«КОВАЛЕНКО А.И., ПИСКУН А.И., ТИМОШЕНКО Т.В. МОРАЛЬ И ПРАВО В МЕДИЦИНЕ Учебное пособие г. Благовещенск 2007 г. 1 УДК 614.253 Коваленко А.И., Пискун А.И., Тимошенко Т.В. Мораль и право в медицине: Учебное пособие – ...»

специфика этических проблем медицинской генетики состоит также в том, что предметом генетической практики является, в основном, забота о здоровье еще не рожденных детей, в то время, как сегодня многие реально живущие люди ждут медицинской помощи. Оправдано ли нерациональное использование ресурсов здравоохранения?

Но все проблемные вопросы, вместе с тем, не дают оснований для запрещения генетических исследований и использования их в медицине.

Генетика стала вполне определенной областью медицинских знаний и практики. В 80-ые гг. входят в оборот понятия «доклиническая генная диагностика», «генная прогностическая медицина», «генная терапия».

Доклиническая генная диагностика позволяет через консультативную службу предостеречь супружеские пары от риска и возможности появления на свет неполноценного ребенка. В странах с высоким уровнем жизни генетические клинические обследования становятся частью современного здравоохранения, в России же доступ к медико-генетической помощи в силу организационных и материальных причин ограничен.

Появление генной диагностики с прогнозированием неизбежно приводит к формированию генной терапии. Существует соматическая и зародышевая генная терапия. Генная терапия соматических клеток, впервые разрешена к применению в 1989 г., а опробована в 1990 г. Она подразумевает коррекцию генетических дефектов в соматических клетках самого пациента.

Метод включает корректировку, замену или добавление генов. Генная терапия зародышевой линии подразумевает помещение гена в сперматозоид, яйцеклетку или эмбрион, чтобы все потомки модифицированного индивида несли здоровый ген вместо больного. Это очень опасно. Внедрение чужеродного гена в развитие эмбриона может вызвать отрицательные последствия, и более того, дефекты могут остаться в зародышевой линии и переданы потомкам. С 1994 г. по данным ЮНЕСКО зародышевая терапия строго запрещена.

Из вышесказанного следует, что генетическая практика в медицине составляет обширную группу риска, поскольку система отношений «врачпациент» приобретает межгрупповой и даже родовой характер и требует углубленного морально-правового регулирования.

В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения выработала обстоятельный документ «Резюме по этическим аспектам медицинской генетики», в котором обобщен международный опыт по этическим проблемам. На основании документа целью медицинской генетики является диагностика, лечение и профилактика наследственных заболеваний. В основе медико-генетической практики должны лежать следующие этические принципы:

уважение личности – основополагающий принцип врача-генетика и пациента. Уже на стадии диагностики врач вступает в отношения с людьми, предполагающими наличие каких-то генетических нарушений, способных привести к серьезной соматической, неврологической или психической патологии пациента, членов семьи и потомков. Уважение автономии пациента, объективность информации и обеспечение свободы в выборе решения при самоопределении – долг генетика;

конфиденциальность, сохранение тайны на полученную информацию. Генетическая информация уникальна в том смысле, что принадлежит и конкретному индивиду, и его семье. Неэтично скрывать ее от собственников, т. е. кровных родственников больного, которые могут иметь мутантный ген и высокий риск развития наследственного заболевания и у себя, и у потомков. С другой стороны, неэтично сообщать другим людям информацию о пациенте без его согласия, тем более, что эта информация потенциально может оказаться вредной для него, привести к его дискриминации. Согласно общепринятым законодательным и этическим нормам информация о генетическом статусе человека может быть сообщена только ему, его опекунам и лечащим его врачам. Большинство врачей считают, что генетическая информация должна сообщаться и кровным родственникам больного, включая его детей младше 18 лет, но только с согласия пациента;

соотношение потенциального блага и вреда. Необходимо так сбалансировать риск от предпринимаемых действий, чтобы получение пользы имело большую вероятность, чем нанесение вреда пациентам и их семьям;

доступность генетической помощи и справедливое распределение средств в ее получении.

Системный характер генетическим исследованиям придал проект «Геном человека», начатый в 1990 г. и рассчитанный на 15 лет (завершен в 2003 г.) Цель проекта – проанализировать и секвенировать всю ДНК во всех человеческих хромосомах. Этот проект объединил усилия ученых всего мира, его приблизительная стоимость около 3.млрд. долларов США.

С проектом «Геном человека» связано множество этических проблем.

Их классифицируют по трем группам: индивидуальные, социальные и видовые. Индивидуальные этические вопросы предполагают, что любая генетическая помощь должна быть добровольной. Все участники гарантирована конфиденциальность. Этические проблемы социального уровня касаются распределения ресурсов, коммерциализации и евгеники.

Видовые этические вопросы требуют соотношения риска, взвешенности при принятии решений, чтобы не нанести вред здоровью потомков.

Россия присоединилась к проекту, были приняты следующие этические принципы проведения геномных исследований и связанных с этим этических процедур:

геномные исследования и медицинские вмешательства в рамках российской программы «Геном человека» проводились, и впредь будут проводиться в строгом соответствие с Конституцией РФ и российским законодательством, а также этическими нормами, сформулированными в международных конвенциях и декларациях ЮНЕСКО, ВОЗ, СОЕ и др.;

интересы и благо конкретного человека (испытуемого, донора, биологических материалов или самого пациента) должны превалировать над интересами общества, науки и любыми другими интересами;

вмешательства в геном человека допускаются только в медицинских целях и только при условии, что подобное вмешательство не направлено на изменение генов у потомков данного человека;

геномные исследования не могут быть основанием для любой формы дискриминации или для доказательства биологического превосходства отдельных индивидов или групп, например, этнических;

участие в биомедицинских исследованиях или медицинских вмешательствах в качестве испытуемых, пациентов или доноров биологических материалов должно осуществляться при неукоснительном соблюдении принципа добровольного информированного согласия. Согласие на привлечение к генетическим манипуляциям лиц, не достигших 15 лет и недееспособных, дают их законные представители;

заявка на действия, предполагающие вмешательство в геном человека, семьи или популяции, должна проходить этическую экспертизу в компетентном правомочном органе с целью выяснения научной обоснованности испытаний, оценки потенциального риска. Испытуемые в обязательном порядке должны быть ознакомлены со своими правами;

всякому медицинскому вмешательству должно предшествовать генетическое консультирование пациентов, членов их семей. По результатам исследований обязательна достоверная информация;

необходимо гарантировать сохранение конфиденциальности генетической информации, предотвратить возможность свободного доступа к ней.

Все участники геномных исследований должны нести моральную ответственность перед обществом, действовать открыто и только во благо человека.

Наиболее острая дискуссия в области генной инженерии развернулась по проблемам клонирования. Под клонированием понимают точное воспроизведение того или иного живого объекта в каком-то количестве копий. Первое удачное клонирование позвоночного животного (овцы Долли) явилось большим достижением в мире ученых, но вместе с тем, вызвало опасение и страх перед возможностью клонировать человека. С научной точки зрения клонирование открывает широкие перспективы для лечения неизлечимых болезней на клеточном уровне, омоложения организма и продления жизни. Т.о., терапевтическое клонирование клеток, тканей, органов могло бы стать настоящим благом для людей. С другой стороны, беспокойство и ужас у человечества вызывает мысль о получении генетически идентичных человеческих существ. Кто может гарантировать, что клонирование не будет распространяться на репродукцию человека? И вообще, возможно ли создание полных человеческих копий в иных социально-культурных условиях?

Нужны здоровая реакция общества и разработанный механизм правового и этического регулирования по вопросам клонирования. Во многих странах мира репродуктивное клонирование запрещено. Россия придерживается позиции, высказанной Советом Европы в дополнительном протоколе к Конвенции «О правах человека в биомедицине», где говорится, что «инструментализация человеческих существ путем намеренного создания генетически идентичных человеческих существ несовместима с достоинством человека и представляет собой злоупотребление биологией и медициной….Любые вмешательства с целью создания человеческого существа, генетически идентичного другому человеческому существу, живому или мертвому, запрещаются». 83 государства, в том числе и Россия, поддержали решение Генеральной Ассамблеи ООН 2005 г. о запрещении государственном регулировании генноинженерной деятельности», принятый в 2000 г.

В определенных кругах популярна идея об улучшении генофонда нации. Разработкой методов социального контроля за улучшением физических и интеллектуальных расовых качеств занимается евгеника. По мнению сторонников евгеники, общество за счет развития медицины, социальной поддержки неблагополучных семей и других «искусственных»

мер улучшения качества жизни ослабило действие естественного отбора, в результате которого возникла опасность расового вырождения. Евгенические методы направлены на то, чтобы остановить генетическое вырождение населения. Различают негативную и позитивную евгенику.

Негативная евгеника ставит задачу приостановить передачу по наследству «субнормальных» генов. Ее излюбленными объектами являются алкоголики, наркоманы, сифилитики, уголовники, психиатрические больные, а методами – репрессивные действия (стерилизация, уничтожение неполноценных людей, запрещение межрасовых браков и др.) Позитивная евгеника ставит задачу посредством целенаправленной социальной политики обеспечить воспроизводство физически и интеллектуально одаренных людей.

Основные этические проблемы евгеники: – добровольность экспериментов на человеке, защита его прав, реализация этических принципов не навреди, гуманизма, справедливости.

2. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО

ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В биомедэтике больше всего споров связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны, на прерывание беременности и предупреждение зачатия, с другой – на лечение бесплодия, сопряжены со многими философскими, религиозными, моральноэтическими, правовыми и другими проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения.

Одним из самых широко применяемых способов контроля за рождаемостью является искусственное прерывание беременности – аборт.

Это не только медицинская, но и социальная, морально-этическая, религиозная и правовая проблема. Противостояние по ней определилось уже на ранних этапах цивилизации. Гиппократ (V в. до н. э.) считал искусственное прерывание беременности несовместимым с врачебной профессией. Аристотель (IV в. до н.э.) полагал, что аборт допустим как средство регулирования рождаемости. В императорском древнем Риме аборт широко практиковался и не считался чем-то зазорным. С возникновением христианства он стал отождествляться с убийством и сурово карался. В г. в России была введена смертная казнь за аборт и отменена только спустя 100 лет.

На протяжении последних двух столетий отношение общества к аборту складывалось под влиянием многих факторов: религиозных ценностей, развития научных знаний, позиций профессионального врачебного сообщества, меняющегося законодательства, гражданских инициатив (феминистического движения, выступлений в защиту жизни плода и др.) Непрекращающиеся дебаты об отношении к аборту ведутся с позиций морали.

Аргументы тех, кто считает аборт недопустимым:

аборт есть убийство. Жизнь оплодотворенной клетки претерпевает качественные изменения. На восемнадцатый день после зачатия у плода возникает сердцебиение; на двадцать первый – замкнутая система кровообращения; на сороковой – электрические импульсы мозга; в восемь недель – сосет палец; в двенадцать – активно движется в околоплодных водах. Особенно следует подчеркнуть ранние сроки возникновения сердцебиения и дыхания, так как в медицине всегда считалось, что именно с утратой этих функций человек умирает. Поскольку аборт искусственно прерывает жизненно обеспечивающие функции, несомненно он является убийством;

эмбрион в одиннадцать, а некоторые считают, что в шесть-семь недель, чувствует боль. Значит, аборт есть негуманное действие по отношению к плоду;

аборт сопровождается риском нанесения вреда здоровью женщины, ее психоэмоциональному состоянию;

неудачно произведенный аборт на поздних сроках беременности часто приводит к серьезной патологии здоровья детей.

Консервативное крыло участников дискуссии по проблеме аборта является категорическими противниками искусственного прерывания беременности. Представители католической церкви и буддизма считают аборт недопустимым даже по здравоохранительным показаниям, более терпимое отношение к аборту у протестантов и мусульман.

Сторонники либеральной позиции считают, что у современной женщины должен быть выбор средств регулирования рождаемости. Даже при доступности сексуального просвещения и средств контрацепции она имеет право на гуманный, безопасный и легальный аборт. Вопрос об аборте, это не только вопрос об опасности или безопасности для здоровья, но это действительно вопрос прав женщин.

В основе спора сторонников и противников аборта лежит философская проблема статуса человеческого эмбриона. Противники абортов считают, что человеческая жизнь начинается с момента оплодотворения, в частности, на этой позиции стоит буддизм. Сторонники же абортов убеждены, что определение зиготы на всех стадиях развития как человеческого существа не корректно. В пределах рационально-научного мышления о зиготе можно говорить как всего лишь об особой клетке. Это самая ранняя форма бытия человеческого существа. Природа эмбриона как потенциального человека, в основном, биологическая. Развитие эмбриона есть становление прежде всего биологической уникальности, формирование предпосылок уникального склада характера будущего человека. Но природа эмбриона определяет и его особый моральный статус. Он, не являясь нравственным субъектом, является носителем человеческого достоинства. Поэтому наши действия по отношению к эмбриону подлежат моральным оценкам.

С точки зрения морали, всякий искусственный аборт есть, в конечном счете, зло. Решение об аборте – это всегда трудный мучительный моральный выбор. Даже в тех случаях, когда аборт выступает средством профилактики наибольшего зла, это все равно зло. Это боль, чувство вины, унижения, нередко раскаяния, что свидетельствует о нравственном здоровье людей.

3. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИСКУССТВЕННОЙ

РЕПРОДУКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Развитие науки подготовило возможность давать жизнь через искусственное оплодотворение. В настоящее время разработаны и внедряются в клиниках многих государств новые подходы к помощи пациентам, страдающим бесплодием.

Вопросы этики искусственного оплодотворения – это проблема отношения к человеческой жизни. Если аборт, контрацепция, стерилизация – это борьба с возникновением человеческой жизни, то искусственное оплодотворение – это борьба за возможность ее возникновения.

Искусственный аборт и искусственное оплодотворение тесно связаны между собой: практика искусственного аборта поставляет пациентов для практики искусственного оплодотворения, т. к. нередко искусственный аборт ведет к приобретенному бесплодию. Специалисты считают, что вторичное бесплодие на 55% является следствием осложнения после аборта.

Практика искусственного оплодотворения вызвала массу вопросов социально-этического характера. Не являются ли искусственные репродуктивные технологии угрозой для будущей жизни человека? Не станет ли метод искусственного оплодотворения основанием для принципиальных изменений в семейно-брачных отношениях? Не приведет ли это к увеличению неполных семей, где воспитанием детей будет заниматься одна мать? Не окажет ли искусственное зачатие влияния на систему родственных отношений?

Не смотря на то, что за двадцать с лишним лет развитие новых репродуктивных технологий с уровня экспериментов перешло в разряд медицинской практики, этические аспекты проблемы не ослабевают. Они формируются вокруг следующих моментов:

каков статус эмбриона? Можно ли его считать личностью и когда? В решении этого вопроса формируются три подхода. 1. Эмбрион не личность, а биологический уровень жизни. Примерно до шести недель эмбрион не способен что-либо чувствовать, ощущать боль, поэтому у человека нет перед ним никаких моральных обязательств, а у эмбриона, соответственно нет моральных прав. 2. Эмбрион – личность. В существовании человека нет стадии, когда мы не люди. Поэтому процесс развития эмбриона следует рассматривать как процесс жизни человека вообще, и с момента оплодотворения к нему должно складываться соответствующее отношение.

3. Эмбрион – потенциальная личность. Зародыш рассматривается как существо, обладающее потенциалом стать полноценной личностью. Он находится на пути к превращению в личность, и, если все протекает нормально, однажды он становится полноправной личностью;

в зависимости от решения вопроса статуса эмбриона решается проблема правомочности манипуляций на половых клетках человека и на эмбрионе, как с медицинскими, так и с исследовательскими целями, правомочность замораживания эмбриона;

встают этические аспекты донорства половых клеток и поведения относительно доноров реципиентов и рожденных с помощью новых репродуктивных технологий детей;

правомочность использования суррогатного материнства;

выбор пола плода родителями без медицинских показаний.

Например, в Индии, Китае отдается предпочтение в рождении мальчикам.

Плод женского пола при определении уничтожается, что само по себе антигуманно и приводит к демографическому сдвигу.

Определяющим фактором моральной оценки поставленных проблем является принадлежность к одному из двух мировоззренческих направлений:

либеральному или консервативному.

Либеральная позиция исходит из того, что материнское счастье есть неотъемлемое право каждой женщины. Основанием этого права в рамках либеральной идеологии является естественно-биологическая функция деторождения, мировоззренческим принципом – понимание человека не как «образа и подобия Божия», а как образа и подобия обезьяны, и поэтому женщина не является исключением из всего животного мира. Постепенно произошел переход от чисто биологизаторской трактовки допустимости рождения детей через искусственное оплодотворение на социальный и нравственный уровень.

Прошло сто лет от неприятия до полной либерализации метода искусственного оплодотворения. В настоящее время в Европе широкое распространение получает новый вид международного бизнеса – «зачаточного» или «репродуктивного». В «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» ст. 35 говорится:

«Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона».

Либеральный подход, основанный на технических возможностях медицинской науки и практики, ведет к недооценке морально-нравственных факторов оплодотворения. Зато их абсолютизируют представители консервативного направления.

Консервативное направление формирует моральную оценку в границах христианского учения, один из заветов которого – таинство брака.

Благословление на деторождение мужчина и женщина получили от Бога – «плодитесь и размножайтесь». Через таинство брака мужчина и женщина становятся «уже не двое, но одна плоть». Религиозная символика рождения хорошо описана В. Соловьевым, Н. Лосским, Н. Бердяевым. Современные православные авторы (О.Н. Балашов и др.), рассуждая по моральноэтическим вопросам искусственного оплодотворения, основываются на следующих положениях:

увеличивается угроза воспитания ребенка, рожденного посредством искусственного оплодотворения, в неполной семье;

искусственное оплодотворение замужней женщины без согласия и участия ее мужа недопустимо, «ибо ложь и двусмысленность разрушают целостность брачных отношений». Искусственное оплодотворение ассоциируется с супружеской изменой: «Если муж не способен к оплодотворению и медицина не может ему помочь, жена должна принять его таким, каков он есть, не пытаясь найти подмену». Вместе с тем гомогенное оплодотворение православие допускает, дабы продлить род;

практика донорства яйцеклеток недопустима с точки зрения защиты целостности и уникальности брачных отношений;

уничтожение человеческих эмбрионов, как носителей человеческого достоинства недопустимо;

манипуляция с человеческой жизнью у ее истоков может вызвать непредсказуемые последствия в плане формирования ментальности;

эмоциональной и духовной связи между матерью и ребенком в пору беременности.

Таким образом, в вопросе дальнейшего использования новых подходов в репродукции человека, как впрочем и по многим проблемам биомедэтики, диалог между двумя крайними позициями незавершен. Видимо, решаться проблема будет на пути компромисса.

4. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

современной медицины, давших возможность для лечения больных, ранее считавшихся обреченными.

Начало развития трансплантологии можно датировать 1954 г., когда американским хирургом Д. Мюрреем была осуществлена первая успешная пересадка почки. В СССР первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский, а в следующем году он успешно пересадил трупную почку. Настоящий прорыв в трансплантологии связан с операцией по пересадке сердца от погибшего человека пациенту, находящемуся на пороге смерти, совершенной 3 декабря 1967 г.

южноафриканским хирургом Кристианом Барнардом. Пересадка сердца от одного человека другому вызвала огромный общественный резонанс, перевернув вековые традиции человечества в вопросах жизни и смерти.

экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности. Хотя эксперименты по трансплантации велись, в том числе и отечественными учеными. Среди них Н.И. Пирогов, первым применивший эфирный наркоз; Н. Штраух, Н. Фейгин, установившие возможность трансплантации роговицы; В. Антоневич, занимающийся работами по пересадке зубов; К.М. Сапежко, работавший в области трансплантации слизистой; Ю.Вороной, осуществивший первую в мире трансплантацию почек; В. Шумаков, практиковавший операции по трансплантации сердца;

Г.Фальковский и А. Покровский, исследовавшие способы сохранения органов; С. Воронов, занимающийся пересадкой семенников животных человеку; С. Брюхоненко, создавший первый в мире аппарат искусственного кровообращения; В. Демихов, совершивший операции по пересадке мозга.

В настоящее время успешно работают в области трансплантологии С.В.

Готье, В.А. Максименко, М.К. Каабак, Э. Мулдашев, Л. Бокерия, К. Шаталов.

На счету академика РАМН В.И. Шумакова сотни пересаженных сердец, около 2000 почек и тысячи других сложных операций.

В СССР деятельность в сфере пересадки органов и тканей регулировалась сугубо ведомственными средствами – приказами и инструкциями Министерства здравоохранения. В Российской Федерации в 1992 г. был принят «Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека», который явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологии. Закон внес принципиальные изменения в определение критерия смерти. Наряду с традиционным, законодательно вводился новый критерий смерти – смерть мозга. Врачам дается право забора органов для трансплантации от лиц, у которых констатирована смерть мозга.

Законом также устанавливаются правила презумпции согласия на забор органов, что предполагает возможность забора органов при отсутствии несогласия донора или его законных представителей. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации.

Вместе с тем, закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношений врачей, реципиентов, пациентов и их родственников и ответственность медицинских учреждений за различные нарушения в этой сфере. Остается значительным число проблем в этой сфере.

1. Морально ли тратить средства на трансплантологию?

Операции по пересадке органов очень дорогие. В условиях острой нехватки в российских больницах самых элементарных лекарств, инструментария и оборудования морально ли тратить и без того скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят спасти и вылечить большее число людей? Однако, нужно учитывать, что трансплантология перспективная, способная принести в будущем спасение для многих людей, область медицины. Без сегодняшних затрат у нее нет будущего. Поэтому надо решать вопрос о справедливом распределении ресурсов здравоохранения, заинтересовать людей в этой проблеме и убедить в пользе трансплантации под контролем общества.

2. Как получить органы от живых доноров? Морально ли это?

Пересадка органов от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, этот риск связан с самой хирургической операцией, которая наносит психологический и физический урон донору. Вовторых, лишившись парного органа или части органа, донор становится более уязвим. Нарушается основополагающий моральный принцип медицины – «не навреди». Хирург, забирая ткани или органы у донора, осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь риску. Законом донору предоставляется право на послеоперационную реабилитацию, но на деле эта гарантия часто не выполняется, и человек остается один на один со своими проблемами. Поэтому для усиления защиты интересов донора, следует прибегать к юридическому оформлению добровольной жертвы ближнему.

Обязательна конфиденциальность любой информации о доноре и реципиенте, за которую отвечает лечебное учреждение.

Для предупреждения злоупотреблений при трансплантации органов, операции должны проводится на альтруистической основе, быть добровольными и бескорыстными. Нельзя делать органы и ткани человека предметом купли-продажи, принуждать к донорству недееспособных людей, которые не в состоянии принять решение осознанно. Поэтому важно получить осознанное, добровольное, информированное согласие с получением письменного разрешения донора.

К коммерциализации донорских органов ведет их дефицит, обнищание людей и их стремление заработать любым путем, слабое финансовое положение лечебных учреждений, выживающих, в том числе, и за счет коммерческой деятельности. Коммерциализация нарушает социальный и моральный статус тела человека, превращая его в товар. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость – богатый будет выживать за счет бедного. А эта форма эксплуатации человека человеком ведет к дестабилизации общественной жизни.

3. Морально ли пересаживать трупные органы?

Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережливое и почтительное отношение к нему, и любой акт действий над ним является предосудительным поступком, оскорбляющим память о человеке. Поэтому трансплантация органов от трупа предполагает регламентацию со стороны определенных моральных норм.

Прежде всего это моральные проблемы процедуры забора органов.

Существует три типа забора органов:

рутинный, наиболее распространенный в отечественной медицине.

собственностью государства, поэтому органы здравоохранения, как представители государства, могут распоряжаться им по собственному усмотрению в интересах общества;

презумпция согласия, действует в России на основании закона о трансплантологии. Этот тип забора органов несколько повышает моральный стандарт трансплантологии. Он предполагает согласие донора на забор органов в случае, если нет его официального несогласия. Реально осуществляться этот тип забора органов может лишь тогда, когда о нем будет информировано население;

информированное согласие (презумпция несогласия), действует в США, Голландии, Португалии и ряде других стран. В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивида на самоопределение и автономию. Он предполагает обязательное предварительное согласие на забор органов донора при жизни или родственников после смерти человека. Моральные издержки принципа сводятся к тому, что нужно обязательно обращаться к родственникам за разрешением на забор органов близкого человека в самый драматический для них момент. Многие врачи считают это аморальным.

Важной моральной проблемой забора органов от трупа является проблема справедливости. Какими стандартами нужно руководствоваться при распределении дефицитных органов? Как отмечают отечественные специалисты – трансплантологи, в России при распределении органов для трансплантации руководствуются тремя достаточно обоснованными критериями: степенью совместимости пары донор-реципиент, экстренностью ситуации и длительностью нахождения в «листе ожидания» Все три критерия абсолютно объективны. Но следует всегда помнить о сомнениях, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента – это всегда этический поступок для трансплантологов.

Учитывая большой спрос на донорские органы и их ограниченное предложение, встают этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике.

Чтобы не допустить злоупотреблений, закон разделяет функции по определению момента смерти, забора органов и их трансплантации между различными медицинскими специалистами. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии, и заключение о смерти мозга может сделать только независимая неврологическая экспертиза. Забор органов осуществляется независимыми от трансплантологов хирургами, а операции по трансплантации органов будет делать квалифицированная бригада трансплантологов.

4. Морально ли трансплантировать фетальные ткани и органы?

Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в прошлом веке.

В 1881г. К. Леопольд писал, что фетальные ткани обладают более мощной способностью к росту. Их клетки напоминают по своим биологическим свойствам раковые, но не обладают патологическими свойствами, лучше выживают в чужеродной среде и перспективны для трансплантации. С этой целью могут использоваться ткани плода после искусственного аборта, т.к.

самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами.

Область трансплантации фетальных тканей ставит ряд серьезных проблем.

Оказывается, что в погоне за «большими деньгами» женщин могут превращать в «сырьевые придатки» прибыльной медицинской индустрии – трансплантации фетальных тканей, в т.ч. производить насильственные аборты при здоровом плоде путем обмана и подделки соответствующей медицинской документации, что является грубейшим нарушением всех этических принципов.

Трансплантация не является единственной областью утилизации абортируемых материалов. Человеческие плоды используются для получения вакцин против полиомиелита, спасших в мире жизни миллионов людей, служат лабораторным материалом при диагностике многих вирусных заболеваний.

В любом случае трансплантация органов и тканей от живого плода морально не допустима, от абортированных – только в тех случаях, когда женщина принимает независимое решение об аборте без влияния на нее заинтересованных лиц. При этом запрещается любая форма оплаты женщине, торговля абортируемыми плодами, их органами и тканями. Недопустимы любые предварительные договоренности между женщиной и будущим реципиентом в отношении зачатия ребенка и его последующего аборта для трансплантационных целей.

Нужно в этических рамках закрепить законом моральный статус абортируемого плода и допустимость фетальных трансплантаций.

5. Моральна ли ксенотрансплантация – пересадка органов и тканей животных?

Попытки переливать кровь и пересаживать органы от животных подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. В экономически развитых странах не менее чем для тыс. человек в год требуется пересадка органов и тканей.

Наиболее генетически близкими к человеку являются приматы, но с ними возникает много сложностей:

обезьяны слишком малы – бабуины, шимпанзе, макаки просто не годятся по размеру;

у обезьян много своих болезней, которые могут быть перенесены человеку, а у людей их и так хватает. В человеческом организме нет эволюционно вырабатываемых систем защиты от вирусов и бактерий иммунодепрессантов, которые значительно снижают иммунитет человека.

иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Так что человек может «обогатить» себя новыми неизвестными возбудителями инфекций;

родственную человеку.

Наиболее подходящим кандидатом для донорства органов человеку является свинья. Ее органы похожи на человеческие по анатомическому и физиологическому строению. Они наиболее совместимы по размерам, легче приживаются на уровне обменных процессов. Руководствуясь принципом «не навреди», можно выращивать стерильных свиней, у которых нет болезней. Вопрос о гистологической совместимости можно решить с помощью генной инженерии путем создания трансгенных животных. И наконец, использование органов свиней для пересадки не вызывает серьезных возражений со стороны защитников прав животных.

профессиональном плане и ответственны в моральном отношении. Их должны проводить высоко профессионально и этически подготовленные специалисты. Высокий риск для доноров и реципиентов, колоссальная нагрузка на хирургов оправдана благой целью – спасение человеческой жизни.

5. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Из всех медицинских наук психиатрия больше всех имеет дело с личностью человека, учитывает его биологическую, психическую, духовную и социальную составляющие. Естественно, психические вопросы в практике оказания психиатрической помощи весьма разнообразны и сложны.

Психиатрическая практика предполагает компетентную и умелую помощь больным людям и всем нуждающимся в такой помощи.

В истории психиатрии важную роль сыграло патерналистское начало.

Длительное время психически больные люди воспринимались как ненормальные, помешанные. По отношению к ним применялись полицейские приемы. Только в XVIII в. в Англии и Франции сумасшедшие стали подниматься до достоинства больных. Апофеозом врачебного патернализма стала реформа французского врача Пинеля, снявшего с душевнобольных цепи в парижской государственной больнице Бисетр. Меры ограничения свободы сводились к смирительной рубашке, что придавало терапевтическим методам нравственное содержание.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конноли углубил собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предложил отменить по отношению к больным любые методы стеснения. Спор вокруг системы Конноли «Никакого стеснения» стал общеевропейским.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии стал кризис психиатрических больниц в 50-ые гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость лечения психически больных без изоляции от общества. В 60-70-ые гг. проводилась политика деинституализации психически больных, т.е., отказ от их принудительного содержания в психиатрических больницах. Это было связано с развитием фармацеи и появлением возможности применять психотропные вещества.

Психиатрическая практика стала больше ориентироваться на призрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию.

Однако, антигоспитальное движение имело и другую сторону.

Закрытие государственных больниц привело к росту количества бездомных и бродяг. Новая система медицинской помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной помощью наиболее тяжелый контингент больных. Последние годы в США получили развитие новые формы психиатрической помощи – частичная госпитализация, обслуживание в больницах общего типа и т. д. Одновременно в 60-ые гг. в Европе и Америке разворачивались драматические движения антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней вообще не существует, а врачи-психиатры – это полицейские в белых халатах.

При всем отрицательном значении антипсихиатрических движений, они стали предтечей действительно радикальных изменений в психиатрии 70-80-ых гг. Социальный аспект оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Важно отметить, содержание принципов и норм современной этики имеет международное значение. Минимальные этические стандарты работы психиатра заложены в международных документах:

Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977, дополненная в 1983 гг.;

Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, подготовлен в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН.

В нашей стране основополагающими документами, регулирующими этико-правовое отношение в психиатрии, стали ФЗ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993 г.) и «Кодекс профессиональной этики психиатров», принятый Российским обществом психиатров в 1994 г.

В соответствие с этими документами душевнобольные признаются уязвимой социальной группой, к которым следует относиться исходя из уважения к достоинству человеческой личности. В документах разработаны важнейшие принципы психиатрической этики.

Принцип добровольного информированного согласия на лечение.

Наибольшее морально-этическое напряжение в психиатрии вызывает применение мер медицинского характера в недобровольном порядке.

Гуманистическая этика исходит из того, что практика госпитализации в психиатрические стационары, в основном, должна осуществляться на добровольной основе. Большое значение приобретает юридическая сторона получения информированного согласия.

Принцип добровольного информированного согласия на лечение.

В психиатрии содержание информации и подходы к получению согласия на лечение имеют свою специфику. Она предполагает:

при получении согласия больному необходимо сообщать диагноз заболевания, причем выбирать для информации мягкие формы;

необходимо правдиво говорить о продолжительности лечения, избегать категоричности;

согласие на лечение больной должен подтвердить письменно.

Получение согласия не должно сопровождаться угрозой, обманом, насилием;

принцип добровольности включает право больного на отказ от медицинского вмешательства.

необходимые условия, допускающие госпитализацию отдельных категорий душевнобольных без их добровольного согласия. Показателями для недобровольной госпитализации являются тяжелые формы психического расстройства, необходимость лечения а стационарных условиях, случаи, когда больной представляет опасность для себя и окружающих, не может самостоятельно удовлетворять свои потребности. Следует отличать недобровольную госпитализацию от принудительной. Последняя, согласно российского законодательства, осуществляется только по решению суда.

Принцип «Не навреди»

В психиатрии этот принцип еще называют требованием наименее ограничительной альтернативы. Ущерб и вред здоровью пациента в психиатрии можно свести к следующим видам:

принуждение на всех этапах взаимодействия с душевнобольным от освидетельствования до кормления и лечения;

социальные ограничения и запреты, например, в профессиональной деятельности;

отчуждение, которое присуще отношению современного общества к душевнобольным;

собственно моральный вред, вытекающий из действий врача (нарушение конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т. д.) вред, который сопутствует в связи с применением инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. В механизированная психотерапия (жгучие втирания, прижигание железом, применение плети).

Принцип «Не навреди» направлен на предотвращение злоупотреблений по отношению к психически больным людям со стороны врачей и медперсонала. Основным документом, регламентирующим отношение медперсонала с душевнобольными, является Гавайская декларация.

разнообразные. Прежде всего, это злоупотребления, связанные с постановкой диагноза: ошибки в постановке диагноза и преднамеренные ошибки, не конфессиональными или какими-либо иными мотивами. Гарантией верности врача психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование нормам российского «Кодекса профессиональной этики психиатра: «Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе». К сожалению, в истории немало примеров карательной психиатрии. Например, П.Я. Чаадаев за «Философские письма»

был объявлен сумасшедшим. Германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии больных. В 60-80-ых гг. в Румынии в связи с партийными съездами в клиники помещались не только душевнобольные, но и здоровые люди, неугодные режиму.

Недопустимы злоупотребления, связанные с применением под видом лечения психиатрических средств в немедицинских целях. Например, назначение снотворных и седативных средств, или нейролептиков в порядке наказания. Имеет место злоупотребление психиатром своим служебным положением. Пользуясь своим положением, врач не имеет права заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Например, снять под давлением жилье, предоставляемое пациентом, нанять его для работы на дачном участке, заключить невыгодный финансовый договор и т. д.

руководствоваться правилом профессиональной независимости.

Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.) гласит: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимо от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях».

Принцип защиты конфиденциальности.

Морально-этические коллизии, связанные с врачебной тайной в психиатрии нередко носят драматический характер. В защиту прав душевнобольных выступает Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее получении». Ст. 9 Закона определяет объект врачебной тайны, накладывает обязанность ее неразглашения на врачей, психологов, средний медперсонал, санитаров, и других работников психиатрических учреждений, а также студентов-медиков.

Психиатрия – очень сложная, содержащая в себе много противоречий с точки зрения этики, область медицины. Поэтому врач-психиатр, больше чем кто-либо другой, должен руководствоваться золотым правилом этики – относись к больному так, как хочешь, чтобы другие относились к тебе.

6. МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАВЕРШЕНИЯ

ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ЖИЗНИ.

Одна из многочисленных обязанностей, лежащих на врачах – это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается, и мы начинаем считать человека умершим. Учитывая, что момент ухода человека из этого мира занимает важное место в его жизненной истории, наделение общественную значимость врачебной профессии вообще.

В истории культуры смерть рассматривается в нескольких аспектах:

социально-психологическом, социально-правовом и собственно культурологическом. Проблема умирания в философии связана с раздумьями о качественном состоянии переходного периода от жизни к смерти, роли и месте души и тела человека, смысле жизни, реинкорнации и др. Смерть человека – всегда драматическое событие для друзей и родственников усопшего, требующее особого поведения в момент оповещения от врача и последующей социально-психологической реабилитации близких.

Заключение о смерти является юридическим документом, дающим начало траурным ритуалам и действиям, а также новым правовым отношениям (меняется общественный статус близких, появляются дети сироты, супруги вдовцы, опекуны и т.д.) И это естественно приводило к повышению авторитета врачебной профессии в обществе.

Право на констатацию смерти врачи получили сравнительно недавно, в середине XIX в. Толчком к этому послужили панические события в странах Европы, связанные с темой трупа, который после захоронения оказывался жив. Люди стали предусматривать меры, которые бы свидетельствовали о подлинности смерти человека. Определился двухдневный перерыв, сигнальными флажками или переговорными трубами, позволяющие дать сигнал о мнимой смерти.

Под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. «В большинстве стран, – отмечается уже в наши дни в Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации, – определение времени смерти является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться. И в нашей стране, согласно ст. «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Наделение медицинских работников правами определения момента смерти получило название медикализация смерти.

Под влиянием научно-технического прогресса, использования систем ИВЛ и других средств искусственного поддержания жизни стало возможно отодвигать границы смерти на несколько недель, месяцев, а то и лет. Смерть превратилась из момента в искусственно поддерживаемый процесс умирания, и чаще всего, стала протекать под наблюдением медиков. В результате медикализации смерти врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим медицинскую профессию чрезвычайно большую ответственность, и породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине. Когда борьба за жизнь становится бессмысленной и порождает все новые страдания умирающему человеку и его родственникам? Когда можно отключить поддерживающую жизнь аппаратуру и при этом не нести моральной и правовой ответственности?

Морально-этические и юридические вопросы, возникающие в связи с определением критерия смерти можно свести к следующим требованиям:

обоснованность с научно-медицинской точки зрения, т.е., умение надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, а за чью жизнь еще можно побороться;

доступность с практической точки зрения, т.е. констатировать смерть могут медицинские работники любой квалификации и в любом месте;

объективность, т. е., он должен одинаково восприниматься любым специалистом и быть проверяемым и приемлемым с юридической точки зрения;

приемлемость с точки зрения господствующих в обществе культурных и этических норм.

Традиционным критерием смерти является остановка дыхания и сердцебиения. В 1968 г. В Гарварде (США) был выработан новый критерий смерти – смерть мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется необратимое прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания и сердцебиения;

отсутствие всех движений – как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении и др. Решающий признак смерти мозга – это смерть ствола, где заложен дыхательный центр. В последствие новый критерий смерти был подтвержден Президентской комиссией по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований.

В России новый критерий смерти мозга был законодательно утвержден в 1992 г. в Законе РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Следует иметь ввиду, что диагноз мозговой смерти ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов, автономно работающих от трансплантологов. В обычных же условиях продолжает использоваться традиционный критерий.

До настоящего времени вокруг критерия смерти продолжают разворачиваться дискуссии. По этому вопросу сформировалось два направления – традиционное и радикальное. С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании социально-психологических и религиозных соображений. Один из используемых религией аргументов заключается в том, что сердцу принадлежит особая в жизни человека роль.

Являясь физическим органом, оно одновременно является источником нравственности, т. е именно в сердце заложены стыд, совесть, любовь и другие нравственные качества человека. Психологическим фактором стало то, что ни одно традиционное общество не смирится с тем, что можно похоронить человека с бьющимся сердцем.

Сторонники радикальной позиции требуют узаконить смерть при условии, если мозговой ствол еще функционирует, т.к. смерть высшего мозга есть смерть личности с необратимыми процессами утраты сознания. Однако, радикальная точка зрения не может быть приемлема, поскольку известны случаи, когда сознание возвращалось при казалось бы необратимых процессах.

Обсуждение проблемы отказа от поддерживающего лечения вплотную подводит к проблеме эвтаназии.

Эвтаназия (эйтаназия) – слово греческого происхождения, образовано двумя словами – эй или эв – легкий, приятный и танатос – смерть, т. е. легкая смерть. В практической медицине оно означает оказание медработником помощи в уходе из жизни тяжело страдающего больного человека с безнадежным заболеванием по его просьбе.

Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом, который понимал под эвтаназией легкую и даже счастливую смерть. В «Энциклопедии биоэтики» выделяются четыре значения смерти.

ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания;

прекращение жизни лишних людей;

забота об умирающих;

предоставление человеку возможности умереть самому.

Для многих первобытных обществ было обычной нормой избавляться от балласта в лице стариков и женщин. Хорошо известны традиции Спарты, когда слабых детей сбрасывали в пропасть. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет. Сократ, Платон, философы-стоики считали, что долг человека, ставшего обузой для общества, покончить с собой. Аристотель, пифагорейцы были противниками умерщвления тяжело больных.

Христианство с самого начала выступило против самоубийства.

Самоубийство рассматривалось проявлением трусости, отвратительной и презренной слабости даже перед лицом нестерпимой боли. Ф. Аквинский считал самоубийство противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью.

Вплоть до конца ХХ столетия к проблеме эвтаназии обращались редко.

Лишь около ста лет назад в условиях падения религиозности получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности завершить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращается в пытку и страдания ближних. В конце XIX – начале ХХ вв.

дебаты о допустимости эвтаназии разгораются в России. Так, выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при следующих условиях: «сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни больного, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления прокуратуры». В 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована.

В первой половине ХХ в. нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и массовых масштабах.

Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии по отношению к людям, ставшим бременем для общества. В 1939 г. Гитлер издал указ о регистрации детей, страдающих монголовидностью, гидроцефалией, параличом и уродствами. Пять тысяч из них были подвергнуты эвтаназии. Позже десятки тысяч подростков, страдающих умственными расстройствами, были сожжены в газовых камерах.

Развитие новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения и движение за права человека вновь поставили проблему эвтаназии в центр внимания.

современных дискуссиях об эвтаназии – это принцип автономии личности и не навреди. Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом либо его близкими добровольно и осознанно.

Принцип «не навреди» рассматривается с точки зрения минимизации вреда для пациента. Возникающая при этом коллизия связана с тем, как понимать действительное благо пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который испытывает тяжелые страдания и к тому же знает, что он обречен? Или лучшее для него благо самому распорядиться собственной жизнью? Какова позиция врача в решении данного вопроса?

Важно делать различения между активной и пассивной эвтаназией.

Пассивная эвтаназия – это отказ от поддерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается.

Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство врача с целью прервать жизнь пациента, например, путем инъекции, вызывающей летальный исход. Активная эвтаназия запрещена в абсолютном большинстве государств, только в Бельгии и Голландии эвтаназия законодательно разрешена.

Российское законодательство запрещает любую эвтаназию. Пункт «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» называется «Запрещение эвтаназии» и гласит: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эйтаназии и (или)осуществляет эйтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» Но несмотря на законодательный запрет активной и пассивной эвтаназии, последняя на практике допускается.

Например, выписка больного на симптоматическое лечение есть ничто иное, как признание бессилия медицины в дальнейшем лечении.

Бурные дискуссии по поводу допустимости эвтаназии не стихают.

АРГУМЕНТЫ И КОНТРАРГУМЕНТЫ ПО ПОВОДУ ЭВТАНАЗИИ

Аргументы сторонников активной эвтаназии.

человеку должно быть предоставлено право самоопределения вплоть до свободного выбора методов завершения жизни;

человек должен быть защищен от жестокого негуманного лечения, т.е., больной может отдать предпочтение смерти и избавиться от страдания;

человек имеет право быть альтруистом, т. е., освободить от бремени близких, высвободить нерационально используемые ресурсы, направив их на более рациональные и полезные дела;

выгоднее в условиях дефицита ресурсов перераспределить средства с бессмысленного лечения обреченных на лечение тех, кому еще можно помочь.

Аргументы противников активной эвтаназии.

активная эвтаназия – покушение на непреходящую ценность – здоровье и жизнь человека. Во всех религиозных конфессиях одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни. Поэтому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли.

Ценность жизни является сильным моральным требованием и в светской культуре. Нарушение этого требования есть свидетельство моральной деградации общества. Поэтому легализация эвтаназии чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка;

возможна диагностическая и прогностическая ошибка врача и тогда эвтаназия предстает убийством человека, которого можно было вылечить;

с развитием медицинской науки появляются новые эффективные методы лечения, и болезнь, ранее считающаяся неизлечимой, перестала быть таковой;

наличие эффективных болеутоляющих средств. Они снимают сильную боль, но не освобождают прикованного к постели больного от сильной зависимости от окружающих;

риск злоупотреблений со стороны персонала, возможность использовать узаконенную эвтаназию во вред пациента;

возможность злоупотреблений со стороны отдельных членов общества, желающих решить свои проблемы за счет стариков и больных.

Характер дискуссий по проблемам эвтаназии свидетельствует о том, что традиционное требование, предъявляемое к врачам – бороться за жизнь пациента до конца, утрачивает свое абсолютное значение. Но несмотря ни на что, нельзя забывать, что важнейшее кредо врача во все времена было продление жизни.

ГЛАВА IV

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО

РАБОТНИКА ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПРАВОНАРУШЕНИЕ – это

применение к лицу, совершившему правонарушение при выполнении профессиональных обязанностей в сфере медицинской деятельности, мер государственного принуждения, предусмотренных правовыми нормами, определенные лишения личного, организационного или имущественного характера.

Человек, нуждающийся в медицинской помощи, надеется, что она будет оказана надлежащим образом, на высоком профессиональном уровне.

Врачи во все времена воспринимались как носители добра, к ним всегда сформировалось и весьма длительное время естественным образом поддерживалось мнение об огромной ответственности врачей за жизнь и здоровье людей. В то же время реалии последнего десятилетия в России свидетельствуют о том, что актуальность рассмотрения вопросов юридической ответственности в медицине подтверждается увеличением количества исковых заявлений граждан в связи с различными нарушениями в процессе лечения. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в ст. 66-68 определяют необходимость возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, причем «возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством...».

На практике сегодня отсутствие знаний права для врачей становится опасным. Для того чтобы медицинские работники без оглядки на возможные правовые санкции выполняли свои профессиональные обязанности, им необходимы прочные знания права вообще и вопросов юридической ответственности в частности.

История правового регулирования медицинской деятельности богата примерами различного отношения общества к вопросам ответственности врачей. Здесь необходимо привести законы вавилонского царя Хаммурапи (1792-1750 гг. до н. э.), которые определяли ответственность врача за свои профессиональные проступки. Интересно, что в качестве наказания врачу отсекали руку в случае лишения пациента глаза, а также смерти больного.

Медик, в случае смерти раба при медицинском вмешательстве, был обязан доставить хозяину другого раба. Освещенные ранее в настоящем учебнике особенности регулирования медицинской деятельности во времена Киевской Руси свидетельствуют, что врач нес ответственность за вред, причиненный неудачным лечением. В дальнейшем в нашей стране наблюдалась тенденция в сторону усиления уголовно-правового регулирования ответственности медицинских работников. Этим обстоятельством объясняется тот факт, что у врачей выше уровень знаний именно в вопросах уголовной ответственности за свои проступки.

преимущественно шла об уголовно-правовых методах воздействия на правонарушителей в сфере медицины. Принятие нового Гражданского кодекса РФ, развитие законодательства о здравоохранении, формирование судебной практики по делам о привлечении к ответственности медицинских работников в настоящее время свидетельствуют о наличии четырех принципиально отличающихся видов ответственности врачей за совершенные правонарушения:

гражданская;

административная;

дисциплинарная.

ответственности, хотя увеличение количества случаев привлечения медиков к другим видам ответственности заставляет сосредоточить внимание и на их освещении.

2. УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА СОВЕРШЕНИЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ

В соответствии с законодательством уголовная ответственность наступает за преступление – виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания.

Применительно к медицинской деятельности, несмотря на существенные особенности, отличающие эту сферу, принципы уголовной ответственности медицинских работников носят общий характер. Медики ответственны за совершение преступлений на общих основаниях, к тому же в Уголовном кодексе РФ 1996г. (УК РФ) содержится ряд составов преступлений, имеющих отношение именно к профессиональной деятельности врачей.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ПРЕСТУПЛЕНИЕ –

это виновное умышленное или неосторожное деяние, совершенное медицинским работником при выполнении профессиональных обязанностей, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания.

В деятельности медицинских работников умышленные преступления встречаются реже, нежели неосторожные. Важность определения вины (т. е.

психического отношения медика к совершаемому правонарушению) не определяющее значение имеет также и субъективная сторона совершения преступления. Речь идет о мотивах, целях и эмоциях субъекта преступления при совершении общественно опасного деяния. Преступления, совершаемые врачами с прямым умыслом, всегда более значимы, и по этой причине последствия их более негативны, чем преступления, совершенные с косвенным умыслом или совершенные по неосторожности. Поэтому, говоря останавливаться именно на тех, которые совершены с прямым умыслом.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ

ДЕЯНИЯ. С позиций медицинского права крайне важно ориентироваться в вопросах обстоятельств, исключающих преступность деяния. Среди прочих, ответственности медицинских работников значимыми являются два:

крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ);

обоснованный риск (ст. 41 УК РФ).

Относительно крайней необходимости уголовный закон определяет, что не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, т. е. для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Речь идет о том, что профессия врача, ее специфические особенности, связанные с оказанием экстренной медицинской помощи (анестезиология, хирургия, трансплантология, неотложная кардиология и др.), нередко связаны с понятием крайней необходимости, поскольку действия врачей направлены на «устранение опасности, непосредственно угрожающей личности».

КРИТЕРИИ ПРАВОМЕРНОСТИ КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ:

опасность должна быть действительной (реальной). Патологическое состояние, потребовавшее оказания экстренной медицинской помощи, сопряженной с причинением вреда здоровью человека, должно быть таковым на самом деле;

опасность должна представлять реальную угрозу. Здесь речь идет о том, что заболевание (травма) непосредственно (а не опосредованно, проявившись через определенное время) угрожает жизни и здоровью человека;

устранить данную опасность при данных обстоятельствах нельзя иными средствами, кроме тех, которые связаны с причинением вреда.

Другими словами, без причинения вреда человеку в данных обстоятельствах не представляется возможным устранить ту причину (заболевание, травма), которая представляет опасность для жизни и здоровья.

преступность в действиях медицинского работника. Статья 41 УК РФ определяет, что не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

Профессия врача связана с необходимостью экспериментирования в определенных ситуациях. Это необходимо как для развития медицинской науки, так и для спасения жизни и здоровья отдельно взятого человека, которому традиционные методы и средства медицины уже не способны помочь.

УСЛОВИЯ ПРАВОМЕРНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РИСКА:

вред здоровью причиняется для достижения социально полезной цели. Эксперимент не должен проводиться ради эксперимента – он направлен на развитие медицинской науки или на спасение жизни и здоровья отдельно взятого человека;

указанная цель не может быть достигнута обычными средствами, не связанными с риском. Если оказать помощь нуждающемуся можно было обычным, традиционным, не связанным с риском способом, то в этом случае, при нанесении вреда здоровью человека, действия врача являются преступлением;

работником лишь как побочный и возможный вариант его действий;

медицинский работник владеет соответствующими знаниями и умениями, позволяющими в данной конкретной ситуации предупредить наступление вредных последствий;

медицинский работник предпринял достаточные, по его мнению, меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента.

При наличии всех этих условий риск, на который пошел медик при выполнении своих профессиональных обязанностей, будет обоснованным, что явится обстоятельством, исключающим преступность деяния.

Необходимо отметить, что сам факт наличия возможности для врача использовать новые методы лечения без боязни последующего уголовного преследования – большой плюс в деле уголовно-правовой регламентации медицинской деятельности и, в конечном счете, значимый фактор для развития медицинского права и самой медицины.

Классификация и виды преступлений, за которые медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Медицинский работник с позиций уголовного права рассматривается с учетом двух особенностей. Первая заключается в восприятии медика как общего субъекта совершения преступления. Вторая сводится к восприятию медицинского работника как специального субъекта совершения преступления, связанного с фактом получения медицинского образования.

Руководствуясь такими особенностями, а также возможностью для медика исполнять определенные должностные обязанности, все преступления, за которые медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, делятся на три группы:

1. Профессиональные медицинские преступления 2. Должностные медицинские преступления.

3. Преступления, за которые медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности на общих основаниях.

К первой группе относятся преступления, которые связаны с профессиональной деятельностью медицинских работников. К общественно опасным деяниям, запрещенным УК РФ под угрозой наказания и связанным с медицинской деятельностью, относятся:

причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109);

причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 и 4 ст. 118);

принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120);

заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122).;

незаконное производство аборта (ст. 123);

неоказание помощи больному (ст. 124);

незаконное помещение в психиатрический стационар, совершенное лицом с использованием своего служебного положения (ч. 2 ст. 128);

нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения (ч. 2 ст. 137);

использованием своего служебного положения, в целях изъятия у несовершеннолетнего органов или тканей для трансплантации (ч. 2);

подмена ребенка (ст. 153);

разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155);

незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст.

228);

психотропных веществ (ст. 229);

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248).

Вторую группу преступлений, за которые медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, составляют общественно опасные деяния, которые связаны с выполнением медиком должностных обязанностей. Глава 30 УК РФ содержит составы преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Ряд из них могут иметь отношение и к медицинским работникам, но только к тем, кто является должностными лицами. Речь идет о таких преступлениях, как:

злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285);

превышение должностных полномочий (ст. 286);

получение взятки (ст. 290);

служебный подлог (ст. 292);

халатность (ст. 293).

В практическом отношении весьма важен вопрос о том, кто же в сфере медицинской деятельности является должностными лицами.

Под должностным лицом в сфере медицинской деятельности следует понимать лицо, обладающее властными полномочиями в сфере медицинской деятельности, осуществляющее организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции в органах управления здравоохранением, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и здравоохранения.

преступления, за которые медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности на общих основаниях. К ним могут быть отнесены те преступления, за которые медицинский работник привлекается к уголовной ответственности в качестве общего субъекта данного преступления, т. е. без учета отношения к профессиональной медицинской деятельности.

Наиболее показательным с позиций преступных деяний медицинских работников является неоказание помощи больному, отнесенное в классификации к преступлениям, которые связаны с профессиональной деятельностью медицинских работников. Преступность такого деяния определена положениями ст. 124 УК РФ. Неоказание помощи больному – медицинским работником. Уголовная ответственность наступает при наличии последствий в виде смерти, причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью человека. Важным фактором при изучении данного вида преступного деяния в рамках медицинского права являются причины, которые можно разделить на уважительные (не влекущие ответственности) и неуважительные. Судебно-следственные органы определяют такие причины в каждом конкретном случае неоказания помощи больному. Следует отметить, что все же существует примерный перечень обстоятельств, которые могут быть приняты в качестве уважительных. К ним относятся:

болезнь самого медицинского работника;

стихийное бедствие;

занятость лечением другого, не менее тяжелого больного;

отсутствие транспортного средства для выезда к находящемуся в значительном отдалении больному;

отсутствие необходимых лекарств, инструментов для оказания медицинской помощи.

Перечень обстоятельств, являющихся уважительными при неоказании помощи больному, не может быть исчерпывающим. Не являются уважительными причинами вызов в ночное и нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсутствие знаний и т. п.

3. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

На сегодняшнем этапе развития российского общества и медикоправовой науки на первый план относительно ответственности врачей за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая (имущественная) ответственность. Сразу отметим, что ответственность в гражданском праве за своего работника несет работодатель, т. е. в данном случае – лечебно-профилактическое учреждение, в котором трудится медицинский работник. Для того чтобы более ясно представлять понятие и принципы гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, необходимо знать, что в общем гражданское законодательство основывается на признании:

равенства участников регулируемых отношений;

неприкосновенности собственности;

свободы договора;

недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела;

необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав;

обеспечения восстановления нарушенных прав;

судебной защиты нарушенных прав.

При этом в соответствии со ст. 2 Гражданского кодекса РФ (ГК РФ) гражданское законодательство регулирует имущественные и связанные с ними неимущественные отношения, основанные на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников. Это является дополнительным свидетельством наличия определенного массива медицинских правоотношений, урегулированных при помощи гражданскоправового метода, т. е. когда и пациент, и медицинское учреждение равны в своих правах при оказании медицинской помощи и между ними отсутствует принцип «власть – подчинение».

ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В СФЕРЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ – это частный вариант юридической ответственности, возникающий вследствие нарушения в области имущественных или личных неимущественных благ граждан в сфере здравоохранения и заключающийся преимущественно в необходимости возмещения вреда.

К личным неимущественным благам граждан, имеющим самую непосредственную связь с медицинской деятельностью, относятся прежде всего жизнь и здоровье. По этой причине можно утверждать, что гражданскоправовая ответственность является своего рода средством обеспечения защиты личных неимущественных прав (жизнь и здоровье) пациентов при оказании медицинской помощи.

Раскрывая понятие и суть гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, важно уяснить основные причины ее возникновения. Данная ответственность наступает при нарушении медиками выполнения своих профессиональных обязанностей, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента. Если в основе правонарушения лежит ответственности не препятствует возможности требования со стороны пациента или его законных представителей гражданско-правового возмещения вреда. Гражданско-правовая ответственность медиков является частным случаем профессиональной ответственности вообще. Ключевым фактором гражданско-правовой ответственности является необходимость возмещения причиненного ущерба. В этой связи, учитывая многогранность медицинской деятельности, когда последняя нередко становится агрессивным фактором, приносящим неблагоприятные последствия, важно учитывать значительное количество оснований, по которым может возникнуть гражданско-правовая ответственность.

наступления гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности:

противоправность действий медицинского персонала;

причинение вреда пациенту;

причинная связь между противоправностью деяния и наступлением вредных последствий;

вина причинителя вреда.

отступления от правил (норм) оказания медицинской помощи, нарушение субъективного права пациента. Противоправность может выражаться как в действии, так и в бездействии. К примеру, внедряющаяся сейчас в практику здравоохранения стандартизация подразумевает использование определенных стандартов (протоколов) ведения больных с теми или иными заболеваниями. Отступление от таких стандартов в лечении заболевания, при наступлении неблагоприятного исхода, является противоправным и может рассматриваться как одно из условий наступления гражданско-правовой ответственности медицинского учреждения. Нарушение же субъективного права пациента может выражаться в недостаточном информировании его со вмешательстве, в результате чего нарушается субъективное право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

ВРЕД – это материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего пациента и (или) умалении его нематериального блага (жизнь, здоровье).

В качестве разновидностей вреда как результата противоправного медицинского вмешательства нужно отметить следующие:

физический (повреждение здоровья);

имущественный (реальные потери, неполученные доходы, затраты на питание, лечение, уход и т. д.);

моральный (физические и нравственные переживания пациента, пострадавшего в результате медицинского вмешательства).

ФИЗИЧЕСКИЙ ВРЕД определяется при проведении судебномедицинской экспертизы.

ИМУЩЕСТВЕННЫЙ ВРЕД определяется в результате подсчетов утраченного заработка, расходов на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, уход и т. д. Иными словами – это все те расходы, которые у пациента возникли в связи с нанесением ему вреда, а также все обстоятельства должны быть подтверждены документально.

учреждение, где был причинен вред пациенту. Само же медицинское учреждение имеет право регрессного иска к непосредственному правонарушение. Регресс в сфере гражданско-правовой ответственности медицинских организаций – это возможность медицинской организации, возместившей вред, нанесенный пациенту при оказании медицинской помощи, обратного требования в размере выплаченного возмещения с медицинского работника данной организации – конкретного причинителя вреда.

МОРАЛЬНЫЙ ВРЕД – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье и т. д.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др. По этой причине необходимо знать определение морального вреда, его признаки, уметь дифференцировать его наличие и формулировать его проявления.

Значимыми с позиций медицинского права и гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности являются вопросы компенсации морального вреда.

ПРИНЦИПЫ КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА В СФЕРЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

действительное наличие нарушения или посягательства на личные неимущественные права (блага) пациентов;

наличие вины в действиях (бездействии) медицинского работника (за исключением причинения вреда жизни и здоровью источником повышенной опасности);

физических и (или) нравственных страданий;

моральный вред компенсируется независимо от возмещения имущественного вреда;

пациент не имеет верхних или нижних пределов требований по размеру компенсации морального вреда, однако окончательное решение принимает суд.

ВИНА ПРИЧИНИТЕЛЯ ВРЕДА характеризуется особенностями, присущими медицинской деятельности. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников в нанесении вреда здоровью пациента. Вина может быть выражена в виде умысла или неосторожности. Об умысле речь идет в случаях, когда медицинский работник осознавал совершаемые противоправные действия и желал наступления связанного с этими действиями результата. Неосторожная форма вины заключается в том, что медицинский работник:

а) предвидел наступления вредных последствий, но самонадеянно рассчитывает на их предотвращение;

б) не предвидел наступления вредных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

В соответствии с гражданским законодательством действует принцип презумпции вины причинителя вреда при оказании медицинской помощи, поэтому отсутствие вины доказывается лицом, совершившим правонарушение. Правовым основанием такого положения является ст. ГК РФ, где отмечено, что «отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство». Важность определения вины подтверждается тем, что размер компенсации морального вреда зависит в том числе и от степени вины ответчика.

Таким образом, в условиях правовых преобразований в области регулирования медицинской деятельности гражданско-правовая ответственность приобретает особую значимость. В данном случае преобладает восстановительная функция юридической ответственности, когда гражданско-правовые нормы воздействуют на сознание и поведение медицинских работников и направлены на приведение в нормальное состояние как правового статуса пациента и медицинского учреждения, так и медицинских правоотношений в целом.

4. АДМИНИСТРАТИВНАЯ И ДИСЦИПЛИНАРНАЯ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬМЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ. Особенностью функционирования отечественного здравоохранения на протяжении весьма длительного времени было управление, которое преимущественно осуществлялось посредством командно-административной системы. При этом правовые отношения между врачами и пациентами нередко ограничивались административной ответственность медиков. В этой связи можно говорить о наличии определенных исторических предпосылок административно-правового регулирования оказания медицинской помощи.

АДМИНИСТРАТИВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО

РАБОТНИКА – это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае совершения правонарушения, предусмотренного административным законодательством.

Сегодняшняя ситуация развития здравоохранения в России, когда создана нормативно-правовая база медицинской деятельности, формируется медицинское право, свидетельствует о значимости административного права и административно-правовой ответственности в качестве действенного средства регламентации всей сферы медицинской деятельности.

Следует заметить, что регулируемые административным правом общественные отношения являются властеотношениями. Это означает, что в них всегда присутствует тот субъект, который представляет интересы государства, т. е. публично-правовые интересы. Это наряду с тем, что административное право регулирует общественные отношения в сфере государственного управления (в сфере исполнительной власти), дает основания считать синонимом административного права термин «управленческое право». Так как между управляющими и управляемыми в системе административного права нет отношений равенства, свойственных гражданско-правовому регулированию, стороны управленческих отношений не находятся на одном правовом уровне, т. е. они в юридическом смысле не равны.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АДМИНИСТРАТИВНОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТИ:

правонарушение, совершенное в сфере государственного управления.

Перечень областей применения самих правонарушений приведен в Кодексе РФ об административных правонарушениях (КоАП). Для медицинских работников наибольшее значение имеют административные правонарушения, посягающие на здоровье и санитарно-эпидемическое благополучие населения;

административная ответственность распространяется как на физических, так и на юридических лиц, действующих в регулируемой правилами сфере, вне зависимости от формы собственности, ведомственной принадлежности;

специальными субъектами, уполномоченными рассматривать дела об административных правонарушениях;

соответствии с особым процессуальным порядком – производством по делам об административной ответственности;

административная ответственность непосредственно выражается в применении к лицам, совершающим правонарушение, административных наказаний.

Среди административных правонарушений, которые содержатся в КоАП и наиболее значимы в контексте медицинской деятельности, необходимо отметить следующие:

отказ в предоставлении гражданину информации (ст. 5.39);

незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) (ст. 6.2);

нарушение законодательства в области обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения (ст. 6.3);

государственной регистрации или без специального разрешения (лицензии) (ст. 14.1);

заведомо ложные показание свидетеля, пояснение специалиста, заключение эксперта или заведомо неправильный перевод (ст. 17.9).

Действующий КоАП определяет следующие виды административных наказаний:

предупреждение;

административный штраф;

административного правонарушения;

конфискация орудия совершения или предмета административного правонарушения;

лишение специального права, предоставленного физическому лицу административный арест;

административное выдворение за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства;

дисквалификация.

Характерно, что в отношении юридического лица могут применяться административные наказания, перечисленные в п. 1-4.

ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ наступает при нарушении требований трудового законодательства.

ДИСЦИПЛИНАРНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО

РАБОТНИКА – это частный вариант юридической ответственности, наступающий в случае нарушения трудовых обязанностей.

Следует особо подчеркнуть, что речь идет именно о нарушении трудовых обязанностей медицинского работника. Причем, если рассматривать данные нарушения, то дисциплинарная ответственность наименее суровый вариант, поскольку в соответствии со ст. 419 ТК РФ лица, виновные в нарушении трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, привлекаются к дисциплинарной ответственности в порядке, установленном настоящим Кодексом, иными федеральными законами, а также привлекаются к гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности в порядке, установленном федеральными законами.

Важно определить, что же именно может составлять нарушения трудового законодательства. Ответ на данный вопрос нужно рассматривать в контексте прав и обязанностей работника перед работодателем.

РАБОТНИК ОБЯЗАН:

добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором;

соблюдать правила внутреннего трудового распорядка организации;

соблюдать трудовую дисциплину;

выполнять установленные нормы труда;

соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;

работников;

незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя (ст. 21 ТК РФ).

В этой связи за несоблюдение любой из перечисленных обязанностей медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности. Противоправным является такое поведение (т. е. действие или бездействие) работника, которое не соответствует установленным правилам поведения. Например, опоздание на работу, прогул, появление на работе в состоянии опьянения. В равной мере противоправными являются отказ от исполнения законного распоряжения руководителя учреждения здравоохранения (работодателя), несоблюдение правил работы на соответствующем оборудовании, правил хранения сильнодействующих, ядовитых, наркотических средств и т. д.

Не может быть рассмотрено в качестве основания для наложения дисциплинарного взыскания невыполнение трудовых обязанностей при отсутствии надлежащего медицинского оборудования, нормальных условий для работы, должной квалификации медицинского персонала. Особенностью правового положения медиков относительно дисциплинарной ответственности является их двойной статус – как работников конкретного медицинского учреждения (типичные отношения работника и работодателя) и как медиков по профессии, т.е. лиц, обязанных оказывать неотложную медицинскую помощь в любом месте. Иными словами, профессиональные обязанности врачей шире, чем их трудовые обязанности, выполняемые по месту работы.

Отечественный законодатель выделяет три основных варианта дисциплинарных взысканий:

замечание;

увольнение по соответствующим основаниям.

ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ДИСЦИПЛИНАРНОГО ВЗЫСКАНИЯ

ПРИМЕНИТЕЛЬНО К СФЕРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ст. 193 ТК

РФ):

до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме;

отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания;

дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников;

дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки – позднее двух лет со дня его совершения;

за каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание;

приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под расписку в течение трех рабочих дней со дня его издания;

дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственные инспекции труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров.

Общетеоретические вопросы 1.1.Каковы причины возникновения биомедэтики?

1.2.Чем биомедэтика отличается от медицинской этики?

1.3.Как видоизменялись исторические принципы медицины?

1.4.Существуют ли эпические границы компетентности врача?

1.5.Какая из моделей отношений ”врач-больной” доминирует в отечественной медицине? Почему?

2. Истинно-смысловая природа болезни. Духовный облик врача.

2.1.Вы согласны, что пациент часто ищет ответ на вопрос: ”За что я страдаю?” Аргументируйте свою точку зрения.

2.2. Может ли болезнь быть расплатой за нарушение нравственных норм и пренебрежение общечеловеческими ценностями?

2.3. Какое внимание уделяют врачи смысловым аспектам заболевания при изучении анамнеза, истории болезни и жизни пациента?

2.4. Насколько взаимосвязаны профессиональный рост и нравственное становление личности врача?

2.5.”Духовная анестезия” (привыкание к страданиям пациентов)- это профессиональная патология врача?

2.6. Врачевание – это своего рода “жизненный крест”?

3. Роль религии в духовном осмыслении болезни, ее значение для самосознания врача.

3.1. Может ли болезнь быть расплатой за преступление христианских заповедей, а их соблюдение являться своего рода профилактикой заболеваемости?

3.2. Может ли грех быть предболезнью личности, порождающей психосоматическую патологию?

3.3. Много ли общего в служении врача и священника?

3.4.Характеристика “Врач милостью Божьей" – глубже, чем просто комплимент или иносказание?

3.5.Может ли вера врача в Бога быть психотерапевтическим фактором, препятствующим “духовной анестезии”?

Вопросы и задания для студентов по морально-этическим проблемам отдельных областей медицины.

Морально-этические аспекты акушерства и гинекологии.

1. Этика аборта. Моральный статус плода.

1.1.Почему проблема аборта занимает центральное место в биомедэтике?

1.2.Каковы основные трактовки аборта и есть ли отличия между женским и мужским взглядом на эту проблему?

1.3.Право человека на жизнь: с какого срока оно должно реализовываться?

1.4.Можно ли расценивать человеческий эмбрион с момента зачатия как полноправного пациента?

1.5.Человеческий эмбрион в первые три месяца беременности – это:

А) просто биомасса;

Б) часть материнского организма;

В) человек, развивающийся в организме матери.

1.6. Прокомментируйте с житейской, юридической и медицинской позиций следующие критерии морального статуса эмбриона:

А) внутренняя ценность;

Б) жизненность;

В) рациональность;

Г) реакция на раздражитель;

1.7. Как вы считаете, когда зародыш становится человеческим существом?