«НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ФОРМАМИ ФОКАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ Научный руководитель д. психол. н., проф. Микадзе Ю. В. Научный консультант д. м. н. Буклин ...»

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. М. В. ЛОМОНОСОВА

Факультет психологии

Кафедра нейро- и патопсихологии

На правах рукописи

НАГОРСКАЯ ИРИНА АНДРЕЕВНА

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ,

СТРАДАЮЩИХ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ФОРМАМИ

ФОКАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ

Научный руководитель д. психол. н., проф. Микадзе Ю. В.

Научный консультант д. м. н. Буклина С. Б.

Специальность 19.00.04 — Медицинская психология (психологические наук

и) Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук Москва — Оглавление Введение 1 Нарушения ВПФ у детей и подростков, страдающих симптоматической фокальной эпилепсией 1.1 Эпидемиология, этиология и классификация эпилепсий и эпилептических синдромов................... 1.2 Нарушение функциональных связей между мозговыми структурами, вызванное эпилептической активностью... 1.3 Клинико-психологические исследования детей с фокальными формами симптоматической эпилепсии........ 1.4 Нейропсихологические исследования детей с фокальными формами симптоматической эпилепсии............ 2 Экспериментальное исследование высших психических функций у детей и подростков, болеющих фармакорезистентной формой фокальной симптоматической эпилепсии 2.1 Характеристика группы и методики исследования...... 2.2 Описание результатов исследования.............. 2.3 Обсуждение результатов.................... Выводы Заключение Введение Актуальность исследования. По данным многочисленных исследований, нарушения когнитивных функций или отклонения от их нормального развития встречаются примерно у каждого четвертого больного эпилепсией ребенка [1,2], а при тяжелых формах течения заболевания до 37% детей страдают умственной отсталостью [3, 4].

Спектр нарушений когнитивной сферы, описанных при эпилепсии в детском возрасте, обширен: от парциальных расстройств до грубых диффузных нарушений высших психических функций [2, 5–11]. Отсутствие лекарственного контроля над приступами является одной из принципиальных характеристик, влияющих на формирование высших психических функций у детей и подростков [12–14]. Дети с персистирующими приступами попадают в группу риска по развитию трудностей обучения и социальной дезадаптации [15].

По оценкам отечественных и зарубежных авторов, резистентность к антиэпилептическим препаратам при фокальной симптоматической эпилепсии встречается примерно у 30% детей [16–18]. В данное исследование отобраны пациенты с резистентными формами лобной и височной эпилепсии, поскольку именно эти варианты фокальной симптоматической эпилепсии являются наиболее часто встречающимися в клинической практике.

В большей части нейропсихологических исследований, проводимых за рубежом, исследуются отдельные психические функции (речь, память, управляющие функции, моторная координация) или интеллектуальное развитие с помощью стандартизированных тестов с получением интегральных показателей [1, 19–21], однако не выделяются закономерности выявленных нарушений. Такой подход эффективен при решении частных Введение практических задач, однако дает отрывочные представления о механизмах формирования нарушений высших психических функций у детей с резистентной эпилепсией.

В отечественной литературе крайне мало работ посвящено нейропсихологическому исследованию фокальной симптоматической эпилепсии;

еще меньше освещены нейропсихологические проблемы детей с резистентной фокальной эпилепсией в силу новизны проблемы в отечественной науке.

В современных исследованиях эпилептические расстройства рассматриваются как системное патологическое функциональное состояние головного мозга, которое не ограничивается четко очерченной мозговой зоной [22–29]. При лобной и височной фокальной эпилепсии показана специфичность формирования эпилептических сетей, включающих поврежденные мозговые структуры и их связи с другими мозговыми структурами. В первую очередь, наиболее уязвимы связи между медиальными височными структурами (гиппокампом и амигдалой) и вентромедиальными лобными регионами билатерально и контрлатеральными медиальными височными структурами. Литературные источники подтверждают наличие взаимодействия (корреляций) между нейрофизиологическими данными о функциональном состоянии мозговых структур и их связей и нарушениями познавательной сферы у детей с резистентными формами симптоматической эпилепсии. В современной психиатрической и нейропсихологической литературе также приводятся сведения о том, что наблюдаемые в психической сфере нарушения сочетаются с изменением функциональных связей лобных отделов мозга с другими отделами головного мозга [30–33]. Эти данные ставят вопрос о том, какова структура нарушений при резистентных формах фокальной симптоматической эпилепсии – какую роль в ней играют синдромы, связанные с эпилептогенным структурным поражением мозговой ткани, и синдромы, связанные с функциональным состоянием мозговых структур, находящихся на отдалении от патологического очага;

какую роль в возникающих нарушениях познавательных функций играют связи между эпилептогенным очагом и другими мозговыми структурами.

Цель исследования — изучение сочетаний нейропсихологических Введение синдромов (метасиндромов) у детей и подростков с резистентной фокальной симптоматической эпилепсией (при лобной и височной локализации эпилептического очага).

Объект исследования — высшие психические функции у детей и подростков, страдающих резистентной фокальной симптоматической эпилепсией.

Предмет исследования — структура синдромокомплексов (метасиндромов) нарушений высших психических функций у детей и подростков, страдающих резистентной фокальной симптоматической эпилепсией при лобной и височной локализации эпилептического очага.

Задачи исследования:

1) теоретико-методологический анализ проблемы развития когнитивной и эмоционально-волевой сферы у детей и подростков, страдающих симптоматической фокальной эпилепсией, и современных представлений о клинических и патофизиологических характеристиках фокальной эпилепсии;

2) нейропсихологическое исследование и сравнительный анализ состояния высших психических функций у детей и подростков с различными формами эпилепсии (фармакорезистентной височной, фармакорезистетной лобной, нерезистентной эпилепсией) и детей с неэпилептическими органическими поражениями головного мозга;

3) описание нейропсихологических метасиндромов, формирующихся при резистентных височной и лобной симптоматических эпилепсиях;

4) исследование влияния характеристик течения заболевания на нарушения высших психических функций.

Гипотезы исследования.

Теоретическая гипотеза:

При симптоматической фокальной фармакорезистентной эпилепсии имеют место нарушения психической деятельности, связанные с недостаточностью всех трех функциональных блоков мозга и проявляющиеся в мультифакторном составе структуры дефекта психических функций. Нарушение интегративной работы мозга возникает как следствие системного заболевания головного мозга, при котором формируется патологический круг (эпилептическая сеть), в который, наряду с пораженными мозговыми структурами, через системы связей очага поражения с другими зонами мозга вовлекаются близлежащие мозговые структуры и мозговые структуры на отдалении от патологического очага.

Эмпирические гипотезы:

1. Наиболее грубые нарушения психических функций наблюдаются при фокальных симптоматических эпилепсиях в случае отсутствия фармакологического контроля над приступами (при приеме антиэпилептических препаратов в моно- и политерапии в адекватных дозах).

2. Нейропсихологические синдромокомплексы, формирующиеся при рефрактерных (фармакорезистентных) височной и лобной симптоматических эпилепсиях, носят характер, неспецифический относительно очага поражения: нейропсихологические синдромы, связанные с очаговым поражением, теряют свое ведущее место в структуре метасиндрома и на первый план выходят “внеочаговые” синдромы, связанные со структурно сохранными отделами головного мозга (лобными долями и глубинными структурами).

3. Нарушения психических функций, связанные с фактором программирования, регуляции и контроля и кинетическим фактором (соотносящимися с работой лобных долей), наиболее выражено проявляются при наличии таких отягощающих течение заболевания клинических характеристик, как частота приступов, возраст дебюта и длительность заболевания.

Теоретико-методологической базой работы являются: теория системной динамической локализации высших психических функций Л.С. Выготского — А.Р. Лурия; представления о поэтапном гетерохронном морфофункциональном созревании головного мозга в детском возрасте и гетерохронности формирования высших психических функций [34–36]; теория системной сетевой природы эпилептического процесса [22, 23, 26]. Исследование также базируется на методе синдромного анализа высших психических функций, предложенном А.Р. Лурией [37]; представлении о нейроВведение психологических метасиндромах и их мультифакторной структуре в детском возрасте [35] и концепции о трех структурно-функциональных блоках мозга [37].

Материалы и методы.

Испытуемые. В исследовании приняло участие 99 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, которые были разделены на 2 экпериментальные и 2 контрольные группы. В экспериментальные группы вошли дети и подростки, старадающие резистентной височной (1 группа) и лобной (2 группа) фокальной симптоматической эпилепсией. Группы сравнения составили дети и подростки с урежением приступов на фоне приема антиэпилептических лекарств на момент обследования (3 группа) и дети с неэпилептогенной органической патологией задних и передних отделов головного мозга (4 группа).

Методом исследования является полное нейропсихологическое обследование, включающее диагностику двигательных функций, оптикогностических и оптико-пространственных функций, речи, слухоречевой и зрительной памяти, мышления, произвольной регуляции деятельности, предложенное А.Р.Лурией и адаптированное для детской популяции его последователями [34, 36, 38–41]. Протокол обследования дополнен тестами на беглость речи (фонетическими и семантическими направленными ассоциациями), чувствительность которых в исследовании нарушений когнитивных функций при патологии лобной и височной долей подтверждена в литературе [42–44].

Для исследования влияния клинических характеристик заболевания на нарушения высших психических функций анализировались данные истории болезни (анамнестические данные; заключения невролога, психиатра; заключение по данным электроэнцефалографического исследования; заключение МРТ-исследования) детей, получавших лечение с по 2013 год на базе ФГБУ “НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко” РАМН (I-ое детское отделение (зав.отделением — Горелышев С.К.), II-ое детское отделение (зав.отделением —Меликян А.Г.)), Российской детской клинической больницы г.Москвы (отделение психоневрологии рии и детской хирургии Минздрава России” (отдел психоневрологии и эпилептологии, психоневрологическое отделение №2 (зав.отделением — Артемьева С.Б.)), Центра детской неврологии и эпилептологии имени А.А.Казаряна (зав.лабораторией ЭЭГ — Троицкий А.А.).

Достоверность и обоснованность результатов обеспечена достаточной выборкой; применением адекватных целям и задачам исследования методов получения экспериментальных данных; сочетанием качественной и количественной обработки данных; использованием методов статистической обработки данных, соответствующим параметрам полученных данных (непараметрический Н-критерий Краскала-Уоллеса, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, факторный анализ, дисперсионный анализ ANOVA, коэффициент углового преобразования Фишера). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартных статистических пакетов SPSS 15.0 и приложения Microsoft Office Excel 2007.

Положения, выносимые на защиту.

1. Структура нарушений психических функций при резистентных формах фокальной симптоматической эпилепсии имеет неспецифический характер, проявляющийся в несоответствии выраженности выявляемой симптоматики локализации эпилептического очага. Специфичность симптоматики нарушений психических функций наблюдается при неэпилептогенных очаговых поражениях (ведущая роль «синдрома очага» в составе метасиндрома), и ее неспецифичность нарастает при переходе от менее тяжелых к более тяжелым (определяемым по частоте приступов) фармакорезистентным формам симптоматической фокальной эпилепсии (отсутствие ведущей роли «синдрома очага» в составе метасиндрома).

2. Наиболее грубые нарушения при височной и лобной резистентной симптоматической эпилепсии выявляются при исследовании функций, обеспечиваемых передними ассоциативными зонами мозга (функции произвольной регуляции деятельности, серийная организация деятельности).

3. Фармакологически неконтролируемая частота приступов, врожденный характер эпилептогенного поражения и локализация эпилептогенного поражения в лобных долях и близлежащих к ним структурах негативно влияет на выраженность нейропсихологических нарушений, связанных с дисфункцией префронтальной и премоторной областей мозга.

Научная новизна. Впервые осуществлен нейропсихологический синдромный анализ нарушений высших психических функций у детей и подростков с фармакорезистентной формой фокальной симптоматической эпилепсии, показано их отличие от описанных ранее нарушений высших психических функций у детей с парциальной (фокальной) эпилепсией, успешно поддающейся лечению, и детей с неэпилептогенной патологией головного мозга.

Впервые выделены нейропсихологические метасиндромы нарушений высших психических функций у детей и подростков с резистентной формой фокальной симптоматической эпилепсии, продемонстрировано несоответствие степени выраженности симптомов нарушений высших психических функций очагу поражения. Впервые показано нарастание неспецифичности нарушений высших психических функций относительно очага поражения в следующем порядке: неэпилептогенные локальные поражения коры головного мозга фокальная симптоматическая эпилепсия с урежением (редукцией) приступов на фоне антиэпилептических препаратов фокальная симптоматическая эпилепсия с фармакорезистентным течением.

Впервые с позиций системного подхода и синдромного анализа рассмотрено влияние клинических характеристик заболевания (актуального возраста ребенка на момент обследования; дебюта приступов; длительности заболевания; частоты приступов; характера патологии мозговой ткани; локализации и латерализации эпилептогенного поражения; обширности зоны распространения эпилептической активности) на степень выраженности нарушений высших психических функций у детей с фармакорезистентными формами фокальной симптоматической эпилепсии.

Теоретическая значимость. Данное исследование расширяет представление об онтогенезе высших психических функций при эпилепсии детского возраста и закономерностях формирования нейропсихологических нарушений. Результаты исследования подтверждают представления о системном характере нарушений высших психических функций при эпилепсии; выделяются группы связанных, коррелирующих симптомов и проводится параллель с морфо-функциональной системой, формирующейся при резистентной фокальной эпилепсии. Описание нейропсихологических метасиндромов при эпилепсии уточняет особенности интегративной работы головного мозга в условиях системной неврологической патологии, возможности функциональных перестроек и компенсации нарушений психических функций.

Результаты исследования вносят вклад в решение проблемы нарушений познавательной и эмоциональной сферы у пациентов с заболеваниями экзогенной и эндогенной этиологии, резистентных к приему лекарственных препаратов.

Практическая значимость. Нейропсихологическое исследование детей и подростков входит в обязательный комплекс предхирургической диагностики детей — кандидатов на хирургическое лечение эпилепсии [45].

Высокая практическая значимость результатов определяется и необходимостью лонгитюдного исследования детей после хирургического лечения.

Это определяет высокую практическую значимость выделения и интерпретации закономерностей нарушений ВПФ и прогноза развития познавательной сферы у таких детей. Становится возможной более точная диагностика на ранних этапах развития заболевания, в сложных диагностических случаях, когда данных ЭЭГ и МРТ исследований недостаточно для принятия решения о тактике лечения. Выделение сильных и слабых звеньев фукнциональных систем мозга и знание о влиянии на них клинических характеристик заболевания является основой для прогнозирования и составления адекватных коррекционно-развивающих программ для детей с персистирующими приступами.

ской диагностике в рамках предхирургического обследования детей и подростков на базе ФГБУ “НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко” РАМН.

Апробация результатов работы. Результаты исследования обсуждались на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова; докладывались на XVIII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых “Ломоносов” (Москва, 2011); на XIV Международной научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2011); на Пятой международной конференции по когнитивной науке (Калининград, 2012); на XX-ом Международном Конгрессе IACAPAP 2012 (Paris, 2012); на Сороковом годовом собрании Международного нейропсихологического общества (INS) (Монреаль, 2012); на Московском международном конгрессе, посвященном 110-летию со дня рождения А.Р.Лурия (Москва, 2012); на Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (Казань, 2012).

Результаты исследования внедрены в комплекс прехирургической диагностики детей и подростков с резистентной фокальной эпилепсией на базе II-ого детского отделения ФБГУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко и Центра детской неврологии и эпилептологии имени А.А.Казаряна.

1 Нарушения ВПФ у детей и подростков, страдающих симптоматической фокальной эпилепсией 1.1 Эпидемиология, этиология и классификация эпилепсий и 1.1.1 Клинические и патонейрофизиологические характеристики Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга [46]. Однако, по мнению ряда авторов, эпилепсия может протекать и без внешне наблюдаемых приступов, маскируясь под симптоматику иных психических расстройств (например, аффективных расстройств или расстройств шизофренического спектра), которую предлагается рассматривать как «непароксизмальные эпилептические расстройства» [47, 48]. Так, по данным Л.Р.Зенкова, на основании обнаружения эпилептической активности в структурах лимбикоретикулярного комплекса и клинической картины шизофренических и аффективных фармакорезистентных расстройств возможна постановка диагноза «психотическая эпилепсия», а при расстройствах когнитивных функций без приступов при обнаружении эпилептической активности в соответствующих регионах – «когнитивная эпилепсия» [48, 49]. По некоторым данным, непароксизмальные эпилептические расстройства могут составлять от 5% и более всех психиатрических расстройств и до 3-10% всех эпилептических расстройств [48].

По определению Джерома Энгела и Тимоти Педли, эпилепсию следует определять как более широкое мультифакторное понятие, не приравнивая его к термину «эпилептический приступ» [18]. Согласно определению Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE), в эпилепсию следует включать не только иктальные события (собственно эпилептические приступы), но и интериктальные феномены (ухудшение качества жизни, психосоциальной ситуации, когнитивные, психологические и социальные следствия заболевания).

Иными словами, эпилепсия по клинической картине и электрофизиологической природе не является однородным явлением. В настоящее время в ней выделяются различные эпилептические синдромы, имеющие свои электро-клинические особенности, подходы к терапии и прогнозы. Разнообразие этих синдромов отражено в Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (ILAE, 1989).

Данная классификация основана на представлении о фокальных и генерализованных формах эпилепсии. В последнее время эпилепсия становится все более «анатомо-электро-клиническим диагнозом», что находит отражение в современном пересмотре классификации, принятой в 1989 году [50].

По данным литературы, распространенность эпилепсии в настоящее время составляет 0,5-0,75% во взрослом населении и доходит до 1% в детском возрасте [18, 51]. В детском возрасте отмечается несколько пиков заболеваемости эпилепсией. Первый пик приходится на младенчество и раннее детство, второй пик – на отрочество и подростковый период [4,16,47].

Эпилепсии и эпилептологические синдромы полиэтиологичны. Первое место по вкладу в частоту возникновения эпилепсии в детском возрасте принадлежит генетическому фактору (до 65% всех эпилепсий обусловлены генетически), затем по частоте встречаемости следуют симптоматические формы (20% случаев). К экзогенным эпилептогенным факторам относятся пре- и перинатальные поражения головного мозга, опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы [4].

При этом, по оценкам зарубежных и отечественных авторов, до 30% случаев являются медикаментозно резистентными формами [16–18, 52].

При доброкачественных опухолях с медленной динамикой роста симптоматическая эпилепсия являются значительно более частотным симптомом, чем при злокачественных опухолях [53]. Частота возникновения эпилептических синдромов зависит также не только от гистологии пораженного очага, но и от его расположения. Наиболее эпилептогенной зоной являются лимбическая область и височная доля, а также первичная моторная кора, лобная парасаггитальная область, оперкулярная кора и область островка. При органическом поражении мозговой ткани височной доли эпилептические приступы могут являться единственным и первым симптомом заболевания, а частота фармакорезистентных форм может достигать 30-45% [54]. Этими эпидемиологическими данными обусловлен интерес именно к височной и лобной фокальной эпилепсии как к наиболее частым формам детской эпилепсии, склонным к развитию фармакорезистентности.

С электронейрофизиологической точки зрения, фокальные симптоматические эпилептические проявления являются сочетанием двух основных факторов – эпилептической «готовности» головного мозга в целом и развитием одного или нескольких очагов, генерирующих периодические вспышки эпилептической активности, расположенных в корковых и подкорковых структурах. Предполагается, что локальные вспышки связаны с нарушениями мозговой ткани на нейрохимическом и гистологическом уровнях. В результате образуется положительная обратная связь, которая приводит к нарастанию эпилептизации нейронов в очаге и смежных с очагом областях. В конечном итоге с течением заболевания это приобретает характер эпилептической энцефалопатии – прогрессирующей мозговой дисфункции, возникающей в результате эпилептиформных нарушений, подключающее все большее количество мозговых структур и формирующая все более случайную структуру эпилептической системы [24, 55].

J.Engel предлагает выделять в структуре эпилептогенного очага при Структура эпилептогенного очага при симптоматической фокальной Ирритативная Корковая зона, генерирующая Зона начала Корковая зона, которая инициирует приступа или генерирует приступы Эпилептогенное Структурное поражение мозга, которое поражение является прямой причиной приступов Симптоматогенная Зона мозга, которая продуцирует ЭЭГ, наблюдение Зона функцио- Корковая зона, которая порождает дефицита нейропсихологическую) Эпилептогенная для генерирования приступов и должна ированные с различными аспектами феноменологии эпилепсии, что указывает на неоднородность эпилептического очага [18]:

Большинство авторов традиционно связывают наличие эпилептогенных очагов и повышенной общей эпилептической готовности с нарушением нормальных и формированием патологических тормозных и возбуждающих нейротрансмитерных систем в головном мозге, которые на нейрохимическом уровне определяются уменьшением GABA-ергического ингибирования и усилением глутаматергического возбуждения [4,16,56], а также нейрохимическими процессами созревания гиппокампальных структур и гетерохронию развития ингибиторных и возбуждающих систем в детском мозге [57].

Патологические изменения возбудимости нейронов в результате нарушения процессов деполяризации и реполяризации на мембранах клеток и формирование патологических нейронных сетей приводят к аномальной синхронизации популяций нейронов и пропагации эпилептических разрядов по нервным путям [56]. Эти нейрохимические свойства определяют системный характер эпилепсии как с нейрофизиологической, так и нейропсихологической точки зрения.

В современной литературе, посвященной исследованию эпилептогенеза, развивается представление об эпилепсии как о нейрональной сети [23].

Эта концепция противостоит представлению об эпилептогенном очаге как о иерархии специфических мозговых зон, предствленной выше. S.Spencer определяет сеть как набор кортикальных и субкортикальных структур и областей, которые билатерально представлены и функционально и анатомически связаны,так что активность в одной структуре воздействует на активность всех остальных структур. Таким образом, эпилепсия рассматривается с точки зрения формирования комплекса мозговых структур и связей между ними, который анатомически и функционально шире понятия о фокальной зоне начала приступа, и лечение эпилепсии, медикаментозное или хирургическое, направлено, в первую очередь, на разрыв связей в этой системе.

Предполагается, что кроме механизмов, активирующих и распространяющих эпилептическую активность, существует и механизмы антиэпилептической защиты [47]. Активация антиэпилептической системы происходит под действием самого эпилептического очага. Ее функция состоит в препятствовании распространению и генерализации эпилептической активности, и она включает мозговые структуры, которые могут обеспечить коллатеральное торможение вокруг очага (орбитофронтальная кора, хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ретикулярное ядро моста). «Прорыв» эпилептической активности из очага с развитием клинических проявлений эпилепсии является нарушением баланса в работе эпилептической и антиэпилептической систем.

Необходимо также заметить, что на анатомическиэлектрофизиологическом уровне отсутствие контроля за приступной активностью ведет к вовлечению в патологическую систему других сированию атрофических процессов в коре и гиппокампе. Длительное течение приступов при новообразованиях височных долей очень часто приводит к склерозу гиппокампа (медиальный височный склероз), а высокая частота включения гиппокампов в эпилептический процесс определяется в первую очередь особенностями его морфологии, нарушению разветвления аксонов нейронов и патологически измененному нейрогенезу [58].

Даже при низкой частоте приступов и возможности их фармакологической коррекции эпилепсия ведет к социальной дезадаптации, ограничению повседневной активности и снижению качества жизни детей. На клиникопсихологическом уровне это ведет к нарушению когнитивного функционирования, нарастанию дефицита познавательных, моторных, коммуникативных функций. Эпилептическая разрядная активность приводит к устойчивым внеприступным нарушениям мозговых функций [48]: для пациентов детского возраста это, прежде всего, проявляется в несформированности или отставании развития высших психических функций, школьной неуспеваемости, поведенческих нарушениях, социальной дезадаптации, эмоционально-мотивационных изменениях и изменениях личности.

Таким образом, в кластер эпилептических расстройств входят разнообразные по этиологии, типу течения, клинике и прогнозу расстройства. Фокальные симптоматические формы среди них являются в настоящее время наиболее исследуемыми формами в эпилептологии в плане диагностики и лечения, поскольку имеют патонейрофизиологическую и анатомическую основу (что особенно важно в случае нейрохирургического лечения) и сочетают в себе локальную патологию и вторичный функциональный дефицит в результате процесса эпилептизации здоровой ткани и формирования патологической эпилептической системы.

Приведенные данные указывают на то, что при эпилепсии нарушается нормальное нейрофизиологическое функционирование мозговых структур, что приводит к образованию патологических нейронных сетей и абберантных связей. Формирование патологической эпилептической системы изменяет характер взаимодействия между различными структурами мозга, оказывая влияние на состояние и продуктивность работы функциональТеоретический обзор ных систем, лежащих в основе разнообразных психических функций. Описанная неоднородность эпилептогенной зоны ставит вопрос о соотношении поврежденных и дисфункциональных зон при исследовании эпилепсии, что требует применения качественного анализа нарушений психических функций у детей, страдающих этим заболеванием.

1.1.2 Классификация эпилепсии. Понятие фармакорезистентности В настоящее время одной из актуальных задач эпилептологии является классификация эпилептических синдромов, поскольку, как было описано выше, в круг эпилептических расстройств входят различные по этиологии, течению и прогнозу заболевания, характерными для которых являются повторяющиеся, спонтанно возникающие приступы – эпилептические пароксизмы. Отнесение клинических проявлений эпилептических пароксизмов к определенному типу эпилепсии в классификации эпилептических синдромов является необходимым условием для диагностики, определения тактики лечения и прогноза течения заболевания.

В классификации, принятой Международной лигой по борьбе с эпилепсией (1989), в основу положены два принципа, согласно которым все эпилептические синдромы группируются по этиологии и характеру приступов. Начало такому делению послужили работы ученых XIX века, в первую очередь J.Delasiauve, который разделил все эпилепсии на идиопатические и симптоматические, и H.Jackson, который предложил разделять приступы на генерализованные и парциальные.

Итак, согласно международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989) выделяются:

по этиологии:

• идиопатические;

• симптоматические;

• криптогенные;

по характеру приступов:

• локализационно-обусловленные (фокальные, парциальные);

• генерализованные;

• имеющие признаки фокальных и генерализованных форм.

В последние годы данная классификация подверглась пересмотру в результате накопления более точных данных ЭЭГ-диагностики, данных нейровизуализации и практической необходимости проводить более точную диагностику. Так, термин «симптоматическая эпилепсия» в новой классификации ILAE изменился на «структурно-метаболическую эпилепсию».

В диагностических целях значительное место в классификации отведено классификации эпилептических приступов.

Фокальные формы эпилепсии диагностируются в том случае, если семиология приступов, ЭЭГ и МРТ-данные подтверждают локальный генез приступов. При фокальных приступах рассматривается концепция коркового «эпилептогенного» очага [18]. По современным эпидемиологическим данным, до 60% эпилепсий являются симптоматическими, т.е. имеющимися в своей основе патологический анатомический субстрат. В класс симптоматических эпилепсии также предлагается относить криптогенные эпилепсии, которые в новой классификации носят название «вероятно симптоматические». Таким образом, эпилепсия все больше становится электрофизиологически-анатомо-структурным диагнозом.

Значительный вклад в классификацию эпилепсий и эпилептических приступов внес современный немецкий эпилептолог H.O.Luders.

H.O.Luders предложил классификацию эпилептических приступов и эпилептических синдромов, которая удобна и широко распространена среди эпилептологов для диагностики симптоматических форм эпилепсии и для предхирургической диагностики [59–61]. Ее принцип заключается в том, что семиология приступов и иктальная симптоматика соотносится с нарушением тех или иных структур головного мозга, что позволяет предположить ее анатомический субстрат. Принципиальным для данной классификации является долевая локализация патологического очага и его этиология.

Основным методом контроля приступов и лечения эпилепсии является фармакотерапия. Однако этот метод не всегда является эффективным способом контроля приступов. По данным отечественной и зарубежной литературы, до 30% пациентов относятся к случаям, когда не удается достигнуть контроля над приступами, более половины таких пациентов страдают симптоматической формой эпилепсии. При височной форме эпилепсии резистентность к фармакологическому лечению может достигать 45-50% случаев [16, 17].

Выделяют несколько критериев фармакорезистентности:

1) количество принимаемых антиконвульсантов в адекватных, переносимых пациентом без побочных эффектов терапевтических дозах, которые не привели к значимому клиническому улучшению. Международным критерием является прием двух или трех адекватных антиэпилептических препаратов в адекватных дозах без эффекта (лекарственная непереносимость, сохранение частоты приступов);

2) частота приступов — 1 приступ в месяц и чаще;

3) временные факторы достигаемой ремиссии. Существуют различные мнения относительно временного промежутка без приступов, после которого можно заключить о фармакологическом контроле за приступами или резистентности [62,63]. Согласно последним предложенным критериям, о резистентности можно говорить, если приступы случаются не реже одного в три месяца за 18 месяцев наблюдения и приема адекватных антиконвульсантов [64]. Следует отметить, что временные границы между резистентностью и нерезистентностью приступов очень подвижны: известно, что приступы могут возобновляться после длительного удачного лечения и вновь становится резистентными к терапии [65].

В случае установления фармакорезистентности эпилепсии и при наличии показаний (верификация эпилептогенного очага с помощью электрофизиологических и нейровизуализационных методов, доступность анатомической структуры для хирургии, соотнесение операционных рисков) применяются различные тактики хирургического лечения эпилепсии.

В настоящее время хирургическое лечение является единственным тературе встречается все больше данных о наибольшей эффективности хирургического лечения в детском возрасте и чем раньше будет проведено хирургическое лечение, тем оно будет эффективнее [52, 66, 67].

Очевидность все большей необходимости прибегать к хирургическому лечению эпилепсии ставит вопрос о показаниях к такому лечению и прогнозе. Метод нейропсихологической диагностики в данном случае является одним из наиболее чувствительных при оценке зоны функционального дефицита и оценке непосредственных и отдаленных последствий хирургического лечения [68–72].

Крайне важными являются изучение структуры нейропсихологических синдромов нарушения ВПФ, закономерностей их формирования, соотнесение нейропсихологических симптомокомплексов и возможных патологических сетей, формирующихся при эпилепсии, а также выделение диагностически и прогностически значимого влияния клинических характеристик резистентной эпилепсии на формирование нейропсихологических синдромов.

Предхирургическая и послеоперационная оценки состояния ВПФ у детей с фокальной фармакорезистентной симптоматической эпилепсией приобретают особо важное значение для решения коррекционных задач и социально-психологической реабилитации и может рассматриваться как предмет междисциплинарных исследований, связанных с проблемой социальной адаптации детей и улучшения качества их жизни.

1.2 Нарушение функциональных связей между мозговыми структурами, вызванное эпилептической активностью Как уже отмечалось выше, в эпилептический процесс вовлекается комплекс мозговых (корковых и субкортикальных) структур, анатомически и функционально связанных, так что активность в одной структуре изменяет активность других структур. Не отдельная структура, а вся система целиком ответственна за клинические и электрографические иктальные и интериктальные феномены [23, 26].

лептических нервных сетей является необходимым, поскольку понимание закономерностей формирования эпилептической системы вносит вклад в понимание формирования неврологического и когнитивного дефицита при эпилепсии [28].

В литературе проводится параллель между сочетанием расстройств высших психических функций в зависимости от локализации очага и нейрофизиологическим вектором пропагации эпилептического возбуждения при эпилепсии от затылочных и теменных отделов к височным и лобным.

Этим может объясняться более широкая зона функционального дефицита, выявляемая в нейропсихологическом обследовании, по сравнению с зоной морфологических и структурных изменений в ткани головного мозга [13].

Наиболее изученной и экспериментально установленной является система темпоральной эпилепсии. Она представлена билатерально, в нее входят такие кортикальные и субкортикальные мозговые структуры, как гиппокамп, амигдала, энторинальная кора, латеральная височная кора и экстратемпоральные структуры (таламус, нижние отделы лобных долей) [23,73]. Таким образом, клиническую и электрографическую картину эпилепсии описывает не отдельно выделенная зона, а целая система мозговых структур, вовлеченных в эпилептическую сеть.

Проблема нарушения нормальных функциональных связей между структурами мозга имеет несколько сторон изучения. С одной стороны, это описание патологической эпилептогенной сети, которая ответственна за возникновение приступов и в которую входит ограниченный круг анатомически близких структур, перечисленных выше.

С другой стороны, это исследование антиэпилептической сети, которая препятствует распространению и генерализации эпилептической активности. При медиальной височной эпилепсии, независимо от латерализации фокуса, установлена обратная корреляция активностей медиальной височных структур и экстратемпоральных регионов, преимущественно в контрлатеральном «здоровом» полушарии, при этом она наиболее выражена в медиальных отделах верхней теменной дольки (precuneus). По мнению авторов, эта обратная корреляция служит свидетельством в пользу образования защитной регуляторной кортико-кортикальной антиэпилептической сети в контрлатеральном полушарии, цель которой удерживать эпилептическую активность в пределах патологической височной доли одного полушария [27]. Антиэпилептическую систему также формируют структуры, которые могут обеспечить коллатеральное торможение вокруг очага (орбитофронтальная кора, хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ретикулярное ядро моста) [47].

Вместе с тем неотъемлемой частью изучения анатомических и функциональных связей является анализ данных об изменениях в пучках проводящих путей и функциональных связей между различными мозговыми структурами на отдалении (functional connectivity), получаемых с помощью нейровизуализационных методов (позитронно-эмиссионной томографии, трактографии, фМРТ, SPECT, ЭЭГ глубинных электродов) (в сравнении с возрастной нормой) и соотнесения их с оценками нейропсихиатрических нарушений, дефицита познавательной сферы и поведенческих трудностей ребенка. Многие авторы указывают на то, что при медиальной височной эпилепсии нарушаются функциональные связи между медиальными височными структурами (гиппокампом и амигдалой) и вентромедиальными лобными регионами билатерально и контрлатеральными медиальными височными структурами [74–76]. Данные об изменении функциональных связей с лобными долями содержатся и в анализе психиатрических и нейропсихологических нарушений, описанных в современной литературе [30–33].

Выявлены также латеральные различия в изменении функциональных связей. При левополушарном фокусе эппилептической активности отмечается нарушение связей между левой нижнелобной извилиной (зоной Брока), левой верхней височной извилиной (зона Вернике) и правой медиальной височной областью и правым зрительным бугром. Второй особенностью выступает нарушение связей между левой среднелобной областью и другими отделами головного мозга, при этом при левополушарном эпилептическом фокусе нарушение межполушарного взаимодействия между лобными долями было наиболее выражено. Эти особенности организации проводящих путей авторы считают предиктором речевых трудностей и нарушения речевого развития у детей с височной эпилепсией [77].

Исследования с применением метода диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии показали, что наиболее уязвимыми являются связи внутри патологической височной доли и дугообразный пучок, анатомически являющийся частью верхнего продольного пучка, степень нарушения которых зависит от длительности заболевания [75, 78, 79]. Верхний продольный пучок, который оказывается наиболее чувствительным к эпилептическому процессу, представляет собой крупнейшую группу волокон, соединяющую фронтальную, теменную и височную долю одного полушария: волокна начинаются от префронтальных и премоторных отделов, направляются кзади к зоне Вернике и островку и затем продолжаются в передненижнем направлении к височному полюсу. В группе волокон выделяют длинные волокна, которые идут медиально в пучке и соединяют латеральную фронтальную кору с дорсолатеральной теменной и височной корой и короткие U-образные волокна, которые идут более латерально и соединяют лобно-теменную, височно-затылочную и теменно-височную кору [80].

В отличие от исследований взрослых пациентов, исследование нарушений функциональных связей у детей требует учета возрастной динамики формирования проводящих путей и установления связей между различными мозговыми структурами. При исследовании развития височной доли у детей в норме от 3 недель до 14 лет показано, что критическим возрастом для развития гиппокампальных структур и связей является возраст до лет, во время которого происходит бурное развитие и увеличение объема гиппокампа [81].

Возрастная динамика формирования проводящих путей определяется процессами миелинизации аксонов. Ствол мозга и подкорковые структуры являются наиболее сформированными к рождению ребенка, и их миелинизация заканчивается к первому году жизни. В постнатальном периоде миелинизация идет постепенно: от ствола мозга к подкорковым структурам и мозжечку и к коре (от проекционных полей к ассоциативным зонам). Наиболее важными направлениями развития функциональных связей являются установление нисходящего и восходящего взаимодействий между лобными долями и другими мозговыми (кортикальными и субкортикальными) структурами и установление межполушарных взаимодействий [82–85]. По данным нейровизуализационных, электрографических методов исследования можно говорить о том, что к 9-11 годам у ребенка устанавливается межполушарное взаимодействие, ведущую роль в котором начинает играть мозолистое тело, и активно развиваются и устанавливаются связи между фронтальными отделами с другими структурами, усиливается роль коры головного мозга в корково – подкорковых взаимодействиях, увеличивается интеграция между ассоциативными зонами и проекционными отделами, что отражается на качественных изменениях восприятия, внимания, речевых функций, произвольных движений, письма [34, 85–90].

Таким образом, можно выделить несколько критических этапов в формировании путей и функциональных связей — возраст до 2 лет, когда миелинизируются ствол, подкорковые структуры, созревают гиппокампальные структуры, продолжается развитие пирамидного тракта и задних отделов головного мозга, и возраст 9-11 лет, когда происходит перестройка функциональных систем за счет установления межполушарных взаимодействий и включения регулирующего влияния лобных долей больших полушарий.

Таким образом, учитывая данные о нормальном развитии функциональных связей, можно предположить различия в характере и степени нейропсихологических нарушений в зависимости от времени возникновения эпилепсии и возможности фармакологического контроля приступов.

1.3 Клинико-психологические исследования детей с фокальными 1.3.1 Клинико-психологические исследования детей, страдающих эпилепсией: общая характеристика нарушений психической В определении эпилепсии отмечается, что кроме собственно эпилептических приступов заболевание характеризуют и нарушения психической деятельности (нарушения в познавательной и эмоционально-волевой сферах, изменения личности по специфическому типу, поведенческие нарушения и т.п.). Спектр мнестических, интеллектуальных, эмоциональноличностных, поведенческих расстройств достаточно широк. В настоящее время вопрос о специфичности и степени тяжести этих нарушений, условиях, влияющих на степень выраженности расстройств, является активно исследуемым, но остается спорным [47, 48, 69, 91–94, и др.].

Фокальная эпилепсия может приводить к когнитивным и поведенческим нарушениям во время собственно приступа, в постиктальном состоянии и в интериктальном периоде [49]. Они также могут быть и предвестниками начала эпилептических приступов, и представлять собой сами приступы (без судорожного компонента), и являться самостоятельной формой эпилепсии (так называемой «когнитивной» эпилепсией).

По данным литературы, нарушения когнитивных функций или отклонения от их нормального развития встречается примерно у каждого четвертого больного эпилепсией ребенка [1, 2].

В литературе представлены данные о различной степени выраженности нарушений психических функций, полученные с помощью количественных тестовых методов исследования. Наиболее серьезную проблему при эпилепсии в детском возрасте представляет умственная отсталость, наличие которой усугубляет инвалидизацию детей. Эпилепсия сочетается с умственной отсталостью в 14-37% случаев [3,4]. Риск сочетания эпилепсии и умственной отсталости у детей, имеющих церебральную патологию или постнатальные повреждения (т.е. фокальную симптоматическую форму эпилепсию) к 10 годам возрастает до 66%.

Снижение интеллекта, в первую очередь, зависит от степени органического повреждения и от наличия или отсутствия эффекта от лечения.

Так, плохая успеваемость в 2,8 раз чаще встречается у детей при отсутствии стойкого эффекта лечения АЭП. По мнению ряда авторов, с точки зрения локализации и степени органического поражения, наихудший прогноз имеют дети с поражением левого полушария, в особенности его лобно-височных отделов [47, 95].

тей с иными формами эпилепсией и детьми с трудностями обучения без установленного неврологического заболевания показано, что дети с идиопатическими формами имеют менее выраженные нарушения [96]. Однако некоторые авторы ставят под вопрос «доброкачественность» идиопатических эпилепсий для формирования познавательной сферы у детей [48, 97–99].

Трудности в обучении являются частым «спутником» эпилепсии.

Трудности обучения у детей с эпилепсией принципиально не отличаются от трудностей обучения детей, не страдающих эпилепсией, однако имеют свои особенности. Дети, болеющие эпилепсией и имеющие трудности в обучении, могут быть успешнее в тестах на вербальный интеллект, при этом они работают медленнее в простых слухоречевых или зрительных заданиях на реакцию, заданиях на зрительный поиск и задачах, предполагающих несколько этапов решения [15].

В последнее время значительное внимание уделяется проблеме связи между эмоциональными нарушениями и психопатологическими проявлениями и нарушениями в когнитивной сфере при эпилепсии [47]. Так, B.P.Hermann отмечает зависимость психопатологических проявлений и нарушений поведения от нейропсихологического профиля. Дети с нейропсихологическим дефицитом демонстрируют агрессивное поведение, более широкий спектр поведенческих проблем, имеют более низкий уровень социальной компетенции [100].

Часть авторов рассматривают психопатологию при эпилепсии как самостоятельный феномен, формирующийся у части детей при эпилепсии.

Одним из наиболее ярких проявлений эпилептических нарушений психики являются черты так называемой эпилептической личности, описанные в классической психиатрической литературе, которая характеризуется пунктуальностью, излишним вниманием к деталям, обстоятельностью, льстивостью, угодливостью, злопамятностью. Мышление и эмоциональную сферу отличают ригидность, тугоподвижность, вязкость. У больных при патопсихологическом исследовании мышления выявляется снижение уровня обобщения, конкретно-ситуативный характер мышления, снижение внимания, замедленность темпов деятельности, брадипсихизм [47, 68, 101]. Нарушения памяти являются наиболее частой жалобой больных и наиболее частой «находкой» при пато- и нейропсихологических обследований, особенно у больных, страдающих височной эпилепсией. Однако в последнее время отдельные авторы ставят под сомнение специфичность этих нарушений при эпилепсии, не выделяя их в отдельный синдром, свойственный только данной нозологии.

Значительное число работ посвящено исследованию нарушений эмоционально-личностной сферы у больных эпилепсией, а также психосоциальной ситуации и уровня качества жизни пациентов с эпилепсией [70, 102, 103]. Спектр эмоциональных нарушений, возникающих при эпилепсии, достаточно широк и разнообразен. По данным Л.А.Троицкой, у 30% детей с различными формами эпилепсии уже в раннем возрасте отмечаются поведенческие и эмоциональные нарушения [70].

При эпилептических синдромах, протекающих без судорожных приступов, могут наблюдаться эмоционально-поведенческие расстройства, которые фенотипически копируют расстройства аутистического круга, шизофренического круга, аффективные расстройства [16,47–49,104–106].

Если говорить о фокальных формах эпилепсии, то отмечается связь нарушений эмоционально-мотивационной сферы и локализации эпилептогенного очага. У детей с локализацией эпилептического фокуса в левой лобной доле нарушается регулирующая функция эмоций, что проявляется в расторможенности, повышенной возбудимости, аффективной неадекватности ситуации в сочетании с ригидностью во всех сферах психической деятельности и торпидностью аффекта. При расположении очага в правой лобной доле отмечается эйфория, приподнятость настроения, благодушие, возбудимость, эксцентричность, анозогнозия. Иногда эти эмоциональные проявления могут сопровождаться агрессивными вспышками, злобностью [47].

При локализации эпилептической активности в височных долях чаще встречаются страхи и расстройства аффективного круга [47, 70]. Возможны проявления агрессивного поведения. Они встречаются чаще у мальчиков, и могут проявляться с раннего детства до начала приступов, являясь следствием органического повреждения головного мозга и лечения АЭП, в частности, барбитуратами.

Объединяя эмоционально-мотивационные и поведенческие нарушения при эпилепсии, можно отнести их к психоорганическому синдрому, который характеризуется «психической слабостью», тугоподвижностью, ригидностью психических процессов, повышенной истощаемостью, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью психических процессов и другими проявлениями астении [70].

В социальных контактах детей и подростков, страдающих эпилепсией, отмечается утрата чувства дистанции [47, 93, 102, и др.]. Искажение личностной структуры особенно ярко может возникать при позднем дебюте эпилепсии в подростковом возрасте – кризисном для развития Я и самоопределения периоде. Пациенты с дебютом эпилепсии в подростковом возрасте отличаются высоким уровнем нейротизма и эмоциональной нестабильностью. В сочетании с низким уровнем экстраверсии, по данным исследований, это приводит к депрессивному состоянию, высокому уровню тревоги, проблемам в семейных отношениях [107, 108].

Однако все перечисленные психические нарушения могут наблюдаться как при эпилепсии, хорошо поддающей антиэпилептической фармакотерапии, так и при фармакорезистентной эпилепсии.

Характеризуя психологические и поведенческие («нейробихевиоральные») нарушения, сопровождающие фармакорезистентную эпилепсию детского возраста, в первую очередь отмечают неспецифические диффузные нарушения ВПФ, включающие дефицит нескольких когнитивных функций и проблемы, связанные с функцией внимания.

В эмоционально-личностной сфере часто отмечаются потеря чувства самоуважения, самоиндукция приступов [12, 109]. У 15% участвовавших в данных исследованиях детей наблюдалось умственная отсталость. Оно наблюдалось у всех пациентов с тяжелыми злокачественными формами детской эпилепсии и эпилептической энцефалопатией (синдромом Леннокса-Гасто, синдромом Веста, тяжелой миоклонической эпилепсией детства и при продолженной спайк-волновой активности в фазе медленно-волнового сна (CSWS)) [12, 110].

В отличие от фармакорезистентных форм при нерезистентных формах эпилепсии можно говорить о том, что специфика нейропсихологического дефицита, иктальных и перииктальных нарушений у детей определяется локусом эпилептиформной активности, т.е. носит более выраженный очаговый характер [13, 70].

Исходя из литературных данных, можно предположить, что структура нейропсихологического синдрома является различной в зависимости от фармакорезистентности или нерезистентности симптоматической эпилепсии, однако проблема, посвященная сравнению качественной структуры нейропсихологических нарушений при данных формах эпилепсии, является крайне мало исследованной.

Таким образом, спектр психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков достаточно широк: могут выявляться когнитивные нарушения (от грубого интеллектуального снижения до парциального дефекта без снижения интеллектуальных показателей), эмоционально-личностные, аффективно-волевые, поведенческие нарушения. Однако проблема степени этих нарушений и закономерностей их сочетаний при симптоматической эпилепсии остается открытой.

Количественные методы, используемые для оценки психических нарушений, позволяют оценить и выявить динамику различных нарушений, которая является важной для понимания последствий эпилептического процесса, прогноза и выбора тактики лечения.

Разнообразие данных о нарушениях психических функций при эпилепсии ставит вопрос о многофакторности этих нарушений, которую возможно выявить с помощью качественного нейропсихологического синдромного анализа. Для этого необходимо систематизированное изучение состояния ВПФ у пациентов с эпилепсией при помощи нейропсихологических методов обследования, позволяющих сопоставить выявляемую симптоматику с локализацией эпилептогенного очага и других дисфункцональных структур, вовлекаемых в патологический эпилептический круг, а также выявить возможные закономерности сочетания синдромов, характеризующих разные формы эпилепсии с помощью метасиндромного анализа.

1.3.2 Факторы, влияющие на нарушение психических функций при эпилепсии. Полиэтиологический характер психических Специалисты, занимающиеся вопросами эпилепсии, выявили значительный список условий – факторов, влияющих на течение, тяжесть, клиническую, неврологическую и нейропсихологическую картину эпилепсии.

По данным литературы, нарушения психических функций при эпилепсии носят полиэтиологический характер. В большей степени на состояние высших психических функций оказывают влияние следующие факторы:

тип и локализация эпилептогенного поражения, тип эпилептического синдрома, семиология приступов, возраст дебюта, частота и тяжесть приступов [111].

Указанные факторы могут приводить как к грубым интеллектуальномнестическим расстройствам при злокачественных эпилептических энцефалопатиях раннего детского возраста, так и к изолированным нарушениям ВПФ без грубых интеллектуальных расстройств [13, 102, 112, 113].

Наиболее выраженный когнитивный дефицит отмечается при фокальных формах эпилепсии, более стертые нарушения познавательной сферы могут наблюдаться при идиопатических генерализованных эпилепсиях [111]. В большинстве случаев интеллектуальные нарушения связаны с экзогенными повреждения вещества головного мозга, т.е. симптоматическим характером эпилепсии (церебро-васкулярные поражения, ЧМТ, инфекционные заболевания, перинатальные осложнения, гипоксическоишемические поражения и т.п.). При врожденных эпилептогенных поражениях головного мозга важным фактором, влияющим на тяжесть когнитивных расстройств и прогноз лечения, является гистология поражения мозговой ткани [6, 114, 115]. Однако в большинстве исследований показано, что хороший контроль за приступами является предиктором благоприятного прогноза [13].

Большинство авторов указывают на то, что наибольшее влияние на формирование высших психических функций у детей и степень дефицита когнитивного развития оказывают возраст дебюта и продолжительность заболевания, а также симптоматический генез эпилепсии [2, 5–11]. При этом не всегда проявляется связь между степенью нарушений при эпилепсии и частотой приступов. Наиболее сильное влияние на развитие психических функций, способности к обучению и усвоению новых знаний и информации и сохранению старых знаний оказывает совпадения начала приступов с кризисными периодами в развитии ребенка. Даже после купирования приступов это негативное влияние сохраняется [49]. По результатам нескольких проспективных исследований показано, что наиболее уязвимой психической функцией при раннем начале и длительном фармакологическом анамнезе является память [116, 117].

Прием антиэпилептических препаратов также оказывает влияние на состояние когнитивных функций у детей. Выявляются различия между антиэпилептическими препаратами «старого» и «нового» поколения:

препараты «старого» поколения (барбитураты, бензодиазепины и др.) оказывают более выраженное негативное влияние на познавательную и аффективно-личностную сферы [13]. Если говорить о влиянии различных тактик фармакотерапии, то при сравнении моно- и политерапии АЭП различий в состоянии психической деятельности выявлено не было [1].

Сам факт отсутствия контроля за приступами при фармакорезистентных формах эпилепсии отрицательно влияет на состояние когнитивных функций, в частности, на мнестические функции и интеллект, а на анатомо-структурном уровне приводит к уменьшению объема мозговых структур за пределами эпилептического очага [7, 14, 95]. По результатам исследования C.Souza-Oliveira и его коллег, сравнивающих уровень интеллектуального развития детей с медикаментозно контролируемыми приступами, детей с неконтролируемыми приступами и детей, прошедших хирургическое лечение эпилепсии, дети с эффективно контролируемыми приступами значительно лучше выполняли большинство субтестов в тестовой батарее WISC, чем дети с резистентными приступами. Лучшие результаты показывали дети, находящиеся на монотерапии АЭП. При сравнении детей после эффективного хирургического лечения эпилепсии оказалось, что их тестовые показатели не отличаются от показателей группы детей ный эффект хирургического лечения при условии отсутствия приступов после операции [14].

Отрицательное влияние на состояние психических функций оказывает коморбидность эпилепсии с другими расстройствами. Наличие коморбидных с эпилепсией нейробихевиоральных расстройств (в частности, СДВГ) значительно снижают показатели детей по всем нейропсихологическим тестам, в особенности влияют на управляющие функции [118].

Если говорить о фокальных формах эпилепсии, то значительное влияние на течение и характер приступов и специфические нарушения высших психических функций оказывает латерализация и локализация эпилептогенного очага и эпилептогенного поражения.

Для детского возраста крайне актуальной в плане латерализации очага оказывается проблема различного вклада правого и левого полушарий в реализацию когнитивных функций. Наиболее интересным вопросом является специализация полушарий и перемещение, в частности, речевых зон внутри и между полушариями у детей с врожденной доброкачественной или ранней патологией мозговой ткани в измененных условий его функционирования [13, 119, 120].

В литературе имеются данные о различиях нейропсихологических нарушений при локализации эпилептической активности в правом или левом полушарии. Исследования касаются в основном модально-специфических видов памяти. При локализации спайк-волновых разрядов в левом или правом полушариях отмечалось диссоциация выполнения вербальных и пространственных заданий [49, 121].

На специфику нарушений психических функций также влияет и локализация эпилептического очага внутри полушария. По критерию локализации эпилептогенной зоны и эпилептогенного поражения выделяют лобную, височную (неокортикальную и медиальную), теменную и затылочную эпилепсии.

В настоящее время активно исследуются вопросы о специфичности или неспецифичности нарушений при фокальных эпилепсиях различной локализации, сочетании симптомов и синдромов, их зависимости от расположения эпилептогенного очага, нарушений ВПФ в условиях патолоТеоретический обзор гически функционирующих функциональных систем и органического повреждения мозговой ткани. В зависимости от структуры нейропсихологического дефицита строятся планы коррекционно-восстановительных программ и прогноз при различных формах фокальной эпилепсии [70, 116, 122].

Наиболее распространенной формой симптоматической фокальной эпилепсии является височная эпилепсия. Она встречается у 67% больных с очаговой эпилепсией [47]. У 61% больных это заболевание проявляется в детском и подростковом возрасте (до 16 лет). Это объясняется как высокой «эпилептогенностью» гиппокампальных структур вследствие их морфофункционального и анатомического строения и возникающего в них киндлинг-эффекта (снижения порога вызывания фокального разряда при повторных сеансах раздражения мозга), так и высоким процентом перинатальных осложнений, затрагивающих медиальный височный комплекс [16, 47]. Локализация эпилептогенного поражения может включать не только структуры самой височной доли (гиппокамп, амигдалярный комплекс, неокортекс), но и ряд других образований, относящихся к медиальным отделах лобных долей (поясная извилина, орбитофронтальная кора).

При психологическом исследовании больных с височной формой фокальной эпилепсией характеризуют нарастание инертности психических процессов, тугоподвижность мышления, снижение уровня обобщения, прогрессирующее снижение памяти. Большинство авторов определяют именно мнестические нарушения как центральные, считая их прогрессирующее нарастание основным фактором в развитии эпилептической деменции [13, 47].

Выявляются различия в психических нарушениях в зависимости от стороны поражения височной доли. При поражениях височной доли левого полушария наблюдаются трудности зрительного и акустического гнозиса, нарушения слухоречевой памяти, речевые расстройства, амнестические «западения». Поражение правой височной доли связывается с дефицитом невербальных функций. Однако вопрос о модальной специфичности мнестических нарушений у детей, страдающих эпилепсией, является полнении тестов пациентами с височной эпилепсией, ассоциированной с левым или правым полушарием. Качественные латеральные различия очевидны у пациентов подросткового возраста и у взрослых пациентов, у детей и людей пожилого возраста они не проявляются [114, 123].

Второй по частоте встречаемости фокальных эпилепсий является симптоматическая фокальная лобная эпилепсия. Частота встречаемости лобной эпилепсии в детской популяции достаточно высока и составляет от 18% до 30%. Психические нарушения имеют различную специфику в зависимости от стороны локализации эпилептогенной зоны. При левополушарном фокусе эпилептической активности в первую очередь страдают процессы категоризации, долговременная вербальная память, дефицит функций планирования и контроля, произвольного внимания, детальный зрительно-пространственный анализ. Частые приступы, исходящие из лобных долей, приводят к трудностям внимания и импульсивности, невозможности оттормаживать импульсивные ответы. При начале лобной эпилепсии до 6 лет нарушения приобретают стабильный характер и трудно поддаются изменениям [124]. У пациентов отмечается снижение критики, расторможенность в сочетании с инертностью и персеверациями, а также нарушением моторной координации (чаще при моторно-кортикальных эпилепсиях) [125]. Расположение очага эпиактивности в лобно-височных отделах мозга у детей с эпилепсией вызывает нарушение произвольной регуляции психической деятельности, трудности программирования деятельности и удерживания программы, что находит отражение в широком спектре психических функций: от моторных и сенсорных до интеллектуальных и эмоциональных. Возможны нарушения селективности следов в мнестических процессах.

Ряд авторов утверждают, что лобные доли представляют собой единую область функционирования, в пределах которой трудно говорить определенной латерализации психических нарушений и специфическом нейропсихологическом дефиците [13, 125–127]. Это может быть связано с тем, что эпилептическая активность часто распространяется из одной гемисферы в другую, с вовлечение других отделов головного мозга в эпилептичеТеоретический обзор ский круг. Наиболее грубые нарушения отмечаются при включении обеих лобных долей в патологический процесс.

Теменные и затылочные эпилепсии являются более редкими формами эпилепсии, частота встречаемости этих форм составляет около в сумме около 10% случаев. У таких больных отмечаются парциальный дефект в одной из сфер психической деятельности, интеллект, как правило, остается сохранным. При расположении очага эпилептической активности в теменных и теменно-затылочных отделах мозга имеют место нарушения переработки зрительно-пространственного материала, распад внутренних пространственных схем, нарушение схемы тела, метаморфопсии, отмечаются нарушения зрительного и зрительно-пространственного гнозиса, которые ярко проявляются при выполнении проб в сенсибилизированных условиях. При левополушарном расположении очага в задних отделах теменной доли могут приводить к сенсорным нарушениям речи, нарушению понимания логико-грамматических конструкций. При этом у детей с теменными и затылочными эпилепсиями может отмечаться гиперактивность, дефицит внимания, трудности организации деятельности [128].

По данным литературного обзора и клиническим описаниям нарушений психической деятельности при эпилепсии, можно предположить, что функции лобных долей (дефицит внимания, выполнение сложных двигательных программ, организация деятельности) могут нарушаться независимо от локализации очага, и степень их нарушений зависит от «агрессивности» эпилептического процесса и частоты приступов [48, 97, 129].

Таким образом, среди симптоматических, локально обусловленных форм эпилепсии чаще встречаются лобные и височные формы. На них мы и сосредоточим внимание в нашем исследовании, поскольку эти дети чаще имеют более яркие нарушения высших психических функций и чаще являются кандидатами на хирургическое лечение (в случае фармакорезистентности) и коррекционно-развивающие программы. Наиболее грубая картина нарушений наблюдается при лобных формах эпилепсии. Левополушарные очаги характеризуются более выраженными нарушениями, чем правополушарные. Специфические нейропсихологические нарушения, возникающие при фокальной симптоматической эпилепсии, сочетаются с симптоТеоретический обзор мами, не связанными с эпилептогенным поражением. В большинстве случаев страдают функции лобных долей.

Литературные данные подтверждают предположение о наличии специфических проявлений в нарушениях ВПФ при различных нерезистетных формах фокальной эпилепсии в зависимости от течения заболевания, возраста дебюта, локализации эпилептогенного очага и т. п. Наряду со специфическими очаговыми проявлениями нарушений ВПФ выявляются симптомы, связанные с дефицитом мозговых структур на отдалении от очага.

Это ставит вопрос о конкретном вкладе разных структур и связей между ними, вовлеченных в эпилептический круг, в обеспечение психической деятельности и факторном составе тех синдромов, которые характерны для разных по локализации форм эпилепсии.

Вопрос о специфичности синдрома очага в структуре нейропсихологического дефицита при нерезистентных и резистетных формах эпилепсии остается дискутируемым. Различаются ли резистентные формы эпилепсии от нерезистентных форм количественно или эти различия носят качественный характер, выражающийся в структуре нейропсихологических синдромов, является недостаточно освещенным в современной литературе и требует дальнейшего исследования с применением сочетания качественных методов (синдромного и метасиндромного анализа) и количественных тестовых методик. Это определило выбор экспериментальных и контрольных групп в данном исследовании.

1.4 Нейропсихологические исследования детей с фокальными В нейропсихологических исследованиях детей, страдающих симптоматической фокальной эпилепсией, возможно выделить два основных методологических направления диагностики нейропсихологических нарушений: количественная оценка нарушений и составление психометрических профилей и качественный синдромный и метасиндромный анализ.

Данные, полученные с помощью данных методов, соотносятся с локализацией эпилептогенного очага и предпринимаются попытки описания струкТеоретический обзор туры нейропсихологического дефицита, в зависимости от различной локализации эпилептогенного поражения.

При анализе литературы можно заключить, что мнестические функции наиболее подвержены нарушениям при фокальной симптоматической эпилепсии. Расстройства памяти оцениваются как с точки зрения количественного подхода, так и с точки зрения качественного выделения структуры нарушений.

На уровне социального и бытового функционирования нарушения памяти могут проявляться как забывание наиболее труднодифференцируемого материала: детали обстоятельств, хронологии события, номеров телефонов, дат, низкочастотных понятий. На более поздних этапах заболевания забываются более упроченные знания, а также возникают трудности запоминания текущей информации [130].

Показано, что степень и характер нарушения памяти зависит от наличия структурных анатомических нарушений на МРТ и их локализации, а также длительности заболевания [8,21,131]. Нарушения памяти при симптоматических и вероятно симптоматических формах являются более выраженными, чем при идиопатических формах [132]. В случаях врожденных и ранних органических повреждений, например, гиппокампального склероза, предполагается, что функционально значимые зоны формируются в неповрежденных областях ипси- или контрлатерально как результат пластичности мозга, однако в большинстве случаев нарушения памяти все же имеют место в структуре нейропсихологических нарушений [13].

При левосторонних поражениях чаще отмечаются нарушения вербальной памяти, при правосторонних поражениях – зрительнопространственной памяти. Таким образом, имеет место дифференциальный специфический вклад левого и правого полушария в мнестические функции, что может быть интерпретировано в рамках онтогенетической концепции полушарной специализации [8, 133–136]. Другие авторы предпочитают не говорить о межполушарных модально-специфической асимметрии в мнестических функциях и отмечают, что в детском возрасте гораздо больше влияние на характер и степень мнестических нарушений оказывает сочетание нарушений памяти с дефицитом других ВПФ, в частности, внимания [137, 138].

При сравнении латеральной и медиальной локализации эпилептогенной зоны при височно-долевой эпилепсии отмечается, что более выраженные нарушения памяти в сочетании с трудностями образования ассоциаций отмечаются при медиальной локализации, однако сам факт мнестического дефицита не является латерализационным феноменом [139].

И при левополушарном, и при правополушарном поражении отмечаются нарушения слухоречевой памяти, но структура нарушений мнестической деятельности различна. При поражении левого полушария отмечаются стертые явления сужения объема непосредственного восприятия, тормозимость следов в условиях гомо- и гетерогенной интерференции и парафазии. Нарушения регуляции и контроля деятельности не свойственны этим детям на ранних стадиях заболевания. При поражении правой височной доли недостаточность слухоречевой памяти связывается с дефектами воспроизведения последовательности стимулов и повышенной тормозимостью следов в условиях гомогенной интерференции, а также могут отмечаться персеверации [34, 94].

При сравнении детей с височной и лобной формой эпилепсии выявляется, что мнестические процессы детей с лобной формой эпилепсии более подвержены патологической тормозимости следов интерференцией, чем мнестические процессы детей с височной эпилепсией [140]. Однако степень расстройств памяти у детей при височной эпилепсии выражена в более грубой степени, чем у детей с лобными формами эпилепсии [21].

Описание мнестических нарушений демонстрирует возможное совмещение методов количественной и качественной диагностики, которые могут быть применены для решения различных задач: метод количественной оценки — для определения степени выраженности нарушений, метод качественного анализа — для оценки структуры нарушений в зависимости от локализации и латерализации очага, вклада левого и правого полушария в организацию мнестической деятельности и возможных феноменов компенсации и перестройки функциональных систем.

Учитывая тот факт, что при фокальной симптоматической эпилепсии отмечаются нарушения психических функций, связанных с функциональным дефицитом нескольких различных мозговых структур, то наиболее адекватным методом нейропсихологической диагностики этих нарушений является метод качественной квалификации симптома и синдромного анализа, разработанный А.Р.Лурией и развиваемый в отечественном нейропсихологическом подходе к диагностике нарушений высших психических функций.

В ряде нейропсихологических работ используются идея о факторном обеспечении функции (оценке того, какие нейропсихологические факторы включены в реализацию данной функции и какой фактор нарушен, если имеется дефицит) и идея о топической отнесенности этих нейропсихологических факторов [34–36, 40, 141–144]. В нейропсихологической диагностике детского возраста следует учитывать также сроки созревания мозговых структур, особенности их взаимодействия и перестройки функциональных систем по мере созревания в онтогенезе, особенности формирования межполушарного взаимодействия, каллозальных и экстракаллозальных связей. Это проявляется в гетеретохронии нормального развития, неравномерной развития отдельных ВПФ и необходимости в клинической практике различать феномены несформированности ВПФ и ее дефицита [35, 85, 145]. Топическую отнесенность нейропсихологических факторов можно сопоставлять с аналогичной у взрослых, однако полный перенос принципов нейропсихологической диагностики взрослых на детскую популяцию ограничен [146].

Таким образом, используя факторный синдромный анализ и концепцию о трех функциональных блоках мозга в исследовании нарушений при эпилепсии детского возраста, можно описать разнообразную картину нарушений с точки зрения топической и факторной синдромной организации психических процессов у таких пациентов и выделить различную структуру нарушений.

Так, можно выделить различные типы метасиндромов – закономерного сочетания нейропсихологических симптомов – при различной локализации фокуса патологической эпилептической активности [112, 143]. Характер метасиндрома зависит от возраста дебюта заболевания (до или поТеоретический обзор сле 3 лет). При дебюте эпилепсии после 3 лет можно выделить специфические нейропсихологические метасиндромы для эпилепсии, ассоциированной с поражением левой и правой височных долей, затылочной доли, затылочно-теменной области и лобных долей. В структуре метасиндромов на первый план выступает синдром, связанный с эпилептическим очагом, но также присутствуют синдромы, свидетельствующие о дефиците близлежащих отделов мозга.

При лобно-долевой эпилепсии нарушения в детском возрасте в целом совпадают с нейропсихологическими синдромами при поражении лобных долей у взрослых пациентов [147]. Выявляются нарушения произвольной регуляции психической деятельности, нарушения внимания, инертность, импульсивность, что проявляется в различных сферах психической деятельности: в моторной координации, рабочей памяти, эмоциональной сфере, а также низкая продуктивность в тесте на беглость речи [143,147–149].

У более младших пациентов нарушения проявляются в более грубой форме и их специфика не зависит от объема и стороны поражения. При сравнении нейропсихологических синдромов у детей и взрослых при лобной эпилепсии не выявляется принципиальных различий. Раннее детство является наиболее «чувствительным» периодом для возникновения нейропсихологического дефицита при поражении лобной доли, чем младший и старший школьный возраст [9].

При теменно-затылочных формах эпилепсии отмечаются парциальные нейропсихологические нарушения, связанные с нарушениями зрительно-пространственных и зрительно-перцептивных функций: нарушение зрительно-пространственного кодирования, нарушение пространственных и соматотопических схем, трудности опознания предметов в сенсибилизированных условиях, трудности дифференциации существенного и второстепенного в зрительных образах [49, 143, 150]. При левополушарном фокусе отмечаются трудности понимания квазипространственных конструкций.

Особый интерес для нейропсихологического исследования представляет височно-долевая эпилепсия. Она, являясь одной из наиболее распространенных форм симптоматической эпилепсии, согласно современТеоретический обзор ной литературе, ассоциирована с различной степенью тяжести нейропсихологических нарушений: от парциальных мнестических расстройств до сочетания нейропсихологических нарушений, связываемых с функциональным дефицитом не только височной доли, но и других мозговых зон [30, 129, 151]. Учитывая также то, что височная фармакорезистентная эпилепсия обуславливается врожденными аномалиями мозга и является наиболее частой причиной хирургического вмешательства по поводу резекции эпилептогенной зоны, актуальным является выделение структуры нейропсихологических нарушений с целью оценки эффективности хирургического лечения, а также выделения возможных механизмов компенсации дефицитов в условиях патологического функционирования головного мозга.

Кроме описанных мнестических расстройств при височной эпилепсии отмечаются также речевые нарушения, нарушения функций регуляции и программирования деятельности, что приводит исследователей к идее о сочетании нейропсихологической симптоматики со стороны височной доли и симптоматики со стороны других долей больших полушарий, преимущественно, лобной доли.

Несмотря на нормальные показатели интеллектуального развития в тестах интеллекта, у детей с фокальной височной эпилепсией выявляется значительный нейропсихологический дефицит в более специфичных тестах, в частности в тестах на заучивание и воспроизведения материала, Висконсинском тесте сортировки карточек, в Бостонском тесте на название [151].

Нарушения речи при височной эпилепсии могут выступать как интерикальный, более или менее устойчивый феномен, но могут являться и приступным феноменом (быть в структуре судорожного приступа или выступать как самостоятельное проявление бессудорожных приступов, подтвержденное электрофизиологическими данными). Кроме того, нарушения развития речи у детей и эпилептические приступы могут быть коморбидны. Наиболее частыми нарушения развития речи являются нарушения импрессивной речи, которая может доходить до тяжелой степени при синдроме Ландау-Клеффнера, при которой нарушения принимают вид «глухоты на слова» и сочетаются с грубыми поведенческими нарушениями [49].

Наиболее частыми нарушениями развития речи являются трудности фонематического анализа и задержка речевого развития [70]. Задержка речевого развития проявляется в данном случае в трудностях составления фразы, аграмматизмах, бедности активного и пассивного словарей, трудностях называния предметов. В значительном числе случаев имеют место сочетания нарушений развития речи и нарушений слухоречевой памяти.

При анализе результатов теста на беглость речи показано, что при левовисочном фокусе снижена продуктивность при назывании слов на букву и по фонетической близости, а называние слов в одной семантической категории нарушено и при левовисочном, и при правовисочном фокусе [42].

Показано, что локализация очага в левой височной доле не ведет к обязательному дефициту речевых функций: только в 38% случаев в группе детей с нарушениями речи выявляется эпилептическая активность, локализованная в левом полушарии [70]. Этот факт указывает на высокую пластичность мозга в детском возрасте и возможности перестройки речевой системы и перемещение речевых зон ипси- или контрлатерально.

В современной литературе вопрос о латерализации речевых функций и возможном их перемещении в условиях врожденной или ранней детской мозговой патологии является активно дискутируемым. В исследованиях используются различные методики: дихотическое прослушивание, пропофоловый и амиталовый тесты WADA, функциональное МРТ и их сочетания [152–156]. Анализируя результаты исследований можно сказать, что возможности перестройки речевой функциональной системы и перемещения речевых зон являются ограниченными и индивидуальными. Феномен перемещения зоны Вернике в правое полушарие является редким, перемещение зоны Брока встречается чаще и предполагается, что эта зона более склонна к «смене» полушарий [119]. Однако перемещение речевых зон билатерально или в правое полушарие может происходить и в случаях, когда поражение отдалено от собственно речевой зоны [120]. В нейропсихологических работах отмечается, что в процессе нейропсихологического тестирования и анализа нейропсихологических данных и психометрических профилей может быть также получена достаточно достоверная информация о латерализации речевых зон. Показана корреляция между характером и степенью нарушений памяти и латерализации речевых центров, проведенных с помощью теста WADA и fMRI [157–159].

Принимая во внимание тот факт, что симптоматическая фокальная эпилепсия в детском возрасте в большинстве является следствием врожденных, перинатальных или приобретенных в раннем детстве структурных анатомических нарушений, необходимо соотносить структуру нейропсихологических синдромов и нарушение функциональных связей между различными мозговыми центрами, формующихся в условиях патологического развития мозга. В данном контексте следует отметить работы А.Н.Шеповальникова о гетерохронном становлении в онтогенезе двух систем связей коры больших полушарий [160]. Проведены единичные нейрорентгенологические исследования, в которых с помощью диффузионной тензорной визуализации показаны анатомические изменения ассоциативных связей при рефрактерных эпилепсиях [75, 78, 79].

Модель фармакорезистентной эпилепсии, при которой, несмотря на АЭП, патологическая эпилептическая активность продолжает сохраняться, позволяет соотнести характер и структуру нейропсихологических синдромов с нарушениями или патологическими искажениями мозговых связей. Данная проблематика крайне мало освещена в современной литературе, посвященной нейропсихологическим исследованиям эпилепсии детского возраста, и требует дальнейших исследований. Для решения этих проблем необходим системный подход к анализу нарушений при эпилепсии, учитывающий многофакторность нарушений, возможность выделения закономерного сочетания нейропсихологических симптомов в синдромы, а синдромов — в метасиндромы. Описанная проблематика возвращает нас к вопросу о том, совпадает ли структура нейропсихологических метасиндромов при фармакорезистентных формах со структурой нарушений ВПФ при медикаментозно курабельной эпилепсии детского возраста, приводит ли фармакорезистетное течение к иному вовлечению мозговых структур в патологический процесс и оказывает ли это влияние на формирование нейропсихологических нарушений.

Анализ литературы, посвященной оценке нарушений ВПФ при эпилепсии, приводит нас к идее о необходимости совмещения количественного и качественного диагностических подходов: качественная синдромный анализ может быть применен для оценки структуры нарушений, факторного состава функций, межполушарной асимметрии и возможных феноменов компенсации и перестройки функциональных систем. Количественная оценка может быть использована в случае определения различной степени выраженности нарушений и динамики изменений нарушений ВПФ.

2 Экспериментальное исследование высших психических функций у детей и подростков, болеющих фармакорезистентной формой фокальной симптоматической эпилепсии 2.1 Характеристика группы и методики исследования Исследование проводилось на базе ФБГУ “НИИ нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН” (Iое детское отделение, IIое детское отделение), Российской детской клинической больницы г.Москвы (отделение психоневрологии №1), ФГБУ ”Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России” (отдел психоневрологии и эпилептологии, психоневрологическое отделение №2), Центра детской неврологии и эпилептологии имени А.А.Казаряна.

В исследовании приняло участие 99 детей и подростков, имеющих неврологические заболевания, из них у 76 детей была диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия. 23 ребенка вошло в контрольную группу: ее составили дети, имеющие нейрохирургическую патологию коры больших полушарий головного мозга и не имевшие ни одного приступа в анамнезе. В эту группу вошло 8 детей с опухолевой патологией, детей с сосудистой патологией, 2 ребенка с арахноидальной кистой (тип Galassi 3) и 1 ребенок с внутримозговой гематомой после разрыва артериовенозной мальформации. У всех детей повреждения мозговой ткани носят очаговый характер и локализуются либо в передних отделах (медиальных и конвексительных отделах лобных долей), либо в задних отделах (височных долях, височно-теменных и задневисочно-затылочных областях) коры больших полушарий.

Дети, страдающие эпилепсией, в свою очередь были разделены на группы — дети, резистентные к лечению антиэпилептическими препараЭкспериментальное исследование тами, и дети, у которых отмечается урежение приступов на фоне приема противосудорожных лекарств. В этой группе отмечалась приступы частотой один раз в несколько месяцев, однако время наблюдения за течением приступов на момент исследования не достигало стандартов, принятых ILAE [64]. Средняя продолжительность периода без приступов в данной группе составила 5,7 месяцев (от 3 до 14 месяцев без приступов).

90 пациентов, участвующих в исследовании, были праворукие, 7 пациентов — леворукими (3 пациента в экпериментальных группах и 4 пациента в контрольной группе), 2 пациента пользовались левой рукой из-за пареза в правой руке.

В исследование были отобраны пациенты, страдающие височной (неокортикальной и медиальной) и лобной формой симптоматической фокальной эпилепсии, поскольку данные формы являются наиболее часто встречающимися в детской популяции.

Всем пациентам, страдающим эпилепсией, был проводен основной комплекс исследований — консультация детского невролога, консультация психиатра-эпилептолога, видео-ЭЭГ мониторинг, МРТ-исследование, консультация нейрохирурга. У 72 детей диагностирована симптоматическая форма эпилепсии (т.е. эпилептическая активность связана с очевидной патологией на МРТ-снимках), у 4 детей — вероятно симптоматическая (криптогенная) (т.е. эпилептическая активность связывается с повреждением структур головного мозга, однако МРТ недостаточно чувствительно, чтобы их продемонстрировать). Необходимо отметить, что у всех детей, вошедших в исследование, эпилептогенное поражение и локализация фокуса эпилептической активности, установленный на видео-ЭЭГмониторинге, полностью совпадали или пересекались в значительной степени.

В исследовании были отобраны дети двух возрастных категорий — дети младшего школьного возраста (7-12 лет) и подростки (13-17 лет). Такое деление диктуется данными литературы о различном формировании нейропсихологических метасиндромов в зависимости от возраста ребенка на момент обследования, а также возрастной динамикой формирования высших психических функций [35,36,141,143,145]. По данным литературы, к Демографические данные пациентов в исследуемых группах Группа Мальчики/девочки Средний возраст/станд.откл Фармакорезистентная эпилепсия (ВЭ) Фаркаморезистетная эпилепсия (ЛЭ) Дети с урежением Группа детей с нейрохирургической патологией без приступов в анамнезе 12 годам можно говорить о том, что у ребенка устанавливаются межполушарное взаимодействие, устанавливается регулирующая фукнция лобных долей, формируются проекционные зрительно-пространственные представления, пространственный праксис [35, 146, 161, 162]. Всего в исследовании участвовало 56 ребенка в возрасте от 7 до 12 лет и 43 ребенка в возрасте от 13 до 17 лет.

Демографические данные пациентов, участвующих в исследовании, представлена в таблице 2.1.

Для дальнейшего анализа экспериментальных групп были использованы такие данные анамнеза, как возраст дебюта заболевания, длительность заболевания, локализация эпилептического очага (в височных, лобных долях или затрагивающая несколько долей мозга), гистология эпилептогенного поражения, частота приступов, данные ЭЭГ о характере распространения эпилептической активности.

В таблицах 2.2-2.6 представлены распределение пациентов в группах по перечисленным выше показателям.

Распределение пациентов в экспериментальных группах по возрасту Фармакорезистентная Фармакорезистентная Группа с урежением Распределение пациентов в экспериментальных группах по длительности Фармакорезистная Фармакорезистентная Группа с урежением Распределение пациентов в экспериментальных группах по гистологии и латерализации эпилептогенного поражения (по данным МРТ и гиппокампа корковая дисплазия (кавернома, туберы, киста) негативность Фармакорезистентная Фармакорезистентная Группа с ремиссией Распределение пациентов в экспериментальных группах по частоте ремиссией приступов на фоне приема АЭП Распределение пациентов в экспериментальных группах по характеру распространения межприступной (интериктальной) эпилептической активности (по данным видео-ЭЭГ-мониторинга) Патологические одной доли Вовлечение соседних регионов Диффузная активность (быстрая билатеральная синхронизация, полушарная активность) Эпилептической активности на момент исследования не выявляется Все пациенты на момент обследования принимали антиэпилептические препараты, фармакорезистентность пациентов первой и второй экспериментальных групп была установлена врачами-неврологами в соответствии с международными стандартами лечения эпилепсии. Все пациенты, достигшие ремиссии на момент обследования, пробовали две и более схемы приема различных АЭП для достижения эффекта.

Из данного исследования были исключены дети с грубой задержкой речевого развития, грубыми нарушениями программирования, регуляции и контроля деятельности и поведенческими расстройствами, для которых участие в полном нейропсихологическом обследовании было недоступно.

В исследовании использовался комплекс нейропсихологических проб, разработанных А.Р.Лурией и его последователями. Также использовался тест на беглость речи (фонетические и семантические направленные ассоциации) как дополнительный для исследования функций произвольной регуляции деятельности.

Общее нейропсихологическое обследование включало в себя: беседу, оценку общего состояния (уровень сознания, ориентировка, уровень общих знаний о мире, зрелость эмоционально-волевой сферы), исследование гнозиса, двигательных функций, речевой и мыслительной сферы, слухоречевой и зрительной памяти, функций программирования, регуляции и контроля деятельности. Подробный протокол исследования представлен в Приложении 1.

Оценка и анализ нейропсихологических показателей производилась с учетом нормативных данных, представленных в литературе [146,163–166].

Нейропсихологические пробы оценивались в системе балльной оценки от 0 до 3, описанной в литературе [41,167]. Чем больше балл, тем более грубо выражены трудности при выполнении данной нейропсихологической пробы. Слухоречевая память оценивалась по следующим показателям: объем воспроизведения после первого предъявления, количество предъявлений, необходимых для заучивания (но не более четырех), общий объем воспроизведения по сумме четырех предъявлений, объем воспроизведения после интерференции, избирательность следов (количество побочных включений по семантической и фонетической близости, общее количество побочных включений). При исследовании зрительной памяти оценивался объем вопроизведения после первого предъявления, количество параграфий при заучивании и объем вопроизведения после интерференции. В тесте на беглость речи оценивалась продуктивность (количество слов за одну минуту). Подробный протокол оценки нейропсихологических показателей представлен в Приложении 2.

2.2 Описание результатов исследования Задачей исследования является выявление специфики и степени выраженности нарушений высших психических функций при фармакорезистентной форме фокальной симптоматической эпилепсии. Для решения этой задачи мы сравнивали успешность выполнения нейропсихологических проб детьми из экспериментальных групп (дети с височно- и лобнодолевой эпилепсией с фармакорезистентным течением заболевания), детей, болеющих симптоматической фокальной эпилепсией, хорошо отвечающей на антиэпилептическую терапию, и детей из контрольной группы (дети с органической неэпилептогенной патологией передних и задних отделов головного мозга). Для графического представления данных нейропсихологической диагностики были использована балльная оценка - от (выполнение без ошибок) до 3 (недоступность задания для ребенка), начисляемая в зависимости от степени трудностей при выполнении пробы и количества допущенных ошибок [41, 167, 168].