«ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ...»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и

младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Путилова Татьяна Александровна

ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У

ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.01 – Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Владислав Викторович Екатеринбург-

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………... Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Патогенетические механизмы формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете …………………………….

1.1. Гипертензионные осложнения при беременности…….... основы реализации наследственной 1.2.Генетические предрасположенности к гипертензионным осложнениям…...

1.3.Гестационный сахарный диабет - как фактор развития осложнений при беременности………………………………...

1.4.Методы прогнозирования гипертензионных осложнений Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………… 2.1. Дизайн исследования……………………………………… 2.2. Методы исследования……………………………………... 2.2.1. Лабораторные методы исследования…………………... 2.2.2. Инструментальные методы исследования…………….. 2.2.3.Методы статистической обработки результатов исследования……………………………………………………. Глава3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Прогностические возможности некоторых клинических и лабораторных параметров при гипертензионных осложнениях на фоне гестационного сахарного диабета...

3.1.Клиническая характеристика исследуемых групп на I этапе работы……………………………………………………. 3.2.Особенности течения беременности в исследуемых группах на I этапе работы …………………………………….. 3.3. Особенности течения родов в исследуемых группах на I этапе работы……………………………………………………. 3.4. Клиническая характеристика новорожденных на I этапе работы…………………………………………………………… 3.5.Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов-регуляторов артериального давления в исследуемых группах на I этапе………………………………………………. 3.6.Клиническая характеристика исследуемых групп на II этапе работы……………………………………………………. 3.7.Особенности течения беременности в исследуемых группах на II этапе работы…………………………………….. 3.8.Особенности течения родов в исследуемых группах на II этапе работы…………………………………………………..... 3.9. Клиническая характеристика новорожденных на II этапе работы…………………………………………………………… частот генотипов полиморфных 3.10.Распределение маркеров генов-регуляторов артериального давления в исследуемых группах на II этапе……………………………… 3.11.Результаты суточного мониторирования артериального давления у пациенток в исследуемых группах, примеры…… 3.12.Решающее правило прогноза развития гипертензионных осложнений на фоне гестационного сахарного диабета……………………………………………… АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ …………………………

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всем мире носит масштабы пандемии. Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности [53,63]. По Российским данным, повышение давления встречается у 5-30% беременных [1,30].

Гипертензионные осложнения при беременности остаются одной из важнейших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (26% в Латинской Америке, 9% в Африке, в среднем – 15%). Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с повышением давления [114].

Данные осложнения занимают 4-место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [50]. Ежегодно в мире более 160 000 женщин умирает от преэклампсии (ПЭ), а у каждого пятого ребенка в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно повышена заболеваемость в младенческом и раннем детском возрасте. Серьезность проблемы, как в социальном, так и в финансовом плане, чрезвычайно велика [23, 29, 49, 72, 73, 84].

расположенной плаценты, массивных кровотечений. Может стать причиной развития нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии. Увеличивается риск развития плацентарной недостаточности и синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), а в тяжелых случаях – дистресс и гибель плода [157].

Отдаленный прогноз для женщин, перенесших гипертензионные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями [74, 94].

Поиск генов-предикторов гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) ведется с 60-х годов прошлого века. Исследовались различные сочетания полиморфизма генов, связанных с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами. Результаты поиска неоднозначны [4].

Наличие сахарного диабета считается одним из факторов риска развития гипертензионных осложнений. Гипотеза о том, что гестационный сахарный диабет (ГСД) имеет ассоциацию с гестационной гипертензией появилась еще в 1937 году.

По данным научной литературы, ПЭ при ГСД развивается у 13,3% пациенток, причем, у половины женщин - ПЭ умеренной и тяжелой степени [10,38,43]. Обсуждают роль в развитии гипертензионных осложнений инсулинорезистентности, нарушения регуляции иммунного ответа, сосудистую дисфункцию, гиперпродукцию антител к рецепторам инсулина. Возможной причиной сочетания гипертензии и ГСД называют предшествующее ожирение [15, 85,104].

ГСД – нарушение углеводного обмена или нарушенная толерантность к глюкозе, впервые возникшее или выявленное при беременности.

Распространенность этой патологии составила 1,5-13% всех беременных, в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики [44].

К традиционным факторам риска ГСД добавились высокая частота многоплодия, применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции в программе ЭКО [27,123].

Было замечено, что перинатальная смертность, пороки развития плода, родоразрешение методом кесарева сечения с более высокой частотой встречается у женщин с гипертензией и ГСД, чем у женщин с нормальной толерантностью к глюкозе [27].

Изучение генетической предрасположенности к гестационной гипертензии на фоне ГСД, возможно позволит проводить профилактику и лечение данного заболевания. Своевременное выявление неблагоприятных аллелей генов, патологический эффект которых реализуется при определенных патофизиологические механизмы возникновения гипертензии, ассоциированной с беременностью на фоне ГСД.

Разработка модели прогнозирования гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом на основании анализа сочетаний мониторирования артериального давления.

1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у пациенток с гипертензионными осложнениями на фоне гестационного сахарного диабета.

2. Изучить роль полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы) в формировании гипертензионных осложнений на фоне гестационного сахарного диабета.

3. Изучить возможности суточного мониторирования артериального давления в прогнозировании гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом.

4. Разработать правило прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом, на его основе разработать алгоритм ведения пациенток в группах, угрожаемых по развитию данных осложнений при беременности.

Данная работа носила характер сравнительного когортного исследования.

Методология нашего исследования основывалась на позициях диалектического материализма, данных доказательной медицины.

Работа проводилась в два этапа. Первый этап проводился с целью определения группы риска по развитию гипертензионных осложнений, на основе анамнеза и полиморфизмов генов сосудистого тонуса. Проведенное нами исследование выявило ряд полиморфных генов, ответственных за регуляцию компонентов ренин-ангиотензиновой системы, генов сигнальных пептидов, генов метаболизма оксида азота.

В результате полученных данных было разработано решающее правило прогноза. Целью осуществления второго этапа исследования стала проверка гипотезы, сформированной на первом этапе, о прогностическом значении ряда критериев, установленных ранее.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достаточный массив фактических данных, избранный дизайн и методы исследования, адекватные сформулированным в работе целям и задачам, корректный и разносторонний статистический анализ обеспечили достоверность полученных результатов, сформулированных выводов, положений и рекомендаций.

Основные положения диссертации доложены на Втором конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург 2012); на заседании ученого совета на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научноисследовательский институт охраны материнства и младенчества»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (2013).

Автор лично участвовал в получении исходных данных, проведении статистической обработки, интерпретации полученных данных, научных результатов, подготовке публикаций по выполненной работе.

1.Наличие мутаций генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренинангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы), предрасполагающих к гипертензионным осложнениям, существенно повышает риск перинатальных осложнений у группы пациенток с гестационным сахарным диабетом.

2.Использование алгоритма прогнозирования развития гипертензионных осложнений на основе решающего правила прогноза, с учетом значимых полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса и данных анамнеза, повышает точность прогноза осложнений у беременных с гестационным сахарным диабетом.

3. Использование суточного мониторирования артериального давления повышает возможности диагностики гипертензионных осложнений при беременности на фоне гестационного сахарного диабета.

Впервые изучена роль полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса (ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы), в генезе развития гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете.

Показано что гены ренин-ангиотензиновой системы и оксида азота синтетазы непосредственно влияют на риск возникновения гипертензионных осложнений в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом.

Установлена взаимосвязь между гипертензионными осложнениями и гестационным сахарным диабетом на молекулярно - генетическом уровне.

Научно обоснован способ прогнозирования гипертензионных осложнений у этой группы пациенток с гестационным сахарным диабетом, на основе решающего правила прогноза.

Теоретическая и практическая значимость работы Расширены представления о наиболее информативных анамнестических показателях, влияющих на прогноз гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом: возраст старше 35 лет, наличие крупного плода в анамнезе, наличие у пациентки ИМТ 40 кг/м2, наличие патологии сердечно-сосудистой системы у родственников.

По результатам генотипирования выявлены наиболее информативные показатели: наличие вариантного аллеля 704С гена AGT: (генотип 704ТС или 704СС), наличие вариантного аллеля 521Т гена AGT (генотип 521СТ или 521ТТ), наличие вариантного аллеля 1166С гена AGTR1 (генотип 1166АС или 1166СС), наличие вариантного аллеля 786С гена NOS3 (генотип 786ТС или СС).

Разработано решающее правило прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом, которое позволит определить группу риска беременных по развитию данных осложнений. Разработан алгоритм ведения пациенток с гестационным сахарным диабетом.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в работу женской консультации и отделения патологии беременных Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научноисследовательский институт охраны материнства и младенчества»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, общим объемом 1, печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций и работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 159 источников, в том числе 92 иностранных. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 7 рисунками.

Патогенетические механизмы формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете 1.1. Гипертензионные осложнения при беременности Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре экстрагенитальной патологии беременных [18,19,53,62,63,155].

Частота АГ среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

Гипертензионные осложнения при беременности встречаются в 10% случаев [13,33,146]. Данные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской и перинатальной смертности в течение последнего десятилетия [1,12, 26, 29,30, 56,120].

Клиническая классификация гипертензионных расстройств во время беременности включает:

1) Преэклампсию и эклампсию.

2) Преэклампсию и эклампсию на фоне ХАГ.

3) Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия.

4) Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) - Гипертоническая болезнь - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

Дефиниции: Артериальная гипертензия – состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления (АД). Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт ст., а диастолического давления крови выше 90 мм рт ст. является достаточной для соответствия критериям АГ. Эти данные являются пограничным с нормой, указывающим на необходимость тщательного наблюдения за беременной.

Гестационная артериальная гипертензия - это повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности, не сопровождается протеинурией. Диагноз «гестационная артериальная гипертензия» может быть выставлен только в период беременности. При сохранении повышенного АД к концу 12 недели после родов диагноз «гестационная артериальная гипертензия»

меняется на диагноз «хроническая артериальная гипертензия» и уточняется после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ [30].

Хроническая артериальная гипертензия – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели беременности. АГ, возникшая после 20-й недели беременности, но не исчезнувшая после родов в течении недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно.

характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции / недостаточности [30].

Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется в случае:

1. Появления после 20 недель впервые протеинурии или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии.

2. Прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось.

3. Появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22% случаев, в 55% случаев ГАГ прогрессирует в ПЭ [85]. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой ПЭ, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль) [50].

Эклампсия развивается на фоне ПЭ любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести ПЭ. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, АГ и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников.

При гипертензии происходит изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, что служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода: внутриутробной гипоксии плода и ЗВРП [42,79,128].

мертворождаемости составляет 3,8%, преждевременных родов – 15,3%, ЗВРП – 16,6%, угрожающего состояния плода (дистресс) во время беременности и родов – 25,8% [142, 146].

Гипертензионные осложнения увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений, плацентарной недостаточности, антенатальной гибели плода [72,84]. Также является серьезным фактором риска развития ишемической болезни сердца и АГ в последующие годы [100, 120, 141,157].

В научной литературе имеются сообщения о повышении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем у женщин, перенесших данные осложнения, особенно при первых родах [20, 88].

Данные осложнения способствует формированию хронической патологии почек и ГБ у матери, оказывает отрицательное влияние на показатели умственного и физического развития ребенка [74,94].

По мнению Г.М. Савельевой [50], гипертензия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, эндокринопатиях, реже (77%) – при почечной патологии и всегда (100%) – при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.

По мнению Сидоровой И.С. (2008), наличие ФПН является маркером тяжелой и длительно текущей гипертензии.

беременности:

1. Первобеременные (в 6-17%% случаев), повторнобеременные (2-4% случаев), возраст (17-18лет или старше 30лет).

2. ПЭ или эклампсия в семейном анамнезе (риск осложнений в 3-4 раза выше у женщин, чьи матери и сестры имели эту патологию).

3. ПЭ или эклампсия в анамнезе предыдущей беременности (риск развития гипертензии при последующих беременностях равен 10-15%).

4.Экстрагенитальные (сахарный диабет, ожирение), многоплодие (в 14% случаев), пузырный занос, многоводие [5, 15, 84, 85, 104, 128, 136, 152].

Возможности предотвращения гипертензионных осложнений, связаны с выявлением факторов, способствующих формированию данной патологии при беременности, изучением патогенетических механизмов и доклинической диагностикой на ранних этапах гестации, с целью осуществления профилактических и лечебных мероприятий [17,73].

Генетические основы реализации наследственной предрасположенности к гипертензионным осложнениям Существуют различные мнения относительно механизмов наследования предрасположенности к гипертензии. Тем не менее, вопрос, чьи гены – материнские, эмбриональные или их взаимодействие предрасполагают к данному осложнению, остается до настоящего времени без ответа.

В литературе имеется много сообщений о гестационной гипертензии, передающейся по материнской линии. Установлено, что среди дочерей женщин, перенесших данное осложнение, гипертензия при беременности встречается в восемь раз чаще, чем в нормальной популяции [11].

Важную роль играет взаимодействие материнских и эмбриональных генов. Последние исследования показывают, что и мать, и плод вносят одинаково значительный вклад в риск развития осложнения. При этом вклад плода обусловлен отцовскими генами [11].

L. Chesley пришел к выводу о семейном характере эклампсии с предположительно моногенно-рецессивным типом наследования и независимости эклампсии от ХАГ любой длительности [96]. Исследования К.

Каmide et al. (2007) установили, что вклад в развитии эссенциальной гипертензии в японской популяции может вносить генетический полиморфизм генов ацетил-коэнзимдегидрогеназы и катехоламин – О - метилтрансферазы [112].

Имеются данные, что варианты полиморфизма генов ангиотензина II и АПФ 2 могут играть роль в развитии АГ в популяции китайцев [159]. По мнению китайских ученых полиморфизм гена рецептора ангиотензина II первого типа также может иметь отношение к развитию эссенциальной гипертензии у жителей Китая [138].

Одной из причин развития гипертензионных осложнений является генетически детерминированная избыточная активность РАС, калликреинкининовой системы (ККС), предрасположенность к установлению симпатической доминанты, функциональное состояние трансмембранных электролитных каналов и насосов клеточных структур, дисфункция эндотелия, нарушение устойчивости почечного баростаза и другие факторы [46,71, 118,130,135].

Исследования РАС и NOS в генезе гипертензионных осложнений малочисленны и в основном касаются единичных генов, контролирующих отдельные биохимические звенья этого сложного процесса [9,46, 71, 118,130].

Установлено, что при повышении давления происходит дальнейшая активация РАС, повышение уровня альдостерона и ангиотензина II, приводящие к сужению сосудов, задержке натрия и воды в организме [14,46].

Ген ангиотензиногена (AGT) - локализован на длинном плече хромосомы (1q42-q43). Ген экспрессируется в печени под контролем эстрогенов, глюкокортикоидов, тиреодных гормонов и ангиотензина II.

Ангиотензиноген является субстратом для ренина, который превращает его в ангиотензин I. Полиморфизм AGT: 704 Т > С: С – аллель может приводить к повышению уровня ангиотензиногена и ангиотензина II в крови, что ведет к АГ. Полиморфизм AGT: 521 С > Т: Т – аллель увеличивает риск развития АГ, ИБС, инфаркта миокарда [4].

Ген рецептора I к ангиотензину II (AGTR1). Локализован на длинном плече 3 хромосомы в локусе (3q21- q25). Основная функция – связывание ангиотензина II и передача сигналов вазоконстрикции и пролиферации гладкомышечным клеткам [4]. Полиморфизм AGTR1: 1166 А > C – рецептор I типа к ангиотензину II, связывает ангиотензин II, стимулирует секрецию и синтез альдостерона, канальцевую реабсорбцию ионов Na+, стимулирует вазопрессин и тормозит образование ренина.

Ген рецептора II к ангиотензину II (AGTR2) локализован на длинном плече Х- хромосомы в локусе (Хq22- q23) [4]. Полиморфизм AGTR2: 1675 G > А: наличие А- аллеля связывают с повышенной чувствительностью рецептора вазодилятирующим и антипролифирирующим действием [4].

Результаты анализа сцепления гена AGT с ЭГ, проведенного на европейских семьях, где два и более члена семьи страдали АГ, подтвердили связь данного генного локуса с повышением АД [143].

молекулярных вариантов гена AGT, статистически значимая ассоциация с АГ была показана для двух аминокислотных замен: М235Т и Т174М.

Это в последующем было подтверждено L.M. Procopciuc et al. [137] при исследовании 100 пациентов, страдающих ЭГ, выяснилось, что данное заболевание ассоциируется именно с такими вариантами полиморфизма гена AGT, как М235Т и Т174М. Т235 молекулярный вариант гена AGT ассоциирован с более высоким уровнем АД [109] и более высокой концентрацией АТ II в плазме крови [110].

Генотип ТТ в позиции 235 гена AGT может быть генетическим маркером ригидности артериальной стенки у людей с ЭГ, в то время как дисфункция рецептора I типа к АТ II у мышей может объяснить отсутствие гипертрофии и ригидности стенки артерии [80].

Считается, что молекулярные разновидности AGT – предшественника мощного вазоактивного гормона ангиотензина II являются маркерами генетической предрасположенности к ЭГ в некоторых этнических группах.

Получены данные, что генотип ТТ и аллель Т являются возможными генетическими факторами риска развития ЭГ у малазийцев [145].

Наличие гомозиготной аллели Т гена AGT является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц негроидной расы, перенесших инфаркт миокарда [102].

Частота встречаемости Т235 - аллеля повышена у женщин с ГАГ [116] и у больных ЭГ в разных этнических группах, в том числе в популяции Объединенных Арабских эмиратов, характеризующейся полным отсутствием таких факторов риска ГБ, как употребление алкоголя и курение. По данным А.

Mondry et al. [125] вариант полиморфизма гена AGT ТТ более часто встречался у здоровых лиц по сравнению с гипертониками 4,6% и 2,7%, р=0,08.

В отличие от большинства других исследований в работе J.Marco показано, что аллель М чаще связана с ЭГ, для выявления этой взаимосвязи необходимо учитывать фактор ожирения, а генетические взаимосвязи с ЭГ в различных популяциях могут быть отличными друг от друга [121].

предиктором развития гипертензии у жителей Тибета только женского пола [148].

Противоречивость результатов может быть связана с методологическими причинами, особенностью генетических различий в исследуемых выборках, фенотипическими различиями в анализируемых популяциях гипертоников, отсутствии адекватного контроля в отношении других факторов риска или ограниченными статистическими возможностями [121].

В ряде работ представлены результаты исследования роли гена- гуанина – нуклеотида связывающего белка – сигнала тучности. Полиморфизм GNB 3: С > Т: Т – аллель играет важную роль в передаче сигналов внутрь клетки, что у больных с АГ повышает пролиферативную активность и вазоконстрикцию, отмечается и увеличение активности натриевого обмена. Для женщин с этим генотипом характерна большая прибавка в весе во время беременности [4].

Высокая частота аллели Т гена «тучности» или G – протеин-В-3 субъединицы, который служит маркером для дисфункции эндотелия, ожирения и гипертонии, способствует развитию HELLP – синдрома [9,25].

Роль полиморфизма гена оксида азота синтетазы: оксид азота – основной эндотелиальный фактор релаксации, вызывающий расслабление гладкомышечной мускулатуры сосудов, и таким образом, участвующий в поддержании тонуса сосудистой стенки [32].

Полиморфизм NОS 3: 786 Т > С: наличие С – аллеля в промоторе гена эндотелиальной NO – синтетазы приводит к снижению ее активности на 50%, в результате снижается синтез и высвобождение NO и дисфункция эндотелия [32].

Полиморфизм NОS 3: 894 G > T: наличие Т – аллеля в гене эндотелиальной NO-синтетазы при увеличении плазменного пула общего индивидуального риска манифестации АГ в 3 раза по сравнению с популяционным уровнем [32].

Оксид азота синтезируется из L-аргинина с помощью семейства ферментов оксида азота синтетаз в ряде тканей. Известны 3 основных типа оксида азота синтетаз, ответственных за синтез оксида азота в различных тканях [32].

1-й тип – оксида азота синтетаза нервной ткани (ген ее картирован в хромосоме 12g24). Оксида азота синтетаза 3 типа (эндотелиальная) участвует в синтезе оксида азота эндотелием и, косвенным образом, регулирует сосудистый тонус.

Существует еще и так называемая «индуцибильная» оксида азота синтетаза (синтетаза 2 типа), которая может экспрессироваться в клетках сосудистой стенки и макрофагах только при патологических процессах, например при воспалении.

Появились данные о возможной связи гена «индуцибильной» оксида азота синтетазы с АГ. Исследования на крысах показали, что у гипертензивных крыс линий Вистар-Киото и Дельфских солечувствительных крыс мутации гена «индуцибильной» оксида азота синтетазы в локусе 46сМ встречаются чаще, чем у нормотензивных крыс.

Оксид азота, возможно, имеет значение и в патогенезе ишемической болезни сердца, поскольку он угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток и обладает протективным эффектом в отношении гладкомышечных клеток и в отношении агрегации тромбоцитов, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию [150].

Результаты исследования у 84 афроамериканцев, страдающих ЭГ показали, что 894Т аллель гена эндотелиальной оксида азота синтетаза ассоциируется с риском развития гипертрофии левого желудочка вне зависимости от уровня АД [117]. Имеются данные о связи этого полиморфизма с АГ, вазоспастической стенокардией, атеросклерозом коронарных артерий, инфарктом миокарда [113].

Проводимое в течение последнего десятилетия изучение роли генетических маркеров в развитии гипертензионных осложнений [97] привело к получению разноречивых результатов, которые во многом обусловлены недостаточной рандомизацией групп по возрасту обследуемых, учетом этнических факторов, метаболических нарушений, аналитическим характером проводимых генетических исследований, отсутствием стандартизации статистической обработки полученных результатов [9,76].

Выявление ген-генного взаимодействия порой является более важным, нежели изучение роли полиморфизмов одного из кандидатных генов в понимании любого генетического влияния.

Взаимодействие между Т- аллелью гена AGT и D аллелью гена АПФ может служить предрасполагающим фактором к ЭГ в Корее [70].

Слабое взаимодействие между генами АПФ и рецептора к ангиотензину II первого типа при АГ было продемонстрировано в работе W.Y.Wang et al.(1997). Авторы обнаружили, что в детерминации уровня АД наиболее существенная роль принадлежит сочетанию D-аллеля гена АСЕ и С-аллеля гена рецептора к ангиотензину II первого типа.

Сходные результаты о влиянии ген-генного взаимодействия (D-аллеля гена АСЕ и С – аллеля гена рецептора к ангиотензину II первого типа) на степень АГ были получены и А. Hingorani et al. (1995).

Риск возникновения АГ повышается у индивидуумов с генотипом AGT ТТ, сочетающихся с генотипом АПФ DD. Взаимодействие полиморфизмов этих генов подтверждается в исследовании их влияния на уровень ДАД после интенсивной физической нагрузки [68,139].

Таким образом, анализ литературных данных по изучению молекулярногенетических дефектов РАС и NOS, их возможной роли в развитии гипертензии показал, что в настоящее время однозначного мнения не существует.

Изучение полиморфизмов генов-регуляторов сосудистого тонуса в развитии гипертензионных осложнений у пациенток с ГСД остается наиболее актуальной проблемой ближайших десятилетий.

1.3. Гестационный сахарный диабет как фактор развития осложнений при В ноябре 1999 г. был опубликован научный доклад Комитета экспертов ВОЗ, предложивший называть ГСД все состояния нарушения углеводного обмена, которые в предыдущих классификациях были представлены как НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) при беременности [93].

В странах Западной Европы ГСД встречается примерно в 4% всех беременностей, в Центральной Америке и Африке в 17% [105,106].

По данным немногочисленных исследований, ГСД осложняет течение беременности в 2–4% случаев, расхождения обусловлены разными способами диагностики ГСД и напрямую связаны с распространенностью CД II типа [27,56].

Во многих развитых странах проводится активный скрининг на выявление ГСД [37, 86, 105, 106]. В нашей стране для диагностики ГСД используются рекомендации ВОЗ, согласно которым, диагностика ГСД базируется на проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в группах высокого и среднего риска.

Проведение ПГТТ рекомендовано в сроки 24–28 недель или ранее при наличии высокого риска развития ГСД. По результатам ПГТТ с 75г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового: натощак 5,1 ммоль/л, через 1 час 10,0ммоль/л, через 2 часа 8,5ммоль/л [93].

Британским национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства был сделан очень важный вывод: «скрининг, диагностика и лечение ГСД являются экономически выгодными» [124].

В 2008 г. в Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO [108,127].

Медицинская и социальная значимость данной патологии обусловлена высокой вероятностью возникновения осложненного течения беременности, преждевременных родов, хронической гипоксии плода, макросомии, травм и асфиксии плода в родах. У половины женщин с ГСД развивается СД II типа через 5-10 лет после родов [16, 44].

Развитие ГСД реализуется под воздействием определенных факторов риска: избыточная масса тела или ожирение, курение, многоплодная беременность, СД II типа у родственников, ГСД в анамнезе, нарушенная толерантность к глюкозе до беременности, глюкозурия во время предшествующей или данной беременности, гидрамнион и крупный плод в анамнезе, возраст женщины старше 30 лет [65].

Беременность представляет собой физиологический стрессовый тест для клеток поджелудочной железы, являясь для организма «диабетогенным фактором». Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят во время беременности к состоянию физиологической инсулинорезистентности (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией [44]. В развитии ИР определенная роль принадлежит также фактору некроза опухолей (ФНО) [115,126].

Частота ГСД после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным В. И. Краснопольского и соавт. [27] составляет 12,6%, что значительно выше общепопуляционных показателей. К вероятным причинам более частого развития ГСД в этой группе относят применение препаратов эстрогенов и индукция овуляции в программе ЭКО [123].

Частота осложнений беременности при ГСД достигает почти 80%. Угроза прерывания беременности и преждевременных родов встречается у 30–50% женщин [10, 59].

Частота кесарева сечения у беременных с ГСД достигает 28,8–46,6%, основными его показаниями являются крупные размеры плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода. Частота дистоции плечиков плода при ГСД составляет 2,8–5,6%, перелома ключицы паралича Эрба - 2,4–7,8 %, травмы шейного отдела позвоночника - 42%, кровообращения травматического генеза у новорожденного - 20–70% [95, 147].

S. Anoon и соавт. [69] отметили, что при прохождении через естественные родовые пути плода массой 5000 г родовой травматизм встречается в 59,5% случаев, по данным Р. Berle и соавт. [75] дистоция плечиков при массе плода 4000 г возникает в 6,3% случаев, а при массе 4000–5000 г в 25%.

Еще в 1977 г. в работах М. Сегельман было показано, что плод матери, страдающей СД, даже в условиях незначительной гипергликемии всегда оставался риск развития диабетической фетопатии (ДФ). Наиболее типичные признаки ДФ: макросомия, гиперемия кожных покровов, пастозность мягких тканей, лунообразное лицо, короткая шея, органомегалия [3,41].

ДФ при ГСД наблюдается в 30–60% случаев [41, 59], а частота макросомии (масса тела новорожденного > 90-го перцентиля) 5,3–35% [22, 111,90]. Смертность новорожденных массой тела 4000 г и более в 1,5–3 раза выше, чем детей со средними показателями массы тела. Избыточная масса тела детей при рождении в дальнейшем приводит к развитию подросткового ожирения и АГ, а позже к СД II типа [119, 152, 155].

De Н. Valk и соавт. [92] выявили, что уже с 5-летнего возраста дети от матерей с ГСД имели более высокий ИМТ, чем обычные дети, у 39,5% таких детей в дошкольном периоде и у 60% в начальной школе были проблемы с речью, а у 9,3% с физической активностью.

По данным отечественных авторов, гипертензионные осложнения разной степени тяжести развивается у 25–65% беременных с ГСД [10,38,43].

Зарубежные авторы приводят гораздо более низкие цифры: 1,9–3,7% [79,132], что связано с различиями в классификациях. К. Czajkowski и соавт. [91] обследовав 1212 женщин с ГСД, установил, что экстренное кесарево сечение было проведено у 26% женщин с нормальным АД, у 41% беременных с ПЭ и у 50% с ХАГ.

Кроме того, при беременности с ГСД и ПЭ отмечалось рождение детей с более низкой оценкой по шкале Апгар.

В патогенезе развития гипертензионных осложнений при ГСД важная роль отводится гиперинсулинемии, которая повышает активность симпатикоадреналовой системы, приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах почек, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Блокируется активность Na-K+аденозинтрифосфатазы (АТФазы) и Ca-Mg-АТФазы, увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность сосудов к вазоконстрикторам [78].

В литературе широко обсуждается вопрос о роли патологической прибавки массы тела во время беременности в патогенезе ГСД и акушерских осложнений [15,104].

Первая попытка дать количественный анализ связи акушерских осложнений и ожирения была сделана в 1938 г. H. Brucke (США) и M.

Christensen (Cкандинавия), которые показали, что беременность и роды при ожирении в 75% случаев протекают с осложнениями. По современным данным, осложнения гестационного процесса у женщин с ожирением отмечаются в 45случаев [34,61].

Американские ученые проанализировали возможность связи увеличения массы тела у беременных в разные сроки гестации и риска возникновения ГСД.

Был сделан вывод, что патологическая прибавка массы тела, особенно в I триместре беременности, увеличивает риск развития ГСД [104].

По данным Н. Никифоровского и соавт. [40] ПЭ развивается практически в 2 раза чаще при патологической прибавке массы тела во время беременности.

В исследовании N. Visalli и соавт. [156] установлена ассоциация гестационной гипертензии, диагностированной у 9,6% беременных с ГСД, с ожирением и плохим контролем гликемии.

ФПН на фоне ГСД без гипертензии выявляется в 50–76,4% случаев и характеризуется выраженной ишемией плацентарной ткани на фоне незначительных изменений ее метаболизма [2,20,38]. При повышении давления на фоне ГСД фетоплацентарная недостаточность развивается почти в 85% случаев [31, 39].

1.4. Методы прогнозирования гипертензионных осложнений С клинической точки зрения большое значение имеет выявление тенденции к повышению АД в ранние сроки беременности, так как это может явиться неблагоприятным прогностическим признаком ее дальнейшего течения.

Считается, что своевременное назначение профилактических мероприятий будет препятствовать возникновению более поздних осложнений [17].

На сегодняшний день представляется целесообразным использование СМАД и ультразвуковой допплерометрии сосудов маточно-плацентарноплодового кровотока для изучения влияния гипертензии у беременных на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод [25].

Впервые прогностическое значение средних величин АД, полученных в результате СМАД, показано M. Sokolow et al. в 1966г.

В настоящее время доказаны следующие преимущества СМАД по сравнению с клиническим:

1) среднесуточное АД более тесно коррелирует с поражением органовмишений АГ, чем «клиническое» АД.

2) обеспечивает более точный прогноз, чем «клиническое» АД.

3) более надежная оценка результатов лечения АГ, чем по данным «клинических» измерений.

4) высокая воспроизводимость результатов (много измерений АД).

5) объективизация процесса измерения [63].

У 30% беременных встречается феномен «гипертонии белого халата», то есть высокое АД при измерении в медицинском окружении в сравнении с амбулаторным измерением и данными СМАД. "Гипертония белого халата" у беременной требует пристального внимания и может быть предиктором развития гипертензионных осложнений [6,45].

Необходим дальнейший поиск эффективных неинвазивных, безопасных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать данную патологию в ранние сроки беременности. Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гипертензии, следует считать целесообразным применение некоторых методов прогнозирования и установления диагноза на ранних сроках гестации, таких как СМАД и допплерометрия [140]. Известно, чем раньше начаты лечебнопрофилактические мероприятия, тем они эффективнее [42].

СМАД является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии. Данный метод согласно приказу № 323 от ноября 1998 года Министерства здравоохранения РФ «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» рекомендуется в качестве максимального уровня диагностики гипертензии при беременности.

эффективности терапии при установленной АГ, может преследовать цель прогнозирования развития гипертензионных осложнений [17, 81, 87, 140].

По мнению некоторых авторов, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, СМАД не может быть рекомендовано как метод скрининга, но может успешно применяться по индивидуальным показаниям [19, 21, 42, 47, 64]. Однако J. Hall et all (2002) придерживаются иной точки зрения: «эти затраты себя оправдают, если действительно будет сокращена частота осложнений гипертонии у беременных».

После предварительной обработки данных, включающих выбраковку некорректных измерений, проводят математический анализ всей совокупности удачных измерений с расчетом следующих показателей:

1. Средние величины САД и ДАД за дневные (норма 1- 35/85 мм рт. ст) и ночные часы (норма - 120/75 мм рт. ст). Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с 23 до 7 ч). Полученные средние величины прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями. В таблице 1 показаны нормативы для средних величин, полученных J. Staеssen и соавт. (1998) на основании анализа национальных проектов и отдельных исследований по СМАД.

СуточноеАД,мм.рт.ст. 135/ Дневное АД, мм.рт.ст. 140/ Вариабельность для САД и ДАД за дневные и ночные часы, мм рт.ст. Определение вариабельности предполагает оценку отклонений АД от кривой суточного ритма. В алгоритмах современных систем для АД мониторирования рассчитывают чаще всего упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего АД (STD) за сутки, дневной и ночной периоды. Критические значения этого показателя для больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией приведены в таблице 2.

Таблица 2 – Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.) Если у пациентки имеется превышение хотя бы одного из четырех значений, то ее относят к группе лиц с повышенной вариабельностью.

3. Степень ночного снижения (СНС) для САД и ДАД, или суточный индекс времени (СИ). По данным литературы [47], нарушения циркадного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время ассоциируются с большей частотой перенесенных инсультов, более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка. У женщин с недостаточным снижением АД в ночное время чаще развивается ИБС и выше смертность от инфаркта миокарда.

В таблице 3 показана методика расчета СНС.

Таблица 3 - Методика расчета степени ночного снижения По данным различных авторов, СНС у большинства здоровых лиц колеблется от 10 до 22 % и не превышает 22 %. СНС превышающий 22 %, считается однозначно патологическим, что дает основания для постановки диагноза АГ [2, 8]. Специалисты из США (Т. Pickering, 1996) и Канады (М.

Myers, 1996) предлагают принимать за «нормальные» значения СНС, не превышающие 15 % [23,35,36,63]. Классификация пациентов по СНС представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Классификация пациентов по степени ночного снижения Нормальная Недостаточная Избыточная Устойчивое повышение 4) Среднединамическое давление (СДД), мм.рт.ст. По данным научной литературы [48], если у беременной во II триместре наблюдается повышение СДД более 85 мм рт.ст., то вероятность возникновения у нее гипертензионных сопротивления. В комплексе с другими параметрами дает возможность определять состояние прекапиллярного русла. В случаях, когда определение АД осуществляется по Н. С. Короткову. СДД можно рассчитать по формуле:

СДД = ДАД + 0,42 х ПД, где ДАД - диастолическое давление, ПД- пульсовое давление. ПД - в норме у здорового человека составляет около 25—30% величины минимального давления. ПД = САД - ДАД.

Выход значений за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор очень высокого риска развития гипертензионных осложнений в поздние сроки гестации.

Метод ультразвуковой допплерометрии [54,55], с помощью которого осуществляют измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод, позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.

классификация, согласно которой выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений.

Отмечена прямая связь с высоким коэффициентом корреляции между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и внутриутробной гипоксией, а также частотой родоразрешения путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием новорожденного и перинатальными потерями [54,55,58,66,151].

В клинической практике для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели [98]:

1. Систолодиастолическое отношение (СДО) – отношение максимальной систолической скорости (Vсист.) к конечной диастолической (Vдиаст.) скорости кровотока (СДО = Vсист. / Vдиаст.) [158].

2. Пульсационный индекс (PI) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к средней (Vср.) скорости кровотока - PI = (Vсист. – Vдиаст.) / Vср. [98].

3. Индекс резистентности (IR) – отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока - IR = (Vсист. – Vдиаст.) / Vсист.

Для разных видов нарушений кровотока имеются характерные изменения кривой. Так, для повышения резистентности в сосудах характерно снижение скорости кровотока, увеличение PI, появление выемки на кривой в раннюю диастолу, как проявление патологического взаимодействия приходящей и отраженной волны, а при уменьшении радиуса маточной артерии наблюдается увеличение скорости кровотока, увеличение PI и СДО, отсутствие диастолической выемки [198].

Обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте. Помимо исследования кровотока в пупочной артерии и маточно-плацентарных сосудах допплерометрия включает оценку кровотока в аорте плода, церебральных артериях, что позволяет диагностировать ряд пороков развития.

Первое проведение допплерометрии рекомендуется на сроках 16- недель гестации. Обследование в эти сроки гестации наиболее желательно проводить в группах риска по развитию гипертензионных осложнений.

Наличие сахарного диабета считается одним из факторов риска развития гипертензионных осложнений. Женщины с ГСД обычно имеют более выраженную инсулинорезистентность, высокий ИМТ, центральное ожирение, гиперлипидемию, чем пациентки без нарушения углеводного обмена во время беременности. В развитии гестационной гипертензии при ГСД отводится большая роль инсулинорезистентности, гиперпродукции антител к рецепторам инсулина, нарушению регуляции иммунного ответа, сосудистой дисфункции.

В доступной нам литературе практически не встречаются исследования посвященных анализу встречаемости генов, регулирующих сосудистый тонус у пациенток с ГСД.

Изучение генетической предрасположенности к гестационной гипертензии на фоне ГСД, возможно позволит проводить профилактику и лечение данного заболевания. Своевременное выявление неблагоприятных аллелей генов, патологический эффект которых реализуется при определенных патофизиологические механизмы возникновения гипертензии, ассоциированной с беременностью на фоне ГСД.

В настоящее время организация первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с ГСД находится на достаточно низком уровне, что и предопределяет необходимость дальнейшего поиска методов раннего прогнозирования данных осложнений.

Необходим дальнейший поиск эффективных неинвазивных, безопасных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать данную патологию в ранние сроки беременности. Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гипертензионных осложнений, следует считать целесообразным применение таких методов прогнозирования, как СМАД, допплерометрия, исследование генетической компоненты.

Своевременное прогнозирование гипертензионных осложнений у пациенток с ГСД, возможно позволит снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование и наблюдение беременных проводилось на базе ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава РФ. В процессе выполнения работы были обследованы 240 женщин за период 2010-2012г. Работа выполнялась в два этапа. На первом этапе проведено исследование у 118 пациенток, родивших в 2010-2011гг. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава РФ (г. Екатеринбург). Способ набора материала: сравнительное ретроспективное когортное исследование. На первом этапе были выделены две группы:

В группу «А» вошли 68 женщин с ГСД и гипертензионными осложнениями (пациентки с ПЭ и ГАГ). В группу «В» включены 50 женщин с ГСД, у которых не было гипертензионных осложнений (т.е. пациентки без ПЭ и ГАГ).

Критерии исключения из исследуемых групп: сахарный диабет I и II типа, хроническая артериальная гипертензия, тяжелая экстрагенитальная патология, многоплодная беременность.

Данный этап работы проведен с целью определения групп риска по развитию гипертензионных осложнений у женщин с ГСД (в послеродовом периоде), на основе анамнеза и полиморфизмов генов сосудистого тонуса. В результате анализа полученных данных были разработано правило прогноза гипертензионных осложнений на фоне ГСД.

Проведенное нами ретроспективное исследование на I этапе выявило ряд полиморфных генов РАС и NOS, определяющих риск возникновения гипертензионных осложнений, что определило необходимость проведения проспективного исследования (II этапа) у женщин с ГСД (в I,II триместре беременности) с целью оценки эффективности метода прогнозирования данных осложнений.

наблюдавшихся во втором и третьем триместре беременности за 2011-2012гг. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава РФ (г. Екатеринбург).

Целью осуществления II этапа исследования стала проверка гипотезы, сформированной на I этапе, о прогностическом значении ряда критериев, регулирующих сосудистый тонус.

Способ набора материала: проспективное когортное сравнительное обследованные пациентки также были разделены на две группы:

В группу «С» вошли 67 женщин с ГСД и гипертензионными осложнениями (ПЭ и ГАГ). В группу «Д» включены 55 женщин с ГСД, у которых не было данных осложнений (рисунок 1).

ретроспективное когортное когортное сравнительное Всем женщинам (в I и II этапах) было проведено молекулярногенетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Для определения различных вариантов генов использовали набор реагентов и протокол для выделения ДНК из биологического материала фирмы НПО «ДНК-Технология» (Россия) – «ПробаРапид».

Детекция результатов осуществляли на приборе ДТ-96, производства НПО «ДНК-Технология». Анализ результатов ПЦР осуществлялся с помощью программного обеспечения прибора ДТ-96 в автоматическом режиме.

Всем женщинам было проведено молекулярно-генетическое исследование семи полиморфных вариантов пяти генов:

1. Генов, ответственных за регуляцию компонентов РАС: 704 Т>С и С>Т в гене AGT (ангиотензиногена); 1166 А>С в гене AGTR1 (рецептора 1 типа к ангиотензину II); 1675 G>A в гене AGTR2 (рецептора 2-го типа к ангиотензину II);

2. Генов сигнальных пептидов: 825 C>Т в гене GNB3 (GNB3-3субъединицы G-белка);

3. Генов метаболизма оксида азота: 786 Т>С и 894 G>Т в гене NOS (эндотелиальной NO-синтазы).

Все пациентки исследуемых групп получили комплексное клиниколабораторное обследование согласно медико-технологическим стандартам.

Общий анализ периферической крови проводился по общепринятым методикам с использованием гематологического анализатора «Cell-Dyn-3500R»

фирмы «Abbott diagnostic» (США). В общем анализе крови подсчитывается лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я. Кальф-Калифа.

В биохимическом анализе крови исследовали общий белок биуретовым методом, белковые фракции – методом электрофореза плазмы в агарозном геле на аппарате «Paragon» с денситометром «Aprise» фирмы «Beckman» (США), глюкозу ферментативным методом с использованием тест – наборов фирмы «Cormay» (Польша), билирубина, холестерина исследовали унифицированными методами на полуавтоматическом фотометре «Cormay Plus» (Польша) с использованием тест-наборов фирмы «Randox» (Германия), «Cormay»

(Польша).

Критерии выявления ГСД: (критерии ВОЗ, 1999г) - глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л и пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ПГТТ) 7,8 ммоль/л.

Глюкоза венозной плазмы натощак 5,1, но < 7,0 ммоль/л (Российский национальный консенсус, 2012г). Проводили с 75 г глюкозы ПГТТ в 24- недель беременности. По результатам ПГТТ с 75г глюкозы для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового: натощак 5, ммоль/л, через 1 час 10,0ммоль/л, через 2 часа 8,5ммоль/л.

Правила проведения лабораторных исследований: глюкоза венозной плазмы определяется утром натощак после 8-14 – часового ночного голодания.

На результат влияют: курение, прием лекарственных средств (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, адреноблокаторы, - адреномиметики). Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах.

Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

мониторирования АД «ВРLab». Модель оптимально соответствовала требованиям, предъявляемым к исследовательской аппаратуре.

СМАД выполнялось на протяжении 24 часов с интервалом между измерениями 15 минут в течение дня и 30 минут в течение ночи. Для регистрации изменений психоэмоциональной и физической активности в период исследования пациентки вели специальный дневник, где отражались определенные события дня: время пробуждения и отхода ко сну, время общения с родственниками и медицинским персоналом, время физической активности, например, подъем по лестнице, указывается качество сна (хорошее, удовлетворительное, плохое).

В случае возникновения субъективных ощущений, таких, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, сердцебиение, слабость, женщины могут вызывать внеочередное измерение АД и зарегистрировать время. Рекомендации при проведении СМАД: положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца. Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.

Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее чем в 1,5 раза длиннее окружности плеча);

Манжета не должна располагаться на одежде пациентки;

Достаточно измерения на одной руке;

Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического — по V тону (прекращение);

Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

После предварительной обработки данных, включающих выбраковку некорректных измерений, производили математический анализ всей совокупности удачных измерений с расчетом следующих показателей:

1.Средние величины САД и ДАД за дневные и ночные часы. 2.Вариабельность для САД и ДАД за дневные и ночные часы. 3. Степень ночного снижения Среднединамическое давление (СДД).

Все пациентки были консультированы эндокринологом и терапевтом.

Оценка состояния плода проводилась по данным ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ проводили на аппарате «В-К Medikal – Hawlk»

(Дания) с линейным датчиком 3,5 МГц и конвексным датчиком 5МГц с изучением состояния плодово-маточного и маточно-плацентарного кровотока по нормативам Стрижакова А.Н.

Для оценки состояния кровотока используют следующие основные показатели [98]: систолодиастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (IR). Обнаружение отклонений при допплерометрии позволяет проводить раннюю диагностику осложнений беременности, связанных с запуском патологических механизмов в плаценте.

Определяли основные фетометрические параметры: бипариетальный размер головки (БПР), диаметр живота (ДЖ), длина бедра (ДБ), толщина мягких тканей плода, а также локализацию, толщину, стадию структурности плаценты и проводили оценку количества околоплодных вод.

Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии: крупный плод (размеры диаметра живота 75 перцентиля), гепато-спленомегалия, кардиомегалия, кардиопатия, двухконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщения шейной складки, впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД.

ИМТ определяли как соотношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальными показателями считали ИМТ в пределах 18,5-24, кг/м2. Показатели ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 рассматривали как избыточную массу тела. Критериями ожирения были показатели ИМТ > 30 кг/м2. Состояние новорожденных традиционно оценивалось на первой и пятой минуте по шкале Апгар (В. Апгар, 1953).

2.2.3. Методы статистической обработки результатов исследования Вычисления и статистическая обработка материала выполнены с помощью программного пакета Microsoft Exel 2007 для Windows ХР и Statistica 6,0. Для количественных показателей определяли М-среднее значение, ошибку среднего арифметического (m), стандартное отклонение по выборке ().

Колмогорова – Смирнова.

сравниваемыми группами определялись по парному критерию Стьюдента, в остальных случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для оценки обоснованности применения параметрических методов, различия считались достоверными при уровне значимости рС AGTR * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), рC) на I этапе работы В таблице 21 представлены статистически достоверные различия по полиморфизму 786 Т>С гена NOS3 в группе «В», где наиболее часто встречались генотипы: 786ТТ (вариант нормы) данного гена - 36% (n=18), чем в группе «А» - 16% (n=11), р=0,007, 2=6,14, ОR=0,34, CI=0,14 - 0,82.

В группе «А» преобладали гетерозиготные генотипы 786ТС - 53% (n=37), чем в группе «В» - 38% (n=19), р=0,039, 2=3,09, ОR=1,95, CI=0,93 - 4,10, а также суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС рецессивная модель) - 84% (n=57) против 64% (n=32), р=0,007, 2=6,14, ОR=2,91, CI=1,23-6,93.

полиморфизмов гена 894 G>Т гена NOS3 в исследуемых группах не получено.

Таблица 21 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров генов–регуляторов (NOS3 786 Т>С, NOS3 894 G>T,) артериального давления в исследуемых группах NOS NOS *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования (критерий хи-квадрат), рС гена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при носительстве хотя бы одной вариантной аллели 786С в генотипе, риск развития данных осложнений увеличен в 2 раза, а суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития гипертензии в 3 раза (рисунок 4).

генотипов, полиморфного маркера (NOS 3 786 Т>С) на I этапе работы Как видно из таблицы 22 по распределению частот генотипов полиморфного маркера гена-регулятора (GNB3 825 C>Т) артериального давления в исследуемых группах, достоверных различий не выявлено.

Таблица 22 - Распределение частот генотипа полиморфного маркера гена– регулятора (GNB3 825 С>Т) артериального давления в исследуемых группах Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), рС, AGTR2 1675 G>A) на II этапе Выявлены статистически достоверные различия по полиморфизму Т>С гена NOS3 в группе «Д», где наиболее часто встречались генотипы: 786ТТ (вариант нормы) данного гена - 36% (n=20) против 13% (n=9), р=0,001, 2=8,91, ОR=0,38, CI=0,15-0,94, а в группе «С» преобладала суммарная частота генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС - рецессивная модель) - 87% (n=57) против 64% (n=32), р=0,001, 2=8,90, ОR=3,98, CI=1,64- 9,68.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (NOS 3 786T>C) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 42.

При анализе влияния генотипа по полиморфному локусу 786 Т>С гена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития гипертензии в 4 раза. Эти данные полностью соответствуют результатам, полученным нами на первом этапе работы (рисунок 7).

Также установлены статистически достоверные отличия распределения полиморфных локусов: 894 G>Т гена NOS3 в группе «Д», где наиболее часто встречались генотипы: 894GG (нормальный вариант) 60% (n=33) против 31% (n=20), р=0,001, 2=11,47, ОR=0,31, CI=0,14- 0,65 и сочетание генотипов GG+GT (доминантная модель) - 98% (n=58) против 87% (n=54), р=0,020, 2=5,42, ОR=0,79, CI=0,26-2,37.

В группе «С» наоборот достоверно преобладала гетерозиготная форма мутации 894 GT - 56% (n=38) против 38 % (n=21) группе «Д», р=0,021, 2=4,14, ОR=2,93, CI=1,39-6,19. А также 894 TT (гомозиготная форма мутации) - 13% (n=9) против 2 % (n=1) в группе «Д», р=0,020, 2=5,42, ОR=8,35, CI=1,03-8,36, и сочетание генотипов GТ+ТТ (рецессивная модель) - 69% (n=47) против 40% (n=22), р=0,001, 2=11,47, ОR=4,87, CI=2,24-10,42.

Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена-регулятора (NOS3 894G>T) артериального давления в исследуемых группах представлены в таблице 42.

В результате проведения анализа можно предположить, что риск возникновения гипертензионных осложнений достоверно повышается примерно в 8,35 раза при носительстве вариантной аллели NOS3Т в гомозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель NOS3Т (GТ+ТТ) риск возникновения гипертензии увеличивался в 4, раз (рисунок 7).

Таблица 42 - Распределение частот генотипов полиморфных маркеров гена–регулятора (NOS3 786 Т>С, NOS3 894 G>T,) артериального давления в исследуемых группах *Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), рС, NOS3 894 G>T) на II этапе Как видно из таблицы 43, по распределению частоты генотипа полиморфного маркера гена GNB3 825 C>Т достоверных различий не выявлено.

Таблица 43 - Распределение частот генотипов полиморфного маркера гена – регулятора (GNB3) артериального давления в исследуемых группах Полиморфизм Генотип * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, (критерий хи-квадрат), р 0, СНС ДАД, % ВарСАДд, мм рт. ст.

ВарДАДд, мм рт. ст.

ВарСАДн, мм рт.ст.

ВарДАДн, мм рт. ст.

ВарСАД сутки, ВарДАД сутки, * Примечание: р - уровень значимости различий между показателями групп исследования, р 0,05).

Средние значения показателя вариабельности АД в группах не превышали критические цифры: для САД- 15/15 мм рт.ст. (день/ночь), для ДАД - 14/12 мм рт.ст. (день/ночь), но Вар САД (сутки) (p=0,004) и Вар ДАД (сутки) (р=0,005) были достоверно выше у беременных, с развившейся впоследствии гипертензии.

В акушерстве важная роль отводится среднединамическому давлению (СДД), которое в норме находится в пределах от 80-95 мм рт.ст.

По данным научной литературы [48], если у беременной во II триместре наблюдается повышение СДД более 85 мм рт.ст., то вероятность возникновения у нее гипертензионных осложнений составляет примерно 95%.

осложнениями было достоверно выше, чем у пациенток без данных осложнений (р=0,002).

Таким образом, 24-часовое мониторирование АД у пациенток позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине АД, уточнить степень и стойкость его повышения, что поможет уже во II триместре беременности выделить группу женщин, угрожаемых по развитию гипертензионных осложнений и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

В нашей работе данный метод также был использован для всесторонней оценки параметров АД у женщин, также для возможного прогнозирования гипертензионных осложнений с учетом полиморфизма отдельных генов.

полученных в нашей работе.

Фамилия И.О.: Хлызова Ю.В. Код: 870 Адрес: г. Екатеринбург Беременность 28 - 29 недель Возраст 28 лет Пол: ж Рост - 156 см, вес 86 кг История болезни 1234 Отделение: 1 ОПБ Палата: Монитор: ВРЬаЬ МнСДП-2 # 08125196 Ри^.ВР2005-1.1. Начало - 27.10.2011 (13:06) Общее время мониторирования: 23: Коррекция по результатам тестовых измерений произведена NOS3 на развитие гипертензионных осложнений, согласно коэффициенту соотношения шансов: при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель 786С (ТС+СС), повышает шанс развития данных осложнений примерно в раза. И риск возникновения гипертензии достоверно повышается примерно в 8,35 раза при носительстве вариантной аллели NOS3Т в гомозиготном состоянии и при суммарной частоте генотипов, содержащих аллель NOS3Т (GТ+ТТ) риск возникновения гипертензионных осложнений увеличивался примерно в 4,87раз.

При проведении СМАД нами были выявлены следующие достоверно важные показатели для прогнозирования гипертензионных осложнений в третьем триместре: повышенный уровень ССАД и СДАД в ночное и дневное время (р=0,002), высокая вариабельность АД (p=0,004; 0,005) и повышенный уровень СДД (р=0,002).

Выход параметров за указанные пределы должен рассматриваться как фактор развития гипертензионных осложнений в поздние сроки гестации.

Дальнейшие исследования в этом направлении позволят получить новые более объективные критерии для прогнозирования гипертензии при беременности.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинико-статистического анализа течения беременности и перинатальных исходов установлено, что при гестационном сахарном диабете существенно ухудшает перинатальные исходы: у новорожденных чаще встречались ишемически-гипоксические поражения центральной нервной системы, проявления диабетической фетопатии, были более крупными. Эти дети чаще нуждались в респираторной поддержке и более длительных реабилитационных мероприятий до 20х суток.

2. Изучение частоты полиморфизмов в генах, регулирующих сосудистый тонус показало, что в группе пациенток с гестационным сахарным диабетом и с развившейся гипертензией достоверно чаще встречались следующие варианты генов: AGT 704 Т>С, AGT 521 С>Т, AGTR1 1166 А>С, AGTR2 1675 G>A, NOS3 786 Т>С, NOS3 894 G>Т.

3. Исследование предсказательных возможностей суточного мониторирования артериального давления подтвердило роль этого метода в прогнозировании гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Повышенный уровень среднего систолического артериального давления и среднего диастолического артериального давления в ночное и дневное время, высокая вариабельность артериального давления и повышенный уровень среднединамического давления позволяют предположить развитие гипертензионных осложнений в третьем триместре беременности.

4. Правило прогноза формирования гипертензионных осложнений при гестационном сахарном диабете позволяют со специфичностью 74,47% и чувствительностью 80% предполагать присоединение осложнений.

Разработанный нами алгоритм ведения беременных на основе представленных правил прогноза гипертензивных осложнений позволяет улучшить качество оказания помощи пациенткам с гестационным сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении гестационного сахарного диабета в первом триместре беременности рекомендуется использовать правило прогноза гипертензионных осложнений. Применение этого правила позволяет с высокой вероятностью предположить развитие гипертензионных осложнений на последующих этапах течения беременности, что является основанием для назначения профилактических мер.

2. Во втором триместре можно также рекомендовать использование правила прогноза возникновения гипертензионных осложнений на фоне беременности с гестационным сахарным диабетом (если оно не использовалось в первом триместре, или если впервые выявлен гестационный сахарный диабет).

3. Использование алгоритма ведения беременных с гестационным сахарным диабетом включающий: решающее правило прогноза возникновения гипертензионных осложнений в первом и во втором триместрах, применение суточного мониторирования артериального давления во втором триместре беременности, ультразвуковой контроль, госпитализация в критические сроки, наблюдение терапевта и эндокринолога, контроль общего анализа мочи.

Данный алгоритм рекомендуется использовать у женщин с данной патологией для применения превентивных мер, направленных на снижение риска неблагоприятных перинатальных исходов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия АПФ ангиотензин-превращающий фермент БПР бипариетальный размер ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ВРТ высокие репродуктивные технологии ГБ гипертоническая болезнь ГАГ гестационная артериальная гипертензия ГСД гестационный сахарный диабет ДАД диастолическое артериальное давление ДБ длина бедра ДФ диабетическая фетопатия ЗВРП задержка внутриутробного развития плода ККС калликреин-кининовая система ИВ индекс времени ИР инсулинорезистентность ИМТ индекс массы тела ОЖ окружность живота НТГ нарушение толерантности к глюкозе ПГТТ пероральный глюкозотолерантный тест ПД пульсовое давление ПЦР полимеразная цепная реакция ПЭ преэклампсия РАС ренин-ангиотензиновая система САД систолическое артериальное давление ССАД среднее систолическое артериальное давление СДАД среднее диастолическое артериальное давление СДД среднединамическое давление СНС степень ночного снижения СДО систоло-диастолическое отношение СМАД суточное мониторирование артериального давления УЗИ ультразвуковое исследование ФПН фетоплацентарная недостаточность ФНО фактор некроза опухоли ХАГ хроническая артериальная гипертензия 2 хи-квадрат ЭКО экстракорпоральное оплодотворение ген ангиотензиногена AGT AGTR1 рецептор 1-го типа к ангиотензинуII AGTR2 рецептор 2-го типа к ангиотензинуII 3-субъединица G-белка GNB NOS NO-синтаза

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К.Айламазян, Е.В.Мозговая.

- М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 272с.

2. Андреева, Е.В. Состояние фетоплацентарной системы при гестационном сахарном диабете / Е.В.Андреева, Ю.Э. Доброхотова, М.В.Юшина // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.- М., 2008. – С.11.

3. Баева, И.Ю. Особенности динамики внутриутробного развития крупных плодов по данным ультразвуковых исследований / И.Ю.Баева // Мать и дитя: материалы IV Регионального Форума.- Екатеринбург, 2010. – С.23Баранов, В.С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины / В.С.Баранов.- СПб.: Изд-во Н-Л,, 2009.- 528с.

5. Баранова, Е.И. Артериальная гипертензия у беременных / Е.И.Баранова // Артериальная гипертензия.– 2006. - № 1. – С.7-15.

6. Беловол, А.Н. Артериальная гипертензия и беременность / А.Н.Беловол, И.И.Князькова // Здоровье Украины.- 2006.- № 19. – С.21-24.

7. Беслангурова, З.А. Особенности функционального состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом:

автореферат дис. …канд.мед.наук / З.А.Беслангурова.- Волгоград, 2009. – 24с.

8. Боровиков, И.П. Популярное введение в программу Statistica / И.П.Боровиков.- М.: Наука, 2000.- 269с.

9. Бражник, В.А. Полиморфные маркеры I/D и G7831A гена фермента превращающего ангиотензин 1, и гипертрофия миокарда у больных с артериальной гипертонией / В.А.Бражник //Кардиология. - 2003.- № 2.С.44-49.

10. Ведмедь, А.А. Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с гестационным сахарным диабетом / под ред.

А.А.Ведмедь, Е.В.Шапошниковой // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2009.- № 7. – С.348 – 351.

11. Веропотвелян, П.Н. Генетические аспекты гестозов / П.Н.Веропотвелян, Н.П.Веропотвелян, Н.С.Ельчанинова // Педиатрия, акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С.62-65.

12. Верткин, А.Л. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению / А.Л.Верткин, О.Н.Ткачева, Л.Е.Мурашко // Лечащий врач. - 2006. - № 3. – С.22-25.

13. Верткин, А.Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению / А.Л.Верткин, Л.Е.Мурашко, О.Н.Ткачева // Российский кардиологический журнал.С.59–65.

14. Гомазков, О.В. Молекулярные и физиологические аспекты эндотелиальной дисфункции. Роль эндогенных химических регуляторов / О.В.Гомазков // Успехи физиол. наук.- 2000.- № 4.- С.48 – 62.

15. Григорян, О.Р. Влияние прибавки массы тела во время беременности на риск развития гестационного сахарного диабета (обзор литературы) / О.Р.Григорян, Е.В.Шереметьевой, Е.Н.Андреевой // Проблемы репродукции. – 2010.- № 4.- С.72-77.

16. Григорян, О.Р. Современные аспекты гестационного сахарного диабета:

патофизиология, скрининг, диагностика и лечение / О.Р.Григорян, Е.В.Шереметьева, Е.Н.Андреева // Проблемы репродукции.- 2011.- № 1. – С.98-105.

17. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов.- М., 2008.- 32с.

18. Диагностика и лечение артериальной гипертензии, рекомендации РМОАГ и ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008.- № 7. Приложение 2.- 4 с.

19. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: рекомендации.- М., 2009. – 40с.

20. Доброхотова, Ю.Э. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом / Ю.Э.Доброхотова, А.П.Милованов, Л.Х.Хейдар // Российский вестник акушера-гинеколога. С.37-42.

21. Дорогова, И.В. Суточный профиль артериального давления и его прогностическое значение у беременных : дис. … канд.мед.наук / И.В.Дорогова.Саратов, 2012.- 154с.

22. Зухурова, Н.К. Влияние сахарного диабета на течение беременности, родов и состояние новорожденных / Н.К.Зухурова, Б.Б.Негматжанова, С.Аль Хури // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. – 2010.с.

23. Киселева, Н. И. Артериальная гипертензия и беременность: подходы к лечению / Н.И.Киселева // Охрана материнства и детства. - 2006. - № 1.С.33 – 34с.

24. Клиническое руководство по асфиксии плода и новорожденного / под ред.

А.И.Михайлова, Р.Тунелла.- СПб.: Петрополис, 2001. – 144с.

25. Кобалова, Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии /Ж.Д.Кобалова // Артериальная гипертония и беременность.- 2006.- № 1.с.

26. Колгушкина, Т.Н. Гестоз: (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение):

метод. рекомендации / Т.Н.Колгушкина. — Минск: МГМИ, 2000. – 23с.

27. Краснопольский, В.И. Гестационный сахарный диабет – новый взгляд на старую проблему /В.И.Краснопольский, В.А.Петрухин, Ф.Ф.Бурумкулова // Акушерство и гинекология. – 2010.- № 2.- С.36 – 40.

28. Кулаков, В.И. Анестезия + реанимация в акушерстве и гинекологии / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, А.М. Абубакирова. - М.: Триада, 2000.- 135с.

29. Макаров, О.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз?

/ О.В.Макаров, Н.Н.Николаев, Е.В.Волкова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 176с.

30. Макаров, О.В. Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия.

Клинические аспекты / О.В.Макаров, О.Н.Ткачева, Е.В.Волкова.- М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 138с.

31. Малютина, Е.С. Проблема плацентарной недостаточности при сахарном диабете у матери / Е.С.Малютина, Т.А.Степаненко, В.Д.Ермаков // Успехи современного естествознания. – 2007.- № 12.- С.24 – 27.

32. Малышева, О.В. Ассоциация полиморфных аллелей генов АСЕ и еNOS с развитием гестозов / О.В.Малышева, Е.В.Мозговая, Г.С.Демин // Медицинская генетика. - 2003.- № 2.- С.234-237.

33. Манухин, И.Б. Артериальная гипертензия и беременность: учебное методическое пособие для врачей / И.Б.Манухин.- М., 2005.- 214с.

34. Маршалов, Д.В. Прогнозирование акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением / Д.В.Маршалов, И.А.Салов, А.С.Караваев // Мать и дитя: материалы XI Всерос. научного форума.- М., 2010.- С.143.

35. Медведь, В.И. Определение, классификация и диагностические критерии гестационного диабета: эволюция и современное состояние / В.И.Медведь, Е.А. Бычкова // Ліки України.- 2008.- № 6.- С.36 – 42.

36. Мурашко, Л.Е. Суточный мониторинг артериального давления в гипертонической болезни беременных / Л.Е.Мурашко // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 3. — С.14–18.

37. Мурашко, Л.Е. Суточный мониторинг артериального давления при беременности и гестозе / Л.Е.Мурашко // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 3. —С. 61–64.

38. Накоренок А.А. Осложнения беременности и родов при различных типах сахарного диабета / А.А.Накоренок, Л.Н.Ермолина, А.М.Морозова // Материалы V Всерос. диабетологического Конгресса. - М., 2010.- 456с.

39. Никитина, Е.В. Клинико - морфологические особенности плацентарной недостаточности у беременных с сахарным диабетом, осложненным гестозом / Е.В. Никитина, Я.А.Мардусевич // Мать и дитя: материалы ХI Всерос. научного форума.- М., 2010.- С.61-62.

40. Никифоровский, Н.К. Особенности течения беременности и родов у Н.К.Никифоровский, В.Н. Покусаева, И.В.Нечаевская // Мать и дитя:

материалы ХI Всерос. научного форума.- М., 2010.- С.163.

41. Ордынский, В.Ф. Сахарный диабет и беременность / В.Ф.Ордынский // Пренатальная ультразвуковая диагностика.- М.: Видар-М, 2010.- 212с.

42. Оценка суточного профиля артериального давления у беременных:

учебное пособие для врачей / Л.Ф.Бартош, И.В.Дорогова, В.Д.Усанов и др.Пенза, 2003.- 60с.

43. Павлюкова, С.А. Особенности гормонально-метаболического гомеостаза у родильниц с сахарным диабетом / С.А.Павлюкова // Белорусский медицинский журнал. -2006. - № 17. – С.68-69.

44. Петрухин, В.А. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии / В.А.Петрухин, И.А.Куликов, Ф.Ф.Бурумкулова // Российский вестник акушерагинеколога.- 2007.- № 3.- С.47-51.

45. Пристром, А.М. Гестационная гипертензия, присоединившаяся к А.М.Пристром, А.Г.Мрочек.- М.: Медицина, 2008.- 27-30с.

46. Пузырев, В.П. Генетика артериальной гипертензии (современные исследовательские парадигмы) / В.П.Пузырев // Клиническая медицина. С.12-18.

47. Рогоза, А.Н. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии / А.Н.Рогоза; под ред. Г.Г.Арабидзе, О.Ю.Атькова. - М., 2009.с.

48. Репина, М.А. Гестоз как причина материнской смертности / М.А.Репина // Журнал акуш. и женских болезней. - 2000. - № 3. – С.11-18.

49. Савельева, Г.М. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / под ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. - 3-е изд., доп. и испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 880с.

50. Савельева, Г.М. Эклампсия в современном акушерстве / Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, М.А.Курцер // Акушерство и гинекология.- 2010.- № 6.- С.4-9.

51. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И.Сергиенко, И.Б.Бондарева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 303с.

52. Серегин, Ю.А. Генетические нарушения при сахарном диабете взрослого Сахарный диабет.- 2000.- № 4.- С.12-15.

53. Серов, В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика / В.Н.Серов // Фарматека.- 2004.- № 1.- С.67–71.

54. Сидорова, И.С. Клиническое наблюдение родов у рожениц с критическим состоянием кровотока в сосудах плода / И.С.Сидорова, А.Б.Эдокова, И.О.Макаров // Ультразвуковая диагностика. - 2000. -№ 1. – С.65-71.

55. Сидорова, И.С. Фетоплацентарная недостаточность (клиникодиагностические аспекты) / И.С.Сидорова, И.О.Макаров.- М.: Знание-М, 2000.- 127с.

56. Сметанина, С.А. Распространенность нарушений углеводного обмена у диабетологического Конгресса. - М., 2010.- С.462.

57. Стрижаков, А.Н. Значение допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в выборе рациональной тактики ведения беременности и методы родоразрешения / А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев // Акушерство и гинекология.- 1989. - № 3.- С.23-26.

58. Стрижаков, А.Н. Физиология и патология плода/ А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева.- М.: Медицина, 2004.- 356с.

Ф.А.Измайлова / Мать и дитя: материалы 1 Регион. научного форума.Казань, 2007.- С.152.

60. Ткачева, О.Н. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных / О.Н.Ткачева, А.В.Барабашкина.– М.: ПАГРИ, 2006.- 140с.

61. Чернуха, Г.Е. Ожирение как фактор риска нарушений репродуктивной системы у женщин / Г.Е.Чернуха // Гинекологическая эндокринология.С.34 -37.

62. Шехтман, М.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных / М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули.- М.: Триада-Х, 2002. – 123с.

63. Шехтман, М.М. Гипертоническая болезнь и беременность / М.М.Шехтман, О.В.Козинова // Гинекология. - 2003. - № 5-6. –С.307-310.

64. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных / М.М.Шехтман.- М.: Триада Х, 2005. – 816с.

65. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. Г.М.Мельниченко, И.И.Дедова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1098с.

66. Энкин, М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: пер. с англ. / М.Энкин, М.Кейрс, Д.Нейлсон.- СПб.:

Петрополис, 2003.- 477с.

прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом: дис. … канд. мед. наук / М.В.Юшина. – M., 2008.- 145с.

68. Agachan, B. Angeotensin converting enzyme I/D, angiotensinogen T174M M235 and angeotensin II type 1 receptor A1166C gene polymorphisms in Tirkish hypertensive patients / B.Agachan, T.Isbir, H.Yilmaz // Exp. Mol.Med.

– 2003.- Vol.35, № 6. – Р.545-549.

69. Anoon, S. Obstetric outcome of excessively overgrown fetuses (>or=5000 g): a case-control study / S.Anoon, D.Rizk, M.Ezimokhai // J. Perinat. Med.- 2003.Vol.31, № 4.- P.295 -301.

70. Bae, Y. Interaction between GNB3 C825T and ACE I/D polymorphisms in essential hypertension in Koreans / Y.Bae, C.Park, G.Han // J. Hum.

Hypertensions. – 2006. – Vol. 123.- P.234-238.

71. Вartosova, L. Cardiovascular diseases and gene polymorphisms / L.Вartosova, V.Strnadova, M.Bartos // Cas. Lec. Cesk. – 2006. – Vol.145,- № 9. – Р. 695Barton, J.R. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome / J.R.Barton, J.M.O'Brian, W.K.Berganer // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2001.- Vol.184.- P.979–983.

73. Bellamy, L. Preeclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta analysis / L.Bellamy, J.P.Casas, A.D.Hingorani // BMJ.- 2007.- Vol.335.- P. 974–982.

74. Berg, C.J. Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in the United States: 1993–1997 and 2001–2005 / C.J.Berg, A.P.Mackay, C.Qin // Obstet. Gynecol.- 2009.- Vol.113.- P.1075– 1081.

75. Berle, P. Maternal risks for newborn macrosomia, incidence of a shoulder dystocia and of damages of the plexus brachialis / P.Berle, B.Misselwitz, J.Scharlau // Geburtshilfe Neonatol.- 2003.- Vol. 207, № 4.- P. 148 – 152.

76. Вinder, A. Identification of genes for a complex trait: examples from hypertension / A.Binder // Curr. Pharm. Biotechnol. - 2006. – Vol.7, № 1. – Р.

1-13.

77. Bland, J.M. Statistics notes: The odds ratio / J.M.Bland, D.G.Altman // Br. Med.

J.- 2000.- Vol.320.- P.1468 – 1500.

78. Bodnar, L.Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes / L.Bodnar, A.Siega-Riz, H.Simhan // Am. J. Clin. Nutr. – 2010.- Vol. 91, № 6.P.1642-1648.

79. Boriboonhirunsarn, D. Adverse pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus / D. Boriboonhirunsarn, P.Talungjit, P.Sunsaneevithayakul // J. Med.

Assoc.Thai. – 2006.- Vol.89, № 4.- P. 23-28.

80. Bozec, E. Arterial stiffness and angiotensinogen gene in hypertensive patients and mutans mice / E.Bozes, P.Lacolley, S.Bergaya // J. Hypertens. - 2004. – Vol. 22, № 7. – P. 1299-1307.

81. Brown, M.A. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) / M.A.Brown, M.D.Lindheimer, M. de Swiet // Hypertens pregnancy.- 2001.- Vol.20, № 1.- P.9-14.

82. Cai, S.Y. Association of angiotensinogen gene M235T variant with essential hypertension / S.Y.Cai, F.Yu, Y.P.Shi // Zhejiang. – 2004. – Vol. 33, № 2. – Р.

151-154.

83. Calle, P.W. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology / P.W.Callen.- 4 ed. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2000. – Р.1078.

84. Chandiraman, M. Hypertensive disorders of pregnancy: a UK-based perspective / M.Chandiramani, A.Shennan // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2008.- Vol.20.P.96–101.

85. Chappe, L.C. Adverse perinatal outcomes and risk factors for preeclampsia in women with chronic hypertension: a prospective study / L.C.Chappel, S.Enye, P.Seed // Hypertension. – 2008.- Vol.51, № 4.- P.1002–1009.

86. Che, Y. Cost of gestational diabetes mellitus in the United States in 2007 / Y.Chen, W. Quick, W.Yang // Popul.Health Manag.- 2009.- Vol.12.- P.165 – 87. Chobanian, A.V. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report / A.V.Chobanian, G.L.Bakris, H.R.Black // Hypertension. – 2003.Vol.42.- P.1206 –1252.

88. Cifkova, R. Hypertension in pregnancy / R.Cifkova // Vnitr. Lek.- 2006.Vol.52, № 3.- P.263–270.

89. Cnossen, J.S. Accuracy of mean arterial pressure and blood pres-sure measurements in predicting preeclampsia: systematic review and meta-analysis / J.S.Cnossen, K.C.Vollebregt, N. de Vrieze // BMJ.- 2008.- Vol. 336.- P. 1117– 1120.

90. Crowther, C. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes / C.Crowther, J.Hiller, J.Moss // N. Engl. J. Med.- 2005.- Vol. 352.P. 2477 – 2486.

91. Czajkwski, K. Hypertension in the course of pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus (GDM) / K.Czajkowski, J.Zarba-Szczudlik, A.wietlik //Abstacts of the 5-th International simposium on Diabetes and Pregnancy.- Sorrento, 2009.- P. 467.

92. De Valk, H. Physical and mental development during the first 9 years of life of children born to women with gestational diabetes mellitus 2009 / H. De Valk, G.

van Meerkerk, G. Visser //Abstacts of the 5th international simposium on Diabetes and Pregnancy.- Sorrento, 2009.- P.358.

93. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: Report of a WHO consultation.– Geneva: WHO, 1999.- 145p.

94. Duley. L. The global impact of preeclampsia and eclampsia / L.Duley // Semin Perinatol.- 2009.- Vol. 33.- P.130–137.

95. Esakoff, T. The association between birthweight 4000 grams or greater and perinatal outcomes in patients with and without gestational diabetes mellitus / T.Esakoff, Y.Cheng, T.Sparks // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2009.- Vol. 200, № 6.- P.672 – 674.

96. Eskes, T.K. Chesley and hypertension in pregnant women / T.K.Eskes, C.Leon //Eur. J. Obstet. Gynecol. Repord. Biol.- 2000.- Vol.90, № 2.- P.181–186.

97. Fossum, E. Polymorphisms candidate genes for blood pressure regulation in young men with normal or elevated screening blood pressure / E.Fossum, K.E.

Berge, A.Hoieggen // Blood Press. – 2001. – Vol. 10, № 2.- P.92-100.

98. Fouron, J.C. Changes in flow velocity patterns of the inferior vena cava during placental circulatory insufficiency / J.C.Fouron, F.Absi, A.Skoll // Ultrasound.

Obstet. and Gynecol.- 2003. -Vol.21, № 23.- P. 53-56.

99. Freeman, R.K. Fetal heart rate monitoring / R.K.Freeman, T.J.Garite, M.P.Nageotte.- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.-Р.269.

100. Garovic, V.D. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular disease / V.D.Garovic, S.R.Hayman // Nature Clinical. Practice Nephrology. – 2007.- Vol. 3, № 11.- Р.613–622.

101. Gifford, R.W. Working Group Report on High Blood Pressure in / R.W.Gifford, P.A.August, G.Cunningham // Pregnancy. – 2000.- № 7.- P.38.

102. Goldenberg, I. Polymorphism in the angiotensinogen gene, hypertension, and ethnic differences in the risk of recurrent coronary events / I.Goldenberg, A.J.Moss, D.Ryan // Hypertension. – 2006. – Vol.48, № 4. – Р. 693-699.

103. Grange, G. Effect of amniotic fluid volume on ultrasonic fetal weight estimation below 2000 g: a series of 300 cases / G.Grange, E.Pfhnier, F.Goffinet // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2003.- Vol. 22, № 23.- P. 121-122.

104. Hedderson, M.Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus / M. Hedderson, E.Gunderson, A.Ferrara // Obstet. Gynecol. – 2010.Vol. 115, № 3.- P. 597- 604.

105. Hod, M. Diabetes and pregnancy / M.Hod, L.Jovanovic, G.Di Renzo // Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines.- Langer, 2003.- Р.628.

106. Hod, M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines / M.Hod, M. Carrapato. – Prague, 2006.- Р.629.

107. Hutchon, D.J.R. Calculator for confidence intervals odds ratio unmatched case study / D.J.R.Hutchon.- http: ///www/ Hutchon.сonfidоr.htm.

108. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care.- 2010.- Vol.335, № 3.- P. 676–682.

109. Iwai, N. Angiotensinogen gene and blood pressure in the Japanese population / N.Iwai, H. Shimoike, N.Ohmichi // Hypertension. – 1995. – Vol.25. – P. 688Х.

110. Jeunemaitre, Molecular basis of human hypertension: role of angiotensinogen / X. Jeunemaitre, F.Soubrier, Y.V.Kotelevtsev // Cell. – 1992.

– Vol.71.- P.169-180.

111. Jolly, M. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350.311 pregnancies / M.Jolly, N.Sebire, J.Harris // Eur. J. Obstet. Gynecol.

Reprod. Biol. -2003.- Vol.111, №1.- P. 9 – 14.

112. Kamide, K. Association of genetic polymorphisms of ACADSB and COMT with human hypertension / K.Kamide, Y.Kokubo, J.Yang // J. Hypertens.Vol. 25, №1. – P.103-110.

113. Karvonen, J. Endothelial nitric oxide synthase gene Glu 248Asp polymorphism and blood pressure, left ventricular mass and carotid artery atherosclerosis in a population – based cohort / J.Karvonen, H.Kauma, K. Kervinen // Journal of Internal Medicine. – 2002. – Vol. 251. – P. 102-110.