«СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ...»

На рисунке 58 изображены законы распределения переменной «уровень лейкотриена В4» в зависимости от группы пациентов.

Как видно из рисунка 58, кривые распределения имеют достаточно большую площадь пересечения, хотя в группе больных БА с полипами значения этого показателя очевидно выше. В связи с чем была поставлена задача определить пороговое значение уровня лейкотриена В4, выше которого располагаются значения, характерные только для группы больных БА с полипами.

наблюдения Рисунок 58 – Законы распределения значений уровней лейкотриенов В4 (а) и C4D4E4 (б) до лечения в группах больных БА без полипов (1 группа) и БА с полипами (2 группа) На рисунке 59 изображена ROC-кривая для параметра «уровень лейкотриена В4».

Как видно из рисунка, полученная ROC-кривая не проходит через верхний левый угол, но находится достаточно близко к идеальной форме, что позволяет построить достаточно качественный классификатор диагноза по уровню лейкотриена В4 до лечения с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью.

Рисунок 59 – ROC-кривые для уровней лейкотриенов В4 (а) и C4D4E4 (б) до лечения Как видно из таблицы Б.4 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «уровень лейкотриена В4 до лечения» равна 0,911, что высокозначимо отличается от 0,5 (р = 0,000), что свидетельствует о высокоточной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,744), то пороговым значением уровня лейкотриена В4 до лечения следует признать 12,1 нг/мл. При этом чувствительность теста равна 80,0%, его специфичность 94,4%. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min |SensitivitySpecificity| = 0,008), то пороговым значением следует признать 10,4 нг/мл. В этом случае чувствительность составит 82,5%, специфичность 83,3%. Если исходить из требований минимального уровня чувствительности теста (например, не менее 90%), то пороговым значением будет 9,35 нг/мл. Однако тогда специфичность теста падает до 72,2%, иными словами, 27,8% наблюдений БА с полипами могут быть ложноположительными, то есть классифицированы как БА без полипов, что является явной гипердиагностикой. Исходя из минимальной специфичности теста (например, также не менее 90%), пороговое значение уровня лейкотриена В4 будет равным 12,1 нг/мл, при этом специфичность теста будет составлять 94,4%, то есть не более 5,6% пациентов, больных БА с полипами будут классифицированы как больные БА без полипов, при этом результат будет положителен с вероятностью 80,0%. Таким образом, в данном случае было принято решение установить пороговое значение уровня лейкотриена В4 до лечения, равное 12,1 нг/мл, при этом специфичность теста будет составлять 94,4%, чувствительность 80,0%.

Следующим этапом анализа было построение ROC-кривой для параметра «уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4». На рисунке 58 представлена диаграмма распределения переменной «уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4» в зависимости от группы пациентов. Как видно из рисунка 58, кривые распределения аналогично уровню лейкотриена C4D4E4 имеют достаточно большую площадь пересечения, причем в группе больных БА с полипами значения этого показателя также выше. Поэтому было принято решение определить пороговое значение и для уровня суммарных лейкотриенов C4D4E4, выше которого располагаются значения, характерные только для группы больных БА с полипами. На рисунке 59 изображена ROCкривая для параметра «уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4».

Как видно из рисунка, полученная ROC-кривая также, как и для уровня лейкотриена В4 до лечения, не имеет идеальной формы. Но, все же имеет достаточную площадь для построения классификатора.

Как видно из таблицы Б.4 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4» равна 0,667, что значимо отличается от 0,5 (р = 0,043), что свидетельствует о достаточно точной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,425), то пороговым значением уровня суммарных лейкотриенов C4D4E4 следует признать 2,15 нг/мл. При этом чувствительность теста равна 42,5%, его специфичность 100%. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min |SensitivitySpecificity| = 0,036), то пороговым значением следует признать 1,25 нг/мл. В этом случае чувствительность теста составит 57,5%, специфичность 61,1%. Если исходить из требований минимального уровня чувствительности теста (например, не менее 85%), то пороговым значением будет 0,65 нг/мл. Однако тогда специфичность теста падает до 27,8%, иными словами, 72,2% наблюдений БА с полипами могут быть ложноположительными, т.е. классифицированы как БА без полипов, что является явной гипердиагностикой. Исходя из минимальной специфичности теста (например, тоже не менее 85%), пороговое значение уровня суммарных лейкотриенов C4D4E4 будет равным 2,05 нг/мл, при этом специфичность теста будет составлять 88,9%, то есть не более 11,1% пациентов, больных БА с полипами будут классифицированы как больные БА без полипов, чувствительность при этом составит 45,0%.

Таким образом, пороговым значением уровня суммарных лейкотриенов C4D4E4 следует принять 2,05 нг/мл, при этом чувствительность составит 45,0%, специфичность 88,9%. Тогда, если у пациента БА без полипов, то результат будет положительным с вероятностью 45,0%, причем не более 11,1% случаев БА с полипами будут классифицированы, как БА без полипов.

Исходя из полученных значений чувствительности и специфичности двух тестов на уровень лейкотриена В4 до лечения и уровня суммарных лейкотриенов C4D4E4 до лечения, можно определить чувствительность и специфичность совокупности тестов, т.е. случая, когда уровень лейкотриена В4 до лечения будет больше 12,1 нг/мл и суммарных лейкотриенов C4D4E4 не меньше 2,05 нг/мл.

Чувствительность в таком случае составит 36,0%, специфичность 83,9%. Таким образом, в случае, если у пациента уровень лейкотриена В4 будет выше 12,1 нг/мл, а суммарных лейкотриенов C4D4E4 составит не менее 2,05 нг/мл, наличие БА с полипами может быть классифицирована как БА без полипов не более, чем в 16,1% случаев, причем если у пациента БА без полипов, то такой результат будет иметь место в 36,0% случаев.

Таким образом, для определения дифференциально-диагностических критериев БА с участием лейкотриенового механизма и маркеров формирования полипозного риносинусита, необходимо использовать следующие критерии:

уровень лейкотриена В4 до лечения 12,1 нг/мл и выше;

уровень суммарных лейкотриенов C4D4E4 2,05 нг/мл и выше.

Для дифференциации групп больных с разными вариантами БА (с полипозом носа и без) по количеству эозинофилов было принято решение провести ROCанализ данного показателя. Данный анализ позволил определить пороговое значение интервальной переменной-предиктора, на основании которого можно распределять наблюдения в две альтернативные группы (в данном случае БА с полипами или без) с заданным уровнем чувствительности и специфичности теста.

Рисунок 60 – Законы распределения количества эозинофилов до лечения в группах с БА Как видно из рисунка 60, кривые распределения имеют большую площадь пересечения, хотя в группе 2 (с полипами) значения этого показателя выше. В связи с чем, была поставлена задача определить пороговое значение диаметра пробы, выше которого располагаются значения, характерные только для группы 2 (с полипами).

На рисунке 61 изображена ROC-кривая для параметра «количество эозинофилов».

Рисунок 61 – ROC-кривая для показателя «количество эозинофилов» до лечения Как видно из рисунка 61, полученная ROC-кривая не проходит через верхний левый угол, но находится достаточно близко к идеальной форме, что позволяет построить достаточно качественный классификатор диагноза по количеству эозинофилов до лечения с высокой чувствительностью и специфичностью.

Как видно из таблицы Б.5 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «уровень эозинофилов» равна 0,859, что достоверно отличается от 0, (р = 0,000) и свидетельствует о достаточно точной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,661), то пороговым значением количества эозинофилов до лечения следует признать 16% (15,5% по таблице) с чувствительностью теста 83,0% и специфичностью 83,1%, то есть 16,9% наблюдений БА без полипов могут быть ложноположительными и классифицированы БА с полипами, что является явной гипердиагностикой. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min |SensitivitySpecificity| = 0,001), то пороговым значением также будет являться 16 с теми же чувствительностью и специфичностью теста. Таким образом, пороговым значением количества эозинофилов было принято 16%.

Для дифференциации групп больных БА с полипозом носа и без было принято решение провести ROC-анализ наиболее значимых факторов (уровень общего IgE, уровень ИЛ-4 и значений ИЛ-4/IFN-). Данный анализ позволил определить пороговое значение интервальной переменной-предиктора, на основании которого можно распределить наблюдения в две альтернативные группы (в данном случае БА с полипами или без) с заданным уровнем чувствительности и специфичности теста.

Для начала был проведен анализ групп больных по уровню общего IgE. Как видно из рисунка 62, кривые распределения имеют достаточно большую площадь пересечения, хотя в группе 2 (БА с полипами) значения этого показателя очевидно выше. В связи с чем, была поставлена задача определить пороговое значение уровня общего IgE, выше которого располагаются значения, характерные только для группы 2 (БА с ПН).

На рисунке 63 изображена ROC-кривая для параметра «уровень IgE».

Как видно из рисунка 63(а), полученная ROC-кривая не проходит через верхний левый угол, но находится близко к идеальной форме, что позволяет построить достаточно качественный классификатор по уровню общего IgE до лечения с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью.

Наблюдения Наблюдения Рисунок 63 – ROC-кривые для уровня общего IgE (а), ИЛ-4 (б) и значений ИЛ-4/IFN- (в) до лечения Как видно из таблицы Б.6 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «уровень общего IgE» равна 0,988, что высокозначимо отличается от 0, (р = 0,000) и свидетельствует о высокоточной классификации на основании данной переменной. Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,938), то пороговым значением уровня IgE до лечения следует признать 201,50 МЕ/мл. При этом чувствительность теста равна 100,0%, его специфичность 93,8%, иначе говоря 6,2% наблюдений среди больных без полипов могут быть ложноположительными. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min |Sensitivity-Specificity| = 0,062), то пороговым значением также будет считаться 201,50 МЕ/мл с чувствительностью 100,0% и специфичностью 93,8%. Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики больных по уровню общего IgE (группа с полипами и без) было принято решение использовать значение уровня общего IgE до лечения 201,5 МЕ/мл и выше.

Следующим этапом анализа групп больных стал ROC-анализ по уровню ИЛ-4.

Как видно из рисунка 63 (б), кривая распределения показателя ИЛ-4 в группе без полипов полностью покрыта кривой распределения данного фактора в группе с полипами. На рисунке 63б изображена ROC-кривая для параметра «уровень ИЛ-4». Как видно, полученная ROC-кривая достаточно сильно отличается от идеальной формы, что, очевидно, делает не возможным построить качественный классификатор по уровню ИЛ-4 до лечения с высокой чувствительностью и специфичностью.

Как видно из таблицы Б.6 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «уровень ИЛ-4» равна 0,723, что недостоверно отличается от 0, (р = 0,119). В связи с чем было принято решение не определять пороговое значение данного фактора в связи с его неинформативностью.

В заключении был проведен ROC-анализ по показателю ИЛ-4/IFN-. Как видно из рисунка 62в, кривые распределения имеют некоторую площадь пересечения, хотя в группе 1 значения этого показателя очевидно выше. В связи с чем, была поставлена задача определить пороговое значение показателя ИЛ-4/IFN-, выше которого располагаются значения, характерные только для группы 1 (без полипов). На рисунке 63(в) изображена ROC-кривая для параметра «ИЛ-4/IFN-». Как видно из рисунка 63 (в), полученная ROC-кривая проходит через верхний левый угол, имеет идеальную форму, что позволяет построить качественный классификатор по показателю ИЛ-4/IFN- до лечения с максимальной чувствительностью и специфичностью.

Как видно из таблицы Б.6 (Приложение Б) площадь под кривой для переменной «ИЛ-4/IFN-» равна 1,000, что значимо отличается от 0,5 (р = 0,001), что свидетельствует о высокоточной классификации на основании данной переменной.

Если исходить из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 2,00), то пороговым значением показателя ИЛ-4/IFN- следует признать 0,150. При этом и чувствительность, и специфичность теста равны 100,0%. Если исходить из требований баланса чувствительности и специфичности (min |Sensitivity-Specificity| = 0,000), то пороговым значением также будет считаться 0,150 с таким же уровнем чувствительности и специфичности (100,0%). Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики больных по значениям показателя ИЛ-4/IFN- (группа БА с полипами и без) было принято решение использовать значение показателя ИЛ-4/IFN- до лечения 0,150 и ниже для БА с полипозом носа и выше для БА без полипоза носа.

Таким образом, для определения участия лейкотриенового механизма в патогенезе БА и риска образования полипов необходимо использовать следующие критерии:

уровень лейкотриенов С4D4Е4 – выше 2,05 нг/мл;

уровень лейкотриенов В4 – выше 12,1 нг/мл;

уровень общего IgE до лечения 201,5 МЕ/мл и выше (характерен для больных БА с полипами);

значения ИЛ-4/IFN менее 0,150 – развитие полипоза (выше – для группы БА без полипов);

число эозинофилов в мазке со слизистой носовой полости более 16%.

Таким образом, смешанный вариант БА характеризуется сочетанием с полипозным риносинуситом, более тяжелой степенью тяжести БА с приемом высоких доз стероидных препаратов. Комплексная оценка клинических, аллергологических и иммунологических параметров позволяет диагностировать данный вариант БА.

Определение уровня суммарных лейкотриенов С4D4Е4 и В4 служит критерием включения лейкотриенового механизма в патогенез выделенного варианта БА.

6.2 Анализ клинико-иммунологической эффективности комбинированной терапии дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом В патогенезе смшанного варианта БА принимают участие специфические (иммунные) механизмы и неспецифические (псевдоатопические), включая повышенное образование лейкотриенов. В формировании иммунных механизмов наряду с Th2 иммунным ответом и синтезом соответствующих цитокинов (ИЛ-4), определяющих синтез общего IgЕ и специфических IgЕ антител, принимает участие Th1 иммунный путь с продукцией IFN-, определяя смешанный механизм патогенеза БА у данных больных. Учитывая выявленные клинические и патогенетические особенности БА в сочетании с ПРС, отличающие этот клинико-патогенетический вариант БА от других, а именно: выраженное хроническое воспаление, клинически и иммунологически выявленное ВИДС, необходимо дифференцировано подходить к выбору иммунотерапии. Наиболее целесообразно проведение комбинированной терапии: назначение иммунокорректора и антилейкотриенового препарата.

Все пациенты этой группы получали комбинированную терапию: дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов монтелукастом.

Выбор метода комбинированной иммунотерапии был основан на следующем:

1) ПРС значительно утяжеляет течение БА, приводит к не контролиремому течению и повышению доз ГКС терапии, пациенты неоднократно переносят хирургическое вмешательство (полипэктомию);

2) по данным литературы, в основе патогенеза ПРС лежат три основные причины – аллергия, инфекция и нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, наилучшим способом терапии является выбор препарата с комплексным воздействием на все эти звенья патогенеза [141, 306, 307];

3) дезоксирибонуклеиновая кислота обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, гопосенсибилизирующим и лимфотропным действием, антиоксидантным и репаративным действием, что может оказать положительное влияние на слизистую оболочек верхних и нижних дыхательных путей и играть значимую роль в лечении БА, осложненной ПРС;

4) монтелукаст является современным антилейкотриеновым препаратом, способным антагонистически связываться с лейкотриеновыми рецепторами, уменьшая клинический эффект ЛТ и уменьшая рост полипов. Кроме того, у монтелукаста отмечено свойство улучшения функции легких у больных БА;

5) комбинированная терапия дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом позволит воздействовать на все основные, патогенетически значимые механизмы развития данной формы БА.

Комбинированная терапия проведена 53 пациентам этой группы. Группу сравнения составили 20 человек с диагнозом с ПРС, получавших только базисную терапию ИГКС в течение периода наблюдения.

Клиническая эффективность комбинированной терапии дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов составила 79,1%. Средняя эффективность в баллах составила: 2,62±0,15 (Ме – 3,00) (таблица 76, рисунок 64).

Таблица 76 – Эффективность комбинированной терапии у больных БА с полипозным риносинуситом Примечание: * – статистически значимое различие результатов лечения (Fisher exact, 2, р 0,05).

Неудовлетворительный Рисунок 64 – Сравнительная оценка эффективности комбинированной и базисной терапии Мы наблюдали отличный эффект комбинированной терапии у 12 (22,6%) пациентов, хороший у 24 (45,2%) и удовлетворительный у 6 (11,3%) больных (таблица 76, рисунок 64).

К сожалению, сохранялась часть больных – 5 (9,4%) с неудовлетворительным эффектом комбинированной терапии. Из которых у 1 пациента была повторно проведена полипэктомия в течение года наблюдения, а клиническое течение БА сохранилось на прежнем уровне с приемом высоких доз стероидов.

Комбинированная терапия оказала значимый положительный эффект на иммунологические параметры (таблица 77). Деринат оказал иммунокорригирующий эффект, а именно нами отмечено снижение повышенных и повышение пониженных показателей иммунной системы. Произошло статистически значимое снижение: относительных значений CD4+ – лимфоцитов (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), уровня иммуноглобулинов класса IgG (Wilcoxon’s test, р = 0,0001) и общего IgЕ (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Повысились значения сниженных до ИТ параметров, а именно: число CD8+ – лимфоцитов как в абсолютных значениях (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), так и в относительных значениях (Wilcoxon’s test, р = 0,0010), значения индуцированного НСТ-теста (Wilcoxon’s test, р = 0,0002) и РБТЛ с ФГА (Wilcoxon’s test, р = 0,0010). Данные изменения свидетельствуют о снижении активности воспалительного процесса в респираторном тракте и повышении противоинфекционной защиты организма, выражающейся в повышении функционального резерва нейтрофилов и пролиферативной активности Т-клеток, а так же нормализации количества и соотношения CD4+, CD8+ – лимфоцитов.

Интересным фактом явилось достоверное снижение в 3 раза уровня общего IgЕ на фоне комбинированной иммунотерапии (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Значения общего IgЕ снизились с 321,81±8,83 до 102,82±1,85 МЕ/мл (таблица 77).

Положительный эффект оказала иммунотерапия деринатом на уровень изучаемых цитокинов. Было отмечено статистически значимое (Wilcoxon’s test, р < 0,05) снижение значений ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-17 и IFN- (таблица 78, рисунок 65).

Таблица 77 – Показатели нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне комбинированной иммунотерапии у больных БА с полипозным риносинуситом CD3+, % CD4+,абс CD4+, % CD8+, % CD4+/CD8+ Примечание:

* – статистически значимое различие показателей на фоне лечения (Wilcoxon’s test, р 0,05).

Таблица 78 – Оценка уровня цитокинов на фоне комбинированной терапии у больных БА с полипозным риносинуситом Примечание:

* – статистически значимое различие показателей на фоне терапии (Wilcoxon’s test, р 0,05).

пг/мл Рисунок 65 – Динамика цитокинов на фоне комбинированной иммунотерапии (М±m) Достоверно значимо произошло снижение значений ИЛ-4 с 5,62±0, (Ме – 5,50) до 0,19±0,10 пг/мл (Ме – 0,00), ИЛ-10 с 15,76±7,93 (Ме – 5,45) до 6,77±1,94 пг/мл (Ме – 3,90) (Wilcoxon’s test, р = 0,000, р = 0,047) (таблица 78).

Важным моментом является снижение IFN- после проведенной терапии в 1,7 раз в сравнении с показателями до лечения. Уровень IFN- до лечения составил 219,82±107,30 пг/мл (Ме – 93,85), после лечения – 89,87±18,73 пг/мл (Ме – 86,90).

Данные изменения были статистически значимыми (Wilcoxon’s test, р = 0,0001).

Аналогичная динамика прослеживалась в отношении ИЛ-8, значения которого снизились с 40,12±8,07 (Ме – 30,30) до 10,23±1,84 пг/мл (Ме – 9,10) на фоне терапии и ИЛ-17, значения которого снизились с 8,29±3,09 (Ме – 3,85) до 1,36±0,74 пг/мл (Ме – 0,00). Данные изменения были статистически значимы (Wilcoxon’s test р = 0,001, р = 0,012). Уровень ИЛ-18 имел тенденцию к снижению, но изменение было не достоверным (Wilcoxon’s test, р = 0,334).

Нормализация показателей цитокинов после лечения может свидетельствовать о снижении активности Th2 и Th1 иммунного ответа и снижении воспалительного процесса у больных с БА с ПРС.

Учитывая, что нарушения уровня ЛТ играют важнейшую роль в развитии данной формы БА, представлялось важным проведение анализа изменений изучаемых параметров у больных в процессе комбинированной терапии (таблица 79, рисунок 66). Изучение показателей лейкотриенового статуса выявило положительную динамику снижения уровня суммарных ЛТ С4D4Е4 и В4 (рисунок 66).

При сравнительном изучении выявлены статистически значимые различия в группе больных до и после лечения (р < 0,05). Уровень суммарных ЛТ С4D4Е4 до лечения составил 2,12±0,23 нг/мл (Ме – 1,70), после лечения 1,24±0,13 нг/мл (Ме – 1,05). Данное различие является статистически значимым (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Кроме того, в исследуемой группе распределение значений суммарных ЛТ С4D4Е4 после лечения значительно сузилось (Р25%;Р75% квартили до лечения – 0,80;3,40 нг/мл, после лечения – 0,45;2,05 нг/мл). Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении ЛТ В4. Уровень ЛТ В4 снизился с 15,66±0,70 (Ме – 15,85) до 9,23±0,46 нг/мл (Ме – 9,35) (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Уменьшился размах квартилей В4 (Р25%;Р75% квартили до лечения – 13,10;19,60 нг/мл, после лечения – 7,15;11,25 нг/мл). Таким образом, следует подчеркнуть, что проведение комбинированной терапии с включением монтелукаста позволяет значительно снизить уровень суммарных ЛТ С4D4Е4 и В4 у больных с БА в сочетании с ПРС.

Таблица 79 – Динамика лейкотриенов у больных БА с полипозным риносинуситом на фоне комбинированной иммунотерапии Примечание: * – статистически значимое различие (Wilcoxon’s test, р 0,05).

B4, нг/мл Рисунок 66 – Динамика уровня лейкотриенов В4 (а) и суммарных C4D4E4 (б) у больных БА, осложненной полипозным риносинуситом на фоне комбинированной имунотерапии Динамика изучаемых цитокинов показала, что комбинированная терапия (деринат+сингуляр) оказывает иммунорегуляторное действие на основные иммунопатологические механизмы БА с ПРС. Так снижение уровня IFN- свидетельствует об уменьшение антигенной активации в организме и тем самым, об уменьшении воспаления в очагах хронической инфекции и респираторном тракте. Снижение ИЛ-8, 18 так же показывают положительное влияние ИТ деринатом на функциональную активность нейтрофилов и макрофагов и снижении активности носовой полости, что показывает гипосенсибилизирующий эффект на аллергическое воспаление при данной патологии.

Включение монтелукаста дополняет положительный эффект дерината, так как мы видим снижение суммарных С4D4Е4 и В4, что говорит об уменьшении влияния лейкотриенового механизма на развитие воспаления. Кроме того, уменьшение В4 так же говорит о снижении напряженности нейтрофилов. Таким образом, включение дерината в комплексе с монтелукастом оказывает комплексное воздействие на все значимые механизмы патогенеза обеспечивая положительный эффект терапии.

В целом комбинированная иммунотерапия деринатом в сочетании с монтелукастом оказала положительный клинический эффект на течение БА у данных больных (таблица 80).

Таблица 80 – Динамика клинических показателей течения БА с полипозным риносинуситом на фоне комбинированной терапии Примечание: * – статистически значимое различие до и после терапии (Wilcoxon’s test р 0,05).

Произошло улучшение всех основных клинических критериев течения БА. В 2,5 раза уменьшилась частота обострений БА (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), степень тяжести обострений (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), уменьшилась длительность обострений на 3 дня (Wilcoxon’s test, р = 0,0010). Соответственно, значительно уменьшилась степень тяжести БА с 2,36±0,08 (Ме – 2,00) до 1,72±0,09 балла (Ме – 2,00) (Wilcoxon’s test, р = 0,0002). Положительная клиническая динамика сопровождалась улучшением показателей ФВД (Wilcoxon’s test, р < 0,05). Так, после проведения комбинированной ИТ: увеличились значения ОФВ1 с 69,30±0,90 (Ме – 68,00) до 91,53±1,40% (Ме – 90,00) (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), ПСВ с 81,72±1,87 (Ме – 79,00) до 99,02±1,34% (Ме – 99,00) (Wilcoxon’s test, р = 0,000), уменьшился суточный разброс ПСВ с 17,21±0,67 (Ме – 15,00) до 10,91±0,41% (Ме – 10,00) (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Динамика изменений соответствовала повышению контроля БА. Это подтверждает АСТ тест, результаты которого увеличились на 4, балла (Wilcoxon’s test, р = 0,0002). Достоверно улучшился контроль БА в целом по группе, с 2,28±0,09 (Ме – 2,00) до 1,91±0,08 балла (Ме – 2,00) (полный контроль – балл) (Wilcoxon’s test, р = 0,0001). Под влиянием ИТ деринатом частота ОРЗ/ОРВИ уменьшилась в 2 раза (Wilcoxon’s test, р = 0,0001), частота АБТ в 1,3 раза (Wilcoxon’s test, р = 0,0008), что является важным клиническим критерием эффективности проводимой комбинированной терапии (таблица 81).

Таблица 81 – Объем ИГКС у больных БА с полипозным риносинуситом на фоне комбинированной иммунотерапии При сравнении интенсивности динамики улучшения клинических показателей ИТ комбинированной терапии (деринатом в сочетании с монтелукастом) оказалась более эффективной в сравнении с рузамом, но менее значимой в сравнении с иммунотерапией ВП-4.

Значительно изменился и объем противовоспалительной терапии после курса комбинированной терапии (деринат+монтелукаст): увеличилось число пациентов, получающих низкие дозы ИГКС с 5,7 до 18,9% человек, уменьшилось число больных на высоких дозах стероидов с 41,5 до 30,2% человек. Средние дозы ИГКС после ИТ получали 27 (50,9%) пациентов (таблица 81).

При проведении ИТ деринатом наблюдалось меньше всего побочных эффектов, всего у 3 (5,7%) пациентов в виде незначительного местного уплотнения.

Это не привело к отмене препарата, введение препарата продолжено по той же схеме. Общих системных реакций не было зарегистрировано ни у одного пациента. Монтелукаст хорошо переносился пациентами, побочных реакций зарегистрировано не было.

Базисной терапией любой формы БА, согласно современной концепцией являются ИГКС. Однако они дают не полный контроль над клиническими проявлениями БА. В качестве группы сравнения проведен анализ клинических показателей течения БА с ПРС в течение срока наблюдения больных, получающих только базисную, противовоспалительную терапию ИГКС. Общая клиническая эффективность с учетом отличных, хороших, удовлетворительных результатов составила – 45,0%, у 55,0% больных течение БА не изменилось (таблица 82).

Таблица 82 – Динамика клинических показателей течения БА с полипозным риносинуситом в группе сравнения на фоне терапии ИГКС Примечание:

* – статистически значимое различие показателей до и после лечения (Wilcoxon’s test, р 0,05).

Анализ динамики клинических показателей течения БА показал, что у больных, получавших ИГКС не произошло значимых изменений тяжести течения БА, частоты обострений, степени тяжести в течение периода наблюдения на фоне базисной терапии стероидами (Wilcoxon’s test, р > 0,05). Не произошло стабилизации контроля БА (Wilcoxon’s test, р > 0,05) (таблица 83). Наблюдалась тенденция к снижению частоты госпитализаций, улучшению ФВД, однако, на фоне приема более высоких доз стероидов (Wilcoxon’s test, р < 0,05) (таблица 83).

Таблица 83 – Объем ИГКС терапии у больных БА с полипозным риносинуситом до и после наблюдения в группе сравнения Немаловажный показателем эффективности терапии является объем проводимой ИГКС терапии до и после наблюдения. В группе пациентов, не получавших иммунотерапию ВП-4, увеличилось число больных на высоких дозах стероидов с 40 до 70% пациентов, уменьшилось число больных на средних дозах с 45 до 25% человек (таблица 83).

Таким образом, проведение комбинированной иммунотерапии больным БА с ПН с включением дезоксирибонуклеиновой кислоты и монтелукаста является патогенетически обоснованным методом терапии, оказывающим положительное иммунокорригирующее действие в нормализации иммунологических параметров (повышении исходно пониженных и снижение исходно повышенных), снижении уровня лейкотриенов. Комбинированный метод ИТ оказал значимое положительное влияние на клиническое течение БА, заключающееся в повышении контроля БА и снижении объема базисных препаратов.

Таким образом, комбинированный метод иммунотерапии (дезоксирибонуклеиновой кислотой и монтелукастом) патогенетически обоснован у больных смешанным вариантом БА с повышенным синтезом лейкотриенов суммарных С4D4Е4 и В4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фенотип БА определяется этиологическим фактором и патогенетическими механизмами, лежащими в основе заболевания [179, 224]. Бронхиальная астма, осложненная очагами хронической инфекцией может представлять собой самостоятельный фенотип патологии. Выделение данной формы БА в отдельный клинический фенотип обусловлен особенностями течения, патогенеза и ответа на проводимую терапию. Неслучайчно, воздействие инфекционного фактора приводит к утяжелению течения астмы и даже развитию гормонорезистентности.

Чаще всего данную форму БА относят к неаллергической «эндогенной», несмотря на наличие или отсутствие сенсибилизации к инфекционным аллергенам.

Однако, определение эндогенной астмы слишком широко, формулировка, что данная форма астмы определяется множеством внутренних факторов, не объясняет патогенез и относит ее в разряд наименее изученной. По данным современной литературы данная форма БА может быть отнесена к «инфекционной», к «intrinsic asthma» или нейтрофильной БА [248, 419, 442]. Из числа причин, вызывающих данную форму астмы указываются инфекция, наличие сопутствующих заболеваний, неспецифическая генетически детерминированная ГРБ, наличие полипоза носа, нарушение соотношения лейкотриенов и простагландинов, изменения вегетативной регуляции бронхов и т.д. [212, 410]. Причем, многие авторы указывают на более тяжелые клинические проявления данной патологии и резистентность к традиционной противовоспалительной терапии ИГКС [248]. Следует подчеркнуть, что эффективность проводимой терапии различных фенотипов БА определяется патогенетическими механизмами, лежащими в их основе [178, 215].

Применение методов терапии должно быть дифференцированным, с учетом индивидуальных характеристик течения БА у больного, что возможно, лишь только при определении этиологии и ведущего патофизиологического механизма при разных клинических формах БА. В связи с чем, опираясь на теоретические знания, в современной клинической медицине активно ведется поиск новых эффективных и патогенетически обоснованных методов лечения данной патологии.

Изучение патогенетических механизмов развития БА, осложненной коморбидной патологией и возможности применения бактериальных иммуномодуляторов в комплексной терапии больных БА является перспективным направлением практической медицины.

Проведя анализ литературы, в настоящей работе поставлены цель и задачи определить клинико-патогенетические особенности БА с коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта, разработать дифференциальнодиагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов и оптимизировать выбор специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом ведущего механизма патогенеза.

Изучение аллерго-иммунологических аспектов патогенеза БА с очагами хронической инфекцией является важным моментом в плане постановки диагноза и выбора оптимального метода иммунотерапии с целью повышения эффективности лечения больных БА. Данная работа посвящена разработке дифференциально-диагностических критериев клинико-патогенетических вариантов данной формы БА, алгоритму постановки диагноза, предложенного к применению в здравоохранении, и разработке дифференцированного подхода к выбору метода иммунотерапии в зависимости от ведущего патогенетического механизма и сопутствующей патологии. Изучена клинико-иммунологическая эффективность различных методов специфической и неспецифической иммунотерапии (АСИТ аллергеном Neisseria perflava, рузама, ВП-4, комбинированной терапии дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами БА. Патогенетически обосновано их применение у больных c БА, осложненной сопутствующими заболеваниями.

Работа выполнена на основании обследования 331 человека, из которых терапию получил 271 пациент с диагнозом БА, осложненная коморбиными заболеваниями, (из этого числа 40 пациентов с аналогичным диагнозом составили группу сравнения изучения эффективности ИТ и получали только противовоспалительную терапию ИГКС (3 и 4 группа), 20 человек с БА без сопутствующего ПРС составили контрольную группу при изучении уровня лейкотриенов и 40 здоровых доноров – контрольную группу по иммунологическим параметрам). Возраст обследованных от 18 до 65 лет (средний возраст 48,9±8,35 лет), среди которых мужчин было 101 (37,3%) человек, женщин – 179 (62,7%). Распределение пациентов БА по полу соответствовало данным большинства источников литературы, указывающих, что БА встречается чаще у женщин [45, 96, 154, 306]. Средняя длительность заболевания составила 10,34±0,31 лет. Следует отметить поздний дебют развития БА у человек (79,7%). Данный факт может свидетельствовать о том, что в механизмах патогенеза принимают участие не только атопические, но и неспецифические механизмы. «Поздний дебют» астмы отмечен и другими исследователями в своих работах по изучению неатопического, неаллергического фенотипа БА. Кроме того, по данным литературы отмечено, что у части детей также возможно развитие БА по неатопическим механизмам на фоне частого рецидивирования респираторной инфекции [122].

В ходе проведенного исследования установлено, что БА, осложненная коморбидной патологией, представляет собой самостоятельный фенотип с различными гетерогенными клинико-патогенетическими вариантами, которые различаются по клиническим, аллергологическим и иммунологическим параметрам.

В исследование были включены пациенты с БА, осложненной коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта, у которых развитие БА и обострения были взаимосвязаны с инфекционным фактором (ОРЗ/ОРВИ и/или обострениями очагов хронической инфекции в организме). Наличие атопии к неинфекционным аллергенам (бытовым, пыльцевым, эпидермальным и т.д.) явилось критерием исключения из исследования. У 90% пациентов обострение БА было связано с ОРЗ/ОРВИ, у 87,5% пациентов с обострениями сопутствующей патологии. У 13 (4,8%) больных в анамнезе отмечались случаи перенесенной пневмонии, которая и определяла дебют БА. Многими авторами отмечено, что обострения «инфекционной» астмы проявляется в холодный осеннезимний период, связано с острыми и хроническими инфекциями, в первую очередь респираторными. Инфекционный фактор может выступать как триггер, так и индуктор заболевания, утяжеляя течение основного процесса [23, 24, 33, 122].

Взаимосвязь инфекционного фактора с развитием и обострениями БА отмечено у наблюдаемых пациентов.

Все пациенты, включенные в исследование, имели сопутствующие заболевания респираторного и желудочно-кишечного тракта и их различные сочетания.

Среди сопутствующей патологии у 86,0% пациентов преобладала патология респираторного тракта. У 80,0% пациентов с астмой наблюдается сопутствующий аллергический ринит и, наоборот, предшествующая патология верхних дыхательных путей является предиктом формирования БА [17, 153]. Среди заболеваний верхних дыхательных путей наиболее часто встречались: хронический ринит (n=33, 12,2%) инфекционно-аллергический риносинусит (n=69, 25,5%), гайморит, полисинусит (n=34, 12,5%) больных. Интересным фактом являлось выявление полипозного риносинусита у 95 (35,0%) пациентов с БА. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ННПВП) без полипов отмечена у 28 (10,3%) пациентов. Полная астматическая триада (БА+полипы+ННПВП) наблюдалась у 20 (7,4%) больных с изучаемой формой БА. По данным литературы сочетание БА с ПРС может быть обусловлено многими причинными факторами, такими как аллергия, бактериальная и вирусная инфекция, фиброз, повышенное образование лейкотриенов [149, 343, 344, 407, 473]. Чаще всего, сочетание ПРС и БА относят к аспириновой форме БА. Несмотря на то, что аспириновая форма БА относится к неаллергической (неатопической), в работах некоторых авторов также показана гетерогенность ее клинических и аллергологических проявлений. Г.П. Бондарева выделяет несколько клинико-патогенетических вариантов АБА, в том числе «инфекционноаллергический» вариант с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам [46]. Таким образом, возможно сочетание механизмов, приводящих к развитию аспириновой и «инфекционной» БА. Этот вопрос наименее изучен, что требует дополнительного изучения патогенетических механизмов и определения дифференцированного подхода к выбору метода лечения у больных с клиническим вариантом БА, осложненной полипозным риносинуситом.

Патология желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых пациентов проявлялась различными заболеваниями. Наиболее часто встречался хронический гастрит (n=55, 20,3%), хронический холецистит (n=34, 12,5%) и хронический дисбактериоз кишечника (n=33, 12,2%). Учитывая общность патогенетических механизмов, БА может сочетаться с крапивницей и отеком Квинке. У наблюдаемых больных с изучаемым фенотипом БА крапивница и отек Квинке наблюдались у 29 (10,7%), экзема, дерматит у 32 (11,8%) пациентов. Наличие заболеваний ЖКТ может свидетельствовать о преобладании неспецифических (псевдоатопических) механизмов в патогенезе БА и формировании другого варианта БА, отличного от аллергического – «псевдоатопического» (неаллергического). Это может определять неспецифическое действие бактерий на организм пациента, поддерживать хроническое воспаление, обуславливать их гистаминолибираторное действие, что вносит свой вклад в развитие БА, но только другого фенотипа – «псевдоатопического» [143, 184, 215]. Кроме того нормальная микрофлора слизистых оболочек является одним из компонентов барьера защиты организма (мукозальный иммунитет) от патогенов и определяет функционирование врожденного иммунитета через взаимодействие с ТLR. Поэтому любое нарушение микробиоциноза может привести как к формированию бактериального воспаления, так и развитию Th иммунного ответа, в том числе и на инфекционные аллергены [39, 234, 236]. Очевидно, что клиническое течение БА без сенсибилизации к бактериальным аллергенам может отличается от течения фенотипа БА с сенсибилизацией к инфекционным аллергенам, которая протекает более доброкачественно. По данным Пыцкого В.И. этиологический фактор может определять развитие разных патогенетических механизмов и формирование разных клинических вариантов БА (инфекционного, неинфекционного, атопического и псевдоатопического и т.д.) [179].

В настоящем исследовании при микробиологическом исследовании мокроты чаще всего выявлялись сочетания бактериальные (n=91, 33,5%) и бактериально-грибковые (n=68, 25,0%). Среди монокультур наибольшая частота встречаемости отмечена: Staph. еpidermalis у 110 (40,6%), Str. рneumoniae у 103 (38,0%), Staph. аureus у 71 (26,1%) пациентов. Достаточно часто высевались грибы рода C.albicans у 101 (37,3%) пациентов, что возможно было связано с приемом ИГКС.

В диагностических титрах 10-6 – 10-8 микрофлора выделялась у 1/3 пациентов.

БА в сочетании с очагами хронической инфекцией отличалась по клиническим проявлениям от других форм БА, в первую очередь от аллергической формы бронхиальной астмы. Поэтому, были проанализированы клинические критерии течения изучаемой формы БА у наблюдаемых пациентов. Отмечено, что при этой форме БА были характерны частые обострения на фоне действия инфекционного фактора. Так 2/3 пациентов имели более 1-2 обострений в год, а у 81 (29,9%) – до 10 раз в год. В среднем наблюдалось 3,30±0,11 (Ме – 3,00) обострений БА средней степени тяжести в год. Заболеваемость ОРЗ/ОРВИ регистрировалась от 1-2 до 10 раз в год (у 216 (79,7%) пациентов более 5 раз в год). По поводу частых обострений БА, сопутствующих заболеваний и ОРЗ/ОРВИ пациенты неоднократно получали терапию АБП от 1 до 7 курсов в год, что в среднем составило 2,40±0, раз в год (Ме – 2,00). Изучение уровней контроля БА по клиническим показателям, параметрам функции внешнего дыхания (ФВД) и АСТ-тесту в соответствии с Международным Консенсусом по диагностике и терапии БА [306] показало, что у наблюдаемых больных имело место неполностью контролируемое течение БА.

Контроль БА в среднем составил 1,92±0,04 балла (Ме – 2,00), полный контроль – 1,00 балл. Полный контроль не наблюдался ни у одного больного. Интересным фактом явилось то, что хотя среднестатистические значения ОФВ1 и ПСВ соответствовали нормальным – 79,76±0,79% (Ме – 79,00) и ПСВ – 82,76±0,80% (Ме – 80,00), соответственно. Вместе с тем, значения суточного разброса ПСВ колебались значительно от 10,00 до 25,00% в сутки и в среднем составили – 15,07±0,30% (Ме – 15,00). Значительный суточный разброс показателей ПСВ между утренними и вечерними измерениями говорит о наличие гиперреактивности бронхов у наших пациентов, а, следовательно, о персистенции хронического воспаления в респираторном тракте и недостаточном контроле БА. Это необходимо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Конечно, для повышения контроля БА необходимо уменьшить влияние инфекционного фактора, уменьшить частоту ОРЗ/ОРВИ, назначить адекватную терапию коррекции сопутствующих заболеваний. Все пациенты в соответствии со стандартами по терапии БА получали базисные противовоспалительные препараты. По объему базисной терапии большинство пациентов получали ИГКС в средних дозах 183 (67,5%), высокие дозы стероидов применяли 63 (23,3%) и низкие 25 (9,2%) пациента. Объем противовоспалительной терапии является одним из критериев степени тяжести БА, достижение ремиссии и контроля БА на меньшей дозе ИГКС является задачей врача аллерголога и свидетельствует об эффективности проводимой терапии Таким образом, по результатам анализа клинического течения БА, осложненной коморбидной патологией у пациентов отмечено персистирующее, неполностью контролируемое течение БА с частыми обострениями, приемом высоких доз ИГКС, частым приемом АБП по поводу ОРЗ/ОРВИ и обострений сопутствующей патологии, что значительно утяжеляло течение основного заболевания. Вышеперечисленные факторы клинически отражают наличие ВИДС у наблюдаемых больных.

Анализируя данные литературы по вопросу роли условно-патогеннных микроорганизмов в развитии БА, необходимо отметить два основных момента:

бактерии могут вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях и наряду с этим, могут вызывать состояние сенсибилизации организма к антигенам бактерий. Наибольшее значение в формировании инфекционно-аллергического воспаления имеют аллергены Neisseria perflava и Staphylococcus aureus, что отражено в результатах многих исследований [8, 93, 120, 212]. Возможно, хронический инфекционный процесс является первичным для пациентов с инфекционной астмой, у которых на фоне генетически детерминированной ГРБ и предрасположенностью к атопии развивается БА. Каким путем пойдет развитие патогенетических механизмов с развитием только инфекционного или/и аллергического процесса зависит от многих причин, в первую очередь от наличия генетических факторов и состояния врожденного и адаптивного иммунитета [254, 414].

При проведении аллергологического обследования больным с БА, осложненной коморбидной патологией у части больных была выявлена сенсибилизация к бактериальным аллергенам. Кожное тестирование с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus проведено 200 больным с БА, положительные результаты получены у 113 (56,5%) пациентов. У 13 (6,5%) пациентов отмечено сочетание результатов положительного тестирования как к аллергену Neisseria perflava, так и к аллергену Staphylococcus aureus. При проведении внутрикожного тестирования с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus регистрировались кожно-аллергические реакции по немедленному (ГНТ), замедленному (ГЗТ) и сочетанным (ГНТ+ГЗТ) типам разной интенсивности от «+» до «++++». Преобладали кожноаллергические реакции по ГНТ (n=52, 46,0%), значительно реже наблюдалась ГЗТ (n=21, 18,6%). Статистически значимых различий по типу гиперчувствительности и интенсивности кожных проб по видам аллергенов нами получено не было (р > 0,05). Степень интенсивности кожных проб и тип гиперчувствительности свидетельствует о различной выраженности аллергического процесса и различных патогенетических механизмах БА у данной категории больных. В формировании бактериальной сенсибилизации можно предположить как минимум два механизма во-первых, гиперчувствительность немедленного типа с участием IgЕопосредованных реакций, во-вторых, гиперчувствительность замедленного типа с участием не-IgЕ-опосредованных реакций. Выделение данных механизмов крайне важно с научной и практической точки зрения, это позволо выделить два варианта аллергической бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к бактериальным аллергенам (с участием IgЕ-опосредованных реакций и не-IgЕопосредованных реакций), тем самым дифференцированно подойти к выбору метода ИТ у наблюдаемых пациентов.

Согласно современным исследованиям патогенеза БА важно было проанализировать уровень общего IgЕ и специфических IgЕ антител к изучаемым бактериальным аллергенам. Значения общего IgЕ в среднем составили 161,80±5,71 МЕ/мл по сравнению со значениями 44,80±5,00 МЕ/мл у здоровых лиц (Mann-Whitney тест, р = 0,0001). Специфические IgE антитела высокого, среднего и низкого уровней к аллергену Neisseria perflava были выявлены у 43 (15,9%), к Staphylococcus aureus у 52 (18,2%) больных. Проведение корреляционного анализа по Спирмену показало, что значения уровня общего IgЕ статистически значимо коррелировали с интенсивностью кожных проб на бактериальные аллергены (r = 0,657, р = 0,0002) и типом кожного реагирования с аллергенами по гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) (r = 0,441, р = 0,0003). Аналогичные результаты получены при исследовании уровней специфических IgE антител как к аллергену Neisseria perflava, так и к Staphylococcus aureus, определена их значимость у больных с выраженными кожными пробами от 3 «+» и 4 «+» с феноменом ГНТ (корреляция по Спирмену, р < 0,05). Вышеизложенное подтверждает участие специфических, атопических механизмов в патогенезе БА и формирование сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus.

Таким образом, кожные пробы с бактериальными аллергенами выраженной интенсивности по ГНТ и выявление специфических IgЕ антител к инфекционным аллергенам, наряду с повышением уровня общего IgЕ являются значимыми критериями, подтверждающими участие аллергических реакций в патогенезе БА с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам. Полученные результаты подтверждают, что в общей когорте больных с БА, осложненной коморбидной патологией, определяется фенотип БА с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам.

Классифицировать выделенный фенотип БА можно как аллергический (АБА).

«Инфекционно-аллергический» вариант БА изучался в работах отечественных ученых [33, 112, 214] и, по мнению В.И. Пыцкого, должен быть внесен в современную классификацию как самостоятельный вариант БА [178]. Теоретически пациентам с БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией оптимально будет проведение АСИТ этиотропными аллергенами. Вышеперечисленные критерии могут служить показанием к отбору больных для проведения АСИТ бактериальными аллергенами.

Оценка параметров иммунной системы имеет важное значение в понимании патогенеза БА и определении подходов к выбору метода терапии. Согласно данным литературы у больных с БА, осложненной очагами хронической инфекцией определяются различные нарушения иммунологических параметров в системе нейтрофильного фагоцитоза, гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета [33, 122].

При частотном анализе изменений иммунологических параметров было выявлено отклонение от нормы некоторых показателей клеточного и/или гуморального звеньев иммунитета, нейтрофильного фагоцитоза и цитокиновой иммунорегуляции у 250 (92,3%) больных. Только 21 (7,7%) пациентов не имели отклонений в параметрах иммунной системы. Анализируя данные, полученные при сравнении иммунологических параметров у больных БА со здоровыми лицами, была выявлена следующая тенденция: снижение числа CD8+ – лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях (Mann-Whitney тест, р = 0,0002, р = 0,0002), снижение значений РБТЛ с ФГА (Mann-Whitney тест, р = 0,0001), индуцированного НСТтеста (Mann-Whitney тест, р = 0,0001), повышение числа CD4+ – лимфоцитов в абсолютных значениях (Mann-Whitney тест, р = 0,004) и, вследствие этого, повышение иммунорегуляторного индекса тест, р = 0,0001) по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении соотношения Т-клеток и снижении функциональной (пролиферативной) активности лимфоцитов у больных с изучаемой формой БА.

Увеличение CD4+ – лимфоцитов и повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) характерно для больных с аллергическими заболеваниями, что отмечено в ряде отечественных работ [186, 221, 233]. Показатели гуморального звена иммунной системы у больных с БА были изменены неравнозначно. Статистически значимые изменения отмечены в отношении IgМ содержание которого было в 1,6 раз было ниже, а значения уровня IgG в 1,2 раза выше по сравнению с контрольной группой (Mann-Whitney тест, р = 0,0001, р = 0,001). Возможно, данные результаты отражают наличие сопутствующей патологии со стороны респираторного и желудочно-кишечного тракта и связаны с очагами бактериальной инфекции в организме.

Цитокины являются важными медиаторами иммунной системы, участвующими в патогенезе различных аллергических заболеваний, в том числе и БА. Интерлейкины характеризуют различный тип Тh1- и Тh2- иммунного реагирования и формируют различные клинические варианты БА. Тh2 тип иммунного реагирования характерен для атопического (аллергического) варианта БА [39, 177, 245].

Были изучены уровни следующих цитокинов сыворотки крови: ИЛ-4, ИЛ-10 и ИНФ-, основных медиаторов, влияющих на уровень общего IgЕ, синтез специфических IgЕ антител, участвующих в определении типа иммунного ответа. Показатели изучаемых цитокинов в целом в группе в сравнении со здоровыми были статистически значимые только по ИЛ-4, значения которого составили – 4,05±0,18 пг/мл (Ме – 3,80) по сравнению с 2,29±0,30 пг/мл (Ме – 2,30) у здоровых (Mann-Whitney тест, р = 0,0001). Это свидетельствует о преобладании Тh2иммунного ответа у больных с данным фенотипом БА. Полученные данные существенно не отличались от результатов других исследователей по данному вопросу, подтверждая общие тенденции и механизмы формирования аллергического процесса к бактериальным аллергенам [33, 122].

Таким образом, изучение параметров иммунной системы показало, что у больных с БА, осложненной коморбидной патологией, имеются характерные нарушения в иммунной системе, проявляющиеся функциональной недостаточностью показателей нейтрофильного фагоцитоза, пролиферативной активности Тклеток, дисбалансом показателей Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Статистически значимое повышениеуровней общего IgЕ и ИЛ-4 свидетельствовало, что у пациентов имелось преобладание Th2- иммунного ответа. Клинические признаки ВИДС и наличие изменений в иммунологических параметрах у больных БА необходимо учитывать при выборе метода терапии и повышении контроля БА. Наиболее рациональным является включение в комплексную терапию БА бактериальных иммунокорректоров, влияющих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета.

Известно, что клинические особенности фенотипов БА формируются во взаимодействии генетических факторов и внешней среды [64, 221]. Хроническое воспаление развивается на фоне генетически детерминированной ГРБ, актуальным вопросом является изучение полиморфизма генов цитокинов и их определяющей роли в формировании разных типов иммунного ответа и, следовательно, разных фенотипов БА. В проведенном исследовании иммуногенетическое исследование проведено 111 пациентам с диагнозом БА, из общего числа наблюдаемых больных. Результаты полиморфизма изучаемых генов цитокинов соответствовали гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе. Наблюдалась тенденция преобладания генотипа гетерозиготы: СТ ИЛ-4 (C-589Т) у 54,1%, GA ИЛ-10 (GA) у 70,3% и GA ИЛ-17A (G-197A) у 67,6% пациентов. Реже наблюдался нормозиготный генотип по всем изучаемым видам цитокинов: в 1,35 раз ИЛ-4, в 2,5 раза ИЛ-10, в 2 раза ИЛ-17А. При изучении генотипа ТНФ- наблюдали другую тенденцию: нормозигота GG (G-308A) встречалась в 5 раз чаще, чем гетерозигота GA (G-308A). Мутантная гомозигота встречалась у больных с БА значительно реже, выделена по ИЛ-4 ТТ (C-589Т) всего у 6 (5,4%), по ИЛ-10 АА (GA) у 3 (2,7%) и по TNF- АА (G-308A) у 3 (2,7%) больных (р 0,05). Мутаций по ИЛ-17A АА (G-197A) среди пробандов с БА обнаружено не было. Таким образом, вероятно гетерозиготный генотип по изучаемым генам цитокинов играет ведущую роль в развитии БА с сопутствующими заболеваниями. Учитывая преобладание Th2 типа иммунного ответа с повышением синтеза ИЛ-4 в общей когорте наблюдаемых больных с БА, возможно, именно генотип СТ полиморфизма (C-589Т) гена ИЛ-4 является ведущим в развитии не только аллергической формы БА [259, 302], но и «инфекционной» (формы БА с очагами хронической инфекции). Учитывая важную роль ИЛ-17 в противоинфекционной защите организма, большая частота встречаемости генотипа GA геполиморфизма (G-197A) гена ИЛ-17A показывает его значимость в хроническом воспалении у больных с БА.

Особенности полиморфизма генов изучаемых цитокинов у наблюдаемых больных могут определять особенности клинического течения и патогенеза изучаемой формы БА, а именно сочетание атопических механизмов и хронического инфекционного процесса.

Наибольшее значение в определении клинического течения и особенностей патологии большую роль играют не столько отдельные аллели генов, сколько их сочетания, «генетические ансамбли» [232]. Сравнение групп по числу сочетаний проводилось методом Kruskal-Wallis. Достоверно чаще отмечено сочетание генотипов гетерозиготы с гетерозиготой (р = 0,0001) и нормозиготы с нормозиготой (р = 0,0001). Вероятно, если у пациента присутствует генотип гетерозиготы по какому-либо гену цитокина, то у него большая вероятность встречаемости гетерозиготы по другим генам цитокинов. Сочетание гетерозигот по нескольким видам цитокинов может определять более тяжелую степень тяжести БА. Наиболее часто отмечена встречаемость сочетаний гетерозиготного генотипа по генам ИЛ-4 и ИЛ- у 42 (37,8%), генам ИЛ-10 и ИЛ-17А у 52 (47,8%), и генам ИЛ-4 и ИЛ-17А у 40 (36,0%) пациентов. У 28 (25,2%) человек было выявлено сочетание гетерозиготного генотипа по трем видам генов цитокинов: ИЛ4+ИЛ10+ИЛ17А. Анализ клинического течения БА при данном сочетании показал, что эти пациенты получали базисную терапию высокими дозами стероидов и имели неконтролируемое течение БА с частыми обострениями. Таким образом, генетические факторы играют важную роль в развитии БА, определяя клиническое течение патологии и ведущие патогенетические механизмы. Наибольшее значение имеет гетерозиготный генотип по изучаемым цитокинов, наиболее неблагоприятное течение имеет сочетание гетерозигот по нескольким видам генов цитокинов друг с другом, определяя тяжестьБА, торпидность к проводимой противовоспалительной терапии.

Клинико-лабораторное и аллерго-иммунологическое обследование установило, что группа пациентов с БА, осложненной коморбидной патологией неоднородна. Больные различались по клиническому течению, анамнезу, сопутствующей патологии, результатам исследования общего и специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, результатам кожного тестирования с бактериальными аллергенами и иммунологическим показателям. Эти различия послужили основанием более глубокого анализа влияние перечисленных факторов на формирование изучаемого фенотипа «БА и разработки дифференциально-диагностических критериев ее различных вариантов. Из общего числа наблюдаемых пациентов (n=271) с диагнозом БА, осложненной коморбидной патологией было выделено три клинико-патогенетических варианта (фенотипа): аллергический, неаллергический и смешанный. Проведен комплексный анализ показателей для дифференциации вариантов БА с учетом ведущего патогенетического механизма.

Наиболее значимыми диагностическими критериями аллергического процесса и степени сенсибилизации являются: данные аллергоанамнеза, результаты кожного тестирования с бактериальными аллергенами, тип кожного реагирования на аллергены, выявление специфических IgЕ антител к причинно-значимым аллергенам, повышение уровня общего IgЕ, сопутствующие аллергические заболевания, отягощенная наследственность. Критериями участия неспецифических механизмов в патогенезе БА являются: отрицательный аллергоанамнез, отрицательные и/или слабоположительные кожные пробы с бактериальными аллергенами, отсутствие специфических IgЕ антител к причинно-значимым аллергенам, низкий уровень общего IgЕ, преобладание триггерных неспецифических факторов в бронхиальной гиперерактивности (холодный воздух, физическая нагрузка, непереносимость НПВП), сопутствующие заболевания пищеварения, полипозный риносинусит [177, 178, 179, 215]. Был проведен комплексный анализ показателей для определения вариантов БА с учетом ведущих патогенетических механизмов.

В соответствии с концепцией В.И. Пыцкого, проведена оценка соотношения специфических (иммунных, аллергических) и неспецифических (неиммунных, неаллергических) механизмов у каждого больного, используя непараметрический метод А. Вальда («последовательный анализ») с определением суммарного диагностического коэффициента (ДК) по совокупности изучаемых признаков.

По результатам комплексного клинико-аллергологического обследования нами были выделены 3 группы больных:

1) с преобладанием специфических механизмов, аллергический фенотип БА (АБА) (с двумя вариантами: с IgЕ-опосредованными и с не-IgЕопорседованными реакциями) – 71 (26,2%) пациент;

2) с сочетанием специфических и неспецифических механизмов, смешанный фенотип БА (СмБА) – 73 (26,9%) пациента;

3) с преобладанием неспецифических механизмов, неаллергический фенотип (НАБА) – 127 (46,9%) человек.

По суммарной совокупности вклада различных критериев с вероятностью 95% можно говорить, что у пациента с суммой баллов плюс 22,60 балла и выше аллергический вариант БА, с суммой минус 22,60 баллов и ниже – неаллергический вариант БА.

Эти группы значительно отличались по аллергическим показателям и доли участия IgЕ-опосредованных и не IgЕ-опосредованных реакций в патогенезе БА.

Для больных с аллергическим вариантом БА суммарный ДК составил в среднем плюс 21,53±0,13 балла (Ме – плюс 22,20), для пациентов со смешанным вариантом минус 5,30±1,37 баллов (Ме – минус 11,00) и неаллергическим вариантом БА минус 18,38±0,29 баллов (Ме – минус 18,90). Полученные данные были статистически значимыми при сравнении результатов ДК между этими группами (тест Mann-Whitney, р 0,05 во всех случаях).

Для пациентов 1 группы пациентов с аллергическим вариантом БА было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus значительной интенсивности в пределах 3-4 «+», по гиперчувствительности немедленного типа; выявление повышенного уровня общего IgE, наличие специфических IgE антител к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus высокого и среднего уровня. При этом пациенты этой группы имели минимальные проявления неспецифической гиперреактивности бронхов, из сопутствующей патологии преобладали заболевания респираторного тракта.

Во 2 группу были включены пациенты со смешанным вариантом БА, для которого было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus меньшей интенсивности в пределах 1-2 «+» по ГНТ и сочетании ГНТ и ГЗТ, уровня общего IgE в пределах нормальных значений, выявление специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus среднего и низкого уровня. Вместе с тем, более чем у 2/3 пациентов наблюдались умеренновыраженные неспецифические реакции в виде бронхиальной и назальной гипереактивности на физические, химические факторы и холодный воздух и сочетание сопутствующих заболеваний желудочнокишечного тракта и респираторного тракта, из которых преобладал полипоз носа.

В З группу с неаллергическим вариантом БА были включены пациенты с отрицательными и слабыми кожными реакциями на аллерген Neisseria perflava и Staphylococcus aureus 1 «+» по типу ГНТ и/или ГЗТ, значениями общего IgE в пределах нормального диагностического уровня. У всех пациентов выявлено отсутствие специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus в сыворотке крови. При этом у всех больных наблюдались выраженные неспецифические реакции, у всех больных отмечено наличие очагов хронической инфекции желудочно-кишечного тракта.

Для разработки методологических подходов верификации диагноза, был проведен РОС анализ для определения пороговых значений ДК между разными вариантами БА, которые можно применять в практике и более точно установить ведущий патогенетический механизм. Было принято решение определить пороговые значения для дифференциации больных на варианты АБА и смешанный, а также пороговое значение для дифференциации на смешанный и НАБА. Пороговое значение суммарного DK между АБА и смешанным вариантом БА является плюс 18,70 баллов с чувствительностью и специфичностью теста 100%, причем для этого значения выполняются требования максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 2,000), а также требования баланса чувствительности и специфичности (min |Sensitivity-Specificity| = 0,000). Пороговое значение суммарного ДК между смешанным вариантом БА и НАБА следует признать минус 12,70 баллов и ниже, исходя из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,622). При этом чувствительность теста равна 68,7%, его специфичность 93,5%. По полученным результатам проведенного анализа мы определили пороговые диапазоны между клиническими вариантами БА, позволяющие практическому врачу ориентироваться в интерпретации результатов комплексного обследования и более точно определять вариант течения БА. Таким образом, по совокупности клинических и аллергологических показателей при определении суммарного ДК от плюс 22,60 до плюс 18,69 баллов можно диагностировать АБА, в диапазоне баллов от плюс 18,70 до минус 12,69 баллов – смешанный вариант БА и в диапазоне от минус 12,70 до минус 22,60 баллов – НАБА. Данный диагностический метод может быть рекомендован для применения практическим врачам, это позволит более точно диагностировать вариант БА и оптимизировать подходы к выбору метода иммунотерапии.

При проведении тестирования с бактериальными аллергенами наблюдалиськожно-аллергические реакции разной интенсивности от 1 «+» до 4 «+». Слабовыраженные пробы не могут быть достоверным критерием специфичности аллергического процесса. Проведение провокационных проб с бактериальными аллергенами хотя и является высокоспецифичным методом диагностики, но далеко небезопасным. Проведение его в рутинной повседневной практике врача-аллерголога ограничено и связано с техническими трудностями. Проведен РОС анализ определения пороговых значений результатов кожных проб с аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus для определения специфичности процесса сенсибилизации и возможности разделения больных на разные варианты БА с целью отбора пациентов для проведения АСИТ. Пороговое значение КП с аллергеном Neisseria perflava следует признать 15,5 мм, исходя из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 0,005). При этом чувствительность теста равна 90,5%, его специфичность 100%. Пороговое значение КП с аллергеном Staphylococcus aureus следует признать 16,0 мм, исходя из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,828). При этом чувствительность теста равна 82,8%, его специфичность 100%. Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики между вариантами АБА с преобладанием IgЕ-опосредованных и не-IgЕопосрдеованных реакиций можно применять данные пороговые значения результатов КП с аллергенами. Это позволит врачам практического звена дифференцированно подойти к назначению АСИТ бактериальными аллергенами.

Учитывая, что смешанный вариант определяется сочетанием специфических и неспецифических механизмов и имеет признаки как атопического, так и неатопического вариантов БА, в первую очередь важно было провести дифференциально-диагностические критерии иммунологических параметров, прежде всего между вариантами АБА и НАБА. Поэтому, для определения методологических подходов к диагностике вариантов БА и определения дифференциальнодиагностических критериев, помимо клинических и аллергологических показателей проанализированы показатели гуморального, Т-клеточного звеньев иммунитета и цитокинов у больных с разными клинико-патогенетическими вариантами БА: аллергического (АБА) и неаллергического (НАБА). Полученные нами результаты показали, что группы имели статистически значимые различия иммунологических параметров. Для АБА были характерны следующие изменения: повышение числа CD4+ – лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях, повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), снижение числа CD8+ – лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях по сравнению с данными у больных НАБА (Mann-Whitney тест, р < 0,05).

В группах с различными клинико-патогенетическими вариантами БА наблюдался разнонаправленный характер изменений уровня общего IgЕ и цитокинов.

Уровень общего IgЕ в группе больных с АБА составил 179,60±5,14 МЕ/мл, что выше в 2 раза по сравнению с уровнем общего IgЕ у больных с НАБА – 90,71±2, МЕ/мл (Mann-Whitney тест, р = 0,0001). В источниках литературы неоднократно подчеркивается, что цитокины характеризуют различный тип иммунного реагирования, являются важнейшими факторами патогенеза заболевания, тем самым могут участвовать в формировании различных вариантов БА. Оценка содержания цитокинов дает неоценимую помощь для характеристики состояния иммунной системы, патогенетических механизмов БА и ее различных вариантов.

При изучении уровня цитокинов у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами БА мы получили разнонаправленный характер изменений, а именно: в группе больных с АБА наблюдалось повышение уровней ИЛ-4, ИЛ-10, а в группе больных с НАБА – повышение значений IFN-. Так уровень ИЛ-4 был выше в 2,6 раза, ИЛ-10 выше в 2,1 раза в первой группе по сравнению со второй (Mann-Whitney тест, р < 0,05). Значения IFN- были выше в 1,5 раза у больных с НАБА в сравнении со значениями у больных с АБА (Mann-Whitney тест, р = 0,047). Более значимые различия получены при изучении значений соотношения ИЛ-4/IFN- в группах, что более показательно для выделения разнонаправленных патогенетических механизмов. Значения соотношения ИЛ-4/IFN- в первой группе были выше в 3 раза и составили 0,99±0,12 по сравнению 0,32±0, у пациентов 2 группы (Mann-Whitney тест, р = 0,0001). Возможно, коэффициент данного соотношения наиболее показателен в оценке соотношений цитокинов различных типов иммунного ответа и в диагностике преобладающего механизма патогенеза у больных с БА.

Полученные результаты изучения иммунологических параметров показывают наличие разнонаправленных изменений у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами БА:

1) аллергический фенотип БА характеризуется преобладанием Th2 иммунного ответа в патогенезе заболевания. Для этого варианта БА было характерно повышение уровней общего IgЕ, ИЛ-4, ИЛ-10, соотношения ИЛ-4/IFN-, значений CD4+ – лимфоцитов и снижение значений CD8+ – лимфоцитов;

2) неаллергический фенотип БА характеризуется преобладанием Th1 иммунного ответа в патогенезе. Для этого варианта БА были характерны нормальные значения уровня общего IgЕ, повышение значений IFN-, CD8+ – лимфоцитов снижение соотношения ИЛ-4/IFN.

Был проведен корреляционный анализ по Спирмену и многофакторный анализ взаимосвязи разных факторов в группах больных с разными клиникопатогенетическими вариантами БА и ROC-анализ с целью определения дифференциально-диагностических критериев, позволяющих дифференцировать эти варианты. Корреляционный анализ групп по иммунным параметрам выявил наличие сильных связей между группой больных АБА и показателями: уровнем ИЛ-4, общего IgE и значений соотношения ИЛ-4/IFN-. Следует отметить наличие достаточно слабой обратной связи между группой больных АБА и значениями IFN-, причем связь данного показателя с группой меньше, чем связь с показателем ИЛIFN-, в связи с чем, данный фактор в модель включен не был. Статистически значимые взаимосвязи выявлены между следующими показателями: уровнем общего IgE и уровнем ИЛ-4, уровнем общего IgE и значениями ИЛ-4/IFN-, уровнем ИЛ-4 и значениями ИЛ-4/IFN-, уровнем IFN- и значениями ИЛ-4/IFN- (р < 0,05). С группой АБА достоверно коррелировали иммунологические показатели:

уровень общего IgE, уровнень ИЛ-4 и значения ИЛ-4/IFN- (р < 0,05). Также для аллергического варианта БА установлены сильные связи с аллергологическими факторами (положительными результатами кожных проб с бактериальными аллергенами, выявлением специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам). Результаты проведенного ROC-анализа определили пороговые значения наиболее значимых параметров в верификации вариантов БА. Пороговое значение уровня общего IgE до лечения следует признать 127,05 МЕ/мл при чувствительность 98,2%, а специфичности 100,0%, исходя из требований максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+Specificity) = 1,982).