Вирусная этиологическая модель рассматривает развитие БШ, как результат иммунопатологических реакций организма на воздействие вирусных антигенов с сиалотропным и лимфотропным действием (вирус Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса, человеческий Т-клеточный вирус лейкемии).

Существуют косвенные доводы, свидетельствующие в пользу участия вирусов в развитии болезни Шгрена, но прямых доказательств на сегодняшний день не получено. К косвенным признакам относят обнаружение частиц вирусов в ткани слюнных желез пациентов с БШ, наличие антивирусных антител в крови больных людей, а также феномен «молекулярной мимикрии» между вирусами и аутоантигенами организма человека [11].

Учитывая преобладающее поражение болезнью Шгрена лиц женского пола, широко обсуждается теория половых гормонов, которая пока не нашла достоверного подтверждения [77, 109, 166, 167]. На сегодняшний день известно, что эстрогены принимают участие в регуляции клеточного иммунного ответа.

При этом эстрогены являются иммунными стимуляторами, которые играют роль в процессах пролиферации лимфоцитов, продукции цитокинов (в том числе, провоспалительных), выработке антител (включая и аутоантитела) и апоптозе клеток. В связи с этим не исключается, что высокая активность болезни Шгрена, особенно у пациенток молодого возраста, может быть ассоциирована с гиперэстрогенией. В периоде менопаузы прослеживается физиологическое снижение уровня половых гормонов, с чем, возможно, и связана меньшая активность изучаемой патологии у пациенток старшего возраста.

В настоящее время активно разрабатывается теория психологического стресса как пускового механизма в развитии болезни Шгрена. D. Karaiskos et al.

ретроспективно изучали наличие острых стрессов, предшествующих дебюту БШ [122]. В качестве групп сравнения в данном исследовании выступали здоровые люди и больные лимфомами. Большее число пациентов с БШ сообщили о предшествующих значительных негативных стрессовых событиях в их жизни до начала заболевания по сравнению с больными лимфомами и группой здорового контроля, а количество и воздействие повседневных неприятностей не отличались между тремя вышеуказанными группами. Проведнное исследование позволяет предположить возможное влияние психологического стресса, вызванного значимыми негативными событиями в качестве пускового фактора в развитии БШ. Исследование T. Hyphantis et al. выявило более высокий уровень стресса у пациентов с БШ по сравнению с больными системной красной волчанкой (СКВ) и группой здорового контроля [114]. Недавнее отечественное исследование О.А.

Шеломковой также подтвердило наличие взаимосвязи между развитием БШ и предшествующими стрессовыми ситуациями в жизни пациентов [68].

Ключевые позиции в вопросах этиологии и патогенеза болезни Шгрена в настоящее время занимает аутоиммунная гипотеза. При этом в качестве основных звеньев аутоиммунного процесса при изучаемой патологии рассматриваются очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация эпителиальных желез, а также поликлональная В-клеточная активация с образованием органоспецифических и неспецифических аутоантител, поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов, преимущественно классов G и М [11]. Ключевыми элементами патогенеза БШ на сегодняшний день считаются клеточный апоптоз, активация В- и Т-лимфоцитов, продукция цитокинов и аутоантител [90, 92, 95, 105, 139]. Среди провоспалительных цитокинов основная роль отводится интерлейкинам 1 и 6 (IL-1 – Interleukin-1 и IL-6 – Interleukin-6), фактору Вклеточной активации (BAF – B-activation factor), фактору некроза опухоли альфа (TNF-альфа – Tumor necrosis factor alfa). К основным аутоантителам при БШ относятся антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA – Extractible nuclear antigen), альфа-фодрину, SS-A/Ro (Robert) и SS-B/La (Lane) антигенам, ревматоидный фактор (РФ), иммуноглобулины и криоглобулины.

В результате иммуногистохимического исследования биоптатов малых слюнных желез у пациентов с БШ в 35% случаев выявляются дендритные клетки.

Из них в 67% случаев в ткани малых слюнных желёз происходит образование «зародышевых центров» (ЗЦ). B. Strmbeck et al. провели мета-анализ по оценке значимости определения ЗЦ в слюнных железах и выявления их ассоциации с проявлениями болезни Шгрена [159]. Обнаружение ЗЦ в слюнных железах иммунопатологическими проявлениями. Морфологически ЗЦ присутствовали в лимфоплазмоцитарной инфильтрации было равно 1,25, при этом их количество при наличии ЗЦ было выше, чем в их отсутствии. Уровень саливации был ниже у пациентов с ЗЦ, хотя и статистически незначимо. Процент пациентов, позитивных по ревматоидному фактору, SS-A- и SS-B-антителам был достоверно выше среди больных, имеющих ЗЦ, в среднем на 15%, 18% и 18%, соответственно. Кроме того, у пациентов с ЗЦ оказался выше уровень локальных и системных провоспалительных цитокинов. На основании исследования был сделан вывод, что обнаружение с помощью светового микроскопа ЗЦ при БШ достоверно коррелирует с более высоким количеством очагов лимфоплазмоцитарной инфильтрации в биоптате малой слюнной железы (МСЖ) и рассматривается в качестве предиктора развития лимфом. Так, пациенты с ЗЦ имеют потенциально более высокий риск развития лимфопролиферативных заболеваний, чем пациенты без ЗЦ (14% и 1%, соответственно). Указанное обстоятельство создат возможность более объективной и адекватной оценки состояния пациентов и определения потенциального риска формирования лимфом с целью своевременного начала анти-В-клеточной биологической терапии [11, 119, 161].

Суммируя вышеприведнные гипотезы, патогенез болезни Шгрена можно схематично представить в виде следующих звеньев:

- генетический фон;

- факторы внешнего воздействия;

- повреждение клеток паренхимы эпителиальных желз;

- клеточный апоптоз;

- высвобождение аутоантигенов;

- движение Т-лимфоцитов к участку повреждения;

- очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация желз Т-лимфоцитами;

- высвобождение цитокинов, прежде всего провоспалительных: IL-1, IL-6, TNF-альфа и BAF;

- поликлональная В-клеточная активация;

- синтез аутоантител: иммуноглобулины, криоглобулины, РФ, антитела к ENA, альфа-фодрину, SS-A- и SS-B-антигенам;

- повреждение клеток паренхимы желз.

В ходе изучения элементов патогенеза болезни Шгрена выявлено, что в патологическом процессе при изучаемой нозологической единице прослеживается дефицит Т-супрессоров, интерферона-гамма и противовоспалительных цитокинов – IL-2, IL-4, IL-10 (интерлейкины 2, 4, 10), TGF-бета (Transforming growth factor beta – трансформирующий ростовой фактор бета) [77].

Таким образом, в свете имеющихся на сегодняшний день сведений, касающихся вопросов этиологии и патогенеза изучаемой патологии, можно сказать, что болезнь Шгрена представляет собой системное заболевание соединительной ткани с аутоиммунным механизмом развития, в основе которого лежит сложное взаимодействие генетически детерминированных и приобретнных дефектов регуляторной системы, в норме ограничивающей функционирование иммунных процессов в ответ на воздействие экзогенных и эндогенных факторов, что в результате приводит к чрезмерной активации иммунных звеньев и развитию иммунопатологического процесса.

1.1.2. Клинико-лабораторная, морфологическая и инструментальная С целью установления болезни Шгрена используются европейскоамериканские диагностические критерии, разработанные в 2002 году (AmericanEuropean Consensus Group Criteria for Sjgren’s Syndrome) [172].

Данные критерии представлены шестью группами признаков.

I. Офтальмологические проявления (минимум один):

- Ежедневное устойчивое ощущение сухости глаз в течение трх месяцев - Рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах - Использование слезозаменителей три и более раз в сутки II. Стоматологические проявления (минимум один):

- Ежедневное ощущение сухости во рту в течение трх месяцев - Рецидивирующая или постоянная припухлость слюнных желез - Необходимость употребления жидкости для смачивания сухой пищи III. Офтальмологические симптомы (минимум один):

- Тест Ширмера (без анестезии, менее 5 мм за 5 минут) - Окраска бенгальским розовым или другими офтальмологическими красками (согласно количественной оценке Bijsterveld счт более 4) IV. Гистопатология:

- Очаговый лимфоцитарный сиаладенит малых слюнных желз, оцененный экспертом-гистопатологом (количество фокусов более одного, содержащих 50 и более лимфоцитов в 4 мм2 ткани железы) V. Стоматологические симптомы (минимум один):

- Нестимулированная общая саливация (менее 1,5 мл за 15 минут) - Сиалография околоушных слюнных желз – наличие диффузных сиалоэктазов (точечные, полости или деструкция) без признаков обструкции в главных протоках - Сцинтиграфия слюнных желез – задержка поглощения, сниженная концентрация и/или сниженная экскреция индикатора VI. Наличие аутоантител в сыворотке крови (минимум один):

- Анти-SS-A (Ro) и/или анти-SS-B (La) Диагноз болезни Шгрена устанавливается при наличии любых четырх из шести критериев и обязательном присутствии IV или VI критерия или при наличии трх из четырх объективных критериев (III, IV, V, VI).

Критерии исключения диагноза болезни Шгрена: лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, ВИЧ-инфекция, предшествующая лимфома, саркоидоз, реакция трансплантант против хозяина и использование антихолинергических препаратов.

Клинические проявления болезни Шгрена подразделяются на две группы симптомов – железистые и внежелезистые. К железистым признакам описываемой патологии относятся симптомы, связанные с поражением и развитием последующей недостаточности функции экзокринных желз, прежде всего слюнных и слзных, ведущие к развитию ксеростомии, пришеечного кариеса, адентии, сиаладенита (чаще в виде одностороннего или двустороннего паротита), ксерофтальмии и сухого конъюнктивита/кератоконъюнктивита [86, 170]. Несмотря на то, что основа клинической картины БШ связана с поражением эпителиальных желз, указанная патология может сопровождаться вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, а именно опорнодвигательного аппарата (артриты, артралгии, миалгии), почек (гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит), дыхательной системы (интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхит), желудочно-кишечного тракта (панкреатит, атрофический гастрит, аутоиммунный гепатит), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), сосудов (синдром Рейно, кожный васкулит), ретикуло-эндотелиальной системы (лимфаденопатия, спленомегалия) и кожи (ксеродермия, сыпь) [11, 12, 54, 99, 101, 125, 138], центральной и периферической нервной системы (цереброваскулит, нейропатия, неврит) [71, 107, 128, 131].

Нередко при болезни Шгрена наблюдается общая слабость, утомляемость пациентов и повышение температуры тела [84, 85, 148, 150].

Выделяют два варианта течения болезни Шгрена – подострый и хронический. Подострый характер течения БШ чаще наблюдается в более молодом возрасте, сопровождается высокой лабораторной активностью, существенными иммунологическими нарушениями при умеренно выраженных явлениях гипофункции эпителиальных жлез. Подострый вариант заболевания нередко дебютирует с развития паротита, с повышения температуры тела, с появления гематологических и иммунологических нарушений (увеличение скорости оседания эритроцитов, гиперпротеинемия с гипергаммаглобулинемией, лейкопения, повышение титра РФ, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса М и/или G), первыми симптомами заболевания могут быть также пурпура и суставной синдром. Хронический вариант встречается преимущественно у лиц более старшего возраста (после 50 лет), характеризуется невысокой лабораторной активностью болезни, сопровождается постепенным развитием явлений сухости слизистой оболочки полости рта и глаз, прогрессирующим пришеечным кариесом, увеличением слюнных желез, симптомами кератоконъюнктивита и суставным синдромом. В этой группе больных обычно преобладает симптоматика недостаточности секретирующих эпителиальных желез, обусловленных гипофункцией экзокринных желз и преобладанием атрофических процессов в поражнных структурах [51, 54]. При этом системные проявления заболевания развиваются реже, а гематологические и иммунологические нарушения выражены умеренно или даже минимально.

Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные MALT-лимфомы, происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек [39, 54, 119, 161].

По степени активности болезнь Шгрена классифицируется на три категории следующим образом: минимальная (I), умеренная (II) и высокая (III).

Для оценки степени активности БШ используется классификация, разработанная ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН [51, 52] и индекс активности ESSDAI (EULAR Sjogren Syndrom Disease Activity Index) [87, 152, 153].

В ходе лабораторного обследования пациентов с БШ наиболее часто обращает на себя внимание повышение СОЭ, нередко на протяжении нескольких лет до постановки диагноза. Кроме того, имеет место повышение в сыворотке крови СРП, РФ, ЦИК, иммуноглобулинов класса М и/или G [142]. Достаточно часто у пациентов с БШ выявляется гиперпротеинемия, прежде всего, за счт повышения фракции гамма-глобулинов [52, 54]. В связи с указанными изменениями больные нередко подвергаются гематологическому обследованию для исключения лимфопролиферативных заболеваний. Диагностически значимым лабораторным маркером БШ является обнаружение в крови антител к Ro- и Laантигенам (SS-A- и SS-B-антител), которые встречаются в 40-80% и 40-50% случаев БШ, соответственно [2]. Некоторые, более редко выявляемые при БШ антитела, статистически достоверно ассоциированы с определнными клиническими проявлениями описываемой патологии. Так, криоглобулины коррелируют с развитием лимфом, антицентромерные антитела (АЦА) – с феноменом Рейно, а антимитохондриальные антитела (АМА) – с поражением печени [163].

Информативным методом диагностики болезни Шгрена является выявление антител к альфа-фодрину, который представляет собой внутриклеточный органоспецифический белок. В процессе апоптоза клеток димер альфа-фодрина расщепляется на продукты распада, в большом количестве встречающиеся в слюнных железах. Протеолиз фодрина может быть следствием активации протеаз во время клеточного апоптоза. Установлено, что продукт расщепления белка альфа-фодрина является важным аутоантигеном в патогенезе органоспецифического аутоиммунного ответа. Антитела к альфа-фодрину выявляются у пациентов с БШ в 95% случаев [61]. При этом антитела к альфафодрину определяются в сыворотке крови пациентов на более ранних сроках развития БШ по сравнению с SS-A- или SS-B-антителами. Согласно последним данным, скрининг антител к альфа-фодрину является информативным методом в диагностике болезни Шгрена на ранней стадии. В исследовании T. Watanabe et al. показано, что антитела к альфа-фодрину встречаются при БШ у 78% пациентов, чувствительность метода при этом составила 67%, а его специфичность – 93% [177]. Было также выяснено, что присутствие антител к альфа-фодрину ассоциировалось с наличием у больных лихорадки, гипергаммаглобулинемии, повышением РФ и выявлением SS-B-антител.

Доказано, что определение антител к альфа-фодрину является более ценным для диагностики БШ методом, чем выявление SS-A-антител. Полученные данные позволили рассматривать антитела к белку альфа-фодрину как иммунопатологическое антитело, ассоциированное с поражением экзокринных желз.

С целью морфологического подтверждения диагноза БШ проводится биопсия слюнных желз с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Чаще исследуются биоптаты малых слюнных желез (МСЖ) путм забора ткани железы с нижней губы (не менее четырх желз) [103, 121, 133]. При выраженном стойком увеличении и уплотнении тканей лимфопролиферативного заболевания производится биопсия указанной области с последующим изучением полученного материала [161]. Морфологическое изучение биоптатов осуществляется с применением гистологических и гистохимических методов исследования. При БШ лимфогистиоцитарная инфильтрация располагается перидуктально с образованием очагов воспаления и последующим распространением на ацинарную ткань. Подтверждением диагноза болезни Шгрена является обнаружение более одного фокуса очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрации с количеством лимфоцитарных клеток в очаге более 50, выявленных в четырх и более железах [58]. D. Guellec et al.

проведн систематический обзор по оценке значимости и информативности биопсии МСЖ в диагностике БШ [103], который установил, что чувствительность метода варьирует от 63,5% до 93,7%, а его специфичность – от 61,2% до 100%.

Y.Y. Fei et al. провели исследование, в котором получена положительная корреляция между количеством очагов лимфоплазмоцитарной инфильтрации в биоптате МСЖ и степенью иммунологической активности БШ, а именно уровнем иммуноглобулинов классов G, M, РФ и SS-A-антител. Однако зависимости между количеством лимфоплазмоцитарных очагов в биоптате МСЖ и выраженностью поражения органов при этом не получено [97, 180].

В настоящее время биопсия МСЖ занимает ведущее место в диагностике БШ, являясь одним из главных диагностических критериев изучаемой патологии, так как является высокоинформативным, но при этом инвазивным и травматичным методом, имеющим потенциальный риск развития осложнений (онемение губы, присоединение инфекции и др.). В связи с этим в последнее время ведутся активные поиски малотравматичных способов диагностики БШ, не уступающих гистологическому исследованию по информативности [182].

Ценным диагностическим инструментом выявления поражения слюнных желз при БШ является сиалография указанных структур с контрастированием.

Выявленные с помощью сиалограмм нарушения равномерности заполнения паренхимы железы в виде точечных, круглых и кавернозных ателектазов, разрушение протоковой системы и изменения главного протока в больших слюнных железах имеют большое значение в диагностике заболевания, хотя и не являются абсолютно специфичными. Особое внимание обращается на нечткость заполнения протоков железы и контуры полостей – признак проницаемости ткани железы для контрастного вещества, который считается наиболее патогномоничным для сиаладенита при БШ. Паренхиматозный сиаладенит с полостями диаметром более 1 мм является диагностическим критерием поражения слюнных желз при БШ. Сиалография позволяет определить стадию патологического процесса при БШ – начальная, разврнутая или поздняя, а также осуществлять динамическое наблюдение и контроль эффективности проводимой терапии [54].

Z.M. Yan et al. провели исследование по сопоставлению результатов сиалографии с диагностическими критериями болезни Шгрена, принятыми в 2002 году и обнаружили корреляции между указанными параметрами у 60,1% пациентов [181]. В исследовании H. Nakamura et al. доказана статистически достоверная прямая зависимость между данными сиалографии и биопсии МСЖ (p=0,0006) [133].

Выполнено немало исследований по оценке информативности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике БШ. Так, в работах F. Salaffi et al. проведены сравнения информативности и диагностической значимости УЗИ, сиалографии, сцинтиграфии и биопсии слюнных желез при БШ [145, 146]. При этом чувствительность ультразвукового метода составила 75,3%, а его специфичность – 83,5%. В исследовании J.H. Poul et al. ретроспективно сравнивалась диагностическая ценность сиалографии и УЗИ слюнных желез у пациентов с БШ [141]. Была выявлена гетерогенность структуры околоушной железы у пациентов с БШ по данным УЗИ, что соответствовало наличию сиалоэктазов по данным сиалографии. Чувствительность и специфичность УЗИ составила 84,44% и 73%, а сиалографии – 77,77% и 86,66%, соответственно.

Различия указанных диагностических исследований статистически не достоверны (р=0,074), что позволяет рассматривать УЗИ в качестве альтернативы сиалографии. При этом сочетанное использование двух указанных выше диагностических методов (УЗИ и сиалографии) позволило увеличить чувствительность обследования до 91%, а специфичность – до 83,3%. В результате проведнных исследований сделан вывод, что УЗИ слюнных желез является эффективным и, что важно, неинвазивным методом диагностики БШ, в связи с чем, может быть использован в качестве скрининга и альтернативной методики сиалографии и биопсии слюнных желез.

В последние годы в практическое здравоохранение активно внедряются методы томографического исследования, как компьютерного (КТ), так и магнитно-резонансного (МРТ) [135]. C. Cohen et al. провели исследование по оценке информативности позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии слюнных желез в диагностике БШ. Доказано, что результаты указанных выше методик помогают в определении степени активности изучаемой нозологии и коррелируют с индексом активности ESSDAI [89, 152].

В исследовании M. Andretta et al. проведена сравнительная оценка УЗИ, сиалографии, МРТ слюнных желез и биопсии МСЖ [73]. Для МРТ чувствительность составила 95,8 % и специфичность – 100%, а для УЗИ – 88,4 % и 100%, соответственно. Получена положительная достоверная корреляция между MРТ и сиалографией (р=0,010), в то время как корреляция между MРТ и УЗИ не была статистически значимой (p>0,05). На основании полученных данных учные сделали вывод, что возможно использование УЗИ в качестве скринингового метода в диагностике БШ, а МРТ является альтернативой сиалографии.

L. Xue et al. провели исследование по оценке информативности применения спектроскопии рассеянного света с целью обнаружения патологии слюнных желез при БШ в сравнении с группой здорового контроля [180]. Различия спектров показали наличие биохимических молекулярных изменений в слюне между двумя группами исследования. Содержание белков, нуклеиновых кислот и кератина было больше при БШ по сравнению с контрольными образцами, но содержание липидов при этом оказалось меньше. Чувствительность указанной методики составила 91%, а е специфичность – 92%. Таким образом, спектроскопия рассеянного света представляет собой достаточно эффективную и точную методику для диагностики патологии слюнных желез при БШ, что в последующем может послужить заменой биопсии МСЖ. O.H. Ryu et al. также провели изучение эффективности спектроскопии рассеянного света у пациентов с БШ по сравнению с группой здорового контроля [144]. При этом у пациентов с БШ было выявлено повышение воспалительных белков и снижение ацинарных белков в слюне. А именно, статистически значимо у больных с БШ преобладали бета-2-микроглобулин, лактоферрин, лгкие цепи каппа иммуноглобулина, лизоцим С и цистеин С, а уровень пролин-содержащих белков (амилазы и карбоангидразы VI) при этом был снижен.

Таким образом, на современном этапе развития медицинской науки, имеется большое многообразие высокоинформативных диагностических тестов и методик, позволяющих своевременно и достоверно верифицировать болезнь Шгрена. Кроме того, в настоящее время в ревматологической практике достаточно чтко определены диагностические критерии описываемой патологии, установлены характерные признаки, определяющие вариант течения и стадию процесса, а также разработаны индексы для определения степени активности болезни Шгрена.

1.1.3. Психоэмоциональное состояние пациентов с болезнью Шгрена В последние десятилетия в соматической медицине в целом, и в ревматологии в частности, существенно больше внимания стало уделяться изучению и коррекции не только физического статуса, но и психоэмоционального состояния пациентов. Данный подход, основанный на биопсихосоциальной модели Дж. Энджела [34, 64, 93], позволяет существенно расширить представление врача о состоянии больного человека, о его отношении к заболеванию и к терапии, что, в конечном счте, неразрывно связано с понятиями комплайенса (приверженности к лечению) и качества жизни [19].

Анализируя психическое состояние пациентов ревматологического профиля, важно учитывать, что кроме объективных проявлений заболевания существенную роль в жизнедеятельности человека играют его ощущения, чувства и переживания, связанные с развитием патологического процесса, т.е.

субъективная оценка больным своего состояния [36]. Изменения психического состояния пациентов с БШ формируются под воздействием целого комплекса факторов. При этом важна роль индивидуально-психологических особенностей больных, имеющих место до болезни, а также динамика психического состояния пациентов вследствие непосредственного влияния симптомов болезни и проводимой терапии, прежде всего, глюкокортикостероидными и иммуносупрессивными препаратами [21, 33, 69].

Значимой характеристикой, отражающей взаимодействие биологических и психологических факторов жизнедеятельности человека, взаимоотношения в системе «пациент – заболевание» является внутренняя картина болезни, которой отводится ведущая роль в формировании взаимодействия в диаде «пациент – врач» [14, 19, 32].

Концепция внутренней картины болезни была предложена Р.А. Лурией. В данное понятие он включал «всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм»

[41]. Р.А. Лурия выделял два компонента болезни – аллопластический и аутопластический. Аллопластический компонент включает в себя объективные проявления заболевания, выявление и коррекция которых являются основной задачей медицинского персонала и общепринятой практикой традиционной системы здравоохранения. Но кроме объективной симптоматики соматического страдания у больного человека неизбежно формируются субъективные ощущения, чувства, переживания, мысли, определяющие его мотивационноповеденческую активность. Указанные характеристики входят в понятие аутопластического компонента, который представлен двумя уровнями – сенситивным, основанным на физических ощущениях пациента и интеллектуальным, базирующемся на рассуждениях больного человека о его физическом состоянии.

В современном представлении внутренняя картина болезни представлена тремя ключевыми компонентами – эмоциональным, поведенческим и когнитивным, анализ которых позволяет оценивать основные психические феномены личности больного человека, связанные с его заболеванием [21].

Эмоциональный компонент отражает эмоции и чувства пациента, обусловленные ситуацией болезни. Когнитивный аспект включает в себя мысли и знания человека о заболевании, осознание и принятие им его роли в жизни, понимание дальнейшей перспективы и жизненного прогноза. Поведенческий компонент определяется реакциями на болезнь, способствующими адаптации или дезадаптации личности и заключается в выработке определнной стратегии поведения в ситуации болезни [67].

В литературе нашли сво отражение результаты проведнных исследований внутренней картины болезни у пациентов с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, анкилозирующим спондилитом и фибромиалгией [9, 26, 30, 37, 63, 66, 130]. Работ, касающихся анализа внутренней картины болезни у пациентов с болезнью Шгрена в периодических изданиях нами не обнаружено. В зависимости от сложившейся у пациента внутренней картины заболевания формируются определнные типы отношения к болезни, которые отражают восприятие человеком ситуации болезни, е роли в жизненном процессе, характеризующие при этом различные сферы жизни больного и его отношение к ним в контексте соматической патологии [9, 21]. Тип отношения к болезни определяется восприятием пациентом своего состояния, его осознанием и эмоциональным переживанием происходящего в жизни, отношением к возникшей патологии, к медицинскому персоналу и к терапии, с выработкой определнной мотивационно-поведенческой активности [9, 21]. Тип отношения к болезни характеризует адаптационный ресурс и компенсаторные возможности человека в условиях наличия соматического заболевания, что, в результате, оказывает существенное влияние на приверженность и эффективность проводимой терапии, социальную адаптацию больных и качество их жизни.

В формирование внутренней картины болезни основной вклад вносят следующие параметры: индивидуально-психологические особенности личности пациента, свойственные ему до болезни, характер течения и проявления самого заболевания, ведущие к изменениям соматического статуса и психоэмоционального состояния больного [9, 21, 33].

Личностные особенности пациента, его позиция по отношению к заболеванию, к лечению и к медицинскому персоналу являются важнейшими факторами, определяющими успешность взаимодействия в системе «пациент – врач», эффективность проводимой терапии и уровень качества жизни больных. В этом контексте важную роль играют такие индивидуально-психологические особенности больного человека, как механизмы психологической защиты и локус контроля, которые активно участвуют в формировании адаптационного потенциала, компенсаторных возможностей и ресурса стрессоустойчивости личности [43].

Механизмы психологической защиты человека функционируют на уровне подсознания личности, активизируются в сложной ситуации, связанной с конфликтом, психологической травмой или стрессом, к которым причисляется и ситуация болезни. Цель психологической защиты заключается в снижении возникшего эмоционального напряжения и предотвращении дезорганизации мыслительной и поведенческой активности человека в трудной для него ситуации. Психологическая защита, с одной стороны, обеспечивает регуляцию и направленность поведения, снижая уровень тревоги и эмоциональную напряжнность личности [23], с другой стороны – может способствовать искажению и отрицанию реальной картины действительности [43]. В процессе взаимодействия со стрессовой ситуацией активизируются определнные механизмы психологической защиты и стратегии совладающего поведения [17, 98], способствующие преодолению и разрешению возникших трудностей, негативных эмоциональных переживаний, которые неизбежно сопровождают любое соматическое заболевание.

Важной характеристикой личности, обусловливающей степень принятия пациентом ответственности за сво здоровье, благополучие и происходящие в жизни события является уровень интернальности (локус контроля). Указанный критерий определяется тем, как человек интерпретирует происходящие с ним жизненные ситуации – связанные с его собственными мыслями и поступками (высокий уровень субъективного контроля) или объясняемые действием внешних факторов и других людей (низкий уровень субъективного контроля). Люди с высоким уровнем субъективного контроля (внутренний локус контроля) рассматриваются как личности интернального типа, а с низким уровнем контроля (внешний локус контроля) – как личности экстернального типа [19]. В контексте здоровья критерий интернальности личности является важным параметром, значение которого определяет способность принятия пациентом ответственности за свою жизнь и благополучие. В этом процессе очень важна не только готовность больного к беспрекословному выполнению рекомендаций и назначений врача, но и потребность пациента принимать активное участие в терапевтическом процессе, а также его способность брать на себя ответственность за собственное здоровье и поиск ресурсов, направленных на достижение качества жизни, сравнимого с показателями здоровой популяции.

Высока вероятность того, что преморбидная (имеющая место до бо лезни) характеристика личности пациента существенно влияет на течение и прогноз соматического страдания, в том числе и болезни Шгрена, определяя уровень восприятия боли, дискомфорта, вызываемого сухостью слизистых оболочек, ощущения усталости, нарушения настроения, изменяя, тем самым, самочувствие, работоспособность больных и качество их жизни. Кроме того, нередко именно типом личности, определяется низкий уровень комплайенса некоторых больных, вплоть до их полного отказа от терапии [22]. Однако оценить психическое состояние пациентов до болезни практически не представляется возможным, учитывая, что врач имеет дело, как правило, с уже заболевшим человеком, а в специализированном ревматологическом центре, чаще, с уже получающим диагностированное психоэмоциональное состояние пациента проявлением особенностей его типа личности, самой болезни или проводимой терапии порой бывает достаточно сложно. И, тем не менее, неоспоримым фактом является взаимосвязь характеристик соматического статуса с психическим состоянием и индивидуально-психологическими особенностями больных, их отношением к заболеванию и к терапии, что, в конечном счте, играет значимую роль в формировании уровня комплайенса и качества жизни больных. В свете психоэмоционального состояния пациентов с болезнью Шгрена является крайне важной составляющей лечебно-диагностического процесса.

Развитие соматической патологии сопровождается не только появлением физических отклонений в состоянии здоровья пациентов, но и формированием многогранных и порой противоречивых изменений психического состояния больных [19]. Значимыми факторами, определяющими появление последних у пациентов с БШ, являются непосредственно клинические признаки болезни, а именно проявления «сухого» и болевого синдромов, которые создают пациентам выраженный дискомфорт, причиняют страдания и опосредованно ведут к снижению эмоционального фона, нарастанию тревожности, появлению астенических и депрессивных проявлений.

Кроме того, при БШ возможно непосредственное вовлечение в процесс нервной системы, с поражением как периферических, так и центральных е структур, что неизбежно ведт к изменению психического состояния больных с указанной патологией [22, 108]. Клинически значимые неврологические проявления затрагивают, по данным разных авторов, от 20% до 70% пациентов с БШ [96] и могут быть первыми проявлениями заболевания, по меньшей мере, в 25% случаев. Среди неврологических симптомов встречаются нейропатии, моно и полиневриты, цереброваскулит, когнитивные расстройства, энцефалопатия, судорожный синдром и психические расстройства.

Кроме клинической симптоматики важным аспектом в формировании изменений психоэмоционального состояния пациентов с БШ является воздействие лекарственной терапии. В указанном контексте имеет значение необходимость длительного прима глюкокортикостероидных (ГКС) и иммуносупрессивных средств (ИСС), важность регулярного контроля проводимой терапии, требующая систематических визитов к ревматологу и сдачи анализов. Последнее, безусловно, негативным образом сказывается на эмоциональном фоне больных людей, особенно, когда речь идт о значительной удалнности специализированного ревматологического центра от места жительства пациента, нуждающегося в динамическом наблюдении. Крайне важным аспектом влияния терапии на психическое состояние пациентов с БШ является как потенциальная возможность, так и объективное развитие побочных эффектов и осложнений от применяемых медикаментозных препаратов, прежде всего, речь идт о системном приме ГКС и ИСС. Среди негативных последствий иммунодепрессивные реакции, проявляющиеся частым развитием острых респираторных заболеваний и других инфекционно-воспалительных процессов.

Кроме того, нередко на фоне терапии ГКС и ИСС развиваются такие побочные эффекты указанных препаратов как артериальная гипертензия, явления диспепсии, токсический гепатит, остеопороз, катаракта, синдром Кушинга и другие. Появление перечисленной патологии, несомненно, усугубляет степень выраженности нарушений психического состояния больных, нередко ведт к непринятию пациентами врачебной позиции, касающейся необходимости дальнейшей пролонгации терапии ГКС и ИСС и, в конечном итоге, может привести к отказу больных от рекомендованного лечения. Необходимо отметить возможность непосредственного отрицательного влияния глюкокортикостероидов на нервно-психическую сферу пациентов с БШ в виде развития когнитивных нарушений, а также тревожных, депрессивных, астенических и психотических состояний [69, 112, 124].

Сложной проблемой, требующей пристального внимания медицинских работников является трансформация психического состояния пациенток с болезнью Шгрена детородного возраста на фоне течения патологического процесса. В этом контексте необходимо обратить внимание на следующие позиции. Во-первых, имеют значение сами проявления описываемой нозологической единицы в виде развития атрофического кольпита с наличием вагинальной сухости, ведущего к нарушению интимной жизни больных и проблемам зачатия [166]. Во-вторых, нередко у пациенток с БШ наблюдается нарушение менструальной функции на фоне проводимой терапии ГКС и ИСС. Втретьих, серьзные трудности возникают в связи с наличием потенциального риска аномалий развития плода в результате мутагенного и тератогенного эффектов проводимой терапии иммуносупрессивными препаратами. В связи с этим перед пациентом и врачом нередко возникает проблема выбора между пролонгацией агрессивной терапии и отказом от реализации детородной функции на неопределнное время, с одной стороны, и осуществлением репродуктивной способности и отменой активной терапии с риском развития осложнений и ухудшения течения болезни, – с другой.

Несмотря на объективную значимость, современная ревматология уделяет достаточно мало внимания представленной проблеме, касающейся изменений психоэмоционального состояния пациентов с БШ, по-прежнему, делая акцент на биологической составляющей человеческого организма. Комплексные исследования различных параметров психологического статуса больных с изучаемой патологией с оценкой корреляции их между собой, а также с соматической картиной и качеством жизни пациентов с болезнью Шгрена, как в российских, так и в зарубежных изданиях практически отсутствуют. Указанное обстоятельство и послужило стимулом к более детальному изучению не только соматического статуса, но и особенностей психического состояния пациентов с описываемой нозологией. Данный подход нацелен на своевременную диагностику и коррекцию выявленных отклонений соматического и психического статусов, на оптимизацию оказываемой больным медицинской помощи и, в конечном итоге, на повышение качества жизни пациентов с болезнью Шгрена.

Наиболее частыми психическими состояниями, диагностированными при ревматических заболеваниях, являются тревожно-депрессивные явления, частота встречаемости которых, по данным различных авторов, составляет от 20 до 83% [25, 29, 106, 134, 160]. В частности, при ревматоидном артрите – 30-75%, при системной красной волчанке – 50-83%, при системной склеродермии – 36-81%, при ювенильном артрите – до 50%, а при болезни Шгрена – 20-50%.

У пациентов с болезнью Шгрена нередко отмечаются сниженный эмоциональный фон, нарушение сна, чувство усталости, отсутствие интереса к жизни, что характерно для депрессивного и астенического состояний, а также выявляется повышенный уровень тревожности [75, 104, 149, 162, 165]. Указанные проявления негативно отражаются на физическом статусе, на психическом состоянии пациентов, и, как следствие, на качестве жизни больных с описываемой патологией [128].

S.I. Andersson et al. провели исследование, в котором показали, что у пациентов с БШ более широко распространены нарушения сна (в 75% случаев) по сравнению с больными ревматоидным артритом и остеоартритом [72]. При этом у них отмечались трудности засыпания, поверхностный сон, отсутствие чувства отдыха и полноценного восстановления сил после пробуждения. Перечисленные явления имеют отношение к астеническому состоянию, отличающемуся по указанным характеристикам от временного чувства усталости, которое нивелируется после отдыха. G. Westhoff et al. выполнили исследование, в котором показали, что в большинстве случаев причиной обращения пациентов с БШ на прим к врачу являются проявления астенического и депрессивного состояний [179].

В основном результаты, касающиеся исследования психического состояния пациентов с болезнью Шгрена представлены в работах зарубежных авторов и связаны с изучением уровня депрессии, тревожности и астении [88, 117, 128, 148, 156, 159, 165].

В процессе исследования выраженности тревожности и депрессии H.A.

Stevenson et al. не получили статистически значимой разницы между больными с болезнью Шгрена и здоровой контрольной группой по уровню тревожности, но выявили при этом достоверное преобладание уровня депрессии при БШ по госпитальной шкале депрессии и тревожности [156].

G. Westhoff et al. доказали, что уровень депрессии у пациентов с БШ выше, чем в здоровой контрольной группе (38,1% и 7,9%, соответственно, при p0,05). Но выявлена статистически значимая разница между длительностью заключающаяся в преобладании депрессивных проявлений у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет – Ме 32 (LQ-UQ 30-35) по сравнению с больными, не получающими указанные препараты (p=0,028) – Ме 13 (LQ-UQ 9или принимающими их менее пяти лет (p=0,015) – Ме 13 (LQ-UQ 7-20).

Медиана уровня реактивной тревожности у пациенток с болезнью Шгрена равна 51 (LQ-UQ 44-55). По степени выраженности реактивной тревожности больные распределились следующим образом: у 2 (2,15%) – лгкая, у 29 (31,18%) – умеренная и у 62 (66,67%) – высокая тревожность (рисунок 3).

Рисунок 3. Распределение пациенток с болезнью Шгрена по степени выраженности реактивной тревожности Медиана уровня личностной тревожности у пациенток с БШ равна 54 (LQUQ 48-58). По степени выраженности личностной тревожности больные распределились на две категории: у 14 (15,05%) – умеренная и у 79 (84,95%) – высокая (рисунок 4). Лгкой степени выраженности личностной тревожности у больных исследуемой группы не выявлено.

Рисунок 4. Распределение пациенток с болезнью Шгрена по степени выраженности личностной тревожности Статистически значимых различий между уровнем реактивной и личностной тревожности и возрастом больных исследуемой группы не выявлено (r=-0,032 и r=-0,047 при p=0,754 и p=0,651, соответственно).

Также не обнаружено достоверных корреляций между продолжительностью болезни Шгрена и степенью выраженности реактивной и личностной тревожности больных (r=0,045 и r=-0,012 при p=0,666 и p=0,901, соответственно).

Изучение зависимости варианта течения БШ и уровня тревожности не выявило значимых различий (p=0,798 и p=0,771). Так, степень выраженности реактивной и личностной тревожности у больных с хроническим вариантом БШ – Ме (LQ-UQ) 51 (44-54) и 55 (47-59) по сравнению с подострым течением – 49, (43,5-56) и 54 (48-58), соответственно.

Анализ взаимосвязи между степенью активности болезни Шгрена и уровнем тревожности выявил, что у пациенток с высокой (III) степенью активности БШ выраженность реактивной тревожности – Ме 42 (LQ-UQ 38-51) достоверно меньше (p=0,029) по сравнению с больными, имеющими I степень активности – Ме 52 (LQ-UQ 47-56) и незначимо ниже (p=0,373) по сравнению с больными со II степенью – Ме 48,5 (LQ-UQ 41,5-55,5). Различия по уровню личностной тревожности в зависимости от степени активности БШ статистически незначимы (p>0,05). Также не выявлено статистически достоверных корреляций между индексом ESSDAI и уровнем реактивной и личностной тревожности (r=и r=-0,019 при p=0,348 и p=0,851).

Оценка зависимости лабораторных показателей БШ и реактивной тревожности выявила, что показатели последней ниже у пациенток, имеющих более высокую степень лабораторной активности БШ, а именно уровень СОЭ (r=при p=0,024), ЦИК (r=-0,238 при p=0,021), иммуноглобулинов класса G (r=при p=0,002) и гамма-глобулинов крови (r=-0,313 при p=0,002).

Вероятно, полученные корреляции связаны с тем, что у пациенток с большей степенью активности БШ, сопровождающейся высокими значениями лабораторно-иммунологических показателей, используются активные методы терапии, позволяющие достигать более ощутимой коррекции проявлений болезни, что и обеспечивает пациентам ощущение способности контролировать ситуацию, определнное чувство безопасности, ведущее к снижению уровня тревоги. А у пациенток с низкой степенью активности БШ, напротив, более выражены атрофические процессы в пораженных структурах, характеризующиеся гипофункцией заинтересованных структур и низкой лабораторноиммунологической активностью, хуже поддающиеся терапевтическому воздействию и, соответственно, обеспечивающие менее ощутимую коррекцию симптомов заболевания.

Изучение взаимосвязи клинических проявлений БШ и личностной тревожности показало достоверное превалирование (p=0,040) последней у пациенток, страдающих нейропатией – Ме 57 (LQ-UQ 54-60) по сравнению с больными, не имеющими поражения периферической нервной системы – Ме (LQ-UQ 47-58).

Достоверных различий между лабораторными показателями болезни Шгрена и личностной тревожностью, а также между клиническими проявлениями изучаемой патологии и реактивной тревожностью не выявлено (p>0,05).

Обнаружено достоверное превалирование личностной тревожности у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет – Ме 63 (LQ-UQ 56-68) по сравнению с больными, не применяющими ИСС (p=0,044) – Ме 56 (LQ-UQ 47-58) или использующими их менее пяти лет (p=0,031) – Ме 52 (LQ-UQ 48-58).

Достоверных различий между длительностью прима ГКС и личностной тревожностью, а также между реактивной тревожностью и продолжительностью прима ГКС и ИСС не выявлено (p>0,05).

Анализ взаимосвязей уровня астении, депрессии и тревожности у пациенток с болезнью Шгрена выявил статистически значимые положительные корреляции указанных характеристик психического состояния между собой, свидетельствующие о том, что высокий уровень реактивной и личностной тревожности у пациенток с БШ ассоциирован у них с развитием астенических (r=0,549 и r=0,639 при p0,05).

Исследование взаимосвязи степени активности БШ и уровня субъективного контроля больных выявило статистически значимую разницу по шкале межличностной интернальности (p=0,042), проявляющуюся в более высоком УСК у пациенток с низкой (I) степенью активности заболевания – Ме 6 (LQ-UQ 4-6) по сравнению с больными, имеющими высокую (III) активность БШ – Ме 4 (LQ-UQ 3,5-5,5). На основании представленных данных сделан вывод, что низкая активность БШ ассоциирована с более высоким уровнем интернальности в сфере межличностных отношений, который, вероятно, способствует более адекватному взаимодействию в системе «пациент – врач» и эффективной коррекции проявлений болезни. По другим шкалам интернальности взаимосвязь степени активности БШ и УСК недостоверная (p>0,05).

Важнейшей характеристикой, направленной на снижение уровня тревоги личности больного человека является психологическая защита, частота и выраженность механизмов (МПЗ) которой у пациенток с БШ исследуемой группы представлены в таблице 14.

Значения и частота встречаемости механизмов психологической защиты у Примечание: МПЗ – механизмы психологической защиты, A – «Отрицание», B – «Вытеснение», C – «Регрессия», D – «Компенсация», E – «Проекция», F – «Замещение», G – «Интеллектуализация», H – «Реактивные образования»

Полученные результаты свидетельствуют, что в анализируемой выборке у пациенток с БШ виды психологической защиты достаточно разнообразны и широко представлены. Превалирующими механизмами защит являются «Отрицание», «Регрессия», «Интеллектуализация» и «Реактивные образования», которые активно используются более чем у 50% пациенток исследуемой группы.

Исследование зависимости между возрастом пациенток с болезнью Шгрена и психологической защитой выявило статистически значимую корреляцию с двумя механизмами – обратную по МПЗ «Замещение» (r=-0,251 при р=0,015) и прямую по МПЗ «Реактивные образования» (r=0,330 при р=0,001).

Анализ взаимосвязи между длительностью БШ и психологический защитой показал наличие достоверной положительной корреляции с двумя механизмами – «Отрицание» (r=0,209 при р=0,044) и «Реактивные образования» (r=0,204 при р=0,049).

В ходе исследования зависимости между вариантами течения болезни Шгрена и МПЗ получена единственная достоверная взаимосвязь (p=0,013), заключающаяся в преобладании механизма «Отрицание» у пациенток с хроническим вариантом БШ – Ме 84 (LQ-UQ 79-97) по сравнению с подострым течением – Ме 79 (LQ-UQ 50-90). Оценка взаимосвязи между степенью активности болезни Шгрена и выраженностью МПЗ у пациенток анализируемой выборки достоверных различий не выявила (p>0,05).

Таким образом, среди пациенток с болезнью Шгрена преобладают личности экстернального типа – с низким уровнем субъективного контроля, с высокой напряжнностью 4 механизмов психологической защиты – «Отрицание», «Регрессия», «Реактивные образования» и «Интеллектуализация».

3.4. Изучение зависимости клинико-лабораторной картины и типов В процессе диагностирования выраженности у пациенток с болезнью Шгрена типов отношения к болезни получены данные, представленные в виде медиан (Ме) и квартилей (LQ-UQ) в таблице 15, из которой следует, что наибольшие значения выявлены по шкалам сенситивного и эргопатического типов реагирования на заболевание.

Показатели типов отношения к болезни у пациенток с болезнью Шгрена Примечание: Г – гармоничный, Р – эргопатический, З – анозогнозический, Т – тревожный, И – ипохондрический, Н – неврастенический, М – меланхолический, А – апатический, С – сенситивный, Э – эгоцентрический, П – паранойяльный, Д – дисфорический «Чистые» типы отношения к болезни в изучаемой группе диагностированы у 48 (51,61%), смешанные – у 21 (22,58%) и диффузные – у 24 (25,81%) пациенток.

Среди «чистых» типов реагирования на болезнь встречались: гармоничный – у 6, эргопатический – у 20, анозогнозический – у 4, тревожный – у 5 и сенситивный – у 13 пациенток (рисунок 6).

Количество пациентов

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

эргопатический – 19, анозогнозический – 3, тревожный – у 23, ипохондрический – у 8, неврастенический – у 15, меланхолический – у 2, апатический – у 5, сенситивный – у 31, эгоцентрический – у 9, паранойяльный – у 7 и дисфорический – у 8 пациенток (рисунок 7).

Количество пациентов

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

Количество пациентов

Г Р З Т И Н М А С Э П Д

Рисунок 9. Распределение пациенток с болезнью Шгрена по типам отношения к болезни В целом исследование типов отношения к болезни по критерию психической адаптации выявило, что у пациенток с болезнью Шгрена преобладают дезадаптивные типы, которые составляют 70,78% от всех диагностированных типов (среди них 32,58% – с интрапсихической, 38,2% – с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь). И лишь 29,22% выявленных типов являются адаптивными.

Из наиболее часто встречающихся в исследуемой выборке типов отношения к болезни эргопатический относится к адаптивному блоку, сенситивный – к дезадаптивному с интерпсихической направленностью и тревожный – к дезадаптивному с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь.

Изучение зависимости между возрастом пациенток с болезнью Шгрена и выраженностью типов отношения к заболеванию показало единственную статистически значимую прямую корреляцию по эгоцентрическому типу (r=0, при р=0,019). По остальным типам реагирования на болезнь корреляции с возрастом статистически незначимые (p>0,05).

В процессе исследования взаимосвязи между длительностью течения болезни Шгрена и типами отношения к заболеванию статистически значимой корреляции не получено ни по одному из типов (p>0,05).

Анализ зависимости между вариантами течения и типами отношения к болезни Шгрена выявил достоверные различия по эгоцентрическому типу (p=0,036), заключающиеся в его преобладании у пациенток с хроническим течением болезни – Ме 11 (LQ-UQ 8-17) по сравнению с подострым вариантом БШ – Ме 9 (LQ-UQ 5-12,5). По остальным типам реагирования на заболевание различия по вариантам течения БШ статистически незначимые (p>0,05).

В ходе оценки взаимосвязи между степенью активности БШ и типами отношения к заболеванию статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

В анализируемой выборке выявлены следующие достоверные корреляции между клиническими проявлениями и типами отношения к болезни Шгрена (таблица 16).

Зависимость между клиническими проявлениями и выраженностью типов Эргопатический – ксеростомия 29,5 (19,5-40,5) 15 (0-27) 0, Эргопатический – кератоконъюнктивит 23 (6-35) 14 (0-26) 0, Примечание: ДС – дыхательная система Из таблицы 16 следует, что у пациенток обследованной группы наличие определнной симптоматики болезни Шгрена (паротит, нейропатия, васкулит, вовлечение органов дыхания, лимфаденопатия) ассоциировано с большей выраженностью дезадаптивных типов отношения к болезни, а некоторые клинические проявления БШ (ксеростомия, ксерофтальмия, нефрит, сухой кератоконъюнктивит, нейропатия) сопутствуют формированию меньших значений по шкалам адаптивных типов реагирования на заболевание.

В процессе исследования выявлены достоверные корреляции между лабораторными показателями и типами отношения к болезни Шгрена, представленные в таблице 17. При этом получены интересные результаты, свидетельствующие, что адаптивные типы реагирования на болезнь положительно взаимосвязаны с более высокими значениями лабораторных показателей, а дезадаптивные типы, напротив, обратно коррелируют с выраженностью лабораторных параметров.

Зависимость между лабораторными показателями и выраженностью типов Корреляции выраженности типов отношения к Коэффициент Значимость (p) болезни – лабораторных показателей Спирмена (r) Ипохондрический – иммуноглобулины класса G -0,264 0, Эгоцентрический – иммуноглобулины класса G -0,303 0, Примечание: РФ – ревматоидный фактор, СОЭ – скорость оседания эритроцитов глюкокортикостероидами и типами отношения к болезни Шгрена достоверных различий не выявило (p>0,05). Изучение взаимосвязи продолжительности прима иммуносупрессивной терапии и типа реагирования на заболевание обнаружило, что у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет статистически значимо выше значения Ме (LQ-UQ) по шкалам дезадаптивных типов отношения к болезни по сравнению с больными, получающими ИСС менее пяти лет: тревожного (p=0,019) – 25 (22-27) и 9 (4-19), меланхолического (p=0,019) – 10,5 (8-26) и 4 (0-8), апатического (p=0,013) – 9 (7-17) и 3 (0-6), паранойяльного (p=0,044) – 12,5 (11и 7 (5-11), соответственно. Полученные результаты свидетельствуют, что длительный прим ИСС (более пяти лет) ассоциирован с развитием психической дезадаптации больных с БШ, отражением чего является тенденция к формированию у них дезадаптивных типов отношения к болезни.

Проведн анализ зависимости между типами отношения к заболеванию и характеристиками психического состояния у пациенток с болезнью Шгрена – уровнем астении, депрессии и тревожности (таблица 18). Из последней следует, что высокий уровень тревожности, депрессивных и астенических проявлений у пациенток с БШ ассоциирован с формированием у них дезадаптивных типов отношения к болезни.

Зависимость между психическим состоянием пациенток и типами Психическое Адаптивные Дезадаптивные Адаптивно- Значимость (p) Примечание: ЛТ – личностная тревожность, РТ – реактивная тревожность Таким образом, у пациенток с болезнью Шгрена доминирующими являются дезадаптивные типы отношения к заболеванию – с преобладанием сенситивного и тревожного по сравнению с адаптивными типами реагирования – с перевесом эргопатического.

3.5. Исследование взаимосвязи клинико-психологической характеристики с качеством жизни пациенток с болезнью Шгрена 3.5.1. Анализ физического и психического компонентов здоровья Качество жизни в контексте здоровья (health-related quality of life) представляет собой интегральный показатель, объединяющий соматический и психический аспекты жизнедеятельности человека.

В результате изучения уровня качества жизни (КЖ) пациенток с болезнью Шгрена в группе исследования получены следующие значения по восьми шкалам и двум компонентам здоровья опросника SF-36 (таблица 19).

Показатели качества жизни пациенток с болезнью Шгрена Физический компонент здоровья Ме 36,06 (LQ-UQ 29,88-44,36) Значения (LQ-UQ) Психический компонент здоровья Ме 39,56 (LQ-UQ 33,17-49,61) (LQ-UQ) Примечание: КЖ – качество жизни, ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, ТБ – телесная боль, ОЗ – общее здоровье, Ж – жизнеспособность, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ – психическое здоровье, ФКЗ – физический компонент здоровья, ПКЗ – психический компонент здоровья Из таблицы 19 следует, что у пациенток с болезнью Шгрена исследуемой группы получены достаточно низкие показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 (из 100 возможных баллов). Максимальное снижение при этом выявлено по шкалам ролевого физического функционирования – Ме 25,0 (LQ-UQ 0-75) и ролевого эмоционального функционирования – Ме 33,33 (LQ-UQ 0-100).

Оценка качества жизни больных описываемой группы по двум компонентам здоровья – физическому (ФКЗ) и психическому (ПКЗ) также обнаружила низкие значения – Ме (LQ-UQ) 36,06 (29,88-44,36) и 39,56 (33,17-49,61), соответственно.

В результате изучения зависимости между возрастом пациенток группы исследования и качеством жизни больных получена статистически значимая (р=0,020) отрицательная корреляция по физическому компоненту здоровья (r=и обратная, но недостоверная (p=0,888) зависимость по психическому компоненту здоровья (r=-0,014).

Анализ взаимосвязи между длительностью течения болезни Шгрена и КЖ больных выявил статистически недостоверные данные, заключающиеся в том, что продолжительностью болезни (r=-0,175 при p=0,092), а психический компонент здоровья прямо связан с длительностью заболевания (r=0,037 при p=0,722), что, возможно, обусловлено психической адаптацией пациенток к своему состоянию с течением времени.

В процессе изучения взаимосвязи между вариантом течения болезни Шгрена и КЖ больных получены статистически значимые различия по физическому компоненту здоровья (р=0,043) и недостоверная разница по психическому компоненту здоровья (р=0,548), проявляющиеся в более высоких показателях качества жизни у пациенток с подострым течением БШ – Ме 39, (LQ-UQ 31,48-46,9) и Ме 41,41 (LQ-UQ 32,43-50,99) по сравнению с хроническим вариантом – Ме 34,26 (LQ-UQ 29,34-40,98) и Ме 39,43 (LQ-UQ 33,59-45,03), соответственно.

Вероятно, указанные взаимосвязи обусловлены возрастом пациенток, поскольку подострый вариант течения БШ чаще встречается в молодом возрасте, который ассоциирован с более высокими показателями КЖ по физическому компоненту здоровья. Высказанное предположение подтверждается в данном исследовании критерием Манна-Уитни (p=0,000001). Так, при подостром течении болезни Шгрена медиана возраста больных равна 53 года (LQ-UQ 46,5-57), а при хроническом варианте – Ме 61 год (LQ-UQ 55-66).

В ходе изучения взаимосвязи между степенью активности БШ по классификации ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН и уровнем качества жизни больных максимально низкие показатели по физическому и психическому компонентам здоровья выявлены у пациенток с минимальной (I) степенью активности болезни, хотя и статистически незначимо (таблица 20).

Взаимосвязь степени активности болезни Шгрена и качества жизни

I II III

Изучение различий по уровню качества жизни пациенток с БШ в зависимости от наличия или отсутствия внежелезистых поражений выявило, что статистически незначимо выше у больных, не имеющих внежелезистых проявлений болезни Шгрена (таблица 21).

Зависимость между клинической картиной болезни Шгрена и качеством Примечание: ФКЗ – физический компонент здоровья, ПКЗ – психический компонент здоровья Анализ взаимосвязи клинических проявлений БШ и качества жизни заключающиеся в том, что физический компонент здоровья ниже у больных, страдающих ксеростомией, периферической нейропатией, суставным синдромом и выше у пациенток с лимфаденопатией, а психический компонент здоровья – ниже у больных, имеющих явления нейропатии (таблица 22).

Зависимость между клиническими проявлениями болезни Шгрена и Суставной синдром 44,92 (38,99-51,23) 34,91 (29,06-41,77) 0, Лимфаденопатия 35,87 (27,56-42,17) 41,16 (33,92-51,23) 0, Примечание: КЖ – качество жизни Исследование зависимости лабораторных проявлений и качества жизни пациенток с болезнью Шгрена обнаружило наличие статистически значимых корреляций, свидетельствующих, что КЖ выше у больных, имеющих более высокую лабораторно-иммунологическую активность изучаемой патологии. Так, ФКЗ достоверно обратно коррелирует с уровнем лейкоцитов (r=-0,336 при p=0,0009), тромбоцитов (r=-0,293 при p=0,004), прямо связан с показателями иммуноглобулинов класса G (r=0,233 при p=0,024), антител к ENA (r=0,291 при p=0,004) и гамма-глобулинов (r=0,216 при p=0,037). А ПКЗ значимо положительно коррелирует со значениями антител к ENA (r=0,207 при p=0,046).

глюкокортикостероидов и качеством жизни пациенток с БШ статистически значимых различий не выявило (p>0,05). В результате исследования зависимости между длительностью прима иммуносупрессоров и качеством жизни пациенток с БШ выявлены статистически значимые различия, заключающиеся в более низких значениях ФКЗ у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет – Ме 25,18 (LQ-UQ 24,63-31,26) по сравнению с больными, не получающими указанные препараты (p=0,038) – 39,03 (LQ-UQ 33,63-48,42). По ПКЗ КЖ ниже у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет – Ме 29,77 (LQ-UQ 26,09-32,96) по сравнению с больными, не получающими указанные препараты (p=0,046) – 39, (LQ-UQ 35,9-48,55) или принимающими их менее пяти лет (p=0,037) – 39,93 (LQUQ 34,55-50,66). Возможно, полученные взаимосвязи обусловлены возрастом больных, но не исключается и непосредственное влияние ИСС и симптомов болезни – в эту группу вошли пациентки с достоверно более длительным течением БШ. Так, стаж БШ больше у пациенток, принимающих ИСС более пяти лет – 8 (7-15) лет по сравнению с больными, не употребляющими ИСС (р=0,166) – 6 (4-8) лет или принимающими их менее пяти лет (р=0,045) – 5 (3-8) лет.

В процессе изучения зависимости между качеством жизни и психическим состоянием пациенток с БШ исследуемой группы выявлены статистически значимые отрицательные корреляции между ФКЗ и ПКЗ и уровнем астении (r=-