ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УРАЛЬСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

АРКАНОВ Леонид Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

ПОЧКИ С ТОТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕТОЧНИКА

14.01.16 – «фтизиатрия»

14.01.23 – «урология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук Научные руководители:

Сергей Николаевич Скорняков доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Зубань Екатеринбург

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Социально-эпидемиологическая актуальность проблемы

1.2. Обструктивная уропатия при туберкулезе почек и мочеточников........... 1.3. Хирургические методы лечения туберкулёза почки и мочеточника........ 1.4. Энтеропластика мочеточника

1.5. Оценка качества жизни урологического больного

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

2.1. Клиническая характеристика больных туберкулезом мочевыделительной системы

2.2. Методы обследования больных

2.3. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА III. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДРЕНИРУЮЩИХ И САНИРУЮЩИХ

ОПЕРАЦИЙ ПРИ НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗЕ

3.1. Чрескожная пункционная нефростомия в определении дальнейшей хирургической тактики при туберкулезе почки и мочеточника

3.2. Нефроуретерэктомия при туберкулезе почек и ее роль в профилактике и коррекции спастического мочевого пузыря

3.3. Роль нефроуретерэктомии в повышении связанного со здоровьем качества жизни

ГЛАВА IV. ЭНТЕРОПЛАСТИКА ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР

МОЧЕТОЧНИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО И ДРУГОГО ГЕНЕЗА.................. 4.1. Кишечная реконструкция мочеточников

4.2. Замещение мочеточника червеобразным отростком

4.3. Результаты интестинальной уретеропластики

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВМП – верхние мочевые пути ГУН – гидроуретеронефроз КЖ – качество жизни МБТ – микобактерия туберкулёза ПМЕ – почечно-мочеточниковая единица ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс ПТТ – противотуберкулезная терапия СЗКЖ– связанное со здоровьем качество жизни ТМС – туберкулез мочевыделительной системы ХПН – хроническая почечная недостаточность ЧЛС – чашечно-лоханочная система ЧПНС – чрескожная пункционная нефростомия УЗИ – ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она остается напряженной и неоднородной (Богородская Е.М. и соавт., 2011). Успехи, достигнутые в борьбе с легочным процессом, не отразились за последние десятилетия в динамике заболеваемости экстрапульмональными локализациями, не превышающими 2- на 10000 населения (Ягафарова Р.К., Вахмистрова Т.И., 2000; Кульчавеня Е.В., 2004; 2007). Известно, что лидирующей формой внелегочного туберкулеза (ВЛТ) в большинстве регионов России является мочеполовой, доля которого превышает 50% (Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2008). Поэтому особую настороженность вызывает тот факт, что эта форма заболевания в ряде регионов РФ регистрируется на 2-3 месте после туберкулеза костей и суставов и периферических лимфоузлов (Литвинов В.И. и соавт., 2012), что противоречит мировой статистике.

При туберкулезе почек вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта с формированием его рубцовых сужений и деформаций имеет место в 54,0-84,7% случаев (Нерсесян А.А., 2007; Волков А.А., 2008; Меркурьева Я.А., 2009), а в структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9,0-12,3% (Traenzg E. et al., 2005; Gulwani H., Jain A., 2010). Механическая непроходимость различных отделов мочеточников – весьма частое и грозное патологическое состояние, неуклонно ведущее к гидронефротической трансформации, развитию пиелонефрита и гибели почки (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005; 2011). Если осложнение вовремя не распознано, констатируют утрату почечной функции и традиционно выполняют нефрэктомию (Ткачук и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2008). В то же время, до настоящего времени не определена хирургическая тактика в отношении оставшейся после удаления почки культи мочеточника. Известно, что последняя может оставаться очагом специфической инфекции, поддерживать дизурию, малигнизироваться в отдаленном послеоперационном периоде (Камышан И.С., 2003, Kim Y.J. et al., 2004). Отсутствуют сведения о влиянии уретерэктомии на качество жизни пациентов.

Широкое внедрение во фтизиоурологию раннего отведения мочи с помощью чрескожной пункционной нефростомии или внутреннего дренирования почки стентом привели к существенному снижению доли органоуносящих операций и росту числа вмешательств, направленных на восстановление проходимости мочеточника (Зубань О.Н. и соавт., 2008; Shin K.I. et al., 2002; McAleer S.J. et al., 2007). Частота его множественных и протяженных сужений вследствие туберкулезного поражения достигает 16,7% (Муравьев А.Н., 2008). В этих случаях методом выбора является замещение мочеточника лоскутами мочевого пузыря или кишечника. В мировой литературе публикации, посвященные энтероуретеропластике у больных туберкулезом, носят единичный характер. Эффективность и безопасность этих операций изучена недостаточно.

Таким образом, поиск новых тактических и технических решений в лечении больных туберкулезом почки и мочеточника является предметом данного исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза почки с тотальным поражением мочеточника на основе органуносящих и органзамещающих технологий.

1. Уточнить тактику хирургического лечения больных туберкулезом почек с тотальным вовлечением мочеточника.

2. Определить целесообразность выполнения нефроуретерэктомии у больных нефротуберкулезом с утратой почечной функции.

3. Провести сравнительную оценку влияния нефрэктомии и нефроуретерэктомии на качество жизни больных туберкулезом почки и мочеточника.

4. Оценить результаты кишечной реконструкции мочеточников с протяженными стриктурами туберкулезного и иного генеза.

Определен количественный критерий парциальной функции пораженной почки в выборе хирургической тактики. Впервые обоснована целесообразность выполнения нефроуретерэктомии при туберкулезе почки и мочеточника при отсутствии функции органа. Дана сравнительная оценка влияния нефрэктомии и нефроуретерэктомии на качество жизни, связанное со здоровьем и с симптомами нижних мочевыводящих путей, у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника. Показана эффективность и безопасность кишечной реконструкции мочеточников при их туберкулезном и ином поражении.

1. Чрескожная пункционная нефропиелостомия позволяет определить парциальную функцию деблокированной почки путем выполнения раздельной пробы Реберга.

2. Комбинированная нефроуретерэктомия у больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника по инвазивности незначительно отличается от нефрэктомии, ей присущ стойкий долговременный эффект, а единичные осложнения операции не требуют повторных вмешательств.

3. Удаление почки вместе с мочеточником при их туберкулезном мочевыводящих путей, приводит существенному улучшению качества жизни пациентов по сравнению с нефрэктомией.

4. Кишечная реконструкция мочеточника при его протяженных сужениях туберкулезного и другого генеза является эффективным и безопасным методом хирургического лечения, позволяющим восстановить проходимость мочеточника у 100,0% больных.

Обоснована целесообразность раннего выполнения раздельной пробы Реберга у больных нефротуберкулезом, осложненным уретеритом.

Пораженный туберкулезом мочеточник может после удаления почки поддерживать дизурию, что диктует необходимость радикализации хирургической тактики в виде нефроуретерэктомии. Установлено, что кишечная пластика мочеточника приводит к восстановлению уродинамики ВМП, улучшению качества жизни, при этом результаты использования в качестве аутотрансплантата аппендикса превосходят илеоуретероплстику.

Основные положения диссертации используются в практике лечебной работы отделения фтизиоурологии Уральского НИИ фтизиопульмонологии, МУЗ «Городская клиническая больница №14» г. Екатеринбурга, ГБУЗ СО Свердловской областной клинической больнице №1 и ГЛУЗ «Московский городской научнопрактический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы».

Результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием «Дизурия как междисциплинарная проблема» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научнопрактическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом» (Санкт-Петербург, 2010);

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиоурологии на современном этапе» (Екатеринбург, 2010); региональной научно-практической конференции «Новые технологии эндоскопической диагностики и коррекции осложнений урогенитального туберкулеза»

(Екатеринбург, 2012); на международной конференции «Урогенитальные инфекции и туберкулез» (Новосибирск, 2013).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе - 8 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций на соискание Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы ( источников), включающих 108 - отечественных и 98 - зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 19 таблицами, 31 рисунком и 1 выпиской из истории болезни.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Социально-эпидемиологическая актуальность проблемы В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы продолжает занимать лидирующее место среди внелегочных форм этого заболевания. Его доля в структуре вновь выявленных больных занимает от 23 до 70% (Шегежды Э.П., Бабанина М.Б., 1991; Новиков Б.И. 2000; Левашев Ю.Н., Гарбуз А.Е., 2001; Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2006; Савина Т.А., Супрун Т.Ю., 2007;

Нерсесян А.А., 2007; Левашев Ю.Н. и соавт., 2008).

За последние два десятилетия в мире отмечен значительный рост заболеваемости нефротуберкулёзом (Батыров Ф.А. и соавт. 2003, 2004;

Cardini S., Smulevich E., 1997), частота его достигает 13 случаев на населения (Ikemoto I.et al., 2000). Но и этот показатель не является достоверным, так как реальная заболеваемость туберкулёзом мочеполовой системы существенно превышает регистрируемую (Адамзатов Ж.Р., Харсун М.Т., 2003; Кульчавеня Е.В., 2004; Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., 2005). В европейских странах более половины случаев мочеполового туберкулёза Abeygunasekara A.M. et al., 2001).

специфическое поражение органов мочевой системы регистрируется у 26,5больных с генерализованными или полиорганными процессами (Олейник В.В., Гарбуз А.Е, 1999; Андрюхина Г.Я. и соавт., 2005; Нерсесян А.А., 2007; Савина Т.А., Супрун Т.Ю., 2007).

В последние годы среди вновь выявленных больных внелегочным туберкулёзом стали встречаться более тяжёлые и распространённые формы поражения мочеполовой системы (Довлатян А.А., 1993, 1997; Кочеткова Е.Я., Худякова Р.В., 2003).

Нефротуберкулёз остаётся ведущим заболеванием почек у больных туберкулезом легких (Яшкин Д.В., 2006). Сочетанное специфическое поражение легких и почек имеет место у 28,0-45,7% больных легочным туберкулезом и достигает 77,0 % при распространенных формах туберкулеза органов дыхания (Камышан И.С. и соавт.,1987; Мочалова Т.П., 1993; Ткачук В.Н. и соавт., 2004). Мочалова Т.П. (1993) отмечает, что туберкулез почки выявляется у 75% больных через 15 лет после выявления легочного процесса.

Для сочетанного поражения туберкулёзом лёгких и мочеполовой системы в 59,4% случаев характерно двустороннее нарушение уродинамики верхних мочевых путей (Яшкин Д.В., 2006).

Деструктивные формы нефротуберкулеза при впервые выявленном процессе достигают 49,4-62,5% (Довлатян А.А., 1997; Нерсесян А.А. и соавт., 2003). Интенсивная антибактериальная терапия при распространенных и прогрессированию распада (Кульчавеня Е.В., 1990), что приводит к необратимым рубцово-склеротическим изменениям мочевых путей и завершается функциональной гибелью пораженного органа (Васильев А.В., Гарбуз А.Е. и др., 1995; Ягафарова Р.К., 2000; 2001).

1.2. Обструктивная уропатия при туберкулезе почек и мочеточников Нарушение уродинамики как ведущего фактора, способствующего прогрессированию деструктивного туберкулёза почки, давно признано всеми урологами и подтверждено экспериментально. Нарушение пассажа мочи способствует превращению милиарных бугорковых высыпаний в коре почки в крупноочаговое поражение всей паренхимы, распространению на мозговой слой вплоть до развития специфического пионефроза. (Шабад А.Л., 1978;

Беллендир Э.Н., 1985; Камышан И.С., Погребинский В.М, 1987; Грунд В.Д., 1993).

В соответствии с представлением о распространении туберкулезной инфекции в почке Андреев Т. (1980) различает три стадии заболевания: 1) начальная или паренхиматозная; 2) язвенная (стадия развития); 3) конечная.

При локализации туберкулезного процесса в сосочке пирамиды поражение распространяется на чашечку, лоханку, мочеточник и мочевой пузырь.

Происходит дальнейшее высыпание туберкулезных бугорков на слизистых способствует распространению поликавернозного процесса в строме и внутрилоханочного давления, атрофии почечной паренхимы и угнетению функции почек. Перечисленные изменения в совокупности создают условия присоединения вторичной неспецифической инфекции. В итоге почка погибает вследствие пионефроза или гидронефротической трансформации.

(Беллендир Э.Н., 1985; Струков А.И., Соловьева И. П., 1986; Ариэль Б.М., Беллендир Э.Н., 2006; Нерсесян А.А., 2007; Chijioke A., 2001).

формированием стриктур имеет место у 10–50% больных туберкулёзом почек (Т.П. Мочалова, 1976; Кульчавеня Е.В., 2000; Батыров Ф.А., Нерсесян А.А., 2007; Allen FJ, de Kock M.L, 1993; Foo K.T. et al., 1984; Abeygunasekara A.M. et гидронефротических трансформаций, 12,3% имеют туберкулезную этиологию.

микроцистиса, по сути гиперактивного мочевого пузыря, а склеротические изменения - к формированию истинного микроцистиса – сморщенного мочевого пузыря (Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2005; 2006). В последнем случае не только снижается ёмкость, но и вовлекаются интрамуральные отделы мочеточников, формируется гидроуретеронефроз. В результате нарастающих прогрессируют хронический пиелонефрит и почечная недостаточность.

(Мочалова Т.П., Довлатян А.А., 1984; Лоран О.Б. и соавт., 2001; Фрейдович А.И. 2002; Гулиев Б.Г., 2003; Комяков Б.К. и соавт., 2005; Hohenfellner M. et al., 1992).

структурно-функциональных изменений почечной ткани, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно уретерального сегментов либо являются следствием инфравезикальной обструкции (Переверзев А.С., 2000; Хворостов Н.Н., Зоркин С.Н., 2005;

Комяков Б.К. и соавт., 2005). Наиболее важными факторами, способствующими развитию склеротических изменений в почке при обструктивной уропатии, являются следующие: 1) повышение внутриуретерального давления; 2) редукция внутрипочечного кровотока; 3) перераспределение венозного оттока;

4) инвазия интерстиция почки активированными клетками иммунной системы;

5) бактериальная инфекция (Переверзев А.С., 2000). По мнению ряда авторов бактериальный фактор является не ведущим, а осложняющим течение обструктивной уропатии (Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., 2005; Watson A.R., 1994). Бондарев И.М. (1967) выделяет 4 фактора, от соотношений которых зависит формирование кавернозных поражений в эксперименте: резистентность макроорганизма; вирулентность возбудителя, инфицирующая доза; условия депонирования инфекта.

Большинство исследователей (Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1991; Морозов А.В., 1993; Лоран О.Б., Газимагомедов Г.А., 1993; Gerridzer R., Schillinger J.F., 1984; Das A.K. et al., 1990; Ben-Chaim J. et al., 1995; Chen W.C. et al., 1997;

Dasgupta P., Bath C.M., 1997) считают, что обструкция – это не самостоятельное заболевание, а следствие или осложнение почти всех болезней и поражений мочеточников и многих заболеваний соседних с мочеточниками органов, (органическую) и динамическую (функциональную) обструкцию мочеточников. Под первой подразумевается органическое препятствие пассажу мочи в виде обтурации, стеноза, стриктуры, сдавления или облитерации мочеточника. Динамической обструкцией считают патологические состояния, когда пассаж мочи изменяется вследствие заболеваний, нарушающих функцию мочеточника, при отсутствии в нем механических препятствий, например пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Основным отличием механических причин нарушений уродинамики ВМП от динамических является наличие органической обструкции, которая локализуется в определенном участке мочеточника, выше которого последовательно развиваются изменения в гладкой мускулатуре его стенки, приводящие к нарушению сократительной деятельности (Назарашвили Г.И., 1973; Паникратов К.Д., 1992; 1996). При этом с разной быстротой, степенью и длительностью происходит поэтапная дилатация полостей мочеточников и почек, дегенеративные изменения паренхимы и прогрессирование хронической почечной недостаточности (Голигорский С.Д. и соавт., 1977; Королькова И.А., 1984; Морозов А.В. и др.

1985; Мочалова Т.П., 1993; Ларионов И.Н., 1998; Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., 1999; Зубань О.Н., 2002; Камышан И.С., 2003; Abrams P., 1997; Rink R.C., Adams M.C., 1998).

Течение и развитие вторичных изменений в мочеточнике и почке при обструкции любого генеза зависит от степени нарушения оттока мочи, состояния функции почки и мочевыводящих путей на каждом этапе развития этого патологического процесса. Поэтому для гидроуретеронефроза характерна стадийность течения (Лопаткин Н.А., 1969; Пытель Ю.А., 1982; Карпенко В.С., 1991). Для объективной оценки этих стадий предложен ряд классификаций.

Среди них наиболее удобная и соответствующая требованиям современной урологии предложена В.С. Карпенко и А.С. Переверзевым в 1983 году.

Особенность течения обструктивной уропатии состоит в том, что ранние клинические проявления в большинстве случаев распознаются только во время возникновения осложнений, особенно при односторонних поражениях.

Считается, что в некоторых случаях даже после хирургической коррекции обструктивной уропатии полного восстановления уродинамики не происходит, т.е. сохраняются условия для медленного снижения функции почки (Деревянко И.М., Чуваков П.И., 1981; 1982; Хворостов Н.Н. и др., 2005; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005).

Исследования роли уровня нарушения оттока мочи в прогнозе заболевания носят единичный характер. В.Д. Грунд (1975) считает, что вероятность восстановления функции почки значительно выше при сужении или облитерации тазового отдела мочеточника, чем в случае нарастания периуретеральных, склеротических изменений в прилоханочном сегменте. Н.В.

Ступак (2003) установила, что уровень окклюзии имеет определенное значение в развитии инфекционно-токсических осложнений у больных мочекаменной болезнью. Чем выше расположен фактор окклюзии и чем длительнее он находится в ВМП, тем более выражен воспалительный процесс в почке.

Несвоевременное дренирование почки и неадекватно проведенная комплексная консервативная терапия, как правило, ведет к возникновению пиеловенозного рефлюкса, проникновению инфекции в ткань почки и кровь с последующим развитием уросепсиса. Выявленная зависимость течения инфекционнотоксических осложнений мочекаменной болезни от уровня обструкции ВМП, показала что при локализации окклюзии в лоханке и верхней трети мочеточника риск возникновения острого пиелонефрита, уросепсиса и инфекционно-токсического шока наиболее высок. Основным методом профилактики и лечения инфекционно-токсических осложнений мочекаменной болезни является своевременное восстановление оттока мочи из почки.

Напротив, при нефротуберкулёзе обструктивная уропатия протекает клинически тяжелее при преимущественной локализации специфического воспаления в нижней трети мочеточника. При этом частота сопутствующего пиелонефрита достигает 42,2 % (Волков А.А., 2008).

1.3. Хирургические методы лечения туберкулёза почки и мочеточника В лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей важнейшую роль эффективность антибактериальных противотуберкулезных препаратов, излечение больных нефротуберкулезом более чем в 58-80 % случаев связано с оперативным лечением (Вахмистрова Т.И., 1983; Зубань О.Н., 2006; 2007; Allen F.J., de Kock M.L., 1993; Gow J.G., 1998). Самой востребованной операцией является нефрэктомия, удельный вес которой в структуре вмешательств при нефротуберкулёзе составляет 35-75 % (Грунд В.Д, 1975; Шабад А.Л., 1978;

Лопаткин Н.А., 1998, Ягафарова Р.К. и др. 2002; Зубань О.Н., 2006, 2007;

Камышан И.С., 2006; Волков А.А., 2008; Skutil V., Obsitnik M, 1987). Wong S.H. et al. (1980; 1984) сообщают, что 89,3% из всех наблюдаемых ими нефункционирующих почек были полностью разрушенными и потребовали реконструктивная операция.

При туберкулезе почек вовлечение нижележащих отделов мочевого тракта с формированием его рубцовых сужений и деформаций имеет место в 54,0-84,7% случаев (Нерсесян А.А., 2007; Волков А.А., 2008; Меркурьева Я.А., 2009), а в структуре причин образования стриктур мочеточника доля туберкулеза достигает 9,0-12,3% (Traenzg E. et al., 2005; Gulwani H., Jain A., 2010). Если осложнение вовремя не распознано, констатируют утрату почечной Вахмистрова Т.И., 2000; Ткачук и соавт., 2004; Зубань О.Н., 2006; 2008;

Ягафарова Р.К., Зубань О.Н., 2007). В то же время, до настоящего времени не определена хирургическая тактика в отношении оставшейся после удаления почки культи мочеточника. Известно, что последняя может оставаться очагом специфической инфекции, поддерживать дизурию, малигнизироваться в отдаленном послеоперационном периоде (Камышан И.С., 2003, Kim Y.J. et al., 2004). Дизурия поддерживается натянутым как струна мочеточником и сохраняется после нефрэктомии в каждом третьем случае (Зубань О.Н., 2006;

2008). Рак культи мочеточника может развиваться после нефрэктомии поводу туберкулеза достаточно поздно в сроки от 6 до 52 лет. Поздняя диагностика связана с тем, что патологически измененная культя не визуализируется путем урографии или компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (Ikeda I. et al., 1992; Farina L.A. et al., 1994; Fernando Val-Bernal J. et al., 2001;

Segawa N. et al., 2006). Kim Y.J. et al. (2004) обследовали в течение 16-летнего периода 318 пациентов, подвергнутых нефрэктомии: по поводу воспалительных заболеваний – 216 случаев, для донорства – 102. В первом случае у 8 (3,7%) обнаружена злокачественная опухоль культи мочеточника, диагностированная в среднем через 76,5 месяцев. Шесть из 8 страдали пионефрозом, а 2 – нефротуберкулезом. Пятилетняя выживаемость составила – 37,5%. После донорской нефрэктомии ни одного случая малигнизации не обнаружено.

Авторы заключают, что длительная изоляция культи после хронического специфического и неспецифического воспаления требует поиска опухолевого процесса.

Таким образом, необходимо обоснование нефроуретерэктомии у больных нефротуберкулезом с отсутствием почечной функции для профилактики дизурии, малигнизации культи мочеточника и ее эмпиемы. Отсутствуют сведения о влиянии нефроуретерэктомии на качество жизни пациентов по сравнению с нефрэктомией.

На фоне современной специфической химиотерапии стало возможным выполнение органосохраняющих операций – различные виды резекций почки, кавернотомии и кавернэктомии почек (Козин Ю.И., 1991). Показаниями для вмешательств считают наличие «выключенных» или имеющих тенденцию к «выключению» солитарных каверн или их систем, ограниченных очагов деструкции, располагающихся в полюсе или полюсах почки, если, несмотря на продолжительную медикаментозную терапию, они остаются источником выделения МБТ, пиурии и интоксикации (Грунд В.Д., 1975; Лопаткин Н.А.

Шабад А. Л., 1985; Мочалова Т.П., 1993; Камышан И.С. и соавт., 1995;

Нерсесян А.А., 2007; Зубань О.Н., 2008). Органосохраняющие операции показаны и у практически излеченных от туберкулеза больных для ликвидации остаточных изменений (сегментарный гидронефроз, «кистоподобные» полости, посттуберкулезный сегментарный пионефроз, петрифицированные очаги «казеомы») (Мочалова Т.П., 1993). Однако с использованием современных эхографических и рентгенологических методик в урологии содержимое каверны может быть эвакуировано без открытой операции (Зубань О.Н., 2006;

2008).

Оценка отдалённых результатов лечения больных туберкулёзными стриктурами мочеточника показала, что предварительное выполнение стентирования мочеточника или ЧПНС приводит к резкому снижению процента нефрэктомий до 34% против 73 % при проведении только консервативной терапии. Возможность выполнения дальнейших реконструктивных вмешательств на ВМП без предварительного отведения мочи составила всего 8%, у пациентов со стентированием мочеточника или ЧПНС – 49 % (Shin K.Y. et al., 2002). Таким образом, раннее отведение мочи у больных с туберкулёзными стриктурами является профилактикой нефрэктомии (Тарасенко Л.Ю. и соавт. 2003; Нерсесян А.А., 2007; Муравьев А.Н., Зубань О.Н., 2012).

В хирургическом лечении туберкулёзных стриктур мочеточника некоторыми авторами применяется их баллонная дилатация и внутреннее дренирование почки мочеточниковым стентом (Зубань О.Н., Муравьёв А.Н., 2007; Martina G, 1991; Osther P.J. et al., 1997). Хорошие результаты достигнуты у 52 – 69% пациентов (Ravery V. et al., 1998; Yip S.K. et al. 1999; Punekar S.V. et al., 2000; Khader K. et al., 2001). Murphy D.M. et al. (1982) сообщают о результатах эндоскопической дилатации 97 туберкулёзных стриктур у больных за 25-летний период. Дилатация оказалась успешной в 64% случаев.

Существенное влияние на эффективность этой манипуляции оказывают протяжённость суженного участка и длительность его существования.

При стриктурах ЛМС удовлетворительные результаты дают операции, описанные Anderson-Hynes и Culp. В случаях внутрилоханочных стриктур эффективна методика Gil-Vernet (Голигорский С.Д. и др. 1975; Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. 2005; 2011; Зубань О.Н., 2006; 2007; 2008). Оптимальным методом лечения редко встречающихся стриктур среднего отдела мочеточника является интубационная уретеростомия по Davis или внутреннее дренирование почки самоудерживающимся стентом (Кан Д.В, 1973; 1986; Зубань О.Н., 2006; 2007;

2008).

При восстановлении проходимости дистальных отделов мочеточников уретероцистоанастомоза (Деревянко И.М., 1979; Деревянко И.М., Деревянко Г.И., 1996; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 1991; Лоран О.Б., Газимагомедов Г.А., 1993; Ягафарова Р.К. и соавт., 1999; Комяков Б.К., 2000; Гулиев Б.Г., 2003; Raz S., 1997). При обширных дефектах мочеточника или уменьшении емкости мочевого пузыря восстановить пассаж мочи можно с помощью изолированного сегмента кишки или аутотрансплантации почки. Прогресс хирургии, достигнутый в последние годы, позволил успешно внедрить эти сложные реконструктивно-восстановительные операции в клиническую урологию (Лоран О.Б. и соавт., 1997; Довлатян А.А., 2008; Bejany D.E., Politano V.A., 1995). У больных нефротуберкулёзом с развитием микроцистиса для восстановления адекватного оттока мочи, приближающегося к естественному, используются различные сегменты ЖКТ. Универсальным материалом для этого является тонкая кишка, с помощью которой можно реконструировать как мочеточники, так и мочевой пузырь (Зубань О.Н., Комяков Б.К., 2011).

Имеются единичные сообщения об использовании кишечной пластики в хирургическом лечении туберкулёза мочеточника в различных модификациях (Ali-el-Dein B., Ghoneim M.A., 2003; Kamat N., Khandelwal P., 2006).

используются различные методы хирургической коррекции, которые включают: psoas hitch, пластику лоскутом из МП по методу Boari, трансуретероуретеростомию, аутотрансплантацию почки и замещение сегментами тонкой, толстой кишки и желудка (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2005;

2011).

мочеточника предложил Finger в 1894 году. Его идея была экспериментально подтверждена в опытах на собаках G.d Urso и A. de Fabii в 1900 году. В клинике впервые кишечную пластику мочеточника в 1906 году произвел Schomacker (Мельников А.Е., 1912). Последующие многочисленные экспериментальные изоперистальтической транспозиции и сужения кишечного трансплантата (Савчук И.Ю., 1964), возможности одномоментной энтеропластики обоих мочеточников (Заевлошин М.М., Гиньковский В.М., 1938), техники антирефлюксных методов уретерокишечного анастомоза (Островерхов Г.Е., Бицадзе З.Р., 1961; Клепиков Ф.А., 1966; Bitker M.P.,1954; Pyrach L.N., Rapper F.P., 1964), функционального состояния почек и биохимических показателей крови после операций (Голигорский С.Д., 1957; Annis D., 1953). В результате при протяженных поражениях одного или двух мочеточников, наличии незаживающих свищей стали отдавать предпочтение замещению их дефектов сегментами тонкой кишки.

В 1940 г. R. Nissen по поводу незаживающего мочеточникового свища ятрогенного происхождения заменил дистальный отдел мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки с хорошим клиническим и одновременной замене тазовых отделов обоих мочеточников вертикальной петлей кишки по поводу двусторонних мочеточниковых свищей, развившихся после резекции сигмовидной кишки. В 1953 году появилось первое сообщение о двусторонней раздельной илеопластике мочеточников (Foret J., Heusghem C., 1953). В 1956 г. E.V. Moore et. al. на практике применили способ, апробированный М.М. Заевлошиным и В.М. Гиньковским в эксперименте на собаках еще в 1938 году. При повреждении одного или обоих мочеточников во время операций на органах малого таза у женщин они использовали одну изоперистальтически расположенную петлю тонкой кишки, которая укладывалась в виде горизонтальной буквы «U». По мнению J.K. Kucera (1959г.), наиболее перспективным является раздельная пластика мочеточников двумя изоперистальтически расположенными сегментами тонкой кишки, т.к.

она лучше обеспечивает эвакуацию мочи из почек.

В России кишечная пластика мочеточника впервые удачно была выполнена в 1954 году А.П.Фрумкиным. Согласно сообщению M.P.Bitker к этому году в мировой литературе сообщалось о 17 клинических случаях кишечной пластики мочеточника. Сам автор заменил мочеточник изолированной петлей тонкой кишки у 10 собак, 7 из которых погибли в разные сроки от перитонита, кишечной непроходимости и наркоза. Наиболее частыми осложнениями были стеноз анастомоза, инвагинация кишечной петли, инфекция, камнеобразование, уростаз и рефлюкс. По его мнению, быстрое прохождение мочи по транспланату и отсутствие длительного контакта мочи с его слизистой в значительной мере снижает риск метаболического ацидоза. Он считал нецелесообразным использование U-образной кишечной пластики обоих мочеточников, объясняя это наличием антиперистальтических сокращений в правом колене трансплантата и неадекватным оттоком мочи из правой почки. Наиболее физиологичным вариантом, по его мнению, являлась пересадка мочеточников в одну петлю кишки на протяжении.

W.E. Goodwin et. al., располагающие к 1959 году опытом интестинальной пластики у 16 больных, считали, что при обширных и необратимых поражениях мочеточника замещение его сегментом подвздошной кишки является методом выбора. Эти авторы сформулировали основные требования к энтеропластике мочеточника:

-во избежание плохого дренирования уремии и ацидоза, длина сегмента подвздошной кишки должна быть не более 25 cm и не менее 15 см для предотвращения рефлюкса -участок используемой кишки должен быть удален от илеоцекального клапана на растояние не менее 20 cm.

-обязательное изоперистальтическое расположение кишечной петли -уретероилеоанастомоз «конец в бок» предпочтительнее -интубация мочеточниково-кишечных анастомозов не обязательна, но повышает безопасность операции -дренирование места анастомозов внутрибрюшинное) не имеет принципиального значения -илеовезикальный анастомоз легче выполнять чреспузырно и он должен располагаться в фиксированной части мочевого пузыря (задняя стенка около тригональной зоны) -при создании анастомоза илеоцистоанастомоза важно создать окно рассечением ткани мочевого пузыря, для предотвращения позднего стеноза стомы -обязательная аппендэктомия -нормальная функция нижних мочевых путей Большинство авторов отдавали предпочтение изоперистальтическому расположению сегмента подвздошной кишки, т.к. его сокращения обеспечивают активный транспорт мочи к МП (Davids A.M., Nealon R.F., 1957;

Goodwin W.E. et. al., 1959). В результате не накапливается слизь, уменьшается время контакта мочи со слизистой и снижается риск метаболического ацидоза.

Однако при пластике правого мочеточника не всегда удавалось развернуть кишечный сегмент на 180 градусов без ущерба кровоснабжению брыжейки и приходилось оставлять кишечную петлю в антиперистальтическом положении.

По мнению J.Kucera (1959) это неизбежно приводило к гибели почки. В то же антиперистальтическом расположении также сохранялся свободный отток мочи из почки (Кан Д.В., 1968; Couvelaire R., 1956).

В 1962 году Е. Люнгрен и соавт. из-за выраженного рубцового процесса в области пиелоуретерального сегмента не смогли осуществить анастомоз кишечного сегмента с лоханкой и так же как W.C. Baum (1954) вынуждены нефротуберкулезом с интраренальными стриктурами, паранефральным склерозом и несообщающимися чашечками в исключительных случаях для спасения почки была предложена панкаликоилеоцистонеостомия (Wong S.H., Chan Y.T., 1981). Суть операции заключалась в продольной латеральной нефротомии и наложении анастомоза «бок в бок» между всей ЧЛС и проксимальной частью подвздошного трансплантата.

экспериментальной пластике мочеточника отрезком подвздошной кишки, сообщил о 156 энтеропластиках мочеточника, опубликованных в мировой литературе к этому времени. Из них 107 раз было произведено частичное, 26 полное и 23 – двустороннее замещение мочеточника.

Неоценимый вклад в развитие интестинальной пластики мочевыводящих мочеточника», опубликованной в 1968 году, он пришел к следующим выводам:

сужение, демукозация и выворачивание трансплантата серозной оболочкой внутрь не оправдано из-за тяжелых осложнений и травматичности; при имплантации мочеточников в кишку «конец в бок» с наложением слизистослизистых швов; метаболические и электролитные изменения минимальны и изоперистальтическое расположение кишечного трансплантата; включение кишечного сегмента в мочевой такт приводит к инфицированию мочи, но не оказывает существенного влияния на функциональное состояние почек.

По мере накопления клинического материала отношение к замещению мочеточника подвздошной кишкой стало носить противоречивый характер.

Одни исследователи сообщали о хороших результатах (Boxer R.J. et al., 1979;

Tveter K.J. et al., 1980; Hinmann F.J., 1988; Verduyct F.J. et al., 2002), другие оставались ими недовольны (Prout G.R. et al., 1963; Bazzeed M.A. et al., 1983).

аутотрансплантация почки и замещение мочеточника петлёй кишки (Miles R.V.

et al., 1984). Основным предметом спора стал пузырно-кишечный рефлюкс и его влияние на функцию почки. Ряд исследователей считали, что при нормальной функции МП антирефлюксный механизм не обязателен. (Goodwin W.E. et al., 1959; Boxer R.J. et al., 1979; Nabizadeh I. et al., 1981). Клинический опыт университета Калифорнии показал, что кишечный сегмент выполняет роль буфера, защищающего почку от критических колебаний внутрипузырного давления (Boxer R.J. et al., 1979). P.Fritzsche et al. (1975), изучая с помощью радиоизотопных методов отдаленные результаты энтеропластики мочеточника, пришли к выводу, что при отсутствии нарушения оттока мочи из МП пузырнокишечный рефлюкс не приводит к функциональным и структурным изменениям в почке. Напротив, E.A.Tanagho (1975) категорически выступал против включения сегментов кишки в мочевыделительный тракт, т.к. считал, что обильное выделение слизи и высокое внутрипросветное давление, возникающее во время сокращения кишечного трансплантата, постепенно приводят к его расширению, развитию рефлюкса, пиелонефриту, ГУН и ХПН.

По мнению W.H. Hendern (1978) для профилактики инфекции и расширения ВМП у пациентов молодого возраста анастомоз кишечного сегмента с МП должен выполняться по антирефлюксной методике.

С целью улучшения функциональных результатов было предложено варианта интестинальной пластики мочеточников. Первый заключался в продольной резекции и сужении подвздошного сегмента, что приводило к уменьшению его диаметра и площади слизистой (Waters W.P. et al., 1981;

Shokeir A.A. et al., 1991). При втором варианте формировался антирефлюксный илеовезикальный анастомоз. С этой целью предлагалось проведение подвздошной кишки в подслизистом тоннеле стенки МП (Nabizadeh I. et al., 1981), использование баугинеевой заслонки (Dretler S.P. et al., 1973), и создание ниппельного клапана (Turner R.D. Goodwin W.E., 1959). Некоторые авторы применяли комбинированную энтеропластику, включающую сужение и подслизитую имплантацию кишечного сегмента (Hendern W.H., 1978; Heaney J.A. et al., 1980). В то же время экспериментальными работами 1960-х годов установлено, что через год наступает уменьшение просвета кишечного аутотрансплантата примерно в 5-6 раз (Шахов Е.В., Рыжаков Д.И., 1961).

В 2003 году Ali-el-Dein B. et Ghoneim M.A. предложили собственный способ замещения протяженных стриктур мочеточника, основанный на технике Yang-Monti, дополнив его антирефлюксной методикой с формированием субмукозного тоннеля. При наблюдении в течение 9,6± 2,4 мес. средний пиелоуретерографии контрастное вещество у всех больных не задерживалось в кишечном трансплантате и заполняло МП. Рефлюкс наблюдался только в одном случае. На ЭУ признаков нарушения уродинамики не отмечалось.

Преимущества метода заключаются в использовании короткого участка тонкой кишки и отсуттсвии метаболических нарушений.

F.J.Verduyct et al. (2002) изучили отдаленные результаты подвздошнокишечной пластики мочеточника у 18 из 22 прооперированных пациентов в сроки от 2-х до 196 месяцев. Из них 14 была выполнена односторонняя пластика мочеточника, в том числе четырем с единственной почкой. В четырех случаях замещены оба мочеточника. У 15 (83%) наблюдалась хорошая функция почки на стороне операции. Хирургические осложнения возникли у 9 (50%) больных.

применению интестинальной пластики у пациентов с туберкулезным и бильгарциозным поражением (Камышан И.С. и соавт., 1995; Abdoutaieb R. Et al., 1996), врожденными дефектами (Стаховский Э.А., 1993; Beyany D.E., Politano V.A., 1988), опухолями, травматическими повреждениями мочеточника и мочекаменной болезнью. Большой вклад в развитие кишечной пластики мочеточника внесла Украинская школа урологов. Э.А. Стаховский и соавт.

(1997) в течение 19 лет произвели интестинальную пластику мочеточника у больных в возрасте от 5 до 62 лет и провели ретроспективный анализ результатов у 81 пациента. На основании собственного опыта украинские коллеги считают, что основными противопоказаниями к интестинальной пластике мочеточника являются: снижение клубочковой фильтрации менее мл/мин, инфравезикальная обструкция, стриктура уретры, болезнь Крона, илеит, спаечная болезнь кишечника.

располагает клиника В.С. Карпенко (2001), где 131 больному в возрасте от до 65 лет была выполнена интестинальная реконструкция 156 мочеточников по поводу обструктивного ГУН различного генеза. Из них 102 - с одной стороны, 50 - с двух сторон, 4 пациентам - с единственной почкой. Полностью было удалено 26 мочеточников. В остальных 130 случаях ограничились резекцией от 1/3 до 2/3 длины. По мнению В.С.Карпенко эта операция приобретает жизненные показания при двустороннем поражении мочеточников и при ГУН единственной почки. В раннем послеоперационном периоде повторные хирургические вмешательства потребовались двум больным по поводу эвентрации тонкой кишки и некроза средней части кишечного трансплантата, которые закончились успешно. Летальный исход наступил у одного больного от ишемического инсульта. Среди других осложнений наиболее частыми были:

обострение пиелонефрита, ХПН, аллергия, пирогенные реакции, трахеобронхиты. К концу 3-й недели, по данным клиренс-тестов, функция почек улучшилась на 12±2,5%. В отдаленные сроки до 14 лет, наблюдалось сужение мочеточниково-кишечного (6) и кишечно-пузырного анастомозов (1).

Повторные операции закончились выздоровлением всех больных. Пузырнокишечный рефлюкс зарегистрирован у 9 пациентов, но оказался клинически не значимым. Функция почки была удовлетворительной у 46 (35,1%) больных.

Анатомо-топографические особенности толстой кишки позволяют легко использовать ее для реконструкции не только МП, но и ВМП. Тем не менее, ее применение не получило широкого клинического распространения. Основными сдерживающими факторами стали: выраженная инфицированность, значительное слизеобразование, широкий просвет, высокая вероятность метаболического ацидоза и потенциальный риск неоплазии. Поэтому неудивительно, что публикации носят единичный характер.

В 1957 J. Orfali впервые успешно произвел у ребенка пластику левого мочеточника сигмовидной кишкой. Годом позже E.Tossatti (1958) использовал толстую кишку для замены правого мочеточника. В 1993 году W.H.Yang описал оригинальный способ формирования длинной и узкой трубки из короткого сегмента кишки, за счет его поперечной ретубуляризации. В J.Pope et M.O.Koch применили этот принцип у больного с кишечным кондуитом и протяженной стриктурой мочеточника.

Использование червеобразного отростка в реконструктивной хирургии мочеточника К разряду редких операций относится замещение дефектов мочеточника червеобразным отростком 30 (Estevao-Costa J., 1999). Впервые эта операция осуществлена Bonamon в 1907 г., а в России – А.М.Терпигорьевым в 1971 у пациентки 20 лет по поводу протяженной стриктуры (7 см) тазового отдела мочеточника (Терпигорьев А.М., Буйлов В.М., 1983). При обследовании через 11 лет выделительная функция почек не нарушена, сохранялся незначителый аппендикоуретеропластики в 1976 г. у ребенка 1,5 лет, который закончился аппендикопластике мочеточника. Главным образом червеобразный отросток использовался для замещения средней и нижней трети правого мочеточника в результате ятрогенных травм с наложением анастомоза «конец в конец» между проксимальным и дистальным участками мочеточника и аппендиксом. Описан уретероаппендиковезикоанастомоз по поводу ретроперитениальной ретроперитениального фиброза, мочеточниково-влагалищного свища и рака простаты (Соловьев А.Е., 1976; Комяков Б.К. и соавт., 2002; Die Goyanes A. et al., 1983; Lloyd S.N., Kennedy C., 1989; Hanus T., Petrik R., 1997; Thomas A. et al., 2004).

Известны случаи пластики червеобразным отростком протяженного дефекта верхней трети правого мочеточника после тупой травмы и огнестрельного ранения (Комяков Б.К. и соавт., 2003; Fernandez A. et al., 1994;

Jang T.L. et al., 2002), поясничной симпатэктомии (Juma S., Nickel J.C., 1990), уретероуретероанастомоза (Kochakarn W. et al., 2000; Bartoletti R. et al., 2002), повреждения при уретероскопии (Lloyd S.N., Kennedy C., 1989). Малый диаметр и естественная перистальтика червеобразного отростка уменьшали риск развития застоя мочи и электролитных нарушений. Тем не менее, реконструкции мочеточника. Сдержанное отношение к этой операции объясняется далеко не лучшими ближайшими и отдаленными результатами, ограниченными техническими возможностями при ее выполнении и почти всегда наличием альтернативных методов лечения. Свидетельством тому служат не только ранние работы, но и публикации последних лет. Так, В.С.

Карпенко (2001) упоминает о четырех неудачных попытках замены тазового отдела мочеточника аппендиксом.

Попытки применения избыточных сегментов мочеточников, маточных труб не дали удовлетворительных результатов. В подобных ситуациях наиболее подвздошной кишки.

1.5. Оценка качества жизни урологического больного эффективности лечения различных заболеваний, получившим в последнее время широкое распространение в странах с высоким уровнем развития психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 1999; Новик А.А., 2006). Однако, как глобальная концепция, КЖ не учитывает в полной мере состояния здоровья. Поэтому для практических целей сформулировано понятие — «связанное со здоровьем качество жизни» (СЗКЖ – health-related quality of life – HRQL). СЗКЖ охватывает в широких пределах опыт человека, включая ежедневные потребности, индивидуальные реакции на болезнь и действия, связанные с профессиональной деятельностью и личным благополучием. (Новик А.А., Ионова Т.И., 2000; 2002).

Определение КЖ первоначально было введено как социологическая категория, отражающая многообразие условий жизни и позволяющая оценить степень удовлетворения потребностей человека, неподдающихся прямому количественному измерению. Сфера применения оценки КЖ сегодня включает в себя такие проблемы, как оценка эффективности лечения различных заболеваний; разработка индивидуальной программы терапии, комплексная экспертиза нетрудоспособности, клинические испытания новых медикаментозных и немедикаментозных подходов к лечению (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Isabelle C. et al., 2000).

В связи с этим оценка СЗКЖ является неотъемлемым элементом современной медицины. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка КЖ, данная самим больным, составляют наиболее полную и объективную характеристику состояния здоровья больного. (Коц Я.И., Либис Р.А., 1993; Шевченко Ю.Л., 2000; 2002; 2005; Кильдебекова Р.Н. и соавт., 2002;

Jones P.W., 1998). В ряде случаев показано прогностическое значение КЖ, а сведения, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о возможном исходе заболевания при использовании данного метода терапии и, таким образом, помочь в выборе правильной стратегии лечения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; 2006). Изучение СЗКЖ позволяет оценить влияние заболевания и лечения на все составляющие здоровья – физическое, психологическое и социальное функционирование (Новик А.А., 2000;

Недошивин А.О. и соавт., 2001; Ware J.E. et al, 1993; 1994; 1996).

оценивается в основном по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, послеоперационные осложнения, частота и выраженность различных расстройств жизнедеятельности организма, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных исследований (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2004). Основное внимание при этом уделяют количественным показателям – частоте осложнений, неблагоприятных исходов, продолжительности жизни и т.д. При этом не учитывается, что для пациентов важнее реальное улучшение самочувствия и степень удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах (Кира Е.Ф., Рухляда Н.Н., 1999;

Кильдебекова Р.Н. и соавт., 2002; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; 2005; Fayers P.M., Jones D.R., 1983; Ware J.E. et al, 1993).

В последние годы убедительно показано, что информация, исторически квалифицируемая как объективная (а это статистические биомедицинские показатели, данные, полученные при инструментальных и лабораторных исследованиях), в полной мере не отвечает этим требованиям (Neugebauer E. et al., 1991; Guyat G.H.et al., 1993). Анализ так называемых субъективных показателей, включающих данные о симптомах болезней, отношении больного к своему самочувствию и функциональным возможностям, детально разработан, а их измерительные свойства четко очерчены (Grimm R.H. Jr. et al., 1997; Agevall S. еt al., 1998). Именно поэтому под адекватностью медицинской помощи понимают необходимость достижения приемлемого для больного КЖ (WHOQOL Group, 1993).

Оценка КЖ – это новое малоизученное перспективное направление клинической медицины, дающее возможность более точно определить изменения и нарушения в состоянии здоровья больных; выработать и научно обосновать наиболее рациональные подходы к лечению и последующей реабилитации и самое главное – изучить эффективность комплексного лечения на основе индивидуальной оценки самого пациента (Шевченко Ю.Л. и соавт.

2000, 2004; Сметаненко Т.В. и соавт., 2006; Новик А.А., 2000, 2002, 2005;

WHOQOL Group, 1993; Bullinger М., 1995; Shumaher S.A, Naughton M.J., 1995;).

Приборы для сбора данных о СЗКЖ называют измерительными инструментами (вопросниками), которые содержат вопросы или пункты, организованные в шкалы. Каждая из шкал измеряет аспект или область СЗКЖ.

Шкалы включают несколько пунктов, содержащих основу, которая может быть вопросом или утверждением, и набор ответов. Категорический ответ включает несколько перечислений, которые являются взаимоисключающими и в тоже время исчерпывающими. Подобный набор ответов обычно включает 5 норм соглашений или разногласий с основой пункта.

В специальной литературе представлено большое количество методик оценки КЖ. Среди них общеприняты и распространены опросники.

Инструменты для оценки СЗКЖ могут общими или специальными для данной болезни (Conway K, Mear I., 1998; Marquis P., 1999; Windisch W. et al., 2003).

В настоящее время используется более 400 общих и специальных опросников. Среди наиболее распространенных общих – следует отметить разработанные в 70-е годы "Quality of Wfell-Being (QWB) Index", "Sickness Impact Profile (SIP)", в 80-е годы - "Nottingham Health Profile (NHP)", "Quality of Life (QLI) Index" и в 90-е "Short - Form Health Survey (SF-36)".

Наиболее распространённым методом оценки СЗКЖ является SF-36, который расценивается как “золотой” стандарт (Ware J.Е., 1977, 1992;

1993;1994). Он представляет собой самостоятельно заполняемый пациентом многовопросных шкалах. Опросник SF-36 состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Заполнение SF- занимает около 10 минут (Киселёв Е.Н. и соавт., 2006; Ware J.Jr. et al., 1992;

1996; Beusterien K.M. et al., 1996; Bowling A., et al., 1999).

Опросник SF-36 (Ware J.Е., 1992) был создан для того, чтобы удовлетворить минимальные психометрические стандарты, необходимые для групповых сравнений. При этом он должен был измерять общее здоровье, то есть те его составляющие, которые не являются специфичными для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения. Методика предназначена для изучения всех компонентов КЖ. В 1988 г. создана «экспериментальная» версия опросника, в 1990 г. – его «стандартная» форма, а в 1998 г. – русскоязычная версия.

В настоящее время насчитывается более 40 тыс. публикаций по оценке КЖ в различных разделах медицины. В последние годы возрос интерес к изучению КЖ в хирургии (Крылов Н.Н., 1997; Кира Е.Ф., Рухляда Н.Н., 1999;

Ветшев С.П. и соавт., 2000; Сердобинцев М.С., 2003; Шевченко Ю.Л. 2004, 2005).

Изучению КЖ у пациентов с урологическими заболеваниями посвящено более 10 тысяч публикаций, разработано более 70 методик для его определения.

Общепринятыми инструментами оценки КЖ являются опросники, заполняемые больными до, во время и после лечения (Кильдебекова и соавт., 2002; Цуканов А.Ю., 2005). Исследование КЖ у оперированных больных наиболее изучено при онкоурологической патологии, в частности при раке предстательной железы (Дашко А.А., 2005; Камалов А.А. и соавт., 2005; Киселёв Е.Н. и соавт., 2006; Петров С.Б., Ракул С.А., 2006; Albertsen P.C. et al., 1997).

Камалов А.А. с соавт. (2005) использовал в качестве оценки КЖ больных после радикальной простатэктомии шкалы МИЭФ, МКФ, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Полученные данные свидетельствовали о не всегда эффективном с точки зрения пациента лечении заболевания. Очевидно, что продолжительная выживаемость после уроонкологических операций может сочетаться с низким уровнем КЖ (Altwein J. et al.,1997). Для некоторых больных такой дисбаланс при выборе метода лечения может иметь критическое значение. Нередки случаи, когда больные приносят уровень выживаемости в жертву КЖ (Fayers P.M, Jones D.R., 1983). В современных условиях влияние КЖ на принятие решения в отношении выбора метода лечения настолько велико, что многие исследователи считают клинические исследования хирургических заболеваний мочеполовой системы неполными без оценки уровня КЖ (Conway K, Mear I., 1998; Jaeschke R. et al., 1989).

А.И. Горелов с соавт. (2006) сравнили КЖ 30 пациентов, оперированных традиционным и лапароскопическим методами по поводу стриктур пиелоуретерального сегмента, путем оценки физического и психического компонентов здоровья. Для сравнения КЖ применен опросник "SF-36 Health Status Survey”. Полученные результаты показали, что гораздо меньшие повреждения тканей при лапароскопическом доступе по сравнению с открытым, способствуют повышению показателей КЖ.

А.Ю. Цуканов (2005) использовал в оценке СЗКЖ больных варикоцеле, оперированных эндоскопическим доступом, опросник CIVIQ. Исследование показало высокую эффективность метода со стороны субъективной самооценки пациента.

Методики для изучения КЖ во фтизиатрии используются редко.

Немногочисленные публикации на эту тему показывают целесообразность их включения в комплекс обследования больных туберкулёзом лёгких для оценки результатов консервативного и хирургического лечения (Dhingra V.K., Rajpal S., 2000). Шалаева О.Е. с соавт. (2004) провели сравнительный анализ показателей КЖ у 59 пациентов, оперированных по поводу туберкулем и полостных образований легких. КЖ оценивалось с использованием опросника SF-36 и продемонстрировало значимое улучшение всех составляющих КЖ у больных туберкулезом легких при своевременно выполненном хирургическом вмешательстве в сочетании с химиотерапией. Исследование КЖ больных туберкулёзом лёгких в различных стадиях активности заболевания в течение 3,5 лет показало улучшение параметров СЗКЖ на фоне антибактериальной терапии (Dion M.J. et al., 2004). При посттуберкулёзных нарушениях функции лёгких применен опросник Severe Respiratory Insufficiency (SRI), показавший высокую специфичность и корреляцию с SF-36 (Windisch W. et al., 2004).

В исследовании Chamla D. (2005) СЗКЖ с помощью опросника SF- изучено у 102 больных туберкулёзом лёгких. Установлено, что все показатели КЖ снижены до начала противотуберкулёзной терапии и постепенно возрастают на фоне лечения. Оценка СЗКЖ при туберкулёзе лёгких рекомендована как дополнение к традиционным клиническим исследованиям (Dellborg C. et al., 2004). В.М. Сухов и Е.В. Сухова (2003) выяснили, что КЖ у всех мужчин, страдающих туберкулёзом лёгких, может быть оценено как низкое. Отклонения выражены сильнее у мужчин при хроническом процессе.

Грабарник А.Е (2006) иссследовал КЖ при оценке результатов лечения сопутствующей гинекологической патологии у больных туберкулёзом лёгких с использованием модифицированной шкалы Nottingham Health Profile (NHP).

Удельный вес женщин с низкими показателями КЖ за счет снижения энергичности и уровня эмоциональных реакций составил при туберкулезе органов дыхания 31,0 %, при сочетании его с генитальным процессом – 42,9 %.

Проведённое лечение способствовало значительному повышению КЖ почти у 90% женщин с туберкулезом органов дыхания и женских половых органов.

По проблеме исследования КЖ во внелегочном туберкулёзе имеются единичные публикации. (Афонин П.Н., Афонин Д.Н., 2000; Сердобинцев М.С., 2003; Зубань О.Н. и соавт., 2002; 2006; Dhingra V.K., Rajpal S., 2005).

Во фтизиоурологии применен адаптированный вариант международной шкалы оценки симптомов нижних мочевых путей и связанного с этими симптомами КЖ (Зубань О.Н. и соавт., 2002; 2006). В доступной литературе сведения об исследованиях СЗКЖ у больных нефротуберкулёзом носят единичный характер (Волков А.А., 2008).

Таким образом, туберкулёз мочевой системы продолжает занимать высокий удельный вес среди внелегочных локализаций и характеризоваться большим числом осложнений и инвалидизации больных. Обструктивная уропатия при нефротуберкулёзе является основным фактором, приводящим к утрате функции почки. В настоящий момент не существует единого подхода в определении зависимости тяжести клинического течения и тактики лечения нефротуберкулёза, связанного с уровнем обструкции верхних мочевых путей.

Наличие сопутствующего неспецифического пиелонефрита расценивается как осложнение нарушенной уродинамики при нефротуберкулёзе и как фактор, “стирающий” его клиническую картину, но не как синдром, отягчающий течение обструктивной уропатии.

Оценка СЗКЖ успешно применяется в различных областях медицины, как один из достоверных методов изучения проводимого лечения и его результатов. Применение этих методик во фтизиоурологии до настоящего времени ограничено и отражено в единичных сообщениях. В литературе не представлены данные о динамике СЗКЖ больных нефротуберкулёзом с распространением на мочеточник на фоне хирургического лечения.

ГЛАВА II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Клиническая характеристика больных туберкулезом Материалом настоящего исследования послужило изучение клинического течения и результатов хирургического лечения 104 больных с протяженными или множественными стриктурами мочеточника специфической (n=92) и неспецифической (n=12) этиологии, оперированных в ФГБУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии, ГЛУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы», МАУ ГКБ №14 города Екатеринбурга, ОАО Медикосанитарная часть Нефтяник города Тюмени за 2005-2012 гг. Критерием включения в исследование служило наличие специфического поражения мочевыделительной системы и/или тотального поражения мочеточника.

Среди всех больных с такими поражениями мужчин было 59 (56,7%) и несколько меньше женщин – 45 (43,3%). Возрастной диапазон колебался от до 71 лет, средний - составил 51,2 ± 0,6 года. Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 2.1.

Среди обследованных пациентов представлены все возрастные группы.

Как следует из таблицы, большинство больных находились в трудоспособном возрасте до 60 лет – 76 (73,1 %) человек. Стоит отметить, что доля мужчин и женщин трудоспособного возраста оказалась примерно одинаковой и составила 42 (71,2 %) и 34 (75,6 %) соответственно. Каждый четвертый пациент (26,9%) находился в пожилом и старческом возрасте.

В зависимости от способа хирургического лечения пациенты разделены на 3 группы. В первую вошли 48 (46,2%) больных нефротуберкулезом с отсутствием функции почки на стороне поражения в возрасте 52,5±2,7 лет, которым осуществлено 48 нефрэктомий поясничным доступом. Вторая группа состояла из 31 (29,8%) пациента, страдающего туберкулезом почки с утратой ее функции, подвергнутого комбинированной нефроуретерэктомии. Средний возраст в этой группе составил 50,3±1,1 лет. В третью группу включены (24,0%) больных со стриктурами мочеточников специфического (n=13) и неспецифического (n=12) происхождения в возрасте 51,0±0,6 года, которым выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов.

Пациенты с неспецифическими стриктурами были включены для повышения достоверности оценки качества жизни больных после перенесенной уретеропластики. Межгрупповых различий по полу и возрасту мы не обнаружили (р>0,05). Для оценки функциональных резервов почки путем осуществления раздельной пробы Реберга была выделена группа из 35 больных нефротуберкулезом с ЧПНС.

Для анализа состояния почек и мочеточников использовано понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) – renal unit, соответствующей функционирующей почке и 1 мочеточнику. Структура туберкулеза почек представлена в табл. 2. 2.

Характеристика туберкулеза мочевыделительной системы Как видно из табл. 2.2, все формы туберкулеза мочевыделительной системы представлены деструктивным процессом: от начальной стадии до тотального разрушения почки. У 29 (31,5%) заболевание носило билатеральный распространялось на мочеточники и мочевой пузырь.

Диагноз туберкулеза органов мочеполовой системы установлен на основании положительных посевов мочи, гнойного отделяемого свищей, эякулята и операционного материала на МБТ более чем в половине (51,1%) случаев. У остальных нефротуберкулез верифицирован с помощью морфологического исследования интраоперационного материала и пробной терапии (табл. 2.3).

Верификация впервые выявленного нефротуберкулеза Способ верификации Положительный посев интраоперационного материала Гистологическое исследование интраоперационного материала На основании положительного эффекта от терапии ex juvantibus У всех больных на момент включения в исследование зарегистрирована активная фаза туберкулеза мочевой системы. Признаками активности считали наличие бацилловыделения, стерильной пиурии. Оперативное лечение осуществляли только при отсутствии обозначенных проявлений, что обычно достигалось проведением интенсивной ПТТ в течение 1-2 месяцев после декомпрессии блокированной почки.

Из 92 больных туберкулезом мочевыделительной системы 53 (47,3%) пациента имели очаги специфического процесса других локализаций, причем у 5 (4,5%) – зарегистрированы одновременно 2 из них, у 3 (2,7%) – 3 и у 2 (1,8%) – 4. Всего отмечено 70 случаев экстраренального туберкулеза (табл. 2.4).

Экстраренальные локализации туберкулеза у оперированных больных лимфатических узлов Как видно из таблицы в группе преобладали пациенты с туберкулезом органов дыхания и гениталий. В целом активность процесса наблюдали у каждого четвертого из оперированных больных.

Структура туберкулеза органов дыхания представлена в табл. 2. 5.

Характеристика туберкулеза органов дыхания у оперированных больных лимфатических узлов Табл. 2.5 наглядно показывает, что почти у каждого третьего больного туберкулезом легких регистрировали инфильтративный процесс, у каждого десятого наблюдали очаговый, а также туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и посттуберкулезный пневмофиброз и еще реже – другие его формы.

сопутствующих, часто сочетанных заболеваний. Сведения о них представлены в табл. 2. 6.

Характер сопутствующих заболеваний у обследованных больных Диагноз сопутствующего заболевания Ишемическая болезнь сердца, хроническая коронарная недостаточность Атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Табл. 2.6 демонстрирует, что доминировали болезни сердечно-сосудистой системы. Нередким интеркуррентным заболеванием был хронический пиелонефрит, который встречался более чем у половины больных.

Наличие серьезных сопутствующих заболеваний, объем, и тяжесть оперативных вмешательств, требовали соответствующего ведения послеоперационного периода, а у некоторых больных приходилось ограничиваться только пособиями по отведению мочи из-за высокой степени операционного и анестезиологического риска.

У 58 (55,7%) из 104 обследованных больных специфическое поражение почек, нарушение уродинамики ВМП и наличие сопутствующего пиелонефрита приводило к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН классифицирована по 4 стадиям (Лопаткин Н.А., 1978) – латентная (I), компенсированная (II), интермиттирующая (III) и терминальная (IV).

Критериями установления той или иной стадии ХПН являлся уровень креатинина крови, показатели клубочковой фильтрации и клинические проявления.

Данные распределения больных по стадиям ХПН до оперативного лечения отражены в таблице 2.7.

Как можно отметить по данным табл. 2.7, более пациентов имели ХПН в латентной стадии, почти каждый пятый – в компенсированной, 4,8% - в интермитирующей и только у 1,9% отмечена терминальная стадия нарушения функции почек.

Наблюдаемые больные подвергнуты клиническим, лабораторным, радионуклидным, рентгенологическим, ультразвуковым, инструментальным и эндоскопическим методам исследования.

Клинические данные включали изучение жалоб, анамнеза заболевания и объективного обследования.

Больным один раз в 3-5 дней (по показаниям и чаще) выполняли клинические анализы крови и мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де-Альмейда – А.З.Нечипоренко.

Осуществляли бактериоскопическое исследование мокроты, мочи и их посев на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-2 для выявления микобактерий туберкулеза, с определением чувствительности штаммов МБТ к специфическим препаратам.

Бактериологическое исследование мочи на неспецифическую микрофлору неоднократно выполнено у всех больных. Анализу подлежала средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3 – 5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов.

Забор материала проводили до начала антибактериальной терапии, а также на протяжении курса лечения. Посев мочи осуществлялся на питательные среды:

питательный агар, 5 % кровяной агар и сахарный бульон. С целью дифференциации бактериурии, возникающей в результате загрязнения мочи нормальной микрофлорой дистального отдела уретры, от бактериурии, развивающейся при инфекционных процессах в мочевыводящей системе, возбудителями которых являются условно-патогенные микроорганизмы, применены количественные методы исследования. Методы основаны на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи. Основным методом явился метод секторных посевов, который позволил не только определить степень бактериурии, но и выделить возбудителя заболевания в чистой культуре.

Определялась и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Достоверной степенью бактериурии считалась 104 и выше. При трактовке исследования учитывалось, что при нарушении оттока мочи и её низком удельном весе может наблюдаться низкая степень бактериурии, поэтому важен вид выделенного микроорганизма. Выделение ассоциаций микроорганизмов также коррелирует с низкой степенью бактериурии.

У 55 (52,8%) пациентов выделена патогенная неспецифическая микрофлора в моче. По данным литературы, наиболее частыми возбудителями неспецифической мочевой инфекции при туберкулёзе мочевой системы являются кишечная палочка, протей и стафилококк. Соотношение видов микроорганизмов по полученным результатам представлено в табл. 2.8.

Неспецифическая микрофлора мочи у больных нефротуберкулёзом Staph. pyogenes + Str. faecalis + Str.haemoliticus 1 1, Из таблицы следует, что у наблюдаемых больных в моче преобладала E.

Coli, Staph. epidermidis, а также протейная флора.

Изучение функционального состояния почек производили на основании комплекса исследований, включающего определение концентрационной способности почек по пробе С.С. Зимницкого, величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, уровня креатинина (метод Поппера) и мочевины (метод с диацетилмонооксидом) сыворотки крови, осмолярности крови и мочи, клиренса осмотически активных веществ. Рассчитывали также уровни калия и натрия (методом плазменной фотометрии), кальция (комплексонометрическим методом).

Рентгенологические исследования, включающие обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией, обзорную рентгенографию легких, выполнены всем больным.

Рентгенологические исследования проводились на аппарате «Medio 50 CP – H» фирмы Philips (Германия) и включали обзорную и ЭУ, нисходящую, восходящую и микционную цистографию. Для ЭУ применялся 76 % урографин или верографин, при гиперчувствительности больных к йодсодержашим препаратам – ультравист или омнипак. Снимки выполнялись в среднем с интервалом 7, 15 и 25 минут. При отсутствии контрастирования ЧЛС почки производилась компрессионная и «отсроченная» урография через 60, 90 минут и позже. У больных с выраженной ХПН (креатинин > 250 мкмоль/л) и обструктивной нефропатией не удавалось получить отчетливого контрастирования ЧЛС даже при использовании инфузионной урографии. В этих случаях предпочтение отдавали антеградной пиелоуретерографии под рентгенотелевизионным контролем. Использовали рентгеновскую установку фирмы Philips с электронным преобразователем или передвижной аркоскоп Siremobil – 2000. Ретроградная цистография выполнялась по стандартной методике. МП или резервуар медленно заполняли 15-20% раствором контрастного вещества до возникновения позыва на мочеиспускание или появления чувства тяжести внизу живота. Оценивались объем, форма и контуры МП. При оценке рентгенограмм обращалось внимание на наличие пассивного и активного ПМР, дивертикулов и уретероцеле. Это в значительной мере определяло особенности лечебной тактики.

Для изучения раздельной функции почек радиоизотопные исследования выполнены 79 (76,0%) больным. Основными целями этих исследований были выявление нарушений уродинамики ВМП и определение функциональной обратимости обструктивной уро- и нефропатии. Для радиоизотопной ренографии использован тубулотропный препарат I -гиппуран, биологический период полувыведения которого составляет около 20 минут (Савин И.Б., Цветкова М.А., 2000).

Методика заключается во внутривенном введении I-гиппурана и непрерывной регистрации уровня радиоактивности над почками в течение 15- минут с помощью радиоциркулографа. Результаты радиоизотопной ренографии оценивали по трем сегментам кривой, отражающих васкуляризацию, секрецию и экскрецию изотопа, имеющих количественную и качественную характеристику. Основными количественными показателями являлись Тмax - время максимального подъема ренограммы (в норме 3-5 мин.), Т1/2 – период полувыведения (в норме 8-10 мин), Т1/2-клиренс – период полуочищения крови ( в норме 5- мин.) или 50% по Винтеру. В зависимости от изменений перечисленных величин можно с большой точностью судить о состоянии васкуляризации, канальцевой секреции и эвакуаторной способности каждой почки в отдельности (Савин И.Б., Цветкова М.А., 2000).

радиактивности над областью почек с помощью сканера через 40-60 мин. после внутривенного введения тубулотропного препарата Количественный анализ функционирующей почечной паренхимы и визуальная оценка распределения изотопа позволяет определить локализацию и характер патологического очага, определить функциональные резервы почки. Однако метод не дает информации о функциональном состоянии мочевых путей.

исследования наблюдать за прохождением изотопа Тс –ДТПА в почке и по мочевым путям. При этом дается количественная оценка секреции, экскреции и разности почечного кровотока. Постоянное наблюдение за движением радиофармпрепарата по ВМП способствует обнаружению препятствия оттоку мочи и его локализации.

В последнее время наибольшее распространение в диагностике урологических заболеваний получило ультразвуковое исследование. Высокая информативность его, простота, безвредность и отсутствие противопоказаний к выполнению выгодно отличают этот метод от рентгенологического. В настоящее время используются несколько способов ультразвукового сканирования, среди которых наибольшее распространение получил трансабдоминальный, который приобрел основное значение в оценке состояния мочеполовой системы и обоснованно считается скрининг – методом.

Ультразвуковое исследование выполнено всем наблюдаемым нами больным на аппарате «Siemens Sobroline SL – 1» фирмы Siemens (Германия) секторальным и конвексным датчиками. Использовалось трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное УЗИ. С помощью УЗИ осуществлялся мониторинг за течением основного заболевания, состоянием уродинамики верхних мочевых путей и почек после реконструктивно-востановительных операций, контролировалась эффективность проводимой терапии.

показаниям пациентам с подозрением на рак МП. КТ позволяла с высокой точностью выявлять заболевание, пораженные регионарные лимфоузлы, расширение мочеточника и собирательной системы почки, определять глубину инвазии опухоли. С помощью неё можно определить радиологическую плотность новообразования (единицы Housefield).

Трансуретральное эндоскопическое исследование мочевых путей с использованием эндоскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) выполнено всем наблюдаемым больным на заключительном этапе диагностики и стало составной частью диапевтики туберкулеза мочевого пузыря и мочеточников.

При подозрении на новообразование и/или туберкулезное поражение выполняли многофокусную биопсию измененных участков мочевого пузыря (Зубань О. Н., Ягафарова Р.К., 2000; Зубань О.Н., 2006).

Для оценки нарушений почечной функции пользовались классификацией ХПН, предложенной академиком Н.А. Лопаткиным и профессором И.Н.

Кучинским (1978), которую приводим ниже.

В I стадии (начальная, латентная) отсутствуют клинические симптомы.

Характерна нормальная концентрационная функция почек, значительное снижение клубочковой фильтрации (50% от нижней нормы). Незначительное увеличение креатинина в крови 1,6 мг% (норма 1,2) Снижен синтез аммиака и его выделение. Осмолярность мочи снижена до 400-500 мосм/л. Ренограмма изменена незначительно.

II стадия - компенсированная, полиурическая. Характеризуется появлением жалоб: утром слабость, жажда, снижение температуры.

Клубочковая фильтрация снижена до 30-40 мл/мин, осмолярность – до мосм/л. Выраженная полиурия, полидипсия, никтурия. Азотемии нет, мочевина на верхней границе нормы. Креатинин крови увеличивается до 2,7 мг% (0, ммоль/л), компенсация за счет функции печени и других органов. Ренограмма пологая. Гипертензия и анемия или отсутствуют или слабо выражены.

Кислотно-основное состояние практически не изменено, щелочной резерв крови снижен до 19,5 (в норме 21,5).

III стадия (интермиттирующая) характеризуется декомпенсацией основной почечной функции, моча изотонична, увеличено её количество (при уменьшении до нормы или менее нормы - неблагоприятный признак).

Остаточный азот, мочевина увеличена в 2 раза, резко снижена клубочковая фильтрация (до 20-30 мл/мин), резко нарушены секреция ионов водорода и образование аммиака, рН мочи – щелочная. Уровень креатинина крови повышен до 4,5 мг% (0,44 моль/л), щелочной резерв снижен до 14 мэкв/л, метаболический ацидоз выражен, кальций и калий снижены. Концентрация ионов магния увеличена в 2 раза по сравнению с нормой (норма 1,7-2 мэкв/л).

Мышечная слабость, изменения сухожильных рефлексов, мышечные подергивания, тетанические судороги вследствие уменьшения кальция и фосфора. Анемия резко выражена, артериальная гипертензия, кожные покровы сухие, землистые, может быть геморрагический синдром, тошнота, рвота, анорексия, отвращение к животным белкам, стул неустойчивый, запоры, понос, вздутие живота, икота. Легко присоединяется вторичная инфекция.

Для IV стадии (терминальной) характерна гибель всех нефронов, резкое нарушение клубочковой фильтрации до 5-10 мл/мин, реабсорбции, уремический синдром. Больные апатичны, вялы, резко нарушен сон, сонливость днем, ночью не спят, негативны, возможны психические реакции (Брайтово безумие), резкий зуд кожи, подергивания мышц. Прогрессируют симптомы гастроэнтероколита, уремический псевдоперитонит, может быть гипотермия даже при присоединении инфекции. Анемия прогрессирует, сывороточное железо низкое, уменьшение коагуляционной способности крови, удлинение времени кровотечения, резкий лейкоцитоз (до 60-80.000), нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, фибриногена, типичны носовые кровотечения. По данным ЭКГ – дистрофия миокарда. Рентгенография - округлые тени в легких, сетчатость (уремические пневмониты). Задержка жидкости. Изостенурия 1002-1005.

Увеличение креатинина более 0,6 ммоль/л, мочевины, остаточного азота, калия, натрий снижен. Щелочной резерв резко снижен до 12 мэкв/л.

При оценке нарушений уродинамики использовали классификацию А.С.

Переверзева, В.С. Карпенко (1987), которые выделили пять стадий развития гидроуретеронефроза (ГУН) в результате нарушения проходимости тазового отдела мочеточника, положив в основу классификации изменения тонуса и перистальтики чашечно-лоханочно-мочеточниковой системы и влияние их на функцию почки.

I стадия характеризуется снижением тонуса мышц тазовой части мочеточника без нарушения функции почки. Почка хорошо и своевременно выделяет контрастное вещество. Отчетливо прослеживаются чашки, лоханка и мочеточник на всем протяжении. Расширение выявляется только в тазовой части мочеточника протяженностью не более 10-12 см над участком сужения.

При рентгеноскопии и рентгенокинематографии отчетливо видно чередование систол и диастол лоханки; перистальтика мочеточника активная, 6-8 раз в мин, контрастированная моча перемещается до места сужения. Максимальное расширение просвета тазовой части мочеточника над препятствием наблюдалось в момент сокращения средней трети мочеточника.

II стадия – снижение тонуса и перистальтики мочеточника осложняется нарушением выделительной функции почки. Почка выделяет контрастное вещество с некоторым опозданием. Отчетливое изображение лоханки и мочеточника наступает через 25-30 мин от начала исследования. Сокращения лоханки и мочеточника еще несколько учащены (5-6 раз в 1 мин).

Перистальтические волны глубокие. Верхняя половина мочеточника во время сокращения освобождается от контрастированной мочи и стенки его смыкаются. В нижней половине мочеточник расширен и заполнен остаточной мочой. Периодически наблюдается забрасывание контрастированной мочи через суженный участок мочеточника в мочевой пузырь. Временами отчетливо видна антиперистальтика и рефлюкс мочи в верхние отделы мочеточника.

III стадия – выраженное снижение тонуса и перистальтики чашечнолоханочно-мочеточниковой системы, а также снижение секреторной и выделительной функций. Несмотря на значительное снижение выделительной функции почки, контрастирование верхних мочевых путей хорошее благодаря окклюзии тазовой части мочеточника. При рентгенотелескопии через 60-90 мин после внутривенного введения контрастного вещества наблюдается отчетливое изображение лоханки и мочеточника. Над препятствием отмечается расширение всего мочеточника, лоханки и чашек. Наблюдаются перегибы мочеточника. Сократительная деятельность мочеточника и лоханки вялая, перистальтические волны иногда едва заметны (3-4 раза в 1 мин).

Определяются антиперистальтика и регургитация контрастированной мочи. Во время сокращения полное смыкание стенок мочеточника отмечается только в лоханочно-мочеточниковом сегменте. На остальном протяжении просвет мочеточника суживается лишь частично. Контрастированная моча поступает в мочевой пузырь не после каждой систолы. Катетеризация сопровождается появлением глубокой частой перистальтики и смыканием стенок мочеточника на всем протяжении.

IV стадия – дальнейшее снижение тонуса и моторно-эвакуаторной функции верхних мочевых путей, которое осложняется повышением интралюминального давления и резким нарушением функции почки. В этой стадии во время экскреторной и инфузионной урографии, даже в течение 1-2часового наблюдения хорошего контрастирования мочевых путей не отмечалось. Исследование уродинамики ВМП проводится путем ретроградной и антеградной пиелоуретерографии. После освобождения лоханки и мочеточника от мочи удается отметить сужение их просветов, появление перистальтики и чередование систол и диастол до 4-5 раз в 1 мин.

V (терминальная) стадия – снижение тонуса верхних мочевых путей привело к необратимым нарушениям секреторной, выделительной и резорбционной функции почки. При внутривенном введении контрастного вещества заполнения чашечно-лоханочной системы не происходит в течение 4часов. Путем антеградного введения контрастного вещества выявляется значительное расширение полостей почки и мочеточника без признаков моторно-эвакуаторной функции. Перистальтика не появляется и после снижения внутрипочечного давления, которое у этих больных уменьшается до 0,44 кПа, что также свидетельствует о глубоких изменениях в почечной паренхиме.

трехбалльной системе (Комяков Б.К., 2000): хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошим считали результат лечения, когда, через 6 – 12 месяцев после выполнения реконструктивно-восстановительной операции, пациент чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял, анализы мочи за все время диспансерного наблюдения были нормальными. Рентгенологический контроль устанавливал полную проходимость мочеточников, значительное сокращение расширенных полостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почки по данным ультразвукового исследования. При этом определялось значительное улучшение или нормализация функции мочевыводящих путей и почек, основанное на данных экскреторной урографии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах. Удовлетворительным расценивали результат лечения, когда через 6 – 12 месяцев после выполнения реконструктивно-восстановительной операции у пациента отсутствовали жалобы, улучшалась функция ВМП и почек, но при этом определялась умеренная лейкоцитурия без обострений сопутствующего пиелонефрита, отсутствовали или незначительно сокращались полости почки и мочеточника, а также при наличии таких осложнений, которые не вызывали нарастания суправезикальной обструкции мочеточника и устранение которых привело к полному выздоровлению больного. Результат считали неудовлетворительным, когда после выполнения операции функция почки не восстанавливалась, происходило прогрессирование ГУН и ХПН, и приходилось выполнять повторные операции по коррекции стриктуры мочеточника, реконструктивновосстановительные вмешательства или производилась нефрэктомия.

В основу исследования качества жизни (КЖ) после операций положен опрос пациентов путём заполнения ими специальных карт, составленных с учётом особенностей деривации мочи. Методологическими основами, на которых базировался опросник, являлись специфичность, многомерность характеристик КЖ и возможность заполнения его больными. На основании интерстициального цистита (ICA) в 1996 г., оценивалась тяжесть дизурических симптомов и КЖ больного. Инструментами оценки КЖ служили опросник SFWare J.Е., 1977; Ware J.E., Sherbourne C.D., 1992; Ware J.E. et al., 1993; 1994) и международная шкала IPSS-QОL. Анкетирование проводили до и через 2- месяцев после операции.

субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Показатели, подвергавшиеся количественной оценке, отражены в табл. 2.9.

Параметры качества жизни, оцениваемые в рамках опросника SF- 1. Physical физическое функционирование, отражающее степень, в Functioning которой здоровье лимитирует выполнение физических (PF) нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, Physical функционирование (работу, выполнение будничной 3. Bodily Pain интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься (BP) повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне 4. General общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния Health здоровья в настоящий момент и перспектив лечения 5. Vitality жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным (VT) сил и энергии или, напротив, обессиленным) 6. Social социальное функционирование, определяется степенью, в Functioning которой физическое или эмоциональное состояние (SF) ограничивает социальную активность (общение) Emotional функционирование, предполагает оценку степени, в которой (RE) эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и 8. Mental оценка психического здоровья, характеризует настроение (MH) положительных эмоций) Международная система суммарной оценки нарушения мочеиспускания в баллах Как часто в течении месяца у Вас было опорожнения мочевого мочеиспускания.

Как часто в течении потребность мочиться чаще, чем через 2 часа Как часто в течении мочеиспускание было прерывистым Как часто в течении последнего месяца мочемспускания Как часто в течении Вас была слабая струя мочи Как часто в течении последнего месяца Вам приходилось тужиться мочеиспускание Как часто в течении последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться лабораторно-инструментальных признаков, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода и выживаемость исследованных больных, разработана карта обследования больных. Карта представлена в виде формализованной истории болезни, которая помимо паспортных сведений отражает время появления первых жалоб, динамику заболевания, результаты обследования во время первого обращения к врачу, данные результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, методы консервативного и оперативного лечения, а также другие значимые параметры.

Вся собранная информация вносилась в карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде электронной базы данных на персональном компьютере (Excel 2000) и хранилась в распределенных по потокам информации базах данных. Количественные признаки, отражающие анамнез, кодировали бинарно (да, нет), в то время как для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных производились на основе экспертной оценки. Формирование необходимых для исследования массивов данных производили путем фильтрации исходной информационной матрицы по заданным условиям. Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTICA v5,5 for Windows на персональном компьютере «Рentium 1100»

(Реброва О.Ю., 2002). После подготовки массива, включающего в себя поиск и исправление ошибок, массив импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Графическое представление полученных результатов получали с использованием пакетов STATISTICA v.5,5, Microsoft ® PowerPoint 2000, Microsoft ® Excel 2000 (Windows ХР). Использовали только лицензионные версии программного обеспечения.

Для сравнения групп с нормальным распределением использовали tкритерий Стьюдента. Для сравнения исследуемых групп по одному признаку использовали непараметрическую процедуру ANOVA Краскелла-Уоллиса и медианный тест. При получении статистически значимых результатов (р0,05). В 20 случаях (57,1%), при колебаниях клубочковой фильтрации от 11,2±2,3 до 19,1±2, (15,2±2,1) мл/мин, зарегистрирован прирост этого показателя на 6,2±1,3 и