«Карякин Николай Николаевич Научное обоснование повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти Специальность: 14.02.03 – Общественное здоровье и ...»

На правах рукописи

Карякин Николай Николаевич

Научное обоснование повышения эффективности

управления медицинской помощью в условиях

разграничения полномочий между уровнями власти

Специальность: 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант Доктор медицинских наук, Профессор Н.Б. Найговзина Москва – 2014 2 Система здравоохранения в государстве может иметь самую различную структуру, формы организации, типы учреждений, источники и методы финансирования, но с системных позиций она должна рассматриваться как единая и единственная общенациональная динамическая открытая функциональная система, направленная на единый конечный результат и системообразующий фактор – охрану и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом – и охватывающая все государственные, общественные, местные и индивидуальные мероприятия, способствующие достижению этой цели».

Д.Д. Венедиктов, Содержание Список использованный сокращений Введение Глава 1 Теоретические аспекты управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий (аналитический обзор) 1.1.Предпосылки к поиску оптимальной модели разграничения полномочий управления медицинской помощью 1.2.Анализ международного опыта разграничения полномочий в здравоохранении 1.3.Современные технологии управления медицинской помощью 1.3.1.Подходы к анализу эффективности в здравоохранении, в том числе на основе показателей смертности 1.3.2.Анализ системы контроля качества медицинской помощи 1.3.3. Использование института делегированных полномочий в управлении региональным здравоохранением Глава 2. Организация, материал и методы исследования 2.1 Программа исследования 2.2. Методика исследования Глава 3. Анализ управления региональными системами здравоохранения в условиях разграничения полномочий между уровнями власти 3.1.Анализ разграничения предметов ведения и полномочий в здравоохранении в России за период 1991-2013 годов 3.2.Сравнительный анализ трансформации полномочий организации медицинской помощи Глава 4. Разработка методики оценки систем медицинской помощи в субъектах Российской Федерации 4.1.Анализ динамики показателей-индикаторов в различных регионах Российской Федерации 4.2. Комплексная оценка региональных систем медицинской помощи Глава 5. Оценка влияния ресурсов здравоохранения на показатели- индикаторы Глава 6. Преодоление институционального барьера управления 6.1.Формирование рациональной модели системы управления региональными системами медицинской помощи 6.2.Изучение эффективности административной структуры управления Территориальными фондами обязательного медицинского страхования Глава 7.Управление ведомственным контролем качества и безопасностью медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации Список использованных сокращений наименование АП Объем амбулаторной медицинской помощи ВМП Высокотехнологичная медицинская помощь ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Застрах Численность застрахованных (тыс. человек) КСГ Клинико-статистические группы МКБ-Х Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Площадь Плотность ПМСП Первичная медико-санитарная помощь Программа Программа государственных гарантий оказания госгарантий либобесплатной медицинской помощи гражданам Российской Расходы на финансирование Территориальной РТФОМС программы ОМС (тыс.руб.) СМП Скорая медицинская помощь СМО Страховая медицинская организация СотрТФОМС Количество сотрудников в ТФОМС (человек) СТАЦ Объем стационарной медицинской помощи Территориаль Территориальная программа оказания бесплатной -ная программа, медицинской помощи гражданам субъекта Российской либо ТПГГ Федерации ТФОМС Территориальный фонд обязательного медицинского РТФОМС/Застрах застрахованного ФилТФОМС Количество филиалов ТФОМС ФФОМС Федеральный фонд обязательного медицинского Расходы на аппарат органов управления государственных Упр внебюджетных фондов (тыс.руб) Упр/Застрах застрахованного Упр/РТФОМС Доля управленческих расходов в бюджете ТФОМС Актуальность исследования Произошедшие за последние 20 лет преобразования в Российской Федерации привели к существенному изменению правовой базы в государстве и организационных условий, в частности функционирования здравоохранения. На этом фоне в мире произошло ряд «технологических революций» при оказании медицинской помощи. Все это привело к существенному росту финансовых затрат в здравоохранении и необходимости проведения структурных перестроек.

Федеративный тип устройства Российской Федерации предопределяет особенности в управлении отечественным здравоохранением. Следовательно, корректное распределение полномочий и ответственности между уровнями власти, служит основой формирования эффективной модели организации медицинской помощи (Найговзина Н.Б., 2005, Найговзина Н. Б., 2008, Найговзина Н.Б. и др. 2008, Кадыров Ф.Н., 2006, Shiffman J., 2008, Tompson, W., 2007).

Анализируя развитие отечественного здравоохранения в течение 1990гг. можно отметить, что качественный переход произошел в 1991- гг, когда бюджетную модель финансирования медицинской помощи сменила бюджетно-страховая. Однако, в дальнейшем, отмечен период стагнации.

Бюджетно-страховая модель, которая задумывалась как механизм дополнительного привлечения средств в здравоохранение, была реализована как способ возмещения дефицита бюджетного финансирования.

В 1991-2005 гг. Россия перешла от централизованной модели управления здравоохранением к децентрализованной или трехуровневой (Стародубов В.И. и соавт., 2003-2007; Вялков А.И., 2005, 2007; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2006; Максимова Т.М., 2002, 2005), когда федеральная, региональная и муниципальная власть имели собственные полномочия по управлению медицинской помощью.

С 2006 года в России были предприняты последовательные шаги для исправления сложившейся ситуации. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», обеспечила повышение материальнотехнического состояния муниципального здравоохранения, а также предоставила регионам и органам местного самоуправления новые технологии управления отраслью. В период 2011-2012 годов модернизация отечественного здравоохранения была продолжена. Однако, системного перехода на новый уровень здравоохранение пока не получило в связи с отсутствием структурной модернизации отрасли на фоне трехуровневой системы ее управления.

повышение социально-экономической отдачи от финансовых, материальных и трудовых ресурсов, используемых в медицинских организациях и в отрасли в целом.

Эффективность управления государственными средствами является залогом стабильности экономики, обеспечения необходимых темпов экономического роста и уровня общественного благосостояния, а также соблюдения интересов национальной безопасности государства. Все это, безусловно, является объективной основой для перехода отечественного государственного сектора экономики на систему бюджетирования, ориентированного на результат. Здравоохранение в этом плане не является исключением. Однако осуществить этот переход невозможно без адекватных изменений в системе государственного контроля, а именно внедрения аудита эффективности, позволяющего всесторонне оценивать результативность управления государственными средствами и средствами обязательного медицинского страхования.

Все перечисленное выше предопределило необходимость проведения теоретического и практического исследования проблем совершенствования управления медицинской помощью на основе моделирования процессов разграничения полномочий между уровнями власти применительно к сфере здравоохранения.

Актуальность темы диссертации подтверждается вниманием отечественных и зарубежных ученых к вопросам проведения аудита эффективности в бюджетном секторе посвятили свои работы В. Азжеуров, И.

А. Зуева, Е. И. Иванова, С. И. Колесников, М. В. Мельник, В. А. Морозов, Н.

А. Ремизов, С. И. Рябухин, А. С. Садчиков, А. Н. Саунин, С. Степашин, В. И.

Шлейников, А. В. Федотов, М. Е. Чичелев и другие. По достоинству оценивая научный вклад названных ученых, следует отметить наличие широкого спектра ещё не решенных проблем: поиск современных правовых методов управления здравоохранением России, ее ресурсами, а также формирование методики мониторинга эффективности управления ими, разработка подходов к преодолению межуровневых барьеров при управлении отраслью.

Вступивший в силу с 1 января 2012 года Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» сформировал в Российской Федерации двухуровневую систему управления медицинской помощью, где в основу ежегодного планирования медицинской помощи заложена необходимость ее обоснования на основе состава населения, уровня и структуры заболеваемости. Реализация этого, требует разработки и применения научно обоснованных методов управления ресурсами здравоохранения для улучшения показателей здоровья.

Проведенные реформы меняют организационные, финансовые, нормативно-правовые отношения между субъектами системы оказания медицинской помощи и требуют разработки новых управленческих технологий и конкретных мероприятий по ее развитию. Поэтому, ранее используемые организационно-экономические механизмы управления здравоохранением в современных условиях нуждаются в уточнении (Шевченко В.В., Ямщиков А.С., 2012).

Все вышеизложенное определило необходимость научно доказанных решений при управлении медицинской помощью в современных условиях разграничения полномочий между уровнями власти.

Цель диссертационного исследования: провести научное обоснование повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти Задачи исследования:

1. Проанализировать трансформацию полномочий различных уровней власти по вопросам организации медицинской помощи.

эффективности деятельности региональных системы медицинской 3. Провести комплексную аналитическую оценку региональных систем медицинской помощи по критериальному признаку «показателииндикаторы – объемы медицинской помощи и уровень ее финансирования».

4. Разработать методику и провести на ее основании количественный анализ изменения показателей-индикаторов в различных регионах динамика социально-демографических показателей».

5. Провести аудит эффективности региональных систем обязательного медицинского страхования.

6. Разработать методику реализации субъектом Российской Федерации медицинской деятельности.

Научная новизна результатов исследования Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

эффективности управления системами регионального здравоохранения. По результатам проведенного обоснования установлено, что предоставление гражданам Российской Федерации медицинской помощи, соответствующей на всей территории страны современным достижениям научно-технического прогресса, с учетом ограниченности ресурсов здравоохранения, основывается на принятии научно-обоснованных решений управления региональными системами здравоохранения в условиях разграничения между органами власти. Для разработки подходов к принятию научнообоснованных управленческих решений целенаправленно изучены:

- факторы, влияющие на смертность и заболеваемость;

- механизмы управления системами медицинской помощи;

- имеющийся организационный и правовой инструментарий адаптации деятельности региональных систем медицинской помощи к современным условиям разграничения полномочий между различными уровнями власти.

2. С позиций системного подхода, в целях оценки основ сложившейся модели управления региональными системами здравоохранения, проанализирована трансформация полномочий в здравоохранении за период 1991 – 2013 годы. Выявлены институциональные барьеры: структурный, управления, планирования и барьер финансирования. Под термином институциональные барьеры нами понимаются экономические, правовые и социальные препятствия, наличие которых блокирует дальнейшее развитие системы [Брызгалов Д.В., Цыганов А.А. 2013, Цыганов А.А., 2009]. Наличие барьеров приводит систему в, так называемые, институциональные ловушки, когда, несмотря на решение отдельных точечных вопросов качественного перехода функционирования системы не наблюдается.

здравоохранении, системообразующими среди которых были определены показатели смертности и заболеваемости. Полученные данные стали основой для планирования развития региональных систем здравоохранения на краткосрочную и среднесрочную перспективу.

4. Предложена и научно доказана методика оценки эффективности управления региональными системами медицинской помощи. Выделены показатели, используемые в территориальных программах государственных гарантий, с доказанным влиянием на уровень смертности и заболеваемости, предложена методика расчета необходимого их уровня.

5 Проведено структурирование процессов управления в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне, позволившее конкретизировать основные направления совершенствования организационной структуры территориальной системой обязательного медицинского страхования. Упразднение филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования либо отказ от участия страховых медицинских организаций в региональной системе ОМС в которой функционируют филиалы, позволит сократить неэффективные расходы 6. Для повышения структурной эффективности региональных систем медицинской помощи разработан метод ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации, за основу которого принято положение о линейном контроле.

Практическая значимость исследования заключается в том, что автором настоящего исследования предоставлены методические подходы, которые могут быть использованы в работе руководителей здравоохранения при адаптации региональных систем медицинской помощи к двухуровневой системе управления.

Известный тезис о необходимости развития амбулаторной помощи и наращивания финансирования научно доказан, предложена методика расчета значений данных показателей для каждого региона. Это позволит обоснованно наращивать уровень финансирования и объемов амбулаторной помощи в территориальных программах государственных гарантии, влиять на показатели первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.

Внедрение в практическую работу результатов исследования, предоставляет организационные инструменты для эффективного управления системой регионального здравоохранения, следовательно, может способствовать установлению баланса между обязательствами возложенными на региональные власти с имеющимися у них ресурсами.

Предложенный метод ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации, основан на современной правовой базе и может быть полезен региональным органам власти в здравоохранении при осуществлении контроля деятельности медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не зависимо от их организационно-правовой формы.

Гипотеза исследования Для устранения диспропорции между потенциальными расходами на здравоохранение и ограниченными экономическими возможностями, необходимо устранение институциональных барьеров, научно-обоснованное распределение имеющихся ресурсов, а также мониторинг эффективности функционирования системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

Проведенное комплексное исследование позволило сформулировать ряд положений, которые выносятся на защиту:

1. Эффективная реализация двухуровневой системы управления медицинской помощью основана на устранении структурной несбалансированности в субъектах Российской Федерации и концентрации механизмов управления медицинской помощью на региональном уровне власти.

2. Оценка эффективности управления региональными системами медицинской помощи может быть основана на показателях первичной заболеваемости и смертности без внешних причин.

3. Улучшение показателей первичной заболеваемости и смертности без внешних причин возможно путем достижения для каждого субъекта Российской Федерации оптимального уровня подушевого финансирования и объемов амбулаторной помощи.

4. Совместная деятельность в субъектах Российской Федерации филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций является избыточной и нуждается в реорганизации.

5. Проведенное исследование дает основание считать, что развитие эффективной модели разграничения полномочий.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования были внедрены в:

работу Министерства здравоохранения Московской области (2013 год), Министерства здравоохранения Краснодарского края (2007-2013годы), Территориального фонда ОМС Рязанской области (2008-2013 годы);

Европейского бюро ВОЗ в России при экспертировании нормативных актов Министерства здравоохранения России (2005 год).

Результаты настоящего исследования были использованы для подготовки решений исполнительной власти Краснодарского края по вопросам управления медицинской помощью:

Концепции развития здравоохранения Краснодарского края на 2008гг.;

программ развития здравоохранения Краснодарского края в рамках Пилотного проекта, реализованного в 2007-2008гг.;

Приказа Департамента здравоохранения Краснодарского края и Исполнительной дирекции Краснодарского территориального фонда ОМС от 22 декабря 2008 г. № 2897 / 339-П «О дальнейшем совершенствовании стандартизации медицинской помощи в Краснодарском крае»;

Приказа ДЗ Краснодарского края от 02 июля 2008 г. № 1292 «О создании информационной системы «Информатизация здравоохранения Краснодарского края» на основе Web-коммутатора»;

других нормативно-правовых актов ДЗ Краснодарского края по вопросам формирования системы контроля деятельности медицинских организаций на обсуждаемой территории, стандартизации медицинской помощи, реализации Пилотного проекта на территории региона (2007- годы).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедре экономики и управления в социальной сфере ГБОУ ВПО «Академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Медицинский государственный медико-стоматологический университет» Минздрава России.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

12-ой Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы управления – 2007» (Москва, ГУУ, 2007);

IV общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2009);

V общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2009);

межкафедральной научно-практической конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций МГМСУ (Москва, 2013).

межкафедральной научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии (Н Новгород, 2013) апробация проведена на межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций МГМСУ (Москва, 2014).

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 17 – в изданиях, рекомендованных ВАК России. Монопубликаций 43%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы организации и методики исследования, 4-х глав с изложением результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 131 отечественную и 18 иностранных публикаций. Текст диссертации содержит 26 таблиц, иллюстрирован 28 рисунками.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и план исследования, проведен аналитической обзор литературы и нормативных актов, регламентирующих вопросы организации и управления медицинской помощью в Российской Федерации; проанализированы показатели смертности и заболеваемости в субъектах Российской Федерации, предложены методы расчета показателей смертности и заболеваемости для оценки эффективности систем медицинской помощи в субъектах Российской Федерации. При непосредственном участии автора выполнена оценка медицинской и экономической эффективности региональных систем медицинской помощи, а также влияние ресурсов здравоохранения на некоторые показатели смертности и заболеваемости. Также самостоятельно проведена разработка методики управления ведомственным контролем качества и безопасностью медицинской деятельности на уровне субъекта Российской Федерации. Поэтапные результаты исследования при непосредственном участии автора были внедрены в работу Министерств здравоохранения Московской области и Краснодарского края, Территориального фонда ОМС Рязанской области, а также Европейского бюро ВОЗ в России при экспертировании нормативных актов Министерства здравоохранения России. Кроме того, материалы исследования с участием автора используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, экономики и управления в социальной сфере Академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного стоматологического университета.

Статистическая обработка материала проводилась совместно с сотрудником кафедры экономической теории экономического факультета ФГБОУ ВПО «Нижегородский государственный университет им. Н.И.Лобачевского»

Мухиным П. В.

Глава 1. Теоретические аспекты управления медицинской (аналитический обзор) 1.1. Предпосылки к поиску оптимальной модели разграничения полномочий управления медицинской помощью Охрана здоровья населения составляет одну из основ государственного строя России. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в Конституции Российской Федерации (статья 41). Его реализация основана на Конституционном принципе - единстве системы государственной власти в сфере здравоохранения (статья 77 Конституции РФ). Согласно указанной статье в пределах ведения Российской Федерации и полномочий Российской Федерации по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ образуют единую систему исполнительной власти в Российской Федерации. Однако наличие конституционной самостоятельности местного самоуправления в решении вопросов здравоохранения и исторически сложившаяся система жесткой централизации публичного управления здравоохранением привели в настоящее время к существенным изменениям во взаимоотношениях, возникающих прежде всего между органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (Бевеликова Н.М., 2011).

С учетом этого сфера здравоохранения становится отраслью, для которой наращивание ресурсного потенциала вне связи с конечными результатами деятельности означает лишь рост затрат. Разобщенность по уровням власти деятельности систем здравоохранения, создает трудности при лечении преемственности при осуществлении лечебно-диагностического процесса (Александрова О. Ю., 2008).

Произошедшие в Российской Федерации в конце прошлого столетия значительные социально-экономические преобразования непосредственным образом отразились на состоянии здоровья нации. Отмечены значительные изменения в возрастной структуре, резкое ухудшение состояния здоровья населения, рост показателей заболеваемости и смертности от сердечнососудистых и онкологических заболеваний, в том числе среди сельского населения.

По данным ВОЗ (2010), ожидаемая продолжительность жизни в России в 2008 г. составила 68 лет (у мужчин – 62 года, у женщин – 74 г.). По данному показателю Россию обогнали такие страны как Беларусь (оба пола – 70 лет, мужчины – 64 года, женщины – 76 лет), Никарагуа (оба пола – 74 г., мужчины – 71 лет, женщины – 77 лет), Суринам (оба пола – 71 лет, мужчины Минэкономразвития России, ожидается снижение численности населения трудоспособного возраста России с 86,6 млн. человек в 2012 году до 77, млн. человек к 2030 году ("Прогноз долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2030 года".

Текст документа опубликован на сайте http://www.economy.gov.ru).

Период реформ 1990-х годов привел к крайней поляризации российского населения по всему комплексу условий влияющих на здоровье, возможности его сохранения и укрепления, а, следовательно, к изменению уровня жизни Чертищев П.Б. [i].

Современное здравоохранение, как в Российской Федерации, так и во всем мире является финансовоемкой отраслью экономики, куда с каждым годом поступает все больше ресурсов. При этом, по данным Маркеса П.В. [] страны с доходом ниже среднего уровня (ВВП меньше 10 тыс. долл. США на душу населения) на здравоохранение выделяют меньше 6% ВВП, а страны с более высокими уровнями доходов тратят на здравоохранение 7-10% [] (ii).

Реформирование здравоохранения является процессов присущим не только России, но и многим странам, прежде всего с федеративной формой здравоохранение в 2009 г. достигли 17,6% ВВП, что составило около 2, трлн. долл. (Шведова Н.А, 2010). Доля государственных затрат на здравоохранение в России в 2008 г. составила 2,8% ВВП (в 2006 г. - 2,6%, в 2007 г. - 2,9%).

В Китайской Народной Республике в апреле 2008 г. были обнародованы "Соображения ЦК КПК и Госсовета КНР об углублении реформы системы медицинское обслуживание должны служить на благо народа". Для ускорения проведения реформы, которая осуществляется как в сферах медицинского страхования, управления лечебными учреждениями, так и в системах общественного здравоохранения и оборота фармацевтических препаратов, в ближайшие три года китайское правительство вложит дополнительно 850 млрд. юаней (Бевеликова Н.М., 2011).

С 2013 года предусматривается реализация государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" (далее - Государственная Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р. Ее целью является обеспечение передовым достижениям науки.

Общий объем финансового обеспечения Государственной программы в 2013 - 2020 годах в ценах 2013 г. составит 33,7 трлн. рублей. В результате реализации Государственной программы к 2020 году планируется снизить смертность от болезней системы кровообращения до 622,4 случаев на злокачественных) 190 случаев на 100 тыс. населении и другие задачи.

Очевидно, что достижение амбициозных целей основывается не только использовании, что обусловлено решением организационных вопросов и Минэкономразвития России за 2010 год [],iiiдоля неэффективных расходов в сфере здравоохранения в общем объеме расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации по сравнению с 2007 годом здравоохранение в 2010 г. составили 64,7 млрд. рублей (в 2008 г. 31,3 млрд.

рублей).

Реструктуризация системы медицинской помощи – это процесс приведения мощности и структуры сети медицинских организаций в соответствие с потребностью населения в медицинской помощи. Цель реструктуризации заключается в повышении качества и доступности медицинской помощи, а также эффективности использования ресурсов отрасли. Реструктуризация системы здравоохранения нацелена на перенос значительных объемов медицинской помощи на амбулаторный уровень [] iv.

(Демин А.К., 2000), [] v. Однако, на пути данного процесса, по нашему мнению, стоят административные границы, как результат действующей модели управления здравоохранением в Российской Федерации с 1993 года.

По данным Мак-Ки (2006) [], во многих странах роль скоропомощных больниц пересматривается, упор переносится на амбулаторную диагностику и лечение, вместо длительного лечения на койке (vi). Это, в свою очередь, приводит к их сокращению, число которых в разных странах заметно различается [] vii, viii,ix.

Hensher M, Edwards N, Stokes R. (1999) [] считают, что сокращение коечного фонда в 90-е годы были характерны для многих стран мира, однако в абсолютных единицах наибольшие сокращения коснулись тех стран, в которых в 1990 г. было наибольшее число коек. Это республики бывшего Советского Союза, особенно кавказские и среднеазиатские, которые в 90-х годах столкнулись с наибольшими экономическими трудностями. В Финляндии и Швеции (на 47% и 45% коек соответственно). В остальных странах Западной Европы число больничных коек сократилось на 10-20%.

Разумеется, эти цифры отражают деятельность больниц односторонне. В ряде стран, в частности Нидерландах, число коек сократилось ненамного, однако значительно снизилась занятость койки [] (x).

В Казахстане, напротив, сокращение числа коек не было запланировано, а произошло, по большей части, вследствие прекращения центрального финансирования множества маленьких сельских больниц. Три четверти этих недостаточно загруженных и способных оказывать лишь первичную медицинскую помощь больниц были закрыты в период с 1991 по 1997 гг. [] xi (Kulzhanov M, Healy J., 1999).

В Республике Молдова местные органы власти преобразовали многие небольшие больницы в учреждения первичной медицинской помощи [] xii.

(Cercone J, Godhino J., 2001).

Мак-Ки М. [] (2006) отмечает, что во многих странах увеличение самостоятельности больниц препятствует преобразованиям, так как интересы отдельного учреждения будут ставиться выше интересов системы здравоохранения в целом. Из этого следует, что формирование системы прямого подчинения между органами власти и медицинскими организациями – необходимое условие для эффективного проведения преобразований.

Опыт реструктуризации больничного сектора в Центральной и Восточной Европе [ ] xiii (Healy J, McKee M., 2002; Мак-Ки М., 2006) выявил ряд неверно решенных вопросов: кое-где не учитывалась специфика страны, в которой проводились реформы, не везде к реформам были привлечены все заинтересованные стороны. Кроме того, не подтвердились высокие ожидания от рыночных механизмов, сказалась также недостаточная согласованность механизмов стимулирования деятельности ЛПУ с проводимой политикой.

административно-командной моделью управления здравоохранением, в одночасье перешла к децентрализованной модели, где региональному и муниципальному здравоохранению предоставлено самостоятельное плаванье, а число моделей медицинской помощи в одном государстве равняется, как минимум, числу ее субъектов [ ] (Шишкин С.В., 2006 г.).

Имеющиеся в нынешнем здравоохранении проблемы, по мнению авторов, связаны с унаследованной системой перекосов и ограничений, свойственных монопольной экономике: дотационной инфраструктурой лечебных учреждений, а также характерной для этой системы сложной бюрократической структурой [ ] (Лисицын Ю.П., Акопян А.С., 1998). Это наблюдается на фоне низкого финансирования отрасли.

Здравоохранение является неотъемлемой частью социальной защиты населения, что находит отражение в важнейших политических документах xv и научных работахxvi,xvii. При этом современная система российского здравоохранения развивается на принципах федерализма, что означает государственную целостность и разграничение предметов ведения и полномочий (Никульникова О.В., 2001) xviii (xix).

1.2. Анализ международного опыта разграничения полномочий в Различные модели устройства государства обусловливают два главных способа распределения государственных полномочий по уровням власти. В унитарном государстве организация и функционирование властей направлены на обеспечение централизации и децентрализации. Регионализм в ряде стран (Испания, Италия, США, Россия и др.) предполагает наличие дополнительного территориально-автономного уровня – субъектов федерации1 (Сарычева И. 1997 г.). Это порождает необходимость решения проблем обеспечения согласованных действий органов публичной власти различных уровней.

Сарычева И. Расползание правовой системы - угроза конституционной безопасности России // Федерализм. 1997. №4. С. 121- Федерализм – это, прежде всего, особое мировоззрение, позволяющее самостоятельности его регионов2 (Столяров М.В. 2005 г.). Он предполагает эффективную вертикаль исполнительной власти по предметам ведения федерального центра. В отечественной науке подробно описаны отдельные способы «перераспределения» компетенции в процессе ее осуществления. В иностранной литературе данная проблема наиболее глубоко исследована французскими учеными Б. Гурнеем, Р. Драго, М. Лессажем, И. Бребаком.

Вместе с тем федерализм немыслим без широкой самостоятельности и ответственности субъектов Российской Федерации в реализации их прав и полномочий3.

Разграничение компетенции между федеральной властью и властью в субъектах федерации является ключевой и самой сложной проблемой федерализма. Разграничение компетенций между центральной властью и членами федерации - основа и условие нормального функционирования институциональных механизмов федерации4.

государственной власти субъектов Федерации5.

Практически все специалисты по проблемам федерализма утверждают, что установление жестких границ компетенции не избавляет от конфликтов между Федерацией и субъектами6.

Столяров М.В. Компетенция власти. Разграничение предметов ведения и полномочий между Федерацией и ее субъектами в условиях реформирования: Учебное пособие.

Москва, РАГС, 2005, 260 с Пленкин В.А. Проблемы разграничения компетенции органов власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере обеспечения прав граждан на охрану здоровья. // Ж. Конституционное и муниципальное право, 2007, № 9, с. ??

Мухаметшин Ф.Х., Исаев Г.А. Региональный политический процесс в федеративном и социологическом измерениях. Казань, Тихомиров Ю.А. Правовое регулирование экономики: федеративные аспекты // Федерализм. 2002. № 3. С.

23-36.

Лавров A.M. Развитие бюджетного федерализма в России // Федерализм. 2000. № 3. С. На основании выше изложенных принципов современные авторы выделяют пять основных способов разграничения предметов ведения и полномочий7.

Первый способ состоит в том, что устанавливается исключительная компетенция федерации, а все остальные вопросы относятся к ведению субъектов федерации. Компетенция федерации при этом может быть установлена как определением перечня вопросов, относящихся к ее ведению, так и путем запрета субъектам федерации принимать законы по указанным федерального ведения) и Эфиопии (19 вопросов федерального ведения).

Второй способ состоит в установлении исключительной компетенции вмешиваться, а все остальные вопросы относятся к компетенции федерации.

Такой способ дает существенные гарантии субъектам федерации от вмешательства федерального центра, однако в чистом виде в настоящее время не применяется, но в сочетании с другими используется в конституциях США и Швейцарии.

Третий способ заключается в установлении двух сфер компетенции:

федерации и ее субъектов. При таком способе возможно четкое перечисление полномочий, относящихся к обеим сферам, либо четкое перечисление федеральных полномочий и описание полномочий субъектов "негативным способом". При использовании рассматриваемого способа особое значение приобретает вопрос об остаточных полномочиях, т.е. полномочиях, не упомянутых ни в том, ни в другом перечне. В связи с этим, как правило, в Бегаева А.Х. Принципы разграничения компетенции между органами федерации и субъектов федерации в Бельгии.// Ж. Конституционное и муниципальное право, 2008, №18, с 21-24.

Delperee F. Le droit constitutionnelle de la Belgique. Bruxelles, Bruylant, 2000. P. Кинтерая А.Г. Методы разграничения предметов ведения и полномочий в современных федеративных государствах: сравнительный анализ основных тенденций. // Ж. Право и политика, 2006, № 11, с ??

конституции содержится оговорка об отнесении остаточных полномочий к ведению федерации либо субъектов. Этот способ используется в Аргентине, Канаде.

Четвертый способ размежевания предметов ведения и полномочий состоит в том, что указываются три сферы: компетенция федерации, субъектов и совместная (совпадающая, конкурирующая) компетенция федерации и субъектов. Данный способ используется только в Конституции Индии 1949 г., где названы 97 вопросов ведения федерации, 47 вопросов совпадающих полномочий и 66 вопросов ведения штатов, причем остаточные полномочия закреплены за федерацией.

При пятом способе определяется перечень федеральной и совместной компетенции, а к компетенции субъектов федерации отнесены все вопросы, не перечисленные в двух списках, т.е. остаточные полномочия. Такой подход используется в конституциях Пакистана, Нигерии. При этом в конституциях используется именно этот способ. Подтверждением этому может служить и Российская Федерация, использовавшая именно такой способ в Конституции Российской Федерации, принятой 12 декабря 1993 г.

уникальную систему разграничения предметов ведения и полномочий по вертикали, характер которой зависит от размеров страны, ее многообразия, степени разнородности общества, общности или различий интересов социальных и политических групп, доминирующей политической культуры, способа образования федеративного государства и т.д.8.

Мировой опыт показывает, что прочными и стабильными бывают те федерации, в которых центральная власть оставляет за собой небольшой круг стратегических полномочий. Передача полномочий субъектам федерации не ослабляет, а, напротив, укрепляет государство, так как снимает с Чиркин В.Е. Конституционное право зарубежных стран. М., 1997. С. федерального правительства множество мелких задач и сосредоточивает его внимание на ключевых проблемах страны.

По данным Валентей С. Д (2001 г.), система организации разграничения властных полномочий в Канаде, характеризуется максимально возможным закреплением полномочий в определенной сфере деятельности какому-либо одному из властных уровней, старательно избегая совместной юрисдикции.

Поэтому в Канаде исключительная компетенция является общим правилом, а совместная компетенция - исключением из него. Это контрастно отличается от американской или австралийской моделей федерации, однако и в Канаде существует ряд вопросов, отнесенных к совместному ведению центра и провинций9.

В Соединенных Штатах Америки переход к новой модели основывается на ряде объективных факторов социально-экономического характера.

Исторически сложились и вряд ли в обозримом будущем исчезнут существенные различия в уровне социально-экономического развития различных штатов, которые фактически разделены на две группы даватели», поступления из которых и являются основным источником формирования федеральною бюджета, и «получатели», которые не в Необходимость перераспределения средств между бедными и богатыми штатами во многом предопределяет особенности американской системы бюджетно-налогового регулирования и межбюджетных отношений. Отражая трехступенчатую организацию государственной власти, она включает три структурных уровня: федеральный бюджет, бюджеты штатов и местных органов власти.

здравоохранения и социального обеспечения не устанавливалось верхнего предела выделяемых штатам сумм и они получали средства в объеме, Валентей С. Д. Федерализм и публичная сфера в России и Канаде. Исследовательский проект. Выпуск № 1.

М., 2001.

Саликов М.С. Сравнительный федерализм США и России. Екатеринбург, критериям лицам, то в настоящее время средства из федерального бюджета все чаще выделяются в виде блоковых грантов с фиксированным верхним использовать получаемые ресурсы.

В германской модели федерализма основополагающая норма о равенстве федеральных единиц фактически реализована. Организационная особенность компетенции институтов власти федерации и земель переплетены таким согласование. Причем, переданные земельным правительствам многие законодательством, в котором, с одной стороны, абсолютно доминирует компетенция федерации, а с другой - правовая база федеративных отношений достигла максимально возможного развития.

Изучение зарубежного медицинского права и законодательства о здравоохранении позволяет утверждать, что в экономически развитых странах мира сложилась устойчивая тенденция правового регулирования о хра ны здо ро вья, ко то рая бази р уе тся не на ведом стве нно м правотворчестве, а на законах о защите здоровья людей, изданных высшими органами государственной власти различных стран мира или медицинских организаций и научных рекомендациях в этой области.

Так, в Конституции Австрии закреплено, что в ведении Федерации здравоохранение". В Конституции Швейцарии в ведение Федерации включено отдельным пунктом издание предписаний о защите рабочих, занятых на угрожающих здоровью и безопасности производствах;

осуществление законодательным путем страхования от несчастного случая и по болезни11.

Принятая мировым здравоохранительным сообществом программа по охране здоровья населения, в том числе вопросы разграничения предметов ведения и полномочий, имеют большое значение и для России, где в последнее десятилетие отмечается катастрофическое ухудшение состояния здоровья населения, где еще не решены многие вопросы охраны здоровья на законодательном уровне.

1.3. Современные технологии управления медицинской помощью Развитие здравоохранения в федеративном государстве с учетом разграничения полномочий между уровнями власти предполагает поиск новых подходов к управлению единой системой оказания медицинской помощи.

О необходимости законодательных решений для построения единой системы оказания медицинской помощи говорили некоторые авторы (Алесандрова О.Ю., 2008). С принятием Федерального закона от 21.11. №323-ФЗ законодательные барьеры оказались сняты. Однако, возникла потребность в проведении обоснованных внутри системных преобразований, направленных на совершенствование методов планирования, исполнения и контроля за деятельностью системы медицинской помощи.

Основой проводимого анализа является системный подход, где управляющая система представлена органами власти, а управляемая – медицинскими организациями. Определений понятию система представлено достаточное количество, например, «система – это целостный комплекс взаимосвязанных элементов, образующих особое единство со средой, причем любая исследуемая система представляет собой элемент системы более высокого порядка, а элементы любой исследуемой системы обычно Разграничение предметов ведения между федерацией и ее субъектами в зарубежных странах: Сб. ст. - М: ИНИОН, 1995, - С. выступают как системы более низкого порядка» (Садовский В.Н., Юдин Э.Г., 1967). Изучая здравоохранение как систему, мы основывались на ее здравоохранения в государстве может иметь самую различную структуру, финансирования, но с системных позиций она должна рассматриваться как функциональная система, направленная на единый конечный результат и системообразующий фактор – охрану и улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом – и охватывающая все государственные, общественные, местные и индивидуальные мероприятия, способствующие достижению этой цели». (Венедиктов Д.Д., 2008).

В связи с этим, в рамках настоящего исследования рассмотрим некоторые технологии управления медицинской помощью:

- методы оценки эффективности систем медицинской помощи в Российской Федерации;

- контроль качества медицинской помощи;

- делегирование полномочий.

1.3.1. Подходы к анализу эффективности в здравоохранении, в том Здравоохранение - важнейшая социальная сфера общества, поэтому проблеме оценки эффективности системы здравоохранения постоянно здравоохранение, представляет собой общественный институт, где государство, а не индивидуум, является ключевым в выборе эффективной модели предоставления услуг.

Ученые и практики, занимающиеся проблемой оценки эффективности, дают различные трактовки самого понятия «эффективность». М.И.Маламуд (1976) под экономической эффективности понимает вклад, который «вносит здравоохранение, опираясь на достижения медицинской и других отраслей науки, научно-технический прогресс и рост народного благосостояния».

Кадыров Ф.Н. (1995) дает определение эффективности в здравоохранении как «соизмерение полученных результатов с затратами» иными словами «результативность в сопоставлении с затратностью»; Грищенко К.С. (2012) – как «совокупность взаимосвязей между затратами экономических ресурсов и удовлетворением общественных потребностей». Орлов Е.М. (2010) рассматривает эффективность «с позиций получения максимального социального и медицинского эффекта при минимальных финансовых здравоохранения по превращению затрат в качество», и считает, что эффективность системы здравоохранения «измеряется совокупностью показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону процесса медицинской деятельности» и не может быть определена однозначно. В стандарте «Клинико-экономические исследования» (2002) термин трактуется как «связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами».

Уйба В.В. (2012) определяет «эффективность» как многокритериальную характеристику, которая не всегда может быть представлена одним или малым числом показателей и предлагает осуществить декомпозицию понятия эффективности в широком смысле на взаимосвязанные узкосмысловые понятия, к числу которых относит внешнюю функциональную (целевую) экономическую эффективность и ресурсосберегаемость, эффективность управления и социальную эффективность.

В большинстве своем авторы выделяют три типа эффективности:

социальную; медицинскую; экономическую (Орлов Е.М., 2010; Шамшурина Н.Г., 2005; Обухова О.В. 2008, ; Пушкарёв О.В., 2008; Манухина Е.В., ;

Колосницына М.Г., 2009; Дуганов М.Д., 2011 и др.), но некоторые предлагают и другие. Ростовцев В.Н. выделяет традиционный, системный, эффективности и считает, что они «равно необходимы в соответствующих практических задачах управления отраслью и системой здравоохранения».

Уйба В.В. с соавт. (2012) предлагают рассматривать следующие уровни эффективности здравоохранения: социальный (характеризуется показателями общественного здоровья – смертность от управляемых причин, первичный выход на инвалидность, временная нетрудоспособность по болезни и пр.);

структурный (характеризуется показателями Программы госгарантий по видам медицинской помощи – скорая, стационарная, амбулаторнополиклиническая, стационарозамещающая); медико-экономический (характеризуется показателями достижения результата в лечении тех или иных заболеваний при применении различных методов и схем лечения).

Эксперты ВОЗ выделяют три показателя оценки эффективности, по которым оценивают и сравнивают работу систем здравоохранения. На первом месте (50% оценки) – показатель ожидаемой продолжительности жизни населения в конкретной стране. Второе и третье места делят показатели равноправного финансирования и “отзывчивости” системы здравоохранения (удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью) («Здравоохранение», 2009, №11).

Исходя из общего определения эффективности как свойства системы достигать определенной цели, ни одно из приведенных выше определений ему не противоречит, а лишь конкретизирует в рассматриваемом авторами аспекте данное определение. Не возможно не согласится с Уйбой В.В., «чтобы решить задачу оценки эффективности системы, необходимо опираться на множество показателей (критериев), каждый из которых соответствует определённому ускосмысловому понятию «эффективность», а также с Дугановым, указывающим на необходимость разработки «системы индикаторов эффективности, характеризующих степень достижения поставленных целей. При разработке методик мониторинга и оценки, в первую очередь, должны быть определены индикаторы, используемые для оценки достижения результатов» ().

Наличие множества показателей и различие целей в различные моменты методологических подходов к оценке эффективности в здравоохранении.

Практически все авторы, несмотря на различие в предлагаемых подходах к оценке эффективности, сходятся во мнении, что показатели эффективности должны иметь количественное выражение, быть простыми в расчете, а их расчет должен производиться с использованием доступной и надежной информации.

Поиск различных методов оценки эффективности в здравоохранении ведется длительное время. Советские авторы М.В. Солодков, Р.И. Самар, Л.И. Якобсон выделяли народнохозяйственную и внутреннюю эффективность экономических процессов и мероприятий в здравоохранении.

Народнохозяйственная эффективность, по их мнению, должна выражаться отношением прироста уровня благосостояния населения, обусловленного затратами в здравоохранении, к этим затратам. Прямой эффект инвестиций в здравоохранение состоит в увеличении количества и в повышении качества услуг, косвенный – в увеличении выпуска продукции в прочих отраслях народного хозяйства за счёт увеличения потенциала здоровья и роста производительности труда. Этот методический подход получил выражение и практических рекомендациях, прежде всего в рамках «Методики определения эффективности затрат в непроизводственной сфере (основные положения)», утверждённой в 1979 г. Научным советом АН СССР.

Значительное внимание уделяется вопросам эффективности здравоохранения в медико-экономическом аспекте, но единые подходы ни к оценке системы здравоохранения в целом, ни к оценке отдельных ЛПУ пока не выработаны (Ф.Н.Кадыров, 1995; Дуганов М.Д., 2011; Уйба В.В,2005;

Кулагина Э.Н., 2009; Кучеренко В.З., 2006; Решетников А.В., 2002;

Грищенко К.С.; 2012; Пушкарёв О.В., 2008; Троицкая Н.Л., 2009; Шишкин С.

В., 2007 и др.). Многие методики основываются на расчетах различных интегральных коэффициентов, получаемых на основе данных статистических форм. Такой подход не всегда оказывается корректным, поскольку вопрос обоснования состава и числа включаемых показателей является нетривиальным и далеко не всегда обосновывается разработчиками, в частности, иногда включаются показатели, являющиеся функциями от уже используемых, допускается произвольное без необходимого обоснования в рамках теории шкал использование бальных оценок.

При некоторых подходах сбор данных, необходимых для проведения расчетов, является длительным, а порой и затратным процессом. Например, коллективом ВНИИ им. Семашко предложил интегральный коэффициент эффективности, представляющий собой произведение коэффициентов медицинской эффективности, рассчитываемый как отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи, коэффициента социальной эффективности, рассчитываемого как отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи, и коэффициента соотношения затрат, рассчитываемого как отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи. Очевидно, что достоверные данные для использования методики можно получить не за все периоды времени, поэтому её применение возможно только в рамках отдельных ЛПУ, где ведется сбор необходимой информации.

При всех подходах в критерий эффективности включаются наиболее важные параметры системы, которые позволяют оценить качество решения проблем и достижение поставленных целей.

В большинстве работ критерий эффективности выражается дробью, в числителе которой располагают показатели, которые необходимо увеличить, а в знаменателе - которые хотят уменьшить. К данному типу можно отнести методы: «затраты – результативность», затраты – полезность» и «затраты – выгода», используемые при проведении клинико-экономического анализа (Кулагина Э.Н., 2009; Решетников А.В., 2002; Шамшурина Н.Г., 2005).

Недостатком такого подхода является возможность получить увеличение значения критерия за счет как увеличения значения в числителе, так и уменьшения значения в знаменателе, что требует определения дополнительных условий использования. Решетников (2002) предлагает, например, исходить из следующего: в качестве эталона показателя, к которому следует стремиться принимается 1, а во всех случаях К>1 имеет место экономическая эффективность.

Другие варианты, при которых критерий определен как отражение вероятности достижения системой поставленных перед ней целей, нашли меньшее отражение в публикациях последних лет. Хотя следует отметить, что недостаток также заключается в том, что существует возможность компенсировать низкий уровень одних показателей за счёт высокого уровня других. Достаточно редко встречаются работы, использующие методы оптимизации, когда один из параметров, определенный как влияющий на эффект, максимизируют или минимизируют, а на остальные накладывают ограничения, при этом множество условий фиксировано, а оценка эффективности вариантов проводится в каждом из условий. При сравнении вариантов управленческих решений в отсутствии заданного критерия для многопараметрической системы используют, в частности, принцип Паретто, в соответствии с которым улучшение качества решения производится до тех пор, пока улучшаются все параметры. Троицкая Н.Г. (2009) указывает, что «хотя муниципальное здравоохранение должно ориентироваться на критерии Парето-оптимальности, практическое применение данного критерия невозможно в силу объективных оценочных сложностей».

Выбор конкретного метода анализа зависит от выбора модели для исследования процесса функционирования системы и позиции, с которой производится оценка, поскольку «может проводиться с позиции:

экономических интересов общества в целом (включая не только систему здравоохранения, но и социальные службы, и другие задействованные сферы); экономических интересов системы здравоохранения на федеральном уровне; экономических интересов системы здравоохранения субъекта РФ;

экономических интересов отдельного учреждения, оказывающего финансирование (лечебного учреждения, страховой медицинской организации и др.); экономических интересов отдельного пациента или его семьи; экономических интересов страховых медицинских организаций, фондов обязательного медицинского страхования и других учреждений или лиц» (приказ Минздрава России от 27.05.2002 №163).

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения на 2006-2007 гг. была разработана методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации, основанная на ключевых показателях, используемых ВОЗ, адаптированных с учетом собираемых в Российской Федерации статистических данных.

В Российской Федерации имеется опыт разработки и практического использования в деятельности федеральных и отдельных региональных органов власти методов построения оценок эффективности работы отрасли здравоохранения и ее звеньев (А.З. Фаррахов, 2012).

В большинстве субъектов Российской Федерации ежегодно проводится оценка эффективности деятельности муниципальных систем здравоохранения на основе разработанных в этих регионах методик оценки эффективности их деятельности (Шишкин С.В., 2006). В них используются различные критерии и наборы составляющих их показателей, которые, как правило, отражают отличные от принятых ВОЗ подходы к построению соответствующих оценок.

Широко признанным в мировой практике инструментом мониторинга и оценки финансирования системы здравоохранения являются так называемые Национальные счета здравоохранения (НСБВП), основным назначением которых является отражение текущего использования ресурсов в системе здравоохранения. Данный подход предложен российскими специалистами в рамках реализации проекта Всемирного банка в период с 1996 по 2001 год.

Структура Системы счетов здравоохранения (далее - ССБВП) позволяет оценивать процессы финансирования и потребления услуг не только системы здравоохранения в целом, но и в разрезе конкретного заболевания или направления деятельности (Флек В.О., 2006). В частности, форма № "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению", основанная на принципах системы счетов здравоохранения, является одним из важнейших инструментов, позволяющих проводить финансовоэкономический мониторинг и осуществлять углубленный анализ финансирования системы здравоохранения в целом по стране и по отдельным субъектам Российской Федерации в различных разрезах (Обухова О.В., ).

В качестве наиболее близкой к подходу, предлагаемому ВОЗ, можно указать методику анализа эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях, разработанную в Вологодской области (Дуганов М.Д., 2007). Для оценки результативности систем здравоохранения используется обобщенный показатель состояния здоровья населения — «показатель потерянных лет потенциальной жизни» (синоним потерянные годы потенциальной жизни, далее – ПГПЖ), который рассчитывается на основе показателей смертности по возрастным группам и величины продолжительности жизни, принимаемой в качестве базовой ( лет). В качестве критерия эффективности используется отношение данного показателя в расчете на 1000 человек к размерам государственных затрат на здравоохранение в расчете на 1000 человек. Недостаток использования ПГПЖ в том, что случаи смерти в возрасте, превышающем базовый предел жизни, не учитываются в оцениваемом бремени болезни, хотя на поддержание здоровья в старших возрастах общество расходует существенные ресурсы (Уйба В.В., 2012).

Однако, по мнению Шишкина С.В. (2008), показатель ПГПЖ является менее информативным по сравнению с более известным и чаще используемым показателем потерянных лет жизни с учетом нарушений здоровья (DALY- disability adjusted life years), и перечень критериев, предложенных ВОЗ для оценки систем здравоохранения, шире, чем оценка состояния здоровья населения.

Всемирная организация здравоохранения использует для показатель оценки эффективности здравоохранения индекс потерянных лет здоровой жизни (DALY - Disability Adjusted Life Years), разработанный в работах Murray C. (1996, 1997), а также критерии продолжительности жизни, скорректированной с учетом нарушений здоровья (DALE), показатель эффективности использования ресурсов для улучшения здоровья. Последний рассчитывался как отношение показателя, измеряющего общий уровень здоровья в данной стране, к оценке уровня здоровья, который мог бы быть достигнут при данном уровне расходов на здравоохранение.

Индекс DALY хотя и имеет ряд преимуществ по сравнению с ПГПЖ, в частности позволяет учитывать дисконтирование, смысл которого в данного случае сводится к тому, что потери человека-года сегодня более значимы, чем в будущих периодах, имеет существенный недостаток - потребность в колоссальном объёме исходных данных. Одна из первых работ по оценке DALY для экономического обоснования мероприятий по охране здоровья населения России сделана Корчагиным В.П. в 1997 году.

В своей работе Шишкин С.В. (2008), помимо вышеизложенных показателей для рутинного использования в Российской Федерации, предлагает рассчитывать интегральный показатель структурной эффективности территориальных систем здравоохранения, который представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя структурной эффективности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.

Другим этапом в поиске оптимального критерия оценки эффективности здравоохранения стало опубликование Постановления Правительства России от 22.05.2004 №249 «О мерах по повышению бюджетных расходов», которым было утверждено положение о формировании докладов о результатах и основных направлениях деятельности (далее – ДРОНД) федерального органа исполнительной власти, в связи с чем, на федеральном и региональном уровне реализована практика подготовки ДРОНДов. В здравоохранении показателями оценки достижения первой цели (улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми) используются показатели числа родившихся и числа умерших в расчете на 1000 человек населения. Для оценки достижения второй цели (повышение качества и доступности медицинской помощи) — показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления заболевания.

Вышеуказанные общие цели конкретизируются далее системой подцелей и соответствующей системой показателей. В последующем практика разработки бюджетных докладов начала распространяться и на региональном уровне.

С 2007 года параллельно докладам о результатах и основных направлениях деятельности издан Указ Президента России от 28.06.2007 № 825 «Об оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Мы согласны с мнением Шишкина С.В. (2008), что практическое использование этой системы показателей является весьма сложным из-за использования слишком большого числа частных показателей (всего для здравоохранения — 56) и отсутствия методов свода частных оценок в интегральные. Фактически предложенная система оценки соответствует методологии экономического анализа минимизации затрат, когда экономический эффект рассчитывается в терминах расходов, которых удалось избежать в результате замены базового варианта программы новым, экономически более рациональным (Дуганов М.Д., 2011). В этой же работе отмечается, что при расчёте неэффективных затрат на федеральном уровне в рамках методики, закреплённой Указом № 825, первые позиции «эффективности» занимают регионы, имеющие низкий на общефедеральном фоне уровень развития сети учреждений здравоохранения. Данный документ был позже заменен Указом Президента России от 21.08.2012 №1199 «Об оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Одним из 12 показателей, и единственным характеризующим региональное здравоохранение, в нем определена «смертность населения (без показателей смертности от внешних причин)». В настоящей работе нами предложена методика анализа данного показателя с учетом оценки его динамики и колебаний за предыдущие годы.

Ермаковым С.П. (1997) предложен интегральный индекс здоровья (index of Yermakov), который отражает динамику потерь трудового потенциала вызванных преждевременной смертностью, заболеваемостью и инвалидностью, и позволяет выделить долю предотвратимых случаев по причинам, связанным с различными видами нарушения здоровья.

Таким образом, смертность является традиционным индикатором потерь здоровья населения. Как отмечает Уйба В.В. (2012), «статистическим достоинством показателей смертности является их высокая достоверность и объективность, что облегчает возможность проведения межрегиональных сопоставлений».

При этом большее значение приобретает изучение не столько динамики отдельных показателей, сколько исследование их взаимосвязи, в частности заболеваемости и смертности; объемов оказанной помощи и условий ее предоставления; потребности в отдельных услугах и их потребления; затрат на здравоохранение и уровня заболеваемости; объемов и качества медицинской помощи, а также оценке эффективности осуществляемых мероприятий (Приказ Росстата от 22.11.2010 N 409 «Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохранения»).

Как известно, экономическая оценка потерь обычно осуществляется путем умножения объема потерь на величину валового национального продукта на душу населения, при этом оценки потерь даются на основе расчета преждевременной смертности (Лещенко Я.А., 2003). По мнению Сабгайда Т.П. (2009), «более продуктивным является анализ только тех потерь, которые можно предотвратить». Указанные авторы предлагают различные подходы к оценке.

При первом подходе, основанном на предположении о зависимости уровня здоровья от финансирования социальной сферы, в выделенных климатогеографических зонах для всех регионов России рассчитываются уровни предотвратимой смертности от всех причин, считающихся управляемыми. Субъект Российской Федерации, входящий в выделенную зону и имеющий наименьший уровень смертности населения от большинства причин считающихся управляемыми, принимают эталонным и оценивают в нем скорость изменения смертности населения от отдельных причин смерти.

Затем рассчитывают изменение смертности населения в каждом регионе, используя оцененные значения в эталонном субъекте данной зоны, и считают рассчитанные значения стандартизованной смертности целевыми уровнями для их достижения в 5 летний период. В лучшем субъекте определяют совокупный и средний уровень затрат за 5 лет на здравоохранение и на социальную помощь населению. Средний показатель считают минимально необходимым уровнем финансирования на душу населения региона в год для каждого субъекта РФ, входящего в выделенную климатогеографическую зону.

Второй подход к оценке экономической эффективности снижения смертности основан на методе экспертных оценок предотвратимости отдельных причин смерти, стоимости отдельных мероприятий регионального и федерального уровней и расчете предотвратимых потерь.

Как считает Сабгайда Т.П. (2009), подход, использующий национальные счета здравоохранения, возможно заменить методом экспертных оценок. При этом подходе следует провести анкетирование представителей правительственных учреждений всех уровней и руководителей медицинских учреждений разного уровня с целью оценить долю средств (финансовых, материально-технических, трудовых), затрачиваемых на оказание помощи при отдельных заболеваниях из списка. Полученные оценки для всех регионов России позволят провести регрессионный анализ связи расходов по отдельным заболеваниям с темпами изменения смертности от них.

Проводя пилотное исследование в Краснодарском крае, авторы делают вывод, что «территориальные программы по сокращению предотвратимых потерь должны включать федеральный и региональный компоненты, с одной стороны, ведомственную (здравоохранение) ответственность, с другой — межсекторальную».

В настоящее время активно используется теория человеческого капитала, основоположник которой Г. Беккер был удостоен в 1992 г.

Нобелевской премии по экономике за данную работу. Разработка интегрального критерия и методики расчёта потерь капитала здоровья для оценки эффективности системы здравоохранения является одной из наиболее важных задач.

Комплексной оценке эффективности системы здравоохранения посвящена работа Пушкарёва О.В. (2008), в которой им предлагаются критерии оценки эффективности, методики расчёта, математическая модель и экономический анализ потерь капитала здоровья.

Для анализа эффективности государственного, регионального и муниципального управления здравоохранением автором введено новое понятие – регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ), под которым понимается степень увеличения или уменьшения потерь человеколет здоровой жизни (потерь капитала здоровья) из-за преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности всего населения (не только здравоохранения.

ограниченных финансовых ресурсах проводилась по методике Granata A.V.

(1998).

С учётом стохастической природы изучаемых процессов была создана вероятностно-статистическая математическая модель оценки эффективности многопрофильной муниципальной больницы, на основе которой разработаны комплекса MathCAD).

Развитие современного здравоохранения сопряжено с разработкой инструментов, позволяющих анализировать, прогнозировать и оценивать использования математического моделирования, позволяющего имитировать здравоохраненияxx. (Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., и др.

2007; Эльянов М.М., 2007; Tomblin R., Huang A., Perreault R. et al. 2003).

Минэкономразвития России №192, Минздравсоцразвития России №323н, экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения». В данном документе экономические потери от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения рассматриваются как потери, связанные с недопроизводством валового внутреннего продукта из-за выбытия человека из трудовой деятельности по указанным причинам.

Причем расчет производится отдельно по каждой из причин, начиная с итогов за 2006 год.

Значение индекса, характеризующего изменение экономических потерь отчетного года по сравнению с предыдущим годом, определяется как отношение экономических потерь отчетного года, рассчитанных в условиях предыдущего года, к значению экономических потерь предыдущего года, рассчитанных в условиях предыдущего года. Расчет экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения осуществляется на основе данных официального статистического учета.

Экономические потери в производстве ВВП от смертности населения определены как упущенная выгода в производстве ВВП из-за постоянного выбытия, по причине смерти, человека из сферы производства в отчетном году. Экономические потери от смертности населения рассчитываются по полу, одногодичным возрастным группам населения и причинам смерти за отчетный год как произведение численности лиц, умерших в возрасте 15 лет и старше, на объем ВВП в расчете на 1 занятого, скорректированный на уровень занятости соответствующей половозрастной группы населения, с учетом усреднения времени смерти в течение года (поправочный коэффициент 0,5).

В качестве условий используются данные по ВВП, численности занятых, численности населения, уровню занятости соответствующих групп населения. Приложения к данному документу содержат четкие пошаговые алгоритмы осуществления расчетов.

Анализу смертности посвящено множество работ, в том числе, опубликованных в последние годы (Михайлова Ю.В., 2006; Евса О.И., 2008;

Стародубов В.И., 2009,2011; Щербакова Е., 2011; Иванова А.Е., 2011;

Семенова В.Г. 2012 и др.) Как пишет Михайлова Ю.В. (2006): «Никто из авторов, профессионально занимающихся проблемами здоровья и смертности в России, не сомневается в наличии значительных резервов сокращения потерь. Различаются, и довольно значительно, оценки потенциальных резервов и приоритетных направлений действия. В значительной мере имеющиеся расхождения связаны с выбором критериев и методикой оценки потерь. Проблема обоснования критериев является, несомненно, первичной».

В своей работе по сравнению ситуации в России и западноевропейских странах с одинаковым уровнем продолжительности жизни (Великобритания, Франция и Германия) в период 1990-2009 гг. Семенова В.Г. (2012) делает вывод, что если «западноевропейские страны вышли на самую зрелую стадию эпидемиологического развития, о чем свидетельствует постепенное вытеснение сердечно-сосудистых заболеваний новообразованиями, то Россия еще не до конца исчерпала последствия обратного эпидемиологического перехода, наблюдавшегося в 1990-х – первой половине нулевых годов, о чем свидетельствует и структура смертности, и аномально высокие уровни показателей в трудоспособных (особенно младших трудоспособных) возрастах». Авторы отмечают, что «значимость сердечно-сосудистых заболеваний и внешних причин в России остается аномально высокой, доля новообразований – аномально низкой».

Как указывает Щербакова Е. (2011), «увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении идет в ЕС-27 за счет снижения смертности на всех стадиях жизненного цикла, однако в 1993-2009 годы оно произошло в основном за счет старших возрастных групп».

Стародубов В.И. (2009) указывал, что в России отсутствует гендерный аспект проблемы, несмотря на то, что сохраняется самый высокий разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин (13 лет) в сравнении с другими европейскими странами (5,5 лет для западно-европейских и 8 лет для восточноевропейских стран), но существует региональное соотношение (в Ингушетии превышает 80 лет, Чеченской республике и Дагестане около лет, Москве, Санкт-Петербурге, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский АО, Белгородской области, Северной Осетии, Карачаево-Черкесии и КабардиноБалкарии – 70 лет, в 18 регионах - менее 65 лет). При этом авторы отмечают, что «достоверность показателей северо-кавказских республик нуждается в верификации». С учетом резких колебаний смертности за последние два десятилетия авторы предлагают рассматривать долгосрочный тренд, отталкиваясь от последней переписи советского периода 1989 г.

В своей более поздней работе (Стародубов В.И., 2011), ссылаясь на опыт европейских стран по улучшению здоровья и снижению смертности, выделяет три направления: оздоровление образа жизни населения и, прежде всего, сокращение уровня алкоголизации; ориентация здравоохранения на снижение предотвратимых потерь здоровья; улучшение условий жизни населения и борьба с бедностью, что «фактически является тем малоэффективными».

По мнению данного коллектива авторов, «развитие политики по сокращению смертности в нашей стране за короткий срок прошло путь от концентрации на мерах лишь в системе здравоохранения (Национальный проект «Здоровье») до признания межсекторальной ответственности и необходимости воздействия на поведение людей в вопросах сохранения здоровья (Программа по формированию здорового образа жизни). Вместе с тем ряд важных аспектов пока не нашел отражения в разрабатываемых программах (поддержка социально уязвимых групп и борьба с бедностью), в других случаях, напротив, необходимо более четко выделить приоритеты (предотвратимые причины смерти)».

Щербакова Е. (2011) считает, что учет случаев смерти, относящихся к предотвратимым для данного населения, позволяет создать индикатор оценки деятельности всей системы медицинской помощи – от профилактики до качества лечения и оценки деятельности службы медицинской помощи.

Принципиально важно, что, создавая список предотвратимых причин смерти, а также определяя выбор отдельных причин, система здравоохранения начинает осуществлять действительное управление ими через четко обоснованные программы и воздействия.

Данная позиция согласуется с мнением, изложенным в информационном бюллетене ВОЗ «Преждевременная и предотвратимая смертность», что «анализ предотвратимой смертности может помочь ответить на вопрос, предотвратимая смертность включает в себя все случаи смерти, которые могли бы быть предотвращены при оптимальном использовании всех соответствующих медицинских знаний, служб и ресурсов системы здравоохранения и общества в определенных возрастно-половых группах населения.

Описывая результаты исследования, выполненного на материалах ведомственной и государственной статистики о заболеваемости, первичной инвалидности и смертности населения России и регионов в период 2000- гг., Иванова А.Е. (2011) также отмечает существенные региональные особенности нозологической структуры заболеваемости, инвалидизации и смертности.

Подводя итоги исследования, авторы отмечают, что региональный профиль смертности за 2000-2009 гг. практически не претерпел изменений (коэффициент корреляции больше 0,9) с сохранением состава полюсных групп с минимальными и максимальными значениями смертности.

Территориальная вариация также существенно не изменилась (прежде всего, у мужчин), поскольку темпы изменения смертности лишь в небольшой степени были связаны с исходными уровнями: несколько более высокими темпами сокращалась смертность в неблагополучных территориях. К устойчиво неблагополучным регионам авторы относят Северо-Запад и Центр Европейской России, а благополучным - столичные города, территории Дальнего Востока.

Возможность применения методологии предотвратимой смертности для оценки эффективности предпринятых мер по оптимизации организации здравоохранения и улучшения качества оказания медицинской помощи населению в субъектах Российской Федерации рассмотрена в работе Сабгайды Т.П. (2010). Смертность анализировалась с 1994 года, когда ее уровень был наибольшим практически во всех субъектах РФ, по 2005 год, когда начал действовать национальный проект «Здоровье». Начавшееся в 2005 году снижение смертности российского населения послужило для автора основанием построения оптимистических прогнозов. Оценивалось расхождение в значениях уровней предотвратимой смертности, наблюдаемых и прогнозируемых на основе математического моделирования, на основе полученных результатов совпадения с прогнозируемыми значениями уровня предотвратимой смертности в 2008 году сделаны заключения об эффективности модернизации здравоохранения в субъектах РФ, проведено районирование территории страны, построены прогнозы изменения уровня смертности в период с 2006 по 2010 годы.

Как следует из вышеизложенного, существует множество подходов и разработано достаточное количество методик оценки, имеющих свои преимущества и недостатки. При оценке смертности всеми исследователями отмечаются значимые различия по регионам, поэтому поиск критериев оценки эффективности, в том числе учитывающих показатели смертности и возможность сопоставления регионов, остается актуальной задачей, требующей дальнейшей разработки для достижения поставленных целей.

1.3.2. Анализ системы контроля качества медицинской помощи.

Согласно, Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ, контроль в сфере охраны здоровья включает в себя:

1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности;

лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств;

3) государственный контроль за обращением медицинских изделий;

4) федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.

Порядок проведения контроля в здравоохранении, как частного случая хозяйственной деятельности, регулируется Федеральным законом от декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", предусматривающим следующие ограничения:

- плановые проверки (включенные в ежегодный сводный план, формируемый Генеральной прокуратурой РФ) могут проводиться не чаще одного раза в три года, при условии истечения трех лет со дня государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя и обязательного предварительного уведомления не позднее трех рабочих дней до начала проведения проверки;

- внеплановые проверки могут проводиться только при наличии одного из оснований, предусмотренных закрытым перечнем, установленных данным законодательным актом, при этом проверки с выездом на место в рамках рассмотрения обращений о причинении вреда здоровью (жизни) граждан или угрозе его возникновения могут осуществляться только после предварительного согласования с органами прокуратуры;

- при проведении проверок устанавливается соблюдение требований, утвержденных вступившими в силу нормативными правовыми актами, в строгом соответствии с полномочиями контролирующего органа;

- общий срок проведения проверок не может превышать 20 рабочих дней, а в отношении субъекта малого предпринимательства - пятьдесят часов в год и для микропредприятия - пятнадцать часов в год.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:

1) Государственный контроль. Полномочия по государственному контролю качества медицинской помощи осуществляются уполномоченным органом государственной власти. В силу положений п. 8 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, п.п. 4, 5.1.3.8 "Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N (в редакции от 24.03.2011), контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи в отношении высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных РоСБВПдравнадзора и его управлений по субъектам РФ. В остальных случаях, до 01.01.2012 г., осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, в рамках переданных полномочий от Российской Федерации относилось к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. С 1 января 2012 года данные полномочия более не передаются.

осуществляется федеральными и региональными органами власти в подведомственных им органах и организациях и включает в себя проведение проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению); проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. Порядок его организации и проведения устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций (статья 90 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ).

Помимо указанных в Федеральном законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ медицинскими. Принимая во внимание, что фонды ОМС и страховые медицинские организации не являются государственными органами власти, Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ. Общие полномочия по данному виду контроля установлены ст. 40 Федерального закона от ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", непосредственный порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи утвержден Приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Как следует из указанных нормативных актов:

- целевые проверки могут проводиться с выездом на место при наличии:

получения жалоб на доступность и качество медицинской помощи;

необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медикоэкономической экспертизе; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату, при этом сроки проведения целевой экспертизы КМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года (что создает возможность проведения плановых экспертиз КМП несколько раз в год);

- максимальные сроки проведения плановой экспертизы КМП не ограничены и должны лишь соответствовать срокам, определенным планом проверок, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

- объем плановой экспертизы КМП составляет не менее 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре; 3% - в дневном стационаре и 0,5% (по результатам медико-экономического контроля) - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (что создает возможность затребовать 100% законченных случаев лечения).

Безусловно, за последние два десятилетия многое изменилось как в правовом поле Российской Федерации, так и в осознании обществом роли и медицинскими организациями. В настоящее время благодаря инициативе Президента РФ в нашей стране проходят процессы модернизации, затрагивающие и сферу здравоохранения [5]. В связи с чем, учитывая высокую социальную значимость рассматриваемой темы, представляется целесообразной выработка единой методики осуществления контроля качества в сфере здравоохранения, не допускающей произвольного толкования требований нормативно-правовых актов, ясно устанавливающей пределы ограничений для лиц, осуществляющих контроль, и направленной прежде всего на оптимизацию медицинской деятельности и эффективное и оперативное устранение выявленных дефектов.

1.3.3. Использование института делегированных полномочий в управлении региональным здравоохранением Важной особенностью формирования регионально централизованной модели является создание механизма причастности органов местного самоуправления к обеспечению жителей муниципальных образований медицинской помощью. Для этого статьей 17 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ предусматривается их участие в создание условий развития местного здравоохранения. Анализируя действующий Бюджетный кодекс, федеральные законы о разграничении полномочий №131-ФЗ, 184-ФЗ считаем возможным предложить несколько путей участия муниципальных органов власти в развитии МП:

1) формирование муниципального заказа на предоставление гражданам дополнительных медицинских услуг, не включенных в Территориальную программу, например, финансирование отдельных профилактических мероприятий (осмотров, скринингов);

2) предоставление органами местного самоуправления муниципального имущества для нужд государственного или частного здравоохранения по льготным тарифам, либо на безвозмездной основе. Использование имущества должно быть направлено на повышение качества и доступности медицинской помощи;

3) использование механизма делегированных полномочий, что предусмотрено частью 2 статьи 16 Федерального закона от 21.11.2011 г.

№323-ФЗ.

Делегированные полномочия (далее – ДП), несмотря на их важное место в системе муниципального управления, остаются до сих пор мало изученными и разработанными (Нифанов А.Н., 2009xxi; Шугрина Е.С., 2006xxii).

взаимоотношений между муниципальным и региональным уровнями здравоохранения находится в стадии становления и требует разработки такого механизма взаимодействия по уровням управления здравоохранением, при котором доступность и качество медицинской помощи будут улучшеныxxiii.

Напомним, что отличие ДП от понятия разграничения полномочий заключаются, в передаче уже разграниченных полномочий, то есть ДП - это вторичный правовой механизм перераспределения полномочий, которые ранее были уже разграничены между уровнями власти (Стукалова О.А., 2006)xxiv.

Органы местного самоуправления согласно мировой практике и российской конституционной системе, являются самостоятельными в пределах своих полномочий (статья 12 Конституции РФ). Однако в Европейской хартии местного самоуправления, ратифицированной Российской Федерацией Федеральным законом от 11 апреля 1998 года № 55ФЗ, говорится о возможности делегирования государственных полномочий органам местного самоуправления (п. 5 ст. 4). При этом органы местного самоуправления должны, в пределах своих возможностей, обладать свободой в адаптации этих полномочий к местным условиям. Такую правовую возможность предоставляет и Конституция России (часть вторая статьи 132).

Ранее нами установлено (Карякин Н.Н., 2007)xxv, что развитие института ДП в здравоохранении является одним из путей решения проблем организации управления здравоохранением на региональном уровне, когда возможна передача с регионального на муниципальный уровень отдельных видов медицинской помощи. Данное мнение разделяется и другими авторами (Бевелкова Н.М., 2011, Селютина Е.Н., 2003, Шевченко В.В., Ямщиков А.С., 2012).

Проведенная в России административная реформа (2003-2007 гг.) привела к созданию особой модели функционирования вертикали исполнительной власти по предметам совместного ведения. Институт ДП получил развитие в здравоохранении с принятием Федерального закона от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ, который зАПстил крупномасштабную реформу системы власти на региональном уровне. Впервые для здравоохранения законодательно был применен механизм ДП на примере наделения Российской Федерацией региональных органов власти полномочиями по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам, а также осуществлении лицензирования отдельных видов деятельности. Для этого были определены полномочия Минздавсоцразвития России и РоСБВПдравнадзора, высшего должностного лица субъекта Российской Федерации, а также механизм расчета субвенций.

Результатом проводимых реформ стала попытка внедрения в российское здравоохранение принципа субсидиарности, подразумевающего согласованную передачу на нижестоящие уровни публичной власти всей компетенционной триады: полномочий, финансов и ответственности [].

Одной из основных идей федеративной реформы были определение и четкая законодательная фиксация полномочий в зависимости от эффективности их осуществления на том или ином уровне публичной власти, обеспечение их финансовыми и иными ресурсами, а также закрепление ответственности за их ненадлежащую реализацию (Першин Е.В., Галич-Золотарева М.В.

(2008)xxvi.

Обязательным атрибутом передачи полномочий является их финансовое обеспечение, что реализуется путем предоставления субвенций нижестоящему уровню власти. Передающим уровнем власти для исполнения ДП должны направляться средства для полного возмещения понесенных расходов. Важна корректность произведенных финансовых расчетов, а также своевременность передачи необходимых средств – до начала исполнения переданных полномочий. При этом действующее законодательство не запрещает органу власти, получающему субвенции, осуществлять дополнительное финансирование реализации переданных полномочий за счет собственных средств (абзац 14 п. 7 ст. 26.3 Федерального закона от 06.10.1999 г. № 184-ФЗ).

Нами проанализирован имеющийся опыт Краснодарского края по государственными учреждениями, расположенными на значительном отдалении от краевого центра.

Данное решение осуществлялось во исполнение закона Краснодарского края от 15.12.2004 г. №805-КЗ «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований Краснодарского края отдельными государственными полномочиями в социальной сфере». Для этого в период 2006-2008 гг. руководителем департамента здравоохранения Краснодарского края были заключены типовые соглашения с главами муниципальных образований. В них департамент здравоохранения осуществлял в отношении учреждений здравоохранения функции учредителя, заключал трудовые договора с руководителем МУ, согласовывал структуру МУ, а также осуществлял финансирование деятельности МУ путем перечисления ежемесячных субвенций в муниципальный бюджет с ежегодным согласованием бюджетной росписи учреждений. В свою очередь, муниципальное образование финансировало МУ в объеме субвенций, утверждало сметы учреждений, осуществляло в рамках своих полномочий контроль за целевым использованием бюджетных средств, согласовывало командировки и отпуск руководителей МУ, устанавливало надбавку стимулирующего характера руководителям МУ, а также осуществляло непосредственный контроль за деятельностью учреждений.

По нашему мнению, использованный механизм продемонстрировало свою эффективность, однако он требует своего развития, например установление показателей эффективности работы учреждений здравоохранения за отчетный период, что должно быть включено в договор с органами местного самоуправления.

Шевченко В.В., Ямщиков А.С. (2012) считают необходимым, при делегировании полномочий органами власти субъектов Российской Федерации на уровень местного самоуправления, осуществлять оценку каждой отдельной территории. По ее результатам целесообразно исключить полномочия по организации медицинской помощи у тех муниципальных образований, которые не в состоянии создавать, поддерживать и развивать собственную муниципальную систему здравоохранения. Напротив, в крупных городах действует самостоятельная система здравоохранения с оптимальной структурой, которая поддерживается и развивается муниципалитетами на должном уровне.

Исходя из вышеизложенного, по нашему мнению, в современных правовых условиях для нужд развития регионального здравоохранения может быть предложен следующий алгоритм использования ДП.

На первом этапе, учитывая, что ДП – это способ исполнения одним уровнем власти полномочий, закрепленных за вышестоящим уровнем, региональный исполнительный орган власти ежегодно (в последующий период, возможно, раз в три года) проводит отбор муниципальных образований для наделения последних отдельными полномочиями в сфере здравоохранения.