«Акронимы и сокращения АРТ Антиретровирусная терапия ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Краткосрочный курс лечения под непосредственным наблюдением. ДОТС Базовый пакет мер, ...»

Организации и субъекты сообществ – это все заинтересованные стороны, которые действуют на уровне сообществ в целях предоставления услуг и проведения различной деятельности, способствуя совершенствованию практики и мер политики. Сюда входят различные организации гражданского общества, группы и лица, работающие с сообществами, в частности организации сообществ, неправительственные организации и конфессиональные организации (КО), а также сети или ассоциации лиц, затронутых такими заболеваниями, как ВИЧ, туберкулез и малярия.

Организации и субъекты сообществ – это также субъекты государственного или частного секторов, которые работают в партнерстве с гражданским обществом в целях поддержки деятельности по предоставлению услуг на уровне сообществ, например местные органы власти, предприниматели – члены сообществ и кооперативы.

Гражданское общество – это не только организации и субъекты сообществ, но и другие неправительственные и некоммерческие организации, например, занимающиеся вопросами государственной политики и разработкой всевозможных процедур, а также мобилизацией ресурсов на национальном, региональном или глобальном уровнях.

Основные затронутые группы населения По мере повышения эффективности борьбы с эпидемиями ВИЧ, туберкулеза и малярии расширялось общее понимание воздействия каждого из этих заболеваний на конкретные группы населения. Из-за целого ряда факторов биологического и структурного характера отдельные группы населения несут на себе гораздо более тяжелое бремя болезней, чем население в целом. Часто это бремя обусловлено отграниченным доступом к услугам здравоохранения и нарушением прав человека, что вызвано социальной маргинализацией и стигматизацией.

Выработать общее определение основных затронутых групп населения применительно к трем заболеваниям не представляется возможным. Однако есть несколько характеристик, общих для всех трех заболеваний и указанных групп населения, которые могут помочь определить, кто входит в состав этих основных затронутых групп населения. Для целей настоящего документа основные группы населения определяются как группы, которые отвечают всем трем следующим критериям:

1. группы населения, подверженные повышенному риску или испытывающие высокое бремя болезней в результате сочетания биологических, социальных, экономических и структурных факторов;

2. группы населения, доступ которых к медицинским услугам по профилактике, диагностике, лечению или уходу в связи с этими заболеваниями существенно ограничен по сравнению с остальной частью населения; и 3. группы населения, испытывающие нарушения прав человека, систематическое ущемление их прав и страдающие от социальной и экономической маргинализации и/или криминализации.

Основные группы населения, охваченные мерами борьбы с ВИЧ Геи, бисексуалы и другие мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;

трансгендерные лица; потребители инъекционных наркотиков; и работники секс-бизнеса; которые подвергаются социальной маргинализации и криминализации и сталкиваются с нарушениями прав человека, что повышают вероятность их ВИЧ-инфицирования. В странах, в которых должным образом налажены сбор данных и отчетность, в этих группах населения регистрируются более высокие уровни заболеваемости и/или смертности в связи с ВИЧ по сравнению с остальной частью взрослого населения. Доступ этих групп населения к соответствующим услугам и уровень пользования услугами существенно ниже, чем других групп населения.

Основные группы населения, охваченные мерами борьбы с туберкулезом Заключенные в тюрьмах и люди, находящиеся в иных местах лишения свободы; люди, живущие с ВИЧ; мигранты и внутренне перемещенные лица представляют собой группы населения, подверженные повышенному риску заражения туберкулезом. Эти группы подвергаются значительной маргинализации, страдают от нарушения прав человека и имеют ограниченный доступ к качественным медицинским услугам.

Основные группы населения, охваченные мерами борьбы с малярией Знания об основных группах населения, на которые направлены усилия в борьбе с малярией, достаточно новые в сравнении со знаниями об эпидемиях ВИЧ и ТБ.

Перемещенные лица и местное население в районах эпидемии малярии часто подвержены более высокому риску передачи инфекции, могут иметь ограниченный доступ к услугам по уходу и другим услугам и часто подвергаются социальной маргинализации.

Дополнительные факторы Во многих странах стигматизация, связанная с ВИЧ и ТБ, означает, что лица, у которых диагностировано одно из этих заболеваний, подвержены дополнительному риску коинфицирования, маргинализации или ущемления прав человека. Поэтому такие группы населения квалифицируются в рамках настоящей программы как основные затронутые группы населения, требующие особого внимания, даже если они входят в состав других затронутых групп населения.

Аналогично, женщины и девочки, включая трансгендерных женщин, которые испытывают повышенную биологическую уязвимость к ВИЧ-инфекции и в непропорционально большей степени подвержены насилию и другим формам насилия по признаку пола, что повышает риск ВИЧ-инфицирования. Все эти факторы усиливаются в отношении женщин и девочек, которые заняты в сфере секс-бизнеса и/или употребляют наркотики инъекционным путем, поэтому эти группы можно назвать «основными затронутыми группами женщин». Молодые люди из затронутых групп населения сталкиваются с повышенным риском маргинализации, если в стране действуют законы и политика, в рамках которых возраст является одним из определяющих факторов для их применения и которые препятствуют их доступу к услугам в связи с ВИЧ и другим медицинским услугам.

Другие затронутые группы населения В каждой стране существуют сообщества и группы населения, которые не подпадают под вышеприведенное определение «основных затронутых групп населения», однако страдают в результате более высокой уязвимости к ВИЧ, туберкулезу и малярии и подверженности этим заболеваниям. К этим группам могут относиться люди, чья жизненная ситуация или обстоятельства сделали их особенно уязвимыми, или люди, страдающие от неравенства, предрассудков, маргинализации или ограничения своих социальных, экономических, культурных и других прав. В зависимости от условий, в эту категорию могут относиться такие группы населения, как сироты, беспризорники, люди с ограниченными возможностями, рабочие-мигранты и иные мигранты. Представители некоторых профессий, в частности шахтеры, в некоторых ситуациях могут быть подвержены повышенному риску заражения туберкулезом в связи с ограниченным доступом к здоровой среде. Дети и беременные женщины, в частности ВИЧ-положительные женщины, особенно чувствительны к малярии в связи с ослаблением иммунитета. В ряде стран Африки многие женщины и девочки, не подвергающиеся маргинализации, т.е. не относящиеся к «основным затронутым группам женщин», являются ВИЧ-положительными, поэтому их также следует считать уязвимой группой населения.

В зависимости от местного контекста, уязвимые группы населения требуют особых усилий и дополнительных ресурсов для удовлетворения их особых потребностей, даже если они не подпадают под общее определение «затронутых групп населения» и не охвачены конкретно этим планом действий. В рамках новой модели финансирования Глобальный фонд будет финансировать поддержку мероприятий в приоритетных областях, в которых существуют наиболее острые потребности в средствах и в которых требуется достичь воздействия, независимо от классификации групп населения.

В чем заключается цель программы УСС?

Программа УСС направлена на укрепление систем сообществ для повышения их потенциала в области достижения основных национальных целей и осуществления прав человека на здоровье. Программа включает профилактику, лечение и уход, смягчение последствий основных заболеваний и создание отзывчивой и благоприятной среды, в которой могут работать все эти системы.

Рамочная программа направлена на укрепление систем сообществ в целях принятия масштабных, качественных и устойчивых мер на уровне сообществ. Программа включает меры, направленные на укрепление групп, организаций и сетей сообществ, а также на поддержание сотрудничества с другими субъектами и системами, в частности в области здравоохранения, социального обеспечения и социальной защиты. Особое значение в программе уделяется укреплению потенциала для решения проблем, с которыми сталкиваются сообщества, на оперативной, эффективной и устойчивой основе. Программа УСС призвана способствовать эффективной информационно-разъяснительной деятельности, созданию спроса на качественные медицинские услуги и условий для пользования ими на справедливой основе, а также расширению участия в управлении системами здравоохранения и в надзоре за функционированием этих систем.

Сообщества обладают уникальными знаниями о своих членах и культурным опытом взаимодействия с ними; эти знания и опыт должны быть использованы при разработке и реализации мер в ответ на заболевания на уровне сообществ. Это позволит обеспечить четкое понимание потребностей, соблюдение прав и справедливый доступ, что, в свою очередь, будет способствовать проведению социальных перемен, внедрению безопасных для здоровья моделей поведения и участию сообществ в деятельности на местном, национальном, региональном и международном уровнях.

Рамочная программа основана на обновленном подходе, согласно которому участие сообществ в решении проблем здравоохранения необходимо для реализации основного права каждого человека на здоровье. Алма-Атинская декларация 1978 года стала в этом смысле важной отправной точкой, провозгласив, что «...здоровье, будучи состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов, является основным правом человека, и что достижение возможно высшего уровня здоровья составляет важнейшую всемирную социальную задачу, для выполнения которой необходимы совместные усилия многих социальных и экономических секторов общества в дополнение к сектору здравоохранения» 8.

Этот фундаментальный принцип позднее был закреплен в Целях тысячелетия в области развития (2000 г.)9; Абуджской декларации по малярии (2000 г.)10;

Декларации ССГАООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (2001 г.)11;

и Амстердамской декларации «Остановить туберкулез» (2000 г.) 12. Всемирный доклад о состоянии здравоохранения в мире за 2008 год призвал возродить Алма-Атинскую декларацию, в которой отмечено, что «Концепция первичной медико-санитарной помощи возвращает равновесие здравоохранению и отводит семьям и общинам центральное место в системах здравоохранения. Уделяя особое внимание сопричастности общин, она отдает должное свойственным человеку гибкости и изобретательности и оставляет место для решений, принимаемых общинами, принадлежащих им и поддерживаемых ими» 13.

Основные вопросы, затронутые в ходе консультаций, касались необходимости укрепления партнерств с участием системы здравоохранения и сообществ в целях расширения мероприятий по профилактике, лечению и уходу за людьми, живущими с ВИЧ, ТБ, малярией и другими заболеваниями. Основные аспекты рамочной программы УСС в области сотрудничества с организациями сообществ включают следующие направления: расширение доступа к лечению и укрепление приверженность лечению; разработка рекомендаций по оценке организаций, предоставляющих медицинские услуги; и укрепление партнерских структур с участием сообществ, систем предоставления медицинских и других услуг14.

Программа УСС представляет собой гибкий инструмент, адаптируемый для использования в различных условиях и странах. Ее применение не ограничивается рамками Глобального фонд и тремя основными заболеваниями (ВИЧ, ТБ и малярия), которые занимают центральное место в мандате Глобального фонда. Различным пользователям необходимо будет уже на раннем этапе определить пути наиболее эффективного использования программы в различных районах, среди различных групп населения и при решении различных проблем в области здравоохранения в различных ситуациях. В рамочной программе УСС системы сообществ рассматриваются во взаимодействии и в увязке с национальной системой здравоохранения, в результате чего взаимно усиливаются их сильные стороны и преимущества. В программе описаны основные элементы, или компоненты, эффективных систем сообществ; приведены примеры возможных видов деятельности и мероприятий, а также показано, как организовать систему мониторинга и оценки на уровне сообществ.

http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf The Millennium Development Goals.: http://www.undp.org/mdg/basics.shtml The Abuja Declaration and Plan of Action.: http://www.rollbackmalaria.org/docs/abuja_declaration_final.htm Declaration of Commitment on HIV/AIDS.:

http://www.unaids.org/en/AboutUNAIDS/Goals/UNGASS/default.asp Amsterdam Declaration to Stop TB.:

http://www.stoptb.org/assets/documents/events/meetings/amsterdam_conference/decla.pdf ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г.. Первичная медико-санитарная помощь – Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Женева: ВОЗ; 2008 г.: http://www.who.int/whr/2008/ru/index.html WHO. Partnership work: the health-service community interface for the prevention, care and treatment of HIV/AIDS. Report of a WHO consultation, 5-6 Dec. 2002, Geneva. Geneva: WHO; 2002.:

http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/en/37564_OMS_interieur.pdf В рамочной программе признается также, что в основных сферах деятельности сообществ, направленной на достижение конкретных результатов при осуществлении мероприятий по охране здоровья людей, существует значительная нехватка финансирования. В ней подчеркивается необходимость поддержки и укрепления систем разработки и применения политики, мобилизации ресурсов, разработки и реализации научно обоснованных программ. Эти действия позволят сообществам обеспечить высокое качество мероприятий и услуг, повысить, тем самым, общие результаты мероприятий в области здравоохранения и обеспечить создание благоприятной социальной, культурной, правовой, экономической и политической среды.

В программе подчеркивается важная роль, которую субъекты сообществ могут и должны играть в процессе достижения более высоких результатов мероприятий в области здравоохранения, показаны уникальные преимущества организаций и сетей сообществ в их способности предоставлять услуги членам сообществ и оказывать воздействие на более широкие детерминанты здоровья, что часто бывает важнее планируемого воздействия путем расширение доступа к услугам и использования услуг15,16. Детерминанты здоровья влияют на психическое и физическое здоровье людей на различных уровнях. Они включают, например, уровень дохода и социальный или культурный статус; образование; физическую среду; занятость и условия труда; сети социальной поддержки и социальных услуг; генетические факторы, личное поведение и навыки преодоления трудностей; а также гендерные вопросы. Субъекты сообществ занимают уникальное положение в плане решения этих проблем, наряду с другими медицинскими, социальными и другими системами и субъектами. Совместными усилиями они могут расширить масштабы и охват, а также повысить устойчивость проводимых мероприятий, чтобы помощь людям в реализации своих прав и чтобы достичь важных целей улучшения состояния здоровья людей и повышения уровня благосостояния17.

WHO. The determinants of health [Internet]. Geneva: WHO; 2011.:

http://www.who.int/hia/evidence/doh/en/index.html WHO. Ottawa Charter for Health Promotion: first international conference on health promotion. Geneva:

WHO; 1986.: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf Baker B.K. Increasing civil society impact on the global fund to fight aids, tuberculosis and malaria:

strategic options and deliberations. Part 3: civil society options paper on community systems strengthening.

ICASO; 2007.: http://www.icaso.org/resources/CS_Report_Policy_Paper_Jan07.pdf Таблица 1: Программа УСС – шесть базовых компонентов систем сообществ 1. Благоприятная среда и информационно-разъяснительная деятельность, включая участие сообществ и разъяснительную деятельность в целях улучшения политической, правовой и управленческой среды и оказания воздействия на социальные детерминанты здоровья.

2. Сети, связи, партнерства и координация деятельности сообществ в целях осуществления эффективных мероприятий, предоставления услуг и проведения информационно-разъяснительной деятельности, максимального использования ресурсов, повышения воздействия и координации взаимодействия на рабочем уровне.

3. Ресурсы и укрепление потенциала, включая людские ресурсы, обладающие определенными личными качествами и владеющие необходимыми техническими и организационными навыками; финансовые ресурсы (в том числе оперативное и базовое финансирование) и материальные ресурсы (инфраструктура, информация и основная продукция, включая лекарства, другие предметы и технологии медицинского назначения).

4. Деятельность сообществ и предоставление услуг, доступных всем нуждающимся в них лицам, основанных на фактических данных и на проводимых сообществами оценках ресурсов и потребностей.

5. Укрепление организаций и лидерства, включая управление, отчетность и руководящую роль в рамках организаций и систем сообществ.

6. Мониторинг, оценка и планирование, включая системы МиО, оценку ситуации, накопление фактических данных, проведение исследований, обучение, планирование и управление знаниями.

Укрепление этих аспектов позволяет:

улучшить состояние здоровья людей и повысить уровень благосостояния;

обеспечить соблюдение права на здоровье и других прав;

сократить социальные и финансовые риски;

повысить оперативность и эффективность мероприятий на уровне повысить оперативность и эффективность мероприятий, осуществляемых системами здравоохранения, социальной поддержки, образования и других Диаграмма 1: Схема системы сообществ и примеры (ОК = основной компонент) Вкладываемые ресурсы Мероприятия по укреплению распределения СОИДД члены в которых проживают члены правила использования сеток.

программы УСС проводит Пример 3: Работник сообщества, прошедший подготовку по Пример 4: «Полевой» работник сообщества, прошедший борьбы с заболеваниями среди новорожденных и детей, оценивает риски на уровне сообществ, связанные с внедрением услуг по иммунизации.

Для кого предназначена настоящая программа?

Программа УСС предназначена для использования всеми, кто занимается основными проблема здравоохранения и непосредственно заинтересован в участии сообществ в деятельности, направленной на улучшение результатов реализации мероприятий в области здравоохранения. Сюда относятся субъекты сообществ, государственные органы, финансирующие и партнерские организации, а также основные заинтересованные стороны. Эффективные и функциональные системы сообществ играют важную роль в рамках этой деятельности с организационной и оперативной точек зрения. Укрепление систем сообществ должно опираться на наращивание потенциала и адекватную и достаточную финансовую и техническую поддержку.

Небольшие организации и субъекты сообществ найдут рамочную программу полезной в области планирования своей работы, мобилизации финансовых и других ресурсов, укрепления сотрудничества с другими субъектами сообществ, а также документирования и информационно-разъяснительной деятельности по вопросам, касающимся устранения препятствий, существующих на местном, национальном, региональном и глобальном уровнях. Все это – основные приоритеты для таких организаций, субъектов и отдельных лиц, работающих с основными затронутыми группами населения, которые часто сталкиваются с проблемами в получении поддержки и финансирования для своей основной деятельности. Многие организации сообществ уже сталкивались с конкретными сложностями при получении финансирования для оплаты организационных затрат и расходов, связанных с информационно-разъяснительной деятельностью и проведением кампаний, направленных на решение политических вопросов и преодоление правовых препятствий, мешающих реализации научно обоснованных программ и оказанию услуг.

Более крупные субъекты сообществ, такие как НПО или сети людей, затронутых основными заболеваниями, также смогут использовать рамочную программу как средство для расширения своей деятельности в области здравоохранения. Она поможет им сконцентрировать свою помощь на небольших организациях, которым необходимо адаптировать программу к местным потребностям и мобилизовать финансовые ресурсы и техническую поддержку. Субъекты сообществ испытывали сложности в прошлом, когда они должны были разъяснять, в чем заключается связь между результатами мероприятий в области здравоохранения и деятельностью сообществ, которая направлена на оказание воздействия на состояние здоровья людей, но не относится напрямую к сфере предоставления медицинских услуг, например информационно-разъяснительная деятельность, социальная защита и социальные услуги, уход на дому или юридические услуги. Рамочная программа предлагает структуру решения проблем и показывает, как можно включить указанные немедицинские мероприятия в механизмы финансирования и выделения средств на здравоохранение.

Государственные органы, агентства и лица, планирующие и принимающие решения, найдут настоящую программу полезной для лучшего понимания разнообразных и жизненно важных ролей субъектов сообществ в защите и поддержании здоровья людей. Рамочная программа показывает, как можно сделать эти роли частью процесса планирования программ и конкретных мероприятий в области здравоохранения, а также содержит описание основных мероприятий и систем, которые следует профинансировать и поддержать. В программе также показано, как конструктивное участие субъектов сообществ на национальном уровне может способствовать сбалансированности мероприятий, реализуемых на совместной основе в рамках системы здравоохранения и системы сообществ в целях максимально продуктивного использования ресурсов, сведения к минимуму дублирования усилий и достижения более высоких результатов реализации мероприятий в области здравоохранения.

Рамочная программа поможет партнерским организациям и заинтересованным сторонам, которые поддерживают деятельность субъектов сообществ и получают ресурсы на осуществление мер по УСС, лучше понять, почему и какие виды финансирования и формы поддержки необходимы организациям сообществ, действующим в интересах своих членов и управляемых своими членами, а также поможет обеспечить полноценный вклад этих организаций в решение национальных и глобальных приоритетных задач в области здравоохранения. Рамочная программа будет особенно полезна следующим организациям и заинтересованным сторонам:

сетям и организациям людей, живущих с основными заболеваниями и затронутых ими;

международным, региональным и национальным организациям и сетям гражданского общества, участвующим в осуществлении информационноразъяснительной деятельности, мониторинга или надзорных функций;

национальным механизмам финансирования (таким, как страновые координационные комитеты Глобального фонда);

двусторонним и многосторонним организациям и донорам;

техническим партнерам, включая ЮНЭЙДС и коспонсоров, а также неправительственным организациям и организациям частного сектора, которые предоставляют техническую поддержку субъектам сообществ в целях укрепления потенциала и обучения.

2. Мероприятия по УСС и достижение долгосрочных результатов в области здравоохранения Что означает укрепление систем сообществ?

Общая цель УСС заключается в повышение долгосрочных результатов реализации мероприятий в области здравоохранения путем повышения роли основных затронутых групп населения, сообществ и организаций сообществ в создании, предоставлении, мониторинге и оценке услуг и проведении мероприятий по профилактике ВИЧ, туберкулеза, малярии и других опасных заболеваний, а также в предоставлении услуг по лечению, поддержке и уходу лицам, затронутым этими заболеваниями.

Поэтому укрепление систем сообществ представляет собой подход, способствующий координации деятельности и укреплению информированных и дееспособных сообществ, организаций, групп и структур сообществ. Этот подход охватывает широкий спектр субъектов сообществ и дает им возможность внести свой вклад в обеспечение долгосрочного и устойчивого улучшения состояния здоровья людей и проведение других мероприятий на уровне сообществ, включая создания благоприятной среды, в которой такой вклад будет наиболее эффективным.

Основополагающие принципы укрепления систем сообществ:

существенная и справедливая роль во всех аспектах планирования, создания, реализации и мониторинга программ, предназначенных для организаций сообществ и основных затронутых групп населения и сообществ, а также сотрудничество с другими субъектами;

создание программ, основанных на правах человека, включая право на здоровье и отсутствие дискриминации;

создание программ, основанных на фактических данных и накопленных сообществом опыте и знаниях;

приверженность делу повышения доступности, востребованности и эффективности использования услуг в целях укрепления здоровья и улучшения благосостояния сообщества;

отчетность перед сообществом, например отчетность сети перед своими членами, правительства перед своими гражданами, доноров перед сообществами, которым они призваны служить.

Стратегии по УСС, которые важны для реализации указанного подхода и которые отражены в перечне базовых компонентов УСС, включают:

создание благоприятной и отзывчивой среды за счет тщательного документирования деятельности сообществ, проведения диалога по вопросам разработки политики и осуществления информационно-разъяснительной поддержку как базового финансирования организаций и сетей сообществ, включая организационные накладные расходы, зарплату и пособия персоналу, так и целевого финансирования отдельных программ и мероприятий;

укрепление потенциала сотрудников организаций и сетей сообществ и других работников, занятых в сообществах, таких как лица, осуществляющие уход, и лидеры сообществ;

создание и укрепление сетей и партнерств;

стратегическое планирование, мониторинг и оценка, включая оперативные исследования и накопление фактических данных и опыта в целях подготовки дальнейших программ на основе достигнутых результатов;

устойчивость финансовых и других ресурсов, необходимых для проведения мероприятий организациями и сетями сообществ.

Что следует укреплять?

Вышеуказанные стратегии содержат описание приоритетных направлений укрепления организаций сообществ и других субъектов сообществ. Системы, предназначенные для организации и осуществления мероприятий, а также для предоставления услуг18, являются неотъемлемой частью любой организованной программы или услуги, независимо от размера, структуры или статуса групп или организации, которые их реализуют. На практике системы одного субъекта часто связаны с системами другого, образуя функционально единую систему. Например, хорошо развитая система сообществ, предназначенная для предоставления ухода и поддержки, может включать конкретные системы для проведения консультаций, информационно-разъяснительной работы в области политики, оказания юридической помощи, направления к врачам и предоставления доступа к услугам и последующему наблюдению, а также ухода на дому и социальной защиты и обеспечения благосостояния уязвимых детей, молодежи и взрослых лиц.

На Диаграмме 2 показано, как различные субъекты, действуя совместно или по отдельности, используют возможности систем для предоставления услуг и проведения мероприятий, которые дают кратко- и долгосрочные результаты и оказывают положительное воздействие. Эффективные и функциональные системы удобны для субъектов, которые предоставляют услуги. Поэтому наличие таких систем является фактором, способствующим достижению положительного эффекта в области здравоохранения и в сопутствующих областях, которые не связаны прямо с охраной здоровья. И те, и другие мероприятия могут способствовать укреплению здоровья целевых групп населения. Однако функционирование и результативность систем зависят также от особенностей среды, которые могут повышать или понижать эффективность услуг и системы в целом.

Мероприятия в рамках программ, реализуемых субъектами гражданского общества, часто называются видами деятельности. В системах здравоохранения мероприятия такого рода принято называть услугами. Глобальный фонд в прошлом использовал термин «сфера предоставления услуг» для обозначения всего спектра видов деятельности и услуг, реализуемых и предоставляемых в рамках программ. В новой модели финансирования используются понятия «модули» и «мероприятия» (как меры воздействия), смысл которых будет разъяснен ниже.

Диаграмма 2: Деятельность сообществ и результаты в области укрепления здоровья людей сообществ здравоохранения которые они используют для Укрепление систем сообществ – это не только способ расширения доступа к услугам и повышения эффективности услуг официальной системы здравоохранения.

Необходимо также расширить конструктивное и эффективное участие самих членов сообществ, как поставщиков, так и получателей услуг, в предоставлении медицинских услуг, информационно-разъяснительной деятельности, продвижении здорового образа жизни и медицинской грамотности, мониторинге состояния здоровья, уходе за больными в семьях и на уровне сообществ, совместной деятельности по снижению бремени заболеваний. Эта деятельность включает работу непосредственно субъектов сообществ и их участие в мерах, принимаемых другими субъектами, такими как государственные системы здравоохранения, местные и центральные органы власти, частные компании и медучреждения, а также межсекторальными системами, например в области образования, социального обеспечения и социальной защиты.

Важность создания благоприятной правовой, социальной, политической и экономической среды нельзя недооценивать. Такая среда необходима для того, чтобы люди могли отстаивать свои права, а сообщества и организации сообществ – действовать эффективно. Контекст мероприятий, направленных на укрепление здоровья людей, всегда многослоен, поэтому их эффективность в неблагоприятной или враждебной среде существенно снижается. Оттавская хартия указывает, что «непременными условиями и предпосылками здоровья являются мир, кров, образование, пища, заработок, стабильная экосистема, устойчивые ресурсы, социальная справедливость и равенство. Это та прочная основа, без которой невозможно улучшение здоровья». Обеспечить использование базовых условий и ресурсов здравоохранения в целях поддержки всех граждан без исключения можно только совместными усилиями сообществ, государства, гражданского общества и частного сектора. Чем активнее участие членов сообществ и крепче партнерство сообществ с субъектами государственного и частного секторов, тем благоприятнее среда и эффективнее совместные усилия общества и систем здравоохранения и социального обеспечения.

Организации сообществ обладают богатым опытом и знают потребности сообществ, однако часто имеют ограниченные финансовые ресурсы. Поэтому укрепление систем сообществ должно быть направлено в приоритетном порядке на обеспечение адекватного и устойчивого финансирования субъектов сообществ, необходимого не только для поддержки конкретных мероприятий и услуг, но и для устойчивости организаций, поддержания сетей и партнерств, координации деятельности с другими субъектами. Необусловленное базовое финансирование, основанное на четких согласованных процедурах и осуществляемое через конкретные структуры, повышает устойчивость и непрерывность деятельности организаций, позволяет удерживать квалифицированный и адекватно оплачиваемый персонал, приобретать необходимые расходуемые материалы и поддерживать инфраструктуру, необходимую для реализации намеченных программ в целях удовлетворения потребностей сообществ, которым они служат.

В процессе УСС особое внимание должно уделяться наращиванию потенциала и людским ресурсам, чтобы субъекты сообществ могли играть полноценную и эффективную роль, действуя совместно с государственными системами здравоохранения и социального обеспечения. Эти сообщества и системы должны осознать и повысить свою приверженность созданию справедливой медицины, благоприятной социальной и культурной среды. Они должны укреплять роль основных затронутых групп населения как инициаторов и участников деятельности по достижению долгосрочных результатов в области здравоохранения и справедливого доступа к услугам, а также по защите права людей на здоровье.

Все участники процесса УСС – организации сообществ, местные и национальные органы власти, системы здравоохранения, социальной помощи и образования, другие системы – должны улучшить понимание потенциальных долгосрочных результатов и воздействия участия сообществ, а также наилучших методов организации и осуществления мероприятий во взаимодействии с сообществами. Важно также, чтобы субъекты гражданского общества (такие, как конфессиональные и неправительственные организации или организации, объединяющие людей, затронутых основными заболеваниями) осуществляли свою деятельность и услуги на основе национальных стандартов и рекомендаций и существующей на международном уровне передовой практики. Соблюдение общепринятых стандартов обеспечивает выполнение субъектами сообществ своей роли в решении задач национальной системы здравоохранения и направлении усилий на удовлетворение потребностей и на осуществление деятельности на местном уровне.

Сообщества, в силу их природы, представляют собой одновременно цельные и разнообразные структуры, при этом стремление удовлетворить потребности сообществ обусловливает значительное различие между группами и организациями, т.е. субъектами сообществ19,20. Наиболее простые организации могут не иметь De Berry J. Exploring the concept of community: implications for NGO management. London: London School of Economics; 1999.: http://eprints.lse.ac.uk/29100/ Minkler M. Community organizing and community building for health. Piscataway, NJ: Rutgers Univ. Press;

2004.:

http://rutgerspress.rutgers.edu/acatalog/Community_Organizing_and_Community_Building_for664.ht формальных структур или потенциала для управления административными системами, освоения денежных средств или осуществления эффективных контактов с официальными и другими организациями. Более крупные организации сообществ могут обладать такими навыками и возможностями, однако могут действовать изолированно или вне направлений деятельности государственных систем.

В некоторых случаях субъекты сообществ намеренно действуют вне государственной системы, чтобы охватить людей, которые подвергаются маргинализации или криминализации или не доверяют официальным системам, например мигранты без документов, работники секс-бизнеса, сексуальные меньшинства или потребители наркотиков. Иногда субъекты сообществ сами изолируют себя от официальных структур из-за наличия препятствий в стране или установленных донорами условий, которые не позволяют им действовать в качестве равноправных партнеров при разработке, реализации, оценке программ и осуществлении надзора за их осуществлением.

В некоторых странах налажено эффективное сотрудничество между различными субъектами, однако нельзя забывать о существовании возможного неравенства, социальной иерархии, возможных дискриминации и соперничества между отдельными организациями сообществ, а также между ними и государственными структурами. Поэтому установление и поддержание эффективных рабочих отношений и обеспечение достаточного, справедливого и устойчивого финансирования организаций и субъектов сообществ – важнейшие приоритеты в области укрепления и расширения деятельности систем сообществ21.

Какие виды деятельности могут осуществлять и какие услуги могут предоставлять системы сообществ в области здравоохранения?

В настоящее время системы и субъекты сообществ осуществляют несколько видов деятельности и предоставляют несколько видов услуг, которые прямо или косвенно влияют на долгосрочные результаты мероприятий в области здравоохранения. Эти категории нельзя считать «изъятием» из государственной системы, поскольку нередко в этой области наблюдает как взаимное укрепление, так и дублирование деятельности, особенно при реализации комплексных мер по уходу, поддержке и защите людей.

Важно также понимать, что организации, созданные на базе сообществ и руководимые сообществами, играют различные роли в зависимости от проблем здравоохранения, которые они решают. Например, в случае туберкулеза акцент делается на партнерства с участием людей, живущих с ТБ, их сообщества, директивные органы и органы здравоохранения. Такое партнерство содействует укреплению здоровья всех и обеспечению всеобщего доступа к необходимому уходу. Главная задача – обеспечить качество, охват и эффективность медицинских программ профилактики и лечения.

В случае малярии основное внимание также уделяется партнерствам и роли сообществ в борьбе с малярией, главным образом, путем повышения уровня знаний в сообществах, профилактического поведения, доступа к средствам профилактики, точной диагностики и эффективного лечения. В случае ВИЧ существует значительная разница между генерализованной эпидемией, затрагивающей большое число людей в данном географическом районе, и концентрированной эпидемией, затрагивающей конкретные группы населения, которые можно рассматривает как «сообщества» по Makhubele M.B, Parker W, Birdsall K. Strengthening community health systems: perceptions and responses to changing community needs. Johannesburg: Centre for AIDS Development, Research and Evaluation (CADRE);

2007.: http://www.cadre.org.za/node/ признаку состояния здоровья или правового статуса, либо подверженности ВИЧ, стигматизации и дискриминации.

Безусловно, во многих странах сообщества затронуты всеми тремя заболеваниями, а также множеством других проблем, имеющих отношение к здоровью. Сообществам любого рода необходим удобный доступ к услугам, которые покрывают все их разнообразные потребности. Растет понимание того, что необходим комплексный подход к планированию и оказанию услуг – не только в области здравоохранения, но и в образовании, предоставлении юридической помощи и экономической поддержки.

Организации и сети сообществ призваны играть важную роль в реализации комплексного подхода, основанного на интересах сообществ.

По определению ВОЗ, система здравоохранения – «это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья населения». На практике государственные системы здравоохранения ограничены в ресурсах, поэтому часто их деятельность дополняют негосударственные структуры, такие как конфессиональные организации (КО), организации сообществ (ОС) или неправительственные организации (НПО), действующие в сотрудничестве с государственными системами или в рамках параллельной системы, которая может иметь или не иметь связи с национальной системой здравоохранения. Эта параллельная система добивается многих результатов именно на уровне сообществ.

Таким образом, системы сообществ играют свою роль в охвате услугами здравоохранения своих членов и вносят свой вклад в улучшение состояния здоровья людей. С другой стороны, система здравоохранения – это только часть более широкой и многогранной системы социальной поддержки и защиты, от которой зависят жизнь и благосостояние народа.

Три основные категории видов деятельности и услуг на уровне сообществ, которые различными способами способствуют укреплению здоровья, можно классифицировать, как это показано ниже. Однако взаимосвязь усилий государства и сообществ в этой области зависит от местного контекста. Как представляется, мероприятия в области здоровья следует различать по тому, что это за мероприятие, а не кто его осуществляет. Если взять очевидный пример из первой указанной ниже категории, то выдача лекарств для лечения ТБ – безусловно, мероприятие системы здравоохранения, но лечение может проводиться конфессиональной организацией или другим субъектом сообщества. Примеры из второй категории – услуги медицинского характера; наилучший вариант в этом случае – предоставлять их на уровне и силами системы сообществ, а не через официальную систему здравоохранения.

i. Прямое предоставление медицинских услуг в сотрудничестве с государственной системой здравоохранения либо вне ее:

диагностика, лечение и уход в учреждениях на уровне сообществ: клиниках и больницах, лабораторное обслуживание22;

медицинские мероприятия, такие как тестирование на ВИЧ и консультирование в связи с ВИЧ мобильными службами, наблюдение после лечения23 или комплексные медицинские мероприятия24;

Fakoya A, Abdefadil L. Civil society support and treatment access. Public Service Review: International http://www.publicservice.co.uk/article.asp?publication=InternationalDevelopment&id=391&content_name=Tre atment access&article= Jaffar S, Amuron B et al. Rates of virological failure in patients treated in a home-based versus a facility-based HIV-care model in Jinja, southeast Uganda: a cluster-randomised equivalence trial [Internet]. Lancet меры по профилактике заболеваний25;

медицинские услуги на уровне сообществ, такие как уход на дому или применение методики ТБ-ДОТС26;

образование и просвещение по вопросам здравоохранения в сообществах;

предоставление услуг «забытым» и уязвимым группам населения;

реализация и мониторинг за реализацией политики, которая влияет на доступ к медицинским и социальным услугам.

ii. Поддержка отдельных лиц, имеющих доступ к медицинским услугам на уровне сообществ:

мобилизация сообществ в целях обеспечения доступа к медицинским услугам и предоставления медицинских услуг в благоприятных условиях на местном всесторонний уход на дому;

направление к врачам и поддержка доступа к медицинским и другим услугам;

поддержка отдельных лиц в использовании услуг и наблюдении после лечения;

профилактика заболеваний и мероприятия по снижению вреда и изменению повышение грамотности сообществ в вопросах тестирования и диагностики;

грамотность в вопросах лечения и поддержка соблюдения режима лечения;

противодействие стигматизации и дискриминации;

информационно-разъяснительная деятельность и доступ к юридическим психологическая, социальная и экономическая помощь;

схемы страхования здоровья на уровне сообществ;

финансовая помощь для доступа к услугам, например денежные переводы и предоставление средств наличными на проезд и питание вдали от дома.

iii. Меры по созданию и улучшению благоприятной среды:

Социальные детерминанты здоровья участие в местных и национальных форумах в целях инициирования политических перемен;

информационно-разъяснительные кампании;

повышение осведомленности сообщества по гендерным вопросам и проблемам, касающимся сексуальной ориентации, инвалидности, наркозависимости, защиты детей, пагубной социальной и культурной практики, и по аналогичным вопросам;

помощь по принципу «равный-равному»;

374(9707):2080-2089. 2009 Dec 19.: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140abstract WHO. Community directed interventions for major health problems in Africa: a multicountry study. Geneva:

WHO; 2008.: http://apps.who.int/tdr/svc/publications/tdr-research-publications/community-directedinterventions-health-problems WHO/Stop TB Partnership. Advocacy, communication & social mobilization (ACSM) for tuberculosis control – http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596183_eng.pdf Fakoya A, Abdefadil L. Home is where the care is: the role of communities in delivering HIV treatment care and support [Internet]. Public Service Review: International Development: 15. 2009 Sept. 23.:

http://www.publicservice.co.uk/pub_contents.asp?id=401&publication=InternationalDevelopment&content= 50&content_name=Health услуги по повышению грамотности и расширению доступа к информации, правовой помощи, индивидуальной и семейной социальной помощи (социальным платежам), социальным услугам и реабилитации;

образовательные услуги и помощь детям и молодежи;

мобилизация сообществ на противодействие стигматизации и дискриминации, защиту основных прав, сокращение масштабов нищеты, доступ к услугам, информации и предметам потребления (например, презервативам и лекарствам);

надзор, мониторинг и оценка реализации программ и услуг.

Более широкие детерминанты здоровья:

участие в местных и национальных форумах по изменению политики;

предоставление питания, жилья, воды, средств гигиены и другой материальной помощи уязвимым детям и взрослым;

программы поддержки по созданию средств к существованию, такие как микрокредитование, или программы накопления сбережений, схемы обучения безработных взрослых и молодых людей и помощь семьям в выращивании продовольственных культур для использования в качестве питания;

помощь в реализации гражданских прав и получении доступа к услугам, например регистрация случаев рождения и смерти в органах регистрации актов гражданского состояния.

Системы сообществ и системы здравоохранения – взаимосвязь и взаимное дополнение Системы сообществ тесно связаны с системами здравоохранения и оказываемыми ими услугами и дополняют их своей деятельностью. Как показано выше, оба вида систем заняты предоставлением медицинских услуг, а также, в большей или меньшей степени, помогают сообществам получить доступ к эффективному использованию этих услуг. Кроме этого, системы сообществ обладают уникальными преимуществами в проведении информационно-разъяснительной деятельности, мобилизации сообществ, создании спроса и увязки деятельности сообществ с предоставляемыми услугами. Им также принадлежит ключевая роль в укреплении здоровья людей и предоставлении медицинских услуг на уровне сообществ, а также в мониторинге системы здравоохранения в отношении справедливого предоставления услуг и качества услуг.

Субъекты сообществ также способны играть систематическую и организованную роль в информационно-разъяснительной деятельности, формировании политики и принятии решений, а также в создании и поддержании благоприятной среды, которая помогает людям заботиться о своем здоровье, и уменьшении негативных последствий для уязвимых групп населения таких факторов, как бедность, дискриминация, маргинализация, криминализация, эксплуатация и пагубная социально-культурная практика.

Отсутствие четкого понимания этого вопроса в прошлом затрудняло рассмотрение вопросов о том, как системы сообществ связаны с результатами мероприятий по охране здоровья и с системами здравоохранения. Одна из причин заключается, возможно, в том, что системы сообществ часто более подвижны и изменчивы, они сложнее поддаются определению, чем государственные системы здравоохранения или социальной помощи. Другая причина может быть в том, что трудно четко провести границы и определить связи между первыми и вторыми системами. В особенности это относится к случаям, когда субъекты сообществ – прямые поставщики медицинских услуг – вносят свой вклад в укрепление здоровья людей, оказывая услуги на дому или в медучреждениях сообществ. Кроме того, в сообществах этот уход на дому, осуществляется, в основном, женщинами и девочками, что часто недооценивается изза предрассудков относительно гендерных ролей, разделения государственного и частного секторов в области ухода, непрофессионального статуса добровольцев из взрослых и детей, которые занимаются таким уходом.

Кроме того, чтобы понять характер взаимоотношений между системами здравоохранения и системами сообществ, важно также определить сравнительные преимущества, которые могут быть в активе систем сообществ по конкретным видам деятельности в области здравоохранения. Они касаются знания конкретных местных условий, но могут относиться к таким факторам, как возможность предоставления услуг и поддержки вблизи мест проживания людей, с которыми компетентные и доверенные члены сообществ говорят на одном языке, могут обеспечить непрерывное ведение хронических больных, бороться с медицинской неграмотностью на уровне сообществ, оказывать социальную и психологическую помощь, способствовать отказу от пагубной социальной и культурной практики, вести аутрич-работу с основными затронутыми сообществами и лицами, и брать на себя функции по уходу на дому.

Отсутствие ясности в понимании важности систем сообществ и их сравнительных преимуществ приводило также к ограниченному и неустойчивому финансированию мероприятий, услуг и деятельности по укреплению организаций на уровне сообществ.

Недофинансирование существовало также в системах социальной защиты и социальных услуг, особенно в отношении людей, живущих с ВИЧ или затронутых ВИЧ. Например, существует потребность в ресурсах (хотя их трудно мобилизовать) для предоставления людям наличных средств для оплаты услуг, сопровождения их в больницу, предоставления дополнительного питания семьям, чьи члены получают антиретровирусную терапию или другое лечение, а также для обеспечения защиты детей на уровне сообществ.

В гораздо большей степени накопление фактических данных и исследования необходимы в отношении роли систем сообществ, их организаций и субъектов в оказании медицинской помощи уязвимым группам населения. В особенности это касается мероприятий, косвенно связанных с медицинской сферой (преодоление нищеты или другие детерминанты здоровья), а также медицинских мероприятий, имеющих отношение к профилактике, доступу, уходу и информационноразъяснительной деятельности, а не к прямому предоставлению медицинских услуг.

Поддержка и ресурсы, которые в прошлом выделялись на исследование последствий для здоровья проводимых сообществами мероприятий, были крайне ограничены либо вообще отсутствовали. В настоящее время необходимо определить порядок приоритетности этих мероприятий, поскольку доноры все настойчивее требуют проведения объективных измерений и оценок всех программ и мероприятий на основе фактических данных.

Системы здравоохранения не существуют отдельно от сообществ. Наоборот, они являются главным активом сообществ; частью сетей, объединяющих людей, семьи и сообщества, которые на них рассчитывают; а также сетей по предоставлению им поддержки. Вполне очевидно, что между системами здравоохранения, системами сообществ и системами социального обеспечения существуют также синергия и дублирование, однако их следует использовать в качестве стимула к применению творческих и инновационных подходов, чтобы объединить все указанные выше системы в тесные и взаимодополняющие партнерства27.

Futures Group Europe. Support for collaboration between government and civil society: the twin track approach to strengthening the national response to HIV and AIDS in Kenya. Futures Group Briefing Paper. Bath, UK: Futures Group Europe; 2009.: http://www.futuresgroup.com/wp-content/uploads/2009/11/FGE-BriefingPaper-November-2009 г.pdf Диаграмма 3: Субъекты и системы сообществ, субъекты и системы здравоохранения – взаимодополнение и взаимосвязь 3. Базовые компоненты эффективной системы сообществ В этой главе описаны шесть базовых компонентов рамочной программы УСС. Для того чтобы системы сообществ вносили свой полноценный и устойчивый вклад, как прямой, так и косвенный, в достижение результатов осуществления мероприятий по охране здоровья населения, все эти компоненты должны присутствовать и эффективно функционировать.

Все представленные ниже базовые компоненты одинаково важны для построения сильных систем сообществ. В своей совокупности они позволяют организациям сообществ (ОС) и другим субъектам сообществ эффективно и стабильно проводить в жизнь мероприятия и оказывать услуги. Эти компоненты обеспечивают также прочные связи и координацию усилий, которые предпринимают различные системы и субъекты и которые направленны на достижение общей цели – укрепление здоровья людей.

Процесс УСС должен начинаться с анализа того, как эти системы работают, что в этих системах необходимо укрепить и как объединить их в единую функциональную структуру. УСС является постепенным процессом, поэтому мероприятия должны быть направлены на все отдельные компоненты и их взаимодействие в целях проведения высококачественных, справедливых, надлежащих и устойчивых мероприятий и на достижение долгосрочных результатов в рамках сообществ, имеющих широкие права и возможности.

Таблица 2: Краткое описание базовых компонентов программы УСС компоненты Состояние после укрепления системы (не в порядке приоритета – важны все компоненты) 1. Благоприятная Организации сообществ анализируют и документируют свои среда и проблемы и планы и участвуют в формировании политики на информационно- соответствующих уровнях.

разъяснительная Сообщества эффективно пропагандируют национальные деятельность программы и участвуют в их реализации. Информированные сообщества и затронутые группы населения занимаются 2. Сети, связи, Созданы и налажены функциональные сети, связи и партнерства и партнерства между субъектами сообществ и национальными координация программами, которые обеспечивают эффективную деятельности координацию и принятие решений.

сообществ 3. Ресурсы и Субъекты сообществ хорошо знают права, состояние здоровья наращивание членов сообществ, социальную среду и препятствия в области потенциала доступа, укрепления и предоставления эффективных услуг на Субъекты сообществ имеют обеспеченное базовое финансирование, устойчиво мобилизуют и распоряжаются своими финансовыми ресурсами. Финансовая отчетность Работают системы, которые прогнозируют потребность, количественно оценивают, знают поставщиков и своевременно 4. Деятельность Эффективные, безопасные и высококачественные услуги и сообщества и мероприятия справедливо доступны всем, кто в них нуждается.

оказываемые услуги 5. Укрепление Укрепление отчетности перед всеми заинтересованными организаций и сторонами позволяет субъектам сообществ обеспечивать лидерства лидирующую роль в разработке и реализации программ, систем 6. Мониторинг, Соответствующие качественные и количественные данные о оценка и программе собраны, проанализированы, применяются и планирование передаются другим партнерам. Внедрены соответствующие механизмы оценки качества, обмена информацией в порядке Стратегическая информация, накапливаемая в системе МиО, используется для целей планирования, управления, информационно-разъяснительной деятельности и Основной компонент 1: Благоприятная среда и информационноразъяснительная деятельность Благоприятная среда необходима сообществам для эффективной деятельности, обеспечения соблюдения их прав и удовлетворения их потребностей. Среду можно назвать благоприятной, когда голос сообществ услышан, опыт востребован, и организации сообществ могут эффективно участвовать в реализации политики и принятии решений.

Благоприятная среда включает социальные, культурные, правовые, финансовые и политические компоненты, а также ряд «повседневных» факторов, которые способствуют или препятствуют укреплению состояния здоровья людей. Люди могут желать упрощенного доступа, например, к услугам здравоохранения и образования, более качественному питанию, воде и жилищу, нормальной половой и семейной жизни, а также личной безопасности. В то же время, людям необходима защита от преследований, дискриминации, насилия, пагубной социально-культурной практики и других препятствий достижению полноценного здоровья. Все эти факторы могут либо способствовать, либо препятствовать продвижению по этому пути, влияя, например, на доступ к услугам и финансированию, способность организаций сообществ эффективно работать. Игнорирование этих факторов повышает вероятность неудачи в осуществлении медицинских мероприятий или в обеспечении их устойчивости.

Создание и поддержание благоприятной среды – приоритет, которым нельзя пренебрегать. Эти процессы должны получать должное финансирование в качестве инвестиций в здоровье и поддержание процессов создания, функционирования и укрепления организаций и систем сообществ. Контекст опасных заболеваний, таких как ВИЧ, туберкулез и малярия (и многих других), часто имеет многомерный характер, поэтому мероприятия, проводимые в неблагоприятной или враждебной среде, могут быть низкоэффективными. Например, соблюдение схемы лечения – всегда под угрозой в среде с высоким уровнем стигматизации и дискриминации.

Аналогичным образом, мероприятия по профилактике и снижению вреда могут быть затруднены или невозможны, когда некоторые группы населения, такие как потребители наркотиков или работники секс-бизнеса, подвержены криминализации и маргинализации.

Мониторинг и документирование на уровне сообществ – это мощные инструменты проведения информационно-разъяснительной работы и политического диалога, например в случае нарушения прав или ограничения доступа к услугам. Сообщества и их сети выполняют надзорные функции и способны мобилизовать сообщества на создание наиболее благоприятной среды. Они также могут обращать внимание директивных и исполнительных органов на проблемы, с которыми сталкиваются сообщества, и инициировать принятие мер в интересах всех групп населения.

Для обеспечения эффективности усилий по созданию благоприятной среды на уровне сообществ требуется определенная поддержка, которая позволяла бы сообществам и основным затронутым группам населения информировать директивные органы на всех уровнях о своих проблемах и потребностях, используя свои связи на уровне сообществ и потенциал объединений, сетей и механизмов гражданского общества посредством участия в национальных, региональных и международных форумах.

Основной компонент 2: Сети и связи сообществ, партнерства с участием сообществ и координация деятельности сообществ Функциональные сети сообществ, их связи и партнерства необходимы для эффективной деятельности и предоставления услуг. Прочные формальные и неформальные взаимоотношения между сообществами, субъектами сообществ и другими заинтересованными сторонами дают им возможность взаимно дополнять и усиливать друг друга, максимально использовать ресурсы и исключать дублирования и конкуренции28.

Сеть – это система объединения людей по общим интересам. Связь – это коммуникации, позволяющие людям или организациям устанавливать взаимодействие. Партнерство – это формальное объединение людей или организаций, в рамках которого они осуществляют распределение ресурсов или обязанностей для достижения общих целей.

Сети могут выполнять самые разнообразные функции, например объединять людей, живущих с ВИЧ/СПИДом или с другими заболеваниями. Многие сети созданы для обмена информацией, опытом и знаниями, взаимной поддержкой при проведении Health & Development Networks (HDN), International HIV/AIDS Alliance (the Alliance), AIDSPortal, Southern Africa HIV and AIDS Information Dissemination Service (SAfAIDS). National Partnership Platforms on HIV and TB: a toolkit to strengthen civil society information, dialogue and advocacy. HDN/the Alliance; 2009.:

http://www.aidsalliance.org/publicationsdetails.aspx?id= информационно-разъяснительной деятельности, выработке стратегий, наращивании потенциала и мобилизации ресурсов. Некоторые сети сообществ организованы на официальной основе, например сети людей, живущих с ВИЧ, цель которых заключается в расширении доступа к юридической поддержке, или сельские медицинские общинные центры, занимающиеся сбором средств на закупку более совершенного оборудования для диагностики малярии. Однако неформальные сети также играют важную роль на уровне сообществ, поскольку осуществляют обмен информацией, помогают отдельным лицам и совершенствуют деятельность сообществ, например ведут борьбу против стигматизации и дискриминации лиц, живущих с ТБ и/или ВИЧ, информируют своих членов по вопросам профилактики заболеваний и правильному отношению к своему здоровью.

Крупные национальные и региональные сети основных затронутых групп населения и групп гражданского общества способны внести существенный вклад в статистическую отчетность государственных и неправительственных органов и организаций, а также в проведение мероприятий и предоставление услуг на уровне сообществ. Сети выполняют также важную роль в предоставлении технической поддержки, поскольку они действуют в качестве информационных центров, содействуют укреплению деятельности сообществ, распространяют информацию, например о новых технических средствах, передовой практике и о лицах, к которым можно обратиться за консультацией. Таким образом, наращивание возможностей сетей по выполнению роли защитников, надзорных органов и источников технической поддержки – это полезная область инвестиций, создающая благоприятную среду для предоставления медицинских услуг и проведения медицинских мероприятий.

Там, где информационно-разъяснительная деятельность в национальных сетях затруднена, например в связи со стигматизацией или дискриминационными законами, региональные сети могут брать на себя функции «выразителя»

потребностей затронутых групп населения и выступать в роли надзорных органов.

Региональные сети могут играть важную роль в области управления знаниями и распространения передовой практики, инструментов и информации в странах с подобными культурными корнями и потребностями. Такие сети создают значительную «добавленную стоимость», так как опыт распространяется более широко и исключается дублирование усилий. Партнерства организаций, имеющих общие цели, способствуют выработке единых подходов и взаимной оперативной поддержке. Например, организации могут работать сообща в области мобилизации финансовых и других ресурсов, заниматься общим планированием мероприятий и услуг, совместно использовать имущество сообществ и закупать медицинскую и иную продукцию.

Основной компонент 3: Ресурсы и наращивание потенциала Ресурсы, необходимые для систем сообществ:

людские ресурсы – кадры, обладающие соответствующими личными качествами, знаниями и умениями;

соответствующий технический и организационный потенциал; а также материальные ресурсы, включая необходимое финансирование, инфраструктуру, информацию и расходуемые материалы.

Эти ресурсы необходимы для того, чтобы системы и организации могли работать, т.е.

осуществлять мероприятия и предоставлять услуги. Людские ресурсы – это основной фактор успеха любого мероприятия, проводимого на уровне сообществ или организации и сети сообществ. Важно отметить, что сообщества сами предоставляют людские ресурсы, умения и знания, часто вносят свои фонды, усилия и материальные ресурсы в программы и мероприятия, реализуемые на уровне сообществ. Например, их знания и опыт могут быть полезны в связи с планированием и осуществлением мероприятий, предоставлением помещений для встреч, предоставлением питания, оказании помощи членам сообщества в получении доступа к услугам.

Финансирование в целях оплаты основных затрат организаций и мер по укреплению потенциала также важно для устойчивой и эффективной работы по реализации программ и мероприятий. Необходимо также иметь финансирование для поддержания инфраструктуры, информационной системы, системы поиска и заказа расходуемых материалов.

3.1 Людские ресурсы: совершенствование навыков в области предоставления услуг, информационно-разъяснительной деятельности и лидерства Укрепление человеческого потенциала необходимо для укрепления лидерства в сообществах и достижения поставленных целей в области здравоохранения. Люди – это основной ресурс организаций сообществ и групп, включающих сотрудников и добровольцев, членов сообществ, групп и сетей. В составе сообществ имеются также специалисты, оказывающие консультационные услуги и вырабатывающие рекомендации, действующие как источники влияния, обеспечивающие доступ к конкретным секторам общества и вносящие вклад в такие виды деятельности, как поиск финансирования и мобилизация средств или помощь отдельным людям и семьям. Прием на работу, удержание кадров и управление людскими ресурсами – ключевые аспекты укрепления организаций и их лидирующей роли, необходимых для проведения информационно-разъяснительной деятельности; однако эти аспекты важны также в связи с тем, что техническим навыкам и опыту кадров принадлежит высший приоритет в обеспечении качества, продвижении к целям реализуемых программ и накоплении базы данных, что также является вкладом сообщества в укрепление состояния здоровья населения. Значение технического потенциала субъектов сообществ возрастает по мере повышения степени приоритетности вопросов, касающихся улучшения состояния здоровья людей, укрепления систем сообществ и предоставления комплексных услуг в целях расширения охвата в рамках достижения Целей тысячелетия в области развития (ЦТР), касающихся, в частности, борьбы с коинфекцией ТБ/ВИЧ, защиты сексуального и репродуктивного здоровья и предоставления первичной медико-санитарной помощи на уровне сообществ.

3.2 Финансовые ресурсы Особое внимание в процесс УСС следует уделять вопросам адекватного и стабильного финансирования деятельности субъектов сообществ, в особенности организаций сообществ. Сюда входит как финансирование отдельных проектов по оперативным видам деятельности и услугам, так и имеющее большое значение базовое финансирование, обеспечивающее устойчивость организации как платформы для стабильной работы и создания сетей и партнерств и координации деятельности с другими участниками процесса. Субъекты сообществ должны иметь в своем распоряжении достаточное финансирование и владеть навыками финансового управления29. Организации сообществ нередко не имеют возможностей для мобилизации необходимых объемов необусловленного базового финансирования, т.е.

не увязанного с конкретном проектом или мероприятием, и предназначенного для оплаты основных текущих расходов организации. Однако в случаях, когда базовое Kelly K, Birdsall K. Funding for civil society responses to HIV/AIDS in Tanzania: status, problems, possibilities. Johannesburg: CADRE; 2008.: http://www.cadre.org.za/node/ финансирование основано на контрактных соглашениях, таких как меморандум о взаимопонимании и финансовая отчетность перед донорами, оно существенно способствует повышению устойчивости, обеспечивает непрерывность деятельности, позволяет выплачивать персоналу достойную заработную плату, обеспечивать бесперебойное снабжение предметами потребления и поддерживать инфраструктуру, что необходимо для реализации программ в целях удовлетворения потребностей сообщества, которому они служат.

Для поиска источников финансирования, укрепления взаимодействия с донорами и успешного выполнения их требований организациям необходима консультационная и техническая поддержка. Они должны совершенствовать свои финансовые системы и должным образом управлять ими на прозрачной и эффективной основе. Это касается также организаций, которые планируют расширить свою деятельность и охват услугами в случае увеличения финансирования. Различные финансирующие учреждения имеют свои правила и требования в отношении отчетности, поэтому организациям требуется соответствующая поддержка, чтобы исключить отвлечение людских ресурсов от деятельности по программе и избежать увеличения административной нагрузки. Рациональное управление финансированием имеет важное значение для поддержки деятельности организаций и для предоставления услуг, однако оно необходимо также для того, чтобы показать рациональное использование ресурсов, предоставляемых донорами, правительством и сообществами, в целях обеспечения устойчивой деятельности и мобилизации дополнительных средств30.

3.3 Материальные ресурсы – инфраструктура, информация и расходуемые материалы Многие организации не имеют возможности обеспечивать себя материальными ресурсами, иметь необходимую инфраструктуру, информацию и расходуемые материалы (включая предметы медицинского назначения и другие предметы и технологии). Им требуется финансирование и техническая поддержка для разработки и поддержания надежной и устойчивой системы управления материальными ресурсами на основе уже разработанных и широко применяемых стандартов.

Инфраструктура включает офисные помещения, коммунальные услуги (вода, электроэнергия, уборка), транспорт, средства связи и системы управления информацией, содержание и ремонт зданий и оборудования. Обеспечение жизнеспособности и адекватности инфраструктуры имеет более важное значение, поскольку без этого негативные последствия для текущей деятельности и предоставления услуг могут быть весьма серьезными.

Информация предполагает доступ к информационным материалам, имеющимся в соответствующих форматах и на соответствующих языках, к системам хранения и поиска в качестве элемента общей системы управления знаниями. Для организации и ведения информационной системы субъектам сообществ необходимо финансирование, в частности для обеспечения учета и управления, а также для МиО технической и иной информации, которая используется при разработке, управлении и проведении мероприятий или при предоставлении услуг. Этой области часто не уделяется должное внимание. В результате исполнителям приходится иметь дело с устаревшей информацией, что создает дополнительные препятствия для успешной реализации мероприятий. Поддержка необходима для обеспечения правильной и Birdsall K, Ntlabati P, Kelly K, Banati P. Models for funding and coordinating community-level responses to HIV/AIDS Johannesburg: CADRE; 2007.: http://www.cadre.org.za/node/ своевременной регистрации, хранения, обновления и распространения информации, чтобы исполнители, сообщества, заинтересованные стороны и партнеры могли обмениваться знаниями в целях будущего планирования и принятия решений в рамках политического диалога и информационно-разъяснительной деятельности.

Основные предметы потребления высокого качества должны поступать своевременно и в достаточных количествах в целях обеспечения непрерывности, устойчивости и эффективности мероприятий и услуг. Эти предметы включают офисное оборудование и расходуемые материалы, средства связи и материалы для ухода за сооружениями, горючее для транспорта, а также предметы и технологии медицинского назначения, предназначенные для профилактики, лечения и ухода (например, презервативы, обработанные инсектицидом сетки, медикаменты и лабораторное оборудование), средства безопасности (универсальные меры предосторожности) для охраны здоровья общинных медработников, лиц, осуществляющих уход на дому, и учителей.

Основной компонент 4: Деятельность сообщества и услуги на базе сообществ Проводимые сообществом мероприятия и оказываемые им услуги – важное условие достижения высоких результатов реализации мероприятий в области здравоохранения, важный и неотъемлемый компонент укрепления систем сообществ.

Учеба на собственном опыте и в процессе работы – важный принцип наращивания потенциала, особенно значимый применительно к системам оказания услуг и поддержки на уровне сообществ. Высокое качество научно обоснованных и экономически рациональных программ, видов деятельности и услуг – гарантия расширения объемов и спроса и ощутимый вклад в изменение социального поведения, укрепление здоровья людей и снижение риска передачи заболеваний внутри сообществ. Организации сообществ и члены основных затронутых групп населения находятся в уникальных условиях, позволяющих объективно оценивать и эффективно решать их проблемы. Это особенно верно в отношении маргинализированных групп населения, которые часто подвергаются криминализации и/или стигматизации и поэтому избегают пользоваться услугами государственных учреждений. Прямое участие организаций и других субъектов сообществ в реализации собственных мероприятий повышает кредит доверия к исполнителям и лидерам, а также усиливает воздействие информационно-разъяснительной деятельности. Поэтому необходимо оказывать помощь субъектам сообществ в построении и укреплении систем сообществ, а также предоставлять поддержку сообществам в использовании этих услуг.