«АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 6-й выпуск Москва 2013 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация ...»

Издание выпущено при поддержке

компании Новартис Фарма

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Российская ассоциация эндокринологов

ФГБУ Эндокринологический научный центр

АЛГОРИТМЫ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 6-й выпуск Москва 2013 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр «УТВЕРЖДАЮ»

Главный эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации Президент Российской ассоциации эндокринологов Академик РАН и РАМН _ И. И. Дедов

АЛГОРИТМЫ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Издание шестое Москва 2013 г.

 Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И. И. акад. РАН и РАМН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения РФ, президент Российской ассоциации эндокринологов Шестакова М. В. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ Александров А. А. проф., зав. отделением кардиологии ФГБУ ЭНЦ Галстян Г. Р. проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ Григорян О. Р. д. м. н., главный научный сотрудник отделения репродукции

ФГБУ ЭНЦ

Есаян Р. М. ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Калашников В. Ю. д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии

ФГБУ ЭНЦ

Кураева Т. Л. проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ Липатов Д. В. д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ Майоров А. Ю. д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения

ФГБУ ЭНЦ

Петеркова В. А. чл.-корр. РАМН, проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ Смирнова О. М. проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ Старостина Е. Г. д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Суркова Е. В. д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ Сухарева О. Ю. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Токмакова А. Ю. д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ Шамхалова М. Ш. д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Ярек-Мартынова И. Я. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе:

Аметов А. С. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии постдипломного образования Анциферов М. Б. проф., главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера Мкртумян А. М. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Петунина Н. А. проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к шестому выпуску

1. Определение сахарного диабета и его классификация

2. Диагностика сахарного диабета

2.1. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный конскнсус по гестационному сахарному диабету, 2012)

2.2. НbA1c как диагностический критерий СД

3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа

3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

3.2. Показатели контроля липидного обмена

3.3. Показатели контроля артериального давления

4. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете

5. Сахарный диабет 1 типа

5.1. Лечение СД 1 типа

5.1.1. Инсулинотераия

5.1.2. Техника инъекций инсулина

5.1.3. Рекомендации по питанию

5.1.4. Рекомендации по физической активности

5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

6. Сахарный диабет 2 типа

6.1. Лечение СД 2 типа

6.1.1. Рекомендации по диетотерапии

6.1.2. Рекомендации по физической активности

6.1.3. Медикаментозная терапия

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c

6.1.5. Инсулинотерапия

6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений

7. Обучение больных сахарным диабетом

8. Острые осложнения сахарного диабета

8.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

8.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

8.3. Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)

8.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома

9. Диабетические микроангиопатии

9.1. Диабетическая ретинопатия

9.2. Диабетическая нефропатия

10. Диабетические макроангиопатии

10.1. Ишемическая болезнь сердца

10.2. Острый коронарный синдром

10.3. Сердечная недостаточность

10.4. Цереброваскулярные заболевания

10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей

11. Диабетическая нейропатия

12. Диабетическая нейроостеоартропатия

13. Синдром диабетической стопы

14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия

15. Беременность и сахарный диабет

16. Гестационный сахарный диабет

17. Контрацепция при сахарном диабете

18. Сахарный диабет у детей и подростков

18.1. Сахарный диабет 1 типа

18.2. Неиммунные формы сахарного диабета

18.3. Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом

19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте

20. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа

22. Приложения

Литература

Список сокращений

ПРЕДИСЛОВИЕ К ШЕСТОМУ ВЫПУСКУ

Уважаемые коллеги!

Вашему вниманию представлен Шестой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом (СД), базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011), Международной диабетической федерации (IDF 2011), Американской диабетической ассоциации (АDA 2013), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к 2013 году достигла 371 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2030 году сахарным диабетом будет страдать каждый 10-й житель планеты. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета».

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн человек.

Между тем результаты контрольноэпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сосудистых осложнений сахарного диабета, внесены новые положения Консенсуса Российской ассоциации эндокринологов, принятые совместно с ассоциацией акушеров-гинекологов по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета.

Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) СД 1 типа • Иммуноопосредованный приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности • Идиопатический Другие специфические типы СД Гестационный СД Возникает во время беременности Другие специфические типы СД:

• Генетические дефекты функции -клеток (MODY-4, MODY-6, MODY-7) • Генетические дефекты действия инсулина – Инсулинорезистентность типа А – Синдром Рабсона – Менденхолла • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы – Травма/ панкреатэктомия – Фиброкалькулезная панкреатопатия – Муковисцидоз • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции:

– Врожденная краснуха – Цитомегаловирус – Другие • Необычные формы иммунологически опосредованного диабета – Антитела к инсулину – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного – Антитела к рецепторам инсулина – Другие Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД – Атаксия Фридрейха – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Клайнфельтера – Синдром Вольфрама – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Другие – Миотоническая дистрофия

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1. ДИАГНОСТИчЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ

(ВОЗ, 1999–2006, РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНСКНСУС Время определения Через 2 часа после ПГТТ Натощак или Через 2 часа после ПГТТ или Случайное определение Через 2 часа после ПГТТ Натощак Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ * Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл:

ммоль/л 18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания – на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c 6,5 % (48 ммоль/ моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль).

Перевод HbA1c из % в ммоль/моль:

(% 10,93) – 23,5 = ммоль/моль В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.

3. ТЕРАПЕВТИчЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА

3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕчЕНИЯ)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c* тяжелой гипогликемии тяжелой гипогликемии ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы* HbA1c, %** * Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.

** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.

3.2. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

* Перевод из ммоль/л в мг/дл:

Общий холестерин, Холестерин ЛНП, Холестерин ЛВП: ммоль/л 38,6 = мг/дл.

Триглицериды: ммоль/л 88,5 = мг/дл.

** < 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3.3. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Систолическое АД Диастолическое АД

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ*

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) • Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу);

– состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года – нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек) • Диабетическая нейропатия (указать форму) • Синдром диабетической стопы (указать форму) • Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) • Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указать форму) – Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) • Артериальная гипертензия (указать степень) • Дислипидемия • Сопутствующие заболевания * После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

СД 1 типа – деструкция -клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

• Инсулинотерапия • Обучение и самоконтроль • Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД • Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:

• фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия);

• пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия);

• коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия).

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.

Рекомендованные устройства для введения инсулина Инсулиновые шприц-ручки С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД Инсулиновые помпы (носимые Устройства для постоянной подкожной инфузии дозаторы инсулина) инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы * Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

• Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи.

• Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи.

• При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога инсулина ультракороткого действия до приема пищи.

• Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц.

• Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии.

• Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреждения липодистрофий.

• Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45°или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°.

• Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.

• Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать.

• Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3.

• Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.

• Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.

• Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:

Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %.

При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.

Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).

• Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:

• Временные противопоказания к ФА:

Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки;

неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).

• Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:

– занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.);

– нарушении распознавания гипогликемии;

– дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония);

– нефропатии (возможность повышения АД);

– непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).

5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови По показаниям (CGMS) Биохимический анализ крови (белок, общий холесте- 1 раз в год (при отсутствии рин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, изменений) АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Осмотр ног и оценка чувствительности Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким 1 раз в год, по показаниям – При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

• Диетотерапия • Физическая активность • Сахароснижающие препараты • Обучение и самоконтроль Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии.

1. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулина 1.1. Основной принцип – умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

1.2. Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.

1.3. Снижение калорийности достигается за счет максимального ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов и белков примерно вдвое от привычного для пациента потребления. Более строгое ограничение углеводов не показано!

1.4. Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости.

2. Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин Принципы гипокалорийного питания (см. выше пп. 1.1 – 1.4);

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).

3. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулина Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.

Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости. Строгое ограничение простых углеводов при высокой постпрандиальной гликемии.

4. Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно.

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия (приложения 2 и 3).

5. Общие рекомендации по диетотерапии для больных СД 2 типа, вне зависимости от массы тела и вида сахароснижающей терапии Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба).

Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.

Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости.

* Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г сухого вина, или 300 г пива.

Не рекомендуется:

– прием витаминов (в отсутствие клинических признаков авитаминоза) и антиоксидантов ввиду недостаточной изученности отдаленных результатов их применения.

• Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.

• ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

• Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.

• Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4.), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

• Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

• Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.

У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии • Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см. разд. 6.1.1. и 6.1.2.).

• Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа.

• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.

• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Препараты сульфонилмочевины • Стимуляция секреции инсулина (СМ) Глиниды (меглитиниды) Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин) Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) Ингибиторы -глюкозидазы • Замедление всасывания углеводов в кишечнике Агонисты рецепторов глюкаГлюкозозависимое снижение секреции глюкагона гоноподобного пептида – (аГПП-1) Ингибиторы дипептидилпептиГлюкозозависимое подавление секреции дазы-4 (глиптины) (иДПП-4) Инсулины Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 4.

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов препаратов Метформин 1,0 – 2,0 % – низкий риск гипогликемии – желудочно-кишечный Противопоказан при СКФ < – пиоглитазон – низкий риск гипогликемии дечно-сосудистых собы- недостаточности любого препаратов – глибенкламид – натеглинид – быстрое начало действия – прибавка массы тела и печеночной недостаточмогут быть использованы у– нет информации по ности; кетоацидозе; берелиц с нерегулярным режи- долгосрочной эффектив- менностии лактации.

Ингибиторы 0,5 – 1,0 % – низкий риск гипогликемий – потенциальный риск Возможно применение на – ситаглиптин – доступны в фиксирован- тина (не подтвержден) терминальную с соответсвилдаглиптин ных комбинациях с метфор- – нет информации по твующей редукцией дозы – линаглиптин – потенциальный протек- ности и безопасности дозы). Противопоказаны при препаратов Агонисты 0,8 – 1,8 % – низкий риск гипоглике- – желудочно-кишечный Противопоказаны при Ингибитор альфа- 0,5 – 0,8 % – не влияет на массу тела – желудочно-кишечный Противопоказан при заболеглюкозидазы – – низкий риск гипогликемии дискомфорт ваниях ЖКТ; почечной и пеакарбоза – снижает риск развития – низкая эффективность ченочной недостаточности;

ИНСУЛИНЫ

Инсулин 1,5 – 3,5 % – высокая эффективность – высокий риск гипогли- Нет противопоказаний и 6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c Комментарий: в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии.

Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДДП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД.

При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

Комментарий. В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни.

К наиболее рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базового препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1,0 % за 6 мес наблюдения.

Комментарий. Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). В редких случаях, когда в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии (инсулинорезистентность, секрецию инсулина и секрецию глюкагона). Эффективным считается темп снижения HbA1с 1,5% за 6 мес. наблюдения.

• у лиц с впервые выявленным СД 2 типа– при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;

• у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;

• при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;

• при кетоацидозе;

• при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД типа – см. приложение 1.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

• обучить пациента методам самоконтроля;

• предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики;

• пересмотреть принципы диетотерапии.

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии инсулинотерапии / про- дозы других сахаросни- ПССП • Низкая физическая актив- натощак • Не может справляться с дозы других сахаросни- действия и протаминироинтенсивным режимом жающих препаратов и ванного аналога инсулина Мотивация к само- Гипергликемия нато- ультракороткого действия Показания для интенсификации инсулинотерапии:

• отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3 мес.;

• дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии);

• режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа Базис-болюсный режим + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, Режим много- 3 инъекции готовой смеси аналога инсулина ультракороткого кратных инъеций действия и протаминированного аналога инсулина ультракоготовых смесей роткого действия перед завтраком, обедом и ужином инсулина 3 инъекции готовой смеси инсулина короткого действия и Режим многократ- аналог инсулина ультракороткого действия или инсулин коротных инъекций перед кого действия перед завтраком, обедом и ужином едой оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД 2 типа

МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – Биохимический анализ крови Не менее 1 раз в год (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) ЭКГ (с нагрузочными тестами при 1 раз в год наличии > 2 факторов риска) Оценка чувствительности стоп Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес.

(офтальмоскопия с широким зрачком) Рентгенография грудной клетки 1 раз в год При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

• Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.

• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

• В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД.

• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики.

Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

– общие сведения о СД;

– питание;

– физическая активность;

– самоконтроль гликемии;

– сахароснижающие препараты;

– инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);

– гипогликемия;

– поздние осложнения СД;

– контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных.

Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

• Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности.

Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

• Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 школа. В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 школа создается на больных сахарным диабетом. При меньшем количестве больных 1 школа создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

• Штатная численность медицинского персонала: в каждой школе выделяется 1 ставка врача-эндокринолога (диабетолога) и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, психиатр, диетолог, эндокринолог, диабетолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана школа, исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

• Базисное техническое оснащение школы диабета:

– структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);

– доска школьная или маркерная;

– глюкометры и тест-полоски;

– образцы препаратов и средства введения инсулина;

– весы для взвешивания продуктов.

• Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и/или психотерапевта.

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(ДКА, ДИАБЕТИчЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИчЕСКАЯ КОМА)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией ( ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

– манифестация СД, особенно 1 типа;

– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

– хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;

– беременность.

Клиническая картина Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.

Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Общий клинический анализ крови Общий анализ мочи Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) Биохимический Гипергликемия, гиперкетонемия анализ крови Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и КФК (протеолиз) Na+ Умеренное повышение амилазы (не является признаком КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз Кетоновые тела в сыворотке Осмолярность плазмы (мосмоль/ Варьирует Варьирует Варьирует * Расчет см. раздел Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.

** Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3 ) (ммоль/л).

Основные компоненты:

• устранение инсулиновой недостаточности;

• борьба с дегидратацией и гиповолемией;

• восстановление электролитного баланса и КЩС;

• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;

3. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).

Лабораторный мониторинг:

• Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.

• Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

• Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.

• Расчет эффективной осмолярности (см. разд. 9.2).

• Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно, лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

• Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Инструментальные исследования:

– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг;

пульсоксиметрия – поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин).

2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:

• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.

• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета;

трудно титровать малые дозы.

• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/ час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики) Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л Отсутствие снижения в первые Удвоить следующую дозу ИКД (до 0,2 ед/кг), Снижение около 4 ммоль/л в час или Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое снижение уровня глюкозы плазмы (0,05 ед/кг) до 15 ммоль/л Снижение > 4 ммоль/л в час Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД.

Регидратация Растворы:

• 0,9 % NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел 9.2).

• При уровне глюкозы плазмы 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).

• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.).

• Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % NaCl, при ДКА не доказаны.

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й часы, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4–14 мл/кг в час.

Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии.

Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л.

Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

Коррекция метаболического ацидоза Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6,9 – 7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат 18 ммоль/л, венозный рН 7,3, анионная разница 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Питание После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1- суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

Частая сопутствующая терапия • Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины

8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИчЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)

ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т. д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго-анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость.

Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Общий клинический анализ крови Общий анализ Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно);

Биохимический ана- Крайне высокая гипергликемия, кетонемии нет лиз крови Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную КЩС Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная *Необходим расчет скорректированного Na+.

Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):

Основные компоненты:

• борьба с дегидратацией и гиповолемией;

• устранение инсулиновой недостаточности;

• восстановление электролитного баланса;

• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела;

2. 0,9 % NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг Как при ДКА, со следующими особенностями:

1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии):

скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза – 5,5) / 5,5.

2. Желательно – уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).

3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

Инструментальные исследования Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

Регидратация Как при ДКА, со следующими особенностями:

• в первый час – 1 л 0,9 % NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:

при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2 %-го раствора глюкозы;

при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) NaCl;

при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % • При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

Особенности инсулинотерапии:

• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсулина – см. разд. 9.1.

• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.

Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.

Восстановление дефицита калия Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

Частая сопутствующая терапия Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.

8.3. МОЛОчНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛА, ЛАКТАТ-АЦИДОЗ) ЛА – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы при СД • Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

• Почечная или печеночная недостаточность.

• Злоупотребление алкоголем.

• Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств.

• Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии).

• Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.

• Беременность.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Биохимический анализ крови Гликемия: любая, чаще гипергликемия КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз:

рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке 18 ммоль/л, анионная разница 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию) Основные компоненты • Уменьшение образования лактата.

• Выведение из организма лактата и метформина.

• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.

• Устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный и инструментальный мониторинг:

проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Уменьшение продукции лактата:

• ИКД по 2–5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. разд. 8.1), 5 % глюкоза по Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) • Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.

• При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

Восстановление КЩС • ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.).

• Введение бикарбоната натрия – только при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 %-ного раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при введении бикарбоната.

Борьба с шоком и гиповолемией По общим принципам интенсивной терапии.

8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИчЕСКАЯ КОМА

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Биохимическое определение гипогликемии:

Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов*.

* Единого определения гипогликемии не существует.

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы • Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

– передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком – изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;

– повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

• Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

• Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Клиническая картина • Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

• Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома;

возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Анализ крови Глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л) Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом.

Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

• Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).

• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы и госпитализировать.

• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

9. ДИАБЕТИчЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• диабетическая ретинопатия;

• диабетическая нефропатия.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.

Стадии ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки Непролиферативная Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги.

Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная) Препролиферативная Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колебания калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), Пролиферативная Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации Терминальная Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы.

Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящее к отслойке сетчатки.

* Макулопатия может быть на любой стадии ДР.

ДИАГНОСТИКА

1. Определение остроты зре- 1. Фотографирование глазного дна ния (визометрия) 2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки 2. Измерение внутриглазного 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стеклодавления (тонометрия) видном теле и хрусталике 3. Биомикроскопия хрустали- 4. Электрофизиологические методы исследования функа и стекловидного тела кционального состояния зрительного нерва и нейронов 4. Офтальмоскопия при рас- сетчатки ширенном зрачке 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) Обязательные офтальмологические методы обследования Офтальмолог Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР Непролиферативная ДР с макулопатией По показаниям, но не менее 3 раз в год 1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) 2. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов –ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как монотерапия, так и в сочетании с ЛКС) 3. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией Абсолютные Пролиферативная ДР (высокого риска) Возможные Пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска • При HbA1c>10 % и наличии препролиферативной или пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения контроля гликемии.

• Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме.

Показания к интравитреальному введению анти-VEGF препаратов • Макулярный отек со снижением зрения (по данным толщины сетчатки по ОКТ).

• Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4–6 мес).

• Тракционная отслойка сетчатки.

• Старые фиброзные изменения стекловидного тела.

Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и прогрессирование ДР.

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД

(мл/мин/1,73 м2) * СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

При выявлении у больного СД микроальбуминурии или протеинурии будет ставиться диагноз с уточнением стадии ХБП (в зависимости от СКФ):

• ДН, стадия микроальбуминурии, ХБП 1,2,3 или 4;

• ДН, стадия протеинурии, ХБП 1,2,3 или 4;

• ДН, ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией).

При выявлении у больного СД снижения СКФ < 60 мл/мин, в отсутствие других признаков поражения почек (микроальбуминурии, протеинурии) будет ставиться диагноз:

• ХБП 3 или 4;

• ХБП 5 (лечение заместительной почечной терапией – ЗПТ).

ДИАГНОСТИКА

• Микроальбуминурия (МАУ), предпочтительно • Дуплексное ультразвуковое • Протеинурия (ПУ) в общем клиническом сосудов анализе мочи и в моче, собранной за сутки Ангиография почечных сосудов • Креатинин, мочевина, калий сыворотки процесса, эмболии сосудов и др.

• Расчет СКФ * Микроальбуминурия считается доказанной при наличии двух положительных результатов в течение 1 месяца.

Формула Кокрофта-Голта*:

Формула MDRD**:

СКФ (мл/мин/1.73 м2) = 30849 [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1, Формула CKD-EPI**:

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1] [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]–1,209 0,993 возраст (лет) 1,018 (для женщин) 1,159 (для представителей негроидной расы) k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин Формула Швартца (для детей)*:

Формула Коунахана (для детей):

* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандарт площади поверхности тела 1,73 м2 (см. номограмму в приложении Формула CKD-EPI лучше соотносится с референтыми методами определения СКФ ** Калькулятор для расчета можно на сайтах. http://www.mdrd.com, http://www.nkdep.nih.gov

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН

(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ) Больные СД 1 типа, заболевшие в раннем Через 5 лет от дебюта СД, далее – детском и постпубертатном возрасте ежегодно Больные СД 1 типа, заболевшие в пубертат-Сразу при постановке диагноза, далее – Беременные на фоне СД или больные геста- 1 раз в триместр ционным СД

МЕРОПРИЯТИЯ КТО ВЫПОЛНЯЕТ

Выбор специфического метода лечения:

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

теинурия, Креатинин и мочевина сыворотки 1 раз в год • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога минурия или Альбуминурия/протеинурия 1 раз в 6 мес.

ХБП 3 Креатинин и мочевина сыворотки 1 раз в 6 мес.

• Насыщение трансферрина железом и препаратами железа) • ЭКГ+нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога минурия или Альбуминурия/протеинурия 1 раз в мес.

ХБП 4 (или Креатинин, мочевина и калий 1 раз в 1 мес. (чаще – в начале почек) и ионизированный), фосфор Микро- Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c альбуминурия, • Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы ХБП 1- • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД • Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных Протеинурия, • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c ХБП 1-3 Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД • Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур ХБП 4 Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ45 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии других противопоказаний Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и ХПН • СКФ < 15 мл/мин/1,73 м • Гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л), не корригируемая консервативными методами лечения • Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких • Нарастание белково-энергетической недостаточности • Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом менее 140/90 мм рт. ст.

• Препаратами первого ряда (как и в додиализный период) остаются ИАПФ и БРА • Целевой уровень гемоглобина крови: 110 г/л, но 120 г/л • Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа,) и препаратами железа (пероральными и парентеральными) Фосфорно-кальциевый обмен у больных СД на диализе Целевые значения: Паратгормон – 150–300 пг/мл; Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;

Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л; Произведение Са Р = Менее 4,44 ммоль2/л

10. ДИАБЕТИчЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

• ишемическая болезнь сердца (ИБС);

• цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);

• хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.

В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов.

ФАКТОРЫ РИСКА

Артериальная гипертония Гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Гипертрофия левого желудочка Менопауза Малоподвижный образ жизни Наследственная предрасположенность Возраст Мерцательная аритмия* * Фактор риска ЦВБ.

Стратификация риска сердечно-сосудистых заболеваний Нет других Незначимый Незначимый Низкий Умеренный Высокий 1–2 фактора Низкий риск Низкий риск Умерен- Умеренный Очень > 3 факторов Умеренный Высокий риск Высокий Высокий Очень органов-мишеней Адаптировано из рекомендаций Европейского общества по гипертании (2003 г.).

Определение степени риска развития ИБС у пациентов с сахарным диабетом В настоящее время для оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний используются калькуляторы риска, разработанные на основании результатов крупных эпидемиологических исследований. Имеются различные модели, по которым можно оценить индивидуальный риск для каждого пациента.

Фрамингемская шкала (Framingham Risk Score) По этой шкале можно определить десятилетний риск возникновения основных коронарных событий (http://www.

framinghamheartstudy. org).

Шкала ASSIGN (ASsessing cardiovascular risk using SIGN guidelines to ASSIGN preventive treatment) позволяет оценить десятилетний риск развития сердечно-сосудистых событий у лиц, не имеющих клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. (http:// www. assign-score. com) Шкала риска Рейнольдса (Reynolds Risk Score) была разработана специально для оценки сердечно-сосудистого риска у женщин (http://www. reynoldsriskscore. org).

Шкала PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) – это метод расчета глобального десятилетнего риска ИБС у женщин и мужчин (http://www. chd-taskforce. com).

Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project). Наиболее адаптированная для России модель. С помощью шкалы SCOR можно оценить десятилетний риск смерти от сердечно-сосудистых событий пациентов без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Имеются две модификации шкалы: для стран с низким и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. В России рекомендуется пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском (http://www. heartscore. org/ru/Pages/Welcome.

aspx).

Во всех вышеуказанных шкалах в качестве факторов кардиоваскулярного риска присутствуют: пол, возраст, уровень липидов, показатели артериального давления, курение.

Кроме того, в Фраменгемской шкале принимается во внимание факт наличия или отсутствия сахарного диабета и гипотензивной терапии. В шкале ASSIGN учитывается социальный статус и семейный анамнез. В шкале Рейнольдса в качестве кардио-васкулярных факторов риска кроме вышеперечисленных присутствуют С – реактивный белок и ранний сердечно-сосудистый анамнез у родителей (до 60 лет). В шкале PROCAM – семейный анамнез и наличие диабета.

Общепринятой шкалы рисков развития ИБС для пациентов с сахарным диабетом нет.

В целом же все пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типов имеют высокий кардиоваскулярный риск. При наличии микроальбуминурии или очень высоких уровней отдельных факторов риска (общего холестерина – выше 8 ммоль/л (320 мг/дл); холестерина ЛПНП – выше 6 ммоль/л (240 мг/дл); АД – выше 180/110 мм рт. ст.; хронической болезни почек), пациенты относятся к группе очень высокого кардиоваскулярного риска.

ИБС – поражение миокарда вследствие тканевой ишемии КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, с дополнениями ВНОК 2007 г.) 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией • Внезапная коронарная смерть (летальный исход) 2. Стенокардия • Стенокардия напряжения – Впервые возникшая стенокардия напряжения – Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса) • Нестабильная стенокардия • Вазоспастическая стенокардия 3. Инфаркт миокарда • Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБП ST) • Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, других биомаркеров В зависимости от ЭКГ-картины, активности ферментов и/или данных методов, регистрирующих движение стенки сердца, ИМ может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-ИМ (ИМ с зубцом Q на ЭКГ), не Q-ИМ и т. д 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма 6. Сердечная недостаточность

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

1. Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин 2. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда 3. Высокий риск «внезапной смерти»

4. Высокая частота развития постинфарктных осложнений:

• кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, • нарушений сердечного ритма.

ДИАГНОСТИКА

Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы должны проводиться всем больным СД • сердечно-сосудистого анамнеза;

• образа жизни (курение, гиподинамия, неправильное питание);

• длительности СД;

• ИМТ и окружности талии (ожирение, особенно абдоминальное);

• состояния периферических артерий (пульсации на артериях стоп, шумов на крупных артериях);

• эректильной дисфункции;

• уровня HbA1c;

• липидного профиля;

• глазного дна (ретинопатия);

• СКФ и соотношения альбумина/ креатинина в моче (нефропатия);

• регистрации ЭКГ.

Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте 45 лет, женщин 50 лет, а также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих факторов риска:

• диабетические микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия);

• сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска (ХЛНП > 5,0 ммоль/л; систолическое АД > 180 мм рт. ст.);

• наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями;

• длительность СД > 15 лет при возрасте > 30 лет.

Обязательные методы Дополнительные методы обследования (в условиях обследования 1. Электрокардиография 1. Эхо-кардиография, стресс-эхокардиография:

(ЭКГ) в покое и в ходе 2. Рентгеноангиографические методы исследования:

нагрузочных тестов • коронарная ангиография;

2. Рентгенография грудной 3. Радионуклидные методы исследования:

клетки (размеры сердца) • сцинтиграфия миокарда;

СД не является противопоказанием для проведения ЭКГ-проб с дозированной Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог, кардиолог Дополнительные методы исследования Кардиолог Определение клинической формы ИБС Кардиолог Коррекция факторов риска:

– артериальной гипертензии Эндокринолог, диабетолог, кардиолог Специфическое лечение ИБС Кардиолог Алгоритм обследования больных СД для выявления ИБС Всем больным СД регистрация ЭКГ должна проводиться не реже 1 раза в год.

Показания к фармакологическому стресс-тесту с эхокардиографической • наличие исходных изменений ЭКГ покоя, которые мешают интерпретировать данные ЭКГ пробы с физической нагрузкой (например блокада левой ножки пучка Гиса, отклонения интервала ST-T.);

• невозможность выполнения физической нагрузки.

ПРОФИЛАКТИКА

• Профилактику сердечно-сосудистых осложнений у больных СД осуществляют эндокринолог, диабетолог и кардиолог.

• Профилактика заключается в коррекции факторов риска развития и прогрессирования ИБС.

Алгоритм кардиологического обследовоания больного СД 1. Коррекция дислипидемии • Коррекцию дислипидемии при СД 2 типа и осложненном СД 1 типа следует начинать вне зависимости от достижения компенсации углеводного обмена • Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД 1 типа, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии) Методы коррекции дислипидемии • Немедикаментозная коррекция: модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, транс-форм жиров и холестерина.

• Медикаментозная коррекция.

Статины – препараты первой линии для снижения уровня ХЛНП Показания к назначению статинов (всегда – в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни):

1. При уровне ХЛНП, превышающем целевые значения (см. раздел 3.2.);

2. Независимо от исходного уровня ХЛНП у больных СД с диагностированной ИБС.

Цели гиполипидемической терапии – см. разд. 3.2.

Если указанные цели не достигаются, несмотря на использование максимально переносимых доз статинов, то удовлетворительным результатом терапии считается снижение концентрации ХЛНП на 30–40 % от исходной.

Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот.

2. Антитромбоцитарная терапия • Первичная профилактика ацетилсалициловой кислотой (АСК) (75–150 мг/сут) показана больным СД старше 50 лет с повышенным сердечно-сосудистым риском (наличием как минимум одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:

наследственной предрасположенности, артериальной гипертензии, курения, дислипидемии, альбуминурии).

• Вторичная профилактика АСК (75–150 мг/сут) показана больным СД с ИБС.

• Больным с доказанной аллергией к АСК можно вместо нее назначать клопидогрель (75 мг/сут).

• Терапия АСК не рекомендуется больным СД моложе 30 лет из-за недостатка данных в этой категории больных.

3. Антиишемическая терапия • Бета-блокаторы • Снижают частоту и выраженность сердечно-сосудистых осложББ) нений (повторные ИМ) и смертность у больных СД, перенесших • Сочетанные альфа-1, бета-1, бета-2 ББ (карведилол) оказывают дополнительные благоприятные эффекты у лиц с периферической макроангиопатией, инсулинорезистентностью и, возможно, Нитраты Не увеличивают продолжительности жизни больных СД с ИБС, • за исключением благоприятного эффекта дилтиазема у больных Блокаторы кальциевых каналов (БКК) к ББ или использоваться как препараты выбора для симптоматического лечения стенокардии у больных с противопоказаниями Ингибиторы Уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у • Миокардиальные • Могут использоваться как вспомогательные препараты в дополцитопротекторы нение к перечисленным выше • Действие на клинические исходы (сердечно-сосудистые осложнения, смертность) не доказано Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ИБС • Избегать риска гипогликемии (преимущество выбора у препаратов с низким риском гипогликемии).

• Метформин – противопоказан при сердечной недостаточности III-IV классов по • Препараты выбора среди препаратов СМ – глимепирид и гликлазид.

• Росиглитазон противопоказан больным СД и ИБС.

ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических симптомов, которые позволяют предполагать острую ишемию миокарда (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q).

Причиной появления термина «ОКС» явилась практическая необходимость выбора адекватной тактики лечения в первые часы развития обострения ИБС, до установления окончательного диагноза.

Диагностика ОКС, стратификация риска и выбор лечения осуществляются на основании:

• анализа болевого синдрома в грудной клетке и/или его эквивалентов;

• оценки изменений на ЭКГ;

• оценки уровня маркеров некроза миокарда.

Время повышения Время достижения Время восстановления уровня маркера максимальной концентрации до нормальной • В качестве предпочтительных маркеров некроза миокарда рекомендуется определение сердечных тропонинов.

• При нормальном уровне сердечных тропонинов диагностируется нестабильная стенокардия.

• При повышении уровня сердечных тропонинов выше 99-го перцентиля верхнего референсного значения с последующим снижением до нормы диагностируется острый Алгоритм ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST Алгоритм ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ЖТ – желудочковая тахикардия;

ФЖ – фибрилляция желудочков;

ЧКВ – чрескожное вмешательство;

КАГ – коронарангиография;

АКШ – аорто-коронарное шунтирование Предикторы очень высокого риска (ИМ или смерть):

• рефрактерная стенокардия;

• рецидивирующая стенокардия, сопровождающаяся депрессией сегмента ST более • острая сердечная недостаточность или гемодинамическая нестабильность (шок);

• жизнеугрожающие желудочковые аритмии (ЖТ/ФЖ).

Предикторы высокого или промежуточного риска:

• диагностически значимое повышение уровня тропонина;

• депрессия сегмента ST более 0,05 мВ, в том числе бессимптомная;

• сахарный диабет;

• хроническая почечная недостаточность (СКФ< 60 мл/мин/1,73м2);

• фракция выброса левого желудочка менее 40 %;

• ЧКВ в течение последних 6 месяцев;

• АКШ в анамнезе;

• средний или высокий риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий (количество баллов по шкале GRACE более 109).

• отсутствие предикторов очень высокого, высокого или промежуточного риска;

• количество баллов по шкале GRACE менее 109.

Прогноз у больных СД и ОКС хуже, чем у больных ОКС без нарушений углеводного обмена. При ОКС без подъема ST СД рассматривается как предиктор высокого риска. Всем больным СД показано проведение КАГ. Сроки выполнения КАГ определяются прежде всего клинической картиной. При рефрактерной стенокардии проведение КАГ показано в течение 2 ч, при стабильном состоянии больного – в течение 72 ч. Проведение ЧКВ у больных СД и ОКС в большей степени улучшает прогноз, чем у больных без нарушений углеводного обмена.

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. Вопрос проведения в этих случаях гипогликемизирующей терапии решается в зависимости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым.

• Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных • Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.

• Достижение компенсации углеводного обмена улучшает исходы ИМ у больных СД.

• Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен.

• По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели • Глюкоза плазмы в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л • При наличии медицинских, организационных, медицинских факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л • Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован Из всех возможных видов сахароснижающей терапии при ОКС возможно использование только двух групп препаратов: инсулина и производных сульфонилмочевины.

• СД 1 типа • Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л • ДКА, ГГС • Терапия высокими дозами стероидов • Парентеральное питание • Общее тяжелое/ критическое состояние • Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма • Любая степень нарушения сознания • Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.

• Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).

• Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

• НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

• Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разд. 8.1 и 20.

• Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.

Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены.

• Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид.

• Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.

• Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.

• Безопасность агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при ОКС не изучена.

• Коррекция показателей углеводного обмена в соответствии с индивидуальными целевыми значениями • Коррекция факторов риска ИБС – отказ от курения, контроль АГ, диета, контроль массы тела.