WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     || 2 | 3 |

«А.В. Владзимирский КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Руководство для врачей ДОНЕЦК – 2005 ББК 53.49+76.32 УДК 61671-001.5+61:621.397.13+61:621.398+61:681.3 ISBN 966-7968-45-6 Рецензенты: M.Nerlich, профессор, MD, PhD, ...»

-- [ Страница 1 ] --

Curatio Sine Distantia!

А.В. Владзимирский

КЛИНИЧЕСКОЕ

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Руководство для врачей

ДОНЕЦК – 2005

ББК 53.49+76.32

УДК 61671-001.5+61:621.397.13+61:621.398+61:681.3

ISBN 966-7968-45-6

Рецензенты:

M.Nerlich, профессор, MD, PhD, президент Международного общества телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH) Международный Центр телемедицины Регенсбурга, Университетская клиника, Регенсбург, Германия Ю.Е.Лях, д.мед.н., профессор, зав.каф. медицинской информатики, биофизики с курсом медаппаратуры Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей. Издание второе, дополненное и переработанное. - Донецк ООО «Норд», 2005. - 107 с.

ISBN 966-7968-45- Издание второе, дополненное и переработанное Под общей редакцией д.мед.н., профессора, Заслуженного врача Украины В.Г.Климовицкого Книга посвящена практическим, организационным и техническим проблемам удаленного консультирования. Предложены алгоритмы действий основных участников телеконсультирования. Монография основана на результатах клинического телеконсультирования, проводимого отделом информатики и телемедицины ДНИИТО в течение 5 лет (www.telemed.org.ua). Для практических врачей, научных работников, преподавателей медицинских и технических учебных заведений, интернов, аспирантов, магистров, студентов.

Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия.

© А.В.Владзимирский,

СОДЕРЖАНИЕ

Вступление Раздел 1.Телемедицина: общие сведения 1.1.Классификация телемедицинских систем 1.2.Строение телемедицинских систем Раздел 2. Телеконсультирование 2.1. Определения 2.2. Общая информация 2.3. Этико-деонтологические требования к проведению телекон- сультирования 2.4. Шаблонные схемы строения и сценарии работы систем теле- консультирования и инструктажа 2.5. Показания к проведению телеконсультирования 2.6. Технологии консультирования 2.7. Асинхронные телемедицинские технологии 2.7.1. Технологии Интернет. Основные технологии 2.7.2. Технологии Интернет. Дополнительные технологии 2.8. Синхронные телемедицинские технологии. Видеоконферен- ция. “ICQ+e-mail”. Мобильная телефонная связь+MMS/SMS 2.9. Системы удаленного консультирования для догоспитального этапа Раздел 3. Абонент 3.1. Построение базовой рабочей станции 3.2. Подготовка медицинской информации для телеконсультиро- вания 3.3. Безопасность медицинской информации 3.4. Подключение к действующему телемедицинскому центру Раздел 4. Координатор Раздел 5. Консультант Раздел 6.Типовые клинические телеконсультации Раздел 7.Модели лучшей практики для телемедицины Приложение. Ресурсы для неформального телеконсультирования Шаблоны документов Библиография и вэблиография Глоссарий Проводить, утверждать высокие идеи в жизни - значит сталкиваться с косностью, инерцией и «обычаем». Часто гораздо легче убедить людей логикой в какой угодно истине и новой идее, чем добиться практического применения этой идеи. Вот одна из главных трудностей и препятствий к прогрессу. Люди слушают, понимают, соглашаются, но не следуют и упрямятся, держатся обычая, привычки. Утилитаризм и практицизм должны гармонически сочетаться с нравственной и теоретической основой всего прогрессивного и доверчиво, охотно и энергично перестраивать жизнь по-новому… С.С.Юдин Развитие информационных компьютерных и телекоммуникационных технологий позволило открыть новые грани в совместном лечении пациентов с самыми различными заболеваниями. С помощью телемедицины возле постели больного оказываются не только лечащий врач и консультанты местной больницы, но и весь «коллективный разум» врачей нашей планеты.

Становится возможным немедленно использовать клинический опыт и знания консультанта, отделенного от постели больного тысячами километров, оказать специализированную и квалифицированную помощь пациенту где бы он не находился – в больнице, дома, на поле боя, в лесу, на морском корабле и т.д. Телемедицина широко внед-ряется во всех отраслях современной медицины. Разрабатывается и серийно выпускается специализированное оборудование для проведения телеконсультирования (базовые рабочие станции, телемикроскопы, телеофтальмоскопы, телеэндоскопы и т.д.).

Важность и актуальность развития и применения телемедицины в практическом здравоохранении отмечена в правительственных документах Украины, России, стран дальнего зарубежья.

Телемедицина – самостоятельная отрасль современного здравоохранения, объединившая в себе самые современные достижения медицины (визуализация), информатики (компьютерные сети), инженерии (персональные компьютеры), кибернетики, биофизики, математики и прочих наук. Термин «телемедицина» порой стал заменять собой понятие «клиническая информатика», ибо телемедицинские системы превратили локальные больничные информационные системы в единую глобальную больничную систему. В арсенале современной телемедицины множество технологий и организационных решений. Мы хотели бы предостеречь нашего читателя от следования радикальным взглядам и утверждениям, касающимся телемедицинских технологий. Продолжается вечный спор – «заочная или очная телемедицина?», «электронная почта или видеоконференция?», «платить или не платить?»… Как всегда, истина находится в золотой середине!

Сочетание заочных и очных технологий, разумное дополнение одних организационных приемов другими, учет финансовой рентабельности и социально-экономических условий, дифференцированный подход к формальным и неформальным телеконсультациям – вот оптимальный путь развития телемедицины.



Наша книга предназначена, в первую очередь, для практических врачей, желающих использовать телемедицину (преимущественно, асинхронное телеконсультирование) в качестве повседневной, технически простой и эффективной технологии диагностики, лечения и обучения.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Телемедицина (греч. tele - дистанция, лат. meder излечение) - это отрасль медицины, которая использует телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для обеспечения медицинской помощи на расстоянии [41].

Цель телемедицины - предоставление качественной медицинской помощи любому человеку независимо от его местонахождения и социального положения [41].

Предмет телемедицины - передача посредством телекоммуникаций и компьютерных технологий всех видов медицинской информации между отдаленными друг от друга пунктами (медицинскими учреждениями, пациентами и врачами, представителями здравоохранения и т.д.) [41].

Оказание телемедицинской помощи характеризуется преимущественно двумя признаками:

1.Вид передаваемой информации (описание истории болезни, видеоизображения эндоскопической и УЗ-картины, рентгеновских снимков, микроскопических мазков, данные лабораторных анализов и т.п.);

2. Способ передачи информации (телефонные линии, спутниковая и сотовая связь и т.п.).

В процессе оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий взаимодействуют лечащий врач, координатор, удаленный врач, пациент, технический и вспомогательный персонал.

Абонент - юридическое или физическое лицо, представляющее клинический случай для телемедицинской процедуры [41].

Консультант - специалист или группа специалистов, рассматривающих клинический случай [41].

Координатор (диспетчер) - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользователя, который обеспечивает бесперебойную работу по проведению телемедицинских процедур [41,61-62].

Ассистент (техник) - специалист с техническим образованием, обслуживающий телемедицинскую систему [71].

Телемедицинская процедура – это стандартная последовательность совместных действий абонента, консультанта, координатора, пациента и вспомогательного персонала, происходящая по шаблонному сценарию с использованием компьютерной и телекоммуникационной техники и имеющая строго определенную цель [41].

В настоящее время выделяют следующие основные виды телемедицинских процедур:

! удаленное консультирование и инструктаж;

! дистанционное обучение;

! мониторинг и биорадиотелеметрия;

! дистанционное манипулирование.

Следует отметить, что зачастую телемедицинские процедуры осуществляются одна за другой или как бы «переплетаются»: удаленное консультирование сопровождается обучением, дистанционное манипулирование - мониторингом и телеконсультированием и т.д.

Возможности телемедицины используются:

" клинической медициной (связь между городскими и сельскими районами, телеконсультирование и мониторинг пациентов и т.д.);

" военной медициной (лечение боевой травмы на поле боя, телеконсультирование, тюремные телемедицинские системы и т.д.);

" различными системами здравоохранения (управление и координация);

" научными учреждениями (дистанционное обучение, телеконсультирование).

Интересной возможностью телемедицины является то, что один специалист может обслуживать несколько лечебных учреждений, получая доступ к более квалифицированному совету, к более сложным и обычно недоступным диагностическим процедурам, при этом потребности каждого участника такого сотрудничества будут осуществляться за счет удаленных консультаций и теледиагностики. Применение тщательно отработанных технологий позволит ускорить процесс получения совета эксперта и не считаться с физическим расстоянием до него, ведь через Интернет можно связаться со специалистом, находящимся на другом континенте.

1.1.КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМ

Нами разработана классификация телемедицинских систем [41].

I. По прикладному признаку:

1. Средства удаленного консультирования, диагностики и обучения:

а) системы удаленного консультирования;

б) системы удаленного управления диагностической и лечебной аппаратурой;

г) системы дистанционного обучения.

2. Средства удаленного мониторинга жизненных функций (биорадиотелеметрические системы):

а) системы внутрибольничного мониторинга;

б) системы внебольничного мониторинга;

в) системы домашней телемедицины;

г) системы биорадиотелеметрии;

д) тактико-телеметрические системы.

II.По географическому признаку:

1.Внутрибольничные.

2.Городские.

3.Областные (региональные).

4.Национальные.

5.Международные.

III. По технологическому признаку:

1. Открытые системы 2. Закрытые системы (point-to-point)

1.2.СТРОЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СИСТЕМ

Телемедицинская система - совокупность базовых рабочих станций, объединенных линиями связи, предназначенная для выполнения данной клинической или научной задачи с помощью телемедицинских процедур [41].

Простейшим видом телемедицины является контроль и консультирование больного медицинской сестрой с помощью телефонной связи. Сложная телемедицинская система использует интерактивное видео и аудиоканалы. Она состоит из стандартных высокоскоростных телефонных линий, цифровых информационных технологий, компьютеров, периферического оборудования, волоконной оптики, спутников связи, программного обеспечения. Для проведения телеконсультаций используются самые разнообразные технологии, наиболее распространенные из них – видеоконференции (телемосты) и передача медицинской информации через Internet в режиме on-line или через e-mail (электронную почту). Все телемедицинские системы состоят из совокупности базовых рабочих станций различной комплектации, соединенных линиями связи.

Базовая рабочая станция (БРС) - это комплекс аппаратуры и программного обеспечения, представляющий собой многопрофильное и многозадачное рабочее место специалиста с возможностями ввода, обработки, преобразования, вывода, классификации и архивирования общепринятых видов клинической медицинской информации, а также проведения телеконференций.

БРС является специализированным медицинским аппаратно-программным комплексом, предназначенным для использования в медицинских учреждениях, научных центрах и учебных заведениях в целях проведения телеконференций различного содержания, организации и проведения удаленных медицинских консультаций, для решения организационно-методических вопросов, получения и предоставления библиотечной, научной, учебной и иной медицинской информации, а также для решения иных задач, стоящих перед медицинскими учреждениями, организациями, заведениями и системами.

Все телемедицинские системы делятся на две основные группы: средства удаленного консультирования, диагностики и обучения, средства удаленного мониторинга жизненных функций (биорадиотелеметрические системы).

Телемедицинские системы первой группы состоят из ряда базовых рабочих станций различной комплектации, соединенных линиями связи. Примечательно, что первая группа систем реализуется и более простыми способами: с помощью двух персональных компьютеров, соединенных модемной связью, возможно проведение сеанса удаленного консультирования по электронной почте, в чат-режиме, по аудиоканалу, видеотелефону или системе ICQ. При этом передается любая информация в виде текста или заархивированных графических и видеофайлов. Следует отметить, что применение такой модификации телемедицинских систем первой группы исключает возможность обследования пациента в режиме реального времени.

Принципиальная схема телемедицинской системы первой группы изображена на рис.1.

абоненЛиния связи Рисунок 1. Принципиальная схема телемедицинской системы первой группы Вторая группа телемедицинских систем служит для дистанционного наблюдения за общим состоянием и функциями органов и систем обследуемого в процессе выполнения им некой активной деятельности. Такие системы обычно состоят из прибора пациента (в сущности - это совокупность датчиков), линии связи и БРС (прибора) исследователя.

Принципиальная схема строения системы второй группы отражена на рисунке 2.

Рисунок 2. Принципиальная схема телемедицинской системы второй группы

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Телеконсультирование (синонимы: удаленное, дистанционное консультирование) - телемедицинская процедура, представляющая собой процесс обсуждения конкретного клинического случая абонентом и консультантом с целью оказания высококвалифицированной неотложной или плановой медицинской помощи, причем абонент и консультант разделены географическим расстоянием.

Телеконсультация асинхронная (синонимы: телеконсультация отложенная, заочная, плановая, офф-лайн) - разновидность удаленного консультирования, при которой работа абонента, координатора и консультанта с той или иной телемедицинской технологией производятся последовательно и разделена временем (электронная почта, FTP-серверы, форумы на базе Internet). В клинической практике предназначена для оказания плановой медицинской помощи.

Телеконсультация синхронная (синонимы: телеконсультация очная, экстренная, он-лайн) - разновидность удаленного консультирования, при которой абонент, координатор и консультант одновременно используют ту или иную телемедицинскую технологию или их сочетание (видеоконференция, электронная почта, чат, ICQ и т.д.). В клинической практике используется для оказания неотложной (ургентной) медицинской помощи.

Инструктаж - телемедицинская процедура, представляющая собой обеспечение физического лица (санитара, парамедика и т.д.) односторонней видео- и голосовой связью с консультантом для получения рекомендаций по оказанию первой медицинской помощи. Разновидность синхронного телеконсультирования.

Дистанционное манипулирование - телемедицинская процедура, представляющая собой дистанционное управление лечебной и диагностической аппаратурой консультантом для проведения синхронного телеконсультирования или дистанционного лечения. Разновидность синхронного телеконсультирования.

Телеконсультирование формальное - телеконсультирование, осуществляемое между двумя и более организациями по заранее заключенному договору (чаще на коммерческое основе).

Телеконсультирование неформальное - межколлегиальное телеконсультирование, осуществляемое с помощью ряда сетевых услуг Интернет (листы рассылки, офф-лайн форумы).

Телеконсультирование по самообращениям (“second opinion”) – 1) телеконсультирование пациентов, самостоятельно обращающихся в данную организацию по электронной почте или через особую форму на сайте этой организации. 2) Мнение независимого удаленного врача-эксперта о диагнозе или лечении.

Телеконсультирование Системы удаленного консультирования служат для оказания высококвалифицированной неотложной и плановой медицинской помощи, когда врач и пациент разделены географическим расстоянием. Особенно актуально применение таких систем, когда врач сталкивается с редкими, атипично протекающими или новыми заболеваниями. С помощью системы удаленного консультирования, развернутой на основе Интернет, возможно привлечение в качестве консультанта специалиста из любой точки Земного шара, а также сбор виртуального консилиума. Простейшим видом удаленного консультирования является контроль и консультирование больного медицинской сестрой с помощью телефонной связи. Сложная телемедицинская система использует интерактивное видео и аудиоканалы. Она состоит из стандартных высокоскоростных телефонных линий, цифровых информационных технологий, компьютеров, периферического оборудования, волоконной оптики, спутников связи, программного обеспечения. Удаленное консультирование может происходить как в реальном времени (видеоконференции с использованием видеотелефонов, ISDN и т.д.), так и заочно (телеконференции с использованием e-mail, FTP-серверов). Соответственно, телеконсультации разделяют на синхронные и асинхронные.

Рисунок 3. Асинхронное телеконсультирование по электронной почте (врач экспедиции альпинистов на Эвересте советуется с коллегой). Синхронное телеконсультирование с использованием Инструктаж Инструктаж представляет собой упрощенную разновидность удаленного консультирования. Его основные отличия:

- используется только для оказания первой и неотложной медицинской помощи;

в процессе связи консультант не проводит обсуждения, а дает четкие алгоритмизированные команды (согласно стандарту оказания первой помощи при том или ином патологическим состоянии, травме и т.д.);

видеосвязь только односторонняя;

абонентом преимущественно является лицо без высшего медицинского образования.

Данная телемедицинская процедура широко применяется в военной медицине (для консультирования санитаров, оказывающих первую помощь на поле боя), в медицине катастроф (для консультирования спасателей, оказывающих помощь в очаге поражения), в службе "Скорой помощи" (консультирование лиц немедиков, оказывающих помощь до приезда дежурной бригады, консультирование парамедиков). В ряде стран работники служб «Скорой помощи», «9-11»

и т.д. проводят обязательный инструктаж родственников или случайных лиц, обнаруживших пострадавшего, до приезда бригады парамедиков.

Дистанционное манипулирование В настоящее время созданы специальные приборы для телеконсультирования (телемикроскопия, телеофтальмология и т.д.), которыми может управлять не только абонент, но и сам консультант. Так родилась новая телемедицинская процедура - дистанционное манипулирование. Наиболее распространенный синоним данного термина - видеохирургия (дистанционное управление хирургическими роботами). Дистанционное манипулирование может быть: диагностическим, лечебным (удаленное ассистирование, телеассистирование) или лечебно-диагностическим. Под телеассистированием обычно понимают размещение аппаратуры для ввода видео- и аудиоинформации в операционной или манипуляционной - таким образом врач-консультант сможет наблюдать за ходом операции и действиями хирургов, помогая им своевременным советом.

2.3.ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

В процессе технологического развития медицины, оснащения ее современным оборудованием, формирования новых специальностей возникают сложные проблемы морально-этического плана, в частности, взаимоотношения «врач пациент - компьютер». Системы телемедицины активно используются во всех отраслях практической медицины.

Вместе с тем, практически безграничные возможности оптимизации медицинской помощи, предоставляемые телемедициной, осложняются такими обстоятельствами, как привлечение для обслуживания телемедицинских систем многочисленного технического персонала, который в процессе выполнения профессиональных обязанностей получает доступ к разнообразной медицинской информации, к сведениям о пациенте.

Рисунок 5. Дистанционное манипулирование - телемикроскопия Такая информация становится доступной и для пользователей компьютерных сетей. Кроме того, врачи должны адаптироваться к новым условяим и к новым - телемедицинским - возможностям оказания медицинской помощи, общения с коллегами и обучения. Современная медицинская практика обогащается навыками работы с компьютерной техникой, с техническим персоналом, обеспечивающим функционирование автоматизированных систем. При такой форме оказания медицинской помощи судьба больного нередко зависит от рабочих отношений, складывающихся между абонентом и консультантом, от соблюдения ими правовых и этических норм. Подобный подход оправдан еще и потому, что телемедицина как отрасль очень молода, идет процесс ее развития и становления. Своевременное обоснование принципов этики и деонтологии будет способствовать формированию адекватного отношения врачей и пациентов к телемедицине как к эффективному методу оказания медицинской помощи, доверия к телемедицинским консультациям, а также поможет избежать юридических и этических ошибок.

Основные этико-деонтологические требования к проведению телеконсультирования:

# сохранение врачебной тайны;

# соблюдение моральных и этических норм („врач-врач”, „врач-пациент”);

# информирование пациента о необходимости, результатах и возможных последствиях телеконсультирования;

# соблюдение требований безопасности компьютерных сетей и автоматизированных систем.

Медицинский и технический персонал, организующий предоставление телемедицинской помощи, должны выработать такие навыки:

# придерживаться принципов медицинской этики и деонтологии в своей деяльности, в частности, в процессе психологического воздействия на личность пациента с целью формирования доверия к рекомендациям врачей - ближайшего и отдаленного («врача в компьютере»);

# руководствоваться положениями законодательных и регламентирующих документов, касающихся формирования моральной культуры медицинских работников;

# профилактировать и устранять вредные последствия некачественнной медицинской работы, ведущие к ятрогениям;

# анализировать и предупреждать врачебные ошибки;

# обеспечивать сохранение врачебной тайны;

# соблюдать этику общения с пациентами и их родственниками, а также с коллегами;

# направлять деонтологические принципы поведения медицинского персонала на достижение максимальной эффективности лечения.

В связи с вышеизложенным мы сформулировали следующие рекомендации:

# перед проведением телеконсультирования врач должен дать пациенту четкие и вразумительные пояснения, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской консультации, а также ее возможностей и ограничений;

# врач обязан получать письменное соглашение пациента на отправку по телекомуникациям информации о состоянии его здоровья;

# технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее;

# при пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны; вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде; со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.);

# все персональные компьютеры БРС должны иметь только авторизированный доступ (паролирование); папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети;

# при неформальном телеконсультировании (листы рассылки, форумы) недопустимо использование некорректных и нецензурных высказываний, нецелесообразно отвечать на подобные письма;

# при неформальном телеконсультировании координатор может проводить литературное редактирование заключения консультанта перед направлением его абоненту;

# желательно использование цифровой подписи для идентификации участника телеконсультирования;

# ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач.

2.4. ШАБЛОННЫЕ СХЕМЫ СТРОЕНИЯ И СЦЕНАРИИ РАБОТЫ

СИСТЕМ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И ИНСТРУКТАЖА

Шаблонная система удаленного консультирования (Система 1) состоит из следующих компонентов [41]:

1) базовая рабочая станция консультанта;

2) вспомогательный аналитико-информационный комплекс консультанта (библиотеки, ресурсы Интернет, аппаратно-программные средства расшифровки и анализа данных дополнительных исследований);

3) базовая рабочая станция абонента;

4) комплекс диагностической аппаратуры с приспособлениями для ввода информации в компьютер БРС абонента;

5) линии связи (телефонный кабель, спутниковая связь, радиосвязь и т.д.);

6) человеческий фактор: врач-абонент, врач-консультант, пациент, врачпомощник, средний медицинский персонал, технический персонал.

Существует и более упрощенный вариант шаблонной системы удаленного консультирования, пригодный лишь для асинхронных консультаций.

Такая шаблонная система (Система 2) состоит из [41]:

1) сервера Интернет;

2) специализированной базы данных;

3) человеческого фактора (группа врачей-консультантов, произвольное количество врачей-абонентов, технический персонал).

Основным шаблонным сценарием удаленной консультации (Система 1) является следующий:

1) запрос на проведение сеанса удаленного консультирования;

2) подготовка данных пациента в виде организованной группы файлов в БРС или сетевом сервере, связанном с БРС;

3) обеспечение доступа к этим файлам со стороны требуемого консультанта;

4) изучение данных пациента консультантом;

5) направление консультативного заключения и рекомендаций или данных об их локализации в сети;

6) направление запросов на повторные консультации или повторное обращение консультанта к поддерживаемым (обновляемым) данным пациента в согласованные сроки;

7) при необходимости - назначение консультативной видеоконференции;

Рисунок 6. Общая (принципиальная) схема удаленного Шаблонный сценарий консультации с использованием Системы 2 следующий:

1) Врач-абонент, или пользователь, с помощью Интернет посещает специализированный сервер и помещает в его базу данных информацию о себе (регистрация) и историю болезни данного пациента согласно установленной создателями сервера форме.

2) Врач-консультант изучает представленную историю болезни и отсылает свое заключение (диагноз, рекомендации, схему лечения, запрос на проведение тех или иных дополнительных исследований) абоненту по электронной почте или размещает его в установленном месте на сервере.

Иногда телеконсультации предваряются предоставлением алфавитноцифровой, визуально-графической и иной медицинской информации о пациенте для первичного ознакомления a priori. Например, перед началом реальновременной телеконференции консультант уже располагает историей болезни пациента, медицинскими изображениями и т.п., присланными ранее по электронной почте. Это позволяет сэкономить время и ресурсы как специалистов, так и техники.

Шаблонная схема строения системы для инструктажа:

1) прибор абонента (устройство передачи-получения аудиоинформации, устройство передачи видеоизображения);

2) линия связи (радио, телефонная, сотовая и т.д.);

3) прибор консультанта (устройство передачи-получения аудиоинформации, устройство получения видеоизображения).

Шаблонный сценарий инструктажа следующий:

1) абонент вызывает консультанта по аудиосвязи и приступает к осмотру пострадавшего, описывая объективный статус по аудиоканалу;

2) консультант наблюдает за состоянием пострадавшего по видеосвязи и/или слушает описание объективного статуса по аудиоканалу;

3) консультант делает вывод о диагнозе, сообщает его абоненту и дает алгоритмизированные указания по проведению неотложной помощи.

Технические средства для инструктажа представлены, в основном, телефонной, мобильной (сотовой) связью, радиопередатчиками, телевизионными миниустановками.

2.5. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Нами сформулированы основные показания к проведению различных видов телеконсультирования.

Общие показания для проведения клинического " определение (подтверждение) диагноза;

" определение (подтверждение) тактики лечения;

" необходимость диагностики и определения тактики лечения редких, тяжелых или атипично протекающих заболеваний;

" определение методов профилактики осложнений;

" необходимость выполнения нового и/или редкого вида оперативного (лечебного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.;

" отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицинской отрасли, или отсутствие достаточного клинического опыта для диагностики или лечения заболевания;

" сомнения пациента в правильности поставленного или не поставленного диагноза, рекомендованного или не рекомендованного лечения и его результатов, разбор жалоб;

" возможность снижения экономико-финансовых затрат на диагностику и лечение пациента без ущерба для их качества и эффективности;

" поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для неотложного и планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации;

" оказание медицинской помощи при значительном удалени пациента от медицинских центров (авиаперелет, мореплавание, горные районы, боевые условия и т.д.), невозможность преодоления географического расстояния между медицинским работником и пациентом;

" географическая удаленность отдельных специалистов, которые необходимо посетить пациенту в ходе обследования;

" поиск альтернативных путей решения клинической задачи;

" получение дополнительных знаний и умений по данной клинической проблеме.

Показания для синхронного телеконсультирования:

" телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают динамические виды информации (психиатрия, наркология, неврология и т.д.);

" оказание экстренной медицинской помощи (на госпитальном и догоспитальном этапах);

" необходимость выполнения нового или редкого вида оперативного (лечебного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.

Показания для асинхронного телеконсультирования:

" телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (цитология, травматология, дерматология и т.д.);

" предварительное заочное телеконсультирование перед видеоконференцией;

" поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации;

" получение дополнительных знаний по данной клинической проблеме.

2.6. ТЕХНОЛОГИИ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

В настоящее время для телеконсультирования используется широчайший спектр технических и программных средств: технологии Интернет (электронная почта, чат, ICQ, форумы, листы рассылки), видеосвязь по каналам ISDN, телеметрические приборы, видеотелефония, мобильная и сотовая связь, пейджинговые системы. Технологии Интернет широко применяются при асинхронном телеконсультировании; ISDN и иные технологии видеоконференцсвязи – при синхронном телеконсультировании.

Видеоконференция является наиболее яркой, эффектной технологией, своеобразной «визитной карточкой» телемедицины. У многих, к сожалению, сложилось ошибочное мнение, что телемедицина - это и есть видеоконференция.

Но это не так.

Телемедицина - это широчайший спектр современных компьютерных технологий, в том числе, гораздо более простых и доступных каждому пользователю, нежели видеоконференции.

В связи с вышесказанным необходимо разделить все технологические решения для телемедицины на 2 группы:

- очные (видеоконференции);

- заочные (телеконференции).

Телеконференция - сетевая система, которая объединяет ряд компьютеров и представляет собой средство для обмена информацией и проведения заочных дискуссий в группах пользователей. Данный вид сетевого сервиса обеспечивает пересылку сообщений пользователей на компьютеры всех участников данной телеконференции. Используется прежде всего для асинхронного телеконсультирования.

Видеоконференция - разновидость телеконференции, проводимая в режиме реального времени с помощью компьютеров, оборудованных видеокамерами и особыми видеоплатами. В процессе дискуссии ее участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров. Используется прежде всего для синхронного телеконсультирования.

Главный вопрос - КАКУЮ ВЫБРАТЬ ТЕХНОЛОГИЮ, АСИНХРОННУЮ

ИЛИ СИНХРОННУЮ?

Мы предлагаем алгоритм выбора телемедицинской технологии (рис.7).

Применение систем синхронного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают динамические виды медицинской информации: психиатрия (важен процесс непосредственного общения пациента и врача), неотложная хирургия и т.д.

Применение систем асинхронного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают статические виды медицинской информации: травматология и ортопедия, дерматология, цитология, патология и т.д.

Необходимо отметить, что в реальной клинической практике технологии зачастую комбинируются - заочная телеконсультация может дополняться реальновременным диалогом между абонентом и консультантом с помощью ICQ, чата или видеосвязи с использованием программ, аналогичных «NetMeeting»;

реальновременной видеоконференции может предшествовать обмен медицинской информацией по электронной почте и т.д.

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Преимущественно использу- Преимущественно используется статическая медицин- ется динамическая медицинская информация ская информация Рентгенограммы, цифровые фо- Речь пациента, аускультатографии, микрофотографии, ция, ход операции и т.д.

МРТ, томограммы и т.д. Психиатрия, хирургия, энТравматология, ортопедия, ней- дохирургия, кардиология рохирургия, цитопатология, онкология электронная почта, лист видеоконференция, дистанционное манипулироварассылки, форум и т.д.

Рисунок 7. Алгоритм выбора телемедицинской технологии

2.7. АСИНХРОННЫЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ

ТЕХНОЛОГИИ

2.7.1. ТЕХНОЛОГИИ ИНТЕРНЕТ. ОСНОВНЫЕ

ТЕХНОЛОГИИ

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА (E-MAIL) - сетевая услуга, обеспечивающая передачу сообщений (писем) и закодированных файлов от одного пользователя другому (причем оба пользователя должны иметь определенные специальные адреса).

NB! Е-mail представляет собой универсальную технологию для асинхронного телеконсультирования. Эта простая и вместе с тем многофункциональная сетевая услуга позволяет пользователю даже с минимальным уровнем компьютерной грамотности эффективно провести телемедицинскую процедуру. Обмен сообщениями и вложенными полиформатными файлами (это могут быть текстовые, графические, аудио и даже видеофайлы), высокая скорость обмена письмами, простота и доступность интерфейса, надежность и дешевизна эксплуатации сделали электронную почту, по меткому выражению президента Американской Ассоциации Телемедицины доктора Сандерса, «основной технологией современной телемедицины». Е-mail и является тем простым и, вместе с тем, уникальным инструментом, который «вносит» телемедицину в повседневную жизнь любого врача.

Наиболее часто используемое программное обеспечение: Microsoft Outlook Express, Netscape Messenger, Bat и т.д. (рис.8-9).

Сценарий телеконсультирования с использованием e-mail:

1) Абонент подготавливает блок информации (болюс данных) для консультации; наиболее часто это - короткий эпикриз (объемом до 1 стандартной страницы), данные дополнительных методов обследования (обычно визуализирующих – рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.), дополнительные текстовые файлы (полный текст истории болезни, данные клинических анализов, заключения иных специалистов и т.д.), вопросы к консультанту. Болюс данных оцифровывается и оформляется в виде электронного письма.

2) Консультант получает письмо по электронной почте, знакомится с представленным клиническим случаем; при необходимости консультант отправляет абоненту электронное письмо с уточняющими вопросами.

3) Абонент отвечает на уточняющие вопросы (возможно, дополнительно отсылает по e-mail затребованные данные неких клинических исследований).

4) Консультант формулирует заключение и отсылает его абоненту по электронной почте.

Алгоритм создания электронного письма для телеконсультирования изображен на рис.10- Текст письма (короткий Рисунок 13. Окончательный вид электронного письма для телеконсультации перед Технология электронной почты используется для:

- асинхронного телеконсультирования по личному запросу;

- асинхронного телеконсультирования в профессиональных листах рассылки;

- асинхронного телеконсультирования по самообращению (“second opinion”);

- обмена медицинской информацией перед проведением видеоконференции.

СПИСОК РАССЫЛКИ (MAILING LIST, ПОЧТОВАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ) - сетевая услуга на основе электронной почты, позволяющая вести дискуссию группе пользователей, объединенных общими интересами: созданное сообщение или закодированный файл автоматически рассылаются всем пользователям, внесенным в специальный лист (список).

Каждый лист рассылки имеет свою особую тематику – хирургия, эндокринология, онкология и т.д. Во врачебных листах рассылки учредители проверяют пользователей (обычно запрашивается краткая биографическая информация).

Обычно подписчиками могут являться только медицинские работники. Перед началом работы в листе необходимо ознакомиться с правилами. Каждый лист рассылки имеет собственный «устав», его текст можно найти на домашней странице (сайте) листа, получить по электронной почте при подписке или от модератора (учредителя) листа.

Наиболее часто используемое программное обеспечение: Microsoft Outlook Express, Netscape Messenger, Bat и т.д.

Сценарий телеконсультирования с использованием листа рассылки:

Этап 1. Подписка (рис.14-15).

1). Работа в Интернет с помощью броузера (поиск специализированного сайта, например, «урология», «травматология», «кардиология» и т.д.). Изучение домашней страницы (сайта) организации, переход в раздел о листе рассылки.

2). Раздел листа рассылки (общая информация, условия пользования, регистрация, подписной адрес e-mail) - ознакомление с представленной информацией (особенно правилами для подписчиков!).

3). Работа в почтовой программе: создание электронного письма; направление его на подписной адрес (вместо текста помещается информация, указанная в инструкции по подключению к листу); получение ответного письма от почтового робота; создание и отправка электронного письма с подтверждением подписки; получение письма, подтверждающего состоявшуюся подписку и содержащего инструкции.

Рисунок 14. Титульное окно монотематического сайта (http://www.trauma.org) – Этап 2. Работа с листом рассылки.

1). Создание электронного письма для телеконсультации (см.предыдущий раздел).

2). Отправка письма на электронный адрес листа рассылки.

3). Получение электронных писем с ответами.

4). Дополнительная дискуссия (при необходимости).

5). Ознакомление консультантов и остальных подписчиков с результатами лечения пациента.

Технология листов рассылки используется для:

- асинхронного телеконсультирования.

Ввод информации о новом подписчиПравила Рисунок 15. Титульное окно раздела листа рассылки ФОРУМ - сайт Интернет с помощью которой пользователи могут создавать сообщения, иллюстрировать их дополнительными файлами, вести дискуссию;

управление вышеперечисленными процессами осуществляется с использованием специального прораммного обеспечения.

Рисунок 16. Общий вид телеконсультационного офф-лайн форума Каждый форум представляет собой web-страницу, а пользователь работает с ней с помощью стандартных Интернет-броузеров.

Наиболее часто используемое программное обеспечение: Internet Explorer, Netscape Navigator и т.д..

Сценарий телеконсультирования с использованием форума:

1) Абонент подготавливает блок информации для консультации; наиболее часто это - короткий эпикриз (объемом до 1 стандартной страницы), данные дополнительных методов обследования (обычно визуализирующих – рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.), дополнительные текстовые файлы (полный текст истории болезни, данные клинических анализов, заключения иных специалистов и т.д.), вопросы к консультанту. Блок данных оцифровывается.

2) Абонент подключается к серверу телеконсультаций (форуму) и заполняет он-лайн форму, добавляет файлы (чаще с результатами визуализирующих методов обследования).

3) Консультанты знакомятся с представленным клиническим случаем и помещают свои заключения и/или дополнительные вопросы в форум и/или отсылают по адресу электронной почты абонента.

Алгоритм создания сообщения в форум для телеконсультирования изображен на рис.16-20.

Для иллюстраций использованы рабочие окна форума «Травматология, ортопедия и телемедицина» (Екатеринбург, Россия, http://weborto.net/forum). Данный форум используется для неформального телеконсультирования.

Разновидностью форума является специализированный сервер. Обычно специализированный сервер принадлежит официальной организации, имеет авторизированный доступ (логин и пароль), используется для формального телеконсультирования, не имеет функций дискуссии (как в обычном форуме).

Для отправки данных для телеконсультации абонент использует т.н. «он-лайн форму» (последовательность окон-анкет, информацию в которые помещают в диалоговом режиме). В качестве примера форума для формального телеконсультирования приведем сервер заочных телеконсультации НПО «Интермаг» и НИИ нейрохирургии им.Ромоданова АМН Украины (Киев, Украина, http://www.intermag.kiev.ua) (рис.21).

Рисунок 21-а. Рабочие окна сервера заочных формальных Технология форумов используется для:

- формального и неформального асинхронного телеконсультирования;

- обмена научной, методической, юридической информацией и т.д.

ИНТЕРНЕТ-ПРИЛОЖЕНИЕ - программное обеспечение для проведения телеконсультирования с использованием каналов связи и способов обработки информации Интернет.

Подобные программные средства позволяют вести базы данных клинических случаев, получать и обрабатывать графические изображения, работать с дополнительными файлами, проводить обмен медицинской информацией по каналу связи Интернет. Обычно пользователь может работать с Интернетприложением двумя способами: через броузер или через оригинальный интерфейс. Сценарии различны (подробно описаны в руководствах пользователя для каждого приложения).

Рисунок 21-б. Рабочие окна сервера заочных формальных телеконсультаций (раздел консультанта/координатора) В качестве примера приведем «Региональную систему телемедицины»

НПЦ «Медицинские компьютерные технологии» (Барнаул, Россия, http://www.ctmed.ru) (рис.22-24).

Интернет-приложение «История болезни» (Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, Донецк, Украина, http://www.telemed.org.ua) позволяет вести базу данных историй болезни (согласно официальному формату) и проводить автоматизированный обмен отдельными историями (в виде болюса данных) по электронной почте для телеконсультирования (рис.25).

Рисунок 24. Рабочее окно с данными телеконсультации - работа с приложением через броузер Рисунок 25. Рабочее окно Интернет-приложения «История болезни»

Технология Интернет-приложений используется для:

- формального и неформального асинхронного телеконсультирования;

- ведения медицинской документации в рамках больничной информационной системы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Все технологии Интернет могут быть использованы при телеконсультировании. Наиболее часто применяются: системы обмена файлами (FTP, Gopher и т.д.), системы сетевого общения (чаты, ICQ и т.д.), технология WWW (создание и использование интерактивных, мультимедийных сайтов/домашних страниц) и т.д. Данные технологии могут использоваться как самостоятельно, так и для «поддержки» асинхронного или синхронного телеконсультирования.

FTP (file transfer protocol) - сетевая услуга, предназначенная для обмена файлами. Используется как вспомогательная при телеконсультировании по электронной почте: дополнительные файлы (обычно графические, большого размера) размещаются на FTP-сервере; абонент сообщает консультанту адрес;

консультант самостоятельно знакомится с дополнительными файлами. Аналогично – дополнительные графические файлы могут быть размещены в определенном разделе (с ограниченным доступом) на домашней странице (сайте) абонента. Это возможность использования дополнительной технологии WWW (World Wide Web).

ICQ, Odigo, MSN и т.д. (системы быстрого обмена текстовыми сообщениями) и различные чаты (chat) используются для дополнительного реальновременного общения между участниками синхронной или синхронной телеконсультации (рис.26).

Рисунок 26. Телеконсультирование с использованием ICQ

2.8. СИНХРОННЫЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ.

В клинической практике наиболее распространены следующие технологии для синхронного телеконсультирования:

- видеоконференция;

- схема «ICQ+e-mail»;

- мобильная телефонная связь+MMS/SMS

ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИЯ

ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИЯ - разновидость телеконференции, проводимая в режиме реального времени с помощью компьютеров, снабженных видеокамерами или с помощью специального оборудования. В процессе дискуссии ее участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров или на широкоформатных экранах. Используется для синхронного телеконсультирования.

Рисунок 27. Видеоконференция с использованием программного обеспечения класса “NetMeeting” Видеоконференция - высокотехнологичный и дорогой сервис телемедицины; это основная технология синхронного телеконсультирования. Показания к применению видеоконференций (очных телемедицинских технологий) указаны нами выше.

Наиболее часто применяются три технологических решения для проведения видеоконференций (рис.27-29):

- Интернет-связь с использованием программного обеспечения класса “NetMeeting”;

- видеотелефония;

- видеоконференц-связь (с использованием специального оборудования и линий связи, например, ISDN).

Основные этапы синхронной телеконсультации по [6,71]:

- предварительная подготовка данных о пациенте в электронном виде;

- определение времени связи;

- проведение сеанса видеоконференции.

По-мимо консультанта, абонента и координатора (диспетчера) в процессе очного телеконсультирования участвует и ассистент (техник).

Рисунок 28. Видеотелефоны. Видеоконференция с использованием видеотелефонии Оборудование для синхронного телеконсультирования по [71]:

1. Оснащение абонента - коммуникационное устройство устройства ввода информации:

- пульт дистанционного управления - 1 и более микрофонов - 1-2 видеокамеры - документальная камера - видеоплейер - вспомогательный компьютер со сканером рентгенограмм устройства вывода информации:

- динамики;

- 1 и более видеомониторов;

- компьютерный монитор;

- видеомагнитофон;

- вспомогательный компьютер с принтером.

Рисунок 29. Оборудование для видеоконференции. Телемедицинский патронаж в педиатрии (с использованием видеоконференции) 2. Оснащение консультанта - коммуникационное устройство устройства ввода информации:

- пульт дистанционного управления - 1 и более микрофонов - 1-2 видеокамеры - вспомогательный компьютер со сканером рентгенограмм;

устройства вывода информации:

- динамики;

- 1 и более видеомониторов;

- компьютерный монитор;

- видеомагнитофон;

- вспомогательный компьютер с принтером.

Наиболее целесообразны видеоконференции для последовательного формального телеконсультирования нескольких пациентов, демонстрации диагностических и лечебных манипуляций, телеассистирования, дистанционного обучения. Проведение видеоконференции может сопровождаться обменом медицинской информацией по электронной почте (предварительная отправка данных о пациенте консультанту, сообщение заключения абоненту).

Видеотелефония используется в системах домашней телемедицины. С ее помощью осуществляется телемедицинский патронаж пациентов, находящихся на амбулаторном лечении (рис.30). Кроме того, видеоконференцсвязь является одной из составляющих дистанционного манипулирования.

Скорость «прохождения» электронного письма достаточно высока (от десятков секунд до нескольких минут). Поэтому, вполне эффективным является следующий сценарий синхронного телеконсультирования:

- предварительное согласование по ICQ или иному мессенджеру (MSN, Odigo);

- отправка электронного письма с медицинской информацией;

- получение заключения по мессенджеру, получение заключения на бланке (в т.ч. с цифровой подписью) электронным письмом.

МОБИЛЬНАЯ ТЕЛЕФОННАЯ СВЯЗЬ+MMS/SMS

Одним из перспективных средств для телеконсультирования является мобильный телефон. Требования к такому телефону:

- встроенная цифровая фотокамерая;

- возможность отправки стандартных и мультимедийных сообщений (SMS и MMS);

- доступ в Интернет (WAP и/или GPRS).

Сценарий телеконсультирования с использованием мобильного телефона:

1. Согласование проведения телеконсультации (голосовая связь или SMS).

2. Оцифровка медицинской информации с помощью встроенной камеры (рентгенограммы, томограммы, общий вид больного, locus morbi); набор сопроводительного текста с помощью клавиатуры телефона (рис.30).

3. Отправка MMS.

4. Аналитическая работа консультанта.

5. Отправка заключения абоненту с помощью SMS или по голосовой связи.

Особенности телеконсультирования с использованием мобильного телефона:

- пригодность для синхронных процедур;

- преимущественное использование «крупной» визуализации (рентгенограмма, фотография locus morbi);

- высокая эффективность в различных разделах медицины Рисунок 30. Мобильный телефон при проведении телеконсультации по челюстнолицевой хирургии (оцифрованная рентгенограмма, фотография locus morbi)

2.9. СИСТЕМЫ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ДЛЯ

ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА

Внедрение догоспитальных телемедицинских систем удаленного консультирования позволяет существенно оптимизировать оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе. Использование телемедицинской системы позволяет сократить длительность догоспитального этапа, выбрать наилучший путь и место для эвакуации пострадавшего, повысить уровень оказания первой медицинской помощи за счет проведения реальновременного удаленного консультирования, заранее подготовить лечебное учреждение к поступлению пострадавшего (вызвать специалистов, развернуть операционные и т.д.) [41].

Требования к универсальной догоспитальной телемедицинской системе удаленного консультирования:

- малогабаритность и помехоустойчивость;

- простота эксплуатации;

- отсутствие потерь информации при передаче;

- многофункциональность и поддержка нескольких телемедицинских процедур.

Задачи универсальной догоспитальной телемедицинской системы удаленного консультирования:

- обеспечение устойчивой двусторонней связи между абонентом (медработником, оказывающим помощь на догоспитальном этапе) и консультантом (дежурным врачом приемного отделения);

- выполнение функций "оповещение" (консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическим состоянием) и "консультирование" (консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическим состоянием и проводит удаленное консультирование абонента);

- сохранение информации для последующего анализа и архивирования.

Основная проблема построения телемедицинских систем догоспитального этапа - создание специальной технической базы, которая должна включать в себя миниатюрное, компактное (малогабартиное), помехоустойчивое и простое в обращение компьютерное и телекоммуникационное оборудование. Безусловно, представляется возможным использование ноутбуков и портативных компьютерных систем, особенно отрядами спасателей, госпиталями первого этапа эвакуации, врачами туристических групп, научных экспедиций, спортивных команд. Однако, широкое внедрение телемедицинских систем на базах таких технических средств в практическом здравоохранении ("Скорая помощь", служба экстренной медицины, амублаторное лечение и т.д.) крайне затруднено из-за их высокой стоимости, слишком больших габаритов и сложности эксплуатации. Наиболее оптимальным техническим решением для догоспитальной телемедицины является использование так называемых карманных персональных компьютеров (КПК), пейджерных систем и мобильной (сотовой) телефонной связи (рис.31).

Догоспитальная телемедицинская система на основе пейджинга Пейджинг (персональный радиовызов) отлично зарекомендовал себя еще до полноценного развития средств мобильной телефонии. Стандартная пейджинговая система состоит из клиента (владельца пейджера), оператора пейджинговой связи и абонента (отправляющего сообщения клиенту). Обычно имеются следующие возможности для передачи сообщений: голосом по телефону (сообщение передается оператору); с помощью номеронабирателя тонального телефона; через аналоговый сотовый телефон или телефон стандарта GSM, модем или сеть ISDN; посредством систем Mobitex, Minitel, PSPDN (PSS). В пейджинговых сетях могут быть предложены следующие основные типы услуг:

тональный вызов (не менее 8 вариантов), передача цифровых (от 20 до цифр) и текстовых (от 400 до 9000 символов) сообщений, пересылка данных (до 64 000 бит, для передачи данных и файлов на портативные компьютеры и т. д.).

Пейджерная догоспитальная телемедицинская система включает в себя:

1) Рабочее место дежурного врача: пейджер, лист с расшифровкой стандарта, бланк протокола.

2) Рабочее место диспетчера СМП: городская телефонная связь, номер оператора пейджерной службы, лист с расшифровкой стандарта, линия радиосвязи с дежурными машинами.

3) Рабочее место врача СМП: вариант 1 - линия радиосвязи с диспетчером, вариант 2 - мобильный (сотовый) телефон, номер оператора пейджерной службы, лист с расшифровкой стандарта.

Сценарий работы системы следующий:

1) Бригада СМП прибывает на место происшествия; производится оказание первой помощи, погрузка больного, транспортировка.

2) Во время транспортировки врач СМП сообщает диспетчеру информацию о больном.

3) Диспетчер шифрует информацию согласно стандарту и сообщает ее на пейджер дежурного врача (через оператора пейджерной службы). Удаленное консультирование (при варианте 2).

4) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

5) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

Догоспитальная телемедицинская система на Догоспитальная телемедицинская система на основе мобильного (сотового) телефона включает в себя:

1) Рабочее место дежурного врача: мобильный (сотовый) телефон, лист с расшифровкой стандарта.

2) Рабочее место врача СМП: мобильный (сотовый) телефон, лист с расшифровкой стандарта.

3) Линия мобильной (сотовой) связи.

Сценарий работы системы:

1) Бригада СМП прибывает на место происшествия; производится оказание первой помощи, погрузка больного, транспортировка.

2) Во время транспортировки врач СМП шифрует информацию о больном и сообщает ее дежурному врачу ("голосовой режим", MMS/SMS-сообщения и/или электронная почта). Удаленное консультирование.

Рисунок 31. Устройства для догоспитального телеконсультирования (мобильный комплекс на основе КПК, оригинальная разработка). Телеконсультирование на поле 3) Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

4) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

Догоспитальная телемедицинская система на основе карманного КПК представляет собой абсолютно новую концепцию мобильного компьютера, который предназначается для использования в различных сферах деятельности, в частности в области здравоохранения и телемедицины, где требуются сбор и обработка данных непосредственно после их получения.

Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе КПК включает в себя (рис.32):

1) Прибор абонента:

- КПК;

- портативный модем - мобильный телефон;

- линию Интернет.

2) Прибор консультанта:

- персональный компьютер (ПК) или КПК;

- модем;

- линию Интернет.

3) персональный компьютер - Главный компьютер.

мобильный телефон Рисунок 32. Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы Сценарий работы системы следующий:

1) Бригада «Скорой медицинской помощи» (СМП) прибывает на место происшествия; производится оказание первой помощи, погрузка больного, транспортировка.

2) После оказания помощи врач СМП производит шифровку информации о больном (согласно стандарту), ввод ее в КПК и отправку по электронной почте консультанту (дежурному врачу).

3) Удаленное консультирование. Подготовка медперсонала к приему пострадавшего (вызов специалистов, подготовка операционных, необходимых медикаментов и т.д.).

4) Оказание помощи в приемном отделении, оформление истории и т.д.

5) Протоколирование полученной информации.

Догоспитальная телемедицинская система на основе мобильного телемедицинского комплекса Мобильный телемедицинский комплекс – портативный набор программных, технических и инструментальных средств для проведения телемедицинских процедур (рис.33).

Шаблонная схема строения догоспитальной телемедицинской системы на основе мобильного телемедицинского комплекса включает в себя:

1) мобильный телемедицинский комплекс;

2) линию связи (спутниковая, сотовая и т.д.);

3) БРС консультанта.

Сценарий работы системы следующий:

1) абонент пребывает на место оказания помощи; установка связи с БРС консультанта;

2) проведение обследования пациента (с элементами дистанционного управления) и синхронного телеконсультирования;

3) оказание помощи пациенту.

NB! Одним из наиболее перспективных технических решений для догоспительного телеконсультирование является мобильный телефон со встроенной цифровой камерой и возможностью обмена MMS/SMS сообщениями, а также мобильный телемедицинский комплекс на основе КПК.

АБОНЕНТ

Абонент - юридическое или физическое лицо, представляющее клинический случай для телемедицинской процедуры.

Наиболее часто в качестве абонента выступает лечащий врач или врачебный коллектив, также абонентом может являться пациент или его родственники (при телеконсультировании по самообращению, т.н. ”second opinion” ).

Функции абонента:

- предоставление клинического случая для телеконсультирования, формулировка вопросов;

- оформление медицинской документации согласно требованиям консультанта (электронный вид, перевод на иностранный язык и т.д.);

- предоставление дополнительной информации по запросу консультанта;

- участие в реальновременных процедурах.

NB! Для проведения телеконсультирования абоненту необходимо решить следующие проблемы:

- построение базовой рабочей станции;

- подготовка медицинской информации для телеконсультирования;

- подключение к действующему телемедицинскому центру.

Алгоритм действий абонента представлен на рисунке 34.

3.1.ПОСТРОЕНИЕ БАЗОВОЙ РАБОЧЕЙ СТАНЦИИ

Базовая рабочая станция (БРС) - комплекс аппаратуры и программного обеспечения, представляющий собой многопрофильное и многозадачное рабочее место специалиста с возможностями ввода, обработки, преобразования, вывода, классификации и архивирования общепринятых видов клинической медицинской информации и проведения телемедицинских процедур.

Существуют три разновидности базовых рабочих станций (рис.35):

Комнатная БРС (Rom unit) - базовая рабочая станция в пределах одного помещения.

Передвижная БРС (rollabout unit) - разновидность базовой рабочей станции, смонтированная на передвижном столе. Такую БРС можно легко перемещать из одного помещения в другое (кабинет врача, палата больного, диагностический кабинет).

Мобильный телемедицинский комплекс – разновидность передвижной БРС для проведения телемедицинских процедур вне медицинских учреждений.

С помощью БРС производится тщательное всестороннее обследование пациента с одновременной передачей соответствующей информации произвольному количеству участников текущего консилиума (видеоконференции).

Основные составляющие телемедицинской БРС (рис.36): персональный компьютер, устройство оцифровки медицинской информации, линия Интернет.

Классическая комплектация:

- базовый компьютер (цветной дисплей с высокой разрешающей способностью, стандартная клавиатура, стандартный дисковод 3,5", дисковод CD-ROM, устройства сопряжения с цифровыми периферийными устройствами, устройство сетевого сопряжения, устройство ввода/вывода аудио- и видеоинформации);

- комплект универсальных периферийных устройств (цветной сканер, цифровое фотографическое устройство, принтер, видеокамера, микрофон, стереофонический усилитель звука с громкоговорителями);

АБОНЕНТ

Самостоятельное неЗапрос на проведение формальное телеконтелеконсультации сультирование Получение запроса на дополнительную информацию, предоставление координатору или конОтправка данных консультансультанту требуету. Проведение видеоконфемой информации Рисунок 35. Различные виды БРС (передвижная, мобильная, комнатная) Рисунок 36. Основные составляющие телемедицинской РС - комплект специализированных лечебно-диагностических устройств (произвольная конфигурация, например: бинокулярный микроскоп с видеонасадкой, электронный стетоскоп, эндоскопический комплект с насадками и микровидеокамерой, устройство оциофровки электрограмм, устройство оцифровки рентгенограмм и т.д.);

- вспомогательное оборудование (стандартное осветительное оборудование, осветитель медицинский напольный, кушетка смотровая, видеомагнитофон, негатоскоп).

Клиническая комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше, SVGA монитор, CD-ROM);

- цифровая фотокамера;

- модем;

- линия Интернет (коммутируемое соединение, dial-up);

- принтер.

Минимальная комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше);

- SVGA монитор;

- модем;

- линия Интернет (коммутируемое соединение, dial-up);

- сканер планшетный.

Оптимальная комплектация:

- персональный компьютер (на базе процессора Pentium и выше);

- SVGA монитор;

- принтер;

- CD-ROM или CD-RW;

- звуковая карта (аудиомикрофон, динамики);

- web-камера;

- модем;

- линия Интернет (постоянное соединение);

- сканер планшетный;

- цифровая фотокамера.

3.2. ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ

ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Всю медицинскую информацию (текст эпикриза, рентгенограммы, клинические анализы и т.д.), используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид. Для этого существует два пути:

- первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая аппаратура);

- оцифровка результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей (бумага, фотопленка и т.д.).

Наиболее оптимален первый путь. Однако, в настоящее время далеко не все медицинские учреждения обеспечены современнной диагностической аппаратурой. Поэтому наиболее часто в процессе подготовки данных для телеконсультации приходится производить оцифровку результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей. Обычно это проводится двумя способами: сканирование и цифровая фотосъемка (фотосъемка с помощью цифровой камеры). Сканирование (планшетные сканеры – периферийное устройство персонального компьютера) наиболее эффективно для преобразования в цифровой формат данных с непрозрачных носителей (сонограммы, электрограммы, клинические фотографии и т.д.). Фотосъемка с помощью цифровой камеры – для оцифровки информации с прозрачных носителей (рентгенограмма, МРТ и т.д.). Однако, использование сканеров со слайд-модулями позволяет эффективно оцифровывать и прозрачные носители. Существуют и специальные сканеры (т.н. film digitazer) для сканирования рентгенограмм и иных прозрачных носителей, но цена таких устройств весьма высока. Поэтому в повседневной деятельности врача такие устройства пока не доступны (рис.37).

NB! Для повседневной клинической практики наиболее целесообразно использовать цифровые фотокамеры.

Рисунок 37. Сканеры (film digitazer) для сканирования прозрачных носителей Рисунок 38. Примеры основных диагностических данных (рентгенограммы, Полученные цифровые данные сохраняются на жестком диске базового компьютера телемедицинской базовой рабочей станции в виде черно-белых, серошкальных или полноцветных графических файлов формата JPEG и/или GIF (разрешение 150-300 dpi, размер в среднем 700х700 пикселей, размер файла до 100 килобайт). Такие файлы содержат диагностически достаточную медицинскую информацию, кроме того, они удобны для переылки по компьютерным и телемедицинским сетям (малый размер файлов) и совместимы с широко используемым программным обеспечением (MS Office, Adobe и т.д.).

Все оцифрованные визуализирующие данные можно разделить на несколько видов:

- основные диагностические данные (рентгенограммы, сонограммы, томограммы, МРТ-граммы и т.д.);

- вспомогательные диагностические данные (клинические фотографии, видеосъемка пациента);

- диагностические графические данные (электрограммы);

- поясняющие графические данные (рисунки).

Примеры оцифрованных данных визуализирующих методов обследования приведены на рисунках 38-40.

Основные приемы работы с планшетным сканером (рис.41):

1) Сканирование информации с твердых непрозрачных носителей (текст и графические изображения на бумаге, фотографии и т.д.);

Рисунок 39. Пример вспомогательных диагностических данных (клинические цифровые фотографии) 2) Сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) с помощью слайд-модуля;

3) Сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) в проходящем свете.

Наиболее эффективен первый прием. С его помощью можно оцифровать эпикриз, бланк анализов, сонограмму, томограмму, термограмму и т.д.

Второй прием используется для оцифровки рентгенограмм, МРТ-грамм и т.д., однако применение его бывает затруднительно из-за несоответствия размеров слайд-модуля и носителя (например, рентгенограммы). В таких случаях проводят сканирование отдельных фрагментов и последующее «склеивание» их с помощью графического редактора.

Рисунок 40. Пример диагностических графических данных (кардиограмма). Примеры поясняющих графических данных (рисунки, поясняющие компоновку аппарата внешней фиксации для лечения повреждения локтевого сустава, перелома В таком случае изображение имеет низкую диагностическую ценность из-за плохого качества графического файла.

Третий прием (т.н. «аматорский») – со сканера снимают крышку, а пленку просвечивают сверху настольной лампой. Диагностическая ценность подобных изображений близка к нулю. Такой прием используется при крайне низком техническом обеспечении.

Цифровая фотокамера – универсальное техническое приспособление современной телемедицинской рабочей станции (рис.42,50). Именно цифровая фотокамера, которая помещается в кармане халата, позволяет телемедицине стать настольным инструментом любого врача, наравне со стетоскопом, шприцем и скальпелем. Это доступная, дешевая и эффективная технология, позволяющая быстро оцифровать практически любой вид медицинской информации, отредактировать и перенести ее в БРС.

Основные приемы работы с цифровой фотокамерой (рис.43-48):

ЦФ данных визуализирующих методов исследования (с бумажных, пленочных и иных видов носителей);

ЦФ locus morbi или общего вида пациента (в том числе, возможно получение «серийных снимков» или немой низкокачественной видеозаписи движений, мимики, походки и т.д. пациента);

ЦФ лечебных и диагностических процедур и операций;

ЦФ медицинской документации для архивирования.

Рисунок 43. Оцифровка рентгенограммы с помощью цифровой фотокамеры Рисунок 44. Прием 1 – цифровая фотосъемка данных визуализирующих методов исследования Рисунок 45. Прием 2 – цифровая фотосъемка locus morbi или общего вида пациента Рисунок 46. Прием 3 – цифровые фотографии лечебных и диагностических процедур Рисунок 47. Прием 4 – цифровые фотографии медицинской документации для архивирования Рисунок 48. Цифровая фотосъемка в повседневной клинической практике Алгоритм проведения телеконсультации с использованием цифровой фотокамеры изображен на рисунке 49.

Когда вся необходимая для телеконсультации медицинская информация переведена в цифровой формат и сохранена в персональном компьютере БРС, ее необходимо структуировать.

Короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации) - текстовый формат Вопросы к консультанту (“диагноз?”, “тактика лечения?”, “оценка проведенного лечения?” и т.д.) - текстовый формат Визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы) - графические файлы Поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.) - текстовый формат Текстовые данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов и т.д.) - текстовый формат Дополнительные данные (поясняющие рисунки, выписка из истории болезни, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.) - произвольный (чаще, текстовый) формат Проведение клинического, лабораторного и инструментального обследования больного Выполнение одного или нескольких приемов работы с цифровой фотокамерой (например, прием 1 - ЦФ рентгенограмм, прием 2 - ЦФ locus morbi) Перенос графических файлов в компьютер (с использованием USB-кабеля, дискет, флэш-карт и т.д. в зависимости от модели данной фотокамеры) Обработка полученных изображений с использованием графических редакторов, систем распознания текста и т.д. (наиболее часто - уменьшение физического размера Создание дополнительных блоков информации (поясняющий текст, короткий эпикриз и т.д.) Рисунок 49. Алгоритм проведения телеконсультации с использованием цифровой Рисунок 50. Примеры оцифровки медицинской информации с помощью цифровой фотокамеры Компьютерная томограмма Электрограмма (кардиограмма), съемка с бумажного Электрограмма (миограмма), съемка с осциллографа Лабораторный анализ.

Заключение специалиста, запись в медицинском документе Радиологические исследования с контрасти-рованием Сцинтиграфия, термография Запрос абонента представляет собой по сути электронную историю болезни.

1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:

- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;

- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;

- стандартность;

- гибкость.

2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.

Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).

Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:

- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации);

- вопросы к консультанту;

- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;

- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные:

анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);

- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.).

NB! В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.

Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).

Форматы данных:

- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);

- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), NB! Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.

- дополнительные данные - произвольный формат Методы уменьшения объема ЭИБ:

- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);

- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;

- архивирование текстовой информации.

Основные этапы подготовки визуализации для телемедицинской ЭИБ (рис.51устранение неинформативных разделов;

- уменьшение объема без потери диагностической ценности;

- коррекция изображений без потери диагностической ценности;

- анонимность.

Рисунок 51. Первоначалный вид оцифрованной рентгенограммы Рисунок 53. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации Рисунок 54. Первоначалный вид оцифрованной томограммы Рисунок 56. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графического файла без потери диагностической ценности визуализации, обеспечение анонимности передаваемой информации

3.3. БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

В клиническом телеконсультировании используются системы двух видов:

- открытые;

- закрытые.

К открытым относят Интернет и все сервисы на его основе, мобильную связь и иные публичные компьютерные сети (Fidonet).

К закрытым – специально созданные медицинские компьютерные сети или прямое соединение между медицинскими центрами («точка-точка» или, так называемое, point-to-point).

В первом случае используют такие методы обеспечение безопасности медицинской информации:

- анонимность, - согласие пациента, - цифровая электронная подпись, - шифрование информации.

Во втором случае - уже сам факт существования закрытой системы является мощным средством защиты. Так же применяют цифровую электронную подпись, программные средства защиты, шифрование.

Общими (генеральными) средствами защиты медицинской информации при телеконсультировании являются:

- согласие пациента (в т.ч. письменное);

- анонимность;

- паролирование рабочих станций;

- создание твердых копий;

- взятие подписки о неразглашении (для технического персонала);

- использование электронной цифровой подписи.

3.4. ПОДКЛЮЧЕНИЕ К ДЕЙСТВУЮЩЕМУ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОМУ

ЦЕНТРУ

Телеконсультирование через координатора По отношению к абоненту координатор может быть:

- внешним (координатор, работающий в иной медицинской организации);

- внутренним (координатор, работающий в той же медицинской организации, что и абонент).

В большинстве случаев телеконсультирование через координатора является оптимальным, особенно при недостаточном знании основ практической телемедицины, при необходимости привлечения нескольких консультантов, при проведении видеоконференций и т.д.

Существуют следующие варианты телеконсультирования через координатора:

- работа с телемедицинским центром собственной медицинской организации (внутренний координатор);

- работа с телемедицинским центром иной медицинской организации (внешний координатор);

- работа с профильной медицинской организацией, проводящей телеконсультации (внешний координатор).

Оптимально, когда в каждом лечебно-профилактическом учреждении существует свой телемедицинский центр или координатор телеконсультаций. В таком случае абонент непосредственно обращается в такой центр (отдел, лабораторию и т.д.) к внутреннему координатору.

Однако, чаще всего абоненту приходится работать с внешним координатором. Для этого есть два пути:

1) использовать Интернет для поиска действующего телемедицинского центра, связаться по электронной почте с координатором, стать постоянным или временным абонентом данного центра;

2) использовать Интернет для поиска профильной медицинской организации, связаться по электронной почте с координатором или ведущими специалистами, стать постоянным или временными абонентом данной организации.

Телеконсультирование без координатора Такой вариант работы приемлем в случаях проведения неформального телеконсультирования или телеконсультирования «second opinion». Для проведения телеконсультирования без координатора абонент должен владеть навыками пользователя персонального компьютера и Интернет, знать основы практической и теоретической телемедицины.

Профессиональные тематические листы рассылки - простая, доступная, дешевая и эффективная технология телемедицины.

При использовании листов рассылки мы советуем начинающим абонентам придерживаться ряда правил:

- текст сообщения должен быть кратким, содержать только диагностически важные сведения;

- графические файлы должны иметь минимально допустимый размер (без существенной потери диагностической ценности), это достигается за счет уменьшения размера изображения в пикселях, использования серошкальной палитры, кадрирования («обрезки») неинформативных участков изображения;

- текст сообщения должен содержать четко сформулированные вопросы;

- не все ответы на Ваше сообщения могут быть корректны или вежливы, не стоит отвечать на грубые и провоцирующие письма, а также письма, содержащие рекламу (в профессиональных листах с ограниченной подпиской подобные ситуации встречаются крайне редко).

КООРДИНАТОР

Координатор - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользователя, который обеспечивает бесперебойную работу по проведению телемедицинских процедур [61,62].

Функции координатора [61,62]:

- первичная оценка качественно-количественных характеристик данных, получаемых от врачей-абонентов;

- оценка финансового обеспечения телемедицинских процедур;

- проверка данных на соответствие требованиям конкретного медицинского учреждения;

- коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных);

- выбор места проведения телеконсультаций;

- отправка данных непосредственно консультанту или в другой центр телемедицинского сервиса;

- организация телеконсилиумов;

- решение организационных вопросов телемедицинской сети;

- методическое консультирование абонентов (по вопросам построения и использования базовых рабочих станций, подготовки медицинской информации и т.д.).

Термин «координатор» (а также четко сформулированные функции) впервые предложен [61,62]. Реже используется термин «диспетчер» [71].

Координтор – ключевая фигура телеконсультации. Это единственный посредник, связующее звено между абонентом и консультантом. Требования к координтору достаточно высоки: он должен хорошо владеть навыками пользователя персонального компьютера и Интернет, в совершенстве знать теоретические и практические основы телемедицины, быть профессиональным врачом не только в рамках своей специальности (чтобы иметь возможность оценить диагностическую и профессиональную ценность данных, получаемых от различных специалистов).

По отношению к координатору абонент может быть:

- внешним (врач, работающий в иной медицинской организации);

- внутренним (врач, работающий в той же медицинской организации, что и координатор).

Соответственно, тематика телеконсультации может быть:

- профильной (совпадать с медицинской специальностью координатора);

- непрофильной (не совпадать с медицинской специальностью координатора).

Алгоритм действий координтора:

- отправка запроса на проведение телеконсультации - получение запроса на проведение телеконсультации - оценка качественно-количественных характеристик и диагностической ценности данных; проверка данных на соответствие требованиям консультанта; коммуникация с - решение финансовых и организационных (предпочтительное место телеконсультации, срок и т.д.) вопросов - выбор технологии и места проведения телеконсультации Преимущественно исполь- Преимущественно используется статическая меди- зуется динамическая мецинская информация дицинская информация Рисунок 57. Алгоритм выбора методики и технологии проведения - отправка данных консультанту или в другой телемедицинский центр; организация (согласование), принятие участия в видеоконференциях - отправка/получение запроса на дополнительную информацию, связь с абонентом и предоставление консультанту требуемой информации - отправка/получение заключения, проверка его соответствия вопросам абонента, формализирование заключения (размещение заключения на бланке телемедицнского Важным вопросом деятельности координатора является выбор методики и технологии проведения телеконсультации. Предлагаем примерный алгоритм выбора (рис.57).

КОНСУЛЬТАНТ

Консультант - специалист или группа специалистов, рассматривающих клинический случай.

Функции консультанта:

- рассмотрение и консультирование предоставленного клинического случая в оговоренные сроки;

- предоставление заключения с использованием общепринятой медицинской терминологии;

- участие в реальновременных процедурах.

Алгоритм действий консультанта представлен на рисунке 59.

При изучении клинического случая и создании рекомендаций консультант должен помнить о морально-этической ответственности, которую он несет перед абонентом и пациентом. При обсуждении ранее проведенного лечения обязательно соблюдение норм коллегиального общения. Если при изучении клинического случая консультант сомневается в правильности, однозначности своего решения он должен прервать телеконсультацию для дополнительной аналитической работы (изучение литературы, Интернет, обсуждение с коллегами, привлечение смежных специалистов и т.д.). Лишь после уточнения своего решения консультант может оформить заключение и отослать его абоненту.

Заключение обычно оформляется в виде текстового файла (.doc-формат,.rtf,.pdf-форматы при использовании бланков и т.д.) и имеет следующую структуру.

Структура ответа (заключения) консультанта # Общая часть (идентификатор пациента или телеконсультации, дата получения запроса и дата отсылки заключения, фамилия, имя и отчество консультанта, место работы и занимаемая должность, научная степень) - текстовый формат # Заключение (ответы на вопросы абонента, дополнительная информация) - текстовый формат # Приложение (поясняющие рисунки, пример аналогичного клинического случая, ссылки на литературу и Интернет и т.д.) - произвольный (чаще, текстовый) формат, графические файлы На рисунке 58 приведен пример оформления заключения телеконсультации (отдел информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии, телеконсультация “second opinion”): срок и методика телеконсультации, идентификационные сведения и диагноз пациента, вопросы, имя, должность и ученая степень консультанта, текст заключения, подпись координатора.

Требования к ответу по Камаеву-Леванову (2001) [26]:

1. Диагноз заболевания (окончательный или предварительный), в последнем случае обосновывается невозможность постановки точного диагноза, описываются алгоритмы диф.диагностики, перечень дополнительных исследовании для уточнения диагноза.

2. Рекомендации по лечению (реабилитации, профилактике). Они должны включать:

а) для медикаментозного лечения - указание препаратов, дозировок, схем, длительности курсов терапии;

б) для оперативного лечения - название операции, рекомендации по технике ее выполнения с описанием особеностей, если они имеются;

в) при невозможности однозначных рекомендаций по лечению - альтернативные варианты с описанием алгоритмов их выбора.

3. Ответы на другие поставленные перед консультантом вопросы, если таковые сформулированы при направлении на консультацию, а также иные сведения, которые консультант считает необходимым сообщить.

4. При необходимости – обоснование и условия направления пациента на очную консультацию (обследование, лечение, в том числе оперативное). При платном лечении (консультации) — с указанием ориентировочной суммы либо ссылкой на доступный прайс-лист.

5. Дата консультации, сведения о консультанте, его подпись.

Направление заключения Запрос на проведение телеконсультации Отправка данных консульIII танту. Проведение видеоконференции Аналитическая рабо- Получение дополта, изучение допол- нительной информации нительных источников (книги, статьи, ресурсы Интернет, клинические данные

КОНСУЛЬТАНТ

Рисунок 59. Алгоритм действий консультанта

ТИПОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАЦИИ

Тип консультации: асинхронная.

Срочность: плановая.

Технология: Интернет-приложение, специализированный сервер Длительность: 4 дня.

Профиль: нейрохирургия.

Показания:

общие - определение тактики лечения; отсутствие непосредственного специалиста в данной медицинской отрасли;

для асинхронного телеконсультирования - телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобладают статические виды информации (нейрохирургия, нейрорадиология).

Эпикриз Пациент 1. Мужчина, 31 год.

Жалобы на 4 приступа эпилепсии в течение 3 месяцев. Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, психика не нарушена, OD=OS, движения глаз без ограничений, асимметрии осанки нет, язык по средней линии, сухожильные рефлексы незначительно больше справа, вялые.

Проведены: компьютерная томография, рентгенография, электроэнцефалография.

Предварительный диагноз: Кальцинат верхней теменной области, эпилепсия (?).

АЛГОРИТМ

Абонент - подготовка данных о пациенте: набор текста (эпикриз), планшетное сканирование (электроэнцефалография), цифровая фотосъемка (компьютерная томография, рентгенография) (рис.60);

- выбор методики телеконсультации – Интернет-приложение «Региональная система телемедицины»;



Pages:     || 2 | 3 |


Похожие работы:

«1 Степанов А.А., Савина М.В., Губин В.В., Степанов И.А. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ КООПЕРАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ НА ЭТАПЕ СТАНОВЛЕНИЯ ПОСТИНДУСТРИАЛЬНОЙ ЭКОНОМИКИ Монография Москва 2013 2 Степанов А.А., Савина М.В., Губин В.В., Степанов И.А. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОЙ КООПЕРАЦИИ И ПРОБЛЕМЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ НА ЭТАПЕ СТАНОВЛЕНИЯ...»

«ПРОБЛЕМЫ ЧЕЛОВЕКОВЕДЕНИЯ (оО.бЬО.О-V К В.П. Казначеев ПРОБЛЕМЫ ЧЕЛОВЕКОВЕДЕНИЯ Vtu, Под научной редакцией академика Петровской академии наук и искусств А.И. Субетто НГОНБ Новосибирск Новосибирская гос. обл. нжуч.библиотека тм 2€зз jh-OO Москва - Новосибирск 1997 ББК 20.1 УДК В.П. Казначеев. Проблемы человековедения. Науч.ред. и послесловие А.И. Субетто - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 1997. - 352 с. ISBN 5 - 7563 - 0035 - X Известный российский...»

«Министерство культуры Российской Федерации Северо-Кавказский государственный институт искусств А. И. Рахаев Г. А. Гринченко И. С. БАХ ШЕСТЬ СОНАТ ДЛЯ ЧЕМБАЛО И СКРИПКИ Нальчик Издательство М. и В. Котляровых 2010 2 ББК 85.315.2 УДК 785.72.082.2(430)+929 Бах Р27 Рецензенты: Б. Г. Ашхотов, доктор искусствоведения, профессор Ф. С. Эфендиев, доктор философских наук, профессор Рахаев А. И., Гринченко Г. А. Р27 И. С. Бах. Шесть сонат для чембало и скрипки. – Нальчик: Издательство М. и В. Котляровых,...»

«Научный центр Планетарный проект ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ – ОСНОВА ОПЕРЕЖАЮЩИХ ИННОВАЦИЙ Санкт-Петербург Орел 2007 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЛАНЕТАРНЫЙ ПРОЕКТ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЙ КАПИТАЛ – ОСНОВА ОПЕРЕЖАЮЩИХ ИННОВАЦИЙ Санкт-Петербург Орел УДК 330.111.4:330. ББК 65.011. И Рецензенты: доктор экономических наук, профессор Орловского государственного технического университета В.И. Романчин доктор...»

«М. В. ПОПОВ СОЦИАЛЬНАЯ ДИАЛЕКТИКА Часть 2 Невинномысск Издательство Невинномысского института экономики, управления и права 2012 1    УДК 101.8 ББК 87.6 П58 Попов М.В. Социальная диалектика. Часть 2. Невинномысск. Изд-во Невинномысского института экономики, управления и права, 2012 – 169 с. ISBN 978-5-94812-112-3 В предлагаемой вниманию читателя книге доктора философских наук профессора кафедры социальной философии и философии истории Санкт-Петербургского государственного университета...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ В.Б. Евдокимов, Т.А. Тухватуллин СОВРЕМЕННЫЙ РОССИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛИЗМ: ОТНОШЕНИЯ ЦЕНТРА С ЕГО СУБЪЕКТАМИ (конституционно-правовые аспекты) Москва 2011 ББК 67.99(2) Е15 Евдокимов В.Б., Тухватуллин Т.А. Е15 Современный российский федерализм: отношения Центра с его субъектами: (конституционно-правовые аспекты). Монография. М.: Международный юридический институт, 2011. – 248 с. Рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом МЮИ. Протокол № 43 от 14 декабря 2011...»

«Московский городской психолого-педагогический университет Научный центр психического здоровья РАМН Московский НИИ психиатрии К 100-летию Сусанны Яковлевны Рубинштейн Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы Москва 2011 ББК 48 Д 44 Редакционная коллегия: Зверева Н.В., кандидат психологических наук, доцент (отв. ред.) Рощина И.Ф. кандидат психологических наук, доцент Ениколопов С.Н. кандидат психологических наук, доцент Д44 Диагностика в медицинской психологии: традиции и...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Московский государственный университет экономики, статистики и информатики (МЭСИ) Шубина И.В., Завражин А.В., Федоров П.Ю. Образовательная политика в России: история и современность Монография Москва, 2011 1 УДК 378 ББК 74 Ш 951 Работа выполнена на кафедрах Педагогики, Философии и гуманитарных наук МЭСИ Авторы: кандидат педагогических наук Шубина И.В. доктор исторических наук, доцент Завражин А.В. кандидат юридических наук Федоров П.Ю....»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ АЭРОКОСМИЧЕСКОГО ПРИБОРОСТРОЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ КАФЕДРЫ Монография Под общей редакцией А. Г. Степанова Санкт-Петербург 2014 УДК 004 ББК 32.973.26 И74 Рецензенты: доктор экономических наук, профессор Е. В. Стельмашонок; доктор педагогических наук, профессор И. В. Симонова...»

«В.Н. Егорова, И.В. Бабаченко, М.В. Дегтярёва, А.М. Попович Интерлейкин-2: опыт клинического применения в педиатрической практике Санкт-Петербург 2008 2 УДК 615.37 612.017 ББК 52.54 Егорова В.Н., Бабаченко И.В., Дегтярева М.В., Попович А.М. Интерлейкин-2: опыт клинического применения в педиатрической практике. – СПб.: Издательство Новая альтернативная полиграфия, 2008.- стр.: ил. Монография содержит краткий обзор 12-летнего клинического опыта применения препарата рекомбинантного интерлейкина-2...»

«МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПРИРОДНЫЙ ЗАПОВЕДНИК ПИНЕЖСКИЙ С.Ю. Рыкова ПТИЦЫ БЕЛОМОРСКО-КУЛОЙСКОГО ПЛАТО Монография Архангельск 2013 1 УДК 598.2(470.11) ББК 28.693.35 Р 94 Научный редактор: доктор биологических наук, профессор Петрозаводского государственного университета Т.Ю. Хохлова Рыкова С.Ю. Р 94 Птицы Беломорско-Кулойского плато: Монография / С.Ю. Рыкова: М-во природ. ресурсов и экологии...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ОБЩЕСТВЕННЫМ НАУКАМ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПЕРЕВОДОВЕДЕНИЯ (ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ОПЫТ) ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ-СПРАВОЧНИК МОСКВА 2010 ББК 81 О-74 Серия Теория и история языкознания Центр гуманитарных научно-информационных исследований Отдел языкознания Редакционная коллегия: Раренко М.Б. (ответственный редактор) – канд. филол. наук, Опарина Е.О. – канд. филол. наук, Трошина Н.Н. – канд. филол. наук Основные понятия переводоведения (ОтечественО-74 ный...»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ТЕХНОЛОГИЙ И УПРАВЛЕНИЯ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ, БИЗНЕСА И ТЕХНОЛОГИЙ СРЕДНЕРУССКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ АКАДЕМИИ НАУК ВЫСШЕЙ ШКОЛЫ В.К. Крутиков, М.В. Якунина РЕГИОНАЛЬНЫЙ РЫНОК МЯСА: КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ ПРЕДПРИЯТИЙ И ПРОДУКЦИИ Ноосфера Москва 2011 УДК 637.5 ББК 36.92 К84 Рецензенты: И.С. Санду, доктор экономических наук, профессор А.В. Ткач, доктор экономических наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Издается...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Т.Н. ИЗОСИМОВА, Л.В. РУДИКОВА ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ В НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Монография Гродно 2010 3 УДК 004.6 Изосимова, Т.Н. Применение современных технологий обработки данных в научных исследованиях : монография / Т.Н. Изосимова, Л.В. Рудикова. – Гродно : ГГАУ, 2010. – 408 с. – ISBN 978В монографии рассматриваются...»

«О. П. Беребина МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ КАК ОСНОВА ДЛЯ РАЗВИТИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ Монография Оренбург 2013 УДК 341.21:349.3:364 ББК 67.405.2-32ц(0)+67.911.225 Б48 Рецензент: заведующий кафедрой трудового права и права социального обеспечения Оренбургского института (филиала) Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА), д.ю.н. Зайцева О. Б. Беребина, О. П. Б48 Международные стандарты как основа для развития законодательства Российской Федерации о...»

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ АЗОВСКИЙ МОРСКОЙ ИНСТИТУТ МАКОГОН Ю.В., ЛЫСЫЙ А.Ф., ГАРКУША Г.Г., ГРУЗАН А.В. УКРАИНА ­ ДЕРЖАВА МОРСКАЯ Донецк Донецкий национальный университет 2010 УДК 339.165.4(477) Публикуется по решению Ученого Совета Донецкого национального университета Протокол № 8_ от_29.10.2010 Авторы: Макогон Ю.В., д.э.н., проф., зав.кафедрой Международная экономика ДонНУ, директор Донецкого филиала НИСИ. Лысый А. Ф., канд. экон. наук., проф., директор Азовского морского института...»

«Министерство образования и науки РФ ТРЕМБАЧ В.М. РЕШЕНИЕ ЗАДАЧ УПРАВЛЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИОННОТЕХНИЧЕСКИХ СИСТЕМАХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭВОЛЮЦИОНИРУЮЩИХ ЗНАНИЙ Монография МОСКВА 2010 1 УДК 519.68.02 ББК 65 с 51 Т 318 РЕЦЕНЗЕНТЫ: Г.Н. Калянов, доктор экономических наук, профессор, зав. кафедрой Системный анализ и управление в области ИТ ФИБС МФТИ, зав. лабораторией ИПУ РАН. А.И. Уринцов, доктор экономических наук, профессор, зав. кафедрой управления знаниями и прикладной информатики в менеджменте...»

«Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 1 М.Ю. Сидорова ИНТЕРНЕТ-ЛИНГВИСТИКА: РУССКИЙ ЯЗЫК. МЕЖЛИЧНОСТНОЕ ОБЩЕНИЕ Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005.6 Издательство 1989.ру МОСКВА 2006 Sidorova-verstka 7/15/07 2:08 PM Page 2 УДК 811.161.1:004.738.5 ББК 81.2 Рус-5 С 34 Издание осуществлено по гранту Президента Российской Федерации МД-3891.2005. Сидорова М.Ю. С 34 Интернет-лингвистика: русский язык. Межличностное общение. М., 1989.ру, 2006. Монография...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНО-центр (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. Мак-Артуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНО-центром (Информация. Наука. Образование) и Институтом...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тамбовский государственный технический университет А. В. ГУРОВ, С. В. ПОНОМАРЕВ ИЗМЕРЕНИЕ ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ МЕТОДОМ ПЛОСКОГО МГНОВЕННОГО ИСТОЧНИКА ТЕПЛОТЫ Рекомендовано Научно-техническим советом университета в качестве монографии Под научной редакцией доктора технических наук, профессора С. В. Пономарева...»








 
2014 www.av.disus.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.