«ЗУБЫ И ЗУБОВРАЧЕВАНИЕ ОЧЕРКИ ИСТОРИИ К.А. ПАШКОВ ЗУБЫ И ЗУБОВРАЧЕВАНИЕ ОЧЕРКИ ИСТОРИИ МОСКВА ВЕЧЕ 2014 УДК 616.3 ББК 56.6 П22 Автор: Пашков Константин Анатольевич – заведующий кафедрой истории медицины Московского ...»

Отказ от многих запретов, которые налагала на ученых Средневековья католическая церковь, положительно сказался на развитии медицинских знаний, в частности анатомии. Не случайно одними из первых интерес к строению человеческого тела проявили художники, познакомившиеся с образцами античного искусства и сами стремившиеся как можно точнее передать телесный образ человека в живописи, графике, скульптуре. Великие художники эпохи – Микеланджело, Альбрехт Дюрер, Тициан, Паоло Веронезе – помимо своих основных работ создали прекрасные и научно точные иллюстрации к анатомическим сочинениям XVI века.

Особое место среди великих деятелей эпохи Возрождения занимает Леонардо да Винчи (1452–1519), который был не только художником, поэтом, изобретателем, но и одним из величайших анатомов своего времени. Известно, что Леонардо на протяжении 20 лет лично препарировал различные части человеческого тела, о чём свидетельствуют дошедшие до наших дней его анатомические рисунки; сам он писал, что заполнил ими 120 альбомов. Он детально изучил строение черепа, изобразил и описал гайморовы пазухи.

Леонардо принадлежит также тщательное описание зубов, в котором он показал, что каждому зубу в одной челюсти соответствует другой зуб, находящийся в противоположной челюсти. Леонардо впервые установил различие между молярами и премолярами, определил точное число зубов у человека, описал корни зубов и альвеолы. Леонардо писал: «Шесть верхних коренных зубов имеют по три корня каждый: два с внешней стороны и один с внутренней, последний коренной зуб имеет два корня до восьмого года жизни, а затем они соединяются в один… Затем идут четыре зуба с двумя корнями каждый: один корень с внешней, а другой с внутренней стороны, следом за ними два глазных клыка, имеющие по одному корню, а в середине [верхней челюсти] размещаются четыре зуба, режущие пищу и имеющие по одному корню каждый».

Открытия Леонардо да Винчи остались не известными для современников. Его рукописи были обнаружены только в XVIII веке. Между тем его исследования на полстолетия опередили работы Андреаса Везалия (1514–1564), снискавшего славу великого анатома своего времени. Везалий родился в семье императорского аптекаря в Брюсселе.

С ранних лет он проявил интерес к медицине, которую изучал в университетах Монпелье и Парижа. Отдавая предпочтение опытному знанию, Везалий провёл несколько десятков анатомических исследований, заставивших его усомниться во многих постулатах официальной медицины, основывавшихся на авторитетах античных и арабских авторов.

Главный научный труд Везалия, трактат «О строении человеческого тела» в семи книгах (1543), сыграл в анатомии роль, сходную с той, какую в астрономии и физике имели исследования Николая Коперника и Галилео Галилея. Везалий первым правильно описал скелет человека, строение и деятельность основных органов и систем человеческого организма и тем самым поставил под сомнение учение Галена, которое продолжало господствовать в официальной медицине и университетской науке.

В 1534 г. Везалий стал профессором Падуанского университета в Италии. Однако через одиннадцать лет он был изгнан из него фанатичными последователями Галена, которые, подобно учителю Везалия, Якобу Сильвию, скорее готовы были принять, что за 14 веков, прошедших после смерти Галена, изменилась анатомия человека, чем допустить, что Гален, этот признанный «князь медицины», мог ошибаться. Несколько лет Везалий состоял врачом при дворе императора Карла V в Брюсселе. Покровительство императора оградило Везалия от преследований. Однако после отречения Карла от престола они возобновились с новой силой. Везалия обвинили в том, что он анатомировал человека, у которого ещё не наступила биологическая смерть. Везалий был вынужден совершить паломничество в Святую землю для покаяния у Гроба Господня. На обратном пути из Иерусалима в результате кораблекрушения выдающийся учёный был выброшен на греческий остров Зант, где и скончался.

В трактате Везалия «О строении человеческого тела» нашлось место и рассмотрению строения зубов. И в этом вопросе основатель анатомии сказал новое слово. В противовес Галену он не считал зубы костным образованием, хотя и разделял мнение, что постоянные зубы формируются из материала корней молочных зубов и продолжают расти на протяжении всей жизни человека. Везалий описал строение нижней и верхней челюстей. Он полагал, что верхняя челюсть «построена не из одной, а из нескольких костей, чтобы быть более готовой к отражению повреждений и с меньшим неудобством выносить увечья;

поэтому трещина в каждой части челюсти оканчивается её пределами и не распространяется на всю челюсть, как по глиняному сосуду».

При описании нижней челюсти человека, сохраняющем свою значимость и в наше время, Везалий отмечал, она «в сравнении со всеми животными очень коротка… Ведь лицо [у человека] круглое, а не длинное, как у остальных животных, которые наклоняются для прима пищи. А твёрдой надлежало быть челюсти у людей потому, что она одна подвижна и совершает различные и сильные движения при кусании и жевании. Впрочем, чтобы при её твёрдости и плотности не быть помехой для её движущихся мускулов своим чрезмерным весом, она имеет значительные пазухи и полости, заполненные мозгом, однако не имея нигде придатка. Эти пазухи у человека устроены не в заднем отделе челюсти, как у четвероногих, но скорее в области подбородка и в боковых её отделах. Но у человека она образуется одной костью и в самом верху подбородка выглядит широкой и толстой, а не острой, как у животных… Нижняя челюсть с каждой стороны оканчивается двумя отростками, из которых один, завершающийся остриём, принимает прикрепление височного мускула, весь охватываемый его сухожилием; другой, задний, оканчивается продолговатой, поперечно направленной головкой, сочленяющейся с соответствующей ей впадиной, которая выдолблена у края скуловой кости и переднего отдела органа слуха в височной кости. Эту впадину, как и головку челюсти, покрывает, словно коркой, хрящ. Но кроме этого хряща, общего для всех суставов, между впадиной и головкой залегает другой – гладкий, тонкий и мягкий хрящ, по своему веществу несколько приближающийся к свойствам связки. Срастаясь не с костями, а со связками, кругом охватывающими сустав, он смягчает давление жёстких костей сустава, о котором идёт речь, и вместе с хрящами, покрывающими впадину и головку, как раз и содействует тому, чтобы от взаимного трения при сильных и непрестанных движениях челюсти кости не ломались».

В разделе о зубах Везалий в противовес Галену указывает, что «из всех костей одни только зубы получили способность чувствовать» благодаря тому, что в их корни врастают небольшие мягкие ветви, идущие от «мозговых нервов». Кроме чувствительности и открытости зубы отличаются от других костей тем, что «питаются больше прочих костей и растут в течение более долгого периода жизни».

Везалий писал: «Обычно имеется 32 зуба, по 16 в каждой челюсти… Расположены они наподобие самого правильного полукруга.

Первые, или передние, четыре зуба – широкие и острые – называются резцами, потому что, подобно ножу, быстро режут предложенную им пищу. Затем с обеих сторон от них расположены клыки – широкие у основания, прилегающего к десне, и острые на концах, удалённых от десны, чтобы размельчать жёсткую пищу, не разрезанную резцами.

Своё название они получили по зубам собак... За ними следуют, по пять с каждой стороны, челюстные, или коренные, зубы – широкие, грубые и крупные, что позволяет растирать в крошево пищу, которую уже разрезали резцы и размельчили клыки… Все зубы, подобно гвоздям, укреплены в пазухах челюстей… Ямки, которые окружают каждый зуб, сжимают и охватывают вставленные в них зубы так плотно, что последние не могут даже немного пошевельнуться… У малых зубов имеется один корень, у больших – два, а у самых больших – три и четыре корня».

Много внимания Везалий уделил болезням зубов у детей. «Если когда-либо, – писал он, – в зубах появляются отверстия от попадания в них острых и едких жидкостей, …то зубы быстро разъедаются до конца корней. Нельзя оставить без упоминания и то, что у детей зубы имеют незаконченные, мягкие, как бы мозговые корни, а также то, что у них часть зубов, выдающаяся из дёсен, связывается с корнем зуба наподобие придатка… Конечно, нужно самым тщательным образом заботиться о том, чтобы никогда не вырывать у детей остальной части случайно сломанного зуба, а только придаток, на месте которого … быстро вырастет другой. …Также надо следить за этим у детей, у которых по мере роста зубы обыкновенно крошатся и портятся. У них полезно удалять придатки коренных зубов (которые, в отличие от придатков резцов, обыкновенно не выпадают), дабы их место заняли новые и зубы сохранились целыми».

Не сводя функции зубов только к пережёвыванию пищи, Везалий первым выделил их роль в речевой деятельности человека. Опроверг он и восходящее к Аристотелю утверждение, что у мужчин зубов больше, чем у женщин: «Любому так же легко проверить на опыте, соответствует ли это истине, как мне сказать, что это неверно, ибо считать зубы никому не запрещено». Впрочем, гораздо большее возмущение у критиков Везалия из среды католического духовенства вызвал его вывод о ложности церковного представления, будто мужчины имеют на одно ребро меньше, чем женщины. Ещё бы! Непререкаемым было положение Библии о том, что Бог создал Еву из ребра первочеловека – Адама.

Как мы увидим ниже, описания Везалия впоследствии повторялись во многих медицинских сочинениях. Можно даже сказать, что постепенно Везалий занимал в этих сочинениях место отодвигавшегося на второй план Галена. Труд одного из ближайших последователей Везалия – Маттео Реальдо Коломбо (ок. 1516–1559) «Об анатомии» – увидел свет в год его смерти. Коломбо заимствовал у своего учителя многие положения и выводы, но при этом добавил к ним собственные наблюдения и догадки. При изучении абортивного материала ему удалось обнаружить фолликулы зубов, что позволило опровергнуть бытовавшее со времён Античности представление о том, что молочные зубы ребёнка формируются благодаря материнскому молоку, и утверждать, что зачатки зубов появляются уже в период внутриутробного развития.

Современник Везалия и Коломбо, Габриэль Фаллопий (1523– 1562), исследовавший трупы детей, обнаружил, что у детей до одного года «нижняя челюсть состоит из двух костных частей, соединенных в середине хрящевой тканью», а у детей старше семи лет челюсть не разделена. Вслед за Везалием он, основываясь на собственных наблюдениях, утверждал, что зубы не относятся к костным образованиям.

Фаллопию принадлежит также описание репродуктивных органов человека, строения и функций маточных (фаллопиевых) труб, тройничного, слухового и языкоглоточного нервов, барабанной струны и полукружных каналов.

В 1563 г. появился первый в истории медицины специальный «Трактат о зубах», автором которого был анатом, профессор римской школы Сапиенца Бартоломей Евстахий (ок. 1510–1574). В 30 главах трактата собраны все сведения о морфологии, гистологии и физиологии зубов. В них содержится описание структуры зубов, их кровоснабжения и механизма роста. Евстахий описал функции каждого зуба в организме человека и животных, придя к выводу, что именно функции зуба определяют его форму. Согласно Евстахию состояние зубов оказывает влияние на общее самочувствие и поведение человека и животного. В качестве примера он приводит тот факт, что даже сильные собаки утрачивают агрессивность после потери зубов. Трактат Евстахия оставался наиболее авторитетным пособием по теоретической стоматологии вплоть до XVIII века. В XVIII веке, точнее в 1714 г., Джованни Баттистой Морганьи были впервые изданы «Анатомические таблицы» Евстахия – серия рисунков различных частей человеческого тела, включая зубы (верхний и нижний резцы, клык, малый коренной и коренной), выполненных самим анатомом около 1552 г.

Исследователи считают их более точными, чем рисунки в труде Везалия.

В ряду наиболее значительных научных достижений эпохи Возрождения стоит зарождение рационального лекарствоведения, связанное с именем натурфилософа, естествоиспытателя и врача Парацельса (настоящее имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм; 1493–1541). Выходец из Швейцарии, Парацельс изучал философию и медицину в Германии, Италии, во Франции. Понимая философию как совершенное познание всех природных вещей, Парацельс был убеждён в абсолютном соответствии мира природы (макрокосм) и человека (микрокосм). Несмотря на довольно путаные философские построения, Парацельс придавал решающее значение опытному познанию макро- и микрокосма. Как и Везалий, он выступил против признанных авторитетов; само имя Парацельс, которое он взял себе ещё в юности, означает «Выше Цельса». Отрицая учение Галена о соках, Парацельс разрабатывал химическую теорию функционирования организма. В стремлении сблизить химию и медицину он впервые ввёл в медицинскую, в том числе и зубоврачебную, практику ряд химических лекарственных средств.

В эпоху Возрождения хирургической практикой продолжали заниматься как хирурги-профессионалы, так и многочисленные цирюльники. Так, например, в Англии еще в 1368 г. была учреждена гильдия хирургов, а с 1468 г. существовало Лондонское общество цирюльников.

Члены двух этих гильдий находились в жесткой, если не сказать жестокой, конкуренции друг с другом. К этому следует добавить еще и немалую толику «целителей»-самозванцев. «Зубодёры, носильщики, конюхи, извозчики, коновалы, кровопийцы, тупицы, дворники, сводники, ведьмы, чародеи, гадалки, жулики, свиновалы, крысоловы» – это лишь часть наименований, которыми выдающийся английский хирург XVI века Уильям Клауз награждает некомпетентных целителей-шарлатанов своего времени, утверждая при этом, что они не лучше «вероотступников или проходимцев с бесстыжими лицами, непристойным нравом, грубыми суждениями и пониманием вещей».

Конкуренции двух гильдий положил конец изданный в 1540 г.

статут короля Генриха VIII Тюдора об их слиянии и создании Королевского общества цирюльников-хирургов. Великий художник эпохи Возрождения Ханс Гольбейн, живший в это время в Англии, запечатлел на своей картине момент вручения хартии членам нового общества. Известны имена 10 человек, изображенных на картине. Четверо из них были хирургами, четверо – цирюльниками, а двое не принадлежали ни к одной из гильдий.

В хартии чётко фиксировались обязанности членов общества, в котором сохранялось деление на хирургов и цирюльников. Хирурги лишались права заниматься парикмахерским делом – стричь головы и брить бороды, цирюльникам же запрещалось производить хирургические операции. Немногие общие занятия сводились к лечению с применением банок, пиявок и кровопусканий, обе категории могли заниматься и удалением зубов. В общество входили и врачеватели, которым дозволялось производить только удаление зубов. Из всех этих данных можно сделать вывод, что к середине XVI века в Англии уже сложилась группа целителей, занимавшихся исключительно зубоврачебным делом и пользовавшихся определёнными привилегиями, которые им предоставлял их статус членов Королевского общества.

Важным фактором, содействующим развитию хирургии, стало накопление знаний по анатомии человека. Но решающую роль играло то обстоятельство, что хирургия в это время была востребована вследствие бесконечных войн между государствами, внутренних междоусобиц, многочисленных мятежей, – всё это вынуждало задумываться о способах лечения ранений, требовавших вмешательства хирурга. Число и сложность ран многократно возросли с появлением в XIV веке пороха. Поэтому многие выдающиеся хирурги той эпохи начинали свою деятельность как военные врачи.

Уже упоминавшийся нами англичанин Уильям Клауз, прежде чем получить место практикующего хирурга в лондонской больнице Святого Варфоломея, а затем стать хирургом при королеве Елизавете I Тюдор, уже снискал себе славу военно-морского хирурга. Кстати, именно хирурги стали первыми среди всех специалистов больницы Святого Варфоломея получать за свою работу твердое жалованье.

В 1497 г. в Страсбурге была издана на немецком языке работа Иеронима Бруншвига (ок. 1450–1533) – «Книга по хирургии ран», фактически ставшая первым исследованием по проблемам военной хирургии. В интересующей нас области следует обратить внимание на такую рекомендацию Брауншвига, как устройство в виде кожаной чашечки, закрепляемой кожаными ремешками на голове, для поддержания подбородка в случае перелома или деформации нижней челюсти.

При смещении фрагментов нижней челюсти он рекомендовал выровнять ряды зубов и скрепить все их проволокой, а при вывихе нижней челюсти вправлять ее с использованием тугих повязок.

С эпохой Возрождения связано появление первого в истории трактата, целиком посвященного вопросам зубоврачевания. В 1530 г.

в Лейпциге была издана «Книжица по всем видам болезней и немощей зубов». Скорее всего она предназначалась для цирюльников и хирургов, не имевших университетского образования; доктора, как мы уже отмечали, считали врачевание зубов занятием низким. Может быть, именно поэтому трактат был издан анонимно: его автор не хотел связывать своё имя с делом, не достойным «высокой медицины». Или, напротив, его имя ничего бы не сказало читателям-современникам.

Небольшой – всего 44 страницы – трактат весьма примитивен по содержанию: в нём повторяются основные положения и рекомендации Галена, Плиния, Цельсия, ученых средневекового Востока и Джованни да Виго, у которого, видимо, и заимствованы все его материалы. Но и этого оказалось достаточно для того, чтобы «Книжица» стала своего рода «бестселлером». До 1575 г. было выпущено в свет не менее 15 её изданий. Автор считал лечение зубов, особенно их удаление, делом хирургов и цирюльников, а не официальных врачей. Помимо удаления зубов в «Книжице» рассматриваются вопросы, связанные с гигиеной ротовой полости, фумигацией зубов семенами белены с целью изгнания «зубных червей», препарирования кариозных полостей зубов и пломбирования их золотом. Несмотря на вторичный характер, «Книжица» анонимного автора сыграла свою роль первого в истории стоматологии специального практического руководства.

В 1544 г. немецкий хирург Вальтер Герман Рифф (1500–1562) издал трактат «Полезные советы о том, как сохранить здоровье, укрепить глаза и зрение, а также дополнительные указания о том, как содержать рот здоровым, зубы чистыми, а дёсна крепкими». Небольшой по объёму труд Риффа был адресован простым читателям, далёким от профессиональных занятий медициной. Первая его часть посвящена глазам, вторая – зубам, третья – прорезыванию молочных зубов. Годом позже был издан трактат Вальтера Германа Риффа «Большая хирургия», позднее неоднократно переиздававшийся. В книге не рассматриваются вопросы зубоврачебного дела, поскольку Рифф намеревался посвятить заболеваниям зубов и глаз отдельный трактат. «Полезные советы» он таковым не считал. Выделение болезней глаз и зубов связано с тем, что Рифф особо подчеркивал связь между этими органами и настаивал на необходимости сотрудничества между зубными и глазными врачами. В издание «Большой хирургии», увидевшей свет в 1559 г., Рифф включил прекрасно выполненные рисунки с изображением стоматологических инструментов, применявшихся в середине XVI века. Видимо, в это время он уже приступил к работе над трактатом по стоматологии и офтальмологии, но смерть помешала выполнению его замысла.

Среди выдающихся хирургов XVI века выделяется фигура француза Амбруаза Паре (ок. 1510, по другим данным, 1517–1590).

Цирюльником-хирургом стал его старший брат Жан, практиковавший в Бретани; за парижского цирюльника-хирурга Гаспара Мартена вышла замуж его сестра Екатерина. Возможно, старший брат и был первым наставником Амбруаза в зубоврачебном деле, а уже в пятнадцатилетнем возрасте он стал помощником некоего цирюльника-хирурга в Париже и вскоре получил место ассистента хирурга в старейшей парижской больнице Отель-Дьё. Позже сам Паре вспоминал, что изучал хирургию около десяти лет, а затем три года работал в больнице и сумел сдать экзамены на право практиковать в качестве цирюльника-хирурга.

В двадцать лет Паре круто изменил свою жизнь, став военным хирургом. Учитывая, что Франция в это время вела непрерывные войны, Паре получил возможность для весьма широкой хирургической практики, а благодаря своим способностям был замечен командованием и назначен главным цирюльником-хирургом французских войск в Пьемонте (Северная Италия).

Первым его открытием в хирургическом деле стала замена применявшегося ранее варварского метода заливания ран кипящим маслом обработкой их мазью из смеси скипидара, розового масла и яичных белков. Как это часто бывает, помог этому открытию случай. В 1537 г., во время очередной итальянской кампании, после одного из сражений, в котором было особенно много раненых, у лекарей закончилось масло и пришлось искать какой-то выход. Паре решил наложить на раны повязки, пропитанные названной выше мазью. На следующий день оказалось, что эти солдаты чувствуют себя гораздо лучше своих товарищей, на долю которых еще хватило кипящего масла. После этого Паре полностью отказался от прижигания огнестрельных ран.

Карьера военного хирурга привела Паре к французскому королевскому двору, что позволило ему практиковаться в лечении многих болезней. Он был придворным хирургом при четырёх королях – Генрихе II, Франциске II, Карле IX, Генрихе III. Кстати, именно близость к королевским особам сохранила Паре жизнь в противостоянии католиков и гугенотов, которое вылилось в кровавые религиозные войны. Существует легенда, что во время Варфоломеевской ночи (резня гугенотов 24 августа 1572 г.) считавшийся гугенотом Паре спасся только потому, что католик Карл IX спрятал его в своих покоях в королевском дворце.

Будучи королевским хирургом, Паре начал писать книги по различным отраслям медицины – хирургии, анатомии, акушерству. Солидная врачебная практика позволяла Паре вступать в споры с представителями как «длиннополых хирургов», членов корпорации святых Космы и Дамиана, так и цирюльников-хирургов. А однажды он вступил в спор с, казалось бы, непререкаемыми авторитетами – профессорами медицинского факультета Парижского университета. Последние видели в Паре, не имевшем систематического образования, выскочку, который позволил себе критические высказывания в адрес университетских мужей. Паре ответил им резко, но с достоинством: «Не вам, и носа не высовывавшим из своих кабинетов, учить меня. Хирургов учат глаза и руки». Дело дошло до того, что университетские профессора в союзе с «длиннополыми хирургами» пытались даже запретить публикацию сочинений Паре. Но безуспешно. Более того, в 1575 г. он одним из первых европейских хирургов издал полное собрание своих сочинений.

Среди многочисленных занятий Паре как хирурга заметное место занимала и зубоврачебная практика. Накопленный опыт нашел отражение в научных трудах Паре. Как правило, его советы по лечению зубов и других болезней полости рта отличаются простотой и рациональностью. Паре предлагал лечить кариес прижиганием кислотой, стабилизировать переломы нижней челюсти лигатурами из золотой проволоки. Он рекомендовал спиливать сломанные зубы и зубы, выступающие над плоскостью прикуса. В книгах Паре мы находим многочисленные изображения зубоврачебных инструментов – приспособлений для удаления зубов (ножницы, пеликаны, щипцы, ланцеты для сепарации дёсен вокруг удаляемых зубов, своеобразные «выталкиватели» для удаления корней зубов и др.), шлифовальных пилок для обработки краёв сломанных зубов.

При удалении зубов Паре рекомендовал использовать щадящую методику. «Не следует применять чрезмерную силу, – писал он, – поскольку следствием этого может стать вывих челюсти или сотрясение мозга, или нарушение деятельности глаза; можно даже вырвать вместе с зубом часть челюсти – автор лично наблюдал несколько таких случаев.

Я уже не говорю о … высокой температуре, абсцессе, обильном кровотечении и даже смерти». Удалив зуб, хирург не должен немедленно обрабатывать рану и останавливать кровотечение, чтобы дать возможность удалению из десны «патологических жидкостей». Только после этого Паре советовал плотно прижать зубную луночку с обеих сторон пальцами, чтобы таким образом поставить на место «потревоженную кость».

Амбруазу Паре принадлежит изобретение специальной конструкции искусственных зубов и мостовидных зубных протезов, заменяющих удалённые зубы; в этой конструкции сами зубы вытачиваются из слоновой кости, а основание, в которое они вставляются, изготовлено из золотых пластинок, прикрепленных к соседним зубам с помощью золотых проволочек.

Паре способствовал активному внедрению в медицинскую практику нёбных обтураторов, изготовленных из серебра и золота. Впервые обтуратор был описан в 1560 г. Аматусом Лузитанским, но только после выхода в свет трактата Паре «Десять книг о хирургии» (1563 г.) проявилось серьёзное внимание к этому изобретению. Актуальность его была связана с массовым распространением во Франции и в других странах Европы новой болезни – сифилиса, нередко приводившей к прободению нёба. Обтуратор представлял собой тонкую золотую пластину, изогнутую по форме нёба и способную по своим размерам закрыть образовавшееся в нём отверстие. К выпуклой поверхности пластины припаивался маленький зажим, в который вставлялась губка, в свою очередь вводившаяся в носовую полость. Поглощая назальные секреты, губка разбухала и удерживала пластину. При всём несовершенстве обтуратор позволял пациенту достаточно свободно принимать пищу и говорить. Несколько лет спустя Паре усовершенствовал обтуратор. В новом варианте вместо губки к пластине прикреплялся овальный выступ, который вставлялся в отверстие нёба и с помощью специальных щипцов поворачивался так, чтобы плотно удерживать пластину.

Хирургическая практика и книги Паре снискали ему у современников славу отца хирургии. Мы же, оглядываясь из XXI века, можем со всей определенностью сказать, что именно Паре сделал решительный шаг к тому, чтобы ввести хирургию в систему медицинских специальностей и наук.

Книги по зубоврачебному делу (или соответствующие разделы в общемедицинских сочинениях), имевшие, как правило, вторичный, компилятивный характер, издавались в XVI веке во многих странах континентальной Европы. Среди авторов этих книг следует упомянуть итальянца Джироламо Кардано (1501–1576), испанцев Франциско Мартинеса и Бартоломео Эустахиуса (1520–1574), немца Якоба Хорста (1535–1600), француза Урбана Гемара (1548–1618).

На Британских островах мы впервые встречаемся с тем, что врачебным делом занимается не бродячий цирюльник и даже не выпускник знаменитого университета, а сам король. Король Шотландии Яков IV, правивший в 1488–1513 гг., прославился тем, что самолично лечил своих придворных от язв и золотухи, применяя кровопускание и разного рода растирания. Лечил король и болезни полости рта, удаляя и прижигая больные зубы. В королевском архиве сохранилась запись, что в 1507 г. Яков IV потратил два шиллинга на покупку «железного прута для прижигания больных зубов». Имеются также записи о приобретении королем зубных щипцов, подъёмников и пилок. В 1506 г. Яков IV даровал хартию гильдии цирюльников и хирургов, существовавшей в столице Шотландии Эдинбурге. В Англии подобная хартия была издана королём Генрихом VIII только в 1640 г.

Мы не располагаем данными о медицинских сочинениях, изданных в Шотландии в конце XV– начале XVI века. В Англии же одна из первых книг по медицине вышла в 1547 г. Это было сочинение врача, священника и дипломата Эндрю Борда (Бурда; 1490–1649) «Бревиарий о здоровье», в котором уделено внимание и вопросам зубоврачевания. «Зуб, – писал Борд, – это весьма чувствительная кость в голове, наличие которой, в отличие от других костей в теле человека, ощущается очень сильно.

И зубная боль, как никакая другая, причиняет человеку большие страдания». Вместе с тем «Бревиарий» демонстрирует весьма низкий уровень и медицинской эрудиции автора, и состояния врачебного дела в Англии в целом.

Современные исследователи считают большинство советов и рекомендаций Борда по лечению различных болезней в лучшем случае бесполезными. Этот вывод в полной мере относится и к его рекомендациям в области зубоврачебного дела. Борд придерживался все того же старого убеждения, что все болезни в организме человека связаны с неправильным соотношением жизненных «соков». Так, увеличение слюнной железы под нижней челюстью он объяснял «избытком жидкости, притекающей к месту нарыва» и предлагал лечить это заболевание полосканием полости рта и кровопусканием («выпустить две унции крови из вены под языком»). Веря в существование зубного червя, Борд предлагал вслед за средневековыми лекарями выводить его, вдыхая дым от горящих семян белены чёрной, стоя при этом над миской с водой: черви упадут в воду, и больной «сможет раздавить их ногтем». Одним из наиболее эффективных способов лечения болезней зубов и дёсен называл кровопускание и младший современник Борда, Филипп Барроу. В сочинении «Физический метод»

(1583 г.) он, как и Борд, связывал болезни зубов с «порчей соков». Он утверждал, что о том, какой именно сок является причиной конкретной болезни, можно судить по цвету язвы в ротовой полости: жёлтая язва якобы свидетельствует об избытке в организме желчи, белая – об избытке слизи и т.п.

Еще один врач, Уильям Буллейн, совмещавший врачебную деятельность с деятельностью пастыря англиканской церкви, оставил несколько сочинений по различным вопросам врачебного дела. Одно из них – «Оплот защиты от всех болезней, раздражений и ран, ежедневно атакующих род людской» (1579 г.) – целиком посвящено проблемам предупреждения болезней и каждодневной личной гигиене, включая гигиену полости рта, а также содержит описание простейших способов лечения различных заболеваний с помощью трав. Большой интерес представляют иллюстрации, помещённые в книге Буллейна. Часть из них представляет собой изображения современных автору лекарей, на других воспроизводятся сюжеты иллюстраций, скопированных из медицинских трудов Везалия.

Исторические источники свидетельствуют, что в XVI веке англичане весьма мало заботились о личной гигиене. Современники рассказывали, что даже королева Елизавета I, дочь короля Генриха VIII, правившая в стране с 1558 по 1603 г., принимала ванну не чаще одного раза в месяц. Но примитивная гигиена полости рта всё-таки существовала. В различных сочинениях XVI века содержатся описания порошков, применявшихся для чистки зубов. Правда, не только простые англичане, но и представители знати считали достаточным полоскание рта водой. Сохранился, например, такой совет: «Зубы будут сверкать белизной, и дыхание будет свежим, если рот полоскать чистой водой и прозрачной». Зубы чистили также пальцем, обёрнутым чистой тканью. В это же время в кругах высшей знати распространилась мода на зубочистки. Неизвестный знаток этикета писал:

Ножом и пальцами в зубах А зубочистки для чего?

Зубочистки вместе с пинцетами для чистки ушей привозили из Франции и Испании. Эти предметы служили не только приборами для гигиенических процедур, но и украшениями. Их носили на шее, выставляя напоказ вместе с другими драгоценностями. В 1570 г. Елизавета I получила «королевский» подарок: набор из шести золотых зубочисток и зубных платков, украшенных серебряным орнаментом. Подарок явно не был лишним. На протяжении всей жизни Елизавета страдала от зубных болей. По свидетельству её кормилицы, даже прорезывание зубов сопровождалось сильными болями: «Зубы прорезываются слишком медленно, заставляя её милость сверх меры страдать от боли».

Уже став королевой, Елизавета часто испытывала столь острые приступы зубной боли, что приходилось отменять официальные приёмы и аудиенции. О состоянии зубов и приступах зубной боли у английской королевы иностранные послы даже отправляли сообщения своим монархам. В 1597 г., когда Елизавете было 64 года, она из-за сморщенного лица, особенно в области верхней губы, и шамкающего рта выглядела глубокой старухой. Французский посол писал: «Её лицо очень состарилось. Оно длинное и худое, зубы очень жёлтые и неровные… Слева зубов меньше, чем справа. Половины зубов нет, поэтому, когда она говорит быстро, речь её сложно понять…»

Сохранились описания одного из самых тяжёлых приступов зубной боли, случившегося осенью 1578 г. Приближённый королевы, граф Лестер, писал лорду – хранителю печати Уильяму Бэрли, что королева «в течение многих дней испытывает боль в щеке». Вызванный ко двору хирург (имя его осталось неизвестным) осмотрел Елизавету и пришёл к выводу, что необходимо немедленно удалить больной зуб.

Королева категорически отказалась от операции, настолько был силён её страх. Тогда епископ Лондонский на глазах у королевы приказал вырвать ему здоровый зуб. «Ободрённая» этой процедурой, Елизавета согласилась удалить больной зуб. Она была неодинока в своих страхах.

Уильям Шекспир устами одного из персонажей комедии «Много шума из ничего» говорит:

Такого нет философа на свете, Чтобы зубную боль сносил спокойно.

К концу XVI века накопленные в результате многочисленных анатомо-физиологических исследований эмпирические знания о человеческом организме вплотную подводили исследователей к принципиально новому, отличному от античного и средневекового представлению о принципах жизнедеятельности человека, к зарождению новой науки – физиологии.

XVII ВЕК

Семнадцатое столетие стало во многом переломным веком в истории европейской медицины, включая зубоврачебное дело. Открытие английским врачом и естествоиспытателем Уильямом Гарвеем (1578 – 1657) большого и малого круга кровообращения стало поворотным в развитии физиологических, а затем и медицинских знаний – поставило под сомнение анатомо-физиологическую систему Галена и нанесло решительный удар галенизму в целом. Получив медицинское образование в Кембриджском университете, где преподавалась традиционная средневековая медицина, Гарвей совершенствовал свои знания в Падуе (Италия). По возвращении в Англию Гарвей долгое время работал врачом, хирургом, главным врачом в больнице Святого Варфоломея; в 1613 г. стал секретарем Коллегии лондонских врачей; с 1615 г. – профессор анатомии и хирургии Лондонского колледжа врачей. В 1628 г. Гарвей издал во Франкфурте (Германия) работу «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных», в которой изложил своё учение о кровообращении.

Исследуя кровообращение в эксперименте, Гарвей доказал, что одно и то же сравнительно небольшое количество крови находится в теле животного в постоянном движении по замкнутому кругу благодаря давлению, создаваемому сокращениями сердца. Вся кровь, находящаяся в организме, проходит через сердце за две минуты, а в течение 30 минут через сердце проходит количество крови, равное весу самого животного. Эти выводы Гарвея опровергали представления, господствовавшие в медицине со времен Галена, что в сосудистое русло поступают всё новые объёмы крови, вырабатываемой в печени.

Учение Гарвея первоначально подверглось ожесточённой критике со стороны упорствующих приверженцев учений Аристотеля и Галена. Особенно неистовствовали профессора Парижского университета – одного из самых консервативных учреждений европейского научного знания. Но время делало своё дело. К признанию теории Гарвея склонялось всё больше учёных-теоретиков и практикующих врачей.

С 1631 г. Гарвей в течение почти двух десятилетий был личным врачом короля Карла I, который настолько ценил своего лекаря, что предоставил ему в пользование для проведения различных опытов свои охотничьи угодья в Виндзоре и Хэмптон-Корте. В 1651 г., уже после казни короля в ходе революции, разразившейся в Англии в начале 1640-х гг., Гарвей издал «Исследование о зарождении животных», которое принесло ему славу основателя новой отрасли естествознания – эмбриологии. Вывод Гарвея «Всё происходит из яйца» определил суть эмбриологии Нового времени и стал расхожим афоризмом.

Вдохновлённый открытием системы кровообращения, Марчелло Мальпиги (1628–1694), родившийся в год выхода в свет «Анатомического исследования…» Гарвея и ставший 40 лет спустя, в 1668 г., членом Лондонского королевского общества – авторитетнейшего учёного сообщества XVII–XVIII веков, – впервые использовал в своих исследованиях микроскоп, с помощью которого открыл капилляры и установил связь между артериями и венами. Эта связь также была предсказана ещё Гарвеем, но он не смог доказать её существование экспериментально. Именно микроскоп стал тем инструментом, который позволил открыть многие анатомические и физиологические свойства организмов животных и человека. Микроскоп нашёл применение и в изучении строения зубов, и происхождения зубных болезней.

Выдающийся голландский исследователь Антони ван Левенгук (1632–1723) не получил университетского образования. Сын мастеракорзинщика из города Дельфт Филипса Тонисзона [фамилию Левенгук Антони взял по названию городских Львиных ворот (Левенпроф), возле которых стоял отцовский дом], он до 32 лет занимался торговлей. Но в 1665 г. ему на глаза попалась книга английского учёного-энциклопедиста Роберта Гука «Микрография» с описанием открытий, сделанных им с помощью микроскопа. Книга настолько увлекла Левенгука, что он занялся самостоятельным изготовлением линз и микроскопов. Используя собственные микроскопы, Левенгук сделал ряд важных открытий. Ему удалось открыть и описать несколько видов инфузорий, изучить строение глаз насекомых, почкование гидр, а также обнаружить каналы в дентине и микроорганизмы, обитающие в matera alba – налётах на зубах.

Эти и другие наблюдения Левенгука, которые он подробно описал в 375 письмах, направленных в Лондонское королевское общество, открыли ему двери этого объединения учёных. Но, прежде чем получить почётное по тем временам звание члена Лондонского королевского общества, Левенгук должен был убедить его руководство и членов в своих исследовательских талантах. Там, в частности, вызвали сомнения письма, в которых он описывал различные одноклеточные организмы, о существовании которых до этого никто не догадывался.

От имени президента Королевского общества Левенгуку направили посылку, в которой находилось несколько червей, якобы найденных в кариозном зубе. Левенгук исследовал их под микроскопом и сделал вывод, что это не зубные черви, как предполагалось в письме из Королевского общества, а личинки мух, которые появляются обычно на перезрелом сыре. В ответном письме президенту общества он высказал предположение, больше похожее на утверждение, что личинки попали в кариозную полость зуба во время еды, и в подтверждение этого заметил, что такие же личинки он однажды обнаружил в больном зубе жены после того, как та отведала сыра.

После всего сказанного об открытиях XVII века необходимо отметить, что они на первых порах не оказали заметного влияния на сферу практической медицины, включая врачевание зубных болезней. Известно, например, что даже такой знаменитый английский врач 2-й половины XVII века, как Томас Сиденгам (1624–1689), именуемый у себя на родине «отцом английской медицины», «английским Гиппократом», «основателем современной клинической медицины», отводил главную роль в работе врача не «книжным» научным знаниям, а опытному знанию – непосредственному наблюдению за течением болезни.

Рассматривая симптомы болезни как нечто внешнее по отношению к организму, Сиденгам стремился на их основе классифицировать различные болезненные формы.

Тем временем в медицинских школах по-прежнему учили, основываясь на сочинениях античных и арабских авторов. В свою очередь, у практикующих врачей в ходу по-прежнему были различные «чудодейственные» снадобья и амулеты, пышным цветом цвели астрология и алхимия. Вид болезни, её течение и способы лечения по-прежнему определяли по цвету и густоте мочи.

Подобного рода лекари живо воссозданы в комедиях английского драматурга Бена (Бенджамина) Джонсона (1572–1637) и великого француза Ж.Б. Мольера (1622–1673). К месту и не к месту эти лекари с высокомерием изрекают непонятные простому смертному латинские термины и с апломбом назначают те же лекарства, которые на протяжении столетий назначали их предшественники, – сушёных червей, змей и ужей, порошки из тёртых рогов, зубов и копыт животных.

В 1618 г. была издана так называемая «Лондонская фармакопея», в которой приводилось описание всё тех же лекарственных средств.

В последующем она не раз переиздавалась, причём от издания к изданию количество этих средств возрастало. К рогам и копытам добавились лёгкие лисицы, петушиные гребни, испражнения животных в засушенном виде или в виде растворов, пот и слюна постящегося человека, ласточкины гнёзда, паутина и т.п. Кажется, ничего не изменилось и к концу века.

В 1650 г. в Праге неизвестный цирюльник-хирург опубликовал руководство по самолечению, написанное на идише, для бедных людей, не имеющих возможности обратиться за консультацией к врачу. Среди всего прочего в книге содержались советы по лечению зубной боли, нагноения рта, воспаления языка. В Англии первый учебник по дентиатрии «Оператор зубов» опубликовал Чарльз Аллен (по-видимому, цирюльник-хирург) в 1685 г. В работе были описаны пути сохранения зубов с помощью заполнения полостей зуба для пломбирования (состав пломбировочных материалов автор, правда, не указал), описано удаление зубов и дано изображение некоторых зубоврачебных инструментов, включая «пеликан». В книге немецкого врача Христиана Франца Пауля, вышедшей в 1696 г., в качестве зубоврачебных средств рекомендовались, например, собачьи экскременты и медовая паста для лечения «изъязвления дёсен» и мышиный помёт как профилактическое средство от выпадения кариозных зубов. С трудом пробивалась в повседневный быт личная гигиена и гигиена полости рта. Зубные щётки ещё и в XVIII веке оставались редкостью. Сэр Ральф Верни (1613–1696) – один из представителей того зажиточного слоя, который англичане называли «новым дворянством», активный участник войны против короля, – писал, что не видел зубных щёток и «не подозревал об их назначении».

Гораздо большего прогресса достигла в XVII веке практическая хирургия. Этому, как и прежде, способствовали бесконечные войны, которые вели между собой европейские правители, и прежде всего Тридцатилетняя война (1618–1648), в которой принимало участие большинство европейских государств. Именно в условиях боевых действий совершенствовали своё мастерство и цирюльники-хирурги. Почти все они, оставаясь приверженцами античных и средневековых авторитетов, на практике вынуждены были применять способы и приёмы лечения, выработанные на основе собственного опыта, или использовали опыт своих современников.

В Музее естественной истории в Авиньоне (Франция) хранится найденный в 1953 г. в Провансе небольшой предмет из кости, который, как установили учёные Авиньонского музея, был зубным протезом, изготовленным в XVII веке, и был предназначен для протезирования трёх передних зубов. Протез крепился в полости рта при помощи серебряных штифтов, зацементированных в корневых каналах с каждой стороны от удалённых или выпавших зубов. Этот протез можно считать определённым шагом вперёд по сравнению с протезами, изготовлявшимися в XVI веке Амбруазом Паре. Серединой XVII века датируется ещё одна находка, сделанная в окрестностях Авиньона, – череп взрослого, вероятно, пожилого человека. В верхней и нижней челюсти недостаёт нескольких зубов, но три передних зуба соединены между собой золотой проволокой, что укрепило и сделало их неподвижными.

В 1-й четверти XVII века Иероним Фабрициус описал метод исправления положения зубов с помощью широких металлических полосок или лент с отверстиями для крепления их в полости рта; ленты обеспечивали давление на неправильно расположенные зубы или их стягивание.

Во 2-й половине века Годфруа Пюман ввёл в практику предварять создание протезов изготовлением воскового оттиска оперируемой челюсти.

В 1626 г. увидела свет книга Тиберио Мальфи «Цирюльник», прямо рассчитанная на военных хирургов, в которой описывались не только приёмы обработки ран, но и различные хирургические операции в полости рта.

Немецкий хирург Вильгельм Фабри из Гильдена (1560–1624), оставаясь приверженцем методов, описанных античными и арабскими авторами, в своей хирургической практике также опирался на собственный опыт и опыт своих коллег. Описание известных ему историй болезней составило содержание книги «Наблюдения и советы». Фабри принадлежит изобретение ряда хирургических инструментов. После удаления опухоли челюсти с помощью прижигания и использования едких веществ он применял деревянные распорки для фиксации прооперированной челюсти. В ряде случаев Фабри перед удалением опухолей лигировал их нитью, после чего иссекал скальпелем. В книге описан случай излечения женщины от многолетних головных болей, наступившего после удаления четырёх разрушенных зубов верхней челюсти.

В 1655 г. немецкий хирург Йоханнес Скультет (Иоганн Шультхайс) из Ульма опубликовал трактат «Хирургическое оснащение», переведенный затем на многие европейские языки. При подготовке операций он продолжал следовать методам древнегреческой и римской медицины. Например, готовя женщину к операции по удалению кисты на верхней челюсти, он использовал кровопускания, слабительные и потогонные средства и вытягивающие мази. Саму же операцию по иссечению кисты Скультет вёл, уложив пациентку на кровать со связанными за спиной руками. В результате из верхней челюсти «вытекла густая жёлтая жидкость, и опухоль спала». Затем он в течение двух месяцев продолжал терапевтическое лечение челюсти.

Хирург английского короля Карла II, Ричард Вайсман (1622–1676), издал книгу «Некоторые хирургические трактаты», посвященную в основном ампутациям конечностей в результате огнестрельных ран, описал случай и из собственной зубоврачебной практики. Пятидесятилетний, крепко сложенный мужчина, разгрызая абрикосовую косточку, почувствовал острую боль в области жевательных зубов верхней челюсти.

Десна опухла, один из зубов стал качаться, а затем вытесняться из десны грибовидной опухолью. Коллеги Вайсмана посчитали ситуацию безнадежной. Вопреки их мнению, Вайсман решил спасти зуб, удалив опухоль прижиганием. В результате зуб прослужил еще семь лет.

Росту престижа хирургии и хирургов во Франции способствовал случай. Король Людовик XIV длительное время страдал анальной фистулой. Никакие средства, предлагавшиеся личным медиком короля, не приносили результата. В 1686 г. королевский хирург С.Ф. Феликс успешно прооперировал больного и… обеспечил себе и своей семье безбедное существование. Король пожаловал Феликсу обширное поместье и гонорар – 15 тыс. луидоров. Другим хирургам оставалось только завидовать своему коллеге. Но тем не менее королевские милости подняли авторитет хирургов в целом.

Декан медицинского факультета Парижского университета Ги Патен называл хирургов «племенем идиотов с напомаженными усами и бритвами в руках». Для хирургов двери университета были закрыты.

С 1533 г. они получали образование в коллеже Святого Косьмы. Ущемлённые заносчивыми врачами-профессионалами, хирурги вымещали свои обиды на цирюльниках, традиционно считая их шарлатанами. Но уже в 1655 г. была создана объединённая корпорация цирюльниковхирургов, которая с 1660 г. находилась под контролем королевского хирурга. Так что операция Феликса пошла на пользу как цирюльникам, так и хирургам.

Однако при всех достижениях хирургии большинство цирюльников XVII века продолжали действовать по старинке. Их главным достоинством являлась доступность услуг. Цирюльники-дантисты находили своих пациентов везде – и в хижинах, и во дворцах. Чаще всего местом их деятельности были рынки или укромные уголки городских площадей, где можно было развернуть временную палатку или натянуть зонт над столом и креслом, за которыми творил «чудо исцеления» заезжий цирюльник-дантист. Впрочем, очень часто эти «мастера своего дела» обходились без столика и кресла. Пациента ставили на колени, он охватывал руками ноги лекаря, а тот, в свою очередь, наступал на ноги пациента. В этих позах больного и врачевателя и проходила вся операция. Как только не называли цирюльников и хирургов в народе:

«зубодёры», «зуболомы», похитители чужих зубов и т.д. Многие странствующие цирюльники-шарлатаны продолжали «освобождать» зубы от «поселившихся в них червей», а полость рта – от чересчур больших и неуклюжих, как казалось пациенту, зубов.

В книгах XVII века, претендующих на роль справочников и руководств для дантистов, можно было прочитать изложенную в подробностях историю извлечения из кариозного зуба громадного «зубного червя», который, когда его бросили в воду, быстро поплыл, стараясь скрыться от глаз пациента и самого цирюльника. В другой истории лечение больного зуба начиналось с кровопускания из руки и приёма слабительного – на следующий день после кровопускания. После этого пациенту ставили банки в области позвоночника и клеили вытяжной пластырь на задней части шеи и смоляные пластыри на виски. Эти процедуры дополнялись закапыванием различных лекарственных средств в уши. И только после завершения всех перечисленных манипуляций приступали к удалению больного зуба.

В различных музеях мира представлены десятки, если не сотни, живописных картин и гравюр, запечатлевших работу «зубных хирургов». Вот на одной из них группа крестьян наблюдает за попытками дантиста удалить у пациента зуб, у одних на лицах – любопытство, у других – откровенный страх. На другой картине девушка с тревогой ожидает своей очереди у зубоврачебного кресла, а сидящий в кресле пациент не скрывает радости: видимо, всё позади – операция прошла удачно. Вот ещё одна картина, при взгляде на которую становится ясно, что, как и в предыдущие столетия, цирюльники-хирурги зарабатывали на жизнь не только операциями на зубах, но и парикмахерским делом, о чём свидетельствуют лежащие на столе ножницы, бритвы и бритвенные помазки.

Как и в Средние века, лечение болезней полости рта и удаление зубов проводилось без применения анестезирующих средств. Их ещё предстояло открыть. В лучшем случае использовали алкоголь или дурманящие лекарства, например, сок опиумного мака, настои белены, красавки и других растений. Когда же ни того, ни другого не оказывалось под рукой, то пациент вынужден был терпеть боль, вызываемую манипуляциями цирюльника или хирурга. Обмороки и потеря сознания были весьма распространённым явлением. Тем не менее обслуживание пациентов обычно сопровождалось разнообразными рекламными представлениями и трюками, в которых участвовали бродячие музыканты, жонглёры, фокусники. Оно становилось как бы частью народной, прежде всего городской, культуры.

Надо заметить, что цирюльники-дантисты не только удаляли больные зубы, исправляли неровности поломанных зубов, подпиливая и зачищая их, но и… чистили зубы пациентов. Практика ухода за зубами только-только начинала входить в быт европейских простолюдинов, и не только простолюдинов. Не случайно автор книги с принятым в то время витиеватым названием «Новые и употребительные правила всех видов для прилежных цирюльников» (издана в 1632 г.) итальянец Синтио д’ Амато предупреждал своих читателей: «Бывает, что из-за испарений, которые поднимаются из желудка, на зубах образуется налёт, который можно удалить, потерев утром зубы жёсткой тканью. Протирать и чистить зубы надобно каждое утро. В противном случае – может быть, кто-то не знает или не придаёт этому особого значения – зубы теряют цвет и покрываются камнем, который со временем вызывает заболевание и выпадение зубов. Если камень достиг значительного размера, прилежный цирюльник должен удалить его с помощью предназначенных для этого инструментов».

В целом можно сказать, что в течение XVII века зубоврачебное дело мало продвинулось вперёд. Об этом, в частности, можно судить по книге англичанина Чарльза Аллена «Зубной хирург», изданной в самом конце века, в 1685 г., и считающейся первой англоязычной книгой по стоматологии. В ней мы находим описание уже известного нам пеликана, применяемого при удалении зубов, и совет заполнять кариозные полости специальным материалом, состав которого Аллен не приводит. В том же году была издана и вторая книга Аллена – «Обзор трудной части хирургии, имеющей отношение к зубам», также не отличавшаяся оригинальностью. Наиболее интересным можно считать сообщение Аллена о практике замены больных зубов зубами животных – коз, овец, собак и бабуинов (собакоголовых обезьян – павианов).

Другие авторы писали о зубах, изготовленных из китового уса, слоновой кости, а Антоний Нак в конце XVII века предлагал делать их из зубов гиппопотама, поскольку именно они дольше сохраняют естественный цвет. Ещё раньше, в XVI веке, аристократы делали искусственные зубы из белых кораллов и жемчуга. Возникает неизбежный вопрос о качестве зубных протезов и искусственных зубов того времени. В книге французского хирурга Дюпона «Доброжелательный оператор» содержится утверждение, что искусственные зубы, изготовленные лично им, не приводят… к заиканию. На наш взгляд, столь оригинальное для врача заявление и есть ответ на заданный выше вопрос. Известно, например, что искусственные зубы и протезы не закреплялись, но снимать их самому обладателю было достаточно трудно, поэтому их носили постоянно в течение продолжительного времени, а это приводило к образованию на них налёта и зубного камня. Впрочем, такая же ситуация сохранялась и в XVIII веке.

XVIII ВЕК

Восемнадцатое столетие вошло в историю Европы как век Просвещения. Подготовленное длительным периодом, отмеченным Возрождением, Реформацией и Контрреформацией, с одной стороны, и важнейшими открытиями XVII века в сфере естественно-научных знаний и технических изобретений – с другой, Просвещение стало апогеем важного исторического процесса. Смысл этого процесса его участники видели в смене эпохи «мрачного Средневековья», «эпохи Тьмы» с господством теологической системы ценностей и христианской морали, новой эпохой – эпохой Света (франц. – sicle des Lumires; нем. – Zeit der Aufklrung). Унаследовав достижения XVII века, вершиной которых стали философские идеи Ф. Бэкона, Р. Декарта и Дж. Локка, математические построения Г.В. Лейбница, законы механики И. Ньютона, открытие системы кровообращения У. Гарвеем и др., эпоха Просвещения ознаменовалась началом становления современной науки. Интенсивно развивались все отрасли естественно-научного знания – математика, физика, механика, химия, астрономия, биология. Вне общего развития науки оставалась медицина. Однако и во врачебном деле получили отражение характерные тенденции естествознания. Так, логической составляющей процесса развития науки стала дифференциация различных отраслей знаний. В медицине статус самостоятельной области получила стоматология. Особенно заметным был прогресс знания в стоматологии во Франции, ставшей к началу XVIII века наиболее развитой страной Европы.

Переворот в зубоврачебном деле связан с именем выдающегося французского хирурга Пьера Фошара (1678–1761), который не только собрал и обобщил накопленный к началу XVIII века опыт врачевания зубов, но и дополнил его наблюдениями и выводами из собственной практики. Выходец из небогатой семьи писчего в адвокатской конторе в Анжере, он с детства усвоил совет отца: врач – вот лучшая профессия.

Хороший врач никогда не станет нищим, поскольку всегда нужен людям – и в будни, и в праздники, и в дни мира, и на войне. Уже в 15 лет Фошар, пройдя двухгодичный курс обучения, стал хирургом и вскоре был приглашён в военно-морской госпиталь.

Под влиянием знакомства с главным хирургом королевского флота Александром Потельре, прославившимся особыми успехами в стоматологии, Фошар принимает решение расстаться с общей хирургией и целиком посвятить себя зубоврачебному делу. Он погружается в тщательное изучение трудов античных и арабских учёных, штудирует современные пособия по зубоврачебному мастерству. Стремление Фошара стать хирургом-дантистом подкреплялось молвой, что лечение зубной боли и замена больных и испорченных зубов искусственными стали в кругах парижской знати чуть ли не модой.

В 1720 г. Фошар перебрался из Анжера в Париж, где почти сразу же обзавёлся респектабельной клиентурой. Помимо кавалеров и дам из высшего света у него лечились выдающиеся деятели французского Просвещения, в том числе один из создателей «Французской энциклопедии» Дени Дидро и философ Жан-Жак Руссо. Несколько раз Фошар лечил зубы и королю Людовику XV. Солидные доходы позволяли ставшему знаменитым хирургу-дантисту жить на широкую ногу и даже поселиться в доме на престижной рю Фоссе-Сен-Жермен-де-Пре, рядом с парком – излюбленным местом прогулок парижского бомонда.

В 1728 г. вышел в свет главный труд его жизни «Хирург-дантист, или Трактат о зубах», написанный за пять лет до этого. 18 лет спустя вышло второе, значительно расширенное, издание трактата в двух томах. Уже в 1733 г. был опубликован немецкий перевод трактата. Современные историки медицины пользуются в основном научным переводом трактата на английский язык, осуществленным в 1946 г. британским историком зубоврачевания Лилиан Линдсей.

Фошар первым среди европейских дантистов выделил зубоврачебное дело – стоматологию – в отдельную профессию, не говоря уже о том, что полностью пренебрёг её сопоставлением с деятельностью дантистов-шарлатанов. Ему принадлежит сам термин «хирург-дантист», используемый во Франции и по сей день. Трактат Пьера Фошара сохранял популярность на протяжении целого столетия, а многие его идеи и приёмы продолжают использоваться и в современной стоматологии.

И после публикации своего трактата Фошар, вопреки имевшим место слухам и сплетням, распространявшимся его конкурентами, продолжал заниматься стоматологической практикой. В 1747 г. он переселился на столь же престижную рю де Кордельер, где устроил не только приёмный кабинет, но и лабораторию с мастерской для изготовления зубных протезов. Приёмный кабинет был оборудован накрепко привинченным к полу креслом, системой ламп и небольших зеркал, сконструированных самим Фошаром и позволявшим тщательно рассматривать полость рта пациента, горелками для кипячения инструментов и приготовления лечебных растворов.

В отличие от современников, стремившихся держать в секрете свои навыки и приёмы, Фошар сделал свои знания, открытия и изобретения доступными для всех. Он писал: «Я усовершенствовал и изобрёл несколько искусственных протезов как для замены разрушенных частей зубов, так и для полной замены потерянных зубов, а также исправления их нарушений… И теперь, даже в ущерб своим собственным интересам, я, насколько это возможно, даю их наиболее точное и полное описание».

В трактате «Хирург-дантист» обосновывается важность наличия у человека здоровых и крепких зубов и их взаимосвязь с другими органами человека. В нем содержится подробное описание анатомии челюсти человека, вида и структуры зубов, а также аномалий в их развитии.

Фошар выделяет в структуре зуба тело, шейку и корень. Он выделил также более 100 разновидностей болезней зубов, которые вызываются различными причинами. При рассмотрении проблемы кариеса Фошар категорически отвергал тысячелетние представления о «зубном черве»

как причине кариеса и прямо заявлял, что никогда не видел ни одного такого червя, ни невооружённым глазом, ни под микроскопом. Он полагал, что кариес является следствием «гуморального дисбаланса».

В трактате приводятся многочисленные истории болезней и описываются приёмы и методики лечения. Значительное внимание уделяется хирургической практике. В частности, Фошар описывает метод удаления размягченного дентина и заполнения кариозной полости свинцом или оловом. При описании методов, которые сегодня можно было бы отнести к вопросам ортопедической стоматологии, он подчеркивает важность индивидуальных мостовидных протезов, которые предлагает по возможности изготавливать из зубов самого человека, связывая их вощёными шёлковыми нитями с прилегающими здоровыми зубами. В качестве материала для изготовления зубных протезов Фошар использовал также слоновую и бычью кость, отдавая последней предпочтение, поскольку она после соответствующей обработки не желтеет. Процесс отбеливания кости был сложным и длительным.

Кость отваривали, чтобы удалить из неё жир, затем в течение 12 дней выдерживали попеременно на воздухе и в воде.

Изготовленные им протезы крепились с задней стороны зубов при помощи серебряного стержня. На прилегающий здоровый зуб надевалась коронка с серебряным штифтом, который вводился в корневой канал, что напоминает современное крепление коронки. Для придания вставным зубам цвета, близкого к естественному, он покрывал их колпачками из тонкой золотой пластинки, на которые наносился слой обожжённой фарфоровой эмали, что вскоре привело к изготовлению из фарфора и самих зубов. Этот способ, по признанию самого Фошара, он заимствовал у изготовителей искусственных глаз.

Фошар также кардинальным образом усовершенствовал обтураторы, введённые в зубоврачебную практику Паре. Прежнюю губку он заменил крылообразными отростками из слоновой кости, которые вертикально вводились в носовую полость и при помощи особого винта перемещались в горизонтальное положение и удерживали нёбную пластинку.

Фошар разработал метод удержания зубного протеза на беззубой верхней челюсти при наличии здоровых зубов на нижней челюсти.

В качестве держателей зубных протезов он использовал пружины из золотой ленты, которые крепились на эмалированную металлическую основу. Фошар сконструировал специальную дрель для препарирования эмали здоровых зубов, обтуратор, конструкция которого позволяла крепить его к нёбу, усовершенствовал инструменты для удаления больных зубов – пеликан и щипцы, а также другие инструменты и приспособления. Их тщательно выполненные изображения составляют существенную часть его трактата. При изготовлении зубного протеза на беззубую нижнюю челюсть Фошар не употреблял пружинящих пластин, поскольку один хорошо пригнанный нижний ряд искусственных зубов держится сам по себе. При изготовлении полных рядов на обе челюсти он устанавливал в конце каждого ряда на месте последнего моляра стальные пластинки, обмотанные шёлком. Большое внимание Фошар уделяет проблеме реплантации удалённых зубов и трансплантации зубов одного пациента другому. Изобретённые им металлические дуги позволяли расширять зубные ряды. Он ввёл в практику и приспособление из пружинящей проволоки, позволявшее сдвигать отдельные зубы для исправления их положения в челюсти.

Отличительной чертой методики оказания зубоврачебной помощи, по Фошару, является уважение к пациенту. Этим продиктовано указание Фошара о недопустимости заставлять пациента сидеть или лежать на полу, как это часто практиковали не только уличные «лекари», но и многие дантисты-профессионалы. Например, немецкий дантист Людвиг Крон считал, что во время удаления зуба пациент должен лежать на полу и крепко держать дантиста за ногу. Согласно рекомендациям Фошара пациент должен сидеть в удобном кресле с мягкой спинкой из конского волоса или другого мягкого, но фиксирующего положение спины пациента материала, а дантист должен стоять сзади или справа от него.

Рассматривая проблемы развития зубов, Фошар обращал внимание на важность ухода за молочными зубами в целях их сохранения до времени их естественного выпадения. Ему принадлежит и изобретение металлических пластинок для исправления прикуса. Он подверг резкой критике распространённую практику удаления аномально растущих зубов и стремился поставить их в правильное положение с помощью проволоки, шёлковой лигатуры и серебряных пластинок.

Увеличение числа пациентов привело Фошара к мысли, говоря современным языком, поставить изготовление протезов «на поток».

Надо признать, что он не был новичком в этом деле. В Париже в XVI веке существовала специальная корпорация токарей, которая занималась изготовлением искусственных зубов из слоновой кости. Был создан специальный зубопротезный цех, в котором изготовлялось до 1000 искусственных зубов в год. Работники цеха набирались из числа подмастерьев ювелирных мастерских, которые допускались к работе только после изучения анатомических атласов и пособий по зубоврачебному делу с последующей сдачей соответствующего экзамена. Но для особо знатных клиентов искусственные зубы Фошар изготавливал сам. По Парижу ходили слухи, что для фаворитки Людовика XV, мадам Помпадур, Фошар изготовил несколько штифтовых зубов из драгоценных материалов, так что каждый зуб обошёлся казне Французского королевства в 100 луидоров – сумма, сопоставимая со стоимостью бриллиантового кольца.

Естественно, что большое внимание Фошар уделял уходу за зубами, настаивая на их ежедневной чистке с использованием зубных эликсиров и порошков. Наряду с действительно важными советами и рекомендациями у него встречаются и почти анекдотические советы, например, предложение ежедневно после ночного сна промывать полость рта несколькими ложками свежей урины. Урина входила также в арсенал средств терапевтического лечения зубных болей наряду с массажем десен и др.

Оценивая все аспекты теории и практики Фошара как дантиста, нельзя не согласиться с выводом современного американского врачастоматолога Ч.А. Харриса, считающего Пьера Фошара основателем стоматологии: «Незрелость его практики обусловлена эпохой, в которую он жил, её научный уровень, сравнительное превосходство и успешность – его личная заслуга».

Выход в свет трактата Пьера Фошара «Хирург-дантист» открыл целую эпоху научных публикаций по проблемам стоматологии. Казалось, было снято молчаливое табу на подобного рода сочинения, и практикующие дантисты спешили поделиться своим собственным опытом и мастерством. Соотечественник Фошара, Робер Бунон (1702– 1748), опубликовал в 40-е годы XVIII века несколько трактатов, в которых обосновал ложность бытующих ещё и в наше время представлений о вреде удаления верхнечелюстных клыков по той причине, что это якобы чревато повреждением глаз и ухудшением, если не потерей, зрения. Столь же ложным Бунон считал и утверждения, что лечение зубов, особенно их удаление, противопоказано беременным женщинам. Бунону принадлежит идея о раннем, или упреждающем, лечении, заключающемся в удалении молочных, а затем и постоянных зубов с заменой их искусственными зубами.

Другой французский дантист, Клод Мутон (умер в 1786 г.), опубликовал в 1776 г. труд, посвящённый «механической стоматологии», то есть технической оснастке лечения болезней зубов и ротовой полости.

В числе описанных им собственных изобретений – золотая коронка с золотым анкерным штифтом, предназначенным для фиксации коронки в корневом канале, золотая колпачковая коронка для защиты сломанных жевательных зубов от дальнейшего разрушения, парные золотые пружинки, крепившиеся на концах мостовидного протеза и плотно фиксировавшие его положение (прототип кламмера для фиксации искусственных зубов). На переднюю поверхность искусственных зубов и мостов он рекомендовал наносить эмаль, копирующую естественный цвет зубов, что создавало дополнительный эстетический эффект. Достижения Мутона в зубоврачебном деле позволили ему, как и Фошару, занять пост дантиста короля.

Ещё одним королевским дантистом стал наиболее талантливый последователь Фошара, Этьен Бурде (1722–1789). В своем труде «Исследования и наблюдения в различных областях искусства дантиста» он дал высокую оценку деятельности Фошара как основателя нового направления в зубоврачебном деле. Первое издание работы Бурде увидело свет в 1757 г. и затем многократно переиздавалось. Среди новаций самого Бурде следует в первую очередь назвать скрупулёзное описание тяжёлой формы периодонтоклазии и методики лечения этого заболевания, во многом соответствующей современной гингивотомии; он ввёл в практику использование шин из слоновой кости для выравнивания смещённых зубов, а также нескольких вариантов металлических зубных протезов. Один из вариантов имел лунки для естественных зубов, которые фиксируются с помощью металлических стержней. В другом варианте лунки заменены штифтами, на которые крепятся естественные зубы и фиксируются в металлическом, предпочтительно золотом, базисе.

Благодаря Бурде в стоматологическую практику был введён новый инструмент для удаления зубов, потеснивший сферу использования пеликана. Инструмент, который стал называться ключом, имел несколько сменных наконечников, позволявших удалять зубы разной формы и величины.

Среди других французских дантистов XVIII века достойны упоминания Луи Флери Леклюс (1712–1792) и Луи Бернар Брехилл Жордан (1734–1816). Леклюс изложил в своих работах взгляды современных ему специалистов по вопросам анатомии, патологии и терапии полости рта и зубов. Ему же принадлежит изобретение «леватора» и ряда других дентальных инструментов. Жордан, получивший известность как практикующий хирург-дантист, посвятил свои трактаты хирургии челюсти. Буассон предложил использовать при переломах зубов эластичную подбородочную пращу, снабжённую деревянными или каучуковыми прокладками между зубами, которая фиксировала обломки зубов в правильном положении.

Появление уже упоминавшегося нами перевода трактата Пьера Фошара на немецкий язык послужило импульсом для написания в Германии большого числа книг по стоматологии. Не отличавшиеся особой новизной и оригинальностью, они тем не менее свидетельствовали об усилении позиций дантистов-профессионалов. Из череды этих книг выделяется «Трактат о зубах человеческого тела и их заболеваниях»

Филиппа Пфаффа (1716–1780), дантиста прусского короля Фридриха Великого, вышедший в 1755 г. Пфафф добросовестно, иногда дословно, излагает основные идеи и приводит описание изобретений Фошара, изредка разбавляя их сообщениями о собственных новшествах, иногда весьма значительных. В частности, он был первым, кто описал технику использования размягчённого в тёплой воде воска для изготовления слепков зубов и создания на их основе моделей из алебастра, а также технику покрытия вскрытой пульпы зуба тонкими золотыми пластинками без предварительного её прижигания и некротизации. Трактат Пфаффа долгое время использовался как учебное пособие по стоматологии, поскольку содержал изложение практически всех её областей, включая анатомию, патологию, терапию и хирургию.

Заслуживают упоминания работы венского дантиста Адама Бруннера, который уделил большое внимание проблеме молочных зубов, настаивая на том, что их не следует удалять до тех пор, пока не будет обнаружено, что под ними уже появились постоянные зубы.

В трактате «Знакомство со знаниями, необходимыми дантисту»

(1765 г.), который является своего рода введением в стоматологию, в отличие от большинства книг по медицине того времени, содержится обширный библиографический раздел. Йохану Сере (1759–1830) принадлежат три специальные работы по отдельным разделам стоматологии – заболеваниям зубов в период беременности, болезням дёсен, проблемам хирургии.

Развитие стоматологии в Великобритании шло медленнее, чем на континенте. Возможно, одной из причин этого было относительно слабое знакомство британских дантистов с сочинениями континентальных авторов. Достаточно сказать, что, по данным историков британской медицины, с 1687 г., когда увидел свет трактат Чарльза Аллена «Зубной оператор», до 1742 г. в Англии не было издано ни одной книги по стоматологии. Что касается вышедшего в 1742 г. «Практического трактата по зубочелюстной системе» лондонского хирурга Джозефа Херлока, то некоторые его положения повторяли сентенции средневековых врачевателей, которые, впрочем, находили применение ещё и столетие спустя. Херлок, например, привёл в своей книге ряд убедительных, с его точки зрения, примеров, подтверждающих необходимость и полезность вскрытия десневой части слизистой оболочки у детей ланцетом в целях ускорения прорезывания зубов. Что касается детских болезней зубов, то он считал их следствием неправильного питания и недостаточного пребывания на свежем воздухе.

Однако уже в 1771 г. в Англии была издана книга, ставшая одной из самых значительных в XVIII веке работ в области стоматологии. Речь идёт об исследовании Джона Хантера (1728–1793) «Естественная история человеческих зубов. Их структура, назначение, формирование, рост и болезни». Эта и другие работы Хантера открыли новую эпоху в развитии стоматологии. С медициной Хантер познакомился в двадцатилетнем возрасте. Родившийся в многодетной семье близ Глазго (Шотландия), он после смерти отца – мальчику в это время было 13 лет – вынужден был перебиваться случайными заработками, пока наконец не решился отправиться в Лондон, где за несколько лет до этого уже обосновался его старший брат Уильям. Уильям Хантер стал к этому времени известным анатомом и акушером и открыл собственную школу анатомии. Джон Хантер вначале стал помогать брату в его занятиях, затем работал в лондонских больницах, где получил начальные навыки в хирургии, ассистируя опытным специалистам. Джону повезло – он стал учеником знаменитого лондонского хирурга Персивелла Потта. Во время Семилетней войны 1756–1763 гг. Хантер служил хирургом в британском флоте. Его первые печатные работы посвящены обработке огнестрельных ран. После окончания войны он вернулся в Лондон и несколько лет работал в госпитале Святого Георга, где прошёл путь от ассистента до хирурга. В 1768 г. Хантер стал членом Хирургического общества.

Об этой организации надо сказать особо. Хирургическое общество было создано в 1745 г. в результате распада существовавшей с 1540 г. гильдии, объединявшей цирюльников и хирургов. Тогда вышедшие из гильдии хирурги и образовали самостоятельную организацию. Просуществовав полвека, Хирургическое общество в 1796 г. распалось, но через четыре года было воссоздано как Королевский колледж английских хирургов.

Труд Джона Хантера по стоматологии вышел в свет, когда автору было уже 43 года. К этому времени он свёл знакомства с лучшими лондонскими дантистами – Джеймсом Спенсом и двумя его сыновьями, Мартином Бутчеллом, Уильямом Рэ и др. Наблюдения за их работой, а также собственная работа в анатомической лаборатории брата дали ему обильный материал, который и стал основой «Естественной истории человеческих зубов». Книга произвела фурор в лондонском медицинском сообществе и почти сразу же получила известность в континентальной Европе. Один за другим последовали её переводы на немецкий, голландский, итальянский языки; был издан и её перевод на латынь – общепризнанный язык европейской науки XVIII века.

Одно из главных достоинств книги – точность в описании анатомии зубов, челюстей и полости рта. Историки стоматологии признают, что его взгляд на развитие челюстей и их соотношение с жевательными мышцами соответствует современным научным представлениям.

Особую ценность книге Хантера придают превосходные по качеству и точные по содержанию иллюстрации, сделавшие её незаменимым пособием практикующих дантистов.

Хантеру принадлежит введение в научный оборот и повседневную практику дантистов таких терминов, как «клыки», «резцы», «передние коренные зубы», он описал их строение и назначение, а также особенности формирования и роста. Сохраняют актуальность и многие конкретные наблюдения Хантера. Он аргументированно опровергал бытовавшее еще и в его время мнение, что зубы растут на протяжении всей жизни человека, обосновывал значение молочных зубов для последующего формирования постоянной зубочелюстной системы и вредность их преждевременного удаления для облегчения процесса прорезывания постоянных зубов при сужении челюсти. Однако он ошибочно рекомендовал удалять первый резец, если, по мнению дантиста, в челюсти будет недостаточно места для остальных зубов. Хантер разработал собственную теорию прорезывания зубов. Причину прорезывания он видел в том, что в процессе роста зубных корней молочные зубы упираются в дно костной альвеолы и корни как бы выталкивают их из неё.

Хантер был также активным сторонником трансплантации зубов, включая трансплантацию зубов одного человека другому. При этом очевидная этическая ущербность этого способа врачевания зубов им явно не осознавалась. Более того, авторитет Хантера как учёного и практикующего дантиста способствовал относительно широкому внедрению этого метода в медицинскую практику. Исследуя перспективы трансплантации, Хантер имплантировал человеческий зуб с не до конца сформированным корнем в гребень петуха; со временем кровеносные сосуды гребня врастали в корень зуба, благодаря чему сам зуб прочно врастал в ткань гребня. Надо сказать, что сама идея и практика трансплантации зубов, несмотря на относительную популярность, сохранявшуюся еще и в XIX веке, подвергалась резкой критике как специалистов, так и дилетантов, осуждавших и её этическую несостоятельность, и опасность передачи реципиенту от донора разного рода болезней, в том числе венерических.

Меньший интерес представляет вторая стоматологическая работа Хантера – «Практический трактат о зубных болезнях», основанная на недостаточно проверенных сведениях и рекомендациях других дантистов его времени. Но и в этом трактате он сумел дать весьма достоверное описание клинической картины воспаления больных зубов и, пользуясь его собственным выражением, «кариозного распада зубов», а также некоторых других болезненных процессов в полости рта.

Нельзя не упомянуть о других сторонах медицинской деятельности Джона Хантера, благодаря которым он стал почти легендарной фигурой в истории британской медицины. Его по праву считают одним из основоположников экспериментальной патологии и анатомо-физиологического направления в хирургии. В течение нескольких десятилетий Хантер собирал анатомическую коллекцию, насчитывавшую к концу его жизни более 13 тысяч экспонатов, большинство которых было собрано или изготовлено им самим. Коллекция стала основой Хантеровского естественно-исторического музея в университетском городке Глазго.

Хантер занимал множество почётных должностей и был удостоен различных почётных званий. С 1771 г. он занимал пост хирурга британского короля Георга III, с 1790 г. являлся главным хирургом британской армии, состоял членом Королевской парижской хирургической академии и Американского философского общества.

Вторая половина XVIII века вообще оказалась в Великобритании весьма урожайной на трактаты и пособия по врачеванию зубов.

В этот период вышли сочинения Л. Дэвиса и А. Толвера, Т. Беморса и др. Трактат Роберта Вуффендала (1742–1828) «Практические наблюдения за человеческими зубами» (1783 г.), описывавший строение и функции зубов, их болезни, профилактику и лечение, был признан современниками одной из лучших работ по стоматологии. Причиной «общей зубной боли» Вуффендал считал обнажение нерва и попадание на него пищи; чтобы уменьшить боль, он предлагал положить на больное место кусочек ваты, смоченной коричным маслом, но предупреждал, что если эту процедуру делать неоднократно, то нерв разрушится.

Таким образом, XVIII век ознаменовался революцией в зубоврачебном деле и появлением принципиально нового его раздела – ортодонтии, которая занимается исправлением морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной и лицевой области, решая одновременно и разного рода эстетические задачи и способствуя в целом улучшению общего состояния здоровья человека. В наибольшей степени эта революция связана с деятельностью Пьера Фошара и Джона Хантера. Сам термин «ортодонтия» был введён в оборот французским ученым Лефулоном в 1839 г. В переводе с греческого он означает «выравнивание зубов».

На смену материалам биологического происхождения, таким, как слоновая кость, зубы или кости других животных, зубы других людей – как живых, так и мёртвых – во второй половине XVIII столетия пришли «минеральные», или фарфоровые, зубы. Выше мы уже отмечали, что впервые фарфор был использован Пьером Фошаром в качестве эмали, которой покрывались искусственные зубы.

Изобретение фарфоровых зубов, связанное с именами парижского аптекаря Алексиса Дюшето (1714–1792) и дантиста Николя Дюбуа де Шемана, напоминает сюжет детективного романа. Как это часто бывало в истории изобретений и открытий, делу помог случай. Алексису Дюшето, не довольному своими зубными протезами из зубной кости, которые из-за постоянной дегустации приготавливаемых им лекарственных снадобий покрылись тёмными пятнами и приобрели неприятный запах, пришла в голову мысль изготовить их из фарфора.

Изготовить слепки зубов для нового протеза ему помог дантист Николя Дюбуа де Шеман. Обзаведясь новыми «минеральными» зубами, Дюшето был вполне удовлетворён. Дюбуа де Шеман, напротив, занялся усовершенствованием нового вида протезов. Ему удалось подобрать идеальный состав фарфоровой массы и разработать технологию изготовления из неё прочных зубных протезов, сохраняющих форму и цвет и неподверженных никаким химическим реакциям. В 1789 г. он представил итоги своих экспериментов Парижской академии и медицинскому факультету Парижского университета и получил одобрение обоих учреждений, а затем получил королевский патент на новое изобретение.

Эта новость вызвала гнев Алексиса Дюшето, который объявил Дюбуа де Шемана вором, укравшим его изобретение, и потребовал лишить его патента. Суд встал на сторону Дюбуа де Шемана и отклонил иск Дюшето, признав патент законным. Однако многие коллеги Дюбуа де Шемана выступили против него, приняв сторону Дюшето. Трудно сказать, двигала ли ими зависть или они руководствовались другими соображениями. Времена были неспокойные. Во Франции бушевало пламя Великой революции. В 1792 г. Дюбуа де Шеман счёл за благо покинуть страну, пополнив ряды эмигрантов – противников революционных перемен, – и обосноваться в Англии.

Вскоре Дюбуа де Шеман получил британский патент на эксклюзивное право изготовления «зубных протезов из минеральной пасты», или «непортящихся зубов», сроком на 14 лет. В 1797 г. в Англии вышел его «Трактат об искусственных зубах», окончательно закрепивший приоритет автора в осуществлении знаменательного рывка в развитии ортопедической стоматологии.

Во второй половине XVIII века появились исследования, посвящённые общим вопросам анатомии и физиологии челюстно-лицевой области. Так, например, голландский врач, антрополог и художник П. Кампер описал топографо-анатомические точки и линии на черепе человека, в том числе линию, соединяющую переднюю носовую кость с верхним краем наружного слухового прохода.

Следует отметить, что на развитие зубного протезирования, несомненно, оказала влияние работа голландского врача и естествоиспытателя Николая Бидлоо по общему протезированию, вышедшая в 1710 г. Бидлоо выделил четыре вида протезирования: замещение отдельной части тела, например создание искусственной ноги; восстановление функции определённого органа, например перфорация нёба, в результате которой восстанавливается речь; исправление аномального строения какой-либо части тела («удлинение» с помощью протеза укороченной ноги и др.); изготовление протеза, обеспечивающего сохранение естественной эстетики тела (например искусственный глаз).

Представление о развитии стоматологии в XVIII столетии было бы неполным без учёта того обстоятельства, что всякого рода бродячие цирюльники и дантисты-шарлатаны не собирались уступать своих позиций. Наоборот, число их значительно увеличилось. На гравюре середины XVIII столетия «Без боли», хранящейся в кабинете эстампов Французской национальной библиотеки, изображен уличный лекарьшарлатан, демонстрирующий толпе вырванный зуб пациента, корчащегося от физических страданий, причинённых только что произведённой операцией. Отношение к врачевателям такого рода отразилось во французской пословице, бытующей ещё и в наши дни: «Врёт как зубодёр».

В 1730-е гг. в Париже широкую известность приобрел дантистшарлатан по прозвищу Фома Великий, которое он получил из-за своего огромного роста. У Фомы были собственные лакеи и ассистенты, помогавшие ему во время «работы», которая представляла собой целое театрализованное представление. Фома Великий передвигался по парижским улицам на породистом коне, которого вел под уздцы лакей.

Сбрую коня «украшало» множество зубов, якобы удалённых его хозяином. Сам Фома восседал на коне в экзотическом наряде – алом турецкого вида кафтане с серебряным нагрудником, сверкавшим на солнце и украшенном разноцветными камнями, зубами и целыми челюстями.

Немыслимо высокий головной убор также был отделан серебром, его верх завершал небольшой глобус, на вершине которого восседал поющий петух; в низу головного убора располагался геральдический щит с гербами Франции и Наварры. Наряд всадника дополняла длинная – в шесть футов – сабля. Всадника сопровождала целая свита – барабанщик, трубач и знаменосец, а также изготовитель настоек и отваров и пекарь. Всё это должно было привлечь внимание потенциальных клиентов. Надо заметить, что сабля или меч были непременными атрибутами многих уличных дантистов, рассчитанными на «зевак».

Может быть, с меньшим шиком, но с достаточной степенью шарлатанства сотни «дантистов», подобных Фоме Великому, странствовали по городам и весям Европы, вовлекая в свои сети десятки тысяч людей, не имевших средств для получения квалифицированной стоматологической помощи и вынужденных прибегать к «услугам» лжеспециалистов. Итальянская карикатура конца XVIII века изображает уличного акробата, который «завлекает» пациентов с зубной болью;

надпись на таблице гласит: «Мы вытягиваем не только зубы, но и челюсти».

Впрочем, «институт дантистов-шарлатанов» продолжал существовать во Франции и в других европейских странах еще и в XIX веке.

Об этом, в частности, свидетельствует гравюра 1817 г., на которой изображён экстравагантно одетый дантист, удаляющий зуб у пациента, вырывающегося из рук ассистента. Во Франции до изобретения методов анестезии единственным средством обезболивания во время стоматологической операции считались шампанское или более дешёвые алкогольные напитки. Такая же практика существовала и в других странах.

В XIX–XX ВЕКАХ

На протяжении XVIII–XIX веков заметно усовершенствовались стоматологическое оборудование и инвентарь. Предшественником современной бормашины стал ручной бор, изобретенный хирургом Корнелиусом Золингеном (1641–1687), описанный им в книге Manuale operations on the teeth и применявшийся в зубоврачебной практике до середины XIX века. Ручной бор, состоявший из длинного стержня с граненой ручкой и головки в форме шара или конуса, вращался рукой врача; очевидно, что скорость вращения была невысокой, а пальцы врача быстро уставали и покрывались мозолями. Первую, довольно несовершенную, бормашину сконструировал Пьер Фошар в 1728 г. В 1790 г.

Джон Гринвуд (1760–1819), дантист Джона Вашингтона, придумал бормашину с ножным приводом, использовав для этого прялку своей матери. Кстати, Д. Гринвуд изготовил для президента четыре вида съемных протезов из различных материалов – золота, бивней гиппопотама и слона, зубов человека. В третий раз бормашина была создана уже в Англии в 1829 г. Джеймсом Несмитом – она работала, как паровой отбойный молоток. В 1846 г. американский доктор Амос Уэскотт (1815–1873) изобрел кольцо со втулкой, которое надевалось на указательный палец правой руки; кольцо позволяло защитить руку врача и в какой-то степени облегчало вращение ручного бора. В 1864 г. Джон Харрингтон (1812–1895) изобрел бормашину на пружинном действии (она заводилась подобно современным механическим игрушкам).

В 1871 г. американский стоматолог Джеймс Моррисон (1829–1917) запатентовал бормашину с ножным приводом, аналогичным приводу швейной машинки. С 1876 г. фирмой Уайт (S.S.White) было запущено серийное производство усовершенствованных бормашин Моррисона. Первый патент на бормашину, работающую от электрических батарей, был выдан жителю штата Мичиган Джорджу Грину в 1875 г., но лишь с 1908 г., в эпоху электричества, бормашина стала широко использоваться в стоматологической практике.

Первое стоматологическое кресло изобрел в 1790 г. американский дантист Жозе Флагг (1763–1816) – виндзорское кресло было снабжено меняющим положение подголовником и столиком на подлокотнике для хранения инструментов. Первое откидывающееся зубоврачебное кресло было сконструировано британским дантистом и хирургом Джеймсом Снеллом в 1832 г. В 1867 г. все тот же американец Джеймс Моррисон запатентовал стоматологическое кресло с уникальным механизмом, позволявшим дантисту наклонять его в любом направлении. В 1877 г. американский дантист Бэзил М. Вилькерсон (1842–1910) запатентовал первое гидравлическое кресло для зубоврачевания и свой вариант бормашины.

В течение многих столетий в качестве пломбировочного материала врачеватели использовали свинец; предполагается, что именно от латинского названия plumbum и произошел термин «пломба», применяемый в настоящее время в стоматологии. Кусочек разогретого свинца формировали вручную, закладывали в кариозную полость, а после охлаждения и затвердевания пломбы ее полировали напильником. После 1830 г. от применения этого мягкого металла в стоматологии отказались, поскольку он легко деформировался и разрушался в полости рта. В 1826 г. французский дантист Огюст Таво предложил в качестве пломбировочного материала серебряную пасту, или амальгаму, состоявшую из серебряных опилок (сделанных из 5-франковых монет) и ртути. Недостатком амальгамы оказался высокий коэффициент температурного расширения, что иногда приводило к отлому стенок запломбированной полости. В 1855 г. американский врач Роберт Артур для пломбирования небольших кариозных полостей использовал так называемое когезивное золото, представляющее собой прокаленную тончайшую золотую фольгу.

В 1833 г. братья Кравкур (Crawcour) привезли амальгаму в Нью-Йорк и начали ее продавать под коммерческим названием Royal Mineral Succedaneum; отсутствие четких рекомендаций по приготовлению и использованию амальгамы нередко приводило к отрицательным результатам. Некоторые нью-йоркские дантисты (в том числе первое зубоврачебное общество The American Society of Dental Surgeons) выступили против использования этого материала, предпочитая ему более дорогое золото; их конфликт со сторонниками амальгамы в 1840-х гг. получил название «войны за амальгаму» – amalgam war. В 1870-х гг. развернулось движение за возвращение амальгамы в клиническую практику, в 1895 г. американский дантист Г.В. Блэк разработал сбалансированную формулу амальгамы. Амальгама была реабилитирована и продолжала использоваться в качестве пломбировочного материала как минимум до 60-х гг. XX века.

В начале XIX века в качестве пломбировочного материала стали использовать цемент, разработанный французским инженером Сорелем, состоявший из смеси порошка окиси цинка, жидкого хлористого цинка и тертого стекла, получивший название «парижская замазка».

Смесь эта быстро твердела и приобретала консистенцию камня, что требовало от дантиста весьма быстрого заполнения ею кариозной полости. По некоторым данным, американский дантист Джон Гринвуд использовал «парижскую замазку» в 1826 г. В 1858 г. химиком Ростайнгом был изготовлен фосфат-цемент, состоящий из порошка (окись цинка) и жидкости (фосфорная кислота). Фосфат-цемент не имел блеска, присущего зубной эмали, обладал хорошей прилипаемостью к сухим стенкам каверны, значительной химической сопротивляемостью и слабой теплопроводностью.

Появление когезивного золота поставило перед дантистами проблему сухого операционного поля. В 1864 г. американский дантист Сэнфорд Барнум (1838–1885) предложил использовать для изоляции рабочего поля резиновую завесу. Первые модели «Раббердам» фиксировались с помощью специальных прищепок и гирь-противовесов, хлопчатобумажных и шелковых лигатур, серебряной проволоки и др.

В конце XIX века американский стоматолог Эдмунд Келлз изобрел всасывающий насос, позволивший стоматологам (да и вообще хирургам) быстро удалять жидкость из операционного поля.

К XVIII веку относится зарождение судебной стоматологии.

Это событие связано с именем американского дантиста Поля Ривера (1734–1818), который после эксгумации опознал изготовленный им мостовидный протез и таким образом установил личность своего друга доктора – Джозефа Уоррена, погибшего во время войны за независимость Америки в битве при Банкер-Хилл в 1775 г. и похороненного британцами в общей могиле. Это была первая законная идентификация, основанная на стоматологических доказательствах.

В XIX веке активно развивалась терапевтическая стоматология.

Начиная со Средних веков наиболее распространенным методом лечения пульпита было прижигание, облегчавшее острую зубную боль, но способствовавшее разрушению зуба. Только в первой половине XIX века начали реализовываться идеи Хантера: французский дантист Дельмонт предпринял попытку удаления пульпы тонким зазубренным инструментом после прижигания ее кислотой, утверждая, что при умелом использовании этого приспособления процесс «экстирпации»

нерва был менее болезненным, чем прижигание. Для удаления пульпы фирма S.S.White (США) изготовила и запатентовала в 1866 г. тонкие и гибкие инструменты для расширения канала Gates Glidden и удаления нерва из канала Nerve extractors; немецкая фирма C.W.Zipperer стала производить внутриканальные инструменты с 1869 г.

Ситуация в консервативной стоматологии изменилась коренным образом, когда в 1836 г. американский дантист Шеаришуб Спунер (1809–1859) в труде «Путь к здоровым зубам, или Популярный трактат о зубах» описал способ «умерщвления нерва» мышьяковистой кислотой. После устранения болевого синдрома накладывали пломбу из золота, оловянной фольги, «парижской замазки». Введение мышьяка в полость зуба было небезопасным для пациента из-за отсутствия материала, подходящего для временных пломб; лишь в 1850 г. с этой целью начали применять гуттаперчу – сгущенный сок гуттаперчевого дерева в соединении с цинком, мелом и воском.

Мнения дантистов относительно тактики ведения пациента после применения мышьяка радикально расходились: кто-то считал, что зуб следует оставлять как есть, закрыв золотой фольгой, однако девитализация пульпы без последующего очищения и пломбирования каналов приводила к разрушению зуба и развитию периодонтита, в итоге зуб все равно приходилось удалять. Другие специалисты полагали обязательным полное удаление (экстирпацию) остатков пульпы перед пломбированием. В то же время далеко не во все узкие и искривленные корневые каналы можно было проникнуть существовавшим инструментом (который при этом часто ломался); кроме того, процедура «зачистки» была весьма болезненной.

Существенную роль во внедрении в одонтологию принципов антисептики, разработанных Дж. Листером, сыграл немецкий профессор Адольф Витцель (1847–1906). В 1874 г. он предложил методику частичного удаления (ампутации) пульпы с наложением на устья каналов зубов антисептической повязки с фенолом, сулемовой пастой.