«КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ Монография Под редакцией академика АМТН, д.м.н., профессора А.Н. Лищука Тула – 2011 УДК 611-013.11; 616-003.9 Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Клеточные технологии в ...»

Выбор подходящих клеток, чистота эпидермальной популяции СК, соответствующие условия культивирования – это факторы, важные для длительного приживления и функционирования восстановленной кожи. Кроме того, вероятно, что биокожа будущего будет включать более сложную реконструкцию, используя сначала эпидермальные СК для создания эпидермального компонента, наряду с добавлением СК от других подходящих тканевых линий (например, меланоциты). При создании биокожи вероятно, что эндотелиальные, мезенхимальные, нервные и/или другие примитивные СК могут помочь с созданием дермальных компонентов, включая новую сосудистую сеть. Такая конструкция должна позволить коже выполнять большинство своих нормальных функций: формирование барьера, пигментную защиту против ультрафиолетового облучения, терморегуляцию, а так же механическую и эстетическую функции (Metcalfe A.D., Ferguson M.W., 2007). Кроме того, важно научиться изолировать эпидермальные СК на уровне единственной клетки, чтобы лучше определить их характеристики, а также научиться управлять ими для использования в разработке достаточного количества ткани и многих других терапевтических направлений.

КЛЕТОЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

8.1. Клеточные технологии при метаболических нарушениях В данном разделе представлены результаты наблюдения за группой пациентов с нарушением метаболических процессов, в лечении которых применялись КТ и проведено сравнение с группой пациентов с такой же патологией, но без применения КТ.

Подагра – клинический синдром, который характеризуется развитием артритов, связанных с отложением в тканях сустава мононатриевых уратных кристаллов. Данные отложения связаны с изменением метаболизма мочевой кислоты, которые возникают при наличии генетических дефектов и под внешнесредовыми воздействиями, что в совокупности формирует каскад порочных метаболических реакций в организме пациента (Li E.K., 2004). В США при построении экономической модели для подагры показала, что ежегодные затраты на новые случаи заболевания составляют свыше 27 млн долларов (Kim K.Y. et al., 2003).

Длительно протекающая бессимптомная картина проявляется резкой манифестацией в виде подагрической атаки. Через некоторое время атаки учащаются и пациенты в молодом возрасте становятся хронически больными (Schlesinger N., 2004). Проводимое лечение с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, аллопуринола, колхицина приносит кратковременное облегчение до следующей атаки. Ранее мы демонстрировали эффективность применения КТ у пациента с подагрой (Хадарцев А.А., Иванов Д.В., 2006).

Основная группа пациентов (мужчины) состояла из 9 человек со средним возрастом 49,2±4,4 года с диагностированной подагрой в течение 8,1±3,3 лет. Регулярно принимающие аллопуринол, при возникновении выраженного болевого синдрома добавляющие в терапию нестероидные противовоспалительные средства. До проведения терапии с использованием КТ имелись боли в крупных суставах (коленных, локтевых). Всем пациентам применялись аутологичные клетки, полученные из костного мозга. Контрольная группа пациентов, также включала мужчин в количестве 9 человек совпадающие по возрасту 48,6±3,5 и длительности заболевания 9,1±3,2 года и лекарственной терапии с основной группой.

Для формирования основной группы существовали следующие критерии включения:

– заболевание подагрой, сопровождающиеся поражением крупных суставов;

– возраст старше 45 лет;

– добровольное согласие больного на участие в исследовании;

– способность больного заполнить опросник.

Критерии исключения:

– отказ больного от участия в исследовании;

– непонимание больным цели исследования;

– наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, симптоматика которых доминирует над проявлениями основного заболевания.

После обследования и отсутствия противопоказаний у основной группы производился забор аспирата костномозговой взвеси из гребня подвздошной кости в количестве 150 мл. На градиенте фиколла выполнено выделение мононуклеарных клеток. Культивирование клеток проводилось в среде Iscov («Sigma») с добавлением FBS 10% («HyClone»). На третьи сутки культивирования неприкрепившиеся клетки (300 ±80 млн) были отмыты от компонентов среды и разделены на 2 равные части, одна из которых была введена внутривенно капельно, вторая была криоконсервирована. Повторное введение криконсервированных клеток проводилось через 30 дней после первого введения, размораживание криконсервированных клеток проводилось непосредственно перед их введением в асептических условиях.

Жизнеспособность и подсчёт клеток проводились с помощью автоматического счётчика CountessTM (фирма INVITROGEN, США). Результаты представлены в виде графика и изображения на рис. 1.

100   Рис. 1. Результат тестирования клеток: 1 – живые клетки, 2 – нежизнеспособные, 3 – клетки окрашены трипановым синим, живые клетки не поглощают данный краситель.

По вертикали количество, по горизонтали размер Рентгенография плюснефаланговых, коленных и локтевых суставов проводилась до терапии и через 12 месяцев после неё.

Контрольные точки обследования – 1, 3, 6 и 12 месяцев после введения аутологичных клеток. Пациенты основной и контрольной групп сдавали биохимический анализ крови, общий анализ мочи, заполняли стандартизированные опросники SF-36, EQ-5D.

Перед введением аутологичных клеток пациентам обязательно проводилось исследование клеточного состава методом проточной цитофлуориметрии. Результаты представлены в табл. 9.

Иммунофенотип использованной аутологичной Резуль- 38,6± 44,6± 36,6± 5,1± 2,5± 1,4± 1,4± 1,2± 15,1± 12,5± 6,9± При обработке опросника SF-36 результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Шкалы группируются в два показателя: «Физический компонент здоровья» (РН) и «Психологический компонент здоровья» (МН). Данные по результатам опросника SF-36 основной и контрольной групп представлены в табл. 10.

Сроки\Группы

РН МН РН МН

До введения 39,08±3,45 36,96±2,12 38,06±5,06 39,18±4, Через 1 месяц 52,46±2,4 52,62±3,27 38,06±5,06 39,04±2, 3 месяца 45,18±1,43 56,52±1,28 39,08±2,12 40,08±3, 6 месяцев 48,13±2,17 54,95±1,03 41,14±4,25 42,07±1, 12 месяцев 49,08±3,47 59,03±5,45 40,04±1,23 40,08±1, Оценка полученных данных происходит достаточно простым способом: чем ближе показатель к 100, тем лучше состояние здоровья. Обращает на себя внимание, что наилучший показатель физического компонента здоровья был через месяц после проведения терапии с использованием аутологичных клеток. В контрольной группе изменений в оценке собственного состояния здоровья не происходило. В дальнейшем физический компонент стабилизировался и немного снизился, продолжая оставаться неизменным в течение более 6 месяцев у пациентов основной группы. Клиническая картина болезни у пациентов основной группы кардинально изменилась, что отмечено практически у всех пациентов, в течение первого месяца. Если раньше погрешности в диете (алкоголь, белковая пища – мясо в больших количествах) вызывали резкий болевой синдром не только в мелких, но и крупных суставах, с отёком и местами гиперемией, тугоподвижностью и болями, то после терапии болевой синдром локализовался в области 1–2 плюснефаланговых суставов.

Боли в крупных суставов практически исчезли. При этом необходимо отметить, что пациенты кардинально не изменяли свой образ жизни, погрешности в диете происходили достаточно регулярно, но количество таблетированных препаратов резко уменьшилось. Снижение составило от 10 до 20% от ранее принимаемых количеств. В основном болевой синдром купировался только диетой. Анализ первой части опросника EQ-5D подтвердил данные, полученные при помощи опросника SF-36. Данные обработки опросника EQ-5D представлены в табл. 11. Различие заключается в числовом значении, в EQ-5D, чем ближе к 1, показатели, тем выше оценка здоровья пациентом. В данном опроснике также отмечена тенденция к улучшению через 1 месяц, которая стабилизировалась на весь период наблюдения, т.е.

более 12 месяцев.

Через 1 месяц 0,811±0,03 80±4 0,688±0,07 60± Более наглядно представлена собственная визуальная оценка здоровья пациента. Отмечено значительное улучшение у основной группы на 10–30% через месяц по сравнению с периодом до терапии и впоследствии снижение и стабилизация. При сравнении результатов, полученных при обработке всех опросников, отмечено, что даже через год после проведения терапии пациенты основной группы не достигли по оценке своего здоровья (как интегрального показателя) значений, которыми они характеризовали собственное качество жизни до терапии. В течение наблюдаемого промежутка времени пациенты основной группы не имели госпитализаций в стационар для лечения, хотя в последние годы перед проведением терапии госпитализировались с определённой периодичностью, составляющей не менее 1–2 раз в год. В контрольной группе были госпитализации во время периода наблюдения.

В анализах пациентов, которые выполнялись в контрольных точках (до терапии, через 1, 3, 6, 12 месяцев) происходили колебания показателей функции печени, азотистого обмена, липопротеидов, ревматологических проб табл. 12.

Усредненные данные основной группы пациентов Показатели До введе- Через 1 Через 3 Через 6 Через (норма) ния клеток месяц месяца месяцев месяцев Креатинин (N=53-142) Мочевина (N = 3-6,8) Холестерин (N=3,27-6,2) Мочевая кислота (3,4-7,0) Мочевая кислота в суточной моче (2,4-5,9) Отмечается, что ухудшение биохимических показателей было связано с погрешностями в диете перед исследованиями, что достаточно быстро компенсировалось диетой, и повторные анализы приближались к норме.

104   Первое классическое описание подагрического артрита «Трактат о подагре» принадлежит крупнейшему английскому клиницисту XVII века Th. Sydenham, который сравнивал боль при подагре с болями «от зажима конечности прессом».

Позднее Yarrod (1883) с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения содержания в крови мочевой кислоты. В 1899 г. были обнаружены кристаллы уратов в суставной жидкости во время приступа подагрического артрита, но лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander установили роль кристаллов уратов в развитии подагрического воспаления.

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, который знаменует начало интермиттирующей подагры. Для неё характерно чередование острых атак и ремиссий; во время последних человек чувствует себя совершенно здоровым.

Между первым и повторными приступами может пройти несколько лет, но чаще они повторяются 1–2 раза в год. С течением заболевания «светлые промежутки» между атаками сокращаются.

В типичных случаях (50–65%) поражается I плюснефаланговый сустав с развитием острого моноартрита. Характерная локализация подагры, возможно, обусловлена тем, что именно в этих суставах раньше и чаще всего возникают дегенеративно– дистрофические изменения хряща, что предрасполагает к отложению уратов. У 15–20% подагра дебютирует с поражения других суставов ног: II–IV плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как исключение, суставов рук (отсюда и название болезни, которое в переводе с греческого означает «капкан для ноги» – podos – стопа, нога; argo – капкан). В 5% случаев наблюдается полиартикулярное начало заболевания.

Клиническая картина развивается в результате кристаллизации мочевой кислоты в полости сустава. Выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом повреждаются сами нейтрофилы. Освобождаются лизосомные ферменты, которые и запускают воспалительный процесс. Накопление в синовиальной жидкости сустава мочевой кислоты происходит из-за большого количества синтеза мочевой кислоты, а точнее нарушения процессов обмена пуриновых оснований в печени. Нарушение вывода мочевой кислоты через почки является вторичным механизмом, поэтому основное внимание приковывается к синтезу в печени. Именно в ней оксипурины (гипоксантин и ксантин) под действием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту. Патогенные факторы (алкоголь, жировая дистрофия печени, сахарный диабет, переедание продуктов, содержащих пуриновые основания и т.п.) нарушающие синтетические процессы в печени, естественно влияют на обмен мочевой кислоты. Конечно, все это накладывается на имеющиеся генетические дефекты, которые играют немаловажную роль в развитии заболевания.

Получение аутологичных гемопоэтических клеток, последующие культуральные работы с ними и большое содержание их в вводимой суспензии и обусловили получение положительных результатов у пациентов. Происходит это по нескольким причинам.

Во-первых, сама процедура забора аспирата костномозговой взвеси является стрессовым фактором для организма, который моментально реагирует через систему аутокринных и паракринных механизмов на обменные процессы. Происходит это благодаря эндогенным иммуномодуляторам к которым относятся интерлейкины.

Многочисленные эффекты иммуномодуляторов объясняются тем, что их рецепторы обнаруживаются на подавляющем большинстве различных типов клеток. Связывание иммуномодулятора с рецептором приводит к экспрессии генов и последующему синтезу молекул, соответствующих «репертуару» данного типа клеток. В настоящее время хорошо известно, что цитокины, к которым относятся и интерлейкины, являются ключевыми факторами, регулирующими активность нейронов ЦНС, проницаемость сосудов, уровень острофазовых белков. Все цитокины, а их в настоящее время известно более 30, по структурным особенностям и биологическому действию делятся на несколько самостоятельных групп.

Группировка цитокинов по механизму действия позволяет разделить цитокины на следующие группы:

• провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (интерлейкины 1,2,6,8, ФНО, интерферон );

• противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления (интерлейкины 4,10, TGF);

106   • регуляторы клеточного и гуморального иммунитета – (естественного или специфического), обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими).

Спектры биологических активностей цитокинов в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином. Во многих случаях в действиях цитокинов наблюдается синергизм. Цитокины активны в очень малых концентрациях. Образование и секреция цитокинов происходит кратковременно и строго регулируется.

Второй механизм после введения аутологичных гемопоэтических клеток при лечении подагры – это коррекция синтетических процессов в самой печени. В перипортальной зоне, где находятся желчный проток, ветвь печёночной артерии и ветвь воротной вены, располагаются овальные клетки. Овальные клетки считаются предшественниками гепатоцитов и холангиоцитов.

Для овальных клеток характерно экспрессия маркеров, также как и для гемопоэтических клеток, в частности CD34+. Это не случайно, потому что на определённом этапе развития, с 10 по 18 неделю, печень функционирует как гемопоэтический орган (Kinoshita T., Miyajima A., 2002). Естественно, что вновь введённые культивированные аутологичные клетки устремятся в печень, где часть их останется, часть клеток возвращается в свои ниши, т.е. в костный мозг. Клетки, которые попадают в печень и остаются там, благодаря доказанному эффекту хоуминга (от англ. слова «home» – дом) активизируют работу овальных клеток и гепатоцитов 1 порядка, локализующихся ближе всего к перипортальной области, обеспечивая активные процессы микросомального и пероксисомального окисления. Пероксисомы являются специализированными окислительными органеллами гепатоцитов. В них содержится окидаза мочевой кислоты, которая необходима для метаболизма последней. Изменение синтетических процессов в гепатоцитах первого порядка происходит за счёт каскада реакций, возникающих в результате выброса цитокинов ГСК и клетками моноцитарно-макрофагальной линии. Экспрессия цитокинов и ростовых факторов данными клетками происходит в нанодозировках и за нанопериоды. Отсутствие необходимого инструментария (оборудования, методов, методик) не позволяет оценить суммарный пул каскадных изменений, которые происходят у пациента. Получаемые стандартные биохимические анализы в рутинной клинической практике слабо отражают изменения на тонком клеточном уровне.

Однако при отслеживании динамики развития заболевания у основной группы пациентов мы обратили внимание на достоверное улучшение интегрального показателя функционирования организма, который выражается как КЖ. В контрольной группе пациентов таких значительных изменений не происходит.

Стандартные методики лечения пациентов с хронически протекающей подагрой с применением ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол) и ингибиторов простагландинов (нестероидных противовоспалительных средств) со временем теряют свою эффективность. В данном разделе представлен положительный результат применения КТ в лечении пациентов с подагрой.

8.2. Гиперлипидемия и применение клеточных технологий При применении КТ у пациентов с различными заболеваниями печени (чаще невирусного поражения), сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарными диабетом мы обратили внимание, что у пациентов с высоким содержанием в периферической крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (Тг), холестерина (ХС), через определённое время происходили процессы стабилизации данных показателей. В результате в данную группу вошли пациента, из которых женщин было 9 человек, соответственно мужчин. Средний возраст составил 54,2±6,1 лет. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 13.

Распределение пациентов по группам Примечание: Ауто – пациенты, у которых использовались аутологичные клетки;

Алло – пациенты, которым применялись аллогенные клетки 108   Методы введения – 49 пациентам проводилось введение аллогенных (фетальных) клеток в дозе 100 млн. Введение проводилось системное (внутривенное) под контролем основных витальных функций, 5 пациентам внутривенно вводились аутологичные клетки, получение которых производилось с помощью пункций костей таза и последующими культуральными работами. Количество введённых аутологичных клеток было не менее 120 млн. Осложнений при заборе клеток и после введения отмечено не было. Все пациенты подписали информированное согласие на применение клеточных технологий в лечении их болезней.

Тестирование пациентов проводилось через месяц после первичного введения клеток как аллогенных (фетальных), так и аутологичных. Данные изменений динамики липидного профиля крови представлены в табл. 14.

Динамика изменения липидного профиля ЛПНП 6,2±0,6 5,9±0,4 5,8±0,35,8±0,2 6,3±0,6 5,8±0,5 5,2±0,6 5,1±0, ЛПОНП 1,1±0,2 1,1±0,1 1,0±0,20,9±0,1 1,1±0,2 0,9±0,3 0,8±0,2 0,7±0, ЛПВП 0,6±0,15 0,6±0,2 0,7±0,20,8±0,2 0,6±0,1 1,1±0,2 1,3±0,2 1,1±0, Тг 3,6±0,2 3,5±0,3 3,5±0,33,5±0,1 3,7±0,2 3,6±0,2 3,4±0,3 3,4±0, ХС 8,2±1,1 8,0±0,9 7,9±0,87,8±0,8 8,3±1,2 7,9±0,6 6,7±0,5 6,6±0, Примечание: Тг – триглицериды; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;

ХС – холестерин Было отмечено, что у всех пациентов происходило не только снижение уровня ЛПНП, холестерина, но и происходило повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). В среднем снижение ЛПНП, Хс в течение первого месяца составляло около 15%, повышение ЛПВП не превышало 10%. В дальнейшем – группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями выполнялись повторные введения клеток, которые не позволяют экстраполировать результаты на всех пациентов. Достоверно показано, что корректировка дислипидемии проходит в течение первого месяца и наиболее выражена была у пациентов с применением фетальных клеток, по сравнению с пациентами у которых применялись аутологичные клетки. После первичного однократного введения эффекты по снижению и нормализации дислипидемии продолжались в течение 3-ех месяцев. В дальнейшем происходила стабилизация процесса, в некоторых случаях отмечено повышение ЛПНП, ХС и снижение уровня ЛПВП.

Метаболизм липопротеинов – это динамический процесс, включающий в себя как разнообразные перемещения липидов и апопротеинов между отдельными классами липопротеинов, так и целый ряд реакций, катализируемых ферментами. Эти взаимодействия приводят в том числе к рецептор- опосредованному поступлению ХС в клетку или его удалению из клетки. Основное место отведено превращениям ХС, который находится в плазме в относительно небольших количествах.

Клинический эффект объясняется органотропностью или хоумингом фетальных клеток, способностью их тканеспецифично заселять печень, нормализовать метаболизм ЛПОНП, ЛПНП и ХС повреждённых клеток, а также способствовать восстановлению нормальной рецепции ЛП на поверхности гепатоцитов. Другой возможный механизм действия фетальных клеток – неспецифический. Введённые клетки, будучи малодифференцированными, с помощью биологически активных веществ (цитокины, факторы роста) активизируют собственные эндогенные механизмы регуляции восстановительных процессов в печени, путём регуляции дифференцировки клеток макрофагально-моноцитарного ряда и выделения ими собственных (эндогенных) регуляторных пептидов. Регуляторные свойства аллогенных СК могут быть воспроизведены аутологичными клетками костного мозга, в популяции которых присутствуют плюрипотентные клетки.

110   8.3. Клеточные технологии в спорте Нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить исходный уровень подготовки спортсменов к нагрузке на длительную физическую выносливость.

2. Подобрать наиболее оптимальный курс клеточной терапии направленный на улучшение устойчивости организма спортсмена к тренировочному стрессу.

3. Определить период максимального действия выбранной терапии.

4. Определить длительность действия выбранного курса терапии.

5. Определить результативность воздействия данного курса клеточной терапии на спортсменов по результатам диагностических тестов.

6. Оценить влияние выбранного курса клеточной терапии на изменения мышечной массы, объёма, силы.

Исследование проводилось на двух группах спортсменов, которые находились в режиме интенсивного тренинга. Первая группа – контрольная, в данной группе не применялись КТ, вторая группа – основная, применялись КТ. Возраст от 24 до 38 лет, средний возраст 32±4,3 года, имеющих тренировочный стаж не менее 5 лет. Уровень подготовки – высококвалифицированные спортсмены (ВКС). В основной группе разделили на 3 подгруппы:

– применялись только аллогенные клетки;

– применялись аллогенные и аутологичные;

– только аутологичные клетки.

Перед проведением терапии спортсмены прошли стандартизированные тесты, оценивающие их физическую подготовленность.

Контрольные точки, на которых проводилось тестирование:

14 дней, 1 месяц, 2 месяца. Мониторирование ВКС выполнялось каждые 48 часов.

Забор аспирата костномозговой взвеси проводился по отработанной методике за 14 дней до начала эксперимента. Введение клеток осуществлялось системно, через пункцию кубитальной вены под постоянным контролем витальных функций. Осложнений при заборе аспирата костномозговой взвеси и при введении клеток не было.

Результат выполнения тестов представлен в табл. 15. Данные суммируют 3 теста. Время восстановления после тестов показано в табл. 16. Изменение жировой ткани в табл. 17. Изменение активной клеточной массы в табл. 18.

Суммарные результаты выполнения тестов Месяц/группы аллогенные алло+ауто аутологичные контроль Время восстановления после выполнения тестов Месяц/ группы аллогенные алло+ауто аутологичные контроль Месяц/ группы аллогенные алло+ауто аутологичные Примечание: * – условные единицы 112   Изменение активной клеточной массы* Примечание: * – условные единицы Первичные эффекты в повышении работоспособности, выносливости, снижении периода восстановления отмечены у спортсменов ко второй неделе. Также обратило на себя внимание, что наиболее ярко они проявлялись у спортсменов где использовались аллогенные клетки. При сравнении результатов у ВКС разных возрастов отмечено, что более выраженные эффекты у спортсменов более старшего возраста. После повторного введения клеток, которое выполнялось через 1 месяц от первичного, субъективные ощущения у ВКС и результативность росла около 14 дней, после чего наступила стабилизация.

Выявить закономерность в изменениях активной мышечной массы или жировой ткани не удалось. Также не обнаружено изменений в лабораторных показателях табл. 19.

Динамика изменений у спортсменов контрольной и Эр-ты 4,5±0,5 4,4±0,6 4,5±0,3 4,5±0,4 4,8±0,3 4,8±0,4 4,7±0,6 4,7±0, Гем-н 143±6,3 144±3,4 143±6,2 145±1,6 139±6,8 142±2,6 141±4,1 140±0, Лей-ты 6,2±1,4 6,5±1,3 6,6±1,1 6,4±1,3 6,8±2,4 6,4±2,1 6,5±1,4 6,6±0, Примечание: Р0 – до применения клеточных технологий; Р1 – через 14 дней;

Р2 – через 1 месяц; Р3 – через 2 месяца 8.4. Клеточные технологии и качество жизни В настоящее время в клинической практике для оценки результатов проведённого лечения существуют не только инструментальные, лабораторные и визуальные методы, но и интегральные показатели. Один из интегральных показателей результатов лечения больного является изменение его качества жизни. Качество жизни (КЖ) определяется как совокупная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Определяется КЖ самим пациентом с помощью стандартизированных опросников. Математические модели, заложенные в опросники, позволяют чётко и достоверно оценить результаты проведённых методов лечения, что особенно важно при использовании новых технологий, в частности клеточных. Напомним, что КТ подразумевают под собой биомедицинские технологии с использованием различных видов клеток и клеточно-инженерных конструкций. Одними из первых исследований КЖ в клинической медицине были выполнены у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. По результатам исследований стало ясно, что устоявшиеся подходы в интерпретации проведённого лечения, которые всецело опирались на лабораторные и инструментальные показатели, отражали только физическую составляющую больного. Они не давали возможности оценить и получить полного представления о жизненном благополучии пациента, которое включает, помимо физической составляющей, ещё и психологическое, эмоциональное, духовное и, наконец, крайне важное, социальное функционирование больного. Изучение КЖ у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, благодаря новому подходу, позволяет раскрыть многоплановость болезни и даёт важную информацию об основных направлениях жизнедеятельности больного, в частности психологической, физической, социальной и т.д. Что касается КЖ, связанного со здоровьем, то оно включает компоненты, позволяющие провести дифференцированный анализ влияния болезни и, самое важное, лечения – на состояние больного. Полученные данные позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и вовремя произвести 114   необходимую коррекцию. Важно, что сам пациент производит оценку своего здоровья, а это является ценным и надёжным показателем его общего состояния. Когда начинались работы по оценке КЖ у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, перечень инструментов был крайне скудным и поэтому результаты зачастую были не совсем корректными. В настоящее время стандартизированные опросники характеризуются высокой степенью валидности, чувствительности и надёжности.

Среди общих опросников, наиболее часто используемых в клинической практике для оценки качества жизни у пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы, надо отметить следующие: SIP (Sickness Impact Profile), NHP (Nottingham Health Profile), SF-36 (Medical Qutcomes Stude 36 – Item Short Form heart survery), EQ-5D и т.п. Существует также большое количество специализированных опросников, которые применяются в том или ином разделе кардиологии. Назовём лишь некоторые из них SAQ (The Seattle Angina Questionnaire), CARDIAC (Ferrans and Powers Quality of Life Index), Quality of life Questionnaire in Severe Heart Failure и т.д. В одном крупномасштабном исследовании, которое проводил шведский университет в Гётеборге были изучены последствия в раннем и отдалённом послеоперационном периодах у больных с кардиохирургическими операциями. В протокол были включены 2121 больной. Исследование проводили с помощью опросников PAS, NHP, PGWBI, которые больные заполняли на нескольких точках – до выполнения операции, через 3 месяца, 1 и 2 года после операции. При обработке опросников было отмечено улучшение показателей по всем опросникам. В частности по опроснику PAS (Physical Activity Score), который характеризует физическое функционирование и наличие симптомов, постепенно уменьшался, что говорило об улучшении состояния больного. Суммарный индекс опросника NHP, характеризующий выраженность ограничений в физическом, социальном и ролевом функционировании снижался через 2 года после операции, что также говорит об улучшении параметров КЖ больного. Показатель благополучия по опроснику PGWBI (Psychological General Well-Being Index) имел положительную динамику в течение всего периода наблюдения. При проведении анализа через 2 года после операции позволил установить, что наиболее выраженное улучшение отмечается в показателях физического функционирования и боли, после которых следуют показатели психологического здоровья. Отмечено, что через 2 года после аортокоронарного шунтирования (АКШ) наиболее проблематичным было сексуальное функционирование, причём к факторам риска были отнесены мужской пол, сахарный диабет и предоперационные проблемы. В заключение данного исследования был сделан вывод о том, что АКШ существенно повышает уровень качества жизни больных. Заметное улучшение наблюдается уже через 3 месяца после операции, с последующим сохранением положительной динамики в течение 2-х лет. В принципе концепция исследования КЖ имеет широкие возможности применения в кардиологии и позволяет оптимизировать проведение стандартизации методов лечения и обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного, а также осуществить экспертизу новых методов лечения, опираясь на международные критерии, принятые в большинстве развитых стран. Мировая статистика говорит о том, что поражение сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности населения в мире и поэтому улучшение качества жизни у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) является самой важной задачей в лечении таких пациентов. Особенно интересным представляется сравнение различных методов лечения ИБС (хирургического, терапевтического, реабилитационных программ, сроков и режимов лечения). В проведённом в США исследовании изучали динамику показателей жизни у пожилых пациентов с ИБС, которым была выполнена ангиопластика коронарных сосудов. В исследовании использовались опросники SF-36 и SAQ. По полученным через месяца после операции данным наблюдали отчётливую динамику улучшения показателей КЖ по большинству шкал обоих опросников. Был сделан вывод о том, что коронарная ангиопластика существенно улучшает качество жизни у больных с ИБС.

В отношении АКШ также была выполнена работа в Кембриджском Университете, где с помощью опросника NHP было установлено, что АКШ приводит к улучшению всех показателей КЖ и эти показатели через 2 года после операции в несколько раз превосходят предоперационные значения. Опросник использовался до операции, через 3 и 12 месяцев после операции. Данные о КЖ, полученные до лечения, могут дать врачу ценную исходную информацию о динамике развития заболевания и его исходе, что поможет в выборе правильной программы лечения.

Интегральный показатель – КЖ – как прогностический показатель может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного. При планировании операции АКШ клиницисты традиционно опираются на известные неблагоприятные факторы риска: повторная операция, тяжесть болезни, сопутствующая патология и т.п. Исследование КЖ позволяет получить дополнительную ценную информацию, наряду с другими клиническими методами. Таким образом, совокупность полученных данных позволит более точно предвидеть развитие событий в послеоперационном периоде. Большая программа по оценке прогностического потенциала данных о КЖ при использовании хирургических методов лечения ИБС была реализована в США с 1992 по 1996 годы, когда в 14 клинических центрах для ветеранов провели исследования качества жизни, как прогностического фактора летальности после операции АКШ. В данное исследование было включено 4969 пациентов и использовались опросники SF-36, которые они самостоятельно заполняли за 72 часа до операции. Было установлено, что показатели физического функционирования в дооперационном периоде являются независимым прогностическим фактором летальности после операции. Предварительные данные по шкалам психологического здоровья не имели достоверной корреляции с уровнем летальности. Этот факт стал неожиданным, т.к. считается, что депрессия является независимым фактором риска в развитии ИБС и играет роль при прогнозировании вероятности летального исхода. Разработка терапевтических и реабилитационных программ для больных, перенесших кардиохирургические операции, во многом опирается на данные о динамике их качества жизни в ранние и отдалённые сроки после операции. Большая работа была проведена по созданию специальных программ по реабилитации больных после АКШ и коронарной ангиопластики. В обзоре, который выполнил E.Cornell et al., посвящённом различным аспектам кардиохирургических операций, серьезное внимание уделено результатам исследования КЖ больных в периоде их реабилитации. Анализ исследований, в которых проведена оценка КЖ в динамике, показал необходимость комплексного подхода к реабилитации с целью компенсации всех нарушений, выявленных при исследовании КЖ, и неэффективность одностороннего подхода, когда используется только социальная или только психологическая поддержка.

Остановимся более подробно на некоторых опросниках.

Опросник SIP включает 136 вопросов, отражающих 12 категорий КЖ. При расчетах полученных данных определяют значение каждой категории и интегральный показатель КЖ. Эта методика хорошо валидизирована для оценки КЖ больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, однако не обладает достаточно высокой чувствительностью для характеристики динамики качества жизни таких пациентов под влиянием медикаментозного лечения.

Опросник SAQ. Болезнь-специфическая для ИБС анкета SAQ состоит из 19 вопросов, которые объединены в 5 шкал: физические ограничения, стабильность приступов, частота приступов, удовлетворенность лечением и отношение к болезни. При этом 100,00 баллов по каждой из шкал опросника SAQ соответствует наиболее высокому КЖ.

Опросник NHP состоит из 38 вопросов, включающих 6 категорий качества жизни, отражающих следующие аспекты: болевые ощущения, физические способности, сон, эмоциональные реакции, энергичность, социальная изоляция и 6 дополнительных разделов, отражающих влияние состояния здоровья на трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, взаимоотношение с другими людьми, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых. Заполнение самим пациентом занимает 10 мин. Каждому предполагаемому ответу первой части опросника присвоены балльные значения, представляющие собой взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру. Методика хорошо валидизирована. Суммированием значений положительных ответов в каждом разделе получают величину показателя КЖ. Имеется раздел, отражающий довольно 118   полно болевые ощущения исследуемого, что является основанием для более целесообразного использования этой методики у больных с ИБС, как при наличии хронической сердечной недостаточности, так и без таковой. Полученные значения качества жизни хорошо коррелируют с функциональным классом ХСН по классификации NYHA. Эта методика довольно популярна, имеет ряд версий, тщательно валидизированных в специальных исследованиях.

Среди общих методик, применяемых для оценки КЖ больных с сердечно-сосудистой патологией, чаще всего используют опросник SF-36, состоящий из 36 вопросов, разделённых на категорий. Расчёты дают значения каждой категории КЖ от 0 до 100 баллов, отражающих уровень КЖ больного по возрастающей. Эта методика тщательно валидизирована в исследованиях пациентов различной популяции. Она обладает более высокой чувствительностью по сравнению c NHP. В настоящее время методику SF-36 рассматривают как «золотой» стандарт общих методик оценки КЖ больных с поражением системы кровообращения. К её недостаткам относят определённую сложность при заполнении опросника, что несколько ограничивает применение этой методики у пожилых больных. Создана более короткая версия опросника SF-36, состоящая из 12 вопросов (SF-12), отражающих два аспекта качества жизни: физический и психологический. Эта методика сопоставима с SF-36, но не обладает необходимой чувствительностью при динамических наблюдениях больных кардиологического профиля.

Сравнительная характеристика результатов исследований с применением общих методик оценки КЖ пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы свидетельствует, что пока нет общей методики с достаточно высокой чувствительностью для определения изменений качества жизни таких больных в результате медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. Наиболее близки к таким требованиям результаты работ, выполненных с применением методики SF-36, в сочетании с данными болезнь-специфических методик.

К болезнь-специфическим методикам изучения КЖ больных с патологией системы кровообращения относят методические подходы, позволяющие определить выраженность того или иного признака заболевания, в том числе способ визуальноаналоговых шкал (ВАШ). Эти шкалы представляют собой отрезки прямой определённой длины, начало которой соответствует минимальной выраженности определённого признака, а конец – максимальной его величине. Больной самостоятельно отмечает точку на прямой, которая отражает выраженность определённого симптома (Visual analoqu Scale of Beathlessenes). К таким методикам, позволяющим количественно определить выраженность проявлений болезни (одышки, отёков, общей утомляемости и др.), относят опросники как более раннего периода исследований качества жизни, так и результаты последних лет.

EuroQol (EQ-5D) – общий опросник качества жизни, разработанный Европейской группой исследования качества жизни.

EQ-5D – многомерный инструмент оценки качества жизни, который может быть выражен с помощью одного показателя – индекса. EQ-5D состоит из 2-х частей. Первая часть – опросник, который заполняется самостоятельно и включает 5 компонентов. Эти компоненты связаны со следующими аспектами жизни:

подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент разделён на три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы. Комбинирование этих уровней по компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Эта часть опросника может быть представлена как профиль EQ-5D profile, состоящий из 5 компонентов, или как индекс здоровья – EQ-5D utility. Последний удобен для использования в фармакоэкономических расчётах. Вторая часть опросника представляет собой ВАШ, так называемый «термометр здоровья». Это 20 см вертикальная градуированная линейка, на которой 0 означает самое плохое, а 100 – самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает его состояние здоровья на момент заполнения. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья. Опросник EQ-5D используют для фармакоэкономического анализа.

Среди новой генерации опросников оценки симптомов следует отметить опросник серии Comprehensive Symptom Profile (CSP) – Coronary Artery Disease (CAD), разработанный в рамках 120   российско-американского проекта Центром изучения качества жизни и здоровья Нью-Джерси (New Jersey Center for Quality of Life and Health Outcome Research) и Межнациональным центром исследования КЖ. В данном опроснике пациенту предлагается по 10 бальной шкале оценить выраженность 27 симптомов, которые у него имеются. Самый низкий показатель равный «0»

говорит об отсутствии симптома и соответственно самый высокий показатель «10» говорит о яркой выраженности симптома у пациента.

Изучение КЖ и симптомов у больных после применения и без использования КТ, позволит получить комплексную информацию о результатах лечения различных категории пациентов.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ

КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Вопрос об отнесении клеток человека к объектам гражданских и иных правоотношений до недавнего времени не являлся актуальным. Клетки человека столетиями рассматривались как составная часть человеческого организма (состоящего из органов, тканей и собственно клеток, объединенных в определенные системы и обеспечивающих единство среды человеческого организма (гомеостаз), его саморегуляцию и адаптацию к внешним условиям среды). Вне организма клетки быстро погибали, да и не было какого-либо практического смысла в их сохранении (они, как правило, не представляли никакой ценности для конкретной личности либо общества). Ситуация в отношении отдельных клеток (совокупности клеток) стала кардинально меняться в первой половине XX в. В 1900–1910 гг. К. Ландштейнером, Я. Янским и некоторыми другими учёными (Дуткевич И.Г., 2002) были открыты и описаны четыре группы крови, используемые в трансфузиологии и до настоящего времени. С этого момента кровь активно и в больших количествах изымается из организма доноров и используется в медицинских целях.

С середины XX в. из области экспериментов в практическую медицину шагнула трансплантология, позволив осуществлять пересадку человеческих органов и тканей как совокупности специализированных и дифференцированных определённым образом клеток.

Существенные достижения учёных в изучении и применении СК в исследовательской и клинической практике требуют определённого законодательного регулирования.

Необходимо отметить, что в РФ имеется законодательная база применения органов и тканей человека в медицине. Закон о Трансплантации и ряд подзаконных актов, создают правовую базу трансплантологии. В Приказе 357 содержится перечень 122   органов и тканей, которые могут использоваться для трансплантации. Обращает на себя внимание тот факт, что российское законодательство не содержит, на наш взгляд, чёткого определения органа и ткани, что может в определённых случаях создавать проблемы при правовой квалификации отношений, складывающихся в клинической практике и при проведении некоторых исследований. В частности, как определить, а точнее к чему отнести к трансплантации или введению, если на никелидтитановых носителях в подкожно-жировую клетчатку помещают гомогенат фетальной поджелудочной железы?

Следует также отметить, что Закон о Трансплантации, а именно часть 2 Статья 2 указанного Закона, прямо исключает применение его норм к органам, их частям и тканям, имеющим отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также к крови и ею компонентам.

Термин «Стволовые Клетки» используется в ряде актов, принятых в РФ. Такие акты принимаются как на региональном уровне (примером могут служить акты, регулирующие создание и деятельность банка СК в Москве, принятые московским правительством [Приказ. № 659], так и акты федеральных органов).

На взгляд авторов закрепление на законодательном уровне понятия стволовых клеток, клеточных технологий и некоторых иных связанных с ними понятий, а также урегулирование порядка применения СК в исследовательских и клинических целях будет способствовать развитию здравоохранению вообще и высокотехнологичной медицины в частности.

Особо следует отметить необходимость как можно более полного включения в гражданский оборот СК. Это, по мнению авторов, будет способствовать скорейшему развитию КТ.

В связи с этим авторы разработали проект закона, целью которого будет регулирование применения СК. С одной стороны такой закон будет способствовать росту исследований в области КТ и применению СК в практической медицине, а с другой стороны – позволит установить чёткие рамки для такой деятельности.

Нельзя не отметить тот факт, что соматические клетки также содержат генетическую информацию, но они не предназначены для её передачи, отличаются набором хромосом и некоторыми другими признаками. Лишь в последние годы, в связи с достижениями биологии, учёные «заставили работать» соматические клетки на передачу генетической информации, что положило начало развитию исследований по клонированию – созданию копий животных и даже человека, генетически идентичного другому живому или умершему существу, путём переноса в лишённую ядра женскую половую клетку ядра соматической клетки.

В России продлевается временный мораторий на репродуктивное клонирование. Однако нет никаких законодательных ограничений на работы с ЭСК с целью терапевтического клонирования. Статус предимплантационных зародышей и внутриутробной жизни не имеет чёткого юридического статуса. Поэтому, по мнению авторов, законодательство о правах человека не распространяется на внутриутробное развитие человека. Права зародышей могут быть защищены только средствами биоэтики, т.е. ситуация в России аналогична той, которая сложилась в Великобритании, Бельгии и Швеции, где разрешено клонирование ранних зародышей человека для получения ЭСК.

Важным документом, регулирующим развитие клеточных технологий в России, являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (прим. далее Основ), статья 43 которых гласит: «В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешённые к применению в установленном законом порядке. Не разрешённые к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

В настоящее время в той или иной мере урегулирован оборот крови и её компонентов, технологии забора, хранения, переработки, использования крови и её компонентов. В группу не разрешённых к применению в настоящее время технологий могут попасть некоторые методы терапии, основанные на использовании эмбриональных клеток (прим. авторов: здесь говорится о клетках, полученных из внутренней клеточной массы бластоцисты). Однако, как можно убедиться, абсолютные медицинские показания и наличие согласия пациента позволяют в ряде случаев использовать такие технологии. В соответствии со ст.

47 Основ – «органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок». Но данная статья лишь указывает на недопустимость отдельных сделок с такими объектами материального мира, как органы и ткани, косвенно признавая их объектами некоторых правоотношений.

Кроме того, ст. 35 Основ предоставляет каждой совершеннолетней женщине детородного возраста право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, что возможно лишь за счёт использования половых клеток (как минимум сперматозоидов).

Таким образом, собственно СК человека, как самостоятельные объекты правоотношений (вне органов или тканей), либо выпадают из сферы законодательного регулирования (речь идёт о законах как актах высшей юридической силы), либо их применение регулируется подзаконными актами, в первую очередь приказами Минздрава России (Минздравсоцразвития России).

В законодательствах некоторых стран, в частности, США, Великобритании, Индии, Китай, Германия, Швеция, отражены определённые успехи в тех или иных областях изучения СК.

В США, вопреки широко распространённому мнению, никогда не существовало запрета на исследования в области СК.

Указ Президента США Буша лишь ограничил работу с ЭСК только теми клеточными линиями, которые были получены до августа 2001 года, даты принятия Указа, за счёт привлечения средств федерального правительства США. Таких линий, по некоторым данным, было 78, однако в действительности использоваться могли лишь 19 линий. Последующие попытки определённой части Конгресса США изменить отношение действующей Администрации к проблеме использования СК не привели к успеху. Нужно отметить, что консервативное в своём большинстве американское общество и определённая часть Конгресса США всегда с насторожённостью относились к проблеме использования СК, зачастую смешивая понятия «клонирование» и «использование СК». Между тем, клонирование не имеет никакого отношения к ЭСК, которые обычно изолируются из избыточного эмбрионального материала, получаемого при искусственном оплодотворении и поддерживаются in vitro соответствующими процедурами. Ни их выделение, ни их использование не требуют пересадки ядра, хотя есть некоторые цели, для достижения которых эта техника понадобится в будущем. Главной проблемой научного сообщества на сегодняшний день, по мнению американских учёных, является создание новых линий ЭСК. В настоящее время создавать или разрушать ранние зародыши запрещено. В то же время, согласно опросам двух третей населения, США поддерживают работы с ЭСК, направленные на лечение ныне живущих пациентов. Что касается работы с ГСК, то из-за разнообразия методов, используемых в отделениях и исследовательских центрах для работы со СК – представлено очень широко, управление по питанию и лекарственным средствам Food and Drug Administration (FDA) США выступило инициатором разработки стандартов забора, обработки, хранения распространения и трансплантации ГСК. Эти стандарты были разработаны в результате совместных усилий ААВВ – Американской ассоциации банков крови, FDA и FAHCT – Фонда для аккредитации терапии гемопоэтическими клетками. В году выпущено второе издание, озаглавленное Standards for Hematopoietic Progenitor Cell Services (Стандарты служб гемопоэтических клеток-предшественников). Эти стандарты освещают четыре специфических вопроса:

1) Контроль учреждения, проводящего работу с гемопоэтическими стволовыми клетками;

2) Контроль обработки, начиная с забора крови и заканчивая размораживанием клеток для осуществления трансплантации;

3) Стандарты готового продукта;

4) Анализ конкретных результатов трансплантаций гемопоэтических СК.

126   9 мая 2009 года вновь избранный Президент США Барак Обама подписал Указ (Executive Order), который снял определенные ограничения в отношении федерального финансирования исследований новых линий человеческих ЭСК.

Необходимо также подчеркнуть, что законодательство некоторых штатов (примером могут служить, прежде всего, НьюДжерси, Калифорния, Миссури и Массачусетс) никогда и не вводило столь существенных ограничений для исследований в области применения СК.

9.3. Законодательство в отношении КТ в Западной Европе У законодателей европейских государств в настоящее время единого подхода к использованию СК нет.

Либеральным можно считать законодательства Великобритании, Дании, Нидерландов и Швеции позволяющие вести исследования СК с использованием человеческих эмбрионов.

Законодательство Германии, Австрии и Италии признают такие исследования незаконными. Так Закон ФРГ о защите человеческого эмбриона от 13 декабря 1990 года (ESchG) и Закон ФРГ об исследованиях СК от 28 июня 2002 года (StZG) накладывают по сути запретительные ограничения для использования ЭСК, но позволяют работать с импортированными линиями эмбриональных СК, а также с ЭСК животных и СК из тканей взрослого человека.

В Великобритании, Бельгии и Швеции разрешены эксперименты с ЭСК для терапевтического клонирования клеток больного человека, разрешено создание банков эмбриональных СК.

Разрешено создание и клонирование предимплантационных зародышей для изолирования линий ЭСК. Репродуктивное клонирование запрещено. Лицензии на работу с ранними зародышами и ЭСК выдаются специальной государственной комиссией.

9.4. Законодательство в Великобритании Хотелось бы отдельно остановиться на порядке регулирования исследований СК в Великобритании, как стране, являющейся одним из мировых лидеров в этой области.

Основными законодательными актами в этой области являются: Закон о Фертилизации Человека и Эмбриологии года (Human Fertilisation and Embryology Act, 1990), Закон о Репродуктивном Клонировании Человека от 4 декабря 2001 года (Human Reproductive Cloning Act, 2001) и Положения о Фертилизации Человека и Эмбриологии (для исследовательских целей) 2001 года (Human Fertilisation and Embryology (Research Purposes), Regulations, 2001). Указанные акты определяют цели исследований: для углубления знаний в области лечения бесплодия, для разработки более эффективных методов контрацепции, для углубления знаний в области развития эмбриона, для углубления знаний о серьёзных болезнях и их лечения и для некоторых иных целей.

В Соединённом Королевстве необходимо получить специальную лицензию на проведение любых исследований в области СК. Такую лицензию выдаёт специальный орган – Управление Фертилизации Человека и Эмбриологии, Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA).

Использование эмбрионов старше 14 дней является незаконным. СК должны быть изолированы из бластоцисты (внутренней клеточной массы) ещё раньше – на 5–6 день.

Лицензия выдаётся только для исследований в отношении эмбрионов созданных in vitro.

В соответствии с законодательством Великобритании репродуктивное клонирование запрещено. Также является незаконным помещение человеческого эмбриона в тело животного и животного эмбриона в женское тело.

Следует также особо отметить Доклад Специального комитета Палаты Лордов в отношении исследований СК (House of Lords, 2002 Report from the Select Committee Stem Cell Research).

В Докладе обсуждается, какие клетки являются стволовыми;

даётся определённая оценка перспективам использования СК в терапевтических целях; достаточно детально обсуждаются плюсы и минусы использования ЭСК и СК взрослых людей; отдельные главы посвящены правовому статусу эмбриона и вопросам клонирования. Доклад содержит определенные вывод и рекомендации в отношении использования СК. Необходимо также подчеркнуть, что Палата Лордов в Докладе обратилась к HFEA 128   и Департаменту Здравоохранения Великобритании с призывом рассматривать результаты лицензированных исследований в области СК на регулярной основе с тем, очевидно, чтобы своевременно вносить необходимые изменения в законодательство.

9.5. Законодательство в Европейском Союзе (ЕС) Помимо национальных органов, регулированием СК занимаются и такие органы как ЕС.

Директива 2004/23/EC, принятая Европейским Парламентом 7 апреля 2004 года (Directive 2004/23/EC on setting standards of quality and safety for the donation, procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of human tissues and cells) устанавливает стандарты качества и безопасности в отношении донорства, хранения и использования человеческих органов и клеток.

Директива 2004/23/EC применяется в отношении всех человеческих органов за исключением: а) тканей и клеток, которые используются в качестве аутотрансплантанта во время оригинальной хирургической операции; б) крови и компонентов крови; в) органов и частей органов, если части органов будут использоваться как целый орган.

Директива 2004/23/EC также регулирует применение гамет (спермы и яиц) и эмбрионов.

Директива 2002/98/EC, принятая Европейским Парламентом 27 января 2003 года (Directive 2002/98/EC on setting standards of quality and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution of human blood and blood components), устанавливает стандарты качества и безопасности сбора, проверки, хранения и использования человеческой крови и компонентов крови.

Директива 2006/17/EC, принятая Комиссией Европейского Союза 8 февраля 2006 года (Commission Directive 2006/17/EC of 8 February 2006 implementing Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as regards certain technical requirements for the donation, procurement and testing of human tissues and cells), установила новые дополнительные правила безопасности использования человеческой ткани и клеток, включая СК.

9.6. СК и европейское патентное законодательство Отдельно необходимо осветить подход европейских государств к возможности запатентовать определенные СК.

В соответствии с Директивой 98/44/EC о правовой защите биотехнологических открытий от 6 июля 1998 года (Directive 98/44/EC of 6 July 1998 on the legal protection of biotechnological inventions) человеческое тело на различных стадиях своего формирования и развития или любое открытие одного из его элементов, включая цепочку или часть цепочки гена, не может быть запатентовано. Однако элемент, изолированный от человеческого организма или иным образом произведённый техническими методами, включая цепочку или часть цепочки гена, может быть запатентован, даже если структура такого элемента является идентичной структуре природного элемента.

Очень важным является Решение Апелляционного Совета Европейского Патентного Агентства от 25 ноября 2008 года (WARF/Thomson application), в соответствии с которым невозможно предоставить патентную защиту определённым СК, так как это нарушило бы публичный порядок. Это решение широко обсуждается как в кругах учёных, занимающихся исследованиями в области СК, так и среди правоведов. Существует толкование указанного выше Решения, в соответствии с которым это Решение не касается патентоспособности открытий в области человеческих СК или культур. Решение устанавливает невозможность патентной защиты продуктов (в данном случае человеческих СК), которые могут быть получены только при условии разрушения человеческого эмбриона.

Как мы видим, практика применения законодательства о защите интеллектуальной собственности только складывается, но уже в настоящий момент можно сделать выводы, что, например, в Великобритании человеческий эмбрион, тотипотентные человеческие ЭСК, процесс выделения СК из человеческого эмбриона не могут обладать патентной защитой, а плюрипотентные человеческие ЭСК (pluripotent hESC cells) такой защитой обладают (прим. авторов: плюрипотентные клетки получают из фетальных тканей).

130   Компетентные органы Швеции в основном придерживаются аналогичных позиций, но, например, процессы повторного использования человеческого эмбриона патентной защитой в Швеции не обладают.

Все это говорит о том, что практика распространения норм защиты прав на интеллектуальную собственность только складывается. И может измениться, если изменится отношение общества к проблеме использования СК.

9.7. Законодательство в странах Азии Азиатские страны также занимают серьёзные позиции в исследовании СК. В Индии и Китае активно ведутся исследования как по получению линий ЭСК человека, так и выделению ЭСК из других биоисточников, например, межвидовых клеточных гибридов. С точки зрения авторов, в настоящее время складывается неофициальное преимущество в развитии разработок в области КТ в азиатских странах, по сравнению с Европой и США.

Имеются некоторые особенности законодательных баз в Индии и Китае.

В одном из недавних номеров журнала Forbes India помещена статья о перспективах Индии в исследовании СК (Shishir Prasad, Stem Cell Research: Advantage India, Forbes India February 6, 2010). Интересна оценка цепочки добавленной стоимости, изложенная в статье: так предпринимательский риск бизнесов по хранению СК (stem cell storage) оценивается как средний, такими же автор статьи ожидает и прибыли. Исследования в области СК (R&D) оцениваются как высоко рискованные, вместе с тем и прибыль от таких исследований оценивается как потенциально высокая. Клинические исследования (clinical trial) оцениваются как низко рискованные операции, такой же ожидается и прибыль. Обращает на себя внимание, что клеточная терапия (stem cell therapy) оценивается как низко рискованная и вместе с тем высоко доходная деятельность.

В значительной степени успех индийских учёных в исследовании и применении СК обусловлен отсутствием каких-либо существенных законодательных ограничений в области исследования и применения СК. По сути дела чуть ли не единственным документом, регулирующим исследования и применение СК в Индии, является Руководство по исследованию СК и клеточной терапии, изданное в ноябре 2007 года Индийским советом по медицинским исследованиям (Indian Council of Medical Research, Guidelines for stem cell research and therapy). Руководство содержит достаточно подробное регулирование вопросов исследования и использования СК и даже содержит специальную главу, посвящённую коммерциализации применения СК и их патентоспособности, чем в определённой степени повторяет положения доклада Специального Комитета Палаты Лордов Великобритании 2002 года.

Законодательство Китая является одним из наиболее либеральных в отношении изучения возможностей СК. Однако и в Китае имеются некоторые ограничения по использованию ЭСК.

В 2003 году Министерство науки и технологии и Министерство здравоохранения выпустили руководство по изучению человеческих ЭСК. Так руководство содержит запрет на любые исследования в отношении клонирования человека и требует, чтобы эмбрионы, используемые для получения СК получались из 1) spared gamete или бластоцист после экстракорпорального оплодотворения; 2) ФК, полученных из абортного материала; 3) бластоцист или партеногенетически разделённых бластоцист, полученных путём переноса ядра соматической клетки; или 4) гамет доноров.

Естественно обращает на себя внимание тот факт, что многие учёные из Китая, судя по многочисленным публикациям, очень успешно работают в лабораториях США. Учитывая менталитет учёных Поднебесной, не трудно догадаться, что в ближайшем времени и американские достижения могут быть аккумулированы для разработок в области КТ в самом Китае.

132  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние достижения в биологии СК привели к концепции регенеративной медицины, которая базируется на терапевтическом потенциале СК обеспечивать восстановление дегенеративных или повреждённых тканей. Терапия с использованием СК может быть использована для лечения дегенеративных расстройств, связанных с потерей функций взрослых СК, таких как гематологические, сердечно-сосудистые, мышечные и неврологические заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта и хронические заболевания печени. СК могут быть получены из различных источников, включая эмбрионы, фетальные ткани, пуповинную кровь и взрослые органы. Будучи изолированными, такие клетки могут быть сподвигнуты к росту и дифференциации в функциональный материал для замены клеток и тканевой инженерии. ЭСК могут поддерживаться в недифференцированном состоянии неопределённое время, хотя при длительном периоде культивирования могут развиться генетические нарушения. ЭСК и их производные могут служить простым доступным источником для получения большого числа клеток для регенеративной медицины. Многообещающим альтернативным источником для лечения с применением СК могут быть клетки, полученные из фетальных органов и плаценты, которые не формируют тератомы/тератокарциномы в организме человека. В частности, несколько исследований показали, что СК пуповинной крови являются легкодоступным источником МСК, которые могут быть легко доступны для трансплантации или для последующего культивирования и обработки перед клеточной терапией. Пластичность и доступность СК пуповинной крови позволяют создать специализированные банки, где такие клетки могут собираться и храниться для будущего использования. И, наконец, культуральные работы или стимулирование взрослых СК обещает оказаться хорошим инструментом КТ, так как они могут усилить внутренний регенеративный потенциал без риска отторжения и преодолеть этические и политические вопросы, касающиеся ЭСК.

В гепатологии наиболее перспективным применением КТ является лечение печёночной недостаточности. Хронические печёночные патологии поражающие пятую часть органа, зачастую требуют ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Учитывая ограниченное количество донорских органов, рассматриваются различные альтернативы ОТП, включая КТ, которые исследуются в настоящий момент во всем мире. КТ в гепатологии имеют множество преимуществ по сравнению с ОТП:

клетки могут быть выращены in vitro, генетически обработанные, замороженные, полученные от самого пациента и введены без серьёзного хирургического вмешательства. Возможно лечение, основанное на применении самих клеток и их введения, а также развития биоартифициальных систем печени. Биопечени в основном применяются как поддерживающий метод для пациентов, у которых не может быть выполнена ОТП или находящихся на «листе ожидания» ОТП, и у которых трансплантация клеток имела ограниченный общий эффект. Следовательно, терапия, основанная на применении СК, является востребованной, как новая альтернатива ОТП при терминальных стадиях печёночной недостаточности. Исследованы возможности использования аутологичных клеток из костного мозга пациента в лечении заболеваний печени. Очевидно, что СК костного мозга физиологически вовлечены в процесс восстановления клеток печени. Возможный терапевтический потенциал таких клеток исследован интрапортальной аутологичной трансплантацией, которая достигла определённых клинических успехов.

Можно констатировать, что использование взрослых СК для лечения болезней желудочно-кишечного тракта и поражений печени имеет ряд преимуществ, таких как лёгкость в применении, неограниченность материала (принимая во внимание возможность размножения клеток in vitro) и отсутствие риска отторжения, или необходимости иммуноподавляющей терапии в случае применения аллогенных клеток. Вместе с тем, некоторые существенные проблемы ограничивают распространение таких методов лечения в клинической практике. Основная из них – это вирусное поражение печени, когда вирус может иметь внепеченочную локализацию и полученный от пациента материал может быть непригоден из-за инфицированности. Вторая, не менее важная – материал, полученный от хронически больного пациента не имеет достаточного потенциала для активизации эндогенной регенерации.

Будущее регенеративной медицины основанной на применении СК требует более глубоких знаний биологии СК для того, чтобы предотвратить и лечить болезни человека, а при невозможности излечить кардинально изменить качество и продолжительность жизни. КТ являются эффективным способом коррекции состояний человека при использовании в периоде реабилитации после тяжёлых и серьёзных нагрузок любого вида (психоэмоциональных, физических, послеоперационном периоде и т.п.), что в результате приводит к улучшению качества жизни конкретного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Альтернативные методы реваскуляризации миокарда // Вестн Росс Акад Мед Наук.– 2009.– № 12.– С. 46–51.

2. Долгих М.С. Перспективы лечения печёночной недостаточности стволовыми клетками // Биомед Хим.– 2008.– Том 53.– Вып. 4.– С. 376–391.

3. Дуткевич И.Г. К истории открытия групп крови // Трансфузиология.– 2002.– Т. 3, № 1.– С. 49–53.

4. Иванов Д.В. Влияние общего охлаждения на реологические показатели крови и их коррекция с помощью полэтиленоксидов молекулярной массой 400 и 1500: Дисс. … на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.– 2000.

5. Иванов Д.В., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Немытин Ю.В., Станков Д.С., Хадарцев А.А. Безопасность проведения трансплантаций клеток фетальной печени плода 2-го триместра гестации у больных кардиохирургического профиля // Вестник новых медицинских технологий.– 2006.– Т. ХIII, № 2.– С. 187.

6. Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Клеточные технологии – в лечении патологии печени // Вестник новых медицинских технологий.– 2006.– Т. ХIII, № 2.– С. 185–187.

7. Иванов Д.В., Рязанов А.И., Хадарцев А.А. Трансплантация гепатоцитов в лечении заболеваний печени-настоящее и будущее // Вестник новых медицинских технологий.– 2006.– Т. XIII, № 3.– С. 122–125.

8. Иванов Д.В. Качество жизни при кардиомиопатиях после воздействия СК // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 2.– С. 177.

9. Иванов Д.В. Ишемическая болезнь сердца и клеточные технологии // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т.

XVI, № 2.– С. 177.

10. Иванов Д.В. Клеточные технологии при алкогольном поражении печени // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 3.– С. 177–178.

11. Иванов Д.В. Клеточные технологии при вирусном поражении печени // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 3.– С. 178.

136   12. Иванов Д.В. Клеточные технологии при гиперлипидемиях // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 3.– С. 178–179.

13. Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Влияние клеточных технологий на физическое и психическое здоровье высококвалифицированных спортсменов // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 3.– С. 200–201.

14. Иванов Д.В., Хадарцев А.А., Хадарцев В.А., Седова О.А., Митюшкина О.А. Клиническое использование СК // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 4.– С. 31–33.

15. Иванов Д.В., Ленников Р.В., Морозов В.Н., Савин Е.И., Субботина Т.И., Хадарцев А.А., Яшин А.А. Эффект доноракцептерного переноса проходящим электромагнитным излучением сано- и патогенных характеристик биообъекта и создание новых медицинских технологий // Вестник новых медицинских технологий.– 2010.– Т. XVII, № 2.– С. 10–15.

16. Иванов Д.В., Чабаненко А.В. Некоторые вопросы законодательного регулирования клеточных технологий: Российский и зарубежный опыт // Вестник новых медицинских технологий.– 2010.– Т. XVII, № 2.– С. 286–290.

17. Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Клеточные технологии и синергетика // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.– 2009.– Т. 8, № 3.– С. 751–754.

18. Иванов Д.В., Хадарцев А.А. Клеточные технологии в лечении подагры как системного заболевания // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.– 2009.– Т. 8, № 3.– С. 573–577.

19. Киясов А.П., Гумерова А.А., Титова М.А. Овальные клетки – предполагаемые стволовые клетки печени или гепатобласты? // Клет Транспл.– 2006.– Том I, № 2.– С. 55–58.

20. Козлова Е.Н. Стратегия восстановления утраченных сенсорных связей в спинном мозге // Мол Биол.– М., 2008.– Т.

42, № 5.– С. 820–829.

21. Корниенко А.Н., Иванов Д.В., Лищук А.Н., Немытин Ю.В., Станков Д.С. Профилактика осложнений при трансплантации клеток фетальной печени кардиохирургическим больным // Вестник новых медицинских технологий.– 2006.– Т. ХIII, № 2.– С. 187–188.

22. Кругляков П.В., Соколова И.В., Зинькова Н.Н., Виде С.К., Александров Г.В., Петров Н.С., Полынцев Д.Г. In vitro и in vivo дифференцировка мезенхимальных стволовых клеток в кардиомиоцитарном направлении // Бюлл Экс Биол Мед.– 2006.– Т. 142, № 4.– С. 503–506.

23. Мороз В.В., Онищенко Н.А., Лебедев В.Г., Сидорович Г.И., Люрщикова А.В., Расулов М.Ф., Крашенинников М.Е., Севастьянов В.И. Влияние мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга на процессы локального радиационного повреждения у крыс после местного облучения бета-радиацией // Радиатц Биол Радиоэкол.– 2009.– Т. 49, № 6.– С. 688–693.

24. Мусина Р.А., Де Велльен Л.А., Фелицына С.Б. СК, полученные из отслоившегося эндометрия, способ их получения и применения // Бюллетень ЕАПО.– 2006.– № 3 (заявка (RU) 2004.08.11).

25. Мягков Б.Р. «Булгаков М.А. Избранные сочинения: В т. Т. 1.».– М.: Рипол-Классик, 1997.– С. 285.

26. Потапов И.В., Кириллов И.А. Повышение ангиогенеза как основа репаративного морфогенеза при ишемическом повреждении миокарда // Вестн Росс Акад Мед Наук.– 2007.– № 9.– С. 3–9.

27. Приказ Департамента здравоохранения Москвы «Об организации сбора СК» от 11 ноября 2003 г. № 659.

28. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских наук от 25 мая 2007 г. № 357/40 «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека – объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека» (Приказ 357).

29. Репин B.C., Сабурина И.Н., Сухих Г.Т. Клеточная биология фетальных тканей и медицина // Клеточные технологии в биологии и медицине.– 2007.– № 3.– С. 123–133.

30. Репин В.С., Сухих Г.Т. Медицинская клеточная биология.– М.: БЭБиМ, 1998.– 200 с.

31. Сабурина И.Н., Горкун А.А., Кошелева Н.В., Семенова М.Л., Пулин А.А., Репин В.С. Сопоставление поведения стромальных клеток пупочного канатика и мультипотентных стромальных клеток взрослого костного мозга в 2-D и 3-D культуре:

138   моделирование стромальной регенерации // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– № 4.– С. 9–11.

32. Соколова И.В., Федотова О.Р., Зинькова Н.Н., Кругляков П.В., Полынцев Д.Г. Эффект трансплантации мезенхимальных стволовых клеток на когнитивную функцию у крыс с инсультом // Бюлл Эксп Биол Мед.– 2006.– Т. 142. №4.– С. 511– 514.

33. Станков Д.С., Иванов Д.В., Хадарцев А.А., Субботина Т.И. Влияние эндометриальных клеток на хроническое ишемическое повреждение миокарда // Вестник новых медицинских технологий.– 2010.– Т. XVII, № 1.– С. 47–49.

34. Сухих Г.Т., Спивак Н.И., Малайцев В.В., Богданова И.М., Шевчук В.А. Мезенхимальные прогениторные клетки.

Биологические характеристики и перспективы для их использования // Физиол Жр.– 2007.– Т. 53, № 1.– С. 62–76.

35. Трактуев Д.О., Парфенова Е.В., Ткачук В.А., Марч К.Л. Стромальные клетки жировой ткани – пластический тип клеток, обладающих высоким терапевтическим потенциалом // Цитология.– 2006.– Т. 48, № 2.– С. 83–94.

36. Фриденштейн А.Я., Куралесова А.И. Остеогенные клетки-предшественники костного мозга радиохимер. Анализ методом гетеротопной трансплантации // Онтогенез.– 1971.– № 2(5).– С. 458–465.

37. Хадарцев А.А., Еськов В.М., Хадарцев В.А., Иванов Д.В. Клеточные технологии с позиции синергетики // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 4.– С. 7–9.

38. Хадарцев А.А., Иванов Д.В., Наумова Э.М., Хасая Д.А.

Эндометриальные СК менструальной крови и возможность их применения в заместительной терапии // Вестник новых медицинских технологий.– 2009.– Т. XVI, № 3.– С. 147–151.

39. Хадарцев А.А., Иванов Д.В., Степанова Т.В., Станков Д.С., Горбаков В.В. Эффективность клеточной терапии у больных хроническим гепатитом С, не ответившим на курс противовирусной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином // Вестник новых медицинских технологий.– 2007.– Т. ХIV, № 3.– С. 107.

40. Хадарцев А.А., Иванов Д.В., Шаталов А.В., Потапов И.В. Качество жизни у пациента с подагрой после аутотрансплантации клеток костного мозга(клиническое наблюдение) // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия.– 2006.– Т.

1, № 3(5).– С. 73–75.

41. Цыб А.Ф., Рошаль Л.М., Юшаков В.В., Коноплянников А.Г., Шушкевич Г.Н., Бандурко Л.Н., Ингель И.Е., Семенова Ж.Б., Коноплянникова О.А., Лепехина Л.А., Кальшина С.С., Верховский Ю.Г., Шевчук А.С., Семенкова И.В. Морфофункциональное изучение терапевтического эффекта аутологичных мезенхимальных стволовых клеток при экспериментальном диффузном поражении головного мозга у крыс // Бюлл Эксп Биол Мед.– 2006.– Т. 142, № 1.– С. 140–147.

42. Шахов В.П., Хлусов И.А., Дамбаев Г.Ц., Зайцев К.В.,  Егорова А.Б.,  Шахова С.С.,  Загребин Л.В., Волгушев С.А. Введение в методы культуры клеток, биоинженерии органов и тканей / Под ред. В.В. Новицкого, В.П. Шахова, И.А. Хлусова, Г.Ц.

Дамбаева.– Томск: STT, 2004.– 386 с.

43. Шумаков В.И., Блюмкин В.Н., Скалецкий Н.Н. / В кн.:

Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы.– М., 1995.– С. 5.

44. Ярыгин К.Н. Роль резидентных и циркулирующих стволовых клеток в физиологической и репаративной регенерации // Патол Физиол Эксп Тер.– 2008.– № 1.– С. 2–8.

45. Abbott J.A., Garry R. The surgical management of menorrhagia // Human Reproduction Update.– 2002.– Vol. 8, No. 1.– Р.

68–78.

46. Abdallah B.M., Haack-Sшrensen M., Burns J.S., et al.

Maintenance of differentiation potential of human bone marrow mesenchymal stem cells immortalized by human telomerase reverse transcriptase gene despite [corrected] extensive proliferation [published correction appears in Biochem Biophys Res Commun.

2005;326(3):527-538.

47. Abdel-Latif A., Bolli R., Tleyjeh I.M., et al. Adult bone marrow-derived cells for cardiac repair: a systematic review and meta-analysis // Arch Intern Med.– 2007.– Vol. 167.– P. 989–997.

48. Abe R., Donnelly S.C., Peng T., Bucala R., Metz C.N. Peripheral blood fibrocytes: differentiation pathway and migration to wound sites // J Immunol.– 2001.– Vol. 166.– P. 7556–7562.

49. Altman G.H., Horan R.L., Martin I., Farhadi J., Stark P.R., Volloch V., Richmond J.C., Vunjak-Novakovic G., Kaplan D.L. Cell 140   differentiation by mechanical stress // FASEB J.– 2002.– Vol. 16.– P. 270–272.

50. Altman J. Autoradiographic study of degenerative and regenerative proliferation of neuroglia cells with tritiated thymidine // Exp Neurol.– 1962.– Vol. 5.– P. 302–318.

51. Alviano F., Fossati V., Marchionni C. et al. Term amniotic membrane is a high throughput source for mulripotent mesenchymal stem cells with the ability to differentiate into endothelial cells in vitro // BMC Dev.Biol.– 2007.– Vol. 7.– P. 11.

52. Arrell D.K., Niederlnder N.J., Faustino R.S., Behfar A., Terzic A. Cardioinductive network guiding stem cell differentiation revealed by proteomic cartography of tumor necrosis factor alphaprimed endodermal secretome // Stem Cells.– 2008.– Vol. 26.– P.

387–400.

53. Asahina K., Teramoto K., Teraoka H. Embryonic stem cells:

hepatic differentiation and regenerative medicine for the treatment of liver disease // Curr Stem Cell Res Ther.– 2006, May.– Vol. 1, № 2.– P. 139–156.

54. Backlund E.O., Granberg P.O., Hamerger B., et al. // J.Nerurosurg.– 1985.– Vol. 62.– P. 169–173.

55. Baddoo M., Hill K., Wilkinson R. et al. Characterization of mesenchymal stem cells isolated from murine bone marrow by negative selection // J Cell Biochem.– 2003.– Vol. 89.– P. 1235–1249.

56. Badiavas E.V., Falanga V. Treatment of chronic wounds with bone marrow-derived cells // Arch Dermatol.– 2003.– Vol.

139.– P. 510–516.

57. Bailey A.S., Willenbring H., Jiang S., Anderson D.A., Schroeder D.A., Wong M.H., Grompe M., Fleming W.H. Myeloid lineage progenitors give rise to vascular endothelium // Proc Natl Acad Sci USA.– 2006, Aug 29.– Vol. 103, № 35.– P. 13156–13161.

58. Bakken A.M. Cryopreserving human peripheral blood progenitor cells. Review // Curr Stem Cell Res Ther.– 2006.– Vol.

1(1).– P. 47–54.

59. Baksh D., Song L., Tuan R.S. Adult mesenchymal stem cells: characterization, differentiation, and application in cell and gene therapy // J Cell Mol Med.– 2004.– Vol. 8.– P. 301–316.

60. Ballen K.K., Haley N.R., Kurtzberg J., et al. Outcomes of 122 diverse adult and pediatric cord blood transplant recipients from a large cord blood bank // Transfusion.– 2006.– Vol. 46(12).– P.

2063–2070.

61. Bang O.Y., Lee J.S., Lee P.H., Lee G. Autologous mesenchymal stem cell transplantation in stroke patients // Ann Neurol.– 2005.– Vol. 57(6).– P. 874–882.

62. Baptiste D.C., Fehlings M.G. Update on the treatment of spinal cord injury // Prog Brain Res.– 2007.– Vol. 161.– P. 217–233.

63. Battula V.L., Bareiss P.M., Tremi S. et al. Human placenta and bone-marrow derived MSC cultured in serum-free, b-FGF- containing medium express cell surface frizzled-9 and SSEA-4 and give rise to multilineage differentiation // Differentiation.– 2007.– Vol.

75.– P. 279–291.

64. Battula V.L., Treml S., Abele H., Bhring H.J. Prospective isolation and characterization of mesenchymal stem cells from human placenta using a frizzled-9-specific monoclonal antibody // Differentiation.– 2008.– Vol. 76.– P. 326–336.

65. Baum C.M., Weissman I.L., Tsukamoto A.S., Buckle A.M., Peault B. Isolation of a candidate human hematopoietic stem-cell population // Proc Natl Acad Sci USA.– 1992.– Vol. 87.– P. 2804– 2808.

66. Behfar A., Faustino R.S., Arrell D.K., Dzeja P.P., PerezTerzic C., Terzic A. Guided stem cell cardiopoiesis: discovery and translation // J Mol Cell Cardiol.– 2008.– Vol. 45.– P. 523–529.

67. Bellini A., Mattoli S. The role of the fibrocyte, a bone marrow-derived mesenchymal progenitor, in reactive and reparative fibroses // Lab Invest.– 2007.– Vol. 87.– P. 858–870.

68. Bensidhoum M., Chapel A., Francois S., Demarquay C., Mazurier C., Fouillard L., Bouchet S., Bertho J.M., Gourmelon P., Aigueperse J., et al. Homing of in vitro expanded Stro-1– or Stro-1+ human mesenchymal stem cells into the NOD/SCID mouse and their role in supporting human CD34 cell engraftment // Blood.– 2004.– Vol. 103.– P. 3313–3319.

69. Bianco P., Robey P.G. Stem cells in tissue engineering // Nature.– 2001.– Vol. 414.– P. 118–121.

70. Bickenbach J.R., Chism E. Selection and extended growth of murine epidermal stem cells in culture // Exp Cell Res.– 1998.– Vol. 244.– P. 184–195.

71. Bickenbach J.R., Dunnwald M. Epidermal stem cells: characteristics and use in tissue engineering and gene therapy // Adv Dermatol.– 2000.– Vol. 16.– P. 159–183.

142   72. Biervliet et al. A successful cycle of IVF-ET after treatment of endometrial ossification; case report and review // Journal of Obstetrics and Gynaecology.– 2004.– Vol. 24, Issue 4.– P. 472–473.

73. Billon N., Jolicoeur C., Raff M. Generation and characterization of oligodendrocytes from lineage-selectable embryonic stem cells in vitro // Methods Mol Biol.– 2006.– Vol. 330.– P. 15–32.

74. Bird and Willis. The production of smooth muscle by the endometrial stroma of the adult human uterus // J Pathol Bacteriol.– 1965.– Vol. 90(1).– P. 75–81.

75. Blashki D., Short B., Bertoncello I., Simmons P.J., Brouard N: Identification of stromal MSC candidates from multiple adult mouse tissues // In Int Soc Stem Cell Res 4th Annual Meeting.– 2006.– P. 206.

76. Bobis S., Jarocha D., Majka M. Mesenchymal stem cells:

biological characteristics and potential clinical applications // Folia Histochemica et citobiologica.– 2006.– Vol. 44(4). – P. 215–230.

77. Bossolasco P., Montemurro T., Cova L., et al. Molecular and phenotypic charactetization of human amniotic fluid cells and their differentiation potential // Cell Res.– 2006.– Vol. 16.– P. 329– 336.

78. Bouwens L., Rooman I. Regulation of pancreatic beta-cell mass // Physiol Rev.– 2005, Oct.– Vol. 85, № 4.– P. 1255–1270.

79. Branch D.R., Calderwood S., Cecutti M.A., Herst R., Solh H. Hematopoietic progenitor cells are resistant to dimethyl sulfoxide toxicity // Transfusion.– 1994.– Vol. 34.– P. 887–890.

80. Brayton C.F. Dimethyl sulfoxide (DMSO): A review. Cornell Vet.– 1997.

81. Brazelton T.R., Rossi F.M., Keshet G.I., Blau H.M. From marrow to brain: expression of neuronal phenotypes in adult mice // Science.– 2000.– Vol. 290(5497).– P. 1775–1779.

82. Brooke G., Tong H., Levesque J.P., Atkinson K. Molecular trafficking mechanisms of multipotent mesenchymal stem cells derived from human bone marrow and placenta // Stem Cells Dev.– 2008.– Vol. 1, № 7.– P. 929–940.

83. Brown D., Wagner D., Li X., Richardson J.A., Olson E.N.

Dual role of the basic helix-loop-helix transcription factor scleraxis in mesoderm formation and chondrogenesis during mouse embryogenesis // Development.– 1999.– Vol. 126.– P. 4317–4329.

84. Broxmeyer H.E. Biology of cord blood cells and future prospects for enhanced clinical benefit // Cytotherapy.– 2005.– Vol.

7.– P. 209–218.

85. Broxmeyer H.F., Srour E., Orschell C. et al. Cord blood stem cell and progenitor cells // Methods Enzymol.– 2006.– Vol.

419.– P. 439–473.

86. Brstle O. Building brains: neural chimeras in the study of nervous system development and repair. Review // Brain Pathol.– 1999.– Vol. 9(3).– P. 527–545.

87. Brstle O., McKay R.D. Neuronal progenitors as tools for cell replacement in the nervous system // Curr Opin Neurobiol.– 1996.– Vol. 6(5).– P. 688–695.

88. Buckner C.D., Epstein R.B., Rudolph R.H. et al. Allogeneic marrow engraftment following whole body irradiation in a patient with leukemia // Blood.– 1970.– Vol. 35(6).– P. 741.

89. Campos L.S. 1 integrins and neural stem cells: making sense of the extracellular environment // BioEssays.– 2005.– Vol.

27.– P. 698–707.

90. Cao Q.L., Onifer S.M., Whittemore S.R. Labeling stem cells in vitro for identification of their differentiated phenotypes after grafting into the CNS // Methods Mol Biol.– 2002.– Vol. 198.– P.

307–318.

91. Cao Q., He Q., Wang Y., Cheng X., Howard R.M., Zhang Y., De Vries W.H., Shields C.B., Magnuson D.S., Xu X.M., Kim D.H., Whittemore S.R. Transplantation of ciliary neurotrophic factor-expressing adult oligodendrocyte precursor cells promotes remyelination and functional recovery after spinal cord injury // J Neurosci.– 2010, Feb 24.– Vol. 30, № 8.– P. 2989–3001.

92. Cao Q.L., Zhang Y.P., Howard R.M., et al. Pluripotent stem cells engrafted into the normal or lesioned adult rat spinal cord are restricted to a glial lineage // Exp Neurol.– 2001.– Vol. 167(1).– P.

48–58.

93. Carlin R., Davis D., Weiss M., Schultz B., Troyer D. Expression of early transcription factors Oct4, Sox2 and Nanog by porcine umbilical cord (PI.JC) matrix cells // Reprod. Biol. Endocrinol.– 2006.– Vol. 4.– P. 8.

94. Carpenter M.K., Inokuma M.S., Denham J., Mujtaba T., Chiu C.P., Rao M.S. Enrichment of neurons and neural precursors from human embryonic stem cells // Exp Neurol.– 2001.– Vol.

172(2).– P. 383–397.

144   95. Castro R.F., Jackson K.A., Goodell M.A., Robertson C.S., Liu H., Shine H.D. Failure of bone marrow cells to transdifferentiate into neural cells in vivo // Science.– 2002.– Vol. 297(5585).– P.

1299.

96. Cervello I., Martinez-Conejero J.A., Horcajadas J.A., Pellicer A., Simon C. Identification, characterization and co-localization of label-retaining cell population in mouse endometrium with typical undifferentiated markers // Hum. Reprod.– 2007.– Vol. 22.– P. 45–51.

97. Chambers I., Colby D., Robertson M., Nichols J., Lee S., Tweedie S., Smith A. Functional expression cloning of nanog, a pluripotency sustaining factor in embryonic stem cells // Cell.– 2003.– Vol. 113.– P. 643–655.

98. Chang C.M., Kao C.L., Chang Y.L. et al. Placenta-derived multipotent stem cells induced to differentiate into insulin-positive cells. // Biochem. Biophys. Res. Commun.– 2007.– Vol. 357.– P.

414–420.

99. Chang Y.J., Shih D.T., Tseng C.P., Hsieh T.B., Lee D.C., Hwang S.M. Disparate mesenchyme-lineage tendencies in mesenchymal stem cells from human bone marrow and umbilical cord blood // Stem Cells.– 2006.– Vol. 24.– P. 679–685.

100. Chen C.P., Kiel M.E., Sadowski D., McKinnon R.D. From stem cells to oligodendrocytes: prospects for brain therapy // Stem Cell Rev.– 2007.– Vol. 3(4).– P. 280–288.

101. Chen C.P., Lee M.Y., Huang J.P. et al. Trafficking of multipotent mesenchymal stromal cells from maternal circulation through the placenta involves vascular endothelial growth factor- and integrins // Stem Cells.– 2008.– Vol. 26.– P. 550–561.

102. Chen D., Zhao M., Mundy G.R. Bone morphogenetic proteins // Growth Factors.– 2004.– Vol. 22.– P. 233–241.

103. Cheng Z., Ou L., Zhou X. et al. Targeted migration of mesenchymal stem cells modified with CXCR4 gene to infracted myocardium improves cardiac performance // Mol Ther.– 2008.– Vol. 16.– P. 571–579.

104. Chiavegato A., Bollini S., Pozzobon M. et al. Human amniotic fluid-derived stem cells are rejected after transplantation in the myocardium of normal, ischemic, immunosuppressed or immunodeficient rat // J. Mol.Cell. Cardiol.– 2007.– Vol. 42.– P. 746–759.

105. Chiba T., Zheng Y.W., Kita K., Yokosuka O., Saisho H., Onodera M., Miyoshi H., Nakano M., Zen Y., Nakanuma Y., Nakauchi H., Iwama A., Taniguchi H. Enhanced Self-Renewal Capability in Hepatic Stem/Progenitor Cells Drives Cancer Initiation // Gastroenterology.– 2007.

106. Chien C.C., Yenn B.l., Lee F.K. et al. In vitro differentiation of human placenta-derived multipotent cells into heparocyte-like cells // Stem Cells.– 2006.– Vol. 24.– P. 1759–1768.

107. Cho N.H., Park Y.K., Kim Y.T., Yang H., Kim S.K. Lifetime expression of stem cell markers in the uterine endometrium // Fert. and Steril.– 2004.– Vol. 81(2).– P. 403–407.

108. Cibelli J.B., Grant K.A., Chapman K.B., et al. Parthenogenetic stem cells in nonhuman primates // Science.– 2002.– Vol. 295 (5556).

– P. 819.

109. Conconi M.T., Burra P., Di Liddo R. et al. CD105+ cells from Wharton's jelly show in vitro and in vivo myogenic differentiation potential // Int.J.Mol.Med.– 2006.– Vol. 18.– P. 1089–1096.

110. Conget P.A., Minguell J.J. Phenotypical and functional properties of human bone marrow mesenchymal progenitor cells // J Cell Physiol.– 1999.– Vol. 181.– P. 67–73.

111. Conti C.J., Gimenez-Conti I.B., Conner E.A., Lehman J.M., Gerschenson L.E. Estrogen and progesterone regulation of proliferation, migration, and loss in different target cells of rabbit uterine epithelium // Endocrinology.– 1984 Feb.– Vol. 114(2).– Vol. 345–351.

112. Coulombel L., Auffray I., Gaugler M.H., Rosemblatt M.

Expression and function of integrins on hematopoietic progenitor cells // Acta Haematol.– 1997.– Vol. 97.– P. 13–21.

113. Coutts M., Keirstead H.S. Stem cells for the treatment of spinal cord injury // Exp Neurol.– 2008.– Vol. 209(2).– P. 368–377.

114. Craig W., Kay R., Cutler R.L., Lansdorp P.M. Expression of Thy-1 on human hematopoietic progenitor cells // J Exp Med.– 1993.– Vol. 177.– P. 1331–1342.

115. Cui C.H., Uyama T., Miyado K., Terai M., Kyo S., Kiyono T., Umezawa A. Menstrual blood-derived cells confer human dystrophin expression in the murine model of Duchenne muscular dystrophy via cell fusion and myogenic transdifferentiation // Mol Biol Cell.– 2007 May.– Vol. 18(5).– P. 1586–1594.

116. Cummings B.J., Uchida N., Tamaki S.J., Anderson A.J.

Human neural stem cell differentiation following transplantation into spinal cord injured mice: association with recovery of locomotor function. // Neurol Res.– 2006.– Vol. 28(5).– Vol. 474–481.

117. Cummings B.J., Uchida N., Tamaki S.J., et al. Human neural stem cells differentiate and promote locomotor recovery in spinal 146   cord-injured mice // Proc Natl Acad Sci USA.– 2005.– Vol.

102(39).– P. 14069–14074.

118. Daley G.Q., Hyun I., Lindvall O. Mapping the road to the clinical translation of stem cells // Cell Stem Cell.– 2008.– Vol. 2.– P. 139–140.

119. Datta N., Holtorf H.L., Sikavitsas V.I., Jansen J.A., Mikos A.G. Effect of bone extracellular matrix synthesized in vitro on the osteoblastic differentiation of marrow stromal cells // Biomaterials.– 2005.– Vol. 26.– P. 971–977.

120. Dawn B., Tiwari S., Kucia M.J. et al. Transplantation of bone marrow-derived very small embryonic-like stem cells attenuates left ventricular dysfunction and remodeling after myocardial infarction // Stem Cells.– 2008.– Vol. 26.– P. 1646–1655.