«Фетальный алкогольный синдром: методические рекомендации по направлению к специалистам и диагностике Национальный центр врожденных дефектов инвалидностей, связанных с развитием (The National Center on Birth Defects and ...»

Фетальный алкогольный синдром: методические

рекомендации по направлению к специалистам и

диагностике

Национальный центр врожденных дефектов инвалидностей, связанных с развитием

(The National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities at CDC – NCBDDD)

Центры по контролю и профилактике заболеваний

(Centers for Disease Control and Prevention – CDC)

Министерство здравоохранения и сферы услуг (Department of Health and Human Services) совместно с Специальной национальной комиссией по фетальному алкогольному синдрому и воздействию алкоголя на плод (National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect) Американским колледжем/ассоциацией акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics) Фонда помощи детям с врожденными дефектами «Марч оф даймс»

(March of Dimes) Национальной организации по фетальному алкогольному синдрому (National Organization on Fetal Alcohol Syndrome) Июль (2-ое изд., август 2004) (3-ье изд., май 2005) Центры по контролю и профилактике заболеваний Министерства здравоохранения и сферы услуг (Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention) Директор Джулия Луиза Джербердинг, доктор медицины, магистр здравоохранения Национальный центр врожденных дефектов и инвалидностей, связанных с развитием (National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities) Директор Хосе Кордеро, доктор медицины, магистр здравоохранения Подразделение врожденных дефектов и инвалидностей, связанных с развитием команды предотвращения фетального алкогольного синдрома (Division of Birth Defects and Developmental Disabilities Fetal Alcohol Syndrome Prevention Team) Руководитель группы Р. Луиза Флойд, D.S.N., R.N., Содержание Благодарности

Предисловие

Резюме руководства

Предпосылки

Подход и методы разработки методических рекомендаций

Структура диагностики и направления к специалистам……………………………. Диагностические критерии

Критерии для диагностики ФАС

Соображения для направления к специалистам по диагностической оценке по ФАС

Соответствующие услуги затронутым индивидуумами их семьям

Установление женщин, находящихся в зоне риска беременности, подверженной воздействию алкоголя, и вмешательство в этих случаях

Выводы и следующие шаги

Список литературы

Благодарности National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effect (NTFFAS/FAE):

Специальной Национальной комиссии по фетальному алкогольному синдрому и воздействию алкоголя на плод (NTFFAS/FAE):

Kristen L., Barry, Ph.D., Department of Veterans Affairs; James E. Berner, M.D., Alaska Native Tribal Health Consortium; Raul Caetano, M.D., Ph.D., M.P.H., University of Texas School of Public Health;

Faye B. Calhoun, D.P.A., M.S., NIAAA; Michael E. Charness, M.D., Harvard Medical School;

Deborah E. Cohen, Ph.D., New Jersey Office for Prevention of Mental Retardation and Developmental Disabilities; Claire D. Coles, Ph.D., Marcus Institute; Josй Cordero, M.D. M.P.H., NCBDDD; Chris Cunniff, M.D., University of Arizona; Karla Damus, R.N., Ph.D., March of Dimes; Nancy L., Day, Ph.D., University of Pittsburgh; Jocie C. Devries, FAS Family Resource Institute; Louise Floyd, D.S.N., R.N., NCBDDD; Mark B. Mengel, M.D., M.P.H., St. Louis University School of Medicine;

Lisa Miller, M.D., M.S.P.H., Colorado Responds to Children with Special Needs; Kathleen T. Mitchell, MHS, LCADC, National Organization on FAS; Raquelle Myers, J.D., National Indian Justice Center;

Edward Riley, Ph.D., San Diego State University; Luther K. Robinson, M.D., SUNY Buffalo School of Medicine; Charles M. Schad, Ed.D., University of South Dakota; Robert J. Sokol, M.D., Wayne State University; Daniel C. Vinson, M.D., M.S.P.H., University of Missouri; Jean A. Wright, M.D., Backus Children’s Hospital.

Scientific Advisory Panel: Научной консультативной группе:

Herb Bischoff, Ph.D., Project Alaska; Julia M. Bledsoe, M.D., University of Washington; Larry Burd, Ph.D., North Dakota FAS Center; Tom Donaldson, National Organization on FAS; Daniel Dubovsky, M.S.W., FAS Center for Excellence; Sheila Gahagan, M.D., F.A.A.P., University of Michigan; Marian Kummer, M.D., National Committee of Children with Disabilities; Carole M. Lannon, M.D., M.P.H., National Initiative for Children’s Healthcare Quality; Theresa Maresca, M.D., Family Practice Physician; Sarah McGovern, B.A., National Initiative for Children’s Healthcare Quality; Uday C.

Mehta, M.D., M.P.H., UMDNJ-RWJ Medical School; Colleen A. Morris, M.D., University of Nevada School of Medicine; Rick L. Olson, M.D., Greenwood Genetic Center; Natalie E. Roche, M.D., New Jersey Medical School; Thomas F. Tonninges, M.D., F.A.A.P., American Academy of Pediatrics.

Scientific Working Group: Научной рабочей группе:

Susan J. Astley, Ph.D., University of Washington; Jacquelyn Bertrand, Ph.D., NCBDDD; Heather Carmichael Olson, Ph.D., University of Washington; Jocelynn L. Cook, Ph.D., M.B.A., Health Canada;

Chris Cunniff, M.D., University of Arizona;. Louise Floyd, D.S.N., R.N., NCBDDD; Lewis B. Holmes, M.D., Massachusetts General Hospital for Children; Kenneth Lyons Jones, M.D., University of California School of Medicine; Kathleen T. Mitchell, MHS, LCADC, National Organization on FAS;

Mary O’Connor, Ph.D., University of California at Los Angeles; Edward Riley, Ph.D., San Diego State University; Luther K. Robinson, M.D., SUNY Buffalo School of Medicine; Kenneth R. Warren, Ph.D., NIAAA. Mary Kate Weber, M.P.H., NCBDDD.

CDC/NCBDDD Participants: Участникам CDC/NCBDDD:

Martha Alexander, M.A., M.P.H.; Hani K. Atrash, M.D.; Jacquelyn Bertrand, Ph.D.; Carol Cabal, Ph.D.;

Josй Cordero, M.D. M.P.H.; Yvette Dominique, M.S.; Larry Edmonds, M.S.P.H.; Paul Fernoff, M.D., F.A.A.P.; R. Louise Floyd, D.S.N., R.N.; Connie Granoff; Melissa Hogan. M.I.S.; Karen Hymbaugh, M.P.H.; Cynthia Moore, M.D., Ph.D.; Elizabeth Parra Dang, M.P.H.; Jorge Rosenthal, Ph.D., M.P.H.;

Tanya Sharpe, Ph.D., M.S.; Jasjeet Sidhu, M.D., M.P.H.; Mary Kate Weber, M.P.H.; Marshalyn Yeargin-Allsopp, M.D.

Prepared and edited by: Подготовлено и отредактировано:

Jacquelyn Bertrand, Ph.D.; R. Louise Floyd, R.N., D.S.N.; Mary Kate Weber, M.P.H.; Mary O’Connor, Ph.D; Kay A. Johnson, M.P.H., Ed.M; Edward Riley, Ph.D.; Deborah E. Cohen, Ph.D.

В нашей стране до настоящего времени существует недостаток информация о нарушениях, возникающих у ребенка в связи с употреблением матерью алкоголя во время беременности. С 2003 г. факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Нижегородский государственный педагогический университет и Центр наук о здоровье университета Оклахомы (США) проводят исследования, посвященные этой проблеме. При финансовой поддержке Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Национального центра по врожденным дефектам и проблемам в развитии (NCBDDD) через договор с Ассоциацией Университетских центров по ограниченным возможностям (AUCD, Гранты No. AUCD RTOI 2005-999-01 и RTOI 2007-999-02 Барбаре Боннер и Татьяне Балашовой), с 2005 года сотрудники Центра наук о здоровье университета Оклахомы (США), СанктПетербургского государственного университета и Санкт-Петербургской Педиатрической Академии работают над подготовкой образовательных материалов о фетальном алкогольном синдроме (ФАС), фетальном алкогольном спектре нарушений (ФАСН) и профилактике.

Материалы предназначены для медицинских работников и других специалистов.

Данный материал является переводом и редакцией оригинального английского текста («Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis», www.cdc.gov/ncbddd/fas/documents/FAS_guidelines_accessible.pdf). Над русской редакций работали сотрудники Исследовательской группы профилактики ФАС : Балашова Т.Н., Исурина Г.Л., Пальчик А.Б., Шапкайц В.А., Иоффе А.М., Регентова А.Ю.

Рекомендуемая ссылка на данную книгу: Исследовательская группа профилактики ФАС.

(2009). Фетальный алкогольный синдром: методические рекомендации по направлению к специалистам и диагностике. Перевод на русский язык и редакция оригинальной книги: Bertrand J, Floyd RL, Weber MK, O’Connor M, Riley EP, Johnson KA, Cohen DE, National Task Force on FAS/FAE. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2004.

© Исследовательская группа профилактики ФАС в России: http://netfas.net/ Национальный центр по врожденным дефектам и инвалидностям, связанным с развитием (NCBDDD), Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в сотрудничестве со Специальной национальной комиссией по фетальному алкогольному синдрому и воздействию алкоголя на плод (NTFFAS/FAE) рады представить данную работу: «Фетальный алкогольный синдром: методические рекомендации, предназначенные для медицинских специалистов».

Методические рекомендации включают общее мнение различных специалистов (исследователей и практиков), представителей правительственных и неправительственных организаций, родителей и др. Основной целью этой работы является диагностика детей с фетальным алкогольным синдромом с помощью единых критериев и улучшение качества помощи этим детям и их семьям. Достижение этой цели может осуществляться за счет использования данных методических рекомендаций в обучении специалистов системы здравоохранения.

Исследование проблемы фетального алкогольного синдрома плода имеет более чем 30летнюю историю. За этот период получено много информации об этой проблеме, а также о ее профилактике. Все эти исследования показывают, что фетальный алкогольный синдром является лишь вершиной айсберга всех последствий приема алкоголя женщиной во время беременности.

Эта работа публикуется для повышения знаний специалистов в данной проблемной области, она основывается на опыте исследовательской и практической работы, проведенной за последние годы Специальной национальной комиссией по фетальному алкогольному синдрому и воздействию алкоголя на плод (NTFFAS/FAE) и Федеральным межведомственным координационным комитетом по фетальному алкогольному синдрому (ICCFAS).

Безусловно, глобальной целью Центров по контролю заболеваний (CDC), а так же Министерства здравоохранения и сферы услуг США (DHHS), в целом, является предотвращение всех неблагоприятных последствий употребления алкоголя во время беременности. Для достижения этой цели CDC заинтересован в сотрудничестве с государственными, негосударственными организациями и общественностью; а также в развитии ранней диагностики детей с фетальным алкогольным синдромом плода и связанными с ним нарушениями и обеспечении тем самым возможности осуществления ранней помощи этим детям. Эта работа – важный шаг к этой цели. Работая вместе мы сможем обеспечить всем пациентам с фетальным алкогольным синдромам плода и сопряженными с этим нарушениями возможность оптимального развития и достижения максимально высокого уровня в своем развитии.

Фетальный алкогольный Синдром: Методические рекомендации для направления к специалистам и Как часть ассигнований финансирующего закона 2002 бюджетного года, Конгресс США выдал мандат на то, что Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), действуя через Национальную группу по предотвращению фетального алкогольного синдрома, Центр по врожденным дефектам и инвалидностям, связанным с развитием (NCBDDD), и совместно со Специальной национальной комиссий по фетальному алкогольному синдрому и воздействию алкоголя на плод (NTFFAS/FAE) и другими финансируемыми из федерального бюджета программами по ФАС, а также соответствующими неправительственными организациями, должны:

• разработать методические рекомендации по диагностике фетального алкогольного синдрома плода (ФАС) и других негативных последствий употребления алкоголя в период беременности;

• включить эти методические рекомендации в учебные планы подготовки студентов медицинских и смежных специальностей, а так же добиваться признания данной работы профессиональными организациями и сертификационными комиссиями;

• распространять учебные планы и обеспечивать обучение студентов-медиков и студентов, близких к здравоохранению специальностей, и практиков согласно этим методическим рекомендациям.

В результате совместной работы CDC, NTFFAS/FAE и Научной рабочей группы по ФАС (SWG), экспертов в исследовании, диагностике и лечении ФАС, за 2-х летний период разработан ряд диагностических критериев.

Дисморфия лица Учитывая расовые и национальные особенности внешности, ребенок обнаруживает три характерные лицевые особенности:

• Сглаженный желобок (в руководстве Вашингтонского университета «Губы-желобок»

занимают место 4 и 5) • Тонкая граница вермильона (в руководстве Вашингтонского университета «ГубыЖелобок» занимают место 4 или 5) • Маленькие глазные щели (в 10-ой процентили или ниже) Проблемы развития Подтвержденные пренатальные или послеродовые рост или вес, или и то и другое, в 10-ой процентили или ниже, вовремя зарегистрированный любой из параметров (в соответствии с возрастом, полом, гестационным возрастом, а также расой или этнической принадлежностью).

Аномалии центральной нервной системой I.Структурные 1) Окружность головы (OFC) в 10-ой процентили или ниже, в соответствии с возрастом и полом;

2) Существенные клинические мозговые отклонения, заметные визуально.

II.Неврологические Неврологические проблемы, не являющиеся последствием послеродовой травмы, или лихорадки или другие слабые неврологические признаки вне пределов нормы.

III.Функциональные Данные оценки указывают на дефициты, проблемы, или аномалии в функционировании ЦНС. Поведение, способность к обучению в школе и другие особенности не соответствует возрасту индивидуума.

Нарушения и недоразвития в интеллектуальной и познавательной деятельности (в том числе задержка психического развития) с поведением ниже 3-ей процентили (2 стандартных отклонения ниже среднего для стандартизированного тестирования) или функциональные дефициты ниже 16-ой процентили (1 стандартное отклонение ниже среднего для стандартизированного тестирования), по крайней мере, в трех из следующих областей:

а) Познавательные дефициты или существенные несоответствия, связанные с развитием;

b) Дефициты организационных функций;

c) Задержки или дефициты моторных функций;

d) Проблемы внимания и гиперактивности;

e) Проблемы социальных навыков;

f) Другие потенциальные сферы, которые могут быть затронуты.

Воздействие алкоголя на внутриутробное развитие ребенка I. Подтвержденное внутриутробное воздействие алкоголя II. Не идентифицированное внутриутробное воздействие алкоголя Критерии для диагностики ФАС Требует установления всех трех из следующих фактов:

1. Установление всех трех лицевых отклонений (сглаженный желобок, тонкая граница вермильона и маленькие глазные щели);

2. Установление недоразвития или нарушений роста 3. Установление отклонений в развитии центральной нервной системы Основная цель данных методических рекомендаций – определение стандартных диагностических критериев фетального алкогольного синдрома плода так, чтобы диагностика, проводимая исследователями и практиками имела единую структуру. Методические рекомендации базируются на современных научных исследованиях, клинической экспертизе, а так же информации, полученной от семей пациентов с фетальным алкогольным синдромом плода относительно их физических и нейропсихологических особенностей. Научная рабочая группа по ФАС (SWG) стремилась согласовать эти методические рекомендации с другими диагностическими системами, используемыми в настоящее время в различных странах (например, Канаде). SWG стремилась разработать наиболее адекватную и удобную диагностическую систему. Учитывалось отличие диагноза фетального алкогольного синдрома плода от других генетических, тератогенных и поведенческих расстройств.

В дополнение к диагностическим методическим рекомендациям используются руководства по медицинской, образовательной, социальной и психологической помощи, предназначенные для пациентов с фетальным алкогольным синдромом плода и их семьи.

Существуют виды помощи, направленные всем пациентам с ФАС и их семьям, а так же специализированная помощь, зависящая от возраста пациента с ФАС. Помощь направлена на повышение знаний родителей и профессионалов о ФАС, характеристиках расстройства, различиях между ФАС и другими заболеваниями, а также о соответствующих методах воспитания и обучения детей с фетальным алкогольным синдромом плода.

Предотвращение фетального алкогольного синдрома плода и сходных с ним расстройств очень важно для здравоохранения. Большое количество исследований в последние годы позволило исследователям и практикам разработать эффективные программы, нацеленные на определенные группы населения, целью которых является уменьшение числа случаев приема алкоголя во время беременности, что является профилактикой ФАС. В данной работе рассмотрено такое исследование, и представлены рекомендации для установления женщин, находящихся в зоне риска беременности, подверженной влиянию алкоголя, и вмешательства в подобных случаях.

Конечно, эти методические рекомендации не являются конечной точкой в обсуждении проблемы диагностирования ФАС. Существует большая потребность в дальнейшем исследовании, сборе и анализе научной информации по этой проблеме. Дальнейшие разработки в этой области будут способствовать определению критериев диагностики для сходных с фетальным алкогольным синдромом плода расстройств, таких как, например, расстройства нейроразвития, связанных с алкоголем (ARND). Цель данной работы является призыв к дальнейшим исследованиям и работе по определению диагностических критериев для ФАС и сходных состояний так, чтобы пациенты с ФАС и их семьи могли получить необходимую им помощь, позволяющую им улучшить качество жизни и развиваться в соответствии со своим потенциалом.

Фетальный алкогольный синдром: методические рекомендации для направления к специалистам и диагностики Серьезные научные экспериментальные данные показали, что пренатальное воздействие алкоголя наносит вред развивающемуся плоду. На такое воздействие обычно ссылаются как на главную предотвратимую причину врожденных дефектов и инвалидностей, связанных с развитием (1-3). Дети *, подвергшиеся воздействию алкоголя в течение эмбрионального развития, могут обнаруживать в своем развитии множества последствий этого. Количество и серьезность негативных последствий могут варьироваться от едва заметных до серьезных, но при этом все эти последствия пожизненны. Последствия употребления алкоголя во время беременности и основные проявления фетального алкогольного синдрома (ФАС) были впервые описаны в медицинской литературе Соединенных Штатах (США) 30 лет назад (4-8). В 1981 году, главный врач государственной службы здравоохранения США выпустил предупреждение о том, что употребление алкоголя во время беременности может стать причиной врожденных дефектов (9). В дальнейшем в 1989 году была установлена обязательная маркировка алкогольной продукции (10). Несмотря на известные неблагоприятные последствия употребления алкоголя во время беременности, неблагоприятные последствия у многих дети не диагностируются из-за отсутствия современных диагностических методических рекомендаций. Данные методические рекомендации, которые были поручены федеральными властями CDC при Министерстве здравоохранения и социальных служб США (DHHS) финансовым законопроектом 2002 года, стремятся усовершенствовать критерии диагностики и критерии направления к специалистам, учитывая научные и практические достижения в понимании этого расстройства за последние лет.

Эти методические рекомендации систематизированы в несколько разделов. Представлены общая информация и история разработки данных методических рекомендаций. Затем описаны исправленные и уточненные критерии диагностики ФАС и критерии направления к специалистам, включая эмпирические и клинические экспериментальные данные, в поддержку каждого критерия. Проведено сравнение этих методических рекомендаций с другими диагностическими методами, используемыми в настоящее время. Поскольку работа с этой категорией людей не ограничивается диагностикой, в работу также включено рассмотрение помощи для людей с ФАС. При этом предотвращение ФАС с помощью уменьшение числа беременностей, сопровождающихся приемом алкоголя, является неотъемлемой частью работы в этом проблемном поле. Поэтому проведено исследование, сосредоточенное на установлении женщин, находящихся в зоне риска (т.е. женщин, употребляющих алкоголь в период беременности) и вмешательстве в подобных случаях. Наконец, освещение актуальных задач дальнейшей работы по изучению ФАС и других расстройств, связанных с воздействием употребление алкоголя во время беременности, подытоживает эту работу.

Хотя направление к специалистам и диагностика ФАС могут быть проведены в любое время жизни, большинство индивидуумов направляются к специалистам и диагностируются в детстве. Таким образом, термины "ребенок" или "дети", используемые в этих методических рекомендациях не имеют намерения устранить направление, оценку и диагностику старших индивидуумов.

Распространенность. Исследования CDC показали, что распространенность ФАС от 0. до 1.5 случаев на 1000 рождений по различным группам населения (11-14). Другие исследования, отражающие разнообразие методологий установления ФАС, оценивают распространенность от 0.5 к 2.0 случаев на 1000 рожденных живыми детей (15-16). Такие степени распространенности совпадают или выше других нарушений, связанных с развитием, таких как синдром Дауна или Spina Bifida (расщелина позвоночника) (17). Если использовать оценки ФАС, полученные CDC, то среди приблизительно 4 миллионов младенцев, рождающихся каждый год, от 1000 до будут рождены с ФАС. Исследования распространенности ФАС среди особенно уязвимых групп населения дают оценки, значительно превышающие оценки частоты встречаемости других врожденных заболеваний. У групп с низким материальным уровнем, таких как коренные американцы и другие меньшинства, была зарегистрирована очень высокая частота встречаемости данного расстройства: 3-5 детей с ФАС на 1000 детей (18-20). Полученные данные дают возможность предположить, что бедность значительно связана с употреблением женщинами алкоголя до и во время беременности, приводя к увеличению детей с ФАС в бедных группах (21Проблема предстает в большем масштабе, когда риск ФАС рассчитывают, исходя из распространенности употребления алкоголя женщиной во время беременности. В 1999 году, более половины всех американских женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя в предыдущем месяце (23). Значительное большинство этих женщин пили только иногда, но 15% можно отнести к умеренно или сильно пьющей категории (24-25). В тот же самый период 13% женщин сообщили об употреблении пяти или более доз за один раз (разгульное употребление алкоголя) в предыдущем месяце (26). Учитывая, что в США почти половина всех беременностей не запланированы, миллионы фертильных женщин сексуально активны и при этом не пользуются адекватной контрацепцией, то понятно, что ежегодно приблизительно 2% женщин могли бы оказаться в зоне риска беременности, подвергшейся воздействию алкоголя (27). В поздних исследованиях, более высокий процент был обнаружен среди таких подгрупп женщин, как те, которые лечатся от проблем, связанных с алкоголем и наркотиками, и женщин, которые были в тюремном заключении (28). Факторы риска, связанные с приемом алкоголя включают в себя: употребление алкоголя во время беременности, модель употребления алкоголя, алкоголизм, употребление различных наркотиков, наличие предыдущей беременности, подвергшейся воздействию алкоголя, и наличие сильно пьющего партнера или члена семьи (29-31). Женщины, которые редко посещали врача или вообще не наблюдались у врача в течение всей беременности, безработными, социально неустойчивыми, те, у которых забрали детей на воспитание или усыновление из-за пренебрежения, жестокого обращения или отказа, с большей вероятностью, будут иметь модель массивного употребления алкоголя, которая может повлиять на ход беременности (22,32). Данные национального опроса указывают, что, в то время как процент женщин, воздерживающихся от употребления алкоголя во время беременности, немного увеличился, в последние годы, 13% женщин продолжают употреблять алкоголь во время беременности (26). Среди беременных женщин, приблизительно три процента сообщают о разгульном употреблении алкоголя (то есть, пять или более доз за один раз) или частом употреблении алкоголя (то есть, семь или более доз в неделю или пять или более доз за один раз) (1,33-34). Ясно, нынешняя интенсивность распространенности детей с ФАС и женщин, употреблеющих алкоголь в период беременности, демонстрируют значимость проблемы ФАС и это является предметом беспокойства системы здравоохранения. Однако из-за претензий на установление точной и своевременной информации о распространенности, величина могла быть еще больше, чем указывают современные данные.

Трудности к точному определению распространенности. Несмотря на прогресс в диагностике и контроле за распространенностью ФАС, произошедший за последние несколько десятилетий, распространенность проблемы все еще полностью не известна. Медицинские работники и другие специалисты, работающие с детьми, не идентифицируют детей с ФАС, и это затрудняет возможность предоставление этим детям традиционной системы помощи, как это принято при врожденных дефектах и нарушениях, связанных с развитием. Исследования, используя различные источники данных (например, свидетельства о рождении, истории болезни, выписки из медицинских карт), показывают большие различия в идентификации случаев ФАС в зависимости от рассматриваемой группы населения (15,34). Существуют четыре основных фактора, обуславливающие отсутствие признания фетального алкогольного синдрома плода в первичных педиатрических службах, что приводит к отсутствию четких подходов к определению распространенности и помощи детям с ФАС (36-38).

• Отсутствие конкретных и четких диагностических критериев. Четыре широких области диагностических критериев, которые составляют диагноз ФАС, остались по существу теми же, какими были изначально описаны в 1973: специфические лицевые уродства, задержка умственного развития, отклонения в центральной нервной системе (ЦНС), и употребление алкоголя матерью во время беременности. Эти четыре области были повторно подтверждены в 1996 отчетом Института медицины (The Institute of Medicine – IOM; 39-40). Однако, эти широкие области диагностических критериев не достаточно конкретны, чтобы гарантировать точность, последовательность и надежность диагностики фетального алкогольного синдрома плода.

Например, у специалистов - практиков нет руководства по тому, сколько лицевых особенностей или измерений должно присутствовать и насколько серьезной должна быть задержка умственного развития, чтобы диагностировать ФАС. Таким образом, это затрудняет возможность проведения скрининга и идентификации детей с ФАС работникам здравоохранения.

• Диагностика ФАС базируется на клинической экспертизе особенностей, но не все дети с ФАС выглядят или проявляют себя одинаково. Поскольку каждый из признаков имеет широкий диапазон проявлений, практикующему врачу легко пропустить или неправильно диагностировать ФАС. Предыдущие методические рекомендации, учитывая и включенные в 1996 отчет IOM, не учитывали особенности детей различных расовых и этнических групп или детей различных возрастов. Кроме того, такие признаки как нарушение развития, снижение познавательных функций и неспособность к обучению могут иметь ряд причин. Некоторые из этих причин или расстройств видны и распознаются лучше, чем ФАС, ведя к неправильной постановке диагноза (или, по крайней мере, к неудаче во включении ФАС в общий диагноз).

Например, врачи знают о высокой распространенности дефицита внимания, гиперактивных расстройств (ADHD), но не связывают проблемы внимания с ФАС. Без ясных диагностических критериев и инструкции относительно их использования, медики будут также как и раньше исключать из поля своей диагностической и практической деятельности ФАС.

• Недостаток знаний и неправильные представления среди врачей первичных служб.

Многие профессионалы полагают, что фетальный алкогольный синдром бывает только у детей рожденных женщинами, больными алкоголизмом. Немногие знают о полном диапазоне или прогрессирующем характере нейроповеденческих признаков, которые являются результатом приема алкоголя во время беременности. Некоторые ошибочно полагают, что дети с ФАС рождаются только в семьях с низким доходом или у коренных американцев или в других группах расовых и этнических меньшинств (21). Более подробное информирование о проявлении фетальном алкогольном синдроме плода среди всех групп населения и распространение данных о расовых и этнических различиях в диагностических критериях может помочь практикам реально оценить риск употребления алкоголя в период беременности. Знания о разновидностях лицевых характеристик субпопуляций, а кривые роста для младенцев по их гестационному возрасту тоже являются важными соображениями (41).

• Недостаток диагностических критериев, чтобы отличить ФАС от других связанных с употреблением алкоголя нарушений. Создание и использование диагностических методических рекомендаций по ФАС - отправная точка для улучшения определения большого количества состояний, связанных с пренатальным воздействием алкоголя (40). ФАС - серьезный результат пренатального воздействия алкоголя. При этом существуют различные нарушения, связанные с употреблением алкоголя. Такие термины, как фетальные алкогольные эффекты (FAE), связанные с алкоголем врожденные дефекты (ARBD), и связанное с алкоголем расстройство нейроразвития (ARND) использовались для обозначения различных нарушений, связанных с пренатальным воздействием алкоголя.

Эти четыре трудности указывают на необходимость дальнейшей разработки системы диагностики ФАС, и современных диагностических методических рекомендаций, основанных не только на практическом опыте, но и на эмпирических данных. Такие методические рекомендации должны базироваться на новейших научных экспериментальных данных и современных клинических методах. Такие методические рекомендации позволили бы специалистам здравоохранения и социальных служб лучше определять воздействие ФАС и предоставлять необходимые помощь детям с фетальным алкогольным синдромом плода Границы сферы деятельности. Поручение CDC указывает, что, в дополнение к методическим рекомендациям по ФАС, должны быть разработаны методические рекомендации по другим типам нарушений, связанных с употреблением алкоголя в период беременности.

Однако впоследствии при обсуждении со всеми заинтересованными сторонами было решено, что лучше сначала разработать методические рекомендации для полной диагностики ФАС (см.

далее). Потом в результате последующей работы, эти методические рекомендации могли бы быть расширены или усовершенствованы описанием других расстройств, связанных с употреблением алкоголем в период беременности. Такой подход был призван обеспечить самые своевременные и научно обоснованные на сегодняшний день методические рекомендации. Параллельно с этим решением работа, направленная на определение состояний вне ФАС или разработку диагностических методических рекомендации для этих состояний, продолжается.

Заметка о терминологии. Для описания широкого спектра последствий, вследствие пренатального воздействия алкоголя, используется много терминов, включая: фетальные алкогольные эффекты, врожденные дефекты, связанные с алкоголем, и расстройство нейроразвития, связанное с алкоголем. Самый последний введенный термин – фетальные расстройства алкогольного спектра – ФАСН (FASD). В апреле 2004 года, несколько федеральных агентств [Национальные институты здоровья (NIH), Центры по контролю заболеваний (CDC), и Управление психиатрических служб и токсикомании (SAMHSA)] совместно с экспертами в этой области были созваны на встречу на высшем уровне, спонсируемой Национальной организацией по ФАС (NOFAS), чтобы разработать единую концепцию в определении ФАСН (FASD). Вот итоговое определение, принятое в этих методических рекомендациях:

Эмбриональные (фетальные) расстройства алкогольного спектра – ФАСН (FASD) зонтичный термин, описывающий диапазон последствий, которые могут случиться у индивидуума, мать которого пила алкоголь в течение беременности. Эти последствия могут включать физические, умственные, поведенческие ограничения, и/или ограничения в обучении с возможными пожизненными последствиями. Термин ФАСН не предназначен для использования в качестве клинического диагноза.

Подход и методы разработки методических рекомендаций Для выполнения поручения Конгресса, CDC созвали внутреннюю рабочую группу, руководство которой осуществлялось сотрудниками NCBDDD, с целью создания программы деятельности для определения лучших методов разработки всех аспектов методических рекомендаций: (a) общей структуры направления к специалистам и диагностике, (b) разработки методических рекомендаций по физическим особенностям (дисморфии и развития) и воздействиям, и (c) разработки руководства для клиницистов о потенциальных аномалиях ЦНС.

Для разработки каждого из этих аспектов использовался анализ литературы, обсуждения с консультантами, практиками, исследователями, и родителями детей с ФАС. В работе приводится описание общих и частных методов развития каждого аспекта.

Полный обзор литературы. Сотрудники CDC проанализировал различные сообщения и документы, чтобы использовать их как научную основу для диагностических методических рекомендаций. Научная основа для этой работы включала, но не была ограничена следующим:

• Опубликованная и прошедшая экспертную оценку научная литература по физическим последствиям и последствиям для нейроразвития внутриутробного воздействия алкоголя;

• Отчет Комитета IOM по исследованию ФАС (40);

• Результаты работы NTFFAS/FAE (42);

• Критерии из стандартных, широко используемых учебников или руководств по дисморфологии и нейроразвитию (40,43-44);

• Исследования по измерениям фенотипа лица при ФАС (45-47);

• Отчеты о системах, которые оперативно интерпретируют критерии IOM 1996 года (48Опыт по разработке определения контрольного примера для Исследовательского проекта по изучению эпидемиологии и других аспектов ФАС (FASSNET) (51);

• Действующие контрольные и исследовательские данные в разных штатах, особенно работы на Аляске (19,35,52), в Колорадо (53), Нью-Джерси, Штата Невада, Вашингтоне и Консорциума четырех штатов по ФАС (состоящие из штатов Северная Дакота, Монтана, Миннесота и Южная Дакота в США);

• Заявления и рекомендации Американской академия педиатрии (The American Academy of Pediatrics – AAP) в августе 2000 года по ФАС и другим последствиям, связанных с употреблением алкоголя матерью (54); Точка зрения Американской академии семейных врачей, которая ссылается на заявление AAP;

• Результаты работы Канадского национального комитета по стандартизации методических рекомендаций для скрининга, диагностики и наблюдения ФАС.

Структура. Сотрудники CDC принял решение, что перед разработкой специфических методических рекомендаций по диагностике и направлению к специалистам, будет полезно разработать концепцию всего процесса диагностики и направления к специалистам, с которым сталкиваются индивидуумы, затронутые ФАС и их семьи. Такая структура, кроме того, помогла бы профессионалам в понимании их специфической роли в процессе диагностики и направления к специалистам, а так же направила бы их следующие шаги в каждом случае. Структура была рассмотрена консультантами по политике здравоохранения, а так же членами NTFFAS/FAE. На основе их предложений были внесены поправки. Эта структура подробно представлена в этих методических рекомендациях ниже.

Создание научной рабочей группы. Первым шагом в разработке методических рекомендаций было собрание внутренней рабочей группы CDC. Группа состояла из членов NCBDDD, генетиков, педиатров-неонатологов, эпидемиологов и психологов, так же как других профессионалов, работающих в системе здравоохранению и смежных сферах. Внутренняя рабочая группа определила список потенциальных внешних экспертов, которые могли быть собраны для разработки данных методических рекомендаций. Большая внешняя группа экспертов определялась как научная консультативная группа. Из этой экспертной группы, была сформирована Научная рабочая группа по ФАС (SWG) - подгруппа экспертов, которая определила требования к диагностическим критериям.

Внешняя Научная рабочая группа по ФАС (SWG), созванная CDC, включала исследователей, врачей общей и специальной медицины, представителей от академических центров и государственных агентств здравоохранения, а так же представителей фондов и общественных организаций (NOFAS, The Arc of the United States). Научная консультативная группа встретилась в Атланте, Джорджия, 12 июля 2002 года, чтобы обсудить предложения по разработке методических рекомендаций. На этой встрече были созданы четыре подгруппы:

Диагностики ФАС и направления к специалистам; Проблем ARND; Необходимых услуг для детей с ФАС/ARND; Установления женщин, находящихся в зоне риска беременности, подверженной воздействию алкоголя и вмешательства в подобных случаях. Подгруппы собрались и начали обсуждение, связанное с методическими рекомендациями в соответствующих областях.

Следующее собрание SWG прошло тоже в Атланте 20 сентября 2002 года одновременно с собранием NTFFAS/FAE. Это дало возможность для обмена информацией и обратной связи по отношению к работе, проведенной к этому периоду от размера выборки заинтересованных лиц, представленных в NTFFAS/FAE (например, родителей, работников здравоохранения и исследователей). Подгруппы Диагностики ФАС и направления к специалистам и Необходимых услуг встретились для дальнейших обсуждения своих рекомендаций. Рекомендации этих двух подгрупп были тогда представлены NTFFAS/FAE для рассмотрения и начала работы. Критерием для скрининга и диагностики ФАС, вызвавшим наибольшие трудности для подгруппы Диагностики ФАС и направлению к специалистам, была центральная нервная система (ЦНС)/нейроповеденческий компонент. Эта группа определила, что члены подгруппы ARND являются наиболее квалифицированными для разработки компонентов этих специфических критериев.

Подгруппа ARND выделила из анализа опроса экспертов, который проводился для установления области ЦНС, наиболее затронутой пренатальным воздействием алкоголя, важную информацию (описание прилагается далее). Результаты этого исследования были включены в «Методические рекомендации по диагностике ФАС и направлению к специалистам» внутри ЦНС. Третье собрание подгруппы Диагностики ФАС и направления к специалистам было проведено в виде телеконференции 11 марта 2003 года, и проект методических рекомендаций был пересмотрен и скорректирован. Именно тогда на основе обзора доступных научных данных относительно диагноза ARND, область действия методических рекомендаций была ограничена ФАС. При этом определилась будущая цель: создание рекомендаций, которые будут посвящены другим пренатальным расстройствам, связанным с алкоголем. Эта скорректированная версия диагностических критериев с рекомендациями была представлена и одобрена NTFFAS/FAE марта 2003 года. Согласие между членами внешней SWG и NTFFAS/FAE использовалось для окончательного оформления каждого критерия методических рекомендаций для дисморфологии, роста и пренатального воздействия алкоголя. 8 и 9 декабря 2003 года на собрании NTFFAS/FAE, проводились дальнейшие обсуждения ЦНС и вносились изменения. Окончательный вариант критериев ФАС был разработан во время телеконференции NTFFAS/FAE 13 мая 2004 года.

Основные моменты обсуждения SWG: Физические критерии. SWG заключила, что в связи с недостатком научных данных, которые могли бы стать основой для диагностических критериев этих родственных состояний, прежде всего, необходимо четко разработать определение ФАС, не включающее такие диагностические термины, как эмбриональное влияние алкоголя на плод (FAE), расстройство нейроповедения, связанное с алкоголем (ARND), и врожденные дефекты, связанные с алкоголем (ARBD). SWG определила необходимость использования при разработке диагностических методических рекомендации по ФАС объективных, количественных измерений. Это обеспечивает точность, воспроизводимость и использование конкретного определения случая, направляемые знанием на основе научных данных и новых технологий. SWG также рекомендовала использование при возможности расовых и этнических норм для определения лицевых особенностей, окружности головы (затылочно-лобовая окружность, OFC) и других основных особенностей.

Во время обсуждения, SWG признала необходимость придерживаться подходящих для практиков, работающих в клинических учреждениях, рекомендаций по диагностике ФАС. SWG также определила различия между скринингом, диагностикой, наблюдением и исследовательскими действиями и их функции. Были проанализированы эффективные инструменты и практические стратегии для первичных учреждений здравоохранения. SWG способствовала деятельности CDC по привлечению к сотрудничеству акушеров, педиатров, врачей семейной практики и других специалистов, обеспечивающих первичное обслуживание и определяющих систему помощи детям. SWG определила потребность в большем количестве данных о диапазоне необходимой помощи для детей, у которых диагностирован ФАС, и подчеркнула важность междисциплинарного подхода при помощи этим детям, который обязательно включает врача или медицинское учереждение.

Критерии аномальности центральной нервной системы (ЦНС). Поскольку научные данные и профессиональное согласие по критериям ЦНС еще не настолько определены как для физических проявлений ФАС, в разработке критериев ЦНС был использован другой подход.

Было принято решение о необходимости написать более общие методические рекомендации, поскольку еще не созданы строгие критерии для ЦНС необходимого определенного уровня полноты и научной обоснованности. Такие общие методические рекомендации должны помочь специалисту в выделении областей недоразвития и нарушений, которые наиболее вероятно будут обнаружены у детей с ФАС, а так же у детей с ФАС, которые имеют специфические типы нарушений и недоразвитий. Этот подход был признан оптимальным, потому что в этом случае затрагивается множество структур мозга против единственной, изолированной структуры в другом случае. Этот обобщенный характер повреждения от пренатального воздействия алкоголя может закончиться широким диапазоном нейроповеденческих результатов.

Для разработки таких нейроповеденческих методических рекомендаций по диагностике ФАС и направления к специалистам подгруппа ARND/ЦНС провела опрос среди специалистов – практиков и исследователей, у которых были обширные знания и опыт работы с пациентами с ФАС или другими родственными диагнозами. Эти эксперты были специалистами, работающими с нейрповеденческими проблемами и имеющими обширный исследовательский и клинический опыт диагностики ФАС/ARND, а так же контакт с семьями и детьми с ФАС. Их попросили выяснить, с какими сферами поведения они сталкивались чаще всего, или какие из них были наиболее существенны для диагностики ФАС/ARND. Была установлена связь с двадцатью двумя врачами, а их ответы были обобщены и проанализированы. Специалистов попросили идентифицировать пять областей нарушений и недоразвитий, которые они считали наиболее важным для диагностики ФАС или родственных расстройств. Кроме этого, специалистов попросили идентифицировать три - пять специфических типов поведения, которые могли бы использоваться как примеры каждой из пяти областей нарушений и недоразвитий.

Итоговый критерий особенностей нейроразвития, связанных с ФАС представлен включающим в себя все, что возможно, при понимании, что некоторые области функций нейроразвития более подвержены влиянию употребления алкоголя в период беременности.

Каждая область представлена так, чтобы включить примеры непосредственного наблюдения, или сообщение родителя о том, что может быть зарегистрировано с помощью стандартизированного тестирования.

Медицинские диагностические критерии обычно оцениваются двумя способами: (1) критерии должны быть надежны и; (2) критерии должны быть максимально адекватны.

Критерии, которые фигурируют в этих диагностических методических рекомендациях, соответствуют данным требованиям. При разработке этих диагностических методических рекомендаций, SWG также учитывала возможность использования критериев в первичной практике здравоохранения и учреждениях смежных сфер, работающих с детьми.

Структура диагностики и направления к специалистам Структура, представленная на диаграмме 1, была разработана для проведения обсуждений методических рекомендаций по диагностике ФАС и направлению к специалистам SWG. В структуре представлены все элементы процесса идентификации, направления к специалистам, диагностики и лечения. Подобное представление данных, привело SWG к выделению ключевых пунктов разработки специфических методических рекомендаций. Структура отражает рекомендацию CDC о необходимости осуществления скрининга, связанного с развитием, для улучшения здоровья детей и помощи им в достижении их полного потенциала. Далее следует обсуждение основных элементов структуры.

Начальная идентификация. Начальное признание, что ребенок или взрослый человек имеет потенциальную проблему, источником который могут быть различные факторы. Часто родители замечают различия между ребенком и его родными братьями и сестрами. Школьные системы, включая сотрудников «Хед старт * » и сотрудников детских дошкольных учреждений, взаимодействуют с большим количеством детей и часто определяют тех, у кого-то есть трудности. Профессионалы социального обслуживания, такие как сотрудники WIC † клиники, работников патронажа и агентства по опеке часто распознают детей и взрослых, имеющих трудности и нуждающихся в диагностике подобного заболевания. И, наконец, работники здравоохранения (особенно педиатры) часто являются первыми, кто сканирует и обнаруживает данные проблемы. Так же акушеры, которые могли бы знать о проблеме токсикомании у матери, могли бы направить новорожденного к специалистам. Распознавание многих из проблем, связанных с ФАС – именно те состояния, для идентификации которых предназначены посещения офиса врача «здоровыми детьми». Предполагается, что триггеры, такие как лицевые отклонений, задержки роста, проблемы, связанные с развитием, или употребление алкоголя матерью, выяснятся при посещении. При распознавании потенциальной проблемы работник здравоохранения, независимо от специализации, должен оказать помощь ребенку и семье для определения следующего шага в работе над ней.

«Хед старт» Head Start – Образовательная и медицинская программа помощи детям из семей с низкими доходами, умственно отсталым и инвалидам, финансируемая Администрацией по делам детей, молодежи и семей Министерства образования.

WIC – Women, Infants, Children -WIC provides Federal grants to States for supplemental foods, health care referrals, and nutrition education for lowincome pregnant, breastfeeding, and non-breastfeeding postpartum women, and to infants and children up to age five who are found to be at nutritional risk.(Женщины, Младенцы, Дети – Государственная программа поддержки малообеспеченных семей с маленькими детьми до пяти лет (предоставление медицинских, образовательных услуг, обеспечение продуктами питания).

Направление к специалистам. Процесс направления начинается в тот момент, когда специалист начинает подозревать у ребенка расстройства связанные с алкоголем. Этому процессу способствует полное знание физических областей и областей нейроразвития, которые затрагиваются у детей с ФАС, а так же характеристик, по которым можно определить необходимость направление к специалистам. Примеры триггеров представлены далее, в разделе «Направления к специалистам» этих методических рекомендаций. Выдача направления для полной диагностической оценки ФАС помогает направляющему работнику здравоохранения собрать и документировать специфические данные, связанные с критериями ФАС. Эти данные способствуют принятию решения о том диагностировать ребенка или направить ребенка к мультидисциплинарной оценочной команде для подтвержденного диагноза. Кроме того, эти данные упрощают проведение диагностического процесса, проводимого междисциплинарной оценочной группой. Наиболее эффективным было бы полное обследование с обращением внимания на особенности, характерные ФАС.

Диагностика. На этой стадии, ребенок проходит обследование у специалистов мультидисциплинарной группы, которая осуществляет полную оценку ребенка, используя диагностические процедуры ФАС: оценивает дисморфию и параметры развития, а так же получает соответствующие данные о нейроразвитии ребенка. Как только диагноз поставлен, будет разрабатываться программа помощи с использованием метода мультидисциплинарной группы. Разнообразие специалистов, в частности участие в работе мультидисциплинарной группы дисморфологов, педиатров-неонатологов, психиатров, психологов, работников патронажа, и специалистов образования спсобствовуют эффективности деятельсноти группы.

Другие специалисты-практики, такие как педиатры и семейные врачи, также могли бы участвовать в диагностике ФАС, проходя необходимое обучением по использовании данных методических рекомендаций. Во многих сельских регионах эти специалисты в своей практике вынуждены ставить диагноз для многих типов врожденных дефектов и инвалидностей, связанных с развитием.

Дисморфия. Врожденные уродства человека относятся к дисморфическим особенностям или дисморфии (55). Дисморфия происходит тогда, когда нормальный морфогенез прерван, создавая специфическую особенность, которая имеет определенную форму, размер или находится вне нормального диапазона развития. Алкоголь - тератоген, который порождает дисморфию через вмешательство в развитие и функционирование нервной клетки, вызывает сдвиг в способности клеток к росту и выживанию, повышенное образование разрушающих клетки свободных радикалов, измененные траектории биохимических сигналов внутри клеток и измененную экспрессию некоторых генов и генетической информации. Было показано, что алкоголь влияет на эмбриональное развитие и функции нервной клетки разнообразными способами (56-57).

В первом описании дисморфических особенностей ФАС, Джоунс и его коллеги сосредоточились на короткой глазной щели, верхнечелюстной гипоплазии (с прогнатизмом), и присутствии эпикантусов, которые наблюдались у большинства описанных детей. Однако у некоторых пациентов были отмечены также другие особенности, включая измененные линии на ладонях (то есть изогнутые линии), сердечные аномалии, суставные увечья, перекрытие пальцев, аномалии уха, гемангеомы, опущения верхнего века (птозы), гипопластические ногти и уродства грудной области (4,5). За следующие 30 лет были выявлены следующие особенности:

микроцефалия, короткий нос, сглаженный желобок с тонкой границей вермильона, расщелина губы, микрогнатия, выпяченные ушные раковины, короткая или перепончатая шея, аномалии позвонков и ребер, короткие пястные кости, менингомиелоцеле, гидроцефалия и гипопластические большие половые губы (43).

Несмотря на неоднородность экспрессии дисморфических особенностей, связанных с пренатальным влиянием алкоголя, основные лицевые дисморфии выявились с помощью изучения животных и человека. Экспериментальные исследования на мышах и приматах показывают, что лицевые дисморфии, наблюдаемые у индивидуумов с ФАС, - результат нарушений клеточного перемещения во время органогенеза по срединной линии лица (58).

Используя антропоморфические измерения всех лицевых особенностей, клинические исследователи подтвердили аномалии серединолинейных признаков (59). Изучение клинически направленных выборок также подтверждают эти особенности в качестве дискриминанта для ФАС (60-61).

Основываясь на этих научных результатах и обширном клиническом опыте SWG, было решено, что основные критерии дисморфии для ФАС должны соответствовать следующим дисморфическим особенностям лица (основанным на расовых нормах):

1) Сглаженный желобок (измеренный как 4 или 5 по руководству «Губы-Желобок) 2) Тонкая граница вермильона (измеренная как 4 или 5 по руководству «ГубыЖелобок) (то есть, верхней губы) 3) Маленькие глазные щели (измеренные как 10-ой процентили соответственно Индивидуум должен показать все три характерных лицевых особенности; однако, могут присутствовать также дополнительные особенности. Например, верхнечелюстная гипоплазия часто отмечается у индивидуумов с ФАС так же как сцепленные особенности, описанные ранее.

Единовременные и длительные повторные обследования показывают, что многие особенности могут измениться с возрастом или ростом. После наступления половой зрелости, характерные лицевые особенности, связанные с ФАС, могут стать более трудными для обнаружения (62).

Однако недавние результаты указывают, что эти три ключевых особенности остаются у большинства индивидуумов с ФАС (47,50).

Использование этих трех кардинальных особенностей (сглаженного желобка, тонкой границы вермильона и маленьких глазных щелей) для оценки соответствия дисморфии индивидуума ФАС согласуется с отчетом IOM и другими используемыми в настоящее время диагностическими системами. Специфические критерии были выбраны SWG, чтобы максимизировать включение потенциальных случаев по этим диагностическим параметрам и, следовательно, могли несколько отличаться от других используемых в настоящее время систем.

Например, версия четверичной кодовой системы Вашингтонского университета 1999 года использует те же самые критерии желобка и границы вермильона (как отмечено в ссылке на его руководство «Губы - Желобок»), но использует сокращение 3-ей процентили (2 или больше стандартных отклонения ниже нормы) для глазных щелей, которое является более консервативным сокращением (50). Этот более консервативный метод приводит к уменьшению количества индивидуумов, отвечающих критериям дисморфии для диагностики ФАС, но также и сокращают потенциально ошибочные допуски в диагностике. Другие способы оценки дисморфии для диагностики ФАС включают вопросники или взвешенные вопросники (63-65). Из тех вопросников, которые были рассмотрены SWG, все называли желобок, границу вермильона и глазные щели как кардинальные лицевые особенности ФАС (либо более высокой отметкой, либо явным указанием). Однако из-за кумулятивного характера некоторых таких вопросников, индивидууму, который имеет несколько из сцепленных, но не кардинальных особенностей, все еще можно было бы поставить диагноз ФАС. Таким образом, применение опросников приводит к гипердиагностике, по сравнению с использованием данных методических рекомендаций, с большим потенциалом для допусков в диагностике. Обзор доступных диагностических систем, кажется, указывает, что дисморфические критерии, согласованные SWG, обеспечивают баланс между консервативными и чрезмерно неразделительными диагностическими системами.

Дифференциальная диагностика дисморфий. Индивидуальные дисморфические особенности не уникальны для какого-либо специфического синдрома. Даже редкие дефекты или некоторые группы дисморфических особенностей могут появиться при разнообразных синдромах. Поэтому, процесс дифференциальной диагностики существенен для точной постановки диагноза ФАС. В нижеследующей таблице 1 - список синдромов с дисморфическими особенностями, которые перекрываются с главными особенностями диагноза ФАС (43). Как видно из таблицы 1, ни у одного из синдромов с отдельными перекрывающимися особенностями (кроме толуоловой эмбриопатии) нет полной комбинации маленьких глазных щелей, тонкой границы вермильона и сглаженного желобка. Однако есть некоторые синдромы, в которых комбинации особенностей (первичных и случайных особенностей, или те и другие) дают «целостный образ», подобный «целостному образу» ФАС. С этими синдромами следует считаться, особенно при завершении дифференциальной диагностики. Таблица 2 перечисляет эти синдромы, наряду с перекрыванием и дифференциацией особенностей.

Проблемы развития. У индивидуумов с ФАС была зарегистрирована задержка развития.

Однако эти наблюдения фиксировали разнообразие параметры (например, рост, вес и окружность головы), степень серьезности ошибки (ниже 25-й процентили, ниже 10-й процентили или ниже 3-й или 2-й процентили) и расчет времени проблем роста (текущих, при рождении или присутствующих в любой момент жизни). SWG рассмотрел доступную литературу, клинический опыт и практические проблемы, чтобы добиться определения эффективности системы по каждому из этих трех аспектов отклонений в развитии.

Первичные параметры развития, которые должны отклоняться от нормы, чтобы соответствовать критериям задержки развития ФАС – рост, вес, окружность головы или их комбинация. Как ни странно, у незначительного количества детей с ФАС была обнаружена диспропорция роста относительно веса. Однако из-за того, что многочисленные органические факторы могут вести к дефицитам развития (например, аномалии мозговых структур, ведущие к росту скелета, или разрушение эндокринной функции, ведущее к недостаточному увеличению веса) и из-за того, что большинство детей с ФАС симметричны по росту и весу (66), было установлено, что дефициты либо роста, либо веса, а не отношение роста к весу, должны быть включены в качестве параметров развития, на которые мог бы повлиять ФАС. Таким образом, дети с задержкой развития в росте или весе соответствовали бы критериям задержек развития для диагностики ФАС. Было определено, что при совпадении с недостаточным мозговым развитием окружность головы должна быть включена скорее как параметр ЦНС, чем как параметр развития (67-68).

Серьезность задержки развития была определена большинством исследований ФАС для каждого параметра на 10-й процентили или ниже или на 3-й процентили или ниже. Главный спорный вопрос серьезности - включение или исключение детей в диагностику ФАС.

Использование 10-й процентили привело бы к большему количеству ложно-положительных диагнозов ФАС; в то время как использование 3-й процентили привело бы к большому количеству ложноотрицательных. SWG выбрала 10-ю процентиль на основании охвата здравоохранением наибольшего числа детей, которые, возможно, нуждаются в услугах. Как отмечалось ранее в разделе дисморфии, использование 10-й процентили сводит баланс среди критериев, используемых в других диагностических системах. Издание четверичного кода Вашингтонского университета 1999 года снова принимает консервативный метод, используя 3-ю процентиль для отсечения. Системы вопросника часто не определяют специфический уровень задержки развития, а некоторые не определяют, какие параметры развития нужно рассматривать (то есть, рост, вес, или рост относительно веса). Эта нехватка определенности может привести к несогласованности в диагностическом методе, который в свою очередь, может привести к непоследовательному применению диагноза ФАС. Данные методические рекомендации обеспечивают последовательные параметры развития, которые должны быть оценены, так же как уровень 10-й процентили.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика индивидуальных особенностей, связанных с ФАС Тонкие границы вермильона Синдром Миллера-Дикера (Лиссенцефалия) Маленькие глазные щели Кампомелическая дисплазия (CD синдром) Примечание: Особенности, которые отличают эти расстройства от ФАС, можно найти у Jones, 1997.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика синдромов, подобных ФАС Синдром Аарскога Маленький нос с Округленное лицо, скошенные вниз Синдром Вильямса Короткие глазные щели, Широкий рот с полными губами, Синдром Нунана Низкая переносица, широко Скошенные вниз глазные щели, Синдром Дубовица Короткие глазные щели, Поверхностный надглазный выступ Синдром Брахман- Длинный желобок, тонкая Единая, густая бровь, тянущаяся Толуоловая Короткие глазные щели, Микрогнатия, большой передний эмбриопатия гипоплазия середины лица, родничок, опущенные уголки рта, Гидатоиновый Широко расставленные Короткий нос с изогнутой верхней (Дилантиновый переносица синдром плода) Валпроатовый Эпикантусы, вывернутые Высокий лоб, подглазничная синдром плода ноздри, длинный желобок с складка или борозда и маленький Влияние на плод Эпикантусы, короткие Маленький вздернутый нос, фенилкетонурии глазные щели, длинный круглое лицо и выпуклая глабелла (PKU) матери недоразвитый желобок и Главной проблемой, которая появилась при обсуждении выбора времени задержки развития, должна ли задержка развития присутствовать во время диагностики, или возможно, чтобы она имела место ранее и уже решена. Особенно важно, когда это произошло, включая внутриутробную задержку развития или ранние проблемы развития. Из-за того, что существует большое количество видов лечения проблем развития (например, кормление через трубки или гормональная терапия), SWG адоптировала критерии так, что любую историю задержки развития, включая внутриутробные дефициты развития, следует принимать во внимание в пределах диагностических критериев (61).

Таким образом, критерии задержки развития, адаптированные SWG: подтвержденный внутриутробный и/или послеродовый рост, вес в 10-й процентили или ниже, зарегистрированные в любой момент (скорректированные по возрасту, полу, сроку беременности, расовой и этнической принадлежности). Комиссия отметила, что эксперт должен удостовериться, что время, когда присутствовал дефицит развития, не коррелирует со временем, когда ребенок был лишен питания.

Дифференциальная диагностика проблем развития. Задержка и дефициты развития происходят у детей, подростков и взрослых по очень многим причинам. Некоторые из самых очевидных причин имеют отношение к недостаточному питанию. Это может быть специфической проблемой для младенцев с плохим сосательным рефлексом. Кроме того, некоторые генетические расстройства ведут к специфическим дефицитам развития (например, карликовость). Внутриутробная задержка развития может произойти из-за разнообразных факторов, включая материнское курение или другие виды поведения, ведущие к гипоксии, плохое питание матери или генетические расстройства. Для дифференциальной диагностики ФАС необходимо рассмотреть как экологические, так и генетические основания задержки развития.

Аномалии центральной нервной системы (ЦНС). За прошедшие 30 лет было издано более 2000 научных статей о тератогенных воздействиях алкоголя на ЦНС (69-71). Исследования воздействия алкоголя на плод показывают диапазон краткосрочных и долгосрочных познавательных и поведенческих результатов, вытекающих из таких аномалий ЦНС.

Обнаружения этих отклонений усложняется тем, что нейроповеденческие проявления ФАС изменяются в течение всей жизни (4,61,72-79). Несмотря на то, что это процесс, связанный с развитием, дефициты ЦНС обычно сохраняются в течение всей жизни (80). Длительные повторные обследования обнаружили, что у многих взрослых, затронутых ФАС, имеются комплексные психические заболевания, они находятся под влиянием последствий нейроповеденческих дефицитов, и не способны жить независимо (81). Внутриутробное воздействие алкоголя может привести к множеству структурных, функциональных, неврологических проблем, или их комбинации, а так же как аномалий ЦНС (40). Чтобы соответствовать диагностическим критериям ФАС аномалии ЦНС, структурные, неврологические, или функциональные дефициты, или их комбинации, должны быть зарегистрированы. Обратите внимание, что у индивидуума также возможно присутствие более чем одного структурного, неврологического, функционального дефицита или аномалии ЦНС.

Далее следуют методические рекомендации для каждого типа аномалий ЦНС.

I. Структурные 1. Зарегистрированная маленькая или предельно уменьшенная окружность головы (OFC в 10-й процентили или ниже), скорректированная по возрасту и полу (включая окружность головы при рождении; 4,68). У детей, у которых имеется предельный дефицит развития (то есть, рост и вес ниже 10-й процентили), для соответствия критериям по аномальности ЦНС окружность головы ребенка должна быть непропорционально маленькой по отношению к его или ее полному размеру (то есть, OFC в 3-й процентили или ниже).

2. Клинически существенные мозговые аномалии, заметные с помощью методов формирования изображения, (например, сокращение размера, или изменения формы corpus callosum (мозолистого тела), мозжечка, или базального ганглия) по оценке надлежащим образом обученных профессионалов (4,58,82-88).

Примечание: индивидуум может соответствовать критериям аномальности ЦНС для диагностики ФАС по структурным аномалиям, но при этом не демонстрирует очевидных функциональных дефицитов.

II. Неврологические Документальные доказательства неврологического ущерба ЦНС. Неврологические проблемы ЦНС могут включать судороги, не являющиеся результатом послеродовой травмы или лихорадки, или другие слабые неврологические признаки вне нормальных пределов (например, в координации, зрительно-моторных затруднениях, нистагм, или трудности с регуляцией моторики; 89-92). Как и с окружностью головы, аномальные неврологические данные у младших детей могут быть наиболее прогнозируемым результатом аномального развития ЦНС, причиной которого стало внутриутробное воздействие алкоголя, а не влияние более поздних экологических факторов. Рекомендуется использование упомянутых нормальных измерений неврологического функционирования.

III. Функциональные Данные оценки указывают на дефициты, проблемы, или аномалии в функционировании ЦНС. Раннее повреждение мозга обычно общее, а не специфическое, раскрывающееся с ходом развития. Функциональные способности, которые затрагиваются внутриутробным воздействием алкоголя, очень разнятся у разных людей, в зависимости от количества воздействовавшего алкоголя, выбор времени воздействия и модели воздействия (например, хроническое воздействие или эпизодическое). Несмотря на эти свойственные разновидности последствий, врачами и клиническими исследователями последовательно отмечались несколько областей существенной функциональной уязвимости, со специфическим ущербом соответствующих структур (например, corpus callosum (мозолистое тело), мозжечок, или базальный ганглий).

Вариабельность влияния воздействия приводит к вариабельности структурных, неврологических или функциональных дефицитов, или комбинации их в затронутых индивидуумах.

Что касается функциональных дефицитов, обычно считается, что внутриутробное воздействие алкоголя затрагивает разнообразные части мозга (и соответствующие функциональные способности). По отношению к этой проблеме функциональные дефициты, которые удовлетворяют критериям аномальности ЦНС, могут быть представлены двумя следующими случаями:

(1) Общий познавательный дефицит (например, сниженный IQ) или существенная задержка развития у детей, слишком маленьких для оценки их IQ;

ИЛИ (2) Дефициты в ТРЕХ или более специфических функциональных сферах Эти два случая соответствия критериям функциональной аномальности ЦНС были приняты из-за сложной природы познавательных/интеллектуальных и связанных с развитием измерений (93-94). Пониженное функционирование по стандартизированному измерению познавательным/интеллектуальным и связанным с развитием способностей предполагает дефициты в разнообразных сферах. В отсутствии такой меры для решения вопроса о том, каким образом затронуты разнообразные функциональные сферы, некоторые специфические сферы должны оцениваться индивидуально. Специфические сферы, на которые чаще всего ссылаются, как на сферы дефицита или беспокойства для индивидуумов с ФАС описаны ниже, хотя могут быть затронуты другие сферы, и этот список не является исчерпывающим. Надо отметить, что для каждой из следующих описанных специфических сфер, другие вещества и экологические факторы могут вызвать дефициты или исходы, подобные внутриутробному воздействию алкоголя, что делает осторожность при дифференциальной диагностике существенным условием.

Наконец, эти описания предназначены для того, чтобы наводить на размышления и быть примерами вероятных и возможных проблем, с которыми мог бы столкнуться врач, в связи с потребностью оценить использующие психометрические инструменты. Образцы не предназначены быть исчерпывающими или представлять необходимый перечень вариантов поведения, и не могут быть использованы в качестве контрольного списка, без надежной и достоверной оценки.

a) Познавательные дефициты или существенные несоответствия, связанные с развитием. Важно обратить внимание, что общие дефициты или задержки могут оставить ребенка в нормальном диапазоне развития, но ниже того, что ожидалось бы для его или ее окружающей среды и окружения (61,95-99). Кроме того, формальное тестирование (либо по записям, либо текущее тестирование), типы поведения, которые могут наблюдаться (или быть записаны) в клинических учреждениях, предполагающие познавательные дефициты или задержки развития, которые должны быть оценены стандартизированным тестированием, включает, но не ограничено специфической неспособностью к обучению (особенно математические и/или визуально-пространственные дефициты); неравномерным профилем познавательных навыков; скудными учебными достижениями; несоответствием между вербальными и невербальными навыками и замедленными движениями или реакцией на людей и стимулы (например, плохой обработкой информации). (75,100-103) b) Дефициты организационных функций. Организационные функции (EF) определяются, как способность поддерживать решение соответствующей проблемы, поставленной для достижения будущей цели, и что эта способность включает более специфические навыки регуляции своей активности, планирования и мысленного представления (104). Типы поведения, которые могут наблюдаться (или быть сообщены) в медицинском учреждении, которые могли бы свидетельствовать о дефиците организационных функций, должны быть оценены стандартизированным тестированием, включать, но не ограничиваться плохой организацией, планированием или использованием стратегий, конкретным мышлением, недостатком торможения, затруднением с быстрым пониманием причины и следствия, неспособностью отложить вознаграждение, затруднением в следовании многошаговым указаниям, трудностью изменения стратегий или представлений о вещах (то есть, персеверация), бедностью суждений и неспособностью к применению знаний к новым ситуациям. (105-108) c) Задержки или дефициты моторных функций. У индивидуумов с ФАС могут быть повреждены как грубые, так и тонкие моторные навыки (109-111). Зрительномоторная/зрительно-пространственная координация - особенно уязвимые области функционирования (99,112-113). Типы поведения, которые могут наблюдаться (или быть сообщены) в медицинском учреждении, указывающие на моторные проблемы, которые должны быть оценены стандартизированным тестированием, включают, но не ограничиваются задержанными моторными этапами, трудностями с письмом или рисованием, неуклюжестью, проблемами равновесия, треморами и неловкостью. У младенцев часто наблюдается плохое сосание. (61,114-116) d) Проблемы внимания и гиперактивности. У детей с ФАС часто отмечаются проблемы внимания, при этом многим детям ставят диагноз дефицита внимания с расстройством, связанным с гиперактивностью (ADHD; 117). Хотя такой диагноз и может быть применен, некоторые исследования показали, что проблемы внимания для детей с ФАС, кажется, не соответствуют классическому образцу ADHD. Индивидуумы с ФАС имеют тенденцию к затруднениям с кодированием информации и аспектами гибкости (изменения) внимания; тогда как дети с ADHD типично показывают проблемы с фокусированием и поддержкой внимания (118-119). Может казаться, что индивидуумы с ФАС также демонстрируют гиперактивность, потому что их импульсивность может вести к росту уровней активности. Типы поведения, которые могут наблюдаться (или быть сообщены) в медицинском учреждении, предполагающие проблемы внимания, связанные с ФАС, которые должны оцениваться стандартизированным тестированием, включают, но не ограничиваются тем, что взрослый описал бы как «деятельный», невнимательный, легко отвлекающийся, трудно успокаивающийся, чрезмерно активный, затруднения в завершении заданий и/или неприятности с переходами от одного вида деятельности к другому. Родители могли бы сообщить о непоследовательности во внимании у ребенка ото дня ко дню (например, дни, когда оно включено и дни, когда выключено). (79,120e) Проблемы социальных навыков. Проблемы организации, внимания и проблемы, связанные с развитием, описанные ранее, часто ведут к клинически существенной трудности при взаимодействии для людей с ФАС с равными по положению и другими людьми. Из-за проблем с мысленными представлениями, индивидуумы с ФАС часто имеют проблемы социального восприятие или социальных связей, которые мешают им быстро понимать более тонкие аспекты человеческого взаимодействия (107,126-127). У индивидуумов с ФАС часто описывается последовательная трудность понимания последствий поведения или несоответствующего поведения (62,80). Типы поведения, которые могут наблюдаться (или быть сообщены) в медицинском учреждении, указывающие на эти типы социальных трудностей, которые, должны оцениваться стандартизированным тестированием, включают, но не ограничиваются недостатком боязни посторонних, частым ощущением себя «козлом отпущения», наивностью и легковерием, легким использованием в своих интересах, несоответствующим выбор друзей, предпочтением младших друзей, незрелостью, поверхностными взаимодействиями, адаптивными навыками значительно ниже познавательного потенциала, несоответствующим сексуальным поведением, трудности в прогнозировании последствий поведения других людей, плохим социальным познанием и несоответствие реакции на характер раздражителя в процесс взаимодействия, неадекватные реакции. (128-130) Должно быть отмечено, что стандартизированная оценка социальных проблем, может оказаться весьма трудной. Социальное функционирование - многоаспектная сфера, которая может потребовать нескольких областей оценки.

f) Другие потенциальные сферы, которые могут быть затронуты. Кроме этих пяти наиболее часто перечисляемых проблемных областей, дефициты и проблемы, которые будут оценены стандартизированным тестированием, могут присутствовать в нескольких других областях, включая сенсорные проблемы (например, осязательную оборону и словесную чувствительность), прагматические проблемы языка (например, трудность с чтением выражения лица; плохую способность понимать и прогнозировать последствия поведения других людей), дефициты памяти (например, забывание хорошо выученного материала, и необходимость множества попыток, чтобы запомнить) и затруднение в соответственной реакции на обычные методы воспитания (например, не понимание причинно-следственного порядка). В то время как было сообщено об отклонениях в этих «других» областях у некоторых индивидуумов с ФАС, эксперты единодушно предполагает, что дефициты в этих областях присутствуют с более низкой частотой, чем в пяти других специфических сферах (62).

ЭТИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НАСТОЯТЕЛЬНО РЕКОМЕНДУЮТ,

ЧТОБЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЛАСТИ БЫЛИ ОЦЕНЕНЫ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УПОМЯНУТЫХ НОРМОЙ СТАНДАРТИЗИРОВАННЫХ

ИЗМЕРЕНИЙ. ОБЛАСТИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОЦЕНЕНЫ СООТВЕТСТВУЮЩИМИ

ПРОФЕССИОНАЛАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ НАДЕЖНЫЕ И УТВЕРЖДЕННЫЕ

ИНСТРУМЕНТЫ.

Уровень функционального дефицита. В этих методических рекомендациях общие познавательные дефициты и задержки, связанные с развитием, или дефициты в трех или более специфических сферах, определены как характеристика, существенно ниже ожидаемого для возраста индивидуума. Было предложено несколько статистических порогов, чтобы оперативно определить данную характеристику. Предыдущие исследования показывают, что только приблизительно одна четверть из индивидуумов, с диагнозом ФАС действуют на самом консервативном уровне ниже 3-й процентили (2 стандартных отклонения ниже среднего) по стандартизированным измерениям (95). В соответствии с этими данными и, чтобы соответственно захватывать полный спектр последствий, SWG приняла два уровня функциональных дефицитов, которые будут отвечать критериям аномальности ЦНС: (1) для существенного общего познавательного дефицита с характеристикой ниже 3-й процентили (то есть, 2 стандартных отклонения ниже среднего); и (2) для трех или больше специфических сфер с характеристикой ниже 16-й процентили (то есть, 1 стандартное отклонение ниже среднего) по стандартизированным измерениям характерных сфер. Таким образом, индивидуумы, имеющие показатели ниже нормального диапазона по общим измерениям IQ или развития, и индивидуумы, имеющие показатели ниже среднего диапазона по стандартизированным измерениям по трем специфическим функциональным сферам, соответствовали бы критериям для функциональной аномальности ЦНС для диагностических целей.

В идеале функциональные дефициты должны быть установлены обученным профессионалом с помощью соответствующего стандартизированного нейропсихологическое тестирование. SWG признала, что такое стандартизированное тестирование не во всех диагностических учреждениях может быть доступно. Врачам настоятельно рекомендуется дополнять их клинические наблюдения данными стандартизированного тестирования, которое может проводиться программами раннего вмешательств, в школах, диагностических центрах или частнопрактикующими психологами. SWG подчеркивает потребность в психометрическом тестировании при оценке индивидуума для диагностики ФАС, а использование одной только клинической оценки может увести далеко от цели введения в действие стандартных диагностических критериев для ФАС. Кроме того, такое тестирование облегчит разработку индивидуализированных и подходящих планов лечения для диагностированных индивидуумов.

Эти методические рекомендации предназначены для предоставления информации о типах аномалий ЦНС, которые могут наблюдаться, а так же уровне дефицита, который может ожидаться. К тому же, они стремятся поддержать потребность в качественных оценках при установлении аномалий ЦНС, связанных с диагностикой ФАС, проводимых обученными профессионалами.

Эти методические рекомендации для оценки аномалий ЦНС при диагностировании ФАС согласуются с другими диагностическими методическими рекомендациями и системами, хотя не дублируют их. Версия 4-х разрядного кода Вашингтонского университета 1999 года и методические рекомендации, разработанные «Здоровой Канадой» требуют характеристики ниже 3-й процентили (2 стандартных отклонения ниже среднего по стандартизированному тестированию) в трех отдельных сферах, в которых общие дефициты считываются одной сферой.

Некоторые системы здравоохранения могли бы посчитать этот подход полезным в ситуациях, в которых ресурсы для стандартизированного тестирования легко доступным.

Проблемы психического здоровья и пожизненные последствия. Затруднения в любой из функциональных сфер ЦНС, описанных выше, может вести к неадекватному поведению и проблемам психического здоровья с пожизненными последствиями. Обычно сопутствующие проблемы психического здоровья (исключая проблемы внимания), о которых сообщали клиницисты и ссылались в научной литературе до настоящего времени, включают нарушения поведения, нарушения, связанные с противопоставлением и неповиновением, тревожность, нарушения адаптации, нарушения сна и депрессию (81,95,131-134). Хотя проблемы внимания могут классифицироваться как проблемы психического здоровья или психиатрические состояние, в этих методических рекомендациях они рассматриваются как первичный дефицит, следующий из связанного с алкоголем повреждения ЦНС, а не как вторичная проблема психического здоровья. Существуют значительные исследования на животных, на людях и клинические исследования, которые документально подтверждают дефициты внимания у многих индивидуумов с внутриутробным воздействием алкоголя (117). Кроме того, были последовательно зарегистрированы сниженные адаптивные навыки и повышенные проблемы с умениями в повседневной жизни, хотя необходимо дальнейшее исследование. Такие проблемы включают зависимые условия жизни, прерванное школьное обучения, плохие записи в трудовой книжке и столкновения с законом (включая лишение свободы) (95). Хотя такое психическое здоровье и очень изнурительные пожизненные последствия не должны использоваться для диагностики, надо отметить, что они очень распространены среди индивидуумов с ФАС и, с большой вероятностью, могут быть представлены состояниями, которые должны вызвать направление к специалистам и всестороннюю диагностическую оценку.

Дифференциальная диагностика аномалий ЦНС. Дифференциальная диагностика аномалий ЦНС включает в себя не только исключение других расстройств, но также и определение сопутствующих расстройств. Дефициты ЦНС, связанные с ФАС, особенно функциональные дефициты, могут быть вызваны множеством различных факторов кроме внутриутробного воздействия алкоголя. Важно установить, что наблюдаемые функциональные дефициты не объясняются другими причинами. Кроме того, другие органические синдромы, которые вызывают дефициты в одной или более предварительно названных сфер (например, синдром Вильямса и синдром Дауна), значимо разрушенное домашнее окружение или другие внешние факторы могут вызывать функциональные дефициты в разнообразных сферах, которые накладываются на сферы, которые затрагивает ФАС. При проведении дифференциальной диагностики ФАС, исключением других синдромов, аномалии ЦНС следует оценивать в соединении с дисморфией и лабораторными результатами. Более трудное дифференцирование для аномалий ЦНС вследствие экологических влияний (например, жестокого обращения или пренебрежения, деструктивной обстановки дома). С помощью дифференциальной диагностики между ФАС и экологическими причинами аномалий ЦНС, важно получить полную и детальную историю индивидуума и его/ее семьи.

В дополнение к исключению других причин аномалий ЦНС, полная диагностика должна идентифицировать и специфицировать другие нарушения, которые могут сосуществовать с ФАС (например, аутизм, нарушения поведения и нарушения, связанные с противопоставление и неповиновением). Очень важно отметить, что у конкретного индивидуума может в дополнение к ФАС иметься и нарушение поведения, но что не у всех людей с нарушением поведения имеется ФАС, и не у всех индивидуумов с ФАС будет иметься нарушение поведения.

Таким образом, следует рассмотреть все органические причины, участие окружающей среды и сопутствующие заболевания, как с целью их включения, так и с целью исключения при оценке кого - либо при диагностике (62 135) ФАС. Наконец, дифференциальная диагностика аномалий ЦНС в пределах диагноза ФАС чрезвычайно трудна и должна проводиться профессионалами, обученными не только в области ФАС, но также и имеющего необходимые знания об особенностях огромного множества врожденных дефектов и увечий, связанных с развитием, для понимания их отличительных характеристик.

Воздействие алкоголя в утробе матери. Документирование и подтверждение внутриутробного воздействия алкоголя могут быть чрезвычайно полезными. Для родных матерей признание в употреблении алкоголя во время беременности может быть очень клеймящим их признанием. Ситуация может еще больше усложниться, если женщина продолжает употреблять алкоголь, особенно в больших количествах. В этой ситуации, информация об употреблении алкоголя, возможно, должна быть получена из других надежных источников, таких как родственники. Однако, подавляющая ситуация, с которой сталкиваются в медицинском учреждении, состоит в том, что при оценке ребенка или взрослого на ФАС, доступно либо очень малое количество информации об указанной беременности, либо она вообще недоступна. Это часто происходит с детьми в приемных семьях. В этой ситуации, должны быть предприняты все усилия для получения необходимой информации, но недостаток подтверждения употребления алкоголя во время беременности не должен препятствовать диагностике ФАС, если присутствуют все другие критерии. Это следует считать «не идентифицированным внутриутробным воздействием алкоголя». Подтвержденное отсутствие воздействия будет в очень редких случаях. Документальное подтверждение того, что родная мать совсем не употребляла алкоголя от зачатия до рождения, покажет, что диагноз ФАС соответствует действительности. Это обычно подразумевает, что родная мать знала дату зачатия (например, запланированная беременность) и не употребляла алкоголь с этого дня, или у нее по неким причинам не было возможности пить (например, лишение свободы). Необходимо отметить, что простые опровержения употребления алкоголя должны быть получены всякий раз, когда возможно, независимо от того могли бы стать заслуживающим доверия и подтверждающим свидетельством или не могли. Однако, учитывая неточный характер информации о воздействии, SWG были предложены следующие два указателя внутриутробного воздействия алкоголя:

I. Подтвержденное внутриутробное воздействие алкоголя требует документального подтверждения образцов употребления алкоголя родной матерью во время указанной беременности, основанного на клиническом наблюдении; сообщении самой матери; сообщении сильного употребления алкоголя, полученного из надежного источника; медицинских записях, документально подтверждающих положительные уровни алкоголя крови или лечение от алкоголизма; или других социальных, юридических или медицинских проблем, связанных с употреблением алкоголя во время указанной беременности.

II. Не идентифицированное внутриутробное воздействие алкоголя указывает на то, что нет ни подтвержденного воздействия, ни подтвержденного отсутствия оного. Примеры могут включать следующее: ребенок усыновлен, и внутриутробное воздействие неизвестно; родная мать - алкоголичка, но подтвержденного свидетельства воздействия алкоголя во время беременности не существует; и существуют противоречивые сообщения о воздействии алкоголя, которые не могут быть надежно разрешены.

Диагностика ФАС требует присутствия всех трех из следующих данных:

1. Документирования всех трех лицевых отклонений (сглаженного желобка, тонкой границы вермильона и маленьких глазных щелей);

2. Документирования дефицитов развития 3. Документирования аномалий ЦНС (структурных, неврологических или функциональных, или их комбинации).

Следует отметить, что подтвержденное употребление алкоголя во время беременности может усилить очевидность для диагностики, но не необходимо в присутствии всех предыдущих данных. Подтвержденное отсутствие воздействия алкоголя исключило бы диагноз ФАС. Диагноз ФАС следует ставить только после исключения других возможных диагнозов, связанных с каждым критерием. Краткая схема диагностических критериев ФАС представлена в таблице 3.

Изменения в отображении критериев в процессе развития. Как предполагалось бы для любого врожденного синдрома, отображение диагностических особенностей может измениться с развитием. Что касается лицевых особенностей (маленькие глазные щели, сглаженный желобок и тонкую границу вермильона), обычно признавалось, что эти особенности наиболее очевидны в младенчестве и ранние дошкольные годы. Однако, данные, которые обращаются конкретно к этой проблеме, в настоящее время не доступны. Можно было бы также ожидать, что параметры развития изменятся (и вообще нормализуются) в процессе развития. Такое могло бы происходить особенно в случае с детьми, которые получают пищевые или другие вмешательства. Возможно критериями, для которых наблюдаются наибольшие изменения в процессе развития – это аномалии ЦНС. В то время как структурные аномалии будут оставаться постоянными, неврологические и функциональные дефициты могут исчезать или изменять отображение на различных стадиях развития. В течение периодов новорожденности и младенчества могут наблюдаться трудности с пробуждением или регулированием поведения. Младенцы немного старше могут демонстрировать задержку или неправильные моторные навыки. В позднем младенчестве, приближающемся к дошкольному периоду, общая познавательная задержка развития вообще отражается через задержку этапов, особенно раннего овладения языком (заметим, однако, что основные навыки словаря и синтаксиса языка вообще не являются областями дефицита у детей с ФАС). В дошкольном периоде могут появиться проблемы внимания и гиперактивности. У типично развивающихся детей поздний дошкольный - ранний школьный возраст (например, от 4 до 7 лет) – это период, когда приобретаются многие навыки организационного функционирования и социального восприятия. Например, усваиваются навыки простого планирования или организации, а так же понимание физической и умственной перспективы других. Дети дошкольного и школьного возраста часто не полностью приобретают эти навыки. В течение всего школьного периода дети с ФАС могут демонстрировать дефициты или трудности в любой из сфер ЦНС, внесенных в список диагностических критериев. Однако модель сильных и слабых сторон каждого ребенка будет, вероятно, очень индивидуализирована.

В юности и взрослой жизни, продолжает присутствовать модель дефицитов и, кроме того, появляются пожизненные последствия этих дефицитов, включая проблемы психического здоровья, неспособность достичь независимого проживания и преступная деятельность (62,95,126-137).

Таблица 3: Краткая Схема Диагностических критериев для фетального алкогольного синдрома Дисморфия лица На основе расовых норм индивидуум демонстрирует все три характерных лицевых особенности:

Сглаженный желобок (по руководству «Губы - Желобок» Вашингтонского университета категория 4 или 5) • Тонкая граница вермильона (по руководству «Губы - Желобок» Вашингтонского университета категория 4 или 5) • Маленькие глазные щели (в 10-й процентили или ниже) Проблемы развития Подтвержденный пренатальный или послеродовый рост или вес, или оба, в 10-й процентили или ниже, зарегистрированной в любой момент времени (скорректированные по возрасту, полу, сроку беременности и расовой или этнической принадлежности).

Аномалии ЦНС I. Структурные 1) Окружность головы (OFC)), скорректированная по возрасту и полу, в 10-й процентили или ниже.

2) Клинически существенные мозговые аномалии, заметные при отображении.

II. Неврологические Неврологические проблемы не из-за послеродовой травмы или лихорадки, или другие легкие неврологические признаки вне нормальных пределов.

III. Функциональные Характеристики существенно ниже ожидаемых для возраста индивидуума, обучения или обстоятельств, подтвержденное:

1. Общими познавательными или интеллектуальными дефицитами, представляющие разнообразные сферы дефицита (или значительной задержкой развития у младших детей) с характеристикой ниже 3-й процентили (2 стандартных отклонения ниже среднего по стандартизированному тестированию) или 2. Функциональные дефициты ниже 16-й процентили (1 стандартное отклонение ниже среднего по стандартизированному тестированию) по крайней мере, в трех из следующих сфер:

a) познавательные дефициты или несоответствия, или дефициты или несоответствия, связанные с развитием b) дефициты организационного функционирования c) задержки моторного функционирования d) проблемы с вниманием или проблемы гиперактивности e) социальные навыки f) другие, такие как сенсорные проблемы, грамматические языковые проблемы, дефициты памяти, и т.д.

Воздействие алкоголя в материнской утробе I. Подтвержденное внутриутробное воздействие алкоголя II. Не идентифицированное внутриутробное воздействие алкоголя Критерии для диагностики ФАС Требует всех трех из следующих данных:

1 Документирование всех трех лицевых отклонений (сглаженного желобка, тонкой границы вермильона и маленьких глазных щелей);

2. Документирование дефицитов развития 3. Документирование аномалий ЦНС Индивидуумы, которые не соответствуют полным диагностическим критерии ФАС.

Отчет IOM 1996 года отметил, что большинство индивидуумов с дефицитами, вытекающими из внутриутробного воздействия алкоголя, не отображает все особенности, необходимые для соответствия критериям диагностики ФАС. Это было подтверждено в комментариях исследователей, врачей и членов NTFFAS/FAE во время обсуждения SWG. Согласие относительно являющихся предметом дискуссии основанных на экспериментальных данных диагностических критериев, ни для одного другого внутриутробного состояния, связанного с алкоголем, помимо ФАС не было достигнуто ни в этих группах, ни в научном и клиническом сообществе. Однако, существует глубокая озабоченность тем, что индивидуумам, которые имеют налицо те же самые дефициты нейроразвития, как и индивидуумы, которым поставлен диагноз ФАС, но у которых нет полных лицевых особенностей или дефицитов развития, не предоставляются услуги, потому что им не ставят диагноз ФАС. Действующее финансирование для проведения исследования, которое могло бы привести к основанным на научных данных диагностическим критериям для индивидуумов с другими состояниями, вызванными внутриутробным воздействием алкоголя было обеспечено Национальным институтом по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA). В настоящее время CDC использует совместную базу данных нейроразвития пяти интервенционных исследований для выявления характера индивидуумов, которых можно было бы рассматривать в диагностической категории ARND, а так же данных предполагаемого группового исследования 5-летних детей в Дании.

Однако в настоящее время, единственная диагностическая категория с научными данными для поддержки клинических критериев - ФАС. По мере доступности будущих научных данных и теорий эти методические рекомендации могут быть переработаны и расширены, чтобы дать определения других состояний, вытекающих из внутриутробного воздействия алкоголя.