На правах рукописи

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

Организационные основы оказания медицинской помощи

больным с алкогольной и наркотической зависимостью при

различной соматической патологии

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.27 – Наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2011 1

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ»

Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Иванова Маиса Афанасьевна Доктор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Брюн Евгений Алексеевич Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2011. в _ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ»

Минздравсоцразвития России по адресу: 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан _2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук К.Г.Пучков

Общая характеристика работы

Актуальность: В последние годы прослеживается среднегодовой прирост показателя заболеваемости алкоголизмом и наркоманией [Стародубов В.И., Татаркина А.И., 2006]. К примеру, в 2005 г.

среднероссийский показатель (включая алкогольные психозы – АП) составил 147,4 на 100 тыс. населения, или в пределах 1,7% общей численности населения. Общий прирост за последние 5 лет составил 2,2%. Показатель, характеризующий частоту распространения АП, имел выраженную тенденцию к росту [Ладная Н.Н.и соавт., 2007], особенно среди больных с диагнозом, установленным впервые в жизни. В 2005 г. наркологическими учреждениями страны было зарегистрировано 343509 больных наркоманией, что составило 242,0 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2000 годом этот показатель вырос на 19,0% к 2010году [Егоров А.Ю., 2002, 2005; Брюн Е.А., 2007; Кошкина Е.А., 2000, 2009]. Рост наркомании в целом был обусловлен увеличением опийной наркомании с 2000г по 2005г на 21,3%. В течение последних 4-х лет наблюдается относительная стабилизация данного показателя [Кошкина Е.А., 2003, 2005, 2008; Брюн Е.А., 2009]. Однако, не смотря на это, вопросы профилактики наркологических заболеваний остаются актуальными [Бузик О.Ж., Тучин П.В., Агибалова Т.В., 2010] Известно, что алкогольная и наркотическая зависимость приводят к развитию различной соматической патологии, что представляет одну из актуальных проблем практического здравоохранения, является предметом научных исследований и совершенствования организации медицинской помощи больным. Одной из наиболее распространенных соматических патологий и причин летальных исходов являются нарушения со стороны сердечнососудистой системы, особенно болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

Нами проведено изучение частоты распространения соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с последующей разработкой организационных основ оказания медицинской помощи больным, снижения наркологической заболеваемости и повышения качества жизни больных. В этой связи изучение соматической патологии у больных наркологического профиля и разработка современных организационных основ оказания медицинской помощи данной категории больным приобретают особую актуальность Цель: Научное обоснование организационных основ оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии Задачи:

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до 2013 года и установить основные причины развития алкогольной и наркотической зависимости.

Изучить социальный статус, гендерные и возрастные характеристики больных с алкогольной и наркотической зависимостью, обратившихся в базовое учреждение.

Провести анализ структуры и частоты соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с отягощенным соматическим статусом.

Разработать организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

Научная новизна:

Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости алкоголизмом и наркоманией в интервале с 2000 по 2010 год с прогностической оценкой до 2013 года показал возможность роста заболеваемости наркоманией и снижения – по алкоголизму.

';

Выявлены особенности соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с учетом гендерных и возрастных характеристик.

На основании анализа текущего наблюдения и социологического опроса больных с алкогольной и наркотической зависимостью, разработаны организационные основы профилактики наркологических заболеваний.

Разработана технология организации лечебно-реабилитационного процесса с акцентом на сопутствующую соматическую патологию.

Установлено, что при реализации комплексного подхода к организации улучшение психического состояния пациентов.

Практическая значимость:

• Результаты исследования могут быть использованы в процессе последипломного образования для организаторов здравоохранения, руководителей наркологических учреждений, врачей наркологов, терапевтов и врачей общей практики при организации медикореабилитационной и социально-психологической помощи пациентам и их созависимым родственникам.

• Даны рекомендации по подходам к лечению наркологических больных нарушениями.

направленная на коррекцию сопутствующей соматической патологии у наркологических больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

• Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре наркологии при МНПЦ наркологии.

подготовке методических рекомендаций для врачей-наркологов, руководства и пособия для врачей общей практики.

• Разработанные и апробированные в условиях эксперимента организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости показали, что соматически ориентированный подход положительно влияет на качество и продолжительность ремиссии у больных наркологического профиля.

Личный вклад автора:

Автором проведены текущее наблюдение и социологический опрос среди соматически отягощенных больных с алкогольной и наркотической зависимостью, анализ результатов исследования.

На основе полученных результатов исследования, автором разработаны предложения по тактике ведения соматически отягощенных больных и организационные основы профилактики наркологических заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологической ситуации по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до 2013 года. Основные причины развития алкогольной и наркотической зависимости.

2. Социальный статус, возрастные и гендерные характеристики больных с алкогольной и наркотической зависимостью, обратившихся в базовое учреждение.

Частота и структура соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с отягощенным соматическим статусом.

4. Организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

научно-практической конференции в Московском НПЦ наркологии, 2010;

форуме Фонда развития и поддержки профилактических программ САНАМ на тему: «Профилактика ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп в РФ – итоги 4 лет работы Проекта», г. Москва, 2010г; научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения — 2010», г.

Белгород, 2010; совещании по ВИЧ/СПИД для специалистов ЦФО, г.

Суздаль, 2010г.; научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», 2010, совещании по ВИЧ/СПИД для специалистов ЦФО, г.

Бекасово, 2011г.;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из обзора литературы, введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (206 публикаций, в т.ч. отечественных и 61 – зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 153 страницы компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, рисунками и 2 схемами.

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научнопрактическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся алкогольной и наркотической зависимости и медико-социальных характеристик больных. Проведенный анализ источников литературы свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных характеристик и разработки организационных основ профилактики алкогольной и наркотической зависимости больных.

В главе 2 представлены материалы и методы исследования. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости алкоголизмом и наркоманией в Российской Федерации по данным федерального статистического наблюдения за период с 2000 по 2010 гг. Сбор первичного материала проводился на базе Московского научно-практического центра (МНПЦ) наркологии. Произведены расчеты интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости алкогольной и наркотической зависимостью с прогностической оценкой до 2013 года. При анализе текущего наблюдения за больными с алкогольной и наркотической зависимостью учитывались возрастные и гендерные характеристики, социальное положение, наследственная предрасположенность и факторы развития заболевания.

Объектами исследования явились пациенты с алкогольной и наркотической зависимостью, находившиеся на лечении в отделениях соматической патологии МНПЦ наркологии. Единицей наблюдения – случаи заболевания алкоголизмом и наркоманией. Предметом исследования – показатели заболеваемости и организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости. Теоретические расчеты объема выборки проведены по формуле бесповторного отбора с поправкой на Определение репрезентативности выборочной совокупности проводилось согласно методическим рекомендациям НИИ им. Н.А.Семашко (Е.А.

Логинова с соавторами, 1985). Статистическая обработка информации осуществлялась на ПК с использованием программ Microsoft Excel - 2007, SPSS, уровень значимости р=0,05. При анализе информации применялся расчет частотных показателей, коэффициента Пирсона (корреляционный анализ). Расчет коэффициента линейной корреляции исследуемых параметров проводился по формуле:

алкоголизмом/наркоманией, yi – соматическая патология: артериальная гипертензия (АГ) при алкоголизме, болезни печени – при наркомании; n = 5 – число сравниваемых наблюдений, т.е. 5 лет анализа (с 2006 по 2010 гг.).

Этапы, организация и методика исследования представлены в схеме 1.

2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до алкогольной и наркотической наркотической зависимостью с наркотической зависимости.

2013 года и установить основные причины зависимостью, обратившихся в отягощенным соматическим статусом.

развития алкогольной и наркотической базовое учреждение.

зависимости.

2.Определение цели, задач, методов и объема с учетом гендерных и возрастных центр наркологии и анализ 2.Публикация результатов 3.Изучение современного состояния частоты 2. Разработка карты социологического 2. Социологический опрос 3.Оформление диссертационной осложнений у больных с алкогольной и наркотической зависимостью.

наркотической зависимостью.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистический, эпидемиологический, аналитический, социологический, психол. тестирование, математический, в.т.ч. корреляционный анализ.

Результаты исследования были использованы при подготовке руководства для врачей общей практики «Социально-значимые заболевания. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактические мероприятия», «Амбулаторная программа реабилитации больных наркологического профиля «Решение плюс» (Методические рекомендации)», учебного пособия для врачей общей практики «Организация медицинской помощи больным артериальной гипертонией при алкогольной зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте», разработаны и внедрены в условиях МНПЦ наркологии организационные основы оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии.

Схема 1. Программа, методика и объем исследования.

Использованный комплексный подход позволил оценить современную ситуацию по алкоголизму и наркомании, выявить спектр различной соматической патологии у исследуемой группы пациентов, установить факторы развития заболевания, возрастные и гендерные характеристики больных. На основании результатов исследования были разработаны организационные оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью на фоне различной соматической патологии.

В главе 3 представлен анализ ситуации по наркологической заболеваемости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. В общая заболеваемость наркоманией составила 247,3 на 100 тыс. населения. С 2000г. по 2009 гг. показатель заболеваемости имел тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составил 3,6% (рис. 1). Прогностический расчет до 2013 г. показал возможность роста заболеваемости наркоманией.

практически не менялась. В 2010 году большинство больных (83,2%) были с опийной зависимостью, 8,0% - каннабиноидной, 1,8% – зависимостью от психостимуляторов и 6,8% – зависимостью от других наркотиков и полинаркомании. Анализ употребления наркотических средств с учетом гендерных различий показал тенденцию к росту заболеваемости у мужчин – с 20,6 до 22,4 на 100 000 соотв. населения.

на 100 тыс. населения Заболеваемость Рисунок 1. Динамика заболеваемости наркоманией в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогнозом до 2013 г.

эпизодическом употреблении подростками от алкоголя и ингалянтов до курения гашиша и приема галлюциногенов без развития зависимости. Часть из них переходит на систематический прием с дальнейшим формированием психической и физической зависимости.

Общая заболеваемость алкоголизмом в 2010 г. составила 1407,2 на тыс. населения (около 2,0% от общей численности населения) (рис. 2), среди мужчин – 2436,6 на 100 тыс., женщин – 521,4 на 100 тыс. соответствующего населения. Соотношение мужчин и женщин среди больных в 2010 г.

составило 5:1. За анализируемый период показатель заболеваемости алкоголизмом происходило на фоне расширения сети частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей-наркологов. Прогнозирование до 2013 г. показало, что при сохраняющейся тенденции к снижению показателя уровень заболеваемости алкоголизмом может приблизиться к 73,4 на тыс. населения (рис.2). Заболеваемость алкоголизмом без алкогольных психозов среди подростков составила 10,15 на 100 тыс. населения соответствующего возраста.

на 100 тыс. населения Заболеваемость Рисунок 2. Динамика заболеваемости алкоголизмом (без алкогольных психозов) в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогнозом до 2013г.

Таким образом, регистрируемая частота распространения наркотической и алкогольной зависимости отражает лишь часть данной патологии. В силу этого рост или снижение показателей не следует расценивать как улучшение либо ухудшение эпидемиологической ситуации.

В главе 4 представлены результаты анализа 200 историй болезней и текущего наблюдения за 200 больными, обратившимися за медицинской помощью в МНПЦ наркологии. Средний возраст исследуемой группы варьировал от 18 до 54 лет. Более половины (56,0%) их них находились в репродуктивно активном возрасте (от 21 до 30 лет) (рис. 3). Отсутствие наркозависимых пациентов (НЗП) пенсионного возраста, по данным нашего исследования, свидетельствует об их короткой продолжительности жизни.

Рисунок 3. Распределение больных с алкогольной и наркотической зависимостью по возрасту.

Анализ социального статуса пациентов с алкогольной зависимостью показал их невысокий образовательный уровень. Высшее образование имели 18,0% мужчин (против 6,0 женщин), среднее – 48,0% (против 54,0), среднее специальное – 34,0% (против 30,0%). Среди наркозависимых мужчин (НЗМ) высшее образование имели 8,0%. У женщин преобладала доля лиц со средним образованием (42,0%).

Анализ трудовой занятости алкогользависимых (АЗ) пациентов показал, что более половины женщин (54,0%) составили категорию не работающих, среди АЗ мужчин доля не работающих составила 76,0%. В связи с ограничениями трудоспособности (имели 2 и 3 группы инвалидности) не работали 32,0%, в связи наступлением пенсионного возраста – 18,0%.

Основную часть наркозависимых женщин (НЗЖ) составили не работающие (90,0%). Среди НЗМ неработающих было 88,0%, в том числе без оправданных причины – 84,0%. Более половины АЗ пациентов (64,0%), не зависимо от гендерной принадлежности, имели свою жилплощадь. Часть мужчин были без определенного места жительства (2,0%), 36,0% мужчин и 28,0% женщин имели собственное жилье. Половина мужчин и 44,0% женщин проживали с родителями. В официальном браке проживали 43,0% алкогользависимые пациенты (АЗП), каждый пятый (22,0%) был в разводе. Среди НЗП одну треть составили семейные (34,0% мужчин и 28,0% женщин).

В процессе текущего наблюдения больных выявлялся широкий спектр соматической патологии. У АЗП часто наблюдался алкогольный гепатит (92,0%), хронический панкреатит (12,0%), вирусный гепатит С (14,0%), гепатит В – (4,0%), и др. Со стороны желудочно-кишечного тракта у мужчин на первом месте был алкогольный гепатит (у 92,0%). Вирусный гепатит С был у 14,0%, гепатит В – у 4,0%, хронический панкреатит – у 12,0% и др. У половины женщин наблюдался токсический гепатит (в том числе в сочетании с вирусным гепатитом С – у 4,0%, вирусным гепатитом В – у 6,0%), вирусный гепатит В – у 6,0%, хронический панкреатит – у 2,0% и др. Из дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с токсической, на фоне полинейропатия нижних конечностей – у 28%, последствия повторных инфарктов головного мозга и др.

У 62,0% женщин наблюдалась патология нервной системы в виде токсической энцефалопатии (42,0%) и др. Наблюдались также нарушения со стороны сердечнососудистой системы (ССС). К примеру, у мужчин наблюдалась артериальная гипертония различной стадии в т.ч. 2 стадии – в 20,0% случаях, 3 стадии – в 22,0%; кардиомиопатия алкогольная – в 16,0%, с электрокардиостимулятором по поводу слабости синусового узла – в 2,0%, наджелудочковая экстрасистолия – в 2,0%, пароксизиальная мерцательная аритмия – в 2,0%, стенокардия напряжения – в 4,0% случаев.

У женщин нарушения со стороны сердечнососудистой системы были на третьем месте (46,0%), проявлялись в виде ишемической болезни сердца (ИБС) у 8,0%. В ряде случаев ИБС сочеталась с артериальной гипертонией гипертонией 2 стадии (у 6,0%) и прочими проявлениями.

Нарушения со стороны психики проявлялись характерологическими расстройствами. Среди алкогользависимых женщин (АЗЖ) у 42,0% установлен астеноневротический тип личности, у 24,0% – неустойчивый, у 20,0% – изменения по дистимическому типу, у 4,0% – импульсивный тип, у астеноневротический тип личности наблюдался у 42,0%, неустойчивый тип – у 22,0%, изменения по дистимическому типу – у 4,0%, истероидный тип – у 4,0%, шизоидный тип – у 2,0%, на фоне органического поражения головного мозга и эксплозивный тип личности – по 8,0%, эпилептоидно-возбудимый – у 6,0%, импульсивный тип и деградация личности – по 2,0%.

Течение и прогноз у больных с АЗ в пожилом возрасте имеют свои отличительные особенности. Психические нарушения проявлялись главным образом характерологическими расстройствами (психопатизация личности): у 58,8% пациентов – астеноневротический тип, у 17,6% – неустойчивый. В равных соотношениях наблюдались истероидный и шизоидный типы (по 5,9%). В отличие от пациентов других возрастных групп, у больных в возрасте старше 60 лет наблюдалась алкогольная деградация личности (у 7,2%), которая была сопряжена с большим «стажем» алкогольной зависимости. Поражение со кардиомиопатия – у 23,5%, артериальная гипертония – у 41,1%, нарушения ритма – у 11,8% (у 5,9% - мерцательная аритмия), кардиосклероз – у 24,9%.

Часто выявлялась патология со стороны органов зрения (у 64,7%), особенно катаракта – у 52,9%. Нарушения со стороны уха, горла, носа, кожных покровов, позвоночника и суставов были в равных соотношениях (по 6,1%). У наркозависимых пациентов (НЗП) также часто подвергались поражению жизненно важные органы и системы организма: печень (90,0% у мужчин и 62,0% у женщин), нервная система (у 52,0% мужчин и 34,0% женщин), сердечнососудистая (36,0% у мужчин и 16,0% у женщин), дыхательная (12,0% у мужчин и 4,0% у женщин) и др.

Таким образом, текущее наблюдение за алкоголь- и наркозависимыми пациентами позволило выявить широкий спектр соматической патологии, а также особенности соматической патологии у алкогользависимых больных в пожилом возрасте, определить необходимость разработки и проведения профилактических и других мероприятий с активным вовлечением членов семьи.

В главе 5 представлены результаты социологического опроса пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью. По данным опроса пациентов с АЗ, склонность к употреблению алкоголя в семье имелась у 42,0% мужчин и у 46,0% женщин. Основная часть АЗ мужчин (88,0%) и женщин (82,0%) воспитывались в полной семье, остальные - без отца (12,0% мужчин и 14,0% женщин.) либо без матери (по 1,0%). Агрессию со стороны родителей в детстве испытывали 24,0% мужчин и 22,0% женщин.

Алкогольная зависимость отражалась также на социальной адаптации больных. Не отмечены изменения социальной адаптации лишь 2,0% мужчин и 10,0% женщин. Отсутствие критики к своему заболеванию было у 44,0% АЗ мужчин и 36,0% женщин. Основной причиной приобщения к алкоголю явились стрессовый фактор (у 12,0% мужчин и 34,0% женщин) и желание поддержать компанию (у 44,0 мужчин и 46,0% женщин).

Инициатива к лечению, как у большинства мужчин, так и у женщин, проявлялась практически в равных соотношениях (54,0% и 55,0% соответственно). В остальных случаях исходила от родственников (46,0% и 45,0% соответственно) либо милиции. Установку на полное прекращение приема алкоголя имела каждая третья женщина (38,0%) и 16,0% мужчин, что свидетельствует о готовности лишь купировать абстинетный синдром и временно воздержаться от приема алкоголя. Различия в числе не работающих АЗ пациентов с учетом гендерных характеристик были