На правах рукописи

Чернявская Ольга Павловна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ОСТРЫМИ

ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ПЕРИОД РЕАЛИЗАЦИИ

ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ ПОЛИОМИЕЛИТА

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.02 – эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Акимкин Василий Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ющенко Галина Васильевна – Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры эпидемиологии Русакова Екатерина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор.

ФГБУ институт эпидемиологии и «Научно-исследовательский микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН.

Защита состоится 26 октября 2012 г. в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу:

111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «» сентября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Горелов Александр Васильевич профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Главной вехой в истории борьбы с полиомиелитом является создание вакцин против полиомиелита и в первую очередь – живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ). Именно наличие этой вакцины позволило поставить задачу ликвидации этого тяжелого заболевания в глобальном масштабе. Успех ликвидации заболеваемости в большинстве стран мира трудно переоценить, но поставленная задача ликвидировать инфекцию не выполнена. В настоящее время не только не удалось ликвидировать полиомиелит в мире, но имеет место распространение инфекции из эндемичных стран на территории государств, в которых была прекращена циркуляция дикого полиовируса (Сейбиль В.Б. и соавт., 2011).

Реализация Глобальной Программы ликвидации полиомиелита оказалась более сложной, чем это представлялось на начальном этапе ее выполнения.

Трудности в реализации программы связаны с наличием вакцинородственных штаммов вируса полиомиелита, возникновением вакциноассоциированных случаев заболеваний, снижением охвата прививками против полиомиелита, увеличением количества мигрантов и кочующих групп населения (Онищенко Г.Г. и соавт., 2008).

По последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире остаются 3 эндемичные страны, в которых местная передача дикого вируса полиомиелита никогда не прекращалась - это Нигерия, Пакистан и Афганистан, ежегодно отмечается завоз дикого полиовируса в страны, свободные от полиомиелита.

После провозглашения Программы ликвидации полиомиелита (1988 г.) ВОЗ был разработан план по ликвидации полиомиелита в мире, одним из разделов которого было введение в странах эпидемиологического надзора за заболеваниями с синдромом острого вялого паралича (ОВП).

В период ликвидации любой инфекции особенно важным является получение и анализ специфичных и надежных доказательств о ее полном отсутствии на конкретной территории. Для полиомиелита - это выявление не менее одного случая заболеваний с ОВП на 100 тысяч детей до 15 лет (Marx A.

и соавт., 2000). Под синдром ОВП понимают любой случай острого вялого паралича у ребенка до 15 лет, включая синдром Гийена-Барре, или любое паралитическое заболевание независимо от возраста при подозрении на полиомиелит. Синдром ОВП охватывает все случаи паралитического полиомиелита. Выявление максимального количества ОВП служит показателем эффективности системы эпидемиологического надзора и сохранения высокого уровня настороженности медицинских работников в отношении полиомиелита. Каждый случай ОВП должен рассматриваться как потенциальный случай полиомиелита, требующий немедленного эпидемиологического расследования.

В период отсутствия заболеваний полиомиелитом, вызванным диким штаммом полиовируса на первое место в России вышла проблема вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Все случаи ВАПП были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП. В целях исключения случаев ВАПП в календарь профилактических прививок введена вакцинация инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ).

В 2010 г. ситуация по полиомиелиту в мире осложнилась в связи с возникновением в Республике Таджикистан вспышки этого заболевания, вызванного диким полиовирусом. В России, впервые после 1996 г., зарегистрированы случаи полиомиелита, вызванные завозным диким полиовирусом. Все эти случаи были выявлены в рамках эпидемиологического надзора за ОВП и благодаря своевременно организованным противоэпидемическим (профилактическим) мероприятиям удалось не допустить распространение инфекции (Онищенко Г.Г. и соавт., 2011).

Учитывая глобальные процессы в мире, стирание границ, огромное количество мигрантов и гастарбайтеров в последнее время риск завоза вируса из эндемичных регионов значительно увеличился. Поэтому эпидемиологический надзор за заболеваниями, сопровождающимися ОВП, будет продолжаться до полной глобальной ликвидации полиомиелита.

Наибольшую значимость в современных условиях приобретают вопросы дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ОВП, системой их регистрации, окончательной классификации каждого случая, определения новых подходов к проведению дополнительной иммунизации против полиомиелита и выбору вакцин для иммунизации.

Целью исследования явилось совершенствование организации эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами в период реализации Программы ликвидации полиомиелита в Российской Федерации.

Задачи исследования Изучить уровень заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Российской Федерации.

Установить этиологические, эпидемиологические и клинические особенности полиомиелита и заболеваний с синдромом острого вялого паралича в Российской Федерации на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита.

Усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита в России.

Оптимизировать систему мероприятий по профилактике полиомиелита, включая случаи завоза дикого вируса из стран (территорий) эндемичных (неблагополучных) по полиомиелиту.

Научная новизна исследования Впервые изучена динамика заболеваемости полиомиелитом в России за период 1998-2009 гг., которая характеризовалась отсутствием полиомиелита, вызванного диким полиовирусом и регистрацией только случаев ВАПП.

Изучена многолетняя динамика заболеваемости ОВП в России в период с 1998 по 2009 гг., характеризующаяся наличием тенденции к незначительному увеличению уровня заболеваемости с темпом роста 0,018% в год. Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил 1,7 на 100 тысяч детей до 15 лет.

Проанализирована внутригодовая динамика заболеваемости полиомиелитом и ОВП, позволившая установить отсутствие сезонности в проявлениях заболеваемости полиомиелитом и ОВП.

возникновения ВАПП являются полиовирусы типа 2 и 3. От больных ОВП превалирует выделение полиовируса типа 3.

Установлены «группы риска» заболеваемости ВАПП и ОВП, которыми явились для ВАПП дети до года, а для ОВП - дети от 1 года до лет и «организованные» дети от 7 до14 лет.

Охарактеризованы клинические особенности острых вялых параличей, свидетельствующие о преобладании в структуре клинических проявлений ОВП полирадикулонейропатий, в т.ч. синдрома Гийена-Барре.

Практическая значимость работы В результате проведенного исследования:

Определен алгоритм эпидемиологического расследования случая острого вялого паралича и «горячего» (приоритетного) случая острого вялого паралича, проводимого в эпидемическом очаге острых вялых параличей.

Разработаны и законодательно утверждены форма, объем, структура и периодичность подачи информационных данных по регистрации (заболеваемости) острыми вялыми параличами в интересах функционирования системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в рамках Глобальной программы ликвидации полиомиелита.

Выявлены «территории риска» - субъекты Российской Федерации, где не регистрируются случаи ОВП, что свидетельствует о том, что система эпидемиологического надзора на данных территориях «не чувствительна» и существует риск поздней организации противоэпидемических (профилактических) мероприятий в случае завоза дикого полиовируса.

Выявлены субъекты Российской Федерации, где ежегодно регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости ОВП, в том числе субъекты с высокой численностью населения и наличием профильных клинических научно-исследовательских учреждений, что свидетельствует о высоком уровне организации эпидемиологического надзора на данных территориях.

Показано, что главным направлением совершенствования эпидемиологического надзора за полиомиелитом и заболеваниями с синдромом острого вялого паралича является системный подход к сбору и анализу информации, включающий эпидемиологический, этиологический и клинический мониторинг.

- Предложены изменения в комплексе мероприятий в очаге полиомиелита, вызванного диким полиовирусом, включающие иммунизацию контактных лиц и сокращение объемов лабораторных обследований в очаге полиомиелита.

Предложена новая схема иммунизации против полиомиелита: в детских закрытых учреждениях – применение только ИПВ, в Национальном календаре профилактических прививок постепенное увеличение доз ИПВ и отказ от ОПВ.

Внедрение результатов исследования в практику На основании результатов исследования автором разработаны и внедрены в практику здравоохранения Российской Федерации следующие нормативные и методические документы:

полиомиелита в постсертификационный период», СП 3.1.1.2343-08;

Методические указания «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период», МУ 3.1.1.2360-08;

Методические указания «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции», МУ 3.1.1.2363-08;

инактивированной полиомиелитной вакциной», МР 3.3.1.2131-06;

полиомиелита», СП 3.1.2951-11;

энтеровирусной (неполио) инфекции», СП 3.1.2950-11;

Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации на 2009-2011 гг. и на 2012- гг.

Материалы диссертации широко используются в преподавательской деятельности Учебного центра ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Апробация работы Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональных совещаниях «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП» (Москва, 1999, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010 гг., Екатеринбург, 1999, 2003, 2004, 2005, 2007, 2009, 2010 гг., Санкт-Петербург, 1999, 2003, 2011 гг., Омск, 1999, 2003, 2004, 2007, 2009 гг., Хабаровск, 1999, 2003 гг., Пятигорск, 1999, 2007 гг.), совещании «Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2004 г., научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций, СанктПетербург, 2005 г., Десятом координационном совещании по Операции МЕКАКАР, Стамбул, 2006 г., заседании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита, (Копенгаген, 2006, 2011 гг., Санкт-Петербург, 2011 г.), IX Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2007 г., Всероссийских совещаниях эпидемиологов (Москва, 2007, 2010, 2011 гг.), Совместном совещании по укреплению системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью, краснухой и гриппом в странах СНГ, Ташкент, 2008 г., Научно-практической посвященной столетию со дня рождения М.П. Чумакова, Москва, 2009 г., Международной научной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, 2010 г., Всероссийском конгрессе детских инфекционистов, Москва, 2010 г., Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе», Москва, г., совещании «Совершенствование эпиднадзора за полиомиелитом и ОВП, Москва, 2011 г., VII Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России», Москва, 2011 г., X съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2012 г.

В завершённом виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 21 июня года.

Личный вклад автора Автор принял личное участие в сборе исходных данных для проведения научного исследования, в проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости полиомиелитом и ОВП, в проведении анализа и законодательной модернизации существующей системы эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами на этапе реализации Программы ликвидации полиомиелита. Математико-статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора. Автор принял личное участие в подготовке специалистов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по вопросам профилактики полиомиелита, эпидемиологическому надзору за острыми вялыми параличами, а также в разработке информационных и обучающих материалов по данным вопросам.

Публикации По материалам выполненных исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 работ в журналах, поименованных в перечне ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций 123 отечественных и 76 иностранных.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 23 рисунками и 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы были использованы эпидемиологические и статистические методы исследований.

Основная часть эпидемиологических и статистических исследований была выполнена в ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии»

Роспотребнадзора.

Основным методом исследования являлся ретроспективный эпидемиологический анализ (эпидемиологический метод). Использовались описательно-оценочные методические приемы, статистическое наблюдение.

В рамках ретроспективного эпидемиологического анализа:

заболеваемости ОВП детей до 15 лет. Для анализа заболеваемости ОВП использовались как абсолютные величины, так и рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости (на 100 тыс. детей до 15 лет). Многолетняя динамика и внутригодовая динамика заболеваемости ОВП была проанализирована в соответствии с рекомендациями, изложенными в «Руководстве по общей эпидемиологии» (Черкасский Б.Л., 2001 г.), «Методическими рекомендациями по применению методов математической статистики при проведении математического анализа» (Далматов В.В., Готвальд Р.Н., Стасенко В.Л. 1998 г.), «Статистические методы в эпидемиологическом анализе» (Петрухина М.И., Старостина Н.В., 2006 г.) Проведена оценка скорости тенденции роста уровня заболеваемости. Проведен расчет и оценка доверительного коэффициента различий сравниваемых величин, сравнивали доверительные границы показателей теоретической заболеваемости.

При анализе внутригодовой динамики заболеваемости были изучены закономерности годовой кривой, построены секторно-полярные диаграммы.

Для анализа заболеваемости в различных возрастных группах и возрастной структуры заболевших полиомиелитом и ОВП полученные данные были сгруппированы по возрастным группам детей и по субъектам России.

Количество наблюдаемой когорты – 21 246 529 детей в возрасте до 15 лет ( лет 11 мес. 29 дней).

По возрастным критериям рассматривали 4 возрастных группы: дети до года, дети от 1 года до 2-х лет, дети 3-6 лет, дети 7-15 лет. Также проанализирована заболеваемость сельского и городского детского населения.

4. Изучено территориальное распределение случаев полиомиелитом и ОВП. Для этого выделено 83 категории – 83 субъекта Российской Федерации.

Для оценки географического распределения случаев ОВП использовалось картографирование при помощи лицензионной Программы Arc View GIS 3.2.A. Было проведено ранжирование субъектов по показателям заболеваемости ОВП.

5. Проводилась оценка и расчет «ожидаемого» количества ОВП, в зависимости от численности населения субъектов России (не менее 1 на тысяч детей до 15 лет). Этот показатель, рекомендованный ВОЗ и утвержденный нормативными и методическими документами, считается индикаторным показателем способности системы эпидемиологического надзора выявить случай полиомиелита.

Характеристика и количество учетных и отчетных форм, материалов лабораторных исследований, подвергшихся анализу, представлены в табл. 1.

Табл. 1. Характеристика и количество учетных и отчетных форм, материалов лабораторных исследований, подвергшихся анализу.

Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и ОВП (1,2, 3 части) Отчет о регистрации полиомиелита и ОВП ежемесячный Форма №1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»- ежемесячная Форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» - годовая Протоколы вирусологических исследований проб фекалий от больных ОВП энтеровирусы Этиологическая структура вирусов, выделенных от больных ОВП, проводилась на основании протоколов вирусологических исследований, полученных из лабораторий региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в г. Москве, Ставропольском и Хабаровском краях, Свердловской, Омской областях), ФБУН Санкт-Петербургского НИИЭИ им.

Пастера, Национального центра по лабораторной диагностике полиомиелита (ФГБУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН).

Для обработки данных исследования использовались прикладные пакеты программ “Microsoft Excel”, “Statistica for Windows 5.1”, Arc View GIS 3.2.A.

Результаты исследования и их обсуждение В результате проведенного исследования было установлено, что эпидемиологическая ситуация в России в период 1998-2009 гг.

характеризовалась отсутствием полиомиелита, вызванного диким полиовирусом и регистрацией только вакциноассоциированных случаев полиомиелита. Всего за этот период зарегистрировано 113 случаев полиомиелита, ассоциированного с вакциной, из них 71,7% - у реципиентов вакцины и 28,3% - у контактных. В 2009 г. не было зарегистрировано ни одного случая ВАПП, что связано как с внедрением ИПВ, так и с комплексом мероприятий по профилактике ВАПП у контактных. Выявить какие-либо закономерности в проявлениях эпидемического процесса многолетней и внутригодовой динамики заболеваемости полиомиелитом за наблюдаемый период не представляется возможным, так как все случаи связаны с вакциной и являются поствакцинальными осложнениями на ОПВ.

При изучении этиологии полиомиелита установлено, что вакцинные штаммы полиовирусов 2 и 3 типов являются основными этиологическими факторами возникновения ВАПП. При этом от контактных случаев ВАПП чаще выделялся вирус полиомиелита типа 2 – 43,8%, а от ВАПП у реципиентов – вирус полиомиелита типа 3 – 33,3% и его смесь с полиовирусом типа 2 (в 17,2%).

В структуре всех вирусов, выделенных от больных ОВП за наблюдаемый период, преобладали вакцинные штаммы полиовируса типа 3, доля которых составила 31,7%. Таким образом, выделение полиовируса 3 типа превалирует как от больных ВАПП, так и от больных ОВП. При этом в отличие от полиомиелита, в этиологии возникновения клиники ОВП вакцинные штаммы не играют роли, а являются лишь следствием широкой циркуляции вакцинных штаммов полиовирусов в детской популяции. Наши данные подтверждаются результатами исследований других авторов (Ивановой О.Е., 2009; Розаева Н.Р., 1999, Романенкова Н.И., 2008).

В материалах исследования показано, что выделение полио и энтеровирусов от больных ОВП в разные годы было различным, наибольший процент выделения полиовирусов отмечался в 1999 г. - 14% и связан с широким применением ОПВ в рамках Национальных дней иммунизации, а наименьший в 2009 г. - 1,7%, что связано с внедрением ИПВ в Национальный календарь профилактических прививок и сокращением в 2 раза доз ОПВ.

Как видно из представленного ниже графика, в России ежегодно регистрируется порядка 350-450 случаев ОВП (рис. 1). При этом полиомиелит входит в структуру окончательных диагнозов случаев ОВП.

Рис.1. Динамика выявления случаев ОВП в России, 1998-2009 гг.

Показатель заболеваемости ОВП за изучаемый период составил в среднем 1,7±0,05 на 100 тысяч детей до 15 лет (рис. 2). Данный показатель соответствует рекомендованному показателю ВОЗ - 1 случай ОВП на 100 тыс.

детей до 15 лет - и характеризует хорошее качество эпидемиологического надзора за полиомиелитом в Российской Федерации.

Первые годы реализации Программы ликвидации полиомиелита в России установление клинического диагноза ОВП представляло значительные трудности, что потребовало подготовки ряда методических и нормативных документов, которые обеспечили введение регистрации ОВП в России и определили перечень заболеваний в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, подлежащих обязательной регистрации.

Так как «заболеваемость» характеризует частоту выявления случаев ОВП за определенный период времени среди детей до 15 лет, то термин «показатель заболеваемости» применим для характеристики закономерностей эпидемического процесса (частота выявления заболеваний с синдромом ОВП).

Заболеваемость (выявляемость) заболеваний, сопровождающихся ОВП, является маркером способности не пропустить полиомиелит и «чувствительности» системы эпидемиологического надзора.

Рис. 2. Заболеваемость ОВП в Российской Федерации, 1998-2009 гг.

Динамика годовых показателей заболеваемости ОВП населения России в период 1998-2009 гг. характеризуется достоверной тенденцией к росту уровня