на правах рукописи

Галлямов Эдуард Абдулхаевич

Проблема совершенствования и внедрения

высоких технологий эндохирургических

вмешательств в клиническую практику

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2008

2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научные консультант:

Луцевич доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Галлингер профессор Юрий Иосифович доктор медицинских наук, Яковенко профессор Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, Фёдоров профессор Андрей Владимирович Ведущее учреждение – ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «…..» 2008 года, в 1400 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Росздрава, по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д.10а

Автореферат разослан «….»2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

За последние 20-25 лет в хирургии произошёл качественный научно-технический рывок, импульс которого ещё не уравновесился;

происходит повышение эффективности лечения больных с разными заболеваниями: снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат (Kehlet H. et al., 2002; Wilmore D.W., 2002).

Эти положительные изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий, более широкого применения эндохирургического метода, развития анестезиологии и более эффективных подходов к предупреждению и устранению органной недостаточности на всех этапах хирургического лечения при самых тяжелых, в том числе и сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (В.С. Савельев, 2000; В.Д. Федоров, 2005; К.В.Пучков и соавт., 2007).

Анализ данных литературы посвященной применению эндохирургического метода, свидетельствует о всеобщем признании хирургическим сообществом таких достоинств, как сокращение сроков оперативного вмешательства, уменьшение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при заживлении послеоперационных ран, раннее восстановление моторноэвакуационной функции кишечника, снижение выраженности болевого синдрома, сокращение периода реабилитации больных, снижение послеоперационной летальности, повышение качества жизни больных и др.

Наряду с этим, многие вопросы дальнейшего совершенствования и более широкого внедрения технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются, в настоящее время, дискутабельными. Риск повторных операций, экономические аспекты хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости и малого таза изучены и разработаны недостаточно и остаются предметом дискуссии. Мнения отдельных хирургов по этим вопросам противоречивы (Балалыкин А.С., 1996; Batler R.A., Schoor R.A., Gonzalez C.M. et al, 2001; Finley CR, McKernan JB 2001; Gaston K.E., Moore D.T., Pruthi R.S. et al. 2004).

Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично, более безопасно и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объёма оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных хирургических заболеваниях. Но, не смотря на это, процент выполнения лапароскопических операций от всех абдоминальных операций существенно зависит от конкретной клиники и колеблется от 20 до 70% (Афендулов С.А. и соавт., 2005;

Ермолов А.С., 2005; 2008; Перепелицын В.Н. и соавт., 2005; Ходос Г.В., 2006; Neugebauer E.A.M. et al., 2007). При этом неоправданно редко выполняются объёмные, сочетанные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза эндохирургическим способом. В связи с этим многие вопросы, связанные с проблемой совершенствования и внедрения высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику остаются нерешёнными.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства путём совершенствования высоких технологий эндохирургических вмешательств и внедрения их в клиническую практику.

Задачи исследования.

1. Разработать высокотехнологичные способы эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Провести анализ результатов разработанных методов эндохирургических вмешательств при заболеваниях желудка, спаечной болезни брюшины, заболеваниях органов забрюшинного пространства.

3. Определить возможности и безопасность выполнения сочетанных эндохирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объема, травматичности и длительности выполнения операции.

4. Определить показания, оценить преимущества и безопасность мануально-ассистированных лапароскопических (гибридных) вмешательств в эндохирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

эндохирургическим методам, выявить причины возникновения интраоперационных осложнений, связанных с риском внедрения высоких технологий.

6. Разработать стандартизированную программу обучения специалистов с использованием цифровых видеопротоколов эндохирургических вмешательств и комплексного обучения всей эндохирургической бригады.

Научная новизна На основании сравнительного анализа результатов исследований, подтверждены преимущества разработанных эндохирургических методов у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также сокращение летальности, удельного веса осложнений и сроков нетрудоспособности.

Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза (патент РФ №2262895), позволяющий снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Впервые предложен и обоснован способ лапароскопической ассистированной гастрэктомии (патент РФ №2290893), позволяющий сократить продолжительность вмешательства, улучшить эргономику манипуляций, повысить безопасность вмешательства.

лапароскопической резекции желудка с формированием латеролатерального гастродуоденального анастомоза при осложненных формах язвенной болезни (патент РФ №2201717), позволяющий выполнить лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-I.

Впервые разработан и обоснован способ лапароскопической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной фундопликационной манжеты (патент РФ №2291672) позволяющей предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.

Впервые разработан и обоснован способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж (патент РФ №2295930), позволяющий снизить травматичность оперативного приёма пластики грыжевых ворот из предбрюшинного доступа.

На основании проведенных исследований разработан и обоснован способ гастрэктомии с выполнением лимфаденэктомии Д2, сохранением селезенки и эзофаго-энтероанастомозом, выполненным полностью лапароскопическим интракорпоральным швом.

Доказано, что мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия при раке почки является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством, имеющим важные преимущества в процессе выполнения операции, в реабилитации больного в ближайшем послеоперационном периоде, в профилактике осложнений.

Показано, что спаечная болезнь брюшины, как одно из наиболее частых осложнений хирургических операций в брюшной полости, не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств. Эндохирургические вмешательства позволяют осуществить тотальный адгезиолизис, выполнить при необходимости любого объёма операцию и при этом являются профилактикой дальнейшего образования спаек.

Установлена корреляционная зависимость частоты развития осложнений от длительности периода карбоксиперитонеума.

Достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении эндохирургических вмешательств является длительность периода карбоксиперитонеума более 4 часов: =8,59 (р0,003).

Доказано, что лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства позволяют рационально использовать разрезы или дефекты передней брюшной стенки, планируемые для извлечения удаляемого органа, снизить уровень внутрибрюшного давления, сокращают длительность периода карбоксиперитонеума и являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии при хирургических вмешательствах большого объёма.

Доказано, что повышение эффективности обучения методам эндохирургических вмешательств, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объёмов, сложных операций;

совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых элементарных навыков до самых сложных методик, требующих высокого мастерства – главная, не только персональная, но и стратегического значения, государственная проблема.

Продемонстрировано, что цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.

Показано, что совершенствование и внедрение высоких технологий эндохирургических вмешательств в клиническую практику представляются осуществимыми при условии совершенствования организации эндохирургической службы, для чего необходимо постоянное повышение уровня диагностического, анестезиолого-реанимационного и технологического обеспечения, создание стандартов эндохирургических операций, многоэтапное повышение уровня практикующих специалистов за счет внедренной комплексной программы обучения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Обоснованный и внедренный в клиническую практику комплекс высокотехнологических методов эндохирургических операций на органах брюшной полости обеспечил возможность снижения послеоперационной летальности при осложнённых формах, в частности, желчнокаменной болезни, остром холецистите более чем в 150 раз, с исключением летальных исходов при хроническом холецистите у 5736 больных.

2. Варианты лапароскопических и лапароскопическиассистированных операций на желудке, способ лапароскопической резекции желудка с выполнением латеро-латерального гастродуоденального анастомоза, способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка с формированием прецизионного гастро-гастро анастомоза являются эффективными, патогенетически обоснованными и позволяют снизить уровень послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты хирургического лечения, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Способ эндохирургической фундопликации, включающий мобилизацию пищевода, формирование симметричной безнатяжной фундопликационной манжеты, позволяет предупредить ротацию пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений при формировании фундопликационной манжеты.

4. Радикальная гастрэктомия лапароскопическим методом с формированием пищеводно-кишечного соустья в модификации ручного интракорпорального шва и применение разных доступов (лапароскопический, лапароскопически-ассистированный, лапароскопический мануально-ассистированный (гибридный)), а также субтотальная резекция желудка с использованием лапароскопического и лапароскопического мануальноассистированого (гибридного) доступов имеет ряд существенных преимуществ перед традиционной лапаротомной гастрэктомией и субтотальной резекцией желудка в хирургическом лечении рака желудка возможностью выполнения полноценной прецизионной лимфодиссекции под увеличением, соблюдением онкологических принципов, возможностью обеспечения ранней эффективной реабилитации больных: ранняя активизация, раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта, отсутствие болевого синдрома, высокий косметический эффект, отсутствие летальных исходов в раннем послеоперационном периоде и сохранение тождественной медианы жизни в отдаленном периоде в сравнении с традиционными операциями.

5. Мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия является наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством при раке почки, вне зависимости от стадии процесса, имеющим важные преимущества, как в процессе выполнения операции, так и в реабилитации больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Эта операция является профилактикой развития интраоперационных осложнений на этапе освоения лапароскопической нефрэктомии.

6. Спаечная болезнь брюшины не является противопоказанием к проведению диагностических и лечебных лапароскопических вмешательств, эндохирургический метод является профилактикой дальнейшего образования спаек.

7. Важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.

8. Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются связующим звеном технологий традиционного и эндохирургического доступов в абдоминальной хирургии, могут быть использованы на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема. Показания и преимущества лапароскопических гибридных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства определяются: рациональным использованием разрезов или дефектов передней брюшной стенки, планируемых для извлечения удаляемого органа, необходимостью снижения уровня внутрибрюшного давления (не более 6 мм рт. ст.), ограничением длительности периода карбоксиперитонеума, 9. Цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех эндохирургических операций, является наиболее достоверной формой протокола хирургического вмешательства, имеющей важные преимущества, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации в современном лечебно-профилактическом учреждении для стандартизации, внедрения и обучения специалистов высокотехнологичным эндохирургическим вмешательствам.

10. Разработанная и внедренная комплексная программа обучения специалистов, создание стандартов эндохирургических операций позволяет совершенствовать и внедрять высокие технологии эндохирургических вмешательств в клиническую практику.

В результате внедрения в клиническую практику разработанных высокоэффективных эндохирургических технологий, при современном уровне диагностического и анестезиолого-реанимационного обеспечения, достигнуто снижение летальности, в частности при таком широко распространенном заболевании как острый холецистит, до промиллей.

Применение разработанных приоритетных эндохирургических способов операций (патенты РФ №2262895, №2290893, №2201717 и др.) на желудке при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях позволяют улучшить функциональные результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации больных, повысить уровень качества их жизни.

Накопленный опыт выполнения сочетанных операций, позволил выявить практически важное обстоятельство – важным фактором, влияющим на течение сочетанной эндохирургической операции, следует считать продолжительность карбоксиперитонеума: при сроке, превышающем 4 часа, существенно увеличивается число клинически значимых осложнений анестезиологического обеспечения, требующих коррекции.

На основании проведенных исследований спаечную болезнь брюшины не следует считать противопоказанием к применению у больных эндохирургического метода, эндохирургический метод является эффективным в лечении и профилактике рецидива спаечной болезни.

Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства обладают рядом преимуществ: при необходимости выполнения разреза для извлечения удаленного органа, при наличии послеоперационных вентральных грыж, при предполагаемых технических сложностях вмешательства, при необходимости сокращения продолжительности операции и снижения давления карбоксиперитонеума, а так же на этапах освоения эндохирургических вмешательств большого объема и как альтернатива конверсии.

Практически значимыми являются полученные результаты исследования состояния проблемы обучения хирургов эндохирургическим методам, на основании которых разработана комплексная многоуровневая программа подготовки специалистов, созданы стандарты эндохирургических операций с использованием цифрового (электронного) банка видеопротоколов, внедрены высоко технологичные эндохирургические вмешательства в клиническую практику.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на:

эндоскопической хирургии (Москва, 2002), Первой Международной конференции: Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов (Москва, 2003), Международном хирургическом конгрессе (Москва, 2003), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), эндоскопической хирургии (Москва, 2003), эндоскопической хирургии (Москва, 2004), VIII и IX Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006), 24ом Всемирном конгрессе эндоурологов (WCE) (Кливленд, Огайо, США, 2006), 10ом Международном конгрессе эндоскопических хирургов (проводившийся Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) в рамках 14го Международного конгресса EAES) Берлин, Германия, 2006, На заседании Московского общества хирургов 15 марта 2007, протокол №2604 «Лапароскопические технологии в хирургии желудка, современное состояние проблемы» (Москва, 2007), 2ой Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, Таджикистан, 2007) 1ом Объединённом конгрессе Европейской Ассоциации Травматологии и Экстренной Хирургии (EATES) и Европейского Общества Травматологии (ETS) (Грац, Австрия, 2007), 25ом Всемирном конгрессе Эндоурологии & Ударно-волновой Литотрипсии (Канкун, Мексика, 2007), совместной научной конференции кафедр Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московского государственного медикостоматологического университета (Москва, 2008), 16ом Международном конгрессе Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов (EAES) (Стокгольм, Швеция, 2008), 11ом Всемирном конгрессе эндоскопической хирургии (WCES) проведённом совместно с 21ым Ежегодным собранием японского общества эндоскопических хирургов (JSES) и поддержанного эндоскопическими и лапароскопическими хирургами Азии 2008 (ELSA) (Йокогама, Япония, 2008).

По материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, из них 14 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях определённых Высшей Аттестационной Комиссией РФ, получены 9 патентов на изобретения №2201717, №40876, №53884, №2262895, №2007106535\14(007082) Диссертация напечатана на 435 стр. компьютерного текста, шрифт Times New Roman, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и 193 иностранных источников;

иллюстрирована: 34 таблицами, 35 рисунками, 82 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов хирургического лечения с применением эндохирургического метода, проведенные у 10542 больных за период с 1993 по 2008 г.г.:

на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ (г. Москва);

ГУП «Медицинский центр управления делами Мэра и Правительства Москвы» Клинические больницы №1, 2, и г. Москвы (Госпиталь Главмосстроя); ЦКБ Гражданской Авиации, урологическом центре НУЗ ЦКБ №1 и 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»; ФГУ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Главном военном клиническом госпитале ФСБ РФ; ФГУ «Клиническая больница Управления Делами Президента РФ», МСЧ № 33, ГКБ № 52, ГКБ № 62 (г. Москва);

ГКБ № 21, БСМП и РКБ (г.Уфа);

Областном перинатальном центре, Областной клинической больнице, Областном онкологическом диспансере (г. Курск).

Из общего числа 10542 больных мужчин было 2244 (21,3%), женщин 8298 (78,7%). Больные были в возрасте от 17 до 93 лет.

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице № 1.

Желчно-каменная болезнь Заболевания органов Злокачественные образования Сочетанные заболевания Гибридные вмешательства при различных заболеваниях органов Всем больным проводилось полное клиническое исследование, которое включало оценку жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, лабораторно-инструментальные исследования: развернутый общий клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводилось исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, суточный Холтеровский мониторинг ЭКГ, суточный мониторинг артериального давления, суточная рН-метрия, палипозиционная рентгеноскопия желудка и пищеводножелудочного перехода, пассаж бариевой взвеси по кишечнику.

Широко использовалось эндоскопическое и ультразвуковое исследование, лапароскопия. Обследование также включало применение мультиспиральной компьютерной томографии, магниторезонансной томографии. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP НОМЕ EDITION SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBMPC. Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, стандартное отклонение, r - коэффициент корреляции,, р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р0,7). Парный Т-тест выявил разницу во времени выполнения холецистэктомии в начале самостоятельной практической деятельности и на момент анкетирования: имеется статистически достоверное ускорение техники операции (в целом у