На правах рукописи

Кузнецова Юлия Николаевна

«МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ

ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В ПЕРИОД ФОРМИРОВАНИЯ

РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ: АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ,

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ»

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург, 2013

Работа выполнена в научном клиническом отделе сифилидологии и инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Евстигнеева Наталья Петровна Доктор медицинских наук Зильберберг Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук Новиков Александр Иванович Профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук Шакуров Ильдар Гомерович Заведующая кафедрой дерматовенерологии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Малова Ирина Олеговна Ведущее научное учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «»_2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравва России по адресу г. Екатеринбург, Щербакова, 8, www.urniidvi.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России по адресу: 620076, г.

Екатеринбург, ул. Щербакова, д. Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Автореферат разослан «»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Игорь Александрович Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Состояние популяционного здоровья и развитие любого общества во многом определяется уровнем здоровья подростков, которые формируют его демографический резерв, культурный, интеллектуальный и профессиональнопроизводственный потенциал (Радзинский В.Е. и соавт., 2010). Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации (РФ) тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у подростков и молодежи (Рахматулина М.Р., 2009, 2011; Кубанова А.А. и соавт., 2010), в том числе за счет раннего начала полового опыта, употребления психоактивных веществ, промискуитетного поведения, коммерческих отношений с половым партнером и пренебрежения методами профилактики ИППП (Кравец Т.А., 2003; Marshall B.D. et al., 2009; Seth P. et al., 2011). Для разработки и оптимизации профилактических мероприятий необходим мониторинг динамики интенсивных показателей с определением удельного веса территорий с высоким уровнем заболеваемости.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению социально-значимых заболеваний (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Одной из причин широкого распространения ИППП среди подростков и молодежи является низкий уровень их информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений, осложнений и методов профилактики ИППП (Кибель О.А., 2006; Лопаткина Л.В., 2006; Попова Е.В., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011; Плешков П.В., 2010; Leval A., Sundstrom K. et al., 2011).

учащейся молодежи и подростков из благополучных семей в структуре больных урогенитальными инфекциями, представляется перспективным изучение частоты инфицирования урогенитального тракта патогенными и условнопатогенными микроорганизмами (УПМ), поведенческих тенденций и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в организованных группах подростков и молодежи для формирования мотивации к здоровому образу жизни (Денисов В.Н., 2001, Лопаткина Л.В., 2006; Лузан Н.В., 2007, Рахматулина М.Р., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011).

Среди различных возбудителей ИППП особое внимание отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), роль которого в развитии рака шейки матки доказана zur Hauzen H. (1996) (Дубенский В. В., 2000; Евстигнеева Н.П., 2007;

Bekkers R., Meijer C., Massuger L., 2006; World Health Organization (WHO), 2006). Однако до настоящего времени не определены единая тактика ведения пациентов с различными вариантами течения ПВИ, критерии формирования групп диспансерного наблюдения и показания для терапии.

Частая смена половых партнеров и незащищенный секс в 17 – 20-летнем возрасте обусловливают высокий уровень заболеваемости не только ИППП, но и способствуют пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и генитальных микоплазм, что является причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (Бенславская О.А., 2004;

«Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг.»). Вопрос о том, какие условия являются решающими для реализации патогенного потенциала M. hominis до настоящего времени остается невыясненным (Анкирская А.С. и соавт., 1991; Карамова А.Э.

и соавт., 2004; Раковская И.В., 2005; Кисина В.И. и соавт., 2007). Одним из перспективных направлений изучения механизмов формирования вирулентности и определения степени патогенности микроорганизмов, в том числе микоплазм, являются результаты сравнительного анализа геномов и выявления мутаций (Kellogg N.D. et al., 2004; Kumar S. et al., 2004; Zucol F. et al., 2006; Pereyre S. et al., 2009).

Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о значимости образовательной работы с подростками и молодежью, считая ее единственно реальным путем оптимизации репродуктивного поведения (Кубанова А.А., Лосева О.К., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Ekstrand M. et al., 2011;

Landripet I. et al., 2011). Вместе с тем, основные направления такой работы должны формироваться с учетом социальных и поведенческих особенностей молодежи и подростков, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и методах профилактики ИППП, нарушений репродуктивного здоровья.

В соответствии с ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией медицинских учреждений по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения, наличием квалификации, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе подростков и молодежи.

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с возможностью развития осложнений и нарушений репродуктивного здоровья, диктует необходимость оптимизации комплексного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи, включающей лечебнодиагностический и реабилитационный этапы, соблюдение правовых принципов, материальной и территориальной доступности, стандартизации диагностических и лечебных технологий, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

диагностике, терапии и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, влияющих на формирование патологии репродуктивных органов для оптимизации этапов оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи.

инфекцией, как показателей эпидемиологического неблагополучия в отношении других ИППП с учетом единых путей распространения.

Дальневосточного Федеральных округов (ФО) по уровню заболеваемости за период 2005 - 2011 г.г.

патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и клиникоанамнестические характеристики подростков и организованной дерматовенерологической медицинской помощью.

3. Провести сравнительный анализ поведенческих тенденций в среде подростков и организованной молодежи, уровня их информированности о профилактики ИППП и нарушений репродуктивного здоровья.

гетерогенности штаммов условно-патогенных микроорганизмов, урогенитального тракта.

5. Обосновать алгоритм дифференцированного ведения пациентов с бактериальными и/или вирусными воспалительными заболеваниями этиологической и патогенетической характеристики возбудителя.

6. Разработать рекомендации по оптимизации работы специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП; алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП и индикативные показатели оценки эффективности.

Получены новые данные об основных тенденциях заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией подростков в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, характеризующихся стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей, низкими темпами снижения заболеваемости, превышением удельного веса подростков среди всех заболевших в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО. Установлена динамика удельного веса территорий с различным уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией на основании определения границ интенсивных показателей заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО.

Установлены отличительные особенности клинико-анамнестической характеристики и поведенческих установок подростков, определяющие формирование репродуктивного здоровья: ранний сексуальный дебют (42,9 %), отсутствие адекватных методов профилактики (78,7 %), выраженные клинические проявления ИППП (77,1 %), выявление более трех возбудителей (19,3 %), в том числе у 62,6 % при бессимптомном течении, низкий уровень профилактического обследования (20,0 %).

Впервые выявлена ранее неописанная мутация - замена тимина на цитозин в позиции 179 консервативной области гена 16S рРНК M. hominis, задепонированная в базе данных GenBank под номерами EU443618 - EU (Патент № 2386699 от 20.04.2010). Определены генетические различия штаммов M. hominis, ассоциированных с воспалительными заболеваниями различных отделов урогенитального тракта: штаммы M. hominis, имеющие мутацию, в 15,7 раз чаще выявляются у пациенток с воспалительными заболеваниями верхних отделов, немутантные штаммы в 6,3 раза чаще у пациенток с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта.

Научно обоснован дифференцированный подход к тактике ведения пациентов, основанный на клинико-анамнестических, инструментальнолабораторных данных, прогностических признаках различных вариантов течения и развития осложнений урогенитальных инфекций (патент РФ № 2379690 от 20.01.10; патент РФ № 78188 от 16.04.11; патент РФ № 83035 от 16.09.12), позволяющий сократить количество осложнений со стороны органов репродуктивной системы, добиться этиологической и клинической излеченности, сокращения сроков терапии и длительности рецидивов.

Научно обоснован алгоритм специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП, определены объем, направленность и последовательность этапов первичной, вторичной и третичной профилактики (заявка на патент РФ № 2013500565, уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 25.04.13).

Разработаны рекомендации по дифференцированной диагностике и терапии больных папилломавирусной, герпесвирусной инфекциями, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными генитальными микоплазмами, позволяющие добиться этиологической и клинической эффективности, предотвратить развитие рецидивов и осложнений, сократить сроки терапии, увеличить период клинической ремиссии. «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (ФС № 2010/007 от 26.01.2010), «Дифференциальная диагностика латентной 10.12.2009), «Выбор тактики терапии манифестных форм ПВИ урогенитального тракта у женщин» (ФС № 2010/306 от 30.08.10), «Дифференцированное герпесвирусной инфекцией» (ФС № 2010/337 от 15.09.10). Материалы диссертации использованы при разработке Клинических рекомендаций «Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012) (разделов «Общие принципы обследования и лечения пациентов с ИППП и урогенитальными инфекциями», «Аногенитальные (венерические) бородавки», «Генитальный герпес», «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium», «Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp. и M. hominis»).

Разработан алгоритм этапной специализированной лечебнопрофилактической помощи подросткам и молодежи с ИППП и методика соответствующий порядку оказания медицинской помощи населению по профилю дерматовенерология, позволяющий повысить удельный вес пациентов, обращающихся в ранние сроки и для профилактического обследования, снизить удельный вес пациентов с осложненным течением ИППП.

Разработан алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий с учетом эпидемиологической ситуации в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости.

1. Заболеваемость подростков сифилисом и гонококковой инфекцией в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО остается характеризуется стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей в субъектах РФ, недостаточными темпами снижения. Оценка эпидемиологической ситуации с определением границ интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволяет определить структуру и объем профилактических мероприятий.

2. Существующие различия в поведенческой стратегии и недостаточная дифференцированного подхода к первичной профилактике ИППП и ВЗОМТ у подростков и молодежи, их знаниям о симптомах, путях передачи и осложнениях ИППП с целью формирования правильных представлений о безопасности сексуальных отношений и ответственного отношения к репродуктивному здоровью.

микроорганизмов. Мутации достоверно чаще обнаруживаются у M.

hominis, выделенных от пациентов с ВЗОМТ и могут служить маркером повышенной вирулентности штамма, в то время как штаммы, не имеющие мутации, в большинстве случаев выделяются от больных с воспалительным процессом нижнего отдела урогенитального тракта.

4. Для снижения заболеваемости ИППП и ВЗОМТ среди подростков и дифференцированных подходов к оказанию диагностической и лечебнопрофилактической помощи путем оптимизации структуры и деятельности специализированных центров профилактики и лечения Внедрение результатов исследования в практику Разработанные предложения по оптимизации специализированной помощи подросткам и молодежи с ИППП внедрены приказами главных врачей в практическую работу областного Свердловского, Тюменского, Иркутского, Читинского, Курганского кожно-венерологических диспансеров. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России.

межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XII Сибирской межрегиональной «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология:

итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), X региональной научно-практической конференции «Итоги работы кожновенерологических учреждений Уральского Федерального округа за 2008 год и приоритетные задачи на 2009 год» (Курган, 2009), I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009), V Байкальской дерматокосметологии и венерологии» (Иркутск, 2009), cеминаре «День педиатрической дерматологии» (Екатеринбург, 2009), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), межрегиональной научнопрактической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии.

населению» (Екатеринбург, 2009), XIV Сибирской межрегиональной научнопрактической конференции «Дерматовенерология Сибири: наука и практика»

(Новосибирск, 2010), окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций» (Екатеринбург, 2010), Третьей междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и “Immunology in the 21st Century: Defeating Infection, Autoimmunity, Allergy and «Дерматовенерология: поиск новых путей в диагностике и лечении» (Пермь, 2010), XI (Екатеринбург, 2010), регионарной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, косметологии и лабораторной диагностики» (Иркутск, 2011), IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011), межрегиональной научно-практической специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии.

(Екатеринбург, 2011), заседаниях Уральского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013).

Результаты исследования вошли в 4 монографии - «Дерматовенерология:

принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008), «Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по «Современные подходы к организации специализированной медицинской «Микоплазменные инфекции урогенитального тракта» (2010); в клинические рекомендации «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012); в 4 учебно-методических пособия Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (2010); «Тактика терапии манифестных форм папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин» (2010); «Дифференцированное герпесвирусной инфекцией» (2010); «Современные технологии диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем» (2011).

Всего по теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, в том числе Минобрнауки РФ – 21 публикация.

Диссертационная работа изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, количественные данные представлены в таблицах. Указатель литературы включает 275 работ, из них 179 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для оценки уровня и динамики заболеваемости детей и подростков сифилисом и гонококковой инфекцией в Российской Федерации и территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО за период с по 2011 гг. были изучены данные государственных статистических материалов:

преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой», утвержденная постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 г.

№ 175 и «Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений.

Заболеваемость» с 2005 по 2011 годы. Проанализированы абсолютные и интенсивные (на 100 тыс. соответствующего населения) показатели среди подростков 15 - 17 лет. Оценивалась динамика заболеваемости (темп роста/убыли, темп прироста/убыли, динамика по отношению к 2005 г.), в том числе и в сравнении со среднероссийскими и среднерегиональными показателями, доля подростков среди всех заболевших. Проведено ранжирование 27 субъектов Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО по величине интегральных показателей и определена типология территорий курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России с формированием групп с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости. В 2012 году была проведена оценка эффективности внедрения разработанных диагностических, лечебных и организационных технологий с использованием индикаторных показателей.

С целью изучения анамнестических, психологических и социологических особенностей организованной молодежи и подростков, возрастные периоды которых по периодизации Д. Бромлей (Bromley D., 1966), соответствовали поздней юности (15 – 21 год) и ранней взрослости (21 – 24 года), оценки их информированности о клинических проявлениях, последствиях и профилактике ИППП, проведено очное анкетирование 475 пациенток 15 – 24 лет: 105 учащихся старших классов средних школ 15 – 17 лет и 370 студентов ВУЗов 18 – 24 лет с использованием анкет, разработанных Центром социальных технологий «Оптима» (ФГБУ УрФУ) и ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, включающие описание 173 анамнестических и клинических признаков.

Для решения третьей задачи проанализированы результаты клиниколабораторного обследования 475 женщин 15 24 лет, включающие анамнестические, клинические, и инструментально-лабораторные данные.

Различные возбудители ИППП и УПМ выявлены у 83 пациенток 15 – 17 лет (I группа) и 266 пациенток 18 – 24 лет (II группа).

Для определения молекулярно-биологических свойств и генной структуры M.hominis путем прямого секвенирования изучены прямые и обратные нуклеотидные последовательности бактериальной ДНК из чистой культуры возбудителя, полученной методом сорбции на силикагелевом носителе с помощью набора реагентов "ДНК-сорб-А" (ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва) из 59 образцов отделяемого урогенитального тракта использованием питательной среды Хейфлика ЗАО НИЦФ (Санкт-Петербург).

Амплификацию выбранного участка проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с олигонуклеотидными праймерами Bak11W - 5' AGA GTT TGA TCA TGG CTC AG 3' и Bak2 - 5' GGA CTA CCA GGG TAT CTA AT 3' ЗАО "Синтол" (Москва) (Zucol F et.al., 2006).

Дифференцированный подход к диагностике, терапии и тактике ведения пациентов с различными ИППП базировался на комплексном клиниколабораторном обследовании и лечении 444 пациентов (29 мужчин и 415 женщин) в возрасте 15 – 63 лет (средний возраст 30,8 лет): 59 женщин 16 – 52 лет (средний возраст 28,3 года), с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с M.hominis; 319 женщин 15 – 63 лет (средний возраст 32, года), с различными вариантами течения папилломавирусной инфекции; пациентов (37 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 41 года (средний возраст 28,4 лет) с часто рецидивирующим (более 6 рецидивов в год) течением генитальной герпесвирусной инфекции. Проведено сравнительное клиническое исследование в двух и более независимых группах. Определение эффективности терапии базировалось на оценке динамики клинических проявлений заболевания (при манифестных формах), анализе данных молекулярно-биологического, культурального и микробиологического исследований. Все исследования получили одобрение локального этического комитета (ЛЭК). Все пациенты подписали информированное согласие.

C целью изучения доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Центрах и кабинетах профилактики и лечения ИППП, проведена экспертная оценка анкет для главных специалистов дерматовенерологов 27 территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО. Анкеты включали данные о численности населения, площади территории, наличии специализированного Центра для детей и подростков с ИППП, отражена удаленность территорий от Центра.

Разработка и обоснование индикативных показателей, комплексно оценивающих эффективность медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП, базировалась на оценке показателей работы специализированного Центра на базе ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, функционирующего с 2005 года в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 - 2006 годы, 2007 – 2011 годы) подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем» (постановления Правительства Российской Федерации № 790 от 13.11.2001 г., № 280 от 10.05.2007 г.).

Статистическая обработка фактических данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов статистического анализа Statistica v7. Клинические и демографические показатели обрабатывались по правилам описательной статистики. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (). Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m). Для сравнения показателей в двух и более независимых группах использовались критерий Хиквадрат, точный критерий Фишера. Для установления достоверности различий между зависимыми и независимыми группами использовался критерий Стьюдента.

эпидемиологического процесса, судить о современной ситуации по ИППП и воспалительным заболеваниям урогенитального тракта, ассоциированным с УПМ, косвенно возможно по официально регистрируемым показателям заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией, как маркерам эпидемиологического неблагополучия.

В ходе исследования установлено, что на фоне прогрессивного снижения (в 2,6 раз) среднероссийского показателя заболеваемости подростков 15 – 17 лет сифилисом, среднеокружные показатели в Сибирском и Дальневосточном ФО в 2011 году составили 64,8 и 62,9 на 100 тыс соответствующего населения.

Наиболее высокие темпы снижения заболеваемости сифилисом подростков 15 – 17 лет отмечены в Уральском ФО (68,1 %), что обеспечило более низкие показатели, чем в среднем по РФ (23,7 и 21,8 соответственно).

Уровень заболеваемости сифилисом подростков 15 - 17 лет за исследуемый Дальневосточного ФО. Установлен рост заболеваемости в 2011 году по сравнению с 2010 годом в республике Алтай (+ 131,7 %), Забайкальском (+ 21, %) и Красноярском (+ 15,5 %) крае, Приморском (+ 34,3%), Хабаровском (+ 7, %) и Камчатском крае (+ 148,1 %). При анализе возрастной структуры установлена тенденция снижения удельного веса подростков 15 – 17 лет, среди всех зарегистрированных больных сифилисом в 92,6 % территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО в 2010 г. по сравнению с 2005 г. При этом общеокружные показатели Дальневосточного и Сибирского ФО в 2010 году превышают общероссийский показатель в 1,4 и 1,5 раза (в 2005 году – в 1, раза), за счет показателей в республике Тыва, Алтайском, Приморском и Забайкальском краях, Иркутской, Кемеровской, Амурской областях. В Cибирском ФО заболеваемость подростков (64,8 на 100 тыс соответствующего населения) сопоставима с уровнем заболеваемости в популяции (71,2 на тыс соответствующего населения) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости подростков сифилисом (на 100 тыс. соответствующего населения За исследуемый период показатель заболеваемости гонококковой инфекцией в РФ в 2011 году снизился в 2,3 раз. Наиболее высокие темпы снижения интенсивных показателей отмечены в Уральском ФО (- 72,6 %) (рис.

2). Установлен рост заболеваемости в 2011 году по сравнению с 2010 годом в Ямало-Ненецком АО (+ 31,4 %), Республике Бурятия (+ 7,7 %) и Тыва (+ 35, %), Новосибирской (+ 50,7 %) и Омской (+ 37,0 %) областях, Амурской (+ 29,7%) и Магаданской (+ 41,6 %) областях. Удельный вес территорий Сибирского ФО, в которых уровень заболеваемости в 2011 году превышает общероссийский (32,5 на 100 тыс соответствующего населения) в 1,2 – 8,1 раз составил 83,3 %: республика Алтай – 101,4, республика Бурятия – 128,4, республика Тыва – 264,0, республика Хакасия – 88,9, Красноярский край – 38,5, Иркутская область – 92,1, Кемеровская область – 66,1, Новосибирская область – 44,6, Томская область – 69,3, Омская область – 69,6 случаев на 100 тыс.

соответствующего населения). В Дальневосточном ФО в 88,9 % территорий (за исключением Чукотского АО) заболеваемость в 1,4 – 4,0 раза превышала общероссийскую. Наибольший удельный вес подростков среди всех зарегистрированных заболевших гонококковой инфекции в 2010 году отмечен в Сибирском ФО в республике Алтай (8,8 %), республике Тыва (6,1 %), Иркутской (4,4 %) и Томской (4,3 %) областях, вследствие чего среднеокружной показатель достоверно превышал общероссийский (3,3 % и 2, % соответственно, p0,05). Удельный вес подростков, заболевших гонококковой инфекцией в 2010 году, в Дальневосточном ФО составил 3,4 %, достоверно превышая общероссийский (2,7 %), p0,001, что обусловлено высокими показателями в следующих территориях: Камчатский край – 4,9 %, Хабаровский край - 4,0 % и Еврейской АО – 5,0 %. В Уральском ФО этот показатель в большинстве территорий соответствовал или был ниже общероссийского, за исключением Челябинской области (3,7 %), p0,05.

В Cибирском и Дальневосточном ФО заболеваемость подростков лишь незначительно ниже заболеваемости всего населения (66,1 и 66,3; 76,2 и 81,6 на 100 тыс соответствующего населения).

Рис. 2. Динамика заболеваемости подростков гонококковой инфекцией(на 100 тыс.

соответствующего населения) заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО проанализирована динамика удельного веса территорий с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией за исследуемый период. Территории с высоким уровнем заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией преобладают в Сибирском и Дальневосточном ФО (Республика Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО).

Удельный вес территорий с высоким уровнем заболеваемости сифилисом подростков 15 – 17 лет остается стабильным в Сибирском ФО (8,3 %), в Дальневосточным ФО повысился с 11,1 до 22,2 % (р0,05) в 2010 г. За заболеваемости гонококковой инфекцией подростков 15 – 17 лет стабилен в Сибирском ФО (8,3 %) и снизился в Дальневосточном ФО (22,2 % - 11,1 %). В Уральском ФО на протяжении всего исследуемого периода территорией с высоким уровнем заболеваемости подростков сифилисом является Курганская, а гонококковой инфекцией - Свердловская области.

интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволила разработать алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с различным уровнем заболеваемости (рис. 3). Определены ведомства и структурные подразделения в органах исполнительной власти в сфере здравоохранения и других государственных структур, ответственных за реализацию профилактических мероприятий. В территориях со стабильно высоким уровнем заболеваемости необходима организация выездных, мобильных противоэпидемических бригад.

Разработка и реализация территориальных законов о нравственном, психическом и физическом здоровье подростков и молодежи в рамках комплексной межведомственной программы по профилактике ИППП проводится с участием общественных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Диагностика и санация выявленных инфекций должна проводиться одновременно с информированием подростков и молодежи о профилактике ИППП с использованием ресурсов средств массовой информации (СМИ).

Оценка эпидемиологической ситуации путем определения границ интенсивных показателей территорий с различным уровнем заболеваемости направленных на формирование положительной * выявление, обследование и лечение половых партнеров пациентов с ИППП ПЭК, штабов по борьбе с модели сексуального поведения, предупреждение * расширение скрининговых обследований на ИППП социально значимыми осложнений, сохранения репродуктивного здоровья, * массовое информирование подростков и молодежи о профилактике ИППП с заболеваниями *скрининговое обследование подростков и молодежи * усиление профилактической работы врачей первичного звена и специализированных выездных, мобильных * выявление, обследование и лечение половых * разработка и реализация Областного закона о нравственном, психическом и врачебных бригад Органы государственной и исполнительной власти, медицинские и другие организации, ответственные за реализацию мероприятий по профилактике Общие врачебные практики, КВУ, подростковые Центры и кабинеты, Центры медицинской профилактики, Центры планирования семьи, женские консультации, урологические отделения и кабинеты, детские поликлиники, Центры профилактики СПИД * Департаменты печати и массовых коммуникаций * Департамент по делам молодежи * Министерство культуры Рис.

3. Структура и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестических и поведенческих особенностей, определяющих формирование репродуктивного здоровья организованных контингентов подростков и молодежи показал, что, несмотря на наличие общих закономерностей формирования поведенческих стратегий, имеются различия в качестве и полноте информации об ИППП, их проявлениях, возможных осложнениях и мерах профилактики. Большинство подростков (78,1 %, в том числе до 15 лет – 15,2 % респондентов), в отличие от