На правах рукописи
ЕЛИН
ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ И
БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ СЛУЧАЯХ
СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ
14.02.03. – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России
Научный руководитель Кочубей Аделина Владимировна доктор медицинских наук
Официальные оппоненты: Дубынина Елена Ивановна профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ФГБОУ ВПО «РНИМУ им.Н.И.Пирогова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВПО «Первый МГМУ им.И.М.Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.
Защита диссертации состоится «» 2013 г. в «_»
часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203.35 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2.)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан «_» 2013 г.
Учёный секретарь диссертационного совета Д 212.203.35, кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Пушко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Скоропостижная смерть — это случаи ненасильственной смерти, наступившей неожиданно для окружающих в пределах 24 часов от начала острых симптомов на фоне кажущегося здоровья, или от скрыто или атипично протекавшего хронического, или внезапно возникшего острого заболевания, вне стационара (ВОЗ, 1992).
В нашей стране доля скоропостижной смерти составляет от 25% до половины всех судебно-медицинских исследований трупов (Кузнецов Л.Е., 2002).
Скоропостижная смерть вносит значительный вклад в смертность населения нашей страны, особенно смертность мужчин трудоспособного возраста (Иванова А.Е., Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., 2008; Лисицин В.И., 2010; Резван В.В., 2010;
Гарганеева А.А., Округин С.А., Зяблов Ю.И., 2010).
Вместе с тем, отечественные исследования последних лет свидетельствуют о дефектах в работе амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи лицам из числа скончавшихся скоропостижно (Цирулева Ю.Ю., 2008; Юдинцева И.В., 2009; Алексеева С.В., 2010; Асташкина О.Г., 2012; Гомонова И.Ю., 2013).
Несмотря на то, что врачебная комиссия медицинской организации должна проводить разбор каждого случая смерти пациента (Приказ Минздрава №502н от 05.05.2012), городские поликлиники зачастую не рассматривают случаи скоропостижной смерти или проводят формальный анализ клинического течения случаев скоропостижной смерти без учета результатов судебно-медицинских исследований (Бабенко Е.А., 2010; Воробьев С.Л., 2012). Материал судебномедицинских экспертиз не используется для устранения недостатков оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе по случаям скоропостижной смерти (Заславский Д.В., Артамонов К.В., Сайфуллин М.Х., 2009; Зиганшин И.А., 2010).
Таким образом, невозможно обнаружение и устранение недостатков в работе амбулаторно-поликлинических учреждений по случаям скоропостижной смерти из-за отсутствия полноценного взаимодействия амбулаторнополиклинических и судебно-экспертных учреждений, хотя требование об «установлении связи между судебно-медицинскими моргами и поликлиниками»
звучало еще в работах отечественных ученых прошлого столетия (Туманов Э.В., Кильдюшов Е.М., Соколова З.Ю., 2011).
В рамках ранее выполненных работ не проводился комплексный анализ порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения, направляемых на судебно-медицинскую экспертизу. Исследователи не ставили задач выявления барьеров, препятствующих взаимодействию службы судебно-медицинской экспертизы и амбулаторно-поликлинических учреждений при случаях ненасильственной смерти.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
взаимодействия между городской поликлиникой и бюро судебно-медицинской экспертизы при рассмотрении случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование.
Изучить случаи ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, направленные на судебно-медицинское исследование.
Рассмотреть систему оказания медицинской помощи в городской поликлинике по месту жительства лицам, из числа скончавшихся ненасильственно на дому и скоропостижно.
Провести анализ порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование, по нормативноправовым документам.
Разработать организационно-функциональную схему взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены основные барьеры, препятствующие полноценному взаимодействию городских поликлиник и Бюро судебно-медицинской экспертизы при рассмотрении случаев скоропостижной смерти; впервые обоснована и предложена организационнофункциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебномедицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти; получены и оценены эпидемические данные о ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти; выявлены особенности медицинского обслуживания в поликлинике по месту жительства лиц из числа скончавшихся скоропостижно.
Практическая значимость исследования заключается в том, что реализация основных положений работы позволит врачебным комиссиям городских поликлиник полноценно осуществлять функцию по рассмотрению каждого случая скоропостижной смерти с целью определения и устранения недостатков в работе учреждений, приводящих к смерти пациентов.
Предлагаемая организационно-функциональная схема взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти устраняет недостатки порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти при судебно-медицинском исследовании, обусловленные особенностями организации и выполнения судебно-медицинской экспертизы в государственных учреждениях.
Основные положения, выносимые на защиту Дополнены сведения об эпидемиологии скоропостижной смерти, а поликлиниках по месту жительства лиц из числа скончавшихся скоропостижно.
Регулярность обслуживания в городской поликлинике по месту жительства, а именно: ежегодное обращение, число обращений за год, срок последнего обращения, диспансерное наблюдение, периодичность осмотров при диспансерном наблюдении, – влияют на частоту скоропостижной смерти.
Выявлены особенности организации и выполнения судебномедицинских исследований в государственных учреждениях судебномедицинской экспертизы, порождающие пробелы в порядке рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование, и негативно влияющие на разбор врачебными комиссиями городских поликлиник данных случаев.
взаимодействия городской поликлиники и Бюро судебно-медицинской экспертизы при случаях скоропостижной смерти позволяет ликвидировать пробелы в порядке рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование, и обеспечивает своевременный и всесторонний разбор врачебными комиссиями городских поликлиник случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование.
Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в работу поликлинического отделения ГБУЗ города Москвы «Вороновская больница Департамента здравоохранения города Москвы». Материалы диссертационного исследования используются в научно-педагогической работе кафедры им.А.И.Евдокимова Минздрава России.
Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной научно-практической конференции сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры общей гигиены и кафедры терапии № ФГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минздрава России (Москва, сентябрь 2013 г.).
Основные положения диссертации доложены на:
здравоохранения и гигиены медицинского факультета и кафедры организации здравоохранения, лекарственного обеспечения, медицинских технологий и гигиены ФПК МР РУДН, ноябрь 2013 г. (Москва);
кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры «ЮНЕСКО.
Здоровый образ жизни» ФГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова»
Минздрава России, май 2013 г. (Москва);
- расширенной врачебной конференции ГБУЗ города Москвы «Вороновская больница Департамента здравоохранения города Москвы», август 2013 г.
(Москва);
- III Международной научно-практической конференции «Социальные науки и общественное здоровье: теоретические подходы, эмпирические исследования, практические рекомендации» 20-21 апреля 2013 года (Прага);
- IX Международной научно-практической конференции «Проблемы современной биологии» 25 июля 2013 года (Москва);
- Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» 23 марта года (Москва).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных работ на соискание степени кандидата и доктора наук.
Личный вклад автора. Автором детально изучены структурнофункциональная организация и производство судебно-медицинских экспертиз случаев скоропостижной смерти. Самостоятельно разработана схема взаимодействия Бюро судебно-медицинской экспертизы и городской поликлиники при случаях скоропостижной смерти. Проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам скоропостижной смерти, выкопировка данных, математико-статистическая обработка материала, анализ, интерпретация, изложение полученных данных.
Соответствие паспорту специальности «Общественное здоровье и здравоохранение», соответствует формуле специальности и относится к пункту 3 «Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения;
изучение качества внебольничной и стационарной медицинской помощи»
паспорта специальности.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания используемых материалов и методов, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 131 отечественных и 51 иностранных. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 25 рисунками, схемами. Диссертация выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор Н.Б.Найговзина) ФГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России».
Диссертация является частью кафедральной темы: «Совершенствование системы здравоохранения в современных условиях». Номер государственной регистрации 01200810735.
Работа выполнялась в 2009-2012 гг. на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы (танатологические отделения №№ 1, 9, 11, 13, 14), обслуживающего 40 государственных городских поликлиник Южного, Юго-Восточного, Юго-Западного и Центрального административных округов города Москвы.
Диссертационное исследование включало 4 этапа.
I ЭТАП. Изучение по данным литературы сведений об эпидемиологии, профилактике скоропостижной смерти в России и за рубежом, роли службы судебно-медицинской экспертизы в изучении скоропостижной смерти, обнаружении дефектов оказания медицинской помощи при скоропостижной смерти. Разработана форма выкопировки данных из актов судебно-медицинского исследования и медицинских карт амбулаторного больного, макеты аналитических таблиц.
II ЭТАП. Собственное исследование: сбор первичного материала путем выкопировки данных из актов судебно-медицинского исследования и медицинских карт амбулаторного больного по случаям ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование.
III ЭТАП. Анализ нормативных правовых документов, непосредственно или косвенно регламентирующих порядок рассмотрения случаев ненасильственной смерти на дому и скоропостижной смерти, а также организацию работы врачебных комиссий городских поликлиник по изучению летальных исходов. Обобщение первичных материалов, их группировка и анализ.
Статистическая обработка.
IV ЭТАП. На основе полученных данных сформулированы выводы и практические рекомендации, проведено внедрение результатов исследования в практику.
Случаи ненасильственной смерти на Порядок рассмотрения случаев дому и случаи скоропостижной смерти, скоропостижной смерти, направленных на направленные на судебно-медицинское судебно-медицинское исследование исследование Возможность и направления совершенствования разбора врачебными комиссиями городских поликлиник случаев скоропостижной смерти, направленных на судебномедицинское исследование Акты судебно-медицинского Медицинские карты амбулаторного исследования 800 случаев больного 800 лиц, скончавшихся ненасильственной смерти на дому и ненасильственно на дому, и 481 случая скоропостижной смерти скончавшегося скоропостижно Нормативные правовые документы МЗ Литературные источники – 182 ед.
РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, учетные и планирующие документы государственных медицинских организаций – 27 ед.
Общие: Исторический: для Статистический: c использованием пакета сопоставления, изучения программ MS Office, Statistica путем трансформации дефиниций вычисления относительных величин, скоропостижной смерти, ошибки репрезентативности относительного эпидемиологии ненасильственной и показателя, доверительных границ, критерия скоропостижной смерти в России и за достоверности, критерия Фишера, 2 рубежом критерия Пирсона, корреляционного анализа Анализа: при изучении порядка Экспертный метод применялся для оценки рассмотрения случаев смерти вне оказания медицинской помощи в городских лечебного учреждения; изучения поликлиниках по месту жительства лицам из случаев ненасильственной смерти вне числа скончавшихся ненасильственно на лечебного учреждения, дому и скоропостижно. В качестве скоропостижной смерти. экспертов (8 человек, из них 3 доктора Синтеза: для создания медицинских наук, 5 кандидатов организационно-функциональной медицинских наук) были привлечены схемы взаимодействия городской сотрудники кафедр общественного здоровья поликлиники и Бюро судебно- и здравоохранения; терапии №2;
медицинской экспертизы при случаях медицинского права и судебной медицины скоропостижной смерти МГМСУ им. А.И.Евдокимова Теоретического исследования: Метод выкопировки данных из первичной формализации для схематического медицинской документации отображения связи порядка рассмотрения случаев смерти вне лечебного учреждения, направленных на судебно-медицинское исследование, и дефектов разбора случаев скоропостижной смерти врачебными комиссиями городских поликлиник Эмпирического исследования Графический метод использован для наблюдение для получения данных о наглядного отображения результатов случаях ненасильственной смерти вне статистической обработки исходных лечебного учреждения и скоропостиж- данных, выявления закономерностей и ной смерти, а также медицинском тенденций, создание «общего впечатления»
обслуживании лиц из числа скончав- на суть исследуемых явлений шихся ненасильственно на дому
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснованы актуальность исследования, определены его цель, задачи, аргументированы его научная новизна, научно-практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.
В первой главе дан обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных эпидемиологии скоропостижной смерти, эффективности мер ее профилактики в первичном звене здравоохранения. Вместе с тем, представлены сведения о недостатках в работе амбулаторно-поликлинических учреждений по случаям скоропостижной смерти. Показано, что материал судебно-медицинских исследований практически не используется при разборе случаев скоропостижной смерти в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Вторая глава посвящена описанию организации, материалов и методов исследования.
Результаты исследования представлены в третьей и четвертой главах диссертационной работы.
В третьей главе на основании изучения 800 случаев ненасильственной смерти на дому выявлено, что в структуре смерти на лиц старше 60 лет приходится 57,5±3,49%, на лиц 40–59 лет – 39,0±3,45%, на лиц 20–39 лет –