На правах рукописи

ГОРОДНОВА

МАРИНА ЮРЬЕВНА

БАЗИСНЫЕ КОПИНГ-СТРАТЕГИИ И ТИПЫ

ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕМЕЙ ПОДРОСТКОВ С ГЕРОИНОВОЙ

НАРКОМАНИЕЙ

Специальность 19.00.04 – медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 2

Работа выполнена на кафедре детской психиатрии и психотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЭЙДЕМИЛЛЕР ЭДМОНД ГЕОРГИЕВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

АЛЕКСАНДРОВ АРТУР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Кандидат психологических наук, доцент

ИСУРИНА ГАЛИНА ЛЬВОВНА

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится « » 2004 года в_ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.093.01 при Санкт-Петербургском научноисследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке научноисследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан « »_2004года

Ученый секретарь диссертационного совета док. мед. наук, профессор ЮРИЙ ЯКОВЛЕВИЧ ТУПИЦИН Актуальность исследования Девяностые годы 20-го столетия отмечены прогрессирующим ростом больных наркоманией и токсикоманией, а также лиц, злоупотребляющих наркотическими и психоактивными (ПАВ) веществами [Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З.,1998; Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н., 2001; Тихомиров С.М., 2003; Lert F., 2003]. Уровень заболеваемости наркоманиями среди подростков почти в 2 раза выше, чем среди всего населения, а токсиманиями – в 8 раз [Кошкина Е.А., 2002, 2003].

Доля лиц, употребляющих героин и впервые обратившихся за лечением, в 1996 году составляла менее 0,2%, в 1997 – 1,5%, в 2001 – 95% [Корчагина Г.А., 2003].

Болезненное пристрастие к наркотикам является формой патологии поведения. В поисках средств защиты от напряжения, дискомфорта, стресса люди часто прибегают к стратегиям аддиктивного поведения [Звартау Э.Э., 1988; Короленко Ц.П., 1991, 1993; Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., 1994, 1995; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001;Соловьева С.Л., 2001; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002; Arnold-Richez F., 1999, 2000].

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов [Рыбакова Т.Г., 1980; Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф., 1989; Личко А.Е., Битенский В.С., 1991; Бажинцев В.В., 1999, 2000; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Худяков А.В., 2000, 2002; Березин С.В., Лисецкий К.С., 2001; Валентик Ю.В., Вострокнутов А.А., Гериш А.А., Дудко Т.Н., Тростанецкая Г.Н., 2001; Козлова А.А., Рохлина М.Л., 2001; Москаленко В.Д., 2002; Литвинцев С.В., Дудко Т.Н., 2003; Neff P., 1996; Loss C., 2001]. Семейным факторам в формировании личностных копинг-ресурсов и индивидуального копинг-стиля принадлежит решающая роль [Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., 1995; Kliewer W. et al., 1991; Sek H., 1991] Используемый в семье копинг – стиль, как правило, является моделью развития копинг-навыков ребенка, подростка [Сирота Н.А., 1994].

Для дисфункциональных семей, к которым относятся и семьи с подростком больным наркоманией, характерен вариант социального наследования «патологизирующее семейное наследование» [Эйдемиллер Э.Г., 2003].

Исследование психологических механизмов семейного наследования копинг-поведения больных наркоманией, механизмов семейной адаптации в ситуации семейного стресса (наркомания у подростка) позволит эффективно воздействовать на дезадаптивное семейное функционирование, поддерживающее наркотизацию у подростка, а значит, и формировать у него (подростка) более устойчивую мотивацию к лечению, отказу от употребления психоактивных веществ, эффективно предотвращать рецидивы, формировать более продолжительные ремиссии.

Целью данного исследования является изучение в парадигме патологизирующего семейного наследования базисных копинг-стратегий членов семей наркозависимых подростков и типов семейного функционирования семей подростков с героиновой наркоманией, разработка модели семейно-групповой психотерапии в комплексной программе реабилитации наркозависимых подростков.

Для достижения цели исследования предполагается решить следующие задачи:

1. Определение базисных копинг-стратегий членов семьи наркозависимых подростков в трех поколениях (прародители, родители, дети). Изучение механизмов формирования копинг-стиля у наркотизирующегося подростка в парадигме патологизирующего семейного наследования [Эйдемиллер Э.Г., 1994, 2000, 2002, 2003] 2. Определение базисных копинг-стратегий семьи и семейной копингкомпетентности.

3. Определение типа патологизирующего семейного воспитания в семьях наркозависимых подростков, влияющего на возникновение и поддержание наркотизации у подростка.

4. Определение типа семейного функционирования и степени удовлетворенности им членов семьи, влияющих на формирование и поддержание зависимого поведения наркотизирующегося подростка.

5. Установление связи между типом воспитания, базисными копингстратегиями и типом семейного функционирования для выявления дезадаптивных механизмов приспособления семейной системы в условиях семейного стресса (наркомании подростка).

6. Разработка и апробация модели краткосрочной бифокальной семейногрупповой психотерапии, основанной на системном подходе и теории адаптивного копинг-поведения.

Научная новизна исследования определяется комплексным исследованием семей подростков, страдающих героиновой наркоманией, в рамках концепции патологизирующего семейного наследования.

Путем сравнения медико-психологических характеристик поведенческих копинг-стратегий и типов семейного функционирования здоровых подростков и подростков, больных героиновой наркоманией, показано, что в процессе развития героиновой наркомании формируются дезадаптивные поведенческие паттерны, препятствующие адекватному совладанию со стрессом, а для семейного функционирования характерны дезадаптивные механизмы, поддерживающие дисфункциональность семейной системы.

Впервые исследована семейная копинг-компетентность с помощью методики «Индикатор стратегий преодоления стресса» Дж. Амирхана.

Выявлены и проанализированы семейные механизмы патологизирующего наследования базисных копинг-стратегий, позволяющие наметить основные профилактические и реабилитационные подходы в лечении подростков больных героиновой наркоманией.

С учетом полученных результатов разработана модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии для семей подростков, страдающих героиновой наркоманией, направленная на обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного стресса, повышение семейной копинг-компетентности.

Положения, выносимые на защиту 1. В семьях наркозависимых подростков по механизму патологизирующего наследования происходит нарастание от поколения прародителей к поколению родителей и детей, пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения, что определяется недостаточностью развития или истощением активных механизмов совладания, истощением личностносредовых копинг-ресурсов, интенсивным использованием копингстратегии «избегание». Социально-психологическим механизмом искажений личностного развития в трех поколениях выступает патологизирующее семейное воспитание.

2. Для семей наркозависимых подростков характерна более низкая копингкомпетентность, нежели для семей здоровых социально-адаптированных подростков.

3. Тип семейного функционирования и удовлетворенность семейным функционированием определяет эффективность семейных механизмов Дисфункциональность семейной системы способствует возникновению и поддерживает наркотизацию у подростка. Задействованные адаптивные семейные механизмы совладания повышают эффективность реабилитации подростка, страдающего героиновой наркоманией.

4. Разработанная модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии направлена как на психокоррекцию дезадаптивных копингмеханизмов членов семьи, так и на оптимизацию семейного функционирования в условиях стресса, что может способствовать выработке устойчивой мотивации на отказ от употребления психоактивных веществ, формированию длительных ремиссий.

Научно-практическое значение. Полученные экспериментальнопсихологические данные структуры копинг-поведения членов семьи подростков с героиновой наркоманией, выявленные особенности функционирования семейных систем, механизмы передачи паттернов пассивного совладающего поведения в семьях больных наркоманией позволяют определить области психотерапевтического воздействия с целью более успешного преодоления болезненной зависимости, а также выработать превентивные семейные мероприятия по профилактике наркоманий.

Результаты работы могут использоваться в практической работе врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе. Материалы диссертационного исследования могут применяться в учебном процессе преподавателями медицинских вузов, на кафедрах медицинской психологии, а также на факультетах повышения квалификации психиатров - наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов и специалистов по социальной работе. Использование в практической деятельности выявленных в результате исследований характеристик совладающего поведения семьи и типа ее функционирования позволяет сочетать индивидуальный и групповой подходы в реабилитационных программах.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования используются в деятельности ГУЗ «Межрайонный наркологический диспансер №1», в преподавании на кафедре детской психиатрии и психотерапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «СанктПетербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации», на кафедре психиатрии и специальной психологии Санкт-Петербургской государственной академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта. Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии внедрена в программу комплексной реабилитации подростков, страдающих наркоманией в наркологическом детско-подростковом реабилитационном центре ГУЗ «МНД №1».

Результаты исследования доложены на IV Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Психология и психотерапия.

Психотерапия детей, подростков и взрослых: состояние и перспективы»

«Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики» (СПб, 2002), НПК «Актуальные вопросы детской социальной и клинической психиатрии, психологии и психопрофилактики» (СПБ, 2002), региональной НПК по детской психиатрии, психотерапии и психологии «Кризис и школа» (СПб, 2003), IVой городской научно-практической конференции «Медицинская профилактика наркологических заболеваний» (СПБ, 2003), II-ая Международная научно-практическая конференция «Профилактика потребления психоактивных веществ» (СПб,2003).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 6 глав, введения, заключения, выводов, приложения, содержит 19 таблиц, рисунков. Основное содержание диссертации изложено на 141 странице.

Список литературы включает 349 источников, из них отечественных – 184, иностранных – 165.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, ставятся цели и задачи, определяются выносимые на защиту положения, раскрываются научная новизна и практическая значимость работы.

Глава 1. Литературный обзор. В связи с тем, что данное исследование опирается на два теоретических подхода в психологии:

системный подход в изучении семьи и транзакциональную когнитивную теорию стресса и копинга Р. Лазаруса (1966) в изучении поведения, то и обзор литературы посвящен в основном этим вопросам, которые представлены в двух разделах первой главы.

В первом разделе «Системный подход к изучению психологии семьи»

отражено развитие теоретических подходов и основанных на них методов семейной психотерапии [Мягер В.К.,1976, 1987; Захаров А.И., 1982, 1987, 1996; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1992, 1999, 2001; Кулаков С.А., 1996, 1998, 2003; Сатир В., 1999; Браун Д., Кристенсен Д., 2001; Barcai A.,1981;

Ackerman N.W.,1982; Nichols M.P.,1984; Bunham J.B.,1991].

Раздел состоит из 2-х подразделов. В первом отражена концепция патологизирующего семейного наследования, разработанная Э.Г.

Эйдемиллером (1994,1999,2000,2003), которая подразумевает формирование, передачу и фиксацию паттернов эмоциональноповеденческого реагирования в дисфункциональных семьях от представителей одних поколений представителям других (от прародителей к родителям, от родителей к детям, внукам и т.д.), вследствие чего личность, на которой фокусируется патологизирующее воздействие, становится мало способной к адаптации.

Второй подраздел «Исследования семей наркозависимых»

посвящен литературным данным, отражающим проблемы семей больных алкоголизмом и наркоманией: изучение факторов, способствующих возникновению алкоголизма [Агеева И.А.. 1990; Гунько А.А., 1992; Рожнова Т.М., 1996; Анохина И.П., 2001], изучение влияния алкоголизации члена семьи на семью, как систему [Рыбакова Т.Г., 1986; Булотайте 1988;

Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я., 1996; Killorin E. & Olson D.H.,1984; Olson D. H., 1986], изучение проблем детей, родители которых страдают алкоголизмом [Москаленко В.Д., 1991, 2002; Холмогорова А.Б., 2002;

Velleman R., Orford J.,1993; Desplanques L., 2003], изучение семейных факторов риска возникновения наркомании [Абшаихова У.А., 1992; Кулаков С.А., 1997, 1998; Иванова Е.Б.,2000; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim B.,1995; Bonnin O., 2002], изучение влияния наркотизации члена семьи на семью в целом [Битти М., 1997; Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е., 1998; Назаров Н.А., 2001; Ваисов С.Б., 2003;

Иванова Н.Ю.,2003; Velleman R., 1996; Jauffret M., 2001].

Второй раздел «Совладающее поведение: основные понятия, классификация, факторы, определяющие копинг-поведения» представлен обзором работ, отражающие основные теоретические подходы в изучении совладающего поведения [Нартова - Бочавер С. К.,1997; D`Zurilla T.J., Nezu A.M.,1982; Billings A.G., Moos R.H.,1884; Lasarus R.S., Folkman S., 1984,1987;

Heim E., 1988; Amirkhan J.,1990; Terry D., 1992]. В подразделе «Исследование медико-психологических аспектов копинг-поведения у лиц с зависимостью от психоактивных веществ» отражены исследования, рассматривающие употребление человеком ПАВ, как способ совладания со стрессом [Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Врублевский А.Г., Цейтлин М.Г., 1987; Звартау Э.Э., 1988; Битенский В.С.,1991; Пезешкиан Х.,1993; Попов Ю.В., Шайдукова Л.К.,1996; Wills T.A.,1985, 1990; Graham K., 1994; Platt J.J., 1995] исследования аспектов копинг-поведения, влияющих на аддиктивное поведение [Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., Сирота Н.А., 1995; Ромицина Е.Е., Бортникова Е.Г.,2003; Both B.M., 1992; Longabaugh R.M.,1993] и исследование структуры копинг-поведения зависимых от ПАВ [Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б.,1993; Даулинг С., 2000; Видерман Н.С., 2000; Якимчук О.В., 2001; Ялтонский В.М., Соколова Е.Т., Сирота Н.А., Видерман Н.С., 2001].

Несмотря на широкое представление исследований копинг-поведения в наркологии изучение копинг поведения подростков с героиновой наркоманией остается мало изученным. Малая представленность исследований копинг-поведения членов семей, которое способствует или препятствует наркотизации подростка, ограничивает возможности разрабатываемых программ и моделей семейной реабилитации в наркологии.

Изучение данного вопроса в парадигме патологизирующего семейного наследования является одной из задач предлагаемой научной работы.

Во второй главе «Материал и методы исследования» дана общая характеристика обследованной группы, изложены методы исследования.

Материалы диссертации основаны на результатах клиникобиографического и клинико-психологического исследований, проведенных в 2000-2002гг. на базе детско-подросткового наркологического реабилитационного центра ГУЗ «Межрайонный наркологический диспансер №1» при поддержке администрации и лично главного врача заслуженного врача Российской Федерации П.А. Константинова.

В исследовании приняло участие 227 человек в возрасте от 13 до лет.

Основную группу составили 107 человек, представители трех поколений из 30 семей подростков с героиновой наркоманией: подростков, 30 матерей, 13 отцов, 30 бабок и 4 деда. Всем подросткам был установлен диагноз: психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. Синдром зависимости в настоящее время воздержание (F 11.20). Средний срок употребления подростками героина составил 2,02 года.

Контрольную группу составили представители семей здоровых социально адаптированных подростков. Выборка носила случайный характер и состояла из представителей семей разных социальных групп. Контрольная группа представлена 30 семьями, 117-ю членами: 30 подростков, 30 матерей, 24 отца, 26 бабок и 7 дедов.

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп Достоверных возрастных различий между матерями, отцами и бабками обеих групп не найдено. Достоверно возраст дедов основной группы выше (р< 0,001). По возрастному и половому составу подростки обеих групп однородны. Достоверных различий в уровне образования среди представителей трех поколений в контрольной и основной группах не обнаружено.

В основной группе количество полных семей (13) достоверно ниже