САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Харитонова Елена Александровна

ВНУТРИБРЮШНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ЕГО ЗНАЧИМОСТЬ

ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шеянов Сергей Данилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Савинов Игорь Павлович доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович

Ведущая организация:

ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Защита состоится «_» _ 2010 года в часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.

Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан «» 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в неотложной хирургии и внедрение новых диагностических методов исследования, острая кишечная непроходимость (ОКН) до сих пор остается тяжелым заболеванием, которое протекает с осложнениями в послеоперационном периоде, число которых достигает 25–30% [Курыгин А.А. и соавт., 2001;

Alden H., Harken M.D., 2001]. Уровень летальности при этом также остается высоким, составляющим 14–20% [Бисенков Л.Н., Трофимов В.М., 2005], а у пациентов старших возрастных групп 36% [Яицкий Н.А., Седов В.М., 1995;

Седов В.М. и соавт., 2001].

Эти неудовлетворительные показатели во многом обусловлены поздней диагностикой этого тяжелого заболевания и диагностическими ошибками, частота которых достигает 18% [Седов В.М. и соавт., 2001].

Диагностика ОКН становится особенно затруднительной при стертой клинической картине, когда хирурги, ориентируясь на данные обзорных рентгенограмм живота, много часов, а иногда даже суток, наблюдают за пассажем сульфата бария по желудочно-кишечному тракту больных, а при выполнении хирургического вмешательства обнаруживают запущенную картину заболевания и разлитой перитонит.

В специальной, особенно в зарубежной литературе последних лет активно дискутируются вопросы, связанные с развитием полиорганной недостаточности при длительном повышении внутрибрюшного давления.

Этот феномен называют синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Уровень летальности при развитии этого синдрома, несмотря на проводимое интенсивное лечение, достигает 42-68%. Без лечения, эти пациенты погибают в 100% случаев [Каракозов М.Р.,2007].

При возникновении ОКН, фактически, у пациентов развивается СИАГ, со всеми вытекающими последствиями. Следовательно, измерение внутрибрюшного давления может оказаться тем необходимым «ключом», который может способствовать ранней диагностике ОКН и, соответственно, своевременному выполнению оперативного пособия. Только своевременно предпринятое оперативное вмешательство при ОКН оказывается наиболее правильным и эффективным действием, которое способствует снижению внутрибрюшного давления (ВБД), количества послеоперационных осложнений, уровня летальности. Таким образом, изучение закономерностей внутрибрюшного давления при ОКН, способно оказаться качественно новым подходом в диагностике этого заболевания и содействовать выбору правильного тактического решения.

Цель исследования: установление диагностической ценности уровня внутрибрюшного давления и оптимизация хирургической тактики при острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования:

1. Отработка методики измерения внутрибрюшного давления и установление показателей в норме, и у пациентов с острой кишечной непроходимостью.

2. Выявление динамики внутрибрюшного давления у оперированных пациентов с различными видами острой кишечной непроходимости при поступлении в стационар, до-, и после выполнения хирургического вмешательства, а также у больных с консервативной тактикой лечения.

3. Сопоставление показателей внутрибрюшного давления с рентгенологическими и интраоперационными данными у больных с острой кишечной непроходимостью, а также с частотой послеоперационных осложнений и уровнем летальности.

4. Определение зависимости линейной скорости кровотока в сосудах брюшной полости от уровня внутрибрюшного давления у больных с острой кишечной непроходимостью.

5. Разработка оптимальной хирургической тактики лечения пациентов с ОКН, основанной на динамике показателей внутрибрюшного давления.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение динамики внутрибрюшного давления у больных с различными видами ОКН и установление диагностической ценности измерения данного показателя в сопоставлении с методами клинической диагностики и рентгенологическим обследованием. Впервые выполнено сопоставление показателей внутрибрюшного давления с частотой и тяжестью перитонита, ишемическими изменениями стенки кишки, количеством послеоперационных осложнений, уровнем летальности. На основании полученных результатов установлены значения внутрибрюшного давления при ОКН для определения показаний к неотложному хирургическому вмешательству или консервативному лечению.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику мониторинга ВБД у больных с ОКН как до операции, так и в послеоперационном периоде позволяет ускорить диагностику данного заболевания и улучшить результаты лечения. Метод помогает своевременно избрать оптимальную тактику лечения, а также в ранние сроки эффективно выявлять развитие послеоперационных осложнений. Непрямой способ измерения ВБД в мочевом пузыре не требует применения сложных технических устройств, и доступен для использования в любом стационаре в круглосуточном режиме в качестве дополнительного высокоэффективного метода диагностики ОКН, особенно при невыраженной клинической картине и нечетких рентгенологических признаках.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение внутрибрюшного давления является неотъемлемым компонентом патогенетических изменений при острой кишечной непроходимости.

2. Увеличение внутрибрюшного давления при острой кишечной непроходимости усиливает ишемию органов брюшной полости, что сопровождается формированием некротических изменений кишечной стенки и утяжелением проявлений перитонита.

Нарастание внутрибрюшного давления до уровня III – IV степени внутрибрюшной гипертензии у больных с острой кишечной непроходимостью сопровождается развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии.

4. Наличие внутрибрюшной гипертензии у пациентов с нечеткими клиническими признаками острой кишечной непроходимости является наиболее надежным диагностическим критерием по сравнению с рентгенологическим методом обследования.

5. При спаечной болезни и динамической острой кишечной непроходимости у больных с невысоким уровнем внутрибрюшного давления следует осуществлять консервативное лечение.

6. Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде позволяет своевременно выявлять развитие внутрибрюшных осложнений.

Личный вклад автора в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе обследования и лечения 192 больных с различными формами ОКН. Отработана методика непрямого измерения ВБД в мочевом пузыре, а также техника мониторинга ВБД у оперированных у больных и при консервативном лечении ОКН. Произведен анализ клинического материала и его статистическая обработка.

Апробация работы. По теме исследования сделан доклад на XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (2010 г.). Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета Медицинского факультета СПбГУ 2007, 2010 г.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность больницы Святого Великомученика Георгия, городской многопрофильной больницы №2, больницы Святой преподобномученицы Елизаветы и городской больницы №31, а также в учебный процесс кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на странице машинописного текста, документирована 30 таблицами и рисунками. Работа состоит из ведения, обзора литературы (глава I), описания материалов и методов исследования (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III и IV), обсуждение результатов исследования (глава V), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 247 источников, в том числе 74 отечественных и 173 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование носило проспективный характер, и проводилось на базе хирургического отделения городской больницы № 31.

Все больные были разделены на две группы. Первую, контрольную группу, составили пациенты с заведомо нормальным внутрибрюшным давлением. В нее входили больные, поступающие на плановое хирургическое лечение без патологии органов брюшной полости. Их оказалось 101 человек, из которых 61 (60,4%) составили женщины и 40 (39,6%) - мужчины.

Вторую группу, основную, составили пациенты, поступающие в больницу в экстренном порядке с ОКН. В нее вошли 192 человека, среди которых оказалось 103 (53,7%) женщины и 89 (46,3%) мужчин.

При сопоставлении пациентов в обеих группах по возрастным категориям, половой принадлежности, структуре сопутствующих заболеваний существенных различий не было выявлено, что позволило в дальнейшем корректно производить сравнительный анализ полученных данных.

У всех пациентов в контрольной и основной группах при общем осмотре осуществляли сбор жалоб и анамнеза, а также полный осмотр по всем системам. При наличии сопутствующих заболеваний прибегали к консультациям терапевта или других специалистов (гинеколога, уролога, гематолога и др.). При поступлении и в процессе наблюдения у больных производили лабораторное обследование, включающее общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания общего белока, креатинина, мочевины, глюкозы, амилазы, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), электролитов (калия, натрия), а также состояние свертывающей системы крови (МНО). По показаниям осуществляли другие лабораторные исследования (колебания уровня глюкозы в крови, коагулограмма и др.).

Всем пациентам проводили инструментальное исследование в объеме обзорной рентгенографии груди и живота, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В сомнительных случаях, при неубедительных данных обзорной рентгенографии живота, прибегали к наблюдению за пассажем бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), с выполнением серии контрольных рентгенограмм через 4 – 8 – 12 – 24 часа. У 45 пациентов основной группы была выполнена допплерография сосудов брюшной полости с измерением скорости кровотока. По показаниям производили фиброгастродуоденоскопию.

У всех пациентов в контрольной и основной группах проводили измерение внутрибрюшного давления. Для оценки уровня ВБД и его динамики использовали методику, предложенную Kron и Iberti в 1984 г., которая заключается в измерении давления в мочевом пузыре (рис. 1).

Рис. 1. Схема измерения внутрибрюшного давления Для этого у больного, находящегося в положении лежа на спине, с соблюдением правил асептики и антисептики, в уретру вводили мочевой катетер Фолея. После эвакуации мочи в мочевой пузырь вводили 100 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Стерильную прозрачную трубку от системы для проведения инфузиионой терапии присоединяли к наружному концу мочевого катетера, после чего удерживали перпендикулярно к горизонтальной плоскости таким образом, чтобы нижний ее конец оставался на уровне лонного сочленения, что считали нулевой отметкой. Уровень водного столба измеряли с помощью линейки. Противопоказаний для проведения данного исследования ни у одного пациента не было выявлено.

Измерение ВБД осуществляли у всех, без исключения, пациентов обеих групп при поступлении в стационар. В норме, т.е. у пациентов контрольной группы, величина ВБД составляла 2,6 ± 2,2 см вод. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 10 см вод. ст.

согласно классификации Burch J.M. et al. (1996): I степень ВБГ – 10–15 см вод. ст.; II степень ВБГ – 15–25 см вод. ст.; III степень ВБГ – 25–35 см вод.

ст.; IV степень ВБГ – >35 см вод. ст.

В основной группе больных, у которых было предпринято оперативное вмешательство, дополнительно производили измерение ВБД непосредственно сразу после завершения оперативного вмешательства, а также в динамике на протяжении последующих 2 суток в послеоперационном периоде. У пациентов с неотчетливой клинической картиной ОКН наблюдали за пассажем бариевой смеси по ЖКТ, и измеряли ВБД каждые 2 часа в течение всего периода наблюдения, вплоть до нормализации состояния и благополучного разрешения заболевания с помощью консервативных мероприятий, либо до установления показаний и начала хирургического вмешательства.

Для обработки полученных результатов использовали пакеты программ для статистических исследований: “StatXact v 7.0”, “Excel 8.0”, "Past-190", "Instat+". При этом применяли следующие непараметрические критерии коэффициент корреляции Спирмана, критерии Wilcoxon и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основная группа пациентов была разделена, согласно классификации В.П. Петрова, И.А. Ерюхина (1985), на две подгруппы: больные с динамической ОКН, численностью 46 человек (24,0%), и пациенты с механической ОКН – 146 человек (76,0%). В свою очередь, среди пациентов с механической ОКН были выделены больные с обтурационной ОКН - человек (32,9%), странгуляционной ОКН - 43 человека (29,4%) и смешанной ОКН - 55 человек (37,7%). Оказалось, что формирование обтурационной ОКН было обусловлено различными онкологическими заболеваниями, среди которых преобладали пациенты со злокачественными новообразованиями толстой кишки, из которых наиболее часто встречались опухоли сигмовидной ободочной кишки. Основной причиной странгуляционной ОКН служило ущемление грыжи, причем наиболее часто происходило ущемление петель тонкой кишки в воротах послеоперационной вентральной грыжи.

Среди пациентов со смешанной формой ОКН, основной причиной заболевания оказалась спаечная болезнь, что явилось основанием для установления диагноза спаечной ОКН. У всех этих больных в анамнезе были выявлены перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Среди причин, вызвавших динамическую ОКН, в большинстве случаев был острый панкреатит. У этих пациентов при сборе анамнеза не было выявлено никаких оперативных вмешательств, а также острых воспалительных заболеваний других органов ЖКТ, которые могли бы вызвать образование спаек.

Все пациенты с ОКН были разделены на две основные категории: с выполнением хирургического вмешательства и без него, т.е. с эффективным консервативным лечением (рис.2). В подгруппу оперированных больных вошло 136 человек со странгуляционной и обтурационной видами ОКН, а также 39 пациентов со смешанной (спаечной) формой ОКН. К этой же категории больных отнесли 6 пациентов с динамической ОКН, причиной которой оказался острый панкреатит, но у которых имелись явные клинические и рентгенологические признаки тонкокишечной ОКН.

Подгруппа пациентов, у которых проводили только консервативное лечение, состояла из 56 человек. Из них 16 пациентов имели смешанную (спаечную) ОКН, т.е. все эти пациенты имели в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Остальные 40 пациентов имели динамическую ОКН, которая была обусловлена проявлением других заболеваний (острый панкреатит, химиотерапия при лимфопролиферативном заболевании и др.).

Большая часть оперированных пациентов, 84 человека (61,8%), подверглись хирургическому вмешательству в течение 1–3 часов после поступления в стационар. У них имелась отчетливая клиническая картина ОКН, подтвержденная рентгенологическими данными. Эти обстоятельства позволили своевременно установить неотложные показания к оперативному вмешательству. Немаловажно, что общее состояние этих больных делало возможным выполнение операции без дополнительных диагностических процедур и длительной предоперационной подготовки (таб. 1).

Время выполнения оперативного вмешательства Небольшое число пациентов, 15 человек (11,0%), было оперировано в промежуток времени от 3 до 6 часов от момента поступления в стационар.

Эта вынужденная отсрочка была обусловлена необходимостью дополнительного обследования в виде консультаций специалистов (кардиолога, нефролога и др.), в связи с тяжестью сопутствующей патологии.

У 17 человек (12,5%), оперативное вмешательство было предпринято только через 6 часов после поступления в стационар. Подобная задержка была обусловлена отсутствием четких клинических признаков заболевания, что потребовало дополнительного наблюдения за пациентами. Всем им была дана внутрь бариевая взвесь для оценки ее пассажа по ЖКТ. В ходе такого наблюдения у этих больных отмечали нарастание клинических симптомов ОКН (усиление болей и вздутия живота, появление многократной рвоты).

Отчетливое проявление клинических признаков ОКН позволяло хирургам уже без всяких сомнений принять решение о необходимости неотложного вмешательства. У 20 пациентов (14,7%), с остающимися в процессе наблюдения нечеткими клиническими и неубедительными рентгенологическими данными о наличии ОКН и хирургическое вмешательство было произведено только после продолжительного (более часов) наблюдения. У этих больных показанием к операции служила не столько клиническая симптоматика, сколько длительность задержки пассажа бариевой взвеси по ЖКТ.

У всех оперированных больных цель оперативного вмешательства состояла в установлении и устранении причины, вызвавшей ОКН, санации брюшной полости, декомпрессии ЖКТ, дренировании брюшной полости, т.е.

все эти действия, по сути тела, были направлены на устранение ВБГ.

Во время выполнения оперативного вмешательства тщательно оценивали отсутствие или наличие перитонита, его распространенность, характер. Для нашей работы мы пользовались классификационнодиагностической схемой перитонита (В.С. Савельев и соавт., 2000). Среди всех оперированных перитонит был обнаружен в 108 пациентов (79,4%). Во всех, без исключения, случаях перитонит носил разлитой характер. В целом, развитие серозной, фибринозной и гнойной форм перитонита при ОКН встречались практически одинаково и в 3 раза чаще, чем каловый перитонит (p0,95, t=26) между временем, проведенным пациентом в стационаре до начала оперативного вмешательства, и частотой таких форм перитонита, как гнойный и каловый (рис. 3).

Рис. 3. Частота различных форм перитонита и сроки пребывания в стационаре до начала оперативного вмешательства Увеличение времени, затраченного на принятие решения о выполнении неотложной операции у пациентов с ОКН, сопровождалось нарастанием интоксикации и тяжести перитонита (рис. 4).