В то же время в группе сравнения в данной возрастной группе 60-69 лет отмечено лишь незначительное ухудшение памяти в пределах 71,4 % и в возрастной группе 70 лет и старше 60 %. Пик трендовой волны в группе сравнения по вопросу: «Вы стали хуже помнить события, которые были в прошлом?» приходится на возрастную группу 40-49 лет.

В превентивной ангионеврологии особый интерес заслуживают начальные (субклинические) формы недостаточности мозгового кровообращения. Как показали наши исследования на трудность выполнения работы предъявляли жалобы респонденты в возрасте от 40 лет и старше независимо от половой дифференциации. Начиная с данного периода времени также респонденты отмечают, что они стали медленнее выполнять обычную работу, причем подобный симптом более характерен для женщин (в 3 раза чаще, чем у мужчин). На трудность сосредоточения обращало внимание в пределах 5 - 7% женщин в возрасте 40 лет и старше и 9% мужчин в возрасте 60-69 лет. Симптом повышенной усталости наиболее часто отмечают респонденты в возрасте 40-49 лет и старше независимо от пола. Максимально высокие цифры от 92 до 99,7 % отмечены в женской субпопуляции больных АГ. В группе сравнения максимально высокие цифры представлены лишь в возрастной группе 70 лет и старше. Аналогичная тенденция зафиксирована и в мужской субпопуляции. Однако в группе сравнения пик симптоматики приходится на возрастную группу 60-69 лет. В то же время как в группе больных АГ рост положительной симптоматики начинается уже в возрастной группе 40лет. В целом интенсивность симптоматики более выражена в группе больных АГ по сравнению с группой сравнения практически в два раза.

Таким образом, скрининговое обследование на симптоматику ЦВЗ не выявило ряд признаков характерных только для ЦВЗ из-за спутанности клинической картины и нарушенное восприятие больными симптомов ЦВЗ из-за коморбидности клинической картины. Характерным является лишь динамика возрастных нарастаний симптоматики.

Специальный раздел главы посвящен экстраполированию результатов выборочного исследования на генеральную совокупность. Согласно проведенным расчетом доказана высокая информативность и математическая точность методики позволяющая на основании выборочного исследования определить численность больных АГ различных степеней и соответственно ожидаемую численность возможных осложнений в виде ОНМК. Так, согласно приведенным расчетам на территории Новгородской области должно ежегодно быть от 2333 до 2738 случаев мозгового инсульта. Фактически в 2009 году было зарегистрировано 2234 случая, что практически совпадает с приведенными расчетами.

Глава 4 посвящена оценке распространенности психогенных факторов среди больных различных степеней артериальной гипертензии.

При рассмотрении распространенности значений личностной тревожности, выходящих за пределы нормы, установлено, что среди мужчин низкий уровень личностной тревожности имеет наиболее высокие показатели при изолированной систолической артериальной гипертензии (16,1%) и при АГ 1 степени (14,5%). Наиболее низкие значения характерны для больных с АГ 3 степени (4,2%). Несколько иная картина наблюдается при оценке показателей уровней личностной тревожности, где наиболее высокие данные, выявленные у больных с АГ 3 степени (58,3%). Показатели высокого уровня тревожности коррелируют со степенью АГ. Тем самым показано, что для мужской субпопуляции характерно взаимозависимость высоких уровней личностной тревожности и степени АГ, за исключением ИСАГ, что связано с ее развитием в старших возрастных группах.

При оценке распространенности тревоги у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания установлено, что клиническая форма тревоги не зависит от степени АГ и составляет в среднем 21-28%. Субклиническая форма тревоги наиболее характерна для больных с АГ 3 степени (41%) и наименее – при ИСАГ (22,8%). Таким образом показано, что для мужчин наличие различных форм тревоги характерно лишь для трети субпопуляционной группы. При оценке распространенности депрессии у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания выявлено, что субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее выражена – у больных с АГ 3 степени (14,8%). Клиническая форма депрессии, как и высокий уровень тревожности, коррелирует со степенью артериальной гипертензии, возрастая с 19,5% при АГ 1 степени до 37,7% при АГ 3 степени. Таким образом, установлено, что для мужчин, больных АГ, характерно наличие клинической формы депрессии коррегентной со степенью АГ.

Анализируя распространенность личностной тревожности среди женщин, больных АГ, выявлено несколько иные закономерности, которые заключаются в практически полном отсутствии низких уровней личностной тревожности. Высокие уровни личностной тревожности у женщин, больных АГ, характеризуются показателями 78,7% (АГ 2 степени) и 73,8% (АГ 3 степени). Минимальные показатели высоких уровней тревожности выявлены у больных АГ 1 степени и ИСАГ (соответственно 59,7% и 59,6%). Таким образом, показано, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высоких уровней личностной тревожности не зависимо от степени АГ. Оценивая распространенность тревоги у женщин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания, нами выявлено, что наиболее характерным является показатель субклинической тревоги, при чем закономерностей в ее распределении в зависимости от степени АГ не установлено. Так, наиболее высокие уровни субклинической тревоги отмечены у больных с АГ 3 степени (41%), наименее – при АГ 2 степени (28,1%). Уровень клинической формы тревоги у женщин статистически однороден и составляет в пределах 25% не зависимо от степени АГ. Наиболее высокие значения в данной группе приходятся на женщин, больных ИСАГ (28%). Таким образом, представленные данные указывают, что наличие тревоги не характерно для женщин, больных АГ не зависимо от ее степени. Несколько иная картина выявлена при оценке депрессии у женщин, больных АГ. Так, субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее – для больных с АГ 3 степени (14,8%). При оценке клинической формы депрессии, отмечена та же закономерность, что и при оценке высокого уровня тревожности, клинической формы тревоги, а именно - коррегируемости с клинической формой АГ. Так, для АГ степени характерно наличие клинической формы депрессии в 19,5% случаях, а для АГ 3 степени – 37,7%. Таким образом, выявлено, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высокого уровня клинической формы депрессии.

Наличие предфона в распространенности тревоги и депрессии среди населения, обуславливает необходимость введения в анализ критерия доказательной медицины – отношения шансов (Ош), дающего четкие градации в возможности влияния фактора риска на непосредственное заболевание по схеме «случай - контроль». Проведенное нами исследование выявило, что среди женской субпопуляции показатель отношения шансов указывает на значительную взаимосвязь тревоги и артериальной гипертензии. Так, субклиническая тревога при АГ 1 степени, составляла по Ош = 2,19 (ДИ 95% 1,44-3,32) при р=0,000. При АГ 2 степени величина Ош = 0,6 (ДИ 95% 0,34 – 1,04) при р=0,000. Отмеченное указывает на возможность сочетания тревоги и АГ по верхней границе доверительного интервала. При АГ 3 степени, величина Ош составляет 3,26 (ДИ 95% 1,78-5,92) при р=0,000. При ИСАГ Ош равна 1,39 (ДИ 95% 0,72-2,8) при р=0,233. Тем самым, показано, что субклиническая тревога имеет крайне высокие шансы сочетаться с АГ 3 степени. Клиническая тревога сочетается со степенью АГ по показателю отношения шансов в виде линейной зависимости, при этом «р» имеет высокую степень достоверности.

Максимальная величина верхней границы доверительного интервала составляет 4,62 при АГ 3 степени, нижняя граница – 1,09. Тем самым видно, что клиническая форма тревоги коморбидна с АГ. В мужской субпопуляции субклиническая и клиническая тревога так же сочетается с артериальной гипертензией, однако величина «р» указывает на достоверность лишь при оценке клинической тревоги и АГ 3 степени при Ош = 3,45 (ДИ 95% 1,33 – 9,57) при р = 0,033. Наиболее значительная величина сочетаемости, как субклинической, так и клинической тревоги, отмечены при ИСАГ. Так, величина Ош при субклинической тревоги составила 9,81 (ДИ 95% 3,77 – 24,93) при р = 0,000 и по клинической тревоги Ош = 3,27 (ДИ 95% 0,81-2,49) при р = 0,047. Тем самым, доказано, что в мужской субпопуляции при ИСАГ отмечается крайне высокая возможность сочетания тревоги и ИСАГ. При АГ 3 степени та же характерность отмечена по показателю клинической тревоги.

Оценивая величину отношения шансов по сочетанию депрессии и степени артериальной гипертензии в женской субпопуляции, можно отметить полную коморбидность депрессии и артериальной гипертензии независимо от их форм и степени при статистически достоверной величине «р». Наиболее высокие значения Ош отмечены при оценке клинической формы депрессии, достигающие величин Ош от 2,54 при АГ степени до 6,19 при АГ 3 степени. Максимальная величина верхней границы доверительного интервала при клинической депрессии у больных с АГ 3 степени равной 11,4.

Тем самым, доказано, что возможность депрессии у женщин, больных АГ, имеет крайне высокие шансы, обуславливая тем самым высокую коморбидность клинической картины.

В мужской субпопуляции сочетанность депрессии и различных клинических степеней артериальной гипертензии имеет свои особенности. Так, при высоких значениях отношения шансов достигающих максимума при клинической форме депрессии у больных АГ 3 степени равной 5,34 (ДИ 95% 2,05 – 14,34) при р = 0,002, субклиническая форма при Ош = 3,23 (ДИ 95% 1,17 - 9,69) недостоверна, так как р= 0,056. Так же недостоверны показатели по субклинической форме депрессии при АГ и 2 степеней.

Тем самым, доказано, что для мужчин, больных АГ, достоверно наличие больших шансов сочетания именно клинической формы депрессии и АГ независимо от ее клинических степеней. Так же как и при оценке клинической формы тревоги для мужчин, больных ИСАГ, характерно сочетание ее с клинической формой депрессии.

Таким образом, проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени, требующих междисциплинарного подхода (кардиолог, психиатр, медицинский психолог) в терапевтической практике данной группы больных. У больных ИСАГ отмечено высокая сочетаемость с тревожнодепрессивным синдромом.

Глава 5 посвящена непосредственно оценке заболеваемости населения церебральным инсультом, как осложнения АГ/ИБС. При оценке острого периода мозгового инсульта на догоспитальном этапе выявлено, что в 35% случаев поводом к вызову бригады СМП называли «головокружение, головную боль, давление, плохо», на 6% чаще этот повод был у женщин. У 3% больных поводом к вызову указывали «боль в сердце», 0,5% - «носовое кровотечение», 8% - другие поводы, к примеру, «плохо хроническому больному, повышение температуры тела, болит нога, рука, неправильное поведение, травма». Обращает на себя внимание, что основной причиной вызова бригады СМП был свершившийся факт катастрофы (в пределах 50% наличие параличей, судорог, потери сознания и нарушения речи) и симптоматика гипертонического криза. По времени суток вызовы к больным с ОНМК чаще поступали в период с 6 до 18 часов. У наблюдавшихся по поводу цереброваскулярных осложнений больных гипертонической болезнью часто ей сопутствовали одно или несколько заболеваний: ИБС, у 53% женщин и 40% мужчин; сахарный диабет в 2 раза чаще наблюдался у женщин – 15% (у мужчин 7,7%); в анамнезе был перенесен инсульт с одинаковой частотой у мужчин и женщин у 23%; ХОБЛ – у 4% мужчин и 3% женщин. В алкогольном опьянении на момент приезда бригады СМП находились 11% мужчин и 2% женщин. СН отмечена у 3% мужчин и в 2 раза чаще у женщин. На остеохондроз позвоночника указали 7% мужчин и 12% женщин. Менее 1% были указания на заболевания почек. В 50% случаев среди сопутствующих заболеваний у мужчин зарегистрированы прочие, куда вошли:

последствия ЧМТ, заболевания ЖКТ, кожные болезни и т.п.; у женщин в 48% прочих заболеваний вошли: ревматоидный полиартрит, гинекологические заболевания, болезни глаз и ЖКТ. Причиной ухудшения состояния у больных был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение – 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании – 23%, а 9% пациентов считали себя здоровыми людьми.

Впервые гипертонический криз развился у 30% женщин и у 42% - мужчин. У 21% женщин и 15,5% мужчин подобные состояния были раньше, но на СМП они не обращались. Часто вызывали скорую помощь либо были в базе хронических больных 49% среди женщин и 42% среди мужчин. Регулярно принимали назначенные лекарства лишь 14% больных женщин и 7% - мужчин. В период “терапевтического окна” уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 77% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом - 1 час. В последующее время начинал работать фактор возраста и пола. Так, среди мужчин частота обращения падала по мере возрастания возрастных градиентов, у женщин - наблюдается противоположная картина. Вне “терапевтического окна” все обращения не зависят от временного интервала. После развития изучаемого состояния обратились на СМП: в течении 1 часа – 46,1% вызвали к мужчинам, 44% к женщинам;

в первые 3 часа – 22,2% вызвали к мужчинам, 20,4% к женщинам; через 3 – 6 часов – к мужчинам – 11,5%, к женщинам 12,4%;через 12 часов - к мужчинам – 8%, к женщинам 7,3%; спустя сутки - к мужчинам – 6,2%, к женщинам 8,2%; более 2 суток - к мужчинам – 6%, к женщинам 7%. На вызове бригады СМП чаще диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин. Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и у 33,3% женщин. У 3 % больных наблюдали развитие судорог, у 4% зарегистрировано нарушение ритма (экстрасистолия и мерцательная аритмия), у 1% пациентов было носовое кровотечение.

Геморрагический инсульт диагностировался в случае внезапного начала в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой (нередко алкоголь – 26%) чаще у больных с ГБ 40-69 лет 3,6%. Отмечалась потеря сознания с развитие комы по шкале Глазго 8 и менее баллов, гиперемия и ассиметрия лица, нередко указания на клонические судороги с непроизвольным диурезом и дефекацией. Работники СМП определяли гипертензию, мидриаз или миоз зрачков, паралич взора, снижение мышечного тонуса на парализованной стороне. У 34 больных зарегистрировано нарушение дыхания – 3,2%.

Диагноз ишемического инсульта поставлен 9,7% больным, при указании на ухудшение состояния в течении нескольких дней, чаще у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше с ЦВБ, АГ, ИБС, когда их беспокоило головокружение, преходящее нарушение речи, памяти, онемение или слабость в конечностях с нарастанием симптоматики на фоне нормального или незначительного подъема АД и выявлении парезов и параличей. Чаще определялся в 44% случаев правосторонний гемипарез, что соответствует локализации событий в левой каротидной артерии. У 31% больных (у мужчин 29,5%, у женщин 32,8%) зарегистрировался левосторонний гемипарез, т.е. нарушение мозгового кровообращения развилось в бассейне правой каротидной артерии. У 15% пациентов выявлены нарушения в вертебробазилярном бассейне. При невозможности сбора подробного анамнеза или нечеткости выявленных симптомов, чаще выставлялся недифференцированный диагноз «ОНМК» - 59,4% больных. У 163 больных (15,1%) диагностировали преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку, когда остроразвивающиеся общемозговые и нестойкие очаговые симптомы наблюдались в течении 24 часов и исчезали, либо наблюдалась положительная динамика после проведенной на догоспитальном этапе терапии. ЭКГ обследование проведено у 15,3% пациентов. Выявлено ГЛЖ у 4,9% женщин и 5,8% мужчин. Фибрилляция и трепетание предсердия у 4,8% женщин и 3,7% мужчин. Желудочковая экстрасистолия у 1,3% женщин и 2% мужчин. Среди наблюдаемой группы больных определилась гипертензия – 84,9% у женщин и у 74,5% мужчин. Выявлена гипотония у 8,9% у мужчин и 4,5% у женщин. Нормотензия – 10,6% у женщин и 16,6% у мужчин. Частота сердечных сокращений у подавляющего большинства была в пределах нормы - у 83,3% женщин и 81,6% у мужчин. Тахикардия зарегистрирована у 16,4% мужчин и 14,9% женщин, брадикардия – у 2% мужчин и 1,3% женщин. Частота дыхания в пределах 16-20 дыхательных движений в минуту у 93,5% женщин и 91,1% женщин. Нарушение дыхания зарегистрировано у 34 больных (3,2%).

После осмотра, диагностики и оказания помощи 76,9% мужчин и 64,3% женщин были госпитализированы. Оставлены дома 19,3% мужчин и 30,3% женщин – это больные старше 60 лет с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Категорически отказались от госпитализации 5,4% женщин и 3,5% мужчин. Причиной отказа от госпитализации было нежелание оставить семью (21,7%), не устраивала место госпитализации (26,1%), без объективных причин отказались (52,2%) мужчин и соответственно 15,1%, 11,3%, 73,6% - женщин.

При обследовании больных через год после заболевания установлено, что среди исследуемой группы больных с острой цереброваскулярной патологией, наблюдавшихся в 2008 году, остались в живых 86,3% мужчин и 78,1% женщин; в стационаре умерли 8,6% мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста. В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25% женщин (рис.36). На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течение месяца мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года - 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет. Спустя год (в 2010 году) был проведен повторный осмотр каждого пятого пациента из 816, оставшихся в живых больных, что составило 21,3%. Установлено, что реабилитацию проходили только 18% женщин и 14% мужчин. Наличие до инсульта хронических заболеваний отметили 53,8% женщин и 37,2% мужчин. Причем у женщин в подавляющем большинстве было сочетание ГБ с ИБС, мерцательной аритмией, сахарным диабетом, ожирением, климаксом, остеохондрозом, холециститом, у 2 человек - хронический алкоголизм. У мужчин чаще: ГБ, последствия ОНМК, ИБС, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца и проводимости, остеохондроз, ХОБЛ и 3 хронических алкоголика. Среди женщин у каждой третьей развился повторный инсульт (29%), у мужчин у каждого пятого (18,5%). Половина женщин ответили, что лечились в стационаре, остальные дома. Заболевших мужчин госпитализировали только в 20% случаев. Более активно вызывали участкового врача женщины: 1-2 раза – 13,2%, часто – 25,5%, а мужчины 1-2 раза – 12,8%, часто – 10,5%. Такая же тенденция и по вызову СМП: женщины 1-2 раза - 21,7%, часто – 12,3%, а мужчины в 2 раза реже обращались на СМП, 1-2 раза – 10,5%, часто – 7%. 39,6% женщин и 25,6% мужчин утверждали, что принимают лекарства постоянно. Не лечатся, не принимают никаких лекарств 2,8% женщин и 3,9% мужчин. Остальные принимают единичные лекарства не регулярно. При объективном осмотре снижение интеллекта чаще отмечали у женщин – 17%, у мужчин 15%. В процессе обследования выявлена гипертензия у 70% женщин и 60% у мужчин, гипотония выявлялась с одинаковой частотой у 5% женщин и мужчин. У женщин была в 8,9% тахиаритмия, в 1,8% брадикардия; у мужчин без отклонения от нормы.

Брадипноэ отмечалось у 1,8%, тахипноэ – 5,4%. Цифры АД стали ниже, чем до инсульта у 26,4% женщин и у 15,1% мужчин, остались прежними 24,5% у женщин и 28% у мужчин. Остаточные явления после перенесенного ОНМК отмечены у 39,6% женщин и 31,4% мужчин. Чаще это были парезы в сочетании с нарушением речи и снижением интеллекта – 36,8% у женщин и 48% у мужчин. Только парезы наблюдались у 44,7% женщин и 24% мужчин, только нарушение речи у 7,9% женщин и 12% мужчин. Снижен интеллект у 44,7% у женщин и 48% мужчин. С одинаковой частотой у женщин и мужчин утрачена речь и интеллект по 24%.

Среди больных женщин депрессия отмечена у 27,4%, у мужчин 20,9%.

На изменения аппетита указали женщины: повышен – 4,7%, снижен – 12,3%; у мужчин: повышен 2,3%, снижен – 7%. Вес повышен у 16% женщин и 11,6% мужчин. Снижение веса у 8,5% женщин и у 11,6 мужчин. Нуждались в постороннем уходе 23% женщин и 21,4% мужчин.

Вернулись к прежней работе 18,5% женщин и 14,3% мужчин.

Число лиц с очень низким качеством жизни (менее -14) составляет у мужчин 18,6%, среди женщин 12,4%. Исходно низкое качество жизни в пределах -7 составило основную массу больных с незначительным численным превосходством у женщин. Соответственно данный показатель равен 42,9% у мужчин и 46,1% среди женщин. Оптимальное качество жизни отмечено лишь у 38,5% мужчин и 41,6% женщин.

При введении в статистический анализ возрастного компонента можно отметить, что очень низкое качество жизни (менее -14) приходится на большую часть больных – среди мужчин 56,55%, среди жен-