« ...»

Научно-практическое издание

Клинические рекомендации.

Пульмонология

Под редакцией А.Г. Чучалина

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Участники издания

Методология создания и программа обеспечения качества......... ix

Список сокращений

Исследование респираторной функции

Одышка

Внебольничная пневмония

Идиопатический лёгочный фиброз

Лёгочная артериальная гипертензия

Обострение бронхиальной астмы

Острый бронхит

Пневмоторакс

Саркоидоз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Предметный указатель

Уважаемые коллеги!

Настоящее издание — сборник клинических рекомендаций по заболеваниям органов дыхания, разработанных и рекомендованных Российским респираторным обществом. В него вошли 10 рекомендаций по приоритетным темам — наиболее распространенным заболеваниям органов дыхания.

Рекомендации разработаны ведущими специалистами и предназначены пульмонологам, участковым терапевтам, врачам общей практики, терапевтам, работающим в стационарах.

Согласно наиболее распространенному определению, клинические рекомендации — систематически разработанные документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в том числе лекарственные средства), отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи. Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ могут быть также использованы для создания в конкретных лечебных учреждениях клинических путей, или планов ведения больных; индикаторов качества медицинской помощи, предназначенных для оценки качества; клинико-экономических стандартов. Профессиональные клинические рекомендации используются также в системе медицинского образования: додипломного, последипломного и непрерывного.

Наиболее активно клинические рекомендации разрабатывают профессиональные медицинские сообщества и научно-исследовательские учреждения. Например, в США это Американское торакальное общество, Национальный институт сердца, крови и легких. В Европе – Британское торакальное общество, Европейское респираторное общество и др. В России разработкой клинических рекомендаций по широкому спектру заболеваний органов дыхания последние 10 лет активно занимается профессиональная общественная организация, объединяющая врачей-пульмонологов, – Российское респираторное общество. В 1995 г. в РФ на основе международного руководства GINA были опубликованы клинические рекомендации по астме, а спустя 2 года на основе международного документа GOLD – рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. Настоящие клинические рекомендации являются новой редакцией рекомендаций Российского респираторного общества, включившие в себя новые достижеПредисловие ния медицинской науки.

Клинические рекомендации созданы с учетом международных правил разработки клинических рекомендаций (см. раздел «Методология создания клинических рекомендаций»). В подготовке клинических рекомендаций приняли участие ведущие специалисты Российского респираторного общества, НИИ пульмонологии Росздрава, НИИ пульмонологии Санкт-Петерiv бургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова и других научно-исследовательских и образовательных учреждений. По каждому заболеванию разработчики статей проводили поиск и анализ различных источников информации, основанных на доказательной медицине:

клинических рекомендаций профессиональных обществ, систематических обзоров, опубликованных в кокрановской библиотеке, клинических испытаний и др.

Клинические рекомендации по заболеваниям органов дыхания будут регулярно обновляться (не реже 1 раза в 2 года), распространяться в электронном виде на компакт-дисках и через Интернет. Второй выпуск будет содержать не только обновления, но и клинические рекомендации по новым темам. Одновременно готовятся более подробные руководства по отдельным заболеваниям (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и др.) и справочник лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания.

Уверен, что применение клинических рекомендаций Российского респираторного общества в повседневной клинической практике будет способствовать повышению качества медицинской помощи.

Разработчики рекомендаций приглашают всех заинтересовавшихся читателей к сотрудничеству. Просим вас присылать замечания, вопросы и пожелания по адресу: 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», e-mail: [email protected].

Главный редактор академик РАМН, главный специалист-эксперт Минздравсоцразвития РФ по терапии А.Г. Чучалин v

УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, главный специалист-эксперт Минздравсоцразвития РФ по терапии

ГРУППА РАЗРАБОТЧИКОВ

КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Авдеев Сергей Николаевич, докт. мед. наук, научный сотрудник ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз, легочная артериальная гипертензия, обострение бронхиальной астмы, одышка, пневмоторакс) Айсанов Заурбек Рамазанович, докт. мед. наук, проф., заместитель директора ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) Баранова Ольга Петровна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (саркоидоз) Белевский Андрей Станиславович, докт. мед. наук, проф. ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, главный пульмонолог г. Москвы (хроническая обструктивная болезнь легких) Визель Александр Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, главный пульмонолог Минздрава Республики Татарстан (саркоидоз) Гембицкая Татьяна Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела терапевтической пульмонологии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П.

Павлова (внебольничная пневмония) Игнатьев Вячеслав Анатольевич, докт. мед. наук, проф., заместитель диУчастники издания ректора НИИ пульмонологии по лечебной работе, руководитель лаборатории хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии Илькович Михаил Михайлович, докт. мед. наук, проф., директор НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова, зав. кафедрой пульмонологии ФПО, главный пульмонолог г. Санкт-Петербурга (идиопатический легочный Калманова Елена Николаевна, канд. мед. наук, зав. отделением ультразвуковой и функциональной диагностики городской клинической больницы №57 г. Москвы, ассистент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ (исследование респираторной функции) Каменева Марина Юрьевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической физиологии дыхания НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (исследование респираторной функции) Колос Игорь Петрович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отделения системных гипертензий ФГУ Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государственной медицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга (обострение бронхиальной астмы, хроническая обструктивная болезнь легких) Новикова Любовь Николаевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник, руководитель лаборатории интерстициальных заболеваний легких НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова Овчаренко Светлана Ивановна, докт. мед. наук, проф. кафедры факультетской терапии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (хроническая обструктивная болезнь легких) Перлей Виталий Евгеньевич, докт. мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической физиологии кровообращения НИИ пульмонологии СПбГМУ им. И.П. Павлова (легочная артериальная гипертензия) Романовских Анна Геннадьевна, ассистент кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ (внебольничная пневмония) Синопальников Александр Игоревич, докт. мед. наук, проф., начальник кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ, главный пульмонолог МО РФ (внебольничная пневмония) Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно-производУчастники издания ственного комплекса Росздрава (легочная артериальная гипертензия) Черняев Андрей Львович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела патологии, иммунологии и биохимии, заместитель директора ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (идиопатический легочный фиброз) Черняк Александр Владимирович, канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных методов исследования ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава (исследование респираторной функции) Шмелев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела пульмонологии ЦНИИ туберкулеза РАМН (острый бронхит)

МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА

Улумбекова Гузель Эрнстовна, президент издательской группы «ГЭОТАРМедиа», исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству Сайткулов Камиль Ильясович, директор новых проектов издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»

РЕДАКТОР

Улумбеков Эрнст Галимович, докт. мед. наук, проф., главный редактор издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»

viii

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ

И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

Настоящее издание – первый выпуск российских клинических рекомендаций по пульмонологии. Цель проекта — предоставить практикующему врачу рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.

Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в условиях взрывного роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой информации на практике. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками.

Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками информации (учебники, монографии, руководства).

Набор международных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE1, методология разработки клинических рекомендаций SIGN 502  и др.

Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий, которые использовались при подготовке данного издания.

1. Концепция и управление проектом Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителей проекта и администратора.

Для разработки концепции и системы управления проектом руководители проекта провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, руководители профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекомендаций, основанных на доказаAppraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org/ Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи.

Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике пульмонолога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания.

7. Разработчики Авторы-составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие английский язык и владеющие навыками работы на компьютере), главные редакторы разделов (ведущие отечественные эксперты, главные специалисты Минздравсоцразвития РФ, руководители ведущих научно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедр), научные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

8. Обучение разработчиков Проведено несколько обучающих семинаров по принципам доказательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций.

Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по их использованию, пример клинической рекомендации.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

9. Независимость Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на лето 2005 г.).

10. Источники информации и инструкции по их использованию Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций.

Разработчики клинических рекомендаций проводили последовательный системный поиск доказательств в следующих предоставленных им источниках информации.

13. Самодостаточность: структура издания и формат статьи Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространенность, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключали.

14. Стиль изложения В требованиях к авторам-составителям подчеркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авторами.

15. Удобство в использовании Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содержит предметный указатель.

16. Ответственность Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздравсоцразвития РФ по повышению качества медицинской помощи населению, рекомендован также руководителями ведущих научно-исследовательских институтов и профессиональными объединениями врачей.

17. Обновление Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сборнике, разработаны в период сентябрь 2004 г.–сентябрь 2005 г. Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в год.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

– препарат в РФ не зарегистрирован КОЕ – колониеобразующая единица DLCO/Va – отношение диффузионной КЩС – кислотно-щелочное состояние способности лёгких (ДСЛ) к альвео- ЛАГ, ЛГ – лёгочная артериальная гилярному объёму пертензия FiО2 — доля вдыхаемого кислорода МВЛ – максимальная произвольная MIF – максимальный инспираторный вентиляция лёгких paO2 – парциальное давление кислоро- скорость в средней части экспираторда в артериальной крови ного маневра (FEF25–75) paCO2 – парциальное давление диоксида ОБ – острый бронхит углерода в артериальной крови ОЕЛ – общая ёмкость лёгких (TLC) PEF – пиковый экспираторный поток ООЛ – остаточный объём лёгких (RV) PIF – пиковый инспираторный поток ОРИТ – отделение реанимации и инRx – рентгенография тенсивной терапии SatO2 – насыщение крови кислородом ОФВ1 – объём форсированного выдоха АД – артериальное давление ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/ БА – бронхиальная астма ПСВ – пиковая скорость выдоха БКК – блокаторы кальциевых каналов ПСП – первичный спонтанный пневВГО – внутригрудной объём моторакс ГКС – глюкокортикостероиды РОвд – резервный объём вдоха (IRV) ДАИ – дозированный аэрозольный ин- РОвыд – резервный объём выдоха (ERV) ДКТ – длительная кислородотерапия СМП – скорая медицинская помощь ДО – дыхательный объём (VE или VT) ТОА – тяжелое обострение астмы ДСЛ – диффузионная способность лёг- ФВД – функция внешнего дыхания ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких (VC) ФОЕ – функциональная остаточная ЖЕЛвд (ЖЕЛвыд) – жизненная ёмкость ёмкость лёгких вдоха (выдоха) ХЛС – хроническое лёгочное сердце ИВЛ – искусственная вентиляция лег- ЧД – частота дыхания xiv

ИССЛЕДОВАНИЕ

РЕСПИРАТОРНОЙ ФУНКЦИИ

Аббревиатуры АТS — Американское Торакальное Общество (American Thoracic Society) DLCO/Va — отношение диффузионной способности лёгких (ДСЛ) к альвеолярному объёму MIF — maximal inspiratory flow (максимальный инспираторный поток) paO2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови paCO2 — парциальное напряжение диоксида углерода в артериальной крови PEF (peak expiratory flow) — пиковый экспираторный поток PIF (peak inspiratory flow) — пиковый инспираторный поток SatO2 — насыщение крови кислородом ВГО — внутригрудной объём ДСЛ — диффузионная способность лёгких ДО — дыхательный объём (VE или VT) Евд — ёмкость вдоха (IC) ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких (VC) МВЛ — максимальная произвольная вентиляция лёгких МОС25–75%  — максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра (FEF25–75) ОЕЛ — общая ёмкость лёгких (TLC) ООЛ — остаточный объём лёгких (RV) ОФВ1 — объём форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) ОФВ1/ЖЕЛ — индекс Тиффно (FEV1/FVC) ПСВ — пиковая скорость выдоха РОвд — резервный объём вдоха (IRV) РОвыд — резервный объём выдоха (ERV) ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких (FVC) ЖЕЛвд (ЖЕЛвыд) — жизненная ёмкость лёгких вдоха (выдоха) ФОЕ — функциональная остаточная ёмкость

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОБЪЁМОВ

И ПОТОКОВ С ПОМОЩЬЮ СПИРОМЕТРИИ

Спирометрическое исследование — важнейший этап в диагностике лёгочных заболеваний — необходимо не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения  Спирометрию необходимо выполнять для выявления ранних этапов развития лёгочных заболеваний у всех пациентов с хроническим кашлем и продукцией мокроты (даже при отсутствии форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и определить соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Статические лёгочные объёмы измеряют при максимальных усилиях, приложенных в начале и конце проведения маневра.

Динамические лёгочные объёмы, форсированные потоки. ПроведеИсследование респираторной функции называемые динамические лёгочные объёмы, а также форсированные инспираторные и экспираторные потоки. Способность быстро форсированных вдоха и выдоха или форсированного дыхания, когда во время респираторного маневра прикладываются максимальные усилия.

Результаты динамической спирометрии обычно изображают графически в форме отношений вдыхаемого и выдыхаемого объёма к быть также представлены в виде кривой «поток–объём», описывающей соотношения максимального потока к лёгочному объёму.

Вентиляционные нарушения Вентиляционные нарушения могут быть обусловлены изменениями нервной и мышечно-скелетной систем, кожи и подкожных тканей, самих лёгких, а также вдыхаемого газа. Однако наиболее распространённой причиной является сужение просвета бронхов.

Поражение может быть обнаружено при проведении динамической спирометрии — первого шага в исследовании респираторной функции. Последующие шаги включают определение механизмов, степени сохранения функции, причины возникновения патологического состояния, способы его коррекции.

Обструктивный вентиляционный дефект  Обструктивный вентиляционный дефект определяют как снижение объёма форсированного выдоха за первую секунду — ОФВ (объём, выдыхаемый за 1 с форсированного выдоха, который начинается на уровне ОЕЛ) без соответствующего снижения ЖЕЛ, т.е. снижение соотношения ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно).

 Определение процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ — наиболее удобен в клинической практике, поскольку универсально применимых абсолютных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ нет. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% — ранний признак ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80% от должных величин. Обструкция считается хронической, если она регистрируется не менее 3 раз в течение одного года (несмотря на проводимую терапию).

 Факторы, определяющие экспираторный поток во время форсиИсследование респираторной функции рованного выдоха, многообразны.

 Форсированная жизненная ёмкость лёгких и скоростные потоки могут быть получены как из кривых «давление–время», так и из кривых «поток–объём». Потоки, усреднённые по времени, или время форсированного выдоха могут быть получены по данным кривой «объём–время». У здоровых лиц максимальные потоки при высоких лёгочных объёмах отражают главным образом характеристики потока на уровне трахеи и главных бронхов, в то время как при малых объёмах потоки в основном характеризуют внутригрудные дыхательные пути меньшего калибра. В последних поток — ламинарный, в то время как в крупных бронхах он по меньшей мере частично турбулентный.

 При лёгочных заболеваниях (включая бронхиальную астму), вызывающих острые изменения вентиляционной функции, по-видимому, внутригрудные дыхательные пути более крупного калибра являются местом возникновения обратимого ограничения пути включаются в процесс ограничения, когда возникает бронхиолит, что наблюдается при лёгочных инфекциях, бронхиальной астме, длительном контакте с вредными испарениями, фиброзе респираторных бронхиол (при асбестозе) или сниженной лёгочной эластичности (при эмфиземе). У пациентов с эмфиземой место возникновения ограничения воздушного потока смещается периферически. У пациентов с облитерирующим бронхиолитом после операции по пересадке сердца и лёгких первым потоков при низких лёгочных объёмах с прогрессирующим увеличением выпуклости по направлению к оси объёма терминальной части кривой «поток—объём».

 Прогрессирующее отклонение показателей от нормальной вентиляционной функции может быть обнаружено при повторных препятствием служит вопрос о том, что является индивидуальным нормативом для конкретного пациента. Соответствующий Исследование респираторной функции калибр уменьшается благодаря отрицательному трансмуральному давлению. В связи с этим обструкция внегрудных дыхательных путей лучше всего выявляется при сопоставлении показателей форсированных инспираторных и экспираторных кривых.

потоков обычно применяют как в клинической, так и в исследовательской практике. Они используются в следующих случаях:

2. При лечении больных с лёгочными заболеваниями для мониторирования терапевтического эффекта элиминации аллергенов, эффективности лекарственной терапии или при проведении сложных диагностических процедур (использование OФB в тестах бронхиальной чувствительности).

3. При прогнозировании, основанном, к примеру, на тяжести и степени респираторных нарушений, эффективности терапевтических мероприятий или скорости ухудшения показателей за определённый период времени.

4. При проведении предоперационных исследований для оценки степени риска респираторных осложнений и предоперационной коррекции состояния пациента.

5. Для оценки степени лёгочной недостаточности.

6. Для скринингового мониторинга состояния респираторной системы у населения при эпидемиологических и профессиональных исследованиях.

7. При интерпретации других лёгочных функциональных тестов (объёмзависимых) в качестве вспомогательного метода исследования (например, при исследовании диффузионной способности лёгких и др.).

Положительные результаты теста лучше характеризуют функциональное состояние пациента, чем сама нозологическая форма заболевания. Например, ЖЕЛ и ОФВ1 могут быть снижены как при рестриктивных, так и при обструктивных нарушениях, и эти состояния могут присутствовать одновременно.

Тесты предоставляют информацию, дополняющую данные, полученные с помощью других методов исследования.

Характеристика показателей Форсированная жизненная ёмкость лёгких ФЖЕЛ — объём газа, выдыхаемый после полного вдоха во время экспираторного маневра, выполненного настолько форсированно и полно, насколько это возможно. ФЖЕЛ следует отличать от обычной ЖЕЛ выдоха и ЖЕЛ вдоха, где главное требование — завершённость маневра, а не скорость его выполнения. ФЖЕЛ может быть занижена, если времени для опорожнения лёгких недостаточно при низких лёгочных объёмах, когда скорость опорожнения снижается из-за ограничения воздушного потока.

Усредненный по времени максимальный экспираторный поток  Временной форсированный экспираторный поток (forced expiratory volume — FEVt) — объём газа, выдыхаемого за определённое время (t) после начала маневра ФЖЕЛ. Традиционно используют временной промежуток в 1 с (ОФВ1). Это широко применяемый параметр с хорошей воспроизводимостью (взвешенная средняя — 183 мл, разброс данных от 60 до 270 мл). ОФВ1 может в знаменателе — получаем более чувствительные параметры обструкции дыхательных путей, первый из который — индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ).

flow — MMEF), именуемый также форсированным среднеэкспираторным потоком — средний форсированный экспираторный Показатель широко применяем и (согласно многим публикациям) высокочувствителен для диагностики бронхиальной обструкции лёгкой степени, но интерпретация затруднена, если ЖЕЛ аномальна. Индекс не следует применять для контроля изменений бронхиальной проводимости (например, после ингаляции Индекс имеет плохую воспроизводимость и не находит широкого применения. Другие параметры показали себя, как обладающие плохой воспроизводимостью и не предоставляющие дополнительной информации по сравнению с уже рассмотренными.

Исследование респираторной функции время маневра форсированной жизненной ёмкости лёгких, начинающегося из положения полного вдоха. У здоровых лиц этот применяется при наблюдении за пациентами, степень обструкции у которых варьирует и определяется состоянием периферических дыхательных путей. Показатель не зависит от приложенного усилия. Результаты зависят от способа определения пикового к его продолжительности. Необходимо подчеркнуть, что результаты, полученные на разном оборудовании, не всегда сопоставимы.

 Максимальный экспираторный поток при различных лёгочных объёмах — экспираторный поток, достигнутый на уровне обозначенного лёгочного объёма во время форсированного экспираторного маневра, начинающегося из положения ОЕЛ. Существует разница между показателями лёгочных объёмов, полученных спирометрическим и бодиплетизмографическим методами. Эти два подхода могут предоставлять совершенно различные данные изза препятствия, делающего невозможным снижение лёгочных объёмов, причиной которого является компрессия альвеолярного газа во время форсированного экспираторного маневра. Это снижение в свою очередь уменьшает лёгочную эластическую отдачу, а следовательно — калибр внутрилёгочных дыхательных путей. На практике поток при заданном объёме определяется одним из следующих способов.

 Поток, определяемый в момент, когда для завершения форсированного экспираторного маневра остаётся выдохнуть определённый процент ФЖЕЛ (например, поток также может быть выражен по отношению к той части ФЖЕЛ, которая уже выдохнута (например, эти показатели идентичны, что может привести к путанице, поэтому рекомендуется использовать только поток, определяемый в момент, когда при проведении форсированного экспираторного маневра определённый процент истинной или должной ОЕЛ остаётся в лёгких [например, результат выражается либо как поток (л/с), который сравнивается с должными величинами, либо как отношение к истинному или должному лёгочному объему (ФЖЕЛ или ОЕЛ). Рекомендуется первый вариант]. Определение форсированных экспираторных потоков в момент, когда 50 или 25% ФЖЕЛ остаётся в лёгком, находит широкое применение. Однако эти показатеИсследование респираторной функции ли обладают лишь средней воспроизводимостью и подвержены инструментальной ошибке, которая является причиной получения разных абсолютных показателей в различных лабораториях. Кроме того, интерпретация затруднена, если ЖЕЛ изменена, так как неполное экспираторное усилие может быть причиной значительного завышения показателя MEF25%FVC. Для здоровых лиц результаты слабо описываются множественной линейной регрессионной зависимостью от роста и возраста.

Таким образом, эти индексы не показали себя, как ожидалось, надёжными и важными показателями.

Временные показатели форсированного выдоха  Время форсированного выдоха (FET — forced expiratory time) — время, необходимое для выдыхания определённой порции ФЖЕЛ;

например, FET 95%FVC — время, необходимое для выдыхания 95% ФЖЕЛ. Этот показатель применяется редко.

 Временная константа противоточного сегмента внутригрудных дыхательных путей — реципрокное отражение кривой «поток–объём»

выше определённого уровня. Есть сообщения, что показатель отражает растяжимость дыхательных путей в точке компрессии. Важность этого показателя представляется незначительной.

 Среднее транзиторное время — среднее время, необходимое молекулам газа для того, чтобы покинуть лёгкое во время проведения маневра ФЖЕЛ. Показатель получается при использовании рассматривается как кумулятивное распределение транзиторных времён; анализ также предоставляет стандартное отклонение транзиторных времён и индекс асимметрии их распределения (полученных из второго и третьего моментов соответственно).

Преимущества этого подхода включают в себя высокое соотношение «сигнал—помеха» и независимость от лёгочного объёма;

однако полностью методология подхода до сих пор не стандартизирована. Необходима также дополнительная информация о  Маневр форсированного вдоха применяется для определения обструкции внегрудных (экстраторакальных) дыхательных путей (например, обструкции гортани или трахеи). Процедура зачастую воспринимается обследуемыми как неприятная и редко проводится Исследование респираторной функции ограничения воздушного потока вследствие бронхиальной обструкции и низкой эластической отдачи при лёгочной эмфиземе; в последнем случае инспираторные потоки будут лишь незначительно снижены. Особое внимание следует уделить гигиеническим мероприятиям при проведении инспираторных маневров.

также для разграничения обструкции внегрудных и внутригрудных дыхательных путей. Так, например, повышение показателей PEF (л/мин) >10,0 и ОФВ1/FEV0,5 >1,5 характерно для обструкции верхних дыхательных путей. Такие значения соотношений  Форсированная жизненная ёмкость лёгких вдоха (FIVC — forced inspiratory vital capacity) — максимальный объём воздуха, который можно вдохнуть во время форсированного вдоха после полного выдоха.

 Временной форсированный объём вдоха (FIVt) — объём, вдыхаемый за определённое время во время выполнения маневра форсированной жизненной ёмкости лёгких вдоха (например, показатель FIV1 используется для определения объёма вдыхаемого воздуха за первую секунду). К преимуществам параметра FIV относится его малая зависимость от лёгочной эластической отдачи. Таким образом, низкий FEV1 и нормальный FIV1 могут свидетельствовать о низкой лёгочной эластической отдаче.

 Максимальный инспираторный поток (MIF%FIVC) — максимальный поток, регистрируемый в момент, когда осуществлён вдох определённого процента — от FIVC.

 Пиковый инспираторный поток (PIF) — максимальное значение скоростного потока, достигаемое во время маневра ФЖЕЛ вдоха.

Максимальная произвольная вентиляция лёгких Максимальная вентиляционная способность (maximal breathing capacity — МВС) обозначает объём воздуха, выдыхаемый за 1 мин во время максимальной вентиляции, которая может быть вызвана произвольным усилием, физической нагрузкой или СO2. Максимальная произвольная вентиляция лёгких (maximal voluntary ventilation — MVVf, МВЛ) измеряется во время форсированного дыхания. Время выполнения теста обычно составляет 15 с за исИсследование респираторной функции ключением процедуры определения максимальной поддерживаемой вентиляции лёгких, когда время проведения исследования составляет до 4 мин. В последнем случае вдыхаемый газ должен содержать углекислоту для предотвращения гипокапнии. Частота дыхания — f должна быть задана заранее (например, MVV30 — максимальная вентиляция лёгких при частоте 30 дыханий в минуту). Процедура может вызвать респираторное мышечное утомление, толерантность к которому повышается в некоторых случаях под действием физической тренировки. МВЛ в настоящее время все больше вытесняется показателем ОФВ1, с которым МВЛ хорошо коррелирует (за исключением случаев с применением резистивного дыхания). Однако МВЛ остаётся важной функциональной характеристикой лёгких, особенно при её сопоставлении с максимальной вентиляцией при нагрузке. Обычно максимальный уровень вентиляции при физической нагрузке ниже, чем МВЛ, но может достигать её при тяжёлой бронхиальной обструкции При проведении бронхолитического теста оценивается изменение величины ОФВ1. Тест проводят при первичном обследовании – 2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол — 4 дозы = 400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

– ингаляции небулизированного раствора 500 мкг ипратропиума бромида с измерением бронходилатационного ответа чеИсследование респираторной функции  Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии фармакокинетическими свойствами принимаемого ЛС (2-агонисты короткого действия — за 6 ч  Обратимость обструкции — величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

 Выбор используемого индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой исследуется обратимость. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных разных исследователей.

 Наиболее простой способ — измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) – ОФВ1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходному [ОФВ1 % исх.]:

ОФВ1 исх.(%) = [ОФВ1 дилат.(мл) – ОФВ1 исх.(мл)100%]/  Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ1 (15% от должного или 200 мл), признана в качестве маркёра положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

 При оценке бронходилатационного теста важно учитывать нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, повышение АД), а также появление возбуждения или тремора.

Мониторирование ОФВ Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 — многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год.

Проведённые в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

ИЗМЕРЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОБЪЁМОВ

Под термином «измерение лёгочных объёмов» (общая бодиплетизмография), как правило, подразумевают измерение общей ёмкости лёгких (ОЕЛ), остаточного объёма лёгких (ООЛ), функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) лёгких и жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). Эти измерения играют важную роль при анализе вентиляционной способности лёгких, незаменимы при диагностике эффективность проведённого терапевтического вмешательства. Измерение лёгочных объёмов может быть разделено на два основных этапа: измерение ФОЕ и проведение спирометрического исследования. Для определения ФОЕ применяют один из трёх наиболее распространённых методов: 1) метод разведения газов (метод газовой дилюции), 2) бодиплетизмографический, 3) рентгенологический. Форсированная спирометрия рассмотрена выше (см. статью «Исследование лёгочных объёмов и потоков с помощью спирометрии»), в этой статье внимание сфокусировано на применении спирометрии при измерении лёгочных объёмов.

дыхательный объём (ДО), резервный объём выдоха (РОвыд) и остаточный объём лёгких (ООЛ)] и следующие ёмкости: жизненная ёмкость быть представлена как сумма нескольких лёгочных объёмов и емкостей. Ёмкость лёгких — сумма двух и более лёгочных объёмов.

выдыхается во время дыхательного цикла при спокойном дыхании. ДО следует рассчитывать как среднее значение после регистИсследование респираторной функции фазы вдоха называют конечно-инспираторным уровнем, окончание фазы выдоха — конечно-экспираторным уровнем.

 Остаточный объём лёгких (ООЛ) — объём воздуха, который остатся в лёгких по окончании полного выдоха. ООЛ не может быть  Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) — объём воздуха, который можно выдохнуть при полном выдохе после максимального вдоха.

При форсированном выдохе этот объём называют форсированной жизненной ёмкостью лёгких (ФЖЕЛ), при спокойном максимальном (вдохе) выдохе — жизненной ёмкостью лёгких вдоха (выдоха) — ЖЕЛвд (ЖЕЛвыд). ЖЕЛ включает ДО, РОвд и РОвыд.

ЖЕЛ в норме составляет приблизительно 70% ОЕЛ.

 Ёмкость вдоха (Евд) — максимальный объём, который можно вдохнуть после спокойного выдоха (от конечно-экспираторного уровня). Евд равняется сумме ДО и РОвд и в норме обычно составляет 60–70% ЖЕЛ.

 Функциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) — объём воздуха в лёгких и дыхательных путях после спокойного выдоха. ФОЕ также называют конечным экспираторным объёмом. ФОЕ включает РОвыд и ООЛ. Измерение ФОЕ — определяющий этап при оценке лёгочных объёмов.

 Общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) — объём воздуха в лёгких по окончании полного вдоха. ОЕЛ рассчитывают двумя способами:

ОЕЛ=ООЛ+ЖЕЛ или же ОЕЛ=ФОЕ+Евд. Последний способ предпочтительнее.

 Измерение ОЕЛ и её составляющих широко применяется при различных заболеваниях и оказывает существенную помощь в диагностическом процессе. Например, при эмфиземе лёгких обычно отмечается снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ также снижено. Снижение ФЖЕЛ и ОФВ1 также отмечается у больных с рестриктивными нарушениями, но отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не снижено. Несмотря на это, отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не является ключевым параметром при дифференциальной диагностике обструктивных и рестриктивных нарушений. Для дифференциальной диагностики этих вентиляционных нарушений необходимо обязательное измерение ОЕЛ и её составляющих. При рестриктивных нарушениях отмечается снижение ОЕЛ и всех её составляющих. При обструктивных и сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушениях некоторые составляющие ОЕЛ снижены, некоторые повышены.

 Измерение ФОЕ — один из двух основных этапов при измерении ОЕЛ. ФОЕ может быть измерена методами разведения газов, бодиплетизмографически или рентгенологически. У здоровых лиц все три методики позволяют получать близкие результаты.

Коэффициент вариации повторных измерений у одного и того же обследуемого обычно ниже 10%.

 Метод разведения газов широко применяется из-за простоты методики и относительной дешевизны оборудования. Однако у пациентов с тяжёлым нарушением бронхиальной проводимости или эмфиземой истинное значение ОЕЛ при измерении этим методом занижается, поскольку вдыхаемый газ не проникает в гиповентилируемые и невентилируемые пространства.

 Бодиплетизмографический метод позволяет определить внутригрудной объём (ВГО) газа. Таким образом, ФОЕ, измеренная даёт более высокие показатели по сравнению с методикой разведения газов. Бодиплетизмография — более дорогой метод, этих методов, даёт важную информацию о наличии невентилируемого воздушного пространства в грудной клетке. При выраженной бронхиальной обструкции метод общей плетизмографии может завышать показатели ФОЕ.

ограничением воздушного потока маневр ФЖЕЛ может приводить к перекрытию дыхательных путей и ФЖЕЛ может быть знаИсследование респираторной функции  ЖЕЛ вдоха (ЖЕЛвд): измерение производится пациенту в расслабленном состоянии без излишней спешки, но в то же время проводящему исследование не следует умышленно сдерживать пациента. После полного выдоха делается максимально глубокий вдох;

это невозможно, то в качестве альтернативы может быть использован показатель ЖЕЛ спокойного выдоха. Двустадийная ЖЕЛ не может быть полезным при обследовании больных с тяжёлым диспноэ. Поскольку проведение маневра ЖЕЛ, как и ФЖЕЛ, зависит от усилий, прилагаемых пациентом, необходимо получить по 3 воспроизводимые попытки ЖЕЛ (разница между двумя крайними значениями ЖЕЛ не должна превышать 5% или 200 мл).

Общая бодиплетизмография Бодиплетизмография даёт возможность определить внутригрудной объём (ВГО) газа, а также аэродинамическое сопротивление дыхательных путей. В 1882 г. E. Pfluger впервые предложил для оценки остаточного объёма лёгких (ООЛ) применить закон Бойля. В частности, была сконструирована герметичная камера с жёсткими стенками, в которых находились устройства, фиксирующие изменения лёгочного объёма. Главная особенность этого метода — исследуемый объект (пациент) помещается внутрь измерительного устройства, которым является камера бодиплетизмографии, или боди-камера. На сегодняшний день наиболее универсальны камеры постоянного объёма, когда изменение лёгочного объёма оценивается по пропорциональной зависимости между ним и изменением давления в камере, которое легко и очень точно измеряется при помощи манометров в стенке камеры. Применяется также камера постоянного давления, которая позволяет более точно регистрировать изменение объёма грудной клетки, хотя чувствительность этого устройства при измерении респираторных сопротивлений несколько ниже.

Принцип метода Метод основан на законе Бойля: объём определённого количеИсследование респираторной функции ства газа при постоянной температуре изменяется обратно пропорционально давлению:

При небольших перепадах давления величиной PV можно пренебречь, поскольку она очень мала.

 Если закон Бойля применить к лёгкому, то отсюда вытекает:

где VL — лёгочный объём, а PA — альвеолярное давление. За альвеолярное давление принимается барометрическое минус давление водяного пара при температуре 37 °С, поскольку предполагается, что если газ насыщен влагой, то объём водяных паров остаётся постоянным (независимо от перепадов давления).

 Когда на уровне ротовой полости появляется заслонка, а колебания давления происходят с частотами менее 1 с, то изменения альвеолярного давления равны изменениям ротового:

 При использовании камеры постоянного объёма изменения лёгочного объёма (VL) равны изменению объёма камеры (VB), Чтобы избежать спонтанно возникающие перепады барометрического давления и артефакты (например, вследствие хлопанья дверями) применяют дополнительные приспособления.

от повышения давления внутри плетизмографа вследствие нагревания. Для измерения ВГО механическая временная константа с атмосферой, это позволит избежать подъёмов давления вследствие нагревания воздуха обследуемым. Временная константа для измерения ВГО должна быть более 5 с, для измерения бронхиального сопротивления при спокойном дыхании — более 15 с.

Исследование респираторной функции  Между пациентом и оператором, проводящим исследование, должна быть связь, поэтому боди-камера должна быть оснащена микрофоном. Заслонка, перекрывающая воздушный поток в течение 0,1 с, флоуметр и датчик давления должны позволять осуществлять одновременную запись изменений ротового давления с перепадами давления внутри камеры. Частотный ответ всех полученный путём интеграции воздушного потока. В конце нормального выдоха дыхательные пути закрывают заслонкой на 2–3 с. В это время обследуемый осуществляет спокойные дыхательные движения с частотой менее одного дыхания в секунду (более высокая частота дыхания может привести к значительному завышению ВГО).

После этого пациенту предлагают выполнить маневр измерения ЖЕЛ.

Изменение ротового давления во время окклюзии дыхательных путей не должно превышать 1 кПа, т.е. пиковые перепады должны быть до 2 кПа. Одновременно с ротовым давлением осуществляется регистрация давления внутри боди-камеры. На форму петель зачастую оказывает влияние дряблость щёк, губ, а также дна ротовой полости. В связи с этим пациенты всегда должны плотно придерживать руками щёки и подбородок. Вялость губ может быть вызвана удалением зубных протезов, чего делать не рекомендуется. Пневмотахометр калибруется трёхлитровым шприцем.

Воспроизводимость  Коэффициент вариации повторных измерений внутригрудного объёма, проведённых на уровне ФОЕ, не должен превышать 5%. Определение внутригрудного объёма в сочетании с измерением ЖЕЛ желательно проводить непосредственно друг за другом, так как это позволит свести к минимуму возможные источники ошибок.

 Рекомендуется заносить в конечный протокол в качестве ФОЕ среднее из трёх и более значений, отклонение которых от средней менее 5%.

Бодиплетизмография и разведение газа Оба метода одинаково приемлемы в практической деятельности.

Метод разведения занижает лёгочные объёмы при наличии гиповентилируемых и невентилируемых пространств. Эти пространства учитываются при плетизмографическом определении лёгочных объёИсследование респираторной функции мов. Плетизмографическое определение ВГО — метод выбора у пациентов с нарушением бронхиальной проводимости и воздушной ловушкой, так как оно позволяет довольно точно регистрировать показатели объёма, независимо от бронхиальной проводимости. Перепады ротового давления при окклюзии дыхательных путей во время исследования идентичны колебаниям среднего альвеолярного давления. Однако для пациентов с высоким бронхиальным сопротивлением это утверждение справедливо при частоте респираторных усилий менее 1 в секунду. При большей частоте колебания ротового давления отстают от изменений альвеолярного. Это связано с тем, что податливые внегрудные дыхательные пути (полость рта, глотка, трахея), изменяясь в объёме, вызывают движения небольшого объёма воздуха между ротовой полостью и альвеолами.

При нормальной бронхиальной проводимости возникающим в результате этого движения падением давления можно пренебречь, но у пациентов с тяжёлой бронхиальной обструкцией падение давления и фазовое несоответствие между ротовым и альвеолярным давлением могут привести к существенным ошибкам при измерении ВГО.

Ошибка может быть сведена к минимуму путём проведения респираторных маневров с частотой менее 1 в секунду. У детей некоторое завышение ВГО может быть обусловлено нестандартными перепадами альвеолярного давления из-за очень податливой грудной клетки, чего не наблюдается у взрослых. Сочетанное применение бодиплетизмографии и дилюционных методов даёт возможность определить объём

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ

После спирометрии измерение диффузионной способности лёгких (ДСЛ) — наиболее используемый из тестов исследования лёгочной функции.

В Европе ДСЛ называется трансфер-фактором для оксида углерода, так как тест исследует способность лёгких к переносу газа из Исследование респираторной функции Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и расчёт результатов были опубликованы Американским торакальным большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме того, для получения корректных данных у больных, получающих кислородотерапию, она должна быть отменена по меньшей представляется более правильным провести исходный тест исследования ДСЛ, по сравнению с которым будут оцениваться другие исследования.

ДСЛ при обструктивных заболеваниях  Наиболее часто тест применяют для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и эмфиземы у курильщиков или бывших курильщиков.

 ДСЛ представляется очень хорошим маркёром степени выраженности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивными вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r >0,85) с низкой средней плотностью лёгочной ткани на КТ лёгких и степенью анатомической эмфиземы [3, 4].

 Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нормальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический «обструктивный» бронхит, но не эмфизему.

 Больные бронхиальной астмой с обструктивными проявлениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [5].

 В отличие от ОФВ1, ДСЛ коррелирует не так хорошо со степенью диспноэ при ХОБЛ; не было показано, что проведение таким пациентам повторных многократных исследований ДСЛ имеет какую-либо клиническую ценность.

ДСЛ при рестриктивных заболеваниях  Другая область применения исследования лёгочной диффузии — выявление слабо выраженных (лёгких или преклинических) интерстициальных заболеваний лёгких (ИЗЛ) у пациентов с высокой степенью риска развития заболевания (например:  саркоидоз, стадия  экзогенный аллергический альвеолит  радиационные поражения [6]  ЛС, обладающие токсическим лёгочным эффектом (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин) [7]  трансплантация лёгких или костного мозга [8]  ВИЧ-инфекция и высокий риск инфицирования Pneumocystis pneumoniae [9, 10]).

 ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением лёгочных объёмов (ОЕЛ или ЖЕЛ).

 Низкие показатели ДСЛ подтверждают ИЗЛ [11].

 Нормальная ДСЛ характерна для внелёгочных причин рестрикции (например, ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость, кифосколиоз).

 Изменение последующих значений ДСЛ по сравнению с исходными у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, является более чувствительным показателем улучшения или ухудшения Изменения ДСЛ могут быть связаны также с заболеваниями сосудов лёгких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка рецидивирующая лёгочная эмболия  первичная лёгочная гипертензия [13]  вовлечение лёгочных сосудов при болезнях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз [14], системная может быть расценён как больной с полной утратой трудоспособности (в соответствии со стандартами Управления социальной защиты США). АТS, в свою очередь, использует пороговый уровень Практически все лаборатории исследования функции лёгких исИсследование респираторной функции пользуют метод одиночного вдоха, при выполнении которого пациент делает быстрый вдох 0,3% СО и 10% гелия, задерживает воздух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох. Альвеолярная 5 мин; если результаты двух технически приемлемых попыток варьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рассчитывают среднюю величину для итогового заключения.

 Если нет результатов предшествующего исследования ДСЛ, результаты исследования интерпретируются путём сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями Американской медицинской ассоциации и АТS, тяжёлое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от и средних нарушений ДСЛ пока не стандартизованы, но в качестве ориентиров могут быть использованы данные из табл. 1.

Таблица 1. Классификация изменений лёгочной диффузии  Если у пациента имеются данные качественно проведённого предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного (или самого последнего проведённого исследования) должно быть использовано как показатель прогрессирования или улучшения течения заболевания.

Это предпочтительнее, чем использование в качестве эталона должных величин. В лёгочных функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше чем на 4 мл/мин/мм рт.ст.

выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.

 У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать при интерпретации (например, в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов, скажем, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у курящих в настоящее время [18], снижение ДСЛ у последних не может быть отнесено только за счёт эмфиземы.

Повышение ДСЛ  Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:  полицитемия  выраженное ожирение  бронхиальная астма [5]   лёгочное кровотечение  внутрисердечный шунт «слева–направо»  начальная недостаточность левого сердца (вследствие повышения объёма крови в лёгочных капиллярах)  нагрузка, выполненная непосредственно перед проведением теста (вследствие повышенного сердечного выброса).

 Следует также принимать во внимание и лабораторные погрешности (например, введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО).

включают следующие состояния:  анемия (незначительное снижение ДСЛ)  лёгочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени): хроническая рецидивирующая лёгочная эмболия, первичная лёгочная гипертензия, вовлечение лёгочных сосудов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (например, системная красная волчанка и ревматоидный артрит)  ранняя  При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы.

Соответствующая скорость падения ОФВ1 определяется степенью бронхиальной обструкции и гиперреактивности дыхательных путей [19]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, но выше, чем процент от должного ОФВ1. Если ДСЛ существенно снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхиолитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [20].

наблюдаются при ИЗЛ и пневмонитах. Очень часто отмечается пограничная или лёгкой степени обструкция, сочетающаяся с рестрикцией вследствие сужения периферических дыхательных путей при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией «мелких дыхательных путей»

может отмечаться при:  саркоидозе, стадии 2–4  асбестозе  милиарном туберкулёзе  застойной сердечной недостаточности. В этих случаях рестрикция и сниженная ДСЛ возникают вследствие альвеолярного наполнения, тогда как лёгкая обструкция может определяться отёком мелких дыхательных путей.

Анемия При анемии происходит снижение ДСЛ. В качестве примера можно привести ситуацию, когда потеря крови у здорового мужчины, приводящая к снижению Hb от 160 до 80 г/л, приводит к снижению ДСЛ от 100 до 75% от должных величин (интерпретация: лёгкая аномалия снижения ДСЛ). Поэтому, если у пациента существует потенциальная опасность развития анемии или имеет место анемия, то необходимо обязательно принимать во внимание показатели недавнего исследования Нb для того, чтобы (наряду с измеренным) привести и скорректированные по Нb данные ДСЛ [2]. При скорректированных показателях ДСЛ ее рассчитывают так, как если бы у пациента был нормальный Нb (146 г/л для мужчин и 134 г/л для женщин и детей в возрасте младше 15 лет). ДСЛ падает примерно на 9% после менструации [21].

Карбоксигемоглобин Карбоксигемоглобин может быть повышен в том случае, если пациент курил непосредственно перед проведением теста [22]. Каждое повышение карбоксигемоглобина на 1% приводит к соответствующему снижению показателя диффузии на 1%. В большинстве лабораторий пациентов просто просят воздержаться от курения в течение 4 ч перед проведением теста, но не измеряют при этом карбоксигемоглобин или пересчитывают измеренную ДСЛ по отношению к незначительному эффекту «обратного давления» («back pressure») повышенной СО. Прекращение курения обычно приводит к среднему повышению ДСЛ на 2–4 мл/мин/мм рт.ст. в течение нескольких дней [23].

Коррекция ДСЛ по объёму Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ, «скорректированную» для измеренного лёгочного объёма, т.е. DLCO/Va, где Va — альвеолярный объём во время маневра с задержкой дыхания [25]. Однако это соотношение не помогает в дифференциальной диагностике рестрикции лёгочного объёма, так как практически все пациенты с биопсийно-верифицированным ИЗЛ имеют низкие показатели ДСЛ, но многие при этом имеют нормальное соотношение DLCO/Va [26].

Изменения DLCO/Va могут также дезориентировать во время повторных измерений при ИЗЛ, так как одновременное улучшение обоих показателей (и ДСЛ, и лёгочных объёмов, т.е. числителя и знаменателя) обычно имеют место при успешной терапии. Поэтому обычно не многих лабораторий. Когда здоровые лица обследуются в разных лабораториях, то результаты (как в абсолютном выражении, так и процентах от должного) существенно различаются [27, 28]. Даже при тестировании в той же лаборатории через несколько дней после первого 8 мл/мин/мм рт.ст. (в то же время этот показатель в лучших лабораториях составляет около 4 мл/мин/мм рт.ст. [29]). Кратковременная вариабельность ДСЛ у пациентов с лёгочными заболеваниями (при отсутствии каких-либо вмешательств) обычно несколько выше, чем таковая у здоровых. При интерпретации значимости изменений ДСЛ правомерно запросить лабораторию о недавних результатах воспроизводимости и повторяемости результатов тестов исследования ДСЛ.

Хотя комитеты по стандартизации АТS и ЕРО опубликовали стандарты по инструментарию и методике исследования ДСЛ [1, 2, 30], не было проведено тестирование третьей стороной имеющихся на сегодняшний день коммерчески доступных приборов для того, чтобы оцеИсследование респираторной функции СО, которые сбиваются через некоторое время, если их работу тщательно не поддерживать и не тестировать. Кроме того, применяются разные формулы расчёта должных величин, что приводит к использованию разных должных показателей для одного и того же пациента в разных лабораториях. АТS пока не опубликовало рекомендаций по стандартизированному набору уравнений для расчёта должных величин показателей ДСЛ. А уравнения, предложенные ЕРО, взяты из исследований, не соответствующих текущим требованиям АТS к аппаратуре и 80% от должного. Кроме того, на сегодняшний день не существует общепринятых стандартов по классификации тяжести снижения ДСЛ.

Литература 1. American Thoracic Society. Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique // Am. Rev. Respir. Dis. – 1987. – Vol. 136. – P. 1299.

2. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recommendations for a standard technique update // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. 2185.

3. Morrison N.J., Abboud R.T., Ramadan F. et al. Comparison of DLCO and pressure-volume curves in detecting emphysema // Am. Rev. Respir.

Dis. – 1989. – Vol. 139. – P. 1179.

4. Gould G.A., Redpath A.T., Ryan M. et al. Lung CT density correlates with measurements of airflow limitation and diffusing capacity // Eur. Respir.

J. – 1991. – Vol. 4. – P. 141.

5. Stewart R.I. Carbon monoxide diffusing capacity in asthmatic patients with mild airflow limitation // Chest. – 1988. – Vol. 94. – P. 332.

6. DoPico G.A., Wiley A.L.Jr., Rao P., Dickie H.A. Pulmonary reaction in upper mantle radiation therapy for Hodgkin’s disease // Ibid. – 1979. – Vol.

75. – P. 688.

7. Luursema P.B., Star-Kroesen M.A., VanDer Mark T.H.W. et al.

Bleomycin-induced changes in the carbon monoxide transfer factor of the lungs and its components // Am. Rev. Respir. Dis. – 1983. – Vol. 128. – P.

880.

8. Crawford S.W., Pepe M., Lin D. et al. Abnormalities of pulmonary function tests after marrow transplantation predict nonrelapse mortality // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. 690.

9. Mitchell D.M., Fleming J., Pinching A.J. et al. Pulmonary function in human immunodeficiency virus infection // Am. Rev. Respir. Dis. – 1992. – Vol. 146. – P. 745.

10. Nieman R.B., Fleming J., Coker R.J. et al. Reduced carbon monoxide transfer factor (TLCO) in human immunodeficiency virus type I (HIV-I) infection as a predictor for faster progression to AIDS // Thorax. – 1993. – Vol. 48. – P. 481.

11. Watters L.C., King T.E., Schwartz M.I. et al. A clinical, radiographic, and physiologic scoring system for the longitudinal assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Am. Rev. Respir. Dis. – 1986. – Vol.

133. – P. 97.

12. Helmers R.A., Dayton C.S., Burmeister L.F., Hunninghake G.W.

Determinants of progression in idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir.

Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – P. 444.

13. Fernandez-Bonetti P., Lupi-Herrera E., Martinez-Guerra M.L. et al.

Peripheral airways obstruction in idiopathic pulmonary artery hypertension // Chest. – 1983. – Vol. 83. – P. 732.

Исследование респираторной функции 29. Hathaway E.H., Tashkin D.P., Simmons M.S. Intraindividual variability in serial measurement of DLCO and alveolar volume over one year in eight healthy subjects using three independent measuring systems // Am. Rev.

Respir. Dis. – 1989. – Vol. 140. – P. 1818.

30. European Respiratory Society. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity) // Eur. Respir. J. – 1993. – Vol. 6, suppl.

16. – P. 41.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Важная составляющая функционального диагноза и дифференциально-диагностического критерия ХОБЛ и бронхиальной астмы — степень нестабильности дыхательных путей, т. е. выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы.

 Бронхиальная реактивность — способность дыхательных путей изменять диаметр в ответ на различные внешние и внутренние факторы.

 Бронхиальная гиперреактивность — повышенная реакция бронхов на различные физические, химические или фармакологические раздражители в виде бронхоспазма. Причина бронхиальной гиперреактивности — воспаление, приводящее к нарушению целостности эпителия дыхательных путей. Вирусные инфекции, контакт с аллергенами, с пыльцой, курение (в том числе пассивное) также способствуют повышению реактивности бронхов.

Бронхиальную гиперреактивность, характерную для бронхиальной астмы, определяют как неспецифическую; тем не менее вызывающие её факторы носят вполне конкретный характер. Они условно могут быть классифицированы и разделены на 3 основные группы:

1. Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахолин и гистамин).

2. Факторы, вызывающие непрямое воздействие за счёт высвобождения фармакологически активных субстанций из секретирующих клеток, например тучных (физические гипер- и гипоосмолярные стимулы), и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

3. Факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом действия.

 Для выявления бронхиальной гиперреактивности применяют методику, которая в западной литературе получила название полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обозначают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный»

воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.

 При выполнении методики во главу угла должны быть поставлены безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание  Измерение бронхиальной реактивности при проведении бронхопровокационного теста целесообразно по нескольким причинам:

 бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциируется с наличием заболевания и его степенью, Исследование респираторной функции  степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симптомами заболевания может иметь прогностическое значение.

основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в следующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встречается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой бронхиальной астмой. Провокационный тест в данном случае позволяет подтвердить диагноз.

 Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с положительной пробой на бронходилататор.

 Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не связывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).

 Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии классической клинической картины (бронхиальная астма часто является одной из причин необъяснимого хронического кашля).

 Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствительности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызывает бронхоспазм и падение ОФВ1 на 20%).

 Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствительности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную бронхиальную астму и определить триггерные факторы.

 Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.

 Оценка ответа на противоастматическую терапию.

 Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц различных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

 Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхолина. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медленИсследование респираторной функции но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию метахолина, имеет большую продолжительность, что значительно упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть купированы или уменьшены атропином или сходными антихолинергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных системных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту и головной болью.

 Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на различные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрикторными свойствами, которые могли бы использоваться при провокационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и др.), по разным причинам не нашли применения в клинической практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

 Провокация с метахолином и гистамином представляется безопасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиальной обструкции и при значительном снижении исходного уровня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ1). Поэтому тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а используемое оборудование, небулайзеры и растворы соответствовали общепринятым международным требованиям [5].

 Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных тестов можно подразделить на абсолютные и относительные.

наличия сопутствующих рестриктивных лёгочных расстройств (снижение ФЖЕЛ при относительно нормальным ОФВ1/ФЖЕЛ)];

Исследование респираторной функции  Выраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции растворителя (например, падение ОФВ1 более 10% от исходного  При проведении бронхопровокационного теста необходимо учитывать возможное влияние на его результаты проводимой больным которых необходимо отменять препараты перед проведением провокационного теста, основываются на длительности их действия Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом Ингаляционные бронходилататоры короткого 6– действия пролонгированные (например, формотерол) Антихолинергические ЛС короткого действия (например, ипратропия бромид) действия (тиотропия бромид) ГКС ингаляционные или пероральные (могут Длительность эффекта снижать гиперреактивность) неизвестна, но может быть Антилейкотриеновые препараты (шонтелукаст) шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отменён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут искажать результаты бронхопровокационного теста, включают:

курение, сенситизация профессиональными агентами, респираИсследование респираторной функции торные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (выполнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой непосредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на интерпретацию теста).

Реагенты Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для провокации используется метахолин в порошкообразном виде, который обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9% NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол).

Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей позицией является использование ингаляционного раствора с постепенным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл; 0,04 мг/ мл; 0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозовый режим: физиологический раствор и 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1, 2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раствора метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны, метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты  Поступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём ингаляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсибилизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испытуемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения показателей функции внешнего дыхания от дозы или концентрации провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее Иногда применяют также МОС25–75% (максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра — average midmaximal expiratory flow — FEF25–75) и Sgaw (specific conductance of  Положительным тестом считается снижение ОФВ1 на 20% от исходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и затели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаляции физиологического раствора. Существует также несколько методов выражения результатов метахолинового теста. Например, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (например, в микромолях) или может быть представлена как концентрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры (мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени реакции на провоцирующий агент используется следующая схема  Осложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёгкое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста П р и м е ч а н и е. PC20 ОФВ1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение ОФВ1 на 20%.

 Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующему агенту.

Ограничения метода  У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких случаях необходимо применять метод измерения бронхиального сопротивления или специфической проводимости.

 Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным образом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхоконстрикции, так и к бронходилатации.

 Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут привести к ложноположительным результатам и сделать интерпретацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

 Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём»

должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаляции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ1 должно быть проведено в течение 30–90 с после последней ингаляции.

Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин для получения кумулятивного эффекта).

 Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под контролем врача, прошедшего специальную подготовку по проведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации.

 В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение исходного уровня ОФВ1 20%) необходимо назначать бронходилататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)].

При необходимости провокационный тест с метахолином можно повторить, но не ранее чем через 24 ч.

 Для большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина 8мг/мл.

 Чувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом,  Результаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного теста у пациентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные показатели или же как астматиков, у которых нет клинических симптомов в период проведения провокационного теста (лабораторная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически но могут встречаться различные клинические ситуации, при которых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но получен отрицательный результат метахолинового теста:

Исследование респираторной функции  Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инородным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.

 Бронхиальная гиперреактивность может быть снижена (подавлена), если пациент интенсивно использует противовоспалительную терапию перед проведением метахолинового провокационного теста.

 Здоровые люди могут демонстрировать преходящее повышение бронхиальной гиперреактивности в течение нескольких пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реактивность. Результаты метахолинового теста у этих пациентов  Окончательное клиническое заключение результатов исследования реактивности дыхательных путей должно включать:  PC20 ОФВ (т.е. концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ на 20%)  комментарии по поводу качества выполнения спирометрии и других измерений  заметки по поводу медикаментов и других факторов, которые могут влиять на интерпретацию теста  клинические проявления и симптомы, имевшие место в период проведения теста, а также после финальной дозы провоцирующего агента  бронходилататор (с указанием дозы), который был назначен в конце теста.

Клинический пример Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затруднения дыхания при физической нагрузке. Направлен в кабинет для проведения метахолинового провокационного теста с целью выявления бронхиальной астмы. Исходные показатели функции внешнего дыхания до и после ингаляции метахолина в пределах нормы (ОФВ1 > 80% от должных значений), после ингаляции физиологического раствора падение ОФВ1 < 10%, поэтому исходная концентрация метахолина составила 0,5 мг/мл. При ингаляции метахолина 4 мг/1 мл показатели функции внешнего дыхания снизились на 22%. Тест расценён как положительный. РС20 ОФВ1, составившая 6,22 мг/1 мл, соответствует средней степени чувствительности.

Литература 1. Jensen E.J., Dahl R., Steffensen F. Bronchial reactivity to cigarette smoke in smokers: repeatability, relationship to methacholine reactivity, smoking and atopy // Eur. Respir. J. – 1998. – Vol. 11, N 3. – P. 670-676.

2. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: Spirometry, 1996 update // Respir. Care. – 1996. – Vol. 41, N 7. – P. 629-636.

3. Martin R.J.,Wanger J.S., Irvin C.G. et al. Methacholine challenge testing:

Safty of low starting FEV1 // Chest. – 1997. – Vol. 112. – P. 53.

4. Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H. at al. Airway responsiveness.

Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. Suppl. – 1993. – Vol. 16. – P. 53.

Исследование респираторной функции

ОДЫШКА

Одышка (диспноэ, дыхательный дискомфорт) — одна из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью.

По данным Фремингемского исследования, распространённость одышки в общей популяции среди лиц в возрасте 37–70 лет составляет 6–27%. По мере прогрессирования заболевания, как правило, наблюдается и усиление одышки, приводя, в конечном итоге, к ограничению физической активности пациента и снижению качества его жизни. При некоторых заболеваниях (например, хронической обструктивной болезни лёгких — ХОБЛ), одышка — один из главных факторов, определяющих прогноз больныхC.

МКБ-10: •  R06.0 Одышка.

Определение понятия  Одышку можно определить как некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания или осознание затруднения дыхания.

 «Одышка — понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее в себя качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Данный субъективный опыт — результат взаимодействия физиологических, психологических, социальных и средовых факторов — может привести к вторичным физиологическим и поведенческим ответам» (определение American Thoracic Society).

Механизмы одышки Одышка — комплексное ощущение, возникающее в результате стимуляции различных периферических рецепторов и активации высших центров ЦНС. Афферентная импульсация распространяется по восходящим соматическим, симпатическим и парасимпатическим нервным волокнам. Считают, что кортикальные проекции осуществляют червь мозжечка и срединные отделы моста, а само ощущеОдышка ние одышки формируется в островковой доле верхнелатеральной поверхности полушария большого мозга. Возможные механизмы развития одышки при различных состояниях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Возможные механизмы одышки при различных состояниях Бронхиальная астма Увеличение дыхательного усилия Нейромышечные Увеличение дыхательного усилия Эмболия сосудов Стимуляция барорецепторов сосудов лёгких или  Ощущение дыхательного усилия. В основе ощущения дыхательного усилия лежит осознанное восприятие активации дыхательных (скелетных) мышц. Каждый человек знаком с ощущением мышечного усилия; так, ощущение усилия возникает при выполнении тяжёлой физической работы, но при некоторых условиях (например, при развитии слабости или утомлении дыхательных мышц) даже лёгкая нагрузка может привести к ощущению значительного мышечного усилия. Ощущение чрезмерного дыхательного усилия — основное среди всех ощущений одышки у больных с ХОБЛ.

 Гиперкапния (повышение paCO2 артериальной крови) вносит важный вклад в развитие диспноэ. С одной стороны, гиперкапния повышает активность дыхательных мышц, с другой стороны, может усиливать одышку и при отсутствии каких-либо изменений со стороны мышц.

 Гипоксемия (снижение paO2 артериальной крови). Эффекты гипоксемии на развитие одышки хорошо известны и подтверждаются уменьшением одышки у многих категорий больных во время проведения кислородотерапии. Кислород может оказывать на одышку как непрямое, или опосредованное действие (например, за счёт снижения величины минутной вентиляции во время физической нагрузки), так и прямое действие — вследствие модуляции активности дыхательного центра.

 Механорецепторы дыхательных мышц. Основные их типы — нервно-мышечные веретёна и сухожильные органы Гольджи. НервноОдышка мышечные веретёна представлены, в основном, в межрёберных мышцах и очень скудно — в диафрагме; и наоборот — количество сухожильных органов в диафрагме намного превышает количество нервно-мышечные веретён. Роли этих рецепторов дыхательных мышц отводится центральное место в теории диспноэ «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» («афферентный дисбаланс»).

 Рецепторы растяжения лёгких отвечают на инфляцию лёгких; ирритантные рецепторы реагируют на химические и механические стимулы, принимают участие в бронхоконстрикции; немиелинизированные С-волокна, расположенные в стенках альвеолах и кровеносных сосудов, реагируют на появление интерстициального отёка. Стимуляция ирритантных рецептов дыхательных путей также вызывает ощущение диспноэ, которое больные чаще описывают как «заложенность в грудной клетке».

 Рецепторы верхних дыхательных путей. О их значении свидетельствуют наблюдения о модификации одышки при дыхании открытым ртом или при дыхании холодным воздухом. Кроме того, получены данные о роли рецепторов гортани и глотки в возникновении одышки при чрезмерном увеличении инспираторного воздушного потока во время механической вентиляции лёгких.

Оценка диспноэ Основными задачами оценки или измерения одышки являются:

1) определение различий выраженности одышки между индивидуумами (т.е. дискриминация диспноэ) и 2) определение изменения выраженности одышки у одного и того же индивидуума (т.е. эволюция диспноэ). Таким образом, инструменты оценки одышки подразделяют на дискриминативные и эволюционные.

 Для оценки одышки в условиях обычной дневной активности (activity of daily living) обычно применяют дискриминативные шкалы. Одна из наиболее известных и широко используемых в настоящее время — 5-балльная шкала Medical Research Council (MRC). При помощи этой шкалы фиксируют уровень физической активности, приводящий к развитию диспноэ, при последующем анкетировании больного осуществляется мониторинг уровня активности, вызывающей одышку (табл. 2).

 Для оценки одышки во время физической нагрузки обычно применяют эволюционные шкалы (визуальная аналоговая шкала — visual analog score — VAS и шкала Борга).

 Шкала VAS (рис. 1) — вертикальная линия длиной 100 мм, крайние точки которой обозначают ощущения «нет одышки» (0 мм) и «самая тяжёлая одышка, какая только может существовать»

(100 мм). Уровень одышки оценивают в миллиметрах, оценку производит сам больной до нагрузки и в конце нагрузки.

Таблица 2. Шкала одышки Medical Research Council (русскоязычная версия) Одышка Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала. Пояснения в тексте.

 Шкала Борга (Borg) полуколичественно (в баллах) определяет ощущения одышки расположенными на неравных расстояниях друг от друга цифровых метках (рис. 2). Больной отмечает свой уровень одышки в соответствии с описаниями шкалы до и после физической нагрузке. Шкала Борга — одна из наиболее надёжных и хорошо воспроизводимых эволюционных шкал — широко применяется во время нагрузочных тестов и для оценки эффективности терапии.

 Язык диспноэ. Одышка — гамма нескольких качественно различных ощущений, для стандартизации ощущений одышки предложен так называемый язык диспноэ, содержащий около 20 различных категорий одышки. Большинство из патологических состояний могут быть ассоциированы с определёнными кластерами описания одышки (табл. 3).

 Качественное описание одышки позволяет решить несколько клинических проблем. Во-первых, стратификация больных на осноОдышка Рис. 2. Шкала Борга. См. также Приложение 5 (выраженность одышки по шкале Borg) к статье «Хроническая обструктивная болезнь лёгких».

Таблица 3. Респираторные ощущения при различных состояниях П р и м е ч а н и я: ЗСН — застойная сердечная недостаточность, ИЗЛ — интерстициальные заболевания лёгких, БА — бронхиальная астма, НМЗ — нейро-мышечные заболевания и болезни грудной клетки, Бер. — беременность, ЛСЗ — лёгочные сосудистые заболевания.

вании качественной оценки одышки может иметь значение для диагностики заболеваний. Во-вторых, у больных с конкурентными заболеваниями (например, бронхиальная астма и застойная сердечная недостаточность) качественное описание одышки позволяет понять, какое из этих состояний вносит наибольший вклад в дыхательный дискомфорт больного. В-третьих, качественная оценка одышки приближает врача к пониманию возможного механизма одышки и позволяет определить пути облегчения данного состояния.

 Яркий пример ценности качественной оценки одышки — возможность использования данного инструмента для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ. Для обоих заболеваний характерно ощущение увеличения дыхательного усилия/работы дыхания, однако для бронхиальной астмы характерно ощущение «заложенности в грудной клетке». Во время теста с метахолином больные с бронхиальной астмой испытывают ощущение «заложенности в грудной клетке» даже при минимальном Одышка изменении функциональных показателей, а ощущение увеличения дыхательного усилия появляется только при значимой бронхиальной обструкции.

Дифференциальный диагноз при одышке Несмотря на то что причиной одышки может быть огромное число заболеваний, более двух третей всех случаев, как правило, связано либо с респираторными, либо с сердечными заболеваниями. Обследование больного с одышкой (кроме сбора анамнеза и осмотра больного, выполнения некоторых рутинных диагностических тестов) нередко требует использования довольно сложных и дорогостоящих методов диагностики.

Начальный этап обследования больного с одышкой Опрос  Условия возникновения одышки: в покое, при физической нагрузке.

 Зависимость одышки от положения больного: ортопноэ, платипноэ (появление одышки при переходе из вертикального в горизонтальное положение), трепопноэ (появление одышки в положении лёжа на боку).

 Преимущественное время появления одышки: днём, ночью.

 Факторы, провоцирующие одышку (физическая нагрузка, сезонные факторы, контакт с животными, птицами, профессиональные факторы, ингаляция ирритантов и др.).

Тип дыхания больного  Частота дыхания: тахипноэ (более 20 мин–1), брадипноэ (менее 12 мин–1).

 Патологические типы дыхания: частое поверхностное дыхание, дыхание Куссмауля (редкое глубокое дыхание), дыхание Чейна–Стокса (цикличное нарастание и убывание амплитуды дыхания) и др.

 Связь одышки с фазой дыхания: инспираторная одышка, экспираторная одышка, смешанная одышка.

Основные физикальные признаки больных  Аускультативные типы дыхания и дыхательные шумы, тоны сердца и сердечные шумы.

 Изменения грудной клетки: нарушения экскурсии, асимметрия, деформация, гиперинфляция (вздутие) и др.

 Цвет кожи и слизистых оболочек (цианоз центральный и периОдышка ферический, бледность, гиперемия и др.).

 Признаки сердечной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке.

 Признаки нелёгочных и несердечных заболеваний (сахарный диабет, анемия, почечная недостаточность, неврологические заболевания и др.).

Инструментальные методы исследования:  рентгенография грудной клетки  электрокардиография  общий анализ крови, глюкоза плазмы крови  ПСВ  газы артериальной крови, электролиты.

Специальные методы исследования больных с одышкой Данные этапы обследования больных, как правило, проводят в специализированных отделениях, так как требуются специальные  Легочные тесты:  петля «поток–объём»  лёгочные объёмы  диффузионная способность лёгких  оксиметрия или газовый анализ артериальной крови во время физической нагрузки  бронхопровокационные тесты  оценка силы дыхательных мышц (максимальные давления на уровне рта).

 Сосудистые тесты:  вентиляционно-перфузионное сканирование  исследование вен нижних конечностей.

 Сердечные тесты: ЭхоКГ.

 Дополнительные тесты для особо сложных случаев:  эргоспирометрия  мониторинг сердечного ритма  катетеризация правых или левых отделов сердца  ангиография сосудов лёгких  КТВР  спиральная КТ  биопсия лёгких (трансбронхиальная, торакоскопическая, открытая)  мониторинг пищеводного рН (24-часовое исследование).

 Обструктивные заболевания лёгких характеризуются снижением потоковых показателей, снижением отношения объёма форсированного выдоха за 1 с к жизненной ёмкости лёгких (ОФВ1/ЖЕЛ), повышением бронхиального сопротивления и увеличением лёгочных объёмов. При нормальных показателях спирометрии провокационные тесты с фармакологическими агентами (метахолин, гистамин) или физическими факторами (нагрузка, холодный воздух) позволяют выявить гиперреактивность дыхательных путей — характерный признак бронхиальной астмы. При обструкции верхних дыхательных путей кривая инспираторного потока изменена больше, чем экспираторного потока, изменения пикового экспираторного потока и сопротивления дыхательных путей выражены больше по сравнению Одышка с изменениями ОФВ1. Изменение формы кривой «поток–объём» более выражены после ингаляции воздушной смеси низкой плотности (гелий-кислородной смеси), чем после ингаляции бронхолитиков.

 При рестриктивных заболеваниях лёгких и грудной клетки наблюдается пропорциональное уменьшении всех лёгочных объёмов (в том числе и общей ёмкости лёгких) при нормальном соотношении ОФВ1/ ЖЕЛ. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, пневмокониозы — наиболее частые интерстициальные заболевания лёгких (ИЗЛ). Одышка при физическом напряжении часто предшествует появлению изменений функциональных тестов. На начальных этапах заболеваний изменения рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать или быть невыраженными, но в дальнейшем присутствуют у большинства больных, часто в сочетании со снижением лёгочных объёмов. Для ИЗЛ также характерно уменьшение диффузионной способности лёгких (ДСЛ) и десатурация при физической нагрузке. Довольно часто для постановки точного диагноза при ИЗЛ требуется проведение биопсии лёгких.

 Прогрессирующая одышка при физических нагрузках — частое проявление сердечно-сосудистых заболеваний. К заболеваниям, ограничивающим способность сердца повысить сердечный выброс при физической нагрузке, относятся некоторые клапанные пороки, кардиомиопатии различного генеза, снижение сократительной массы миокарда и заболевания перикарда, нарушающие диастолическое наполнение. ЭхоКГ и допплеркардиография, иногда во время нагрузочного протокола, в большинстве случаев помогают выяснить причину заболеваний сердца. В ряде исследований, проведённых в течение последних лет, показана высокая диагностическая ценность натрийуретического пептида мозга (brain natriuretic peptide — BNP); чувствительность и специфичность BNP у больных с сердечной недостаточностью выше, чем у Фремингемских критериев. Очень редко для подтверждения диагноза может понадобиться проведение катетеризации камер сердца.

 Лёгочная гипертензия может быть первичным заболеванием неясной природы, осложнением гипоксемических состояний или результатом множественных эмболий лёгочных артерий. Могут присутствовать признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: акцент и фиксированное расщепление второго тона, шум недостаточности лёгочного клапана и шум трикуспидальной недостаточности. Диагноз подтверждается при проведении катетеризации правых отделов сердца. Для этих целей могут быть использованы и некоторые неинвазивные методы, к ним относятся допплеркардиография, лёгочное перфузионное сканироваОдышка ние. Для лёгочных сосудистых заболеваний характерно снижение ДСЛ и увеличение альвеоло-артериального градиента по кислороду.