«СТАЦИОНАРНАЯ ПРОГРАММА ПСИХОТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ ПРОГРАММА РЕШЕНИЕ: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА 2 СОДЕРЖАНИЕ стр. ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава I. СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ...»

2. Эмоциональный компонент — личностное аддиктивно окрашенное отношение к потреблению спиртного, к состоянию опьянения и его результату — достижению таких эмоциональных переживаний и состояний, как чувство собственной правоты, уверенность в себе, подъем настроения и т.д.

3. Поведенческий компонент — поведение больных хроническим алкоголизмом в любых ситуациях связано с потреблением алкоголя (например, налаживание контакта:

для этого надо ввести себя в состояние опьянения; радостное событие — надо его «закрепить» спиртным и т.д.).

Знание особенностей проявления этих компонентов личностной установки у больных с зависимостью от алкоголя необходимо специалистам при проведении стационарного психотерапевтического лечения.

Таким образом, можно выделить два основных способа воздействия на нарушения, возникающие на различных уровнях функционирования человека при развитии зависимости от психоактивных веществ:

1) медикаментозное лечение (фармакотерапия), ориентированное преимущественно на биологический уровень:

- медикаментозная терапия абстинентных состояний;

- устранение или коррекция с помощью лекарственных, в основном, психотропных препаратов психических и поведенческих нарушений (страхи, тревога, агрессия, проявления депрессии, дисфории, поведенческие эксцессы и пр.), купирование патологического влечения к ПАВ;

2) психотерапевтическое лечение, ориентированное преимущественно на психологический и социальный уровень 1.2. Психотерапия в наркологической клинике В современной наркологии психотерапия считается одним из основных методов лечения больных с химической зависимостью. Она позволяет успешно воздействовать на проявляемые наркологическими больными анозогнозию, нарушения мышления, патологические формы психологических защит, нарушения социального поведения.

Психотерапия в отечественных наркологических клиниках обычно ведется с отдельными пациентами и преимущественно ограничивается разъяснительными беседами о проблемах, возникающих у больных из-за потребления алкоголя. Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С.С. Либих еще в 1969 г.

обращал внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно. П.Ф. Ветров (1968) не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем... поверхностны» и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики». Подобные проблемы в применении психотерапии в наркологической стационарной помощи наблюдаются и по настоящее время. Можно констатировать, что в ее общей структуре определенное, но достаточно незначительное место занимает индивидуальная психотерапия, и крайне редко используются групповые ее формы.

Следует отметить также практическое отсутствие системной психологической и социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.

Арсенал психотерапевтических методов, применяемых в клинике зависимости, в последние годы расширяется, хотя и не так быстро, как хотелось бы. Несмотря на то, что психотерапевты используют самые разные подходы к лечению пациентов, все же можно выделить некоторые общие виды психотерапевтического воздействия:

1. Симптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии) — к ним можно отнести суггестивную психотерапию (гипноз, внушение, увещевание, приказание и принуждение), а также эмоциональнострессовую терапию.

Методы манипулятивного характера имеют следующие особенности:

• пациент рассматривается как объект воздействия;

• цель воздействия — изменение поведения;

• терапия обычно непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но не всегда устойчив;

• взаимоотношения пациента и терапевта характеризуются патернализмом со стороны терапевта, принятием им на себя ответственности за положительный 2. Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

Они адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуются следующими положениями:

• пациент рассматривается как субъект воздействия;

• цель воздействия — рост возможностей личности;

• терапия достаточно продолжительна и трудоемка;

• результаты достигаются относительно медленно, но достаточно устойчивы;

• взаимоотношения терапевта и пациента характеризуются партнерством, К этой группе относятся методы так называемой гуманистической ориентации – различные формы групповой и индивидуальной психотерапии.

3. Семейная психотерапия.

Объектом ее является семья больного зависимостью от ПАВ в целом. Налаживая взаимоотношения в семье с помощью психотерапевтического воздействия, можно минимизировать факторы, провоцирующие больного на потребление алкоголя/накркотика.

Рассмотрим более подробно методы психотерапевтического воздействия на больных наркологического профиля, перечисленные выше.

1. Симптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии).

В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма широко применялись методы суггестивной и гипносуггестивной психотерапии.

В 1912 г. В.М. Бехтерев создал антиалкогольный институт в Петербурге, где успешно разрабатывал методы комплексного воздействия на больных алкоголизмом — психотерапевтическую триаду (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). В гипнотическом состоянии больных В.М. Бехтерев вызывал у них каталепсию и на этом фоне осуществлял запрещающее внушение. И.В. Стрельчук (1970) внушал больным, находящимся в гипнотическом состоянии, отвращение к спиртному.

В.Е. Рожнов (1975) вырабатывал у больных отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному в сеансах эмоционально-стрессового воздействия.

Еще одна группа манипулятивных методов, традиционно используемых при алкоголизме, относится к классическим методам поведенческой терапии. Суть ее заключается в использовании принципов условно-рефлекторного обучения с тем, чтобы выработать стойкий отрицательный рефлекс на органолептические или иные свойства алкоголя (И.И. Лукомский, 1960; Г.В. Зеневич, С.С. Либих, 1965; М.С. Лебединский, 1971; И.В. Стрельчук, 1973, и другие). При этом для закрепления отрицательного отношения к алкоголю используют самые различные стимулы: от химических до психологических и электрических. Используя идеи В.М. Бехтерева и И.П. Павлова, И.Ф.

Случевский и А.А. Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933), а Н.В. Канторович, ученик В.М. Бехтерева, формировал у больных отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в отечественной поведенческой психотерапии. В методике скрытой сенсибилизации использовался специально разработанный перечень «ужасов» для «спаривания» их с алкогольным поведением; в то же время приятные стимулы и состояние релаксации связывались с избеганием алкоголя. Поведенческая терапия в традиционных ее формах ограничена в эффективности, так как оставляет нетронутой ценностную сферу. Она нередко активизирует сопротивление больного терапии и не использует его личностную активность в процессе лечения. Тем не менее, поведенческие подходы в настоящее время применяются достаточно широко не только при лечении алкоголизма, но и наркомании. Их возможности далеко не исчерпаны; в частности, это методы различного рода режимных воздействий и систематической десенсибилизации.

В практике отечественной суггестивной терапии получили распространение различного рода модификации опосредованной суггестии — «кодирования» и «программирования» в больших группах больных алкоголизмом, обычно основывающиеся на методике, предложенной А.Р. Довженко (1987).

Из современных методов суггестивной терапии все большей популярностью пользуется предложенный М. Эриксоном подход (1992), основанный на особой методике введения пациентов в транс с помощью «мягкого» гипноза с использованием так наз. терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

На этих же принципах базируется методика нейролингвистического программирования (НЛП), обеспечивающая доступ к различным модальностям опыта пациента и оказывающая противоалкогольный/противонаркотический терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с той частью его собственной личности, которая ответственна за алкогольное/наркотическое поведение.

Вышеперечисленные методики ограничены по воздействию на пациента во времени. Нередко в виде осложнения те или иные манипулятивные процедуры приводят к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. Главный недостаток подобных методик — осуществление непосредственного воздействия на болезненные проявления без активного привлечения к лечебному процессу личности самого пациента.

2. Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

Их можно разделить на две основные группы:

• Методы индивидуальной психотерапии.

Эти методы позволяют учитывать в ходе психотерапии индивидуальные особенности личности пациента; однако не всегда дают возможность психотерапевту эффективно преодолевать сопротивление лечению и психологические защиты у пациента, не всегда помогают самому больному зависимостью учиться адекватно функционировать в окружающем его социуме.

Индивидуальная рациональная психотерапия — основной традиционный метод непосредственного воздействия врача на наркологического больного. И.В. Бокий, С.В.

Цыцарев (1983) считают задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом: анализ глубинных механизмов возникновения болезни; воздействие на сознательные и неосознанные установки больных посредством детальной реконструкции их анамнеза; установление причинно-следственных связей между преморбидными особенностями личности, образом жизни и злоупотреблением алкоголем. На основании такого анализа врач находит пути развития у больного критики к его заболеванию, формирования установки на трезвость и подготовки пациента к трудностям перехода на трезвый образ жизни. Е.И. Зенченко (1981), Т.П. Небаракова (1984) и др. указывают, что индивидуальная психотерапия должна быть личностно ориентированной в отношении каждого больного, и ее основная цель — не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю/наркотику в случае его обострения во время ремиссии.

Возможности рациональных методов, использующих формально-логические конструкции, убеждение и разубеждение, ограничены. Это связано, в первую очередь, с трудностями преодоления той или иной формы психологической защиты, пассивностью больных в ходе занятий и их недостаточной мотивированностью для участия в такого рода лечении. Когнитивное рациональное воздействие эффективно тогда, когда дополняется другими психотерапевтическими техниками.

К индивидуальной психотерапии зависимости также можно отнести психоанализ и ряд других техник, использующих работу с отдельными пациентами (гештальттерапия, трансактный анализ и пр.). Однако практически нет серьезных отечественных работ, доказывающих эффективность вышеназванных методик в психотерапии больных зависимостью от ПАВ.

• Методы групповой психотерапии.

Такая терапия проводится обычно в малых группах пациентов — от 5 до человек. Групповую терапию можно считать наиболее эффективной в плане обучения пациентов полноценному функционированию в тех или иных социальных сообществах.

Методы групповой психотерапии сегодня выходят на первый план в психотерапии зависимости. Секрет их привлекательности заключается в том, что они позволяют добиться того, что малоосуществимо в рамках индивидуальной психотерапии, помогая врачу пробиться через «оборонительные» построения в психике больного, преодолеть своеобразное сопротивление и неприятие расходящейся с его собственным мнением информации. В этом плане групповая психотерапия существенно снижает условный порог личностного сопротивления. Под давлением группового мнения у больных гораздо легче формируются новые позиции и ценностные ориентации.

Малая психотерапевтическая группа способна действовать как единый организм (со своей иерархией, идеологией, разделением ролей и т.д.) — адаптироваться к ситуации, сохранять сплоченность, вырабатывать единое мнение. При этом действуют четкие законы групповой динамики и группового взаимодействия. Психотерапия в малых группах больных зависимость от ПАВ позволяет успешно браться за решение таких сложных задач, как преодоление непонимания своего заболевания и отрицания его наличия (анозогнозии), формирование у больных адекватных представлений о себе и своем заболевании, осуществление психокоррекции, создание и укрепление установок на трезвость. Эффект такой терапии напрямую зависит от умения психотерапевта управлять процессом группового взаимодействия.

Виды групповой психотерапии.

Наиболее простой метод групповой психотерапии — проведение тематических бесед со всеми больными, находящимися в стационаре или посещающими наркологический кабинет.

Более сложные ее формы, осуществляемые преимущественно в стационаре, заключаются в проведении групповых сеансов. При всех формах групповой психотерапии используют такие приемы, как дискуссия, обмен мнениями между больными, обсуждение различных вопросов. Как известно, наркологическим пациентам свойственно верить другим больным с зависимостью больше, чем врачу; это их свойство используется в приемах «психотерапевтического зеркала», самоотчетов и т.д.

Г.М. Энтин (1968, 1972, 1979) описывает следующую простую методику активирующей групповой психотерапии.

Нарколог формирует группу из 8-12 больных, с которыми психотерапевтические сеансы проводятся 2-3 раза в неделю в стационаре и 1-2 раза в неделю — в амбулаторных условиях. Во время очередного занятия один из больных, как правило, готовящийся к выписке или заканчивающий курс амбулаторного лечения и уже посетивший 8-10 занятий, подробно излагает историю своей жизни и, естественно, историю своего заболевания. В процессе рассказа врач, хорошо знающий больного, задает ему дополнительные вопросы, направляет изложение в нужное русло. После окончания рассказа вопросы «докладчику» задают в обязательном порядке все больные.

Врач называет каждого из них и просит задать какой-либо вопрос. Этот прием активизирует слушателей. Таким образом, активное участие в психотерапевтической процедуре принимают все больные и на каждом сеансе.

И.С. Павлов (1979) описал групповую психотерапевтическую тактику для достижения адекватного осознания болезни больными алкоголизмом и формирования у них установки на дальнейшую трезвость («трезвенническая установка»). Дискуссионная группа ведется психотерапевтом по следующим направлениям:

1. Алкоголизм — необратимое, как в физическом, так и психическом плане, нарушение нормальной жизнедеятельности организма человека.

2. У больных по отношению болезни нет произвольности: болезнь не зависит от того, хочет человек болеть или нет, т.е. не сообразуется с его желаниями, а также не зависит от того, сознает человек, что он болен или нет.

3. Болезнь не считается с тем, кого она поражает, и не зависит от его положения, должности, образования, национальности, возраста и т.д.

4. От болезни нельзя откупиться. Пациенты больные алкоголизмом могут только лечиться и жить, учитывая природу болезни, ее закономерности.

5. Болезнь нельзя обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относиться, так как она не имеет сознания и действует слепо, подчиняясь своим закономерностям.

6. Проблемы болезни не решаются налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его, а только лечением болезни.

7. Болезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развивается, усугубляет положение человека и имеет печальный для больного исход. Поэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хотя бы замедлить ее развитие.

Хронический алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие для любых болезней особенности.

Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний уровень: им следует конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью.

Большое место в групповой психотерапии больных зависимостью занимают методы, имеющие противорецидивную направленность и вооружающие пациентов навыками, расширяющими их адаптационные возможности. При этом особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю/наркотику, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву.

К таким методам относится ситуационно-психологический тренинг (Н.Н. Иванец, Ю.В. Валентик, 1984, 1986, 1987, 1989), являющийся синтетической методикой групповой психотерапии, объединяющей групповые структурированные дискуссии, ролевое воспроизведение ситуаций и состояний, актуализирующих патологическое влечение к алкоголю, и технику психической саморегуляции (так наз. «методика психотерапевтической коррекции патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом»). Эта методика направлена на решение следующих задач:

• повышение степени осознания больным наличия у себя патологического влечения к алкоголю и выявление конкретных признаков его обострения;

• выявление типичных индивидуальных факторов обострения патологического влечения к алкоголю и обучение методам противодействия таким факторам;

• овладение методом самовнушения и его использование для подавления патологического влечения к алкоголю.

Существует еще ряд групповых тренинговых методик различной направленности для больных зависимостью. Так, в группах «тренинга сензитивности» решаются как общие задачи: готовность экспериментировать с ролью, достижение большей аутоидентичности, способность конструктивного взаимодействия, — так и конкретные задачи. Группы «тренинга поведения» тренируют отдельные умения, например, умение отказываться от потребления алкоголя/наркотика в той или иной ситуации. В группах «тренинга социальных навыков» используются различные средства типа видеозаписи, ролевого проигрывания и практических занятий для повышения способности к эффективному отказу от алкоголя/наркотика и достижения уверенности в себе. В теоретическом отношении тренинговый подход призван заложить в больного зависимостью новую программу, развить уже существующие у него возможности или создать новые функциональные личностные образования. Для этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых форм поведения и реакций.

Исследования показывают, что больные, прошедшие через циклы, в которых используются антирецидивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечения по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

Однако следует констатировать тот факт, что в процессе психотерапевтического вмешательства с использованием вышеназванной группы методик в основном происходит лечебное воздействие на патологическое влечение к алкоголю/наркотику, хотя и с привлечением личности пациента, но без кардинального изменения ее патологических и ценностных установок. Это, безусловно, снижает эффективность терапевтического воздействия.

Необходимо также указать на социотерапевтические технологии. Социальное восстановление больных, прошедших стационарное лечение от алкоголизма, заключается, в частности, в привлечении их к созданию клубов трезвости, в которых ответственность за рецидив у одного из членов такого клуба ложится на врача и старосту группы (Г.М. Энтин, М.Е. Бурно, 1986).

Однако «привязанность» к наркологической службе, конкретному наркологу, наличие «ответственных» за преодоление «срывов» часто провоцируют пациентов на безынициативность в отношении необходимых действий для поддержания трезвости, вызывают у них некритичное, безответственное отношение к своему поведению или проявлениям заболевания.

Учитывая вышесказанное, становится ясным, что существует значительное разнообразие психотерапевтических методов и подходов для лечения больных зависимостью. При этом сложно отдать предпочтение какой-либо определенной группе методов, для этого нет оснований ни в плане их терапевтической эффективности, ни в отношении разработанности терапевтических основ применяемых психотерапевтических воздействий.

Более того, современные представления о зависимости показывают, что невозможно игнорировать патологические процессы на каком-либо уровне функционирования пациента, сосредотачиваясь, в силу специфики того или иного применяемого метода, на других уровнях. Такого рода некомплексная, несистемная психотерапевтическая интервенция вполне может быть квалифицирована как врачебная недоработка и даже ошибка, поскольку «нетронутые» патологические процессы на каком-либо уровне через какое-то время вновь приведут пациента к рецидиву заболевания.

В последнее время специалисты в области наркологии стали проявлять интерес к методам групповой психотерапии, в основе которых лежит принцип: терапевт не объясняет пациенту его проблему и способы ее решения, а создает в условиях малой группы соответствующие возможности для каждого больного, благодаря которым он сам мог бы понять происходящее с ним и сделать выбор относительно своего дальнейшего будущего. Это положение, в частности, привело к разработке континуального подхода в психотерапии Ю.В. Валентиком (1995). По сути дела, этот метод использует и объединяет опыт уже существующих и успешно применяемых методов психотерапии.

Основная проблема лечения зависимости заключается в том, что для этой цели малопригодны практически почти все техники, основанные на вербальной рациональной психотерапевтической интервенции. Пациенту не по силам сознательно контролировать, определять, а тем более — трансформировать непрерывно меняющееся содержание собственных патологических процессов. При этом в сферу переживаний пациента попадают неосознаваемые, скрытые установки и те субъективные закономерности, которые, не будучи выявленными и трансформированными, вновь обуславливают проявление патологических механизмов.

Принципиальным для континуального подхода является то, что психотерапия стремится преобразовать патологические процессы на всех (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом) уровнях функционирования больного.

Если патология на каком-либо уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего «запуска» и ассоциативного восстановления патологических процессов на других пораженных болезнью уровнях функционирования человека, страдающего зависимостью. Борьба с отдельным симптомом или симптомокомплексом именно потому малоэффективна, что это борьба с отдельными проявлениями общего процесса.

Принцип интегративности отражает существенные особенности континуального подхода. Манипулятивные и развивающие стратегии психотерапии, являясь по форме в значительной мере противоположными, по сути дополняют друг друга, имея лишь разные точки приложения, разные мишени воздействия. Их дополнительность не подразумевает, однако, их одновременного применения, а предусматривает последовательное использование в рамках определенной программы лечения больного.

Интегративность континуальной психотерапии заключается также и в том, что она способна естественным образом ассимилировать психотерапевтические техники, предлагаемые другими психотерапевтическими направлениями, если эти техники трансформируют болезненные процессы.

В процессе континуальной психотерапии выделяются следующие основные фазы:

1) фаза инициального контакта, диагностики и присоединения;

2) фаза воздействия на патологические процессы;

3) фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы;

4) фаза реинтеграции и реабилитации.

Начальная фаза психотерапевтического процесса — фаза инициального контакта, диагностики и присоединения — осуществляется путем непрерывного взаимодействия и диалога терапевта и пациента, на основе установления общности между ними. Для этого существует несколько последовательных способов:

а) присоединение к личностным процессам пациента;

б) присоединение пациента к процессам личности терапевта;

в) конструирование нового, не существовавшего ранее процесса и создание в его рамках общей системы отсчета.

Результатом данной фазы являются идентификация патологических и нормативных процессов, а также выбор начальных мишеней психотерапии, установление общих целей совместной работы и мотивирование пациента к участию в дальнейшей психотерапии.

Фаза воздействия на патологические процессы подчинена цели редукции патологических процессов, поддерживающих у пациента зависимость от ПАВ, и, прежде всего — устранению доминирования алкогольного/наркотического Я пациента.

Фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы становится возможной в результате предыдущей, с ее помощью пациент вводится в «зону возможных позитивных терапевтических изменений».

В следующей фазе терапии — реинтеграции и реабилитации — осуществляется закрепление полученных изменений, овладевание конкретными необходимыми навыками, решение актуальных проблем в процессе реадаптации к реальной жизненной ситуации. Финальный результат этой фазы — независимое, самостоятельное и ответственное существование пациента.

В результате континуальной психотерапии у больного формируется сознание, не ограниченное противопоставлением «Я — некомфортный мир», а видящее и себя в окружающем мире, и мир в себе. Пациент примиряется с существующим реальным миром, понимая общность своих процессов и процессов в мире, перестает путаться в собственной противоречивости, сам для себя создавать патологию. Он существует в статусе естественного течения процессов, занимаясь устранением внешних препятствий, мешающих их течению.

Данная система психотерапевтической помощи ориентирована на достаточно быстрое определение и отделение Я-алкогольного/наркотического от личности пациента; однако часто подобный процесс затягивается по времени, что определяет сложность привлечения Я-нормативного к процессу восстановительных изменений в самой личности больного, а также в его социальном поведении. Кроме того, не всегда положительно сказывается на процессе дальнейшей психосоциальной реабилитации привычка пациента к системе работы определенного психотерапевта: возможно развитие определенной зависимости от личности врача. Подобная проблема может возникнуть в связи с тем, что для дальнейшего восстановления пациенту не всегда дается на выбор иной доступный и понятный для него способ реабилитации, не определяется дальнейшая система восстановления социальной сферы. Кроме того, технически сложно осуществлять длительную поддержку пациента, находящегося в процессе восстановления, силами медицинских работников — это требует больших финансовых затрат на последующую психотерапевтическую и социальную помощь больному.

Семейная психотерапия в системе лечения больных зависимостью от ПАВ играет существенную роль. Так, В.Е. Рожнов, И.С. Павлов (1979) рекомендуют исследовать психологический климат в семье и на основании результатов такого анализа проводить индивидуальную психотерапию с больным и его женой. Для создания «психологической платформы» против потребления у конкретного пациента рекомендуется активное воздействие на него со стороны всех членов семьи и родственников, не допускающих отказа больного от лечения. Детально семейную психотерапию разработали Б.М.

Гузиков и соавт. (1980, 1986). Авторы рекомендуют проводить вначале индивидуальную психотерапию для больного и его жены, для супружеской пары, а на следующей стадии — ликвидацию конфликта, связанного с пьянством. Психотерапевтические задачи заключаются в установлении адекватного отношения супружеской пары к заболеванию одного из супругов, в укреплении установки больного на трезвость, в ослаблении невротизации созависимого родственника, в восстановлении взаимопонимания и эмоциональной близости между супругами. С этой целью авторы рекомендуют создавать психотерапевтические группы родных алкоголиков и проводить с ними занятия по тематике:

1) алкоголизм как болезнь;

2) влияние алкоголизма одного из членов семьи на семейные взаимоотношения;

3) роль и характер участия семьи в лечении больного алкоголизмом;

4) «алкогольные» конфликты и возможность их разрешения;

5) необходимость участия родных больного алкоголизмом в семейной Различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков и, в первую очередь, на преодоление явлений созависимости (В.Д. Москаленко, 1992). Ведущим типом семейной психотерапии алкоголизма является групповая терапия супружеских пар. В большинство психотерапевтических программ входят также те или иные методы, направленные на улучшение психической саморегуляции: аутотренинг, аутосуггестия, трансцедентальная медитация, самоуправление, стрессоуправление, самоинструктирование.

После выписки из стационара больные и их родственники могут объединяться в группы супружеских пар. При соответствующем подборе больных Т.Г. Рыбакова (1983) отмечает высокую эффективность семейной психотерапии — по данным катамнеза, ремиссии более года имели 75,3% больных, рецидивы были кратковременными и быстро купировались. По этому принципу работают ныне распространенные так называемые «Семейные клубы», пришедшие в нашу страну из Италии и Югославии (В.Н. Удолин, 1975).

1.3. Основные формы организации психотерапевтической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ в стационарных условиях Терапия средой — общий подход к психотерапии и реабилитации в наркологическом стационаре Для организации полноценного психотерапевтического процесса в стационарных условиях необходимо учитывать особое построение взаимоотношений между персоналом, занятым в стационарной помощи больным зависимостью, и пациентами отделения. Взаимодействие между человеком и обществом может быть не только созидательным, но и разрушительным, о чем свидетельствуют исследования, посвященные состоянию тюрем и психиатрических лечебниц (E. Goffman, 1961; J.

Foudraine, 1974), описывающие, как унижение и потеря привычной роли ведут к разрушению личности и гибели надежды на улучшение. R. Barton (1959) ввел термин «институциональный невроз», относящийся к последствиям содержания человека в подобных заведениях. Когда речь идет о нахождении больного в психиатрической или наркологической больнице, этот невроз может возобладать или вообще вытеснить заболевание, по поводу которого пациент был помещен на лечение.

Активные меры реабилитации больных и политика «открытых дверей», распространившиеся в 50-е годы, возрождают традиции «морального лечения», присутствовавшие в наиболее прогрессивных психиатрических клиниках еще в начале прошлого века. Режим таких клиник отличается «доброжелательностью, демократичностью и духом единения» (R.N. Rapoport, 1960). Это помогает персоналу и пациентам правильнее строить отношения друг с другом. Близость с персоналом достигается и путем минимизации внешних различий, т.е. отказа от специальной формы одежды и обращения к представителям персонала по должности. Правила для пациентов сведены к минимуму, необходимому для общей безопасности и общего благополучия.

Суть социальной терапии средой состоит в открытости общения персонала и пациентов и их совместном изучении возникающих (или уже возникших) проблем. Очень важную роль играют собрания — от небольших групповых до общих собраний коллектива, включающего и персонал, и пациентов. Спорной остается проблема соотношения социальной терапии и психотерапии, используемых в процессе этих общих собраний. М.

Edelson (1970) подчеркивает положительную роль общих собраний, утверждая, что их функция состоит не в проведении групповой психотерапии, а в облегчении повседневного функционирования данного сообщества. Другие авторы, например R.R.

Springmann (1970), доказывают, что общие собрания обладают явным потенциалом для индивидуального инсайта и изменений, хотя это и не означает, что они заменяют терапию в более тесном составе малой группы. R.R. Springmann подчеркивает необходимость меньшей структуризации и большей спонтанности общих собраний.

Создавая социальную систему для терапии, необходимо определить, каким должен являться соответствующий уровень защиты личности пациента. Организация и методы, используемые в больницах, должны определяться как потребностью персонала в защищенности от излишнего беспокойства, так и соображениями блага для пациентов (L.

Menzies, 1961). Однако совершенно недопустимо, чтобы социальные и институциональные защиты, как бы они ни были оправданны и естественны, наносили ущерб терапевтическим задачам лечебного учреждения. Нахождение правильного баланса может оказаться непростой задачей (R.D. Hinshelwood, 1987).

Прежде всего, должны быть четко определены границы социальной системы, где используется терапия средой. После этого появляется возможность развить ее собственную ясную и понятную структуру и четкие правила применения. Четкость границ системы терапевтического сообщества позволяет изучать и понимать события, происходящие в этой системе, отличая их от привнесенных извне. То, насколько удается соблюдать установленные границы, определяет происходящее внутри системы. В каждом наркологическом стационаре необходимо использовать общение и совместную деятельность пациентов и персонала в той мере, в какой это возможно. Сталкиваясь с ситуацией, когда их вовлекают в решение проблем совместного проживания, пациенты перестают ощущать свою изолированность и неадекватность. Играя активную роль, они получают возможность заново или даже впервые открыть у себя силы и вырабатывать навыки, чтобы справляться с возникающими проблемами. Это лучше, чем «накачивание»

больных лекарствами, облегчающими их состояние, — вместо того, чтобы предоставить им возможность выговориться и поделиться своим проблемами (А.Н. Stanton, M.S.

Schwartz, 1954).

Персонал должен проводить оперативные собрания для решения практических вопросов и выработки направления работы на перспективу. Чем более открытым является данное терапевтическое сообщество, тем легче на таких собраниях выясняются все проблемы и разрешаются конфликты. Если персонал в своей среде не способен разрешить конфликты, то требовать этого от пациентов — чистейшее лицемерие, не говоря уже об очевидном пагубном воздействии на больных раздоров среди медицинского персонала (А.Н. Stanton, M.S. Schwartz, 1954; T.F. Main, 1957). Каждый специалист обязательно должен ощущать себя членом «команды». В частности, специалисты мультидисциплинарной команды должны стремиться избегать типичного соперничества между представителями разных дисциплин. То же самое относится и к отношениям внутри иерархической структуры. Все проблемы должны разрешаться открыто, честно обсуждаться всеми (D.Н. Clark, 1964), что, однако, не означает отсутствия власти и ответственности. Один из парадоксов терапевтического сообщества состоит в том, что цели демократизации и разделения ответственности лучше всего достигаются при «диктатуре доброй воли», осуществляемой харизматическим лидером.

Таким образом, психотерапевтический процесс социальной терапии состоит в избавлении от конфликтов и «блоков» в общении в условиях данного учреждения, создающего терапевтическую среду, в которой решаются практические проблемы и развиваются навыки межличностного общения (М. Pines, 1975).

Одним из недостатков социальной терапии является затруднительность положения тех пациентов, которым — в связи с личностными особенностями — не подходит реализация себя в рамках подобной системы. У них практически нет выбора — им остается только покинуть заведение.

Групповая терапия: общие принципы применения для лечения больных зависимостью алкогольных/наркотических проблем на первых этапах трезвости. Группа может помочь формировать пациенту «новое» сознание, разрушить механизм самообмана, создать новую самоидентификацию и полноценную мотивацию на трезвость. Для групповой психотерапии характерны терапевтические преимущества, способствующие, прежде всего, изменению личностных установок пациента, а также осознанию им своего внутреннего состояния. Основные характеристики группового процесса, отмеченные многими психотерапевтическими школами, достаточно наглядно можно наблюдать, в первую очередь, в возможности получения больным обратной связи на занятиях в лечебных группах, а также необходимой ему поддержки от людей, имеющих такие же проблемы, как и у него. В группе любой ее участник имеет возможность увидеть и воспринять ценности и потребности других людей. На сеансах групповой терапии их участник чувствует принятие, доверие и помощь в отношении себя, учится принимать окружающих такими, какие они есть. Реакции других пациентов на конкретного члена группы могут значительно облегчать разрешение его конфликтов с людьми вне этой группы. На групповых занятиях пациент в состоянии найти ответы на многие вопросы относительно тех проблем, которые возникают у него в общении с окружающими его людьми, имеет возможность научиться новым навыкам, опробовать новые стили поведения среди равных партнеров. Слушая рассказы других участников группы, пациенты могут узнавать в других себя и свои проблемы и использовать это для определения и оценки своих чувств и поведения. Группа может значительно облегчить процесс самоисследования, предоставив человеку необходимое участие и принятие в ходе раскрытия им своей личности.

Показания к групповой терапии, ее специфика и ее преимущества у больных с зависимостью Ряд зарубежных авторов выделяют определенные критерии выбора групповой психотерапии для отдельных групп пациентов. Групповая психотерапия (А. Frances et al., 1980) подразделяется на гетерогенную и гомогенную. Первая занимается самыми разнообразными проблемами, а последняя — только одной. Психотерапевтические группы для лечения больных зависимостью от ПАВ, как правило, гомогенны (группы самопомощи и консультационные группы и пр.) и могут быть рекомендованы, когда:

а) у пациентов есть общие схожие проблемы;

б) симптомы болезненного состояния являются проблемами в представлении самих пациентов;

в) пациенты испытывают стыд и изоляцию из-за своих проблем;

г) у пациентов отсутствует необходимая для восстановления сеть общения.

Перечисленные выше критерии многие психотерапевты предлагают считать как показаниями к соответствующей групповой терапии, так и противопоказаниями в отношении применения индивидуальной терапии.

Большинство специалистов по групповой терапии склоняются к наибольшей эффективности психотерапевтического процесса именно в группах, объединяющих лиц, схожих по наличию одинаковой проблемы. Объединение людей с одной общей проблемой — химической зависимостью — помогает в организации сплоченности и взаимопонимания в психокоррекционной (психотерапевтической) группе вокруг проблемы преодоления болезни.

Задачи групповой психотерапии зависимости Одной из основных задач психотерапии больных зависимостью является формирование у пациентов установки на трезвость. Однако, прежде всего необходимо добиться у пациента понимания того, что трезвость – это только необходимое, хотя и самое главное условие, делающее возможным «реконструкцию личности» больного для значимой и комфортной дальнейшей жизни, и что трезвость не может быть единственной целью в процессе личностного восстановления у зависимого человека.

Выделяются и некоторые другие задачи, которые должен преследовать терапевт в своей психотерапевтической работе в малых группах:

• обучение коммуникативным навыкам;

• работа по преодолению отрицания, сопротивления и других механизмов психологической защиты;

• работа над становлением мотивации к лечению и трезвости;

• помощь пациенту в формировании адекватных взглядов на свою личность, свои психологические и социальные реакции.

Принципы работы психокоррекционных групп, лечебные факторы и анализ группового процесса Существует ряд общих принципов, характерных для психокоррекционных групп, которые выделил Лэкин (М. Lakin, 1972):

1. Облегчение выражения эмоций.

2. Появление ощущения принадлежности к группе.

3. Возможность, а иногда и обязательность самораскрытия.

4. Опробование новых видов поведения, как в группе так и вне ее.

5. Разрешенное групповое осуществление межличностных сравнений или выражение своего мнения по любым вопросам и проблемам, решаемым на занятиях в группе.

6. Разделение с назначенным лидером ответственности за руководство группой.

Ялом (I.D.Yalom, 1975) выделил десять лечебных факторов, характеризующих процесс групповой терапии:

2. Внушение надежды.

5. Предоставление информации.

6. Множественный перенос.

7. Межличностное обучение.

8. Развитие межличностных умений.

9. Имитирующее поведение.

10. Катарсис (Интеллектуальное и эмоциональное осознание и принятие выявленной проблемы).

Келeман (S. Keleman, 1975) отметил, что в плане социального развития решающими для результата групповой терапии являются три процесса: податливость, идентификация и присвоение.

Важно эффективное использование психотерапевтом групповой динамики как инструмента для терапевтического воздействия на психопатологические проявления у больных с зависимостью от ПАВ на сеансах групповой психотерапии. В структуру групповой динамики входят:

• Цели и задачи группы.

• Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства.

• Групповая сплоченность.

• Групповое напряжение.

• Актуализация прежнего эмоционального опыта.

• Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы.

• Фазы развития психотерапевтической группы.

• Групповая дискуссия.

Для выявления и прогнозирования лечебного действия групповой динамики психотерапевт должен уметь использовать и анализировать эти ее составляющие.

Методики групповой психотерапии, чаще всего применяемые в работе с больными с зависимостью Закономерности, обнаруженные при работе с малыми группами, широко используются в иных психотерапевтических подходах; а с другой стороны, непосредственно в малых группах применяются самые разнообразные психотерапевтические техники. Так, в рамках гуманистически ориентированной психотерапии широкое распространение получили «группы встреч», в частности, функционирующие на основе клиент-центрированной терапии (К. Роджерс, 1993).

Улучшение коммуникаций, коррекция образа «Я» и повышение самооценки реализуются за счет безусловно позитивного отношения терапевта к пациенту, искреннего его принятия и их эмпатического взаимодействия.

Значительный интерес вызывает гештальт-терапия, базирующаяся на работах Ф.

Перлза (1958), в рамках которой в психотерапию вошел фундаментальный принцип «здесь и сейчас». С помощью алкоголя/наркотика пациент стремится уйти от осознания самого себя и своего самовыражения — гештальт-терапия возвращает его к самому себе, преодолевая психологические защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате гештальт-терапии у пациентов формируется более здоровое и приемлемое существование в трезвости, так как они обучаются более полноценно жить в реальности (настоящем).

При лечении больных зависимостью используются и принципы «экзистенциального анализа» (V.E. Frankl, 1961; R. May, 1972; A.M. Cohen, R.D. Smith, 1976). При этом происходит апелляция к высшим ценностным личностным регуляторам и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция и другие.

Получила распространение также когнитивная психотерапия зависимости от ПАВ (A.T. Beck, 1963). Однако она редко применяется в изолированном виде, обычно сочетаясь с другими, чаще поведенческими подходами. Аналогичным образом обстоит дело и с «терапией решения проблем», являющейся эклектичной методикой, помогающей пациенту прояснить имеющиеся у него проблемы. Более специальный характер имеет методика «системной интервенции», разработанная В. Джонсоном (1978), она направлена на формирование у больного с зависимостью установок на получение помощи и лечение и заключается в подготовке и осуществлении воздействия на самого пациента со стороны его ближайшего окружения по определенному набору правил. Определенное место среди методов психотерапии зависимости занимает психодрама (J.L. Moreno, 1932, 1947, 1974). При этом психодрама в чистом виде используется редко, будучи довольно трудоемкой психотерапевтической техникой. Тем не менее, ее применение оказалось успешным в структуре комплексных психотерапевтических программ по лечению различных видов зависимости от психоактивных веществ.

Достаточно хорошо структурирует работу в психокоррекционных группах выполнение пациентами письменных заданий, которые содержат в себе вопросы, способствующие формированию у больных с зависимостью критики к собственному заболеванию (T. Gorski, 1989, 1991).

Любого рода эффективная методика психотерапии зависимости от ПАВ является таковой еще и потому, что теми или иными средствами вмешивается в ход многовариантных патологических процессов у больных. Синтетическое сочетание разнообразных психотерапевтических техник и методик для воздействия на различные патологические процессы, возникающие на разных уровнях поражения функционирования личности человека в процессе развития у него зависимости от психоактивных веществ, наиболее полноценно применяется в разнообразных по форме организации лечебных программах, реализуемых в различных стационарных центрах.

Для работы с больными зависимостью в структуре комплексных психотерапевтических программ применяются, как правило, все выше перечисленные групповые психокоррекционные техники (методики).

1.4. Формы организации лечебных программ, осуществляющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методик Основные формы организации комплексных, «синтетических» лечебных программ в стационарных условиях, наиболее распространенные в мире, таковы:

- Стационарная так наз. «финская» модель лечения алкоголизма (L. Keso, M. Salaspuro, 1994) – включает в себя сочетание методик, основанных на традиционных психиатрических и социальных способах работы с больными - Терапевтические общины длительного пребывания религиозной и одновременно социо-реабилитационной направленности.

Терапевтические общины, создаваемые различными конфессиями, обеспечивают пациентам возможность длительного пребывания в щадящей социальной структуре с целью опробывания новых форм социального поведения и принятия новых ценностных ориентиров для духовного развития личности (M.H. Dodd, 1997).

- Терапевтические сообщества длительного пребывания с использованием Терапевтические сообщества обеспечивают условия для лечения и реабилитации пациентов с зависимостью от психоактивных веществ в естественных условиях, предлагают им курс специальной психотерапии на основе программы «12 Шагов»

сообщества «Анонимные Алкоголики»/«Анонимные Наркоманы» без применения медикаментозных средств в обстановке, обеспечивающей вовлечение больного в социальное обучение (Ю.В. Валентик, О.В. Зыков, М.Г. Цетлин, 1997).

- Миннесотская модель лечения зависимости от психоактивных веществ – стационарная социальная модель личностного восстановления, основанная на методологии сообщества АА/АН «12 Шагов» в сочетании с воздействием в условиях малых групп (C.C.H. Cook, 1975; M.H. Dodd, 1997;

- Сочетание различных социальных и психотерапевтических моделей лечения с программой «12 Шагов» сообщества Анонимных Алкоголиков/Анонимных Наркоманов (M. Edelson, 1974; C.D. Emrick, 1975;

M. Bean, 1984; S. Brown, 1985; G.M. Cross et all., 1994; J.B. Kingree, 1997; Ю.В.

Валентик, О.В. Зыков, М.Г. Цетлин, 1997):

• стационарное лечение, сочетающее «12 Шагов» и какой-либо другой способ психотерапии (обычный срок лечения – 28 дней);

• терапевтические общины с длительным сроком пребывания (от 30 дней);

• общины с интенсивным лечением по программе, идентичной с Миннесотской, и с длительным сроком пребывания в программе (90 дней и более);

• интенсивное лечение в амбулаторных условиях (по типу дневного стационара) – дней;

• амбулаторное лечение с менее интенсивной программой (2-3 раза в неделю) – дней;

• семейные программы, как амбулаторные, так и стационарные;

• программы помощи на рабочих местах служащим, страдающим алкоголизмом;

• профилактические программы для водителей, задержанных за управление автомобилем в нетрезвом виде;

• программы помощи детям из семей алкоголиков;

• дома восстановления (общежития) – так называемые «дома на полпути»;

• организационные структуры по оказанию социальной и реабилитационной помощи больным с зависимостью – СинАнон, наиболее распространенная в Европе, и многие другие структуры.

Среди структурных форм организации лечебных программ по лечению больных с зависимостью от психоактивных веществ можно выделить программы лечения больных алкоголизмом с использованием в них методологии «12 Шагов» сообщества АА/АН. Как показывают исследования способов формирования лечебных программ в США и Европе, сочетание различных психотерапевтических методик и программы «12 Шагов»

позволяет сделать неповторимыми терапевтические программы и, тем самым, увеличить спектр возможного выбора формы лечения пациентами в соответствии с их личностными особенностями. Такое разнообразие, соответственно, обеспечивает охват лечебной помощью большего числа лиц, страдающих алкоголизмом и другими видами зависимости, тем самым, увеличивая возможность достижения положительного результата от проведенного лечебного воздействия у различных групп пациентов.

1.5. 12-Шаговые программы лечения и реабилитации больных алкоголизмом 1.5.1. Программа «12 Шагов» сообщества «Анонимные Алкоголики».

Сообщество «Анонимные Алкоголики» (АА) было основано в мае 1935 г., когда в городе Акрон (штат Огайо, США) встретились его основатели – маклер НьюЙоркской биржи Билл (Уильям) Виллсон и известный врач-хирург Боб (Роберт) Смит.

Эта встреча положила начало созданию метода само- и взаимопомощи при алкоголизме, разработанного сообществом АА. В дальнейшем АА стало развиваться, постоянно увеличивалось количество групп, были разработаны теоретические постулаты процесса преодоления зависимости от ПАВ, выразившиеся в программе «12 Шагов», и принципы существования сообщества в виде «12 Традиций». В 1939 г., подводя итог своей деятельности, У. Виллсон издал книгу «Анонимные Алкоголики», в которой он изложил философию АА и методологию работы. По наименованию этой книги движение и получило свое нынешнее название.

Программа Анонимных Алкоголиков сформулирована в виде методологии, по которой происходит личностное и социальное восстановление больных алкоголизмом – «12 Шагов», и принципов существования самого сообщества – «12 Традиций».

1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что мы потеряли контроль над собой (вар.: перестали управлять своей жизнью).

2. Пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие.

3. Приняли решение препоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимали.

4. Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения.

5. Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений.

6. Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от наших недостатков.

7. Смиренно просили Его исправить наши изъяны.

8. Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить нашу вину перед ними.

9. Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. Продолжали самоанализ и когда допускали ошибки, сразу признавали это.

11. Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, как мы понимали Его, молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании силы для этого.

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы стремились донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах.

1. Наше общее благо должно быть превыше всего – личное выздоровление зависит от единства АА.

2. Для осуществления целей нашей группы нет авторитета выше, чем любящий Бог – такой, как он может выражать себя в сознании нашей группы. Наши лидеры – это люди, которым мы доверяем, и наши добрые друзья, они нами не управляют.

3. Единственное условие для членства в АА – это желание бросить пить.

4. Каждая группа должна быть самостоятельной, кроме тех случаев, когда дело касается других групп или АА в целом.

5. Каждая группа АА имеет только одну главную цель – делиться своим опытом с теми алкоголиками, которые все еще страдают этим недугом.

6. Ни одна группа АА никогда не должна позволять никаким посторонним организациям или учреждениям, даже тем, которые работают в смежных областях, выступать от имени АА, а также не должна финансировать или поддерживать их в обществе. Деньги, собственность или желание завоевать престиж не должны отвлекать нас от нашей главной цели.

7. Каждая группа АА должна сама себя содержать, не принимая никаких посторонних пожертвований.

8. Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональной группой, но наши центры и службы могут использовать специальных сотрудников.

9. АА как таковое не имеет руководящих органов, но мы можем создавать комитеты и советы службы, непосредственно отчитывающиеся перед теми, кому они служат.

10. АА не занимает никакой позиции по вопросам, не относящимся к деятельности общества, поэтому АА никогда не должно упоминаться в общественных спорах, дискуссиях.

11. Наши отношения с обществом основываются на разъяснении, а не на агитации. Нам необходима личная анонимность в контактах со средствами массовой информации.

12. Анонимность является духовной основой всех наших традиций; это постоянно напоминает нам о необходимости ставить принципы выше интересов любой отдельной личности.

Точка зрения программы Анонимных Алкоголиков на алкоголизм как на болезнь определяется несколькими положениями:

• Алкоголизм – хроническая прогрессирующая болезнь с предсказуемыми признаками и предсказуемым результатом;

• Больные алкоголизмом навсегда потеряли способность контролировать свое потребление алкоголя;

• Алкоголизм воздействует на тело больного, его мышление, психологические особенности, и истинное восстановление от этого заболевания требует восстановления каждой из этих областей;

• Единственная возможность жить полноценной жизнью для больного с зависимостью от алкоголя – в течение всей жизни не употреблять спиртное;

• Даже единственная рюмка спиртного может вызывать у человека, страдающего алкоголизмом, тягу к алкоголю и вновь привести к возобновлению цикла компульсивного потребления спиртного.

Главным в идеологии этого сообщества является признание алкоголизма как болезни, приводящей к стабильным нарушениям в биологической, психологической, социальной и духовной сферах жизни человека. Условием личностного восстановления по программе АА в первую очередь считается признание факта потери контроля над потреблением алкоголя и невозможности его возврата. Лишь признав у себя отсутствие контроля, больной может рассчитывать на выздоровление: «Мы – алкоголики, мужчины и женщины, которые потеряли способность управлять нашим питием. Мы знаем, что никакой реальный алкоголик никогда не сможет контролировать потребление спиртного».

В связи с этим наилучшие шансы оставаться трезвыми, согласно программе АА, имеют те люди, страдающими алкоголизмом, которые:

• признают потерю возможности контролировать свое потребление алкоголя;

• будут регулярно посещать собрания АА.

У сообщества Анонимных Алкоголиков есть несколько основных инструментов для помощи в личностном и социальном восстановлении больным алкоголизмом:

в первую очередь, это посещение собраний АА в течение всего периода восстановления;

во-вторых, изучение и проработка «12 Шагов», «12 Традиций» и так называемых Лозунгов (Девизов) сообщества;

в-третьих, работа со «спонсором» или наставником – человеком, более продолжительно и успешно работающим в программе восстановления «12 Шагов»;

и, наконец, это ряд социальных мероприятий, осуществляемых сообществом для поддержания членов АА в наиболее сложные для них периоды преодоления зависимости от алкоголя.

Программа «12 Шагов» предполагает непрерывное и длительное участие больного в реабилитационном процессе. Это требование является совершенно необходимым условием выздоровления, если исходить из того положения, что такого состояния, как «окончательное излечение от алкоголизма», не существует.

Цель программы «12 Шагов» – эмоциональная и социальная зрелость, достигаемая путем проработки Шагов при помощи других членов сообщества.

Работа по программе «12 Шагов» позволяет больным алкоголизмом не только познавать себя, но и изменять себя – как в поведенческом, так и в эмоциональном и мыслительном аспекте. Ежедневно работая над преодолением болезни в группах АА, больные меняют не только стиль своего поведения, но и всю систему своих взглядов и убеждений.

Эффективность программы Анонимных Алкоголиков Группы АА сегодня широко распространены во всем мире – в странах Америки, Европы, Африки, в Австралии. Эффективность программы Анонимных Алкоголиков была исследована Американской Ассоциацией психиатров (№ 188, 189, 190) и выглядит так (для регулярно посещающих собрания АА):

30-40% – не имеют срывов в процессе восстановления с момента прихода в программу АА;

30-40% – имеют в процессе восстановления 2-4 срыва, после чего приходят к абсолютной трезвости (как правило, срывы бывают в первые 3 года с начала восстановления по программе);

20-30% – продолжают периодически срываться на фоне посещения собраний АА.

Сами Анонимные Алкоголики считают, что из всех когда-либо посетивших собрания сообщества лишь 5% остаются в программе восстановления «12 Шагов» и обретают в ней стабильную трезвость. Однако все же полноценных исследований эффективности восстановления больных с зависимостью от психоактивных веществ по программе «12 Шагов» длительное время не проводилось из-за достаточной закрытости в контактах с различными организациями самого сообщества Анонимных Алкоголиков.

Подобная закрытость в общении с иными структурами закреплена в «Традициях» этого сообщества.

Данные, предоставляемые сообществом АА, как правило, касаются тех больных, которые не проходили лечение в специальных лечебных программах, позволяющих своим пациентам после выписки из них более адекватно воспринимать саму программу Анонимных Алкоголиков и более полноценно использовать ресурсы, предоставляемые сообществом для поддержания трезвого образа жизни и восстановления.

Две сравнительно недавние работы (F.S. Gilbert, 1988; B.N. McLatchie, K.G. Lomp, 1988) о роли послелечебной групповой поддержки больных с зависимостью от психоактивных веществ показали ее относительно большую важность для становления трезвого образа жизни и восстановления у пациентов, чем собственно эффективность примененного к ним лечения. F.S. Gilbert (1991), наблюдая в течение одного года больных, после лечения посещающих собрания АА, нашел корреляцию показателя сохранения трезвости участниками группы соотносительно не с частотой посещения собраний, а соотносительно с соблюдением ими рекомендаций АА по использованию ресурсов сообщества для поддержания трезвости и применения философии АА в повседневной жизни. Напротив, G.M. Cross et al. (1990) установили, что посещение групп АА было единственным существенным показателем длительности трезвого образа жизни для лиц, посещавших АА в течение 10 лет и более. Кроме того, эти авторы показали, что «спонсорство» над другим членом АА высоко коррелирует с воздержанием от потребления алкоголя: 91% обследуемых, осуществлявших «спонсорство», сообщили о стабильной и устойчивой ремиссии. Эти результаты говорят о том, что вера в излечение и принятие философии программы «12 Шагов» могут иметь большое значение для процесса преодоления алкоголизма и что эта программа гарантирует достаточно хорошие результаты.

1.5.2. Лечебные стационарные программы, основанные на методологии Первый опыт использования методологии АА в медицинских лечебных заведениях для пациентов с алкоголизмом был получен в конце 40-х годов XX столетия в США.

Идея использования программы АА для лечения больных алкоголизмом в стационарных условиях возникла у сотрудников одной из государственных психиатрических больниц (клиника Willmar) в сельском районе западной части штата Миннесота, ныне более известной под названием Hazelden. Зародителями этой идеи считаются члены АА: Остин Риплей – известный газетный автор и Линн Каноил – адвокат, ставший в последующем первым директором Hazelden. Первоначально методика работы с пациентами в Hazelden, названная позже «Миннесотской моделью», состояла из нескольких положений:

1) в больнице действует принцип уважительного отношения, понимания и принятия достоинства каждого пациента;

2) лечение основывается на программе Анонимных Алкоголиков и происходит в рамках процесса восстановления по этой программе;

3) отождествление пациентом самого себя с другими алкоголиками является важным компонентом в преодолении зависимости;

4) простой и важнейший принцип программы (на тот период) – посещение ежедневных лекций по разбору «12 Шагов» и беседы пациентов друг с другом о принципах и тематике групп АА.

В дальнейшем, по мере развития знаний об алкоголизме и методах его лечения, к этой парадигме стали добавляться и другие принципы организации лечебной программы:

5) общеобразовательные лекции по тем или иным проявлениям заболевания во всех затронутых алкоголизмом сферах жизни человека;

6) посещение групп АА и встречи с представителями сообщества Анонимных Алкоголиков;

7) разработка совместно с каждым пациентом особых индивидуальных планов его дальнейшего восстановления и преодоления возможных рецидивов болезни;

8) психокоррекционное воздействие в малых группах.

Последние четыре положения программы приписываются врачам-психиатрам Дэну Андерсону и Нельсону Брэдли, который стал следующим директором Hazelden. Брэдли и Андерсон с помощью законодательных органов штата Mиннесота создали в 1954 г. для членов групп АА оплачиваемые должности специалистов для работы с больными в наркологических учреждениях. Эти специалисты назывались «консультантами по алкоголизму». Вероятно, это был первый в мире опыт по привлечению к работе в профессиональной сфере лечения алкоголизма людей, имеющих собственный навык личностного восстановления по программе АА и не являющихся медицинскими работниками.

Следующим наследием Hazelden, полученным от Брэдли и Андерсона, стало осознание определенных положений, позволяющих использовать совместный потенциал опыта персонала государственных наркологических стационаров и членов АА – консультантов по алкоголизму. Это отразилось в следующих принципах организации лечебной работы:

мультидисциплинарной команды специалистов для лечения больных алкоголизмом;

• создание более систематического подхода к лечению болезни;

• вынесение на первое место в лечебном процессе программы восстановления « • определение алкоголизма как первичной хронической болезни, но значительно отличающейся от других психиатрических заболеваний.

С момента основания программы в 1949 г. по 1997 г. в Хазелдене прошли лечение от зависимости от психоактивных веществ свыше 100000 мужчин и женщин.

В дальнейшем усилиями Брэдли и Андерсона удалось привлечь для финансирования программ, подобных Миннесотской, средства медицинского страхования. Лечение зависимости по модели «Миннесота» было рассчитано на один месяц. Именно этот срок пребывания в лечебном центре и оплачивали страховые компании.

Впоследствии модель «Mиннесота» стала развиваться и модернизироваться, и на настоящий момент она ассоциируется с целым континуумом разнообразных услуг, в который входят интенсивные и менее интенсивные программы амбулаторного лечения больных, семейные программы и промежуточные профилактические программы.

Наличие такого континуума подчеркивает ценность специальных информационнообразовательных методик для профилактики развития заболевания у людей, входящих в группу риска по развитию алкоголизма (или наркомании).

Стационарная помощь больным зависимостью с использованием программы « Шагов» достаточно широко распространена в США. В Западной и Восточной Европе подобные программы, в том числе и стационарные, также представлены повсеместно.

Особый интерес представляет терапевтическая программа Центра лечения зависимостей Института психиатрии и неврологии в Варшаве (Польша), которую с 1989 г. развивает известный специалист-нарколог Богдан Воронович (1991, 1999). Центр располагает койками, а также 12 местами для лиц, проходящих лечение в дневном режиме, и предлагает больным с зависимостью от алкоголя и/или наркотиков:

-6-недельную основную программу;

-программу послебольничной помощи (дополнительное лечение сроком до 12 месяцев).

Идеология и главные цели терапии в Варшавском Центре могут быть представлены следующим образом.

Терапевтический коллектив рассматривает зависимость от спиртных напитков как хроническую, возникшую не по вине больного, прогрессирующую и нередко смертельную болезнь, которая вызвана рядом физических, психических, духовных и социальных факторов. В связи с тем, что современная наука еще не знает способов, гарантирующих безопасное возвращение к контролируемому потреблению алкоголя, пациентам предлагается помощь, ведущая к изменению поведения, которая в результате помогла бы им как можно дольше воздерживаться от приема спиртного.

Основные цели терапии сводятся к тому, чтобы больной поверил, что он в состоянии воздерживаться от приема спиртного и других психоактивных веществ и что у него достаточно сил, чтобы изменить свой прежний образ жизни и осуществить благоприятные для него самого перемены.

Таким образом, у каждого из пациентов Центра есть возможность:

- сопоставить собственный опыт с проявлениями синдрома зависимости от алкоголя у других пациентов;

- понять, какую роль играет алкоголь (и другие психоактивные вещества) в его жизни;

- лучше узнать самого себя и свою болезнь, а также поверить в то, что можно жить без алкоголя и прочих психоактивных веществ;

- признать свое бессилие по отношению к алкоголю (и другим психоактивным веществам) и примириться с ним;

- научиться, как достойно жить со своей болезнью;

- попытаться внести изменения в свою жизнь;

- перестать бояться своего недуга и смело говорить о себе правду;

- совершать и исправлять свои ошибки, а также отвечать за последствия своих решений;

- научиться говорить: «Не знаю, не понимаю, не умею»;

- научиться пользоваться иными, чем питье алкогольных напитков, способами разрядки эмоциональной напряженности;

- отдавать себе отчет в препятствиях, стоящих на пути к трезвости, и познать предпосылки, дающие надежду на выздоровление;

- начать трудиться над построением новой, трезвой жизни;

- радоваться совершающимся в себе переменам;

- понять, сколь важную роль в процессе выздоровления играют группы взаимопомощи, а также профессиональная помощь.

Одновременно требуется, чтобы лица, участвующие в программе:

- воздерживались от употребления алкогольных напитков и прочих психоактивных веществ;

- добросовестно и своевременно выполняли задачи, вытекающие из индивидуальных программ выздоровления;

- уважали особенности личности другого человека;

- старались привлечь к участию в лечении своих близких;

- сохраняли в тайне сведения, полученные о других лицах, проходящих лечение в Центре.

В Центр принимаются женщины и мужчины по направлению амбулаторных и стационарных медицинских учреждений по лечению алкоголизма (а иногда и психиатрических лечебных учреждений). Этим лицам, страдающим химической зависимостью от алкоголя, предлагается следующая помощь:

1) круглосуточная, позволяющая:

а. Применять психосоциальное, а в обоснованных случаях – также биологическое и терапевтическое воздействие в условиях стационара;

б. Пройти обязательное лечение в стационарном учреждении, предписанное в силу судебного решения, в таких же условиях и на таких же началах, что и остальные пациенты Центра;

2) дневная, позволяющая принимать больным участие в интенсивном психотерапевтическом воздействии в рамках основной программы, начатой в условиях круглосуточной опеки;

3) амбулаторная, которая в период, предшествующий приему в Центр, имеет целью подготовку пациентов к работе в психотерапевтической группе, а после выписки – психологическую помощь в решении возникающих проблем (в рамках программы послебольничной помощи (опеки)).