[ «Санкт-Петербург 2007 ББК 51.1 Э 90 Этическая экспертиза биомедицинских исследований в государствах-участниках СНГ (социальные и культурные аспекты). – СПб.: Феникс, 2007. – 408 с. isbn 978-5-98240-033-8 Подготовка и ...»
Этическая экспертиза
биомедицинских исследований
в государствах-участниках СНГ
(социальные и культурные аспекты)
Санкт-Петербург
2007
ББК 51.1
Э 90
Этическая экспертиза биомедицинских исследований в государствах-участниках СНГ (социальные и культурные аспекты). – СПб.: Феникс, 2007. – 408 с.
isbn 978-5-98240-033-8
Подготовка и издание данной книги осуществлены при финансовой поддержке Бюро ЮНЕСКО в Москве, Штаб квартиры ЮНЕСКО в Париже, а также финансовой поддержке UniCEF/UnDP/World bank/WHO (специальная программа по исследованию и обучению в области тропических болезней – TDR).
В данной книге впервые представлен обзор процессов становления, особенностей формирования и перспектив развития национальных систем защиты прав и достоинства человека в биологии и медицине в государствах участниках СНГ: Азербайджанская Республика, Республика Армения, Республика Беларусь, Грузия, Республика Казахстан, Кыргызская Республика, Республика Молдова, Российская Федерация, Республика Таджикистан, Республика Узбекистан и Украина. Отдельные главы книги посвящены обсуждению социальных, исторических, культуральных, философских и правовых вопросов этической экспертизы биомедицинских исследований, анализу специфики национального, государственного и регионального формата проблемы, а также путей интеграции стран региона в процесс глобальной дискуссии по осмысления общегуманитарной и научной миссии этики исследований. Вопросы, поднятые в данной книге, затрагивают коренные интересы государств, правительств и других уполномоченных на то органов стран-участниц, ведущих международных структур и организаций в данной сфере, а также обращены к широкому кругу лиц, вовлеченных в процесс этической экспертизы биомедицинских исследований.
Настоящее издание является результатом коллективного труда членов Форума комитетов по этике государств-участников СНГ, действующего в рамках проекта «Стратегическая инициатива развития возможностей этической экспертизы» (SIDCER/TDR/ WHO). Авторами данного научного труда являются ведущие специалисты в области этики, философии, медицины, биологии, юриспруденции, социальных и экономических наук своих стран и международные эксперты.
Сведения и материалы, изложенные в данной публикации, не обязательно отражают точку зрения ЮНЕСКО. За представленную информацию несут ответственность авторы.
ISbn 978-5-98240-033-8 © Все права принадлежат ЮНЕСКО © Оформление. ООО «Феникс», Содержание ВВЕДЕНИЕ (О.И.Кубарь, Х. тен Хаве)
Глава 1. Общие тенденции в социальной политике и соблюдении прав человека в области биологии и медицины в государствахучастниках СНГ
1.1. Социально – демографическая характеристика и основы социальной политики в регионе (Е.Ю.Владимирова).................. 1.2. Общие этические и законодательные аспекты в области биологии и медицины (О.И.Кубарь, Б.Г.Юдин, А.Е.Никитина, Е.Ю.Владимирова)
Глава 2. Современное состояние и перспективы включения стран СНГ в международную систему биомедицинских исследований
2.1. Философские аспекты биомедицинских исследований (П.Д.Тищенко, Б.Г.Юдин)
2.2. Общая характеристика биомедицинских исследований в регионе (О.И.Кубарь, Е.А.Малышева)
2.3. История становления этической экспертизы и комитетов по этике в регионе (О.И.Кубарь и А.Г.Асатрян)
Глава 3. Система этической экспертизы биомедицинских исследований в государствах – участниках СНГ
3.1. Республика Азербайджан (А.А.Намазова, З.Г.Гусейнова, Т.Г.Таги-заде)
3.1.1. Исторические и культурные основы
3.1.2. Нормативно-правовое регулирование
3.1.3. Образование в области биоэтики
3.1.4. Система этической экспертизы
3.1.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.2. Республика Армения (Г.Д. Асланян, С.А.Давитян)................. 3.2.1. Исторические и культурные основы
3.2.2. Нормативно-правовое регулирование
3.2.3. Образование в области биоэтики
3.2.4. Система этической экспертизы
3.2.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.3. Республика Беларусь (Т.В.Мишаткина, Я.С.Яскевич)............... 3.3.1. Исторические и культурные основы
3.3.2. Нормативно-правовое регулирование
3.3.3. Образование в области биоэтики
3.3.4. Система этической экспертизы
3.3.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.4. Грузия (Г.Кикнадзе, Г.Джавашвили, Т.Куртанидзе)
3.4.1. Исторические и культурные основы
3.4.2. Нормативно-правовое регулирование
3.4.3. Образование в области биоэтики
3.4.4. Система этической экспертизы
3.4.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.5. Республика Казахстан (А.Б.Садыкова, Б.Е.Сарымсакова)...... 3.5.1. Исторические и культурные основы
3.5.2. Нормативно-правовое регулирование
3.5.3. Образование в области биоэтики
3.5.4. Система этической экспертизы
3.5.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.6. Кыргызская Республика (А.З.Зурдинов, У.М.Тилекеева, Б.А.Алишеров)
3.6.1. Исторические и культурные основы
3.6.2. Нормативно-правовое регулирование
3.6.3. Образование в области биоэтики
3.6.4. Система этической экспертизы
3.6.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.7. Республика Молдова (В.И.Гикавый, И.Н.Погоня, Т.Н.Цырдя, В.И.Ожовану)
3.7.1. Исторические и культурные основы
3.7.2. Нормативно-правовое регулирование
3.7.3. Образование в области биоэтики
3.7.4. Система этической экспертизы
3.7.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.8. Российская Федерация (Г.Л.Микиртичан, А.Е.Никитина А.С.Созинов, М.Э.Гурылева, Е.А.Малышева)
3.8.1. Исторические и культурные основы
3.8.2. Нормативно-правовое регулирование
3.8.3. Образование в области биоэтики
3.8.4. Система этической экспертизы
3.8.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.9. Республика Таджикистан (З.Д.Ахророва)
3.9.1. Исторические и культурные основы
3.9.2. Нормативно-правовое регулирование
3.9.3. Образование в области биоэтики
3.9.4. Система этической экспертизы
3.9.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... 3.10. Республика Узбекистан (М.С.Абдуллаходжаева)
3.10.1. Исторические и культурные основы
3.10.2. Нормативно-правовое регулирование
3.10.3. Образование в области биоэтики
3.10.4. Система этической экспертизы
3.10.5. Перспективы и формы международного сотрудничества....... 3.11. Украина (Ю.И.Кундиев, Н.А.Чащин, А.Н.Чащин, С.В.Пустовит, П.Н.Витте)
3.11.1. Исторические и культурные основы
3.11.2. Нормативно-правовое регулирование
3.11.3. Образование в области биоэтики
3.11.4. Система этической экспертизы
3.11.5. Перспективы и формы международного сотрудничества.......... Глава 4. Перспективы гармонизации системы этической экспертизы в государствах-участниках СНГ с международными требованиями (О.И.Кубарь, Г.Л.Микиртичан)
ВВЕДЕНИЕ (О.И.Кубарь, Х. тен Хаве) Современное состояние мирового научно-технического прогресса в области биологии и медицины характеризуется возрастанием роли универсальных этических ценностей, направленных на защиту прав и уважение достоинства человека. Эти тенденции приобретают особое историческое звучание в ходе глубоких социально-политических преобразований, происшедших в последние десятилетия на постсоветском пространстве, что обусловило актуальность разработки и реализации национальной политики новых государств в области этики и биоэтики путем выдвижения инициатив и укрепления деятельности в области законотворчества, образования, создания систем этической экспертизы и международного сотрудничества. Уникальный опыт динамического правового, административного и информационного строительства в сфере этического регулирования в биомедицине накоплен при формировании Содружества независимых государств (СНГ), как новой концепции многостороннего сотрудничества, объединившего 11 государств-участников: Азербайджанская Республика, Республика Армения, Республика Беларусь, Грузия, Республика Казахстан, Кыргызская Республика, Республика Молдова, Российская Федерация, Республика Таджикистан, Республика Узбекистан и Украина.
Реальная необходимость анализа и систематизации факторов и условий развития этической экспертизы в странах СНГ с целью понимания перспектив и потенциала их взаимодействия в глобальном аспекте этики исследований явилась побудительным фактором инициации Форумом комитетов по этике государств-участников СНГ (ФКЭСНГ) проекта написания данной книги. Проект был представлен в рамках региональных консультаций экспертов по развитию сотрудничества в сфере этики и биоэтики в странах СНГ и Балтии, организованных Бюро ЮНЕСКО в Москве и поддержан отделом этики науки и технологии сектора социальных и гуманитарных наук штаб-квартиры ЮНЕСКО.
Структура книги предусматривает представление социально-демографической характеристики общественного развития стран региона, современной ситуации и перспектив их включения в международную систему биомедицинских исследований как основы формирования этических и законодательных тенденций в области биологии и медицины. В разделах книги, посвященных специальному анализу процесса становления этической экспертизы в отдельных государствах-участниках СНГ, представлено все многообразие исторических и культурных тенденций и специфический национальный опыт стран Содружества в данной сфере.
В книге использованы результаты взаимодействия стран региона в Форуме комитетов по этике государств-участников СНГ и Постоянной комиссии Межпарламентской Ассамблеи государств-участников СНГ (МПА СНГ) по социальной политике и правам человека. Концептуальную основу составили компоненты программ ЮНЕСКО и ВОЗ по формулированию универсальных рамок и фундаментальных принципов и условий международного сотрудничества при разработке и реализации национальной политики в сфере биоэтики.
Авторы выражают искреннюю надежду, что знакомство с материалами данной книги позволит создать реальную картину состояния и перспектив развития этической экспертизы в странах региона, будет способствовать свободному обмену знаниями в данной области и получению взаимной пользы от такого обмена. Международное значение информационного доступа к представленным в книге данным заключается в реализации возможности внесения гуманитарного и интеллектуального вклада государств-участников СНГ в Глобальную этическую обсерваторию ЮНЕСКО по вопросу характеристики регионального потенциала в сфере этики и биоэтики биомедицинских исследований.
Глава 1. Общие тенденции в социальной политике и соблюдении прав человека в области биологии и медицины в государствах-участниках СНГ 1.1. Социально – демографическая характеристика и основы социальной политики в регионе (Е.Ю.Владимирова) В государствах-участниках СНГ сложилась объективная потребность в рассмотрении современного социально-экономического положения в связи с необходимостью формирования института этической экспертизы биомедицинских исследований. Государства не смогут обеспечить воспроизводство населения, достойный уровень и качество жизни своих граждан, не участвуя в процессе регулирования демографической ситуации и сложившегося рынка труда.
Демографическая ситуация в странах Содружества имеет как общие, так и специфические черты. Общие черты обусловлены затяжным социально-экономическим кризисом 90-х годов прошлого столетия, отрывом проводимых реформ от социальной политики, резким снижением уровня жизни широких слоев населения, ухудшением экологической обстановки. Специфика ситуации в каждой из стран определяется сохраняющимися различиями в образе и укладе жизни народов стран Содружества, обусловленными историческими, религиозными, культурными, этническими и иными особенностями развития. Переплетение всех этих факторов привело к повсеместному падению рождаемости, росту смертности, снижению качественных показателей здоровья населения. Эти процессы негативно влияют на состояние демографического, трудового и миграционного потенциала стран Содружества.
Последнее десятилетие прошлого века характеризовалось значительным ухудшением демографической ситуации, ее можно было определить даже как кризисную. Критическое положение с таким уровнем смертности и здоровьем людей фактически не имеет прецедентов в истории мирного времени Евразийского континента; “избыточная смертность” в период с 1989 года имела куда более высокий уровень, чем смертность, вызванная Великой депрессией 1929-1933 годов в Северной Америке. Кроме того, недавние перепады показателей смертности, брачности и фертильности имеют не менее резкий характер, чем тенденции, присущие, как правило, военному времени. Предполагается, что увеличение уровня смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний, самоубийств, убийств, алкоголизма и по другим причинам находится в связи с резким усилением социального стресса, характерной чертой которого является затрудненная реакция человека на новые и непредвиденные ситуации.
Основные причины стресса – обнищание, безработица, миграция, разводы и распад семей, смерть близких, утрата надежды и чувства безопасности, страх перед будущим, рост уголовной преступности, конфликты на работе и в семье. “Кризис социальной адаптации” усугубляется крахом политических, социальных и экономических укладов, изменением критериев моральных ценностей, которыми определялась жизнь народов на протяжении нескольких десятков лет. Таким образом, крах уклада жизни привел к социальным издержкам в добавление к лишениям, связанным с тяжелой ситуацией и социопсихологическим стрессом. Эти социальные издержки включают быстрое разрушение системы здравоохранения, падение качества и сужение гаммы коммунальных услуг, нечеткое административное законодательство, резкие всплески преступности и социального хаоса. Безусловно, необходимо прилагать усилия для перестройки “больной” экономики, слабой социальной сферы, но при этом для формирования высокого качества жизни населения и поддержания уровня трудовых ресурсов поколений, участвующих в экономической жизни, необходимо сохранить крупные достижения минувших лет в области образования, заботы о детях, профилактической и санаторно-курортной медицины, социального обеспечения.
В настоящее время в большинстве государств Содружества кризисное положение в демографической сфере по прежнему несет угрозу социальной стабильности и всему процессу реформ, однако имеет место некоторая стабилизация положения.
Рассмотрим изменения в численности постоянного населения в странах Содружества и Туркменистане за период с 1991 года по 2006 год. (табл. 1) * здесь и далее данные по Туркменистану приводятся с целью наиболее полной характеристики движения населения в регионе Средней Азии Рынок труда в странах Содружества Независимых Государств. М. 2005, с. Переписи населения были проведены: в 1999 году – в Азербайджане, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане; в 2000 году – в Таджикистане; в 2001 году – в Армении и Украине; в 2002 году – в Грузии и России. Немного ранее, в 1995 году, была проведена перепись населения в Туркменистане, где предполагалось в середине десятилетия провести социально - демографическое обследование, но вопрос о его проведении остается открытым, как и открытым остается вопрос о проведении переписи населения в Узбекистане. В октябре 2004 г. проведена перепись населения в Молдове.
Информация о постоянном населении за 2005-2006 гг. приведены в соответствии с данными Статкомитета СНГ: «15 лет Содружеству Независимых Государств».
Как видно из представленных данных, за последние пятнадцать лет численность населения c учетом изменения тенденций воспроизводства населения возросла в Азербайджане, Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане.
Численность населения в государствах-участниках СНГ составляет примерно 5% населения мира, плотность населения в государствах СНГ варьирует от 6-9 человек на один квадратный километр в Казахстане, России и Туркменистане до 126-129 человек в Армении и Молдове, что в среднем по СНГ дает 13 человек на 1 км. Для сравнения численность населения Европейского Союза составляет 7% населения мира, а плотность населения в среднем по ЕС – 114 человек на 1 км.
Более 66% населения Беларуси, Армении и Украины проживает в городах, в России эта доля составляет 73%; на территории Содружества насчитывается 24 города с численностью населения более миллиона жителей.
Начиная с 1990 года естественный прирост населения снижается во всех странах СНГ. При этом на Украине с 1991 года, в России с года, в Беларуси с 1993 года отмечалась «естественная убыль населения»; так в России в 1993 году число умерших превысило число родившихся на 800 тысяч человек, зарегистрирован как самый низкий коэффициент рождаемости (9,4 родившихся на 1000 жителей), так и самый высокий коэффициент смертности (14,5 умерших на 1000 жителей) среди всех стран СНГ.
Необходимо отметить, что 1993 год стал одним из наиболее кризисных в развитии демографической ситуации в странах СНГ; в этом году уровень рождаемости снизился во всех государствах Содружества (кроме Таджикистана) и по сравнению с 1986 годом, когда в Советском Союзе был отмечен самый высокий уровень рождаемости за последние 50 лет, в целом по СНГ уменьшился на 33% (по сравнению с годом – на 8%, что также достаточно велико для годовых изменений) и составил 13,5 рождений на 1000 жителей. Число умерших в 1993 году в странах СНГ составило 3,6 миллиона человек и увеличилось по сравнению с 1992 годом на 429 тысяч, а общий коэффициент смертности возрос на 14% и составил 12,6 умерших на 1000 жителей (“Нищета, дети и социальная политика: путь в более светлое будущее”. ЮНИСЕФ. Региональный мониторинговый доклад. Флоренция, 2005, с. 23).
Рост доли лиц старших возрастов и сокращение удельного веса детей в общей численности населения характерно для большинства стран Содружества; это связано как с общемировыми тенденциями к старению населения в целом и сокращением рождаемости, так и с кризисным этапом конца ХХ века. В шести странах СНГ не обеспечивается даже простое воспроизводство населения, т.е. суммарный коэффициент рождаемости, о котором будет сказано позже, не превышает уровня 2,1; это – Армения, Беларусь, Грузия, Молдова, Россия и Украина.
По величине нагрузки на трудоспособное население (условно 15года) лицами старше 65 лет выделяются Беларусь, Грузия, Россия и Украина; детьми в возрасте до 15 лет – Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан, где уровень нагрузки в 2-3 раза превышает его значение в Беларуси, России и Украине.
Наибольшее сокращение численности населения трудоспособных возрастов по сравнению с 1989 годом отмечается в Грузии (на 20% – у мужчин и на 18% – у женщин) и в Украине (на 3,8% – у мужчин и на 4,9% – у женщин). Значительный рост численности трудоспособных (на 26-47%) произошел в Азербайджане, Кыргызстане, Узбекистане, Таджикистане и Туркменистане.
Увеличение численности лиц молодых возрастов оказывает благоприятное влияние на рост общего числа и омоложение заключаемых браков, предполагает в перспективе скорейшее рождение первых детей и повышение общего уровня рождаемости.
В большинстве стран Содружества в течение последних четырех лет не наблюдается снижение уровня рождаемости. Напротив, за 2003годы его значение несколько увеличилось (“Нищета, дети и социальная политика: путь в более светлое будущее”. ЮНИСЕФ. Региональный мониторинговый доклад. Флоренция, 2005, с. 26). Этот процесс можно связывать как с некоторой стабилизацией в социальноэкономическом положении в странах Содружества, так и с достижением фертильного возраста поколением конца восьмидесятых годов, когда в Советском Союзе отмечалась наибольшая рождаемость.
Численность населения стран Содружества на начало 2005 года по оценке Статкомитета СНГ составляла 279 млн. человек. По сравнению с началом 1991 года население уменьшилось на 2,7 млн. человек, или 1% (в предшествующее десятилетие – в 1980-е годы, население бывших союзных республик без учета стран Балтии увеличилось на 22,6 млн. человек, или 8,7%).
Страны СНГ по характеру протекающих в них демографических процессов в 90-е годы прошлого столетия разделились на две группы. В первую вошли Украина, Беларусь, Россия, Казахстан, Молдова, Грузия, Армения, где численность населения из года в год сокращалась, во вторую – Азербайджан и республики Центральной Азии, в которых население и демографический потенциал продолжали устойчиво расти. При этом в Беларуси, России и Украине, как это указывалось выше, усиливаются депопуляционные процессы, то есть устойчивое превышение числа умерших над числом родившихся. В результате усиливается поляризация двух групп стран СНГ по демографическому потенциалу, тем самым создавая в перспективе дополнительные предпосылки для его перераспределения между странами посредством миграционных процессов.
В большинстве стран в течение последних лет не наблюдается снижения уровня рождаемости. Напротив, за 2003-2004 годы его значение несколько увеличилось. В Азербайджане и Казахстане увеличение отмечается во всех возрастных группах, в Беларуси и Украине – в возрастах старше 30 лет. При этом самый высокий уровень рождаемости по-прежнему сохраняется у женщин в возрасте 20-24 года в диапазоне 89-95 рождений на 1000 женщин фертильного возраста в Беларуси, Грузии, Молдове, России и Украине, свыше 120 рождений – в Азербайджане, Армении и Кыргызстане, 143 – в Казахстане (табл. 2).
В результате повышения возрастных коэффициентов увеличилось значение суммарного коэффициента рождаемости (суммарный коэффициент рождаемости исчисляется как сумма возрастных коэффициентов рождаемости в возрастном интервале 15-49 лет и показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении ее жизни, при условии сохранения в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычислены возрастные коэффициенты).
Наиболее заметным повышение рождаемости было в Казахстане, где величина показателя в 2004 году составила 2,21 по сравнению с 2,03 в 2003 году. По последним имеющимся данным в среднем по СНГ величина этого показателя оценивается в 1,9 рождений на одну женщину.
Данные могут быть уточнены в связи с изменением численности населения за межпереписной период.
Условно в возрасте 15-49 лет. При вычислении коэффициентов для возрастной группы до 20 лет в качестве знаменателя принята численность женщин в возрасте 15-19 лет, при вычислении коэффициента для возрастной группы 15-49 лет в числителе учитываются все родившиеся, включая родившихся у матерей в возрасте моложе 15 и старше 49 лет.
Суммарный коэффициент рождаемости показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всей ее жизни при сохранении в каждом возрасте существующего уровня рождаемости. Для обеспечения простого воспроизводства населения значение этого показателя должно быть не ниже уровня – 2,1.
Половина населения Содружества проживает в странах, где не обеспечивается даже простое воспроизводство населения, то есть значение этого показателя не превышает уровня 2,1 и составляет: в Армении – 1,38 (2004 г.), Беларуси – 1,20 (2004 г.), Грузии – 1,40 (2003 г.), Молдове – 1,22 (2003 г.), России – 1,34 (2004 г.), в Украине – 1,20 (2003 г.) (“Нищета, дети и социальная политика: путь в более светлое будущее”. ЮНИСЕФ. Региональный мониторинговый доклад. Флоренция, 2005, с. 62).
Проблема сохранения жизни и здоровья новорожденных особенно актуальна в условиях длительного периода снижения рождаемости.
Несмотря на заметное сокращение в последнее время младенческой смертности во всех странах Содружества, ее уровень все еще остается крайне высоким.
Показатель уровня младенческой смертности в странах Содружества во многом превышает подобный показатель в развитых странах, где он составляет 3-5 умерших на первом году жизни из 1000 новорожденных (табл. 3).
Примерно половину умерших младенцев составляют дети первого месяца жизни, из которых около 70% умирает на первой неделе жизни.
Уровень перинатальной смертности в странах Содружества колеблется в пределах 6-16 умерших в возрасте 0-6 дней и мертворожденных из каждой тысячи рождений. Причинами их гибели являются респираторные заболевания, характерные для перинатального периода, случаи внутриматочной гипоксии и асфиксии в родах.
Высокий уровень смертности, наблюдаемый в большинстве стран Содружества на протяжении длительного периода времени, во многом объясняется постарением населения и снижением качества жизни и здоровья населения При этом такого числа рождений на 1000 жителей, как, например, в Азербайджане (24,2), Кыргызстане (26,1), Таджикистане и Туркменистане (33,1) в государствах Европейского Союза не наблюдается (в среднем – 11,1); но число умерших, несмотря на больший коэффициент старения населения в государствах ЕС (10,1), меньше, чем в странах Содружества (12,6), что в свою очередь можно объяснить только общим уровнем доступности профилактических мероприятий и лечения в целом, а также социально-экономической ситуацией в СНГ.
Младенческая смертность в странах Содружества (“Нищета, дети и социальная политика:
путь в более светлое будущее”. ЮНИСЕФ. Региональный мониторинговый доклад.
1) Смертность жизнеспособных плодов до начала родовой деятельности у матери с 28 недель беременности, во время родов и смертность детей на первой неделе жизни.
Естественный прирост населения является основным источником расширенного воспроизводства трудовых ресурсов определенной территории. На территории стран Содружества в соответствии с приведенными выше данными преобладают типы воспроизводства, характеризующиеся как простое и суженное. Если при простом воспроизводстве населения необходимо численное равенство родительского и детского поколений, то при современном уровне коэффициента дожития (включая среднюю продолжительность жизни) на каждые 100 семей необходимо иметь 250-260 рождений, а в настоящее время коэффициент рождений, соответствующий такому уровню, обеспечивается только в нескольких странах СНГ – таких как Азербайджан, Кыргызстан, Таджикистан. Функции рождаемости и функции дожития, как экзогенные признаки воспроизводства населения, формируют его эндогенные признаки, т.е. возрастной состав населения, а также меру роста численности населения, т.е. нетто-коэффициент воспроизводства населения, и, следовательно, фактический уровень естественного прироста населения. В Российской Федерации сложилась тенденция к суженному воспроизводству населения, но миграционный прирост в отдельные годы компенсировал естественную убыль населения, что менее характерно для Молдовы, Беларуси и Украины; соответственно общая численность российского населения не сокращалась. В последние пять лет естественная убыль населения в Российской Федерации преобладала над миграционным приростом, уменьшившимся после 1994 года, общая численность российских граждан стала неуклонно уменьшаться.
Общая социально-демографическая ситуация в странах СНГ характеризуется и структурой, и уровнем заболеваемости населения.
Болезни системы кровообращения, смертность от которых в большей степени свойственна людям старших возрастов, занимает ведущую роль среди основных классов причин смерти. В 2003 году на долю умерших от этих болезней мужчин приходился 41% смертей в Кыргызстане, 45% – в Казахстане, 48-49% – в России и Молдове, 50% и более – в Азербайджане, Армении, Беларуси и Украине. Смертность женщин от этих болезней несколько выше и составляет 55-61% умерших женщин (на Украине – 72%) (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения Cмертность населения по основным классам причин смерти 1) 2003.
2) 2000.
3) От новообразований.
4) 1995.
5) 2001.
Второе место среди причин смерти у женщин занимают злокачественные новообразования (в Кыргызстане – болезни органов дыхания).
Среди мужского населения злокачественные новообразования занимают второе место в Азербайджане (88 умерших на 100 тысяч жителей в 2003 году) и Армении (160). Уровень смертности мужчин от несчастных случаев, убийств, самоубийств и других последствий воздействия внешних причин в других странах превосходит уровень смертности от онкологических заболеваний. В 2004 году он составил в Беларуси 281 погибший от внешних причин на 100 тысяч жителей, несколько превысив смертность от злокачественных новообразований (240), в Казахстане – 232 (142), в Кыргызстане – 110 (64), в Молдове – 162 (158), в России – 390 (236), в Украине - 258 (236). (табл. 4).
Уровень смертности мужчин от внешних причин в Беларуси, Казахстане и России в 4-5 раз превышает смертность от болезней органов дыхания и пищеварения. Примерно 40% погибших от этих причин приходится на трудоспособный возраст.
В целом, за истекшие пятнадцать лет (по сравнению с 1989 годом) уровень смертности мужчин в возрастах 15-64 года в Беларуси увеличился в среднем на 41%, Казахстане – на 46%, России – на 70%, Украине – на 46%. В Кыргызстане и Молдове рост уровня смертности мужчин в возрасте 35-64 года составил соответственно 20% и 25%.
Смертность женского населения трудоспособных возрастов несколько уступает смертности мужского населения, но масштабы ее роста схожи. Так, за обозначенный период уровень смертности женщин в возрасте 15-64 года в Казахстане увеличился в среднем на 32%, России – на 62%, в Беларуси и Кыргызстане в возрастном интервале 30-64 года он возрос соответственно на 30% и 14%, в Украине в возрасте 20-64 года – в среднем на 42%.
Наиболее всесторонним показателем здоровья населения и качества трудовых ресурсов является продолжительность предстоящей жизни. Этот показатель снизился в большинстве стран с момента начала переходного периода. (табл. 5).
Несчастные случаи (отравления и травмы непреднамеренного характера), убийства, самоубийства и другие последствия воздействия внешних причин. Понятие «последствия» включает состояния, описанные как таковые или как отдаленные проявления, развившиеся через год или более после происшедшего события.
Ожидаемая продолжительность жизни для лиц достигших определенного возраста1) в ряде стран Содружества Ожидаемая продолжительность жизни для лиц, достигших определенного возраста – среднее число лет, которое предстояло бы прожить достигшим данного возраста при сохранении в каждом следующем возрасте современного уровня смертности.
Значительный рост общей смертности и снижение продолжительности жизни при рождении, которые описаны выше, сказались на разных возрастных и половых группах неодинаково, с разной интенсивностью. Прежде всего, подъем смертности коснулся в большей степени мужчин, чем женщин. Такой рост “диспаритета смертности” привел к увеличению числа неполных семей и вдов, ухудшению ранее существовавших дисбалансов (о чем будет сказано позже) в численном соотношении полов, сокращению брачности и репродуктивного потенциала населения, дальнейшему расширению разницы в продолжительности жизни между полами. Вопреки обоснованным ожиданиям, высокий уровень смертности переходного периода начала 90-х годов не затронул серьезным образом те группы населения, которые обычно считаются особенно уязвимыми в силу причин биологического или социального характера, а именно детей и пожилых людей. Пожалуй, наиболее примечательной чертой этого недавнего кризиса здоровья населения стало существенное увеличение коэффициента смертности для возрастных групп самодеятельного населения. Самый резкий относительный рост коэффициента смертности для взрослых мужчин был отмечен в группе “цветущего возраста”, то есть 35-49 лет, что наиболее характерно для России. Что касается женщин, то здесь “скачки” смертности имели неодинаковую интенсивность и рост смертности здесь носил менее ярко выраженный характер, но затронул именно “цветущую” возрастную группу с 35 до 49 лет.
Воспроизводство населения, как известно, зависит в основном от двух факторов: во-первых, от соотношения заключенных браков и разводов и, во-вторых, от соотношения между мужчинами и женщинами в детородном возрасте. Что касается первого фактора, то в условиях роста безработицы молодежи, стремительного увеличения цен на жилье и неясных перспектив на будущее общий коэффициент брачности во всех девяти странах снизился на величину от 4% (Азербайджан) до 34% (Российская Федерация). Еще быстрее падал во всех странах коэффициент брачности для лиц, вступивших в повторный брак.
Среднее снижение этого показателя составило 28%, лишь на Украине наблюдался рост коэффициента брачности, однако в 1993 году рождаемость резко сократилась в этой стране на 20%; таким образом, не оправдались надежды, связанные с коэффициентом брачности. Число разводов в противоположность числу браков росло (“Кризис в области смертности, здоровья и питания”. ЮНИСЕФ. Региональный мониторинговый доклад. Флоренция, 1995, с. 8). Неблагоприятный характер носит и второй фактор. Численность женщин выше численности мужчин, причем в каждой новой возрастной группе это соотношение ухудшается. Таким образом, как соотношение браков и разводов, так и соотношение между мужчинами и женщинами определяют наличие негативных тенденций в демографической ситуации в странах Содружества, а кроме того указанные соотношения отрицательно влияют на возобновление поколений и поддерживают повторение условий для суженого воспроизводства.
При рассмотрении ситуации нужно отметить, что наиболее резкое ухудшение положения было отмечено в областях дохода на душу населения, нищеты, демографии и социальной сплоченности, что безусловно важно для понимания социально-экономических условий развития системы здравоохранения, а также мотивации стран Содружества по включению в международную систему биомедицинских исследований, как с точки зрения заинтересованности исследователей, так и потенциальных участников. В период перехода к рыночной экономике всем странам Содружества пришлось столкнуться с такими проблемами, как существенное неравенство в распределении доходов и расслоение населения по уровню материального достатка, увеличение численности бедного населения. В 2004 году соотношение суммарных доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченных групп населения составляло в Азербайджане, Беларуси и Украине 3-5 раз, в Казахстане, Кыргызстане, Молдове, России и Таджикистане – 6-11, в Армении – 21 раз.
В большинстве стран Содружества в последнее время (2005-2007 годы) отмечалось некоторое сглаживание дифференциации населения по уровню денежных доходов и снижение доли населения с доходами ниже прожиточного минимума (черты бедности).
В странах Содружества наблюдаются процессы, не характерные ранее; так, например, число “бедных” детей, как правило, росло гораздо быстрее, чем число бедных в любой другой возрастной группе, в результате быстрого распространения безработицы и увеличения числа лиц, занятых на низкооплачиваемой работе, наряду с непропорциональной индексацией пособий на детей. Существенно снизился уровень потребления детьми продовольствия. В структуре питания наметился переход к менее дорогостоящим и более калорийным продуктам, недостаточно продуктов, необходимых для нормального роста и развития организма. Кроме того, уменьшение потребления продовольствия и ухудшения, связанные с санитарией, гигиеной и жилищными условиями, вызвали и вызывают рост числа заболеваний (туберкулез, рахит), которые традиционно связывают с бедностью.
Особенности демографической ситуации и опосредованно численность трудовых ресурсов зависят и от того, какие возрастные группы преобладают в общей численности населения, что в свою очередь предполагает специфику подходов к развитию структур здравоохранения в Содружестве. Увеличение доли лиц старших возрастов и сокращение удельного веса детей в общей численности населения характерно для большинства стран Содружества.
Фактически во всех странах СНГ в период с 1989 года по 2004 год произошло сокращение доли населения моложе трудоспособного возраста, особенно это касается возрастной группы в возрасте до 4 лет.
За счет прихода на производство поколения, родившегося в период с конца семидесятых по середину восьмидесятых, которые характеризуются как годы с наибольшей рождаемостью, доля населения в трудоспособном возрасте практически не сократилась. Но при этом в среднем увеличилась доля людей старше трудоспособного возраста, что, как указывалось выше, в совокупности со снижением рождаемости и соответственно сокращением доли населения младше трудоспособного возраста может привести к старению населения и уменьшению самодеятельности и экономической активности населения.
Всего в странах Содружества насчитывается примерно 80 миллионов детей до 16 лет. По сравнению с 1989 годом доля детей в возрасте до 16 лет в общей численности населения снизилась в странах Содружества на 11%. Наиболее молодым является население Азербайджана и Армении, где удельный вес детей составляет 35% и 29%. В среднеазиатских странах в силу сохраняющейся относительно высокой рождаемости доля детей в общей численности составляет в среднем 45-39%. Если отдельно рассмотреть положение с демографической ситуацией в Российской Федерации, особенно в отношение детей, то нужно отметить, что за девяностые годы детей родилось на 6 миллионов меньше, чем в восьмидесятые. За последнее десятилетие резко увеличилась заболеваемость детей. Особенно тревожным выглядит факт ухудшения психического здоровья детей, так за последние десять лет психозы среди детей выросли в 2 раза, дебильность в 1,5 раза, слабоумие в 1,6 раз. Приходится констатировать рост числа детей-инвалидов; в странах СНГ детей-инвалидов насчитывается около полутора миллионов. Все это, безусловно, требует неотложных мер по усилению профилактики и помощи будущим матерям, по обязательному обеспечению гарантированной бесплатной медицинской помощи. К сожалению, статистические данные свидетельствуют об обратном. За последние 5 лет в странах Содружества наблюдается тенденция сокращения числа больничных коек для детей, такое снижение характерно для большинства стран Содружества, но наиболее сложное положение в Казахстане, Кыргызстане, Молдове, России, Таджикистане, Узбекистане и Украине. Сокращается и количество врачей и другого медицинского персонала. Невключенность в детские общественные объединения, отсутствие значимого дела для ребенка также являются немаловажными причинами увеличения количества подростков “группы риска”.
Огромной проблемой становится распространение среди детей наркомании, токсикомании, алкоголизма. За последние 10 лет заболеваемость в этой области возросла в десять, а в ряде регионов – в 14 раз.
Вследствие этого серьезной угрозой становится ВИЧ-инфекция у подростков. В странах СНГ примерно 150 тысяч детей употребляют наркотические средства. Каждые пять лет число наркоманов в самой “молодой” группе увеличивается на 100%. Нельзя рассматривать в отрыве от названных явлений и заболеваемость детей венерическими заболеваниями. По данным российских медиков, на 100 тысяч жителей уровень заболеваемости сифилисом в группе 15-17-летних женщин превысил показатели 90-го года почти в 68 раз.
Можно констатировать, что начало периода реформ, сопровождавшееся резким снижением рождаемости и таким же резким увеличением смертности населения, а также гражданские войны и межрегиональные вооруженные конфликты привели к существенному сокращению населения во всех без исключения странах СНГ. Укрепление национальной государственности независимых стран и стабилизация экономической ситуации на их территории привели в настоящее время к тому, что страны Содружества делятся на две основные группы: страны, рождаемость в которых позволяет говорить о наличии простого воспроизводства населения, а при существенном улучшении экономической ситуации воспроизводство населения станет расширенным (Азербайджан, Казахстан, Кыргызская Республика, Таджикистан, Узбекистан) и страны, где вследствии различных причин происходит естественная убыль населения (Армения, Беларусь, Грузия, Молдова, Российская Федерация, Украина).
Подводя итоги анализа демографической ситуации в странах Содружества, необходимо отметить, что с позиции самосохранения критическими являются следующие процессы в жизни населения:
- депопуляция населения в виде снижения средней продолжительности жизни, высокого уровня смертности населения в целом и в том числе трудоспособного населения, при сохраняющемся достаточно низком коэффициенте рождаемости, омоложение ряда болезней, распространение пьянства, алкоголизма, наркомании;
- изменения в структуре потребления геннопривычных продуктов питания, снижение общей калорийности питания достаточно большой группы населения;
- снижение доступности услуг социальной инфраструктуры и коммерциализация объектов, что отражается на качестве человеческих ресурсов, интеллектуальном, научном и физическом потенциале стран;
- сокращается количество медицинских учреждений при сохранении высокого уровеня заболеваемости, инвалидности и смертности населения;
- расслоение общества по уровню доходов, при котором 10% наиболее обеспеченных слоев получают доходы более чем в 10 раз превосходящие доходы 10% наименее обеспеченных;
- увеличение масштаба бедности и нищеты (абсолютной и относительной), существование “новых” бедных из числа экономически активного, работающего населения, что в свою очередь существенно снижает стимулы к производительному труду;
- обостряется проблема трудоустройства и физического существования безработных, увеличивается период длительной безработицы;
- низка результативность адресной социальной помощи по показателю удельного веса средств, поступающих семьям, живущим за чертой бедности, в общей сумме социальной поддержки.
1.2. Общие этические и законодательные тенденции в области биологии и медицины в регионе (О.И.Кубарь, Б.Г.Юдин, А.Е.Никитина, Характеризуя тенденции правового и этического регулирования в сфере практического здравоохранения и биомедицинских исследований в государствах-участниках СНГ, необходимо подчеркнуть многоуровневую систему факторов, определивших общность направлений, характеристик, черт и механизмов национального и международного, ретроспективного и перспективного влияния. Основанием для формирования данной общности являются географическая близость, единство политической истории досоветского и советского периодов, сопряженность и взаимопроникновение культур и традиций, формирующих чрезвычайное этническое, культурное и религиозное многообразие, отличающее страны региона.
Само по себе такое многообразие ведет, в частности, к тому, что и в том комплексе реально действующих этических норм, на который опирается практика здравоохранения в странах региона, исторически сформировались и отчетливо проявляются установки терпимого отношения как к самим по себе культурно обусловленным различиям, так и к их конкретным носителям. Более того, в данном случае можно говорить не просто о толерантности, но и об уважительном отношении к данного рода различиям.
Еще один фактор, который следует учитывать при объяснении близости этико-правовых оснований медицинской практики – это то, что все страны региона получили в наследство ту правовую базу, которая была заложена в советский период их истории. Следует подчеркнуть, что существовавшее в СССР законодательство в области медицины и здравоохранения, во-первых, носило, как правило, декларативный характер и, во-вторых, уделяло весьма мало внимания проблемам защиты прав и достоинства как пациентов, так и участников биомедицинских исследований.
Вследствие этого, после распада СССР и появления новых независимых государств перед ними встали задачи разработки по существу новой законодательной базы в сфере практической и экспериментальной биомедицины. Все страны СНГ в различной форме провозгласили такие основополагающие нормы государственного строительства, как приверженность принципам социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, признание человека, его прав и свобод в качестве высшей ценности, а соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанностью государства. В соответствии с этими принципами, отражающими как положения «Всеобщей декларации прав человека», которая была принята ООН в 1948 г., так и других основных международных документов в этой области, и стало формироваться законодательство стран СНГ.
Конечно, сегодня далеко не все эти положения и принципы находят реальное воплощение в практике здравоохранения и биомедицинских исследований; то же самое следует сказать и о более конкретных законодательных актах, относящихся непосредственно к данной сфере. Пока что обычно они выступают скорее в качестве своего рода маяков, на которые следует ориентироваться как при разработке правовых и этических норм, так и при их применении в повседневной практике, чем в качестве действительной меры достигнутого.
Таким образом, при определении подходов к анализу закономерностей и тенденций строительства системы правового и этического регулирования в сфере практического здравоохранения и биомедицинских исследований в странах СНГ следует выделить следующие важнейшие факторы:
1. историческая общность, основанная на социокультурном и экономическом наследии, которым обладают страны Содружества;
2. глобальное международное взаимодействие;
3. реалии регионального сотрудничества государств участников.
Среди элементов, определивших стартовые позиции при создании новой концепции этико-правового регулирования в странах СНГ как носителей исторической общности, необходимо, прежде всего, отметить единую модель здравоохранения и единый стандарт в области образования. Близость этих фундаментальных систем во многом определяет самые разнообразные концептуальные и правовые факторы, действие которые проявляется и в современных условиях и которые несут в себе как позитивные, так и негативные моменты.
Если исходить из того, что в любом обществе реально действующая (а не просто провозглашаемая) медицинская этика определяется комплексом взаимозависимых факторов, таких, как состояние биологического и медицинского знания и темпы его развития, структура взаимоотношений врача и общества, врача и пациента, врача и родственников пациента, характер взаимоотношений внутри профессионального медицинского сообщества, отношение медицинских работников к врачебной тайне и профессиональному долгу и т.п., то следует отметить как родственность стран СНГ по этим параметрам, так и их уникальность в сравнении с другими регионами мира.
Исторически главенствующей этической теорией в регионе являлась этика добродетели, в рамках которой первостепенное значение отводится моральным качествам личности – в медицинском контексте личности врача, который, строя отношения с пациентом и родственниками пациентов, должен обладать не только сугубо профессиональными знаниями и навыками, но и такими нравственными качествами, как сострадание, доброжелательность, ответственность, умение выслушивать, понимать доводы, тревоги и сомнения пациента. В своей совокупности эти качества и составляли то, что принято было понимать под врачебной (или медицинской) этикой, которая наиболее бурно развивалась в дореволюционной России на рубеже 19-20 веков.
Однако вскоре после Октябрьской революции 1917 г. врачебная этика стала восприниматься властями, в том числе и медицинскими, как нечто, не соответствующее новым социальным установлениям.
Обвинения в адрес существующей этической концепции концентрировались вокруг двух моментов: во-первых, что данная концепция этики, как феномен предшествующего общественного строя, являлась буржуазной, и, стало быть, неприемлемой в условиях нового государства.
Во-вторых, традиционная медицинская этика была подвергнута критике, как этика корпоративная, стало быть, защищающая интересы одной лишь медицинской корпорации, а не всех прогрессивных классов. В результате сложилось положение, когда в течение долгих лет врачебная этика существовала лишь на уровне тех ценностей и установок, которые были характерны для взаимоотношения врачей, получивших образование до революции 1917 года. Что касается нового поколения медиков, получающих образования после Октябрьской революции, то они могли усваивать этические ценности и установки только в формах устной традиции, благодаря повседневным контактам со своими старшими коллегами.
Возрождение медицинской этики в советский период можно датировать 1944 г., когда выдающийся хирург Н.Н.Петров опубликовал сначала статью, а потом и небольшую книгу, посвященную проблемам деонтологии в хирургии. По его определению, «под медицинской деонтологией мы… должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Примерно через 20 лет после появления этих работ Н.Н.Петрова проблематика медицинской деонтологии начинает привлекать достаточно широкое внимание, что можно характеризовать как возрождение в СССР медицинской этики. Медицинская деонтология попадает в учебные программы медицинских вузов. При этом, однако, она не выделяется в качестве самостоятельного курса – ее преподавание возлагалось на тех педагогов, которые читали курсы по своей медицинской специальности. В связи с этим в рамках курса на проблемы медицинской деонтологии зачастую попросту не хватало времени.
Чрезвычайно важным фактором, определяющим особенности и сложности построения отношений в ходе исследовательского процесса, стало свойственное всему медицинскому сообществу стран СНГ патерналистское отношение между врачом и пациентом, своеобразная закрытость медицинской профессии (отсутствие публичного обсуждения проблем и ошибок, корпоративность медицинских работников) Следует отметить, что термин «деонтология» употребляется в двух различных смыслах. Во-первых, под деонтологией понимается особый тип этической теории, когда в качестве ключевого выступает понятие долга; соответственно поступки людей анализируются и оцениваются с точки зрения того, в какой мере они являются исполнением человеком своего долга. Наиболее известным представителем деонтологической этики является немецкий философ И.Кант. В медицинском контексте этот термин употребляется в ином, более узком смысле – под деонтологией в этом случае понимается учение о профессиональном долге медиков в отношении своих пациентов.
и строгая вертикальность администрирования, порождающая зависимость в поступках и принятии решений.
Специального внимания заслуживают те общие черты, которые обнаружились в ходе возникновения и развития биоэтики в странах региона. В течение длительного времени страны региона не были включены в глобальный международный диалог по проблемам биоэтики, в результате чего они, несмотря на свой особый опыт и специфический подход к этическим проблемам здравоохранения, не были длительный период представлены в международном биоэтическом сообществе. Подобная изоляция привела к нескольким существенным последствиям:
относительно слабое развитие в странах СНГ основного биоэтического потенциала и дефицит возможностей для того, чтобы поддерживать прямые контакты с членами международного биоэтического сообщества, в частности, вследствие ограниченного знания иностранных языков для профессионального использования и недостаточного знакомства с основополагающей зарубежной литературой.
В то же время внутри сообщества стран СНГ существует уникальная возможность международного общения, связанная с тем, что не только большинство жителей, но и специалисты, как правило, используют в качестве инструмента коммуникации единый - русский язык.
Развитие биоэтики в странах СНГ началось около 20 лет назад; один из наиболее сильных импульсов был получен после первых контактов советских философов и ученых-медиков с зарубежными коллегами в конце 1980-х годов. После распада СССР биоэтика в этом регионе развивалась в разных условиях, но при этом сохранялись как устойчивое культурное своеобразие, так и связи между странами региона. Наиболее важным инструментом, влияющим на темпы и характер развития биоэтики, является создание специальных национальных учреждений, которые, обладая различной структурой и функциями, в некоторых случаях уполномочены принимать и реализовывать обязательные для исполнения решения в области биоэтики. Кроме того, все страны СНГ обладают в большей или меньшей степени основными и схожими ресурсами для динамического развития биоэтики, среди них - преподавание биоэтики как дисциплины (обязательной или по выбору) в медицинских училищах и университетах, а также на факультетах философии в некоторых государственных университетах; определенный (хотя в целом далеко не достаточный) интерес к этическим проблемам со стороны тех, кто занимается законодательством в области науки и здравоохранения; развитие корпоративной этики и национальных ассоциаций по этике; стимулирующее влияние исследовательской этики;
все более широкий общественный интерес к проблемам биоэтики, обсуждение их в средствах массовой информации (СМИ).
Помимо факторов общего социально-экономического развития, сказавшихся на своеобразии и единстве сложившейся в данной сфере ситуации, глобальное влияние оказывала общая культурно-просветительная среда, основанная как на высоких гуманистических традициях медицины, так и на возможностях взаимодействия и взаимовлияния различных культур в данном территориально-историческом пространстве.
Такая специфика существует, несмотря на значительные культурные и религиозные различия между населением европейских и центрально-азиатских стран СНГ. Здесь, в частности, необходимо упомянуть о влиянии религиозных традиций стран Содружества на формирование действующих сегодня в этих странах моделей биоэтики, а также моделей исследовательской этики. Родственность в восприятии моральных и культурных ценностей строится также на том обстоятельстве, что среди населения стран СНГ (в большей мере это относится к населению России) можно встретить представителей практически всех этнических, религиозных и культурных групп, которые существуют в регионе в целом. Это означает, что многообразие, которое можно встретить внутри стран СНГ, до некоторой степени повторяет многообразие населения отдельных стран, что особенно характерно для сформированной десятилетиями научной и медицинской творческой среды.
Трудно переоценить значение, которое для формирования единых подходов к сотрудничеству в этико-правовой сфере, имеет фактор вовлеченности всех стран Содружества в процесс глобального международного взаимодействия. Это справедливо как для инкорпорирования новыми независимыми государствами в свои правовые системы комплекса международных этико-правовых актов, присоединение к которым произошло во время существования единого государства СССР, так и для современного включения стран СНГ в международное правовое и информационное поле. Чрезвычайно важным представляется провозглашение на официальном уровне каждым государством приверженности всем основным нормам и принципам, изложенным в таких международных этических и правовых документах как «Нюрнбергский кодекс» 1947 года, «Хельсинкская декларация» Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) 1964 года с последующими изменениями, «Международное руководство по этике биомедицинских исследований с участием человека», разработанное CIOMS и ВОЗ в 1982 году и пересмотренное в 1993 и 2000 годах, «Международное руководство по этической экспертизе эпидемиологических исследований» CIOMS 1991 г., «Руководство по надлежащей клинической практике» (ICH GCP) года, «Рекомендации комитетам по этике, проводящим экспертизу биомедицинских исследований» (ВОЗ, 2000) с дополнительным документом 2002 года, «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» (Совета Европы, 1997) и принятые к ней «Дополнительные протоколы», включая «Протокол о биомедицинских исследованиях», «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005), «Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека» (ЮНЕСКО, 1997), «Международная декларация о генетических данных (ЮНЕСКО, 2003) и многие другие документы, общий перечень которых к настоящему времени насчитывает более наименований. К сожалению, из шести стран СНГ, являющихся членами Совета Европы, такой основополагающий документ, как «Конвенция о правах человека и биомедицине» к настоящему времени подписан только тремя – Грузией, Молдовой, Украиной, ратифицирован же он пока только Грузией. В то же время признание высокого авторитета этой Конвенции в том или ином виде характерно для биоэтического сообщества практически во всех странах СНГ.
Названные международные акты послужили основой правового регулирования биомедицинских исследований и их этической экспертизы во всех странах СНГ (подробный анализ юридической причастности каждого отдельного государства к тому или иному международному документу – рекомендательное воздействие, ратификация, адаптация к национальному законодательству и др. – представлен в данной книге в соответствующем разделе от каждой страны). Ключевым моментом, подчеркивающим принципиальную значимость международных документов, которые регламентируют данную сферу, является факт приоритета международного права, признанный всеми странами Содружества. Международное сотрудничество в области биоэтики реализуется и посредством формирования региональных программ и центров биоэтики и исследовательской этики при участии ведущих в данной сфере международных организаций. Убедительным примером такого сотрудничества является организация при поддержке ЮНЕСКО национальных комитетов по биоэтике в ряде стран Содружества и планомерная научная и образовательная деятельность бюро ЮНЕСКО в Москве и других странах региона, осуществляемая в контексте национальных, социокультурных и историко-политических традиций и учета мирового опыта в области биоэтики.
В 2001 году в регионе был создан такой важный биоэтический ресурс, как Форум комитетов по этике государств-участников СНГ. Форум является одним из пяти региональных форумов, созданных в рамках проекта ВОЗ «Стратегическая инициатива развития возможностей этической экспертизы» (SIDCER). Разделяя основные приоритеты проекта ВОЗ SIDCER по защите прав и достоинства участников исследований во всех странах мира на основе уважения культурных, религиозных и национальных различий, Форум преследует главную цель способствовать развитию биоэтики в регионе стран СНГ, уделяя особое внимание этике биомедицинских исследований с участием человека. В течение всех лет существования (2001–2007 годы) деятельность Форума была направлена на создание нормативной и методической базы по исследовательской этике; разработку и внедрение образовательных программ для членов комитетов по этике; развитие информационного пространства и проведение широкого диалога с различными сторонами, принимающими участие в этической экспертизе биомедицинских исследований, что, безусловно, способствовало гармонизации как внутри региональных, так и глобальных международных подходов к становлению этических стандартов в биологии и медицине. Помимо этого существенное значение для адаптации и совершенствования универсальных этических принципов имеет представительство некоторых стран СНГ в ряде международных организаций, например такого авторитетного органа как Совет Европы, в частности в структуре Руководящего комитета по биоэтике (CDbI), ответственного за разработку множества документов, главным образом правового характера, по защите прав и достоинства человека в исследованиях и медицинской практике. Консолидация усилий и взаимообогащающий обмен знаниями происходит и на этапе общерегионального или двустороннего сотрудничества с международными структурами и ведущими мировыми специалистами в области этики путем организации обучения, проведения совместных научных исследований и дискуссий.
Следующими приоритетными компонентами, вносящими весомый вклад в формирование этико-правового единства в медицинской деятельности, служат тенденции и механизмы, основанные на реалиях регионального сотрудничества государств-участников СНГ.
Благодаря международному и региональному правовому сотрудничеству конституционная регламентация правового статуса личности в странах Содружества приближена к международным стандартам, что создает законодательные возможности для реализации таких важных этических принципов биомедицинских исследований, как принцип уважения автономии и достоинства личности пациента/испытуемого и принцип справедливости.
В большинстве конституций стран СНГ человек, его права и свободы провозглашается основополагающей ценностью (ст.4 Конституции Армении, ст. 13 Конституции Азербайджана, ст. 2 Конституции Беларуси, ст. 3 Конституции Украины, ст. 2 Конституции России, ч. (1) ст. 36 Конституции Молдовы и др.). Свободное развитие личности защищается законом и независимым судом. Достоинство человека признается в качестве особой ценности, подлежащей государственной защите во всех странах Содружества. Во всех конституциях стран СНГ содержится запрет на проведение медицинских, научных и иных экспериментов на человеке без его добровольного согласия4. Гарантии уважения автономии личности обеспечиваются в странах Содружества конституционными нормами, провозглашающими право каждого на личную неприкосновенность (в некоторых странах указывается на В Конституции Республики Кыргызстан в данном перечне также названы психологические опыты (ст.18 Республики Кыргызстан). Ввиду практически полного отсутствия на пространстве стран СНГ специального правового регулирования такой сферы биомедицнских исследований как психологические исследования, данное обстоятельство имеет особое значение. Данное конституционное положение может быть положено в основу дальнейшей самостоятельной регламентации названного вида экспериментов.
физическую и моральную составляющие неприкосновенности5), право хранить личную и семейную тайну, право каждого на сохранение тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных сообщений и сведений, передаваемых другими средствами связи (эти права могут быть ограничены только в предусмотренном законом порядке, как правило, для предотвращения преступления или выявления истины во время расследования уголовного дела или как наказание за совершенное преступление). Не допускается сбор, хранение, использование и распространение сведений о чьей-либо личной жизни без его согласия. Огромное значение имеют для признания и соблюдения принципа справедливости в биомедицинских исследованиях имеющиеся в конституциях всех стран СНГ нормы, гарантирующие равенство всех людей – независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, вероисповедания, политических и религиозных убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. При этом гарантом защиты прав и свобод человека выступает государство.
Чрезвычайно важное значение для обеспечения прав человека в области здравоохранения и биомедицинских исследований имеют также другие направления государственной политики в социальной сфере.
Право на охрану здоровья и его государственная поддержка законодательно закрепляется во всех странах Содружества (ст. 41 Конституции Республики Азербайджан, ст. 34 Конституции Республики Армения, ст. 45 Конституции Республики Беларусь, ст. 37 Конституции Грузии, ст. 29 Конституции Республики Казахстан, ст. 34 Конституции Республики Кыргызстан, ст. 36 Конституции Республики Молдова, ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 38 Конституции Республики Таджикистан, ст. 40 Конституции Республики Узбекистан, ст. 49 Конституции Республики Украина).
Большинство стран СНГ также закрепили в своих конституциях право в той или иной форме получать бесплатную медицинскую помощь (за исключением трех республик – Азербайджана, Армении и Узбекистана: в данных государствах гарантии доступности медицинской ст. 16 и ст. 24 Конституций Республики Кыргызстан и Республики Молдова соответственно.
помощи для населения закрепляются на уровне отраслевых законов, регламентирующих общественные отношения в системе здравоохранения). В то же время надо отметить, что проблема недофинансирования необходимых объемов медицинской помощи остается сегодня одной из наиболее острых проблем почти во всех странах Содружества.
Государства осуществляют программы по охране здоровья населения, меры по оздоровлению окружающей среды и обеспечению свободного доступа к достоверной информации об ее состоянии, условиях жизни и труда, качестве продуктов питания и предметов быта, способствуют развитию физической культуры и спорта, создают возможности для различных форм медицинского страхования. Гарантируется оказание финансовой поддержки беременным женщинам6, матерям, имеющим детей первых лет жизни, а в случае детей-инвалидов – до достижения ими более взрослого возраста, многодетным семьям, лицам, страдающим различными заболеваниями, наркозависимым лицам. Государство проявляет особую заботу о лицах, утративших здоровье при защите государственных и общественных интересов. Важным моментом является включение в сферу государственной политики и законодательного регулирования проблемы сохранения генофонда наций.
Принципиально важным является принятие практически всеми странами СНГ отраслевых законов, посвященных вопросам здравоохранения и правам пациента – Закон Азербайджанской Республики «Об охране здоровья населения» (26.07.1997), Закон Республики Армения «О медицинской помощи и об обслуживании населения» (1996 г.), Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» (1999 г.), Закон Грузии «О здравоохранении» (1997 г.), Закон Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан Республики Казахстан» (1991 г.), Закон Республики Кыргызстан «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике»
(09.01.2005), Закон Республики Молдова «О правах и ответственности пациента» (27.10.2005), Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» (22.07.1993), Закон Республики Таджикистан «Об охране здоровья населения» (15.05.1997), Основы законодательства Украины «О здравоохранении» (1992 г.), Закон Республики Узбекистан «Об охране здоровья граждан» (29.08.1996). Значист. 16 и ст. 24 Конституций Республики Кыргызстан и Республики Молдова соответственно.
мым для регулирования биомедицинской деятельности, и в том числе для нормирования биомедицинских исследований, является законодательство, специально посвященное защите особо уязвимых групп пациентов и испытуемых. Практически во всех странах приняты отдельные законы о психиатрической помощи населению, противодействию ВИЧ-инфекции, о донорстве, о трансплантации, о защите прав детей. Эти акты отражают специфику институтов информированного согласия и врачебной тайны в отдельных ситуациях биомедицинских вмешательств, а также предусматривают дополнительные гарантии прав зависимых групп пациентов/испытуемых. Во многих странах СНГ законами и подзаконными актами урегулированы многие вопросы в области вспомогательных методов репродукции и генетической помощи населению7. В двух странах (в Российской Федерации и Украине) приняты законы, запрещающие репродуктивное клонирование человека. В то же время ряд актуальных вопросов, касающихся специфики генетических исследований, экспериментов на эмбрионах и использовании эмбриональных и фетальных тканей в медицинских целях, психологических, социологических исследований, все еще нуждаются в правовом решении.
Например, в Республике Армения – Закон Республики Армения «О репродуктивном здоровье и репродуктивных правах человека» от 12 сентября 2002 г., в Республике Беларусь – Закон Республики Беларусь «О безопасности генно-инженерной деятельности » от 9 января 2006 г., в Республике Казахстан – Закон Республики Казахстан от июля 2004 г. n 565-2 «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления», в Кыргызской Республике – Закон Кыргызской Республики от 20 декабря 1999 г.
«О репродуктивных правах граждан», в Российской Федерации – Приказ Минздрава Российской Федерации от 26 февраля 2003 г. n 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия», Федеральный закон от 5 июля 1996 г. n 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности», Приказ Минздрава Российской Федерации от 30 декабря 1993 г. n 316 «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации», в Республике Таджикистан – Закон Республики Таджикистан от 2 декабря 2002г. №72 «О репродуктивном здоровье и репродуктивных правах», Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан № 974 от 1 октября 1985 «О мерах по дальнейшему развитию медико-генетическо помощи населению», в Украине – Совместный приказ МЗ Украины и АМН Украины №313/59 от 1 декабря 2000 «О дальнейшем развитии медицинской генетики и биоэтики в Украине» и др.
В целом надо отметить, что из всех видов биомедицинских испытаний на пространстве СНГ более последовательному правовому регулированию подверглись клинические исследования лекарственных средств8. Все страны имеют специальные законы, регулирующие общественные отношения, возникающие в связи с разработкой, производством, изготовлением, доклиническими и клиническими исследованиями и иными действиями в сфере обращения лекарственных средств.
Кроме того, в странах Содружества, как правило, существует целый комплекс нормативно-правовых актов, в том числе ведомственного характера – на уровне министерств здравоохранения, устанавливающих подробный порядок проведения клинических и доклинических исследований лекарственных средств. В ряде стран данные документы фактически представляют собой адаптированные для конкретного региона международно-признанные стандарты надлежащей клинической практики (НКП). Наряду с установлением этико-правовых принципов проведения биомедицинских исследований национальные требования НКП закладывают основу для создания и функционировании системы комитетов по этике в странах. В отдельных государствах также приняты акты, регламентирующие деятельность и статус таких комитетов9.
Однако в целом на пространстве СНГ отсутствует единообразие в построении системы этических комитетов, что связано как с принципиальной нерешенностью некоторых вопросов относительно правовой природы этих образований, так и с различиями в системе административного управления здравоохранением и научной деятельностью.
В то же время можно констатировать наличие некоторых общих черт.
В каждом государстве Содружества при центральных исполнительных Здесь следует отметить положительный опыт Грузии, которая (единственная из всех стран СНГ) подписала «Дополнительный протокол» к конвенции Совета Европы о защите прав и достоинства человека в сфере биологии и медицины 1997 года «О биомедицинских исследованиях» 2005 г. В настоящий момент в Парламенте Грузии находится на рассмотрении проект закона «О биомедицинских исследованиях с участием человека».
Например, приказ МЗ Республики Молдова №54-р от 09.07.02 «О создании Национальной комиссии по этике», Приказ МЗ Республики Молдова №38 от 24.01.06, Приказ МЗиСР Российской Федерации от 02.08.2004 г. n 57 «О Комитете по этике», Положение «О Комитете по медицинской этике», утв. приказом МЗ Республики Таджикистан № 118 от 10 марта 2005 г. и др.
органах (обычно при министерствах, контролирующих сферу здравоохранения, труда, социальной политики и др.; в некоторых странах – при национальных академиях наук) созданы и действуют национальные комитеты по этике/биоэтике, которые, как правило, осуществляют этическую экспертизу исследовательских проектов. Существуют также региональные и локальные этические комитеты при научных медицинских центрах, а также комитеты при профессиональных медицинских сообществах. В ряде государств комитеты по исследовательской этике выполняют задачу консультирования высших органов государственной власти по вопросам выработки политики в сфере здравоохранения, а также разрешают конфликты, связанные с обычной лечебной практикой. Важным представляется участие всех стран СНГ в процессе морально-этического профессионального регулирования медицинской практической и исследовательской деятельности. Во многих государствах Содружества уже приняты или разрабатываются этические кодексы медицинских и фармацевтических работников, утверждены национальные клятвы выпускников медицинских учебных заведений, этические врачебные кодексы10. Данные кодексы и клятвы закрепляют более высокие по сравнению с юридическим актами этические стандарты поведения представителей медицинской профессии, и касаются как отношений врача с пациентом, с третьими лицами, так и внутрикорпоративных отношений.
Анализируя тенденции развития этического и правового регулирования биомедицинской деятельности в странах Содружества, нельзя не отметить влияния на данный процесс религиозных традиций. Например, в ряде стран Средней Азии каждодневная практика медицинских работников и исследователей во многом основывается на нормах Корана, Шариата, Хадисов. Важную роль в качестве ориентира для построения национальной политики в области развития этической экспертизы биомедицинских исследований, а также защиты прав пациентов и испытуемых, играет также кодекс Исламской медицинской этики. Для Например, «Кодекс врачебной этики» Армении, «Этический кодекс врача Грузии», «Этический кодекс фармацевтов» Кыргызской Республики, «Этический кодекс медицинской сестры России», «Клятва врача России», «Кодекс врачебной этики» России. В Узбекистане разрабатывается кодекс по проблемам биоэтики, в Казахстане начата разработка кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения», в 2007 году планируется принятие «Этического кодекса врача Республики Казахстан».
стран с преобладанием православной религиозной традиции большое значение для этического осмысления медицинской науки и практики имеют Основы социальной концепции Русской Православной Церкви (2000), которые содержат официальную позицию по многим острейшим биоэтическим проблемам.
Упомянутые выше характеристики, иллюстрирующие специфические черты правового и этического регулирования, в целом гармонично сочетаются с общей направленностью законодательного развития стран Содружества, как социально ориентированных государств.
Рассматривая социальное государство, как наиболее целесообразный способ соединения начал свободы и власти в целях обеспечения благополучия личности и благоденствия общества, существует реальная возможность достижения социальной справедливости и солидарности. Переводя данный тезис на язык конфликта интересов, возникающего в ходе научно-технического прогресса в любой сфере человеческой деятельности (в том числе, в биологии и медицине), выкристаллизовывается основное преимущество социального государства, заключающееся в признании роли этики в разрешении конфликта и трактовке этических принципов в качестве механизмов государственного регулирования.
Однако следует подчеркнуть, что для защиты социальных прав граждан недостаточно одних лишь юридических механизмов и процедур предотвращения нарушений этих прав. Необходимы наряду с этим и разносторонняя деятельность государства, направленная на создание условий для реализации этих прав и свобод, и подготовленность общества к их осознанному восприятию и следованию им.
Данный процесс требует длительного постепенного движения по созданию комплексного механизма защиты прав человека и сочетает в себе юридические, административные, экономические и гуманитарные средства. Наиболее последовательно эта задача реализуется Межпарламентской Ассамблеей государств-участников СНГ, одной из основных целей которой является выработка механизма межгосударственного регулирования соблюдения прав человека в регионе. МПА СНГ как орган межпарламентского сотрудничества аккумулирует информацию о политических, экономических, социокультурных, экологических, демографических и других составляющих жизни стран Содружества, что обеспечивает эффективность, своевременность и востребованность вырабатываемых рекомендаций по гармонизации и сближению законодательства государств СНГ. Деятельность МПА СНГ по данному направлению многогранна и включает в себя ряд сфер и областей, определяющихся спецификой и компетентностью постоянных комиссий, таких как комиссии по социальной политике и правам человека, по правовым вопросам, по науке и образованию, по внешнеполитическим вопросам, по обороне и безопасности и другие. В 1998 г. Совет МПА СНГ, как высший руководящий орган Ассамблеи, принял заявление, где подчеркивается солидарность национальных парламентов с идеологией «Всеобщей декларации прав человека» и отмечается, что с момента ее провозглашения достигнут значительный прогресс в области прав человека в целом, и что предпринимаемые в рамках СНГ усилия в сфере прав человека также направлены на обеспечение их всеобщего уважения, содействие укреплению атмосферы доверия и дружбы, эффективному осуществлению многосторонних договоренностей, среди которых особое место занимает Конвенция СНГ о правах и основных свободах человека, принятая в Минске в 1995 году.
К нормам общего характера, которые устанавливают ключевые требования к порядку исполнения правовых актов в отношении основных свобод и прав граждан в странах Содружества, следует отнести принятые МПА СНГ уголовный, уголовно-процессуальный и уголовно-исполнительный модельные кодексы, послужившие основой для разработки аналогичных кодексов в ряде стран Содружества. Положения указанных модельных кодексов также нашли отражение в инициации и создании многих законодательных актов стран СНГ в сфере уголовного права и уголовного процесса. Принятый МПА СНГ модельный гражданский кодекс имеет особое значение для становления новых условий администрирования и хозяйствования во всех сферах деятельности, его основные положения в той или иной мере нашли практическое воплощение в гражданском законодательстве всех стран СНГ.
Особое значение с точки зрения гармонизирующего влияния на сферу здравоохранения имеет деятельность Постоянной комиссии МПА СНГ по социальной политике и правам человека. По инициативе данной комиссии приняты модельные законы, определившие основные положения комплексной системы социального обеспечения, разработан перечень международных конвенций, рекомендованных к первоочередной ратификации странами СНГ, принят блок модельных законов о правах людей, относящихся к категории уязвимых контингентов биомедицинских исследований, таких как закон «Об основных правах ребенка» и «О дополнительных гарантиях детям-сиротам и оставшимся без попечения родителей», Рекомендации «О защите детства в государствах-участниках СНГ» (1998 г.), а также «Хартия пожилых людей»
и другие социально значимые документы.
В соответствии с базовыми постулатами о защите прав и свобод человека проводится подготовка модельных законов, касающихся как формирования внутригосударственной политики стран Содружества в сфере здравоохранения, так и выработки общих подходов к международному сотрудничеству государств в этой сфере. Важное значение для законодательного регулирования специальных ситуаций в области медицинской практики и их потенциального приложения к ситуациям биомедицинских исследований и этической экспертизы имеют такие модельные законы как: «О санитарно-эпидемическом благополучии населения», «О предупреждении распространения заболеваний, имеющих социальный характер», «Концепция формирования правовых основ и механизмов реализации социального государства в странах СНГ» «Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств» (утв. МПА СНГ 29.10.1994). Значимыми для формирования государственной политики стран СНГ в сфере здравоохранения и биомедицины являются также многие проекты модельных актов, включенных в перспективный план модельного законотворчества, например такие проекты: «О социальной защите инвалидов», «О народной медицине», «Рекомендации по гармонизации законодательства стран СНГ в области обеспечения социальной защиты и медицинского обслуживания участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС», «О противодействии ВИЧ/СПИДу в государствах-участниках СНГ», «Медицинский кодекс для стран СНГ», «О предупреждении распространения фальсифицированных и некачественных лекарственных средств», «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» и многие другие.
Деятельность МПА СНГ также способствует развитию регионального правового сотрудничества стран СНГ в области здравоохранения и социальной защиты населения на уровне глав государств и глав правительств. По инициативе этого органа государствами-участниками заключены такие основополагающие соглашения как:
- Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (Минск, 26 июня 1992 г.), - Соглашение об организации медицинского обеспечения военнослужащих и членов их семей, рабочих и служащих Пограничных войск (Минск, 26 июня 1992 г.), - Соглашение об обеспечении населения лекарственными средствами, вакцинами и другими иммунобиологическими препаратами, изделиями медицинского назначения и медицинской техники, производимыми на территории государств-участников СНГ (Ашгабат, 24 декабря 1993 г.), - Соглашение о социальной защите и охране здоровья граждан, подвергшихся воздействию радиации в результате Чернобыльской и других радиационных катастроф и аварий, а также ядерных испытаний (Москва, 9 сентября 1994 г.), - Соглашение о сотрудничестве в решении проблем инвалидности и инвалидов (Москва, 12 апреля 1996 г.), - Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ (Москва, 27 марта 1997 г.), - Конвенция о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения (Москва, 28 марта 1997 г.), - Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (Москва, 25 ноября 1998 г.), - Соглашение о профилактике йод-дефицитных состояний среди населения государств-участников СНГ (Минск, 31 мая 2001 г.), - Концепция о сотрудничестве государств-участников СНГ в области охраны здоровья населения (Ялта, 18 сентября 2003 г.), - Решение о порядке медицинского обследования донора крови и ее компонентов (Чолпон-Ата, 2 апреля 2004 г.), - Соглашение о порядке взаимодействия при гигиенической оценке потенциально опасной продукции, импортируемой в страны СНГ (Чолпон-Ата, 16 апреля 2004 г.), - Соглашение о сотрудничестве государств-участников СНГ в борьбе с торговлей людьми, органами и тканями человека (Москва, ноября 2005 г.) - Концепция развития социальных и медицинских основ улучшения качества жизни и профилактики потери трудоспособности ветеранов войн, участников локальных конфликтов, миротворческих операций и жертв терроризма в государствах-участниках СНГ на 2006- годы (Душанбе, 25 мая 2006 г.), и многие другие.
Уникальным с точки зрения международной практики законотворчества является принятие Генеральной Ассамблеей МПА СНГ 18 ноября 2005 года модельного закона «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах-участниках СНГ».
Разработка данного документа иллюстрирует плодотворное сотрудничество ФКЭСНГ с Постоянной комиссией МПА СНГ по социальной политике и правам человека. Принятие данного модельного закона способствует обеспечению защиты чести и достоинства, прав, безопасности, здоровья и интересов участников биомедицинских исследований;
достоверности результатов исследований и созданию единого правового пространства при осуществлении биомедицинских исследований с участием человека в регионе стран Содружества и в рамках международных исследований. Модельный закон предписывает проведение этической экспертизы и научной экспертизы биомедицинских исследований, как основополагающей меры по защите каждого конкретного лица и сообщества людей, принимающих участие в исследовании. На современном этапе государствами-участниками проводится работа, направленная на имплементацию Модельного закона в национальное законодательство. В частности, в России при поддержке ЮНЕСКО был подготовлен проект Федерального закона «О биомедицинских исследованиях» (Аналитические материалы по проекту «Анализ нормативноправовой базы в области прав человека в контексте биомедицинских исследований и выработка рекомендаций по ее усовершенствованию».
М., Изд-во МГУ, 2007, стр. 329-342). В этом проекте получили конкретизацию многие положения модельного закона.
Имплементация положений модельного закона государствами, являющимися членами СНГ или не являющиеся таковыми, послужит их признанию со стороны международного сообщества в сфере защиты фундаментальных прав и свобод человека в области биологии и медицины. Важно подчеркнуть, что государства, концептуально принявшие данный закон, возлагают на себя не только обязательства по защите достоинства и индивидуальности каждого человека к области биомедицины, но и обязательства по совершенствованию внутреннего законодательства с тем, чтобы оно отражало положения настоящего модельного закона и могло гарантировать всем без исключения уважение целостности личности, фундаментальных прав и свобод, которыми обладает каждый человек.
ФКЭСНГ, признавая свою ответственность за достижение скорейшего и рационального использования положений данного закона, подтвердил готовность членов Форума из различных стран СНГ содействовать процессу интеграции и оперативного применения модельного закона в биомедицине, а также его дальнейшего нормативного совершенствования в соответствии с локальными культурными, историческими и социальными особенностями и гарантией сохранения духа закона, определенного общепризнанными правами и свободами человека.
Процесс имплементации предполагает осуществление таких последовательных действий: изучение сопряженности национального законодательства в данной сфере с положениями модельного закона;
приведение в соответствие законодательных национальных норм с нормами модельного закона; инкорпорация положений модельного закона в национальное законодательство; дальнейшее развитие положений модельного закона в соответствии с национальными условиями и прогрессом в сфере биомедицины и биоэтики и разработка механизмов следования и соблюдения положений данного модельного закона. Достижение названных целей возможно только при условии авторитетности и профессиональной целостности сотрудничества всех заинтересованных сторон и предполагает проведение широких и открытых дискуссий с привлечением различных слоев общества и международных организаций. Последнее будет способствовать формированию востребованности со стороны населения стран СНГ и международного сообщества скорейшего включения положений модельного закона в профессиональную, нормативную и общегуманитарную сферу жизни стран региона. Безусловно, этот процесс помимо знаний и убежденности, потребует проявления уважения, признания, терпимости и взаимопонимания для развития всестороннего диалога с различными слоями общества с конечной целью достижения общественного и индивидуального этического правосознания в пространстве государств – участников СНГ и их полноценного включения в глобальное международное нормативное поле соблюдения и сохранности прав и свобод человека. Отрадно констатировать, что значение данного модельного закона для международного сообщества было неоднократно продемонстрировано в ходе его разработки представителями таких международных организаций как ВОЗ, Совет Европы, Европейская Комиссия, Европейский Форум по надлежащей клинической практике, ЮНЕСКО, Всемирная медицинская ассоциация и другие. Необходимость имплементации модельного закона в национальное законодательство стран СНГ и готовность соответствующих структур к обеспечению исполнения его положений продемонстрирована всесторонним откликом ведущих специалистов в области медицины, биологии, этики, философии, права и социологии участвовать в продвижении данного нормативного документа в своих странах и содействовать парламентам и правительствам своих стран в достижении данной цели.
В плане продолжения законодательных инициатив ФКЭСНГ с МПА СНГ проводится работа по формированию нормативных и этических стандартов противодействия ВИЧ/СПИД на пространстве СНГ, а также разработка рекомендаций «Об этико-правовой защите и безопасности генетических медицинских исследований в государствах-участниках СНГ» в рамках сотрудничества с Постоянной комиссией МПА СНГ по науке и образованию.
Резюмируя положения об общих тенденциях в этико-правовом регулировании общественных отношений в области медицины и биологии в странах СНГ следует отметить, что политика стран Содружества вобравшая в себя рациональные черты предшествующего богатого и многообразного исторического и культурного опыта, открыта к взаимодействию с мировой биоэтической общественностью и готова к рациональному сотрудничеству в рамках региона, направленному на создание оптимальных условий достижения этического комфорта в медицине и в исследованиях путем формирования этического самосознания общества, правосознания и достижения нового типа взаимоотношений между отдельными индивидами, общественными группами и государствами на основе социального партнерства и диалога по важнейшим вопросам этического содержания.
Ссылки на упомянутые в тексте международные документы представлены в главах стран-участниц, тексты модельных законов МПА СНГ доступны на сайте: www.ieccis.net, текст модельного закона МПА СНГ «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах-участниках СНГ» и текст проекта рекомендаций «Об этико-правовой защите и безопасности генетических медицинских исследований в государствах-участниках СНГ» также смотрите на сайтах: www. feccis.net и www.pasteur-nii.spb.ru Глава 2. Современное состояние и перспективы включения стран СНГ в международную систему биомедицинских исследований 2.1. Философские аспекты биомедицинских исследований Философия современных биомедицинских исследований (БМИ) – тема безграничная, имеющая множество самых разнообразных аспектов. Здесь мы ограничимся лишь теми из них, которые так или иначе касаются проблем этической экспертизы Специфическое положение науки в современной культуре Понять тенденции развития современных биомедицинских исследований невозможно без учета разворачивающихся сегодня общецивилизационных преобразований. Прежде всего рассмотрим самый общий контекст проблемы.
В этой связи следует напомнить о той центральной роли, которую наука играла и продолжает играть в современной культуре. По точному выражению Э.Гуссерля: «Когда с началом Нового времени религиозная вера стала все более вырождаться в безжизненную условность, интеллектуальное человечество укрепилось в новой великой вере – вере в автономную философию и науку. Научные усмотрения должны были освещать и вести за собой всю человеческую культуру, придавая ей тем самым новую автономную форму» (Гуссерль Э. Картезианские размышления, с. 14). Если учесть, что идеология новоевропейского образования в значительной степени представляет собой постепенный процесс овладения системой научных знаний, то без преувеличения можно сказать – современный человек (в отличие от человека христианской культуры) создается «по образу и подобию ученого».
Лидирующее положение науки сохраняется и значительно усливается, приобретая качественно новые формы. Вместе с тем в современной культурной ситуации наука становится более толерантной к иным формам познания и освоения реальности. Идеи, представления и практики, которые еще несколько десятилетий назад рассматривались как «предрассудки», реабилитируются и приобретают статус полноценных современных доктрин. Во всем мире наблюдается возрождение архаичных (шаманизма, каббалы и других эзотерических практик) и создание новых ненаучных (часто антинаучных) идеологий. Между наукой и традиционными религиями возникают новые мосты сотрудничества.
Одновременно с этим парадоксальным процессом разворачивается и другой. Наука продолжает оставаться магистральным путем решения человеческих проблем, защиты человека от неблагоприятных природных воздействий (к примеру, от болезней). Но чем больше растет могущество научного контроля природы, тем отчетливее становятся опасности – риски, связанные с развитием науки и научно ориентированных технологий. На фоне осознания этих рисков формируется два направления, которые идеологически влияют на становление процедур этической экспертизы биомедицинских исследований. Речь идет об экологическом движении и биоэтике. Экологическое движение озабочено диагностикой и предотвращением порождаемых научно-техническим прогрессом рисков, которые относятся к биологическому выживанию человечества и биосферы в целом. Биоэтика же разрабатывает собственные технологии опознания и нейтрализации тех рисков, которые этот прогресс несет для морального благополучия человека.
При этом в отношении к рискам наука парадоксальным образом занимает тройное положение – она является одним из главных производителей рисков, практически единственным разработчиком достоверных методов их оценки, а также вырабатывает механизмы предупреждения нежелательных последствий или борьбы с ними – тогда, когда они уже имеют место.
Истоки этих сдвигов, радикально меняющих ориентиры и установки научного поиска, можно, хотя бы отчасти, обнаружить в событиях, имевших место четыре десятилетия назад. Тогда, в конце 60-х годов, молодежь, прежде всего студенты, многих западных стран развернули мощные движения протеста, которые вылились в серьезные социальные волнения. Мишенью атак «новых левых» стали ключевые социальные институты буржуазного общества и его культура; в этом контексте резкой критике подвергалась и наука.
Прежде она воспринималась, как правило, в качестве силы, несущей свет разума, тесно связанной с идеалами свободного критического мышления и, следовательно, демократии. Одним из ярких выразителей такой позиции был известный социолог науки Р.Мертон (Merton R. Sociology of science: theoretical and empirical investigations. Chicago:
«