«© Коллектив авторов, 2013 ПРОГРАММА Первой научно-практической конференции АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ 25 февраля 2013 года 9:00—10:00 Регистрация участников Большой конференц-зал ...»

I Научно-практическая конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ.

ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ». Программа, материалы конференции, каталог

участников выставки. 25—26 февраля 2013 г., Москва.

© Коллектив авторов, 2013

ПРОГРАММА

Первой научно-практической конференции

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ»

25 февраля 2013 года 9:00—10:00 Регистрация участников Большой конференц-зал 10:00—10:30 Большой конференц-зал

ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ

Председатель:

А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Открытие конференции. Приветствие участникам конференции 1. А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор 10 мин.

2. С. П. Миронов, директор ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор 5 мин.

3. Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор 5 мин.

10:30—11:15 Большой конференц-зал Лекция В. Вечей (Австрия, SICOT) Повреждение костей таза 11:15—11:45 перерыв 11:45—15:30 Большой конференц-зал Секция

ТРАВМА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Председатели:

А.Ф. Лазарев, профессор, Москва А. В. Скороглядов, профессор, Москва А. А. Волна, доцент, Москва В. Вечей, профессор, Австрия К. В. Лядов, член-корр. РАМН, профессор, Москва 11:45—12:00 Остеосинтез шейки бедренной кости у пожилых А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, М. Г. Какабадзе, Москва Программа 12:00—12:10 Опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением артроскопических методик А. А. Керимов, Москва 12:10—12:20 Лечение и профилактика переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста В. И. Зоря, Д. Н. Карчебный, Н. Н. Карчебный, Москва 12:20—12:30 Оптимизация хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости С. М. Кутепов, Е. А. Волокитина, М. В. Гилев, Екатеринбург 12:30—12:45 Ревизия септических эндопротезов коленного и тазобедренного суставов Р. Шнеттлер, Германия 12:45—13:05 Применение ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA» для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра.

Д-р К. Ю. Майер, Германия 13:05—14:00 перерыв 14:00—14:10 Клинические и социальные аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов старческого возраста С. Ф. Гнетецкий, Москва 14:10—14:20 Эндопротезирование тазобедренного сустава после травмы шейки бедра эндопротезами с двойной мобильностью Р. Н. Алиев, Москва 14:20—14:30 Остеосинтез переломов пяточной кости аппаратом аксиальной фиксации М. Е. Купитман, И. А. Атаманский, Челябинск 14:30—14:45 Тактика лечения посттравматических дефектов костной ткани Р. Шнеттлер, Германия 14:45—14:55 Реабилитационные подходы после сшивания ахиллова сухожилия З. Г. Орджоникидзе, В. В. Арьков, М. И. Гершбург, Л. Д. Саенко, Москва 14:55—15:05 Хирургическое лечение переломов проксимального бедра в рамках общегородской Программы Н. В. Загородний, А. А. Марасанов, А. А. Волна, М. И. Лызень, Д. Б. Ларин, Москва 15:05—15:15 Ранняя реабилитация после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

Проблемы. Перспективы К. В. Лядов, Москва 15:15—15:30 Опыт Артроскопического артродеза голеностопного сустава с фиксацией интрамедуллярным блокированным штифтом К. А. Сливков, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал

ТРАВМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва В. И. Зоря, профессор, Москва В. Э. Дубров, профессор, Москва 16:00—16:15 Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистальногометаэпифиза лучевой кости на современном этапе И. О. Голубев, А. А. Максимов, Г. Н. Ширяева, М. В. Меркулов, О. М. Бушуев, 16:15—16:25 Оперативное лечение переломов на современном этапе 16:25—16:35 Хирургическое лечение застарелого повреждения манжеты плеча 16:35—16:45 Внутреннее шинирование оскольчатых переломов плеча 16:45—17:00 Эндопротезирование плечевого сустава у больных с травмой плечевого сустава 17:00—17:15 Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости 17:15—17:30 Свободная кровоснабжаемая костная пластика трансплантатом из медиального мыщелка бедра при ложных суставах ладьевидной кости И. О. Голубев, Р. В. Юлов, О. М. Бушуев, М. В. Меркулов, Г. Н. Ширяева, 17:30—17:45 Современные микрохирургические методы восстановления кровообращения при тяжелых открытых переломах костей голени и предплечья Е. Ю. Шибаев, к.м.н., Д. А. Кисель, А. П. Власов, М. П. Лазарев, А. В. Неведров, 17:45—18:00 Лечение переломов дистальной части предплечья с применением пластин с угловой Конференц-зал сектор А 12:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Зиммер)

ИННОВАЦИОННЫЕ РЕШЕНИЯ ZIMMER В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ОСТЕОСИНТЕЗЕ

1. Ожидания и исходы при эндопротезировании коленного сустава А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 2. Функциональный дизайн и применение NexGen Flex и NexGen Gender А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 3. Лечение осложненных бедренных переломов, в том числе перипротезных Prof. Josten, г. Лейпциг, Германия 14:00—15:30 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы МСД Фармасьютикалс)

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕ ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Председатели:

А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва С. С. Копенкин, к.м.н., Москва Программа 1. Локальное введение стероидных гормонов — терапевтическая ценность и предостережения А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва 2. «Постоянные» пациенты травматолога. Случайность или закономерность?

Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва 3. Вопросы обезболивания в травматологии и ортопедии С. С. Копенкин, к.м.н., Москва 16:00—17:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Байер)

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Председатели:

В. М. Николаев, к.м.н., Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 1. Современная тактика применения антикоагулянтов в травматологическом стационаре А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 2. Применение новых пероральных антикоагулянтов после ортопедических операций в травматологии М. Н. Смирнова, к.м.н.

14:00—15:00 Конференц-зал сектор Ц- (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Пфайзер)

ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ РАЗЛИЧНОЙ

ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ТРАВМАТОЛОГА

Председатели:

М. А. Евсеев, профессор, Москва Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 1. НПВП в постоперационном обезболивании: эффективность и безопасность М. А. Евсеев, профессор, Москва 2. Проблемы обезболивания в современной травматологии Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 15:00—16:00 Конференц-зал сектор Ц- (Мастер-класс при поддержке фирмы Эндомедпроект) Мастер-класс доктора К. Майера по установке ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA»

Большой конференц-зал 09:00—09:30 Большой конференц-зал

ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ АССОЦИАЦИИ

ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ ГОРОДА МОСКВЫ

Председатель:

Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор 09:30—10:15 Большой конференц-зал Лекция С. В. Сергеев, Концепция политравмы 10:15—10:30 перерыв 10:30—13:00 Большой конференц-зал

ПОЛИТРАВМА. ТАЗ

Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва Г. М. Кавалерский, профессор, Москва И. А. Редько, профессор, Москва 10:30—10:45 Жёсткость или эластичность внутренней фиксации?

10:45—11:00 i-FACTOR — уникальная технология, ускоряющая естественную регенерацию 11:00—11:15 Тактика лечения у пациентов с сочетанными повреждениями таза В. В. Ключевский, С. И. Гильфанов, А. К. Шакола, С. К. Шакола, В. В. Крендиков, 11:15—11:30 Состояние микроциркуляции в тканях поврежденного сегмента при высокои низкоэнергетических травмах нижних конечностей В. Г. Климовицкий, А. М. Гребенюк, В. М. Оксимец, С. Н. Кривенко, 11:30—11:40 Лечение двухколонных переломов вертлужной впадины: варианты клинических С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 11:40—11:50 Перспективы практического применения озона у пациентов с синдромом длительного В. Н. Князев, С. И. Мирошин, Э. С. Фаттяхудинова, Е. А. Лосева, Долгопрудный, 11:50—12:00 Возможности оперативного лечения застарелых переломов вертлужной впадины А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, С. Н. Стоюхин, Москва 12:00—12:15 Комбинированные переломы вертлужной впадины и тазового кольца.

Хирургическая тактика лечения 12:15—12:30 Алгоритм взаимодействия членов госпитальной команды при оказании помощи пациентам с политравмой на этапе приемного отделения С. В. Сергеев, Н. И. Карпович, Д. А. Ананьин, Москва 12:30—12:45 Лечение повреждений пояса нижних конечностей у критически тяжелых пациентов С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 12:45—13: 13:00—13:30 перерыв Программа 13:30—15:30 Большой конференц-зал

ДЕТСКАЯ ТРАВМА

Председатель:

В. В. Попов, профессор, Москва В. Н. Меркулов, профессор, Москва Р. А. Кешишян, профессор, Москва 13:30—13:40 Перспективы клинического ортезирования и технологии современной внешней иммобилизации низкотемпературными термопластиками в травматологии и ортопедии А. Б. Орешков, М. Абдулрахим, Санкт-Петербург 13:40—13:50 Использование малоразмерных ортезов у детей младшей возрастной группы 13:50—14:00 Тактика, хирургическое лечение и ранняя реабилитация при нестабильных переломах О. С. Исхаков, Т. А. Ахадов, С. В. Мещеряков, Т. А. Кузьминова, М. Ф. Васильева, 14:00—14:10 Вывих надколенника у детей. Пути решения проблемы В. Н. Меркулов, Д. С. Миненков, А. Г. Ельцин, Москва 14:10—14:20 Стратегия хирургического лечения открытых повреждений костей у детей В. А. Митиш, Р. А. Кешишян, Р. Т. Налбандян, П. В. Мединский, Москва 14:20—14:30 Травматические дефекты тканей кисти у детей А. А. Стерлин, А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 14:30—14:40 Опыт лечения травм и заболеваний коленного сустава у детей С. Г. Врублевский, С. В. Куцкая, М. А. Петров, Н. С. Шляпникова, Москва 14:40—14:50 Хирургическая тактика при переломах плечевой кости у детей Н. Г. Трусова, Н. И. Тарасов, Д. Ю. Выборнов, Москва 14:50—15:00 Тактика лечения при внутрисуставных переломах костей кисти и стопы у детей А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 15:00—15:15 Лечение скелетной травмы у детей с применением биодеградируемыхимплантов С. О. Никишов, Р. А. Кешишян, А. М. Лушников, М. К. Тищенко, Д. Ю. Басаргин, Д. А. Воробьев, Н. Ю. Серова, С. В. Сидоров, Москва 15:15—15:30 ESIN-остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей младшего С. В. Сидоров, Д. Ю. Басаргин, Д. В. Воробьев, А. И. Крикунов, А. М. Лушников, Р. И. Незамметдинов, С. О. Никишов, Н. Ю. Серова, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал

ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ

Председатели:

В. И. Зоря, профессор, Москва Р. Шнеттлер, профессор, Германия В. П. Волошин, профессор, Москва П. А. Иванов, профессор, Москва 16:00—16:10 Хирургическое решение урологических проблем при застарелых травмах таза А. Ф. Лазарев, Я. Г. Гудушаури, А. В. Верзин, Э. И. Солод, Москва 16:10—16:20 Болевой синдром после применения гемипротезов у пострадавших старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости 16:20—16:30 Роль фармакотерапии в комбинированном лечении ложных суставов и замедленной консолидации при переломах длинных костей скелета 16:30—16:40 Снижение травматичности оперативного вмешательства на тазобедренном суставе О. Г. Анисимов, А. С. Короткова, И. Ф. Ахтямов, Б. Г. Зиатдинов, Т. А. Кильметов, 16:40—16:50 Метод локального отрицательного давления в профилактике и лечении гнойносептических осложнений в травматологии 16:50—17:00 Особенности лечения переломов бедренной кости в области эндопротеза 17:00—17:15 Эндопротезирование плечевого сустава в сложных ситуациях 17:15—17:30 Оценка хирургического риска в лечении внутрисуставных переломов пяточной Т. А. Лантух, А. А. Волна, М. А. Панин, Москва 17:30—18:00 Новые оральные антикоагулянты в профилактике венозных тромбоэмболичеких 18:00—18:15 Вопросы бешенства в травматологии 11:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Smith&Nephew — Полюс — Фарм)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ

ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ОСТЕОГЕНЕЗА

Председатель:

Н. В. Загородний, профессор, Москва В. П. Абельцев, профессор, Москва 18:15—18:40 Большой конференц-зал

ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ

Подведение итогов. Принятие резолюции.

Награждение номинантов.

сНиЖеНие тРАвМАтиЧНОсти ОПеРАтивНОГО вМеШАтелЬствА НА тАзОБедРеННОМ сУстАве АнисимовО.Г.,д.м.н., КоротковаА.С.,АхтямовИ.Ф.,д.м.н., ЗиатдиновБ.Г., КильметовТ.А.,ШигаевЕ.С.

Казанский государственный медицинский университет Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства широко применяются в настоящее время. Для оценки влияния этого вида обезболивания на кровопотерю и снижение тяжести состояния пациентов изучены анестезиологические карты 80 больных.

Каждый имел риск анестезии II—Ш по ASA. У всех больных проведено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу травмы проксимального отдела бедренной кости или последствий таковой.

По стандартным технологиям проводили спинальную (СА), эпидуральную (ЭА), и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). В качестве контрольной группы использовали методику тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ТВА). Группы исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам.

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, в зависимости от кровопотери. Для того, что бы исключить воздействие интраоперационной инфузионной терапии, гемодилюции и перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй — через 24 часа.

Данные, представленные в таблице показывают, что средняя интраоперационная кровопотеря примерно на 30 % меньше в группах, где использовано регионарное обезболивание. Анализ с использованием t-теста Стьютенда подтверждает статистически достоверное различие (р 1 * — статистическая достоверная разница.

После анализа данных следует отметить, что среди групп исследований статистическое достоверное различие наблюдается между группами «КСЭА» и «ЭА» на интраоперационном этапе. Группы «СА»

и «ЭА» статистически достоверной разницы не наблюдается на всех этапах исследования.

Полученные данные позволяют рекомендовать методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с продленной послеоперационной аналгезией в качестве метода выбора для анестезиологического обеспечения хирургии тазобедренного сустава. Она позволяет снизить кровопотерю как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

ПРиМеНеНие ПеРедНелАтеРАлЬНОГО ЧРезделЬтОвидНОГО дОстУПА длЯ МАлОиНвАзивНОГО НАкОстНОГО ОстеОсиНтезА вНУтРисУстАвНыХ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА ПлеЧевОЙ кОсти АнкинН.Л.д.м.н. профессор1,2, КовальчукВ.Н.1, КовальчукН.В. НМАПО имени П.Л. Шупика1; Киевская областная клиническая больница2;

Киевская городская клиническая больница № Введение. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой сложную задачу. Успешный исход лечения зависит от вовремя проведенной анатомической реконструкции и степени сохранения кровоснабжения головки плеча. Традиционный дельтовидно-пекторальный доступ проходит в зоне размещения сосудов, кровоснабжающих головку плеча, требуя значительной диссекции и ретракции мягких тканей. Современные тенденции к развитию малоинвазивных техник в травматологии требуют поиска альтернативных доступов для остеосинтеза. Переднелатеральный чрездельтовидный доступ является малонвазивным прямым доступом к головке плечевой кости, который проходит вдали от сосудов, кровоснабжающих головку плеча.

Цель исследования состояла в комплексной функциональной оценке клинических результатов применения переднелатерального чрездельтовидного доступа для малоинвазивного накостного остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы. На протяжении 2007—2011 гг. в исследовании участвовало 57 больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости. Средний возраст больных составил 58,4 лет (29—91 год). В ходе предоперационного планирования всем больным выполнялась рентгенография в трех проекциях, в сложных для диагностики случаях — КТ. По классификации АО/ОТА переломов типа С1 (с умеренным смещением) было 19, типа С2 (с выраженным смещением) — 30, типа С3 (с вывихом) — 8.

Всем больным проводился малоинвазивный остеосинтез с использованием переднелатерального чрездельтовидного доступа. Доступ выполнялся через бессосудистый шов между передней и средней головками дельтовидной мышцы. Аксиллярный нерв идентифицировался пальпаторно в толще дельтовидной мышцы. Не отделяя нерв от мягких тканей, в двух межмышечных «окнах» выше и ниже места прохождения нерва размещали пластину. В 25 случаях применялась неблокированная «Г-» или «Т-образная» пластина, в 32 случаях — преконтурированная проксимальная плечевая пластина с угловой стабильностью. Высота размещения пластины (на 5—12 мм ниже верхнего края большого бугорка) строго контролировалась в каждом случае для предотвращения синдрома субакромиального конфликта. Пластина размещалась по латеральной поверхности плечевой кости параллельно ее оси, на 3—4 мм латеральнее межбугорковой борозды (для предотвращения возможного повреждения восходящей артерии плеча). При введении винтов, глубина сверления ограничивалась 1,5—3 см с дальнейшим добиванием тупоконечной спицы Кернера до противоположного кортикального слоя, длина винта измерялась по спице.

Клинический функциональный результат лечения оценивался с помощью шкал Constant (абсолютный и относительный показатели) и QuickDASH через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Средний срок наблюдения составил 21 месяц (12—52 месяца). В 15 случаях выполнялась электронейромиография до и после оперативного вмешательства.

Тезисы докладов Результаты. Все 57 переломов срослись на протяжении 9—14 недель. Случаев несращения и аваскулярного некроза не было. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства средний абсолютный результат по шкале Constant составил 73,8 баллов (51—92 балла), средний показатель по отношению к здоровой контрлатеральной конечности составил 89,2 балла (69—100 баллов). Средний результат по шкале QuickDASH составил 14,3 баллов (0—46 баллов). Клинические функциональные результаты по указанным шкалам были наиболее высокими при переломах типа С1, наиболее низкими при переломах типа С3. Вид металлофиксатора с или без наличия угловой стабильности не влиял на клинический функциональный результат (p>0,05). Случаев синдрома субакромиального конфликта выявлено не было. 52 больных (91,2 %) заявили, что они удовлетворены результатами лечения.

Клинически нарушения функции проводимости по аксиллярному нерву и атрофии дельтовидной мышцы не было диагностировано. В 3 из 15 случаев (20 %) в предоперационном периоде по данным электронейромиографии выявлены нарушения проводимости. В одном случае, при значительном смещении фрагментов в подмышечную область, диагностировано признаки поражения верхнего пучка плечевого сплетения. В двух случаях в предоперационном периоде выявлены признаки частичного поражения аксиллярного нерва, которые, однако, не имели клинических проявлений в течение послеоперационного наблюдения. Ухудшение электронейромиографических показателей после оперативного лечения выявлено не было.

Выводы. При скрупулёзном соблюдении хирургической техники применение переднелатерального хирургического доступа является малоинвазивной и безопасной альтернативой традиционному дельтовидно-пекторальному доступу. При внутрисуставных переломах при его применении можно прогнозировать хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев. При применении данного доступа случаев аваскулярного некроза и повреждения аксиллярного нерва в послеоперационном периоде выявлено не было.

сОвРеМеННАЯ кОНЦеПЦиЯ леЧеНиЯ БОлЬНыХ с вНУтРисУстАвНыМи ПеРелОМАМи кОстеЙ НиЖНиХ кОНеЧНОстеЙ Ю.В.Антониади1, к.м.н, Е.А.Волокитина2, д.м.н, Ф.Н.Зверев1, М.В.Гилев МБУ «Центральная городская больница № 24»1 г. Екатеринбург, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ»2, г. Екатеринбург Введение. Около- и внутрисуставные переломы нижних конечностей относятся к тяжелой травме, в 5,8—28 % случаев в отдаленном периоде осложняются контрактурами и остеоартрозом пораженных суставов, что отражается высокими цифрами последующей инвалидности 5,9—9,1 % (Асамиданов А. Н., 2008, Rademakers M. V., 2007). При лечении внутрисуставных переломов в последние годы широко применяется хирургическая тактика, направленная на повышение точности репозиции и обеспечение ранней функции суставов. Однако, не смотря на существующее многообразие способов остеосинтеза, выбор оптимальной методики лечения таких повреждений затруднен, мнения исследователей расходятся в особенностях тактики ведения пострадавшего с момента травмы до операции, технологически нерешенными остаются вопросы репозиции суставной поверхности, обеспечения стабильной фиксации костных фрагментов, а также реабилитационной терапии, направленной на профилактику развития посттравматического остеоартроза.

Цель работы — определить оптимальную, на современном этапе, концепцию лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей для улучшения результатов лечения и профилактики развития посттравматического остеоартроза.

Материал и методы. Материал исследования составили 722 пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, лечившихся в травматологическом отделении № 1 МБУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга за период с 2009 по 2012 г. в возрасте от 18 до 92 лет. Из них с переломами проксимального отдела бедра было 362 пациента старшей возрастной группы (средний возраст 72,5 ± 1, года), 214 больных — с около- и внутрисуставными переломами дистальных мыщелков бедра и проксимального отдела большеберцовой кости (средний возраст 54,3 ± 1,8 года), 146 пациентов с переломами дистального эпиметадиафиза костей голени (средний возраст 49,4 ± 1,7 года). Переломы систематизированы согласно Универсальной классификации переломов AO ASIF (1996); учитывая около- и внутрисуставной характер переломов изучаемой группы, В — и С — тип повреждений составили 33,1 %, типа А — 66,9 %. Эндопротезирование суставов (112) цементируемыми и бесцементными системами «Ceraver», «Aesculap», «Orthopedics» было применено при переломах шейки и головки бедра. При других локализациях около — и внутрисуставных повреждений (610) выполняли металлостеосинтез. Использовали клинический, рентгенологический и статистический методы. Отдаленные результаты изучали в сроке 6, 12 и 24 месяца. Для оценки исходов лечения использовали шкалу SF 36.

Обсуждения и результаты. Летальность среди больных старшей возрастной группы с переломами проксимального отдела бедра в 2012 году в клинике составила 1,3 % (19 человек) и была связана с обострением тяжелой сопутствующей соматической патологии, как в результате самой травмы, так и в результате проведенного хирургического вмешательства (остеосинтез, эндопротезирование). Для исключения ошибок при оказании помощи пожилым больным с переломами проксимального отдела бедра в клинике используется «Алгоритм оказания квалифицированной медицинской помощи больным, поступившим в приемный покой хирургического корпуса» (Ю. В. Антониади, 2009 г.), согласно которому в приемном покое выполнялись все необходимые диагностические (с использованием КТ) и лечебные мероприятия. Параллельно с детализацией повреждения проводили инфузионную терапию, блокаду места перелома местными анестетиками, назначали анальгетики; по показаниям выполняли реанимационные мероприятия, анестезиологическое пособие, скелетное вытяжение, остеосинтез аппаратом внешней фиксации (ДРУ) или же травмированную конечность укладывали в деротационный сапожок.

По мере готовности результатов лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов о степени компенсации сопутствующей соматической патологии выбирали оптимальный для пациента метод лечения.

При внутрисуставных переломах головки (тип С) и переломах шейки бедра (тип В) в клинике применяли тотальное цементное и бесцементное эндопротезирование. Показаниями для блокирующего остеосинтеза являлись переломы вертельной и подвертельной области (тип А); длинную или короткую версию гамма-стрежня выбирали в зависимости от характеристики стабильности перелома. При околои внутрисуставных повреждениях дистального отдела бедра и костей голени на предоперационном этапе выполняли остеосинтез пораженного сегмента в аппарате ДРУ, осуществляли первичную репозицию за счет дистракции на уровне пораженного сустава. Для окончательного восстановления конгруэнтности суставной поверхности требовался открытый остеосинтез с пластикой костных дефектов в субхондральных отделах аутотрансплантатом. Стабильность остеосинтеза достигали за счет применения опорных металлофиксаторов, при полифрагментарных переломах дополнительно использовали винты и спицы. Послеоперационная реабилитация была направлена на раннее восстановление движений в суставе без осевой нагрузки, больные получали остео- и хондропротектеры, тем самым создавались оптимальные условия для регенерации гиалинового хряща. С момента поступления в стационар начинали немедикаментозную и медикаментозную профилактику венозного тромбоэмболизма, прием таблетированных антикоагулянов (ривароксабан, дабигатрана этексилат), наряду с эластичным бинтованием нижних конечностей, рекомендовали продолжать в течение 5—6 недель после хирургического лечения.

Выводы. Применение разработанного алгоритма обследования и раннего хирургического лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, использование современных имплантационных систем и опорных металлофиксаторов, открытое восстановление целостности суставной поверхности с адекватным восполнением субхондрального костного дефекта, разгрузка пораженного сустава, активная тромбопрофилактика, ранняя активизация больных, и направленная ЛФК позволили получить положительные результаты лечения в 79,6 % случаев, снизить летальность в старшей возрастной группе до 1,3 %.

Тезисы докладов ПеРелОМы веРтлУЖНОЙ вПАдиНы АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Республиканский госпиталь, г. Сана, Республика Йемен, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Основные принципы лечения переломов вертлужной впадины такие же как и других внутрисуставных переломов: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматическая техника операции.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных по поводу перелома вертлужной впадины за период с 2007—2011 гг., пролеченных в Республиканском госпитале Йеменской Республики, г. Сана. Все они пролечены оперативно.

Операция абсолютно была показана при тяжелых переломо-вывихах заднего и переднего несущего краев, особенно когда перелом, вывих не удается вправить анатомично. При переломах заднего края вертлужной впадины создается нестабильность тазобедренного сустава, в связи с чем имеются четкие показания для открытой репозиции и фиксации.

При переломах крыши вертлужной впадины с треугольным фрагментом, крыши с участком суставного хряща, задней стенки, высоких поперечных или Т-образных переломах неизбежны плохие результаты, поэтому эти переломы лечились оперативно. Неотложные операции также были показаны при одностороннем переломе бедра и вертлужной впадины, при неустраненном смещении головки бедра при вывихе и при парезах седалищного нерва.

В других случаях оперировали на 5—7 сутки, для того чтобы остановилось кровотечение и стабилизировалось состояние больного. Но не откладывали более 10 дней, так как через 2—3 недели появляется костная мозоль, которая затрудняет репозицию перелома.

Доступ по Кохеру-Лангенбеку использовали для остеосинтеза перелома заднего края и задней опоры вертлужной впадины. Прямой латеральный доступ применяли для остеосинтеза задней опоры, крыши и половины крыла вертлужной впадины, при необходимости выполняли остеосинтез передней опоры. Подвздошно-паховый хирургический доступ использовался для остеосинтеза передней опоры.

Обычно доступ применяли при поперечных переломах вертлужной впадины типа В. Подвздошно-бедренный хирургический доступ дает лучшую экспозицию обеих опор и квадрилатеральной поверхности безымянной кости.

После обнажения зоны повреждения производили осмотр вывихнутой головки бедра и вертлужной впадины, удаляли свободно лежащие во впадине мелкие фрагменты, отсекали культю круглой связки.

Вправляли вывих головки бедра, выделяли фрагмент или фрагменты заднего края впадины. По возможности сохраняли связь отломка с мягкими тканями, хотя иногда приходилось выделять отломок с целью идеальной репозиции последнего. После сопоставления отломок фиксировали двумя маллеолярными или кортикальными винтами. При оскольчатых переломах для остеосинтеза применяли реконструктивную пластину, при раздробленных и застарелых переломах, задний край формировали из трансплантата подвздошной кости. Последний фиксировали также реконструктивной пластиной.

У 42 больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 13 — развился посттравматический коксартроз, которым впоследствии произведено эндопротезирование. У двух больного отмечено нагноение послеоперационной раны, произведено удаление фиксатора и костного трансплантата, что в дальнейшем привело к нестабильности тазобедренного сустава.

МНОЖествеННые ОГНестРелЬНые ПеРелОМы кОНеЧНОстеЙ АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Госпиталь Альмутавакель, г. Сана, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Успех лечения множественных огнестрельных повреждений конечностей во многом зависит от ранней стабилизации отломков, восстановления всех повреждений и раннего заживления ран. С целью оптимизации лечения нами используется тактика, основанная на разделение операций на неотложные, отсроченные и восстановительные. Неотложные операции проводятся в первые часы госпитализации.

Отсроченные операции проводились в первые сутки, реконструктивно- восстановительные — в плановом порядке через 3—4 недели.

Диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика обеспечивает оптимальные результаты лечения. Мы отдаем предпочтение классификации открытых переломов Gustillo & Anderson, так как наиболее полно отражает степень повреждения мягких тканей, помогает определить тактику лечения, объем и очередность оперативных вмешательств и способ остеосинтеза.

Пролечено в госпитале Альмутавакель Республики Йемен 76 больных с множественными огнестрельными повреждениями конечностей.

Экстракортикальный остеосинтез был применен в 61 случае, из них — у 46 (75.4 %) фиксировали блокирующимися винтами и у 15 (24,6 %) — обоими типами винтов. Через минимально инвазивный доступ были имплантированы 49 (80.3 %) пластин и 12 (19.7 %) больным — из открытого доступа, после хирургической обработки раны и репозиции отломков. Из них в 5 случаях, с переломом типа III C, был производен остеосинтез с восстановлением целостности артерии венозной аутопластикой и в случаях произведена первичная костная аутопластика. С целью закрытия ран применены: первичный шов без натяжения мягких тканей в 53 (69.7 %) случаях; первично-отсроченные швы или кожная аутопластика — в 14 (18.5 %); комбинированная кожная пластика на питающей ножке, выкроенной из окружающих, не пораженных тканей с «замещением материнского ложа» свободным аутотрансплантатом — 9 (11.8 %) случаях.

Послеоперационные осложнения после остеосинтеза системой LCP наблюдали у 3 (4.9 %) больных в виде поверхностной раневой инфекции, которая купировалась без удаления имплантанта в амбулаторных условиях и у 1 (1.6 %) больного — отмечено осложнение в виде огнестрельного остеомиелита, с расшатыванием имплантата, что потребовало повторного оперативного вмешательства. После внеочагового остеосинтеза у 4 (11.7 %) больных отмечено воспаление мягких тканей области проведения спиц и у 2 (5.9 %) больных развился остеомиелит. Производилась секвестрнекроэктомия и билокальный остеосинтез по Илизарову. У 1 (2.9 %) больного произошла рефрактура из-за преждевременного удаления внешнего фиксатора.

В процессе наблюдения у 9 (9.8 %) больных отмечена замедленная консолидация и 4 (4.2 %) — несрасщение перелома. В этой группе 12 больным была произведена костная аутопластика и в 4 случаях — реостеосинтез.

Таким образом, диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика способствуют улучшению результатов лечения.

Использование классификации Gustillo & Anderson помогает правильно оценить тяжесть повреждения, выбрать тактику лечения и оптимальный способ остеосинтеза.

Первичный функциональный мало- и минимально-инвазивный остеосинтез — лучшая тактическая форма лечения множественных огнестрельных переломов.

Тезисы докладов АсПекты ОкАзАНиЯ МедиЦиНскОЙ ПОМОЩи ПОстАдАвШиМ в дтП ПРи ПОлитРАвМе АфанасьеваН.В.,ТурумтаевЗ.К.,ИсламовС.А.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Самая частая причина политравмы в мирное время — дорожно-транспортные происшествия. По данным ГИБДД в России ежегодно в ДТП погибает около 26 тыс. человек. Доля политравмы в структуре ДТП травмы примерно 50 %. Подавляющее большинство травм вызвано механическим воздействием. Преимущественно поражаются грудная клетка (переломы грудины, ребер, пневмоторакс), таз, бедро, голень и позвоночник. Травматизм при ДТП можно рассматривать как медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной вероятностью повреждения того или иного органа, характерной локализации травмы. В указанном аспекте правильнее будет говорить о травматогенезе, который следует понимать как условие, механогенез и вероятность травмы. Следует обратить особое внимание на то, что у лиц с дорожно-транспортной политравмой обычные диагностические приемы зачастую оказываются несостоятельными:

• из-за алкогольного опьянения, что наблюдается приблизительно в 40 % случаев;

• из-за ЧМТ, удельный вес которых составляет около 60 %;

• из-за шокового состояния, что наблюдается в половине случаев;

• при массовом поступлении пациентов;

• из-за неадекватного предъявления жалоб и оценки собственного состояния пациентом;

• из-за синдрома взаимного отягощения Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жизненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она, по данным статистики, составляет 2 %; при наличии двух тяжелых изолированных повреждений — 4,9 %; при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма, летальность составляет 30,6 %; при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тяжелых, летальность составляет 61,3 %; при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4 %.

Следовательно, феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения функциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным патофизиологическим процессом.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов:

• Первый пик летальности приходится на время самой травмы, когда смерть наступает мгновенно или в течение первых нескольких минут, что, прежде всего, обусловлено тяжестью травматического поражения жизненно важных органов или таких структур как мозг, сердце, крупные сосуды. В большинстве случаев такие травмы фатальны, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия и доставка пострадавшего в стационар может спасти определенную часть больных. В этот период по данным многих авторов погибает около 60 % пострадавших (от общего числа погибших).

• Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре, когда частота летальных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения с применением специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи.

• Третий пик смертности возникает через несколько дней или недель после травмы и обычно происходит от сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности. Прогресс в возможностях интенсивной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности.

Выводы:

Политравма чаще всего возникает при дорожно-транспортных происшествиях.

Тяжесть состояния пациента зависит сочетания различных видов повреждений.

Уровень летальности и инвалидизации напрямую зависит от своевременности и качества оказания медицинской помощи, близости лечебного учреждения, где могут оказать неотложную и квалифицированную медицинскую помощь, а также от уровня квалификации медицинского персонала.

ПРОдОлЬНАЯ ОстеОтОМиЯ кОНЦОв ОтлОМкОв кАк сПОсОБ БиОлОГиЧескОЙ стиМУлЯЦии РеГеНеРАЦии ПРи леЧеНии ПсевдОАРтРОзОв ГОлеНи АПАРАтОМ вНеШНеЙ ФиксАЦии БарабашА.П.,д.м.н., профессор; БалаянВ.Д.,к.м.н.; БарабашЮ.А.,д.м.н.;

КауцО.А.к.м.н ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Ложные суставы являются тяжелыми последствиями травм, приводят к значительным нарушениям функции поврежденной конечности и инвалидизации больных. При переломах костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувствительность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани. Неудовлетворительные исходы лечения ложных суставов по данным разных авторов, составляют до 33 % (Линов А. Л., 2008; Rozbruch S. R. et al., 2008).

В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента и реактивности организма самого пациента.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с ложными суставами сегмента голени путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз в условиях стабильной фиксации.

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 61 пациента с ложными суставами костей голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг. Выполнялся закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации по А. П. Барабашу (25 чел.— I группа) и в сочетании с выполнением продольного Х-образного рассечения концов отломков для стимуляции костеобразования (36 чел.— II группа). Из них 30 мужчин (49,1 %) и 31 женщин (50,9 %) в возрасте от 17 до 62 лет, средний возраст составил 38,6±0,4 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 37 пациентов и гиперпластического — у 24. Средние сроки формирования ложных суставов составлял 9,4 месяца.

Техника закрытого управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении ложных суставов голени была применена у всех пациентов. Она заключалась в использовании основных положений новой медицинской технологии лечения переломов костей голени (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.; Барабаш А. П., Русанов А. Г.) с учетом выбора мест проведения чрескостных элементов (в местах наименьшего смещения мягких тканей) по кондукторам, эксцентритета отломков большеберцовой кости и использовании репозиционных узлов, способствующих динамическому управлению компрессирующими усилиями.

Щадящий режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2—3 дня. Поддерживающая компрессия отломков по оси осуществлялась подкручиванием гаек на штангах между промежуточными кольцами, встречно-боковая — перемещением стержня, стержня-крюка в репозиционном устройстве по 1 мм в 10 дней.

Дополнительно к использованию стимулирующего воздействия на регенерацию как механического фактора, применяли Х-образную продольную остеотомию концов отломков. Из разреза кожи 2—3 см вне проекции зоны псевдоартроза, производили отслойку надкостницы концов отломков по 2—3 см выше и ниже патологического очага. Затем производили продольное рассечение кости (остеотомия) через патологическую зону (контакт отломков, зона ложного сустава) обоих отломков кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризированТезисы докладов ных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (ФС № 2009/106 от 25.05.2009 г.; Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). В послеоперационном периоде создавали компрессию зоны ложного сустава в аппарате темпом 1 мм/сутки.

Применение закрытого управляемого компрессионного чрескостного остеосинтеза при псевдоартрозах сегмента голени в настоящее время имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без открытого оперативного вмешательства на область ложного сустава, сохраняя кровоснабжение кости, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе. Полная нагрузка на конечность достигается через 2—3 месяца после операции. Средняя длительность фиксации при компрессионном чрескостном остеосинтезе аппаратом внешней фиксации по А. П. Барабашу с соавторами составила 115,2±3,9 дня. Процент реабилитации по стандартизированной оценке исходов лечения переломов опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) составил от 65 до 70 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 78,2±3,6 %.

Фиксация конечности в аппарате с биологической стимуляцией остеогенеза (продольным рассечением концов отломков) составила 92,2±3,9 суток. Процент реабилитации составил от 80 до 90 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 92,2±3,8 %.

Совмещение механического фактора в зоне ложного сустава (сдавление отломков, приводит к некробиозу рубцовой ткани) и выполнения продольной остеотомии с целью стимуляции регенерации дает выраженный положительный эффект, заключающийся в хорошей адаптацией пациента к аппарату внешней фиксации, незначительном количестве воспалительных осложнений в местах проведения чрескостных элементов (до 2 %), ранним нагрузкам на конечность, при среднем сроке фиксации по предложенной технологии 92,2±3,9 суток, что на 23,5±0,8 суток меньше, чем при применении закрытого компрессионного чрескостного остеосинтеза.

РОлЬ ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в сРАЩеНии леЧеНии лОЖНыХ сУстАвОв кОстеЙ ГОлеНи с исПОлЬзОвАНиеМ БлОкиРУеМОГО иНтРАМедУллЯРНОГО ОстеОсиНтезА БарабашЮ.А.,д.м.н.; БарабашА.П.,д.м.н., профессор; БалаянВ.Д.,к.м.н.;

Кауц О. А., к.м.н.

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов В структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы занимают третье место. При этом нетрудоспособность от травм достигает 13,1—22 %. Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов. Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы, поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социальной проблемой (Миронов С. П. с соавт., 2006; Кардаков Н. Л., 2007).

Целью исследования явилось улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей путем комплексного хирургического воздействия на псевдоартроз.

Под наблюдением находилось 32 пациента с ложными суставами голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг., которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Из них 21 мужчин (65,6 %) и 11 женщин (34,4 %) в возрасте от 27 до 63 лет, средний возраст составил 36,3±0,4 лет. Сроки формирования ложных суставов составляли от 8 месяцев до 2 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 22 пациентов и гиперпластического — у 10.

При использовании интрамедуллярного стержня с поперечным блокированием (БИОС) винтами на первом этапе операции выделяли зону ложного сустава, проводили вскрытие и римирование костномозгового канала, экономную резекцию концов отломков и их адаптацию. Затем в костномозговой канал вводили интрамедуллярный стержень, который поперечно блокировали в метадиафизарных областях (10 чел.).

С целью стимуляции регенерации проводили продольную Х-образную остеотомию концов отломков (в 23 случаях) на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (медицинская технология ФС № 2009/ от 25.05.2009 г.; Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). Затем интрамедуллярный стержень вводили в противолежащий отломок. Одномоментно создавали компрессию зоны ложного сустава с помощью компрессирующей заглушки и осуществляли статическую фиксацию сегмента конечности. Через 2 месяца статический вариант БИОСа переводили в динамический, путем удаления статических винтов и увеличения нагрузки на конечность.

Реабилитация по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий в первой и во второй группах до операции составляла 55,2±3,7 %, в процессе фиксации от 65 до 72 % (Миронов С. П., Матис Э. Р., Троценко В. В., 2008). При окончании лечения процент реабилитации по СОИ-1 в первой группе составил 89,2±3,6 %, во второй группе 90,2±3,7 %. Рентгенологический срок сращения в первой группе определялся к 6—8 месяцам после операции. Достигли следующих результатов клинического лечения: 22,2 % хорошо, 66,7 % удовлетворительно, 11,1 % неудовлетворительно. Нагрузка на конечность в обеих группах достигал до полной к 3-м месяцам. Во второй группе клинико-рентгенологическое сращение выявлено к 4—6 месяцам после операции. Использование продольной остеотомии при управляемом воздействии на зону псевдоартроза позволило достичь сращения: 8,7 % отлично, 34,8 % хорошо, 52,2 % удовлетворительно, 4,3 % неудовлетворительно. Процесс перестройки костного регенерата длился до 2—3 лет.

Заключение. Использование открытой адаптации отломков с последующей интрамедуллярной блокируемой фиксацией позволяет достичь сращения псевдоартрозов в 88,9 % случаев, а в сочетании с продольной остеотомией концов отломков — в 95,7 %, при сокращении сроков клинико-рентгенологического сращения отломков — на 1,5—2 месяца.

исПОлЬзОвАНие ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в леЧеНии длителЬНО сРАстАЮЩиХсЯ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА БедРА БарабашА.П.,д.м.н., профессор, КауцО.А.,к.м.н., БарабашЮ.А.,д.м.н., БалаянВ.Д.,к.м.н.

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (от 15 до 45 % в структуре всех переломов скелета) и 20—36 % всех переломов бедра (Корнилов Н. В. и соавт., 2006; Загородний Н. В., Жармухамбетов Е. А., 2006; Ушаков С. А., 2009; Astrand J. et al., 2006). Тяжесть данного вида травмы, особенности анатомического строения, множество применяемых методов остеосинтеза и высокий процент неудовлетворительных результатов лечения свидетельствуют об актуальности проблемы.

Частота неудовлетворительных результатов лечения, в виде длительно срастающихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов составляет по данным разных авторов от 16 до 40,1 % (Шаповалов В. М. и соавт., 2006; Steinbach L. S., 1996). Летальность же достигает 12—15 % (Лазарев А. Ф. и соавт., 2004; Von Meibom N. et al., 2007).

Все эти обстоятельства побуждают учёных к поиску новых способов лечения, которые бы приводили к заживлению костной раны, путём стимуляции регенераторных процессов в организме. Лишь сочетание малотравматичного стимулирующего воздействия с достаточно надёжным металофиксатором, по нашему мнению, приводит к положительному результату.

В Саратовском НИИТО за период с 2000 по 2012 гг. пролечено 156 пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями, прошедшими хирургическое лечение. Чрескостный управляемый остеосинтез выполнен 48 больным, погружной остеосинтез — 76, интрамедуллярный блокированный остеосинтез — 32. Количество пациентов с длительно срастающимися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами составило 23 человек (14,7 %).

Тезисы докладов Предпочтение при хирургическом лечении отдавалось погружному динамическому остеосинтезу конструкцией DHS.

Лечение 10 пациентов с длительно срастающимися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами вертельной области бедра проводилось по разработанному нами способу согласно методике описанной в патенте РФ № 2411922.

Сущность данного способа лечения заключается в проведении продольной остеотомии, репозиции отломков бедренной кости с восстановлением шеечно-диафизарного угла до 135°, осуществлении под данным шеечно-диафизарным углом накостного остеосинтеза металлоконструкцией, включающей пластину и винт, проходящий через отломки бедренной кости, зону перелома и ложного сустава. Стимулирующее воздействие на репаративный остеогенез проводят с помощью остеотомии, которую осуществляют путем надсечения концов дистального и проксимального отломков по передне-медиальной поверхности бедренной кости в продольном направлении с проходом линии остеотомии через зону перелома и ложного сустава. При осуществлении накостного остеосинтеза в качестве металлоконструкции использовалась динамическая бедренная система (DHS). При этом создаётся стабильная динамическая компрессия в зоне ложного сустава, стимулируется компрометированный остеогенез, восстанавливается биомеханика сегмента, что является непременным условием для достижения сращения.

Полного клинико-рентгенологического сращения нам удалось достигнуть во всех случаях. Оценка состояния больных до операции, а также ближайшие (в срок 2,5—3 месяца после операции) и отдалённые (более 1 года) анатомо-функциональные исходы лечения пациентов с последствиями травм проксимального отдела бедренной кости проводилась по методике стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) [Миронов С.П., Матис Э. Р., Троценко В. В., 2008].

Показатели СОИ-1 до операции составили в среднем 59±0,6 баллов. Ближайшие анатомо-функциональные исходы оценены у всех 10 пациентов в исследуемой группе и составили в среднем 88±0, баллов. Отдалённые результаты оценены у 8 (80 %) больных и составили в среднем 95,3±1,3 % от анатомо-функциональной нормы, что на 11,2 % лучше, чем у пациентов, которым выполнялся только остеосинтез.

Таким образом, разработанный и внедренный в клиническую практику способ лечения длительно срастающихся, несросшихся переломов и ложных суставов метадиафизарной зоны проксимального отдела бедренной кости со стимуляцией костеобразования при восстановлении биомеханики сегмента (шеечно-диафизарного угла) позволил добиться сращения у всех пациентов в сроки от 3,5 до 5 месяцев после операции, а также восстановить способность к самообслуживанию, трудовой деятельности, снизить затраты на лечение и значительно повысить качество жизни данной категории больных.

ХиРУРГиЧескАЯ АРтРОскОПиЯ кОлеННОГО сУстАвА У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.,ТищенкоМ.К.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии В связи с широким распространением экстремальных видов спорта в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению количества детей с повреждениями коленного сустава. По данным нашего учреждения процент детей с подобными повреждениями возрос с 13 % до 24 % от всех госпитализированных с травмой опорно-двигательного аппарата. Следует отметить, что наряду с количественным увеличением повреждений структур коленного сустава у детей, за последние годы возросла и тяжесть этих повреждений.

В диагностике значительную роль стали занимать неинвазивные методы исследования. По нашему мнению каждой артроскопии должны предшествовать: УЗИ, КТ и по показаниям МРТ коленного сустава. Несмотря на это, артроскопия остается наиболее точным методом диагностики, позволяющим не только объективизировать характер и локализацию повреждения, но и обосновать хирургическую тактику лечения.

В период 2011—2012 года в нашем институте выполнено 255 артроскопий коленного сустава у детей. Большинство оперативных вмешательств проводили у детей старшей возрастной группы (13—17 лет). Диагностическая артроскопия выполнена только в 6,0 % (15 артроскопий) наблюдениях, в остальных случаях выполнялось полноценное оперативное вмешательство.

Развитие новых технологий позволило нам усовершенствовать методику эндоскопического вмешательства при повреждениях коленного сустава. Так, при наиболее частой патологии — разрыве внутренней поддерживающей связки после травматического вывиха надколенника вместо традиционных швов мы начали использовать анкерные системы. При разрывах мениска, синдроме медиапателлярной синовиальной складки, артролизе, вместо традиционных скальпелей и ножниц мы используем плазменный аблятор. При переломах межмыщелкового возвышения вместо ранее применяемого нами компрессирующего фиксатора, мы начали использовать малоинвазивный остеосинтез винтом HCS.

Таким образом, внедрение современных методик лечения повреждений коленного сустава, не только позволили уменьшить интраоперационную травму сустава и объём кровотечения, но и значительно сократить время операции, а также значительно улучшить отдалённые результаты лечения.

выБОР МетОдА леЧеНиЯ ПеРелОМОв ОБлАсти «ПилОНА» У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., КешишянР.А.,д.м.н., профессор, КрикуновА.И., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии Нами были проанализированы результаты лечения 207 больных с переломами области пилона находившихся на лечении в НИИ НДХиТ в период с 2000 по 2003 г. В большинстве случаев это были дети старшей возрастной группы (11—14 лет). Все пострадавшие поступили в острый период травмы от 2-х до 24 часов. По механизму в основном превалировала уличная и спортивная травма. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования, включающий сбор анамнестических данных, клинический осмотр, рентгенографию поврежденной конечности в стандартных проекциях. По характеру смещения переломы дистального отдела большеберцовой кости мы разделили на два основных вида: I — типичное смещение, когда дистальный отломок большеберцовой кости смещен кзади; II — атипичное смещение, когда дистальный отломок смещен кпереди и кнаружи.

Репозицию выполняли в первые часы после госпитализации больного в стационар. Для лечения подобных повреждений использовали 3 основных метода:

1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация до верхней трети бедра — 180 больных (87 %);

2. Закрытая репозиция, чрезкожный металлоостеосинтез синтез перекрещивающимися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией до верхней трети голени — 25 больных (12 %);

3. Закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова (2 больных).

Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода (3—5 лет) у 13,5 % детей выявили жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, усиливающуюся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 детей — удлинение конечности на 1—3 см..

С появлением в медицинской практике современных методов исследования, в алгоритм обследования детей с переломами области пилона в обязательном порядке используется компьютерная томография (КТ) голеностопного сустава, что позволило более детально изучить степень повреждения суставной поверхности большеберцовой кости, дистального межберцового сочленения, выявить дополнительные линии перелома, степень смещения и положение отломков. Оказалось, что, если до применения КТ подобные повреждения в подавляющем большинстве случаев (92 %) были отнесены к I Тезисы докладов и II типу по классификации Salter R. B., Harris W. R., 1963 г., т.е. относились к околосуставным переломам, то после применения КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63 %) был 3 типа, т.е. внутрисуставным, что требует несколько другого подхода в тактике лечения. Анализируя данные КТ после выполнения одномоментной ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией или после металлоостеосинтеза спицами Бека выяснили, что у больных отсутствует необходимая межфрагментарная компрессия, а следовательно сохраняется диастаз между костными фрагментами, что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

Начиная с 2007 г при лечении переломов области пилона с целью достижения принципов АО для внутрисуставных переломов (максимально анатомическая репозиция, межфрагментарная компрессия) в институте начали применять малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Основываясь на результатах КТ, дальнейшую тактику лечения определяли в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов:

- переломы I и II типа (Salter R. B., Harris W. R.), с типичным смещением и диастазом между костными фрагментами до 2 мм — больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репозиция, гипсовая иммобилизация.

- переломы I и II типа с атипичным смещением показан чрезкожный остеосинтез перекрещивающимися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией.

- переломы III и IV типа, либо при диастазе от 2мм и более — показана закрытая ручная репозиция, малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Только при неудаче малоинвазивного остеосинтеза показана открытая репозиция.

Предложенная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами области пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

ЖелУдОЧНО-киШеЧНые кРОвОтеЧеНиЯ веРХНиХ ОтделОв ЖелУдОЧНОкиШеЧНОГО тРАктА У ПАЦиеНтОв с сОЧетАННОЙ тРАвМОЙ с ПОвРеЖдеНиеМ тАзА и кОНеЧНОстеЙ ЕрмоловА.С.,ИвановП.А.,БондаревВ.Б.,ПинчукТ.П.,ИгнатьевВ.А.

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Актуальность. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития реаниматологии, анестезиологии, хирургии, сохраняется проблема стрессовых язвенных повреждений верхнего отдела ЖКТ.

Особую группу, с высоким риском возникновения этих состояний, представляют пациенты с политравмой, сопровождающейся большой кровопотерей и травматическим шоком. Типичными моторно-эвакуаторными расстройствами ЖКТ являются гастродуоденальная дискинезия, дуоденогастральный рефлюкс играющие важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов в критических состояниях. Опасным осложнением стрессовых изъязвлений слизистой оболочки ЖКТ является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК).

По данным литературы частота ЖКК у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 0,2 % до 45 %. ЖКК на фоне тяжелой травмы приводит к летальному исходу у 8—48,5 %, в то время как смертность без развития данного осложнения достоверно значительно ниже и составляет 9,1 %.

Среди факторов риска развития стрессовых повреждений ЖКТ у пациентов с множественной и сочетанной травмой принято выделять длительную ИВЛ, наличие шока, коагулопатии, травматическое повреждение головного и спинного мозга, острую почечную, печеночную недостаточность, балл тяжести повреждений (ISS) более 15, проведение противовоспалительной (НПВС) и антикоагулянтной терапии.

Единого мнения о выборе препарата для проведения противоязвенной профилактической терапии нет. В настоящее время ингибиторы протонной помпы (ИПП) принято считать оптимальными для этой цели. Однако в последних исследованиях доказано увеличение риска развития клостридиум-ассоцииТезисы докладов рованной диареи, а также их влияние на всасывание кальция и, таким образом, изменение плотности костной ткани при длительном применении.

Целью работы явилось определение частоты, сроков развития ЖКК у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями таза и конечностей.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в травматологические отделения НИИ Скорой Помощи им. Н. В. Склифосовского с сочетанной травмой с повреждениями конечностей и таза за период с января 2009 по январь 2013 года. Кроме того, в анализ включены данные ведущегося с 2010 г. проспективного исследования. В плановом и экстренном порядке ЭГДС была выполнена 72 пациентам. Показанием к экстренной ЭГДС у 51 больного явилось ЖКК. С целью ранней диагностики эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ плановая ЭГДС была выполнена 42 пациентам на 1—3, 6—7 и 10—14-е сутки посттравматического периода в ходе ведущегося проспективного исследования.

У 72 из 3989 поступивших пациентов (1,8 %) развилась картина ЖКК. Среди них преобладали мужчины — 49 (68,1 %). Женщин было 23 (31,9 %). Возраст колебался от 16 до 90 лет. Средний возраст пострадавших составил 54,1±21,61 г.

У 59 из 72 больных (81,9 %) травма была сочетанной, у 13 (18,1 %) — изолированной, преимущественно переломы проксимального отдела бедра — 8 больных. В группе пациентов с сочетанной травмой в 33 наблюдениях (62,3 %) ведущей была травма опорно-двигательного аппарата, в 9 (16,9 %) — травма груди. По тяжести состояния по шкале Pape/Krettek 39 пациентов (66,1 %) находились в стабильном состоянии (средний балл ISS 17,6), 17 (28,8 %) — в пограничном (средний балл ISS 32,2), 3 (5,1 %) — в критическом (средний балл 41,7).

Результаты. Из 72 пациентов с развившимся ЖКК у 25 (34,7 %) осуществлялась профилактика эрозивно-язвенного поражения ЖКТ препаратами группы Н2-блокаторов. 13 пациентов (18,1 %) ранее страдали язвенной болезнью, у 59 (81,9 %) — поражение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки диагностировано впервые. В группе больных, которым ЭГДС выполнялась в плановом порядке, эрозивно-язвенные ЖКК выявлены у 21 из 42, причем в 2011 г. ЖКК определялись у 14 из 19 пациентов (73,6 %), а в 2012 г.— у 7 из 18 (38,9 %), что связано с расширением использования Н2-блокаторов в качестве профилактики стрессовых изъязвлений слизистой верхних отделов ЖКТ у данных пациентов.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 29 больных (40,3 %) из 72 на 1—3 сутки после травмы, у 19 (26,4 %) — на 4—9 сутки, у 11 (15,3 %) — на 10-14 сутки и у 13 (18,1 %) — на 15-23 сутки.

Наиболее часто кровотечения в раннем периоде с момента травмы (на 1—9 сутки) возникали у пострадавших с сочетанной травмой — 40 из 59 больных (75,5 %).

В группе больных с развившимся ЖКК в первые трое суток 21 пациент (72,4 %) из 29 поступали с тяжелой сочетанной травмой, со средним баллом по шкале ISS 24, в нестабильном — 16 больных (76,2 %) и в пограничном — 5 пострадавших (23,8 %) — состоянии по шкале Pape/Krettek. У данных пациентов язвенной болезни в анамнезе не было, что говорит о стрессовом характере поражений слизистой оболочки ЖКТ на фоне геморрагического и травматического шока, тяжелой сочетанной травмы.

4 больным (13,8 %) проводилась профилактика ЖКК, однако была неэффективна. У 8 больных (27,6 %) с развившимся ЖКК в первые трое суток травма была изолированной, со средним возрастом пострадавших 76,5 лет, с язвенной болезнью в анамнезе у всех данных пациентов.

Из 72 пострадавших с развившимся ЖКК умерло 14 пациентов (19,4 %), при этом у 3 из 14 умерших (4,2 %) рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось причиной смерти.

Выводы. 1. Эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ у пострадавших с сочетанной травмой костей таза и конечностей осложняется кровотечением в 40,3 % в первые трое суток после травмы.

2. Применение H2-блокаторов с целью профилактики стрессовых ЖКК у пациентов с травмой и повреждениями таза и конечностей снижает частоту развития кровотечений в 1,9 раз.

3. У 73,6 % пациентов с сочетанными повреждениями таза и конечностей пожилого возраста, мужского пола, в стабильном состоянии со средним баллом ISS 17,6 имеется повышенный риск развития ЖКК, что требует проведения превентивной противоязвенной терапии с первых суток с момента поступления больного в стационар.

Тезисы докладов тРАНсПОзиЦиЯ ШиРОЧАЙШеЙ МыШЦы сПиНы длЯ вОсстАНОвлеНиЯ АктивНОГО сГиБАНиЯ ПРедПлеЧЬЯ БорзыхН.А.,к.м.н., врач-ординатор Областная клиническая травматологическая больница, г. Донецк Восстановление движений в локтевом суставе при закрытой травме плечевого сплетения, резаных ранах подмышечной впадины с повреждением сосудов и проходящих в этой области нервных стволов, является сложной и иногда неразрешимой задачей. Невролиз длинных ветвей плечевого сплетения, прецизионный шов нервных стволов не всегда приводит к восстановлению движений в пальцах кисти, а зачастую и в локтевом суставе по разным причинам.

В лечении подобных повреждений мы придерживаемся следующей тактики.

В обязательном порядке проводим невролиз первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, при необходимости шов или пластику поврежденных структур. Через 1,5—2 месяца, когда будут заметны подвижки в восстановлении иннервации конечности, исчезнут фантомные боли, выполняем транспозицию части широчайшей мышцы спины в позицию бицепса обездвиженной конечности, которую считаем методом оперативного выбора в данной ситуации (Патент Украины № 65575 от 12.12.2011 г.).

Теперь более подробно об операции. Наш способ лечения пациентов с невосстанавливаемым повреждением функции сгибателей плеча, который включает перемещение и фиксацию лоскута широчайшей мышцы спины, заключается в выделении только мышечного лоскута, проведении его подкожно через небольшие разрезы и фиксации с помощью рассасывающегося материала.

Способ осуществляется следующим образом: производим разрез от подмышечной области по ходу широчайшей мышцы спины. Выделяем торакодорзальный сосудисто-нервный пучок и лоскут широчайшей мышцы спины длиной, соответствующей расстоянию от клювовидного отростка лопатки до локтевого сгиба минус 2—3 см. По передней поверхности плеча выполняем разрезы согласно линий натяжения кожи, проксимальный на 1 см ниже края большой грудной мышцы, дистальный на 2—4 см выше локтевого сгиба (учитывая длину лоскута), и формируем тоннель над фасцией плеча. Лоскут широчайшей мышцы спины проводим подкожно и фиксируем дистально — к дистальному сухожилию бицепса, проксимально — к длинной головке бицепса, рассасывающимися нитками при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке. Швы на кожу.

Преимущества такого способа лечения пациентов с невосстановимым повреждением функции сгибателей плеча:

• отсутствие больших грубых послеоперационных рубцов и развития контрактуры суставов;

• снижение процента осложнений благодаря менее травматичному для мягких тканей способу фиксации и отсутствию в ране нерассасывающегося шовного материала;

• уменьшение сроков лечения в среднем на 2 недели.

УлУЧШеНие исХОдОв леЧеНиЯ ПеРелОМОв длиННыХ кОстеЙ кОНеЧНОстеЙ ПРи ПОлитРАвМе БорисовМ.Б.,ГанинЕ.В.,РозбицкийВ.В.,ДенисенкоВ.В.,ГребневА.Р.

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра Военно-полевой хирургии, г. Санкт-Петербург Тактика одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении («early total care») в группе пациентов с наиболее тяжелыми травмами не может считаться оптимальной. Многоэтапное хирургическое лечение с использованием на первом этапе аппаратов внешней фиксации в минимальной комплектации направлено на уменьшение вероятности неблагоприятного исхода. При повреждениях инфекционные осложнения в ходе МХЛ встречались в 40 % случаев.

Для оценки эффективности применения стержней с антибактериальным покрытием для профилактики инфекционных осложнений в исследование включались пострадавшие, доставленные в клинику в период с 2006 по 2011 год. Критерии выборки: тяжелая и крайне тяжелая множественная и сочетанная травма; переломы длинных костей конечностей; применение тактики многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей; на третьем этапе всем поступившим выполнялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием.

Истории болезни 261 пациента были разделены на две группы в зависимости от способа профилактики инфекционных осложнений: в первой — 208 пострадавших, проводилась профилактика инфекционных осложнений парентеральным введением антибактериальных препаратов по стандартной схеме; во второй — 53 пострадавших, для профилактики инфекционных осложнений применялись интрамедуллярные стержни с антибактериальным покрытием.

Показаниями для применения стержней с антибактериальным покрытием считали: наличие открытых переломов, инфекционных осложнений с области проведения чрескостных элементов, стояние аппарата внешней фиксации более 14 сут., перенесенные генерализованные инфекционные осложнения в анамнезе. В зависимости от результатов посевов использовался ванкомицин, тиенам, гентамицин, амикацин. Количество препарата как правило составляло 2—4 грамма на дозу цемента.

В контрольной группе при развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов перед окончательной фиксацией аппараты демонтировались, проводилась иммобилизация скелетным вытяжением до заживления ран.

Инфекции области хирургического вмешательства после интрамедуллярного остеосинтеза развились в первой группе в 29 случаях (14 %) во второй группе в 4 случаях (7,6 %). В группе с использованием цемента у 3 пациентов развились поверхностные инфекционные осложнения, у 1 — глубокое в виде остеомиелита большеберцовой кости. Поверхностные инфекционные осложнения купированы без удаления металлоконструкций. 9 пострадавшим первой группы, в связи с развитием остеомиелита, потребовалась повторная операция.

Таким образом, применение интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием в ходе многоэтапного лечения повреждений конечностей позволяет эффективно предупреждать инфекции области хирургического вмешательства.

сРАвНителЬНАЯ ХАРАктеРистикА НекОтОРыХ ФАктОРОв РОстА в БОГАтОЙ тРОМБОЦитАМи АУтОПлАзМе, кАк стиМУлЯтОРА РеПАРАтивНОГО ОстеОГеНезА БреховВ.Л.,к.м.н.

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», г. Воронеж В регенеративных процессах высших организмов ключевую роль играет контроль пролиферации, дифференцировки и направленного движения клеток. Постоянно регенерирующие ткани (в нашем случае — костная) требуют строгой регуляции пролиферации стволовых клеток. Необходимая регуляция клеточной пролиферации, дифференцировки и клеточной подвижности осуществляется с помощью различных механизмов.

Одним из них является взаимодействие клетки с ростовыми факторами. Факторами роста называют группу белковых молекул, индуцирующих синтез ДНК в клетке (Goustin A. S. ea, 1986). Позднее было обнаружено, что спектр воздействий на клетки этих компонентов гораздо шире, чем предполагалось вначале. Так, некоторые белки этой группы в зависимости от типа клеток- респондентов могут индуцировать дифференцировку и подавлять пролиферацию. (Stoker M. and Gherardi E., 1987).

В связи с положительным клиническим эффектом применения комплекса факторов роста в лечении больных с дефицитом процессов остеорепарации и, учитывая недостаточность литературных данных Тезисы докладов по изучаемому вопросу, нами начата клинико-экспериментальная работа по исследованию и созданию комбинированного препарата факторов роста для стимуляции репаративного остеогенеза.

На первом этане исследовалось только количество некоторых факторов роста, выделившихся из одинакового количества тромбоцитов тромбоцитарной массы (ТМ), богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) и бедной тромбоцитами аутоплазмы (БТП), полученных от здоровых мужчин — доноров 35—45 лет.

Результаты оказались несколько неожиданными. Количество TGF-1 в БоТП было более чем в два раза больше, чем в тромбоцитарной массе, количество PDGF — — в 1,5 раза больше, чем в тромбоцитарной массе. Количество VЕGF практически не изменилось. Однако, учитывая разницу количества тромбоцитов в тромбоцитарной массе и БоТП, мы произвели дополнительный расчёт с целью выявления степени дегрануляции — гранул тромбоцитарных пластин. При расчётах использовался корригирующий коэффициент «К», равный 4,5. Сравнивая полученные результаты, можно сделать предварительные выводы:

Содержание некоторых факторов роста в БоТП выше, чем в тромбоцитарной массе.

Степень дегрануляции тромбоцитов в БоТП также выше, чем в ТМ. Возможность оптимизации регенераторных процессов костной ткани при использовании БоТП позволяет использовать её при лечении таких осложнений травматической болезни, как замедленная консолидация, хронический остеомиелит, псевдоартрозы (особенно гипотрофические), но требует проведения дополнительных экспериментально- клинических исследований.

тАктикА ХиРУРГиЧескОГО леЧеНиЯ ПРи ОслОЖНеННОЙ тРАвМе ГРУдНОГО и ПОЯсНиЧНОГО ОтделОв ПОзвОНОЧНикА в ОстРОМ и РАННеМ ПеРиОде БубликЛ.А.,д.м.н., профессор, ЛихолетовА.Н.

НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького, г. Донецк ККЛПУОЗ «Областная травматологическая больница», г. Донецк Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга относят к тяжелым видам травм, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Переломы в грудном и поясничном отделах, в силу анатомических и физиологических особенностей, представляют наибольшую группу от всех повреждений позвоночного столба и составляют около 64 % от всей спинномозговой травмы. Выбор оптимального хирургического метода лечения переломов позвонков является предметом дискуссии, и требует дальнейшего совершенствования стабилизации данного вида повреждения.

Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения пациентов, при различных типах повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника в остром и раннем периоде на основе внедрения методик вертебропластики и кифопластики в сочетании с транспедикулярным остеосинтезом.

Материал и методы: Произведен анализ хирургического лечения 238 пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периоде травмы, находившихся на стационарном лечении в отделении вертебрологии ДНИИТО и отделении нейрохирургии ОТБ в период с 2003 по 2012 г. Мужчин было — 197 (82,2 %), женщин — 41 (17,2 %). Превалирующее число пострадавших было в трудоспособном возрасте, в частности, в возрастной группе от до 40 лет — 118 (49,6 %), от 41 до 60 лет — 61 (25,6 %), до 21 лет — 49 (20,6 %), старше 60 лет — (4,2 %) пациентов. Всем больным проводилась рентгенография в стандартных укладках, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.Пацентам старше 40 лет выполнялаь денситометрия. У пострадавших исследуемой группы использован интраоперационный рентген-контроль с помощью электронного оптического преобразователя. По степени тяжести повреждения позвоТезисы докладов ночника пациенты распределялись по классификации АО/ASIF. Компрессионный перелом выявлен у 56 (23,5 %), многооскольчатые нестабильные переломы тип В у 161 (67,7 %), тип С — у 21 (8,8 %) больных. Неврологический дефицит оценивался в соответствии со шкалой ASIA. Степень болевого синдрома оценивался по шкале ВАШ.

Результаты: При компрессионных переломах тел позвонков типа А (с компрессией более, чем на 25 %) у 12 (5 %) пациентов выполнена пункционная вертебропластика; при оскольчатых переломах с сохраненным задним опорным комплексом использована баллонная кифопластика — у 12 (5 %) больных, что позволило сократить сроки лечения и значительно уменьшить болевой синдром. У пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани использовалась вертебропластика искусственным гидроксилапатитом либо остеоиндуктивным цементом. При компрессионно-оскольчатых переломах тел позвонков с внедрением отломков в позвоночный канал использована транспедикулярная стабилизация. У пациентов с остеопенией и остеопорозом оперативное вмешательство дополнялось вертебропластикой тела сломанного позвонка через канюлированные шурупы костным цементом. При многооскольчатых переломах типа В с повреждением переднего, среднего опорного комплексов без повреждения заднего, у 5 (2,1 %) пациентов, выполнена комбинированная транспедикулярная фиксация смежных тел позвонков в сочетании с открытой баллонной кифопластикой поврежденного позвонка. Данная методика позволила из заднего доступа одномоментно произвести декомпрессию и фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, восстановить высоту сломанного тела позвонка, стабилизировать его за счет склеивания костных фрагментов. Применение при введении в поврежденный позвонок остеоиндуктивного цемента позволило создать условия для ускорения репарации костной ткани, предотвратить послеоперационные осложнения и провести раннюю активизацию больных.

При повреждениях типа С использовался комбинированный доступ. При этом, первым этапом проводилась декомпрессивная ламинэктомия с установкой восьмивинтовой транспедикулярной конструкции. Вторым этапом выполнялась передняя декомпрессия с резекцией поврежденного позвонка и замещением его либо кейджем (сеткой Хармса), либо аутотрансплантатом.

Таким образом, основным показанием к хирургическому лечению травмы грудного и поясничного отделов позвоночника является нарушение стабильности поврежденного сегмента, а так же наличие неврологического дефицита у пострадавшего. Использование усовершенствованной методики комбинированной транспедикулярной стабилизации с кифопластикой позволяет достичь стабильной фиксации и улучшить анатомо-физиологические взаимоотношения в поврежденном сегменте.

Редкие ЭтиОлОГиЧеские ФАктОРы РАзвитиЯ НеЙРОПАтии сРедиННОГО НеРвА — диАГНОстикА и леЧеНие ВаргановЕ.В.,к.м.н., ВаргановаМ.Р.,БалахнинА.Б.

ГКБ № 5, г. Челябинск По данным отечественных и зарубежных авторов, в 63-82 % случаев туннельные синдромы верхней конечности развиваются после переломов и вывихов костей, а также в результате хронической травматизации кистевого сустава. Однако, необходимо всегда помнить о полиэтиологичности данной патологии. Зачастую, из поля зрения врачей выпадают редкие, трудно диагностируемые случаи туннельных нейропатий. Поэтому в специализированные лечебные учреждения пациенты направляются с достаточно грубыми, порой необратимыми расстройствами иннервации кисти. Наиболее часто встречается компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва, вызванная сдавлением последнего на уровне запястного канала. Срединный нерв первым реагирует на сдавление, поскольку он наиболее чувствителен к нарушению кровообращения.

Цель исследования: выявление диагностических признаков и тактики лечения пациентов с нейропатиями срединного нерва, вызванными опухолевыми поражениями кисти и дистальной части предплечья.

Тезисы докладов Материалы и методы. Проведена оценка результатов обследования и лечения 102 пациентов с синдромом карпального канала, проходивших лечение в центре хирургии кисти ГКБ№ 5 города Челябинска в 1996—2012 гг. Основным этиологическим фактором этого заболевания явилась острая травма и посттравматические осложнения (62 пациента). Причинами развития туннельного синдрома у 23 больных явились опухоли и опухолеподобные образования (ганглий, липома, фиброма, синовиома, хондрома, остеома, фибросаркома, вторичная хондросаркома). В 17 случаях причиной данной патологии явились хронические специфические и неспецифические заболевания. При обследовании применялись клинические, рентгенологические, ультрасонографические и томографические методы, электромиография.

Результаты и их обсуждение. При синдроме карпального канала наиболее часто имелись парестезии (онемение, жжение, ощущение покалывания) и боли тупого характера в любое время суток и вне зависимости от нагрузки на кисть и лучезапястный сустав. Чаще болевые ощущения и парестезии локализовались в области II—III—IV пальцев. Имела место также атрофия мышц возвышения I пальца. Во всех случаях отмечался положительный симптом Тиннеля. При рентгенологическом исследовании назначались стандартные исследования в двух проекциях, при необходимости — дополнительные рентгенограммы в косых проекциях. В выявлении объемных образований и других дополнительных причин компрессии наиболее информативны данные ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. С их помощью получена четкая информация о глубине поражения опухолью костной ткани, степени вовлечения в опухолевый процесс мягкотканых структур, сухожилий, нервов и сосудов. В дифференциальной диагностике необходимо тщательное неврологическое исследование (электромиография) с целью исключения патологии плечевого сплетения и нервных стволов в области плеча и предплечья.

Выделены три основные стадии заболевания:

1 — интраневрального отёка;

2 — интраневрального фиброза (стадия миелинопатии);

3 — присоединение валлеровской дегенерации (стадия аксонопатии).

На первой стадии заболевания отмечается активизация функции симпатических адренергических волокон. Эта активация определяется повышением нейрогенного тонуса приносящих микрососудов в покое и реактивности преганглионарных нейронов на дыхательную вазоконстрикторную пробу. На второй стадии компрессии происходит нормализация нейрогенного тонуса, но реактивность преганглионарных нейронов остаётся повышенной. На третьей стадии туннельных нейропатий с валлеровской дегенерацией миелинизированных волокон характерно снижение нейрогенного тонуса и реактивности симпатических преганглионарных нейронов на вазоконстрикторную пробу в сравнении с первой и второй стадией. Лечение туннельного синдрома, причиной которого являются опухоли и опухолеподобные заболевания, только оперативное. Операция на конечности, пораженной опухолевым процессом, должна соответствовать характеру опухоли, ее распространенности и сочетать обязательные онкологические принципы радикальности и абластичности и ортопедическое правило сохранения функции оперируемой конечности. Всем 23 пациентам проведено удаление патологических новообразований, декомпрессия нервов, невролиз, в пяти случаях — резекция нервов в пределах здоровых тканей вследствие прорастания опухоли с последующей пластикой нервных стволов. Больным с наличием хондросарком (6 наблюдений) произведен чрескостный остеосинтез по Илизарову с целью сохранения формы кисти с проведением последующей остеопластики.

Результаты лечения оценены в сроки от 6 месяцев до 16 лет у 20 пролеченных пациентов. Семь больных оперированы повторно ввиду рецидива опухолевого процесса. Болевой синдром у всех осмотренных пациентов уменьшился или полностью купирован. В неврологическом статусе отмечено уменьшение парастезий, снижение чувствительных расстройств. У всех осмотренных больных устранено ограничение сжимания кисти, разведения и разгибания пальцев. Результаты лечения признаны хорошими.

Выводы: 1) Лечение больных с синдромом карпального канала, вызванным опухолями и опухолеподобными образованиями, должно быть только оперативным.

2) Выбор объема оперативного пособия при лечении данной патологии должен быть индивидуальным и соответствовать характеру опухолевого процесса, сочетать ортопедические принципы сохранения конечности и онкологические принципы радикальности и абластичности.

стиМУлЯЦиЯ РеПАРАтивНОЙ РеГеНеРАЦии кОстеЙ кисти кАлЬЦиЙ — ФОсФАтНыМи БиОМАтеРиАлАМи ПРи ПРОведеНии АУтООстеОПлАстиЧескиХ ОПеРАЦиЙ в УслОвиЯХ ЧРескОстНОГО ОстеОсиНтезА ВаргановЕ.В.,к.м.н.

ГКБ № 5, г. Челябинск В последние годы одним из перспективных направлений восстановительной травматологии и ортопедии признано применение синтетических кальций — фосфатных биоматериалов в виде керамики или композитов. Опыт использования этих соединений для стимуляции процессов репаративной регенерации на фоне проведенной аутопластики в условиях чрескостного остеосинтеза при патологии кисти в доступной литературе освещён недостаточно.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей сращения коротких трубчатых костей кисти на границе кость — аутотрансплантат в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при имплантации препарата «КоллапАн».

В отделении травматологии (центр хирургии кисти г. Челябинска) ГКБ № 5 нами за период 2007— 2012 гг. оперировано 32 пациента с использованием кальций — фосфатного биокомпозиционного материала на основе синтетического гидроксиапатита, коллагена и антибиотика в виде модификации «КоллапАн-К» (содержит клафоран) в сочетании с аутоостеопластикой субтотальных пострезекционных дефектов пястных костей. Препарат производится фирмой «Интермедапатит».

После проведения аутоостеопластических операций гранулы материала «КоллапАн» рыхло укладывали в дефекты между костью и трансплантатом (21 наблюдение). В случае необходимости ускорения репаративных процессов на границе кость — трансплантат на поздних сроках после оперативного вмешательства (внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации), применяли «КоллапАн» — гель (11 наблюдений).

Была проведена оцененка ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения у всех больных. Аллергических реакций на препарат и случаев его отторжения отмечено не было. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением. По данным рентгенологического исследования отмечено сращение на границе кости и трансплантата с образованием костной ткани без гипертрофических явлений. В местах непосредственной имплантации «КоллапАна» не выявлено литических изменений со стороны костной ткани. Формирование костной мозоли высокой плотности происходило к 2,5—3, месяцам с момента операции (без применения «КоллапАна» аналогичная рентгенологическая картина отмечена нами на 1—1,5 месяца позднее). На сроках до трех лет с момента операции нами не отмечено признаков воспаления между «КоллапАном», костью и аутотрансплантатом. Состояние всех пациентов удовлетворительное. Функциональное восстановление оперированных кистей достигнуто в полном объеме.

Выводы:

1. Применение синтетических кальций — фосфатных биоматериалов с целью активизации процессов репаративной регенерации на границе кость — аутотрансплантат в процессе замещения костных дефектов кисти, вполне обосновано и может быть рекомендовано к применению в специализированных учреждениях, занимающихся лечением пациентов с посттравматическими и пострезекционными дефектами.

2. Для стимуляции костной регенерации вне зависимости от характера проведенного ранее при аутопластике остеосинтеза возможно малоинвазивное введение «КоллапАн» — геля.

Тезисы докладов ОПыт исПОлЬзОвАНиЯ иНтеРНет-теХНОлОГиЙ с ОсНОвАМи телеМедиЦиНы ПРи ЭкстРеННыХ кОНсУлЬтАЦиЯХ ПОстРАдАвШиХ в дтП ВовкЮ.И.1,ИвановВ.И.1,ДущенкоВ.В.2,ФурсаН.А.3,ЧеботаревВ.И.4, БорисенкоД.А.5,КоляковЕ.В.6,ШелудькоА.А. Ростовская областная клиническая больница1, ЦГБ, г. Волгодонск2, ГБСМП г. Таганрог3, ГБ г. Азов4, ЦРБ Кагальницкого района5, ЦРБ Чертковского района6, ЦРБ Ремонтненского района На территории Ростовской области (РО) лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) 43 районов и 17 городов оказывают помощь пострадавшим на автодорогах области, протяженность которых составляет 15949,87 км, в том числе: федерального значения — 713,84 км, регионального значения — 7493,03 км, местного значения — 7743,0 км. Всем ЛПУ приказом Министерства здравоохранения Ростовской области определен статус травматологических центров I, II, III уровней при оказании помощи пострадавшим в ДТП. Усилиями и при постоянной помощи Министерства здравоохранения РО, Ростовского областного центра медицины катастроф (РОЦМК), отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ЭПКМП) областной клинической больницы все ЛПУ РО оснащены компьютерами, сканерами, веб-камерами, проводным высокоскоростным Интернетом, специальными сканерами для оцифровки рентгеновских и компьютерных снимков. Медицинский персонал обучен работе с данной аппаратурой, в ЛПУ имеются системные компьютерные администраторы. Выработаны алгоритмы действий травматологов и хирургов на догоспитальном и последующих уровнях оказания медицинской помощи.Под руководством заслуженного деятеля наук

и, профессора, заведующего кафедрой травматологии и ортопедии РУДН Загороднего Н. В. изданы методические пособия: «Организация и алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в ДТП при переломах костей и суставов», «Алгоритмы оказания помощи пострадавшим с множественной травмой опорно-двигательного аппарата в травматологических центрах II уровня», которые являются стандартом оказания помощи для сотрудников СП и травматологов При госпитализации пострадавшим проводится полное клиническое, лабораторное, рентгенологическое обследование.. Тяжелые больные госпитализируются сразу в операционные или реанимационные отделения, где продолжается проведение мероприятий по борьбе с травматическим шоком, начатых еще на этапе транспортировки в машине СП, мероприятия по восполнению кровопотери, экстренно выполняются операции по жизненным показаниям, проводится ультразвуковая и инструментальная диагностика полостных повреждений.

Данные о количестве и тяжести пострадавших сразу сообщаются в отделение ЭПКМП областной клинической больницы, передаются данные ЭКГ, рентгенограмм и компьютерных рентгенограмм.

Совместно с профильными специалистами отделений областных больниц (в Ростовской области две областные больницы для взрослых и одна детская областная больница) вырабатывается тактика ведения пострадавших, решаются вопросы перевода их при необходимости в областную больницу или при нетранспортабельности пострадавших вопросы формирования бригады специалистов с выездом в ЛПУ. Динамика обращений с использованием Интернет-технологий в отделение ЭПКМП: 2009 г. — 592 обращения, 2010 г.—853 обращения, 2011 г.—972 обращения, 2012 г.—1260 обращений.

Выводы: Внедрение основ телемедицины в практику работы ЛПУ РО позволяет врачам районов и городов области круглосуточно и максимально быстро совместно со специалистами областной больницы принимать диагностические, лечебные и тактические решения при оказании неотложной помощи пострадавшим в ДТП.

БезОПеРАЦиОННОе леЧеНие АсеПтиЧескОГО НекРОзА ГБк ВолковЕ.Е.,к.м.н., Заслуженный врач РФ Специализированный центр по лечению асептического некроза Безоперационное лечение — это системное, интенсивное многофункциональное, многокомпонентное, изоэнергетическое, протяжённое по времени воздействие на организм до восстановления структуры кости и функции сустава.

Материалы и методы: лечение проводилось более 6 месяцев (2 курсов лечения). Диагностика на начальном этапе включала в себя как минимум рентгенографию ТС, рентгеновскую денситометрию, анкетирование по шкале Harris’a и лабораторные анализы: Са, Са++, 1,25 дигидрокси-холекальциферол, 25 гидрокси-холекальциферол, b-cross-laps, остеокальцин, паратгормон, ДПИД, а также оценку микроперфузии релевантных локусов кожных покровов с помощью бесконтактной лазерной допплерометрии в реальном времени на аппарате EasyLDI. Контрольное ренгенографическое исследование и динамический контроль маркеров метаболизма костной ткани проводился каждые 3 месяца.

В исследование включены 51 больной с асептическим некрозом ГБК: 12 детей, 19 женщин, 20 мужчин, имеющих двусторонние поражения ТС, преимущественно III—IV стадии.

Результаты: основной причиной АНГБК являлись у детей в 42 % случаев дисплазия ТС, в 33 % случаев последствия перенесенных травм ТС, в 25 % случаев накопительные повреждения ТС. У женщин основной причиной развития данного заболевания в 75 % случаев являлись остеопения и остеопороз, в 5 % дисплазия ТС, в 10 % накопительные повреждения ТС, в 5 % случаев травма ТС. В 55 % случаев основной причиной АНГБК у мужчин являлись накопительные повреждения ТС, в 15 % злоупотребление алкоголем, в 10 % травма ТС, в 10 % случаев остеопороз, в 5 % системные заболевания соединительной ткани, в 5 % токсическое повреждение ТС.

До лечения отмечалось снижение показателей Са, Са++, дефицит или недостаточность 1,25 дигидрокси-холекальциферола, 25 гидрокси-холекальциферола, а также повышенное значение паратгормона, ДПИД. В процессе лечения эти показатели нормализовались.

Анализ данных лабораторных исследований маркеров метаболизма костной ткани, данных рентгенографии, включая анализ оценки по шкале Harris’a у детей показал, что улучшение показателей происходило в 92 % случаев, ухудшение в 8 % случаев, улучшение показателей у женщин происходило в 79 % случаев, ухудшение в 16 % случае, без изменений в 5 % случаев. У мужчин улучшение показателей происходило в 75 % случаев, ухудшение в 20 % случаев, без изменений в 5 % случаев. В большинстве случаев отмечалось восстановление балочной структуры кости, поддержание формы ГБК и восстановление функций ТС, купирование болевого синдрома.

Заключение: проведённое лечение АНГБК безоперационным методом на поздних стадиях с удовлетворительными результатами в большинстве случаев дает надежду на то, что своевременное, ранее начало лечения АНГБК значительно повысит эффективность лечения на ранних стадиях АНГБК.

ПеРвиЧНОе ЭНдОПРОтезиРОвАНие тАзОБедРеННОГО сУстАвА ПРи тРАНсвеРтлУЖНыХ ПеРелОМАХ ВолошинВ.П.,д.м.н. профессор, ЗубиковВ.С.,д.м.н. профессор, ГалкинА.Г.,научный сотрудник МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Цель: Оценка результатов первичного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины.