V научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ. ПРОБЛЕМЫ

И РЕШЕНИЯ». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. 2—3 ноября 2011 г.,

Москва.

© Коллектив авторов, 2011

ПРОГРАММА

V Научно-практическая конференция

«СОВРЕМЕННАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ. ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ»

2—3 ноября 2011 г.

2 ноября 09:00—10:00 Регистрация участников конференции 10:00 Начало заседаний Приветствие участникам конференции:

Л.М. Печатников, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор

Вступительное слово:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина........10 мин.

Заседание №

ЛЕЙКОЗЫ

10:20—13: Малый конференц-зал Председатели:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Птушкин В.В., ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, заведующий отделением подростковой и возрастной гематологии, д.м.н., профессор Майорова О.А., главный врач ГУЗ СПК Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор 1. Лечение острых нелимфобластных лейкозов: общие принципы (группы риска, индукция, постремиссионная терапия) и новые направления Паровичникова Е.Н., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

2. Цитогенетические исследования в гематологии Домрачева Е.А., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

3. Хронический лимфолейкоз — анализ результатов московского протокола по лечению первичных больных Никитин Е.А., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

Программа 4. Организация и проведение гемотрансфузионной поддержки в условиях чрезвычайных ситуациях на опыте трансфузиологической службы г. Москва Майорова О.А., ГУЗ СПК ДЗМ

5. Проблема инфекционной безопасности гемопрепаратов Майорова О.А., ГУЗ СПК ДЗМ

6. Проблема безопасности при работе с цитостатиками Птушкин В.В., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

7. Внутривенные иммуноглобулины в онкогематологической практике Семочкин С.В., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Заседание №

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

8. Лечение первичных больных с ДВККЛ. Результаты московского протокола Бобкова М.М., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

9. Лечение фолликулярной НХЛ Михайлова Н.Б., Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, г. Санкт-Петербург

10. Новые направления в терапии хронического лимфолейкоза и индолентных неходжкинских лимфом Семенова А.А., отделение химиотерапии гемобластозов ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН....25 мин.

11. Новые препараты при лечении НХЛ Доронин В.А., ГКБ №40 ДЗМ

ДИСКУССИЯ

Перерыв 13:40—14: 14:00—15: Малый конференц-зал Сателлитный симпозиум

ИННОВАЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ОНКОГЕМАТОЛОГИИ.

ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Председатели:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Голенков А.К., главный гематолог МЗМО, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Вступительное слово:

Иванова В. Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина 1. Новые терапевтические возможности и прогресс в лечении множественной миеломы Семочкин С.В., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

2. Клинические достижения в лечении множественной миеломы Семочкин С.В., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

3. Новые возможности при лечении рецидивов и первичнорефрактерной множественной миеломе Рыжко В.В., ФГБУ ГНЦ МЗРФ РФ

4. Применение гипометилирующей терапии при миелодиспластическом синдроме Дудина Г.А., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

5. Клинический опыт применения Азацитидина Семочкин С.В., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

6. Цитогенетическая диагностика МДС и структура выявленной хромосомной патологии у гематологических больных Опарина Н.В., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Заключительное слово:

Голенков А.К., главный гематолог МЗМО, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

15:30—15: Малый конференц-зал

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

МЗМО, МОНИКИ ИМ. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

1. Применение иммуномодулирующей терапии при резистентной и рецидивирующей множественной миеломе Митина Т.А., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

2. Эффективность иммуномодулирующей терапии с резистентной ММ и низкой экспрессией генов факторов факторов роста эндотелия сосудов и их рецепторов Буравцова И.В., МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

ПЕРЕРЫВ 15:50—16:

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

16:00—17: Малый конференц-зал Председатель:

Птушкин В.В., ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, заведующий отделением подростковой и возрастной гематологии, д.м.н., профессор Программа 1. Эволюция лечения гемофилии Величко И.В., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

2. Профилактическое лечение больных гемофилией Иванова В.Л., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

3. Применение VII активированного фактора в различных клинических ситуациях Галстян Г.М., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

4. Современные препараты в заместительной терапии гемофилии Чернов В.М., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

5. Экономическая целесообразность современных средств инфузионно-трансфузионной терапии патологии свертывания Ройтман Е.В., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

6. Лечение ИТП с использованием стимуляторов рецепторов к тромбопоэтину Пересторонина Т.Н., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

ДИСКУССИЯ

15:30—17: Конференц-зал сектор «А»

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ И МОНИТОРИНГУ

ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОИДНОГО ЛЕЙКОЗА (ХМЛ)

Председатели:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Туркина А.Г., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ, д.м.н., профессор 1. Современное лечение ХМЛ — путь к излечению?

Туркина А.Г., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

2. 2-ая линия терапии ХМЛ. Проблема выбора Виноградова О.Ю., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

3. Значение молекулярного мониторинга для пациентов ХМЛ Челышева Е.Ю., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

4. Клинический разбор Кочкарева Ю.Б., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

5. Клинический разбор Гусарова Г.А., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

6. Клинический разбор Галайко М.В., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

ДИСКУССИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

10:00—10: Малый конференц-зал Лекция

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТОВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ

КЛЕТОК В ГЕМАТОЛОГИИ

Румянцев С.А., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

10:30—12: Малый конференц-зал Председатели:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Птушкин В.В., ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, заведующий отделением подростковой и возрастной гематологии, д.м.н., профессор 1. Начальная терапия пожилых и ослабленных пациентов. Поддерживающая терапия при ММ — может ли она реально продлевать жизнь Птушкин В.В., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

2. Результаты московского протокола по лечению рецидивов и резистентных форм Множественной миеломы Лунин В.В., ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

3. Данные клинических исследований эффективности дазатиниба в 1-й и 2-й линии терапии ХМЛ в хронической фазе Виноградова О.Ю., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

ДИСКУССИЯ

ПЕРЕРЫВ 12:00—12: Программа

АНЕМИИ

12:30—14: Малый конференц-зал 4. Обмен железа — общие принципы диагностики и коррекции Чернов В.М., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

5. Гемолитические анемии — новое в диагностике и лечении Цветаева Н.В., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

6. Лабораторная диагностика ПНГ Луговская С.А.

7. Миелодиспластические синдромы — принципы лечение, особенности подходов к гипопластическим вариантам Кохно А.В., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

8. Цитопенические состояния, как манифестация редких наследственных метаболических заболеваний Лукина Е.А., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

ДИСКУССИЯ

ПЕРЕРЫВ 14:30—15:

ИНФЕКЦИЯ

15:00—16: Малый конференц-зал Председатели:

Иванова В.Л., главный специалист гематолог-трансфузиолог Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая городским гематологическим центром ГКБ им. С.П. Боткина Птушкин В.В., ФГБУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, заведующий отделением подростковой и возрастной гематологии, д.м.н., профессор 1. Лечение инфекции в условиях возрастания резистентности патогенов Яковлев С.А.

2. Лечение грибковых инфекций у онкогематологических больных Клясова Г.А., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

3. Актуальные вопросы мобилизации гемопоэтических клеток Покровская О.С., ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

4. ИТП — опыт Москвы Новицкая Н.В., городской гематологический центр ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

5. Перегрезка железом — недооцененная опасность Миненко С.В., ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ» МЗСР РФ

ДИСКУССИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ, ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ КОНФЕРЕНЦИИ.

ТЕЗИСЫ ДОКЛАДОВ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ХЕЛАФЕР ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГЕМОХРОМАТОЗОВ

Бовенко В.Н., Минина Л.Т.

ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

Избыток железа (гемохроматоз) приводит к катастрфическим последствиям: он провоцирует появление свободных радикалов, которые активно взаимодействуют с клетками. В частности, с клетками таких важных органов, как печень, сердце, поджелудочная железа. В результате возникают тяжелые заболевания — рак и цирроз печени, инсулинозависимый диабет, кардиомиопатия, проблемы со щитовидной железой и др. Все эти болезни сопутствуют наследственному гемохроматозу. В России частота встречаемости этого заболевания составляет 5—7 случаев на 1 тысячу населения, без учета народов Средней азии (7—10 случаев). Во Франции этой болезнью страдает один человек из трехсот, а в северозападной области Франции, Бретани, каждый седьмой. Есть еще так называемый вторичный гемохроматоз, или талассемия и дает она сходные осложнения. Миллионы человек в мире больны вторичным гемохроматозом. Таким пациентам делают переливания крови, а потом избыток железа выводят с помощью хелатирующих агентов.

Во всех случаях регулярных переливаний крови в организме человека избыток железа локализуется в тканях и органах, приводя к ускорению окислительных процессов и разрушению клеток. Только удаление повышенного уровня железа в количестве, эквивалентном накопленному в организме, может спасти жизнь больных. С этой целью уже в течение 40 лет применяют десферриоксамин В, являющийся низкомолекулярным (м.м. 657) продуктом жизнедеятельности бактерий Streptomyces pilosus, метансульфонатная соль которого носит коммерческое название десферал (ДФ), производства Новартис фарма АГ.

Причем чаще всего препарат вводят подкожно, в большинстве случаев в дозе 40—60 мг/кг ежедневно, в течение 8—12 ч 5 дней в неделю. Курс лечения составляет 1—2 месяца, до нормализации уровня железа в организме. Препарат спас жизнь уже тысячам больных, однако это лишь около 10% пациентов, которым необходимо выводить избыток железа из организма. Низкий процент использования ДФ обусловливается его высокой стоимостью, коротким периодом полураспада, быстрым выведением из организма (в течение первых 2-х часов), неблагоприятными побочными эффектами и токсичностью.

Но, несмотря на все негативные стороны, ДФ продолжает применяться до настоящего времени.

Безусловным достижением в сфере разработок лекарственных средств с аналогичным механизмом действия является полученный впервые в мировой практике в 90-х годах XX столетия хелатор железа, представляющий собой структурно 1,2-диметил-3-гидроксипиридон-4 и оказывающий при пероральном применении аналогичную ДФ терапевтическую эффективность, препарат деферипрон (ДФП) (келфер, L1, феррипрокс). Частота побочных токсических эффектов варьировала среди исследовательских центров следующим образом: преходящий агранулоцитоз 0—2%, боли в мышцах 0—30%, признаки непереносимости препарата со стороны желудка 0—6% и дефицит цинка 0—3%. Лечебная эффективность и токсичность ДФП вполне сравнима с аналогичными показателями для ДФ в опытах на животных и при лечении больных.

В ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (Москва) синтезирован и получен среднемолекулярный комплексообразующий препарат — Хелафер (хелатор железа), способный выводить патологическое железо из организма. Ранее был получен патент РФ(1653309)15.01.1987г. на разработку водорастворимого производного декстрана и -аминокапрогидроксамовой кислоты (полигидроксамовая кислота), как прототип лекарственной формы препарата с молекулярной массой 15—20 тыс дальтон и содержащей 25—35 гидроксамовых групп приходящихся на 100 мономерных звеньев полимера.

Полигидроксамовую кислоту (ПГК) получали путем химического присоединения -аминокапрогидроксамовой кислоты к диальдегиддекстрану (ДАД) с образованием оснований Шиффа при конденсации альдегидов с первичными аминами и последующим их восстановлением при определенных значениях рН реакции.

В результате проделанной работы воспроизведена технология синтеза фармацевтической субстанции (полигидроксамовая кислота) и лекарственной формы препарата Хелафер на созданной пилотной установке. Произведена наработка укрупненных серий полигидроксамовой кислоты и лекарственной формы препарата Хелафер. Изучены их физико-химические и биологические свойства в течение длительного срока хранения. Показана стабильность Хелафера в течение 5, а полигидроксамовой кислоты 1 года хранения.

Препарат обладает функциональной активностью, длительное время циркулирует в организме (12 часов), полностью расщепляется под воздействием ферментов, не обладает токсическим и аллергическим действием.

Материалы экспериментального изучения фармацевтической субстанции и лекарственной формы препарата Хелафер, в виде Фармакопейных статей предприятия, представлены на рассмотрение в Федеральное Государственное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития с целью получения разрешения для изучения эффективности Хелафера в клинике.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНОГО

С РЕЗИСТЕНТНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ И НИЗКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

АНГИОГЕНЕЗА

Буравцова И.В., Голенков А.К., Инюткина Н.В., Карамышева А.Ф.

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделение клинической гематологии и иммунотерапии, клинико-диагностическая лаборатория НИИ Канцерогенеза, лаборатория генетики опухолевых клеток Цель: Ангиогенез является ключевым фактором опухолевого роста при множественной миеломе (ММ), активность которого влияет на течение заболевания. В то же время в клинической практике могут встречаться случаи заболевания с выраженными клиническими симптомами, но с низкой активностью ангиогенеза, что представляет интерес для оценки эффективности иммуномодулирующих и антиангиогенных препаратов.

Материалы и методы: Ангиогенез оценивали при выделении мРНК плазматических клеток из аспирата костного мозга больных ММ. В образцах выделенной мРНК исследовали экспрессию генов факторов роста эндотелия сосудов ( VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D) и их рецепторов (VEGFR1, VEGFR1s, VEGFR2, VEGFR3). Степень экспрессии оценивали визуально по интенсивности окрашивания полос электрофореза в результате проведенной ОТ-ПЦР.

Результаты и обсуждения: Под нашим наблюдение находился пациент Р.А.А., 1955 г.р., диагноз множественной миеломы установлен в апреле 2006г.на основании данных иммунохимического исследования сыворотки крови и мочи — моноклональная секреция Джи каппа(56,9г/л), секреции белка Бенс-Джонса не выявлено, миелограммы-87,8% анаплазированных плазматических клеток, гемограммы –анемия(Нв-93 г/л),ускорение СОЭ до 60мм/ч, гиперпротеинемии до 126 г/л. При рентгенографии костей скелета деструктивного процесса не выявлено.

При анализе миеломных клеток костного мозга зафиксировано отсутствие экспрессии генов VEGFA, VEGF-C, VEGF-D, и их рецепторов VEGFR1, VEGFR1s, VEGFR2, VEGFR3.

С апреля 2006г. проводилась программная ПХТ по схемам М-2, Vel+ МР. В октябре 2009г. отмечено нарастание гиперпротеинемии до 160г/л, в связи с чем начата терапия по схеме VMPТ (талидомид).

Отмечена резистентность к проводимой терапии. С мая 2010г. в схеме лечения преднизолон заменен на Тезисы дексаметазон. На фоне лечения сохранялись высокие цифры общего белка, М-градиент за счет PIgG.

Однако отмечена нормализация уровня гемоглобина, уменьшение слабости.

В январе 2011г. пациенту начата терапия по схеме VRD в качестве 3-й линии терапии (ревлимид 25 мг перорально 14 дней). Проведен 1 курс, на фоне которого зафиксировано более 70% редукции PIg.

Через неделю после завершения курса состояние осложнилось развитием легочной недостаточности.

По данным КТ грудной клетки в режиме ангиографии зафиксирована тромбоэмболия правой легочной артерии а ее ветвей. Пациенту проведена тромболитическая терапия препаратом актилизе 100мг в/в кап. Через 4 дня после терапии, по данным КТ зафиксировано полное купировнаеи тромбоза. В настоящий момент ( сентябрь 2011г.), по данным динамического обследования противоопухолевый эффект сохраняется, больной находится в межкурсовом интервале.

Заключение: Особенностью данного наблюдения является отсутствие экспрессии генов ангиогенеза в миеломных клетках больного. Это сочетается с диффузным расположением опухолевых клеток в костном мозге, без формирования кластеров и сосудов, отсутствием остеолитического процесса.

Применение бортезомибсодержащих программ не сопровождалось противоопухолевым эффектом.

В то же время, включение в схему лечения леналидомида (ревлимида), позволило впервые снизить концентрацию PIg более чем на 70%. Это свидетельствует о том, что леналидомид (ревлимид) обладает альтернативными возможностями воздействия на резистентную ММ, т. к. мишени для его антиангиогенного действия у данного пациента не было. Тромботические осложнения в системе легочной артерии были успешно купированы тромболитической терапией.

ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИГЕНСВЯЗЫВАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ АНТИТЕЛ ПЛАЗМЫ

КРОВИ ДОНОРОВ ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ АППАРАТНОГО

ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА

Варламова С.В., Мигунов В.Н., Соколова Е.А., Ястребова Н.Е.

ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН По данным Исаевой Н.В. (2000) у доноров тромбоцитов наблюдаются достоверные изменения в иммунограмме, которые при последующих регулярных тромбоцитаферезах ведут к усугублению нарушений иммунитета. Джукаев А.А. (1997) отметил, что у доноров многократно подвергавшихся тромбоцитаферезу концентрация иммуноглобулина G достоверно ниже, чем у первичных доноров.

Варламова С.В. (2009), исследуя белковый состав плазмы крови доноров тромбоцитов (аппаратный тромбоцитаферез), отметила снижение содержания белка во фракции иммуноглобулинов. Однако эти данные не позволяют судить о состоянии гуморального иммунитета доноров, так как гуморальный иммунитет — это не количественное содержание иммуноглобулинов в целом, а антитела против конкретного антигена.

С помощью «Тест-системы скрининговой для выявления IgG антител к антигенам условно патогенных бактерий (УПБ) методом иммуноферментного анализа» (Ястребова Н.Е. 2003) исследованы образцы сыворотки, плазмы, тромбоцитного концентрата (ТК) 80 доноров до и после процедуры аппаратного тромбоцитафереза (ТЦФ). Исследованы антитела к антигенам клеточной стенки: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus species, Micrococcus luteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Haemophilus influеnzae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Proteus mirabilis и рекомбинантного штамма Salmonella minnesota, который имеет на своей поверхности общий антиген грамотрицательных бактерий. Сравнение показателей содержания антител к антигенам УПБ, полученных при проведении ИФА, проводили по кривым, полученным при разведении исследуемых и контрольных образцов, в пределах прямолинейного участка. Содержание антител к антигенам УПБ в исследуемых образцах выражали в условных единицах ЕДифа, рассчитанных умножением показателя оптической плотности (на оси ординат) на разведение образца (на оси абсцисс). Статистический анализ результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Biostat Version 4.03. Результаты представлены в виде среднего показателя и стандартного отклонения средней.

У исследованной группы доноров до проведения ТЦФ доминировали антитела к антигенам S. aureus (1650±517), St. pneumoniae (1675±678), P. mirabilis (703±227), S. minnesota (713±346). После проведения ТЦФ отмечена тенденция к снижению показателя активности антител, соответственно: S. aureus (1556±488), St. pneumoniae (1531±530), P. mirabilis (674±200), S. minnesota (659±265).

Антитела к антигенам M. luteus (370±89), P. aeruginosa (438±227), H. influеnzae (339±94), S. epidermidis (185±54), S.saprophyticus (91±33), K. pneumoniae (108±58), St. species (110±38), P. vulgaris (118±112), Y.

enterocolitica (164±49) после проведения ТЦФ также снизили свою активность (вероятность ошибки (р) свидетельствовала о не существенности выявленных различий: р= от 0,100 до 0,818). Исключение составляет антигенсвязывающая активность антител к антигенам клеточной стенки E. coli: до ТЦФ — 379±110 ЕДифа ; после ТЦФ имеет место существенное снижение активности противоэшерихиозных антител (р=0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о снижении антигенсвязывающей активности антител к антигенам условно патогенных бактерий у доноров регулярно сдающих тромбоциты. Анализ спектра исследованных антител позволяет утверждать, что в наибольшей степени уменьшается показатель активности антител, направленных против антигенов эпидермального стафилококка, стрептококка пневмонии и кишечной палочки.

ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОФИЛИИ В МОСКВЕ, КАК СУБЪЕКТЕ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Величко И.В., Плющ О.П., Зоренко В.Ю.

ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ

В последнее десятилетие заметно изменилась ситуация с лечением больных гемофилией в Москве и России в целом. Еще в начале ХХI века жизнь этих больных в нашей стране имела мало перспектив.

Ограниченная физическая нагрузка, узкий круг общения, основа лечения — криопреципитат, свежезамороженная плазма, концентрированная нативная плазма. Сегодня они учатся, работают, путешествуют и занимаются спортом. Все изменилась с появлением высокоэффективной и безопасной современной терапии концентратами факторов свертывания крови, которая является основой лечения данной группы больных. Дорогостоящие препараты требовали специальной программы государственного финансирования. Благодаря совместным усилиям врачей, самих пациентов, объединившихся в общественные организации, чтобы отстаивать свои права на достойную жизнь, были проведены встречи с представителями Министерства Здравоохранения, депутатами Государственной Думы и Совета Федерации и, наконец, президентом России. Поэтому коренным образом изменилась ситуация с закупкой препаратов в Москве (2001 г. — 500 тыс. МЕ FVIII, 2005 г. — 5 млн. МЕ FVIII, 2008 г. — 45млн. МЕ FVIII, 2010 г. — 73млн. МЕ FVIII, 2011 г. — 81 млн. МЕ FVIII) и России (в 2008 г. — 481 млн. МЕ FVIII, в 2009 г. — 530 млн. МЕ FVIII, в 2010 г. — 592 млн. МЕ FVIII). Юридически закреплено право на получение бесплатной заместительной терапии за счет Федерального бюджета. С 2005 по 2007 гг. в России действовала программа ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение. В настоящее время выделено финансирование в рамках Государственной программы «7 нозологий», где гемофилия стоит на 1-м месте. Разработаны Стандарты лечения больных гемофилией и болезнью Виллебранда. Большинство пациентов, проживающих в Москве, находятся на профилактическом лечение (58% получающих концентраты фактора VIII, 57%- фактора IX), больным с ингибиторной формой проводится терапия по программе ИИТ, что позволило в течение 2-3 лет нейтрализовать ингибитор у 35% больных.

Самым важным в достижении этих результатов стало обеспечение больных гемофилией в г. Москве: от 0,99 МЕ на душу населения в 2004 г. до 6,96 МЕ на душу населения в 2010 году и 7,7 МЕ Тезисы в 2011 году(10,5 млн. населения), а по России — 4,1 МЕ на душу населения в 2010 году и 4,7 МЕ в 2011 году, что является настоящим прогрессом в лечении гемофилии.

ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ЗДОРОВЬЯ

НА СЕВЕРЕ

Воробьева Н.А., Воробьева А.И.

Северный филиал ГНЦ МЗСР РФ ЦНИЛ Северного медицинского университета, г. Архангельск В настоящее время в рамках клинической медицины, медицинской генетики, экологической эпидемиологии быстро развиваются исследования по изучению генетического здоровья населения, направленные на выявление биомаркеров «генетической чувствительности» организма к воздействиям как внутренней, так и внешней среды. «Генетическая чувствительность» обусловлена присутствием различного вида, сочетания генетических полиморфизмов, т.е. точечных мутаций в отдельных генах, определяющих особенности работы организма.

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты встречаемости генетических полиморфизмов системы гемостаза, ответственных за проявление тромбозов различной локализации у лиц с отягощенным наследственным анамнезом по тромботическим осложнениям — инфаркты сердца, мозговые инсульты в молодом возрасте, легочные эмболии, тромбозы вен нижних конечностей проживающих в Архангельской области.

Материал и методы исследования. Для определения роли различных генетических полиморфизмов в развитии наследственной предрасположенности к повышенному тромбообразованию и частоты их встречаемости обследована группа пациентов (n=114) с тромботическими проявлениями различной локализации, проживающих в регионе Архангельской области. Возраст больных составил 31±1,5 год.

I группа была представлена 102 пациентами с различными тромботическими состояниями, структура которых была представлена следующим образом: изолированный тромбоз глубоких вен (ТГВ) — 34, изолированная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — 28, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — 22 в возрасте до 35 лет, острый инфаркт миокарда (ОИМ) — 18 в возрасте до 35 лет. Необходимо отметить, что среди больных с клинически проявившимися тромботическими осложнениями присутствовала группа женщин с различными сроками беременности (n=14, 13,7 % случаев), что существенно влияло на дальнейшее течение беременности и ведение родов. У беременных тромботические осложнения проявлялись в виде ТГВНК — 8 (57,1 %), ТЭЛА — 6 (42,9 %). II группа была представлена 12 пациентами с отягощенным тромбофилическим семейным анамнезом без эпизодов тромботических состояний на момент их исследования. В данной группе в анамнезе у ближайших родственников обследуемых были отмечены эпизоды тромбоэмболии легочной артерии, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда в молодом возрасте (до 35 лет), а у женщин — невынашивание беременности. В связи с чем данная группа исследуемых представляла собой группу риска по риску возникновения тромбозов. В обеих исследуемых группах было проведено молекулярно-генетическое исследование основных маркеров наследственных тромбофилических состояний: мутация в гене фактора V (FV Leiden); мутация в гене фактора II — протромбина (G20210A); полиморфизм гена метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР C677T); полиморфизм гена фактора I (Fibrinogen G/A-455); гена ингибитора активатора плазминогена первого типа (PAI-1). Параллельно проводилось изучение системы гемостаза путем определения ряда интегративных показателей: концентрация фибриногена, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), активность фибринолиза, активность антитромбина III и протеина С, количественная оценка тромбинемии (растворимые фибрин мономерные комплексы — РФМК и D-димеры), агрегации тромбоцитов.

Результаты исследования. При развернутом гемостазиологическом исследовании образцов крови в I группе было отмечено значительное повышение коагуляционного потенциала крови в виде увеличения функциональной активности тромбоцитов, снижения активности фибринолитической и антикоагуляционной систем, что свидетельствовало о внутрисосудистом свертывании крови и выраженной тромбинемии. Это было расценено нами как вариант хронического синдрома диссеминированного свертывания крови. Кроме того, прослеживалась корреляция между глубиной тромбинемии и тяжестью клинического проявления тромбофилического состояния. У беременных женщин на фоне гиперкоагуляционного потенциала крови присутствовали различные проявления нарушения протекающей беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность, многоводие, угроза прерывания). Во II группе обследованных при гемостазиологическом исследовании отмечено снижение активности фибринолиза на фоне повышения концентрации фибриногена и хронометрической гиперкоагуляции при отсутствии клинически манифестирующих признаков тромботического состояния. При молекулярно-генетическом исследовании методом полимеразно-цепной реакции у 108 из 114 обследуемых пациентов были обнаружены искомые генетические полиморфизмы. Результаты данного исследования на территории Архангельской области подтвердили высокую распространенность генетических полиморфизмов в выборке обследованных как у больных с эпизодами тромбозов, так и у лиц, ближайшие родственники которых имели в анамнезе тромботические осложнения. Лидирующее положение по частоте встречаемости (68,4 %) в исследуемых группах занимал полиморфизм ингибитора активатора плазминогена I типа PAI-1–675 4G/5G), что обуславливало снижение активности фибринолиза. Наибольшая частота встречаемости данного полиморфизма была отмечена у пациентов с отягощенным тромбоэмболическим анамнезом и клинически проявившейся ТЭЛА — 30,7 % и 25,6 % соответственно.

Заключение. По нашим предварительным результатам гематогенные тромбофилии широко распространены у больных с тромботическими проявлениями различной локализации, проживающих в Архангельской области, осложняют течение многих заболеваний, приводят к ранней инвалидизации и гибели больных. Основными клиническими проявлениями тромбофилий в Архангельской области являются рецидивирующие тромбозы вен и/или артерий, тромбоэмболии, ишемии и инфаркты органов, нарушения мозгового кровообращения. Они могут быть первичными, генетически обусловленными, а также вторичными, связанные с другими заболеваниями.

СЛУЧАЙ ФУЛЬМИНАТНОЙ ПУРПУРЫ НОВОРОЖДЕННОГО НА ФОНЕ

НАСЛЕДСТВЕННОЙ ТРОМБОФИЛИИ

Воробьева Н.А., Воробьева А.И., Лобанов А.В., Цыганова Е.В., Косых Т.А.

Северный филиал ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ Дефицит протеина С проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и ТЭЛА и обычно наследуется аутосомно-доминантно. У некоторых пациентов с тромбозами обнаружены структурные аномалии этого белка. Очень редкий гомозиготный дефицит протеина С проявляется фульминантной пурпурой и молниеносным ДВС-синдромом у новорожденных и требует срочной диагностики и интенсивной терапии. В семьях с доказанным дефицитом протеина С его уровень у носителей иногда бывает даже ниже, чем у пациентов с тромбозами. Не исключено, что для клинических проявлений должен присутствовать неизвестный дополнительный фактор.

Ребенок (мужского пола) родился от первой беременности в сроке 40—41 неделя. Вес при рождении 3100, Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Состояние при рождении тяжелое, кожа бледно-розовая с обширными гематомами, венозными стазами и поверхностными тромбозами вен на туловище, конечностях, лице. Диагноз — наследственная тромбофилия (дефицит протеина С?), фульминантная кожная пурпура, сепсис. Наследственность отягощена со стороны отца ребенка — инфаркт миокарда у отца, летальная тромбоэмболия легочной артерии у сестры. При дообследовании гематологический анализ крови без патологии. Имеются выраженные изменения в системе гемостаза (реагенты Stago-Diagnostica) Тезисы виде выраженной гиперкогалуляции и снижения активности антикоагулянтной системы. Так, в 1-е сутки уровень протеина С составил 16%, АТ III — 57%, Д-димеры — 2,86н/мл. Сразу начата интенсивная терапия в виде внутривенного постоянного введения нефракционированного гепарина с первых суток 100-50 ед/кг/сут, трансфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10 мл/кг.

На фоне проводимой терапии гемостазиограмма на 3-е сутки — активность протеина С — 24%, АТ III — 87%, Д-димеры 1,7; 7-е сутки — протеин С — 29%, АТ III — 73%, Д-димеры 1,02; 21-е сутки протеин С 30%, АТ III 107%, Д-димеры 0,66; 2 месяца — протеина С 30%, АТ III 97%, Д-димеры 0,5;

4 месяца протеина С 31%, АТ III 112%, Д-димеры 0,4. При генетическом обследовании ребенка выявлен полиморфизм в гене MTHFR (С/Т), у отца ребенка — гомозиготный полиморфизм в гене PAI- (4G/4G) и MTHFR (С/Т). При контрольном осмотре ребенка в возрасте 12 месяцев в зоне тромбозов вен имеются грубые рубцы, неврологической симптоматики нет, ребенок развивается по возрасту, активность протеина С составляет от 56 до 67%. В настоящее время ребенок наблюдается в Центре патологии гемостаза Северного филиала ГНЦ.

МОДЕЛИРОВАНИЕ СТИМУЛЯЦИИ И СБОРА КРОВЕТВОРНЫХ СТВОЛОВЫХ

КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБРИДНОЙ ДСМ-СИСТЕМЫ

Высочин И.В., НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Яшков И.Б., Всероссийский институт научной и технической информации Виноградов Д.В., Всероссийский институт научной и технической информации Гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) используются для аутологичной и аллогенной трансплантации больным с онкогематологическими заболеваниями. Сбор ГСК проводят у доноров после введения препаратов Г-КСФ вызывающих мобилизацию ГСК в периферическую кровь.

Работа основана на данных, описывающих около 500 процедур сбора ГСК у 200 пациентов, проведенных с 1994 по 2011 год.

Для предсказания результатов сборов гемопоэтических стволовых клеток на основании характеристик пациента и параметров операции применена комбинаторно-логическая система. Процедура анализа включала следующие шаги: анализ и предварительная подготовка данных; создание ДСМ-модуля, используемого для построения групп объектов из начальных данных и построения правил для присвоения одной или нескольких групп новому пациенту; создание статистического модуля, используемого для построения регрессионной модели по каждой из групп (регрессионные модели использовали для предсказания результатов сбора); анализ выходных данных.

В результате проведенной работы создана система для хранения информации о пациентах и процедурах сбора и ее анализа в соответствии с разработанной математической моделью. В ходе работы достигнуты следующие результаты: сформировано 19 гипотез, позволяющих разбивать пациентов по группам и прогнозировать результативность процесса сбора; для каждой из групп построены регрессионные модели, с помощью которых можно дополнить прогноз; создана база данных и приложение для работы с ней, что позволит пополнять данные о пациентах и уточнять математическую модель.

Задача прогнозирования оптимального дня для начала процесса сбора остается открытой, однако существующая структура базы данных позволяет вносить информацию об уровне лейкоцитов и дозе препарата в ежедневном разрезе. При наличии достаточного количества примеров эта информация может быть проанализирована с применением тех же методов, что использовались в текущей работе.

Так как нами была создана база данных для хранения текущих данных и результатов их анализа, а также для пополнения данных о пациентах и сборах, возможна дальнейшая работа с уже имеющимися и новыми данными с применением более адекватных предметной области алгоритмов статистического анализа. Также остается открытой задача проверки корректности прогноза — как предварительного, с использованием ДСМ-гипотез, так и основанного на регрессионной модели. Оценку корректности также можно будет дать в ходе пополнения базы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЕРИФИКАЦИИ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА

Гребенюк С.А., Таяновский В.Ю., Поваляев Д.В., Донин К.М., Володина Н.В.

Филиал № 3 ФГУ «3ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ»

(Центральный авиационный госпиталь МО РФ) Пациент Е (военнослужащий ВВС), 25-ти лет — прибыл на стационарное лечение из республики Армения. Поступил с жалобами на лихорадку до 40,5 град. С, протекающую с ознобами, выраженную общую слабость по ВАШ до 7-8 баллов. Из анамнеза известно, что болен с 14.10.2010 г., когда появились слабость, недомогание, лихорадка до 39 град. С, озноб, головная боль, катаральные явления. Лечился самостоятельно в домашних условиях. За медицинской помощью к врачу обратился 21.10.2010 г.

и был направлен на стационарное лечение в г. Ереване. Исключен значительный спектр инфекционной и паразитарной патологии, проводилась дифференциальная диагностика с СКВ, болезнями крови, диффузными заболеваниями соединительной ткани. По данным представленного выписного эпикриза в гемограммах ускоренное СОЭ до 45 мм/час, посевы крови и мочи на стерильность отрицательные, кратное повышение трансаминаз. Предварительно диагностирована ОРВИ. Проводилось лечение:

инфузионная терапия: дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, противовирусная, иммуномодулирующая, нестероидная противовоспалительная, антибактериальная терапия цефазолином, ципрофлоксацином. Однако, лихорадка с фебрильными подъемами до 39 градусов сохранялась. С учетом данных ЭХО-КГ, КТ-ОГК был диагностирован: синдром системной воспалительной реакции, острый вирусный экссудативный перикардит. Реактивный гепатит. Пациент для дальнейшего лечения был переведен в стационар г. Ростова-на-Дону. На фоне проведенного лечения: преднизолон парентерально, с последующим переходом на пероральный прием с постепенным снижением и отменой при выписке, ибубруфеном, азитромицином, омепразолом состояние больного улучшилось, жалоб не предъявлял, температура тела нормализовалась. На ЭХО-КГ от 16.11.2010 г. — значительное уменьшение перикардиального выпота до 5 мм, нормализовались биохимические показатели крови. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан в феврале с.г. и приступил к работе. Ухудшение самочувствия с 07.05.2011 г., когда вновь появились лихорадка с колебаниями от 37,2 до 40 град. С, общая слабость, описанные выше жалобы. На дальнейшее обследование и лечение направлен в госпиталь г. Москвы.

При поступлении — состояние средней степени тяжести с прогрессивным ухудшением: нарастала фебрильная лихорадка с гектическими колебаниями, общая слабость по ВАШ до 8-9 баллов, проявления интоксикационного синдрома, генез которого был не ясен. При физикальном осмотре — зев умеренно гиперемирован, кожные покровы чистые с бледным несколько с желтушным оттенком, периферические л/узлы не увеличены, умеренная спленомегалия. Учитывая жалобы, анамнез, данные объективного обследования был установлен предварительный рабочий диагноз: «Лихорадка неясного генеза». В плане дифференциальной диагностики проводилось обследование для исключения инфекционной и паразитарной патологии (бруцеллез, бореллиоз, токсоплазмоз, туберкулез, тифо-паратифозная группа, малярия, листериоз, хламидиоз, уроплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, эхинококкоз, лямблиоз, описторхоз, лейшманиоз, шистозоматоз); проводилась дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, гематологическими заболеваниями. Начатая эмпирическая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия — цефтраксон, сумамед — без эффекта. Тяжелое состояние пациента, с отсутствием какой-либо положительной динамики требовало максимально быстрого установления диагноза. В ходе сбора эпиданамнеза имелись указания на вероятное наличие на территории постоянного пребывания малярийных комаров и москитов. На коже левой голени пациента имелся небольшой рубец, линейной формы до 2 см, без признаков воспаления — со слов пациента давность его около двух лет и который, вероятно, был связан с бытовой травмой. В анализах крови обращало также внимание кратное повышение трансаминаз, что не укладывалось в клиническую картину реактивного гепатита; по данным гемограмм прогрессировала трехлинейная цитопения.

Для исключения дебюта острого лейкоза, лейшманиоза, шистозоматоза выполнена стернальная пункция. В микропрепаратах костного мозга обнаружилось значительное количество макрофагов с неТезисы завершенным фагоцитозом амастигот, и фагоцитов, подвергшихся лизису, с наличием внеклеточно расположенных скоплений лейшманий (фото 1). Микропрепараты мазков костного мозга пересмотрены специалистами института тропической медицины — диагноз лейшманиоза был подтвержден. В результате проведенной специфической терапии (амфотерицином В) на базе инфекционного отделения госпиталя (г. Красногорск МО) наступило выздоровление пациента, выписан в удовлетворительном состоянии.

По данным специальной литературы — без этиотропного лечения хронического висцерального лейшманиоза летальность в первые три года составляет до 95%. Таким образом, данный клинический случай указывает на существующую актуальность спорадических паразитарных заболеваний, протекающих полисиндромно (в нашем случае и с панцитопеническим синдромом), на возможные трудности в их диагностике в современной медицинской практике.

ВЛИЯНИЕ МОДИФИЦИРОВАННЫХ НАНОАЛМАЗОВ ДЕТОНАЦИОННОГО

СИНТЕЗА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА

Девятова Т.И., Сибирский Федеральный Университет Зыкова У.В., Красноярский научный центр СО РАН Бондарь В.С., зав. лабораторией нанобиотехнологии и биолюминесценции ИБФ СО РАН Пузырь А.П., Лаборатория нанобиотехнологии и биолюминесценции ИБФ СО РАН Барон А.В., Красноярский научный центр СО РАН Ольховский И.А., Красноярский филиал ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ Физико-химические свойства модифицированных наноалмазов (МНА) взрывного синтеза позволяют прогнозировать возможность их применения в различных областях медицины. Наличие на поверхности МНА широкого спектра химически активных функциональных групп, углеводородных фрагментов и микропримесей металлов определяют их высокие адсорбционные свойства к различным соединениям биологической и небиологической природы. Данные свойства МНА в сочетании с их выТезисы сокой коллоидной устойчивостью в воде и растворах глюкозы позволяют получать стерильные золи наночастиц, что открывает перспективы их использования в медицинских целях. В частности, МНА рассматривают как основу для иммобилизации белков (иммуноглобулины, ферменты) с целью создания новых систем биохимической диагностики и адресной доставки веществ. Кроме того, существует вероятность, что МНА могут найти применение и как новый адсорбент в технологиях плазмафереза, гемосорбции и экстракорпорального диализа. Для всех этих целей требуется предварительное изучение способности МНА взаимодействовать с различными компонентами и системами крови человека.

Ранее было показано влияние МНА на биохимические (Bondar V.S., Baron A.V.,Puzyr A.P., e.a., 2005) и гематологические (Mogilnaya O.A., Puzyr A.P., Baron A.V., Bondar V.S., 2010) параметры крови человека. Целью данной работы являлось исследование возможного влияния МНА на систему гемостаза.

Для эксперимента использовали МНА, полученные по технологии, разработанной в ИБФ СО РАН (г. Красноярск), из частиц НА, производимых детонационным синтезом ФГУП НПО «Алтай» (г. Бийск).

Гидрозоли МНА готовили добавлением деионизованной воды к навеске порошка.

Объектом исследования являлась кровь условно здоровых доноров обоих полов в возрасте от 20 до 30 лет. Кровь забиралась из локтевой вены в пробирки с цитратом натрия и центрифугировалась в течение 5 мин при 1500 об/мин. Далее в сухую пластиковую пробирку отбирали богатую тромбоцитами плазму и подвергали повторному центрифугированию — 15 минут при 3000 об/мин. Надосадочную фракцию немедленно отбирали в пластиковую пробирку. Для приготовления контрольной и опытной проб в 2 пробирки отбиралось по 300 мкл бедной тромбоцитами плазмы. Далее в контрольную пробу добавляли 300 мкл дистиллированной воды, а в опытную — 300 мкл 0,5 % МНА. Через 2—3 мин опытную и контрольную пробирку подвергали центрифугированию в течении 10 мин при 10000 об/мин.

Определение протромбинового времени (ПТВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), проводили на коагулометре Sysmex CA-560. На основании полученных данных рассчитывали значения протромбинового индекса (ПИ) и международного нормированного отношения (МНО).

Показано существенное изменение величин данных параметров в результате обработки проб МНА (Р0,05.

На 2 этапе наблюдений, перед пункцией яйцеклеток, в 1 группе, средние значения Peak thrombin оказались равными 334,32±4,65 нмоль/л (313,52—355,12 нмоль/л), против 394,07±7,57 нмоль/л (360,07—428,11 нмоль/л) у женщин 2 группы, р1-2 0,05). Комбинация леналидомид плюс дексаметазон существенно улучает прогноз пациентов с неблагоприятными цитогенетическими абберациями, в частности del(13q) и t(4:14).

Тезисы Обнадеживающие результаты в отношении пациентов с del(17p) были получены в ходе исследования II фазы по комбинации леналидомида, бортезомиба и дексаметазона (Richardson P., 2010).

В настоящем сообщении представляются новые рекомендации по оптимизации сопроводительной терапии, которые позволяют проводить длительную терапию Лен/Декс у большинства пациентов. Даются данные по выбору оптимальных дозировок леналидомида и дексаметазона в разных клинических группах пациентов. Обсуждаются проблемы дальнейшего совершенствования режимов лечения ММ.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВЛИМИДА В ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ

И РЕФРАКТЕРНОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Семочкин С.В., Иванова В.Л., Лунин В.В., Хуажева Н.К., Лазарев И.Е., Муха Л.А., Куликова С.С., Тихонова Е.И., Кудрявцева О.А., Юрова Е.В., Шубина А.В., Догужиева А.А.

ГКБ им. С.П. Боткина, ДЗМ Множественная миелома (ММ) является хроническим лимфопролиферативным заболеванием, для которого характерно неизбежное возобновление опухолевого роста через разные отрезки время после завершения очередного этапа лечения. Рецидивирующая/рефрактерная ММ представляет собой актуальную проблему клинической гематологии, диктующую поиск новых терапевтических подходов. Леналидомид (ревлимид®) — новый препарат, относящийся к классу иммуномодулирующих препаратов (IMiDs®), обладающий как прямым противоопухолевым, так и уникальным иммуномодулирующим эффектом. Включение ревлимида в схемы стандартной химиотерапии, как было показано в ряде крупных контролируемых исследований, существенно улучшило результаты лечения больных с ММ.

Целью представленной работы явился анализ собственного опыта применения ревлимида в комбинации с дексаметазоном у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ММ.

Пациенты и методы: в ретроспективный анализ включен 21 (жен — 12, муж — 9) пациент с рецидивирующей или первично рефрактерной ММ, получавших лечение ревлимидом в нашей клинике. Набор больных проводился с июня 2009 г. по июль 2011 г. Ревлимид назначали в стартовой дозе 25 мг в сутки р.о. с 1 по 21-й день в комбинации с дексаметазоном 40 мг в сутки р.о. в 1—4, 9—12 и 17— 20 дни. Цикл повторяли каждый 28-й день. Одной пациентке с терминальной почечной недостаточностью терапия ревлимидом была начата в редуцированной дозе 5 мг/день. С 5-го цикла прием дексаметазона ограничивали 1—4 днями. С целью профилактики тромботических осложнений назначали аспирин в дозе 100 мг/сутки. В 3 (14%) случаях у больных, параллельно получающих препараты эритропоэтинового ряда, применяли низкомолекулярные гепарины. Терапию ревлимидом проводили вплоть до начала прогрессии ММ или возникновения неприемлемой токсичности. В работе проанализированы осложнения 3—4 степени в соответствии со шкалой NCI/CTC версия 3.0.

Результаты: медиана возраста на момент начала терапии ревлимидом составила 62 (разброс 45— 81) года. В соответствии с системой Durie-Salmon стадию IIA диагностировали у 1 (5%) пациента, IIIA — у 13 (62%) и IIIB — у 7 (53%). В анамнезе больные имели от 2 до 7 (медиана — 2,5) линий предшествующей терапии. Большинство случаев были резистентными к бортезомибу — 19 (90%), а в (14%) имелась устойчивость и/или непереносимость талидомида. 17 (81%) пациентов были с рецидивирующей ММ, а 4 (19%) — с первично резистентным течением.

На момент данной публикации 11 (52%) пациентов закончили терапию ревлимидом, а 10 (48%) — продолжают. Причинами завершения терапии были: прогрессия ММ — 8 (38%), развитие неприемлемой токсичности — 2 (9%), решение пациента — 1 (5%). Для завершивших лечение медиана количества циклов ревлимид плюс дексаметазон составила 7,0 (разброс 3—20), для продолжающих — 6, (разброс 3—10). В результате лечения один (5%) пациент достиг полного ответа (ПО), 4 (19%) — очень хорошего частичного ответа (ОХЧО) и 10 (47%) — частичного ответа (ЧО) или минимального ответа (МО). Общая частота всех ответов — 71%. Медиана времени до прогрессирования (ВДП) составила 14 мес. (рис. 1), общей выживаемости (ОВ) — 26 мес.

Профиль токсичности в целом соответствовал данным литературы. Наиболее частым осложнением 3—4 степени была гематологическая токсичность: анемия — 4 (19%), нейтропения — 8 (38%) и тромбоцитопения — 3 (14%). Инфекционные осложнения, потребовавшие назначения системной антибактериальной терапии, возникли у 6 (29%) пациентов. Тромботические осложнения имели место у (10%) пациентов, случаев ТЭЛА зарегистрировано не было.

Заключение: Комбинация ревлимида и дексаметазона является эффективным и безопасным терапевтическим режимом для лечения рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломы. Полученные нами результаты в целом соответствуют международным публикациям.

Рис. 1. Медиана времени до прогрессирования (ВДП) пациентов с рецидивирующей/рефрактерной множественной миеломой на терапии ревлимид плюс дексаметазон

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ И РЕЦИДИВ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ

АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Супрядкина Т.В.,1 Воробьева Н.А. 1 Северный филиал ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ 2 Северный ГМУ, г. Архангельск Цель исследования — определить структуру генетических полиморфизмов системы гемостаза и оценить их влияние на показатели системы гемостаза до и после операции аортокоронарного шунтирования у мужчин с висцеральным ожирением.

Материалы и методы. Работа выполнена на базе отделение сердечно-сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им Е.Е Волосевич» и Северного филиала Гематологического научного центра Минздравсоцразвития РФ (г. Архангельск).

Методом сплошного набора была сформирована группа (n=101) с верифицированной при коронароангиографии ишемической болезнью сердца в возрасте от 39 до 67 лет. Всем пациентам выполнена операция АКШ на работающем сердце. В работе исследован аллельный полиморфизм 6-ти различных генов.

Тезисы Результаты. Согласно представленным результатам, в обследованной группе не было больных с гомозиготной мутацией в гене FV1691 G/A и F II 20210 G/A и гомозиготных полиморфизмов GpIIIa PIA1/ A2. Отмечена значительная частота выявления именно тех полиморфизмов, которые по данным литературы ассоциируются с ранним развитием ИБС, неблагоприятным ее течением и артериальными тромбозами (MTHFR 677 C/Т, GpIIIa PIA1/A2, F I 455 G/A, PAI-1 675 4G/5G). В то время как мутации, ассоциирующиеся с венозными тромбозами, в исследуемой группе представлены единицами. Гетерозиготное состояние FV1691 G/A имелось у 2,7%, а гетерозиготная мутация в F II 20210 G/A встретилась также у 2,7% больных исследуемой группы, что согласуется с данными популяционных исследованиий. В частности, гетерозиготное носительство F II 20210 G/A встречается у 2—3% представителей европеоидной расы. У больных с венозными тромбозами нередко выявляют сочетанное носительство мутаций F II 20210 G/A и FV1691 G/A (Лейден).

Проведен анализ группы больных с перенесенным ОИМ в анамнезе. Предпринята попытка оценить, какие генетические полиморфизмы компонентов системы гемостаза наиболее часто встречаются в этой группе. Выявлено, что у больных с ОИМ в анамнезе в 2,5 раза чаще по сравнению с больными, не перенесшими ОИМ в анамнезе, встречалось гетерозиготное носительство FI 455G/F (42,3% против 17,4%) и в 9,6% случаев была выявлена гомозиготный полиморфизм этого гена, в то время как у больных без ОИМ подобного носительства выявлено вообще не было. И у больных с ОИМ в анамнезе в 1,5 раза чаще было выявлено гомозиготное состояние в гене PAI-1 675 4G/5G.

Расчет частоты выявления нескольких мутаций одновременно у одного больного позволил выявить, что в 24 (32%) случаев отмечалась комбинация двух полиморфизмов. При этом у 14 больных это были полиморфизмы в генах MTHFR (677 C/Т) и PAI-1 (675 4G/5G), у 5 — в генах GpIIIa (PIA1/A2) и PAI- (675 4G/5G), у 4 — в генах GpIIIa (PIA1/A2) и FI (455 G/A) и у 1 больного в генах FI (455 G/A) и MTHFR (677 C/Т). Комбинация трех полиморфизмов выявлена у 21 (28%) больных. У большинства этих больных (у 13 человек) это была комбинация MTHFR (677 C/Т), PAI-1 (675 4G/5G) и FI (455 G/A), у 5 — комбинация генов GpIIIa (PIA1/A2), FI (455 G/A) и PAI-1 (675 4G/5G).

На следующем этапе работы проведен кластерный анализ исследуемых генов с целью выявления степени близости изучаемых полиморфизмов. Так, мутации FII и FV, ассоциированные преимущественно с венозными тромбозами и тромбоэмболиями, по результатам статистического анализа были выделены в нашем исследовании в отдельные кластеры. Полиморфизмы в генах MTHFR (677 C/Т), PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A) и GpIIIa (PIA1/A2) выделены в отдельную группу. Первый кластер объединяет четыре варианта генотипов: MTHFR (677 C/Т), PAI-1 (675 4G/5G), FI (455 G/A) и GpIIIa (PIA1/A2) и в нем не отмечаются мутации FII и FV. Второй кластер наиболее гомогенен: в нем присутствуют гетерозиготная мутация FV и гетерозиготный полиморфизм GpIIIa (PIA1/A2) и PAI-1 ( 4G/5G). В третьем кластере отмечены сочетания гетерозизотной мутации FII, и полиморфизмов MTHFR (677 C/Т) и PAI-1 (675 4G/5G). Причем, все пациенты, перенесшие в анамнезе ОИМ, принадлежали к первому кластеру, равно как и больные с рецидивами стенокардии через год после операции АКШ также принадлежали к первому кластеру.

С цель оценки возможного вклада определенных полиморфизмов в развитие перенесенного ОИМ и рецидива стенокардии после операции АКШ проведен пошаговый дискриминантный анализ. Выделены два значимых в развитии ОИМ полиморфизма. Это PAI-1 (675 4G/5G) и FI (455 G/A) Wilks’ Lambda=0,805; 2=15,613; р=0,000. Построена дискриминантная функция: d= -1,989 +1,03* PAI-1 ( 4G/5G)+1,414* FI (455 G/A) Распределение значений дискриминантной функции: 0,323(ОИМ); -0,730 (нет ОИМ). Значение надежности прогноза составило 70,7%.

ОШ для генотипа 675 4G/4G — 1,87 (95% ДИ: 0,6 — 5,1; р=0,013) ОШ для генотипа 455 G/A — 2,3 (95% ДИ: 0,25 — 21,2; р=0,016);

ОШ для генотипа 455 А/A — 3,4 (95% ДИ: 1,00 — 11,6; р=0,011);

ВЫВОДЫ

1. Мужчины с ишемической болезнью сердца, имеющие ожирение, значимо чаще (2 =20,46;

р=0,000) являются носителями гомозиготного полиморфизма в гене ингибитора активатора плазминоТезисы гена — 1 (PAI-1 675 4G/4G), у них до и особенно после операции выявлялась депрессия фибринолиза (р=0,023).

2. При наличии гомозиготного носительства полиморфизма в гене фибриногена (F I 455 А/A) у больных ишемической болезнью сердца определялись более высокие уровни фибриногена в послеоперационном периоде (р=0,045); при наличии гомо- и гетерозиготных полиморфизмов в гене фибриногена риск развития рецидива стенокардии в течение года после аортокоронарного шунтирования более высокий (ОШ для генотипа 455 G/A — 4,1; р=0,038; ОШ для генотипа 455A/A — 20,5; р=0,003).

КОНЦЕНТРАЦИЯ ГОМОЦИСТЕИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

С МУТАЦИЕЙ C677T (Ala222Val) В ГЕНЕ

МЕТИЛЕНТЕТРАГИДРОФОЛАТРЕДУКТАЗЫ

Суховольская М.А., Сибирский Федеральный Университет Субботина Т.Н., Сибирский Федеральный Университет Ольховский И.А., Красноярский филиал ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ, Красноярск Гомоцистеин способен оказывать токсическое воздействие на эндотелий сосудов, что обуславливает его участие как тромбогенного фактора в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Гипергомоцистеинемия также является одной из причин привычного невынашивания беременности и врожденных патологий плода. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови может обуславливаться особенностями питания, в частности, недостаточным поступлением с пищей фолиевой кислоты, витаминов В6 и B12, диетой обогащенной метионином, употреблением больших количеств кофе, а также приемом ряда медикаментов и курением. Известны наследственные особенности обмена метионина и гомоцистеина, при этом наиболее распространенным ферментным дефектом является мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Этот фермент обеспечивает превращение 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат, активную форму фолиевой кислоты, которая способствует превращению гомоцистеина в метионин, снижая тем самым концентрацию гомоцистеина в плазме крови.

Наиболее клинически значимым полиморфизмом гена MTHFR является вариант, при котором происходит замена аминокислотного остатка аланина на остаток валина в сайте связывания фолата (полиморфизм C677T (Ala222Val) гена MTHFR). В результате мутации происходит снижение активности фермента, что способствует увеличению уровня гомоцистеина в крови. Обсуждается целесообразность скрининга населения на носительство мутаций ферментов обмена метионина с целью разработки индивидуальных профилактических программ.

Целью исследования являлось выявление зависимости концентрации гомоцистеина в сыворотке крови клинически здоровых людей от наличия мутации C677T (Ala222Val) в гене MTHFR.

В качестве объекта исследования использовалась сыворотка крови и геномная ДНК человека, выделенная из лейкоцитов цельной крови. Группу обследованных составили 107 добровольцев (58 женщин и 49 мужчин в возрасте от 16 до 71 года, средний возраст составил 29±12 лет), находящихся на своей обычной диете и не имеющих на момент исследования клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии. Рутинные лабораторные параметры и показатели гемостаза у всех участников находилиь в пределах нормальных значений. Выделение ДНК из лейкоцитов цельной крови проводилось с использованием реагентов «ДНК-экспресс-кровь» (НПФ Литех), а также на колонах «К-СОРБ-100» (НПК Синтол). Далее с образцами выделенной ДНК была проведена полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени с использованием комплекта реагентов для амплификации «SNP-экспресс-РВ» (НПФ Литех) на амплификаторе iCycler iQ5 (BioRad).

Определение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови проводилось энзиматическим методом с использованием комплекта реагентов Homocysteine FS (DyaSis) на автоматическом биохимическом анализаторе Saphire-400. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 7.0 и электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007.

Тезисы В общей группе добровольцев (107 человек) мутация выявлена у 12 человек (11,2%) в гомозиготном состоянии, 44 (41,1%) имели гетерозиготное состояние мутантного гена у 51 (47,7%) мутация не выявлена. Во всех образцах сыворотки крови, соответствующих пробам анализируемых ДНК было проведено определение концентрации гомоцистеина (табл. 1).

Табл. 1. Зависимость концентрации гомоцистеина в сыворотке крови Показатель Гомоцистеин,