[ «РОО СПИД инфосвязь 2005 Издание осуществлено РОО СПИД инфосвязь, в рамках проекта Создание и поддержка региональных исполнительных групп в РФ при финансовой поддержке Немецкого общества по техническому содействию Под ...»
Мультипрофессиональный подход
в лечении и уходе за людьми,
живущими с ВИЧ/СПИДом
Практика совместного
консультирования и лечения
Руководство
РОО «СПИД инфосвязь»
2005
Издание осуществлено РОО «СПИД инфосвязь»,
в рамках проекта
«Создание и поддержка региональных
исполнительных групп в РФ»
при финансовой поддержке
Немецкого общества по техническому содействию Под редакцией Д. В. Островского Мультипрофессиональный подход в лечении и уходе за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом Практика совместного консультирования и лечения Руководство содержит материал о практике оказания помощи с использованием мультипрофессионального подхода. Описаны сбор данных о проблематике клиентов и достижениях изменений, измерение результатов, использование современных методов и организация межпрофессионального взаимодействия при оказании согласованной помощи клиентам внутри одного учреждения и между различными организациями. Коллектив авторов состоит из врачей (инфекциониста, нарколога, фтизиатра), священника, психологов, специалиста по социальной работе и консультанта по социально-правовым вопросам. Они являются практиками и преподавателями, представляют государственные учреждения здравоохранения и образования, Церковь и общественные организации. В своей работе они сотрудничают, оказывая общую помощь людям, живущим с ВИЧ-инфекцией.
Выпускающий редактор Ирина Костецкая Телефон: (095) E-mail: [email protected] Сайт: www.infoshare.ru Распространяется бесплатно.
При перепечатке ссылка обязательна.
© РОО «СПИД инфосвязь», 2005 г.
Коллектив авторов 1. Владимир Михайлович Снетков, преподаватель Санкт-Петербургского государственного университета, психолог 2. Галина Николаевна Хан, координатор проекта СПб РОО «Возвращение», медицинский психолог 3. Галина Владимировна Волкова, заместитель главного врача СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД», врач эпидемиолог 4. Ирина Викторовна Жужгова, врач инфекционист СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД», психолог 5. Михаил Степанович Баев, врач психиатр-нарколог СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД»
6. Александр Михайлович Пантелеев, врач фтизиатр СПб ГУЗ «Городская туберкулёзная больница №2»
7. Игорь Залманович Карлинский, консультант по социально-правовым вопросам СПб региональной благотворительной организации помощи лицам без определенного места жительства «Ночлежка»
8. Игумен Мефодий (Кондратьев), настоятель Храма Св. Георгия в с. Георгиевское Ивановской епархии 9. Ольга Владимировна Кольцова, специалист по социальной работе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД», медицинский психолог 10. Наталья Васильевна Сапрыкина, врач методист СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД»
Под редакцией Д. В. Островского Оглавление Теоретическое обоснование Введение
Принципы человековедения
Владимир Михайлович Снетков Мультипрофессиональная команда — объединение вокруг потребностей пациента
Галина Николаевна Хан Практика Вопросы диагностики и оказания лечебно-консультативной помощи пациентам «Центра СПИДа» страдающим химической зависимостью. Роль врача-нарколога в формировании приверженности к лечению
Михаил Степанович Баев Роль специалиста по социальной работе в построении общей помощи пациентам «Центра СПИД»
Ольга Владимировна Кольцова Оказание фтизиатрической помощи в отделении для ВИЧинфицированных городской туберкулёзной больницы
Александр Михайлович Пантелеев Особенности психологической работы с ВИЧ-инфицированными пациентами
Ирина Викторовна Жужгова Некоторые вопросы духовного окормления ВИЧ-инфицированных..... Игумен Мефодий Проблемы организации медико-психолого-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин................ Галина Владимировна Волкова Изучение различий в среде наркопотребителей и поиск результативной практики оказания помощи
Возможности и проблемы взаимодействия НГО и ГО в современном правовом пространстве (целевая группа: наркопотребители, ВИЧ-инфицированные, бездомные)
Главы из книги «Психодинамические аспекты аддикции»
Психодинамические аспекты предотвращения рецидивов при терапии наркозависимого поведения
В поисках надёжного демпфера: психологическое руководство персоналом в наркологическом отделении
Фрагменты. Институт лучших практик при СПИДе (США) Формирование приверженности к антиретровирусной терапии при ВИЧ
О хосписе
Приложение
В России период одновременного развития эпидемий социально значимых инфекционных заболеваний: ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов и туберкулёза. Медицинские учреждения большого города всё чаще сталкиваются с наплывом клиентов, которые имеют сочетанную медицинскую проблематику и сопутствующие трудности социальной адаптации.
Существующие модели обслуживания в специализированных учреждениях здравоохранения часто не подходят для сложных случаев. Наличие наркомании у больного может даже исключить возможность обследования и лечения в инфекционной клинике. Социально-психологическая помощь не является обязательной, и для многих клиентов остаётся недоступной.
Прогрессирование ВИЧ-инфекции с переходом в стадию СПИД можно, в первую очередь, ожидать именно у социально-неблагополучных больных с несколькими хроническими заболеваниями, которые из-за несогласованности действий специалистов разного профиля оказываются «не долеченными, не обследованными, выпадающими из наблюдения», что не позволяет получить им доступ к высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
Подготовка ВИЧ-инфицированных клиентов к ВААРТ основывается на мультипрофессиональном подходе, учитывает интеграцию всех симптомокомплеков: социальных, наркологических, психологических и соматических — исходя из чего выстраивается стратегия лечения. Это означает, что ВИЧ-инфицированный клиент должен иметь дело со многими специалистами.
Сотрудники медицинских учреждений, каждый в своей области, строго руководствуются существующими инструкциями. Клиент, направляемый из одного кабинета в другой, теряет терпение и доверие к предлагаемой помощи. Чтобы не допустить этого, специалисты организуют согласованную помощь, ориентированную на потребности клиента, приглашая его стать активным участником процесса подготовки к лечению.
Эпидемия ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с 1999 г. развивается в основном среди наркопотребителей. Антиретровирусная терапия является пока лишь средством продления жизни и возможностью для людей живущих с ВИЧ полноценно функционировать в обществе. По существующим стандартам здравоохранения АРВТ не может быть предоставлена наркопотребителям, если ремиссия (как минимум 6 месяцев) не подтверждена врачом наркологом.
Организация межпрофессионального взаимодействия необходима ВИЧинфицированным клиентам с ослабленными ресурсами здоровья и в нестабильной жизненной ситуации.
Существует много факторов, разрушающих приверженность ВИЧ-инфицированных к лечению. Установить потребность и готовность к лечению можно проведя всеобъемлющие оценки.
В связи с побочными эффектами или по другим причинам в начале терапии клиенты могут испытывать разного рода трудности, что может привести к разрушению приверженности и к отказу от терапии. Сейчас ответственность за адаптацию к терапии всецело несёт врач инфекционист, а согласно мультипрофессиональному подходу, она должна быть разделена с наркологом, психологом и социальным работником, что положительно скажется на качестве лечения, сохранении приверженности.
Вот уже несколько лет инициативу партнёрской сети в Санкт-Петербурге поддерживает общественная организация «Возвращение». Мы надеемся, что это руководство вдохновит самых разных специалистов России объединить свои усилия и найти единомышленников.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Предлагая технологии помощи, говоря о необходимости подбора комбинаций элементов такой помощи для каждого случая, мы, по умолчанию, предполагаем понимание всеми специалистами абсолютного условия целесообразности объединённых усилий. Этим условием является адресность помощи не только в пространстве (кабинета, палаты, отделения), но и во времени проблемной жизни пациента. Мы говорим о необходимости создания пространства помощи — реабилитационного континуума. Задача чрезвычайно сложна именно для пациентов с ускользающей мотивацией. Но просто невыполнима без создания сообщества специалистов строго фиксированного во времени и пространстве и оснащённого «фиксированной» идеологией, используемой внутри создаваемого ими реабилитационного континуума.Образцом такой идеологии мы хотим предложить работу известного санкт-петербургского учёного психолога Владимира Михайловича Снеткова.
До создания мультипрофессионального коллектива, каждого из нас можно было сравнить с гребцами спасательных лодок, пытающимися хотя бы одного утопающего вытащить на берег среди множества тонущих людей.
Теперь мы можем плыть (или уже плывём) на корабле, который специально оснащён и курсирует в местах скопления неосторожных путешественников.
Такой корабль строится совместно, команда заходит на него ещё на стапелях, задолго до окончания работ, и вместе со строителями доводит механизм до необходимого совершенства. При этом по замыслу авторов концепции выполняется еще более важная задача — сплачивание команды.
Используя этот образ можно утверждать, что петербургский «корабль»
почти уже оснащён, на стапелях, но во многих городах он существует лишь в чертежах. И хотя команда подозревает, куда ей в скором времени предстоит отправиться, она ещё не обладает общей идеологией, не имеет единого символа веры, видения мира, взгляда на природу человека. Без этого в предстоящие трудные годы выматывающей рутинной работы им как сообществу не сохраниться. Не спасёт ни великолепная подготовка, ни даже доведенные до автоматизма навыки согласованной работы и опытный капитан, знающий все карты. Потому что предстоящая работа имеет психологическую природу, люди, которых они будут принимать на борт, не сразу воспримут их как спасателей, иногда будут сопротивляться, отстаивать своё «право» делать что хочется, вплоть до самоубийства. Такой их подход к жизни по плечу принять и осилить, пожалуй, только христианскому сознанию.
Но, так как команда нашего корабля будет состоять не только из христиан, да и пассажиры, скорее всего, вовсе не христиане, нам представляется целесообразным для создания общего символа веры использовать работу автора, говорящего на «психологическом» языке, который входит в образовательный минимум каждого члена команды.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Эта работа продолжает тему человековедения как науки [1].Под человековедением понимается прикладная, междисциплинарная отрасль человекознания, направленная на изучение методов, принципов, законов и механизмов целенаправленного сопровождения и управления развитием, воспитанием, обучением или восстановлением человека на протяжении всех этапов его жизни, то есть науки о психолого-педагогическом, медицинском, социальном и прочем сопровождении жизни человека от младенчества до глубокой старости. Там же мы поставили задачу о необходимости определения ключевых категорий человековедения: «человека», «социальной организации», «ситуации» и «развития». В работе мы решаем эту задачу и даём определение перечисленных категорий человековедения как науки.
В основе современного человековедения лежат результаты экспериментальных и теоретических исследований Б. Г. Ананьева, П. К. Анохина, А. Валлона, Л. С. Выготского, П. П. Блонского, В. М. Бехтерева, Л. И. Божович, А. В. Запорожца, А. Н. Леонтьева, А. А. Люблинской, И. П. Павлова, Ж. Пиаже, С. Л. Рубинштейна, Д. Б. Эльконина, и других, проведённых в рамках генетической и дифференциальной психологии, которые выявили особенности индивидуального развития человека в онтогенезе. Б. Г. Ананьев показал [2], что сенсорно-перцептивные характеристики человека не только являются продуктом его индивидуального развития, но и определяют потенциал его дальнейшего развития и обучения, противостоя инволюционным процессам в периоды старения и старости.
Н. В. Кузьмина [3] и В. А. Якунин [4] также пишут о необходимости управления процессами развития, воспитания и обучения человека.
Теперь интерес к проблеме развития человека ещё усилился.
Получены новые знания, обобщено большое количество наблюдений в разных науках, которые привели к возникновению новых научных направлений, например: тератологии, танатологии, нейрохимии, психогенетики, эмбриологии, философской, социальной, педагогической антропологии, социальной работе, социальной педагогике, специальной психологии, антропогогики, акмеологии, экологии человека, психологии здоровья, социальной философии, синергетики, социального конструирования, социального менеджмента и многих других. Сказанное свидетельствует о том, что всё большее колиТеоретическое обоснование чество теоретиков и практиков склоняются к тому, что существует необходимость в научно-прикладном междисциплинарном человековедении, то есть в научно обоснованной целенаправленной деятельности группы специалистов и специальных социальных организаций для сопровождения человека в различных сферах его жизнедеятельности на всех этапах его жизни, начиная с пренатального периода и до ухода из жизни по старости или болезни. Можно констатировать, что человековедение становится ведущей парадигмой ХХI века.
Общественная практика убеждает, что наряду с общим человековедением, то есть опытом социализации и развития человека как индивида, субъекта труда, личности и индивидуальности, существует специальное человековедение, в том числе христианское, профессиональное, военное, политическое, национальное и другое, в рамках которых развитие, воспитание и обучение человека как гражданина, певца, актёра, олимпийского чемпиона, кадрового офицера и так далее осуществляются специалистами на основе собственных, исторически сложившихся, узкопрофессиональных методов и принципов деятельности. Если взять для примера спортивное человековедение, которое существует уже более ста лет, то результаты, которые сегодня показывают спортсмены по сравнению с первыми олимпиадами, убедительно свидетельствуют о его практической эффективности.
В своей работе мы различаем человековедение как науку и как деятельность.
Объектом науки человековедения являются социально-психологические системы различной природы возникновения (В. М. Снетков. 2002).
Предметом — принципы, законы и механизмы управления и целенаправленного сопровождения человека в процессе его развития, воспитания, обучения или восстановления как в норме, так и в патологии.
Практической целью человеокведения, как науки является разработка «стохастического алгоритма» [5], другими словами, методологии деятельности группы специалистов по сопровождению человека и достижению поставленных целей. Сказанное ставит задачу формулирования таких принципов человековедения, которые обобщали бы практический опыт всех существующих узкоспециальных его направлений, повышали бы эффективность деятельности всех субъектов социального, медицинского и психолого-педагогического
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
сопровождения процесса развития, воспитания и обучения человека.При этом под онтогенезом человека мы понимаем весь период его жизни, от момента зачатия и до его физической смерти. В содержательном плане онтогенетическое развитие человека — это процесс преобразования его функциональных свойств и особенностей в инструментальные, в результате которого в человеке происходят необратимые количественные, качественные, структурные и системные изменения, а сам человек становится субъектом труда, общения, познания и индивидуальностью, то есть полноценной в духовно-нравственном отношении Личностью.
Общее человековедение, развиваясь на пересечении многих наук о человеке, обогащается их знаниями, методами и принципами. Так, человекознание обогащает человековедение методами комплексной и лонгитюдинальной (Б. Г. Ананьев) оценки свойств, качеств и поведения отдельного человека на протяжении всей его жизни; психология — пониманием души как внутреннего мира человека и опытом его изучения; педагогика и менеджмент — практикой целеполагания и постоянной оценкой достигнутых человеком результатов; медицина и биология вносят в человековедение свой опыт научно-технического и экспериментального (аппаратурного) изучения объективных процессов, лежащих в основе как внешней, так и внутренней (душевной) жизни человека. Синергетика и менеджмент вносят в практику человековедения следующие принципы управления человеком:
1. Управленческое воздействие эффективно в той степени, в какой оно адекватно природе человека как объекта управления и ситуации воздействия.
2. Различают воздействие на человека как на физический, жесткоструктурированный объект от управленческого воздействия на человека как живую, духовно-нравственную, разумную, динамическую, самопрограммирующуюся систему.
3. При управленческом воздействии на человека резонансное, хотя и слабое, воздействие приводит к большему эффекту, чем сильное, но не согласованное с его природой и состоянием воздействие. Традиционная (линейная) концепция управления сводится к тому, что чем больше вложишь в воздействие усилия и времени, тем больше получишь отдачи. В управлении человеком линейный подход не всегда адекватен. В собственно управленческом воздействии на человека важна не величина, не сила и не длительность воздейстТеоретическое обоснование вия, а его правильная пространственная и временная организация.
На человека следует воздействовать как на систему, в нужное время и место, топологически согласованное с его собственной структурой, в сенситивный период.
4. Человека как объект управления следует не достраивать или перестраивать, а необходимо через проектирование развивающих ситуаций и видов деятельности помогать ему выходить на собственные внутренние ресурсы и механизмы непрерывного, индивидуального онтогенетического развития.
5. Теоретически существует бесчисленное множество направлений, механизмов и инструментов (средств) онтогенетического, социального, духовного, психологического, биологического и профессионального развития человека, но объективно, на практике, человек уже в детском возрасте часто бессознательно выходит на свой индивидуальный аттрактор — онтогенез, то есть на путь и механизмы своего устойчивого в данной среде онтогенетического развития, которые определяются основными, то есть постоянно действующими законами его внутренней и внешней жизни. Человек по своей генетической природе приспособлен для жизни в стабильных внешних условиях (А. Н. Северцов). В таких условиях, если человек выходит на свой аттрактор, то он в процессе своей жизни тратит всё меньше и меньше сил и времени на поддержание своей жизни и развития.
Таким образом, если у субъекта управления нет алгоритма вывода ребёнка на его аттрактор, то есть индивидуальный онтогенез, то ребёнок тратит много сил и времени на случайный перебор и поиск средств и механизмов адаптации к среде и смысла своей жизни, который может длиться достаточно долго, иногда всю жизнь. В условиях предоставления ребёнку полной свободы развития и воспитания велика вероятность того, что в качестве основания и средств своего развития он приобретет либо неадекватные, либо вообще случайные, то есть преходящие ценности и атрибуты своего развития, которые не принадлежат его индивидуальному онтогенезу как аттрактору.
Человековедение осуществляется в рамках различных социальных организаций. Социальная организация как институт — это группа из двух и более людей, имеющих общую цель, согласующих свои действия и использующих материальные, финансовые, временные и прочие ресурсы ради её достижения. Таким образом, по определёнию, к социальным организациям относятся семья, детский
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
сад, школа, промышленное предприятие, отдельный регион и государство в целом.Современный рынок и конкурентная борьба требуют от всех социальных организаций постоянных действий по непрерывному развитию и вовлечению человеческих ресурсов, всего персонала в жизнедеятельность и развитие всей организации. Ресурсы организации — это то, что приносит ей прибыль и позволяет достигать поставленных целей. Человеческие ресурсы (личная, внутренняя жизнь человека, его тело, способности, опыт, умения, здоровье, патриотизм и тому подобное) только тогда становятся прибыльным капиталом организации, когда они оценены и востребованы, то есть постоянно задействованы в её жизнедеятельности и развитии, когда они, образно говоря, «пущены в оборот».
Поскольку люди в организациях обычно имеют уже профессиональное образование и стаж работы, постольку возникает проблема управления их профессиональным развитием и должностным ростом. Б. Г. Ананьев ещё в 1968 г. подчёркивал, что для социального прогнозирования необходимы научные знания о ресурсах и резервах самого человеческого развития, об истинных потенциалах этого развития [6, с. 6]. Злободневность обсуждаемой проблемы подтверждается развитием антропогогики [7] и андрогогики — отрасли педагогики, науки об обучении взрослых [8].
Все современные организации, в том числе и государство, вынуждены постоянно развиваться, возникает необходимость в увеличении «человеческого капитала» организации, в управлении и сопровождении непрерывным, профессиональным и духовно-нравственным развитием её персонала, а значит и необходимость в научно обоснованном профессиональном человековедении.
Профессиональное человековедение как деятельность группы специалистов по сопровождению и управлению профессиональным и индивидуальным развитием персонала организации, на наш взгляд, становится необходимым атрибутом современного научнотехнического прогресса и развития всех социальных и промышленных организаций, в том числе и государства. Без реализации концепции непрерывного индивидуального и профессионального развития персонала и соответствующего социального и психологопедагогического сопровождения этого процесса современные организации не имеют шансов выжить в конкурентной борьбе. Именно поэтому во многих промышленных организациях сегодня появились менеджеры по персоналу как специалисты по управлению человечеТеоретическое обоснование скими ресурсами, деятельность которых иногда идёт вразрез с направлением и принципами онтогенетического развития человека как личности и как индивидуальности.
Говоря о профессиональном человековедении, необходимо отметить ещё одно важное положение современного менеджмента, которое должно лечь в его основу. Сегодня в мире ни один товар, ни одно крупное мероприятие не обходятся без проекта. При этом в понятие проекта обычно вкладываются два смысла. Чаще всего под проектом понимают то, что задумывается или планируется, например, изготовление какого-либо продукта или создание промышленного предприятия.
В данной работе мы исходим из того, что проект — это комплекс взаимосвязанных мероприятий, предназначенных для решения в течение заданного времени и при установленном бюджете имеющейся задачи (проблемы) и достижения поставленной цели [9]. Иногда в основе проекта лежит реально действующая или теоретическая модель проектируемого объекта или процесса.
Актуальность настоящей работы заключается в том, что постоянные преобразования и реконструкция многочисленных организаций в нашей стране зачастую начинаются и осуществляются без заранее утвержденного и фиксированного в документах проекта (модели) человека и ответа на главный вопрос: каким должен быть человек в преобразованной, реконструированной организации? Теперь страна перестраивается. Но поскольку отсутствует проект человека, то есть, не решён главный вопрос, под какого человека перестраивается РФ как социальная организация, постольку отсутствует платформа, на которой могли бы происходить оценка и управление ростом человеческого капитала страны.
В стране осуществляется реформа системы образования. Идут многочисленные дискуссии об учебных программах, видах и форме обучения. Но у правительства опять нет проекта духовно-нравственного развития и воспитания подростков как будущих граждан и основы государства. Таким образом, опять нет официально утвержденного документа (проекта), в котором был бы зафиксирован и описан образец того человека, того гражданина России, к которому, как к своей цели, должны стремиться в своей деятельности все организации системы воспитания и образования, от детского сада до института. А если нет цели, то нет смысла в дискуссиях о том, в каком направлении реформа должна двигаться. Здесь надо отметить, что в РФ проблема психолого-педагогического сопровождения человека в
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
условиях перестройки в последнее время получила государственный статус [10]. Очевидно, что без государственного проекта развития человека нет смысла ни в самой перестройке, ни в реформе образования, ни в управлении этими процессами. Так как сущность любого управленческого воздействия заключается в приближении состояния или свойств объекта управления, в нашем случае человека, к заранее заданным, то есть к цели или образцу. Без цели также невозможно определить вклад специалистов в её достижение и обеспечение. Для иллюстрации приведём цитату из «Приключения Алисы в стране чудес» Льюиса Кэрролла [11]:«— Котик! Чешик! — робко начала Алиса. Она не знала, понравится ли ему это имя, но он только шире улыбнулся в ответ.
— Скажите, пожалуйста, куда мне отсюда идти?
— А куда ты хочешь попасть? — спросил Кот.
— Мне всё равно… — казала Алиса.
— Тогда всё равно, куда идти, — заметил Кот.
— Только бы попасть куда-нибудь, — пояснила Алиса.
— Куда-нибудь ты обязательно попадёшь, — сказал Кот. — Нужно только достаточно долго идти».
Формулируя принципы человековедения, мы рассматриваем ситуацию как единицу человеческой жизни, так как каждый человек, рождается, живёт и действует в пространстве конкретной ситуации как социально-психологической системы (СПС). Под СПС мы понимаем такую открытую систему, которая носит антропогенный, онтологический и целеустремлённый характер, неотъемлемым и смыслообразующим атрибутом пространства которой является целостный человек (рис. 1). Достаточно в пространстве какой-либо системы появиться человеку, как она в тот же миг получает статус СПС. Так, класс без учеников — просто комната, школа без учеников — здание, территория без людей — ландшафт. Например, убери человека из государства или организации, и они потеряют всякий смысл и основу своего существования и развития.
Рис. 1. Ситуация как социально-психологическая система.
По своей структуре ситуация как СПС включает в себя как минимум три элемента: отдельного человека как объекта и/или субъекта взаимодействия; пространство, в котором он осуществляет своё взаимодействие, и социальную организацию. Структура пространства ситуации как СПС включает в себя следующие составные части:
1. Духовный мир — мир культурных и национальных традиций и смыслов жизни.
2. Психологический мир — мир представлений, чувств и отношений человека.
3. Информационный мир — мир общения, знаний, значений и знаков.
4. Социальный мир — мир других людей, экономических, правовых и прочих групп.
5. Витальный мир — мир окружающих животных.
6. Растительный мир — мир растений и продуктов питания.
7. Физический мир — мир городов, транспорта, предметов быта, орудий труда и подобного.
Социальная организация как процесс — это упорядочение взаимодействия всех элементов СПС между собой, в том числе человека с окружающим его пространством, с самим собой и с другими людьми на основе определённых законов, принципов, правил и норм.
Именно социальная организация, то есть наличие и соблюдение законов, установленных норм и правил взаимодействия и поведения людей, определяет целостность, пространственные и временные границы ситуации как СПС. Таким образом, соблюдение законов, норм, правил и принципов взаимодействия элементов ситуации как СПС выступают её системообразующим фактором.
Исходя из смыслообразующего значения человека для любой социальной организации как СПС, начиная от семьи, предприятия,
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
школы, региона и государства в целом, нам представляется важным утвердить мысль о том, что в основе управления персоналом и стратегического развития (реконструкции) этих организаций, должен лежать заранее составленный проект развития, воспитания и обучения человека.Научной теоретико-методологической основой разработки проекта и сопровождения развития, воспитания и обучения человека должно являться современное синтетическое человекознание, модель развития человека и его психики, методология и практика общего и специального человековедения.
Научно-практической основой обеспечения подобного проекта и профессиональной деятельности команды специалистов, участвующих в осуществлении проекта развития человека, может выступить практика социальной работы (М. А. Гулина) [12] и концепция психологического обеспечения профессиональной деятельности (Г. С. Никифоров, 1989).
Поскольку модель инструментального развития человека и возможные формы его онтогенеза описаны нами ранее (В. М. Снетков), постольку в рамках настоящей работы мы остановимся на описании общих принципов человековедения как деятельности команды специалистов или группы организаций. Применение категории СПС позволяет показать, во-первых, исключительное значение проекта развития человека как смыслообразующего элемента стратегического развития социальной организации, во-вторых, определить такие важные для планирования развития человека и организации понятия, как «ситуация» и «событие». Без проектирования ситуации трудно решить проблему проектирования и сопровождения развития человека.
В человековедении главное не в том, чтобы прогнозировать поведение человека, что практически трудно осуществить, а в том, чтобы постоянно создавать такие ситуации и правила деятельности, в результате наличия которых нужный эффект или нужные личностные или профессиональные свойства и особенности человека не смогли бы не возникнуть и не закрепиться. Так как развитие человека есть результат его взаимодействия со множеством текущих ситуаций. Ситуация — это СПС (рис. 1), взятая без развития в конкретный момент времени, для которой возможны измерение и описание состояния, свойств, качественных и количественных характеристик, особенностей пространства, социальной организации и человека. Событие — это СПС, для которой зафиксированы начальная и конечная ситуации, правила, направление, динамика, время и последовательность этапов перехода из начальной ситуации в конечную. Событие — это количественное и качественное изменение ситуации как СПС в целом, либо её элементов. Следовательно, случайная встреча, изменение среды обитания и правил поведения человека и тому подобного могут стать событиями в его жизни.
Таким образом, из вышесказанного следует исходное для практического человековедения положение, которое заключается в том, что целенаправленное сопровождение и управление развитием, воспитанием и обучением человека следует осуществлять через проектирование ситуации как события, что ставит перед человековедением задачу научно-практического определения таких понятий как «потенциал ситуации» и «потенциал человека» и, соответственно, разработки методологии их оценки.
Спроектировать развитие социальной организации значит — спланировать событие. То есть задать правила и принципы её перехода из актуального, текущего состояния как исходной ситуации, в конечную ситуацию как потребное будущее, что требует от проектировщиков описания конечной цели, то есть описания образца и модели ситуации или организации, которых необходимо достигнуть.
При этом проектировщики в качестве центрального, смысло- и системоопределяющего фактора развития социальной организации могут рассматривать различные элементы СПС, которые позволяют нам описать следующие основные парадигмы проектирования стратегического развития социальной организации как института:
антропоцентризм (ориентация на человека), геоцентризм (ориентация на окружающую среду), социоцентризм (ориентация на социум), экономоцентризм (ориентация на рентабельность), техноцентризм (ориентация на технические средства и технологию) и законоцентризм (ориентация на объективно существующие законы и установленные нормы).
Как показывает исторический опыт, абсолютизация какой-либо одной парадигмы приводит к осложнениям существования и стратегического развития социальной организации как СПС. При оптимальном сочетании всех парадигм социальная организация находит на свой аттрактор, то есть путь с наименее затратными механизмами своего устойчивого развития в данной среде.
Исходя из понимания организации как СПС, можно выделить следующие взаимосвязанные между собой подпроекты, которые
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
должны быть включены в общий проект её стратегического развития:1) развития человека как индивида, личности и как индивидуальности, включая проект развития его семьи;
2) профессионального развития человека как субъекта труда, общения и познания, включающий в себя проект его профессиональной карьеры;
3) изменения видов деятельности, функций человека, его рабочего места, включая проект изменения окружающего человека внутреннего пространства организации;
4) изменения культуры, традиций, правил, норм и принципов, определяющих деятельность и поведение человека в коллективе организации.
Поскольку человек является смыслообразующим и основополагающим фактором организации как СПС, постольку проект его развития, воспитания и обучения приобретает первостепенное и принципиальное значение. Каков человек — такова и организация, какова организация — таков и человек. Именно от человека зависит, как и для чего будут использоваться материальные, технические, финансовые и прочие ресурсы организации. Исключительно важным является также проект развития правил, норм и принципов взаимодействия людей, подразделений и прочих подсистем и элементов внутри организации, которые определяют её целостность и сам факт существования и развития как СПС. И, наконец, не менее важным для развития организации, чем все предыдущие, является проект развития внутреннего человекосоразмерного пространства организации как зоны возможного ближайшего развития человека, включая информационную определённость, направление и скорость изменения пространства подразделений, правил взаимодействия и рабочих мест. Если скорость изменения окружающего человека пространства организации или государства превышает его способность к ассимиляции нового (Ж. Пиаже), то человек психологически «выпадает» из организации как СПС.
Перечисленные и взаимосвязанные между собой проекты, лежащие в основе стратегического развития социальной организации, занимают первостепенное значение не только благодаря своему содержанию, но и потому, что все они входят в предмет управления организацией, то есть непосредственно зависят от системы менеджмента организации. Человек же во всех этих случаях выступает как объект проектирования и управления. Проследить основные тенденТеоретическое обоснование ции эволюции взглядов в менеджменте за ХХ столетие на человека как объект управления можно по приведённой системе критериев (рис. 2).
Рациональность Динамичность Рис. 2. Критерии человека как объекта управления.
В соответствии с приведёнными на рис. 2. критериями мы можем сказать, что человек в начале ХХ столетия рассматривался как рациональная, закрытая и стабильная система (концепция РЗС.).
Поэтому к человеку как объекту управления, воспитания и развития в менеджменте и педагогике применялись и соответствующие методы воздействия. Хотя к началу XXI в. большинство специалистов пришли к пониманию человека как открытой, динамичной и иррациональной системы (концепция ОДИ), до сих пор в менеджменте, праве, экономике и политике чувствуется влияние концепции РЗС.
С другой стороны, можно сказать, что, если в начале ХХ столетия большинство людей из цивилизованных стран можно отнести к разряду созидателей (Н. В. Кузьмина), то есть людей, стремящихся внести что-то своё в окружающий мир: создать что-то новое, открыть новый географический путь или научный закон, понять истину и тому подобное, то, начиная с того момента, когда Г. Форд, а за ним и многие другие предприниматели пришли к выводу, что надо производить автомобили для продажи, а не для удовлетворения потребности человека в передвижении по земле, стало всё быстрее увеличиМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД ваться число потребителей. Таким образом, к концу ХХ столетия большинство населения из развитых стран в результате целенаправленного развития и воспитания через маркетинг, рекламу и СМИ перешло в разряд потребителей. Несмотря на то, что конечные последствия этого процесса для человечества неясны, он все более расширяется и ускоряется. Человек стал центром пересечения различных промышленных, финансовых, политических, социальных и прочих групп и их интересов в сфере общественной практики. Исходя из вышесказанного, понятно насколько важным сегодня является строго научное определение понятия «человек» и разработка научно-практической концепции и принципов управления его развитием, воспитанием и обучением.
Попытки найти строго научное определение человека в специальной литературе, в философской и педагогической энциклопедиях, в современных справочниках и психологических словарях показали, что современная психология насчитывает несколько сотен различных подходов, теорий и определёний личности и буквально единицы в определёнии человека. О единой научно-практической теории человека в современной психологии и философии пока говорить не приходится. Чаще всего человека определяют как личность.
А личность, в свою очередь, определяют как человеческий индивид, как индивидуальность, как продукт общественного развития, как субъекта труда, общения и познания. Понятно, что подобные определения не выдерживают научной критики из-за тавтологичности.
Также довольно часто человека определяют как венец развития жизни на Земле. Не менее распространёны определения человека как представителя вида Homo sapiens. Некоторые определяют человека как биологический компьютер и так далее. Онтогенез человека, то есть его жизнь от рождения и до смерти, чаще всего определяется как процесс развития индивидуального, живого организма, как процесс усвоения индивидом общественно-исторического опыта.
Как видно, приведённые и подобные им определения человека ничего не говорят ни о происхождении человека, ни о его сущности, ни о его природе, ни о законах его развития. Нам представляется, что научное определение сущности и природы человека сегодня является не прихотью того или иного учёного, не модой на человека, а тем, что от принятого определения человека не только зависят жизнь и развитие каждого отдельного человека, но и благосостояние и будущее всего человечества, так как масштаб и глубина воздейстТеоретическое обоснование вия на человека всё более и более усиливаются. И пока неизвестно, к каким последствиям приведут эти воздействия в будущем.
Научное определение человека, во-первых, важно потому что оно по своему содержанию должно отражать существенные свойства человека как природного, социального и духовного явления, а не только способ или образ его жизни. Во-вторых, кроме своей научной значимости научное определение человека имеет большое общественно-практическое, политическое, экономическое и нравственное значение, так как лежит в основе различных политических, экологических, образовательных, правовых, медицинских, биогенетических, социальных и прочих программ воздействия на человека и критериев их результатов.
В-третьих, являясь составной частью учебно-воспитательного процесса, определение человека становится основанием и частью процесса его самоопределения, самоидентификации, самоотождествления, персонификации человеком самого себя, формирования его «Я-концепции» и определения им своего места в социуме и мире.
В-четвёртых, поскольку человек является объектом воздействия различных средств массовой коммуникации и прочих сфер общественной практики, которые благодаря научно-техническому прогрессу неизмеримо возросли, постольку становится архиважным определение границ, норм и результатов этого воздействия. Например, если мы определим человека как биологический компьютер, то вполне естественно и гуманно будет стремление задать человеку хорошую программу его образа жизни и поведения, начать производство и продажу его «запчастей» и так далее — действия, что мы уже наблюдаем в современном мире.
И, наконец, в-пятых, человек по определёнию является краеугольным камнем, фактическим и смысловым основанием существования и развития всех существующих социальных организаций от семьи до государства в целом. Поэтому без научного определения человека и его онтогенетического развития невозможно решить проблему адекватного научно-практического проектирования новых и развития уже существующих социальных организаций.
Сейчас в мире, как известно, существуют две теории происхождения человека. Одна эволюционная, другая богословская. Каждая из теорий исходит из своего логического допущения происхождения человека и веры в его справедливость. Доказать или опровергнуть это допущение эмпирическим способом невозможно. Теория познания [14] относит такие теории к метафизическим. А. В. Петровский
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
и М. Г. Ярошевский, анализируя категории психологии, вслед за В. Соловьевым исходят из того, что метафизика есть область научного познания скрытой, невидимой сущности мира, которая при определённых условиях проявляется вовне. По их мнению, такой подход даёт возможность рассматривать теоретическую психологию «как научную дисциплину, имеющую метафизический характер» [15, с. 15]. Современная эпистемология по этому поводу утверждает, что если две противоречивые теории не могут фальсифицировать одна другую, то обе имеют полное право на своё существование [16]. Следовательно, право и обязанность каждого учёного или специалиста — взять для своей работы лучшее из этих теорий, как взаимодополняющих и усиливающих друг друга.Уже ни у кого не вызывает сомнений актуальность и необходимость объединения сил и достижений светской и православной психологии и антропологии в рамках единого человекознания и практического человековедения, обращения к религиозному, в первую очередь, православному практическому опыту воспитания и развития человека. Эдуард Шюре ещё в 1914 г. писал о пагубности враждебного противостояния науки и религии, о невосполнимой потере от невозможности их обогатить и дополнить друг друга. «До тех пор, — писал он — пока христианство утверждало христианскую веру в среде европейских народов, ещё полуварварских, какими они были в Средние века, оно было величайшей из нравственных сил, оно формировало душу современного человека». Далее он пишет:
«До тех пор, пока экспериментальная наука стремилась восстановить законные права разума и ограждала его безграничную свободу, до тех пор, она оставалась величайшей из интеллектуальных сил, она обновила мир, освободила человека от вековых цепей и дала его разуму нерушимые основы». С научной, материалистической точки зрения, пишет Э. Шюре, «причина и цель жизни останутся навсегда непроницаемы для человеческого ума» [17, с. 3].
Главные вопросы, на которые ни одна из современных наук о человеке не отвечает, это: зачем мы живём и в каком направлении мы развиваемся, то есть куда идём? На эти вопросы отвечает только религия. В. А. Лекторский в своей классической эпистемологии также говорит о необходимости объединения научного мышления с другими, ненаучными, в том числе религиозными, формами мышления, в первую очередь для наук о человеке [18, с. 51].
Отсутствие осознания смысла стратегической цели жизни и развития человека и всего человечества на Земле превращает совреТеоретическое обоснование менную науку, технические и технологические достижения в средство удовлетворения всё более возрастающих и постоянно меняющихся витальных, ментальных и социальных потребностей людей.
В своей работе мы исходим из следующего общетеоретического определения человека: Человек создан Творцом как живая, органическая, разумная, речемыслительная, хронологическая, многоэтажная, открытая, слабоструктурированная, инструментальная система, способная по своей изначальной природе становится богоподобной (духовно-нравственной) Личностью и использовать свой внутренний и внешний мир для самовоспроизводства и достижения полноты своего бытия во времени и пространстве.
Под инструментальными системами здесь понимаются системы, которые в процессе своего существования способны качественно изменяться и целиком, и на уровне подсистем и элементов. Коротко различие функциональных и инструментальных систем заключается в том, что в функциональных системах функциональные свойства отдельного явления, ставшего элементом системы, не меняются и, собственно, эти свойства (вклад в результат) являются основанием его включения в состав функциональной системы (П. К. Анохин).
Тогда как основанием включения явления или объекта в состав «инструментальной системы» является его способность изменить свои функциональные свойства под влиянием всей системы. Указанная особенность инструментальных систем объясняет факт появления на уровне целой системы нового качества (эффект синергии), то есть несводимость этого нового качества системы к простой сумме функциональных свойств, включенных в систему элементов.
Взаимоотношения целого и части в рамках предлагаемой структурно-инструментальной парадигмы строятся именно на основе диалектического инструментализма, когда в какой-то момент жизни системы часть выступает инструментом сохранения и развития целого за счёт изменения своих функциональных свойств, а в другой момент уже целое, в свою очередь, является инструментом выживания и развития части. Если обратиться к миру живой природы мы увидим множество примеров проявления принципа диалектического инструментального взаимодействия, когда функциональные свойства одних животных или растений используются другими животными или растениями в качестве инструментов (средств) своего собственного выживания и развития. По своей сути весь биогеоценоз на Земле построен на основе принципа диалектического инструментализма. Ещё более ярко он проявляется в обществе. Отдельный чеМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД ловек, становясь членом общества или государства как социальной организации, значительно повышает вероятность своего выживания и качество своей жизни и развития. В данном случае общество выступает инструментом выживания и развития человека как индивида. За это оно как социальная организация, как СПС, налагая на человека определённые, социальные роли и позиции, то есть правила и законы поведения, использует человека как инструмент теперь уже своего собственного сохранения и развития.
Как ни парадоксально, сегодня, в начале третьего тысячелетия, в рамках академической, светской психологии и педагогики отсутствует, по существу, самая главная из наук — наука о развития психики (души) человека, точнее говоря — научная теория, практика и методология психологического менеджмента, то есть осознанного и целенаправленного управления развитием психики человека. Об этом же говорит Г. В. Суходольский [19, с. 5]. Таким образом, человековедение как междисциплинарная прикладная наука должна представлять собой научно-практическое и конструктивное единство всего светского и религиозного опыта сопровождения, развития и воспитания человека. Только на такой основе человековедение с полным правом может выступить в статусе самостоятельной синтетической науки, способной успешно решать поставленные проблемы. В связи с этим для человековедения представляет интерес опыт православной педагогики. Священник Е. Шестун в своём учебном пособии по православной педагогике [20, с. 544547] в качестве основных принципов выделяет:
1) православный взгляд на человека;
2) единство всех людей в Церкви и через Церковь;
3) построение жизни человека «по требованиям христианского совершенства»;
4) освоение наследия родного края.
В свою очередь, священник А. Зелененко в работе [21] об основных принципах православной педагогики, выделяет несколько иные группы принципов:
1) христоцентричности (определяющие отношение человека к Богу);
2) экклезиоцентричности (определяющие отношение человека к Церкви);
3) педоцентричности (определяющие отношение к ребёнку);
4) нравственно-педагогического взаимоединства (определяющие отношение воспитателей и воспитуемых к Богу, Церкви, друг к другу, Отечеству, культуре и миру);
5) нравственно-педагогического аскетизма (определяющие отношение педагога к себе и своей профессиональной деятельности).
По сути, всё нравственное богословие есть практическое руководство для верующих по православному человековедению и практике постоянного нравственного совершенствования и развития. Наиболее ярко и кратко описаны 30 ступеней восхождения православного человека к духовно-нравственному совершенству в труде Ионна Лествичника «Лествица» [22]. Из написанного видно, в православной педагогике содержатся многочисленные и полезные для практического человековедения принципы. Подводя итог всему вышесказанному, мы можем выделить следующие целевые принципы человековедения:
1) Принцип целе- и времяполагания — это описание образца (модели, эталона), свойств, качеств, поведения, состояния, отношений, результатов деятельности и тому подобных особенностей человека как цели, к которым за установленный срок по возможности ближе должен подойти человек в процессе реализации своего индивидуального проекта развития, воспитания, обучения или восстановления.
2) Принцип целецентричности означает, что действия всех участников проекта, включая самого человека и все основные и сопутствующие мероприятия по осуществлению проекта развития, воспитания или обучения человека, постоянно подчинены поставленной цели и не противоречат друг другу.
3) Принцип целеустремленности означает наличие постоянных, пусть не больших, но активных усилий в первую очередь самого человека и во вторую — группы сопровождения проекта по достижению поставленной цели. В отличие от трудовой деятельности, в вопросах развития, лечения и воспитания человека выходных и праздников не бывает.
4) Принцип заинтересованности в реализации данного проекта, как самого человека, так и всей организации, членом которой он является.
5) Принцип свободы выбора и добровольности участия человека в проекте своего развития, то есть отказа от духовно-нравственного насилия, под которым мы понимаем не санкционированное самим человеком изменение его внутренней личной жизни, состояния, отМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД ношения или поведения. Право человека в любой момент выйти из проекта или изменить его.
6) Принцип постоянно повышающейся активности и участия самого человека в формулировании ближних и дальних целей своего развития и способов их достижения.
7) Принцип достаточной компетентности, то есть полноты информации и осознанного знакомства человека со всеми возможными проектами и вариантами его индивидуального развития или обучения, понимания их конечных результатов и наиболее вероятных последствий осуществления этих проектов или отказа от них.
8) Принцип наглядности, то есть доступность для восприятия человека результатов и жизнедеятельности людей, достигших успехов в деле осуществления подобных или похожих индивидуальных проектов их развития, воспитания или обучения.
9) Принцип соответствия внутреннего пространства организации целям проекта.
10) Принцип относительного постоянства и преемственности изменений норм, законов, стандартов и правил взаимодействия человека с другими людьми и окружающим его пространством организации, и соответствия их целям проекта.
11) Принцип адекватности целей, механизмов и способов воздействия на человека его индивидуальной природе и окружающей его ситуации.
12) Принцип адекватности цели проекта развития воспитания или обучения человека целям социальной организации, членом которой он является.
13) Принцип ответственности и постоянного собственного духовнонравственного и профессионального развития специалистов, осуществляющих проект развития, воспитания или обучения человека.
14) Принцип постоянного мониторинга отношения и состояния человека и его приближения к намеченным результатам внешней, независимой экспертной группой специалистов, не принадлежащих данной организации.
В заключение необходимо отметить, что все перечисленные принципы находят своё эмпирическое подтверждение не только в практике подготовки мировых и олимпийских чемпионов в спорте высоких достижений, но и в развитии, воспитании и обучении мастеров искусства, то есть везде, где человек подчиняет всю свою жизнь достижению поставленной цели и овладению вершинами мастерства в избранной сфере деятельности.
Литература 1. В. М. Снетков. «Человековедение как наука» // «Вестник Санкт-Петербургского университета» серия 6, 2002.
2. Б. Г. Ананьев, М. Д. Дворяшина, Н. А. Кудрявцева. «Индивидуальное развитие человека и константность восприятия». М., 1968.
3. «Основы вузовской педагогики». Под ред. Н. В. Кузьминой, Н. А. Урклина.
Л., 1972.
4. В. Я. Кикоть, В. А. Якунин. «Педагогика и психология высшего образования»: учебник. СПб, 1996.
5. Г. В. Суходольский. «Введение в математико-психологическую теорию деятельности». СПб ун-т. 1998.
6. Б. Г. Ананьев. «Человек как предмет познания». Л., 1968.
7. В. И. Гинецинский. «Пропедевтика психогигиенической антропогогики»:
учебное пособие. СПб, 2001.
8. С. И. Змеев. «Основы андрогогики». Программа для ВУЗ по специальности 031400-«Андрогогика». М., 1999.
9. В. И. Воропаев. «Управление проектами в России». М., 1995.
10. «Методические рекомендации по психолого-педагогическому сопровождению обучающихся в учебно-воспитательном процессе в условиях модернизации образования» // «Школьный психолог» 2004 №1 (январь).
11. Льюис Кэрролл. «Приключения Алисы в стране чудес». СПб, 1999.
12. «Психология социальной работы». Под ред. М. А. Гулиной, М., 2004.
13. Г. С. Никифоров. «Психологическое обеспечение профессиональной деятельности». Л., 1989.
14. «Эволюционная эпистемология и логика социальных наук. Карл Поппер и его критики». Сост. Д. Г. Лахути, В. Н. Садовский, В. К. Финн. М., 2000.
15. А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский. «Основы теоретической психологии».
М., 1999.
16. И. Лакатос. «Фальсификация и методология научно-исследовательских программ». М., 1995.
17. Э. Шюре. «Великие посвященные». Калуга, 1914.
18. В. А. Лекторский. «Эпистемология классическая и неклассическая».
М., 2001.
19. Г. В. Суходольский. «Психологическое управление», в кн. «Актуальные проблемы психологической теории и практики». СПб, 1995.
20. Священник Е. Шестун. «Православная педагогика»: учебное пособие.
М., 2001.
21. Священник А. Зелененко. «Основополагающие принципы православной педагогики» в кн. «Диалог отечественных светской и церковных традиций» // «Материалы Покровских педагогических чтений 20012003 гг». СПб, 2004 г.
с. 212230.
22. И. Лествичник. «Лествица». СПб, 1996.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Мультипрофессиональная команда — объединение вокруг потребностей пациента Эпидемия ВИЧ-инфекции в России продолжается. Распространённость на 31/12/2004 достигла 210,1 на 100 тыс. населения. При внутривенном введении наркотиков заразились 75%. Среди потребителей инъекционных наркотиков распространённость — 2266,8 на 100 тыс. обследованных. Среди ВИЧ-инфицированных лиц от 15 до 39 лет — около 80%. Наметилась тенденция выхода выхода вируса ВИЧ из субпопуляции наркопотребителей в «магистральное» общество, происходит рост полового пути передачи заболевания и количества инфицированных женщин. Соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин: 1996 год — 6,0:1; 2000 год — 2,6:1; год — 1,5:1.Как известно, инфекция ВИЧ, несмотря на очевидные успехи современной антиретровирусной терапии, остаётся тяжёлым заболеванием, полное излечение от которого пока невозможно. Человек, узнавший, что он инфицирован, переживает тяжелейший кризис.
В. В. Беляева [1] считает, что, как правило, ВИЧ-инфекция, как «биологически и социально злокачественное заболевание, при котором человек, живущий с ВИЧ-инфекцией, постоянно переживает чрезмерно тяжёлый стресс, влияет на человека в следующем:
• изменяет его самооценку (человек по-другому оценивает свои возможности и место среди других людей);
• влияет на самоуважение;
• изменяет уверенность в себе;
• влияет на самосознание (изменяет образ себя и отношение к себе).
Возможное снижение или утрата социальной идентичности ВИЧ-инфицированного человека объясняются происходящей в ряде случаев стигматизацией, дискриминацией, дегуманизацией, что ведёт к обесцениванию личности, ущемлению её прав, снижению социального статуса, «приклеиванию ярлыка».
Таким образом, социально-психологические последствия ВИЧинфекции проявляются на нескольких уровнях: индивидуальности, семьи, общества, помогающих структур».
А с учётом того, что развитие ВИЧ-инфекции характеризуется возникновением и прогрессом сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций, для оказания полноценной и своевременной помощи становится очевидной необходимость создания организованных команд специалистов разного профиля — медиков, психологов, социальных работников, с включением в работу «равный-равному» консультантов из числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.
В целом развитие естественных и гуманитарных наук в XXI веке продолжает появившуюся в XX веке тенденцию синтеза знаний, внимания к феномену знания как таковому (в отличие от информации), вниманию к процессу, спонтанному и направленному развитию, к динамике, а не фиксированному результату. В сфере наук и практических подходов, имеющих отношение к человеку, это проявляется в реализации принципа холизма (целостности). Например, в медицине не отдельная «снятая» информация, не только констатация, диагноз, но динамика и развитие, человек, его личность во всей сложности, системности его устройства. Возникновение, а в ещё большей степени течение соматических заболеваний неразрывно связано с психологическим (всё чаще говорят и о духовном) состоянием человека, имеющимися у него социальными проблемами. Ориентируясь на видение человека — не в качестве объекта нашего воздействия, а развивающегося (или деградирующего), обременённого различными взаимовлияющими проблемами, — мы сознаём, что серьёзную помощь страдающему от ВИЧ-инфекции мы можем оказать, только объединив усилия различных профессионалов, специализированных консультантов.
В России и за рубежом уже есть опыт мультипрофессиональных команд для разных сфер деятельности. Сформулированы принципы их создания и функционирования. М. В. Фирсов, Б. Ю. Шапиро определяют условия формирования такой команды для социальной работы:
• Размер команды должен составлять 5 ± 1 человек.
• Комплементарность навыков. Нецелесообразно держать в одной команде несколько специалистов, обладающих идентичными навыками, кроме финансовых затрат, это чревато проблемами с распределением ролей в команде и, как следствие, снижением работоспособности.
• Общность целей. Чтоб группа специалистов превратилась в работоспособную команду, необходима выработка общих целей, достижению которых посвящена деятельность команды.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
• Общность идеологии. Необходимо выработать общую идеологию работы группы для основных теоретических принципов, базовых ценностей и используемых методов работы.• Внутригрупповая ответственность. Нормальное функционирование группы может осуществляться лишь при наличии определённого уровня групповой ответственности членов команды друг перед другом и перед вышестоящими организациями и лицами.
«Также целесообразно различать типы и способы принятия командных решений, а именно:
• Специфически профессиональные решения. Принимаются руководителем команды или одним специалистом узкой направленности, и, как правило, касаются деталей методов и стратегий профессионального воздействия на случай.
• Решения по работе со случаем. Принимаются руководителем команды совместно с case-менеджером относительного того, каких специалистов, когда и на каких условиях необходимо привлекать к работе, а также как использовать их профессиональный потенциал наиболее эффективно.
• Управленческие решения. Оценка уровня работы команды, анализ внутригрупповой стратегии деятельности и другие решения, которые принимаются непосредственно группой. Решения, связанные с планированием работы команды, принимаются руководителем команды и/или case-менеджером.
Основными способами принятия решений являются:
• Принятия решений одним профессионалом. Решение и ответственность за него принимает один член команды. Это специфические узкопрофессиональные решения конкретных вопросов, на которые команда не имеет права влиять.
• Принятие решений одним профессионалом после консультирования с командой. Чаще всего к ним относятся решения о начале и окончании работы (открытие и закрытие случая), причём в последнем случае команда принимает решения о правильности и целесообразности использованных методов и стратегий работы.
• Принятие решений одним профессионалом на основе общей политики команды могут приниматься после голосования группы или на основе единодушия всех членов команды. Отдельный специалист должен подчинить своё мнение общему решению, принятому командой на основе выработанной идеологии.
Для эффективной деятельности команда должна иметь чёткую структуру и организацию и руководствоваться в своей работе чётко определёнными принципами. Внутри команды основная руководящая роль принадлежит руководителю, который назначает ответственных по тем или иным «случаям». Когда это происходит, руководство каждый случаем передается назначенному члену команды, которому подчиняются все остальные задействованные в этой работе специалисты.
Для эффективной работы МПК очень важно распределение обязанностей и отсутствие дублирования функций. Поскольку возможны пересечения в квалификациях специалистов (например, социальный работник может иметь значительный опыт в психологическом консультировании), необходимо чёткое установление межпрофессиональных границ. Отчасти это может быть достигнуто созданием чётких должностных инструкций для членов МПК. Другим моментом является необходимость проведения командного строительства, тренингов внутрикомандной деятельности и деловых игр, направленных на повышение эффективности распределения обязанностей в команде. Ответственность за эту работу возлагается на руководителя команды, который привлекает к работе по внутрикомандному строительству психолога-консультанта» [3].
Во многом сплочённость, а значит, и эффективность усилий команды зависит от стадии её развития, зрелости. Можно выделить стадий (на высшие 4, 5 уровни выходят не все):
1. «Притирка» — члены команды приглядываются друг к другу и показывают свои возможности и потребности, определяются в правильности выбора. Решающую роль играет руководитель.
2. «Конфликтная» — проявляются и оцениваются сильные и слабые стороны, создаются группировки, возможна силовая борьба за лидерство и поиск компромиссов. Возможно противодействие между руководителем и подчиненными.
3. «Экспериментирование» — потенциал группы вырастает, но она часто работает рывками, возрастает интерес к поиску различных методов и средств.
4. «Успешное решение проблем» — реалистичное и творческое.
Функции лидера могут переходить от одного члена команды другому, каждый гордится своей принадлежностью к команде.
5. «Прочные связи» внутри команды — отношения складываются, в основном, неформально, что позволяет демонстрировать высокие результаты работы и стандарты поведения.
Рассмотрим случай, когда мультипрофессиональная рабочая группа включает в себя врача, медицинскую сестру, психолога, соМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД циального работника, «равного консультанта». У каждого из сотрудников есть своя «правда» в отношении клиента:
• «Правда» врача заключена в данных медицинского обследования, поставленном диагнозе.
• «Правда» социального работника — в окружении клиента: есть ли работа, учёба, жильё, каковы взаимоотношения в семье, с друзьями, коллегами, соседями.
• «Правда» медицинской сестры — каково состояние клиента, чем болеет, какой образ жизни ведёт (здоровый или нет), выполняет ли указания врача, принимает ли лекарства.
• «Правда» психолога — по данным психодиагностики: состояние, особенности личности, совместимость, способности.
• «Правда» «равного консультанта» — состояние клиента с точки зрения человека, знающего проблему «изнутри», основанная на сопоставлении своего опыта совладания с болезнью, взаимодействия с помогающими структурами, семьёй и ситуацией клиента.
Во внимание принимается мнение всех участников группы.
Темами, обсуждаемыми в рабочей группе, кроме клиентов, может быть и обсуждение взаимоотношений в группе, проблем (без подробностей) самих сотрудников, таких как профилактика «выгорания». Необходимо поддерживать возможность диалога в группе и смелость вносить трудные для обсуждения вопросы.
Единым подходом к работе с клиентом является подход «на равных», в режиме диалога. Ведущий метод — ориентированная на решение проблемы позитивная терапия как метод совместного решения проблем, исходя из целей и интересов клиента. Любая цель, предлагаемая клиентом оговаривается совместно с сотрудником. Заявляемая терапевтом цель воспринимается клиентом как чужая, вызывает сопротивление.
Сотрудничество с клиентом рассматривается как ключ к совместному решению проблем:
Традиционное лечение Желательный подход Вторым условно критическим периодом в жизни ВИЧ-инфицированного человека (первый — получение диагноза инфицирования ВИЧ) является период необходимости получения им антиретровирусной терапии: принятие решения, следование правилам приёма препаратов. В этом случае, например, стратегии совершенствования приверженности, реализуемые мультипрофессиональной командой, включают:
• Установление доверия.
• Предоставление доступа между визитами для вопросов и проблем (например, возможность консультаций по телефону).
• Контроль текущей приверженности, усиливающийся во время периодов неоптимальной приверженности — более частые визиты, привлечение семьи и друзей, других членов команды, направление в службы психического здоровья и наркологии.
• Использование команды для всех пациентов, включая консультирование «равный-равному» для пациентов с особенными потребностями.
• Учёт влияния новых диагнозов (например, депрессии, заболеваний печени, истощённости, рецидивов наркопотребления).
• Использование возможностей всех профессионалов-членов команды, а также консультантов «равный-равному» для усиления информационного воздействия на приверженность.
• Проведение тренингов антиретровирусной терапии и приверженности для команды.
В связи с тем, что в большинстве случаев люди, нуждающиеся в антиретровирусной терапии сегодня и будут нуждаться в ней завтра и послезавтра — это потребители инъекционных наркотиков, инфицированные ВИЧ до 2001 г., состояние которых с каждым днём только утяжеляется, этой группе пациентов необходимо уделить особенное внимание.
Далеко не всем из них за это время удалось прекратить употребление психоактивных веществ, а это, как известно, фактор, способствующий прогрессированию и утяжелению заболевания, из-за снижения иммунитета и поведенческих рисков. Наркомания — комплексное заболевание, вносит разрушительные коррективы во все сферы жизнедеятельности человека, поэтому лечение ВИЧ-инфекции на фоне наркотизации затруднено. Особенностью оказания наркологической помощи является невостребованность услуг государственных наркологических служб наркопотребителями. Если наркологический стационар ещё наполнен пациентами, нуждающимися в детоксикации, амбулаторные подразделения, как правило, пустуют.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Интересный факт — по статистике «Центра СПИД» число выявленных ВИЧ-инфицированных наркопотребителей значительно больше, чем суммарное число ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных наркопотребителей, имеющих хоть какой-то контакт с наркодиспансерами — немногим более 10 000 человек. Всего в СанктПетербурге, например, выявлено 26 770 ВИЧ-инфицированных граждан, из них потребителей инъекционных наркотиков — не менее 75%, то есть более 20 000 человек. Это говорит о крайнем недоверии к наркологической службе среди людей, которым она должна помогать.На фоне снижения обращаемости в ЛПУ наркологического профиля, частичная наркологическая помощь потребителям ПАВ могла бы оказываться наркологом «Центра СПИД». Не менее важно мотивировать наркопотребителей для получения полноценной помощи обращаться в специализированную наркологическую службу, которая, как уже показано, нуждается в идеологической и профессиональной «модернизации».
Принципы комплексной терапии, выработанные Отделением профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний ННЦ наркологии Росздрава [2] следующие:
• привлечение к лечебному процессу инфекционистов;
• специальная подготовка персонала по проведению до- и послетестового консультирования пациентов;
• привлечение к лечебному процессу психологов;
• использование ВИЧ-статуса, как фактора мотивации к отказу от наркотиков.
Особенности наркологической помощи ВИЧ-инфицированным:
• дополнительное назначение иммуностимуляторов;
• использование препаратов для профилактики инфекционных осложнений;
• не назначаются высокие дозы психотропных препаратов, угнетающие иммунитет.
Уже упоминалось, что среди пациентов «Центра СПИД», находящихся на этапах прогрессирования ВИЧ, появления клинических признаков, необходимости подключения антиретровирусной терапии, около 90% имеют в анамнезе потребление наркотиков или продолжают употребление психоактивных веществ (наркотики, алкоголь). Приверженность лечению возможна только при сотрудничестве пациента и команды. Установление доверительных отношений становится главным требованием.
Международно-признанными принципами лечения ВИЧ-инфекции у наркозависимых пациентов являются:
1) у наркозависимых есть право на терапию;
2) пациенты должны быть информированы;
3) терапия ВИЧ-инфекции и наркомании переплетаются;
4) решать вопрос зависимости необходимо в первую очередь;
5) ведение ВИЧ-инфекции должно напрямую зависеть от степени стабилизации пациента (предупреждение и купирование острых состояний, оценка степени стабилизации ремиссии и соответствующее моделирование антиретровирусной терапии).
Литература 1. В. В. Беляева. «Социально-психологические последствия ВИЧ-инфекции.
Стигма и дискриминация. Обоснование подходов для изменения поведения к ВИЧ-инфекции». Презентация выступления. РОО «Возвращение», СПб, мая 2005.
2. Н. А. Должанская. «Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным потребителям ПАВ». Тезисы диссертации д. м. н., М., 2005.
3. М. В. Фирсов, Б. Ю. Шапиро. «Психология социальной работы: содержание и методы психосоциальной практики». М.: Изд. центр «Академия», 2002.
4. Марья Ханнула «А-Клиника, Котка». «Сетевая работа в наркологии»: конспект выступления на семинаре, РОО «Возвращение». СПб, 2326 апреля 2004.
5. Zachary (Zach) Rosen, M. D., medical director of the Montefiore Family Health Center, assistant professor, Department of family medicine, Albert Einstein college of medicine in the Bronx, New York. St. Petersburg, 2003.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Вопросы диагностики и оказания лечебноконсультативной помощи пациентам «Центра СПИДа»страдающим химической зависимостью.
Роль врача-нарколога в формировании Активные потребители психоактивных веществ — значительная группа пациентов «Центра СПИДа», поэтому представляется актуальным рассмотреть особенности оказания наркологической помощи в рамках специализированного инфекционного центра. Задача наркологической службы «Центра СПИД» — проведение диагностических мероприятий и мероприятий дезинтоксикационно-стабилизационного этапа в отношении лиц страдающих химической зависимостью.
Оказание наркологической помощи — система, разделенная на несколько этапов:
1) диагностический;
2) дезинтоксикационно-стабилизационный;
3) реабилитационно-противорецидивный.
1. Диагностический этап В основу диагностической схемы установления зависимости положена МКБ-10. Одним из важнейших этапов терапии химической зависимости ВИЧ-инфицированных представляется первичный приём и отбор пациентов для наркологической коррекции без привлечения специализированных городских наркологических служб.
Эти мероприятия связаны с оценкой и формированием у пациента мотивации на удержание в режиме курса наркологического лечения.
Диагностические мероприятия и отбор пациентов для наркологической коррекции проводятся в поликлинических и стационарных условиях в тесном взаимодействии с врачами других специальностей и средним медицинским персоналом. Мультипрофессиональный подход к ведению наркологического пациента позволяет оптимизировать диагностическую схему и схему отбора пациентов для лечения и значительно сократить время, необходимое для точной диагностики наркологической и ВИЧ-ассоциированных патологий.
Во время первичного наркологического приёма выясняются преморбидные особенности развития личности, особенности динамики клиники заболевания, личностный и социальный статус больного (наличие или отсутствие профессии, круг интересов, степень социальной адаптации, связь с криминалом), мотивированность для участия в реабилитации. Для получения объективной и полной информации о больном, если возможно проводится беседа с родственниками.
Следует отметить, предварительная подготовка пациента — залог успешного прохождения курса лечения, потому необходима специальная оценка уровня мотивации и реабилитационного потенциала до начала наркологического вмешательства.
При оценке пациента уделяется внимание ряду факторов, таких как степень тяжести злоупотребления психоактивными веществами, симптомы астенических, эмоциональных (депрессии, дисфории, дистимии), интеллектуально-мнестических, поведенческих расстройств (психопатоподобное поведение, декомпенсация психопатии), готовность и мотивация к лечению, занятость, а также наличие семейной и социальной поддержки. Ранее пройденные пациентом реабилитационные программы, программы психологической помощи, курсы психотерапии — крайне важный положительный фактор успеха наркологического лечения. Особую важность представляет оценка ВИЧ-ассоциированных мнестических расстройств.
В комплексе предварительной подготовки целесообразно использовать краткосрочное мотивационное интервью, представляющее собой метод консультирования и оценки, в котором следуют, как правило, неконфронтационному подходу к опрашиваемым людям в выяснении трудных вопросов, таких как употребление алкоголя и других наркотических средств, и в содействии принятию позитивных решений о сокращении или прекращении употребления наркотиков. Лежащий в основе подход связан с моделью изменения поведения, которая предполагает, что принятие решений проходит ступени: предварительное намерение, намерение, подготовка, действие и сохранение результатов. Мотивационный опрос использует набор методов, предназначенных чтобы провести через эти ступени, и помочь точно оценить достоинства и возможные ошибки в поведении в ходе непредвзятого опроса. В комплексе предварительного обследования применяются диагностические шкалы, наприМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД мер, наркологический профиль Модсли и показатель степени тяжести наркомании Lite.
При отборе пациентов критериями служат реабилитационный потенциал и степень тяжести наркомании, ведь наркологическое вмешательство осуществляется не в условиях специализированной наркологической службы.
Целесообразно использовать диагностический комплекс тест-полосок для наркотических препаратов, несмотря на их недостаточную специфичность. Этот объективный метод позволяет точнее определить виды полинаркомании, распространённые у ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге, а также злоупотребление бензодиазепинами.
2. Дезинтоксикационно-стабилизационный этап Лечебные мероприятия этапа проводятся среди лиц, страдающих абстинентным синдромом при длительном злоупотреблении психоактивными веществами. Дезинтоксикацию можно определить как процесс, в рамках которого пациенту оказывается медицинская помощь и проводятся фармакотерапевтические мероприятия, с тем, чтобы обеспечить его воздержание от наркотиков и нормальное функционирование организма с минимальными соматическими и эмоциональными расстройствами. Стабилизационное вмешательство подразумевает как медикаментозную, так и психологическую коррекцию, проводимую с учётом ассоциированных нарушений организма пациента.
Дезинтоксикационно-стабилизационный этап может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В условиях амбулатории пациент посещает как психиатра-нарколога, так и психолога по индивидуально согласованному графику, обычно по одному посещению каждого специалиста в неделю в течение 11, месяцев.
В структуре стационара для ВИЧ-инфицированных выделен наркологический блок, состоящий из двух палат, курируемый группой закреплённых за ним специалистов из врача инфекциониста, врача психиатра-нарколога, психолога, медицинских сестёр и социального работника. Наркологический блок не обособленное подразделение отделения, а его неотъемлемая часть, не является он и заменой специализированного наркологического стационара. Задача персонала блока состоит в обеспечении контроля, наблюдении за пациентом пока он находится в отделении и формировании у него установки на получение специализированного лечения в чётко оговорённые сроки, с ответственностью пациента за соблюдение предписанной программы.
При создании наркологического блока изначально учитывался мировой опыт в применении мультипрофессионального командного подхода к пациентам с химической зависимостью, позволяющий обеспечить и точную диагностику (например, шкалы зависимостей заполняются средним медицинским персоналом, что позволяет при их анализе получить информацию о пациенте с различных точек зрения; анализ подобной информации является достаточно показательным для диагностики формы зависимости и наблюдения за характером течения абстинентного синдрома), и непрерывное наблюдение за пациентом. Координация действий мультипрофессиональной группы осуществляется как в процессе работы, так и на специальных еженедельных совещаниях.
Для фиксации наблюдений за пациентом используется специально разработанная для наркологического модуля медицинская документация, в ведении которой принимают участие все члены мультипрофессиональной группы.
Командная работа специалистов позволяет интенсивно взаимодействовать с пациентом в течение курса лечения, корректировать его поведение и ожидания от лечения в соответствии с требованиями курса лечения, как специализированного наркологического, так и профильного, поддерживать лечебно-охранительный режим и обеспечивать приверженность пациента ему. Приверженность лечебно-охранительному режиму закладывает приверженность режиму дальнейшего стабилизационного лечения, в том числе амбулаторного и повышает уровень приверженности, например, назначенной антиретровирусной терапии.
Назначение фармакотерапии наркологическим пациентам производится с учётом иммунного статуса, ВИЧ-ассоциированных расстройств и сопутствующей патологии, а также личностных особенностей пациента и его уровня мотивации на лечение. Следует учитывать, что у многих пациентов имеется большой опыт обращения за наркологической помощью и сформированные стереотипы и ожидания от лечения, что учитывается при наблюдении за пациентом и служит основанием для интенсификации психологической работы с ним в плане повышения мотивации на лечение.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Проведение дезинтоксикации ВИЧ-инфицированных лиц связано с обеспечением в ходе лечения функционирования организма с минимальными соматическими и эмоциональными расстройствами.Главными целями этого этапа являются безопасное лечение осложнений, обеспечение воздержания от наркотиков и формирование у пациента установки на реализацию стратегий осуществления когнитивных и поведенческих изменений, которые должны лечь в основу дальнейшей реабилитации.
Настороженность в отношении ВИЧ-ассоциированных психических нарушений, таких как комплекс нарушений, связанных с ВИЧ-деменцией, делириозными расстройствами, депрессивными расстройствами.
Следует учитывать, что единственно возможный подход к назначению дезинтоксикационного лечения — комплексный, с учётом ведущей патологии пациента.
Главными целями стабилизационного этапа являются безопасное лечение осложнений, обеспечение воздержания от наркотиков и формирование у пациента установки на реализацию стратегий осуществления когнитивных и поведенческих изменений. Они должны лечь в основу дальнейших реабилитационных мероприятий. Дезинтоксикационно-стабилизационный этап следует рассматривать как подготовку к продолжительному лечению, целью которого является поддержание воздержания от приёма наркотических веществ.
Оптимальным является соблюдение принципа преемственности лечения, что всегда учитывается при назначении терапии — после амбулаторной или стационарной детоксикации пациент направляется для прохождения амбулаторного или стационарного курса психологической реабилитации.
4. Реабилитационно-противорецидивный этап Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные схемы этого этапа с учётом его реабилитационного потенциала.
В амбулаторных и стационарных условиях пациент может участвовать в психотерапевтических группах, получать индивидуальные психологические консультации. Пациенту предоставляются рекомендации для посещения групп самопомощи. При необходимости пациент направляется на длительный курс стационарной реабилитации в специализированный наркологический реабилитационный центр, при направлении пациента осуществляется индивидуальное сопровождение социальным работником и проводятся мероприятия для обеспечения преемственности работы наркологических структур.
Наркологическая помощь — один из необходимых видов помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. В качестве основных её особенностей — создание терапевтической среды и подходы к лечению, формирующие у пациента навыки соблюдения предписанных установок лечения.
Необходимым условием качественного наркологического сопровождения является мультипрофессиональный командный подход и длительное сопровождение пациента.
Литература 1. Приказ Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. N 500 «Об утверждении протокола ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3)"».
2. W. D. Klinkenberg, S. Sacks. “Mental disorders and drug abuse in persons living with HIV/AIDS”. “AIDS Care”; Vol. 16, supplement 1, pp S22S42, 2004.
3. «Современные методы лечения наркомании: обзор фактических данных».
ООН. Нью-Йорк, 2003.
4. K. M. Moser, R. L. Sowell, K. D. Phillips. “Issues of women dually diagnosed with HIV infection and substance use problems in the Carolinas” // “Issues in Mental Health Nursing”. 22(1), pp 2349. Jan-Feb 2001.
5. The HIV/AIDS Treatment Adherence, Health Outcomes and Cost Study:
conceptual foundations and overview. HIV/AIDS Treatment Adherence, Health Outcomes and Cost Study Group. “AIDS Care”. Vol. 16, supplement 1, pp S6S21. 2004.
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Роль специалиста по социальной работе в построении общей помощи пациентам «Центра СПИД»Психосоциальная помощь в здравоохранении — это профессиональное вмешательство направленное на изменение жизненной ситуации пациента с целью сохранения или улучшения его здоровья.
Она может отвечать конкретному запросу пациента или включаться в цепочку общей мультипрофессиональной работы.
Первая встреча с пациентом — испытание на доверие, без которого сотрудничество невозможно. Формируя контакт важно:
• развеять страхи, сомнения, обеспечить поддержку;
• выяснить все потребности;
• определить последовательность продвижения к результату;
• предупредить возможные препятствия;
• определить конкретные цели;
• составить план взаимодействия.
При реализации индивидуального плана:
• учитываются ценности и привязанности пациента;
• расширяется сотрудничество со специалистами;
• оцениваются межличностные связи и, по возможности, подключаются родственники и друзья.
После анализа проведенной совместной работы на промежуточном этапе происходит корректировка плана.
В период получения диагноза «ВИЧ-инфекция» у человека может возникнуть страх дискриминации. Именно социальный работник во время послетестовых консультаций может объяснить пациенту, что, обращаясь в «Центр СПИД», он может чувствовать себя в безопасности, не только сориентировать во внутреннем сервисе, но и информировать о принципах добровольности и конфиденциальности взаимодействия со специалистами. Если человека обо всём этом не информировать, можно ожидать, что он обратится в Центр только с острыми заболеваниями. Если ВИЧ-инфицированный не посещает «Центр СПИД» для профилактического осмотра и обследования — это следствие плохой осведомлённости о смысле динамического диспансерного наблюдения.
Социальная помощь пациенту способствует стабилизации или восстановлению его базовых социальных условий (восстановление утраченных документов, решение вопросов занятости, прекращение жилищных претензий и тому подобное), повышая самооценку и улучшая взаимоотношения в семьях. Психосоциальная диагностика определяет качество и удовлетворённость имеющейся жизненной ситуацией. Она учитывает условия проживания, регистрацию по месту жительства, наличие медицинской страховки и других документов, основное финансовое обеспечение, обязательства по уходу за детьми, долги (в том числе, квартплата), взаимоотношения с родными и близкими, актуальные криминальные осложнения, употребление наркотиков и алкоголя.
Другая проблема пациентов «Центра СПИД» — преодоление возникающих барьеров, ограничивающих доступ к профессиональной помощи. Обследованию и лечению могут препятствовать сопутствующие заболевания (например, абстинентный синдром при наркомании), утрата документов, отсутствие близких родственников, невозможность на время поручить уход за ребёнком. В таких случаях специалист по социальной работе даёт координаты внешних сервисных организаций, осуществляющих лечение наркоманий, регистрацию бездомных, организацию опёки и тому подобное, а также предоставляет информацию о правилах приёма на лечение, особенностях регистрации и о других вопросах. Значительно облегчает доступ к «внешнему сервису» предварительная договорённость сотрудника «Центра СПИД» с представителем организации, куда рекомендуется пациент.
У социального работника имеются сведения об организациях, которые специализируются на оказании социально-психологических, юридических и медицинских услуг:
• детские приюты;
• приюты для бездомных;
• пункты регистрация бездомных;
• центры реабилитации наркозависимых;
• транзитная служба для детей и подростков;
• службы занятости;
• группы взаимопомощи;
• организации поддержки одиноких матерей;
• службы социально-юридической помощи;
• службы поддержки инвалидов.
Чаще всего те, кто вовлечён в практику оказания помощи ВИЧинфицированным пациентам, имеют дело с наркозависимыми.
Важно оказывать поддержку и тем, кто старается преодолеть зависимость и лечится, и тем, кто, несмотря на усилия специалиМУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД стов, не может отказаться от наркотиков. Всем в одинаковой мере надо помогать, так как они рискуют умереть в молодом возрасте в связи с вредными последствиями употребления алкоголя или наркотиков.
Непосредственный вред от употребления наркотиков и вынужденной социальной изоляции [1]:
• затрудненный доступ к системе медицинской помощи;
• неполноценное питание;
• отсутствие жилья;
• негигиеничный образ жизни;
• хронический стресс из-за нелегального существования;
• ситуация гетто в популяции с чрезвычайно высоким заражением (ВИЧ, гепатиты, туберкулёз, сифилис);
• проституция по принуждению в подавляющем большинстве без презерватива.
Основные заболевания как следствие образа жизни:
• хронический бронхит;
• хронические гранулемы зубов;
• контагиозное импетиго;
• чесотка;
• абсцессы;
• тромбофлебиты;
• гепатиты;
• ВИЧ-инфекция с повышенной уязвимостью;
• сексуально передаваемые инфекции;
• травмы, переломы.
Другие факторы:
• иммунологические нарушения (независимо от ВИЧ).
Перечисленные факторы приводят к смерти по причинам:
• передозировка;
• неправильная дозировка при смешанном употреблении;
• суицид;
• остановка работы органов из-за хронической интоксикации;
• стремительно протекающий эндокардит;
• стремительно протекающий гепатит;
• пневмония, не подвергавшаяся лечению;
• пневмоторакс при туберкулёзе без лечения;
• оппортунистические инфекции при неконтролируемой ВИЧ-инфекции;
• септические осложнения через невскрытые абсцессы.
Травмы, которые приводят к смерти:
• из-за интоксикаций (ожоги, некрозы от сдавливания вследствие длительной потери сознания с ампутациями конечностей, переломами, черепно-мозговыми травмами);
• при добыче денег (например, прыжок из окна при краже со взломом);
• под воздействием прямого насилия в случаях торговли наркотиками и проституции.
Хронические инфекционные заболевания, которые приводят к смерти:
• хронические гепатиты B и C (смерть вследствие отказа работы печени, карцинома печени или кровотечения из варикозных узлов пищевода);
• эндокардит с разрывом сердечного клапана (смерть вследствие отказа работы сердца);
• ВИЧ-инфекция;
• туберкулёз;
• сифилис во второй, третьей стадии;
• остеомиелит;
• хронический пиелонефрит.
При «низкопороговом» лечении (без категорических требований трезвости, посещаемости и того подобного) во время фазы зависимости в большинстве случаев можно исключить потенциально смертельные факторы риска употребления наркотиков.
Последовательность наиважнейших мер в отношении вредных синдромов [2]:
1) острое опасное соматическое заболевание;
2) социальный синдром;
3) наркологический синдром;
4) психиатрический синдром;
5) хронический соматический синдром;
«