1

Уважаемый читатель!

Рады представить Вам четвертый номер учебно-информационного бюллетеня АСВК «Семейный врач Казахстана». Он посвящен теме «Железодефицитная анемия» и включает клинический модуль, тест и новости доказательной медицины.

Клинический модуль и тесты по железодефицитной анемии разработаны сотрудниками кафедры семейной медицины АГИУВ кмн Ужеговой Е.Б. и дмн Нугмановой Д.С. Новости доказательной медицины подготовлены преподавателем кафедры семейной медицины АГИУВ, методологом АСВК Егембердиевой А. Вся клиническая информация, представленная в бюллетене, соответствует принципам доказательной медицины.

В разделе «Новости АСВК» мы расскажем об интересном Проекте “Партнерство: здоровье детей столицы”, продолжим знакомить Вас с работой наших филиалов. В этом номере помещена информация о работе филиала АСВК в Павлодарской области, его достижениях и успехах.

Преподаватели кафедр семейной медицины проверили ответы на тесты на тему «Хроническая обструктивная болезнь легких». В головном офисе АСВК, методом случайной выборки, отобраны победители из числа правильно ответивших на тесты:

Представляем победителей:

1. Базовод О.В., СВА № 3 «Авиценна» г. Усть-Каменогорска – филиал АСВК в ВКО.

2. Тарасенко Г.Г., СВА № 6 г. Павлодара – филиал АСВК в Павлодарской области.

3. Жандарбек Б.А. ВА «Алгабас» – филиал АСВК в Алматинской области.

4. Давыдова Л.И., СВА «Аманат» г. Караганды – филиал АСВК в Карагандинской области.

5. Степанова Т.М., СВА «Телектес» – филиал АСВК в Акмолинской области.

6. Абдрахманова Р.Х., СВА «Академия» – филиал АСВК в г. Астане.

7. Ахметова Д.Ж., ВА с. Каменка – филиал АСВК в г. Алматы.

8. Кабылова Ж.А., Клиника семейной медицины г. Актобу – филиал АСВК в Актюбинской области.

9. Темирниязова Ж., СВА № 23 г. Уральска – филиал АСВК в ЗКО.

Победители могут получить подарки в филиалах АСВК. Подарки предоставлены косметической компанией ТИКОМ.

В связи с задержкой сдачи ответов на тесты, победителей из остальных филиалов укажем в следующем номере бюллетеня.

На последней странице мы поместили ответы на тесты по темам Бронхиальная астма и ХОБЛ, опубликованным в бюллетенях № 1 и № 2. Теперь Вы можете самостоятельно проверить правильность ответов.

Этот бюллетень является связующим звеном между Ассоциацией и Вами – нашими членами.

Мы стараемся предоставить Вам как можно больше новой, основанной на доказательствах, медицинской информации для ежедневного использования.

Ждем Ваших отзывов по данному выпуску, пожеланий и предложений. Пишите в редакцию головной офис АСВК (см. адрес на последней странице).

Издание данного бюллетеня стало возможным благодаря поддержке Каунтерпарт Консорциума и Проекта ЗдравПлюс, финансируемых АМР США.

С уважением, Нугманова Д.С.

главный редактор, Президент АСВК, дм., проф., зав. кафедрой семейной медицины АГИУВ

СОБЫТИЯ, ФАКТЫ, ХРОНИКА

УЧАСТИЕ В СЕМИНАРЕ « СОВМЕСТНАЯ РАБОТА С НАСЕЛЕНИЕМ

В ОБЛАСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

В Москве, в гостинице «Украина», с 14 по 18 марта 2005 года состоялся семинар на тему «Совместная работа с населением в области общественного здравоохранения». В семинаре участвовало 27 женщин, обучавшихся в программах, спонсируемых Государственным Департаментом США, бюро по Делам Культуры и Образования «Миссия женского здравоохранения: семинар по лидерству в профессиональной, общественной и личной жизни» в Казахстане, Белоруссии, России и Украине.

Данный семинар имел несколько целей:

1. Предоставить выпускникам возможность формального и неформального обмена мнениями, идеями и успешным опытом работы в области лидерства в женском и общественном здравоохранении.

2. Вовлечь участников в стратегии, ориентированные на потребности местного населения, и нацеленные на улучшение здоровья матери и ребенка.

3. Обсудить с выпускниками динамику их планов действий, разработанных во время семинара. Использовать участие в семинаре для определения стратегии поддержания сети выпускников «МWI» (Magee Women International).

4. Развить у выпускников навыки эффективного планирования и проведения программ санитарного просвещения населения.

Данный семинар явился одним из серии семинаров, предоставляющих выпускникам возможности для их дальнейшего обучения и улучшения лидерских навыков в области женского здравоохранения. Центральным моментом данного семинара стал тренинг в области здоровья матери и ребенка. Модель данного тренинга адаптирована на основе учебных материалов, предоставленных Фондом «Врожденных дефектов Марч оф даймз».

Предполагается, что на последующих семинарах будет проведено обучение по другим областям здравоохранения, которые будут определены интересами и приоритетами выпускников семинаров.

Очень полезным оказался обмен опытом с выпускниками из разных стран СНГ. Например, проведение ярмарок здоровья, «обучение семейным родам», оценка потребностей населения и т.д.

Каждая участница получила от организаторов папку с материалами семинара. Особенно полезными были сведения по обучению и санитарному просвещению беременных и женщин фертильного возраста, как в бумажной, так и электронной версиях на CD диске. По приезду я передала диск для копирования главному акушеру-гинекологу Департамента здравоохранения и на кафедры акушерства и гинекологии Западно-Казахстанской медицинской академии.

В результате работы была сформирована партнерская сеть по вопросам женского здоровья, объединяющая врачей, специалистов в области образования, медсестер, административных работников лечебно-профилактических организаций, руководителей НПО. Следующую конференцию на тему «Борьба с врожденными пороками развития» было решено провести в августе 2006 года в Миргороде, Полтавская область, Украина.

Миралиева А., директор филиала АСВК в Актюбинской области

НОВОСТИ АСВК

Об участии АСВК в проекте «Партнерство: здоровье детей столицы»

(начало на титульной странице) Распространенные заболевания детского возраста являются причиной трети смертности детей в Казахстане. Ежегодно около 2 млн. детей болеют острыми респираторными инфекциями, 30-34 тыс. – кишечными инфекциями. Ежегодно каждый ребенок в возрасте до лет несколько раз переносит то или иное инфекционное заболевание, что ставит эту возрастную группу в уязвимое положение. В последнее время наметилась явная тенденция роста социально-значимых болезней у детей: продолжается увеличение числа заболевших туберкулезом, не уменьшается число детей, страдающих анемией. Одним из предрасполагающих факторов, бесспорно, являются неблагоприятные условия в семье, нарушение питания, ранний перевод на искусственное вскармливание. Сложное экономическое положение семей и недостаточная санитарная грамотность населения ухудшают возможность получения детьми квалифицированной медицинской помощи.

Всемирная организация здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ разработала стратегию интегрированного ведения болезней детского возраста (ИВБДВ) для снижения мирового показателя детской смертности.

Цель ИВБДВ: обучение медицинских работников ПМСП методике быстрой оценки и классификации состояния больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет и навыкам оказания квалифицированной, эффективной помощи при распространенных детских заболеваниях (ОРИ, пневмония, заболевания уха и горла, диарея, анемия, нарушения питания).

Преимущества стратегии ИВБДВ для системы здравоохранения Казахстана:

- всестороннее обследование ребенка и оценка его состояния;

- рациональное использование лекарственных средств;

- консультирование матери по уходу и лечению ребенка на дому;

- снижение необоснованной госпитализации;

- поддержка и поощрение грудного вскармливания.

Запуск проекта «Партнерство: здоровье детей столицы» состоялся 3 марта 2004 г.

на ориентационном совещании партнеров проекта и непосредственно задействованных лиц.

Проект проводился в 2 этапа. Первый этап включал в себя обучение стратегии ИВБДВ врачей 8 организаций первичного звена – семейных врачебных амбулаторий (СВА) и врачей детской поликлиники № 2. В общей сложности проведено 5 одиннадцатидневных тренингов по ИВБДВ. Обучение прошли 48 врачей из 8 СВА, что составляет 59% от общего числа обученных; 9 врачей из поликлиники № 2; 24 врача из других медицинских учреждений. Итого 81 врач из Астаны прошли обучение по ИВБДВ. Все 8 СВА и поликлиника № 2 получили комплект базового оборудования, необходимого для внедрения ИВБДВ в каждодневную практику (ростомеры, весы, часы).

Второй этап проекта включил кампанию «Растим здоровых детей», направленную на вовлечение населения, информирование и обучение родителей детей в возрасте до 5 лет.

В каждой СВА врачи обучали родителей, создавали команды «артистов», которые соревновались между собой. В этой работе захотели участвовать еще две детские поликлиники. Лучшие 9 команд из 8 городских СВА и поликлиники № 6 в течение нескольких месяцев посещали детские сады столицы, выступая перед родителями и воспитателями с информационной программой. В яркой и увлекательной форме в виде театрализованных сценок они рассказали взрослым о методах профилактики острых кишечных инфекций (диареи), острых респираторных инфекций, рассказывали при каких опасных признаках родители должны обратиться к врачу, а также о важности грудного вскармливания. Участниками команд были активные родители, бабушки и дедушки, а также медработники СВА и поликлиники.

В общей сложности проведено 57 выступлений команд в 24 детских садах и 17 – в различных организациях города. Около 15000 родителей участвовали в концертах и получили важную информацию. В результате число мам, предпочитающих кормить ребенка грудным молоком, возросло на 25%.

Такая форма обучения населения через выступления в детских садах и работа клубов здоровья в амбулаториях облегчили работу педиатров с родителями в период подъема ОРИ в городе.

Торжественное финальное мероприятие, посвященное завершению проекта, было проведено 21 декабря в конференц-зале гостиницы «Акку». Данное мероприятие состояло из двух частей: пресс-конференции и торжественной части. На пресс-конференции были освещены основные этапы и итоги реализации проекта. Торжественная часть была посвящена непосредственно участникам проекта – врачам и родителям с детьми. Победившие в конкурсе журналисты, СВА, поликлиники, родители, а также обученные врачи получили замечательные подарки. Мероприятие прошло очень ярко, торжественно и оставило незабываемые, прекрасные воспоминания у всех участников проекта.

Егизбаева А., исполнительный директор АСВК Филиал был создан в ноябре 2000 года. На первом организационном собрании в члены АСВК вступило 325 человек, т.е. почти все врачи первичного звена, работающие в СВА.

распространения информации по вопросам ПМСП, обмена опытом между областями, республиками Центральной Азии, организациями семейных врачей других стран, обеспечивает членов АСВК методическими материалами по ведению больных и обучению населения. В офисе филиала имеются компьютер, принтер, факс - модем, ксерокс.

Врачи могут использовать оборудование офиса и Интернет.

В ноябре 2001 года, в связи с угрозой закрытия городских СВА, филиалом была проведена работа по защите семейных врачебных амбулаторий и их персонала, а также интересов прикрепленного населения («кампания эдвокаси»). Буквально за несколько месяцев до этого население принимало участие в акции свободного прикрепления к СВА и выбирало врачей. Наш филиал помогал проводить такую же кампанию в городе Кокшетау филиалу АСВК в Акмолинской области. Всего в местных СМИ было опубликовано от имени филиала, сотрудников СВА и населения 23 статьи, в г. Кокшетау – 5 статей. Кампания эдвокаси объединила членов АСВК филиалов в Павлодарской и Акмолинской областях, врачи лучше узнали проблемы и потребности друг друга, осознали необходимость совместной работы в решении других вопросов. В то же время и общественность узнала о семейной медицине, как о самостоятельной специальности, о работе Ассоциации семейных врачей Казахстана.

Текущая деятельность филиала:

• Проводит совместно с департаментом здравоохранения конференции для врачей и больных, посвященные всемирным дням ХОБЛ, бронхиальной астмы и артериальной гипертонии.

• Осуществляет мониторинг СВА области – имеет базу данных по количеству населения, прикрепленного к одной СВА и одному врачу, дифференциацию норматива подушевого финансирования, наличие транспорта, оборудования, медицинских кадров и их квалификацию. Постоянно ведется анализ вышеперечисленных показателей по каждой амбулатории. Вся информация предоставляется в проект ЗдравПлюс • Постоянно взаимодействует с местными СМИ, тесно работает с разными НПО (в области 20 НПО только медицинской направленности), Департаментом внутренней политики и Департаментом здравоохранения Павлодарской области. Посещает все встречи НПО, которые организовывает ОФ «Десента». Директор и менеджер с 1 мая будут участвовать в проекте «Английский для НПО Павлодара», организованном ОФ «Десента», и изучать английский язык в течение 14 месяцев.

• Постоянно ведётся работа с членами АСВК. Распространяем среди врачей ПМСП журнал «Семейный врач», они заполняют тесты дистанционного обучения. Заполненные тесты отправляются на кафедру семейной медицины Семипалатинской медицинской академии.

• Обеспечиваем врачей информацией о курсах повышения квалификации на кафедре семейной медицины АГИУВ на 2005 год.

7 мая 2004 года совместно с семейной врачебной амбулаторией села Кенжеколь был выигран грант международной организации Каунтерпарт Казахстан и ЗдравПлюс, по программе грантов «Здоровые сообщества». Грант помог открыть информационный центр по репродуктивному здоровью «Болашак» на базе СВА села Кенжеколь, расположенного в 6 км от города Павлодара. Основанием для открытия такого центра явились отдалённость от городских медицинских учреждений и рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и девочек подростков.

Информационный центр «Болашак» в селе Кенжеколь работает с женщинами репродуктивного возраста, с девочками и мальчиками подростками; проводятся семинарские занятия, просмотр тематических видеофильмов. Вместе с нами работают областные специалисты и центр ЗОЖ. Филиал АСВК обратился в Проект PSI с просьбой поддержки гранта; в результате этого они выделили информационный материал и презервативы для подростков, провели в г. Павлодаре тренинг для молодёжи по программе профилактики ВИЧ/СПИД и инфекций, передающихся половым путём. Цель тренинга – подготовить команду волонтёров для проведения интерактивных тренингов по принципу «Равный – Равному». 15-17 февраля 2005 г. обучили 18 волонтёров из 5 НПО, которые уже в феврале начали обучать школьников, студентов города и области; координируют их работу филиал АСВК и ОФ «Десента».

Таким образом, мы все вместе обучаем подростков и молодёжь области ответственному поведению, профилактике ВИЧ/СПИД, ИППП. Для этого используются интерактивные методы: ролевые игры, решение ситуационных задач и другие. Надеемся, что молодым слушателям обучение нравится, и они смогут защитить себя от болезней и трудных ситуаций.

Специалистами НКО АСТРа ведется мониторинг нашей работы по гранту. Клуб работает постоянно, всегда открыт и доступен для населения. Работу персонала очень хорошо поддерживает сельский акимат. Скоро в селе Кенжеколь начнётся строительство новой модельной семейной врачебной амбулатории – этот проект от акимата выигран старшим врачом ССВА Сейтказиной М.А.

С января 2005 года сотрудники филиала начали посещать сельские районы. Всего посетили 5 районов Павлодарской области: Качирский (7 СВА), Павлодарский (10 СВА), Железинский (4 СВА) и Успенский (4 СВА) районы. Все районы обеспечили печатными материалами для обучения населения и медицинских работников. Все районные СВА отремонтированы, оборудованы, имеют свой транспорт, в каждой СВА есть аптечные киоски, в которых имеются все необходимые лекарственные препараты.

Проблемы в работе филиала есть – не хватает медицинских кадров: лаборантов, акушерок, врачей, не едут в село медики.

В настоящее время на учёте в филиале АСВК состоят и довольно регулярно сдают взносы 45 человек. Штат филиала АСВК состоит из 2-х освобождённых сотрудников (директора и менеджера).

Асташкина Л.Н., директор филиала АСВК в Павлодарской области

ИНОГДА ПРАВИТЕЛЬСТВА РАБОТАЮТ НА ВАС:

БОЛЬШИЕ ПЕРЕМЕНЫ В СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ ТУРЦИИ

В современной истории Турции проведено много реформ для ускорения развития страны и улучшения жизни граждан. В период создания Турецкой Республики из-за Первой мировой войны, а также тяжелых времен Второй мировой войны, не было возможности всесторонне развивать систему здравоохранения.

В 1961 г. была проведена первая всесторонняя организационная реформа на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В это время так называемый «Закон Социализации» (закон № 224) был направлен на формирование ПМСП. Однако финансовые ограничения и ориентированность этого закона на вопросы села препятствовали дальнейшему развитию первичной помощи.

В середине 1980-х годов, благодаря большим усилиям основателей Совета по Высшему Образованию, была создана специальность врача первичной медицинской помощи. Первые 15 лет развития семейной практики создавалась система образования (подготовки семейных врачей). Первая кафедра семейной медицины была создана в 1984 г. в Университете Гази. Спустя год началась подготовка клинических ординаторов по семейной медицине в городских больницах Анкары, Стамбула и Измира. Эти программы клинической ординатуры (резидентуры) включали ротацию по 5 разделам: акушерство и гинекология, педиатрия, терапия, хирургия и психиатрия.

На сегодняшний день в резидентуре подготовлено более 1300 семейных врачей. В медицинских институтах открыто более 30 кафедр семейной медицины. В 1990 году была создана Турецкая Ассоциация Семейных Врачей и в этом году исполняется 15 лет со дня ее основания. Под руководством этой Ассоциации проведено шесть национальных конгрессов по семейной медицине.

В течение этого времени специалисты семейной медицины начали работу в своих частных клиниках. На сегодняшний день стационары и медицинские институты по-прежнему остаются базой для подготовки семейных врачей, что теоретически далеко от ПМСП. Это противоречие можно объяснить тем, что в Турции лечебные учреждения третичного уровня оказывают первичную помощь. В последние два десятилетия мы постоянно рекомендуем нашим коллегам по другим специальностям и правительству, что обучение студентов и резидентов должно проводиться в медицинских организациях первичного звена здравоохранения. Мы разработали основные характеристики семейной практики, но ее работа не совсем соответствует тому, что мы вложили в это определение.

Многие из нас понимают, что для достижения желаемого положения в системе ПМСП потребуется несколько десятилетий. Но некоторые факторы повлияли на мнение правительства Турции (возможно, процесс интеграции в Европейский Союз) и внедрение семейной медицины было неожиданно ускорено. Многое еще предстоит сделать. Так, на уровне правительства должно быть принято политическое решение о реальном положении семейной практики в системе здравоохранения.

Члены Турецкой Ассоциации Семейных Врачей в течение предыдущих трех лет являлись и консультантами, и непосредственно занимались внедрением новой системы, в которой специальность «семейная медицина» считается очень важной. Первоочередной проблемой, которая требует решения, является увеличение количества врачей общей практики и ограничение количества узких специалистов. Краткосрочные образовательные планы для врачей общей практики ориентированы на философию специальности и на приоритет дисциплины семейной медицины. Долгосрочные решения предполагают внедрение новых регуляторных механизмов в системе здравоохранения.

Нам предстоит много работы и необходима помощь национальных и международных организаций. Большие перемены произошли после создания Турецкой Республики. Центры семейной медицины включены в планы Министерства здравоохранения, где первичная помощь будет оказываться, прежде всего, семейными врачами. В 2005 году предполагается открытие таких пилотных центров. Мы должны продолжить реформы с целью улучшения здоровья нашего населения. Новые политические веяния определяют будущее семейной медицины.

М. Мумтас Мазикиоглу, действительный член ТАСВ, от имени Турецкой Ассоциации Семейных Врачей

СОВЕТЫ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ

Что сегодня необходимо для того, чтобы преуспевать в бизнесе? Эксперты, например, выдвигают на первое место профессиональный опыт и способность к командной работе. Но есть и другие, даже более существенные черты. На самом деле, все эти способы достаточно просты, но у них есть одна общая характеристика, которая придает им особую ценность.

Суть этой характеристики заключается в том, что каждый способ предполагает положительное действие. Наиболее быстрый путь к достижению успеха – это устранение всех негативных факторов. Если Вы хотите, чтобы ваш бизнес продвигался успешно, то обратите внимание на приведенные ниже правила с кодовым названием «Никогда не говори...».

Никогда не говорите «У меня не было времени» или «Я был очень занят». Произнося эти фразы, Вы подписываетесь в собственном непрофессионализме. Умение выполнять задачу в срок – обязательная характеристика успешного менеджера. Аргументируя невыполнение задачи нехваткой времени, Вы сами себе подписываете послужной некролог. И на надгробии вашей похороненной карьеры будут начертаны следующие слова: «Не справился с работой».

Никогда не говорите «Я не догадался спросить об этом». Самое главное в работе – это предусмотреть все то, что необходимо сделать. Неспособность заглядывать вперед и предугадывать может означать, что Вы не умеете держать все нити дела в своих руках. Успешный менеджер должен уметь рассчитывать и предвидеть на несколько шагов вперед.

Никогда не говорите «Но до конца срока еще есть время». Аврал никому не нужен. Менеджеры прекрасно понимают, что то, что сделано в последнюю минуту, совсем не оставляет времени для того, чтобы оценить сделанное, проверить его и исправить ошибки. Современный бизнес не терпит работы второсортного качества.

Продолжение следует……

ГРАМОТНОСТЬ И ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ.

Darren DeWalt, Nancy D. Berkman, Stacey Sheridan, Kathleen N. Lohr, Michael P. Pignone ЦЕЛЬ: провести анализ взаимосвязи между уровнем грамотности населения и показателями здоровья.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ: Поиск проведен за период с 1980 по 2003 гг. в базах данных в MEDLINE, Кумулятивном индексе по уходу и здоровью (CINAHL), информационном центре образовательных ресурсов (ERIC), общественных вопросах информационной службы (PAIS), обзоре взаимосвязи производства и труда (ILLR), PsychInfo.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ: Мы включили обсервационные исследования, содержащие первичные данные, в которых уровень грамотности определялся достаточно информационными методами, а оценка проводилось по одному и более показателям здоровья. Два исследователя проводили анализ каждой статьи для решения вопроса по включению её в обзор; разногласия разрешались путем дискуссии.

ПОЛУЧЕНИЕ ДАННЫХ: Один исследователь включал данные из каждой статьи в таблицу доказательств, а другой проверял их. Вся команда, проводившая исследование, пришла к согласию по спорным моментам относительно информации, внесенной в таблицы. Оба исследователя независимо друг от друга оценивали качество каждой статьи по 11 пунктам, затем выводился средний показатель, чтобы дать окончательную оценку качества статьи.

СИНТЕЗ ДАННЫХ: Мы просмотрели 3015 наименований и резюме статей. Для обзора выбрали 684 статьи; 73 из них соответствовали критериям включения, из которых 44 отвечали на вопрос, поставленный в ходе исследования. Пациенты с низким уровнем грамотности имели более плохие показатели здоровья, включая знания о болезни, промежуточные показатели течения болезни, показатели заболеваемости, общее состояние здоровья и использование медицинских ресурсов. В целом, пациенты с низкой грамотностью имели в 1,5-3 раза худшие показатели здоровья. В среднем, качество статей, вошедших в исследование, было хорошим. Большинство включенных исследований по дизайну были поперечными, многие не смогли отразить факторы смещения и провести множественные сравнения.

ВЫВОДЫ: Низкий уровень грамотности обусловливает некоторые нежелательные исходы по показателям здоровья. Дальнейшие исследования, с использованием более строгих методов, смогут лучше установить эту взаимосвязь и определить необходимые вмешательства для разработчиков.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: медицинская грамотность, показатели здоровья, систематический обзор.

Низкая грамотность населения достаточно распространена в США. В 1993 году Национальное Исследование Грамотности Взрослых показало, что 90 миллионов взрослых американцев находятся на низком, втором, уровне грамотности по пятиуровневой шкале, по которой оценивается степень способности функционирования в обществе и достижение определенных целей. Люди относятся к низкому, второму, уровню, если имеют трудности с представлением целостной картины из сложных текстов или документов, а также при выполнении последовательно двух или более арифметических вычислений. С 1990 года стали появляться данные о распространенности низкого уровня грамотности и его неблагоприятном влиянии на показатели здоровья.

Исследователи и люди, определяющие политику в системе здравоохранения, часто используют термин «грамотность в вопросах здоровья» для характеристики комплекса навыков, необходимых для функционирования в медицинской среде. Однако до настоящего времени исследования в этой области были сфокусированы на взаимосвязи между способностью читать и различными показателями здоровья. В большинстве случаев способность читать была измерена принятыми в настоящее время методами, но ни в одном исследовании не оценивалось значение грамотности в вопросах здоровья в широком смысле.

По просьбе Американской Медицинской Ассоциации (АМА) в 2003 году Агентство по научным исследованиям и качеству в здравоохранении было уполномочено провести систематический обзор и анализ доказательств наличия связи между грамотностью и показателями здоровья, а также эффективности вмешательства по снижению влияния низкого уровня грамотности. Полный отчет, доступный на сайте www.ahrq.gov, предназначен для информирования клиницистов и руководителей здравоохранением, а также может явиться основой для дальнейших научных исследований в области грамотности и здоровья. Данная статья кратко представляет результаты исследования причинно-следственной связи вышеуказанных факторов; в полном отчете проводится обзор исследований по вмешательствам в данной области.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Взаимосвязь между способностью читать и показателями здоровья Поведение и отношение к здоровью В одном исследовании хорошего качества и 2-х исследованиях удовлетворительного качества оценивались проблемы поведения у детей или подростков. Дэвис с соавт. исследовали подростков из среды с низким уровнем доходов. Подростки, которые имели баллы по чтению ниже ожидаемого уровня (Тест устного чтения Сллосона), были более склонны к ношению оружия, чаще приносили оружие в школу, пропускали уроки, участвовали в драках, в связи с чем чаще нуждались в медицинской помощи по сравнению с молодыми людьми, которые имели навыки чтения, соответствующие возрасту.

Диабет У пациентов с более низким уровнем грамотности (УГ) чаще, чем у пациентов с более высоким УГ, встречались ретинопатия (ОШ 2,33; 95% ДИ 1,2-4,6) и цереброваскулярные заболевания (ОШ 2,71; 95% ДИ 1,1-7,0). Разница по частоте ампутаций нижних конечностей (ОШ 2,48; 95% ДИ 0,74-8,3), нефропатии (ОШ 1,71; 95% ДИ 0,75- 3,9) и ишемической болезни сердца (ОШ 1,71; 95% ДИ 0,83-3,6) не была статистически значимой. Возможно, это объясняется низкой частотой данных осложнений, хотя выявленная зависимость имела такие же тенденции.

Депрессия В исследовании хорошего качества было показано, что женщины с более низким уровнем грамотности больше подвержены депрессии, чем женщины более грамотные (ОР =1,60; 95% ДИ 1,21-2,12).

Рак простаты В одном поперечном исследовании хорошего качества было выявлено, что мужчины с более низкими навыками чтения (n=66) обращались за медицинской помощью уже в более тяжелой стадии рака простаты, по сравнению с мужчинами, которые имели более лучшие навыки чтения (n=146) (55% против 38%, Р=0,022). После анализа таких критериев, как раса, возраст и расположение медицинских учреждений, исследователи обнаружили, что связь между уровнем грамотности и стадией рака простаты была не столь явная и статистически не значимая (ОШ 1,6; 95% ДИ 0,8-3,4). Это указывает на взаимное влияние расы и грамотности в исследованной популяции.

Показатели статуса глобального здоровья В четырех поперечных исследованиях хорошего качества оценивалась взаимосвязь между способностью читать и показателями статуса глобального здоровья. В 3 исследованиях обнаружена связь между низкими навыками чтения и плохим состоянием здоровья. Четвертое исследование не выявило такой зависимости.

Связь между навыками чтения и стоимостью медицинских услуг Зависимости между уровнем грамотности и затратами на медицинские услуги, по данным анализа амбулаторных карт, не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе нашего систематического обзора показано, что навыки чтения взаимосвязаны с уровнем знаний по вопросам здоровья и медицинской помощи, показателями госпитализации, глобальными показателями здоровья и с некоторыми хроническими заболеваниями.

Люди, имеющие низкие навыки чтения, в целом имеют показатели от 1,5 до 3-х раз хуже, чем те, у кого навыки чтения находятся на более высоком уровне.

Ключевым аспектом в понимании истинной причинной связи между навыками чтения и здоровьем является анализ различных взаимодополняющих факторов. Если исследователи не уделили должного внимания этим факторам, они рискуют неправильно интерпретировать связь между способностью читать и плохим здоровьем. Это может привести к неверным выводам и политическим решениям, включая неэффективные вмешательства. К примеру, способность читать может быть ассоциирована с низким уровнем медицинского страхования или бедностью. Последние два фактора самостоятельно оказывают отрицательное влияние на показатели здоровья.

Связь между грамотностью и показателями здоровья выявлена достаточно четкая. По многим исходам уровень грамотности является постоянной переменной, при которой более грамотные люди имеют лучшие показатели здоровья. Однако по некоторым исходам грамотность имеет «пороговый» эффект. Это означает, что определенный уровень грамотности необходим для получения положительных результатов и в то же время более высокий уровень грамотности, превышающий определенный «порог», не добавляет каких-либо преимуществ.

Необходимы дальнейшие исследования по определению данного «порога».

Выводы Наш систематический обзор подтвердил, что низкий уровень грамотности связан с широким спектром неблагоприятных показателей здоровья. Необходимы дальнейшие исследования по изучению природы взаимосвязи «грамотность – здоровье».

J.Gen.Intern.Med. – 2004; 19:1228-1239.

Перевод кмн Нугмановой А.Э.

Почему важно знать о железодефицитной анемии?

Железодефицитная анемия (ЖДА) – широко распространенное заболевание. Она составляет 90всех форм анемии. ЖДА наблюдается у 5-20% женщин детородного возраста. Распространенность ЖДА зависит от множества факторов: возраста, пола, физиологических и патологических процессов, протекающих в организме, а также социально-экономических условий. По данным ВОЗ (2001 г.) в мире около половины беременных женщин страдают анемией (52% в развивающихся странах и 23% - в развитых). Риску развития ЖДА также подвержены дети раннего возраста. Так, в индустриально развитых странах анемия наблюдается у 20,1% детей младше 4 лет, а в развивающихся - у 39%.

Что такое железодефицитная анемия?

ЖДА – это заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Это приводит к нарушению образования гемоглобина, а в дальнейшем эритроцитов, к развитию гипохромной анемии и трофических нарушений в тканях.

Почему надо выявлять и лечить ЖДА?

Железодефицитная анемия заметно ухудшает качество жизни больных. Они чувствуют слабость, снижение работоспособности, подвержены риску развития инфекционных заболеваний. Особенно опасна анемия у беременных и детей. Она осложняет течение беременности и родов. При ЖДА часто возникает невынашивание беременности, при возникновении кровотечения в родах и послеродовом периоде его трудно остановить. Возможно рождение детей с низкой массой тела. Установлено, что даже при выраженной анемии у беременных организм плода имеет достаточный уровень гемоглобина и ребенок рождается без анемии. Организм матери при этом теряет железо, и она может страдать от анемии. Однако после рождения в первые месяцы у ребенка развивается тяжелая анемия из-за отсутствия запасов железа в организме.

Это приводит к замедлению роста ребенка и задержке его умственного развития.

У подростков, страдающих ЖДА, часто развивается астенический синдром, проявляющийся общей слабостью, снижением памяти, извращением вкуса. Все это способствует ухудшению успеваемости, неврозам и конфликтам в коллективе.

Что приводит к развитию ЖДА?

Основными причинами развития ЖДА являются:

1. Хронические кровопотери различной локализации. Наиболее частой причиной ЖДА у женщин фертильного возраста являются обильные менструальные кровопотери, а у мужчин и женщин в период постменопаузы – кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Повышенная потребность в железе, которая возникает при беременности, лактации и интенсивном росте. Особенно подвержены анемии женщины, имеющие частые беременности и роды в анамнезе (перерывы между родами менее 3 лет), дети в первые годы жизни и подростки.

3. Нарушение всасывания железа, возникающее при различных заболеваниях желудочнокишечного тракта: синдроме мальабсорбции при целиакии, непереносимости лактозы, резекции желудка и подвздошной кишки. ЖДА может быть проявлением карциномы желудка или кишечника.

4. Недостаточное поступление железа с пищей вследствие голода и недоедания, однообразного питания (мучная пища, недостаток в рационе мяса, рыбы, бобовых, орехов и др.), гельминтозов.

Каждый врач должен знать принципы диагностики и лечения ЖДА.

Что позволяет думать о наличии ЖДА?

У лиц, страдающих ЖДА, могут наблюдаться симптомы, связанные с гипоксией тканей, и проявления сидеропенического синдрома.

1. Симптомы, обусловленные гипоксией тканей:

нарастающая слабость;

быстрая утомляемость;

потемнение в глазах, часто при изменении положения тела;

головокружение, головные боли;

обморочные состояния, одышка и сердцебиение при незначительных физических нагрузках;

бледность кожи и слизистых оболочек.

2. Наличие сидеропенического синдрома, обусловленного дефицитом железа в тканях:

заеды (трещины в углах рта);

атрофический гастрит;

ломкость ногтей (койлонихия);

мышечная слабость;

извращение вкуса и нарушение обоняния (пристрастие к мелу, зубному порошку, сухой крупе, углю, извести, земле, глине, льду, запахам бензина, керосина, выхлопных газов);

у части больных может возникнуть полное недержание мочи, императивные позывы на Гипоксия и тканевый дефицит приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.

Какие лабораторные показатели позволяют подтвердить диагноз ЖДА?

ЖДА относится к гипохромным анемиям. Цветной показатель является основным лабораторным признаком, позволяющим определить характер анемии. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците. Снижение цветного показателя (ниже 0,86) указывает на гипохромию.

Наряду со снижением цветного показателя у больных ЖДА наблюдается снижение уровня гемоглобина (ниже 130 г/л – у мужчин, 120 г/л – у небеременных женщин, во время беременности – менее 110 г/л, 110 г/л – у детей).

Морфологические изменения эритроцитов – микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов.

Снижение уровня железа сыворотки (менее 11,6 мкмоль/л).

Снижение содержания ферритина в сыворотке (менее 12 мкг/л). Ферритин характеризует величину запасов железа в организме и позволяет подтвердить диагноз ЖДА.

Повышение свободного трансферина более 35,8 мкмоль/л и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 71,6 мкмоль/л. ОЖСС отражает степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферина железом.

Определение концентрации ферритина в сыворотке крови - наиболее убедительный тест в диагностике дефицита железа (уровень доказательности А).

Степень тяжести анемии в зависимости от значений гемоглобина крови для детей старше • Анемия легкой степени (уровень гемоглобина 90 - 120 г/л);

• Анемия средней степени (уровень гемоглобина 70 - 90 г/л);

• Анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 70 г/л) Этапы диагностики Все анемии, как правило, являются вторичными. Они представляют собой проявления основного заболевания. Поэтому диагностика железодефицитной анемии обычно проходит поэтапно.

Поскольку гипохромный характер анемии является основным признаком, на основании которого можно заподозрить ЖДА, то на первом этапе диагностики необходимо обратить внимание на цветной показатель и на морфологическую картину эритроцитов (гипохромия, микроцитоз).

Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными. К гипохромным анемиям относятся сидероахристические анемии (анемии, связанные с нарушением синтеза гема), талассемия, анемии, связанные с хроническими заболеваниями (при сепсисе, туберкулезе, нагноительных заболеваниях, инфекционном эндокардите, ревматических болезнях, злокачественных опухолях). Поэтому на втором этапе подтверждают железодефицитный характер анемии. С этой целью определяют содержание ферритина в сыворотке крови.

Учитывая то, что анемия – это синдром, а не болезнь, необходимо распознать то заболевание, на фоне которого она развилась. От этого зависит успех лечения ЖДА. В связи с этим заключительным этапом диагностического поиска является уточнение причины анемии.

Поскольку наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери, связанные с маточными кровотечениями, всех женщин репродуктивного возраста необходимо тщательно расспросить о наличии длительных и обильных менструаций и, при необходимости, направить на консультацию к гинекологу.

После исключения этой причины необходимо выяснить возможность желудочно-кишечного кровотечения. С этой целью проводят исследование кала на скрытую кровь. Всем больным старше лет показано обследование толстой кишки (сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия). У молодых больных и у пациентов с симптомами язвенной болезни желудка обследование должно начинаться с ФГДС.

Алиментарный характер анемии выявляют путем тщательного сбора анамнеза, уточняющего особенности питания данного пациента, соблюдения им особых диет и социально-экономические условия жизни.

Лечение железодефицитной анемии Цели лечения:

• Устранение причины анемии.

• Диетотерапия.

• Назначение препаратов железа.

Устранение причины анемии проводится путем устранения дисфункциональных маточных кровотечений, обильных и длительных менструаций, лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся хроническими кровопотерями и нарушениями всасывания. Большое значение придается решению вопросов планирования семьи (предупреждение возникновения повторных беременностей чаще, чем 1 раз в 3-4 года).

Рекомендации по питанию являются обязательным компонентом в составе комплексной терапии ЖДА. При назначении пищевого рациона необходимо обращать внимание не только на содержание железа в продуктах, но и на то, что способствует или препятствует его усвоению. Лучше всасывается гемовое железо, которое содержится, прежде всего, в мясе, рыбе, домашней птице. Так, из печени, где железо представлено в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается меньше, чем из мясных продуктов, хотя суммарное содержание железа в печени в три раза больше, чем в мясе. В норме каждый человек должен потреблять не менее 80 – 100 граммов мяса или рыбы ежедневно. Во фруктах и овощах железо находится в негемовой форме. Коэффициент абсорбции железа из мяса составляет 17а из фруктов и овощей – не более 2-3%. Поэтому считаются неоправданными рекомендации по употреблению в повышенных количествах фруктовых соков, яблок, гранатов и других продуктов растительного происхождения для восполнения дефицита железа. В то же время мясо, печень и рыба способствуют увеличению всасывания железа из овощей и фруктов при одновременном их употреблении. Учитывая то, что процесс всасывания железа из различных видов пищи происходит неодинаково, врачу необходимо предоставлять больным информацию о пищевых продуктах и содержащихся в них веществах, способствующих и препятствующих всасыванию железа.

Пищевые продукты, способствующие всасыванию железа:

Мясо, рыба, птица, морепродукты.

Продукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Аскорбиновая кислота усиливает всасывание железа (уровень доказательности В).

Некоторые виды ферментированной пищи (изделия из дрожжевого теста). Преимущество приготовления, ферментации или проращивания пищи заключается в снижении числа фитатов, препятствующих абсорбции железа.

Вещества, препятствующие всасыванию железа:

Фитаты, присутствующие в зерновых, высоко очищенной муке (не дрожжевое тесто), орехах, семенах.

Танины (чай, кофе).

Кальций в различных видах, молоко и продукты из молока.

Соевый протеин.

Интересно отметить, что в некоторых экономически малоразвитых странах (Индия, Пакистан) анемия – не такое частое явление, как в странах СНГ. Считается, что в этих странах, несмотря на то, что население мало употребляет мясных продуктов, профилактикой анемии служит достаточное количество употребления в пищу бобовых. Для наших стран рекомендуется увеличить в рационе питания фасоль, горох и другие бобовые.

Однако, несмотря на большую роль, которую играет сбалансированное питание в комплексной терапии больных с ЖДА, все же необходимо помнить, что возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии без препаратов железа невозможно.

Даже при употреблении продуктов с высоким содержанием железа, всосаться может не более 2,5 мг железа в сутки. В то же время из современных лекарственных препаратов железо усваивается в 20 раз больше.

Назначение препаратов железа является основой патогенетической терапии ЖДА. Все больные должны получать препараты железа для лечения анемии и восполнения его запасов в организме (уровень доказательности В).

При лечении больных с ЖДА необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа.

На запасы железа в организме не влияет путь его введения – пероральный или парентеральный. Кроме того, препараты железа для парентерального введения часто вызывают побочные явления. При внутримышечном введении возникают инфильтраты и абсцессы в ягодичной области, при внутривенном – флебиты. Возможно быстрое развитие гемосидероза, особенно при неправильной трактовке гипохромной анемии, как железодефицитной. Нередко возникают аллергические реакции, в том числе тяжелые (анафилактический шок).

Показания к парентеральному введению:

• нарушение кишечного всасывания;

• обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит;

• необходимость быстрого восполнения дефицита железа и купирования анемии (перед плановой операцией и родами);

• непереносимость оральных препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе).

2. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

Это связано с тем, что нормализация гемоглобина еще не означает восстановление запасов железа в организме. Рекомендуется после 2-3 месяцев лечения анемии и нормализации картины крови не прекращать терапию, а только уменьшить вдвое дозу принимаемого препарата и продолжать такой курс еще 3 месяца.

3. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям. К ним относятся:

• предстоящие через 1-2 дня роды или операции при уровне гемоглобина 40 - 50 г/л;

• анемическая кома и прекома.

Расчет лечебной дозы любого препарата железа должен проводиться только по элементарному (активному) железу. Определение суточного количества препарата железа производится по формуле:

Расчет доз солей железа, содержащих 60 мг элементарного железа Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста При анемии легкой и средней степени тяжести пациент должен получать 120 мг элементарного железа в сутки (по 60 мг 2 раза в день). Продолжительность приема препарата до 3 месяцев (уровень доказательности В).

Через 4 недели лечения необходимо повторно определить уровень гемоглобина или гематокрита.

При отсутствии эффекта от лечения показана консультация гематолога.

После достижения уровня гемоглобина 120 г/л доза элементарного железа может быть снижена до 120 мг в неделю в течение 6 месяцев.

При тяжелой форме анемии необходимо более глубокое обследование больных с целью дифференциальной диагностики с другими формами малокровия и лечение у гематолога.

Препараты железа не рекомендуется запивать чаем или молоком, так как они препятствуют всасыванию железа. У части больных при пероральном применении железосодержащих лекарств могут возникнуть диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, запор или диарея), которые могут уменьшиться при приеме препаратов во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается. Иногда вышеописанные побочные явления исчезают при снижении дозы препарата.

Профилактика ЖДА у женщин фертильного возраста заключается в рациональном питании.

Рекомендуется употреблять в пищу мясо и продукты, богатые аскорбиновой кислотой, которая увеличивает всасывание железа.

Следует избегать пить чай и кофе во время приема пищи.

С целью профилактики развития дефекта нервной трубки у плода, необходимо проводить информирование женщин и назначение им препарата фолиевой кислоты в дозе 400 мг в сутки за месяца до планируемой беременности (уровень доказательности А).

Лечение ЖДА у беременных женщин 120 мг элементарного железа в день. Продолжительность приема препаратов до 3 месяцев (уровень доказательности В).

При гемоглобине 90 - 109 г/л необходимо назначать 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки в течение 3 месяцев, с последующим назначением комбинации 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю в течение 6 месяцев (уровень доказательности А).

Профилактика ЖДА у беременных женщин С целью профилактики беременным женщинам назначается 120 мг элементарного железа в неделю (уровень доказательности А).

Препараты фолиевой кислоты назначаются в дозе 400 мг ежедневно в течение всей беременности с целью профилактики анемии и развития дефекта нервной трубки плода (уровень доказательности А).

Лечение ЖДА у детей Дети с выявленной анемией должны получать препараты железа из расчета:

Возраст ребенка Доза элементарного железа Уровень доказательности Через 4 недели от начала лечения необходимо провести повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита. При положительном результате (увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л или гематокрита на 3%) прием препаратов железа необходимо продолжать еще 2 месяца. При отсутствии эффекта от лечения больной должен быть направлен к гематологу. После завершения курса лечения и нормализации уровня гемоглобина рекомендовано продолжать прием препаратов железа с профилактической целью 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Доза элементарного железа для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев составляет 3 мг/кг, от 12 до 18 месяцев – 60 мг, от 2 до 12 лет – 60 мг, для подростков – 120 мг.

Девочкам подросткового возраста рекомендуется лечение, аналогичное лечению небеременных женщин фертильного возраста.

Профилактика ЖДА у детей Медикаментозная профилактика ЖДА проводится у недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом, путем назначения элементарного железа в дозе 2 мг/кг веса в сутки с первого месяца жизни до 12-ти месячного возраста (уровень доказательности А). Препараты железа применяются в виде сиропа или других форм.

Не медикаментозная профилактика ЖДА заключается в рекомендациях по питанию ребенка.

Необходимо поощрять матерей к грудному вскармливанию. Детям до 6 месячного возраста необходимо проведение только грудного вскармливания. Кроме того, следует проводить коррекцию ЖДА у матери (уровень доказательности В).

Детям, находящимся на грудном вскармливании, с 6 месяцев, а без грудного вскармливания – с 4– 6 месячного возраста, рекомендовано вводить в прикорм продукты питания с высоким содержанием железа (уровень доказательности В).

Рекомендовано также добавлять в рацион питания продукты с достаточным содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует лучшему всасыванию железа.

1. Причиной развития ЖДА может быть: теза гема, основным дифференциально-диагностическим Б. Прием противосудорожных препаратов. А. Возраст больного.

В. Отсутствие внутреннего фактора Кастла. Б. Пол больного.

2. Лечение ЖДА обычно проводится:

А. Препаратами железа для парентерального Задачи:

Д. Витаминами группы В + препаратами железа для матки. Страдает частыми маточными кровотечениями.

3. Выберите вариант лечения для больной ЖДА ногти вогнутые и испещрены поперечными складками.

среднетяжелого течения: При аускультации сердца и сосудов выслушивается сисА. Железа сульфат 240 мг 2 раза в сутки внутрь + толический шум на верхушке и "шум волчка" на яремдиета с достаточным содержанием мяса, овощей ной вене справа. Анализ крови: концентрация Нв– 85 г/л, Б. Феррум-лек в/в + витамины В6, В1, В12. сыворотки – 10 мкг/л, уровень билирубина – 13. В. Железа сульфат 60 мг в сутки + полноценное пи- мкмоль/л.

Г. Железа сульфат 120 мг 2 раза в сутки + полноА. ЖДА средней степени тяжести.

ценное питание.

Д. Диета с достаточным содержанием мяса и витаВ. Фолиеводефицитная анемия.

мины группы В.

4. Какое из исследований не надо проводить у больной ЖДА, получающей препараты железа?

Б. Исследование уровня сывороточного железа.

В. Определение содержания гемоглобина в крови.

5. Расчет лечебной дозы железа должен проводиться А. Элементарного железа.

Б. Сульфата железа.

В. Фумарата железа.

Г. Лактата железа.

рта. Конъюнктива глаз бледная, ладони желтоватого цвеПрепараты железа при приеме внутрь рекомендота, бледные. При аускультации сердца на верхушке вывано запивать:

А. Молоком.

В. Кофе.

Г. Водой.

7. Какие изменения периферической крови характердостаточным содержанием мяса и мясных продуктов.

А. Гипохромная микроцитарная.

В. Нормохромная макроцитарная.

Г. Гиперхромная микроцетарная.