«ПСИХОПАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Учебник для вузов Рекомендовано угебно-методигеским объединением по специальностям педагогигеского образования в кагестве угебника для студентов высших угебных заведений, обугающихся по ...»

Д. Н. ИСАЕВ

ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Учебник для вузов

Рекомендовано угебно-методигеским объединением

по специальностям педагогигеского образования

в кагестве угебника для студентов высших угебных заведений,

обугающихся по специальностям: 031500 — тифлопедагогика,

031600 — сурдопедагогика, 031700 — олигофренопедагогика,

031800 - логопедия, 031900 — специальная психология,

032000 — специальная дошкольная педагогика и психология Санкт-Петербург СпецЛит 2001 УДК 378 371 376 616.8 И85 Автор приносит искреннюю и глубокую благодарность всем тем, кто ободрял, помогал и в конегном итоге сделал возможным написание угебника. В первую огередь это относится ко всему профессорско-препода­ вательскому коллективу Института специальной педагогики и психологии и его ректору профессору Людмиле Михайловне Шипицыной.

Автор:

Исаев Дмитрий Николаевиг — доктор медицинских наук, профессор Инсти­ тута специальной педагогики и психологии Международного университета имени Рауля Валленберга. Основные научные интересы сосредоточены в области психиче­ ского недоразвития и его динамики у детей, соматогенных и психосоматических расстройств у детей, психосексуального развития и полового воспитания, особен­ ностей внутренней картины болезни у детей и др. Результатом исследований авто­ ра явились более 250 публикаций, в числе которых 12 руководств и монографий.

И с а е в Д. Н.

И85 Психопатология детского возраста: Учебник для ву­ з о в. - СПб.: СпецЛит, 2001.-463 с - 15ВЫ 5-299-00187- Учебник создан по образовательному стандарту Министерства общего и профессионального образования.

Основные идеи книги — влияние жизненных ситуаций на развитие психических нарушений; участие в их формировании как наследственных механизмов, так и внешних факторов; наличие принципиальных возраст­ ных различий в клинических картинах психических расстройств. В учебни­ ке изложены психопатологические симптомы и синдромы, а также их воз­ растное своеобразие. Даны представления об особенностях психических расстройств в раннем возрасте, в детстве и у подростков. Описаны методы и методики, используемые для диагностики нервно-психических рас­ стройств у детей.

УДК 378 371 376 616. 15ВЯ 5-299-00187-8 © Издательство ••СпецЛит»-,

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебник профессора Д. Н. Исаева «Психопатология детского возраста» является итогом многократно прочитанных и перерабо­ танных лекций, которые предназначены для будущих специальных психологов и педагогов.

Содержание предлагаемого учебника подготовлено в соответ­ ствии с Государственным образовательным стандартом профессио­ нального высшего образования по специальностям 031900 — спе­ циальная психология, 031300 — социальная педагогика, тифло- и сурдопедагогика, 031700 - олигофренопедагогика, 031800 — лого­ педия, 032000 — специальная дошкольная педагогика, утвержден­ ным Министерством образования РФ 14 апреля 2000 года.

Образовательный стандарт предопределил название учебни­ ка — «Психопатология детского возраста», однако логика изложе­ ния материала и сам стандарт потребовали осветить происхожде­ ние, распространенность, систематику, динамику и элементы тера­ пии расстройств психики у детей и подростков, в связи с этим автор вынужден был выйти за рамки того, что является в узком смысле содержанием психопатологии. Полагаем, что это увеличе­ ние объема учебника улучшает содержание книги, дает возмож­ ность автору более углубленно излагать материал, что в конечном итоге сделает более понятным для будущего специалиста значи­ мость этого предмета и расширит его кругозор. Особую ценность книга представляет для тех, кто будет работать с подрастающим поколением, поскольку во всех главах очень подробно излагаются особенности психопатологических симптомов, синдромов и психи­ ческих болезней в детском возрасте. Более того, для того чтобы показать существующую специфику детской психопатологии, вы­ делено несколько глав, в которых более подробно описаны психи­ ческие расстройства у детей младенческого, раннего, дошкольного, школьного и подросткового возраста. Следует также подчеркнуть, что, удовлетворяя потребности будущих специальных психологов и педагогов в практических рекомендациях, автор дает указания по коррекционной развивающей педагогической работе при выяв­ ленных психопатологических синдромах и приводит патопсихоло­ гические характеристики некоторых психических заболеваний.

Успешно реализована идея - показать связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими фак­ торами. Это безусловно воспитывает у учащихся стремление во всех случаях организовывать психотерапевтическую, психокоррекционно-педагогическую и социальную помощь.

Красной нитью проводится мысль о том, что невозможно ка­ тегорично разделять психические расстройства и отклонения в развитии на эндогенные и экзогенные болезни. Убедительно пока­ зано, что в действительности возникающая психопатология опре­ деляется как внутренними условиями, так и провоцирующими их манифестацию внешними факторами. Различие состоит лишь в том, какие из этих факторов преобладают. Понимание студентами этой закономерности приведет к выводу о том, что необходимо разностороннее вмешательство при всех психических расстрой­ ствах вне зависимости от выявленной причины.

В процессе подробного анализа эмоциональных стрессов (пси­ хогенных воздействий) раскрыто значение и механизм действия таких социальных факторов, как трудные жизненные обстоятель­ ства.

Все изложенное в учебнике должно привести будущего специа­ листа к мысли о приоритете профилактики перед коррекционной, развивающей и психотерапевтической работой. Осознание этого поможет специалисту уделять больше внимания первичной про­ филактике, т. е. предупреждению возникновения нервно-психиче­ ских расстройств и патологических состояний, вторичной профи­ лактике (предупреждению обострений уже имеющихся рас­ стройств) и третичной профилактике (появлению новых болезней у инвалидов).

Современный характер предлагаемого учебника определяется тем, что его клиническая часть структурирована на основе Между­ народной классификации болезней 10-го пересмотра (1992 г.).

В то же время не игнорируются и традиционные нозологические представления отечественных ученых о систематике психических болезней.

С целью ознакомления студентов с детской психиатрией как наукой, которая играет большую роль в диагностике, индивидуа­ лизации коррекционной работы, реабилитации психически боль­ ных и имеющих отклонения в развитии детей, излагаются ее исто­ рия и связи с другими науками.

Расширению знаний о применяемых в психиатрии методи­ ческих приемах и использовании их в психолого-педагогической работе будут способствовать представленные методы обследования детей с дизонтогенезом и больных с психическими расстройствами.

Разделы учебника, посвященные описанию симптомов, синдро­ мов, патологических состояний и заболеваний, иллюстрированы выдержками из истории болезни, что облегчает возможность сту­ дентам получить практические навыки по своевременному выяв­ лению первых признаков психических расстройств.

Каждый раздел учебника сопровождается тестами или вопро­ сами для самостоятельной проработки усвоенного материала, а также рекомендуемой литературой, которая может оказаться полезной не только для студентов, но и для уже завершивших обра­ зование специалистов.

В заключение следует сказать, что учебник профессора Д. Н. Исаева, преподающего в высших учебных заведениях почти полвека, восполняет давно существующий недостаток учебных по­ собий по психопатологии для специальных психологов и педаго­ гов. В связи с указанными достоинствами он может быть рекомен­ дован для использования в учебном процессе при преподавании психопатологии детского возраста не только будущим специаль­ ным психологам и педагогам, но и другим специалистам педагоги­ ческих вузов, социальных факультетов, которые будут работать с детьми, имеющими ограниченные возможности здоровья и жизне­ деятельности.

Учебник будет полезен также педиатрам, детским невропато­ логам и психиатрам, нейрофизиологам и нейропсихологам, а так­ же всем, кто по роду своей деятельности имеет дело с больным и здоровым ребенком.

Ректор Института специальной педагогики и психологии Между­ действительный глеи Нью-Йоркской Академии наук Санкт-Петербургского государственного университета

ВВЕДЕНИЕ

Следует развеять достаточно распространенное заблуждение о том, что психолог, как и другие специалисты-непсихиатры, не должен заниматься психическими больными, так как он с ними не встречается, а если это и происходит, то ему необходимо сразу на­ править больного в психиатрическую больницу, не принимая участия в его судьбе. В действительности это большая ошибка. Суще­ ствует множество патологически измененных личностей, которые или никогда, или редко лечатся. Они находятся среди психически здоровых людей. Значительное их число среди подростков с девиантным поведением, отклонениями в развитии, нарушениями ор­ ганов чувств. Они часто нуждаются лишь в коррекционных педа­ гогических мерах. Кроме того, даже настоящие психически боль­ ные, требующие лечения, могут долгое время до выраженного проявления заболевания находиться в обществе, прежде чем им будет поставлен диагноз. Обе эти группы психических расстройств требуют психиатрического подхода, который возможен лишь при понимании границ психического здоровья и болезни. Изучение этих границ — задача пограничной психиатрии. Последняя — «об­ ласть несравненно более тонкая, область более сложная, требую­ щая гораздо большего опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова»

[Ганнушкин П. Б., 1924]. Одно из приложений психиатрических знаний — выявление разнообразной психопатологической симпто­ матики, нередко наблюдающейся у лиц с отклонениями в разви­ тии, речевой патологией, нарушениями органов чувств.

В то же время если некоторые психологи и педагоги считают себя вправе не овладевать психиатрией в достаточной степени, то человек безо всякого психологического образования (администра­ тор, юрист, просто обыватель) полагает, что он весьма компетен­ тен в этой отрасли медицинских знаний, и пытается делать свои заключения, которые нередко приносят вред тому, кого они каса­ ются.

Детская психиатрия, объединяя медицинские знания, дает про­ фессионалу, работающему в области специальной психологии и педагогики, необходимые предпосылки для формирования его ми­ ровоззрения. Она снабжает поучительными и полезными для про­ фессионалов сведениями. Главной целью преподавания этой клинической дисциплины является развитие мышления, покоящегося на биологическом основании. Нет соматической медицины, с од­ ной стороны, и психиатрии - с другой; медицина, так же как и объект ее изучения — больной человек,— едина; но практическая жизнь, клиника все же разделяют эти две стороны одного и того же дела. При этом психиатрическая клиника имеет свои особенно­ сти, которые не встречаются в других отраслях клинической меди­ цины. Психиатрическое мышление по необходимости и очень углубленное, и очень широкое. Оно не может игнорировать обще­ го состояния организма. Наука, всесторонне изучающая ребенка, исследуя в неотрывной связи его биологическую сущность и ду­ шевную организацию, дает неоспоримые доводы в пользу необхо­ димости всестороннего изучения клиента (больного).

Каждый нервно-психический больной — в то же время и сома­ тический больной. По мнению Д. Д. Плетнева (1989), нет сомати­ ческих болезней без психических, из них вытекающих отклоне­ ний, как и-нет психиатрических заболеваний, изолированных от соматических симптомов. В этой связи обследованию психики обязательно должно предшествовать изучение соматического со­ стояния любого консультируемого ребенка, даже не имеющего статуса больного.

Защищая свою самостоятельность, психиатрия в начале своего формирования в качестве самостоятельной науки стремилась уйти подальше от соматической медицины. В настоящее время все хо­ рошо понимают, что от связи психиатрии с общей медициной вы­ играют обе науки, лучше будет понят больной, а потому и эффек­ тивнее будет ему помощь. Примером плодотворности такого взаи­ модействия могут служить используемые в теории и практике концепции: внутренней картины болезни, соматизации нерв­ но-психических нарушений и психосоматических расстройств.

Психика каждого больного ребенка не остается безучастной при любом соматическом заболевании. В этом случае реакция личности направлена на само заболевание, соответственно страда­ ниям и боли, в то же время она соответствует личностным осо­ бенностям больного. Более точно и всесторонне под названием внутренней картины болезни (ВКБ) описал психическое состояние соматического больного Р. А. Лурия (1935). Он считал, что ВКБ — это «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу,— весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Вся эта комплексная реакция должна учитываться психо­ логом и всеми, кто работает с детьми, во время их даже кратковременных болезней, не боясь ни недооценить психическое состо­ яние, ни переоценить его. При этом оценка психического состоя­ ния больного будет тем правильнее, чем точнее будет определен тип личности заболевшего.

Феномен «соматизации», т. е. появление таких симптомов на­ рушения телесных функций, как головные боли, бессонница, ис­ чезновение аппетита, боли в животе, вялость, слабость и т. д., час­ то наблюдается при нервно-психических расстройствах. Он явля­ ется эквивалентом психопатологических проявлений и может служить убедительной иллюстрацией существующей тесной связи между телом и психикой, которая обнаруживается в процессе за­ болевания.

Широко распространены «болезни адаптации», или психосома­ тические расстройства: гипертоническая болезнь, язва желудка, бронхиальная астма, психическая анорексия и др. болезни. Их распространенность у детей достигает 40% всех соматических рас­ стройств, с которыми обращаются к педиатру. Они являются нару­ шениями деятельности различных органов и систем тела, проис­ хождение которых в большей или меньшей степени связано со стрессами (накоплением отрицательных эмоций в связи с пережи­ ванием житейских трудностей). Эти болезни являются еще одним убедительным доказательством существующей у людей взаимосвя­ зи соматического и психического. Сказанное можно обобщить следующим образом: без осознания профессионалом факта целост­ ности душевного и телесного невозможно успешно распознавать нервно-психические расстройства, помогать больным и консульти­ ровать здоровых детей.

Общая психопатология, являющаяся частью психиатрии, изу­ чающей симптомы душевных болезней и их сочетания, представ­ ляет материалы, необходимые для понимания больного, для диа­ гностики заболеваний.

Изучение распространенности психических заболеваний обна­ руживает все увеличивающееся число психических больных у взрослых и детей. Первичная инвалидность вследствие психиче­ ских заболеваний в 1990 г. была 2,51 человека на 100 О О населе­ ния, в 1996 г.— 3,88, то есть выросла на 54,6%. Каждый год в от­ дельных регионах России число суицидов увеличивается на 10%.

По сравнению с 60-ми годами в настоящее время риск родить ум­ ственно отсталого ребенка увеличился в 1,5—2 раза. Выявление причинных факторов, приводящих к возникновению нервно-пси­ хических расстройств, констатирует существование широкого кру­ га вредностей: от материнской депривации до региональных эко­ логических катастроф. Все это должно привести специального психолога и педагога к выводу о необходимости проведения в детско-подростковой популяции, являющейся контингентом повы­ шенного риска, психопрофилактики. Вместо признания важности профилактической работы слушателю необходимо использовать методики выявления контингентов детей повышенного риска.

В частности, ему придется изучить эпидемиологические методы.

Более того, он должен знать, что никакая превентивная деятель­ ность невозможна без организации соответствующей работы среди педиатров, педагогов, воспитателей, служащих открытых и закры­ тых детских учреждений, администраторов, без привлечения доб­ ровольных помощников из местной общественности, верующих, родителей больных, представителей фондов и других организаций, готовых помогать страждущим. Специальным психологам и др.

специалистам, работающим с детьми, следует освоить методиче­ ские приемы для работы с членами семей, где воспитываются де­ ти, с тем чтобы помочь в создании благоприятного психологиче­ ского климата, столь необходимого для адекватного воспитания и тем самым для сохранения здоровья детей. Следует организовать совместную деятельность с педиатрами, педагогами, обучить ана­ лизу отношений в семье и методике помощи ее членам, что рас­ ширит круг специалистов, помогающих семье укреплять душевное благополучие и правильно воспитывать детей. Консультирование соматически больных детей позволит улучшить вторичную профи­ лактику, распознать неразвернутые формы или начальные прояв­ ления соматогенных нервно-психических расстройств. Кроме того, следует направить внимание на психологические проблемы, воз­ никающие у хронически больных и особенно у умирающих детей и подростков, а также у физически неполноценных инвалидов-де­ тей и подростков. Большую роль психолог может сыграть в реаби­ литации больных детей после перенесенных соматических болез­ ней. Значительных успехов в сохранении и укреплении психиче­ ского здоровья детей можно добиться организацией психопро­ филактики непосредственно в детских садах и школах, привлекая для этой цели воспитателей и учителей. Педагогов следует проин­ формировать о возрастных психологических особенностях детей, о различных психических состояниях и типичных проявлениях не­ которых отклонений. Дети и особенно подростки тоже смогут уча­ ствовать в укреплении своего здоровья, для этого их придется также ознакомить с элементами психологии и некоторыми прояв­ лениями нервно-психических расстройств. Через педагогов воз­ можно также привлечение к психопрофилактической работе всех тех, кто работает с детьми в часы досуга (инструкторов кружков, тренеров спортивных секций, хореографов и т.д.), а также родите­ лей и других членов семьи. Следует дать слушателям необходи­ мые знания по психологии семьи, без чего невозможно анализи­ ровать процессы, происходящие в семье и оказывающие решаю­ щее влияние на формирование личности ребенка, укрепляющие или разрушающие ее защитные силы. Знания социальной динами­ ки позволят правильно понять действие на семью положительных и отрицательных факторов, а также управлять ими. Для специаль­ ных психологов и др. работающих с детьми это имеет особое зна­ чение, так как примерно 80% психогенных расстройств (неврозов, нарушений поведения), возникающих в детском возрасте, обуслов­ лено неблагоприятной семейной ситуацией. Психопрофилактика должна быть приоритетной по отношению к любым другим видам деятельности: консультированию, коррекционно-педагогическим мерам больных или аномальных детей и подростков и др.

Знания по детской психиатрии необходимы для определения границ компетентности непсихиатров в отношении курируемых детей и очертаний этого контингента. Полученные сведения по­ зволят уточнить особенности психического состояния детей, а так­ же учесть возрастную специфику патопсихологии, без которой не­ возможен эволюционный подход к диагностике созревающей лич­ ности, понимание динамики заболевания и лечение в соответствии с возрастом больного.

Определенная психиатрическая подготовка даст будущим спе­ циалистам возможность правильно определить, имеются ли у де­ тей отклонения, и направить их при необходимости в то или иное детское учреждение с учетом наличия или отсутствия психопато­ логических симптомов.

Для совместной работы с врачами (педиатром, психиатром, неврологом) необходимо также разбираться в симптоматике нерв­ но-психических расстройств. Не ориентируясь в ней, невозможно правильно составить психологическое заключение в случае подо­ зрения на наличие психического заболевания. Консультируя роди­ телей, педагогов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии, психологи должны использо­ вать сведения из области возрастной психиатрии. Эти сведения могут иметь большое значение для успешной абилитации и реаби­ литации больных детей и подростков.

Знакомство с отдельными симптомами, их сочетаниями в фор­ ме синдромов и наиболее часто встречающимися заболеваниями позволит правильно ориентироваться в психопатологии. Откроет­ ся путь для более точной и ранней диагностики различных вари­ антов нарушений поведения и патологического развития лично­ сти. Появится возможность разобраться во всех оттенках пережива­ ний невротических больных и научиться отграничивать их от психотических расстройств. Исчезнет опасность не распознать у де­ тей появление припадочных состояний и даже нетипичных прояв­ лений эпилептической болезни. Соматические заболевания больных детей не будут рассматриваться в отрыве от их душевного состоя­ ния, от которого эти болезни в той или иной степени зависят.

Особенное значение освоенные знания по психиатрии имеют для анализа психических аномалий при речевой патологии, неко­ торых поведенческих нарушений, парциальных форм психического недоразвития и задержек психического развития. Они позволят без больших ошибок диагностировать структуру психических рас­ стройств, имеющихся при различных степенях умственной отста­ лости, задержках психического развития и парциальных наруше­ ниях психики. Этот анализ облегчит составление рекомендаций по коррекционной педагогике и абилитации детей с отклонениями в развитии.

Изучая психиатрию, учащийся получает очень важные знания по клиническим и другим методикам изучения психически боль­ ного ребенка, а также его семьи. Происходит обучение понима­ нию необходимости этих исследований для диагностики и оценки динамики психических нарушений под влиянием терапии. Осваи­ вается специфика сбора субъективного анамнеза жизни и болезни, полученного от больного ребенка. Из объективного анамнеза, со­ бранного не от самого больного, а от его окружающих, по воз­ можности незаинтересованных свидетелей его болезни, прежде всего от родителей и родственников, может быть получен матери­ ал, который, возможно, станет решающим для установления диа­ гноза. Анамнез также является источником сведений о родителях больного. Учащийся овладевает схемой обследования психически больного, фактически представляющей структурированную беседу, с помощью которой он обучается выявлять отдельные симптомы и даже распознавать заболевание. При этом необходимо иметь в виду, что умение беседовать с психически больным дается не то­ лько знанием и опытом, но и определенными психическими каче­ ствами (вдумчивостью, внимательным отношением к больному, правдивостью, простотой в общении, лишенной лицемерия и сла­ щавости). Именно это приходится осваивать тому, кто учится со­ бирать анамнез. Существенное значение имеет наблюдение за по­ ведением больного. В связи с большой длительностью психиче­ ских заболеваний, повторностью приступов, возможностью неполного выздоровления особенную роль играет катамнез (про­ слеживание судьбы больного), исследованию которого следует также научиться.

Психологам крайне необходимы знания методов патопсихоло­ гической диагностики. Для оценки уровня интеллектуального фун­ кционирования, особенностей созревания личности в целом, выяв­ ления психотравмирующих комплексов, диагностики психических дефектов, установления функционального диагноза психологи должны освоить и использовать соответствующие методики и пра­ вильно их интерпретировать.

Уровень профессионального мастерства не может быть высо­ ким без знания современных систематик заболеваний: «Междуна­ родной классификации болезней (10-го пересмотра) - МКБ-10», «Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям» Американской ассоциации психиатрии (05М-1У) и других. Освоение этих систематик позволит специалисту не только правильно кодировать психические расстройства, но и успешно проводить их диагностику и дифференциальную диагностику.

Эта книга дает представление об основных электрофизиологи­ ческих, рентгенологических, биохимических и других лаборатор­ ных методиках. Сведения об этих параклинических исследованиях и получаемых в результате данных необходимы для понимания важности изучения биологических основ психических заболеваний с целью их диагностики. Они используются также для проникно­ вения в этиологию и патогенез (механизм развития) диагностиру­ емых болезней.

Осваивая психопатологию, будущий специалист поймет необ­ ходимость приобретения навыков психологического и нейропсихологического исследования, способного в сомнительных случаях уточнить диагноз, облегчить дифференциальный диагноз заболе­ вания, а также оценить течение заболевания и степень успешности его лечения.

Жизненно необходимо освоить принципы социальной психи­ атрии. Она ставит своей целью учитывать появление в популяции психически больных, что позволяет иметь представление о рас­ пространенности различных форм психопатологии. Без этих зна­ ний невозможно оценить степень опасности того или иного забо­ левания, очень сложно осуществлять превентивные меры в отно­ шении групп повышенного риска. В настоящее время это особенно актуально, так как очень быстрые социальные и экономические изменения в стране, которые до сих пор не стабилизировались, приводят к росту нервно-психических расстройств, алкоголизации и наркотизации. Так, половина дошкольников эмоционально не­ устойчива, треть — беспокойна, агрессивна или, напротив, боязли­ ва. 1 — 9 детей 6-летнего возраста не готовы к обучению в школе. У трети школьников наблюдаются невротические рас­ стройства. Только 1 — 0 детей заканчивает школу практически здоровыми, остальные страдают язвой желудка, гастритом, коли­ том, неврозами, гипертонической болезнью и др. психосоматиче­ скими заболеваниями и нервно-психическими расстройствами.

Столь раннее нарушение детского здоровья объясняется в первую очередь неблагополучием в семьях, нестабильностью материаль­ ного положения, конфликтами между ее членами, пренебрежением родительскими обязанностями и т. д.

Социальная психиатрия разрабатывает правовые нормы, защи­ щающие права несовершеннолетних больных и регламентирующие работу с ними. Она же формулирует правила, определяющие, кого из детей, как и когда следует консультировать у детско-подросткового психиатра, кто и при каких условиях направляется в стацио­ нарные учреждения. Взаимодействие с психиатрической службой позволяет успешнее помогать больным, если у них распознаются нервно-психические расстройства и они своевременно направля­ ются к психиатру для лечения. Кроме того, специалисты, сотруд­ ничающие с психиатром, могут получить информацию о совпаде­ нии своих заключений о предполагаемых расстройствах с врачеб­ ной диагностикой, а также и о динамике состояний детей, направ­ ленных на лечение. Это поможет проконтролировать уровень пси­ хопатологических знаний и тем самым будет способствовать их улучшению. Существует понимание важности проблем умственной отсталости и задержек психического развития, однако не у всех завершивших высшее психологическое образование достаточно умения без больших ошибок диагностировать эти и другие состоя­ ния. Освоение- приведенного здесь комплекса знаний и умений должно ликвидировать этот пробел, дать необходимые знания и предоставить возможности для получения необходимого опыта.

Изменение структуры семьи, новое положение женщины в об­ ществе, более свободная сексуальная мораль, акселерация подро­ стков, опасность заболевания СПИДом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, — все это у детей и особенно под­ ростков в процессе возрастных изменений создает психологиче­ ские трудности, а иногда и приводит к нервно-психическим рас­ стройствам. Это вместе с другими факторами — важные аргументы в пользу преподавания психологам закономерностей психосексу­ ального развития и его аномалий, а также основ полового воспи­ тания.

Не только правовым, но и нравственным ориентиром может служить принятый в 1992 г. закон Российской Федерации «О пси­ хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа­ нии». Основные его положения, касающиеся детей, требуют скру­ пулезного их соблюдения, и именно это будет создавать един­ ственно возможный деонтологический климат в процессе работы с детьми, имеющими отклонения в развитии, и их семьями. Деталь­ ное изучение других официальных документов также должно яв­ ляться не только укреплением юридических знаний, но и способ­ ствовать созданию обязательной высокой моральной атмосферы, являющейся необходимым условием оказания помощи душевно­ больным детям и подросткам.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ

ПСИХИАТРИИ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПСИХИАТРИИ КАК НАУКИ

Ознакомление с формированием психиатрии, ее достижениями и крупнейшими учеными, создавшими науку, имеет большое по­ знавательное значение. Наряду с этим понимание пути психиат­ рии, прошедшей от наказаний и изоляции душевнобольных до гу­ манного их лечения и реабилитации, будет способствовать воспи­ танию бережного отношения к пациенту, клиенту, ученику и его семье.

Изучение истории психиатрии показывает, что развитие пред­ ставлений о психических расстройствах связаны с господствующи­ ми в ту или иную эпоху философскими взглядами. В этой связи можно выделить три основные существующие и развивающиеся тенденции.

1. Магигеский подход — рассмотрение необъяснимых явлений в психике как магических. В примитивном обществе ответствен­ ными за болезни души и тела считали духов. В Средние века воз­ никновение помешательства связывали с кознями дьявола или с добровольным общением с ним. В некоторых культурах и в насто­ ящее время все еще психоз считают результатом одержимости бе­ совскими силами, вселения в человека дьявола.

2. Органигеский подход — объяснение душевных болезней телес­ ными причинами. Греческий философ Гиппократ (IVв. до н.э.), как и некоторые другие его современники, связывал появление психических расстройств с материальными явлениями (смешением соков в организме). Мозг он считал органом познания и приспо­ собления человека к среде: «Надо знать, что, с одной стороны, на­ слаждения, радость, смех, игры, а с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы — происходят от мозга... От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога, стра­ хи, либо ночью, либо с наступлением дня». В XIX веке Т. Мейнерт (1833—1892) уже определенно связывал возникновение психозов с болезнями больших полушарий мозга. В. Гризингерг (1814—1868) указывал на то, что многие нервно-психические болезни обязаны своим происхождением соматическим заболеваниям. В XX веке достигнут такой уровень развития психиатрии, что, например, А. Фёллинг (1934) смог объяснить происхождение фенилкетонурии (формы умственной отсталости) отсутствием фермента фенилаланингидроксилазы.

3. Психологигеский подход — обнаружение психологических причин психических нарушений. Возникновение взгляда на психи­ ческие расстройства как на последствие людских страстей и поро­ ков можно представить как трансформацию средневековых пред­ ставлений о влияниях злого духа на душу и поведение людей.

В начале XIX веке представители «Психической школы» — И. Гейнрот (1773—1843), рассматривавший религиозную мораль как причину психических расстройств, В. Иделер (1795-1860), отста­ ивавший в этом качестве чистую мораль, Бенеке (1789-1854), ви­ девший в крайнем психологизме ответ на вопрос об этиологии психических расстройств, и др. — этиологию психических рас­ стройств сводили к психическим факторам. В конце XIX — начале XXвека. З.Фрейд (1856—1939) конкретизировал характер психо­ логических воздействий, способных привести к возникновению неврозов и психозов, ими он считал вытесненные из сознания эмоции и побуждения. В течение XX века это направление, связан­ ное с изучением глубинных психологических механизмов, которые могут являться, в частности, причиной нервно-психических рас­ стройств, разрабатывалось трудами его учеников и последовате­ лей: К. Юнга (1875-1961), А.Адлера (1870-1937), Е. Блейлера (1857-1939), К. Хорни (1885-1953) и многих других.

4. Интегральный подход — понимание психических рас­ стройств как изменение работы сложного физиологического меха­ низма (организма) и осознающего себя индивида (личности) под влиянием трудных жизненных обстоятельств и связанных с ними эмоциональных стрессов, тревоги, гнева, страха, безнадежности.

Г. Селье (1946) при так называемом адаптационном синдроме вы­ явил цикл органических реакций в ответ на внешние раздражите­ ли. Его учение наряду с работами И.П.Павлова (1849—1936) и 3. Фрейда легло в основу клинических и экспериментальных исследований взаимодействия между душой и телом. Возникло психо­ соматическое направление в медицине (ДойчФ., 1884—1964, ГроддекГ., 1886-1934, Данбар Ф., 1902-1959, Александер Ф., 1891-1964 и др.), рассматривающее соматические расстройства в неразрывной связи с состоянием психики, а психические болезни неотрывно от телесных изменений По сути, этот подход — отраже­ ние признания того, что не существует ни психической, ни сома­ тической болезни. Практически у больного человека имеются представленные в разных пропорциях сочетания как психических, так и соматических нарушений. От преобладания одних или дру­ гих зависит диагноз душевного или телесного заболевания. Преи­ мущество этого подхода в том, что вне зависимости от того, рас­ строена психика или возникло соматическое заболевание, он пред­ полагает необходимость использования не только лекарственных препаратов, действующих на соматические симптомы, но и на обязательности применения средств психотерапии.

Развитие психиатрии определяется также потребностями об­ щества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными воз­ можностями государства и его общественных институтов.

В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возник­ ла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в не­ которых странах психических больных даже подвергали уничто­ жению на кострах инквизиции.

Позже, в XV—XVII веках, в бывших тюрьмах и казематах ста­ ли организовывать убежища для психических больных, где их со­ держали в неприспособленных для существования людей помеще­ ниях, избивали, не кормили и приковывали цепями.

В конце XVIII — начале XIX века буржуазная революция во Франции провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745—1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сума­ сшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных — ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные ру­ башки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конолли (1794—1866). В Англии он ввел режим нестеснения психиче­ ских больных, который оказал большое влияние на создание бо­ лее гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психи­ атрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773).

В этой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745-1813).

В России никогда не обращались с душевнобольными так же­ стоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовской порче» и казни психических больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «Богом наказанными» и потому не отно­ сились к ним как к враждебной силе. Уже в IX—XI веках органи­ зовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и по­ зже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось поме­ щать в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в 1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистиче­ ские преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В. Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая тера­ пия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, поя­ вились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоя­ щее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И. М. Балинский (1827—1902), первый русский профессор психиатрии (с 1857 г.). Отсталое психиатрическое уч­ реждение он превратил в передовую клинику. С его участием со­ здавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854—1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его мос­ ковской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон от­ делений, введены постельное содержание острых больных и заня­ тия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.

После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медици­ ны, задачей которой было только лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1 1 — 9 3 гг. было начато создание внебольничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отече­ ственные психиатры (Бехтерев В. М., 1857—1927, Ганнушкин П. Б., 1875-1933, Розенштейн Л. М., 1884-1935 и др.) создали научное обоснование психопрофилактики, организовали психоневрологи­ ческие институты и диспансеры, предназначив их для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными пси­ хическими заболеваниями. Их функциями стали:

1) активное выявление и учет больных, наблюдение за ними и амбулаторное лечение;

2) восстановление здоровья психических больных и своевре­ менное направление в больницу в случае необходимости;

3) проведение психиатрической экспертизы больных;

4) оказание консультативной помощи другим специалистам;

5) правовая, социальная и патронажная помощь больным, на­ ходящимся под наблюдением диспансера;

6) реабилитация психических больных, вовлечение в трудо­ вую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудо­ способностью.

Дальнейшее развитие психиатрической помощи пошло по пути уменьшения крупных больниц, организации дневных и ночных стационаров, создания профильных лечебных учреждений (дет­ ских, подростковых, геронтологических), изменения структуры и назначения старых лечебных учреждений с целью максимального приближения служб к населению и специализации предлагаемых услуг. Эти изменения позволяют проводить реабилитацию боль­ ных, используя многоступенчатое их обслуживание. Повышает эф­ фективность лечения и реабилитации больных привлечение для этого все большего круга профессионалов: врачей-непсихиатров, медицинских и специальных психологов, логопедов, социальных работников, педагогов, инструкторов по лечебной физкультуре.

В кратком очерке не упомянуты имена таких зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых создавалась психи­ атрическая наука (Кандинский В. X., Крафт-Эбинг Р., Крепелин Э., Кречмер Э., Морель Б., Маньян В., Мержеевский И. П., Серб­ ский В. П., ЭскирольЖ. и др.), разрабатывались новые терапевти­ ческие средства (Вагнер-Яурегг И., 1917; ДелейЖ., ДеникерП., 1952; Закель М., 1933; Каннабих Ю. В., 1974 и др.) и осуществля­ лось совершенствование психиатрической помощи населению (Ка­ щенко П. П., Маляревский П. П. и др.). В разделе об истории фор­ мирования детской психиатрии будут приведены имена многих из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в об­ щую психиатрию.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗАРУБЕЖНОЙ

ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Возникновение детской психиатрии, как и любой другой нау­ ки, смогло стать возможным только тогда, когда для этого появи­ лась соответствующая потребность и созрели необходимые усло­ вия. Уменьшившаяся детская смертность к концу XVIII — началу XIX века привела к увеличению популяции подрастающего поко­ ления, в том числе и с различными отклонениями в развитии. Од­ новременно пришло понимание того, что дети — не уменьшенная копия взрослых, а своеобразный развивающийся организм. Изме­ нившееся мнение о сути душевной организации детей привело к новому взгляду на аномального ребенка, созданию новой науки.

Для этого возникли и условия — появились педагоги и врачи (психиатры), которые уже могли отличать ребенка с отстающим развитием или отклоняющимся поведением от психически здоро­ вого ребенка. Все же процесс формирования науки о нарушениях психики у детей проходил сложно — через несколько этапов в те­ чение более ста лет. По мнению Д. Дюше (1990), рассвет совре­ менной детской психиатрии связан с проникновением в мир детст­ ва и наступившим у людей пониманием его особенностей. Это в значительной мере определялось опубликованием биографий вы­ дающихся людей (Ж. Ж. Руссо, Шатобриан, Дидро), литературных произведений, в которых героями были дети или которые были написаны для детей (Ростопчина, В. Гюго, Ж. Санд, Г. Мало, А.Доде, Ч.Диккенс и др.), и, наконец, научных трудов о детях [Песталоцци, 1828; Ч. Дарвин, 1876].

Во второй половине XVIII века начали появляться отдельные описания детей с врожденной или приобретенной «душевной сла­ бостью», проживавших в горной местности (кретинизм), или воз­ никавшей спорадически (идиотия). Ж. Итар в 1798 г. провел пер­ вую попытку обучения умственно отсталого. В начале XIX века стали создаваться подходы к воспитанию и обугению умственно отсталых детей [СегенЭ., 1846]. Этот процесс, происходивший в спорах о перспективности занятий с дефектными субъектами, о принципах обучения, привел в дальнейшем к организации специ­ альных угебных заведений и изугению психигеского развития [ПрейерУ., 1882; Холл С, 1891]. При этом возможность возникновения психозов у детей категорически отрицалась, как думали в то вре­ мя, из-за элементарности их психики и отсутствия у них пережи­ ваний трудностей жизни и опыта бурных страстей.

Только на границе XVIII и XIX столетий начали описывать еди­ ничные случаи острых психических расстройств у детей [Грединг, 1781; Перфект, 1794; Хаслем Дж., 1809]. Несмотря на эти наблюде­ ния, К. Карус (1809) все еще утверждал, что дети могут страдать лишь слабоумием, но у них не может быть помешательства.

Накопление сообщений о психозах у детей позволило Э. А. Целлеру высказать мысль о том, что у них душевные болез­ ни протекают так же, как и у взрослых, т. е. начальная меланхо­ лия переходит в манию, а затем завершается деменцией. Шольц (1846) наблюдал ребенка с детским церебральным параличом, а Тор (1840) — с галлюцинациями.

Возможность возникновения психозов у детей стала доказан­ ным фактом во второй половине XIX века. Вест (1860) описал ре­ бенка со слабоумием, припадками и «истинным помешательством».

Дюран-Фардель (1855) обнаружил у детей самоубийства. В Париже открыли психиатрическое детское отделение. Помье там же защи­ тил первую диссертацию о психических расстройствах у детей (1856). О случаях детских психозов появились сообщения в Герма­ нии, Англии, Швейцарии, Америке. Первая монография о детских психических расстройствах была написана Берканом в 1864 г.

Конец XIX столетия — поворотный пункт в истории детской психиатрии; X. Модели (1867) пришел к выводу, что возраст мо­ жет быть причинным фактором, он систематизировал известный опыт в области детской психопатологии и предложил свою клас­ сификацию детских психических расстройств.

Началом современной детской психиатрии считается выход в Германии книги X. Эммингхауза (1887) «Психические расстрой­ ства детского возраста» и руководств во Франции - П. Моро де Тур (1889), Н. Манхаймера (1899), в Англии - В. Айрленда (1889), в Германии - Инфельда (1902), Г. Т. Циена (1902), В. Штромайера (1910) и А. Гомбургера (1926).

вании зарубежной детской психиатрии в XX сгруппировать следующим образом.

1. Были получены определенные знания о психическом разви­ тии и его гетерогенности у детей. Для оценки психической зрело­ сти и степени обучаемости детей созданы психологигеские методи­ ки - т е с т ы [БинеА., 1905; Симон Т., 1905; ТерменЛ. М., 1921;

Векслер Д., 1949]. Начали проводиться регулярные исследования психигеского развития детей [Гезелл А., 1925], которые позволили понять закономерности нормального формирования личности и научиться выявлять отклонения. Общественные движения, возглав­ ленные психиатрами и психологами США (А. Майер, У. Джеймс), положили начало развитию психогигиены, а затем — движению за детскую психопрофилактику и др.], что способствовало становлению детской психиатрии.

2. Развитие динамигеской психиатрии, связанное с изучением всего случившегося на жизненном пути больного, всех его пере­ живаний, повысило значение детства, нередко отягощенного серь­ езными психическими травмами, которые стали рассматриваться как возможные этиологические факторы психических заболеваний (Э. Крепелин, 3. Фрейд, А. Майер).

3. Начатое в конце XIX века изугение подростковой преступно­ сти и нарушений поведения у детей привело к введению в юриди­ ческую практику детских судов (в Австралии — в 1895 г.;

в США — в 1899 г.). Для оценки причин правонарушений потребо­ валось изучение личности детей и среды, из которой они вышли.

С целью предупреждения детской преступности организовывались воспитательные дома для детей, лишенных родительской опеки.

Для облегчения приспособления к жизни умственно отсталых ста­ ли создаваться программы специального обучения.

4. Первые амбулаторные психиатригеские угреждения — кон­ сультирующие клиники (СЫН Сшйапсе СНшсз) — были созданы в Бостоне (США) в 1921 г., в Великобритании — в 1926 г. Клиниче­ ская команда, работавшая в них, состояла из психиатра, психолога и социального работника. Руководство служб просвещения играло большую роль в развитии этих клиник, хотя часть из них и орга­ низовывалась в больницах. Перешли от изучения психологии обу­ чения и интеллектуальных различий детей к психологии социаль­ ного развития детей, что должно было помочь распознавать и ис­ правлять поведенческие нарушения, выявлять эмоциональные факторы, лежащие в их основе. Появились учителя, подготовлен­ ные для работы с семьями, имеющими детей с отклонениями по­ ведения.

5. Наблюдения за детьми сменились активной работой с ними, исправлением их поведения и легением. Пришло понимание значения симптомов нервно-психических расстройств для анализа больных детей. 3. Фрейд в 1905 г. изложил свои взгляды на дет­ ский невроз и его психоаналитигеское легение. Г. фон Хуг-Хельмут (1919) показала, что ребенок лучше выражает себя в игре, и пред­ лагала ее использовать для изучения у него бессознательных пси­ хических процессов. М. Кляйн (1932) в психоанализе детей вместо свободных ассоциаций использовала игры. Она впервые начала истолковывать ранние психодинамические процессы младенцев.

А. Фрейд (1927) применяла психоанализ у детей лишь для лече­ ния неврозов, считала установление положительных отношений с детьми и понимание их переживаний обязательными условиями терапии, их игру истолковывала как приспособление к реальности, работала в контакте с родителями. Она не только интерпретирова­ ла переживания детей, но и, будучи педагогом, оказывала на них воспитательное воздействие.

6. Для понимания развивающейся личности и психопатологи­ ческих механизмов у ребенка много сделали Л. Каннер (1935), Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и др., изучавшие отношения мать—дитя. Возникло учение о материнской депривации как о бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нор­ мальному психическому развитию младенцев и приводящей к его задержке. Были сделаны выводы о роли ранних психических травм в происхождении нервно-психических расстройств в более старших возрастах.

7. Большое влияние на понимание детского поведения и на развитие детской психопатологии оказали труды И. П. Павлова об условно-рефлекторной деятельности, Э. Торндайка и Дж. Уотсона о научении, Н. Миллера и Дж. Долларда о социальном научении, Г. Петтерсона и др. об интеракционном анализе и социально-ког­ нитивном анализе. Связанные с этими именами теории не только объясняли происхождение отклоняющегося поведения детей, но и служили основой создания методов исследования и легения. При­ менение научного аппарата этологии (науки о поведении): тер­ риториального поведения, мотиваций, групповых структур, импритинга — в детской психиатрии углубило понимание поведенче­ ских расстройств.

8. Изучение клинических особенностей нервно-психических расстройств у детей привело к созданию современных систематик психических болезней у детей. Уточнение описания клинических картин и роли некоторых этиологических факторов привело к вы­ делению новых клинигеских форм (синдромы гиперактивности, трудности обучения, дефицита внимания, детского аутизма и др.).

9. Детская психиатрия перестала быть только отдельной спе­ циальностью, работающей со своими больными, — она проникла в суть профессии детского врача, психолога, педагога. Любой из них использует знания психопатологии для повышения эффективности своей деятельности. Педиатру знания психиатрии облегчают пони­ мание эмоционального развития и состояния детей, без которого невозможна оценка происхождения и течения многих (психосома­ тических) болезней. Педагог, используя психопатологический ана­ лиз, раскрывает причины расстройств поведения. Возникла так на­ зываемая связующая психиатрия, которая изучает нервно-психиче­ ские осложнения соматических заболеваний и психологические ситуации, возникающие в процессе заболевания, а также участвует в их лечении. Выявление психотравмирующих обстоятельств у де­ тей с соматическими болезнями привело к выделению в детском возрасте психосоматигеских расстройств (психической анорексии и булимии, привычных рвот и руминации, энуреза, бронхиальной астмы и др.), изучению механизмов их происхождения и лечения.

10. Изучение эмоциональных расстройств у детей обнаружи­ ло, что депрессии у них встречаются чаще, чем предполагалось в этом возрасте, и что проявляются они атипично — в форме сома­ тических или поведенческих эквивалентов. Описан «синдром же­ стокого обращения с детьми» родителей и других лиц, воспитыва­ ющих детей, при котором детей отвергают, лишают перспективы, понимающего, любящего отношения и при этом грубо обращают­ ся, эксплуатируют, истязают, избивают, а иногда и используют в качестве сексуального объекта.

Детская психиатрия за двести лет прошла путь от отвергания специфичности душевных проявлений в норме и патологии у де­ тей и подростков до признания их своеобразия, систематизиро­ ванного описания и изучения причинных факторов, а также в зна­ чительной степени эффективного лечения, сформировавшись в по­ следние 100 лет в самостоятельную, но тесно связанную с другими науку, Г?| 1. Каковы основные события в XIX веке, предшествующие появле­ нию детской психиатрии? 2. Когда появились первые обобщающие труды по детской психиатрии? 3. С какого времени и в связи с ка­ кими событиями ведется отсчет начала науки—детской психиатрии?

5. Какой вклад в формирование детской психиатрии сделали психо­ логи? 6. Какие психиатры создавали детскую психиатрию?

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИИ В РОССИИ

Научный интерес к детским психическим болезням в России появился в начале XIX века. Впервые были описаны душевные за­ болевания у детей Е. Н. Смельским, С. Ф. Хотовицким (1847) и др.

Первые работы об умственно отсталых в России - «Очерки об истории нищенства» И. Г. Прыжова с социальным анализом их положения и «Ученики с медленным пониманием» Н. А. Добролю­ бова (1858), где описана психология этих детей и даны рекомен­ дации по их обучению. Первое лечебно-педагогическое учрежде­ ние для умственно отсталых и эпилептиков в России было откры­ то в 1854 г. Ф. Плацом в Риге.

На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической (ныне - Военно-медицинской) академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры И. М. Балинский начал изучение олигофрении. Его преемник И. П. Мержеевский — зачи­ натель исследования соматического происхождения психических расстройств. Он доказал, что психическое недоразвитие — не ата­ визм, а следствие болезней головного мозга (1871). Там же С. Н. Данилло опубликовал первую в нашей стране статью о дет­ ском психозе: «О детской кататонии» (1892).

Супруги И. В. и Е. X. Маляревские создали до того несуществовавшую детскую психиатрическую службу и медицинскую педаго­ гику. В 1882 г. они открыли врачебно-воспитательное заведение для аномальных и психически больных детей. С 1904 г. это дело продолжал их сын — М. И. Маляревский. & В. Томашевский (1892), сопоставляя симптоматику с анатомическими данными, установил возможность хронического течения воспалительных заболеваний головного мозга, обусловливающих слабоумие.

О судьбе умственно отсталых и психически больных детей, ко­ торые бродяжничали, лишались свободы из-за отсутствия необхо­ димых учреждений, писали В. И. Яковенко (1897), И. А. Сикорский (1904), П. И. Ковалевский (1906).

М. Брезовский (1909), исследуя психозы у детей, объяснил их более редкое возникновение, чем в юношестве, «громадным запа­ сом жизненной энергии» и малым числом вредностей. С. С. Корса­ ков (1893) изучал у детей микроцефалию и состояния «преходя­ щего слабоумия».

Педология (всестороннее изучение детей), возникшая в России в 1904 г. (А. П. Нечаев, Н. П. Гундобин, В. И. Вартанов), дала еще один импульс развитию детской психопатологии.

Рождение детской психиатрии как самостоятельной науки от­ носится к началу XX века. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем, где работали его ученики и последователи, внесшие большой вклад в детскую психиатрию,-Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и др. Там Н. М. Щелованов разработал объ­ ективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка. К. И. Поварнин (1911) изучал воспитание человека с первых дней его жизни. Б. И. Вог^шский и Н. Н. Тарасевич развивали детскую психологию и экспериментальную педагогику, а А. В. Вла­ димирский, И. Г. Оршанский и др.- детскую психоневрологию.

За обязательное обучение психически отсталых детей и ор­ ганизацию школ для них боролись Е. К. Грачева (1902), О. Б. Фельцман (1912), Н. П. и М. П. Постовские (1908), Н. В. Чехов (1923).

С1906 г. в Москве стали организовываться вспомогательные клас­ сы и школы, которыми руководили упомянутые энтузиасты. Они, а также А. Н. Граборов (1915), Л. С. Выготский (1924) и др., изу­ чая психическое здоровье детей, создавали фундамент возникав­ шей специальности. В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интер­ нат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социаль­ ную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья. А. С. Грибоедов (1914), изучая «дефективных детей», разрабатывал принципы воспитания и обу­ чения их в семье и школе. А. Ф. Лазурский методом естественного эксперимента исследовал индивидуальные особенности детей.

К1911 г. вспомогательные классы уже созданы во многих городах России. В 1904 г. были организованы специальные исправитель­ ные колонии для малолетних преступников, а в Петербурге в 1910 г. начал заседать первый детский суд.

Г. И. Россолимо, учредивший Московский институт детской психологии и неврологии (1911), возглавил работу группы психо­ патологов: С. Я. Рабинович, И. М. Присман, А. Д. Суркова, Ф. Д. За­ гона и др. Г. И. Россолимо в 1910 г. разработал «психологический профиль», предназначенный для количественной оценки основных особенностей души ребенка: психического тонуса, точности и прочно­ сти восприятия и ассоциативных процессов.

В 1912 г. А. Н. Бернштейн описал такие случаи раннего слабо­ умия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью».

Г. Я. Трошин в книге «Антропологические основы воспитания.

Сравнительная психология нормального и ненормального» (1915) показал разницу между олигофреническим и постпсихотическим слабоумием. Эти расстройства он анализировал сравнительно-воз­ растным методом.

В. А. Гиляровский исследовал порэнцефалию при идиотии (1908), доказав ее травматическое и сосудисто-воспалительное происхож­ дение, занимался положением «ненормальных детей в России»

(1915), «лечением и призрением душевнобольных и дефективных детей» (1919), открыл клинику для психически больных детей (1922). В своем руководстве он описал олигофрению, шизофре­ нию, маниакально-депрессивный психоз и эпидемический энцефа­ лит у детей. Он и его ученики А. И. Винокурова, В. П. Кудрявцева, В. Н. Русских, Т. П. Симеон и др. своими трудами заложили осно­ вы отечественной детской психиатрии.

М. О. Гуревич (1927) опубликовал первый в нашей стране учебник по психопатологии детского возраста. В России он и его сотрудники - Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, Г. Е. Сухарева - ос­ нователи детской психиатрии. В эти годы детских психиатров бы­ ло еще очень мало, в связи с этим, как уже было сказано, детскую психопатологию формировали педиатры и педагоги, работавшие с аномальными детьми. Именно этим можно объяснить три ^направ­ ления в развитии отечественной детской психиатрии.

Одно направление было тесно связано с педологией и де­ фектологией. Это направление не было успешным, так как не обеспечивалось общепсихиатрической основой, развивалось без достаточной клинической базы, хотя и обогащалось экспери­ ментально-психологическими исследованиями. Его представители рассматривали большинство отстающих детей как необратимо де­ фектных.

Другое — связанное с общей психиатрией — было более плодо­ творным в связи со скрупулезным изучением симптоматики и ди­ намики болезней, сосредоточением не столько на дефекте пораже­ ния, сколько на сохранившихся структурах психики, а также из-за осознания того, что у больных детей обратимые состояния встре­ чаются чаще, чем стойкие.

Третье направление, обязанное своим происхождением педиат­ рии, чаще и лучше других увязывало нервно-психические рас­ стройства детей с соматической патологией и видело обратную за­ висимость — соматизацию нервно-психических заболеваний в дет­ ском возрасте. Становление детской психиатрии находилось в зависимости от сгепени изученности соматического здоровья де­ тей, понимания педиатрами психических расстройств при телес­ ных заболеваниях, с одной стороны, и приближения психиатриче­ ской помощи к населению, с другой. ч В 1920—40-е годы одной из самых важных задач детской ме­ дицины была проблема соматических заболеваний и психических расстройств при них. Изучению последних при пороках сердца, ревматизме, кори, дизентерии, гриппе, туберкулезе, токсоплазмозе, сифилисе, менингоэнцефалитах, дистрофии и др. посвятили свои ис­ следования Н. Н. Боднянская (1936), М.О.Гуревич (1925), С.С.Мнухин (1945), Н. И. Озерецкий (1934), Е. А. Осипова (1934), Т. П. Симсон (1924), Г. Е. Сухарева (1928) и др.

В 1950—60-е годы превалировали исследования у детей резидуально-органических психических расстройств, что определялось трудностями их диагностики, отсутствием эффективного лечения и в связи с этим частым возникновением инвалидизирующих нару­ шений. Большую роль в приоритете этих исследований сыграла невозможность в то время изучения генетических и психологиче­ ских аспектов «психических заболеваний. Последствиям перенесен­ ных менингоэнцефалитов, травм головного мозга были посвящены работы М. О. Гуревича (1948), К. М. Кандаратской (1936), С. С. Мнухина (1935), Е.А.Осиповой (1946), М.С.Певзнер (1934), Р.А.Ха­ ритонова (1961) и др.

Значительная распространенность судорожных явлений в дет­ стве определила интерес к ним преимущественно в 1960—80-е го­ ды. Были изучены наследственная предрасположенность, этиопатогенез и возрастные особенности клиники детской эпилепсии.

Получены обнадеживающие результаты при лечении. Наибольший вклад в решение этих проблем внесли Г. Б. Абрамович (1972), Г. И. Берштейн (1936), А. И. Болдырев (1990), А. Г. Земская (1971), В. К. Каубиш (1965), А. М. Коровин (1984), С. С. Мнухин (1929), К. А. Новлянская (1957), М. А. Успенская (1962), Р. А. Харитонов (1961), Г. Г. Шанько (1986).

В течение всех предшествующих десятилетий неуклонно уве­ личивалась распространенность состояний общего психического недоразвития — стойкого инвалидизирующего недуга. Необходи­ мость борьбы с ним требовала его многостороннего изучения.

В результате были исследованы этиология, клиника психического недоразвития в зависимости от возраста и выявлены особенности динамцки дефекта. Разработана проблема задержек психического недоразвития. Особенно много в этом направлении сделали Д. И. Азбукин (1936), Л. С. Выготский (1925), Л. В. Занков (1932), Е. С. Иванов (1968), Д.Н.Исаев (1965), А.Р.Лурия (1956), К. С. Лебединская (1969), В. И. Лубовский (1963), Г. С. Маринчева (1969), С. С.Мнухин (1945), М.С.Певзнер (1949), Г.Е.Сухарева (1965) и др.

Своеобразное нарушение психического развития — детский аутизм — в нашей стране долгое время понимался как проявление детской шизофрении или психопатии. Подробное изучение этио­ логии, клинических форм, симптоматики, способов терапии и кор­ рекционной педагогики детского аутизма привели к выделению его в качестве самостоятельного синдрома [Иванов Е. С.,1997; Ка­ ган В. Е., 1976; Лебединская К. С, Никольская О. С, 1991; Мну­ хин С. С, Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н., 1967].

Очень большое практическое (из-за широкой распространен­ ности) и не меньшее теоретическое значение имеет изучение у де­ тей и подростков пограничных расстройств, т. е. находящихся на грани здоровья и явных психических нарушений. Пониманию на­ рушений поведения, развития аномальных личностей, реакций на трудную жизненную ситуацию, происхождения неврозов способ­ ствовали достижения общей психиатрии, нейрофизиологии и воз­ растной подход к анализу клинических фактов. Однако было бы правильнее (и это способствовало бы выработке более эффектив­ ного лечения), если бы наряду с изучением симптоматики больше внимания уделялось особенностям личности больных детей, ее формированию и участию в симптомообразовании. Несмотря на несоблюдение в первое время этих основных условий, отечественные детские психиатры: А.И.Захаров (1971), В. И. Гарбузов (1966), В. А. Гурьева (1968), Е. И. Кириченко (1974), В. В. Ковалев (1968), М.В.Коркина (1959), А.Е.Личко (1973), Т. П. Симеон (1934), Е.Е. Сканави (1934), Г.Е.Сухарева (1934), Г.К.Ушаков (1958) и др.- достигли значительных успехов.

За последнее время (1980-90-е годы) на передний план вы­ двинулась проблема аддиктивного поведения (злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние), тесно связан­ ная с саморазрушающим поведением, и разные формы психиче­ ской зависимости (алкоголизм, токсикомания и наркомания).

Наиболее заметный вклад в изучение аддиктивного поведения и зависимости от психоактивных веществ у подростков и детей вне­ сли В. С. Битенский (1988), Н. Е. Буторина (1978), В. Я. Гиндикин (1980), В. Т. Кондрашенко (1988), А.Е.Личко (1976), И.Н.Пят­ ницкая (1971), П. И. Сидоров (1976).

Шизофрения и аффективный (маниакально-депрессивный) психоз у детей и подростков встречаются редко и потому в психи­ атрической практике занимают небольшое место. Однако инвалидизация большинства больных, необычные и нередко опасные проявления детской шизофрении послужили причиной интенсив­ ного ее изучения. Сыграло роль и желание сравнить ее с шизо­ френией взрослых. В результате очерчены границы детской и по­ дростковой шизофрении, разработана классификация, описаны возрастные особенности, предложено лечение. Наибольший вклад в этом направлении сделан В. М. Башиной (1980), М. Ш. Вроно (1971), А. Е. Личко (1989), В.Н.Мамцевой (1979), Т. П. Симеон (1948), Г. Е. Сухаревой (1937). Такому же серьезному изучению маниакально-депрессивного психоза мешало представление о не­ возможности его возникновения у детей и подростков. Однако оказалось, что этот психоз в детско-подростковой популяции встречается нередко, но не распознается из-за его атипичного про­ текания в форме соматических или поведенческих эквивалентов.

Все же попытки изучения аффективных психозов у детей и подро­ стков делались [Дмитриева И. В., 1974; Иовчук Н. М., 1986; Лапидес М. И., 1940; Ломаченков А. С, 1968; Мнухин С. С, 1940; Сосюкало О. Д., Ермолина Л. А., Волошин В. М., 1988].

Последние десятилетия в связи с большим сближением психи­ атрии с общей медициной ознаменовались повышенным интере­ сом к психосоматическим расстройствам (болезням адаптации).

Выяснилось, что происхождение этих болезней определяется не одними психотравмирующими обстоятельствами, а многими фак­ торами, их симптоматика полиморфная, стойкая, а успех лечения возможен лишь при изучении отношения личности к болезни в содружестве педиатра и психотерапевта. Из изучения психосома­ тических отношений у детей и подростков сделан радикальный вывод: в происхождении, течении и лечении практически всех заболеваний участвуют накапливающиеся отрицательные эмоции, из чего следует необходимость психосоматического подхода (выявле­ ния этих факторов) при любой патологии. В разработке этого но­ вого направления участвовали Д. Н. Исаев (1976), М. В. Коркина с сотр. (1963), В.И.Крылов (1992), Б. Е. Микиртумов (1985), А. А. Северный (1984) и др.

В настоящее время большое достижение детской психиат­ рии — возобновившийся после Т. П. Симеон, изучавшей нервнопсихические расстройства раннего возраста (1924), интерес к этой проблеме. Это направление позволяет изучать ребенка как часть диады, совместно с матерью, и тем самым лучше понимать факто­ ры, влияющие на формирование психики, и воздействовать на се­ мью при наличии отклонений, что сулит большие возможности для психопрофилактики и лечения. К числу наиболее интересных работ в этом направлении относятся исследования Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981), Е. И. Кириченко (1982), И. А. Козловой (1967), Г. В. Козловской (1995), Н. В. Римашевской (1989).

Приведенный обзор показывает, что еще в начале века не бы­ ло отечественной детской психиатрии. За сто лет, опираясь на до­ стижения многих дисциплин, и в первую очередь на общую пси­ хиатрию, педиатрию, педологию детскую психологию и др., она прошла путь от собирания фактов до формирования собственных представлений и обобщающих теорий. Сегодня, будучи самостоя­ тельной наукой, детская психиатрия вносит большой вклад в со­ здание служб психического здоровья, предупреждение психиче­ ских заболеваний и их лечение, продолжая в то же время прони­ кать в суть психических расстройств и отклонений в развитии.

(?] Темы для самостоятельной работы детей. 2. Основные направления в развитии детской психиатрии.

3. Первые организаторы психиатрической службы. 4. Организация помощи умственно отсталым. 5. Вклад психиатров в развитие детской психиатрии. 6. Роль психологов и педологов в развитии учения психиатрии и их разработка. 8. Хронологические этапы формирова­ ния детской психиатрии.

Щ Рекомендуемая литература Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа.—М.: Прогресс, 1995.

Гиляровский В. А. Психиатрия.- М., 1954.

Каннабих Ю. В. История психиатрии.— М.: Госмедгиз, 1928.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.—М.: Медицина, 1995.С. 5-12.

Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамигескаяпсихиатрия.— М.: Академигеский проект, 2000.- С. 8—24.

Озерецкий К И. Психопатология детского возраста.- Л., 1938.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т. - М.: Меди­ цина, 1988 - С. 24-51.

Руководство по психиатрии/Под ред. А. В. Снежневского. В 2 томах.— М.: Медицина, 1983.

Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.— М.: Медицина, 1955.

Ушаков Г. К. Детская психиатрия.- М.: Медицина, 1973.- С. 12-32.

Юдин Т. И. Очерки истории отечественной психиатрии.— М.: Медгиз,

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изуча­ ющая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая ме­ тоды их клинической и лабораторной диагностики, вопросы про­ гноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская п с и х о п а т о л о г и я — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симпто­ мов и синдромов.

Психигеская преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой де­ ятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной консти­ туцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функцио­ нированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отража­ тельная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она вы­ ражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой не­ правильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их ле­ чение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют бо­ лее точного, дифференцированного подхода к нарушениям психи­ ки. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и пато­ логии (патос).

(нозос) — болезненный процесс, динамическое, теку­ Болезнь щее образование. Она в связи с определенным комплексом факто­ ров имеет нозологическую специфичность, типичный для нее ме­ ханизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здо­ ровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная сту­ пень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются ши­ зофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) менение, результат патологических процессов или порок, отклоне­ ние развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имею­ щее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологи­ ческому состоянию — плавный, иногда незаметный переход от од­ ного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматиче­ ских повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психи­ ческое состояние, необходимо констатировать, что психопатологи­ ческий синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называ­ ется психигеской К такого рода реакциям относятся эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с ро­ дителями).

Психигеское развитие ними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями симптомообразования. К этому типу нарушений относится, напри­ мер, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астениче­ ское) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у инди­ вида в процессе длительно протекающего или не поддающегося терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работаю­ щий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные рас­ стройства — психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон дея­ тельности индивида, требуются твердые знания того, в чем осо­ бенности этих расстройств психики.

Психоз — тяжелое нарушение психики, характеризующееся не­ адекватностью реакций, нарушением отражения окружающего, ис­ чезновением критики к своим поступкам, неспособностью осмыс­ ления происходящего, неспособностью руководить собой, своими действиями и психическими проявлениями. Иными словами, пси­ хоз проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.

Непсихотигеские расстройства симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими расстройствами, соответствует социально принятым нормам.

Диагностика психических расстройств не может быть точной без понимания типа реагирования л и ч н о с т и и о р г а н и з м а на ту или иную вредность. Это важно не только для определения не­ обходимого терапевтического вмешательства, но и для прогноза возникшего психического нарушения.

Экзогенный тип психического реагирования - психические ре­ акции, заболевания, состояния, развитие, своим происхождением обязанные органическим поражениям головного мозга. Органи­ ческие поражения мозга — вредности (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга, интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее характерные клинические проявления: судорожный синдром, психо­ органический синдром, амнестический синдром, синдромы рас­ строенного сознания.

Психогенный реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие) жизненных обстоятельств. Примером этого типа реагирования может быть псевдодементный синдром, нередко воз­ никающий у подростков, находящихся под угрозой потерять свой социальный статус.

Эндогенный тип психического реагирования — психические ре­ акции, заболевания, состояния и развитие, причиной которых яв­ ляются внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональ­ ные факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирова­ ния — передача по наследству (через гены или хромосомы) предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некото­ рые формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нару­ шениями метаболизма или зависящая от хромосомных аберра­ ций). Очень характерен для этого типа реагирования синдром психического автоматизма.

Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования, следует сказать, что в чистом виде эти реакции встречаются не ча­ сто. Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психоген­ ного типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственно­ сти или своеобразной конституции (совокупности относительно устойчивых анатомических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими по­ ражениями мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного типов реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению классических клинических форм реагирования, затруднению диа­ гностики и повышению резистентности в отношении применяемой терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше встречается таких экзогенных типов реакций, которые напомина­ ют эндогенные. Они получили название эндоформных с и н д ­ ромов, или клинических картин, и во многих случаях протекают менее благоприятно.

Течение психических заболеваний. Непрерывное тегение — неуклонное нарастание и усложнение психических рас­ стройств (соматогенный психоз).

Приступообразное тегение — чередование приступов заболева­ ния и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аф­ фективные психозы).

Смешанное тегение — нарастание изменений личности, на фо­ не которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболе­ вания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).

Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие прояв­ ления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмалъное тегение — остро возникающие кратковремен­ ные приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное тегение — постепенное нарастание и усложне­ ние симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).

Регредиентное тегение — с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабля­ ется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические рас­ стройства при черепно-мозговых травмах).

жет быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нару­ шением — одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма стройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздо­ ровление — наиболее частый исход психических расстройств. Од­ нако вероятность полного выздоровления находится в зависимо­ сти от преморбидного (доболезненного) состояния индивида.

В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возни­ кает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.

Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в те­ чение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.

Продуктивные симптомы — выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относи­ тельно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связан­ ные с возникновением заболевания психигеские проявления, кото­ рые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и др. проявления психических реакций, болезней, состояний.

Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим факто­ ром. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозоло­ гическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следу­ ющие: истощаемость психических процессов, субъективно осозна­ ваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энер­ гетического потенциала, снижение уровня личности, регресс лич­ ности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

Особенность детского организма - непрерывный и неравно­ мерный процесс созревания структур и функций всего организма.

Это характерно, как указано выше, и для развития психики, фор­ мирующейся в процессе взаимодействия со средой. Возникающие нарушения при психических заболеваниях — в значительной сте­ пени результат расстройства биологического и/или психического созревания. В связи с этим методологический подход к изучению нервно-психических заболеваний должен быть эволюционно-динамическим (онтогенетическим). Этот подход к анализу нерв­ но-психических заболеваний был впервые разработан Г. Модели, X. Джексоном. Физиологический фундамент он получил в работах И. М. Сеченова.

Другой принцип, на котором строится клинический анализ в детской психопатологии, — единство биологического и социального в человеке в процессе формирования личности (В. Н. Мясищев). Социально-психические явления (сознание, свойства лично­ сти, характер, некоторые бессознательные явления) непрерывно взаимодействуют с природно-психическими явлениями (темпера­ ментом, инстинктами, влечениями, потребностями). Природнопсихическое в человеке — непосредственное отражение нейрофи­ зиологических процессов в организме человека. В процессе эволю­ ции человека и общественного развития природно-психическое все больше и больше опосредуется социально-психическим. В он­ тогенезе человека это повторяется: преобладающие в психике ре­ бенка раннего возраста элементарные потребности в еде, сне, при­ митивные эмоции удовольствия-неудовольствия с возрастом от­ тесняются и поглощаются социально-психическими явлениями.

Ведущая роль в этом движении принадлежит воспитанию в широ­ ком смысле слова.

В процессе развития психического заболевания существенно изменяются взаимоотношения биологического и социального.

Временно или на более продолжительный период усиливаются природно-психические явления. Примером этого могут быть, в ча­ стности, расторможение влечений при психопатоподобных состоя­ ниях. Другой пример — регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях, шизофрении, а иногда и при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, мо­ торные автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение лепетной речи, утрированная боязливость.

Д и з о н т о г е н е з. Еще один вид разлада между психическим и социальным, который может лежать в основе возникновения не­ которых симптомов — различные типы общего и психического дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1979]. Психический дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития пси­ хики в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении со­ отношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминиро­ ван биологическими (генетическими и экзогенно-органическими) или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формирова­ нии нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воз­ действиями отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социально-психического через природно-психическое в нейродинамические изменения.

Психический дизонтогенез в форме задержанного или иска­ женного (диспропорционального) развития психики может быть основой доманифестной (до развертывания выраженных симпто­ мов) шизофрении (Г. Е. Сухарева) или ее сутью (Л. Бендер).

Шизофренигеские нарушения развития (дизонтогенез) М. Ш. Вроно (1979) систематизирует, например, следующим образом:

1. Шизофренический дизонтогенез генетического происхожде­ ния, чаще всего проявляющийся аутизмом или аутистической пси­ хопатией. Биологическое происхождение его — либо скрытое тече­ ние шизофренического процесса, либо самый его начальный этап, либо постпроцессуальный дефект.

2. Олигофреноподобный дефект при злокачественном течении детской шизофрении.

3. Регресс речи и поведения при неблагоприятно, но не злока­ чественно протекающей шизофрении. Уровень функционирования психики в сравнении с доманифестным периодом постоянно в те­ чение шизофренического процесса снижается, тогда как при олигофреноподобном дефекте, раз возникнув, остается неизменным.

4. Психофизический инфантилизм, связанный с относительно благоприятно протекающими формами шизофрении, характеризу­ ется незрелостью, главным образом, эмоционально-волевой сфе­ ры. Он неравномерен, сочетается с аутизмом и другими шизофре­ ническими изменениями личности.

Эти типы дизонтогенеза - различные варианты асинхронии развития, т. е. сосуществования задержки своевременного развития одних функциональных систем и обгоняющего развития других систем.

Другой вариант дизонтогенеза — ретардация [Ушаков Г. К., 1973] — задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. Определяется ретардация по отставанию развития системы от паспортного, био­ логического или психического возраста. В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы об­ щей и парциальной ретардации развития. Примеры ретардации:

умственная отсталость, задержка психического развития, включая общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм.

В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода (оформления) природно-психических функциональных систем в более сложные социально-психические образования, что приводит к недостаточности последних, при этом больше всего страдают познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизио­ логических механизмов зависит, формирование психосоциальных образований, причем процесс социализации обычно выявляет по­ тенциальные возможности высшей нервной деятельности и спо­ собствует облегчению развития компенсаторных механизмов.

В. В. Ковалев различает эволютивные и процессуальные фор­ мы психического дизонтогенеза. К числу первых относятся со­ стояния психического недоразвития, психический инфантилизм, невропатия, психопатии, являющиеся следствием разных типов нарушения развития психики. Ко вторым — олигофреноподобные, психопатоподобные состояния, возникающие в ходе шизофрении, экзогенно-органических заболеваний (энцефалиты), а также про­ цессуальный инфантилизм.

В основе формирования дизонтогенетических симптомов ле­ жит задержка, замедление, остановка или искажение развития нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития познавательных функций при ум­ ственной отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи, проявления задержки психомоторных функций: «моторная дебильность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), церебеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная мотор­ ная недостаточность [Гуревич М. О., 1932]. Дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психи­ ки,- это главным образом различные проявления диспропорцио­ нального [Сухарева Г. Е., 1959] развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности при невропатии, детском аутизме, пси­ хопатиях.

Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреж­ дение структуры или тяжелое нарушение функции развивающего­ ся мозга. Не все дизонтогенетические симптомы являются стойки­ ми. Некоторые из них отличаются преходящим характером.

Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими фор­ мирование нормальной психики, наблюдаются и явления акселе­ рации. В этом случае формирующаяся функциональная система или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созрева­ ют более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое созревание, например, способно повлиять (сделать его более зло­ качественным, тяжелым)» на течение таких заболеваний, как ши­ зофрения, эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление пер­ вых симптомов шизофрении и способствует ее обострению в пери­ оды ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или подострое начало заболевания и в дальнейшем большая вероят­ ность приступообразно-прогредиентного течения, аффективных нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофобических проявлений [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашникова А.А., 1978.].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспек­ тивы ее развития, теоретические основы и практические подходы.

Одни классификации предназначаются для теоретических, дру­ гие — для клинико-диагностических, а третьи - для статистиче­ ских целей. Принципы, на которых строились систематики, по ме­ ре развития психиатрии менялись. Первоначально они основыва­ лись на преобладающих психопатологических проявлениях, т.е.

по синдромологическому принципу.

Классификация В. Моге1 (1857) пронизана идеями о вырожде­ нии (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.

№. Оп5т§ег (1867) в своей систематике различные психопато­ логические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.

Е. КгереНп (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической карти­ ны и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-пси­ хических заболеваний в нашей и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психиче­ ских расстройств, а потому и невозможно их группировать, осно­ вываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подхо­ ду — чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезнен­ ном процессе.

А. Меуег (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным услови­ ям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские клас­ сификации психических болезней были основаны на этих идеях.

Эти систематики основаны на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией. В них не делается различий между основными и сопутствующими факто­ рами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами они оцениваются скептически.

Международная классификация психических расстройств детского возраста. В 1969 г. создана первая международная классификация психических расстройств детского возраста [Ки1егМ., ЬеЪо\ча 5., Е1$епЬег§Ь. е* а1.]. В ней предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось — клинигеский психиатригеский синдром, вторая ось — интеллектуальный уровень, третья ось — сопутствующие или этиологигеские факторы. Не­ совершенство этой систематики видят в отсутствии связи с класси­ фикацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированное™ и разграничении ряда рубрик [Ковалев В. В., 1995]. В следующей классификации детских психи­ ческих расстройств [Кийег М., 5Ъа#ег В., ЗЪерЪеп! М., 1975] были учтены замечания и введена четвертая ось - биологигеских факторов. В 1988 г. была предложена еще одна-пятая о с ь психосоциалъная. Таким образом, классификация детских психиче­ ских расстройств стала многоосевой.

Первая ось — клинигеский психиатригеский синдром.

0. Нормальные отклонения, 1. Адаптационные реакции.

2. Специфические расстройства развития.

3. Поведенческие расстройства.

4. Невротические расстройства.

5. Психозы.

6. Расстройства личности.

7. Психосоматические расстройства.

8. Другие клинические синдромы.

9. Проявления легких психических отклонений.

Вторая ось — интеллектуальный уровень.

0. Нормальные варианты интеллекта.

1. Легкая отсталость.

2. Умеренная отсталость.

3. Тяжелая отсталость.

4. Глубокая отсталость.

5. Отсталость, степень которой невозможно оценить.

6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет.

Третья ось — биологигеские (соматигеские) факторы.

0. Неневрологические состояния.

1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические забо­ левания центральной нервной системы.

2. Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.

3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие централь­ ную нервную систему.

4. Хромосомные аномалии.

5. Врожденные пороки центральной нервной системы.

6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания цент­ ральной нервной системы.

7. Специфические нарушения развития.

8. Хронические неврологические синдромы.