«СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У АДДИКТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ Астрахань - 2013 1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ ...»

Р.В. Бисалиев, С.А. Вешнева

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У АДДИКТОВ

И ИХ РОДСТВЕННИКОВ

Астрахань - 2013

1

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Р.В. Бисалиев, С.А. Вешнева

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У АДДИКТОВ

И ИХ РОДСТВЕННИКОВ

Астрахань - 2013 2 УДК 159.9 : 34.01 ББК 88.47 : 56.14 Б 65 Бисалиев Р.В., Вешнева С.А. Суицидальное поведение у аддиктов и их родственников - Астрахань: ФГБОУ ВПО АГТУ, 2013. 273 с.

Монография посвящена суицидальному поведению у аддиктов и их родственников. Рассматриваются психологические и психопатологические особенности суицидального феномена. Также затрагиваются вопросы лечения и реабилитации аддиктов и их родственников.

Исходным материалом при написании книги послужили многолетние исследования поведения аддиктов и их родственников, а также данные литературы последних лет.

Книга предназначена для психологов, психиатров, психиатровнаркологов, психотерапевтов. Она может быть полезна для студентов, обучающихся по специальности «Психология» и студентов медицинских вузов.

Авторы:

Рафаэль Валерьевич Бисалиев - заведующий кафедрой «Общая психология» Астраханского государственного технического университета, доктор медицинских наук, профессор кафедры.

Светлана Александровна Вешнева - главный врач «Правобережная больница» Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Южный окружной медицинский центр Федерального медикобиологического агентства», кандидат медицинских наук.

Рецензенты:

Александр Анатольевич Зайченко – заведующий кафедрой «Психология» Саратовского государственного социально-экономического университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Лабибович Юлдашев – заведующий кафедрой «Психиатрия» Башкирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Печатается по решению редакционно-издательского совета ФГБОУ ВПО «Астраханский государственный технический университет»

© Р.В. Бисалиев, С.А. Вешнева

© ФГБОУ ВПО АГТУ

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Список сокращений Введение Глава 1. Аутоагрессивное поведение при аддиктивных рас- стройствах и созависимости: современное состояние проблемы (обзор литературы) Глава 2. Обшая характеристика материалов и методов ис- следования Глава 3. Предикторы суицидального поведения Глава 4. Клинико-психопатологические особенности аддик- тивных расстройств у больных и психических нарушений у их родственников с созависимым поведением Глава 5. Клиническая характеристика суицидального пове- дения Глава 6. Комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных с аддиктивными расстройствами и их родственников с созависимым поведением суицидологического профиля Заключение Список литературы Приложение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААС – алкогольный абстинентный синдром АГМА – Астраханская государственная медицинская академия АД – артериальное давление БА - больные алкогольной зависимостью БАС - больные алкоголизмом с суицидальным поведением БИЗ – больные с зависимостью от азартных игр БИЗС - больные с зависимостью от азартных игр с суицидальным поведением БН - больные опиатной наркоманией БНС - больные опиатной наркоманией с суицидальным поведением БПЗ – болезни патологической зависимости ИАС – игровой абстинентный синдром ЖАБ - жены зависимых больных ЖС - жены зависимых больных с суицидальным поведением МАБ - матери зависимых больных МДП - маниакально-депрессивный психоз МКБ – Международная Классификация Болезней МС - матери зависимых больных с суицидальным поведением НУНЛЦ – наркологический учебно-научно-лечебный центр ОАС – опийный абстинентный синдром ОНД – Областной наркологический диспансер ПАВ – психоактивные вещества ПВА – патологическое влечение к алкоголю ПВИ - патологическое влечение к игре ПВН - патологическое влечение к наркотику ЧМТ – черепно-мозговая травма ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Современный этап развития психиатрии и наркологии характеризуется существенным расширением и углублением проблемы зависимого поведения. К специалистам соответствующего профиля все чаще стали обращаться люди не только с химическими (алкоголизм, наркомания), но и с нехимическими (поведенческими) аддикциями (зависимость от азартных игр) а также родственники больных с созависимым поведением. Указанные психические расстройства и созависимое поведение сопровождаются серьезными медикосоциальными последствиями, среди которых, прежде всего, необходимо отметить высокий уровень самоубийств [10, 36, 46, 91, 98, 99, 105, 119, 121, 129, 132, 163, 187, 190].

С 1991 года по настоящее время ежегодная частота самоубийств в России находится на уровне 36 – 38 случаев на 100 тысяч населения. Это превышает среднемировой показатель в 2,4 раза, а так называемый «критический» (по определению ВОЗ) уровень в 1,8 раза [37, 138]. Частота суицидальных действий у больных с аддиктивными расстройствами, по данным различных авторов, неодинакова и колеблется в пределах от 4,1 до 96% [101, 162, 165].

Ежегодно в России смертность, связанная с алкоголизацией достигает 400 тысяч человек репродуктивного и трудоспособного возраста; из них 50 тысяч гибнут от суицидов и несчастных случаев (алкогольные отравления, дорожно-транспортные происшествия, уличный травматизм, утопления) [87]. При этом преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин [99].

Показатели смертности больных опиатной наркоманией имеют большое сходство во многих странах и составляют от 2,9 до 15,3 на 100 тысяч населения [184]. Частой причиной смерти при опиатной наркомании является суицид. Смертность от наркотиков в Российской Федерации составляет около 70 тысяч в год. Причем наибольший удельный вес занимают лица в возрасте от 21 до 30-ти лет (мужчины) и от 15 до 25-ти лет (женщины) [185].

Другой серьезной медико-социальной проблемой современного российского общества является зависимость от азартных игр. Это связано с широким распространением игорных заведений, отсутствием механизмов обязательного исполнения существующей нормативно-правовой базы, позволяющей контролировать данный вид бизнеса. К сожалению, большинство специалистов не рассматривают азартные игры как серьезную проблему, хотя патологические игроки имеют более высокую частоту суицидов, чем больные алкоголизмом и наркоманиями [116]. До 20% патологических азартных игроков совершают суицидальные попытки [246]. Причем основными причинами суицидальных деяний являются непомерно растущие долги (23%) и социально-психологическая дезадаптация (35% лиц с зависимостью от азартных игр разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке, до 60% совершают различные преступления) [202].

Аддиктивные расстройства и суицидальное поведение теснейшим образом связаны с функционированием такого общественного института как семья. Так как наряду с другими факторами, семейным отношениям отводится определенная роль, как в психогенезе суицидальных состояний, так и в их профилактике, терапии и реабилитации [11, 17, 24, 120]. Касаясь брака, нельзя не упомянуть и проблему «созависимого» психического дискомфорта членов семей зависимых больных, их акцепции к соматопсихическому, психологическому и социальному неблагополучию. Ситуация усугубляется и тем, что созависимыми являются не только супруги, а также родители и дети аддиктов. Количество лиц с созависимым поведением резко возрастает по мере распространения аддикций. С другой стороны, эти родственники нередко потенцируют аутоагрессивные тенденции у аддиктов.

Явное нарастание частоты случаев суицидального поведения в современном российском обществе, особенно среди лиц, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, обусловливает необходимость изучения данного феномена с целью разработки стратегий профилактики.

Несмотря на весьма убедительные доказательства, свидетельствующие о значительном влиянии на формирование и развитие суицидального поведения социальных факторов (пик суицидальной активности чаще фиксируется при социально-экономических катаклизмах), ряд специалистов сравнительно большое значение придают психопатологической детерминации суицидов (доля психических больных среди аутоагрессантов варьирует от 4% до констатации психических расстройств у всех лиц с суицидальным поведением). Все вышесказанное отражает недостаточную изученность влияния различных факторов риска, как сугубо биологических, так и социальных на формирование суицидального поведения у данной категории больных.

Кроме этого анализ современных исследований аутоагрессивного поведения не дает ясного представления о процессах суицидогенеза. Диагностика и подходы к терапии суицидального поведения в клинике болезней патологической зависимости (БПЗ) мало разработаны и изучены недостаточно, особенно в клинико-психопатологическом аспекте. Опубликованные работы не отражают всей полноты картины (преобладают исследования по одной какой-либо нозологии), многие аспекты трактуются противоречиво, отсутствуют эффективные терапевтические и реабилитационные программы для этого контингента лиц. Целостный образ личности аддиктивного и созависимого суицидента может быть получен исключительно в многоуровневом исследовании, использующем разные (психопатологические, катамнестические, феноменологические) методы, каждый из которых обращен к определенному уровню личности.

Практическое решение вопросов превенции суицидального поведения во многом зависит от своевременной диагностики суицидоопасных состояний и раннего оказания медицинской и социально-психологической помощи лицам с аддикциями и их ближайшего окружения. Исследовательских работ, ведущихся в этом направлении, явно недостаточно, что, в первую очередь, связано с трудностями сбора объективных сведений.

Высокая социальная значимость проблемы аутоагрессии, значительный объем, занимаемой последней в структуре летальности трудоспособного населения, а также сложность диагностики в виду отсутствия характерных проявлений, делают проблему диагностики смерти от суицидальных действий одной из наиболее актуальной в современной психиатрии и наркологии.

Внедрение полученных результатов в программу первичной, вторичной и третичной профилактики болезней зависимости и обусловленному ими созависимому поведению ближайших родственников позволило бы снизить экономические затраты государства, связанные как с дорогостоящим обследованием и оказанием лечебно-реабилитационной помощи, так и с выплатой денежной компенсации по случаю инвалидности и утраты трудоспособности.

ГЛАВА 1. АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ АДДИКТИВНЫХ

РАССТРОЙСТВАХ И СОЗАВИСИМОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Касаясь проблемы аддиктивных расстройств, необходимо упомянуть общие признаки всех видов аддикций [97, 98, 117, 179]: 1) аддиктивное поведение вначале создает иллюзию решения проблем, спасения от стрессовых ситуаций, что потом оказывается своеобразной ловушкой, приводящей к постепенному уходу от реальной действительности; 2) в процессе формирования аддиктивного поведения происходит замена межличностных эмоциональных отношений проекцией эмоцией на предметные суррогаты, эмоциональные отношения с людьми постепенно все более нарушаются; 3) отношения аддиктивного типа оказываются сравнительно стабильными и предсказуемыми – в отличие от межличностных отношений, характеризующихся динамикой; 4) все виды аддиктивного поведения имеют одинаковые этапы развития – начало «кристаллизации», становление аддиктивного ритма, формирование аддикции как интегральной части личности, полное доминирование аддиктивного поведения. Нам представляется, что для более целостного восприятия аддиктивного поведения к выделенным базисным характеристикам следует внести ряд дополнений. Прежде всего, это касается клинических особенностей аддиктивного поведения, сочетающегося с суицидальным поведением. С определенной долей уверенности можно предположить, что описанные признаки аддикции у больных с суицидальным поведением и у пациентов без суицидального поведения будут иметь определенные различия, особенно в структуре и динамике межличностных отношений. При описании этапов развития аддикций необходимо учитывать специфику медико-социальных последствий. Так как они при аддиктивных расстройствах, как правило, весьма серьезные, и порою приводят не только к инвалидизации, но и к летальному исходу.

Аутоагрессия - это действия, направленные на причинение себе вреда в физической, психической, социальной, духовной областях [84, 187]; намеренная саморазрушающая активность, проявляющаяся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровне [1, 139]. При этом пациент несет персональную ответственность за неблагополучие как за результат либо свободного выбора (например, при суициде), либо выбора, опосредованного внешними факторами (например, при употреблении психоактивных веществ).

Суицидальное поведение является одной из форм отклоняющего, аутодеструктивного, аутоагрессивного поведения, выражается в попытке ухода от удручающей действительности, неудовлетворяющей реальности [9, 38, 104, 117, 210]. С одной стороны психоактивное вещество (ПАВ), также как и игра создает привлекательную иллюзию наполнения существования смыслом, улучшает настроение, повышает самооценку. С другой стороны, аддиктивный агент обладает качествами «судебной» инстанции, побуждающей к самообвинениям, суицидальным мыслям и просто приносящей физические страдания.

J.A. Alford [цит. по 6; с. 6], исходя из анализа национальных данных, установил, что среди лиц, страдающих алкоголизмом, частота самоубийств в 58 раз выше, чем среди непьющих. Более высокие цифры приводит В.С. Ефремов [72]. Анализ катамнестических исследований за пятилетний период показал, что частота самоубийств у лиц, употребляющих спиртные напитки, была в 80 раз выше, чем среди населения в целом. По данным Л.А. Крыжановской [101] 96% больных алкоголизмом, которые совершали суицидальные попытки, продолжают употреблять алкоголь до конца своей жизни. При этом до 14% повторяют их [239], 8,5% носят завершенный характер, хотя имеются и более значительные цифры завершенного алкогольного суицида – 6 - 21%. Алкогольное завершенное самоубийство – это в значительной мере самоубийство мужчин. Женщины – больные алкоголизмом с аутоагрессивным поведением чаще, чем мужчины совершают парасуициды и реже завершенные суициды, а деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя [243].

Кроме того, они достоверно чаще используют малые транквилизаторы, антидепрессанты и другие ПАВ, с помощью которых и совершают попытки суицида [84, 106, 241]. Связь суицидов с алкоголизацией подтверждается исследованиями А.В. Немцова [127, 128]. Так, до начала антиалкогольной кампании (1981 - 1984 гг.) 60,2% самоубийц были алкоголь-позитивными. С начала этой кампании произошло снижение как общего количества самоубийств на 35,1%, так и алкоголь-позитивных - с 22,0 на 100 000 в 1984 году до 9,9 в 1986 году - при снижении потребления алкоголя с 15,4 до 10,4 литров на человека в год. Одновременно наблюдалось некоторое снижение алкоголь-негативных случаев. Аналогичной точки зрения придерживается А.Г.

Гофман [50], полагая, что за счет ограничения продажи спиртных напитков (1986 – 1989 гг.) и, несмотря на рост самогоноварения, удалось снизить смертность населения и предотвратить преждевременную смертность, по крайней мере, одного миллиона граждан России. Обобщив данные литературы отечественных и зарубежных авторов по связи потребления алкоголя и частотой суицидов, П.И. Сидоров [158] пришел к заключению, что: 1) суициды связаны с ростом продажи крепких напитков; 2) при увеличении душевого потребления алкоголя на один литр число суицидов среди мужчин возрастает на 1,9%; 3) уровень потребления алкоголя отражает уровень суицидов среди женщин; 4) суицидальные мысли отмечались у 80% абстинентов, не употреблявших алкоголь от одного года до десяти лет и, посещавших группы Анонимных Алкоголиков, а 35% пытались совершить суицид; 5) в течение года употребляли алкоголь 60% умерших от суицида и 40% покушавшихся; 6) доля больных алкоголизмом составляет от 5,8 до 15%; 7) вклад алкоголя в насильственные смерти в 1985-1986 гг. достиг 39,4%, отравления алкоголем – 12,3%, дорожных травм – 13,5%.

Суицидальное поведение отмечается на всех стадиях алкогольной зависимости. Особого внимания заслуживают те состояния острой интоксикации, когда поведение становится опасным как для находящегося в опьянении (суицидальные попытки, нанесение самоповреждений), так и для окружающих (угроза агрессии, физического насилия) [15, 79, 83, 127, 161, 167, 196]. Механизмы, ответственные за способность алкоголя усиливать риск суицидального поведения, включают: увеличение психологического дисстресса; повышение агрессивности; усиление перехода суицидальных мыслей в действия; сужение когниций, что приводит к нарушению способности генерировать и применять альтернативные копинг-стратегии [147]. Ю.Е. Разводовский [147] ссылаясь на работы зарубежных авторов, указывал, что для объяснения механизма связи между алкоголем и суицидами была предложена концепция дистальных и проксимальных факторов суицидального риска.

Первые накапливают потенциал для суицида. Проксимальные факторы риска запускают действия дистальных факторов. К таковым относят состояние острой алкогольной интоксикации. Частоту алкогольной интоксикации вовремя совершения суицида, его «катализирующую роль» отмечали многие исследователи. Состояние алкогольного опьянения увеличивает глубину кризисной ситуации и придает ей характер безысходности [109]. А.Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко [13] считали, что связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением укладывается в два типа отношений.

При первом типе алкоголь больные принимают после образования суицидальной тенденции и принятия решения для понижения эмоционального напряжения. Это свидетельствует об амбивалентном отношении к своим намерениям. Реже алкоголизация, предшествующая самоубийству, предпринимается как ритуал прощания с жизнью (написание предсмертных записок, переодевание в красивую одежду, прослушивание музыки). При втором типе отношений алкоголь больные принимают до появления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «отойти от ссоры». Вопреки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чувство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом поставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешенного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазрушительные поступки трансформируются в суицидальный акт. Он осуществляется решительно и стремительно. Последний вариант суицидального поведения авторы расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. По данным С.В.

Ваулина [33] из 773 случаев суицидального поведения в состоянии алкогольной интоксикации находилось более 37%. При этом у 31,8% констатировалась легкая степень опьянения, у 50,4% - средняя. Возрастной диапазон суицидентов был от 30-ти до 59-ти лет. Наибольшее количество летальных исходов пришлось на мужчин (81,6%). Другие авторы приводят более высокие значения (39,4 - 90%) по самоубийствам в состоянии алкогольного опьянения [168]. Влияние алкогольной интоксикации наиболее суицидогенно для соматически ослабленных лиц, для пребывающих в стрессовых ситуациях, при всех вариантах социально-психологической дезадаптации [14, 209, 213].

Суицидальные попытки отмечаются при измененных формах алкогольной интоксикации. В частности, нередко наносят себе легкие повреждения лица с истерическим вариантом алкогольного опьянения. В высказываниях, отражающий наигранный аффект, преобладают преувеличенные самоупреки. Суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются ажитированный, депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты [6].

Попытки самоубийства и мысли о нем возникают при злоупотреблении многими наркотиками: героином, опием, кокаином, гашишем [43, 101, 145, 216, 230]. Весьма важным является и тот факт, что основное количество летальных исходов приходится на лиц молодого трудоспособного возраста.

Известно, что основными причинами аутоагрессивных актов в структуре наркотической зависимости являются аффективные расстройства, личностные изменения (психопатизация), органические поражения центральной нервной системы (ЦНС). Другими словами, феномен суицидальной аутоагрессии при наркоманиях является по существу вторичным, обусловленным закономерностями течения заболевания, непосредственным действием психоактивных веществ на ЦНС.

Распространенность суицидальных проявлений при наркотическом опьянении тесно связана с видом употребляемого наркотического средства.

На первом месте по частоте суицидальных проявлений в опьянении находятся наркотики опийного ряда - 32,6%, за ними следуют первитин-эфедроновая и полиморфная наркомании – 20% и 10% [149]. Описаны суицидальные акты в состоянии острой интоксикации галлюциногенами [181].

Проблема суицидального поведения при острой алкогольной и наркотической интоксикации изучена недостаточно, и рассматривается авторами преимущественно с позиций судебно-психиатрической значимости, поэтому нуждается в дополнительном изучении.

Что касается употребления алкоголя и наркотиков на начальной стадии зависимости, то, как полагает Е.Г. Трайнина [170], аутоагрессивное поведение наркологических больных обусловлено сочетанием трех суицидогенных факторов: типом вторичной психопатизации, выраженностью влечения к ПАВ, особенностями микросоциального конфликта. Установлено, что лица, злоупотребляющие алкоголем и склонные к гетеро- и аутоагрессивному поведению, по сравнению с группой контроля имеют низкий уровень одного из метаболитов серотонина-5-оксииндолилуксусной кислоты [147].

К группе повышенного суицидального риска М.Г. Гулямов, Н.Н. Ниязов [52] относят больных алкогольной зависимостью I-II стадией с прогредиентным (быстро или умеренно) течением, давностью заболевания 11 - 20 лет, эксплозивным опьянением с депрессивными включениями, алкогольными изменениями личности по эксплозивному и дистимическому типу. Погибли от несчастных случаев, покончили жизнь самоубийством путем самоповешения, отравления, бросались по проходящий транспорт 20,2% больных алкоголизмом [168]. Для определения связи между злоупотреблением алкоголем и смертностью от суицидов необходимо учитывать как минимум два аспекта: 1) высокий уровень самоубийств среди зависимых от алкоголя лиц; 2) снижение самоконтроля в состоянии алкогольной интоксикации может облегчить решение совершить суицид лицом, не имеющим алкогольных проблем [147].

Употребление алкоголя снижает сопротивляемость к стрессовым ситуациям. Однако взаимосвязь между алкоголизацией и суицидами не представляется прямолинейной. В Испании и в Венгрии отмечено снижение уровня суицидов при стабильном высоком уровне его потребления [37].

Как видно из представленного теоретического материала, работ по изучению клиники аутоагрессивного поведения при наркологических заболеваниях на начальных стадиях сравнительно мало. Этот факт можно объяснить тем, что на этих стадиях заболевания преобладают расстройства неврозоподобного регистра, а выраженное патологическое влечение к ПАВ, утяжеление аффективной патологии с появлением дисфорических расстройств, поведенческих нарушений с аутоагрессивными проявлениями, грубые изменения личности характерны для средней и конечной стадии алкоголизма и наркоманий.

Основное количество работ посвящено описанию суицидальных форм аутоагрессии в абстинентном синдроме и в раннем постабстинентном периоде. В их структуре встречаются «классические» формы аутоагрессии: суициды, парасуициды, суицидальные тенденции, самоповреждения и токсические передозировки [49, 90, 150, 156, 170]. Наличие психических расстройств (суицидальные мысли и поведение, подавленность, идеи виновности) наблюдаются при психопатологическом варианте алкогольного абстинентного синдрома (ААС) [7].

В.П. Коваленко [93] не придавал особого значения приему алкоголя как ускорителю суицидов, хотя при описании состояния алкогольной абстиненции им была выявлена следующая психопатологическая симптоматика:

депрессия с наличием идей самообвинения и самоуничижения, чувства «социально-биологической вины» и морального краха. Систематический прием алкоголя приводит к развитию у больных алкоголизмом вторичной и постабстинентной депрессии, которая сопровождается чувством вины и опустошенности в жизни, что увеличивает вероятность проявления суицидальных тенденций [73].

М.Л. Рохлина, А.А. Козлов, И.Я. Каплан [151], обследуя больных с опийным абстинентным синдромом (ОАС), у 48,8% выявили суицидальные тенденции и попытки; у 43,8% - опасные для жизни отравления наркотиками; 27,5% наносили себе самоповреждения с демонстративной целью. Выраженные суицидальные тенденции, сочетающиеся с приступами тоски, глубокой депрессии в клинике опийной абстиненции были описаны J.E.

Staehelin [78]. Среди возможных причин преднамеренных передозировок героиноманов при синдроме отмены А.В. Карпец и др. [86] выделяли серьезные психологические проблемы, тяжелое депрессивное состояние, наличие коморбидной патологии. В наших наблюдениях частота суицидальных тенденций составила 62,0% (мысли – 48,2%, действия – 13,8%). Механическая асфиксия (самоудавление, самоповешение) явилась причиной смерти в 30,2% [21]. Наиболее опасными с точки зрения развития угрожающих для жизни состояний в абстинентном периоде являются амфетамины и опиаты, причем на долю опиатов [134] приходится 99,5%, что связано преобладанием их среди потребляемых наркотиков, а также хими-ческим составом «уличных» наркотических средств (наличие примесей). Описывая клинику опийно-барбитуровой полинаркомании, И.Н. Пятницкая [144] обнаружила, что 17% госпитализаций были вызваны попыткой к самоубийству (путем сознательной передозировки наркотика или повешения). По ее мнению, склонность к суицидальным передозировкам для этой группы пациентов является характерной. Вышеизложенные факты подтверждаются более поздними исследованиями [150]. Аутоагрессивные действия описаны при употреблении стимуляторов (сиднокарб, кофеин) [181].

Заметная роль в суицидогенезе в период лишения алкоголя и наркотиков отводится аффективным расстройствам. Эмоциональными индикаторами суицидального риска являются: импульсивность, депрессивные тенденции, лабильность эмоциональных проявлений, низкая самооценка [94, 146, 148, 186].

Клиническими факторами суицидального риска при алкоголизме являются астено-депрессивный и дисфорический варианты абстиненции, алкогольная депрессия, соматическая отягощенность и злокачественное течение алкоголизма. Высокий удельный вес суицидального поведения в структуре ААС отмечался на фоне депрессивных и тревожно-депрессивных переживаний [33]. Д.И. Шустов [187], описывая клинику депрессивного суицидального поведения, установил, что на фоне ярко выраженной депрессии в период острого алкогольного абстинентного синдрома было совершенно 47% попыток. Среди способов парасуицидов доминировало самоповешение (62,5%), гораздо реже - самопорез (12,5%), падение с высоты (12,5%), отравление медикаментами и этиловым спиртом (по 6,25%). Частота суицидальных проявлений и возникновение антивитальных мыслей у больных алкоголизмом в ААС объясняется биологическими закономерностями течения заболевания:

в состоянии абстиненции аффект прямо противоположен эмоциональному состоянию во время интоксикации.

Некоторые авторы приводят интегративную модель алкогольных суицидов: 1) внутренние и внешние причины, ведущие к выпивке; 2) ожидание облегчения напряжения; 3) последующее ухудшение настроения; 4) амнезия того, что депрессия может пройти в трезвом состоянии; 5) усиление чувства вины и понижение самооценки, что в будущем ведет к финальному результату – суициду. Несколько реже суицидальное поведение наблюдалось на фоне редукции синдрома отмены, когда выявлялись астенические проявления с эмоциональной лабильностью и подавленностью, иногда сменяющиеся псевдоабстиненцией с гипотимией, немотивированной тоской, обидчивостью, конфликтностью [33].

В совершении суицидов многие авторы отмечали значимость алкогольных психозов [5, 59]. Психопатология суицидального поведения при алкогольных психозах обусловлена императивным характером слуховых галлюцинаций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги. Нередко суицидальные действия осуществлялись особенно жестокими способами - выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп [14]. При остром алкогольном параноиде суициды совершались преимущественно в состоянии тревожного раптуса. При алкогольном бреде ревности суицидальный риск повышался за счет сочетания переживаний ревности с отрицательно жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хронические алкогольные параноиды представляли большую социальную опасность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», мог убить жену, мнимого соперника и себя.

Тревожные и депрессивные нарушения типичны для абстинентных и постабстинентных состояний и в значительной степени формируют психопатологический облик больных опиоманией в период острой депривации наркотиков. Как правило, эти состояния поддаются медикаментозной коррекции [157]. В тех случаях, когда целенаправленное лечение не проводится, данные расстройства в значительной мере ухудшают психическое состояние больных и снижают общую эффективность терапевтических программ [251].

Проведен анализ аутоагрессивного поведения у 120 больных опиоманией в состоянии абстиненции, находившихся на лечении в наркологическом стационаре. Суицидальные тенденции в виде суицидальных попыток, самоповреждений, суицидальных высказываний выявлены у 103 больных (85,5% обследованных) [102]. При этом суицидальное поведение зависело от тяжести и типа депрессивных нарушений, характерологических особенностей больных. Автором были выделены три основных типа эмоциональных нарушений: 1) астено-депрессивный, 2) эксплозивный, 3) полиморфный. Первые два типа аффективных нарушений отмечались у большинства больных (89%) и их описание соответствовало общеупотребимым терминам. Полиморфный тип характеризовался невыраженностью депрессивных нарушений, периодами повышенного настроения при выраженных признаках абстинентного синдрома. По характеру наносимых самоповреждений чаще всего фиксировались самопорезы в области предплечий, передней брюшной стенки, шеи. Реже - самоудушение, повешение, носившее демонстративный характер. У больных с эксплозивным типом аффективных нарушений часто самоповреждения наносились ударами головой, кулаком о двери, стены, что, как правило, сопровождалось угрозами, агрессией к другим больным, медицинскому персоналу. У больных с астено-депрессивным синдромом суицидальные тенденции не выходили за рамки суицидальных высказываний. У пациентов с полиморфным типом аффективных нарушений суицидальные тенденции были слабо выражены и часто были ответом на психотравмирующие ситуации. Самоповреждения чаще и более тяжелые встречались в группе больных с эксплозивным типом аффективных нарушений и у лиц с психопатизацией по возбудимому типу. При этом аутоагрессивные действия были направлены не на самоуничтожение, а на восстановление утерянного «авторитета» в группе. Для лиц с демонстративной и возбудимой акцентуациями были характерны демонстративно-шантажные суицидальные попытки, которые преследовали цель - добиться увеличения дозы седативных препаратов, обладающих аддиктивным потенциалом. Высказано предположение о феноменологической и структурной схожести клинической картины ОАС и так называемой ларвированной эндогенной депрессии [116]. Депрессивные состояния, отягощенные суицидальными мыслями, являются качественными психопатологическими предикторами незавершенности лечения и возобновления употребления ПАВ [9, 235]. E. Nunes et al. [157] на основании диссоциации в воздействии антидепрессантов на депрессивную и собственно аддиктивную симптоматику пришли к заключению об относительной самостоятельности аффективных расстройств при наркомании либо об их вторичности по отношению к злоупотреблению ПАВ. Следует отметить, что аффективные расстройства у зависимых больных по свой структуре и по клиническому разнообразию мало отличались от таковых у больных алкоголизмом, что еще раз указывает на их патогенетическое единство [60, 182].

В структуре синдрома отмены при гашишемании суицидоопасным потенциалом обладают состояния тревожной или тоскливой депрессии; при многолетнем употреблении стимуляторов - депрессивные расстройства. Депрессивные состояния с попытками самоубийства в период абстиненции описаны при злоупотреблении седативными и снотворными препаратами [188]. Суицидальные намерения в структуре кокаинового абстинентного синдрома нередко сопровождают дисфорическую депрессию [149]. Дисфорично-угрюмое настроение с раздражительностью, гневливостью, агрессией свойственно опийной абстиненции. Больные в этом состоянии наносят себе множественные самопорезы. Поверхностные рубцы на предплечьях являются характерным признаком опиатной наркомании. Аутоагрессивные акты используются наркоманами для снятия психоэмоционального напряжения.

Выраженные суицидальные и агрессивные реакции превалируют в структуре кетаминового абстинентного синдрома [150]. При этом суицидальные мысли и действия в абстинентном синдроме возникали даже у тех лиц, которые не имели в анамнезе депрессивных расстройств и подобных идей [188]. Пусковым механизмом аутоагрессивных реакций в состоянии отмены может являться внешняя агрессия [189].

Анализ литературных данных свидетельствует, что многие аспекты суицидального поведения в абстинентный период освещены неравноценно.

Значительный удельный вес отводится описанию психопатологической симптоматики, констатации аутоагрессивных проявлений, что оказывается явно недостаточным для понимания всего многообразия факторов, лежащих в основе формирования суицидального поведения. Однако депрессивные расстройства в структуре синдрома отмены являются основными причинами актуализации суицидального поведения у больных алкоголизмом и наркоманиями.

Суицидальное поведение у наркологических больных наблюдается на исходных стадиях хронической интоксикации ПАВ [131, 145, 168]. Его возникновению и проявлению способствуют специфические личностные изменения (вторичная психопатизация) и психосоциальная деградация, обусловленные длительным действием токсикантов на ЦНС и формированием психоорганического синдрома. А.Г. Врублевский, А.А. Глазов [43] констатировали высокую частоту самоубийств, моральной деградации, а также криминогенное поведение среди данного контингента. Депрессивные расстройства, сопровождающиеся суицидальными идеями и попытками, отмечаются на этапе психосоциальной деградации при злоупотреблении транквилизаторами и стимуляторами [214].

Суицидальные формы аутоагрессии описаны многими авторами и в период ремиссии [20, 22, 63, 88]. Что связано с влиянием поведенческой, эмоциональной и когнитивной составляющих синдрома патологического влечения и соотносится с уровнем реабилитационного потенциала. По данным Т.Н. Дудко, В.А. Пузиенко, Л.А. Котельниковой [67] на ранних этапах ремиссии имели место передозировки ПАВ (81%), суицидальные мысли и действия (58%). Суицидальное поведение в период ремиссии отмечалось у 57,2% больных опийной наркоманией [21]. Анализ данных о количестве и причинах летальных исходов в период проведения поддерживающей метадоновой терапии показал, что наиболее распространенная причина смерти была связана с употреблением ПАВ (44%), за ней следовало соматическое заболевание (24%). Пятьдесят случаев смерти (21%) зафиксированы в течение первой недели поддерживающей метадоновой терапии, 88% из них были вызваны ПАВ. В целом 42% летальных исходов наблюдались в течение первой недели метадоновой терапии [251].

Т.А. Кожинова и др. [95] считают, что само потребление спиртных напитков и злоупотребление ими, равно как и курение табака, не может рассматриваться как проявление аутоагрессии. Во-первых, основным мотивом употребления алкоголя является получение удовольствия, достижения эйфории или избавление от пониженного настроения. Во-вторых, сомнительным представляется объяснение алкоголизма с позиций аутодеструктивной концепции, так как в результате многолетнего пьянства формируется хроническое приподнятое настроение с эйфорией и балагурством. В-третьих, придется признать, что подавляющее большинство населения России и европейских стран – это лица, стремящиеся к саморазрушению.

Несколько иной ракурс приобретает проблема суицидов при коморбидном течении алкоголизма, наркоманий и психических заболеваний. Достоверно больший риск по суицидальному поведению имеют наркологические больные с ассоциированными психическими расстройствами (психопатии, депрессия, мания, тревожные и обсессивно-фобические расстройства, антисоциальные личностные расстройства, последствия черепно-мозговых травм) [2, 27, 73, 157, 181, 183, 186, 191, 197, 244, 246, 248, 249, 250]. По данным актов посмертных судебно-психиатрических экспертиз установлено, что у 58,8% суицидентов анамнез был отягощен психическими заболеваниями, 4,4% - 10,5% из них употребляли наркотики [47]. Коморбидность психиатрических и наркологических расстройств многократно увеличивает социально-психологическую декомпенсацию личности, приводит к распаду семьи, бродяжничеству, криминализации и ранней гибели [155, 199, 208].

Прогноз суицидального поведения при сочетанной патологии сложен.

Очевидно, что степень выраженности аутоагрессии зависит от преобладающего влияния сопутствующей психической патологии. Несомненно, что дальнейшее изучение проблемы коморбидности необходимо для понимания как причинно-следственных отношений между аддикциями и психическими заболеваниями и анализа суицидальных намерений, так и для построения высокоэффективных психокоррекционных и профилактических программ.

Очевидна взаимосвязь между направленностью, степенью выраженности паттернов агрессивного поведения и личностными особенностями [29, 68, 89, 103, 107, 108, 164, 174, 217]. В.С. Битенский и др. [25] считали, что самоповреждающее поведение (множественные самопорезы различной локализации - на грудной клетке, передней брюшной стенке) характерно для эпилептоидных и истероидных психопатов. Демонстративная ауто- и гетероагрессия наблюдалась у больных алкоголизмом с гипертимными чертами характера, аутоагрессивные реакции с идеями или самоповреждающими действиями – у алкоголезависимых с астеническими личностными особенностями [136]. Больные опиоманией могут быть типированы как нарциссические личности пограничного уровня, со свойственными для последних агрессивностью, выраженными аффектами стыда и зависти, ведущими защитными механизмами в виде идеализации, обесценивания своего «Я» и отрицания реальности [130]. У пациентов с опийно-эфедроновой и опийнобарбитуровой полинаркоманиями отмечались нарушения поведения, которые выражались в истинных (10%) и демонстративных (17%) суицидальных попытках [53]. Личностные особенности этих больных были следующие:

эпилептоидный тип – 24%; истероидный и шизоидный типы – по 20%; неустойчивый и гипертимный типы – 14% и 13%, соответственно.

Психологические исследования структуры личности лиц, имеющих деструктивные зависимости (алкоголизм, наркомания, игровая и Интернет аддикции), склонных к суицидальному поведению, показали, что в большинстве случаев им сопутствуют аффективные, тревожные и личностные расстройства. У 57% всех обследованных лиц отмечался повышенный уровень тревожности как черта личности, при этом в женской популяции этот показатель оказался значительно выше. В 28% случаев выявлен умеренно выраженный депрессивный уровень невротического генеза, в 60% случаев было диагностировано неопределенное значение, в 12% - полное отсутствие депрессии. У всех обследованных выявлялись определенные характерологические особенности: преобладание неустойчивых, лабильных и эпилептоидных черт личности, высокая психологическая склонность к девиантным формам поведения, а также изменения личности по органическому типу и значительные признаки нарушения социальной адаптации [142, 206].

Суицидальные мысли, суицидальные попытки и случаи завершенного самоубийства в большей степени распространены среди патологических азартных игроков, чем в остальном населении. Частота суицидальных мыслей среди патологических азартных игроков колеблется в пределах от 20 до 100%, а суицидальных попыток – от 4 до 40% [111, 123, 207, 212, 215, 219, 221, 224, 228, 233]. Выраженная склонность к азартным играм, крупные долги, сопутствующие психические расстройства и употребление ПАВ ассоциируются с повышенным риском совершения самоубийства.

Суицидальные мысли и попытки при зависимости от азартных игр наблюдаются на стадии отчаяния [205]. Диагностическими признаками этой стадии являются: угрызения совести, раскаяние, уход в себя, чувство безнадежности, эмоциональные нарушения, злоупотребление алкоголем, потеря личной и профессиональной репутации, удаление от семьи и друзей, развод.

Психопатологическая симптоматика на этапе прерывания игрового цикла у 93,2% была представлена депрессивными расстройствами. Они характеризовались частым появлением ощущения чувства вины за создавшуюся ситуацию, чрезмерным беспокойством по разным поводам или наоборот, чувством апатии, ощущением, что будущее безнадежно и чувством собственной никчемности, вплоть до суицидальных мыслей [111, 175, 177, 236, 237, 238].

Т.В. Агибалова [3] изучая психопатологические особенности аффективных расстройств в структуре игрового абстинентного синдрома (ИАС), обнаружила преобладание сниженного настроения, моторной и идеаторной заторможенности, иногда эти расстройства сопровождались непродолжительными приступами тревоги, нарушением сна, аппетита. Имеются данные о генетической общности гемблинга и большой депрессии (18 - 75%), злоупотребления ПАВ (4 - 73%) и значительной частоты совместной встречаемости. Этим и объясняется высокий процент суицидального поведения (12 - 80%) при всех этих расстройствах [76]. Депрессия – это, вероятно, наиболее распространенное психическое расстройство, которое сопутствует патологической склонности к азартным играм. Было выдвинуто две теории для объяснения связи между склонностью к азартным играм и депрессией: в соответствии с первой – к депрессии приводят связанные с азартной игрой потери и другие последствия, в соответствии со второй – азартные игры облегчают депрессивное состояние, то есть действуют как «антидепрессант».

Одной из особенностей аддиктивного поведения является выраженный характер созависимости. Созависимость подчас является более мучительным состоянием, чем сама химическая зависимость [124]. Самые ранние сведения, подтверждающие взаимосвязь между суицидальным поведением и характером семейных отношений, мы находим в работах Э. Дюргейма [69].

Влияние семьи на формирование у индивида суицидальных тенденций носит сложный и опосредованный характер. Известно, что суицидальные идеи и суицидальные попытки предопределяются низким уровнем родительского тепла, коммуникации и эмоциональной отзывчивости, подверженностью к стрессам, а также высоким уровнем физического и психологического насилия, неодобрения, суровой дисциплины, плохого обращения и семейного конфликта в целом [34]. «Созависимость можно определить как комплекс расстройств, в первую очередь психопатологических, возникающих у ближайших членов микроокружения (в основном – ближайших родственников) больного химической зависимостью, приводящих к развитию устойчивых расстройств психического и соматического здоровья созависимых и появлению новых (болезненных) форм и их поведения и адаптации» [26]. В.В. Чирко, М.В. Демина [178], описывая феномен созависимости, выявили ряд общих черт между больными наркоманиями и их родственниками. Общность личностных черт проявлялась тем, что это были гиперэмоциональные, тревожные, ранимые, обидчивые личности. В детстве многие родители наркозависимых постоянно боялись смерти родителей. Логично было предположить развитие у родителей после столь массивной и продолжительной психической травмы, как наркомания у ребенка, тяжелой реактивной депрессии. Однако родственники больных не испытывали острую тоску, не придавали значение своему сниженному настроению, поскольку считали его логическим следствием семейной трагедии. У них также не обнаруживалась двигательная заторможенность. И, тем не менее, несмотря на отсутствие симптомов типичной депрессии, авторы пришли к выводу, что стержнем психических нарушений у родителей больных являются проявления депрессивного круга – гипотимия и тревога, принимающие затяжной характер. Официальная статистика свидетельствует, что 87% врачей территориальных поликлиник затрудняются в распознавании и терапии депрессивных расстройств. Неутешительным остается факт, что именно к ним, а не к психиатрам, опасаясь стигматизации, в первую очередь обращается большинство депрессивных больных [51].

Парадигма трансактного анализа позволяет рассматривать суицидальное поведение как результат формирования и развития жизненного сценария. Согласно теории трансактного анализа, предписание: «Не будь», полученное от родителей, является ведущими в формировании и реализации суицидального сценария [18], в том числе у больных с аддиктивными расстройствами [121]. В частности, Д.И. Шустов [187] указывал, что программа «Не живи», предопределяющая негативный жизненный сценарий, обнаруживается у значительного числа больных алкоголизмом. Данная программа, как полагает автор, реализуется либо через рискованное, связанное с получением травм и увечий поведение, либо через «неожиданный» фатальный суицид.

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, больные алкоголизмом представляют собой группу наиболее чувствительную к семейным ссорам, непониманию (семейным суицидогенным факторам) в плане реализации аутоагрессивных импульсов [8, 16, 113, 204, 218, 222]. Прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникновению микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме аутоагрессии. В 60% случаев причинами суицидальных попыток у женщин были семейные проблемы, в 70% – алкоголизм мужа [161]. Жены мужчин больных алкоголизмом (первая группа) достоверно отличались от жен мужчин, не страдающих алкогольной болезнью (вторая группа) по клиническим формам «классической» аутоагрессии: суицидальные мысли – 45,1% и 12,9%; парасуициды – 12,9% и 0,0%. У представительниц первой группы 83,3% суицидальные попытки были осуществлены посредством отравления медикаментами, 16,7% - через самоповешение. В то же время мужчины-алкоголики и их жены по наличию суицидальных мыслей и парасуицидов между собой достоверно не различались [120].

Обобщив результаты исследования, С.Н. Ениколопов, Т.М. Рожнова [70] выдвинули предположение о том, что склонность к аутоагрессии является одной из характеристик феномена созависимости. Показатели агрессивности, полученные при помощи методики «Hand-тест», свидетельствуют о том, что семья больного алкоголизмом характеризуется тенденцией к проявлению внешней агрессии у мужчин этой группы, которая купируется приемом алкоголя. В результате скрытая агрессия трансформируется в аутоагрессию путем саморазрушающего поведения, которым является алкоголизм.

Жены больных характеризуются тенденцией к аутоагрессии, что проявляется при выборе брачного партнера и реализуется проживанием с больным алкоголизмом.

Л.И. Матвиевской [115] описана структура синдрома родительской реакции на наркоманию. У матери – фобия потери ребенка, чувство вины, стыд, воспитательная неуверенность, проекция на ребенка собственных отвергаемых черт. У отца – эмоциональная и поведенческая неустойчивость, отвержение ребенка, отвержение материнского стиля воспитания. На основании этого, автор пришел к заключению, что созависимость в семьях больного наркоманией – это саморазрушающее поведение.

В то же время само по себе наличие аномалий в семейных отношениях не может служить достаточным основанием для отнесения данной конкретной семьи в разряд суицидогенных. И, наоборот, семьи без видимых признаков аномалий не дают гарантии, что у их членов не возникнут суицидальные тенденции [72, 114, 118, 152, 159, 176, 240]. На наш взгляд, изучение возможного влияния семейных взаимоотношений на возникновение и развитие суицидных тенденций у зависимых больных и созависимых лиц, имеет значение в предупреждении суицидов и создании условий, препятствующих их рецидиву.

К нехимическим аддикциям, помимо лудомании и созависимости, относят переедание и голодание [55]. Частота случаев причинения себе телесных повреждений в период всей жизни у женщин, которые находились на стационарном лечении по поводу расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия, расстройства пищевого поведения неуточненные), составляла 34,6%, при этом самые высокие показатели были среди женщин с неуточненными расстройствами пищевого поведения (35,8%) и булимией (34,3%). Частота случаев причинения самоповреждений в течение шести месяцев составила 21,3%. Пациентки с суицидальным поведением значительно чаще сообщали о психотравмирующих событиях, у них были достоверно выше оценки диссоциативных симптомов и значительно чаще возникали обсессивно-компульсивные мысли и способы поведения. У больных булимией получены более высокие показатели импульсивности [245]. Многократные суицидальные попытки были выявлены у 27,8% женщин с нервной булимией и с нервной анорексией. Причем женщины, пытавшиеся совершить самоубийство, существенно отличались от тех, кто не предпринимал их: ранним появлением психопатологической симптоматики, тяжелыми депрессивными и общими симптомами с выраженными расстройствами поведения с импульсивными действиями [203].

Помимо суицидальных существуют множество «несуицидальных, изоморфных» форм аутоагрессии. Последние, в свою очередь, являясь либо предикторами суицидальности, либо ее эквивалентами, приводят больных и лиц с созависимым поведением к гибели как прямой, так и опосредованной.

Другими словами, формируется «порочный круг».

И.Н. Пятницкая [145] считала, что употребление наркозависимыми ненаркотических, но смертельно опасных средств: грязной воды, скипидара, масляных растворов, ацетона, производных хлора есть выражение стремления к смерти, самоуничтожению, мазохизма в самом процессе наркотизации.

В качестве одного из факторов формирования «самодеструктивного»

поведения у больных с химической зависимостью указывается длительно подавляемая агрессивность. Согласно З. Фрейду [211], кроме инстинкта жизни (Эрос), имеется врожденный инстинкт смерти (Танатос). Инстинкт смерти, обращенный вовне, выражается во враждебности, стремлении к разрушению и убийству. При углублении конфликтов между Эго и Суперэго, наличии препятствий для разрядки агрессии, Танатос проявляет себя в самонаказании, крайней формой которого является завершенный суицид. Как известно, формирование алкогольной и наркотической личности происходит параллельно с выработкой защиты от Суперэго. В психологической литературе описаны следующие виды защит: потребность в разрушении успеха, защита от совести, стремление получить наказание извне, специфическое «провокационное» поведение, готовность к чувству стыда и унижения, непереносимость ограничений и парадоксальное желание к их получению, пренебрежение собственной безопасностью и стремление переложить ответственность за свое выживание на окружающих; поиск «доверенного лица», способного вытерпеть и простить аддикта [182]. Внутренняя направленность Танатоса может рассматриваться в психодинамической интерпретации как «убийство, повернутое на 180 градусов» [цит. по 187] и проявляться через некрофильные агрессивные и/или аутоагрессивные тенденции [174]. По мнению W.J. Poldinger [234], феномен подавленной агрессивности у больных с болезнями зависимости выражается попытками показать состояние беспомощности невербальными средствами при дефиците коммуникации: пассивным подчинением референтной группе, отрицанием и избеганием ответственности, отсутствием мотивации к лечению или ее недостатком.

В рамках психоаналитической концепции E.J. Khantzian [220] была высказана идея о самокарающих тенденциях у аддиктов, являющихся следствием травмирующего обращения с ними в детстве. Это явление было определено как «феномен продления боли» с желанием повторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях онтогенеза. С точки зрения критериев клинической эпидемиологии (доказательной медицины), психодинамические исследования попадают в группу малоубедительных данных [76].

Психологическое обследование пациентов с зависимостью от азартных игр с помощью 16-факторного опросника Р.Б. Кэттелла выявило следующие особенности: высокая «социальная смелость» - склонность к риску, расторможенность, аномальный стиль поведения; «подверженность чувствам» склонность к непостоянству, подверженность влиянию случая и обстоятельств, снижение соблюдения общепринятых норм и запретов в поведении и межличностных контактах; «экспрессивность» - эмоциональная дезориентация мышления, спонтанная вера в удачу; «напряженность» - активная неудовлетворенность стремлений и «неустойчивость самоконтроля» - конфликтность представлений о себе, неадекватность самооценки [66].

Увлеченность азартными играми не обязательно связана с риском.

Риск может носить вымышленный характер, например, при идентификации себя с участниками игр (компьютерные игры). Азартные игры, жестокие зрелища, спорт, в том числе экстремальный, обеспечивают разрядку накопившейся агрессивности, и могут выступать в качестве альтернативы аддиктивному, ауто - и гетероагрессивному поведению. С другой стороны, необходимо отметить высокую криминогенность некоторых аномалий поведения (патологический гемблинг, садизм, эксгибиционизм), являющихся составной частью аддикций. Социальная опасность этих феноменов связана с увеличением их частоты и с нарастанием психологической, социальной дезадаптации индивидуума [28].

Что касается созависимых родственников, то, как полагает В.Д. Москаленко [124, 125], они в равной степени с зависимыми больными безответственны к своему состоянию здоровья и к своим потребностям. По вине больного алкоголизмом, так или иначе, страдают 7-8 человек, связанных с ним родственными и семейными узами. Соматическая сфера (соматическая аутоагрессия) у созависимых жен страдает в большей степени, чем у их мужчин [120].

К скрытой форме аутоагрессии следует отнести и подверженность травмам и несчастным случаям [23, 62, 187]. В литературе наиболее популярен подход, связывающий травматизм и несчастные случаи у аддиктов исключительно с последствиями прямого токсического действия психоактивных веществ и снижением критики, прогностических функций и волевого контроля. Однако исследования показали, что до 3% госпитализируемых в наркологический стационар – пациенты с тяжелыми травмами или суицидальными попытками [54]. В зарубежных исследованиях указывается, что автоаварии у химических аддиктов являются эквивалентами суицида и аутоагрессивного поведения [232].

Как полагает К. Меннингер [119], саморазрушительные последствия алкоголизма носят случайный характер. Так, по мнению автора, спиртное может служить средством притупления страха перед опасностью. Интуитивно пациент чувствует приближение этой опасности и выбирает алкоголь как меньшое зло.

Известно, что созданию автоаварийных ситуаций способствуют такие черты личности водителя, как агрессивность, нетерпеливость, нетерпимость, гиперактивность, рискованное поведение. Часто эти личностные особенности имеются в преморбиде больных наркоманией, которые развиваются в процессе хронической наркотизации и усиливаются при интоксикации [145].

При анализе смертности наркоманов с 1991 по 2000 годы, проведенным А.В.

Кирдяпкиной [90], было выявлено 70 самоубийств - 14% от всех 494 случаев насильственной смерти больных наркоманией за этот период. Среди причин смерти аутоагрессантов ведущее место занимала механическая асфиксия (77%); на втором месте – падение с высоты (17%); на третьем - резаные раны предплечий. В то же время из 277 наблюдений острых отравлений при судебно-медицинской экспертизе ни в одном случае не было выявлено объективных данных самоубийства. При этом автор справедливо отмечает, что, несмотря на отсутствие признаков самоотравления, нельзя не предполагать в некоторых случаях преднамеренной передозировки ПАВ в целях суицида.

Ожоги, связанные с намеренными самоповреждениями, часто обусловлены злоупотреблением ПАВ. Не исключено, что поведение, связанное с получением разрушительной ожоговой травмы, требующей стационарного лечения, имеет самостоятельное аутодеструктивное значение и выполняет роль своеобразной мотивационной ниши [187].

Официальная статистика смертельных случаев среди наркологических больных весьма приблизительна, и составляет не более 1-2% [184].

Бесспорно, лица, употребляющие ПАВ, нередко оказываются вовлеченными в неблагоприятные ситуации. Однако это можно объяснить биологическими (токсическое действие веществ на ЦНС) и клиническими (измененное сознание, снижение критики) закономерностями течения заболеваний. Другими словами, следует воздерживаться от однозначной интерпретации и быть внимательными в оценке аутоагрессивного поведения. Вместе с тем, имеются работы, в которых феномен химической зависимости рассматривается через призму аутодеструктивного поведения [21, 182, 187]. Подобная точка зрения отражает психоаналитические подходы, согласно которым под влиянием хронического разрушающего воздействия токсиканта страдают базовые структуры личности и запускаются антивитальные механизмы вследствие рассогласованности энергии двух инстинктов: Эроса и Танатоса.

Наименее изученными остаются многие вопросы, касающиеся причин насильственной смерти больных алкоголизмом и наркоманиями, среди которых особую трудность составляет выявление аутоагрессивных (явных, скрытых) действий. Как правило, регистрируются только случаи гибели пациентов, применивших с суицидальной целью огнестрельное оружие, совершивших самоповешение, падение с высоты или другие, так называемые жесткие способы самоубийства. Случаи самоубийств, совершенные путем самоотравления, и, не повлекшие внешние нарушения целостности организма аутоагрессанта, регистрируются значительно реже. Что связано как с трудностью посмертной диагностики алкоголизма, наркомании, так и с трудностью установки факта преднамеренного отравления. К сожалению, актуальность посмертной диагностики состояний, связанных с потреблением ПАВ, возрастает лишь по требованиям правоохранительных органов [184]. На наш взгляд, для подтверждения этого феномена значение имеют посмертные записки, заявления близких и родственников суицидента. Кроме того, необходим анализ имеющейся медицинской документации и учет ранее зарегистрированных случаев актов суицида у данного индивида.

И.Б. Гаспер, В.В. Чирко, М.В. Демина [44] считают, что медицинская помощь зависимым больным, ставших жертвами несчастных случаев, ограничивается лишь неотложными реанимационными мероприятиями. В то время как реального терапевтического воздействия на первопричину физических катастроф - аддиктивную патологию - не оказывается. Другими словами, специализированной психиатрической и наркологической помощи эти больные часто лишены. Поэтому большинство из них возвращается к приему ПАВ, и происходит повторение подчас фатальных передозировок и травматизации.

Представляет интерес проведения психологических параллелей между болезнями зависимого поведения и антисоциальным поведением. Так или иначе, эти феномены приводят к преждевременной, в том числе суицидальной смерти. Еще в 1910 году В. Штекелем [цит. по 72; с. 96] была высказана точка зрения, в которой излагалось, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или, по крайней мере, желал смерти другого человека». Эта гипотеза находит свое подтверждение также и в работах других авторов. Так, по мнению K. Menninger [119], существование скрытой аутоагрессии без подавленного желания убить кого-либо, вряд ли возможно. Другие психологические теории рассматривают аутодеструкцию как потребность в искуплении за реальное или воображаемое преступление. В личностном преморбиде будущих суицидентов выявлена склонность к антисоциальным действиям, слабость или нестабильность морально-этических установок [71, 73]. Данные обзора Kathleen A. Pajer [34] свидетельствуют о том, что антисоциальное поведение девочек-подростков имеет долговременные последствия для индивида и общества. У них отмечаются повышенные показатели смертности, 10-40кратное увеличение показателя преступности, высокие показатели болезненности психическими расстройствами, а также дисфункциональные взаимоотношения, нередко с применением насилия. К возможным объяснениям этих данных можно отнести глубокие биологические или психологические нарушения или изначальную гетерогенность популяции девочек с антисоциальным поведением.

Различные формы проявлений криминальной агрессии могут иметь самостоятельное психологическое объяснение, если рассматривать ее как одну из форм реализации саморазрушающих тенденций, свойственных личности, употребляющей ПАВ. Из 750 лиц, отбывающих заключение, 37% сообщили о проблемах, связанных с употреблением ПАВ. По сравнению с другими подследственными заключенными (не употребляющих алкоголь и другие дурманящие вещества) они чаще сообщали о несчастливом детстве, расстройстве поведения со склонностью к нарушению общественного порядка, самоповреждениях, лечении у психиатра в прошлом, а также о текущем расстройстве настроения. Кроме того, они имели более низкую квалификацию, были безработными и испытывали трудности в приобретении жилья [200].

Согласно исследованиям А.В. Меринова [120], жены мужей, страдающих алкоголизмом по сравнению с женами здоровых супругов, достоверно чаще обнаруживают различные варианты рискованного и виктимного поведения: несчастные случаи, травматическая патология (в том числе черепномозговые травмы), физическое (преимущественно со стороны мужа) насилие. Кроме того, автор считает, что им свойственны мазохистические жизненные установки. Например, одной из них является идея необходимости страдания в браке, как вариант «национальной женской доли». К. Хорни [187] определяет следующие функции мазохистического страдания: 1) прямой защиты, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а, принижаясь – избегает соперничества; 2) способа достижения желаемого: страдание и беспомощность для него – мощные средства получения любви, помощи и контроля; 3) замаскированного обвинения других людей.

По мнению В.Д. Москаленко [124], созависимые сами участвуют в процессе собственной виктимизации. Жертвенность у созависимых лиц выражается в полном отрешении от собственных интересов, от жизни. Следует отметить, что жена неосознанно нуждается в зависимом муже, предоставляющего ей возможность социально приемлемо страдать и мучиться, называясь «несчастной женщиной, которой так не повезло с мужем».

Резонно предположить, что в поведении обеих сторон просматриваются рискованные, а, следовательно, аутоагрессивные тенденции.

Описаны и другие стили межличностного взаимодействия жен в семьях больных алкоголизмом мужчин. В частности, интерперсональные отношения характеризовались доминантностью, властностью, самоуверенностью и напористостью женщин. Мужчины, напротив, отличались мягкостью, кротостью, послушанием, уступчивостью, услужливостью и зависимостью. Они часто брали вину на себя, были безропотны и пассивны [70].

Е.А. Назаров [126] определял созависимость в семьях, где один из членов семьи больной наркоманией как «защитную компенсаторную реакцию на внутриличностный конфликт. Сторонами конфликта при этом выступают крайне противоречивые отношения со значимым человеком и, с другой стороны, индивидуализированная система культурных норм, ценностей, предписаний и тому подобное. Созависимость при этом выражается в поведении, направленном на разрушение одной из сторон конфликта. Поэтому в отношении семьи больного наркоманией уместно определение саморазрушающейся семьи.

Формирование личности суицидента идет под влиянием длительного нарушения нормального процесса социализации [4, 34, 81, 226, 227]. Выражение неблагополучия в социальной и психологической сфере посредством снижения социального статуса, изоляции, совершения аморальных поступков также является проявлением несуицидальных форм аутоагрессии, подсознательно преднамеренной смерти [186]. Сформированная зависимость приводит к развитию гипотимии с идеями самоуничижения и самобичевания, ощущению «выпадения» из социума, неполноценности, и сопровождается неудовлетворенностью личной и общественной жизнью, что в дальнейшем сопровождается развитием депрессивных эпизодов и аутоагрессивных тенденций. Б.А. Войцехович и А.И. Редько [39] дают такие «специфические»

психологические типы потенциальных самоубийц: 1 тип – мужчина, 20- лет, разведенный, занятый в общественном производстве, проживающий вне семьи, имеющий судимость, не страдающий тяжелым соматическим заболеванием, злоупотребляющий алкоголем с признаками хронического алкоголизма, но не стоящий на учете, не высказывающий намерений покончить, потреблявший алкоголь накануне; 2 тип – женщина старше 60 лет; 3 тип – состоящие в браке, алкоголики, возможна судимость, мотив суицидальной попытки - внутрисемейные конфликты, обусловленные пьянством, что наглядно вскрывает связь алкоголизма и суицидальности.

Самые ранние сведения о «гибели» физической и социальной у опиоманов, мы находим в руководстве по психиатрии E. Bleuler [195]. У одних наркоманов смерть наступает вследствие суицида, у других разрушается межчеловеческое и социальное существование. Проявления «социального умирания» в виде нарушения образовательного, профессионального статуса и социально-трудовой адаптации у наркозависимых прослеживаются еще на этапе предболезни. Н.Я. Оруджев [133] выявил, что в процессе хронической опийной наркотизации у большинства больных снизился социальный статус:

не работали и не учились – 30,0%; свои семейные отношения как конфликтные оценивали - 87,3%.

Потеря профессионального статуса при злоупотреблении ПАВ рассматривалась L. Boyd [198] как скрытая форма аутоагрессии – «профессиональный суицид». Известно также, что среди безработных число случаев аутоагрессии выше, чем среди работающих. Высокая суицидогенность феномена безработицы подчеркивалась М.Х. Кажаровым [82]. Автор считал, что массовая безработица блокирует реализацию базовых человеческих потребностей. Она в сочетании с кризисом социальной идентичности, затрагивая, прежде всего ценностно-смысловые и аффективные компоненты социокультурной регуляции, порождает перманентную тревогу и интрапсихические конфликты, которые способствуют активации антивитальных переживаний и принятию суицидного решения. Последнее наиболее часто реализовывается посредством употребления ПАВ.

Аддиктивные личности, с одной стороны, обнаруживают снижение социальной активности, их перестают беспокоить переживания, заботы и проблемы ближайшего окружения. С другой стороны, у них не хватает сил для вникания, эмоционального соучастия и сопереживания.

Таким образом, приведенные данные обзора литературы свидетельствуют о значительном росте аутоагрессивной (суицидальной, несуицидальной) смертности при наркологических заболеваниях. В то же время суицидальное поведение у больных с зависимостью от азартных игр и у лиц с созависимым поведением, почти не представлено в научной литературе как предмет теоретического и практического исследования.

Анализ фактографического материала позволяет сделать вывод, что формированию аутоагрессии в структуре аддиктивных расстройств и созависимости способствуют множество биологических, психологических, социальных и психопатологических факторов. Выделение каких-либо факторов как самостоятельных, превалирующих не представляется возможным, так как они находятся в сложных взаимодействиях с последовательным выходом на первый план то одних, то других на разных стадиях заболевания. Все перечисленное отражает многоуровневость целостной структуры организма человека и свидетельствует о сложности патогенеза аутоагрессивного поведения, который до сих пор не ясен. Диапазон когнитивных и поведенческих паттернов суицидального поведения в структуре аддиктивных заболеваний и созависимости встречается в широких пределах. Суицидальная аутоагрессия сопровождает адиктивные расстройства на всех периодах заболевания, включая донозологический, и является преимущественно вторичной. В связи с этим требуется углубленный психопатологический анализ структуры личности, особенностей течения заболевания, антивитальных механизмов.

Разнообразие теорий и гипотез, рассматривающих болезни патологической зависимости как «пролонгированный суицид», свидетельствуют об отсутствии единых позиций. Это можно объяснить многогранностью проявлений аутоагрессии, методическими сложностями или узконаправленностью (преимущественно работы посвящены описанию классических форм аутоагрессии) в изучении данного явления. Складывается впечатление, что упомянутые здесь теории и точки зрения относительно истоков и причин возникновения аутоагрессивного поведения при аддикциях и созависимости имеют лишь умозрительный или предположительный характер. Наиболее убедительной и обоснованной представляется точка зрения, рассматривающая аутоагрессивное поведение при болезнях зависимости и созависимости как непродуктивный механизм совладания со стрессовыми ситуациями, неконструктивную психологическую защиту.

Предлагаемые теоретические концепции, рассматривающие болезни зависимого поведения и созависимость как одну из форм саморазрушающего поведения, опираются в основном на психологических построениях, которые недостаточно учитывают клинику и динамику психических растройств, особенности личности аддиктов и их родственников с созависимым поведением, нарушения социально-психологической адаптации и многие другие факторы. Рассмотрение несуицидального аутоагрессивного поведения лишь в психологических рамках неизбежно сужает угол зрения и оказывается явно недостаточным для понимания всего многообразия негативных факторов, лежащих в основе его формирования. Вместе с тем, исследование феномена аутоагрессии с психологических позиций представляет интерес для оказания помощи больным с аддиктивными расстройствами и родственникам с созависимым поведением.

Нам представляется, что зависимые больные и родственники с созависимым поведением с суицидальной активностью – это специфические группы. Поэтому за «кадром» остается ряд нерешенных, принципиально важных вопросов, а именно: условия формирования и ключевые особенности клиники суицидального поведения, которые у зависимых больных и у лиц с созависимым поведением будут разными; феноменология суицидального поведения; представленность и соотношение различных форм суицидного поведения. Весьма спорным остается вопрос об истоках и аккумуляции зависимыми больными и родственниками мощных деструктивных действий не только в отношении собственной личности в различных сферах жизни (соматической, психической, социальной, духовной), но и в отношении окружающих, посредством совершения преступлений, аморальных поступков.

Эти вопросы требуют проведения дополнительных углубленных исследований с последующим научным обобщением.

К сожалению, не все специалисты расценивают проблему аддиктивного и созависимоого поведения как потенциально смертельную, что во многом объясняет оказание помощи этому контингенту либо по факту болезни, либо по факту суицида. Следовательно, важной научно-практической задачей является поиск оптимальных диагностических и терапевтических подходов, направленных на суицидальную (явную и скрытую) превенцию.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе наркологического учебно-научно-лечебного центра Астраханской государственной медицинской академии и наркологических отделений Областного наркологического диспансера проведено выборочное исследование 461 человек. Из них 184 человека мужского пола (39,9%) и 277 женского пола (60,1%). Подавляющее большинство обследуемых (257 человек или 55,6%) – это больные алкоголизмом, опиатной наркоманией и зависимостью от азартных игр. Оставшаяся часть – (204 человека или 44,4%) – это матери и жены аддиктов. При этом из 461 человек, с суицидальным поведением было 172 человека (37,3%), соответственно без такового – 289 человек, что составляет 62,7%. Другими словами, удельный вес лиц с суицидальным поведением был достаточно высокий.

Следует оговориться, что группа больных с зависимостью от азартных игр оказалась самой малочисленной (44 мужчины – 9,5%). За весь период реализации научной программы за медицинской помощью обратились три женщины, однако, они не дали своего согласия на участие в исследовании.

При сборе данных возникали объективные сложности. Подавляющее большинство обратившихся поступало в сопровождении родственников, так как больными данная зависимость не рассматривалась как психическое заболевание, хотя никто из них не отрицал, что по мере участия в азартных играх у них появились психологические, психиатрические и социальные проблемы.

Вместе с тем, применяемые статистические методы позволили выявить статистические различия и в дальнейшем сформулировать определенные выводы. По мнению М.А. Винниковой [35], репрезентативность выборки определяется главным образом, не количеством обследуемых больных, а тем, насколько полно представлены в ней различные категории больных, различающихся по медико-биологическим и социальным характеристикам.

Что касается родственников (матери, жены), то при госпитализации больных в наркологические отделения они обращались с различными рода жалобами. Им предлагалось заполнить опросники, индивидуальные карты.

Также как и больным, предварительно были изложены цель и задачи настоящего исследования, юридические права на гуманное отношение со стороны специалиста, на оказание квалифицированной консультативной помощи. С одной стороны, у родственников выявлялись пограничные психические расстройства, с другой стороны в Международной Классификации Болезней (МКБ) 10-го пересмотра отсутствует понятие «созависимость». Поэтому при сборе информации возникали объективные сложности. Наиболее трудными для женщин были вопросы по суицидальному поведению, характеру внутрисемейных отношений, наследственной отягощенности психическими и наркологическими заболеваниями. Соблюдая Конституцию Российской Федерации и Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», сбор информации осуществлялся только с добровольного согласия. От участников исследования не требовалось называть свои паспортные данные. Одновременно женщины могли задавать вопросы по заполнению анкеты, требовать пояснения или интерпретации по любым ее пунктам. Не исключалась возможность прервать участие на любом этапе клинического исследования.

Согласно мнению В.Д. Москаленко [124] созависимость имеет сходство с зависимостью по следующим параметрам, а именно состояние созависимости: 1) представляет собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания; 2) приводит к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации; 3) при невмешательстве может привести к преждевременной смерти; 4) при выздоровлении требует системного сдвига, как в физическом, так и в психологическом плане. С определенной долей уверенности можно предположить, что при прогрессировании созависимости неизбежна (при невмешательстве) психосоциальная деградация созависимой личности с характерными проявлениями. Безусловно, созависимыми являются и мужчины, чьи дети и жены страдают аддиктивными расстройствами. Однако обследование мужчин не представлялось возможным по нескольким причинам. Во-первых, в количественном отношении обращений к врачу их было мало. Как правило, по всем вопросам лечения, участвовали женщины. Во-вторых, из тех, кто дал согласие на обследование, не выполняли все необходимые задания, позволяющие дать объективную оценку. И, втретьих, они считали, что созависимыми являются только женщины.

Критерия исключения: 1) возраст более 60 лет; 2) эндогенные психические заболевания (шизофрения и другие бредовые расстройства – (F20 – F23); 3) параллельное злоупотребление ПАВ (F10 – F19); 4) склонность к азартным играм и заключению пари (Z72.6); 5) острые психотические состояния; 6) тяжелые органические поражения ЦНС (F00 – F005, F07 – F09);

7) умственная отсталость (F70; F71); 8) соматические и неврологические расстройства в стадии обострения. Дополнительно для матерей - 9) психические и поведенческие нарушения вследствие употребления ПАВ и зависимость от азартных игр у мужей; для жен –10) психические и поведенческие нарушения вследствие употребления ПАВ и зависимость от азартных игр у их детей.

Все обследуемые были поделены на пять групп: I группа – больные алкоголизмом (111 человек – 24,1%); II группа - больные опиатной наркоманией (102 человека – 22,2%); III группа - больные зависимостью от азартных игр (44 человека – 9,5%); IV группа – матери больных (102 человека – 22,2%); V группа – жены больных (102 человека – 22,2%). Такое распределение респондентов выполнено нами для описания материалов в обобщенном виде. В последующих главах, о чем будет сказано ниже, больные с аддиктивными расстройствами и лица с созависимым поведением были поделены на группы обследуемых с суицидальным поведением и группы обследуемых без суицидного поведения.

Возраст больных алкоголизмом варьировал от 18-ти до 60-ти лет (средний возраст 37±0,8 лет), больных опиатной наркоманией - от 18-ти до 36-ти лет, (средний возраст 26,4 года ±1,23 лет), больных с зависимостью от азартных игр - от 18-ти до 39-ти лет, (средний возраст 26,2 ±1,14 лет), матерей зависимых больных - от 38 до 60-ти лет, (средний возраст 47,6± 2,3 лет) и жен аддиктов - от 18 до 50-ти лет, (средний возраст 32,7 ± 1,3 лет). Подробное распределение больных с аддиктивными расстройствами и родственников с созависимым поведением в зависимости от возраста представлено в табл. 1.

Что касается частота встречаемости психической и соматоневрологической патологии у больных с аддиктивными расстройствами и их родственников, то она представлена в таблице 2.

Структура психической патологии и патологии беременности и родов у родителей и других ближайших родственников обследуемых Примечание: Неврот. - невротические расстройства Как видно из таблицы 2, наследственная отягощенность шизофренией отмечалась у 1,9% респондентов, что соответствует общемировым данным по распространенности шизофрении.

Отягощенность аффективной патологией фиксировалось у 22 человек или у 4,7%. Ожидалось, что ее удельный вес будет несколько выше, так как она является наиболее важным прогностическим фактором риска аддиктивных расстройств, созависимости и суицидального поведения.

Весьма высокий удельный отягощенности алкоголизмом (38,4%), в то время удельный вес наркоманиями был 9,8%. Это лишь подтверждает широкую распространенность алкоголизма в популяции. В.Д. Москаленко [125], экстраполируя мировые данные на популяцию России, предполагает, что от 25 до 50% взрослых мужчин и женщин происходят из семей с наличием алкоголизма у близких родственников, чаще всего это родители.

Отягощенность зависимостью от азартных игр обнаружена лишь в группе больных лудоманией. Наши данные существенно превышают общемировые (от 0,4 до 7,0%) [30]. Вероятно, это связано с малым количеством больных. Преобладание среди больных игровой зависимостью лиц мужского пола объясняется тем, что данная нозология распространена у мужчин. С другой стороны, этот факт можно объяснить тем, что некоторый массив женского пола так и остается скрытым, попадая в поле зрения психиатров лишь при декомпенсациях психического состояния, нарастании социальнопсихологической дезадаптации.

Невротические расстройства в анамнезе встречались у родственников созависимых лиц и составили 1,7%. Можно предположить, что пограничные расстройства, наблюдаемые у родителей аддиктов, оставались нераспознанными, хотя у созависимых лиц, пограничные психические расстройства в структуре созависимости являются стержневыми. Вероятно, низкая обращаемость родственников обследуемых к специалистам обусловливает такие низкие показатели. Отягощенность эпилепсией регистрировалась у родственников жен (1,9%).

Отягощенный акушерский анамнез (токсикозы, беременности, гипоксия плода, обвитие пуповиной, преждевременные роды, родовая травма, кесарево сечение) фиксировался у матерей всех группах обследуемых.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) различной степени тяжести в преморбиде отмечены в 21,0% случаях. Совершенно очевидно, что патология беременности и родов, ЧМТ являются дополнительными неблагоприятными факторами и могут способствовать формированию аддиктивных расстройств, созависимости и суицидального поведения.

Изучалась суицидальная активность у родителей и других родственников обследуемых (таблица 3).

Суицидальная активность у родителей и других родственников поведение поведение поведение Во всех группах суицидальное поведение выявлено у матерей обследуемого контингента. При этом суицидальная активность варьировала от 14,7 до 36,4%. Суицидальная активность у отцов и других родственников колебалась в пределах от 3,9 до 29,5%. Иными словами, матери обследуемых являются наиболее суицидоопасной группой. С другой стороны, вероятно, именно они закладывают в своих детей паттерны суицидального поведения.

Отцы и другие родственники по сравнению с матерями, реже попадают в поле зрения психиатра.

Исследовались преморбидный личностный статус и особенности поведения. При исследовании личностных особенностей нами использовались классификации акцентуаций характера А.Е. Личко [107] и классификация расстройств личности по МКБ-10. Кроме того, были выделены невротические расстройства, девиантное, делинквентное и антисоциальное поведение (таблица 4).

Распределение больных с аддиктивными расстройствами, матерей и жен по преморбидным личностным особенностям и особенностям поведения Примечание. Астеноневротич. – астеноневротический тип акцентуации. Эмоцион. неуст. – эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Акцентуации характера (крайний вариант нормы), представляющие собой комплекс личностных черт снижающих социальные адаптационные возможности, были выявлены у 122 человек (26,5%). Преобладали истероидная (7,8%) и неустойчивая (5,9%) акцентуации. Далее следовали гипертимная (3,5%), сенситивная (2,8%), циклоидная, психастеническая (по 1,9%) и лабильная (1,3%) акцентуации. Астено-невротическая и шизоидная типы акцентуаций составили менее одного процента (по 0,7%).

Расстройства личности диагностировались у 132 респондентов (28,6%). Превалировало эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) (13,4%) характеризующееся ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения, а также постоянной эмоциональной напряженностью, легкой возбудимостью, обидчивостью, подозрительностью, несдержанностью, злобностью, агрессивностью, склонностью к скандальности и тирании, сниженным порогом требовательности к себе и повышенной требовательностью к другим людям. Было характерно патологическое непостоянство внутренних убеждений, ценностной ориентации, повышенная подчиняемость внешним влияниям, слабость волевых функций, крайняя изменчивость к интересам.

Нередко у этого контингента лиц отмечались истероидные черты в виде криков, угроз, карикатурной мимики, плаксивости в случаях мощного противостояния их поступкам. Бурные эмоциональные расстройства отличались кратковременностью.

У лиц с истерическим расстройством личности (F60.4х) (8,0%) преобладала демонстративность, неестественность выражения эмоций, игра в разочарованного или духовно одаренного, исключительного человека, преувеличенное и охотное красочное описание своих эмоциональных переживаний, сопровождающееся бурной жестикуляцией и гримасами восторга или ужаса.

Стремление завоевать внимание к своей персоне зачастую сопровождалось угрозами, нарочитой плаксивостью, демонстративным нанесением незначительных самоповреждений, порчей одежды и пр. Помимо этого, с достаточным постоянством проявлялись капризность, неустойчивость настроения, лживость, эгоцентризм.

Расстройство типа зависимой личности (F60.7х) (0,7%) проявлялось стремлением переложить на других большую часть важных решений в своей жизни, подчинением своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям, нежеланием предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости. Для этих лиц были характерны безынициативность, недостаток энергии, апатия, нерешительность, неуверенность в себе, мимозоподобность, повышенная тревожность, которые наблюдались, начиная с раннего школьного возраста.

Такой же удельный вес (0,7%) был среди лиц с шизоидным расстройством личности (F60.1х), в клинике которой отмечались преимущественно эмоциональная холодность, со склонностью к сверхценным образованиям.

Наиболее выраженными чертами характера для них являлись замкнутость, отгороженность от людей, стремление держаться на расстоянии, чопорность, эмоциональная сухость, порой жестокость. Наряду с замкнутостью в ряде случаев обнаруживалась склонность к образованию сверхценных идей, вычурность поступков, чрезмерная уверенность в своей правоте и прочее.

Смешанные расстройства личности (F61.0) наблюдались у 5,8%. В данном случае имелись признаки нескольких расстройств, но без преобладания какой-либо симптоматики.

Невротические расстройства (F41.2; F43.1; F43.20; F43.21) были выявлены у 16 человек (3,5%). В клинической картине расстройств доминировали быстрая утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, потеря спокойствия и внутренней уравновешенности, повышенная раздражительность, плаксивость, сниженный фон настроения. Они были ранимы, крайне чувствительны к обидам, плохо переносили яркий свет и шум. На фоне указанных проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникали приступы гневных вспышек, которые обычно были непродолжительными. Отмечены нарушения сна, головная боль, колебания артериального давления, различные нарушения половой функции, которые из-за мнительности вызывали у них сильную тревогу и еще более ухудшали общее состояние.

Девиантное поведение (стойкое непослушание, агрессивность, скрытность, истерические и невротические реакции, лживость, мелкое воровство и прочее) фиксировалось в 14,1% случаев.

Делинквентное поведение (неуправляемость, немотивированные уходы из дома, бродяжничество, воровство, враждебность и агрессивность к братьям и сестрам, попрошайничество) нами обнаружено у 3,7%.

Антисоциальное поведение (обследуемые имеющие судимости) констатировалось у 2,6% респондентов. Подчеркивается, что при конфликтах, связанных с антисоциальным поведением, коэффициент летальности тем выше, чем более угроза уголовной ответственности и ее тяжесть [72].

На первый взгляд, удельный вес расстройств личности и особенностей поведения, например, у зависимых больных весьма скромный. Однако это объясняется процентным весом родственников (44,4%). При этом из 204-х родственников с суицидальным поведением было 57 человек, тогда как большая часть (147 человек) была без суицидального поведения. Вместе с тем, по данным характеристикам, о чем будет сказано в третьей главе, установлены достоверные отличия с преобладанием их в группах больных и родственников с суицидальным поведением. И, это несмотря на тот факт, что суицидентов было значительно меньше (37,3%), чем обследуемых без суицидального поведения (62,7%). Что является подтверждением тезиса о феноменологической специфичности суицидальной группы больных и родственников с созависимым поведением. Кстати, полученные результаты согласуются с данными других авторов. Так, удельный вес невротических расстройств у больных алкоголизмом с суицидальным поведением варьировал в пределах от 2,1% до 3,2%, психопатии отмечены у 15,8% [73, 154], а у суицидентов вообще – 1,2% [94]. У больных опийной наркоманией с суицидальным поведением расстройства личности фиксировались в 16,7% случаях, при этом истерическое расстройство личности было у 8,1% [122].

К моменту исследования социальный статус больных и их родственников с созависимым поведением был следующим (таблица 5).

Примечание. Восп. др. – воспитание другими родственниками; восп. – воспитание.

В полных семьях воспитывалось подавляющее большинство человек (67,0%). Приводятся более высокие значения (74,9-77,8%) по воспитанию аддиктивных суицидентов в полных семьях [63, 122] и меньшие значения (53,4%) у суицидентов без аддиктивной патологии [94]. Воспитание детей в неполных семьях во всех группах преимущественно осуществлялось матерями (19,9%) что, зачастую негативно сказывается на многих личностных, эмоциональных, поведенческих, адаптационных и других особенностях детей, представляющих во многих случаях «группу риска» [63]. Далее следовали неполные семьи (воспитанием занимались мачехи) – 9,3%, неполные семьи (воспитанием занимались отцы) – 2,7%. Обследуемые, которые воспитывались другими родственниками, составили 0,7%, а респонденты из детского дома – 0,9%.

Существенное значение в формировании аддиктивного расстройства, созависимости и суицидального поведения имели типы воспитания. Были выявлены патогенные типы воспитания: гиперпротекция, гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение, неустойчивый стиль воспитания, воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности, воспитание по типу «кумир» семьи (таблица 6).

Из материалов таблицы явствует, что удельный вес патогенных типов воспитания во всех группах испытуемых был весьма высокий (93,3%).

Воспитание по типу «гиперпротекция» (21,3%) характеризовалось постоянным контролем над любыми проявлениями поведения обследуемых. Не допускались позиции в отстаивании собственного мнения. Самостоятельные поступки респондентов контролировались родителями.

Гипопротекция (32,9%) чаще исходила от отца. Отцы не уделяли внимания к своим детям, пренебрегали потребностями обследуемых. Дети также Типы воспитания в семьях больных с аддиктивными расстройствами и родственников типы воспитания I группа II группа III группа IV группа V группа Примечание. Возл. пов. моральн. отв-ти – воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности.

вели себя своевольно, семью воспринимали как источник удовлетворения желаний. Главное, на что обращали респонденты – на недостаток внимания, заботы и руководства, истинного интереса родителей к их делам, волнениям, увлечениям.

Эмоциональное отвержение (1,9%) характеризовалось тем, что обследуемые постоянно ощущали, что ими тяготятся родители, что они - обуза в жизни родителей, что без них им было бы лучше, свободнее и привольнее.

Жестокое обращение (3,9%) проявлялось вербальной (оскорбления, унижения) и физической (избиения, побои) агрессией за мелкие проступки.

При этом данный характер отношений нередко распространялся на других членов семьи. Кроме того, наблюдалось безразличное отношение к проблемам опрашиваемых, пренебрежение к их интересам и тревогам.

При неустойчивом стиле воспитания (13,4%) выявлялась смена отношений с переходами от строгости к потворству или от значительного внимания к эмоциональной отверженности.

Воспитание с возложением на ребенка повышенной моральной ответственности (6,9%) чаще отражалась на дочерях. При этом подходе требования к детям были высоки. Этим обстоятельством их родители оправдывали применяемый строгий контроль.

Воспитание по типу «кумир семьи» (12,8%) проявлялось отсутствием в воспитательных стратегиях запретов, исполнялись все прихоти и капризы испытуемых.

Процесс воспитания тесно переплетается с характером взаимоотношений в семье. Нами анализировались несколько стилей взаимоотношений, а именно: «родитель-родитель», «ребенок (больной, созависимая)-родитель» и отношения в собственных семьях больных и в семьях родственников (таблица 7).

Характеристика взаимоотношений в родительских и собственных семьях больных с аддиктивными расстройствами и лиц с созависимым поведением Отношения «ребенок (больной, созависимая)-родитель»

Отношения в собственных семьях больных и лиц с созависимым поведением Примечание. У-конфликтные – умеренно конфликтные; р-конфликтные – резко конфликтные.

Между родителями больных и родственников нормальные отношения составили 29,5%. Следует отметить, что динамика этих взаимоотношений в связи с болезнью детей далеко не всегда была негативной. Как показали наши исследования этого вопроса, семейная беда (болезнь ребенка, его деструктивное поведение) нередко объединяла родителей не только в противостоянии этому неожиданному горю, но и делала их отношения более человечными. Особенно это проявлялось при актуализации у зависимых больных и родственников с суицидальным поведением. В случаях стабилизации терапевтических ремиссий у больных, родители, как правило, продолжали объединять свои совместные усилия в направлении ресоциализации детей и тем самым нередко достигали определенной стабилизации пошатнувшихся межличностных отношений. Думается, что эти отношения в большей степени выраженности формальные, так как они являлись ситуационно обусловленные. Об этом свидетельствуют показатели по умеренно конфликтным и резко конфликтным отношениям между родителями обследуемых, которые в совокупности составляли 70,5%.