«Рак лёгкого учебное пособие И.Е.Бахлаев - доцент, кандидат медицинских наук А.П.Толпинский - доцент, кандидат медицинских наук кафедра госпитальной хирургии Петрозаводск, 2000 Введение Рак легкого, которым ежегодно ...»

Перед трансторакальной биопсией одиночного образования в легком на основании изучения рентгенограмм грудной клетки, а затем при многоосевой рентгеноскопии уточняются его расположение и место наиболее близкого прилегания к грудной стенке, намечается точка пункции. Местную анестезию грудной стенки производят 0,5 % раствором новокаина. Иглу проводят в легкое под рентгенотелевизионным контролем во время неглубокого вдоха.

Положение иглы контролируется многоосевой рентгеноскопией. Затем производится аспирация материала шприцем емкостью 20 мл, игла извлекается, ее содержимое осторожно выдувается на предметное стекло. Окраска и исследование пункционного материала производятся в цитологической лаборатории.

Трансторакальная биопсия обеспечивает цитологическую диагностику новообразования у 80—85 % больных. При использовании тонких игл приблизительно у 10 % больных биопсия осложняется пневмотораксом, лечение которого может потребовать дренирования плевральной полости.

Дополнительные методы исследования В оценке степени распространенности рака легкого применяют дополнительные методы диагностики. С этой целью должны использоваться все неинвазивные, а при необходимости и инвазивные методы.

Компьютерную и ЯМР-томографию используют для определения стадии рака и исключения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Обычно компьютерная томография позволяет определить объем опухоли, ее расположение по отношению к бифуркации трахеи, наличие ателектаза, поражения медиастинальных структур и грудной стенки (Портной Л. М. с соавт. 1991), При компьютерной и ЯМР-томографии можно определить границу проксималыюго распространения опухоли в стенке бронха, что недоступно при бронхоскопии. Чувствительность и специфичность компьютерной и ЯМРтомографни составляет 50—90 %.

г-адионуклидные исследования с Ga- цитратом могут оказаться полезными в дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и неопухолевых заболеваний легких, состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Медиастиноскопия — метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения с помощью специального инструмента — медиастиноскопа — и взятие материала биопсийными щипцами. Медиастиноскопия выполняется в операционной под интубационным каркозом в положении больного на спине с валиком под плечами (рис. 24).

В последние годы это исследование применяется редко.

Рис. 24. Медиастиноскопия:

а— медиастиноскоп;

б — схема исследования;

в — общий вид исследования (вид сбоку) Пневмомедиастиноскопия — рентгенологическое исследование, основанное на контрастировании органов средостения путем введения газа в его клетчатку. Введение в медиастинальную клетчатку газа позволяет отделить контуры органов и патологических образований средостения, уточнить их расположение.

Показанием к пневмомедиастинографии являются трудности определения на основании обычных рентгенологических исследований локализации опухолей и других образований в средостении и в смежных с ним органах и полостях. Противопоказания — воспалительный процесс в средостении, значительное сдавление верхней полой вены, выраженная сердечнолегочная недостаточность, инфаркт миокарда.

При пневмомедиастинографии газ вводится непосредственно в клетчатку средостения загрудинным, подмечевидным, межреберно-загрудинным способами (рис. 25). В клетчатку средостения вначале вводится 40—50 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем медленно, в течение 10-15 мин. — 300—400 мл кислорода. Через 40—50 мин. выполняются рентгенограммы грудной клетки. О расположении образования в средостении свидетельствуют окаймление его газом со всех сторон, отделение от тени сердца и диафрагмы, наличие полоски газа между наружным контуром образования и медиастинальной плеврой. Смещение образования кнаружи вместе с медиальной частью легкого без окаймления его газом со всех сторон характерно для опухоли легкого.

Рис. 25. Способы наложения пневмомедиастинума (схематическое изображение мест прокола грудной стенки и направления иглы при введении газа):

а, б — парастернальный метод Розенштрауха — Эндера;

в — ретромандибулярный метод Кондорелли — Казанского;

г — субксифоидалъный метод Бальма — Тевене в модификации Кривенко Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов при раке легкого позволяет верифицировать метастазирование у 60—70 % больных. При отрицательных результатах пункционной биопсии в 15—30 % наблюдений информативной оказывается прескаленная биопсия.

Плевральная пункция является важнейшим диагностическим методом, позволяющим судить о наличии и характере выпота (рис. 26, 27). Осадок плевральной жидкости исследуют цитологически на наличие опухолевых клеток.

Рис. 26. Диагностическая пункция плевральной полости закрытой системой со шприцем или аппаратом для отсасывания Рис. 27. Причины неудач плевральных пункций (по В. И. Колесову):

а — игла проведена выше уровня жидкости;

б — игла попала в спайки между листками плевры реберно-диафрагмального синуса;

в — игла прошла над выпотом в ткань легкого;

г -- через диафрагму игла прошла в брюшную полость Торакоскопия — метод эндоскопического исследования плевралькои полости. Показанием к диагностической торакоскопии являются заболевания плевры неясной природы, а также субплевральные изменения в легочной ткани. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с проколом грудной стенки специальным троакаром или через дренажную трубку (рис. 28). При отсутствии свободной плевральной полости предварительно накладывается искусственный пневмоторакс. Введенным через троакар или дренажную трубку торакоскопом последовательно осматривают плевральную полость, осуществляют биопсию, а также необходимые лечебные мероприятия.

Рис. 28. Схема способов введения торакофиброскопа:

1 — через дренажную трубку;

2 — непосредственно через прокол грудной клетки Иммунологические методы диагностики находят пока ограниченно клиническое применение. Определенную практическую значимость имеет определение маркеров опухолевого роста: раково-эмбрионального антигена, нейронспецифической енолазы, трансферрина. По нашим данным, в комплексной диагностике рака легкого можно эффективно использовать кожную реакцию ГЗТ с аутологичными модифицированными лимфоцитами и диагностический тест на опухолевый рост (РО-тест).

Завершающим этапом комплексного исследования является диагностическая торакотомия, удельный вес которой составляет 7—22 i° ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака легкого (Трахтенберг А. X., 1987).

Дифференциальная диагностика проводится с затянувшейся пневмонией, хроническими воспалительными процессами, доброкачественными опухолями, абсцессом, туберкулезом и кистами легких, инородны телами бронхов.

Дифференциально-диагностические признаки очаговой пневмонии и периферического рака легкого представлены в табл. 8 (Бакулин М. П., Потапова И. А., 1995).

Таблица. Дифференциальная диагностика очаговой пневмонии и периферического рака легкого Начало заболевания Как правило, острое с повышением Обычно бессимптомное Кашель В начале заболевания может Часто отсутствует Боли в грудной Возникают при вовлечении в Могут быть интоксикации Аускультативные и Выражены ярко (изменения Часто отсутствуют перкуторные данные дыхания, влажные хрипы) Лабораторные нормализуются после разрешения лейкоцитоз и ускоренная СОЭ данные Рентгенологические Воспалительные изменения В начальном периоде заболевания данные выражены резко, чаще поражается тень опухоли малоинтенсивна, однородные, границы расплывчаты, короткие линейные тени, Эффект Выражен, обратное развитие Отсутствует или имеется антибактериальной процесса через 9—12 дней ложноположительная динамика терапии Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры до фебриль-ной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 500 мл и более в сутки.

Форма абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости свидетельствует об остром процессе. Хронический абсцесс, как правило, приобретает неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.

Из доброкачественных опухолей легких достаточно часто (до 50 % всех доброкачественных новообразований) встречаются гамартомы. Чаще всего в составе гамартомы преобладает хрящевая ткань (гамартохондромы); реже встречаются гамартомы, содержащие другие ткани, например, жировую (липогамартохондромы), фиброзную (фиброгамартомы, фиброгамартохондромы) и т. п.

Обычно это одиночные, реже множественные, плотные округлые образования со слегка бугристой поверхностью, размерами от 0,5 до 5 см. Гамартома не склонна к экспансивному росту, хотя иногда с годами обнаруживается тенденция к медленному ее увеличению. Чаще всего образование располагается в толще легочной ткани, ближе к висцеральной плевре.

Если гамартома локализуется на внутренней поверхности бронхов, то может привести к гиповентиляции, ателектазу и вторичному нагноительному процессу.

Патогномоничным рентгенологическим признаком гамартомы и других доброкачественных опухолей легких являются четкость контуров и отсутствие заметного увеличения при повторных исследованиях. Диагноз может быть уточнен пункционной биопсией через грудную клетку, а при эндобронхиальных опухолях — с помощью бронхоскопии и биопсии.

Киста легкого (бронхогенная киста, истинная киста легкого) представляет собой полость в легком, по форме приближающуюся к шаровидной, выстланную эпителием, продуцирующую слизистый секрет, в результате чего киста постепенно увеличивается в размерах. При нагноении содержимого кисты возникает сообщение полости с бронхиальным деревом, киста частично или полностью опорожняется, и в дальнейшем в ней течет периодически обостряющийся инфекционный процесс.

Киста, не осложненная инфекцией и не сообщающаяся с бронхом, как правило, бессимптомна. Обострение проявляется признаками нерезко выраженного хронического нагноительного процесса (кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодические обострения с лихорадкой и т. д.). Рентгенологически до прорыва в бронх определяется округлая тень с четкими контурами, после прорыва — круглая тонкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости. В периоды обострения количество жидкости в кисте увеличивается, контур утолщается за счет перифокальной инфильтрации. При бронхографии бронхи вокруг кисты мало изменены, раздвинуты патологическим образованием, полость кисты контрастируется редко.

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1— 1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.

Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда — перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживайся микобактерии туберкулеза в мокроте.

Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболевании. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы.

В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкосп или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв из в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Важное значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки.

Инородные тела бронхов могут симулировать центральный рак легкого. Чаще всего они попадают в правый стволовой и нижнедолевой бронхи, вызывая их частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха из-за воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и воспалительный процесс, которые могут привести к абсцедированию в легочной паренхиме.

Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена.

Инородные тела бронхов относительно легко идентифицируются при бронхоскопии.

Диагностика давно аспирированных инородных тел бронхов, даже при бронхологическом обследовании, вызывает порой значительные затруднения. При длительном пребывании в бронхе инородное тело инкапсулируется, вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань. В связи с этим важное дифференциально-диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия (иногда повторная) с обязательной щипцовой биопсией.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель операбельности составляет от 16 до 20 %, т. е.

лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 — консервативным методам лечения.

Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30—40 %), низких функциональных резервов и(или) преклонного возраста (30—40 %) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией.

В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсотными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает Удовлетворительный результат.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время большое значение придается функциональной Достаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.).

Тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие больному неизбежной и быстрой смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией и др.), нередко побуждают к вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого.

Варианты операций при раке легкого представлены в табл. 9.

Таблица Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких (по А. X. Трахтенбергу, 1994) (Чиссов В. И. с соавт., 1995) I. Пневмонэктомия II. Резекция легкого:

1) анатомическая:

а) лобэктомия и ее варианты б) сегментэктомия 2) неанатомическая:

а) клиновидная б) плоскостная в) прецизионная III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани) IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия 1) удаление опухоли (электро-, лазерное) 2) реканализация трахеи и крупных бронхов I. Типичная операция II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия ) III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, соседней доли легкого) I. Радикальная II. Паллиативная III. Пробная торакотомия При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса.

Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с поражением долевых бронхов и промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания).

Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T1-2N2MO, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения.

Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы.

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию предпочтительнее выполнять при высокодифференцированных формах рака.

Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации опухоли в устье долевого бронха (рис. 29). Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23 % от числа лобэктомии и 11 % радикальных операций.

Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.

Рис. 29. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов при раке верхнедолевого бронха:

а — линия пересечения главного и промежуточного бронхов;

б — анастомоз между главным и промежуточными бронхами Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) может выполняться при периферическом раке T1N0M0 у больных с низкими функциональными резервами и(или) в преклонном возрасте.

операции при раке легкого могут быть выполнены из любого операционного доступа:

переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.

После каждой операции на легких показано дренирование плевральной полости. Целью дренирования после резекции легкого является удаление воздуха и жидкости из полости плевры, раннее и полное расправление легкого. По вопросу дренирования плевральной полости после пневмонэктомии имеются разные точки зрения. Большинство хирургов дренируют полость плевры в первые часы и дни после операции с целью эвакуации экссудата, контроля объема и темпа кровопотери, оценки герметичности культи главного бронха.

После резекции легкого применяют два дренажа, устанавливаемых в области дна плевральной полости и купола плевры. После пневмонэктомии вводятся один дренаж в VIII межреберье и тонкий катетер во II межреберье для введения антибиотиков и антисептиков (рис. 30).

Рис. 30. Схема введения дренажей в полость плевры после пневмонэктомии (справа) и лобэктомии (слева) Обязательным правилом является полное расправление оставшейся части легкого перед ушиванием плевральной полости. Наружная часть дренажей соединяется с банкой Боброва по Бюлау непосредственно в операционной после ушивания раны грудной стенки.

В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др.

Дренажные трубки удаляются, если по клиническим и рентгенологическим данным легкое хорошо расправлено и нет жидкости в плевральной полости, а также нет поступления воздуха и жидкости по дренажам. Очередность удаления дренажей, в том числе их одновременное удаление, определяется индивидуально.

После продолжительных, травматичных операций по удалению легкого с инфицированием полости плевры дренажи используют для активной Учебной тактики (промывания плевральной полости, введения антибиотиков и антисептических растворов). В первые трое суток послеоперационного периода с целью промывания в тонкий катетер капельно вводится раствор фурацилина с антибиотиками в объеме 2—3 л за 24 часа. Отток промывной жидкости осуществляется пассивно через нижний дренаж. При неосложненном течении после пневмонэктомии дренаж удаляется через сутки при отсутствии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков внутриплеврального кровотечения.

После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и имеется угроза возникновения эмпиемы.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорин и др.), сульфаниламидные препараты. Антибиотики можно применять и местно, инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом.

В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие боли из области оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание:

оно становится ровным, глубоким, безболезненным.

Послеоперационные осложнения Осложнения после операций на легких возникают часто и составляют от 20 до 70 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994).

Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения рака легкого являются бронхоплевральные, к которым относятся эмпиема плевры и несостоятельность культи бронха. Бронхиальный свищ, по данным литературы, встречается у 2—12 % больных, причем после пневмонэктомии в 2—4 раза чаще, чем после лобэктомии. Для предупреждения развития этого грозного осложнения рекомендуется сохранять васкуляризацию культи бронха, оставляя ее возможно короче и не травмируя бронх чрезмерным скелетированием. Определенное значение имеет плевр изация культи бронха лоскутом плевры, бронхоперикардиальной фасцией, лоскутом перикарда.

Для профилактики развития бронхиального свища в МНИОИ им. П. А. Герцена разработан и с успехом применяется ручной способ обработки бронха — так называемый бескультевой метод.

Вторым по тяжести осложнением является эмпиема плевральной полости — следствие ее инфицирования, что почти всегда сопутствует бронхиальному свищу. Частота этого осложнения варьирует от 2 до 11 %. Для его профилактики имеют значение рациональная предоперационная подготовка больных, санация бронхиального дерева, асептичность оперативного вмешательства, методика ушивания культи бронха и т. д.

Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является ателектаз оставшейся части оперированного легкого. Клиника его достаточно типична. В результате выключения значительной части легочной ткани возникают резко выраженные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура — свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани. Определенные успехи в лечении послеоперационного ателектаза связаны с применением бронхорасширяющих средств (эуфиллин), с использованием бронхоскопии, ЧКТ.

Одной из основных причин смерти больных раком легкого в послеоперационном периоде все еще остается пневмония. Объем поражения легочной ткани отличается большим разнообразием. Воспалительные фокусы бывают разной величины, единичными и множественными, могут иметь также сливной характер, поражающий несколько долей.

Послеоперационным пневмониям свойственен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Огромное значение для своевременной диагностики имеет рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ставится на основании только рентгенологических данных; клиника появляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгенологическое исследование послеоперационных больных должно быть обязательным.

Лечение послеоперационных пневмоний должно быть комплексным. Гуислородотерапия, адекватное обезболивание, средства, стимулирующие функцию сердечно-сосудистой системы, витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязательные, но все-таки вспомогательные. 1 лавным оружием врача являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие дренирующую функцию бронхов.

Внутриплевральное кровотечение может быть симптомом двух осложнений: недостаточного гемостаза и острого нарушения свертываемости крови. Судя по данным литературы, оно встречается в 2—20 % наблюдений.

Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения несложна. Наблюдаются выраженная бледность, холодный пот, быстрое ухудшение состояния больного, отсутствие эффекта от проводимого лечения — гемостатической терапии, переливания крови, сердечных средств. Часто наблюдаются поступление по дренажной трубке из плевральной полости большого количества содержимого, интенсивно окрашенного кровью, с высоким содержанием в нем гемоглобина (более 50 г/л), снижение гемоглобина и гематокрита крови.

На рентгенограммах определяется интенсивное тотальное или субтотальное затенение на стороне операции в зависимости от ее объема. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости. Нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (трубка забилась сгустком крови, фибрина, непроходима вследствие того, что она перегнулась, и т. д.).

При кровотечении в плевральную полость всегда образуется большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс.

Диагностика свернувшегося гемоторакса основывается главным образом на данных рентгенологического исследования и плевральной пункции. У некоторых больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сутки и позднее осложняется высокой температурой, болями в соответствующей половине груди и нарушением общего самочувствия. Рентгенологически диагностируется массивная тень на стороне операции без смещения средостения в больную сторону в отличие от ателектаза. Иногда на фоне массивного затемнения определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл темной крови или сукровичной жидкости при сохранении массивного затемнения легочного поля при контрольной рентгеноскопии после пункции.

Показаниями для реторакотомии после операций на легких являются:

— внутриплевральное кровотечение;

— свернувшийся гемоторакс;

— несостоятельность культи бронха.

Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность также занимает одно из ведущих мест среди осложнений, возникающих после операций по поводу рака легкого. Частота этих осложнений находится в прямой зависимости от тяжести операции, кровопотери и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Чаще они наблюдаются после расширенных и комбинированных пневмонэктомий и обычно у больных пожилого возраста.

К предрасполагающим факторам относятся сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз, эмфизема легких и др.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу, относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится как до операции, так и в послеоперационном периоде. Хорошо зарекомендовали себя трентал, курантил, аспирин, реопо-лиглюкин, гепаринотерапия.

Нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, реже мерцание и трепетание предсердий) возникает чаще в 1—2-е сутки после операции, особенно у больных с указаниями в анамнезе на приступы мерцательной аритмии. К инфаркту миокарда предрасположены больные ишемической болезнью сердца, особенно ранее перенесшие это осложнение. На фоне мониторинга ЭКГ таким больным необходимо проводить интенсивную сердечно-сосудистую терапию с включением антиаритмических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов.

Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже незначительные воспалительные явления в области послеоперационной раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осторожно развести на небольшом участке кожи, дренировать подкожную клетчатку резиновой полоской.

Послеоперационная летальность является основным показателем в оценке непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, послеоперационная летальность в последние годы снизилась и составила 3,8 %. Совершенствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных способствуют ее снижению.

Продолжительность жизни является вторым основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению (Трахтенберг А. X., 1987). По его данным, после радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет жили 61,4 % больных, II стадии — 43,5 %, III стадии — 19,6 % больных. Таким образом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза больше, чем III стадии заболевания.

Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии опухолевых клеток.

Комбинированное и комплексное лечение Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов — лучевого и хирургического — состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения).

Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении (количество лейкоцитов менее З г/л), общем ослабленном состоянии больного.

Основная цель предоперационного лучевого воздействия — добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4—5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20—25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться.

Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр.

Облучение проводят на гамматерапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения.

В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.

Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральное края трахеи;

нижняя граница (по средней линии тела) — на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.

При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два — на зону регионарного метастазирования);

«дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов.

Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2—3 см от рентгенологически видимых краев опухоли (рис. 31—32).

Рис. 31. Схема фигурного поля при облучении центрального рака легкого Рис. 32. Схема полей при облучении периферического рака легкого Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза, по крайней мере в одном лимфатическом узле — бронхопульмональном, корня легкого или средостения.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.

Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам:

Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. 11ри проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике:

РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр.

Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.

Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечнососудистой и дыхательной систем.

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред- и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.

Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного;

выраженной опухолевой или гнойной интоксикации;

распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечнососудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее Зх10 в 9 степени/л), тромбоцитов (менее 12х10 в 9 степени/л), эритроцитов (менее Зх10 в 12 степени/л).

В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митоми-Цин, адриамицин, нитрозометилмочевина и др.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC—VAP (циклофосфан, мето-трексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин).

При операбельных формах МРЛ (I—II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение.

В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций.

Так, по данным Аусекар Б. В. с соавт. (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших тактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы.

Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения.

Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого.

Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспансере в течение первого года через 3 месяца, второго-третьего — дважды в год и с четвертого года наблюдения — 1 раз в год. Контроль за излеченным больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания.

При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям — УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время рак легкого стал одной из самых распространенных форм злокачественных новообразований. Неуклонный рост заболеваемости и увеличение частоты смертности от рака легкого определяют необходимость поиска новых методов диагностики этого тяжелого заболевания.

Уровень диагностики злокачественных новообразований легких в практических учреждениях недостаточно высок: в сроки до 3 месяцев опухоль выявляется только в 50 % случаев, в 10 % — в сроки свыше года. Несмотря на применение комплекса различных методов обследования, многие вопросы раннего выявления рака легкого остаются еще не решенными. Практически у 2/3 первично выявленных больных диагностируется рак легкого III и IV стадии.

В течение первого года умирают 70—80 % больных, лишь около 10 % больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет.

Организация ранней диагностики может быть разделена на два этапа:

на первом реализуется эффект от организационных мероприятий для выявления больных с различной легочной патологией; на втором производится дифференциальная и уточняющая диагностика. Следующий шаг состоит в организации консультативно-диагностических центров с амбулаторной фибробронхоскопией.

Профилактика заболевания состоит в проведении санитарно-просветительной работы среди населения, в борьбе с курением, в предотвращении загрязнения атмосферного воздуха, в устранении контакта с канцерогенными веществами, в выделении групп повышенного онкологического риска.

Возможности лечения рака легкого определяются локализацией и стадией процесса, а также морфологией опухоли. Основным методом лечения рака легкого (за исключением мелкоклеточного) является резекция легких или пневмонэктомия, выполняемая, как правило, с удалением регионарных лимфатических узлов корня легкого и средостения. В случаях низко дифференцированного или далеко зашедшего (III стадия) рака радикальная операция дополняется лучевой и химиотерапией.

При мелкоклеточном раке резекция легких малоперспективна и может выполняться лишь в начальных стадиях процесса (I—II стадия) как компонент комплексного лечения.

Консервативное лечение проводится у 2/3 больных НМРЛ и 3/4 больных МРЛ.

Значительную группу больных составляют больные, которые получают лишь симптоматическую терапию.

В последнее время в литературе появились сообщения об использовании эндобронхиальной лазерной деструкции с применением гематопорфирина при лечении рака легкого. В первую очередь это касается больных с тяжелой сопутствующей патологией при небольших опухолях в крупных бронхах. Лазерная деструкция опухоли может применяться и в плане предоперационной и предлучевой подготовки больных с экзофитными опухолями центральной локализации, а также с паллиативной целью у больных с частичной или полной окклюзией дыхательных путей.

Большое внимание онкологов сегодня привлекают новые терапевтические подходы, основанные на достижениях молекулярной биологии и иммунологии.

Пятилетняя выживаемость оперированных больных при I стадии заболевания составляет %, при II стадии — 40 %, при III стадии— 15—20 %. Продолжительность жизни неоперированных больных, как правило, не превышает одного года.

Работа по выявлению ранних форм заболевания, выбор рациональной лечебной тактики и проведение реабилитационных мероприятий позволяют повысить эффективность лечения больных раком легкого.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аблицов Ю. А., Успенский А. В. Сравнительная оценка инвазивных методов исследования при шаровидных образованиях в легких // Хирургия. 1990. № 2. С. 48—51.

2. Аусекар Б. В., Переводчикова Н. И., Кадагидэе 3. Г. и др. Тактивин в комплексном лечении больных мелкоклеточным раком легкого // Вопр. онкол. 1985. Т. 3. № 4. С. 27—32.

3. Бакулин М. П.. Потапова И. А. Рак легкого: сложности диагностики. Роль и значение иммунологических методов // Мед. консультация. 1995. № 3. С. 37—40.

4. Барчук А. С., Ловягин Е. В., Моерман Б. А., Лемехов В. Г. Бронхоскопия в амбулаторном обследовании больных // Вопр. онкол. 1987. Т. 33. № 12. С. 75—78.

5. Барчук А. С., Вагнер Р. И., Лемехов В. Г. и др. Современные подходы к диагностике и лечению рака легкого // Вопр. онкол. 1997. Т. 43. № 1. С. 15—21.

6. Бахлаев И. Е., Толпинский А. П., Романчук И. Ю. Первичный актиномикоз легких, симулировавший периферический рак / / Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1995. № 3.

С. 73.

7. Бахлаев И. Е., Олейник Е. К., Агеенко А. И., Ерхов В. С.. Трахтенберг А. X. Комплексная диагностика первичного рака легкого с использованием иммунологических исследований // Клин. медицина. 1997. Т. 75. № 8. С. 45—48.

8. Бахлаев И. Е., Агеенко А. И., Ерхов В. С.. Олейник Е. К. TURTEST в диагностике опухолевых заболеваний легких // Пульмонология. 1998. № 3. С. 48—50.

9. Бахлаев И. Е., Толпинский А. П., Романчук И. Ю. Инородные тела бронхов под маской центрального рака легкого // Тезисы докладов XXI научнопрактической конференции хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им.

И. И. Джанелидзе. Петрозаводск: 27—29 мая 1998 г. СПб., 1998. С.91—92.

10. Бирюков Ю. В., Отс О. Н., Абдумурадов К. А. Повторные операции при злокачественных опухолях легких // Грудная хирургия. 1987. № 5. С. 43—47.

11. Бирюков К). В., Добровольский С. Р., Шехтер Ю. И. и др. Диагностика округлых теней в легких // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990. № 5. С. 41—44.

12. Блиндарь В. Н.. Юрьева Т. В., Зубрихина Г. Н. и др. Показатели клеточного иммунитета у больных раком легкого и пищевода при лучевом лечении // Мед. радиол, и радиац. безопас. 1996. Т. 41. № 2. С. 59—62.

13. Блинов Н. Н., Келлер Ю. М., Колосов А. Е. Рентгеноморфологическая диагностика ранних форм периферического рака легкого // Диагностика ранних форм рака легкого. Л., 1979. С.

65—74.

14. Блинов Н. Н.. Шуткин В. А., Хонелидзе Г. Б. Ошибки диагностики рака легкого на амбулаторном этапе. Кишинев: Штиинца, 1990. 160 с.

15. Вагнер В. П., Войткевич Е. Г., Закора Г. И., Чирвина Е. Д. Эффективность иммуномодуляторов при комплексном лечении больных раком легкого // Клин. медицина.

1991. Т. 69. № 12. С. 55—59.

16. Вагнер Р. И., Шуткин В. А. Рак легкого у женщин. Кишинев: Штиинца, 1987. 160 с.

17. Вагнер Р. И., Барчук А. С., Аемехов В. Г., Семенов И. И. Комплексная диагностика ранних форм центрального рака легкого // Вопр. онкол. 1991. Т. 37. № 9—10. С. 1011—1012.

18. Герасин В. А., Картавова В. А., Паламарчук Г. Ф. Современные бронхологические методы диагностики рака легкого // Вести. хирургии. 1983. № 6. С. 23—26.

19. Герасин В. А., Шафировский Б. Б., Мосин И. И., Хусин Ш. А. Эндоскопическая электрохирургия трахеи и бронхов // Грудная хирургия. 1988. № 5. С. 50—53.

20. Герасин В. А., Аевашев Ю. Н., Орлов С. В., Двораковская И. В. Бронхоскопические лазерные вмешательства при неоперабельном раке легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8й: Сборник резюме. М., 1998. Ч. 62. № 2. С. 471.

21. Гиллер Д. Б.. Гиллер Б. М., Гиллер Г. В. Комбинированные операции в лечении злокачественных опухолей легких // Вопр. онкол. 1996. Т. 42. № 1. С. 89—92.

22. Гончаров Ю. Н. Ошибки и трудности диагностики рака легкого // Клин. медицина. 1994.

Т. 72. № 1. С. 61—63.

23. Грубник В. В., Шипулин П. П.. Поляк С. Д. и. др. Применение оперативной и лечебной бронхоскопии в грудной хирургии // Вестн. хирургии. 1995. № 3. С. 13—16.

24. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Современные аспекты эпидемиологии, семиотики и лечения рака легкого // Тер. арх. 1990. Т. 62. № 10. С. 58—63.

25. Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994.216 с.

26. Двойрин В. В.. Трапезников Н. Н. Статистика рака легкого в России // Вестн. ОНЦ РАМН.

1996. № 2. С. 3—12.

27. Добровольский С. Р., Григорьева С. П. Хирургия рака легкого I стадии // Хирургия. 1991.

№ 1. С. 53—59.

28. Дуков Д. Г., Борохов А. И. Диагностические и лечебнотактические ошибки в пульмонологии. М.: Медицина, 1988. 272 с.

29. Захарычев В. Д. Прогностические факторы при операбельном немелкоклеточном раке легкого // Клин. хирургия. 1989. № 10. С. 7—9.

30. Исмаилов Д. А., Шишкин М. А., Исламбеков Э. С., Игмердыев X. Н. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких // Хирургия. 1993. № 12. С. 29— 31.

31. Классификация злокачественных опухолей. TNM. Пятое изд. / Под ред. Н. Н. Блинова.

СПб.: Эскулап, 1998.

32. Коган Е. А. Предрак и рак легкого // Арх. пат. 1989. № 11. С. 76—83.

33. Краевский Н. А. О гистологической классификации рака легкого // Вестн. АМН СССР.

1976. № 3. С. 15—16.

34. Аукомский Г. И., Шулутко М. А., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология.

М.: Медицина, 1982. 399 с.

35. Любимова Н. В.. Хайленко В. А., Куиллинский Н. Е., Давыдов М. И. Биохимические показатели в комплексной диагностике рака легкого // Вопр. онкол. 1994. Т. 40. № 4—6. С.

156—161.

36. Максимов И. А.. Франк Г. А., Трахтенберг А. X. и др. Диагностика и лечение начального центрального рака легкого // Хирургия. 1987. № 9. С. 54—59.

37. Мороз Г. С., Дыкан И. Н., Волкова А. А. и др. Использование нетрадиционных методов исследования в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза легких // Клин. хирургия.

1989. № 10. С. 912.

38. Ольховская И. Г. Опухоли легких // Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина. 1982. С. 129—135.

39. Орлов А. А., Воробьев А. П., Маев И. В. и др. Труднодиагностируемые формы рака легких в практике терапевта // Клин. медицина. 1997. Т. 75. № 1. С. 50—52.

40. Переводчикова Н. И., Бычков М. Б. Мелкоклеточный рак легкого. М.; Медицина, 1984.

160 с.

41. Перельман М. И. Торакальная хирургия и ее перспективы // Пульмонология. 1995. № 2. С.

6—16.

42. Пилипчук Н. С., Ахтырский А. И., Аи Б. П., Аобик С. 3. Значение профилактических флюорографических исследований для своевременной диагностики заболеваний легких // Врач. дело. 1993. № 5—6. С. 157—159.

43. Портной А. М., Петрова Г. А., Нефедова В. О., Араблинский А. В. Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого // Вопр. онкол. 1991. Т. 37. № 3. С. 330—335.

44. Редько А. А., Шамов В. А., Дваладзе Н. А. и др. Иммунологический мониторинг у больных раком легкого и его прогностическое значение // Вести, хирургии. 1992. № 3. С.

262—265.

45. Родзаевский С. А., Бабий Я. С... Югринов О. Г. и др. Эффективность трансторакальной пункции в диагностике и лечении новообразований органов грудной клетки // Вопр. онкол.

1994. Т. 40. № 1—3. С. 29—35.

46. Розенштраух А. С., Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей. 2е изд. М.: Медицина, 1987. 640 с.

47. Рукосуев А. А. Медиастинальная лимфаденодиссекция в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1994. № 2. С.

38—42.

48. Садовников А. А. Туберкулез и рак легкого // Грудная и сердечнососудистая хирургия.

1996. № 1. С. 57—61.

49. Самсонов В. А. Опухоли и опухолеподобные поражения легких. Петрозаводск: Издво ПетрГУ, 1995. 250 с.

50. Соколов В. В., Чиссов В. И., Трахтенберг А. X., Франк Г. А. Эндобронхиальные операции при раннем центральном плоскоклеточном раке легкого // Торакальная онкохирургия. М., 1994. С. 76—79.

51. Соколов В. В., Телегина А. В., Филоненко Е. В. и др. Эндоскопическая фото динамическая терапия рака легкого, пищевода и желудка стадии T1NOMO // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Ч. 2. С. 569.

52. Тареев Е. М., Виноградова О. М., Соловьева А. П. Паранеопластические проявления при бронхогенных карциномах // Тер. арх. 1985. Т. 57. № 6. С. 6—15.

53. Ткачева Г. А. Моноклональные антитела к антигенам рака легкого (Обзор литературы) // Мед. радиол. 1989. № 5. С. 62—75.

54. Таллинский А. П., Бахлаев И. Е. Эпидемиология рака легкого в Карельской АССР // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, 2й: Сборник резюме. Челябинск, 1991.

С. 281.

55. Таллинский А. П.. Бахлаев И. Е. Причины поздней диагностики рака легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4й: Сборник резюме. М., 1994. № 908.

56. Таллинский А. П., Ягнюк А. Н., Бахлаев И. Е. Комбинированное лечение рака легкого // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7й: Сборник резюме. М., 1997. № 1244. С. 334.

57. Трахтенберг А. X. Рак легкого. М.: Медицина, 1987. 304 с.

58. Трахтенберг А. X. Операции при злокачественных опухолях легких // Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987. С. 181—248.

59. Трахтенберг А. X., Франк Г. А.. Коваленко В. Д. и др. Бронхиолоальвеолярный рак // Хирургия. 1988. № 11. С. 50—55.

60. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1994.

480 с.

61. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И. С. Колесникова, М. И.

Лыткина. Л.: Медицина, 1988. 384 с.

62. Черемисин В. М., Туранов Н. А., Тюрин И. Е. Возможности компьютерной томографии и компьютернотомографической ангиографии в оценке местной распространенности центрального рака легкого // Вестн. рентгенол. и радиол. 1997. № 7. С. 4—11.

63. Чиссов В. И., Трахтенберг А. X.. Франк Г. А. О классификациях и терминологии злокачественных опухолей легких (полемические аспекты) // Хирургия. 1995. № 1. С. 14— 17.

64. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Рсменник А. В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 1996. № 1. С. 5—12.

65. Шалаев С. А., Гришаков С. В., Стариков В. А., Шнитко С. Н. Расширенные комбинированные резекции при раке легкого // Вестн. хирургии. 1994. № 1—2. С. 10—14.

66. Якубовская Р. И.. Казачкина Н. И., Оганезов В. К. и др. Изучение новых фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики злокачественных новообразований // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Ч.

1. С. 257—258.

67. Bic J. F., Anthoine D. Syndromes paraneoplasiques et cancers bronchiques // Ann. meet. Nancy et Est. 1995. Vol. 34, № 1. P. 43—45.

68. Blumenfeld W., Singer M., Clanz 5., Hon M. Fine — needle aspiration as the initial diagnostic modality in malignant lung disease // Diagn. Cytopathol. 1996. Vol. 14. № 3. P. 268—272.

69. Eckersberger F. Bronchialkarzinom // Wien. med. Wochenschr. 1994. Bd. 144. № 22—23. S.

545—547.

70. Cazdar Adi F. The molecular and cellular basis of human lung cancer // Anticancer Res. 1994.

Vol. 14. № 18. P. 261—268.

71. Creene R. Immunoscintigraphy for lung cancer detection: Reality testing // J. Nucl. Med. 1991.

Vol. 32. № 11. P. 2069—2070.

72. Cropp С. Paraneoplastische Syndrome durch Metastasen // Atemw.Lungenkrankh. 1989. № 3.

S. 116—120.

73. Haagedoorn E. M. L. et al. Essential Oncology For Health Professionals. The Netherlands, 1994. 405 p.

74. Lamerz R. Tumormarker // MTA. 1993. Bd. 8. № 10. S. 1029—1030.

75. Lorenz J. Endoskopische Diagnostik des Bronchialkarzinoms // Dtsch. Med. Wochenschr. 1990.

Bd. 115. № 12. S. 460—462.

76. Leschke M., Strauer B. E. Diagnostik von Bronchialkarzinomen // MTA. 1994. Bd. 9. № 8. S.

630—635.

77. Nael M. Operable lung cancer // Cancer (Philad.). 1993. Vol. 43. № 4. P. 201—204.

78. Pandha H. S., Waxman f. Tumour markers // Quart. J. Med. 1995. Vol. 88. № 4. P. 233—241.

79. Roth J. A. New approaches to treating early lung cancer // Cancer Res. 1992. Vol. 52. № 9.

Suppl. P. 2652—2657.