«МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практических занятий студентов 5 курса медицинского факультета по эпидемиологии Смысловой модуль 2 Специальная эпидемиология Полтава – 2010 СОДЕРЖАНИЕ № ТЕМА Час. 5. Противоэпидемические ...»

Пищевой путь распространения дизентерии есть основным. Это обусловлено тем, что много продуктов питания есть довольно хорошей средой для размножения и накопления возбудителей дизентерии в случае нарушения технологии и санитарных правил их изготовления, хранения и перевозки. При этом значительную роль в распространении возбудителя сыграют те продукты, которые не подлежат термической обработке перед употреблением (молоко и молочные продукты, холодные закуски, напитки, овощи, фрукты и др.). Водный путь распространения дизентерии характеризуется острым подъемом и относительно отвесным спадом заболеваемости с эпидемиологическими признаками, которые зависят от особенности загрязненного источника водоснабжения, места загрязнения и его интенсивности. Загрязнение водопроводной воды происходит, как правило, вследствие повреждения водопроводной сети и попадания у нее сточных или канализационных стоков. Водный путь распространения возбудителя присущий дизентерии Флекснера сравнительно с другими видами возбудителей дизентерии.

Роль мух в распространении возбудителя инфекции обусловлена их доступом, как к пищевым продуктам, так и к нечистотам. Возбудители дизентерии сохраняют жизнеспособность на поверхности тела мух на протяжении 2-х дней.

Заболеваемость. Дизентерия - одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает первое место среди острых кишечных инфекций бактериальной природы.

Заболеваемость на дизентерию носит в основном спорадический характер. В среднем по Украине, показатель заболеваемости на дизентерию за последние 10 лет колебался от 45,0 до 125,0 на 100000 населения. В отдельных областях, в частности в южных и восточных, промышленно развитых, со значительным удельным весом в демографической структуре городского населения, эти показатели были намного большими.

Особенности эпидемического процесса. Для эпидемического процесса дизентерии присущи периодические подъемы заболеваемости через 18-20 и 2-3 года, которые отмечаются везде, независимо от климато - географических и социальных условий. Периодические подъемы через 2 года присущи для дизентерии, возбудителями которой есть шигеллы Зонне. Что касается дизентерии Флекснера, то для нее периодические подъемы не характерны.

Дизентерии присущи также сезонные изменения уровня заболеваемости, которые бывают разными в отдельных странах, а также в отдельных регионах. В Украине сезонные подъемы заболеваемости на дизентерию (в основном дизентерию Флекснера) в 50-х годах отмечались в июле-августе с пиком в июле, а в 70- 80-х годах (дизентерия Зонне) - в августе-ноябре с пиком в августе. При этом в годы периодического подъема заболеваемости сезонные подъемы более значительные, чем в годы ее снижения.

Одной из особенностей дизентерии есть изменение ее этиологической структуры, которая наблюдается не только в пределах одной страны или региона, но и одновременно в ряде стран или даже континентов. Так, в 30-е годы в этиологической структуре преобладали шигеллы дизентерии (Григорьева-Шига). В конце 30-х и в начале 40-х годов начал увеличиваться удельный вес шигелл Флекснера, которые стали наиболее распространенным видом возбудителя этой инфекции не только в нашей стране, но и за ее пределами. В 50-х годах в этиологической структуре дизентерии отмечалось увеличение шигелл Зонне, которые до начала 70-х лет стали доминирующими. Со средины 70-х лет в этиологической структуре уменьшается удельный вес шигелл Зонне и соответственно увеличивается - шигелл Флекснера. В современных условиях в Украине основными возбудителями дизентерии есть шигеллы Зонне и Флекснера, но значительного преимущества любого из этих видов в этиологической структуре заболеваемости на дизентерию в целом в стране не выявлено.

Одной из характерных эпидемиологических особенностей дизентерии есть высокая заболеваемость детей, особенно в возрастной группе 2-7 лет, а также детей в дошкольных детских учреждениях. На детей этого возраста приходится больше, чем половина всех случаев дизентерии.

Противоэпидемические мероприятия в очаге. Госпитализация больных проводится за клиническими и эпидемиологическими показаниями. В случае изоляции в домашних условиях больному назначают лечение, обследование, проводят текущую дезинфекцию в квартире.

Выписывание реконвалесцентов со стационара проводится не раньше 3-го дня после нормализации испражнений и температуры тела при отрицательном результате контрольного бактериологического исследования кала (проводится через 2 дня после окончания курса лечения).

Работников декретированных групп выписывают после 2-кратного отрицательного бактериологического исследования кала.

Наблюдение в КИЗе проводится лишь за реконвалесцентами, которые принадлежат к декретированным группам на протяжении 1 месяца (двукратное бактериологическое обследование и клинический осмотр в конце месяца).

Продолжительность медицинского наблюдения за контактными лицами при шигеллезе (дизентерии) и острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии составляет 7 дней;

осуществляются ежедневное опрашивание, осмотр, наблюдение за характером испражнений, термометрия.

В квартирных очагах однократному бактериологическому обследованию подлежат работники пищевых учреждений и дети, которые посещают детские дошкольные учреждения или находятся в школах-интернатах, оздоровительных лагерях, а также дети до 2-х лет. При положительном результате бактериологического исследования вышеназванные лица отстраняются от работы и посещения организованных коллективов.

Противоэпидемические мероприятия в очаге. Больных на вирусный гепатит А (ВГА) госпитализируют за клиническими и эпидемиологическими показаниями. Выписка больных со стационара проводится после нормализации клинических и биохимических показателей.

Реконвалесцентов ВГА осматривает врач стационара через 1 мес. после выписки, при наличии остаточных явлений наблюдение проводится в поликлинических условиях на протяжении 3-х месяцев.

В очаге ВГА устанавливают медицинское наблюдение на протяжении 35 дней со дня госпитализации больного (не реже 1 раза в неделю), которое охватывает опрашивание, термометрию, врачебный осмотр с определением размеров печени и селезенки, оценкой цвета кожи и мочи; исследуют концентрацию АЛТ и АСТ, уровень билирубина (сразу после выявления первого больного и через 15-20 дней), при возможности обследуют кровь на маркеры ВГ и желчные пигменты в моче. При появлении повторных случаев ВГА в очаге срок наблюдения продлевается еще на 35 дней, отсчет проводят от последнего случая. В детских дошкольных учреждениях на протяжении срока наблюдения запрещается переведение детей и персонала в другие группы, прием новых детей возможный только с разрешения эпидемиолога.

В очаге выполняют текущую и завершающую дезинфекцию с использованием дезинфицирующих растворов и камерную дезинфекцию для личных вещей и постельного белья больного.

В детских коллективах проводят профилактическое введение иммуноглобулина соответственно возрасту такими дозами: 1-6 лет - 0,75 мл; 7-10 лет - 1,5 мл; детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса - до 3,0 мл, беременным - 1 мл. Согласно приказу МОЗ Украины №48 от 03.02.06 в очаге инфекции рекомендовано прививать контактных лиц вакциной против гепатита А за эпидемическими показаниями на протяжении первой недели после контакта.

Материалы для самоконтроля:

А. Тестовые задачи для самоконтроля.

1. Механизм передачи кишечных инфекций может реализовываться:

а) водным путем;

б) алиментарным путем;

в) контактно-бытовым путем;

г) с помощью механических переносчиков;

д) трансмиссивным путем.

2. Водная вспышка кишечных инфекций характеризуется:

а) наличием предвестников вспышки;

б) территориальной ограниченностью;

в) отсутствием сезонности;

г) летней сезонностью;

д) особенностями возрастного состава больных;

е) возникновением только одной нозологической формы кишечных инфекций;

ж) разнообразием нозологических форм кишечных инфекций;

з) выявлением одного серо - фаговара возбудителя;

и) среди больных преобладают легкие формы болезни.

3. В городе возникла авария канализационной сети, в результате которой отмечено попадание бытовых сточных вод в водопроводную сеть. Какие инфекционные болезни могут возникнуть вследствие аварии и какая последовательность их возникновения?

а) тифопаратифозные инфекции;

б) дизентерия;

в) лептоспироз;

е) бруцеллез;

ж) гастроэнтероколиты;

4. Какая продолжительность инкубационного периода в больных кишечными инфекциями при заражении: А - через воду; Б - через пищевые продукты?

а) минимальный;

б) средний;

в) максимальный.

5. Какие из перечисленных пищевых продуктов могут быть хорошей средой для хранения и размножение возбудителей кишечных инфекций:

б) мясные продукты;

г) помидоры;

д) овощные салаты со сметаной.

6. Какие мероприятия являются главными в профилактике и борьбе с кишечными инфекциями?

а) мероприятия по изоляции источников инфекции;

б) мероприятия по ликвидации путей передачи возбудителей;

в) мероприятия по образованию невосприимчивости населения.

7. Источником возбудителей брюшного тифа могут быть:

а) больной в разгаре болезни;

б) реконвалесцент;

в) острый бактерионоситель;

г) хронический бактерионоситель;

д) животные.

8. Определите кто, из лиц, которые переболели на дизентерию, подлежит диспансерному наблюдению:

а) студент технического университета;

б) пенсионер;

в) лаборант молокозавода;

г) библиотекарь;

д) продавец булочной;

е) слесарь механического завода;

ж) врач-невропатолог;

з) воспитатель детского садика.

9. Выберите возможные факторы передачи возбудителей эшерихиоза:

а) пищевые продукты;

д) предметы быта.

10. Выберите признаки, которые характеризируют современный сальмонеллез:

а) повышение заболеваемости;

б) снижение заболеваемости;

в) полная расшифровка вспышек;

г) наличие нерасшифрованных вспышек;

д) большое количество сероваров;

е) незначительное количество сероваров;

ж) отсутствие носительства;

з) наличие носительства;

и) наличие внутрибольничных вспышек;

к) отсутствие внутрибольничных вспышек.

Верные ответы:

1-а, б, в; 2-а,б,в,ж е, и; 3-ж е,б,а ; 4-а,б,в; 5-а,б,д; 6-бы; 7-а,б,в,г; 8 – в,д,с;

Б. Задачи для самоконтроля.

Вспышка острой кишечной инфекции возникла среди учеников школы-интерната. За 2 дня к врачу обратилось 40 больных. Все они ели на завтрак яичницу. В 25 больных из испражнений выделена S. enteritidis. Какие мероприятия необходимо осуществить?

а) госпитализировать всех больных;

б) госпитализировать больных только по клиническим показаниям;

в) всех лиц, которые питались в столовой, обследовать бактериологически и клинически;

г) обследовать бактериологически только больных;

д) бактериологически обследовать рабочих столовой;

е) отправить пробы пищевых продуктов для бактериологического исследования;

ж) в столовой провести санитарно-гигиеническое и бактериологическое исследования;

з) всем ученикам и персоналу провести антибиотикопрофилактику;

и) провести в столовой заключительную дезинфекцию.

Эталон ответа: А,в,д, е,ж,и Диагноз вирусного гепатита А установлен на первый день желтухи водителю автобуса.

Больной госпитализирован. Семья: жена - инженер завода, дочурка - посещает детский садик, месяца назад ей введен человеческий иммуноглобулин; сын 8-ми лет, 10 дней назад поехал в оздоровительный лагерь. Составьте план противоэпидемических мероприятий.

а) провести заключительную дезинфекцию в квартире;

б) заключительную дезинфекцию не проводить;

в) наблюдать за всеми членами семьи 35 дней;

г) наблюдать за всеми членами семьи, кроме сына, 35 дней;

д) ввести нормальный человеческий иммуноглобулин сыну и дочурке;

е)ввести человеческий иммуноглобулин только сыну;

ж)детям иммуноглобулин не вводить.

Верные ответы: а, в,е.

Инженер 26 лет болеет 8 день, температура 37,5-38,С, на коже туловища - одиночные высыпания, катаральных явлений нет. Предыдущий диагноз: острое респираторное заболевание.

Больной оставлен дома для амбулаторного лечения. При следующем посещении у врача возникло подозрение на брюшнотифозную этиологию заболевания. Составьте план обследования и противоэпидемических мероприятий в очаге. Больной живет в однокомнатной квартире, мать пенсионерка.

Больной 37 лет, слесарь, поступил в терапевтическое отделение на 10-ый день заболевания с диагнозом „пневмония. Температура 37,1-37,80С. В семье все здоровы. Мать - хронический носитель брюшнотифозных бактерий. В стационаре, на фоне лечения, на протяжении 5 дней состояние больного не улучшилось. Для РПГА взято 5 мл крови, полученный утвердительный ответ с диагностикой брюшнотифозных бактерий. Бактериологическое исследование не проводилось. Составьте план обследования и противоэпидемических мероприятий (А). Какие ошибки были сделаны врачом поликлиники и стационара (Б)?

Литература.

Основная:

Беляков В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев. – Г.:Медицина, 1989. - 416 с.

Эпидемиология ; за ред. Синяка К.М. – К.:Здоровье, 1993. - 464 с.

Ющук Н.Д. Эпидемиология /Н.Д. Ющук. – Г.:Медицина, 1993.-336 с.

Инфекционные болезни и эпидемиология: [учебник] / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брыко, Б.К.Данилкин. 2-- е изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 816с.

Дополнительная:

Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники, лечение и профилактики инфекционных болезней; за ред. Андрейчина М.А., Возиановой Ж.И. [и др.]. - К., 2002.

Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней; под ред. Покровского В.Н. - М.:

Медицина, 1993.

Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: [учебн.

пособ.]; под ред. В.И.Покровского, Н.И.Брико. 2-- е изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - Практическое занятие № Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекций с аэрозольным механизмом передачи (дифтерия,менингококковая инфекция, корь, коклюш, эпидемический паротит) 1. Актуальность темы:

Инфекции дыхательных путей занимают ведущую позицию в структуре инфекционной заболеваемости. Они являются основной причиной смертности среди детей раннего возраста. В последние годы отмечается уменьшение уровня заболеваемости из-за инфекций дыхательных путей, что определенной мерой связано с распространением вакцинопрофилактики и улучшением противоэпидемической работы в очагах. Появилась группа инфекций, которая руководствуется средствами иммунопрофилактики (эпидемический паротит, корь, дифтерия). Статистические данные относительно заболеваемости и смертности от инфекций дыхательных путей не всегда соответствуют действительности. Поэтому овладение знаниями лабораторной диагностики, лечения инфекций дыхательных путей и организации противоэпидемических мероприятий в очагах есть актуальным.

2. Конкретные цели:

Ознакомиться, иметь представления об аэрозольном механизме передачи, эпидемиологической характеристике инфекций дыхательных путей, их вспышек и основных направлениях профилактических и противоэпидемических мероприятий;

Знать, усвоить характеристику современного эпидемического процесса дифтерии, менингококковой инфекции, кори, краснухи, коклюша, эпидемического паротита, скарлатины, ветряной оспы, гриппа и ОРВИ;

Овладеть навыками организации противоэпидемических мероприятий в очагах инфекций с аэрозольным механизмом передачи;

Развивать творческие способности в процессе экспериментального и теоретического исследования проблемных вопросов.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) предыдущих дисциплин 1.Микробиология Знать общие микробиологические и иммунологические характеристики возбудителей инфекций с аэрозольным механизмом передачи; уметь анализировать результаты микробиологических исследований, обобщать 2. Инфекционные Знать клинические проявления, особенности течения, лабораторную болезни диагностику и профилактику дифтерии, менингококковой инфекции, кори, краснухи, коклюша, эпидемического паротита, скарлатины, ветряной оспы, гриппа и ОРВИ. Уметь проводить изоляцию источников инфекции, назначать первичные противоэпидемические мероприятия в 4.Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Дифтерия острая инфекционная болезнь, которая обуславливается токсикогенными коринебактериями, характеризуется дифтерийным или крупозным воспалением с образованием на месте инокуляции возбудителя фибринозных пленок, а при некоторых формах – и токсическим поражением органов кровообращения, нервной системы, почек.

Менингококковая острая инфекционная болезнь, которая обуславливается менингококком, с инфекция аэрозольным механизмом передачи, характеризуется назофарингитом, менингококкемией, менингококковым (гнойным) менингитом.

Скарлатина острая инфекционная болезнь, которая обуславливается гемолитическим стрептококком гр. А, характеризуется горячкой, острым тонзиллитом (ангиной) с регионарным лимфаденитом, тахикардией, мелкорозеолярной Ветряная оспа острое вирусное антропонозное заболевание, характеризуется интоксикацией, везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках с полиморфизмом элементов (пятна, папулы, везикулы, корочки) на интоксикацией, катаральным воспалением дыхательных путей, приступами спазматического кашля с репризами и инспираторной Корь острое вирусное антропонозное заболевание, характеризуется горячкой, катаральными воспалениями слизистых оболочек дыхательных путей, наличием пятен Бельского - Филатова-Коплика, этапным возникновением на теле характерной пятнисто-папулезной экзантемы, которая оставляет Краснуха антропонозная вирусная инфекция с генерализированной лимфаденопатией и мелкопятнистой экзантемой.

Эпидемический острое вирусное антропонозное заболевание, характеризуется паротит интоксикацией и поражением железистых органов, преимущественно одной или нескольких (чаще околоушных) слюнных желез, а также 4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Эпидемиологическая характеристика инфекций с аэрозольным механизмом передачи.

2. Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии.

3. Противоэпидемические мероприятия в очаге менингококковой инфекции.

4. Противоэпидемические мероприятия в очаге скарлатины.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге кори.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге краснухи.

8. Противоэпидемические мероприятия в очаге эпидемического паротита.

9. Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша.

4.3. Практическая работа (задания), которая выполняется на занятии:

1. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии.

2. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге менингококковой инфекции.

3. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге скарлатины.

4. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге ветряной оспы.

5. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге кори.

6. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге краснухи.

7. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге эпидемического паротита.

8. Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге коклюша.

Очаги инфекций дыхательных путей характеризуются сравнительно небольшой территорией, в пределах которой может реализовываться аэрозольный механизм передачи (1-3 м), что обычно соответствует комнате или квартире, где находится больной, или месту обучения, работы.

Все больные на менингококковые назофарингиты и генерализированные формы инфекции подлежат госпитализации. Выписывание реконвалесцентов со стационара происходит после клинического выздоровления и отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки, которое проводится не раньше 3 дней после окончания курса лечения. За лицами, которые перенесли генерализированные формы менингококковой инфекции, наблюдает невролог на протяжении 2 лет.

В очаге менингококковой инфекции проводится клинический надзор за контактными на протяжении 10 дней (осмотр рта - и носоглотки, кожных покровов, ежедневная термометрия, осмотр оториноларингологом).

Бактериологическое обследование (исследуется слизь из рта - и носоглотки) проводится среди таких контингентов для выявления носителей менингококков в очаге: а) в детских дошкольных учреждениях – детей, которые общались с больными (дважды), и обслуживающий персонал учреждения (одновременно); б) в школах – учеников и преподавателей класса, в котором выявлен больной; в) в школах - интернатах - учеников и преподавателей класса, а также учеников, преподавателей и воспитателей, которые общались с больным в спальной комнате; г) в семьях, квартирах - всех лиц, которые общались с больным; д) в высших, средних учебных заведениях преподавателей и студентов всего курса; на старших курсах - только тех, кто общался с больным в учебной группе и комнате общежития. При выявлении носителей или больных на назофарингит проводится их госпитализация для санации и лечение.

Лицам, которые общались с больным на генерализированную форму менингококковой инфекции, с профилактической целью вводят нормальный иммуноглобулин дозами: детям до года - 1,5 мл; 2-7 лет - 3,0 мл.

Завершающая дезинфекция в очаге не проводится, это обусловлено низкой стойкостью возбудителя в окружающей среде. В помещениях проводят ежедневную влажную уборку, проветривание и облучение бактерицидными лампами.

С целью экстренной профилактики в очагах инфекции в первые 5 дней после выявления случая заболевания на генерализированную форму менингококковой инфекции проводится прививка менингококковой вакциной. Прививке подлежат лица, которые находились с больным в детском учереждении, семье, классе, квартире, общежитии, в дружеских отношениях.

Больные дифтерией, а также выявленные бактерионосители подлежат обязательной госпитализации.

Выписывание больных со стационара проводится после клинического выздоровления и получения 3-кратного отрицательного результата бактериологического обследования мазков со слизистой рта- и носоглотки на наличие Corynebacterium diphtheriae, которое проводится с интервалом 2 дня, не раньше 3-го дня после окончания курса лечения. Выписку носителей токсикогенных штаммов возбудителей дифтерии проводят также после получения 2- кратного отрицательного бактериологического обследования. Реконвалесценты дифтерии подлежат диспансерному надзору в КИЗе поликлиники на протяжении 3 месяцев после выписки со стационара.

В эпидемическом очаге обнаруживают, изолируют и госпитализируют больных и бактерионосителей. Госпитализировать следует не только больных с клиническими признаками дифтерии, а и подозрительных на эту болезнь. За контактными лицами осуществляют медицинский надзор на протяжении 7 дней, который предусматривает ежедневный осмотр, термометрию, осмотр отоларингологом и однократное бактериологическое исследование слизи из носа и ротоглотки. До получения результатов лица, которые принадлежат к декретированным группам, отстраняют от работы. Выявленных носителей токсигенных и нетоксигенных дифтерийных бактерий изолируют в инфекционные стационары, где проводят санацию.

В очагах дифтерии, учитывая устойчивость возбудителя в окружающей среде и возможность его передачи через посуду, детские игрушки и другие предметы, проводится завершающая дезинфекция силами дезинфекционной службы. Для обеззараживания посуды ее кипятят в 2% растворе соды на протяжении 15 мин. или погружают в раствор дезактина на мин. Белье и полотенца дезинфицируют также кипячением или путем погружения в дезинфицирующий раствор. Для обеззараживания вещей также используют камерную дезинфекцию.

В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат лица, которые не были привиты, также дети и подростки, у которых подошел срок плановой ревакцинации. Для профилактики дифтерии используют такие препараты: адсорбированную коклюшно – дифтерийно - столбнячную вакцину (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированные дифтерийно-столбнячный и дифтерийный анатоксины со сниженным содержимым антигенов (АДС-М и АД-М).

Больного госпитализируют за клиническими или эпидемиологическими показаниями.

Изоляция длится до 4-го дня с момента появления высыпаний, а в осложненных случаях - до дней.

Наблюдению на протяжении 17 дней (а при введении с профилактической целью иммуноглобулина - 21 день) подлежат лица, которые не болели корью. В очаге ежедневно проводят профилактический осмотр и термометрию, всех выявленных больных срочно изолируют.

Отделяются от детских коллективов дети, которые не были привиты и не болели корью с 8 по день после контакта (после введения иммуноглобулина с 8 по 21 день).

Учитывая низкую устойчивость возбудителя в окружающей среде, завершающая дезинфекция в очаге кори не проводится. В помещениях выполняют влажную уборку, проветривание и облучение бактерицидными лампами.

С целью экстренной профилактики проводят прививки коровой вакциной лицам, которые не болели корью и не были привиты. При наличии противопоказаний для вакцинации проводят пассивную иммунизацию контактных путем одноразового введения иммуноглобулина в первые дней после контакта с больным. Оптимальные дозы введения иммуноглобулина детям: с 3 мес. до 1 года - 3 мл, с 1 до 1,5 года - 1,5 мл. Постконтактное введение иммуноглобулина показано детям до 3 лет, беременным и лицам с проявлением иммунодефицита.

Госпитализация больного проводится за клиническими и эпидемиологическими показаниями. Больной подлежит изоляции до 5 дня с момента появления высыпаний, когда прекращается выделение возбудителя.

Наблюдения на протяжении 21-го дня за контактными проводится только в детских учреждениях. Отделяются от коллектива (с 11 по 21 день после контакта) дети, которые не были привиты против краснухи и не болели. С целью экстренной специфической профилактики в очаге краснухи проводят вакцинацию в первые 3 дня от момента контакта лицам от 1 до 30 лет, которые не болели краснухой и не были привиты. При наличии противопоказаний к вакцинации, а также беременным рекомендуется введение иммуноглобулина. В особом наблюдении нуждаются беременные женщины, которые были в контакте с больным краснухой, что обусловлено тератогенным действием вируса. Беременных, которые находятся в І триместре беременности, обязательно изолируют от больного и проводят ежедневный осмотр, термометрию и серологическое обследование в динамике (первая проба - в первые 10 дней после контакта, вторая - через 2 недели после установления контакта). При нарастании титра антител или при заболевании рекомендуется прерывание беременности. Дети с врожденной краснухой подлежат диспансерному наблюдению.

Завершающая дезинфекция в очаге краснухи не проводится.

Госпитализируют больного при условиях тяжелого течения заболевания и за эпидемиологическими показаниями. Изоляция больного дома осуществляется до 9 дня с начала болезни. Дети возрастом до 10 лет, которые имели контакт с больным, отделяются от коллектива с 11 по 21 день от момента контакта при условиях, что они не болели эпидемическим паротитом и не были привиты. На этот период за ними устанавливается медицинское наблюдение, при отсутствии противопоказаний проводят экстренную иммунизацию живой паротитной вакциной, но не позднее 3 дней от момента контакта. Вакцинация за экстренными показаниями проводится лицам возрастом от 1 до 30 лет. При наличии противопоказаний к вакцинации, а также беременным и детям до 1 года рекомендуется введение иммуноглобулина.

Поскольку вирус выделяется со слюной, завершающей дезинфекции подлежат детские игрушки, посуда и т.п. В помещениях, где находится больной, проводят проветривание и влажную уборку.

Госпитализация больного на ветряную оспу проводится за клиническими или эпидемиологическими показаниями. Больных изолируют до 5 дня с момента появления последнего элемента экзантемы.

Дети возрастом до 7 лет, которые имели контакт с больным, отделяются от коллектива с по 21 день от момента контакта при условиях, что они не болели ветряной оспой. В это время проводят медицинское наблюдение, осмотр кожных покровов и термометрию. Больных на опоясывающий герпес необходимо изолировать от детей, которые не болели ветряной оспой, что обусловлено общим возбудителем этих болезней.

Завершающая дезинфекция в очаге инфекции не проводится, учитывая низкую устойчивость возбудителя в окружающей среде. Помещение, в котором находится больной, нуждается в проветривании и ежедневной влажной уборке.

Госпитализация больного скарлатиной проводится при условиях тяжелого течения болезни или за эпидемиологическими показаниями (работники детских дошкольных учреждений, хирургических, детских и родовых отделений, молочных кухонь; лица, которые проживают в школах-интернатах, детском доме, общежитиях; при наличии в семье других детей возрастом от мес. до 7 лет, которые не болели скарлатиной, и т.п.). Выписывание больного со стационара проводится при условиях клинического выздоровления, но не раньше 10 дня от начала заболевания.

Реконвалесцентов скарлатины, которые посещают детские дошкольные учреждения и первые 2 класса школы, допускают в коллективы через 22 дня от начала заболевания, что обусловлено продолжительным выделением возбудителя от больного. Взрослые лица, которые работают в детских учреждениях и молочных кухнях, переводят на 12 дней после клинического выздоровления на другую работу.

Медицинское наблюдение на протяжении 7 дней устанавливается за контактными детьми, которые не болели скарлатиной и посещают детские дошкольные учреждения или 1 и 2 классы школы (на этот период дети отделяются от коллективов), а также за взрослыми, которые принадлежат к декретированной группе (без отстранения от работы). Проводятся ежедневный осмотр, термометрия. В случае, если больной скарлатиной изолируется дома, срок наблюдения за контактными, которые проживают с ним в одной квартире, продлевается до 17 дней.

При выявлении больных на ангины в очаге скарлатины на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая инфекции их не допускают к посещению детских дошкольных учреждений, а взрослых - к работе в детских и медицинских учреждениях, на молочных кухнях на протяжении 22 дней от начала заболевания.

В очаге проводится текущая и завершающая дезинфекция.

Изоляцию больных чаще всего выполняют в домашних условиях, но при тяжелом течении или за эпидемиологическими показаниями проводят госпитализацию. В очаге инфекции выполняют текущую дезинфекцию – влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств, облучение воздуха бактерицидными лампами, кипячение полотенец, постельного белья, платочков больного в 2% растворе соды. Лица, которые присматривают за больным, должны пользоваться масками из 4-6 шаров марли, меняя их каждые 3-4 ч. и применять интраназально 0,25% оксолиновую мазь.

Во время повышения заболеваемости на грипп и ГРВІ запрещается проведение массовых мероприятий, особенно среди детских контингентов населения. Работники лечебных, торговых и детских учреждений, домов престарелых и транспорта - должны носить марлевые маски.

Для экстренной профилактики гриппа применяют противовирусные химиопрепараты:

ремантадин по 0,05 г через сутки на протяжении 3-5 дней, арбидол по 0,2 г через сутки курсом 10дней (во время эпидемии гриппа – по 0,1 г 1 раз через сутки через 3-4 дня на протяжении недель), 0,25% оксолиновую мазь интраназально. Человеческий лейкоцитарный интерферон используют преимущественно для экстренной профилактики гриппа в детских коллективах (по капель в носовые хода 2-3 раза через сутки). Противогриппозный иммуноглобулин с целью экстренной профилактики вводят детям до 3 лет, беременным и лицам с имуносупресивным состоянием (2 инъекции с интервалом 2-3 недели). Также применяются индукторы эндогенного интерферонообразования ( амизон, амиксин, гропринозин), гомеопатические средства (афлубин, инфлюцид) и др.

Материалы для самоконтроля:

А. Тестовые задачи для самоконтроля.

1. Выберите инфекционные болезни, управляемые средствами вакцинопрофилактики:

ж) эпидемический паротит.

2. Источником возбудителя дифтерии есть...

а) больные острой формой дифтерии;

б) больные выраженной клинической формой дифтерии;

в) выделения с носа больного дифтерией;

г) носители токсигенных штаммов дифтерийных коринебактерий;

д) носители нетоксигенных штаммов коринебактерий.

3. Больной дифтерией опасен для окружающих...

а) в последний день инкубационного периода;

б) с момента появления клинических симптомов болезни;

в) на протяжении всего периода болезни;

г) в период реконвалесценции.

4. Профилактическому бактериологическому обследованию на дифтерию подлежат...

а) все госпитализированные больные;

б) больные, при направлении в психоневрологические стационары;

в) дети при поступлении в детские дошкольные учреждения;

г) дети при направлении в санатории, в том числе и лица с туберкулезной интоксикацией;

д) лица, при поступлении в детские дома и школы-интернаты.

5. Диагностическое бактериологическое обследование с целью выделения возбудителя дифтерии проводят...

а) все больные с ЛОР - патологией;

б) больным ангиной;

в) при подозрении на дифтерию;

г) при инфекционном мононуклеозе;

д) при паратонзиллите, паратонзилярном абсцессе;

е) при стенозирующем ларинготрахеите.

6. Возбудителем коревой инфекции есть...

а) больной с легкой формой болезни;

б) больной с клинически выраженной формой болезни;

в) вирусоноситель.

7. Больной корью опасный для окружающих...

а) за 4 дня к началу болезни;

б) за 1 день к началу болезни;

в) в продромальном периоде;

г) с 5-го дня от начала сыпи;

д) в период реконвалесценции.

8. Эпидемический процесс современного коклюша характеризируется...

а) эпидемический тип заболевания;

б) отсутствие сезонных подъемов заболеваемости;

в) сохранение сезонных подъемов заболеваемости;

г) сохранение периодических подъемов заболеваемости.

д) преимущественно болеют дети до 5 лет;

е) высокая заболеваемость детей первого года жизни;

є) сохранение циркуляции среди населения возбудителя коклюша;

ж) сохранение высокой очаговости.

9. Источником возбудителя коклюша есть...

а) больной с атипичной формой болезни;

б) больной с типичной формой болезни;

в) носители бактерий коклюша;

г) больной паракоклюшем.

10. Источниками возбудителя менингококковой инфекции есть...

а) больные с генерализированными формами;

б) больные с назофарингитами;

в) больные с ларингитами;

г) носители менингококков.

11. Наиболее опасными как источник менингококковой инфекции для окружающих есть...

а) больные с генерализированными формами менингококковой инфекции;

б) больные с менингококковым назофарингитом;

в) носители менингококков.

12. Госпитализацию больных на эпидемический паротит проводят...

а) обязательно во всех случаях;

б) за клиническими показаниями;

в) за эпидемиологическими показаниями.

13. Пути передачи гриппа:

а) воздушно-капельный;

б) воздушно-пылевой;

в) контактно-бытовой;

14. В период эпидемии гриппа в поликлиниках и стационарах проводят...

а) развертывание гриппозных отделений;

б) поэтапное перепрофилирование стационаров;

в) увеличение количества работающих врачей;

г) выделение дополнительного автотранспорта;

д) усиление противоэпидемического режима;

е) все выше перечисленное.

15. Наблюдение за контактными в очаге скарлатины проводят...

а) на протяжении 7 дней;

б) на протяжении 17 дней;

в) на протяжении 20 дней.

Верные ответы на тестовые задачи ІІ-ІІІ уровней:

Б. Задачи для самоконтроля.

В очаге дифтерии среди контактных выявленный носитель токсигенного штамма дифтерийных бактерий, 2 носителя нетоксигенного штамма, больной ангиной с налетами. Кто подлежит госпитализации?

Эталон ответа Госпитализации подлежат больные дифтерией, ангиной, носители токсигенных штаммов дифтерии.

Ученику 15 лет поставлен диагноз корь, больной госпитализирован. В семье - брат 8 лет (привитый коревой вакциной), сестра 2 лет (не привитая за медицинскими показателями ), посещает ясли. Родители переболели в детском возрасте. Ваши действия?

Эталон ответа:

Отправить срочное сообщение в городскую СЭС, собрать эпидемиологический анамнез. Брат от посещения школы не отстраняется, ведется медицинское наблюдение на протяжении 17 дней.

Сестру отстраняют от посещения яслей на срок инкубации, вводят иммуноглобулин, медицинское наблюдение проводят на протяжении 21 дня.

Диагноз коклюш поставлен на 10-й день болезни 5-годовалому ребенку. Мог ли заразиться и 8месячный брат? Если так, какие действия надо провести с профилактической целью?

Эталон ответа:

Да, 8-ми месячный брат мог заразиться коклюшем. За контактными ведут медицинский надзор на протяжении 25 дней, если больной оставлен дома, и 14 дней, если его госпитализировано.

Контактным можно ввести противококлюшный иммуноглобулин.

У 3-летнего ребенка диагностировано ветряную оспу. В семье родители ветряной оспой переболели; брат 6 лет, посещает детский садик, сестра 10 лет - ученица, на ветряную оспу не болели. Ваши действия по отношению к контактным ?

Эталон ответа:

За контактными детьми нужно проводить медицинское наблюдение на протяжении 21 дня. Брата не допускать к посещению детского садика с 11 по 21 день контакта. Сестру не отстранять от коллектива.

Литература.

Основная:

Беляков В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев. – Г.:Медицина, 1989. - 416 с.

Эпидемиология ; за ред. Синяка К.М. – К.:Здоровье, 1993. - 464 с.

Ющук Н.Д. Эпидемиология /Н.Д. Ющук. – Г.:Медицина, 1993.-336 с.

Инфекционные болезни и эпидемиология: [учебник] / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брыко, Б.К.Данилкин. 2-- е изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 816с.

Дополнительная:

Проблемы эпидемиологии, диагностики, клиники, лечение и профилактики инфекционных болезней; за ред. Андрейчина М.А., Возиановой Ж.И. [и др. ]. - К., 2002.

Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней; под ред. Покровского В.Н. - М.:

Медицина, 1993.

Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: [учебн.

пособ.]; под ред. В.И.Покровского, Н.И.Брыко. 2-- е изд. - Г.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - Практическое занятие №7, Эпидемиологический метод исследования и его структура.Планирование противоэпидемических и профилактических мероприятий.Аналитические и экспериментальные методы в эпидемиологических исследованиях.

1. Актуальность темы: интенсивное распространение многих инфекционных болезней нуждается в изучении закономерностей эпидемического процесса, который возникает и распространяется в конкретных условиях жизни общества. Современные условия жизни человека нуждаются в четкой ориентации врачей на особенности хода эпидемического процесса, знание основ эпидемиологической диагностики, в частности ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Данная тема посвящена методике, содержания и задачам эпидемиологического исследовательского приема.

2. Конкретные цели:

Ознакомиться, иметь представления об эпидемиологическом исследовательском приеме;

ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, территории, группы и время риска.

Знать, усвоить интенсивные и экстенсивные эпидемиологические показатели, методики их вычисления.

Овладеть навыками проведения ретроспективного (анализ многолетней и годовой динамики заболеваемости совокупного населения) и оперативного эпидемиологического анализа.

Развивать творческие способности в процессе экспериментального и теоретического исследования проблемных вопросов.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) предыдущих 1. Микробиология Знать общие микробиологические и иммунологические характеристики возбудителей инфекционных заболеваний; уметь анализировать результаты микробиологических исследований, 2. Социальная Знать статистические методы исследований; уметь проводить медицина расчет интенсивных и экстенсивных статистических показателей.

3. Инфекционные Знать клинические проявления, особенности хода, лабораторную болезни диагностику и профилактику инфекционных болезней.

4.Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Эпидемиологический совокупность методических приемов, с помощью которых метод изучаются причины, условия (факторы риска) и механизмы Территории риска территории с высокими показателями заболеваемости Группы риска социальные, возрастные, производственные и другие группы Время риска период действия факторов, которые определяют формирование Ретроспективный изучение уровня, структуры и динамики инфекционной эпидемиологический заболеваемости за определенный промежуток времени за прошлый Оперативный Изучение особенностей развития эпидемического процесса среди эпидемиологический населения за короткий (не больше 1 года) промежуток времени или 4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Определение эпидемиологического исследовательского приема, его структура.

2. За какими признаками осуществляется изучение распределения заболеваемости?.

3. Определение эпидемиологической диагностики, ее разделы.

4. Дайте определение понятий «группа», «территория», «время» и «фактор» риска.

5. Характеристика количественных и качественных проявлений эпидемического процесса.

6. Что такое эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость заболеваемости?

7. Схема ретроспективного эпидемиологического анализа.

8. Анализ годовой и многолетней динамики заболеваемости.

9. Анализ заболеваемости за территориями.

10. Анализ заболеваемости за коллективами и группами населения.

11. Определение оперативного эпидемиологического анализа.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

1. Анализ многолетней динамики заболеваемости, определение тенденции заболеваемости.

2. Составление графиков многолетней динамики заболеваемости и линии тенденции.

3. Анализ годовой динамики заболеваемости, определение индекса и коэффициента сезонности.

4. Составление радиальной диаграммы годовой динамики заболеваемости.

5. Провести анализ заболеваемости по группам населения (вековым, социально-бытовым).

4. Провести анализ заболеваемости по территориям.

Эпидемиологический метод – это совокупность методических приемов, с помощью которых изучаются причины, условия (факторы риска) и механизмы формирования заболеваемости среди населения (совокупного, за группами, территориями и во времени) с целью обоснования мероприятий профилактики и оценивание их эффективности. По аналогии с клинической медициной, где к назначению лечения больному проводят диагностику болезни с помощью клинических (физикальных, инструментальных и лабораторных) исследований, во время изучения заболеваемости населения эпидемиологическое исследование дает возможность установить эпидемиологический диагноз и на его основе разработать адекватный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Главным постулатом современной эпидемиологии есть обязательное взаимодействие трех основных движущих сил (источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого организма), без которых возникновение и распространение эпидемического процесса невозможные. Однако количественные проявления эпидемического процесса (спорадичная заболеваемость, эпидемическая вспышка, эпидемия, пандемия) зависят от действия вторичных движущих сил - социальных и естественных факторов, которые оказывают непосредственное влияние на эпидемический процесс.

Итак, основным объектом исследования в эпидемиологии есть эпидемический процесс и его проявления. Изучение эпидемического процесса проводится с помощью эпидемиологического метода, который использует методические приемы микробиологии, иммунологии, медицинской статистики, медицинской географии и т.п.. Эпидемиологический метод разрешает устанавливать причины и условия возникновения и распространение инфекционных болезней среди населения, т.е. причинно-следственные связи.

Эпидемиологический метод исследований основной в современной эпидемиологии.

Благодаря ему проводится анализ распространения заболеваний на определенной территории, за временем, а также определяются причины и условия (факторы риска) формирование заболеваемости с целью обоснования профилактических и противоэпидемических мероприятий.

За структурой эпидемиологический метод состоит из таких приемов:

1. Дескриптивные (описательно-оценочные) приемы. Разрешают определить приоритетные проблемы профилактики на основе анализа структуры заболеваемости за группами инфекций, а по отдельным нозологиям - за территориями, группами риска и 2. Аналитические приемы используются для оценки гипотез о факторах риска, определение направлений профилактики в соответствии с факторами риска.

3. Экспериментальные исследования разрешают доказать или опровергнуть гипотезы о факторах риска заболевания, количественно оценить эффективность средств и методов 4. Математическое моделирование используются с целью прогнозирования проявлений эпидемического процесса.

Эпидемиологический метод сформировался и успешно использовался сначала для изучения инфекционной заболеваемости. Однако в настоящее время его широко применяют для анализа причин возникновения и механизмов формирования неинфекционной заболеваемости, например сердечно-сосудистой, онкологической, эндокринной патологии.

В последние годы широкое признание получили понятие «клиническая эпидемиология» и «доказательная медицина». Клиническая эпидемиология – это исследование, посвященные диагностике, распространению, лечению и профилактике заболеваний, которые основываются на эпидемиологических методах. В свою очередь, доказательная медицина – это научное обоснование врачебных решений с использованием эпидемиологического исследовательского приема.

1.1. Дескриптивная эпидемиология Целью описательно-оценочного эпидемиологического исследования есть определения приоритетных проблем профилактики на основе анализа структуры заболеваемости за группами инфекций и за отдельными нозологиями, а относительно отдельных нозологий - за территориями, группами риска и временами риска, а также формулирование на этой основе первичных гипотез относительно причин и условий или факторов риска заболеваемости.

Территории риска – территории с высокими показателями заболеваемости. Определяются наличием действия (или более выраженным действием) на определенной территории факторов формирования эпидемического варианта возбудителя и факторами его распространения.

Группы риска – социальные, возрастные, профессиональные, бытовые и другие группы населения с высокими показателями заболеваемости.

Время риска – период действия факторов, которые определяют формирование эпидемического варианта возбудителя и следующий за ним период повышенных показателей заболеваемости.

Факторы риска:

Элементы социальной и естественной среды, особенности поведения людей, состояние внутренних систем организма, которые увеличивают риск возникновения распространения эпидемического варианта возбудителя, риск заражения).

К категории понятий, которые количественно характеризуют проявления эпидемического процесса относят такие: эндемическая заболеваемость, экзотическая заболеваемость, спорадичная заболеваемость и эпидемическая заболеваемость (вспышка, эпидемия, пандемия).

(рассматривались во время изучения темы «Учение об эпидемическом процессе»).

Кроме заболеваемости, количественными проявлениями эпидемического процесса считаются показатели распространенности, смертности, летальности. Количественные проявления эпидемического процесса изучаются в многолетней и годовой динамике заболеваемости.

Для анализа уровня и структуры заболеваемости, смертности, летальности населения, потерь трудоспособности используют данные первичного документального учета инфекционных болезней (статистические формы, отчетность) и данные выборочных исследований (например микробиологический и серологический мониторинги в системе эпидемиологического надзора за отдельными инфекциями).

Анализ уровня и структуры заболеваемости за группами инфекций и отдельными нозологиями проводят для определения их эпидемиологической (распространенность в популяции), социальной (отрицательное влияние на разные формы жизни общества) и экономической (прямые и косвенные экономические потери) значимости, которая дает возможность делать вывод о приоритетности проблем профилактики той или иной болезни на данный момент.

Эпидемиологическая значимость заболеваний оценивается за показателями среднемноголетней заболеваемости. При наличии выраженной многолетней тенденции или цикличности во время оценивания эпидемиологической значимости необходимо использовать прогнозируемые показатели заболеваемости или линию тенденции.

Социальная значимость – рассчитывается на основе совокупного вреда, причиненного болезнями здоровью людей, с учетом не только частоты заболеваний, а и их тяжести и продолжительности хода. Критериями социальной значимости есть: смертность, инвалидность, показатель утраченных полноценных лет жизни (недожитых), показатель неэффективного использования трудоспособного населения (количество лиц из 100 лиц трудоспособного населения, которая не брала участия в производственном процессе ежедневно на протяжении года).

Экономическая значимость определяется тем вредом, который наносится национальной экономике через ограничение трудовых ресурсов. Прямые потери – это затраты на амбулаторное и стационарное обследования и лечение больных, выплаты по временной потере трудоспособности, инвалидности и т.п.. Косвенные экономические потери рассчитывают на стоимость продукции, которая не была получена в связи с потерей трудоспособности, обусловленной болезнью, инвалидностью или смертностью. Комплексная оценка значимости инфекционных болезней есть одним из главных критериев приоритетности инфекций относительно направления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

1.2. Аналитическая эпидемиология.

Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохранении заключается в оценивании гипотез об условиях (факторы риска), которые выдвигаются в ходе описательнооценочного исследования, и определении направлений профилактики в соответствии не только с территориями, группами и временами риска, но и возможными (гипотетическими) факторами риска.

Гипотезы (научные, практические) формулируются на основе не только данных дескриптивной эпидемиологии, но и в процессе теоретических и клинических исследований.

Характер гипотез определяется уровнем знаний и мировоззрением как общества в целом, так и конкретного исследователя или научного коллектива. В ходе проверки исходных гипотез формулируются новые гипотезы, которые подлежат также проверке.

Выделяют два основных аналитических эпидемиологических исследовательских приема:

- когортное исследование;

- исследование типа «случай-контроль».

Когортное исследование. В эпидемиологических исследованиях когорта - это группа лиц с эпидемиологическим признаком. В когортном исследовании определяют интенсивные показатели заболеваемости в когортах, которые натыкаются и не натыкаются на действие фактора риска.

Примером такого исследования может быть наблюдения на протяжении 44 мес. за лицами возрастом 50-69 годового возраста, когда было установлено, что показатель заболеваемости на рак легких (на 100 тыс. населения) составил среди когорты курильщиков 127,2 на 100 тыс. население, а в когорте лиц, которые не курят - 12,8 на 100 тыс. население. Во время оценивания статистической значимости оказалось, что разность в интенсивных показателях свидетельствует о не случайности расхождения показателей. Однако, при этом варианте исследования нужно доказать равенство условий для групп сравнения по всем признакам, кроме той, что оценивается (в данном случае курение).

В эпидемиологической диагностике когортные исследования на основе собранных данных о заболеваемости, которая имела место, называют ретроспективным эпидемиологическим исследованием. Исследование по оцениванию заболеваемости в динамике проводится в ходе перспективного эпидемиологического исследования. По результатам когортного исследования оказывается непосредственный и относительный риск заболевания.

Непосредственный (дополнительный) риск - это разность показателей заболеваемости у лиц, которые подвергались и не подвергались действию фактора риска. В примере, приведенном выше, непосредственный риск заболеть на рак легких в случае курения представляет:

Относительный риск (коэффициент риска) - это отношение показателей заболеваемости в группе лиц, которые подвергаются действию фактора риска, к показателю у лиц, которые не подвергаются влиянию этого фактора. В рассмотренном примере он представляет:

Т.е. риск заболевания на рак легких среди курильщиков в 10 раз выше, чем среди лиц, которые не курят.

Исследование «случай-контроль». Исследование этого типа основывается на сопоставлении информации о наличии действия исследуемого фактора среди больных и не больных на данную болезнь лиц.

Схематично такое исследование можно представить в виде табл. 1.

в таблицу четырех полей.

Данные исследования «случай-контроль» можно использовать для оценивания относительного риска возникновения заболевания. Относительным риском в данном случае есть отношения шансов (ОШ), которое рассчитывается за формулой:

a, b, c и d есть показателями с табл. 1.

В одном из эпидемиологических исследований «случай-контроль» изучалась связь между регулярным употреблением жареного мяса и заболеванием на рак поджелудочной железы.

Результаты данного исследования представлено в табл. 2.

Связь между употреблением жареного мяса и раком поджелудочной железы Случаи (лица больные Учитывая то, что частица экспонированных случаев (55,21%) преобладает частицу экспонированных контролей (38,41%), можно сделать вывод о наличии связи между экспозицией и заболеванием на рак поджелудочной железы. В свою очередь относительный риск (отношение шансов) возникновение заболевания будет представлять:

Показатель есть статистически значащим. Это свидетельствует о том, что результат исследования нельзя объяснить вариациями выборки. Однако нельзя и утверждать, что выявленная неслучайная связь является причинно-следственной связью. Это одно из возможных объяснений. На самом же деле может иметь значения и какая-то другая особенность, присущий и больным, и не больным раком поджелудочной железы (возраст, профессия, генотип, особенности психического состояния, наличие стрессовых ситуаций и др.). Достоверность исследования зависит от подбора групп сравнения, равноценности их за всеми признаками, кроме исследуемой.

Одно и то самое эпидемиологическое исследование, например изучение эпидемии, может содержать элементы когортного исследования и исследования типа «случай-контроль». Они дополняют друг - друга как в научной, так и в практической работе.

1.3. Экспериментальная эпидемиология.

Эксперимент, в отличие от наблюдения, допускает искусственное воспроизведение явления (его частей) или искусственное вмешательство в естественный ход процесса. Под экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс путем устранения факторов, которые вероятно вызывают болезни или оказывают содействие их возникновению. Задача исследователя заключается в том, чтобы увидеть расхождение за признаком влияния и сравнить результат.

Экспериментальный метод используется в диагностических целях (заражение лабораторных животных, чувствительных к разным возбудителям, патологическим материалом от больных и трупов во время вспышек особо опасных инфекционных заболеваний), а также для оценки эффективности вакцинированных препаратов, средств дезинфекции и дератизации, для определения вирулентности разных штаммов возбудителей инфекционных болезней.

Экспериментальные эпидемиологические методы возможны в следующих вариантах:

контролируемый эпидемиологический эксперимент;

неконтролируемый эпидемиологический эксперимент;

"физическое" моделирование епидпроцесса;

Контролируемый эксперимент обычно связан с исследованием эффективности лечебного или профилактического препарата. При этом одна группа его получает, а вторая, равноценная, не получает. Потом сопоставляется заболеваемость в обеих группах. В итоге получают количественную оценку профилактического действия препарата (вакцины, химиопрепарата и др.) или мероприятия (закаливание, прекращение курения и т.д.), т.е. его потенциальной эффективности. Общепринятым стандартом экспериментального исследования есть рандомизированное контролируемое исследование. Итогом эпидемиологического контролируемого эксперимента есть не только доказательство гипотезы о факторе риска, а и количественное оценивание действия профилактического средства (мероприятия), т.е. его потенциальная эффективность.

Неконтролируемый эксперимент заключается в искусственном вмешательстве в естественный ход возникновения и распространения заболеваний за счет профилактической деятельности органов здравоохранения. Например, в ячейке дифтерии контактным с профилактической целью вводится дифтерийный анатоксин, а в ячейке холеры проводится экстренная профилактика антибактериальными препаратами.

Научная ценность неконтролируемого эксперимента ограничена, поскольку в ходе профилактического мероприятия не предполагаются контрольные группы. Однако, из деонтологических позиций было бы неправильно оставить без помощи людей, которые подверглись заражению и риску заболевания, если известны надежные средства профилактики.

Доказанный результат снижения заболеваемости или предупреждение заболеваний характеризует фактическую эффективность мероприятия. При оценке результатов эпидемиологического эксперимента применяются два основных подхода к оценке результатов: 1) анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости в разных коллективах, которые различаются по применению (неприменению) препарата или проведению (не проведению) мероприятия; 2) анализ тех же показателей в том самом месте (коллективе) в разные периоды времени, которые различаются применением (или неприменением) препарата, проведением (или не проведением) мероприятий. При эпидемиологических исследованиях, особенно анализе эффективности проведенных мероприятий, обязательно формируется "внешний контроль" (с помощью кустовой выборки) - например, соседние предприятия аналогичного профиля, школа, ДДУ, где мероприятия не проводятся. Формируется также "внутренний контроль" с помощью индивидуальной выборки (половина рабочих каждого цеха получает профилактический препарат, другая - нет).

"Естественный эксперимент" - это независимые исследования влияния на относительно изолированную группу людей, следствием которых есть необычно высокая заболеваемость, например, локальную вспышку какого-нибудь инфекционного заболевания.

"Физическое" моделирование эпидемического процесса - это его имитация в естественных условиях. Так, можно вместо возбудителя кишечной инфекции ввести в организм человека. Е. coli М - 17 (основу препарата "колибактерин") или бактериофаг и проанализировать в дальнейшем его распространение.

Математическое моделирование - возможное при достаточной изученности механизма развития эпидемического процесса. Математическое моделирование применяют для прогнозирования проявлений эпидемического процесса на основе математических формул. Такой метод используют при ретроспективном эпидемиологическом анализе, имеет научное назначение.

1.4. Статистические показатели, которые используют в эпидемиологическом методе.

Интенсивные эпидемиологические показатели определяют уровень, частоту, распространенность явления в среде, где оно происходит.

Уровень (частота) число заболеваний впервые выявленных заболеваемости _ х 1000 (10000, 100000) заболеваемость = -------------------------------------------------------------------------------------распространенность) численность населения Уровень смертности = --------------------------------------------------------------------------------численность населения Экстенсивные эпидемиологические показатели характеризуют часть от целого и указываются в процентах.

заболеваний среди всех = ------------------------------------------------------------------------------количество случаев всех болезней определенного месяца года = -------------------------------------------------------------------------количество случаев за год Во время проведения эпидемиологического анализа оценивают достоверность полученных показателей, а во время сравнения показателей - достоверность разности между ними, т.е.

рассчитывают средние величины, оценивают достоверность средних и относительных показателей, проводят корреляционный анализ.

1.5. Наглядное изображение результатов эпидемиологического исследования.

В эпидемиологических исследованиях используют линейные диаграммы, плоскостные диаграммы, картограммы. Линейная диаграмма дает возможность отобразить кривыми линиями числовые значения и, таким образом, проанализировать динамику явления во времени или проявить зависимость признаков одну от второй. Если на графику представлено несколько кривых, то можно сравнить изменения колебаний.

Плоскостная диаграмма в виде прямоугольника или столбиков дает возможность представить статистические данные, независимые одно от другого (интенсивные показатели). Для изображения соотношения однородных величин используют плоскость прямоугольника или круга (для экстенсивных показателей). Для отображения распределения заболеваемости за месяцами используют радиальную, линейную или линейно-круговую диаграмму. Картограммы являются графическими картами местности, на которые показывают распределение (распространение) той или другой болезни за территорией.

1.6. Эпидемиологическая диагностика.

Применение эпидемиологического метода в практике здравоохранения получило название «эпидемиологическая диагностика». Эпидемиологической диагностикой называют совокупность методов распознавания конкретных проявлений эпидемического процесса, причин и условий его возникновения и развития.

Эпидемиологическую диагностику можно сравнить с клинической диагностикой внутренних болезней, однако они различаются предметом исследования. Если клиническая диагностика направлена на установление диагноза у конкретного пациента, то эпидемиологический диагноз оценивает эпидемическую ситуацию на конкретной территории, среди групп населения, в определенные промежутки времени, с целью рационализации планирования и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Таким образом, эпидемиологическая диагностика оказывает содействие повышению эффективности мероприятий профилактики и борьбы с инфекционными болезнями.

Эпидемиологическая диагностика делится на два направления - ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ.

А. Ретроспективный эпидемиологический анализ - это изучение уровня, структуры и динамики инфекционной заболеваемости за определенный отрезок времени за прошлый период (не меньше года), который обеспечивает решение задач эпидемиологической диагностики с целью обоснования и планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий (В. Д.

Беляков). Таким образом, конечной целью ретроспективного эпидемиологического анализа есть текущее и перспективное планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе выявленных факторов риска заболеваемости во времени, среди групп и коллективов населения и на территориях, т.е., тех естественных и социальных условий, которые предопределяют данную эпидемическую ситуацию.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа используется описательный прием эпидемиологического исследовательского приема и аналитическое когортное исследование за прошлые годы.

Схема ретроспективного эпидемиологического анализа включает:

1. Анализ многолетней динамики заболеваемости совокупного населения.

2. Анализ годовой динамики заболеваемости совокупного населения.

3. Анализ заболеваемости по группам населения (социальных, возрастных, профессиональных и т.п.).

5. Анализ заболеваемости по коллективам.

6. Анализ заболеваемости по территориям.

7. Анализ заболеваемости за определенными признаками, которые вытекают из особенностей каждой нозологической формы болезни и конечной цели исследования (этиологическая структура заболеваний и анализ факторов передачи возбудителей при кишечных инфекциях, заболеваемость привитых и непривитых при инфекциях дыхательных путей и Заболеваемость инфекционными болезнями совокупного населения и отдельных социально-возрастных групп характеризуется неравномерностью во времени. Заболеваемость за несколько предыдущих лет, выраженная в годовых показателях, называется многолетней динамикой заболеваемости.

Характер изменений уровня инфекционной заболеваемости в многолетней динамике определяется общим действием трех групп причин. Первую группу причин составляют те из них, которые действуют постоянно и определяют основное направление изменений интенсивности эпидемического процесса в многолетней динамике, т.е., эпидемическую тенденцию. Она может характеризовать стабилизацию, рост и снижения заболеваемости. Эти три варианта эпидемической тенденции отображают действие условий, которые влияют на эпидемический процесс в связи с проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также, вероятно, с изменением биологических свойств возбудителя (например, рост и снижение патогенности возбудителя) (рис. 1).

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости на корь в Полтавской области и Украине с 1986 по 2006 года (показатель на 100 тыс. население) Вторая группа причин действует периодически и достигает максимума и минимума влияния на эпидемический процесс через определенное количество лет. Обусловленные ими изменения интенсивности эпидемического процесса называют периодическими или циклическими колебаниями (цикличность). Специфическим признаком данной формы проявления эпидемического процесса есть относительно упорядоченная волнообразность колебаний уровня заболеваемости. Цикличность характеризуется разнообразием как по продолжительности периодов, так и по величине амплитуды. Различают малые циклы (период 2-5 лет), средние (7- лет) и большие (20 и больше лет). Подъемы заболеваемости имеют место при всех инфекционных болезнях, но закономерный характер присущий им лишь при инфекциях дыхательных путей, при которых заболеваемость регулируется иммунитетом. Профилактические и противоэпидемические мероприятия уменьшают проявления цикличности (например, иммунопрофилактика при инфекциях дыхательных путей).

Третья группа причин не имеет определенной упорядоченности действия во времени. Это большое количество случайных факторов, которые беспрерывно изменяются и вызывают нерегулярные колебания эпидемического процесса. Они объединяют (под влиянием случайных факторов), как подъемы, так и снижения заболеваемости, которые не имеют закономерности.

Нерегулярные колебания эпидемического процесса в многолетней динамике возникают в связи с изменением социальных и (или) естественных условий, которые не имеют регулярного характера.

Анализ многолетней динамики заболеваемости предусматривает определение эпидемической тенденции, для чего используют статистический метод выравнивания динамического ряда по прямой методом наименьших квадратов. Для изучения многолетней заболеваемости анализируются показатели заболеваемости за период не меньше 10 лет, который разрешает, учитывая как подъемы, так и снижения заболеваемости, определять многолетнюю тенденцию и цикличность эпидемического процесса. При этом отмечается число подъемов и снижений заболеваемости, интервалы между подъемами, в сколько раз заболеваемость в годы подъемов превышала заболеваемость в годы ее снижения и т.п.. На основе оценки продолжительных тенденций заболеваемости мы можем выявить причины, почему уменьшается или увеличивается число случаев болезни.

Изучение годовой динамики заболеваемости проводится на основании изучения инфекционной заболеваемости за год, которая количественно выражена в показателях заболеваемости по месяцам. Рассчитывается круглогодовая или межсезонная заболеваемость, которая характеризуется минимальной интенсивностью эпидемического процесса. Однако заболеваемость при большинстве инфекционных болезней на протяжении года значительно изменяется, что обусловлено влиянием естественных и социальных факторов.

Сезонность – это периодические подъемы заболеваемости в определенные периоды года, когда за несколько месяцев регистрируется 50% и больше случаев годовой заболеваемости. Так, инфекциям дыхательных путей присущая зимне-весенняя, а кишечным инфекциям - летнеосенняя сезонность.

Результатом действия случайных причин на эпидемический процесс есть эпизодичные вспышки или, наоборот, снижение заболеваемости.

При анализе годовой динамики заболеваемости необходимо давать количественную характеристику особенностей распределения заболеваемости на протяжении года, определять продолжительность сезонного повышения заболеваемости и его удельный вес. Для анализа сезонности используют экстенсивные показатели, определяя удельный вес заболеваний в каждом месяце по отношению к сумме заболеваний за год. При равномерном распределении заболеваемости по месяцам на протяжении года среднемесячный показатель заболеваемости составляет 8,33% (100% : 12 мес.). Месяцы, в которые удельный вес заболеваемости превышает это число, считаются месяцами сезонного подъема.