«ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для слушателей системы последипломного медицинского образования Минск ...»

А.В.Хапалюк

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

И

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

в качестве учебного пособия для слушателей системы

последипломного медицинского образования

Минск

2003

УДК 615.03+61

ББК 52.81 Х 12 Рецензенты:

2-я кафедра внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук профессор Н.Ф.Сорока), директор ГП «Республиканский центр экспериз и испытаний в здравоохранении» кандидат фармацевтических наук Г.В.Годовальников Хапалюк Александр Васильевич Х12 Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины: Учебное пособие. - Мн.: ………, 2003.с.

В книге излагаются принципы классификации лекарственных средств, правила проведения клинических испытаний, основные вопросы фармакодинамики и фармакокинетики лекарств. Особое значение отводится вопросам эффективности и безопасности фармакотерапии. В доступной форме представлены концепция медицинской практики, основанной на доказательствах, и методы фармакоэкономического анализа.

Книга предназначена для последипломного образования врачей терапевтических специальностей и может быть использована как дополнительное учебное пособие для студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.

УДК 615.03+ ISBN………… ББК 52. @ Хапалюк А.В., @ Оформление

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ………………………………………………………………… Глава 1. Основные разделы клинической фармакологии …………. 1.1 Номенклатура и классификация лекарственных средств …. 1.2 Лекарственные рецепторы и фармакодинамика …………….. 1.3 Фармакокинетика лекарственных средств……………..……… 1.4 Значение фармакокинетических переменных для определения рационального режима дозирования лекарств …………… 1.5 Особенности фармакотерапии при болезнях почек, печени и нарушениях системного кровообращения………………………………. 1.6 Неблагоприятные побочные реакции на лекарственные средства …………………………………………………………………….. 1.7 Лекарственные поражения органов и систем …………………. 1.8 Виды и механизмы взаимодействия лекарственных средств … 1.9 Ограничения лекарственной терапии при беременности и лактации и у пожилых людей …………..…………………………………. 1.10 Правила и принципы проведения клинических испытаний новых лекарственных средств……….……………………. Глава 2. Концепция медицинской практики, основанной на доказательствах ……………………………………………………………. 1.1 Клинический исход как вероятностное понятие ……………... 1.2 Системные исследования – основа доказательной медицины. Глава 3. Основные методы фармакоэкономического анализа лекарственной терапии ……………..……………………………. Глава 4. Оптимизация схем лекарственной терапии …………………... Литература ………………………………………………………………….. Предметный указатель ……………………………………………………… Болезнь как явление нарушенного равновесия в живом организме явилась одновременно с зарождением жизни на Земле. Медицина же зарождалась вместе с первыми шагами сознательного отношения человека к окружающей его среде.

Доисторический человек, несомненно, знал о лечебных и токсических эффектах многих растений. Письменные источники Египта, Вавилона, Китая содержат перечень большого числа веществ растительного и животного происхождения, применявшихся в качестве лекарств. Однако в течение многих тысячелетий поиск, изготовление и применение лекарственных препаратов проводились эмпирически.

Большинство из них не только не приносило пользу, но и вредило больному.

В IХ веке арабы предприняли первую попытку систематизации и стандартизации использовавшихся в то время лекарственных средств. С этой целью были составлены специальные книги, которые являются прообразом современной фармакопеи. Однако спорадические усилия ввести рациональные методы в медицину были неэффективными, так как в те времена не было понимания важности наблюдения и эксперимента для объяснения биологических процессов, к которым относится болезнь.

Когда в конце ХVII столетия пришло понимание значимости наблюдения и эксперимента для изучения болезней, врачи начали привлекать эти методы для объяснения действия традиционных лекарств, используемых в практике. Так появилось учение о применении лекарств в медицине, или фармакотерапия. Но изучению механизма действия лекарств препятствовало отсутствие способов получения активных действующих начал из лекарственного сырья и методов проверки гипотез о действии лекарств. Лишь после появления методов экстракции и экспериментальной физиологии стала развиваться фармакология – наука о взаимодействии химических соединений с живыми организмами, которая впоследствии сформировалась как отдельная самостоятельная дисциплина.

Парадоксально, но достижения фармакологии с конца ХIХ и до середины ХХ века сопровождались под давлением производителей ненаучным продвижением многих практически бесполезных «патентованных лекарств». Это привело к «лекарственному взрыву».

Значительное увеличение количества новых лекарств вызвало потребность резкого повышения требований к испытанию фармакологических средств. Возникла необходимость разработки принципов и методов всестороннего научного изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях. Так появилась клиническая фармакология – наука, занимающаяся изучением лекарственных средств применительно к человеку (Всемирная организация здравоохранения /ВОЗ/, 1971). Десятилетием позже Рабочая группа ВОЗ по клинической фармакологии в Европе дала следующее определение клинической фармакологии, раскрывающее суть этой дисциплины:

«Клиническая фармакология - это медицинская дисциплина, которая на научной основе сочетает фармакологические и клинические знания, ставя своей конечной целью повышение эффективности и безопасности клинического применения лекарств».

Поскольку целями фармакотерапии является излечение, купирование обострения, профилактика осложнений или оказание симптоматической помощи, клиническая фармакология призвана обеспечить научно обоснованную методологию осмысленной и экономически оправданной фармакотерапии.

В разных странах положение клинической фармакологии в структуре научных дисциплин неодинаково. В некоторых из них она выделена в самостоятельную дисциплину, а в системе здравоохранения работают специально подготовленные клинические фармакологи, в других клиническая фармакология как отдельная специальность не существует. Однако очевидно, что каждый врач, применяющий в своей практике лекарства, должен хорошо знать основы клинической фармакологии.

Дидактически клиническую фармакологию можно представить в виде двух основных частей. 1-я часть – это базисная фармакология, которая исследует фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств. 2-я часть клинической фармакологии терапевтическая оценка действия лекарственных средств на организм человека – определяет влияние конкретного лекарственного средства на выживаемость, качество жизни, изучает степень опасности неблагоприятных побочных реакций.

Терапевтическая оценка лекарственного средства предусматривает также анализ его экономической эффективности.

Фармакодинамика (от греч. pharmakon – лекарство, dynamikos – относящийся к силе, силовой) – раздел базисной фармакологии, изучающий механизм, характер, силу и длительность биологических эффектов в организме человека в ответ на воздействие лекарственных средств.

Фармакокинетика (от греч. kinetitikos - относящийся к движению)раздел базисной фармакологии, изучающий пути поступления лекарственных средств в организм человека, их распределение, биотрансформацию и выведение.

Терапевтическая оценка лекарств является неотъемлемой частью эффективной и безопасной фармакотерапии. Наиболее важным методом экспертной оценки фармакологических средств являются клинические испытания, которые планируются в соответствии с высокими научными и этическими стандартами.

Мы должны исходить из того, что болезнь – это динамичный процесс, который с течением времени меняется без вмешательства извне.

Это изменение может произойти как в лучшую, так и в худшую сторону.

Течение заболевания без врачебного вмешательства определяют как естественное течения заболевания. Если на динамику болезни пытаются влиять различными методами лечения, в этом случае говорят о клиническом течении заболевания. Целью назначаемого лечения всегда должно быть улучшение естественного течения болезни.

В реальной медицинской практике при решении задач диагностики, лечения и профилактики, касающихся конкретного пациента, мы, ориентируясь на причинно-следственные связи, не можем исключить всех сомнений в верности своих суждений. Как следствие, не всякая медицинская помощь в конечном итоге оказывается эффективной. В то же время тактика оказания медицинской помощи может быть различной, а клинические исходы при этом могут не отличаться.

Из совокупного опыта клинической медицины и клинической эпидемиологии пришло понимание, что оценивать лечение лучше всего по конечным исходам. Так появилась «доказательная медицина».

Термин «доказательная медицина» предложен в 1990г. канадскими учеными из института Мак Мастера в Торонто. По-английски он звучит как «evidence based medicine», поэтому более правильный смысловой перевод этого термина на русский язык –«медицина, основанная на доказательствах».

Термин «медицина, основанная на доказательствах», был введен для обозначения медицинской практики, базирующейся на данных хорошо организованных клинических исследований. Под этим термином понимают добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов доказательных клинических исследований для выбора лечения конкретного больного. Врач, использующий в своей практической работе принципы доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические знания и личный опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях.

С позиций доказательной медицины врач, прежде чем начать фармакотерапию больного, должен хорошо себе представлять, 1) должен ли он вообще лечить больного и, если да, то 2) каких изменений он рассчитывает достигнуть в состоянии пациента.

1)быть уверенным в том, что назначаемый препарат является оптимальным для достижения поставленной цели;

2)точно представлять себе, что вероятность полезного эффекта препарата выше вероятности нанесения вреда;

3)быть уверенным, что может ввести лекарственное средство таким путем, который обеспечит его необходимую концентрацию в нужном месте и на необходимый срок;

4)знать, когда и при каких условиях следует прекратить лечение данным препаратом.

При проведении лекарственной терапии следует 1) соотносить свой опыт с наиболее приемлемыми для него доказательствами, полученными другими клиницистами в системных исследованиях;

2) максимально упрощать режим приема лекарств, отдавая предпочтение препаратам длительного действия;

3) принимать в расчет соотношение «стоимость-эффективность», особенно при длительной терапии;

4) стремиться к тому, чтобы заданный терапевтический эффект обеспечивался наименьшей действующей дозой лекарства;

уметь сформировать у больного высокую приверженность к назначенному лечению, для чего необходимо объяснить пациенту четкую цель и перспективы лечения (вылечиться, уменьшить проявления заболевания, когда следует ожидать эффект, а при необходимости длительной или пожизненной терапии довести до сознания важность такого лечения, его преимущества и безопасность).

Таким образом, современная клиническая медицина немыслима без грамотной фармакотерапии, а последняя невозможна без понимания основ клинической фармакологии и доказательной медицины.

Глава

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

1.1 Номенклатура и классификация лекарственных средств Наряду с экспериментальной клиническая фармакология является частью медицинской фармакологии – науки о веществах, используемых для предупреждения, диагностики и лечения заболеваний. Поскольку терапевтическое применение лекарств составляет основу внутренней медицины, положение клинической фармакологии на стыке двух дисциплин - медицинской фармакологии и внутренней медицины предопределяет ее исключительно важное значение для обучения студентов и последипломного образования.

Предметом изучения клинической фармакологии является лекарственное средство.

Лекарственное средство, или лекарство – вещество или сочетание нескольких веществ природного, синтетического или биотехнологического происхождения, обладающее специфической фармакологической активностью и в определенной лекарственной форме применяемое для профилактики, диагностики и лечения заболеваний людей, предотвращения беременности, реабилитации больных или для изменения состояния или функций организма путем внутреннего или внешнего применения.

Лекарственное средство представляет собой индивидуальное химическое вещество, которое является активным ингредиентом лекарственного препарата. Кроме активного вещества лекарственный препарат может содержать также другие субстанции, обеспечивающие стабильную форму лекарства, приемлемую и удобную форму для больного.

К лекарственным средствам относятся готовые лекарственные средства, лекарственные вещества, иммунобиологические средства (сыворотки, вакцины, кровезаменители, бактериофаги), гомеопатические средства и препараты, содержащие витамины и микроэлементы в лечебных дозировках, лекарственное растительное сырье и сборы из него, а также лекарственные косметические средства.

Лекарственное вещество (фармацевтическая субстанция) – это вещество природного, синтетического или биотехнологического происхождения, обладающее биологической активностью и изменяющее состояние и функции организма и используемое для производства готовых лекарственных средств.

Вспомогательное вещество – фармакологически неактивное вещество, которое вместе с лекарственным веществом (фармацевтической субстанцией) может использоваться для производства готового лекарственного вещества в качестве консерванта, стабилизатора, красителя, ароматизатора или наполнителя лекарственной формы.

Лекарственная форма – форма, придаваемая лекарственному средству, определяющая его вид, состояние, дозировку, упаковку и способ применения.

Готовое лекарственное средство - лекарственное средство в определенной лекарственной форме.

«генерическое лекарственное средство».

Оригинальное лекарственное средство – это то лекарственное средство, которое отличается от всех ранее зарегистрированных основным действующим веществом или комбинацией известных действующих веществ и, как правило, является патентованным лекарственным средством, и права на его производство принадлежит одному производителю.

Генерическое лекарственное средство – это лекарственное средство, содержащее одно и то же лекарственное вещество в той же дозе и в той же лекарственной форме, что и оригинальное лекарственное средство и которое является биоэквивалентным с оригинальным и производится без лицензии от компании, владеющей оригинальным лекарственным средством, продается после истечения срока патента или других эксклюзивных прав на оригинальный препарат. Оно может продаваться под международным наименованием или под новым торговым наименованием, а также в дозированных формах и/или количестве, отличном от оригинального лекарственного средства.

Как правило, оригинальное лекарственное средство дороже генерического. Почему?

Процесс создания нового лекарственного средства можно представить следующим образом:

1) появление идеи или гипотезы;

2) осуществление синтеза или выделение активного вещества;

3) проведение доклинических исследований на животных, которые включают изучение • фармакологии;

• токсикологии (острой, подострой и хронической токсичности);

• мутагенности;

• канцерогенности;

• тератогенности;

• эмбриотоксичности и фетотоксичности (токсического влияния соответсвенно на зародыш и плод).

Если результаты по доклиническому испытанию на животных позволяют рассчитывать, что новое химическое вещество может оказаться полезным лекарственным средством, то переходят к его клиническим испытаниям, т. е. к оценке его действия на организм человека. Расходы на доклинические и дорегистрационные клинические испытания лекарственного средства включаются в стоимось оригинального лекарственного препарата.

При производстве генерических лекарственных средств нет необходимости в проведении доклинических и клинических испытаний.

Фирма-производитель обязана обеспечить фармацевтическую и биологическую эквивалентность (биоэквивалентность) произведенного ею препарата по отношению к оригинальному.

Поскольку прозводство генерических лекарственных средств намного проще, а затратность существенно ниже, цена генерического лекарственного средства меньше, нежели цена оригинального лекарства.

Различают фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентности.

Фармацевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются фармацевтически эквивалентными, если они содержат одинаковое количество одного и того же активного вещества (или веществ) в одной и той же лекарственной форме, соответсвуют одним и тем же сопоставимым стандартам и применяются одинаковым способом.

Биологическая эквивалентность (биоэквивалентность): два лекарственных средства биологически эквивалентны, если они фармацевтически эквивалентны и при их введении одному и тому же пациенту в одинаковых дозах и по одинаковой схеме в крови и тканях накапливается активное вещество в одинаковых концентрациях, т.е. их биологические доступности после приема в одной и той же молярной дозе различаются статистически незначимо, а концентрация действующего вещества в крови и тканях организма на протяжении всего периода действия одинакова.

Биологическая доступность (биодоступность) – скорость и степень поступления активного лекарственного вещества из дозированной лекарственной формы в системный кровоток.

При оценке биоэквивалентности лекарственных препаратов наиболее важными являются следующие критерии:

• максимум концентрации лекарственного вещества в крови;

• время достижения максимальной концентрации;

• площадь под кривой изменения концентрации вещества в плазме крови во времени, дающая представление о кинетике лекарственного Таким образом, биоэквивалентность – это сравнительная биодоступность.

Однако фармацевтическая и биологическая эквивалентности не гарантируют терапевтической эквивалентности, так как различия в наполнителях и/или в технологиях производства лекарственных средств из одной и той же фармацевтической субстанции могут приводить к отличиям в эффективности готовых лекарственных форм.

Терапевтическая эквивалентность: лекарственные средства являются терапевтически эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны и после приема в одной и той же молярной дозе их воздействие с точки зрения как эффективности, так и безопасности будет в основном одинаковым, о чем свидетельствуют данные соответствующих исследований (биоэквивалентности, фармакодинамических, клинических и исследований in vitro).

Существуют следующие формы лекарственных средств:

• жидкие лекарственные формы;

• мягкие лекарственные формы;

• твердые лекарственные формы;

• лекарственные формы для инъекций.

Жидкие лекарственные формы (растворы, настои, отвары, настойки, экстракты, слизи, эмульсии, суспензии, микстуры, линименты).

Раствор – это жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворения лекарственного вещества (твердого или жидкого) в растворителе. В качестве растворителя чаще всего используют дистиллированную воду, реже - спирт и жидкие масла: вазелиновое, оливковое, персиковое. Соответственно выделяют водные, спиртовые, глицериновые и масляные растворы.

Растворы должны быть прозрачными, не содержать взвешенных частиц или осадка. Используют растворы для наружного и внутреннего применения, а также для инъекций.

Настои и отвары – жидкие лекарственные формы, представляющие собой водные извлечения из растительного сырья.

Настои чаще всего готовят из листьев, цветов, трав.

Отвары обычно готовятся из более грубых, плотных частей растений: корней и корневищ, коры.

Настои и отвары приготовляют с помощью обработки растительного лекарственного сырья водой при температуре 100С в течение определенного времени. В результате из лекарственных растений извлекаются их действующие начала с некоторой примесью балластных веществ. Так как настои и отвары быстро портятся, их готовят непосредственно перед выдачей больному в количестве, необходимом не более чем на 3-4 дня.

Настойки и экстракты – это чаще всего спиртовые извлечения из растительного лекарственного сырья. Относятся к галеновым препаратам.

В отличие от настоев и отваров, настойки и экстракты могут сохранятся длительное время, что позволяет изготавливать их на фармацевтических предприятиях.

Настойки представляют собой жидкие, прозрачные, более или менее окрашенные спиртовые извлечения из растительного сырья, получаемые без нагревания и удаления экстрагента.

Экстракты – это концентрированные вытяжки, полученные из лекарственного растительного сырья. В зависимости от консистенции различают экстракты жидкие, густые и сухие. Густые и сухие экстракты могут производиться в виде капсул, таблеток, суппозиториев, порошков.

К настойкам и экстрактам примыкают новогаленовы препараты, отличающиеся тем, что, в отличие от настоек и экстрактов, они практически освобождены от балластных веществ (содержат только сумму действующих начал растения) и пригодны не только для назначения внутрь, но и для парентерального введения. Новогаленовы препараты для инъекций выпускают в ампулах, для внутреннего применения – во флаконах.

Микстурами называют жидкие лекарственные формы, которые получают при растворении или смешивании в различных жидких основах (в воде, спирте, глицерине, растительных маслах и т.д.) нескольких твердых веществ или при смешивании нескольких жидкостей (растворы, настои, отвары и т.д.). Микстуры содержат 3 и более ингредиентов. Они могут быть прозрачными, мутными и даже с осадками. Назначают микстуры в основном внутрь. Кроме того, возможно их наружное применение.

Слизи представляют собой дисперсные системы, в которых мельчайшие частицы слизистых веществ, являющиеся гидрофильными коллоидами, образуют с водой стойкие комплексы. Слизи получают путем разведения водой слизистых веществ растительного происхождения:

крахмала, абрикосовой или аравийской камеди (застывшего сока, выступающего из трещин стволов и ветвей абрикосового дерева или особого вида аравийской акации), корня алтея и др.

Слизи применяют обычно внутрь или ректально в составе микстур для уменьшения раздражающего действия некоторых лекарственных веществ.

Эмульсия – жидкая лекарственная форма, в которой нерастворимые в воде жидкости находятся во взвешенном состоянии в виде мельчайших частиц. Примером естественной масляной эмульсии является молоко.

Эмульсии применяют внутрь и наружно.

Суспензия – это взвесь частиц твердых лекарственных веществ в жидкости. Обычно в качестве жидкости используется вода.

Назначают суспензии внутрь и наружно.

Линимент – это лекарственная форма для наружного применения.

Большинство линиментов представляет собой однородные смеси в виде густых жидкостей. Это могут быть эмульсии, суспензии, эмульсиисуспензии, микстуры. Кроме того, линименты могут быть в виде студнеобразных масс, плавящихся при температуре тела. Такие линименты относятся к мягким лекарственным формам.

Мягкие лекарственные формы (мази, кремы, пасты, суппозитории, пластыри).

Мазь - это мягкая лекарственная форма для наружного применения.

Мази получают путем смешивания лекарственных веществ со специальными формообразующими веществами – мазевыми основами.

Паста - это разновидность мазей. Отличается большим содержанием порошкообразных веществ (не менее 25%, но не более 65%) и в связи с этим имеет более густую консистенцию. При темературе тела пасты размягчаются. Пасты длительнее мазей удерживаются на месте приложения. Благодаря большему содержанию порошкообразных веществ пасты, в отличие от мазей, обладают выраженными адсорбирующими и подсушивающими свойствами.

Суппозитории – дозированные лекарственные формы, твердые при комнатной температуре и растворяющиеся при температуре тела.

Пластыри – лекарственная форма в виде пластичной массы, обладающая способностью размягчаться при температуре тела и прилипать к коже. Все используемые в современной медицинской практике пластыри в большинстве своем изготовляются фармацевтической промышленностью.

Твердые лекарственные формы (таблетки, драже, порошки, гранулы, пилюли).

Таблетки – это твердая дозированная лекарственная форма, получаемая прессованием лекарственных веществ или смесей лекарственных и вспомогательных веществ. Таблетки предназначаются преимущественно для внутреннего применения.

Драже – твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения, получаемая путем многократного наслаивания (дражирования) лекарственных и вспомогательных веществ на сахарные гранулы.

Порошки – это твердая лекарственная форма для внутреннего или наружного применения, обладающая свойством сыпучести.

Гранулы – твердая лекарственная форма в виде однородных частиц (крупинки, зернышки) округлой, цилиндрической или неправильной формы, предназначенная для внутреннего применения.

Пилюли- твердая дозированная лекарственная форма для внутреннего применения в виде шариков массой 0,1- 0,5г, приготовленных из однородной пластичной массы. В настоящее время пилюли выписывают крайне редко.

Лекарственные препараты, обладающие неприятным вкусом, запахом или раздражающим действием, выпускают нередко в капсулах.

Капсулы представляют собой оболочки для дозированных порошкообразных, пастообразных, гранулированных или жидких лекарственных веществ, применяемых внутрь. Используют желатиновые капсулы и капсулы из полимеров. Для получения капсул, устойчивых к действию желудочного сока и распадающихся в кишечнике, последние подвергаются специальной обработке.

Лекарственные формы для инъекций. Путем инъекций осуществляют парентеральное введение лекарственных средств. Для инъекций используют различные лекарственные формы: для подкожного введения – водные и масляные растворы, для внутримышечного – водные и растворы и суспензии, для внутривенного – водные растворы. Основное требование, предъявляемое к этим формам, - стерильность. Стерильность лекарственных форм для инъекций достигается либо их стерилизацией, либо изготовлением в асептических условиях.

Нередко растворы или суспензии для инъекций готовят непосредственно перед их применением. В этих случаях лекарственные вещества для инъекций отпускают в ампулах или флаконах в сухом виде (в виде порошка, лиофилизированной массы) и растворяют или разводят перед употреблением. В качестве растворителей для инъекционных растворов чаще всего используют воду для инъекций, растворы натрия хлорида, глюкозы, реже некоторые растительные масла, крайне редко разведенный спирт (до 33%).

Пути введения лекарственных средств:

• энтеральные: пероральный (через рот, per os), сублингвальный, трансбуккальный, ректальный.

• парентеральные: подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, субарахноидальный, интрастернальный, ингаляционный, внутрибрюшиный, трансдермальный.

парентеральные методы введения лекарственных средств.

Внутривенно инъекционные растворы можно вводить:

- в виде болюса (от лат. bolos - комок, глыба) – быстро в течение 3- минут;

-в виде инфузии с определенной скоростью, при этом дозу определяют количественно;

-комбинированно – сначала внутривенно болюсом, затем начинают поддерживающую внутривенную инфузию (например, 1,5 млн. МЕ урокиназы внутривенно струйно и впоследствии 1,5 млн. МЕ внутривенно в течение 1 часа).

Классификация лекарств. Классификация лекарств может исходить из следующих принципов:

1) лечебного применения: антигипертензивные, антиангинальные, антиаритмические, антибактериальные, аналгетики, транквилизаторы;

2) механизма действия или точек приложения:

• на молекулярном уровне (блокаторы -//-рецепторов, ингибиторы ферментов /АПФ, циклооксигеназы/) и т.д.);

• на клеточном уровне (например, на уровне действия внутри органа – петлевые диуретики);

(антикоагулянты, гиполипидемические лекарственные средства, кортикостероиды).

Названия лекарств. Название лекарственного средства может быть 3-х видов:

полное химическое название (например, химическое название нестероидного противовоспалительного препарата диклофенак – натриевая соль 2-[(2,6-дихлорфенил)-амино] –фенилуксусной кислоты);

очевидно, что такие названия не применимы во врачебной практике;

лекарственного средства, принятое специалистами ВОЗ (например, винпоцетин, ибупрофен, пропафенон, пропранолол, эналаприл);

присваиваивается фармацевтическими фирмами и является их собственностью (торговой маркой).

Задачи непатентованного и коммерческого названий лекарственного средства различны. Если задачей непатентованного названия является определение близости лекарственных средств, сходных по строению или механизму действия, то патентованное название преследует противоположную задачу – максимально отделить препарат данной фирмы-производителя от названий аналогичных лекарственных средств других фармацевтических компаний. Так, окончание “-олол” характерно для -адреноблокаторов, -статин” – для гиполипидемических средств. В то же время мы можем встретить эналаприл под торговым названиями берлиприл, ренитек, энам, энап, энваз и др., а верапамил под названиями изоптин, лекоптин, фаликард, финоптин и т.д. Обычно на упаковке лекарственного препарата приводятся как коммерческое, так и международное названия. Следует иметь в виду, что торговое название генерических лекарственных средств может совпадать с международным.

Считается, что при выписывании рецепта предпочтительнее применять международное непатентованное наименование.

Международное непатентованное название лекарственного средства отличается ясностью, не ассоциируется с каким-либо торговым названием.

Если в рецепте указано непатентованное название лекарственного средства, фармацевт имеет право предложить любой лекарственный препарат, отвечающий данному международному наименованию. Однако если врач уверен, что генерическое лекарственное средство не соответсвуют по качеству и эффективности оригинальному, и оптимальным для пациента является препарат конкретной фармацевтической компании, он вправе указать его патентованное наименование.

В название препарата часто вводятся слова, цифры или окончания, указывающие на особенности лекарственной формы. Это может быть слово “спрей”, указывающее на ингаляционную форму лекарственного средства, “лонг” или “SR” (slow release, медленное высвобождение) для препаратов пролонгированного действия. Рядом с названием может стоять цифра, соответствующая дозе активного вещества в таблетке (капсуле, драже) в мг. Например, Изоптин SR 240 указывает на то, что в таблетке содержится 240 мг активного вещества (верапамила), заключенного в структуру, обеспечивающую медленное высвобождение. Для выделения таблеток, капсул или драже одного и того же лекарства с большой и малой дозой используют соответственно слова «форте» и «мите».

1.2 Лекарственные рецепторы и фармакодинамика Знание механизма действия лекарственных средств, или фармакодинамики, имеет исключительно важное значение для их правильного терапевтического использования.

Как терапевтические, так и токсические эффекты лекарств на организм человека зависят от их взаимодействия со специфическими макромолекулами, или молекулами-мишенями. Эти молекулы-мишени называются рецепторами.

Рецептор – это компонент клетки, который взаимодействует с лекарством и инициирует цепочку биохимических или биофизических превращений, вызывающих в конечном итоге лекарственный эффект.

В основе фармакологического действия большинства современных лекарств лежит их взаимодействие с рецепторами. Лишь некоторые лекарства имеют нерецепторный механизм действия.

Коцепция взаимодействия лекарственных средств с рецепторами выдвинута J.Langley (1905) и доказана H.Dale (1906). Химическая природа молекул – мишеней сложна и неднородна. В большинстве своем рецепторы – это белковые молекулы сложной конфигурации, расположенные на мембране клеток, внутри- или внеклеточно.

В физиологических условиях при обратимом связывании рецепторов с эндогенными лигандами (специфичными для рецепторов веществамирегуляторами) в клетках, органах и тканях организма возникают определенные функционально-метаболически сдвиги.

Мембранные рецепторы состоят из двух частей, которые называются доменами. Первый домен – лигандсвязывающий, второй – исполнительный, или эффекторный. Испонительный домен может непосредственно взаимодействовать с эффекторными структурами, однако чаще это происходит через посредников – так называемых трансдукторов, которые обеспечивают дальнейшую передачу сигнала к эффекторам, осуществляющим функционально-метаболические реакции.

Имеется 4 основных вида рецепторов, 3 из которых входят в состав цитоплазматической мембраны. 4-й вид рецепторов – это растворимые внутриклеточные рецепторы (например, рецепторы стероидных и тироидных гормонов).

80% всех рецепторов – рецепторы 1-го типа, которые сопряжены с G-белками. Взаимодействие лигандов с этими рецепторами происходит на наружной стороне мембраны и приводит к активации G-белков, которые стимулируют или инактивируют различные эффекторные системы (аденилциклазную, гуанилатциклазную, инозитолфосфатазную, ионные каналы).

Рецепторы 2-го типа осуществляют прямой контроль функции эффекторного домена. Связывание лиганда с внеклеточным доменом этих рецепторов приводит к активации протеинкиназного внутриклеточного домена.

Рецепторы 3-го типа представлены катионными или анионными каналами. Связывание лигандов с мебранными белками приводит к изменению мембранного потенциала или внутриклеточной концентрации ионов.

Рецепторы 4-го типа – это рецепторы, контролирующие транскрипцию ДНК.

Последовательность взаимодействия лиганда с рецептором такова:

сначала внеклеточный специфический лиганд распознается поверхностным рецептором клетки; рецептор, в свою очередь, активирует G-белок, расположенный на внутренней поверхности цитоплазматической мембраны; затем активированный G-белок изменяет функцию эффекторной структуры (это обычно фермент или ионный канал), в результате чего изменяется концентрация внутриклеточного вторичного посредника.

Наиболее известными вторичными посредниками являются фосфоинозитиды, циклический гуанозин -3`,5`-монофосфат (цГМФ).

Эффекторным ферментом для цАМФ является аденилатциклаза, цГМФгуанилатциклаза.

Схему действия цАМФ (цГМФ) в качестве вторичного посредника можно представить в виде следующей цепочки:

рецептор G-белок (трансдуктор) аденилат(гуанилат)циклаза (первичный эффектор) Фосфоинозитидный сигнальный путь значительно более сложен по сравнению с системами цАМФ и цГМФ. Важнейшим этапом этого пути является стимуляция мембранного фермента фосфолипазы, которая специфически гидролизует фосфолипидный компонент плазматической мембраны, обозначаемый как фосфатидилинозитол-4,5-бифосфат.

Последний распадается на две молекулы, выполняющие функцию вторичных посредников,- диацилглицерол и инозитол-1,4,5-трифосфат.

Диацилглицерол активирует фосфолипид- и Са++-чувствительную протеинкиназу С. Инозитол-1,4,5-трифосфат диффундирует в цитоплазму, где он способствует высвобождению Са++ из внутриклеточных хранилищ.

Повышение концентрации кальция в цитоплпзме обеспечивает связывание Са++ с кальцийсвязывающим белком кальмодулином, регулирующим активность Са++-зависимых протеинкиназ.

В организме для одного лиганда существует множество рецепторов, так как клетки используют более чем один сигнальный путь для ответной реакции на каждый эндогенный лиганд. Если структура веществ экзогенного происхождения (ксенобиотиков) напоминает строение эдогенного лиганда, рецепторы способны с ними также связываться, что проявляется определенным лекарственным эффектом.

К лекарственным рецепторам относятся регуляторные, транспортные и структурные белки, ферменты, которые при взаимодействии с лекарством могут быть ингибированы либо активированы.

Существование множества рецепторов для каждого эндогенного сигнального лиганда создает много разных возможностей для создания лекарств. Если произвести небольшие структурные изменения лиганда в местах связывания с родственными рецепторами, можно получить лекарство с селективным действием через один из рецепторов. Так, блокаторы бета-адренорецепторов уменьшают число сердечных сокращений, вызываемых норадреналином, не предупреждая вазоконстрикторного действия норадреналина через альфа-1-рецепторы.

В основе взаимодействия лекарства с рецептором может лежать ряд механизмов. Это может быть воздействие на активный центр белковой молекулы с последующей имитацией или блокированием действия естественного лиганда. Этот механизм действия характерен для подавляющего числа современых лекарственных средств. По своему влиянию на рецепторы эти лекарства разделяются на 3 типа:

агонисты; при связывании с рецептором активируют его и вызывают эффекты, присущие естественным лигандам (стимулирующие влияния);

антагонисты; связываясь с рецептором, не активируют его, но препятствуют действию естественных лигандов (блокирующие или ингибирующие влияния );

агонисты-антагонисты; обладают слабым стимулирующим влиянием, но при этом блокируют действие эндогенных лигандов.

В литературе очень часто, но не всегда точно используют различные синонимы понятий «агонист/антагонист». В частности, агонисты называются стимуляторами (например, бета-адреностимуляторы) или миметиками (например, холиномиметики), а антагонисты обозначаются как блокаторы (бета-адреноблокаторы), литики (холинолитики) или ингибиторы (ингибиторы протонной помпы).

Другим механизмом лекарственного воздействия могут быть конформационные сдвиги регуляторных участков рецептора, в результате чего происходит изменение чувствительности рецептора к естественным лигандам. Так «работают» бензодиазепины, сердечные гликозиды. Результатом взаимодействия лекарства с рецептором может быть подавление или активация вне- или внутриклеточных ферментов.

Примером такого механизма действия служат антихолинестеразные средства, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

Ряд лекарств реализуют свой эфффект через взаимодействие с геномом (стероидные гормоны, витамины А и D).

Нерецепторный механизм терапевтического действия лекарств может быть обусловлен нарушением структуры макромолекул (антибактериальные и противоопухолевые средства, иммунодепрессанты, антисептики) либо прямым взаимодействием с эндогенными и экзогенными соединениями (антациды, некоторые антидоты).

Особенностями взаимодействия лекарств с рецептором обусловлена • зависимость между концентрацией лекарства и клиническим • избирательность фармакологического действия лекарства;

• его терапевтическое и токсическое действие.

Характер и сила взаимодействия лекарственного средства и молекулы-мишени проявляется фармакологическим ответом, который наиболее часто обусловлен прямым действием препарата. Плейотропность фармакологического эффекта многих лекарств при монотерапии, т.е. их способность воздействовать на различные уровни регуляции и процессы клеточного метаболизма обусловлена тем, что рецепторы к этим лекарствам, выступающим в качестве лигандов, расположены в различных органах и системах оранизма. С другой стороны, многообразие мишеней воздействия на механизмы регуляции физиологических функций позволяет объяснить одинаковый фармакологический эффект лекарственных средств, имеющих различный механизм действия (например, гипотензивное действие диуретиков, бета- адреноблокаторов, антагонистов Са++ и др.).

Зависимость между дозой лекарства и клиническим эффектом весьма сложна. Физиологический ответ на малые дозы лекарства обычно возрастает прямо пропорционально дозе. Однако при увеличении дозы прирост ответной реакции снижается; в конечном счете может быть достигнута доза, при которой не происходит дальнейшего нарастания ответа.

При выборе лекарства необходимо знать его относительную фармакологическую активность (потентность) и максимальную эффективность.

Потентность лекарства оценивают по концентрации или дозе, требуемой для получения эффекта, равного 50% от максимального.

Фармакологическая активность лекарственного средства зависит от аффинитета рецепторов, связывающих данное лекарство, и от эффективности ответной реакции. Так, парциальные агонисты вызывают меньшую ответную реакцию, чем полные; соответственно конкурентные антагонисты фармакологически более активны, чем неконкурентные.

Максимальная эффективность лекарства отражает предел зависимости доза-эффект.

Следует помнить, что клиническая эффективность лекарства зависит не столько от его активности, сколько от его максимальной эффективности и способности достигать соответсвующего рецептора. В свою очередь, связывание с рецептором определяется способом введения, абсорбцией, распределением в организме, удалением из него или места действия, то есть фармакокинетикой лекарства.

Аффинитет и селективность действия лекарственных средств.

Аффинитет – степень сродства лекарственного вещества к рецептору, приводящего к образованию с ним комплекса. Чем выше аффинитет, тем выше связывание с рецептором при тех же концентрациях лекарства.

Селективность избирательность действия лекарства.

Селективность можно измерить сравнением аффинитета лекарств к различным рецепторам.

Чем выше аффинитет и селективность действия лекарственного средства, тем меньше следует ожидать побочных эффектов.

Как правило, при увеличении концентрации лекарства молекулы лекарственного вещества вступают в реакцию с активными центрами других рецепторов, к которым лекарственное вещество имеет меньший аффинитет. При этом возрастает количество фармакологических эффектов, но исчезает селективность действия и возрастают частота и количество побочных реакций. Например, бета-1-адреноблокаторы в небольших дозах блокируют только бета-1-адренорецепторы, однако при увеличении дозы их действие распространяется как на бета-1-, так и на бета-2адренорецепторы.

Реакции на одно и то же лекарственное средство у различных больных могут значительно отличаться.

Возможны следующие реакции организма человека на лекарство:

• ожидаемая фармакологическая реакция;

• гиперреактивность (повышенная чувствительность организма к вводимому лекарству);

• толерантность (снижение чувствительности к применяемому лекарству при его длительном назначении, которое проявляется уменьшением величины и продолжительности эффекта; вариант быстрого развития толерантности к лекарственному средству носит название тахифилаксии);

проявляющаяся индивидуально повышенной чувствительностью к данному лекарству; идиосинкразия, как правило, представляет собой наследственную, качественно необычную реакцию на лекарственное вещество, обусловленную генетическими особенностями метаболизма лекарств или индивидуальной иммунологической реактивностью; одна из основных причин идиосинкразии – врожденное отсутствие или понижение активности некоторых ферментов в организме больного; идиосинкразия может также быть приобретенной вследствие перенесенных или имеющихся заболеваний );

лекарственному средству);

• лекарственная аллергия (необычная нежелательная реакция больного на лекарственное средство в результате предыдущей сенсибилизации его к лекарству);

• парадоксальный эффект (обострение тех симптомов заболевания, для лечения которых предназначено лекарственное средство:

например, проаритмогенный эффект антиаритмических лекарственных средств);

психического и физического состояния при отмене препарата; наиболее часто этот феномен появляется при применении психотропных лекарственных средств, наркотиков, алкоголя);

• «синдром отмены», который возникает после прекращения длительной фармакотерапии (в течение недель, месяцев). «Синдром отмены» объединяет в себе два феномена: феномен «отдачи», или «рикошета», и феномен «отмены».

Феномен «отдачи» («рикошета») проявляется возобновлением выраженных симптомов заболевания после резкого прекращения приема лекарства; этот феномен чаще возникает после отмены лекарственного средства с коротким периодом полувыведения, когда при отмене препарата резко падает концентрация лекарственного вещества в крови (например, клонидина, бета-адреноблокаторов).

глюкокортикостероидными гормонами и связан с выпадением физиологической функции, вторично подавленной в процессе лечения (развитие острой недостаточности коры надпочечников при резкой отмене кортикостероидов).

Десентизация и сентизация. Опосредованные рецепторами реакции на лекарства со временем часто ослабляются. Этот процесс называется десентизацией. Суть десентизации состоит в том, что после достижения первоначально значительного по выраженности ответа сила последнего уменьшается, несмотря на присутствие агониста. Десентизация может развиться в раличные сроки от начала приема лекарства и обычно обратима. Механизмы десентизации в большинстве случаев точно не установлены. Предполагают, что десентизация может быть обусловлена изменением конформации связанного с агонистом рецептора, что ведет к последующей ферментативной блокаде взаимодействия рецептора с Gбелком. В результате влияние G-белка на вторичный посредник существенно уменьшается. Данная блокада прекращается, как только удаляется агонист.

Десентизацию следует отличать от down-регуляции, в основе которой лежит механизм обратной связи, регулирующий интенсивность и продолжительность действия многих трансмембранных рецепторных молекул. Принципиальный механизм этого регулирования следующий:

любое связывание с рецептором вызывает увеличение эндоцитоза рецепторов и последующую его диссоциацию с лигандом, за которой следует их деградация; когда скорость этого процесса превышает синтез рецепторов на поверхности клетки, общее количество рецепторов уменьшается, и реакция клетки на лиганд соответственно снижается.

Сентизация – усиление действия агонистов рецепторов, которое наблюдается после продолжительного использования антагонистов соответствующих рецепторов. Феномены сентизации и десентизации могут лежать в основе целого ряда клинических проблем, проявляющихся необычно сильными или неожиданно слабыми эффектами проводимой фармакотерапии, а также неблагоприятными побочными реакциями.

Предсказать появление этих феноменов невозможно.

Количественные вариации реакции на лекарственное средство.

Наиболее часто встречаются и практически наиболее важны количественные вариации реакции на лекарства.

Больной по отношению к лекарству может быть гипореактивен или гиперреактивен. Это проявляется в снижении или повышении эффекта данной дозы препарата по сравнению с тем, который наблюдается у большинства пациентов. Часто при длительном назначении лекарства реактивность организма на лекарственное вещество постепенно снижается, появляется относительная толерантность. Быстрое развитие нечувствительности к лекарству обусловлено тахифилаксией.

В основе вариабельности реактивности на лекарства лежат четыре механизма:

-изменение концентрации лекарства в зоне рецептора;

-вариации в концентрации эндогенного лиганда рецептора;

-изменение плотности или функции рецепторов;

-изменение связыванием лекарства с рецептором.

Концентрация лекарства в зоне рецептора обусловлена характером его всасывания, распределения по тканям и выведением.

Пациенты могут существенно различаться этими фармакокинетическими переменными, вследствие чего у соответствующих рецепторов могут создаваться разные концентрации лекарств, что и будет изменять клинический эффект.

Вариации концентрации эндогенного лиганда рецептора определяют выраженность реакций рецепторов на агонисты или антагонисты эндогенных лигандов: чем большая концентрация эндогенных лигандов, тем больше эфффект их антагонистов и меньше агонистов.

Изменение плотности или функции рецепторов: лиганд-агонист способствует снижению плотности рецепторов (down-регуляция) или эффективности взаимодействия рецептора и эффектора, антагонист может увеличивать плотность рецепторов в клетке или ткани-мишени, предупреждая down-регуляцию, вызываемую эндогенным агонистом.

Когда введение антагониста прекращают, предшествующее увеличение плотности рецепторов может способствовать усиленному ответу на эндогенный агонист. Этим объясняется синдром отмены после прекращения приема бета-адреноблокаторов.

Опасная реакция может возникнуть после прекращения введения лекарства-агониста. В этом случае число рецепторов, которое уменьшилось по механизму отрицательной обратной связи оказывается слишком малым для того, чтобы эндогенный лиганд оказал достаточное собственное стимулирующее воздействие. Так, отмена агониста альфа-2адренорецепторов клофелина, снижающего артериальное давление, может привести к гипертензивному кризу вследствие down-регуляции альфа-2адренорецепторов.

Изменение пострецепторных реакций, инициированных связыванием лекарства с рецептором, определяет изменение функциональной интеграции биохимических процессов в клетке-мишени и физиологической регуляции взаимодействия органов и систем. Эти механизмы ответственны за вариабельность многих эффектов лекарственной терапии.

Вариации реактивности в большинстве случаев обусловлены более чем одним механизмом. Клиническое значение количественных вариаций реакции на лекарства заключается в том, что индивидуальная вариабельность реакции на лекарство нередко ставит врача в положение, когда он вынужден изменить его дозировку либо поменять препарат.

1.3 Фармакокинетика лекарственных средств Фармакокинетика – это процесс, включающий в себя поступление, распределение, биотрансформацию и выведение лекарственных веществ из организма человека.

Характеристиками фармакокинетики лекарственных средств являются:

• всасывание;

• распределение;

• биотрансформация (метаболизм);

• элиминация (выведение).

«Фармакокинетическая судьба» лекарства в организме зависит во многом от способа его введения.

При энтеральном пути введения лекарственное средство всасывается в кровь и доставляется к месту действия, проходя через различные барьеры. Этими барьерами являются ткани, образующие стенку кишечника, и стенки капилляров кишечника. Парентеральное введение лекарств не связано с прохождением этих барьеров.

После попадания лекарства в кровь свободная (не связанная с белком) фракция лекарственного вещества диффундирует в клетки и межклеточное пространство. В первую очередь лекарство поступает в наиболее кровоснабжаемые органы – сердце, легкие и мозг, затем происходит его перераспределение в другие органы и системы.

Чтобы проникнуть в центральную нервную систему, лекарству необходимо преодолеть еще один «барьер» - гематоэнцефалический.

Гематоэнцефалический барьер образуют клетки нейроглии (от греч. glia – клей), которые своими телами и отростками заполняют пространства между нейронами и эндотелием капилляров мозга. Гематоэнцефалический барьер в физиологических условиях способны преодолеть лишь липофильные молекулы.

Одновременно с процессом накопления лекарства в организме идут процессы биотрансформации и экскреции лекарственного вещества и его метаболитов, что в конечном итоге приводит к удалению лекарства из организма. Основным местом биотрансформации лекарств является печень.

Неизмененное лекарство и его метаболиты удаляются из организма преимущественно через почки или желудочно-кишечный тракт.

Процессы, происходящие с лекарственными средствами в организме, могут быть количественно описаны с помощью ряда характеристик.

Наиболее важными являются следующие:

• (системная) биодоступность;

• объем распределения;

• период полувыведения (Т );

• равновесная (стационарная) концентрация.

Биодоступность – фракция неизмененного лекарственного средства, достигшая системного кровотока после любого способа введения.

Биодоступность лекарственного средства выражается в процентах. При внутривенном введении лекарства биодоступность равна 100%. При пероральном приеме биодоступность может значительно уменьшаться вследствие неполного всасывания и пресистемной элиминации (first – pass elimination).

Пресистемная элиминация, или «эффект первого прохождения через печень», определяется биотрансформацией лекарства под действием ферментов печени при его первом прохождении через портальную систему в печень.

После перорального приема лекарственного средства метаболизму может подвергнуться значительная часть поступившего количества препарата. Иногда системного кровотока достигают лишь 5-20% от принятой внутрь дозы лекарства. Вместе с тем регуляный прием лекарственных средств, обладающих выраженным эффектом первого прохождения, дает более высокие равновесные концентрации, чем можно было бы ожидать на основании данных, полученных в исследованиях с однократным приемом препарата. Это объясняется постепенным насыщением ферментов, участвующих в метаболизме первого прохождения.

Барьером, существенно ограничивающим поступление лекарств, является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, а также его функциональное состояние. На скорость и полноту всасывания может влиять изменение перистальтики: ее усиление уменьшает всасывание лекарственных средств, а ослабление увеличивает.

Скорость и полнота всасывания лекарства зависят от вида лекарственной формы. Быстрее всего всасываются растворы, далее следуют суспензии, капсулы, простые таблетки, таблетки, покрытые оболочкой, и лекарственные формы с замедленным высвобождением лекарственного вещества (лекарственные формы пролонгированного действия получают с помощью различных технологий, обеспечивающих контролируемое длительное высвобождение лекарственного вещества).

Для большинства лекарств характерно замедление всасывания под действием пищи. Замедление всасывания не всегда сопровождается уменьшением общего количества лекарственного вещества, попадающего в системное кровообращение, а приводит лишь к увеличению времени достижения максимальной концентрации лекарства в крови. Тем не менее, поскольку терапевтический эффект зависит от концентрации лекарства в крови, замедление всасывания может привести к ослаблению эффекта, особенно в случае назначения препарата с небольшим периодом полувыведения (например, фуросемида). Следовательно, если нужно быстро создать высокую концентрацию лекарства в крови, лучше принимать препарат до еды. В остальных случаях целесообразнее назначать препараты после еды.

Недостатками перорального применения лекарств при необходимости получения системного эффекта являются медленное развитие терапевтического действия, большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания, подверженность влиянию пищи и других лекарственных средств, раздражающее действие самих лекарств на слизистую оболочку желудка.

При сублингвальном применении лекарственное средство не подвергается действию желудочного сока и попадает в системный кровоток по венам пищевода, минуя печень, что позволяет избежать его пресистемной биотрансформации.

Ректально вводят суппозитории (свечи) и жидкости с помощью клизм. Ректальное введение лекарств позволяет избежать раздражения слизистой оболочки желудка и обеспечивает попадание лекарственного вещества в системный кровоток через нижние геморроидальные вены, минуя печень. Однако следует иметь в виду, что свечи могут перемещаться вверх по прямой кишке в область, в которой преобладает венозный отток в печень через верхнюю геморроидальную вену. Это означает, что полностью исключить возможность прохождения лекарства через печень при его ректальном введении нельзя: лишь 50% лекарственного вещества может избежать эффекта первого прохождения.

Большинство лекарственных средств широко распространяется в организме. Некоторые растворяются в плазме, другие связываются с белками (альбуминами), третьи – с тканевыми структурами. Связывание лекарств с белками плазмы приводит к снижению их концентрации в тканях и месте действия, так как лекарственный препарат проходит через мембраны лишь в несвязанном виде. Лекарственное вещество, находящееся в комплексе с белком, не обладает специфической активностью. Как правило, свободная и связанная фракции препарата находятся в динамическом равновесии.

На прохождение лекарства через мембраны влияют молекулярная масса, степень ионизации и полярности, растворимость в воде и жирах, возраст пациента, состояние его печени, почек, сердечно-сосудистой системы. В результате лекарства в организме распределяются неравномерно. Характеристикой распределения препарата является объем распределения.

Объем распределения – это кажущийся (гипотетический) объем жидкости, необходимый для того, чтобы равномерно распределить все количество введенного лекарственного средства в той концентрации, которая определяется в плазме крови. Рассчитывается объем распределения (Vd) как отношение введенной дозы лекарства (D) к его концентрации в плазме (С): Vd=D/C. Объем распределения показывает, насколько активно лекарство распределяется в органах и тканях. Высокие значения объема распределения свидетельствуют о том, что препарат значительно проникает в биологические жидкости и ткани. Большой объем распределения характерен прежде всего для жирорастворимых веществ. Если препарат активно связывается с жировой тканью, объем распределения может достигать несколько сотен литров, что намного превышает реальный объем жидкостей организма. Лекарственные средства с очень высоким объемом распределения характеризуются значительно более высокими концентрациями в тканях вне сосудов, чем внутри сосудистого русла. С другой стороны, препараты, которые полностью задерживаются внутри сосудистого русла, имеют минимально возможный показатель объема распределения, равный объему плазмы. При равномерном распределении вещества в организме объем распределения равен объему жидкости в организме.

Основные пути элиминаци лекарственных средств – метаболизм (биотрансформация) и экскреция.

Метаболизм. Под метаболизмом лекарственных средств, или биотрансформацией, понимают комплекс физико-химических и биохимических превращений лекарственных средств, в процессе которых образуются полярные водорастворимые вещества (метаболиты), легко выводящиеся из организма.

Человек постоянно подвергается воздействию множества химических веществ, называемых ксенобиотиками. Ксенобиотики попадают с пищей, всасываются через легкие. Ксенобиотики, какой бы структурой ни обладали, встречают на своем пути в организме фермент, переводящий их в состояние, удобное для использования в качестве энергетического либо пластического материала или для выведения из организма.

Поскольку большинство лекарств представляют собой для организма чужеродные химические вещества, последний реагирует на лекарственное средство как на любое инородное химическое вещество.

Почти все метаболические превращения лекарственных средств происходят на участке между всасыванием лекарства в системный кровоток и его почечной элиминацией.

Лекарственные средства можно подразделить на 2 большие группы:

• преимущественно метаболизируемые в печени и • экскретируемые в неизмененном виде (с мочой, калом).

Печень является основным органом метаболизма лекарств, поэтому при поражении гепатоцитов и (или) нарушении ее кровообращения изменяется биотрансформация лекарственных средств.

Метаболизм лекарств можно представить как процесс, протекающий в две фазы. В I фазе образуются соединения, повышающие гидрофильность лекарственных средств. Новый метаболит может сохранять биологическую активность, присущую введенному лекарству, но, как правило, обладает иной фармакокинетикой. Иногда вследствие появления в измененной молекуле химически активного радикала метаболиты оказываются более токсичными, чем исходные вещества.

Истинными реакциями детоксикации лекарственных средств является II фаза, так как в результате этой фазы биотрансформации образуются неактивные или малоактивные соединения.

несинтетические, реакции II фазы - синтетические.

Несинтетические реакции метаболизма можно разделить на две группы: катализируемые ферментами эндоплазматичесого ретикулума (микросомальные) и катализируемые ферментами другой локализации (немикросомальные). К несинтетическим реакциям относятся окисление, восстановление и гидролиз.

В основе синтетических реакций лежит конъюгация лекарств с одной из полярных (то есть растворимых в воде) молекул: глюкуроновой кислотой, сульфатами, аминокислотами (глицином, глутатионом, глутамином), метильными группами, ацетил-коэнзимом А, водой. В результате этих реакций образуются растворимые в воде вещества, элиминирующиеся почками или желчью.

Многие ферменты, метаболизирующие лекарства, располагаются на липофильных мембранах эндоплазматического ретикулума печени и других тканей. Когда эти мембраны выделяют путем гомогенизации и фракционирования, они преобразуются в везикулы, называемые микросомами. Микросомы сохраняют характеристики интактных мембран, включая свойство шероховатости рибосомального и гладкости нерибосомального эндоплазматического ретикулума. Шероховатые микросомы ответственны за белковый синтез, гладкие – за окислительный метаболизм лекарств.

В окислительно-восстановительном процессе лекарств ключевую роль играют два микросомальных фермента. Первый из них флавопротеин НАДФ*Н-цитохром Р-450-редуктаза, второй микросомальный фермент цитохром Р-450, который выполняет роль конечной оксидазы. В действительности микросомальная мембрана содержит множество форм этого фермента (Р-446-Р-455). Количество изоформ цитохрома возрастает при повторном введении экзогенных химических веществ. Название цитохром Р-450 связано с тем, что в восстановленной форме он связывает монооксид углерода с образованием комплекса с максимальным поглощением света при длине волны 450 нм.

Таким образом, микросомальное окисление лекарств требует участия цитохрома Р-450, цитохром-Р-450-редуктазы, восстанавливающего агента НАДФ*Н и молекулярного кислорода.

Процесс микросомального окисления лекарств можно представить в виде цепочки следующих превращений: окисленный цитохром Р- соединяется с лекарственным субстратом НАДФ*Н отдает электрон цитохром Р-450-редуктазе цитохром Р-450-редуктаза восстанавливает окисленный комплекс «цитохром Р-450 – лекарство» и формирует комплекс «активированный кислород - цитохром Р-450-лекарство» этот комплекс переносит активированный кислород на лекарственный субстрат с образованием окисленного продукта.

Относительное изобилие цитохрома Р-450 по сравнению с редуктазой печени делает процесс восстановления гема цитохрома Р- лимитирующей стадией в процессе окисления лекарств в печени.

Наибольшее количество цитохрома Р-450 обнаружено в гепатоцитах, его изоферментов – в легких, почках, надпочечниках, мозговой ткани, желудочно-кишечном тракте, коже. Важнейшие свойства цитохрома Р- и его изоферментов – высокая индуктивность и способность биотрансформировать практически все известные химические соединения и связывать молекулярный кислород. Некоторые вещества при повторном введении могут повышать активность цитохрома Р-450 путем увеличения скорости его синтеза или замедления разрушения. Этот феномен, получивший название индукции, чаще приводит к ослаблению лечебного действия. Если же метаболиты активнее исходного лекарственного вещества, индукция может вызвать токсические эффекты.

Не столь многочисленными, но весьма важными для метаболизма лекарственных средств являются реакции восстановления и гидролиза.

II фаза метаболизма – присоединение полярной эндогенной молекулы к химически активному радикалу, который лекарственное вещество приобрело в I фазе метаболизма. Часто этим активным радикалом служит гидроксильная группа. Эндогенные молекулы представляют собой продукты промежуточного обмена.

Метаболизм лекарств не всегда является безобидным химическим процессом, ведущим к детоксикации и элиминации веществ. В действительности некоторые вещества в процессе метаболизма могут трансформироваться в активные промежуточные продукты, которые токсичны. Особенно велика вероятность образования токсических веществ, когда механизмы детоксикации перегружены. Например, в норме парацетамол соединяется с глюкуроновой и серной кислотами, что составляет 95% экскретируемых метаболитов. На альтернативный путь цитохром 450-зависимой конъюгации с глютатионом приходится 5%. Когда доза парацетамола значительно увеличивается, возрастает роль цитохромзависимого пути. Гепатотоксичность не выявляется до тех пор, пока количество глютатиона достаточно для конъюгации. При недостатке глютатиона активный промежуточный продукт (Nацетилбензоиминохинон) соединяется с протеинами гепатоцита, вызывая гепатотоксический эффект.

Способность организма метаболизировать лекарства может изменяться под влиянием всевозможных ксенобиотиков вследствие индукции либо ингибирования соответствующих ферментов.

Термин «индукция ферментов» означает абсолютное увеличение количества фермента под действием определенного вещества. По сути индукция ферментов является механизмом адаптации к воздействию внешних веществ. Ярким примером тому является приспособление организма к алкоголю. Редкий прием алкоголя оказывает в результате опьянения выраженное воздействие на поведение человека, но после регулярного (в течение 2-3 недель) его употребления прием того же количества этанола может уже не сопровождаться поведенческими реакциями, так как в результате индуцирования печеночных ферментов метаболизм алкоголя происходит быстрее. Для развития индуцирования требуется несколько дней, для его окончания – 2-3 недели после прекращения воздействия индуктора. Как правило, большинство индукторов ускоряет метаболизм лекарственных веществ.

Последствия ингибирования метаболизма не менее важны, нежели последствия индукции, так как результатом может быть передозировка и развитие неблагоприятных побочных реакций.

Как индукцию, так и ингибирование ферментов, регулирующих метаболизм ксенобиотиков, важно учитывать при взаимодействии лекарственных средств.

Элиминация. Лекарственные вещества могут выводиться из организма через печень, почки, легкие, кишечник, вместе с грудным молоком, со слюной, потом. Основными органами, где осуществляется элиминация, являются почки и печень.

Для характеристики процесса элиминации используют такие параметры как клиренс и период полувыведения. Суть лекарственного клиренса схожа с концепцией клиренса в физиологии почек.

Клиренс – это условный объем плазмы крови, который полностью очищается от лекарственного вещества за единицу времени. Он выражается в мл/мин или л/ч.

Элиминация лекарств может происходить с участием процессов, идущих в почках, печени, легких и других органах. В совокупности относительный клиренс каждого органа образуют общий системный клиренс.

Организм можно представить в виде гомогенной камеры, где между поступлением лекарственного препарата в кровь и выходом из нее установлено стационарное состояние, то есть устойчивое динамическое равновесие. В результате концентрация лекарственного средства колеблется в определенных пределах между максимальными и минимальными значениями.

При установлении равновесной концентрации клинический эффект препарата проявляется в полном объеме, а скорость выведения препарата из организма будет постоянна. Эта характеристика носит название константы элиминации. Для каждого лекарственного вещества имеется своя константа скорости элиминации, которая выражается процентом снижения концентрации вещества в крови за единицу времени.

В большинстве случаев процесс элиминации лекарств является ненасыщаемой реакцией. Это значит, что скорость выведения вещества повышается с ростом его концентрации в плазме. Другими словами, чем выше содержание препарата в плазме, тем активнее он выводится. При выведении некоторых лекарств скорость элиминации перестает увеличиваться с ростом их концентрации, так как достигается насыщение.

Когда концентрация препарата превышает возможности элиминации, возможна передозировка. Такой тип элиминации характерен для этанола, ацетилсалициловой кислоты.

Общий клиренс, объем распределения и константа элиминации связаны между собой уравнением:

CL=Vd x Kэл., где CL – общий клиренс, Vd –объем распределения, K эл. – константа скорости элиминации.

Константа скорости элиминации лекарственного вещества предопределяет такую практически важную фармакокинетическую характеристику как период полувыведения.

Период полувыведения (Т1/2) – время, необходимое для снижения концентрации лекарственного средства наполовину.

Поскольку время, за которое любая концентрация уменьшается наполовину, всегда одинаково, легко рассчитать, что после прекращения введения лекарства концентрация препарата снизится на 50% через один период полувыведения, после второго периода она снизится еще на 25% (половина от оставшихся 50%), итого – на 75% от исходной. Через три периода полувыведения концентрация препарата снизится на 87,5% от исходной (75% + половина от оставшихся 25%), через четыре периода полувыведения концентрация препарата уменьшится на 94%, а через пять – на 97%. Следовательно, через пять периодов полувыведения исходная концентрация лекарства снизится до минимальной. Из данной закономерности следует и другое утверждение: при постоянной скорости введения примерно через 4-5 полупериодов лекарство достигнет максимальной для данной дозы устойчивой концентрации, при которой скорость поступления препарата в кровь равна скорости его выведения. Как указывалось выше, эта концентрация называется равновесной, или стационарной. Важно иметь в виду, что скорость достижения стационарной концентрации не зависит от дозы, но величина концентрации определяется количеством вводимого препарата.

Устойчивая концентрация лекарства в крови достигается только при постоянном внутривенном введении. Если введение (прием) лекарства осуществляется через определенный интервал времени, то равновесная концентрация колеблется вокруг своего среднего уровня. Если интервал между введениями равен одному Т1/2, минимальная концентрация препарата составит 50% от максимальной.

Период полувыведения зависит не только от величины клиренса, но и от объема распределения:

Т1/2 =0,693 х Vd /CL ( поскольку элиминация лекарств относится к экспоненциональным процессам, время, необходимое для двукратного снижения концентрации, пропорционально натуральному логарифму числа 2, величина которого равна 0,693).

Из данного уравнения следует, что при одновременном уменьшении клиренса и объема распределения могут создаться предпосылки для задержки лекарств при неизменном Т1/2. В частности, при сердечной недостаточности вследствие уменьшения почечного кровотока снижается клиренс препаратов, а в результате ухудшения микроциркуляции - объем распределения. В этой ситуации лекарства могут накапливаться при неизменом периоде полувыведения.

Процесс накопления лекарства в организме называется кумуляцией.

Кумуляция может возникнуть, если интервал между дозами короче, чем 4- периодов полувыведения.

1.4 Значение фармакокинетических переменных для определения рационального режима дозирования лекарств Фармакологический эффект лекарственных средств зависит в первую очередь от дозы: чем она выше, тем более выражено действие лекарства. Однако повышение дозы всегда ассоциируется с опасностью побочных действий.

Величину концентрации лекарства, вызывающую эффект, равный 50% от максимального, обозначают как минимальная терапевтическая концентрация. Диапазон концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочных действий носит название терапевтического коридора (терапевтического окна).

Отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе определяет терапевтическую широту лекарственного средства;

промежуточное значение терапевтического диапазона дает представление о средней терапевтической концентрации.

Чем шире терапевтический коридор лекарственного средства, тем больше возможностей для назначения различных доз без риска появления неблагопрятных реакций. Критерием безопасности лекарства является также терапевтический индекс, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтической. Чем он выше, тем безопаснее лекарство. Однако на практике терапевтический индекс применяется мало.

Рациональный режим дозирования основан на предположении, что существует некая целевая концентрация, которая должна обеспечить желаемый терапевтический эффект. Количество лекарства, попадающее в организм, зависит от аккуратности соблюдения режима приема препарата и его всасывания в тонком кишечнике. Если приверженность к лечению больного высока и он соблюдает предписанный режим, то причиной низких концентраций лекарства могут быть нарушения всасывания в тонком кишечнике. Передозировка лекарственного средства может быть обусловлена нарушениями клиренса вследствие нарушения функции печени, почек или сердца.

На биодоступность препарата влияют характер и состав покрытия таблеток и капсул, вспомогательные вещества, входящие в состав лекарственного препарата, которые сами по себе индифферентны и не оказывают какого-либо фармакологического действия. Поэтому лекарственные препараты, имеющий одно международное наименование, но выпускаемые различными фармацевтическими компаниями, могут иметь различную биодоступность.

Важно иметь в виду, что вариации в биодоступности определенного препарата одной и той же фирмы-производителя редко связаны с технологическими особенностями. Напротив, в большинстве случаев терапевтические различия действия препаратов, содержащих одни и те же лекарственные вещества, обусловлены особенностями технологий их производства различными фармацевтическими фирмами. Об этом следует помнить особенно тогда, когда мы переводим больного с одного препарата на аналогичный другой фирмы. Препараты безоговорочно взаимозаменяемы, если они терапевтически биоэквивалентны.

Клиренс является наиболее важным фактором, определяющим динамику концентрации лекарства. Величина клиренса зависит от введенной (принятой) дозы лекарственного средства, функционального состояния почек и печени, системного кровотока. Степень связывания лекарства с белками играет по сравнению с перечисленными факторами влияния несущественную роль, несмотря на привлекательность суждения:

если лекарство вытесняется из связи с протеинами, то возрастает концентрация несвязанной фракции и усиливается терапевтический эффект либо токсичность. Однако в организме, который увеличивает скорость элиминации при возрастании концентрации несвязанного лекарственного вещества, все намного сложнее.

При длительной терапии подбор дозы связан с решением двух задач:

1) определить дозу, обеспечивающую клинический эффект и не вызывающую токсического действия;

терапевтического эффекта.

Первичная доза определяется экспериментально при клинических испытаниях (фазы 2 и 3). Она, как правило, одинакова для большинства взрослых лиц. Наиболее часто начальная доза равна поддерживающей.

Начиная терапию с поддерживающих доз, необходимо помнить, что стабильная концентрация в плазме наступит через время, равное пяти периодам полувыведения. В тех случаях, когда необходимо добиться терапевтического эффекта раньше, начальная доза должна превышать поддерживающую. Эта доза носит название нагрузочной, или насыщающей. После приема насыщающей дозы для обеспечения стабильности терапевтического эффекта назначается доза, равная половине нагрузочной, с интервалами, равными периоду полувыведения.

Величина Т1/2 может служить начальным ориентиром для выбора интервала между введениями лекарства лишь в том случае, когда период полувыведения составляет не менее 3ч. При Т1/2 менее 3ч вводить препарат так, чтобы междозовый интервал был равен периоду полуэлиминации (то есть более 8 раз в сутки!) практически невозможно.

Очевидно, что чем короче период полувыведения, тем выраженнее будут колебания равновесной концентрации. Для уменьшения этих колебаний в последнее время все шире используются лекарственные препараты в такой форме, которая обеспечивает замедленное высвобождение препарата. Это депонируемые инъекционные или медленно высвобождающиеся в кишечнике лекарственные формы, назначаемые для приема внутрь. Как правило, пролонгирование высвобождения действующего лекарственного вещества достигается благодаря созданию таблетированных форм препаратов с покрытиями, растворяющимися с разной скоростью. С этой целью используют хелатообразующие соединения, смолы, пластические матрицы, а также осмотическую регуляцию высвобождения лекарственного вещества.

Следует иметь в виду, что для лекарственных форм пролонгированного действия (например, нитратов или ретардных форм верапамила) частота приема препарата определяется не периодом полувыведения, а продолжительностью их замедленного высвобождения из лекарственной формы и последующего поступления в кровь.

Период полувыведения лекарства из плазмы необходимо отличать от полупериода его биологического эффекта – времени, за которое фармакологический эффект препарата и его метаболитов уменьшается наполовину. Так, длительность биологического эффекта глюкокортикостероидов значительно превышает время их циркуляции в фармакодинамических механизмов глюкокортикостероидов является их влияние на экспрессию генов ряда молекул. Естественно, что время, необходимое для того, чтобы процессы генной транскрипции и трансляции пришли в исходное состояние, больше времени элиминации лекарственного средства из организма.

1.5 Особенности фармакотерапии при болезнях почек, печени и нарушениях системного кровообращения Особенности фармакотерапии при болезнях почек. Почечная экскреция лекарственного средства определяется скоростью клубочковой фильтрации, активной канальцевой секрецией и степенью канальцевой реабсорбции.

Если у больного нарушена функция почек, и мы назначаем препарат, выводимый, в основном, почками, алгоритм действий врача можно представить следующим образом:

• вначале следует оценить, насколько дозозависимыми являются побочные эффекты данного лекарственного вещества;

• если препарат отличается дозонезависимыми побочными действиями, можно использовать обычную схему терапии;

• если препарат характеризуется дозозависимыми побочными эффектами, насыщающую дозу лекарства выбирают обычно равной дозе для пациента с ненарушенной функцией почек, а режим поддеживающего дозирования определяют по скорости клубочковой фильтрации.

Необходимость в достижении насыщающей концентрации в обычном режиме обусловлена следующими соображениями:

• для достижения стабильной плазменной концентрации лекарственного вещества необходимо время, равное пяти периодам полувыведения;

• Т1/2 лекарств, экскретируемых почками, при почечной недостаточности увеличивается, поэтому исходное снижение дозы препарата может потребовать очень длительного времени для достижения его равновесной концентрации.

Поддерживающую дозу лекарственного средства снижают либо уменьшением разовой дозы, либо увеличением интервала между приемами. Режим дозирования зависит от скорости клубочковой фильтрации, которую определяют по клиренсу эндогеного креатинина.

При назначении лекарств условно выделяют три степени нарушения почечной функции.

I степень - легкие нарушения: скорость клубочковой фильтрации 20мл/мин, сывороточный креатинин 150-300 мкмоль/л.

II степень - умеренные нарушения: скорость клубочковой фильтрации 10-20 мл/мин, сывороточный креатинин 300-700 мкмоль/л;

III степень - тяжелые нарушения: скорость клубочковой фильтрации < 10 мл/мин, сывороточный креатинин > 700 мкмоль/л.

Поправку на клиренс можно делать на основании значений креатинина, определяемого по единичному забору крови:

------------------------------------------- х--------------------креатинина (л/ч) 22 х Креатинин в сыворотке (мг %) Для женщин полученные значения необходимо умножить на коэффициент 0,9. Ели содержание креатинина в сыворотке измерено в ммоль/л, то знаменатель 22 следует заменить на 250.

Зная клиренс креатинина, можно прогнозировать почечный клиренс лекарственного средства у данного больного и корригировать дозу.

Коррекцию дозы проводят обычно в соответствии с инструкцией, предоставляемой фирмой-производителем, и динамикой клинического ответа. Нефротоксические лекарственные средства назначать пациентам с заболеванием почек не следует, так как последствия нефротоксичности могут быть тяжелыми даже при небольшом снижении резерва почек.

На почечную элиминацию лекарственных веществ и их метаболитов можно влиять, изменяя рН мочи. Известно, что в клубочковом фильтрате концентрация лекарственых веществ та же, что и в плазме крови, но по мере продвижения по нефрону концентрация препарата повышается. Так как канальцевый эпителий обладает всеми свойствами, присущими липидным мембранам, обратная диффузия лекарств в кровь будет зависеть от их растворимости в жирах. Это, в свою очередь, определяется рН канальцевой мочи и степенью ионизации лекарственного вещества.

Большинство лекарственных веществ относится к слабым электролитам, и их структурные группы ионизируются в зависимости от рН окружающей среды. Кислые группы становятся менее ионизированными при кислой реакции окружающей среды, основные группы – при щелочной.

Естественно, если моча приобретает большую щелочность, лекарства со свойствами кислот ионизируются и становятся менее растворимыми в жирах и более гидрофильными. В результате их реабсорбция снижается. И, наоборот, препараты со свойствами оснований в щелочной среде становятся менее ионизированными, легче растворяются в жирах, и их реабсорбция увеличивается. рН мочи повышается при применении бикарбоната натрия и снижается при приеме аскорбиновой кислоты.

Напротив, ощелачивание мочи повышает выведение ацетилсалициловой кислоты и барбитуратов. Таким образом, изменяя рН мочи, можно влиять на реабсорбцию лекарственных средств.

Особенности фармакотерапии при болезнях печени. Метаболизм в печени – основной путь элиминации большинства лекарств. Около 20% общего количества препарата, циркулирующего в системном кровотоке, подвергается метаболическому превращению в печени при каждом прохождении через нее, так как именно это количество крови попадает в печень во время сердечного выброса. Это однако не означает, что Т1/ лекарственных средств с высоким печеночным клиренсом очень мал. При большом связывании препарата с тканевыми структурами, т.е. при большом объеме распределения, в плазме крови в единицу времени находится лишь небольшая часть от общего количества поступившего в организм лекарства. Процессу элиминации подлежит лишь та часть лекарственного вещества, которая находится в плазме.

Вследствие значительного функционального резерва у печени существенные для клиники изменения в метаболизме лекарственных веществ происходят лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний печени. Степень изменений лекарственного метаболизма при поражении печени предсказать по результатам обычных функциональных проб невозможно. В каждом конкретном случае необходимо внимательное знакомство с инструкцией компании-производителя и наблюдение за клиническим эффектом.

Следует иметь в виду, что при таких заболеваниях печени как цирроз, гепатит нарушается не только энзимная активность микросом гепатоцитов, но и печеночное кровообращение, поэтому обычно одновременно уменьшается печеночный клиренс и повышается биодоступность лекарственных средств, особенно с высокой степенью печеночной экстракции.

Гепатотоксичность может быть дозозависимой или непредсказуемой (идиосинкразической). Лекарства с дозозависимой гепатотоксичностью при исходном поражении печени могут оказывать неблагоприятное воздействие на печень при более низких дозах, нежели при нормальной функции печени. Вероятность идиосинкразической гепатотоксичности у больных с заболеваниями печени также выше.

Коррекция дозы при заболевании печени заключается, как правило, в ее уменьшении. Особенно это важно для лекарств, элиминирующихся из организма через печень. К таким препаратам относятся лидокаин, клофибрат, липофильные бета-адреноблокаторы и др.

Особенности фармакотерапии при нарушении системного кровообращения. При хроническом нарушении системного кровообращения снижаются перфузия тканей, кровоток в печени и почках, что приводит к изменению фармакокинетики лекарственных средств:

абсорбции из желудочно-кишечного тракта, мышцы (при внутримышечном введении), биодоступности, объема распределения, печеночного и почечного клиренсов, периода полувыведения. Эти изменения влияют, в свою очередь, на эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых у больных с сердечной недостаточностью как для лечения самой сердечной недостаточности, так и сопутствующих заболеваний.

биодоступность лекарственных средств (абсорбцию и эффект первого прохождения). Большая часть абсорбции из желудочно-кишечного тракта происходит в верхнем отделе тощей кишки. При сердечной недостаточности опорожнение желудка имеет тенденцию к снижению вследствие активации симпатической нервной системы и тканевой гипоперфузии. В результате увеличивается время прохождения содержимого, что ведет к замедлению абсорбции и к более низким пиковым концентрациям лекарственных средств в плазме. Кроме того, нарушение всасывания лекарств при застойной сердечной недостаточности обусловлено отчасти отеком слизистой кишечной стенки, снижающим транспортную функцию эпителия.

Наиболее важными факторами, ведущими к снижению абсорбции лекарственных средств в желудочно-кишечном тракте при сердечной недостаточности, является отек слизистой, сниженный эпителиальный кровоток и спланхническая вазоконстрикция. Последняя приводит к снижению портального и мезентериального кровотока, следствием чего является гепатоспланхнический застой. В результате гепатоспланхнического застоя нарушается движение лекарств из просвета кишечника в системную циркуляцию (повышается разделительный кишечный коэффициент ткань/кровь). Итогом является снижение абсорбции поступившей в тонкий кишечник дозы лекарственного средства.

При выраженной сердечной недостаточности снижается мышечный кровоток. Это происходит в результате перераспределения кровотока от мышц и опосредованного симпатической нервной системой вазоконстрикции мышечного сосудистого ложа. Следствием этих процессов является замедление абсорбции лекарств из мест их внутримышечного введения и более позднее начало их действия.

Клиренс лекарственных средств с высоким метаболизмом при первом прохождении зависит в первую очередь от печеночного кровотока.

Общий печеночный кровоток снижается пропорционально снижению сердечного выброса. При застойной сердечной недостаточности наблюдаются застой в синусоидах и гипоперфузия печени. Повышение венозного давления, вызванное сердечной недостаточностью, вызывает перисинусоидальный отек. Гипоперфузия и застой крови в печеночных синусоидах приводят к снижению диффузии кислорода, что вызывает гипоксию и атрофию гепатоцитов. Большинство лекарственных средств жирорастворимы, поэтому перед выведением должны подвергнуться биотрансформации в водорастворимые вещества. Этот процесс осуществляется в гепатоците. Наиболее важными факторами, приводящими к падению печеночной элиминации, являются сниженный печеночный кровоток, уменьшение окислительной активности микросомальных ферментов вследствие гипоксии и снижение метаболизма в результате внутрипеченочного застоя крови.

Таким образом, биотрансформация лекарственных средств с быстрым и полным метаболизмом снижается в результате падения печеночного кровотока, биотрансформация лекарств с медленным метаболизмом – в результате уменьшения печеночного клиренса.

Снижение метаболизма «первого прохождения» может привести к повышению концентраций лекарственных средств, обладающих эффектом первого прохождения. С другой стороны, у лекарств, для которых печеночный метаболизм необходим для превращения в активную форму (например, для таких ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента как эналаприл, периндоприл, квинаприл и др.), нарушение метаболизма «первого прохождения» ведет к снижению их концентрации или замедлению начала их действия.

Влияние хронической сердечной недостаточности на объем распределения и выведение (клиренс) лекарственных средств. При сердечной недостаточности объем распределения, как правило, уменьшен в результате снижения перфузии тканей. Клиническое значение этого явления в том, что при любой дозе лекарственного средства концентрация последнего в плазме может быть выше, чем у пациентов с ненарушенной гемодинамикой. Это означает, что у больных сердечной недостаточностью начальные нагрузочные дозы лекарств должны быть соответственно уменьшены.

Как уже указывалось выше, период полувыведения пропорционален объему распределения и обратно пропорционален клиренсу. При сердечной недостаточности снижение клиренса ассоциируется со сниженным объемом распределения, так что период полувыведения в результате может не отличаться от такового у здоровых. Таким образом, при сердечной недостаточности кумуляция лекарств может происходить при неизмененном периоде полувыведения.

Почечная экскреция лекарственного средства определяется скоростью клубочковой фильтрации, активной канальцевой секрецией и степенью канальцевой реабсорбции.

Поскольку при сердечной недостаточности печеночный кровоток и активность ферментов нарушены больше, чем функция почек, то более вероятна токсичность тех лекарств, которые метаболизируются в печени, чем тех, которые элиминируются почками.

Следует иметь в виду, что при сердечной недостаточности вследствие гипоксии может быть изменено функциональное состояние многих рецепторов, поэтому развитие фармакологических эфффектов нередко непрогнозируемо. В связи с этим при нарушении системного кровотока особенно важны подбор дозы лекарства и клиническое наблюдение за пациентом.

1.6 Неблагоприятные побочные реакции на лекарственные средства Большой опыт человечества по использованию лекарственных средств свидетельствует о том, что практически не бывает совершенно безвредных и безопасных лекарств. Хотя мы классифицируем лекарства в соответствии с их принципиальным действием, очевидно, что ни одно лекарственное средство не вызывает только один специфический эффект.

Это связано прежде всего с тем, что лекарства не обладают абсолютной избирательностью действия: маловероятно, что молекула лекарственного вещества может связаться только с одним типом рецепторов, поскольку число потенциальных рецепторов у человека имеет астрономическое значение. Попадая в «мишень», лекарственные средства одновременно могут влиять и на другие органы и системы организма, вызывая нежелательные побочные эффекты и неблагоприятные побочные реакции.

Побочный эффект – это любое непреднамеренное действие лекарства, выходящее за пределы рассчитанного терапевтического, обусловленное его фармакологическими свойствами, и наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах.

непреднамеренная и вредная для организма реакция, которая возникает у пациента при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики заболевания или в целях модуляции физиологических функций. При предрегистрационном клиническом испытании нового лекарственного средства или его изучения по новым показаниям, особенно в том случае, если терапевтические дозы препарата точно не установлены, к побочным лекарственным средствам следует относить все отрицательные или непредвиденные реакции, связанные с введением любой дозы лекарственного препарата. Термин «связанные с введением лекарственного препарата» означает, что существует хотя бы минимальная вероятность причинно-следственной связи между лекарственным средством и негативным проявлением, т.е. взаимосвязь нельзя исключить.

Об огромном масштабе проблемы возникновения побочных реакций свидетельствуют статистические данные. Установлено, что в среднем побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель равен 30-40%.

Неблагоприятные побочные реакции как причина госпитализации составляют до 10% во Франции и до 6% в США. От лекарств в США ежегодно умирает около 200 000 человек.

Неблагоприятные побочные реакции подразделяют на 4 типа: A, B, C и D.