«Шестое межрегиональное совещание 7 12 апреля Москва, 2008 Содержание 1.Здравствуйте, Новые возможности........................................5 2. Новые возможности ...»

Есть ведь очень трудные обозначения, близкие к тому, чтобы порождать стигму психических расстройств. Следовать ли сугубо клиническим критериям или использовать уклончивые «со циальные» диагнозы? Насколько они нам помогут? Мы, психиатры, в своем врачебном оби ходе стараемся не использовать грубые обозначения. Все реже употребляем названия, кото рые были в ходу еще несколько лет назад: психопатия, истерия – они ушли из классификации.

Но сама клиническая сущность этих расстройств осталась. Классификация, которой мы поль зуемся, завуалировала эти трудности. Психопатия, например, определяется тем, что страдаю щий ею страдает сам и заставляет страдать окружение. Эта формула определения самая об щая, самая краткая и она отвечает сущности этого явления. А в современной классификации эта сущность скрыта за обозначением «расстройство личности». Мы сталкиваемся с пробле мой: личность иногда как раз сохранна, а характер тяжел и плохо управляем. Как сделать так, чтобы мы не лукавили перед пациентом, называли вещи своими именами, и чтобы это не но сило оскорбительного характера, не унижало его в глазах окружения, семьи, профессиональ ного окружения, если пациент восстанавливается на работе, в социуме, быту. Много социаль но опосредованных уклончивых обозначений вошло в классификацию психических расстройств, за которыми как бы видится для нас задний фон, связанный со сложностями по ведения человека, а также спецификой труда, быта. Мы намерены учитывать мнение сообще ства, это должно обсуждаться врачами, пациентами и их родственниками. Ведь клинические формы будут служить основанием определения инвалидности, для рекомендаций, определе ния льгот. Это нужно для построения новой, более удобной для страдающих тем или иным за болеванием системы организации помощи, потому что она пока в целом не меняется. Но по являются новые инициативы, предпринимаются усилия сотрудников нашего института, дру гих учреждений, практических учреждений, которые вовлекаются в этот процесс в Московс кой области, Петербурге, Омске, Тамбове, Екатеринбурге, Рязани, по созданию новых форм помощи. Наша среда довольно консервативна: не все принимается, патерналистский дух, что врач все может, врач берет на себя ответственность, врач решает судьбу пациента, этот дух сохраняется. Но общими усилиями мы пытаемся пропагандировать новые формы, инициати вы, приемлемые для нашей страны. Важно, чтобы не только главные врачи, рядовые доктора, медработники, но и пациенты, которые вовлечены в этот процесс, если имеют дар слова (а часто они имеют этот дар убеждать), выступали на конференциях перед врачами и делились своими мыслями. Мы открываем им в этом дорогу, потому что к нашим словам может быть одно отношение, а к словам человека, перенесшего тяжелое заболевание и увидевшего перс пективу, другое. Ему легче убедить и врачебную, и чиновничью аудиторию. Надо объединять ся и врачам, и пациентам, и родственникам. Мы на следующую конференцию в октябре обя зательно пригласим вас, активных участников, к обсуждению реализации раздела по психи ческим расстройствам Федеральной программы «Социально значимые заболевания». Там мы хотели бы, чтобы не только маститые специалисты врачи выступили, но и люди из тех учреж дений, из тех территорий, где новые формы помощи нашли воплощение, где социальная ра бота в рамках Программы имеет реальные результаты. На местах бывает проще решать наши вопросы. Москва богата, а денег не выделяет на, казалось бы, согласованные организацион ные проекты, например, именно в Москве нет до сих пор общежитий для наших больных. Но вые формы помощи требуют учета принципов доказательности, которым пытаемся следовать в нашей деятельности, научной и практической. Может быть, надо находить баланс новых и старых форм. Мы не отвергаем традиционную психиатрию полностью. Мы не согласны с за рубежными коллегами, когда психиатрические больницы считают ненужными, закрывают.

Есть же формы болезни, лечение которых без больничных стен нельзя проводить, и хотя бы короткий курс терапии в стационаре нужен. Другое дело, что длительность пребывания в на ших стационарах непозволительно велика, это ущербно для всех. Затратно, прежде всего, для больного. Чем больше пациент находится в стационаре, тем больше времени требуется потом на его восстановление. Потому что навыки утрачиваются быстро, они и у здорового утрачива ются, если он прекращает какую либо деятельность на несколько месяцев. Надо идти по пу ти увеличения обществ пациентов и их родственников, обоснования моделей обществ и срав нения их работы в разных территориях. Мы испытываем удовлетворение, что у нас есть та кое движение, и оно неформально. У нас сохраняется дружеская, коллегиальная атмосфера.

Новые законы рождаются помимо нас, помимо нашего участия. Что то меняется к лучшему, что то остается плохо. Надо находить в работе золотую середину, гармоничное, соответствую щее нашим возможностям взаимодействие, взаимопонимание.

Неотложные задачи «Новых возможностей»

жизни, активной, творческой, озаренной новыми ценностями. Мно преодолевать и занять значимое место в обществе. Психиатрические ности, проявление интереса к жизни человека в целом, к его личностным особенностям, зап росам, стремлениям (т.е. не ограничиваться только лекарствами и симптомами болезни). Вто рое участие самих пациентов и их близких в организации помощи («ничего для нас без нас»), т.е. врачи должны советоваться с Вами, учитывать Ваше мнение и таким образом вовлекать Вас в оказание психиатрической помощи. Третье больше простора для самостоятельного движения к выздоровлению. Когда человек нацеливается на выздоровление, оно придет быст рее. Тут возникает вопрос о мотивации реабилитации у многих пациентов она отсутствует.

Их трудно пригласить в диспансер не только за выдачей лекарств, но и для того, чтобы вов лечь в программы восстановления. Надо специально разрабатывать вопросы мотивации к ре абилитации. Она зависит от многих факторов. Например, мы говорим пациенту о необходи мости труда, а он считает, что ради малой зарплаты ехать далеко не стоит. Это понятно. Но главное возвращение в жизнь. Участие в трудовом процессе не просто заработок, но само уважение, возвращение на прежнее место в жизни. И, может быть, для начала стоит сделать некоторые уступки. Когда человек стремится к полноценной жизни, то реабилитационный процесс идет лучше. Четвертое положение касается психиатров. До сих пор встречаются вра чи, которые говорят пациенту: «Это тяжелое заболевание, оставьте или умерьте надежды».

Движение выздоровления требует от психиатров вселения надежды на выздоровление. Лише ние пациента надежды недопустимо. Это убеждение должно быть и у Вас, в каждом отделе нии. Это новый шаг в развитии психиатрической службы, в ее гуманизации, шаг к возмож ности выздоровления. Оно возможно. Бывает полное восстановление прежнего социального уровня, а бывает, что преодоление заболевания идет через наполнение жизни новым смыслом и новыми ценностями, которые по новому реализуются. Важно это знать и к этому стремить ся. Правовые вопросы психиатрической помощи. В ряде регионов были неприятные случаи судебных разбирательств, привлечения к суду врачей. Это говорит о растущем неблагополу чии в соблюдении правовых аспектов психиатрической помощи. Какие правовые аспекты особенно важны? Недобровольное оказание психиатрической помощи – вынужденная в пси хиатрии норма, и она должна четко соблюдаться. Особенно недобровольное освидетельство вание и недобровольная госпитализация. До 1999 года количество больных, освидетельство ванных недобровольно (через суд), возрастало, затем вдвое уменьшилось. Это вызывает тре вогу и в связи с большим разбросом показателей по регионам. Кто подлежит недобровольно му освидетельствованию? При недобровольном освидетельствовании острого больного в психозе обязательна судебная процедура. Если нужно, чтобы «Н.» положили в больницу или признали психически больным, родственники, сослуживцы, знакомые, соседи пишут заявле ние участковому психиатру о том, что у «Н.» такие то симптомы, которые могут свидетель ствовать о психическом расстройстве. Психиатр может потребовать дополнительные сведе ния от людей, которые соприкасаются с больным, но, в общем, приходит к выводу на осно вании полученных сведений о том, что можно подозревать психическую болезнь. В этих слу чаях он руководствуется критериями, которые указаны в законе: 1) опасность для себя и/или окружающих, или есть пассивная опасность; 2) когда больной не может удовлетворять самос тоятельно свои основные жизненные потребности и 3) если несвоевременно оказать психиат рическую помощь, то это приведет к ухудшению болезненного состояния. Если есть первый критерий, врач сам принимает решение, без суда, в других случаях он обращается в суд, кото рый должен дать санкцию на недобровольное освидетельствование в течение 3 х дней. Суд часто нарушает закон, не соблюдая этот срок, а виноватым оказывается врач. Если пациент соответствует указанным выше критериям, врач самостоятельно принимает решение о недоб ровольной госпитализации, выписывает путевку, больной госпитализируется в больницу, где его состояние на соответствие указанным критериям оценивает уже врач приемного покоя – он тоже несет ответственность за принятие решения о госпитализации. Если нет соответствия критериям, человек может быть выписан. Если человека привезли в психиатрическую боль ницу, где он уже был, где ему все знакомо, он может дать согласие на госпитализацию и тогда госпитализируется добровольно. Если нет, то в течение 48 часов его должна осмотреть комис сия и, если комиссия признает необходимость недобровольной госпитализации, то она в течение суток должна направить свое заключение в суд, приложив все материалы, свидетель ствующие о необходимости госпитализации. И суд принимает решение. Вот здесь второй мо мент, который мы должны тоже хорошо знать. Суд должен в течение пяти суток решить этот вопрос. Судья приезжает в больницу, проводит встречу с пациентом. Если убеждается, что нет правонарушений, выносит постановление о необходимости недобровольной госпитализа ции. А дальше действует система: каждый месяц в течение шести месяцев комиссия осматри вает пациента на предмет его соответствия указанным критериям и, если через полгода сохра няется соответствие критериям, то тогда снова суд и затем каждый год в редких случаях. Бы вает, что больной отказывается от госпитализации потому, что не может в силу психического состояния оценить те действия, которые совершаются. Это случаи старческого слабоумия или болезненных переживаний, когда больной не может оценить, что с ним происходит. В этих случаях надо действовать только по решению суда. Здесь мы ни в коем случае не должны ид ти на обман: нельзя давать больному ручку и говорить «подпиши», и он, не понимая, о чем идет речь, подписывает бумагу – доказательство того, что он якобы добровольно попал в больницу. Недобровольная госпитализация ребенка до 15 лет проводится с согласия родите лей, усыновителей или опекунов. Тогда госпитализация считается добровольной, но мы ли шаем подростков права голоса. Закон предусматривает, что дети должны осматриваться, как и взрослые при недобровольной госпитализации, комиссией в течение 48 часов. Если комиссия нашла основание для госпитализации, то каждый месяц пациента осматривают, как и взрос лого, но только без обращения в суд, так как юридически эта госпитализация считается доб ровольной. У пациентов психиатрических больниц по закону есть право звонить по телефону и сообщать родным о своем состоянии. Пациенты имеют право на прогулки. В региональных отделениях «Новых возможностей» надо брать под контроль выполнение правовых норм, в том числе недобровольные освидетельствование и госпитализацию. Человек должен быть за щищен от неправомерной госпитализации судом. За рубежом, где есть нормы, близкие на шим, доля пациентов, госпитализированных недобровольно, составляет примерно 30%, у нас около 10%. В некоторых регионах она мала (Брянская, Костромская, Ярославская области, Удмуртская, Чувашская республики) или нулевая (Мари Эл, Бурятия, Чукотский автоном ный округ). Что делать? В регионах ежегодно местное общество психиатров должно анализи ровать выполнение закона на своей территории. Я призываю Вас требовать от Ваших психи атров его обсуждения, надо обращаться к председателю Российского общества психиатров.

Практика показывает, что если мы снимаем вопрос с дискуссии, то имеем серьезные непри ятности. Должны быть на местах представители «Новых возможностей», которые специально занимаются правовыми вопросами. При этом с врачами не надо конфликтовать, а взаимодей ствовать, напоминать им о правовых нормах. Например, о том, что в приемном покое стаци онара должны быть представлены на видном месте права пациентов стационара, расписание работы учреждения, время посещения пациентов и передач.

Трудоустройство. В большинстве регионов лечебно трудовые мастерские перестали суще ствовать или значительно сократили свою деятельность. Были специализированные цеха их постигла та же участь. Не более 4% инвалидов, заняты трудом, а могли бы 10 15%, желатель но не в мастерских, а на обычных предприятиях. Мастерские существовали для того, чтобы больные работали и приобретали специальность. Чаще всего мастерские не справлялись с этими задачами. Формы закрытого защищенного трудоустройства в лечебно трудовых масте рских малоэффективны в продвижении больного к трудоустройству на обычных предприяти ях, то есть в возвращении к жизни. Если уменьшается количество больных в мастерских, в спеццехах, возрастает количество трудоустроенных на предприятиях промышленности и сельского хозяйства. Такой путь мы должны поддерживать. Одной из задач «Новых возмож ностей» должна стать организация пунктов трудоустройства. Надо устанавливать связи с предприятиями, на которых используют подходящие для больных виды труда. Социальный работник диспансера связывается с центром занятости, где есть психолог с компьютером, и они совместно находят места для трудоустройства пациентов. Это возможный путь, ведь уро вень безработных среди психически больных на порядок выше, чем у населения. Мы будем обсуждать результаты выполнения федеральной программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми болезнями, в том числе психическими расстройствами. В рамках этой программы был разработан ряд новых форм психиатрической помощи. В некоторых регио нах созданы отделения внебольничной реабилитации при диспансерах и больницах. В них предусматривается не только психосоциальная терапия, групповая работа с пациентами, но и конкретная помощь в трудоустройстве, социального приспособления. Еще одно новое под разделение настойчивого внебольничного лечения для наиболее тяжелых пациентов, до кото рых не доходит обычная диспансерная помощь и малоэффективна стационарная. Они попа дают в больницы часто, но по выписке прекращают терапию. И не посещают или плохо посе щают диспансер. И то, что наработано в стационаре, теряет смысл. У таких пациентов неус тойчива ремиссия, они снова попадают в больницу получается замкнутый круг. Указанное отделение обслуживает таких больных, в том числе на дому. Также важно больничное реаби литационное отделение. Вместе с отделением внебольничной реабилитации, лечебно трудо выми мастерскими они составляют реабилитационный центр, весьма эффективный. Еще но вовведение диспансерная бригада для работы с часто госпитализируемыми пациентами при акценте на работе с их родственниками. Бригада на пять участков усиливает возможности ам булаторного врача. Требует организации разных форм жилья с поддержкой, а не только обще житий, которых у нас тоже мало. Возможны общежития при психиатрической больнице. Па циенты получают возможность социального и трудового восстановления. Уже есть групповые дома на 20 30 мест при психиатрическом учреждении или вне его. Они более продвинуты в социальной реабилитации пациентов. Квартиры для независимого проживания с поддерж кой, тоже существуют. Проект приказа передан в Министерство здравоохранения, и мы наде емся, что в этом году приказ будет принят, поскольку речь идет о выполнении федеральной программы. Важно активизировать силы «Новых возможностей» для продвижения и развития новых форм психиатрической помощи на местах.

Среди причин инвалидности психические заболевания прочно закрепились в тройке «ли деров». Только в Москве проживает около 100 тысяч психически больных людей, 60% кото рых – инвалиды. И проблем у них отнюдь не меньше, чем, к примеру, у колясочников или ди абетиков. Взять хотя бы готовность большинства людей видеть в каждом человеке с отклоне ниями в поведении потенциального «маньяка убийцу», место которого – в «психушке». Да что здоровые – даже члены ряда организаций инвалидов активно протестуют против приема в свои ряды психически больных людей и их родственников. Семьи, которые постигла эта бе да, до последнего времени оказывались с ней один на один. Люди просто боялись (а многие боятся до сих пор) рассказывать знакомым о своей проблеме. В результате – самоизоляция, нервозная обстановка дома, которая, естественно, не способствует выздоровлению больного, сложности, растущие, как снежный ком. Постепенно, не без примера Европы, люди начали понимать, что решать эти проблемы можно только сообща. 19 июня 2001 года была зарегист рирована первая и пока единственная в стране Общероссийская общественная организация инвалидов «Новые возможности», объединившая инвалидов вследствие психических расстройств и их родственников. За 7 лет число ее региональных отделений выросло до 53, что само по себе говорит о крупном успехе. Московское отделение этой организации, которое се годня объединяет более 200 семей, возглавляет Нелли Борисовна Левина. Именно оно стало одним из инициаторов проведения в январе 2008 года Первого Московского форума общест венных организаций, работающих в сфере психического здоровья (о нем мы рассказывали в предыдущем номере газеты). Почему? Да потому, что стало ясно: даже сил крупной организа ции недостаточно, чтобы переломить ситуацию, которая сложилась в столице вокруг психи чески больных людей. По сути, большинство из них оказалось на обочине жизни. «Наше об щество отказалось от возможности их активной деятельности, – констатирует Н. Б. Левина. – Между тем, образовательный уровень этих людей достаточно высок – 70% имеют рабочую профессию. Даже самые тяжелые больные сохраняют приверженность основным общечело веческим ценностям, хотят трудиться, общаться, помогать другим». Сегодня государство, по большому счету, гарантирует людям с проблемами в психике только медицинскую помощь.

Однако период лечения в стационаре рано или поздно заканчивается, человек возвращается домой и оказывается в вакууме. Нет работы, друзья, если и были, сторонятся, родственники порой не знают, как себя вести, чтобы не спровоцировать новое обострение. А главное – сам больной убеждается, что отвык от активной деятельности. В лучшем случае он покорно уса живается у телевизора, в худшем – ищет утешения вне дома. Именно поэтому деятельность «Новых возможностей» прежде всего направлена на внебольничную помощь людям с психи ческими расстройствами. Одним из наиболее важных и интересных направлений работы ста ло психообразование. Смысл этого направления состоит в том, чтобы помочь больному и его семье максимально нормализовать свою жизнь. Занятия по психообразованию проходят раз в неделю, их ведут специалисты НИИ психиатрии совместно с активистами организации. Тема тика лекций широка: это и информация о конкретном заболевании, и обучение распознава нию тревожных симптомов, контролю за своим состоянием и грамотному поведению в случае обострения; это и обучение семьи особенностям жизни рядом с психическим больным, спо собам преодоления связанных с этим трудностей. Как правило, на занятиях врачи рассказы вают о специфике того или иного заболевания, об особенностях поведения больного, а акти висты – о собственном опыте преодоления проблем.

С февраля 2008 года совместно с ведущими специалистами НИИ психиатрии начинается работа московской региональной программы «От округа к округу». Кроме того, организация «Новые возможности» провела 2 крупных межрегиональных цикла встреч, в которых участво вало 7 региональных отделений. Создан учебный видеофильм на 10 DVD, который готовится к рассылке в региональные отделения и всем желающим.

Еще один вектор работы – трудовая реабилитация. Н. Б. Левина считает, что для членов их организации наиболее перспективно индивидуализированное трудоустройство на специ ально защищенном рабочем месте с учетом пожеланий пациента. (Обычное устройство воз можно только в случае активных усилий семьи больного.) Для этого в 2002 году был создан ти пографский кружок. О проблемах, с которыми столкнулись активисты на этом пути, расска зал его руководитель А. Н. Куликов:

«Одна часть наших подопечных с самого начала заболевания, приходящегося чаще всего на юношеский период, выпадает из среды, которая воспринимала бы их как обычных людей.

За годы болезни теряются знания, навыки самообслуживания и социального взаимодействия.

Вся активность человека сводится к простейшим формам приспособления к жизни, и, что са мое страшное, сам он из этой ситуации выйти не может.

Когда мы создали рабочие места, выяснилось, что ребят надо обучать азам трудовой дея тельности. Так как они не в состоянии элементарно прилагать усилия, чтобы добиться нужно го результата. Необходимо обучать людей самым обычным психическим и мыслительным операциям. Например, человеку кажется, что он повторит за инструктором определенный на бор движений и у него сразу все получится. Малейшая неудача ставит его в тупик: он даже не может проанализировать, что именно сделано неправильно. Даже для людей с достаточно вы соким интеллектуальным потенциалом необходима специальная реабилитационная програм ма, которая помогла бы им научиться учиться. Хотя в дальнейшем, реабилитируясь, некото рые из них могли бы учиться и на общих основаниях.

Кроме того, из кружковцев немало таких, кто сохранил трудовые и учебные навыки, име ет профессию. Но у них зачастую снижен жизненный тонус, что называется – энергетический потенциал на нуле. Этим людям мы, к сожалению, ничем не можем помочь. Для них нужно именно поддерживающее трудоустройство, чтобы человек делал операции, соответствующие его образовательному и профессиональному уровню, но при этом с той интенсивностью, с ко торой он может трудиться.

Еще одна проблема. Люди с проблемами в развитии часто попадают на производстве в бригады уборщиков или грузчиков. Большинство там составляют хронические алкоголики.

Нужна ли инвалидам такая «алкогольная социализация»? Следующий вопрос в этой связи вечная головная боль активистов – решение жилищного вопроса одиноких больных. Не сек рет, что именно эти люди чаще других становятся жертвами мошенников, лишаясь жилья и превращаясь в бомжей. К тому же часть больных не в состоянии жить самостоятельно. После смерти родителей или других родственников их ждет психоневрологический интернат, что то же на сегодня не очень здорово «Несколько лет мы добиваемся создания защищенного жилья типа пансионата для моло дых людей трудоспособного возраста, – рассказывает Нелли Борисовна, – даже создали свой проект. Подобный центр мы видели, к примеру, в Эстонии, где 40 людей с психическими рас стройствами под опекой специалистов работают на обычной фабрике и живут рядом в обще житии. Но, думая над этим, мы поняли, что для того, чтобы наши больные смогли в таком пансионате жить, они должны сначала пройти через реабилитацию в центрах, приближенных к месту их проживания. Нужно готовить инвалидов для самостоятельной жизни. Идеально, если бы такие центры были организованы при психоневрологических диспансерах. Сейчас подобную работу ведут только общественные организации, и их сил катастрофически не хва тает для такого мегаполиса, как Москва. Но в Санкт Петербурге подобные отделения уже соз даются. Надеюсь, что скоро что то похожее появится и у нас...В организации выделяют нес колько типов «защищенного жилья»: 1 й тип «дом на полпути» (между больницей и самос тоятельной жизнью –так названо общежитие в Рязани), дает стол и кров; здесь восстанавли вают навыки независимого проживания выздоравливающие пациенты, пока подходящее жилье будет найдено. Дом обычно находится на территории психбольницы, выполняющей роль временного приюта. На ее территории расположены магазин, клуб, лечебно промыш ленные мастерские. Важно, чтобы временное (переходное) жилье не стало для выздоравлива ющего постоянным убежищем. 2 й тип групповые дома (приют община) с круглосуточным наблюдением персонала для длительного (возможно, пожизненного) проживания хроничес ких больных инвалидов, охваченных реабилитационными и досуговыми мероприятиями. В таких пансионатах на территории загородной больницы, при ПНД, дневном стационаре или лечебных мастерских могли бы жить наши больные, опекаемые престарелыми родителями.

Такие пансионы уже есть в Омске, Тамбове, Свердловской области. 3 й тип меблированные комнаты и квартиры для совместного проживания в многоквартирных домах. Социальные и/или медицинские работники еженедельно посещают своих подопечных для наблюдения (контроль состояния, приема лекарств) и помощи (решение повседневных бытовых проблем).

Такие квартиры приняли первых жильцов в Ленинградской, Рязанской, Свердловской облас тях.

Активисты «Новых возможностей» многое делают для правовой защиты своих подопеч ных, организуют культурно массовые и физкультурно оздоровительные мероприятия, ведут клубную работу. Но на сегодня их деятельность переросла рамки разрешения мелких местных трудностей. Они готовы содействовать принципиальному изменению положения психически больных в России. Однако для этого необходимо сотрудничество с властями. – Мы готовы к взаимодействию, только почему то чиновники нас не понимают, – невесело улыбается Н. Б.

Левина. – Наверное, мы что то не так говорим. Впрочем, первые ласточки успешного сотруд ничества с властями регионов уже появились. Будем надеяться, что лед скоро тронется по всей России».

Опубликовано в газете «Русский инвалид», март 2008 г.

В этом году общество «Новые возможности» провело Шестое Межрегиональное совеща ние, в котором и мне довелось участвовать, весной. И первый его день пришелся на 7 апреля.

Помню, как в этот день я шла по московской улице, и чувство, непонятно откуда взявшееся – светлое, похожее на тихую улыбку – наполняло меня. Каким то образом эта затаенная ра дость была связана в моём ощущении с тем, что сегодня – седьмое апреля. Но я не вникала в эту связь. И только, когда произнесла про себя: «Седьмое апреля» – вдруг поняла: Благовеще ние! Седьмое апреля – это праздник Благовещения! Благая весть... Я вспомнила древнюю, детски наивную в своей духовной чистоте икону: певучие линии смиренного образа Богома тери, ангел рядом с нею… Я совсем не воцерковленный человек, но… А еще в этот день рань ше в России – я вспомнила – было принято выпускать птиц на волю. И зазвучало во мне, ти хо и светло, любимое пушкинское:

В «Новые возможности» меня, как и большинство других членов этого общества, приве ла беда – болен сын. И на конференцию в Москву я приехала, главным образом, для того, что бы понять, как я могу ему помочь. Необходимый, но все же грустный повод для приезда в сто лицу… Тогда откуда же этот нежданный свет, эта нечаянная радость, не покидавшие меня, нес мотря на усталость, не только в Благовещение, но и во все дни нашей московской встречи? «Я стал доступен утешенью»… Почему так легко открылось сердце этой прозрачной пушкинской строке? Мне кажется, все дело в той чистой ноте, что была задана, как камертоном, нашей встречей в самом начале. Эта нота звучала, пусть не всеми слышимая, пусть иногда перебива емая, но звучала – то громче, то тише, то замирая, то возрождаясь – с первого до последнего дня. Говоря об этой неповторимой ноте, я имею в виду тот настрой, дух, который передавался мне от большинства выступавших: выстраданная человечность, мужество жить с надеждой и упрямо работать для лучшего, веселая стойкость, непобедимый романтизм и глубокая основа всего этого – любовь. Благодаря этому общему духу, мне было важно и интересно слушать все – и то, что непосредственно касалось моих проблем, и то, что прямо ко мне не относилось, но кровно задевало других: конференция рождала чувство солидарности, желание понять разных людей. Все, что я слышала, не только давало мне конкретные знания о душевном недуге и воз можности его преодоления, но, как ни удивительно, расширяло представление о мире вооб ще. Я слушала выступавших и чувствовала, как в моей душе медленно, трудно и неуверенно, но все же понемногу утверждается то, что специалисты называют информированным оптимиз мом в противовес двум вреднейшим крайностям: безнадежному отчаянию и безответственно му шапкозакидательству. Очень помог мне доклад профессора Исаака Яковлевича Гуровича, в котором говорилось о том, что в психиатрии происходит «смена вех» и возникает новое нап равление: «Выздоровление, восстановление». Важной для меня была мысль о возможности полноценной жизни даже при сохранении отдельных симптомов болезни. Хотя, конечно, так хочется, чтобы этих симптомов вовсе не было! Но надо приучать себя к терпению и душевно му труду, потому что, как я поняла, выздоровление – это не просто чудесное избавление от бо лезни, а нахождение нового пути. С чувством благодарности слушала я, как работают специ алисты в психиатрических больницах и реабилитационных центрах. Например, в московской ПБ № 10 жизнь пациентов так насыщена и разнообразна, что там даже нет «тихого часа» – каждый час служит восстановлению и развитию личности! Помнится, во время экскурсии в музей творчества аутсайдеров мне больше всего понравились художественные работы, выпол ненные пациентами одной из больниц: доброта, тепло человеческого сердца и какая то ясная красота ощущались в этих работах. Возможно, их авторами были подопечные ПБ № 10? Ог ромное уважение у меня вызвали выступления активистов «Новых возможностей», которые ведут работу по реабилитации больных. Чего стоит одна только Наталья Николаевна Князь кина из Омска! Не оставляя основной работы преподавателя в двух вузах, она так мобилизо вала родственников больных, что под ее началом работают 9 кружков, 8 клубов и готовятся к открытию новые! А в докладе специалистов по семейной психотерапии Виктории Анатольев ны Праздновой и Марии Эммануиловны Шаскольской из Москвы прозвучала мысль, запав шая мне в сердце и показавшаяся глубоко верной. В занятиях с родственниками больных они делают упор не на приобретение знаний, а на обретение силы в самом себе. И главной своей задачей считают помочь людям гармонизировать их внутреннюю жизнь. Я и сама в своей собственной «работе над собой» стремлюсь к этому, но далеко не всегда получается. Остаюсь вечной ученицей. И в этой постоянной личной учебе большую помощь мне оказали люди с психиатрическим опытом: один из них уже преодолел болезнь, другие пока нет, но научились и с болезнью жить достойно. Их рассказы помогли мне понять что то важное в жизни, а не только в болезни и лечении. Особенно светлое впечатление оставила у меня москвичка Тать яна Беляева. Помимо всего прочего, тронуло ее замечание о том, что она научилась в малом видеть большое. Раньше ее влекли дальние страны, невиданные ландшафты, а теперь от про гулки в парк она получает не меньше впечатлений. Скольким здоровым, но поверхностным современным людям не хватает этого драгоценного качества! Много важного для себя услы шала я на конференции. Очень полезным было выступление юриста М.Б. Ларионова. Без не го я просто не получила бы некоторых необходимых мне правовых знаний. И все же главным для меня событием этих московских дней – «моментом истины» – стало выступление на кон ференции Ларисы Фарберовой, руководителя литературной студии «Дар» «Новых возможнос тей» при московской больнице имени Ганнушкина. В ней занимаются пациенты больницы – и нынешние, и бывшие. Казалось бы, в существовании литературной студии ничего нового нет. Но вспомним Бориса Пастернака: «Талант – единственная новость, которая всегда нова».

Я слушала рассказ Ларисы, смотрела потом со всеми концерт с участием ребят из ее студии, и осмеливаюсь сказать, что слова Пастернака – и о ней, Ларисе Фарберовой. А студия «Дар» – явление особенное, штучное. Там не просто читают стихи замечательных поэтов – там вдумы ваются в каждое слово. Стихотворение оживает и помогает жить своему читателю. Душа чело века – сложная, раненная – впитывает животворящие соки поэзии. И растет. Прорывается к самой себе – здоровой. В этот тонкий и уязвимый процесс филолог Лариса Фарберова вносит не только свое глубокое понимание поэзии, но и (я это почувствовала) свою жертвенную лю бовь. Каждый человек в студии должен быть окружен вниманием, его самоопределение долж но проходить в ситуации любви. Казалось бы, и это – не открытие. Но очень мало кто может не декларировать эту истину, а жить ею. В студии «Дар» – могут. И поэтому здесь все – на вы соком уровне. В этом году выпустили две хорошие книги своих собственных стихов – сбор ник «Дар слова» с произведениями разных поэтов и книгу Бориса Левина «Стихи и дни». А когда я услышала в выступлении Ларисы, что ее ребята будут снимать фильм о Мандельшта ме, о проблеме времени в его поэзии, у меня даже сердце на миг замерло от ликующей мыс ли: «Вот оно, настоящее!» Концерт был подготовлен тремя коллективами: студией «Дар», му зыкальной студией клуба «Музыкально поэтические встречи» (руководитель – Алла Коган) и художественной студией, оформившей зал (руководитель – Т.В. Новорадовская). Концерт на зывался «Только о любви и дружбе». Он был веселым и грустным, умным и человечным. Он был светлым. И закончился песней «Мы желаем счастья вам!». Недаром, видимо, наша встре ча в Москве началась в светлый день Благовещения. И пусть я человек совсем не воцерков ленный, но всем, с кем судьба и «Новые возможности» свели меня в в Москве, я желаю собственной долгожданной благой вести. Счастья вам!

О сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического алкоголем в тех состояниях, когда имеются признаки пониженного настроения. Когда наст роение улучшается, пьянство может полностью прекратиться. Если алкоголизм присоединя ется к шизофрении, то частота злоупотребления алкоголем в течение многих лет определяют ся шизофреническими расстройствами: депрессивными, бредовыми, галлюцинаторными. В тех случаях, когда к алкоголизму присоединяется шизофрения, сочетанное течение двух забо леваний определяется на протяжении многих лет закономерностями течения алкоголизма.

Сочетание двух заболеваний утяжеляет глубину психических нарушений. При сочетании ши зофрении и алкоголизма намного чаще совершаются противоправные поступки, чаще боль ные становятся нетрудоспособными, намного хуже приспосабливаются к различным видам труда. При сочетании двух заболеваний нередко возникают острые психозы. Некоторые из них протекают так, как алкогольные психозы, но большая часть мало чем отличаются от пси хозов, возникающих при различных формах шизофрении. Настороженность в отношении на личия шизофрении должны вызывать некоторые особенности опьянения и похмельного сос тояния. Опьянение при сочетании двух заболеваний нередко сопровождается странными, не понятными, бредовыми высказываниями. Только в опьянении больные начинают говорить о преследовании, отравлении, высказывать ревнивые опасения. В состоянии похмелья, после окончания многодневного пьянства, больные могут отличаться подозрительностью, молчали востью, в некоторых случаях преобладает тоскливое или тревожно тоскливое настроение. По общим правилам, больные, страдающие шизофренией и алкоголизмом, должны лечиться в психоневрологическом диспансере, а в случаях необходимости – в психиатрическом стацио наре. Только в тех случаях, когда следует провести курс противоалкогольной терапии, боль ные могут направляться в наркологические диспансеры или наркологические стационары.

Вначале лечение направлено на прекращение пьянства и устранение его последствий, прово дится соответствующая дезинтоксикационная терапия. Затем устраняются депрессивные, бредовые, галлюцинаторные расстройства. Только после нормализации настроения может назначаться собственно противоалкогольное лечение. Во многих случаях возможно примене ние всех методов, но и психотерапевтическое вмешательство тоже.

Установлено, что в случае прекращения злоупотребления алкоголем реже возникают обострения шизофрении. При выборе препаратов для проведения поддерживающей терапии обязательно учитываются те изменения внутренних органов (прежде всего поджелудочной железы, сердца, печени), которые возникли за годы злоупотребления алкоголем.

Понятие «качество жизни» все шире используется как показатель целостной оценки па циента с позиций удовлетворения его потребностей и приспособления в физической, психо логической и социальной сферах. Другими словами, «качество жизни» отражает восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и ценнос тей в связи с их целями, ожиданиями и стандартами. Понятие качества жизни предусматри вает оценку физического и психического состояния, профессиональных способностей, соци альных функций и связанных с болезнью условий. Среди наиболее значимых отрицательных последствий эпилепсии тяжелые припадки как причина травм при падении, увеличение веса, косметические дефекты, бесплодие, в том числе в результате приема антиэпилептических препаратов, нарушения познавательных функций, риск депрессивных и тревожных расстройств. Среди последствий болезни следует указать на ограничение социальных контак тов больных в связи с припадками и, как следствие, снижение квалификации, ограничение занятости, высокий уровень инвалидности и безработицы. В этой связи психическое здоровье имеет первостепенное значение при долговременной помощи, а ее эффективность – залог полноценной жизни больных. Оценка социального функционирования больных позволяет уточнить особенности их психического состояния с выделением факторов риска нарушения психологического приспособления, что, в свою очередь, дает возможность прогноза реакции больных на социальные факторы и более успешно проводить фармакотерапию. Акцент тера пии следует делать на противосудорожные препараты новых поколений, не вызывающих об менных нарушений и положительно влияющих на аффективную сферу, что улучшит ремис сию и качество жизни больных эпилепсией.

Психические расстройства и сексуальность особенно инвалидов, кажется странным: «нет у них никакой сексуальности, они инвалиды, что им нужно». Особенно, если это инвалиды детства. Сплошь и рядом людям, имеющим ин валидность по любому заболеванию, отказывают в проявлении естественного желания зани маться любовью, быть любимыми, любить кого то, заключать брак, иметь детей. Неофици ально, но настолько мощно, что бороться очень тяжело. Либо другой подход: психически больной – вся его сексуальность – сплошное извращение. Почему то сплошь и рядом идут сообщения о том, что там украли детей, тут увели двух девочек. Общественное мнение гово рит: «наверняка, «псих». Но ловят маньяка и признают его вменяемым. Вопрос сложный, не однозначный, зависящий от многого, в том числе, и от воспитания здоровых людей, физичес ки и психически. Между тем, сексуальность больных, инвалидов затрагивал в нашей стране только малоизвестный журнал «Социальная защита», в котором был раздел «Секс пожилых и инвалидов». Где то лет десять журнал просуществовал. Сексуальность – неотъемлемая часть существования человека. Сексуальность – отношение к своему полу, противоположному по лу, умение завязывать отношения, умение переводить их в область интимных взаимоотноше ний, заводить и сохранять семью. Какой она будет, зависит от воспитания ребенка, подрост ка, взрослого. Но деваться от гормонов некуда! И потому какие то сексуальные проявления будут обязательно. У психически больных в связи с тяжестью и длительностью заболевания сексуальные нарушения бывают выражены больше, чем у психически здоровых. Хотя и это не догма, а статистика. Что касается отдельного здорового и психически нездорового человека, мы ничего не можем сказать. Мы можем говорить, что во время приступа депрессии у челове ка, как правило, в 99% случаев, нет сексуального влечения и желания. И, наоборот, на фоне повышения любой активности человека сексуальная активность усилена. Насколько она бу дет проявляться правильно, зависит от воспитания, психического состояния и от того, что ок ружающие понимают под словом «правильно». При шизофрении изменения личности отра жаются на сексуальном поведении. Личность уплощается, становятся неглубокими пережива ния человека, отношение к самому себе и к противоположному полу и партнеру или партнер ше, которые, может быть, уже много лет находятся рядом с больным, или, наоборот, с тем, с кем он (она) еще только пытается завести отношения. Особенность сексуальности (в том пла не, что человек – существо биосоциальное) состоит и в том, что сексуальность проявляется у человека не в обществе, и сложно контролировать, как он себя ведет в своей постели. Хотя, конечно, общество по разному влияет на интимное поведение за счет средств массовой ин формации, воспитания, предрассудков, церкви. И мы, сексопатологи, знаем, что нередко первыми признаками психического расстройства являются сексуальные затруднения. Муж чина приходит с жалобами, что у него слабая эрекция, потому что жена его не привлекает. Вы ясняется, что дело не столько в жене, сколько в том, что он ощущает ее тело как чуждое, что у него бред. С другой стороны, каждого пациента сексопатолога нельзя рассматривать как пси хически больного. Вопросы, которые относятся к социальной стороне сексуальности, весьма немаловажные для всего общества. Вступать ли в брак психически больному, сохранять ли брак с психически больным, заводить ли с ним детей? Порой бывает так, что больной заводит ребенка за ребенком потому, что не знает слова «контрацепция». Риск рождения психически больного ребенка таков: если один родитель болен – 25%, если оба – 50%. Запрещать? Бо роться с психическими заболеваниями так невозможно. Можно только в социальном плане нивелировать потери, которые сопровождают личность больного. Сексуальные расстройства у психически больных могут проявляться только в рамках пары. Сексопатолог четко выясня ет соотношение между сексуальным и психическим расстройством. Почти в половине случа ев обращения к нам мужчин и женщин сексуальные неудачи привели к развитию невроза, к нарушению психического состояния в обратимых пределах. Либо сексуальные проблемы па циента являются проявлением психического расстройства, в рамках бреда. Опасен ли он в связи с этим для себя и окружающих? Можно ли нормализовать его интимную жизнь в рам ках лечения психического заболевания? И, наконец, то, что выплескивается за рамки семьи, это сексуальные преступления, которые могут совершать психически больные. Все это есть.

Но среди людей, которые проходят психиатрическую экспертизу по поводу сексуальных прес туплений, психически больных меньшинство. На что социальные работники должны обра щать внимание в сексуальности? Что может служить угрожающим симптомом? Если человек проявляет сексуальную агрессивность, не просто агрессивность бытовую, физическую. Если он становится открытым, обнаженным в сексуальном поведении, пристает к окружающим, демонстративно занимается рукоблудием. Если высказывает мысли о необычных интимных контактах с партнером, с кем то из персонала, с кем то из родственников. Потому что абстра ктные, на наш взгляд, рассуждения на подобную тему для больного могут быть реальным ру ководством к действию. Если с вами больной будет советоваться, вступать ли в брак, заводить ли детей, разводиться ли, важно оценить его социальное поведение. Если его запросы связа ны, как вам кажется, с его нездоровым состоянием, обращайтесь к врачу. Надо разобраться, действительно ли «жена травит его крысиным ядом» или «просто не сошлись характером», как уклончиво говорят психически здоровые. Сексуальные проблемы могут быть тесно связаны с психическими проблемами и стать их проявлением, они же могут быть проблемами сами по себе. Большинство психотропных препаратов снижает половое влечение. Пациентов следует успокаивать, что по прекращении курса лечения все восстановится. Своеобразие сексуальной функции в том, что она парная. Поэтому задача сексопатолога заключается в следующем:

приспособить партнеров друг к другу. До сих пор неясно, как приём психотропных препара тов влияет на потомство. Если женщина при беременности принимает нейролептики, то ей рекомендуют снизить дозу до того минимума, какой возможен, и поддерживать этот минимум весь срок беременности. Это не всегда возможно, потому что у многих именно во время бере менности происходит обострение психического расстройства. Поэтому беременные должны находиться под тщательным контролем врачей. Консультации по вышеизложенным вопросам можно получить у сексопатологов психиатров.

Нарушения функций щитовидной железы у психически больных при симптоматика, по мнению профессора А.И.Белкина и других исследователей, связана с нару шениями функций щитовидной железы. Гормоны этой железы вовлечены во многие жизнен но важные процессы в организме человека, в частности, отвечают за обмен веществ. Помимо этого, повышение или понижение уровня этих гормонов сопровождается различными психи ческими нарушениями. Чаще всего у психически больных, находящихся на терапии нейро лептиками, встречаются сочетанные нарушения, характерные как для гипер так и для гипо тиреоза. А.И.Белкин в 1973 году предложил для обозначения таких состояний общий термин – дистиреоз. Следует сказать, что к клиническими проявлениями гипертиреоза относятся по вышенная раздражительность, нервозность, потливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды с учащением сердцебиения, повышенный аппетит и, нес мотря на это, похудание, понос, боли в области сердца. Симптомами гипотиреоза являются слабость, повышенная утомляемость, замедление сердечного ритма, снижение памяти, сон ливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, снижение аппетита. Обращает на себя внимание тот факт, что многие симптомы (особенно гипотиреоза) сходны с проявлениями депрессии. В связи с этим, на основании литературных данных и результатов исследований, проведенных в отделе психиатрической эндокринологии, мы рекомендуем больным, имеющим вышепере численную симптоматику, провести исследование функции щитовидной железы (УЗИ и уро вень гормонов ТТГ, Т3 и Т4) для дифференциальной диагностики между депрессивными рас стройствами и дистиреозом. В случае выявления нарушения функции щитовидной железы необходима консультация у эндокринолога с целью назначения тех или иных препаратов, восстанавливающих баланс гормонов щитовидной железы.

настроения, с фиксацией переживаний на травмирующем событии, раздражительности и на рушению сна (психогенные депрессии или расстройства адаптации). При этом далеко не все депрессии – следствия психических травм. При чрезвычайных обстоятельствах (насилие, обстрел) поражение психики может быть глубже. Нередко на фоне страха и отчаяния развива ется сужение сознания с нарушением ориентировки, потерей контроля над своими действия ми (острые стрессовые расстройства, которые могут стать хроническими у каждого четверто го). Психические травмы (стрессы) могут провоцировать психические и соматические заболе вания. Здесь проявляется закономерность «где тонко, там и рвется»: напряжение сказывается лишь в ослабленных системах организма. Генетическая и приобретенная предрасположен ность, перенесенные заболевания, особая физиологическая и психическая реактивность име ют нередко определяющее значение. Более 80% всех болезней стрессозависимы, что означает, что как их развитие, течение, прогноз во многом определяются травмирующими факторами.

Поскольку избежать психотравмирующих факторов невозможно, все больше внимания уде ляют повышению психологической упругости, позволяющей смягчить эффект повседневных невзгод и тяжелых потерь. Эти факторы имеют особое значение при хронических психичес ких расстройствах. Они сами по себе несут элемент психической травмы в связи с неизвест ностью до диагностики, изменением жизненных стереотипов, госпитализациями, лечением и обследованиями. Поэтому значимость приобретают особое значение. Учет факторов индиви дуального преодоления негативных стрессов позволяет повысить эффективность психотера певтической работы при хронических психических расстройствах, улучшить прогноз болезни в целом.

От редколлегии: самоописания подчеркивают роль стрессов обыденной жизни (развод ро дителей, например) в дебюте психического расстройства и его рецидивах, а также указывают, как дистресс близких хронического больного осложняют их жизнь.

цесса лечения должен иметь не только права, но и обязанности. Правовое поле определено за конодательно. Права и обязанности администрации больницы предусмотрены Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании и Основами законода тельства о здравоохранении. Права пациентов выделены в отдельные статьи в этих же доку ментах. А вот обязанности пациентов должны прописываться администрацией стационара.

Взаимодействие родственников регулируется Семейным кодексом, частично Гражданским кодексом, Законом о психиатрической помощи. Для того, чтобы союз профессионалов, паци ентов и их родственников был продуктивным, они должны находиться в едином информаци онном пространстве психиатрического стационара, и это – дело администрации больницы и активистов общества самопомощи. Важно научиться выдвигать предложения по улучшению больничной работы, при этом предложения пациентов и их родственников должны быть реа листичными, достижимыми и позитивно направленными. Предложения, скорее всего, поя вятся при знакомстве с режимом больницы, общении с персоналом и другими пациентами с их близкими. Закон о психиатрической помощи гарантирует возможность сделать запись в книге жалоб и предложений. Важно создать условия не только для предъявления жалоб, но и для предложений собрания, советы больных и родственников, ящики для предложений, ан кеты, опросы, деловые игры. Если профессионалы, пациенты и их родственники активно об щаются, помощь больницы станет более качественной. Значит, выиграют все участники ле чебного процесса.

«Ведение случая» новый метод работы Реабилитационного комплекса «КПБ» имени Н.Н. Солодникова. При поступлении каждому пациенту назначается ведущий, медсестра или специалист по социальной работе. Они должны знать о своих подопечных все где, в каких условиях, с кем живет пациент; отношения в семье, круг интересов, образование, доход и тра ты, питание и т.п. С этой целью заполняется социальная карта, больного посещают на дому, знакомятся с его близкими. Всестороннее обследование возможно, если у каждого сотрудни ка под «контролем» не более 10 12 пациентов. Получив информацию, ведущий участвует вместе с другими членами многопрофессиональной бригады (психиатры, психолог, специа листы по социальной работе, медицинские сестры) в составлении реабилитационного марш рута. Он включает решение выявленных проблем: восстановление документов, оформление и получение пенсии, помощь в ремонте, оплата коммунальных услуг… Кроме того, бригада, учитывая нужды пациента, включает его в психосоциальную работу. Ведущий контролирует посещение групповых занятий, лечение. Такой метод способствует быстрейшей психосоци альной реабилитации пациентов.

… маленький оркестрик под управлением любви новлении больных физическими или психическими расстройствами для доверительных отношений, душевной разрядки. Активная группо вая музыкотерапия в Областной клинической психиатрической боль нице №2 строится на использовании пациентами музыкальных инструментов, через замену речевого общения звуками музыки, осно вана на исполнении рождающихся «здесь и сейчас» музыкальных имп ровизаций. Выражение эмоций на основе совместного звучания само по себе исцеляет. Музыкальным терапевтом ставятся общие внутриг рупповые цели (освоение чувственных переживаний, согласование эмоциональных состояний, навыков коллективного взаимодействия и зультата терапии имеет не музыкальный инструмент, мелодия, а переживания в ходе взаимо действия участников. Поэтому успешность занятий определяется сопереживанием и сочув ствием группы. Музыкальная терапия делает музыку обязательной сферой общения. У мето да много направлений терапевтического действия: активация и развитие эмоциональной сфе ры, содействие развитию навыков общения, творческого воображения и фантазии, формиро вание чувства общности и причастности, повышение эстетических потребностей. В процессе мелодического, ритмического взаимодействия в группе пациенты получают эмоциональную разрядку при снятии отрицательных и стимуляции положительных эмоций, осваивают новые способы адекватного выражения эмоций. Что нам необходимо, чтобы группа могла «звучать»

успешно? Состав группы: 6 12 человек обоего пола. Оборудование зала для проведения заня тий. Инструменты: барабаны, тарелки, ксилофоны, колокольчики, кастаньеты.... Их допол няют флейтами, дудками, балалайками, гитарами. Желательно, чтобы у терапевта или кого роение, надежда, ожидания. При этом пациенты неизбежно приходят к распределению ролей («осень»: кто то изобразит дождь, шелест листьев, завывание ветра). На следующем этапе проводим ролевые игры в подгруппах или попарно: звуковые диалоги, «дуэли», инструмента Центр социально психологической и информационной поддержки Т.А. Солохина мов, освоение способов совладания с поведением пациента, установление отношений с другими родственниками, имеющими схожий опыт, знания о внешних ресурсах получения помощи; психо логическая и психотерапевтическая помощь для самих родственников; полноценный досуг и отдых.

Психиатрическое просвещение семей – важнейший ресурс информационной поддержки:

программы психиатрического просвещения для семьи – пациентов и родственников; тренинги по развитию навыков общения, независимой жизни для пациентов.

Психосоциальные вмешательства и доля рецидивов: через 9 месяцев: медикаментозное лечение 44 50%, + психообразование 6 8% Через 1 год: медикаментозное лечение – 41%; + психообразова ние или навыки социального приспособления – 19%; медикаментозное лечение + навыки социаль ного приспособления адаптации + психообразование – 0% Работа с родителями: Программа пси хиатрического просвещения. Тренинг по снижению выраженных эмоций в семье. Психологическое консультирование. Психотерапия. Психотерапия для родственников Психическое заболевание: яв ляясь сильнейшим стрессом, оказывает пагубное влияние на родственников – их психическое и фи зическое благополучие; это снижает способность близких помогать больному в лечении и реабили тации. Большинству семей самостоятельно не удается найти оптимальное решение проблем, свя занных с психическим заболеванием. Родственникам необходима психотерапевтическая помощь Концепция выраженных эмоций (ВЭ) и её связь с обострением болезни: уровень ВЭ у родственников имеет большую связь с рецидивами у членов семей с психическими расстройствами.

Число рецидивов у больных шизофренией в 9 12 месячный срок равно ПРИ ВЫСОКОМ УРОВНЕ ВЭ 50%, ПРИ НИЗКОМ ВЭ 21% Психотерапия облегчает душевную боль и помогает решить психологические проблемы, связанные с психическим заболеванием близкого человека.

Формы психотерапевтической помощи: групповая и индивидуальная. Длительная (не менее 2х лет) и краткосрочная.

Для родственников психически больных людей особенно эффективна длительная групповая психоте рапия.

Что может дать психотерапия родственникам психически больного человека?

(из опыта РБОО «Семья и психическое здоровье»). Улучшение качества жизни. Поддержку, по могающую справиться с тяжелыми чувствами. Понимание скрытых причин проблем и конф ликтов, осознание своих психологических черт, влияющих (позитивно и негативно) на отно шения в семье и состояние больного. Обмен опытом и нахождение конструктивных способов поведения с близкими. Образовательные проекты для работников службы психического здо ровья.

Трудности вовлечения родственников и пациентов в программы психиатрического прос вещения, в тренинги, психотерапевтическую работу с семьей, психологическое консультиро вание семейное, индивидуальное. Причины: непонимание родственникам важности психо образования, низкая мотивация; неподготовленность медицинского персонала в области психосоциальных вмешательств.

Как вовлекать семьи в программы психиатрического просвещения, психотерапевтичес кую работу? Помощь общественных организаций, их разъяснительная работа среди родствен ников. Выпуск научно популярной литературы для семьи. Проведение Всемирного дня пси хического здоровья как всеобщей образовательной акции. Обучение медицинского персона ла психосоциальным вмешательствам. Включение психосоциальных вмешательств в прото колы (стандарты ведения больных).

Контактный адрес РБОО «Семья и психическое здоровье» Тел: (495) 952 88 50.

Факс: (495) 952 92 01. Эл. адрес [email protected] Исполнительный директор Татьяна Александровна Солохина, клинический психолог, ко ординатор группаналитической психотерапии Анна Игоревна Цапенко (8 926 214 17 36) Семья помогает лечению и восстановлению Семья является для больных шизофренией важнейшей, а для многих – единственной со циальной и эмоциональной группой общения, важнейшим ресурсом личной психосоциаль ной поддержки в достижении успешного социального приспособления. Поэтому вовлечение семьи в терапевтический и реабилитационный процесс становится ключевым для его успеш ности. Еще в древние времена люди отмечали положительную роль поддержки и участия в об легчении страданий больных. Социальную поддержку человек получает, прежде всего, от сво его ближайшего окружения – родственников, друзей, знакомых. Еще Плутарх говорил, что внимание друзей помогает преодолеть боль. Создатель метода групповой психотерапии Мо рено отметил важную роль социального окружения в психическом и физическом здоровье. В Австрии в конце Первой мировой войны он помогал беженцам в одинаково суровых услови ях бараков, и обратил внимание на различия в их состоянии. Он был поражен, насколько по разному были выражены у них недуги. Более благополучные делили, как правило, свои бара ки с родными, старыми или новыми друзьями, тогда как в хибарах его пациентов в порядке вещей были раздражение, натянутые отношения и склоки. Таково значение поддержки близ ких, особенно при психосоциальном стрессе, каким и является психическое заболевание.

Шизофрения благоприятнее протекает в экономически неразвитых странах. Хотя в индустри альных странах лучше развита система профессиональной помощи, больные часто оказыва ются в большей социальной изоляции, и заболевание приводит к значительному сужению со циальной сети и крушению социального положения. Возможно, для течения психического за болевания система естественной социальной поддержки даже более важна, чем профессио нальная поддержка. Работа с семьей выступает одним из ключевых частей психосоциального лечения, дополняющего лекарственную терапию. Возникло несколько взаимодополняющих семейно ориентированных подходов лечения шизофрении. Семейное вмешательство вклю чает поведенческие и психообразовательные (разъяснение сути болезни и лечения, обучение, как справляться с симптомами) приемы, обучение решению типовых проблем, тренировку социальных навыков, поддержку семей и кризисную помощь. Наблюдения родственников ценны, профессионалам необходимо прислушиваться к их мнению и вовлекать в борьбу с бо лезнью. Работа с семьей основывается на положении о том, что семейный стиль общения, совладание и ответственность в решении проблем улучшает способность больного противос тоять стрессам, компенсируя его уязвимость к ним и уменьшая риск рецидива заболевания.

Семейное вмешательство помогает семьям преодолевать кризисы и тяготы психических забо леваний. Работа с семьей нацелена не только на снижение уровня рецидивов заболевания, но на создание естественной сети социальной поддержки, играющей защитную роль в отноше нии влияния неблагоприятных внесемейных стрессов на течение и прогноз психического за болевания. Перед родственниками стоит задача не только помочь больному, но и уравнове сить обязательства по отношению к больному с собственными потребностями, сохранить удовлетворительное качество жизни, вопреки неблагоприятным условиям, создаваемым хро нической болезнью. Важно облегчить бремя болезни на семью через психообразование или при поддержке, вовлечении семей в группы самопомощи.

Л.Г. Мовина формирования семьи о заболевании, шло обучение снятию эмоционального напряжения, снижению чрезмерных эмоций в семье (они тоже повышают риск ухудшения больного даже при правильных лекарствах), навыкам терапевтического союза с профессионалами как зало га облегчения бремени болезни на семью. На втором этапе семьи включены в психотерапев тическую группу, где развивались навыки общения с пациентом, психологической самопомо щи. По мнению участников, занятия улучшили знания причин, основных проявлений, зако номерностей течения и прогноза психических расстройств, способов предупреждения обост рений, методов лечения, форм помощи. Особое значение для семей имели большее понима ние переживаний и поведения болеющего родственника, уменьшение чрезмерного вовлече ния в его проблемы, упрочение доверия в семье. Такая групповая работа особенно эффектив на за счет обмена опытом людей в сходных стрессовых ситуациях и меньшего чувства одино чества.

нашего окружения, так тесно связанного с течением болезни. В чем нуждаются родные паци ента с психическим заболеванием? В знаниях – это задача психообразования. Чем скорее род ные и близкие узнают, с чем столкнулись в жизни, тем лучше. Психическая болезнь падает на семью тяжелой ношей. Так или иначе, семья приходит к необходимости понять, что ей предс тоит в жизни. Группы психообразования есть и в «Новых возможностях». Здесь узнают о ле карствах, как трактует медицина психические заболевания, какие законы регулируют жизнь больного, и, наверное, самое основное – как учиться строить отношения с заболевшим. Это первый и необходимый шаг. В гармонизации внешней – в умениях строить отношения с внеш ним миром. Это и задачи антистигматизации, проблемы работы, жизнеобеспечения, общения с врачами, с медицинским персоналом, с официальными структурами. И здесь уже не идет речь о том, чтобы приобрести знания, но о том, как этими знаниями пользоваться в повсед невной жизни. Об этом говорят и в группах психообразования, и на наших встречах. В гармо низации внутренней – как не поддаваться унынию, депрессиям, чувству вины, обреченности, одиночества, зацикленности на одних и тех же словах, одних и тех же чувствах, повторению жизненного сценария на протяжении долгих лет. Вот здесь и приходит большая помощь от группы взаимной поддержки. Наша группа направлена не на пополнение знаний, а на приоб ретение навыка и умения обретать силу и ресурс внутри собственной семьи. Более того, уже три года мы видим, как эта сила и ресурс, возвращаясь в группу в виде рассказов членов груп пы («А у нас на этой неделе произошло вот что...»), придает силы всем остальным. На заняти ях группы прорабатывались темы психологической устойчивости, «правильных и неправиль ных» связей в семье, активной жизненной позиции в противовес пассивному страданию.

Каждый, приходящий в группу, получал что то свое, но каждое приобретение помогало ос тальным. К нашему огромному сожалению, многие желающие не могут присоединиться к на шей работе. Не с кем оставить больного, трудно ехать через весь город, особенно зимой, а по том поздно возвращаться. Мы рады, когда приходят те, кого мы давно не видели, пусть даже пропустив много недель. Значит, наша работа была нужна. Хочется особенно сказать о боль шой и очень сердечной работе Ирины Никитиной, перед каждой встречей лично обзванива ющей всех, даже тех, кто появлялся редко. Мы благодарны обществу «Новые возможности» и НИИ психиатрии за предоставленную нам саму возможность существования этой группы.

Психообразование в обществе самопомощи ОООИ «Новые возможности», ПНД № 13 г. Москвы, Московский НИИ психиатрии Не менее 90% членов организации живут в семьях. Близкие служат источником нефор мальной поддержки и информации, тылом и резервом выздоровления для своих подопечных.

Они же могут стать источником рецидива и затягивания психического расстройства, страда ют от хронического дистресса. Поэтому обучение семей душевнобольных – непременная часть биопсихосоциальной помощи и миссия обществ самопомощи во всем мире. По данным нашего опроса, недостаток информации о болезни, возможностях лечения, отсутствие навы ков самопомощи беспокоят 90% из более, чем 150 респондентов из произвольно выбранных 12 региональных отделений ОООИ. Лишь 5% ответивших (при стаже заболевания менее лет) допускают возможность выздоровления их близких (понимая его как возможность самос тоятельной жизни), не связывая его с лечением и своими усилиями, но более – со стечением обстоятельств («чудом»). Сведения о возможностях лечения черпают в основном (более 90%) друг от друга, в очередях ПНД и из реклам СМИ. Мнению врачей при выборе лекарств дове ряет треть опрошенных, но суждения специалистов о шизофрении как неизлечимой «пожиз ненной» болезни и больнице как решении большинства клинических и социальных проблем подтверждают худшие предположения 60% опрошенных. Но менее 10% семей согласилась бы на больничное лечение, будучи уверены в доступности и надежности внебольничной помощи.

Более 70% опрошенных сообщили о «непонятных» им симптомах: бессоннице, раздражитель ности, головных болях, постоянной слабости и «беспросветном» пессимизме, приступах слез ливости и отчаяния. Заполняя брешь между реальными возможностями психиатрических служб и потребностями своих членов, «Новые возможности» организовали, начиная с 2004г.

две «школы лидеров» ( 42 человека из 21 региона), семинар в рамках Шестого Межрегиональ ного совещания (35 человек из 11 регионов), начали проект «От округа к округу» со столично го ПНД № 13 (15 человек) с участием активистов общества с опытом преодоления болезни, выпускников «Школы лидеров», сотрудников МНИИ психиатрии и ГНЦ социальной и су дебной психиатрии при спонсорской поддержке ряда ведущих фармацевтических фирм, все более осознающих свою роль в деле психообразования пациентов и их близких. Удовлетворе ны занятиями более 90% слушателей, остальные сетовали на их скоротечность. Видеокурс за нятий стал подспорьем для проведения занятий на местах. В 2008 г. выйдет сборник самоопи саний «Преодоление», обобщивший уникальный личный опыт болезни и выздоровления чле нов общества.

В феврале апреле 2008 г. в рамках проекта «Новых возможностей» от «От округа к окру гу» проведен психообразовательный семинар для родственников пациентов московского ПНД №13. На семинаре ведущие специалисты из Московского НИИ психиатрии и Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского познакомили участников с достиже ниями в лечении и реабилитации больных шизофренией, с правовыми аспектами психиат рии. Получены рекомендации по контролю соблюдения режима лечения, выявлению ранних симптомов обострения болезни, снижению эмоционального напряжения в семье, эффектив ному сотрудничеству с врачом и использованию возможных ресурсов помощи. Цикл психо образования включал 10 еженедельных групповых занятий продолжительностью 2 3 часа. С большим интересом была воспринята информация о современных лекарственных и нелекар ственных методах лечения шизофрении, о механизмах действия препаратов, их побочных яв лениях и способах их предупреждения и контроля. Актуальными для родственников больных, испытывающих большие психические и эмоциональные нагрузки, были рекомендации по улучшению качества и изменению стиля своей жизни, об управлении стрессом и предупреж дении его, о социальной поддержке. Большое внимание уделено отношениям родственников с врачами; указано на необходимость вежливо, но твердо отстаивать интересы больного, ис кать во враче союзника. Участников семинара ознакомили также с психиатрическим законо дательством, с правами больных и их родственников. Родственники делились опытом ухода, общения, лечения, реабилитации своих близких. Среди присутствующих установилась доб рая, дружеская атмосфера. По окончании семинара было организовано чаепитие с подведени ем предварительных итогов и обсуждением будущих планов. Семинар прошел динамично и результативно. Каждый мог задать наболевшие вопросы, обсудить свою проблему. Высокий профессиональный уровень докладчиков располагал к полному доверию и настраивал на оп тимизм. Опыт проведения подобных семинаров необходимо распространить на другие ПНД, приблизив психообразование к месту жительства больных. Главному врачу ПНД №13 И.Р.

Еналиеву огромная благодарность за отзывчивость и понимание полезности проведения та кого рода семинаров.

Недееспособность лиц с психическими расстройствами психиатрическая экспертиза. Определено, что дело о признании гражданина недееспособным вследствие психического расстройства может быть возбуждено на основании заявления его близких (родителей, детей, братьев, сестер), органа опеки и попечительства, психиатрическо го учреждения. Таким образом, круг лиц, принимающих участие в подаче заявления о призна нии гражданина недееспособным, ограничен. Заключение о невозможности лица понимать значение своих действий и руководить ими и необходимости наложения опеки часто выно сится при амбулаторном, в исключительных случаях – заочном освидетельствовании. Вместе с тем, признание лица недееспособным радикально изменяет его правовой и социальной ста тус. С одной стороны, лишение дееспособности направлено на защиту прав граждан, страда ющих психическими расстройствами, например, при совершении имущественных сделок, ве дущих к материальному ущербу. С другой стороны, приводит к ущемлению прав, лишая воз можности распоряжаться своим имуществом, при принудительном оформлении в психонев рологический интернат. В судебном заседании участвует гражданин, заявитель, прокурор, представитель органа опеки и попечительства. Гражданин, в отношении которого решается вопрос о признании недееспособности, должен быть вызван в суд, если возможно по состоя нию здоровья (ст. 284 ГПК РФ). Невозможность участия в судебном заседании определяется в исключительных случаях: при выраженном слабоумии или тяжелом течении шизофрении.