Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Краева Юлия Валерьевна

РАЗРАБОТКА НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К

ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ

ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.03.04 – токсикология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Брусин Константин Михайлович Екатеринбург -

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология острых отравлений в России и зарубежных странах......... 1.2. Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар

1.3. Лечение острых отравлений

1.4. Оценка отдаленных последствий острых отравлений

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая клиническая характеристика больных

2.2. Критерии отбора больных

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клинические методы исследования

2.3.2. Лабораторные методы исследования

2.3.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Статистическая обработка цифрового материала

ГЛАВА 3. СТРУКТУРА, ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И

ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

3.1. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на догоспитальном этапе

3.2. Структура, основные клинические синдромы и осложнения острых отравлений на госпитальном этапе

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

4.1. Общая структура острых отравлений со смертельным исходом .................. 4.2. Предикторы летальности при острых отравлениях

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ТАКТИКИ

ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

5.1. Оценка лечебных мероприятий, проведенных на догоспитальном этапе... 5.2. Предикторы госпитализации в стационар

5.3. Пути оптимизации лечения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БСМЭ ДГЭ ЖКТ ЗПЖ лечебно - профилактическое учреждение ЛПУ нестероидные противовоспалительные средства НПВС ОПН отделение реанимации и интенсивной терапии ОРиИТ СМП случайные отравления наркотическими веществами СОНВ трициклические антидепрессанты ТЦА Американская академия клинической токсикологии AACT Европейская ассоциация токсикологических центров и

EAPCCT

От англ. Receiver Operation Characteristic analysis ROC - анализ (анализ диагностической эффективности метода на От англ. Receiver Operation Characteristic curve (кривая ROC – кривая зависимости количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Уровень заболеваемости острыми отравлениями постоянно растет и составляет в западных странах от 140 до 200 случаев на 100 тысяч населения [79].

В Российской Федерации общая заболеваемость острыми отравлениями в году составила ориентировочно 184,9 на 100 тыс. населения, в 2008 году 149,7 на 100 тыс. населения [28], в том числе в Свердловской области от 171 до случаев на 100 тыс. населения [2, 70, 71]. Однако многие авторы полагают, что количество отравлений, происходящих ежегодно в стране, в 1,5 – 2 раза превышает данные отчетов официальной статистики [28].

Немногочисленные данные по обращаемости за скорой медицинской помощью по поводу острых отравлений также свидетельствуют о серьезном росте заболеваемости [9, 31]. Так, в Иркутске число обращений с 1976 по 2004 год увеличилось в 2,9 раза и составило 3,6% от всех обращений за скорой медицинской помощью [31]. В Екатеринбурге доля острых отравлений среди всех поводов обращений за скорой медицинской помощью возросла с 1% в 1975г. до 5,1% в 2000г. [34] и составляет в настоящее время 4,7% [9]. Обращаемость за СМП по поводу острых отравлений в Санкт-Петербурге на 2008 год составила 2,7% всех вызовов [38].

Мониторинг острых отравлений по данным экстренных извещений в органы Роспотребнадзора ведется более 20 лет [20, 36, 43, 58, 65]. Однако мониторинг основан на данных о госпитализированных больных и не учитывает больных, которым помощь была оказана только на догоспитальном этапе или на уровне приемного покоя без последующей госпитализации. Ю. Н. Остапенко с соавт.

(2004) указывает, что реальная заболеваемость от этой патологии в стране, исключая острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не может быть менее 600 – 700 тысяч человек ежегодно [59]. Также мониторинг острых отравлений не учитывает данные по клиническим проявлениям, осложнениям, лечению острых отравлений и оценке безопасности проводимого лечения [47].

Степень разработанности темы диссертационного исследования В доступной нам отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют полноценные исследования распространенности, структуры и клиники острых отравлений на догоспитальном этапе, включающие также анализ лечебных мероприятий. Единичные зарубежные исследования проведены в условиях организационной структуры скорой медицинской помощи, значительно отличающейся от российской. Литературный поиск показал, что даже в зарубежной литературе существуют руководства по лечению только некоторых острых отравлений [85, 113, 136, 138, 143], а единые протоколы догоспитального ведения больных с острыми отравлениями отсутствуют.

Цель исследования Предложить научно обоснованные подходы к оптимизации тактики ведения больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.

Задачи исследования госпитализированных и не госпитализированных больных (на примере работы Станции скорой медицинской помощи им. В Ф. Капиноса, Екатеринбург).

На основании анализа основных клинических синдромов и осложнений острых отравлений выявить факторы риска развития нарушения дыхания и артериальной гипотензии на догоспитальном и госпитальном этапах.

Проанализировать факторы, ассоциированные с внегоспитальной и Екатеринбурга).

отравлениями на догоспитальном этапе разработать алгоритмы основных промывания желудка, инфузионной терапии.

Научная новизна исследования Проведенный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и исходов острых отравлений у взрослых показал необходимость включения в мониторинг острых отравлений данных догоспитального этапа.

комплексную оценку структуры, характера и основных клинических синдромов ассоциированные с госпитализацией больного с острым отравлением в стационар (на примере Екатеринбурга).

Анализ клинических проявлений острых отравлений показал ряд новых научных данных о факторах риска развития осложнений при острых отравлениях, в частности острой дыхательной недостаточности и артериальной гипотензии.

На основании анализа исходов острых отравлений установлены предикторы госпитальной и внегоспитальной летальности.

Теоретическая и практическая значимость работы догоспитальном этапе.

Разработан алгоритм действий у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе при острой дыхательной недостаточности.

Разработаны алгоритмы назначения инфузионной терапии и зондового промывания желудка у больных с острыми отравлениями на догоспитальном этапе.

По результатам исследования подготовлены клинические протоколы скорой медицинской помощи при острых отравлениях.

Методология и методы исследования эпидемиологического исследования острых отравлений у больных в возрасте лет и старше, обратившихся за скорой медицинской помощью на станцию скорой Екатеринбурга, а также зарегистрированных случаев острых отравлений с летальным исходом вне лечебных учреждений (по данным Бюро Судебномедицинской экспертизы г. Екатеринбурга), с последующим анализом структуры доказательной медицины.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Работа выполнена на кафедре токсикологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в настоящее время Уральский государственный медицинский университет Минздрава России).

Разрешение на исследование было получено в отделе по этике Уральской государственной медицинской академии (протокол № 1 от 15. 01. 2009г.). Тема Минздравсоцразвития России в 2010 году.

Положения, выносимые на защиту значительным числом не госпитализированных больных с острыми отравлениями опиатами и окисью углерода.

2. Высокий риск развития нарушения дыхания на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, окисью углерода, опиатами, противосудорожными препаратами.

3. Высокий риск развития артериальной гипотензии на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностируется при острых отравлениях прижигающими жидкостями, этанолом, вератрином, сердечно-сосудистыми средствами и трициклическими антидепрессантами.

4. Начало искусственной вентиляции легких на догоспитальном этапе при наличии соответствующих показаний уменьшает риск летального исхода.

Степень достоверности исследования Степень достоверности определяется достаточным количеством больных, включенных в исследование, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки.

Апробация результатов диссертации Материалы работы доложены на научной конференции Уральского федерального округа «Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне» (Екатеринбург, 13–15 октября 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно–химических и химико–токсикологических исследований»

(Екатеринбург, 2011); XXXI конгрессе европейской ассоциации клинических токсикологов и токсикологических центров (Дубровник, Хорватия, 2011); 67-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2012); конференции молодых ученыханестезиологов, посвященной памяти Б. Д. Зислина (Екатеринбург, 2012); 68-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2013).

Личное участие автора Автором проведен сбор и анализ научной литературы, сформулированы цель и задачи исследования, определены объекты и объем работы, проведен поиск методов и их обоснование для решения поставленных задач. Выполнен необходимый объем исследований, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных данных, подготовка публикаций по теме диссертации.

Личный вклад автора составляет 90-95%.

Публикации и внедрение результатов диссертации По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных трудов, три из них в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования внедрены в работу кафедры токсикологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, станции скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса г. Екатеринбурга, областного центра острых отравлений ГБУЗ СО «СОКПБ», отделения токсикологии МБУЗ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга, отделения токсикологии Тюменской областной клинической больницы № 1.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 73 отечественных и 76 зарубежных авторов и приложения.

Иллюстративный материал представлен 20 таблицами и 12 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология острых отравлений в России и зарубежных странах До настоящего момента эпидемиология острых отравлений изучена недостаточно как в России, так и в зарубежных странах, так как практически нигде не налажена должным образом система учета больных с острыми отравлениями, их регистрация, отчетность. В связи с этим до 60% пострадавших, получающих внебольничную помощь, не находят отражение в статистических данных [34]. Свердловская область стала третьим регионом России, в котором в гг. прошлого столетия распространенность патологии обусловила 70-х необходимость создания специализированной токсикологической службы, а в начале 90-х гг. - поиск путей оптимизации обеспечения медицинской помощи и профилактики при острых отравлениях [34]. С целью тщательного контроля над токсикологической ситуацией в Свердловской области в 1991 году был издан совместный приказ Главного управления здравоохранения Свердловской области и областного центра гигиены и санитарно-эпидемиологического надзора, регламентирующий подачу экстренных извещений о случаях острых отравлений по определенной форме [34, 71]. В 1997 году республиканским центром острых отравлений (г. Москва) также была разработана собственная форма учета случаев острых отравлений [59]. В 2000 году был издан приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга», согласно которому должен быть быть налажен учет всех случаев отравлений [52]. Однако данные официальной статистики и мониторинга содержат информацию о частоте встречаемости и структуре заболеваний, основанные на госпитализированных больных, и не позволяют получить полное представление о структуре и заболеваемости острыми отравлениями [14, 25, 59, 63, 71]. Для оценки эпидемиологии в токсикологии также возможно использование отчетов консультативных токсикологических центров. Их недостатком является недоучет больных, которые получают лечение в непрофильных отделениях общегородских клинических больниц и не консультировались по телефону с токсикологическими центрами [15, 67].

Оценить полностью структуру и заболеваемость острыми отравлениями помогают также специальные исследования, включающие все уровни оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями [8, 19, 73, 77, 78, 79, 80, 122, 130], но таких исследований проводится недостаточное количество и преимущественно в западных странах.

Заболеваемость, смертность и структура острых отравлений На основании данных мониторинга общая заболеваемость острыми отравлениями в России в 2002 году составила ориентировочно 184,9 на 100 тыс.

населения, в 2008 году 149,7 на 100 тыс. населения [22, 28]. Ю. Н. Остапенко с соавторами (2004) указывает, что поскольку в стационары поступает не более 40 – 50% пострадавших от острых химических отравлений, реальная заболеваемость от этой патологии в стране, исключая острые отравления на производстве и при чрезвычайных ситуациях, не может быть менее 600 – 700 тысяч человек ежегодно [59].

К подобным выводам приходят и зарубежные авторы. В исландском исследовании 2002 года, включающем все случаи острых отравлений, как у госпитализированных больных, так и получавших медицинское наблюдение в отделении скорой помощи без последующей госпитализации, была показана заболеваемость 391 на 100 тыс. населения [76].

В подобном исследовании в Норвегии в 2008 году показана заболеваемость 200 случаев на 100 тысяч населения. Для сравнения приведены данные официальной статистики, основанные на госпитализированных больных, где показана заболеваемость 140 на 100 тысяч населения [79].

На основании данных отчетов территориальных токсикологических центров общая структура острых отравлений у госпитализированных больных в России на 2008 г. выглядит следующим образом: в 44,7% случаев регистрировались отравления лекарственными препаратами. Из них противосудорожные, седативные, снотворные и противопаркинсонические препараты составили до 9,8%, в том числе бензодиазепины – 6,52%. Актуальные для многих европейских и американских токсикологических центров отравления ацетаминофеном составляли в среднем 0,67%, а в группе анестезирующих, жаропонижающих и противоревматических средств - 18,4%. В 34,6% случаев регистрировались отравления спиртами, в том числе этиловым спиртом 29,7%; в 6,4% случаев отравления наркотическими веществами, в том числе опиатами в 1,3%; в 6,2% случаев отравления прижигающими жидкостями, в том числе уксусной кислотой 3,4%; в 3,2% случаев отравления окисью углерода; в 2,2% отравления токсичными веществами, содержащимися в пищевых продуктах, в том числе грибах; в 1,4% случаев отравления ядами животных, в том числе змей; и в 1% случаев отравления пестицидами [28]. Данные этих отчетов свидетельствуют, что более 98% всех отравлений случаются в бытовых условиях. Из числа госпитализированных больных 50-55% поступают со случайными отравлениями, 27-30% с суицидальными и 12-14% от применения химических веществ и лекарственных препаратов в целях алкогольного и наркотического опьянения, которые также можно отнести к случайным [22].

К. Е. Hovda в исследовании 2008 г. показывает, что отравления медикаментами преобладали и в структуре госпитализированных больных в Норвегии [79], но в отличие от России большую долю занимали отравления бензодиазепинами (18%) и ацетаминофеном (12%). Отравления этанолом составляли до 17%, опиоидами до 7%. При этом у женщин преобладали отравления рецептурными препаратами (бензодиазепинами, ацетаминофеном, нейролептиками, зопиклоном, антиэпилептическими препаратами) с суицидальной целью, а у мужчин случайные отравления этанолом и наркотическими веществами [79, 122].

Kristinsson (Исландия) в исследовании 2002 года также указывает, что седативные препараты (зопиклон, золпидем, ингибиторы обратного захвата серотонина) преобладали в общей структуре острых отравлений. А при суицидальных отравлениях наиболее часто выявляли ацетаминофен и антидепрессанты [76].

Goksu (Турция) в исследовании 2002 года указывает, что в 42,4% случаев регистрировались отравления анальгетиками. Заметную разницу в структуре главных агентов он объясняет разными стандартами лечения психиатрических больных и меньшей доступностью рецептурных препаратов [92].

Если в развитых странах преобладают отравления психотропными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами и препаратами бытовой химии, то в странах Африки и Латинской Америки химическими веществами, применяемыми в сельском хозяйстве [34].

По данным токсикологического мониторинга Свердловской области наиболее часто острые отравления встречаются в возрастных группах 18-35 и 36лет [2, 16, 46]. По данным ежегодных отчетов центра СЭН г. Барнаул отравления спиртсодержащими веществами равномерно регистрировались в возрастных группах 25 – 39 (24,5%), 40 - 49(25,8%) и 50 лет и старше (31,8%) [64].

Отравления лекарственными препаратами преобладали в возрастных группах 17 и 25 - 39 (21,3%) лет, отравления угарным газом в группе 50 лет и старше (31,0%), отравления наркотическими веществами в группах 17- (48,08%) и 25-39 (36,0%) лет, отравления уксусной кислотой в группе 50 лет и старше (39,2%) [72].

По данным токсикологического мониторинга, проводимого на территории Свердловской области, отравления чаще встречаются среди мужчин (63,8%) [66, 71]. По данным ежегодных отчетов токсикологического центра г. Омска среди мужчин преобладают случайные отравления, в то время как среди женщин превалирует преднамеренный (суицидальный) характер отравлений [11, 12].

Подобные данные приводятся и в зарубежных исследованиях, где показано значимое преобладание женщин в структуре госпитализированных больных, что, возможно, объясняется более частым суицидальным характером отравлений у женщин и различием в токсических агентах [79].

По расчетам, проведенным в ФГУ НПТЦ ФМБА, средний показатель смертности от острых отравлений по стране составляет с 2000 по 2006 г. 59,1 – 60,1 на 100 тыс. населения с заметным увеличением показателя до 66 в 2002 г. По этому показателю острые отравления химической этиологии занимают одно из первых мест среди ведущих неинфекционных болезней [6, 28, 39, 56]. Для сравнения, смертность от острых отравлений в Северных странах на 2002 г.

составила: в Дании 10,3 на 100 тыс. населения, Финляндии 16,6 на 100 тыс.

населения, Исландии 11,1 на 100 тыс. населения, Швеции 8,6 на 100 тыс.

населения, Норвегии 10,9 на 100 тыс. населения [118]. Bjornaas с соавт. в исследовании смертельных отравлений в Норвегии в 2004 году показывает смертность 24 на 100 тыс. населения. Разницу в данных исследования и официальной статистики он объясняет, как особенностями исследования (смертность в крупном городе выше, чем в целом по стране), так и тем, что официальная статистика основана на ретроспективных данных и может недооценивать смертность [103]. В Южной Корее смертность от острых отравлений в 2001 году составила 8,7 на 100 тыс. населения, в США 8,5 на тыс. населения, в Великобритании 7,5 на 100 тыс. населения, в Новой Зеландии 6,3% на 100 тыс. населения [118]. Общая летальность от острых отравлений в странах Азиатско-Тихоокеанского региона (Шри-Ланка) составила 7,9 на 100 тыс.

населения, а при отравлениях пестицидами достигала 11,3 на 100 тыс. населения [107].

трудоспособного возраста. В Свердловской области, например, смертность трудоспособного мужского населения (16-60 лет) увеличилась с 987 случаев в 1998 г. до 1853 случаев в 2004г., т.е. прирост составил 87,7%, а общее число погибших за 7 лет – 10 601 человек. Среди женщин в возрасте от 16 до 55 лет этот показатель регистрировался на уровне 81,5% при общем числе умерших человека [7, 66]. В Ставропольском крае в 2005г. среди умерших от острых отравлений 57,7% составили пациенты в возрасте от 15 до 55 лет, в 2006 году их количество возросло до 65,8%. Аналогичная ситуация просматривается в Волгоградской области, где удельный вес умерших от острых отравлений в трудоспособном возрасте составил 68,1% [23]. В исследовании смертельных отравлений в Норвегии средний возраст умерших составил 44 года [103].

В России ведущей причиной смертности при острых отравлениях остается отравление этанолом и другими высокотоксичными спиртами – 52% в структуре общей летальности на 2008 г. [25]. Характерный признак проблемы острых отравлений алкоголем – преобладание догоспитальной смертности над летальностью в стационарах. Так, по данным токсикологического мониторинга, в Москве смерть от отравлений алкоголем в 55,1% происходила дома, в 32,6% на улице, 10,3% в подъездах домов и других общественных территориях [25, 57].

Отравления этанолом лидируют и в структуре смертельных отравлений Финляндии. На 2002 год они составили до 2/3 всех смертельных отравлений при общей смертности 6,5 на 100 тыс. населения [118]. В Норвегии этанол как главный токсический агент обнаруживается в 9,9% случаев смертельных отравлений, и в 17% случаев как дополнительный агент [103].

Второе место в структуре смертности занимают отравления окисью углерода. Такие отравления составили в 2005 – 2008 гг. около 25% всех смертельных исходов при острых отравлениях в целом по стране. Подобные острые отравления отличаются от других тем, что подавляющее большинство смертельных исходов происходит непосредственно на месте происшествия, и медицинским работникам остается только констатировать смерть пострадавших.

Госпитальная летальность при данных отравлениях составляет всего 0,9 – 1,6%, поэтому проблема снижения летальности от отравлений окисью углерода выходит за рамки только медицинской компетенции [21].

Отравление наркотиками занимает третье место в структуре общей летальности и составляет в среднем 8,5% на 2008 год [35, 61]. Для сравнения, смертность от отравлений наркотическими веществами в Норвегии на 2004 год находилась на первом месте и составила 66% всех смертельных исходов от зарегистрирована в 52% случаев [103].

Больничная летальность при острых отравлениях составляет в среднем 2,7% количество летальных исходов в стационаре вызывают высокотоксичные спирты (метанол, этиленгликоль), хлорированные углеводороды (до 17,7% при отравлениях метиловым спиртом; 6,7 – 10,7% при отравлении другими спиртами и хлорированными углеводородами) и прижигающие жидкости. Больничная летальность при отравлении лекарственными препаратами составляет в среднем 1,1 – 1,2%, а при комбинированных отравлениях - 4-5% [4]. Для сравнения, больничная летальность при острых отравлениях в Норвегии на 2004 год составила 1,1% [103]. Следует отметить, что исход острого отравления во многом зависит от своевременности госпитализации пациента (до начала развития тяжелых осложнений) и от уровня оказания медицинской помощи [22].

1.2. Ведение больных с острыми отравлениями на различных этапах, и оценка потребности госпитализации больных в стационар Оказание помощи больным с острыми отравлениями традиционно начинается с догоспитального этапа [1, 3, 9, 35, 48, 50, 62]. В России этот этап представлен скорой медицинской помощью. По стандартам любое указание на острое отравление является показанием для госпитализации в стационар (приказ Министерства Здравоохранения Свердловской области от 11 февраля 2008г. № 111-п «О введении в действие территориального стандарта организации оказания скорой медицинской помощи населению Свердловской области»). В Норвегии система оказания догоспитальной медицинской помощи отличается от российской. Кроме отделения неотложной помощи, куда относится скорая медицинская помощь, имеется система амбулаторных пунктов - «Outpatient clinic», являющаяся промежуточным звеном между скорой помощью и стационаром [130]. «Outpatient clinic» представляет собой отделение для краткосрочного медицинского наблюдения пациентов (до 24 часов), не требующих стационарного лечения, где кроме наблюдения пациент также может получить медицинскую помощь. Lund (Норвегия, 2011) указывает, что большинство пациентов с острым отравлением лечатся именно в «Outpatient clinic», что снижает как стоимость лечения, так и переполнение стационаров [122].

Оценка рисков и выявление предикторов госпитализации изучались в работах некоторых российских и зарубежных токсикологов [53, 55, 74, 89, 122, 129, 130].

С. Х. Сарманаев с соавторами разработали способ оценки потребности в реанимационной помощи пациентам с острыми отравлениями химическими веществами прижигающего действия. На основании данных об уровне сознания, свертывающей системы крови, количестве лейкоцитов периферической крови, концентрации ионов калия, билирубина и фибриногена, величине почасового диуреза, наличии или отсутствии гемолиза, гемоглобинурии, экзотоксического шока и протромбиновом индексе (ПТИ) авторы предложили оценочную шкалу, при суммировании баллов по которой до достижения порогов: положительного (высокая потребность в наблюдении реаниматолога) или отрицательного (возможность ведения больного в условиях терапевтического отделения) решался вопрос о потребности госпитализации пациента в палату реанимации и интенсивной терапии [53].

Bier с соавторами (США, 2010) указывают, что не всем пациентам с подозрением на острое отравление необходимо проводить лечение, некоторым достаточно наблюдение. Это экономически выгодно. Но для этого необходимо создавать консультативные центры, чтобы врачи СМП могли получить консультацию по тактике ведения больного с острым отравлением [89].

Brett с соавторами (1987) указывает, что большинство пациентов с отравлением опиатами в конечном счете не требует госпитализации в стационар.

Показаниями к госпитализации в «Emergency Department» (отделение неотложной