«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н.Новгород ...»

Адаптация человека представляет собой социально-биологический процесс, благодаря которому человек приспосабливается к изменившейся экономической обстановке. Современные исследования адаптации становятся актуальными, в связи с научно-техническим прогрессом, освоением человека новых сред обитания, новых экологических условий, космоса. При длительном напряжении адаптивных систем адаптационные резервы истощаются, и развивается процесс дезадаптации. Различают следующие формы дезадаптации: дезадаптация с нарушением способности к восстановлению функции или системы, при этом трудоспособность человека сохраняется, но ее эффективность понижена. Может быть дезадаптация с явным дефектом, при этом трудоспособность человека стойко нарушается.

Дезадаптация со скрытым дефектом проявляется по истечении длительного времени или при воздействии сверхнагрузки. Примером такого типа нарушения дезадаптации может является утрата фертильности или приобретение потенциальной тератогенности, при повреждении клеток репродуктивной системы. Дезадаптация может возникнуть при изначальной неполноценности какой-либо из систем. При перенапряжении адаптационных механизмов могут формироваться патологические системы и порочные круги. Так например, формируются неврозы и соматизированные расстройства.

Адаптация осуществляется на следующих уровнях:

- на уровне клетки (функциональные или морфологические изменения) - на органном уровне, - на организменном уровне, как совокупности всех функциональных и морфологических совокупностей, направленных на поддержание и сохранение жизнедеятельности.

Выделяют три основных уровня адаптационных процессов:

- привыкание, как начальный процесс, сопровождающийся физиологическими изменениями;

-трофо-пластическая адаптация, еще более длительный пограничный или патологический процесс, в результате, которого в органах и системах развиваются морфологические изменения.

Адаптация процесс динамический, то есть происходит переход от срочной к долговременной стабильной адаптации, формирующейся при повторном воздействии неблагоприятного фактора и обеспечивающей устойчивость к долговременному экстремальному фактору- стрессору (Н.А. Агаджанян, Д.И.Рыжаков, Потемина Т.Е., 2009).

Срочная адаптация представляет собой немедленный ответ на действие фактора, она осуществляется путем ухода от фактора, то есть избегания, избавления, или мобилизацией функций, которые кратковременно позволяют существовать даже при действии фактора. При срочной адаптации функционирование организма происходит на пределе возможностей, при полной мобилизации функциональных резервов, при включении стрессреакции, с выработкой катехоламинов и глюкокортикоидов. На этом фоне возникает более или менее выраженное повреждение организма. Срочная адаптация может перейти в долговременную, для этого должен реализоваться процесс, обеспечивающий установку готовых адаптационных систем, при увеличении их мощности до уровня, соответствующего среде.

Долговременная адаптация – постепенно развивающийся ответ организма на многократное или длительное действие фактора. Она обеспечивает осуществление реакций, которые ранее были невозможны или существование в условиях, которые ранее были мало совместимы с жизнью, то есть жизнь в новых условиях. Доминирующую роль в этом процессе играют нервная и эндокринная системы. Понятие системный структурный след представляет собой комплекс структурных изменений, развивающийся в доминирующей системе, он составляет материальную основу устойчивой адаптации.

Основные стадии долговременной адаптации – аварийная, переходная, стадия устойчивой адаптации и стадия изнашивания. Стадия истощения не обязательна, она развивается лишь при чрезмерно напряженной адаптации и характеризуется тем, что большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к нарушению обновления структур и развитию дистрофических процессов. Например, дистрофические изменения при пороке сердца; при нефроэктомии, в оставшейся почке; в коре головного мозга при длительной гиперфункции нейронов.

Существует несколько эффектов адаптации: 1) прямой защитный эффект, который обеспечивает адаптацию к умеренному действию определенного фактора, предупреждает повреждение организма большими дозами этого же фактора;

2) перекрестный защитный эффект – адаптация к действию повреждающего фактора, которая повышает резистентность организма к действию совершенно других факторов;

3) негативный перекрестный эффект – успешная адаптация к данному фактор снижает резистентность к другому фактору.

Механизмы и принципы физиологической адаптации широко используют в физиотерапии и при формировании реабилитационных программ.

Психическая адаптация - это особый процесс приспособления психики человека к окружающей его физической и социальной среде. Психическая адаптации человека включает уровень его социального статуса и связанные с ним ощущения удовлетворенности, или неудовлетворенности своей жизнью.

По определению Ф.Б.Березина психическая адаптация – это оптимальное соответствие личности и окружающей среды, в ходе осуществления человеком деятельности, направленной на удовлетворения своих потребностей и достижения целей, при этом психическая деятельной отвечает требованиям среды.

Впервые понятие «психической адаптации» и стресса в психологии и психиатрии появилось благодаря Лазарусу в 1944 году. В время Второй Мировой войны врачи-психиатры и психологи армии США работали с проблемами нарушения адаптации, возникших в условиях военных действий.

Описанный тогда комплекс психофизиологических изменений, связывался не только с физическими травмами, но и с психологическим стрессом. В современной психологии и психиатрии понятие «психической адаптации» и психологического стресса связаны с факторами, вызывающими чрезмерную нагрузку на системы саморегуляции организма. Это различные катастрофы, боевые действия, терроризм и др.

Различают несколько видов психической адаптации (по К.К. Платонову):

психофизиологическая адаптация, включающая в себя изменение физиологических функций, под воздействием среды, перенапряжение этой системы, обеспечивает физиологические проявления стресса;

- собственно психологическая адаптация, нарушения которой приводит к психологическому стрессу;

- психосоциальная адаптация, то есть адаптация личности к новому коллективу.

По мнению Ц.П. Короленко психическая адаптация – это адаптация психических функций, в их интегративной связи, то есть это высший уровень адаптации. Психическая адаптация имеет три уровня психической регуляции:

биологический, индивидуально-личностный, личностно-средовой. Каждый уровень имеет сложную структуру, включает в себя познавательный, эмоционально-волевой, мотивационный и практический подуровни.

Эффективность психической адаптации определяется степенью адекватности восприятия индивидом себя в социуме, также зависит от целей, ценностных ориентации человека и его социальной роли, и от возможности достижения их в конкретной социальной среде (Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Романов В.В., Сандомирский М.Е., 2001 г.). Психическую адаптацию характеризует ее активно-приспособительный характер. Принципиальное отличие психической адаптации составляют механизмы сознательного саморегулирования, в основе которых лежит индивидуально-личностная приспособительных формах поведения при перемене обстановки (Александровский Ю.А., 2003 г.). Психическая адаптация в группе обеспечивает человеку возможность подстраиваться к окружающим, адаптированная психическая деятельность человека является важным фактором обеспечения состояния здоровья. Существуют следующие показатели психической адаптированности:

показатель адекватности психических механизмов отражения действительности;

- уровень зрелости личности;

- показатель социальной адаптированности (способность к самокоррекции и самоутверждению) (Сандомирский М.Е.,2001 г.).

Важной характеристикой психической нормы является способность ответственности в отношениях, адекватное восприятие действительности и умение учитывать интересы группы. (Карвасарский Б.Д., 2004 г.). Критерии, которые определяют нормальную личность по мнению Б.С.Братуся- это отсутствие выраженной психической патологи, целостность и интегрированность личности, способность адаптироваться к психологическим и психосоциальным условиям.

Основные направления психической адаптации:

- способность изменить внешние обстоятельства, - уход от решения проблемы и выбор среды для лучшей адаптации, - изменение внутренней структуры.

нейроэндокринном и характерологическом уровнях. Психическая адаптация представляет собой преобразование устойчивой системы внутренних процессов в нервной системе, то есть динамических стереотипов поведения, под стереотипы внешней среды. При этом компоненты психической адаптации работают как целостная самоуправляемая система, с возможностью самосовершенствования и создания новых интегративных качеств (Л.Берталанфи, Ушаков Г.К.,Александровский Ю.А., 2003г.).

Физиологические механизмы психической адаптации зависят от конституциональных особенностей человека, определяющих реактивность и индивидуальные адаптационные особенности организма. В.П. Казначеев описал три варианта индивидуально-типологической адаптации:

«спринтер» хорошо переносит интенсивные кратковременные раздражители, но не выносит продолжительное воздействие раздражителей даже малой и средней интенсивности; люди такого типа в экстремальных условиях, оказываются в выигрыше, только короткое время;

- «стайер» сохраняет повышенную устойчивость при воздействии нагрузок средней и малой интенсивности, продолжительное время. В начале адаптации «стайеры» (около года) уступают «спринтерам», затем они длительно сохраняют наилучший уровень адаптированности;

- «микст» представляет собой промежуточное положение.

Исследования, психической адаптации в условиях стресса, особенно хронического стресса (энергоинформационного, техногенного, боевого), актуальны на современном этапе развития цивилизации. В условиях хронического эмоционального стресса действуют подобные закономерности:

наиболее эффективно механизмы адаптации работают на психическом, а не на физиологическом уровне. Человеком стресс всегда воспринимается индивидуально, его эмоциональные и поведенческие компоненты всегда строго специфичны, конституционально-типологически обусловлены, физиологические проявления стресса – однотипны.

Во время катастроф, стихийных бедствий, в различных экстремальных ситуациях наблюдается системная реакция организма, которая проявляется на психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях, и ведет к деформации поведенческих структур и деструктивным изменениям личности (Агаджанян Н.А., Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е., Радыш И.В., 2009).

Современные классификация стресса базируется на анатомофизиологических и клинико-генетических принципах (Трошин В.Д.,2007):

1. По степени выраженности клинико-физиологических проявлений – стрессогенные реакции, состояния и заболевания.

2. По локализации нарушений – нервно-психические, сердечно-сосудистые, эндокринные, желудочно-кишечные, выделительные и др..

3. По распространенности – моно- и полисистемные.

4. По продолжительности – острые и хронические.

По генезу стрессор-факторов различают эндогенные, экзогенные и эндогенно-экзогенные стрессоры.

В свете современных воззрений понятие «стресс» неоднозначно, и обозначает проявления напряженной активности при действии стрессоров как физических (недостаток кислорода, холод, жара, физическая нагрузка), так и психических (конфликты, опасность, аварийные ситуации).

(Горизонтов П.Д., Косицкий Г.И., Смирнов В.М.).

В настоящее время разновидностей стресса много, но обычно имеется в виду стресс психоэмоциональный, который включает в себя следующие виды стресса:

внутриличностный (нереализованные притязания, потребности);

межличностный (трудность в общении с окружающими, наличие конфликтов, угрозы их возникновения);

личностный (несоответствие социальной роли);

семейный;

профессиональный ( стресс бизнесменов-руководителей), боевой, техногенный.

В стрессогенной обстановке реакциями адаптации становятся гипердинамические и гиперпсихические формы поведения, а также реакции вегетативной активации. В хронической стрессовой ситуации реакции становятся дезадаптивными: чрезмерный эмоциональный ответ, поглащенность ситуацией, отказ от реальности. В длительного нервнопсихического напряжения происходит качественное изменение психической адаптации, поэтому при изменении условий необходим обратный процесс, то есть реадаптация и ресоциализация (Вахов В.П. Немчин Т.А., Kimball. C.P.) При тяжелых или затяжных психосоциальных стрессах, обусловленных ярко выраженными эмоциональными проявлениями, могут наряду с общеизвестными нейрогормональными адаптивными реакциями возникнуть и повреждения других систем – сердечно-сосудистой, иммунной. Изменения в организме в целом, могут затронуть и репродуктивную систему (Рыжаков Д.И., Потемина Т.Е., Артифексов С.Б., Курочицкая Л.Э.,2009 г.).

В условиях хронического стресса психическая дизадаптация происходит в несколько этапов, которые можно рассматривать как стадии хронического стресса (Костицкий Г.И.):

- нарастание психического напряжения, как попытка приспособления к ситуации;

- дальнейший рост напряжения в ситуации безрезультативности попыток приспособления;

- критическое нарастание психического напряжения;

срыв ситуации, сопровождающийся реакцией тревоги, депрессии, личностной дезорганизацией.

На физиологическом уровне фазы дезадаптации развиваются следующим образом (Косицкий Г.И.):

-фаза мобилизации или активности, - фаза стенических отрицательных эмоций гнева и агрессии, - фаза отрицательных эмоций типа тоски, отчаяния, депрессии, связанных с невозможностью выхода из ситуации. При этом в нервной системе происходит формирования эмоционального, застойного очага возбуждения;

- фаза срыва адаптации, на которой происходит перестройка взаимодействий между корой и подкоркой, проявляющееся в нарушении регуляции внутренних органов со стороны вегетативной нервной системы, что приводит к развитию церебровисцерального синдрома.

По описанию Ф.Б.Березина, нарушения компонентов психической адаптации имеет следующие проявления:

- пограничные психические нарушения с интрапсихическими конфликтами, то есть неврозами;

- нарушение социально-психологической адаптации приводит к развитию неадекватного поведения в межличностных взаимодействиях и проявляется в форме психопатических реакций или состояний;

- нарушения психофизиологической адаптации приводит к развитию психосоматических расстройств.

Нарушение психической адаптации в случае хронического стресса происходит поэтапно:

- в результате перенапряжения функционирования психической сферы снижается эффективность интеллектуального функционирования, а именно снижается скорость выполнения таких интеллектуальных операций, как поиск, восприятие, синтез, анализ, и хранение информации. За этим следует эмоциональный ответ в форме депрессии, чувства безразличия и обреченности;

- далее нарушается межличностное функционирование и как следствие этого социальная дезадаптация;

- на следующем этапе формируются клинически очерченные психические и психосоматические расстройства.

В ситуации хронического стресса нарушения психической адаптации несоответствующих ситуации, механизмов психических защит (вытеснение, фрустрация, рационализация), патологических эквивалентов (невротические симптомы, психические симптомы, психопатоподобные формы поведения) (Короленко Ц.П., 2007 г.).

Фрустрация в литературе определяется как состояние мешающее достижению определенной цели или как состояние, возникающее вследствие препятствия и приводящее к определенному типу поведения. Положительное значение фрустрации в стрессовой ситуации заключается в преодолении препятствия, путем усиления стремления, направленного на разрешение проблемы. Отрицательное значение фрустрации проявляется в неконструктивном поведении. Одной из отрицательных форм фрустрации является агрессия. Она не приводит к достижению цели, поэтому не является конструктивной реакцией, обычно агрессия направлена на само препятствие или на заместительные объекты, может быть физической, вербальной, замаскированной. Другой непродуктивной формой поведения может быть регрессия, которая проявляется в примитивном или инфантильном поведении. Фиксации выражается в повторении неэффективных способов поведения. Отказ представляет собой уход от решения проблемы и может сопровождаться дезорганизацией поведения. Репрессия сопровождается блокирование в сознании неприятных ситуаций, требующих разрешения.

Фрустрация приводит к активации других защитных механизмов личности, которые снижают эмоциональное напряжение, но не приводят к решению проблемы (Короленко Ц.П., 2007г.). Выделяют несколько основных защитных механизмов: рационализация, проекция. Фантазирование, вытеснение, компенсация.

Рационализация заключается в выборе рационального логического объяснения собственного пассивного поведения. Проекция выражается в приписывании другим людям своих отрицательных качеств, она часто сочетается с отсутствием критики к собственному поведению.

Фантазирование проявляется в усилении воображения и приводит к пассивности и бездействию. Вытеснение представляет собой забывание неприятных событий, часто вытесненные отрицательные эмоции прорываются в сознание при повторном стрессе и усиливают дезадаптацию.

При идентификации происходит подмена поставленных целей, а при компенсации меняется направление достижения целей. Перечисленные механизмы психической защиты обладают определенной целесообразностью, так как снижают эмоциональную напряженность, но на короткое время, в итоге приводят к нарушению адаптации.

Нарушение психофизиологической адаптации это последовательный процесс, сменяющих друг друга состояний, протекающий в несколько стадий (Немчинов Т.А., Абрумова А.Г., Тихоненко В.А.):

- донозеологические состояния, адаптационные возможности сохраняются за счет напряжения адаптационных механизмов (различают умеренное, выраженное и резко выраженное функциональное напряжение);

функциональных возможностей организма за счет перенапряжения механизмов адаптации, протекает в две фазы, вначале с неспецифическими изменениями, затем со специфическими изменениями со стороны некоторых органов и систем;

- срыв адаптации с развитием конкретной патологии.

В структуре донозеологических состояний выделяют несколько видов психической дезадаптации (Семчинов С.Б.):

- психическая дезадаптация предпатологического уровня, представляет собой дисфункциональные образования, не требующие врачебного вмешательства, она зависит от внешних влияний, поддается коррекции в благоприятных психосоциальных условиях;

- патологическая или предболезенная психическая дезадаптация, при которой профилактических врачебных мероприятий, могут в дальнейшем пойти по пути развития соматизации, невротизации или психопатизации.

Нарушение психической адаптации это многокомпонентный процесс, он включает в себя психические расстройства, вегетативные нарушения, личносто-типологические особенности, может иметь различные механизмы развития (Александровский Ю.А., 2003 г.):

- психосоматический механизм, при котором первично развивающиеся психические нарушения, влияют на соматическое состояние, особенности личности имеют большое значение в данном случае;

- соматический механизм определяет первичное влияние хронического заболевания на психику человека, личностные расстройства развиваются вторично;

- перцептивный механизм подразумевает нарушения адаптации в результате первичной личностно-типологических отклонений;

- интерактивный механизм развития нарушений адаптации в результате перенапряжения адаптационных механизмов, психологические факторы участвуют в цепи обратной связи.

При нарушениях психической адаптации выше нормальной психической регуляции, тогда появляются психопатологические расстройства клинически значимые, непсихотического и психотического уровня. В МКБ-10 эти нозологические формы представлены в рубрике F 43 (реакции на тяжелый стресс или нарушения адаптации). Расстройства адаптации по МКБ- характеризуются эмоциональными нарушениями, которые возникают в период адаптации к значительным переменам в жизни или стрессовому событию и создающему трудности в жизнедеятельности. Расстройства адаптации возникают в ответ на травмирующий фактор у лиц с индивидуальной предрасположенностью или уязвимостью. После окончания действия стрессовых факторов большинство симптомов ослабевает постепенно, при хронических вариантах, возможна эндогенизация аффективных нарушений и развитие синдромов зависимости от психоактивных веществ. Расстройства адаптации констатируют при наличии следующих критериев:

1) после идентифицированного психосоциального стресса, когда симптомы появляются в течении месяца, 2) отдельные симптомы соответствуют критериям аффективных, невротических, стрессовых и соматоформных расстройств и нарушений социального функционирования, не соответствующих полностью ни одному из них, 3) симптомы по длительности не превышают 6 месяцев, за исключением затяжных расстройств.

В зависимости от доминирующих в клинической картине проявлений различают следующие варианты нарушений адаптации:

- F 43.20 кратковременная депрессивная реакция, то есть кратковременное, не более месяца проявления депрессии легкой степени, - F43.21 пролонгированное депрессивное состояние, которое продолжается до двух лет, легкой степени, как реакция на затяжное стрессовое воздействие, - F 43.22 смешанная тревожно-депрессивная реакция с соответствующей симптоматикой, - F 43.23 с преобладанием других эмоций, симптомы имеют структуру разнообразного аффекта, по диагностике недостаточную для других специфических расстройств, - F 43.24 с преобладанием изменения поведения, агрессивные или диссоциативные формы, эмоциональных реакций с нарушением социального поведения.

Расстройства адаптации дифференцируют с поcттравматическим стрессовым расстройством, острой реакцией на стресс и кратковременным психотическим расстройством. Посттравматическое стрессовое расстройство и острые реакции на стресс развиваются после воздействием чрезвычайного по силе стресса, например война, массовые катастрофы, стихийные бедствия, взятие в заложники, терроризм. Кратковременное психотическое расстройство включает продуктивную и неганитвую симптоматику.

Особое место в этом разделе нарушений занимает посттравматическое стрессовое расстройство. Актуальность посттравматического стресса в последнее время обуславливает увеличение частоты локальных войн и межэтнических вооруженных конфликтов в ряде регионов Российской Федерации, актов терроризма. Боевой или посттравматический стресс представляет собой многоуровневый адаптационный процесс человеческого организма в условиях боевой обстановки, который сопровождается напряжением механизмов саморегуляции и закрепляет специфические приспособительные психофизиологические изменения (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2004). Боевой стресс характеризуется, прежде всего, сверхэкстримальным воздействием на психику человека, и вызывая у него травматический стресс, психологические последствия которого в крайнем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве, у любого человека. Ввиду того, что при участии в локальных и межэтнических вооруженных конфликтах ПТСР может развиваться у большого числа людей, нарушая здоровье целой нации, посттравматическое стрессовое расстройство – это дизадаптивное функционирование во всех социальных проявлениях, трудоспособности, нарушения в сфере социальных контактов.

В литературе, посвященной последствиям участия в современных локальных конфликтах, чаще встречается понятие боевая психическая травма, которая представляет собой патологию со стороны ЦНС в результате воздействия боевого стресса. При этом боевой стресс должен превысить адаптационные возможности, конкретной личности. Сущность боевой психической травмы состоит в развитии патологических механизмов регуляции гомеостаза и появлении морфологических изменений в структурах мозга, которые в итоге приводят к патологическому синдромообразованию.

Боевая психическая травма клинически включает широкий спектр функциональных нарушений. Нозологичеки структурированные проявления боевой психической травмы составляют боевую психическую патологию.

которая развивается при срывах компенсаторных механизмов адаптации и генерализации патогенетических механизмов (Семке В.Я.,2004. Дмитриева Т.Б.,2005). Во всех проявлениях боевой психической патологии присутствуют следующие специфические признаки:

нейрометаболических сдвигов, в результате выработанных защитноприспособительных эмоционально-поведенческих стереотипов;

- особенности структурных изменений в функциональных системах головного мозга объясняют однотипность клинических проявлений, а также склонность к хронизации и эндогенизации патологических процессов.

В клиническом плане боевая психическая патология представляет собой психогенно-реактивные состояния, постреактивные личностные нарушений и стресс-провоцированные аддиктивные расстройства. Либо боевая психопатологических образований.

История исследований посттравматических стрессовых расстройств насчитывает более ста лет. «Военные синдромы» описывались неоднократно и известны под разными названиями. Например они были описаны Да Коста в 1871 году на материале гражданской войны в Америке. Да Коста написал работу «О взволнованном сердце», в которой он описывает солдат с жалобами на: сердцебиение, одышку, слабость, жгучие боли в груди, головную боль, головокружение, диарею и нарушение сна. Этот синдром был назван «солдатским сердцем»: автор высказал предположение, что в его происхождении могли участвовать недавно перенесенные инфекционные заболевания. У молодых солдат, испытывающих тоску по дому был описан синдром, названный «ностальгией», который сопровождался апатией, потерей аппетита: диареей и в ряде случаев лихорадкой. (Hyams K.C., Wignall F.S., Roswell R., Назаренко В.) Во время первой мировой войны синдром был назван “шоком от снарядов“, было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. (Kaplan H.I., Sadock B.J.) Описывались переживания военных событий, которые длительно сохранялись у участников в виде эксплозивных вспышек, приступов страха, непереносимости вида крови, причем эти симптомы не связывались со «слабохарактерностью и исчезали в случае нового столкновения с реальной боевой ситуацией» - Бехтерев В.М.

Факторами, приводящими к его развитию, были конституциональные особенности нервной системы, астенические постинфекционные проявления, переутомление, бессонница, отравление газами и химическими веществами;

были разработаны мероприятия физической и психосоциальной реабилитации, позволявшие возвращать большинство солдат в строй.

Реабилитация была основана на рациональной терапии (разъяснении поведения солдат как нормальной реакцией на экстремальные воздействия), проводилась в короткие сроки, в военных подразделениях (Hyams K.C., Wignall F.S., Roswell R., Nazarenko V.) В 20-х годах отечественные психиатры отмечали, что у людей, находившихся в течение нескольких лет в экстремальных условиях революции и гражданской войны, через определенный промежуток времени развивается редукция энергетических возможностей, сужение круга интересов, снижение или потеря трудоспособности (Ю.А.Александровский, Г.М.Румянцева, В.В.Юров, А.Н.Мартюшов, 2003).

Упоминание о «нажитой психической инвалидности» встречается и в работах Ганушкина П.Б, где он описывает эпилептоидные изменения личности, приступы депрессии, связанные с неотреагированными психотравмами у молодых энтузиастов “годами работавших на границах и фронтах республики”. Длительные и интенсивные нравственные потрясения не проходят без результата для организма, оставляют после себя совершенно определенные следы.

Во время Второй Мировой войны “военный синдром” часто встречался в британских войсках, в форме неврозов, соматические симптомы не (Е.К.Краснушкин, Г.Е.Сухарева) подчеркивали роль психогенного фактора и при многих соматических заболеваниях. Вскоре пришли к признанию огромной патогенетической роли психических переживаний для возникновения и течения таких заболеваний, как язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и.т.д. (Кирилов М.М., 1992, Каменченко П.В.).

Опыт Второй Мировой войны заставил пересмотреть господствовавшее в прошлом веке анатомическое понимание болезни. Было выдвинуто противоположное представление о развитии болезни, согласно которому психическое потрясение ведет к нарушению функции, а последнее – к болезни клетки и структурному изменению (Е.К.Краснушкин, Александровский Ю.А., Андронников В.М., Боченков А.А., Шостак В.И., Глушко А.Н., Appel J. W., Borus J.F., Burstein A., Gillespie R. Girolamo G.).

Стирались границы между соматическим и психическим, психогенный фактор “соматизировался”. При целом ряде соматических и психических болезней психогенный фактор участвовал как одно из патогенетических звеньев болезни приводящее в движение другие основные этиологические факторы, и в большой группе заболеваний он сам становился ведущим и являлся причиной болезни. Во всех случаях истинных психогенных реакций провоцирующим началом психического воздействия считались эмоции или второстепенными звеньями воздействия (состояние физического истощения, конституциональные и приобретенные аномалии личности, вегетативная стигматизация, остаточные органические изменения). По сравнению с психогенным воздействием катастроф, стихийных бедствий, которые действуют однократно, психогенное воздействие войны характеризуется многократностью, постоянной угрозой смерти. Однако этот момент многократности со временем вызывал сенсибилизацию и своеобразную иммунизацию в отношении его. Острое и предельно мощное воздействие по французским авторам, “эмоции - шока” на психику постепенно ослабевало, шоковые реакции становились редкими. Зато выступала длительность психогенного воздействия на личность. Постоянное напряженное ожидание смертельной опасности, наряду с рядом тяжелых переживаний, которые порождает война, как у воинов, так и у гражданского населения, оказывает длительное истощающее влияние на психику и является причиной ситуационных психогенных реакций или провоцирует психические и соматические расстройства. Стали различать два типа психогенных воздействий: острого и длительного, также большой силы эмоциогенного фактора. И тот, и другой фактор имеют не только психическую, но и экспериментально-физиологически (Свядощ А.М., Е.К.Краснушкин, Незнанов Н.Г., Новиков В.С., Боченков А.А., Чермянин С.В., Goderez B. I., Klerman G.I., Krasniansky AN, Miller T.W., Kulka R.A., Schlenger W.E., Fairbank J.A., Hough R.L.. Jordan B.K., armar C.R., Weiss D.S.).

Война проверила старые и утвердила новые способы лечения. Тогда невротические и психотические расстройства предлагали лечить наркозом, доведенным до стадии опьянения или возбуждения, а для лечения астении и депрессии использовали глюкозу и витамины как стимуляторы жизненных процессов и нервной системы в частности. Как и в период первой мировой войны удавалось справиться с имеющимися нарушениями, солдаты возвращались в строй.

По данным Archibald R.D. через 20 лет после окончания второй мировой войны отмечалось персистирование стрессовых реакций.

По данным Newman R.A. у 45% ветеранов корейского конфликта относительно часто встречались синдромы тревоги, маниакальнодепрессивные нарушения, пролапс митрального клапана, синдром гипервентиляции и хронического утомления. Наблюдение ветеранов второй мировой войны и войны в Корее показали, что продолжительность психической дезадаптации достигает 40 – 45 лет.

Особое внимание посттравматические стрессовые расстройства привлекли после наблюдения за американскими участниками вьетнамской войны, для которых они оказались весьма актуальными. Конкретно в этом случае упомянутые расстройства получили название «вьетнамского синдрома».

Изучение отдаленных посттравматических реакций у американских военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во Вьетнаме, выявило симптомы психической дезадаптации, сохранявшиеся долгие годы, хотя психическая травма осталась в далеком прошлом (Акимов Г.А., Снедков Е.В., Дудин С, R. Atkinson и соавт., Borus J.F., Figley Ch.R., Orr S.P., Claiborn J.M., Altman B., Forgue D.F., de Jong J.B., Pitman R.K., Herz L.R.).

У военнослужащих США, Великобритании и Канады после окончания военных действий в Персидском заливе описан так называемый синдром Персидского залива: головная боль, повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах, диарея, кожные высыпания, одышка, боли в грудной клетке в сочетании с нарушениями сна, концентрации внимания, расстройствами памяти и депрессивными нарушениями. Отмечено также обострение посттравматических стрессовых расстройств у многих ветеранов войны во Вьетнаме (Назаренко В., Morozov P.V., Krasniansky A.N, Maketh T., Brooker A., Marmot M.G.).

К настоящему времени выяснено, что посттравматические стрессовые расстройства развиваются у 50 – 80 % лиц, переживших массивные стрессовые ситуации. Исход их отнюдь не всегда благополучный. По американским данным, они могут затягиваться на десятки лет (до 30 и более) лет, лишь в 30% случаев они полностью проходят, у 40% остаются незначительные нарушения, у 20% - более выраженные и в 10% положительной динамики нет или отмечается все большее ухудшение, и это при условии оказания квалифицированной помощи (Meichenbaum D.A., Pitman R.K.).

Непопулярность локальных войн, широкая распространенность посттравматических нарушений среди бывших военнослужащих: восприятие ветеранов, как угроза для общества привели к созданию и утверждению Конгрессом США, в 1973 году национальной программы реабилитации ветеранов. В 80-х годах в Америке создается комиссия Сената по делам ветеранов, национальный комитет по реабилитации, комитет главного расстройствам, национальный центр координации исследований посттравматических стрессовых расстройств. В настоящее время в США посттравматическими стрессовыми расстройствами получают лечение (Schneider R., Luscomb R., Williams T., Orr S.P., Claiborn J.M., Altman B., Forgue D.F., de Jong J.B., Pitman R.K., Herz L.R.).

В последнее время интерес к последствиям боевого психического стресса остается актуальным среди отечественных исследователей в связи с тем, что в последнее время увеличилось число локальных вооруженных конфликтов на территории бывшего СССР. Актуальны исследования психологической и социальной реадаптации военнослужащих, задействованных в боевых конфликтах. Отечественные авторы указываю, что в структуре возникающих при этом психических нарушений преобладают острые психические стрессовые реакции, которые рассматриваются как личностные декомпенсации, при значительном снижении числа реактивных психозов (Цветкова Л.С., Тополянский В.Д., ЦыгановБ.Д., Белкин А.И., Шутов А.А., Югова Л.И., Мякотных В.С., Никонов. В.П., Козловский И.И., Славнов С.В., Демченкова Г.З., Захаров Ю.М., Линвинцев С.П., Снедков Е.В., Погодина Т.Г., Тарабрина Н.В).

Многочисленные исследования показали, что синдромы, развивающиеся под воздействием травматического стресса различного генеза, не представлено ни в одной из имеющихся в клинической практике классификаций. Последствия перенесенной травмы проявлялись внезапно, через продолжительное время, на фоне внешнего благополучия человека, и исследованиях описаны многочисленные симптомы подобного состояния, однако четких критериев его диагностики не разработано до настоящего время. Также не существовало единого определения. (Табарина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Петрухин Е.В., 2009). Только к 1980 году было накоплено и проанализировано достаточное количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований и комплекс симптомов, наблюдавшихся у тех, кто пережил травматический стресс, получил название диагностики данного состояния были включены в американский национальный диагностический психиатрический стандарт.

Основные симптомы PTSD объединяются в 5 критериальных групп:

1. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека.

2. Травмирующее событие упорно вновь переживается одним из следующих вызывающих страдание, повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание, внезапное действие такое, как если бы травмирующее событие случилось вновь, сильное психологическое страдание во время события, символизирующего травму.

3. Постоянное избегание стимулов связанных с травмой в результате генерализованной реакции (избегание мыслей и чувств, связанных с травмой, чувство отчужденности, отсутствие перспективы в будущем).

4. Устойчивые проявления повышенной активации (затрудненное засыпание, раздражительность, рассеянное внимание, чрезмерная настороженность, физиологическая реакция на событие символизирующее травму).

5. Продолжительность расстройства, по меньшей мере 1 месяц, может быть задержка начала симптомов на 6 и более месяцев. (Каплан Г.И. Сэлдок Б.Дж.).

С 1994 года данные симптомы включены в европейский диагностический стандарт МКБ-10. Основные признаки объединены в три критериальные группы:

1. Навязчивые переживания перенесенного травмирующего события.

2. Избегание любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмирующими событиями, отчужденность, отстраненность от реальной жизни, 3. Высокий уровень эмоционального напряжения, проявляющийся в целом комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций.

Среди современных боевых действий особое место, занимает война в Афганистане (по продолжительности, по количеству пострадавших). С точки зрения психологических и психиатрических последствий для ее участников она во многом остается неизвестной войной. Имеющиеся сообщения в доступной литературе касаются в большинстве случаев лишь отдельных групп ветеранов и лишь косвенно отражают их реальное психическое состояние в целом. Кроме того выводы исследователей противоречат друг другу. С одной стороны встречаются утверждения о том, что у ветеранов отсутствуют проблемы с психическим здоровьем, а с другой признается почти у всех участников военных событий наличие посттравматических стрессовых расстройств. Это, по-видимому, связано с отсутствием единого методологического подхода к обследованию и анализу результатов.

Недостаток фактических знаний и доступных обобщений не позволяет сформировать продуктивную стратегию помощи ветеранам войны в Афганистане и осуществить лечебные и профилактические мероприятия на практике (Вейн А.М., Белов В.П., Воложин, А.И., Субботин Ю.К., Акимов Г.А., Дудин С., Литвинце С.В., Шамрей В.К., Maketh T., Brooker A., Krasniansky AN, Miller TW.).

По данным Г.П.Киндрас и А.М. Тураходжаева 92,6% военнослужащих по возвращению из Афганистана отмечали чувство внутренней измененности, злость, которые становились заметными для окружающих и проявлялись конфликтами в быту и на производстве. Относительный комфорт испытывали только в кругу «афганцев». Достаточно часто имели место разочарование, чувство неполноценности, никчемности в условиях мирной жизни, не осознанное чувство обиды на окружающих, обостренная нетерпимость к несправедливости. Легко формировались идеи обвинения, стойкие тревожные состояния, проявлявшиеся особенно к вечеру, кошмарные сновидения. Все эти проявления часто усугублялись алкоголизацией (Мякотных В.С., 2006). По данным Г.П. Киндрас и А.М.Тураходжаева выявленные нарушения в 98,2% случаев протекают на фоне последствий тяжелых черепно-мозговых травм. Спустя несколько лет после участия в войне в Афганистане, клиническая картина неврозов существенно изменилась. Наиболее часто в клинике присутствуют астенические состояния, составляющим звеном которых является астения адаптации к условиям мирной жизни. Практически не наблюдались яркие истерические проявления в форме парезов, параличей, гиперкинезов, припадков. Пограничные психические нарушения у бывших «афганцев»

практически никогда не протекают в рамках только одного синдрома – церебрастенического, аффективно-волевой неустойчивости, депрессивного, дисгрипнического и.т.д. Почти всегда приходится иметь дело с целым комплексом неврозоподобных психических нарушений. Для ветеранов Афганистана наиболее характерны пограничные личностные расcтройства (Литвинцев С.П., Снедков Е.В., 2006): нестабильные межличностные отношения, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, неадекватный гнев или отсутствие возможности его контролировать, периодические суицидальные угрозы или попытки самоповреждения, хроническое чувство пустоты и скуки, усиленные попытки избежать реального или воображаемого одиночества (Мякотных В.С. 2006). По P.H.Soloff центральным звеном пограничного расстройства личности является депрессия. В 25% случаев депрессия предшествует развитию соматического заболевания. Через несколько лет после участия в войне в Афганистане у военнослужащих диагностируется большой процент соматической патологии: язвенная болезнь желудка, артериальная гипертензия, миокардиодистрофии, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, дерматиты. По данным Киндрас Г.П. и Турходжаева А.М. у военнослужащих в возрасте до 30 лет приходилось 2,9 хронических соматических заболеваний, в возрасте от 31 до 45 лет – 3,8, уровень соматических симптомов значительно выше, чем для аналогичных возрастных групп, не заболеваний с участием в боевых действиях превращает данное состояние в психосоматическую патологию. У ветеранов Афганистана, в клинической картине, одновременно могут присутствовать: последствия травматического поражения различных органов, последствия черепно-мозговых травм, полученных в ходе боевых действий, соматическая и психоневрологическая патология, развившаяся вследствие хронического стресса. На этот полисиндромальный комплекс с течением времени наслаиваются другие виды патологии, приобретенные после демобилизации, которые приводят к утяжелению имеющейся клинической ситуации.

Большой травматический синдром у участников чеченских событий имеет тенденции к «озлокачествлению». Медицинские последствия у участников афганских событий формировались до заметно декомпенсирующего уровня в течении 3 – 5 лет, ретроспективный анализ данных по группе ветеранов Великой Отечественной войны показал, что подобные проблемы вообще были менее характерны, если и наблюдались, то в целом протекали легче.

Что касается участников чеченских событий проявления посттравматических стрессовых расстройств, имели место уже спустя несколько месяцев (Айрапетов Р.Г., 1997, Погодина Т.Г., 2004). Причем уровень депрессивных реакций, тревожно-фобических и психосоматических проявлений у участников Афганистана. Структура психопатологических последствий сдвинулась в сторону острых реакций на стресс и нарушений адаптации, на фоне личностных декомпенсаций, количество реактивных психозов уменьшилось. Появилось новое понятие «комбатантная акцентуация», которая представляла собой приобретенные личностные изменения, в результате участия в боевых действиях (Литвинцев С.В., Лыткин В.М., Шамрей В.К., 2000).

Личностные изменения у ветеранов боевых действий П.О. Лабунский разделил на четыре основные группы: агрессивно-активные, агрессивнопассивные, пассивно-«нулевые» и «активные приспособленцы». Агрессивноактивные участники конфликта используют насилие и агрессию для достижения цели. Ко второй группе относятся участники с невротическими нарушениями, они подавляют агрессию в себе. В третьей группе ветераны, которые решили для себя забыть военные события. В четвертой – ветераны, занимающиеся общественной деятельностью и достигшие успехов в общественной жизни. Е.В. Снедков у участников боевых действий описывает дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений, преимущественно у лиц с эпилептоидными, гипертимными, неустойчивыми акцентуациями характера.

Большой травматический синдром у ветеранов боевых действий на территории Северного Кавказа строится на основе последствий минновзрывных травм. Для современных минно-взрывных травм характерно сочетание комоционно-контузионных поражений с закрытыми повреждениями внутренних органов. Военная черепно-мозговая травма рассматривается как комбинированное поражение (удар, ранение и психическая травма). В настоящее время большое значение уделяется изучению отдаленных последствий перенесенных черепно-мозговых травм, которые встречаются почти в 90% случаев у ветеранов современных боевых действий. Клинически они проявляются симптомами поражения соматических отделов головного мозга (расстройства функций черепномозговых нервов, параличи, парезы) и симптомами вегетативной дистонии, и церебрастении. К последствиям современных черепно-мозговых травм относят комплекс процессов сопровождающих повреждением головного мозга и его процессов (посттравматический арахноидит, атрофия коры, гидроцефалия, кисты, хронические гематомы, аневризмы и др.).

Психопатологические последствия перенесенных черепно-мозговых травм представлены чаще всего психоорганическим синдромом. Сосудистая патология является основным декомпенсирующим фактором последствий черепно-мозговых травм и ведет к раннему развитию атеросклеротического процесса (Мякотных В.С., 2002).

Важным компонентом «большого травматического синдрома» у ветеранов современных боевых действий является психосоматическая патология, развитие которой является следствием нарушения индивидуального адаптационного барьера. Психосоматические нарушения встречаются в трех вариантах (Литвинцев С.В., Шамрей В.К., 2001):

- конверсионные расстройства, как соматический эквивалент невротических расстройств;

- функциональные нарушения органов и систем на фоне аффективного компонента тревоги и беспокойства;

- психосоматозы (язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка, язвенный колит, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и психогенное ожирение).

На фоне последствий черепно-мозговых травм и боевого стресса легко развиваются синдромы зависимости. Это происходит вследствие повреждения нейромедиаторых структур лимбической системы после травмы. Под воздействием психоактивных веществ развивается чрезмерная активация систем подкрепления, ускоряется синтез катехоламинов, накапливается избыток дофамина, который усиливает и утяжеляет абстинентные проявления (Трошин В.Д. и соавт. 2007).

В современной литературе, посвященной боевой психической травме и чрезвычайным ситуациям и терроризму, большое внимание уделяется изучению концепций возникновения и путей развития их последствий.

Констатируется наличие двух основных точек зрения. К первой относится концепция «предрасположенности» (Гиляровский В.А., Иванов-Смоленский А.Г., Мясищев В.Н.), а ко второй - «причинности», то есть ведется поиск причин развития реакций к пережитой боевой или чрезвычайной ситуации (Горовой-Шалтан В.А., Рончевский С.П.). С точки зрения Л.К. Хохлов, ПТСР является сопутствующей патологией психического и соматического уровня.

Н.В. Тарабрина рассматривает ПТСР в виде отсроченной реакции на травматический стресс, непсихотического уровня, которая может вызвать психические нарушения у любого человека.

По-прежнему актуальной остается "двухфакторная теория", основанная, на условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову) и на поведенческой теории, обусловленности развития синдрома. Развитием данной концепции стала теория «патологических ассоциативных эмоциональных сетей», на которой построена теория Р.Ланга (Тарабрина Н.В.,2008).

Результаты биохимических и нейрофизиологических исследований последних лет, привели к созданию «комплексной модели» патогенеза ПТСР. Одна из таких моделей - нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате воздействия чрезвычайного по интенсивности и продолжительности травмирующего воздействия, происходило изменение в нейронах коры головного мозга, блокада синоптической передачи и даже гибель нейронов. Зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна страдают в первую очередь.

Развитие диагностических технологий, особенно ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии позволили изучить проблемы биологических последствий возникновения ПТСР и привели к созданию, так называемой биологической модели.

психосоматических заболеваний у ветеранов, как последствия воздействия боевого стресса. Например, вегетозы, как проявления длительных нарушений адаптации, в результате воздействия боевого стресса развиваются, как расстройства регуляции между центральной, вегетативной нервной, гормональной и иммунной систем. Нарушается вегетативное обеспечение различных систем организма, как следствие этого поддержание гомеостаза. В зависимости от того какая из интегративных систем преимущественно вовлечена в патологический процесс, выделяют дизрегуляционную патологию нервной, эндокринной или иммунной систем. В результате нейроиммунноэндокринные и другие.

Биологическим маркером развития психосоматической патологии при воздействии боевого стресса является окислительный стресс: накопление свободных радикалов, свободное перекисное окисление липидов мембран клеток, особенно нейронов головного мозга (Александровский Ю.А., 2003).

сопровождающего боевой стресс, происходит преимущественное чувствительность к нейромедиаторам нейронов. Как следствие этого, нарушается саморегуляция артериального давления, проницаемости мембран в соединительной ткани, блокируется фермент оксида азота. Что приводит к сужению сосудов, артериальной гипертензии, нарушению функции сердца и других органов (Судаков К.В., 1997,Дмитриева Т.Б., Вялков А.И., 2009). В результате глубоких нарушений в нейронных структурах под воздействием тяжелого стресса (деструкция мембран, уменьшение рибосом, нарушение метаболизма кортикальных синапсов, дегенерация клеток гиппокампа), запускается гиперпродукция опиатных пептидов, которые влияют на вегетативную, иммунную системы и поведение (Ю.А.Александровский, К.В.

Судаков 2003). При истощении опиоидной системы происходит срыв адаптации, развиваются патологические системы (дизрегуляторные вегетативные и психопатологические образования).

В результате дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса под психовегетативный синдром и аффективные расстройства (Вейн А.М., гипоталамо-гипофизарного комплекса приводят к психосоматическим повышение артериального давления, увеличение минутного объема сердца, увеличение легочной вентиляции, подавляется секреции пищеварительного тракта, мобилизация гликогенных ресурсов, агрессивно-протестное поведение; трофотропная активация вызывает анаболические процессы, тревогу, страх, депрессию. Истощение данных систем при чрезмерном и психосоматической и коморбидной аффективной патологии. Синдромы перенапряжения надсегментарных вегетативных образований, это следствие рассогласованной работы эмоциональных, вегетативных, моторных и эндокринных функций. Вегетозы сопровождаются иммунопатологическими процессами, аутоиммунного характера (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009).

Развитие психосоматических нарушений зависит от конституциональнопсихологических особенностей человека (реакции личности на психотравмирующую ситуацию). Дефицитарные личностные нарушения приводят к развитию психосоматических расстройств. Психопатизация личности способствует развитию психовегетативных и соматоформных нарушений, в результате воздействия тяжелого стресса (Александровский Ю.А., 2002). Соматопатическая конституция (вегетативно-лабильная, соматическими симптомами, конституциональные особенности определяют симпатический или парасимпатических тип реагирования на воздействие стресса (Смулевич А.Б., 2000). Кроме того, выделяют три варианта вегетативного ответа: «гипореакторы», склонные к астеническим или ипохондрическим нарушениям. «гиперреакторы» склонные к фобическим или конверсионно-дистимическим ответам (Семке В.Я., 2001).

Современная концепция психосоматических нарушений строится на взаимодействии личностной структуры со средовыми факторами, в результате которого формируется отношение к болезни. Выделяют ряд личностных профилей, предрасполагающих к развитию конкретного психосоматического заболевания. В результате социальнопсихологической дезадаптации, длительно существующие функциональные симптомы, под воздействие длительного стресса, через нейрогуморальные механизмы, преобразуются в необратимые изменения в органах – психосоматические заболевания (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2009).

Нейробиологические исследования аффективных нарушений после перенесенного стресса (Stahl S.,2000, Dinan T.,2001) подтверждают совместное участие гипоталямо-гипофизарно-адреналовых и серотонинергических структур мозга в развитии коморбидных тревожнодепрессивных расстройств. Высокий уровень глюкокортикоидов, который создается в организме при хроническом стрессе, изменяет экспрессию 5НТ1А рецепторов в гиппокампе, нарушая при этом метаболизм нейромедиаторов. Генетические исследования подтверждают наличие наследственной уязвимости к стрессовым воздействиям у лиц с тревожнодепрессивными расстройствами. Согласно этим данным аффективными нарушениями чаще страдают люди с короткой аллельной версией гена транспортера серотонина, который связан изменением транскрипционной эффективности промотора гена транспортера серотонина, его экспрессией и изменением обратного захвата серотонина. Тревожные и депрессивные расстройства имеют общий нейрохимический патогенез, связанный с недостаточностью функции центральных серотонинэргических систем (Мосолов С.Н., 2009).

Исследования последних лет были посвящены изучению феномена «укороченной жизненной перспективы», который возникает как одно из последствий психотравмирующей ситуации и является симптомом ПТСР.

Исследование изменения чувства жизненной перспективы проводилось на материале травм разного генеза: военного и радиационного стресса (сравнивались группы участников боевых действий с ликвидаторами аварии на ЧАЭС, а также проводилось сравнение участников боевых действий из разных поколений). Исследования показали, что независимо от вида травмы, значения данного симптома для ПТСР существенно выше, чем значение этого симптома для состояний, когда диагноз ПТСР не ставился. Была выявлена закономерность, что данный симптом встречается чаще, если посттравматическая симптоматика имеет большее значение. Изучение различных аспектов жизненной перспективы: когнитивного, эмоционального, целеполагающего показало, что наличие травматических переживаний в анамнезе влияет на эмоциональное отношение к будущему, и на способность индивида его планировать (Тарабрина Н.В.,2008).

Проблема нарушения здоровья участников локальных событий в отечественной и зарубежной литературе представлена довольно широко, в отличии от вопросов психических заболеваний у членов семей бывших военнослужащих, о которых практических не встречается публикаций.

Первые упоминания 30-ти летней давности касалось проблем социопатий и депрессий в семьях военнослужащих, страдающих алкоголизмом, причем первичность тех или иных нарушений осталась не раскрытой. В 70-х годах появились публикации, в которых указывалось, что стрессы военной жизни могут вызывать психические заболевания в семьях военнослужащих, Исследования J. Morrison не подтвердили этого, но автором приводились только сравнительные сопоставления воспитания детей военнослужащих и гражданских лиц. В последующих работах - болезненные проявления имеющие место у бывших воинов интернационалистов, все же накладывают отпечаток на формирование отношений в семье. Установлены данные деструктивного влияния посттравматических стрессовых расстройств (Murphy G.E., Wetzel R.D.) на последующие поколения, как по причине особых взаимодействий в семьях ветеранов (Решетников М.М., Rabin C.

Nardic, Bunk D., Eggers C.), так и в результате возможного генетического унаследования приобретенных, патологических изменений (Danieli Y).

Однако, до сих пор нет четких данных о влиянии посттравматических стрессовых расстройств, которыми страдают участники локальных событий на членов их семей, не изучены диагностические и прогностические аспекты.

Научный поиск содержания и объема лечебно-оздоровительных мероприятий составляет одну из важнейших проблем медикопсихологической реабилитации участников войн и локальных вооруженных конфликтов, а так же членов их семей. Начало развития специализированной психиатрической помощи в армии относят к периоду первой мировой войны, ее проявления связывают именем Т.Саламона. Он разработал программу психиатрической помощи в армии в 1917 году. Его концепция была основана на трех принципах. Приближения помощи к месту ведения боевых действий, незамедлительности ее оказания, поддержание надежды.

Это особенно актуально для “военного шока”, которое соответствует современному пониманию стрессового синдрома и является излечимым. Его принципы превентивного подхода нашли отражение в лечении “военных неврозов”. Концепция Т.Саламона была забыта в годы Великой Отечественной войны, полностью она была реализована в период корейской и вьетнамской войн, а также во всех последующих конфликтах (K.L. Cozza, R.E. Hales).

По данным Каплана Г.И. и Сэдок Б.Д. психотерапия посттравматических стрессовых расстройств должна быть кратковременной, связана с когнитивным подходом, Больного необходимо убедить пересмотреть и эмоционально отреагировать все ощущения, связанные с травмирующим событием. Эффективными оказались групповая и семейная терапия.

Оказание полноценной помощи ветеранам Афганистана и других локальных конфликтов в системе Российского здравоохранения крайне ограничено по следующим причинам: психологические особенности самих ветеранов с их недоверием к окружающим, нежеланием обращаться за помощью, трудностями установления контакта, повышенной раздражительностью, приводящей к конфликтам с медперсоналом, а также тяжелая социально-психологическая ситуация.

На протяжении последних 10 лет в нашей стране изменилась государственная политика в отношении ветеранов войн: произошло усиление реабилитационной направленности:

- развитие реабилитационной индустрии, создание методик и технологий реабилитации и интеграции ветеранов войн;

государственных и негосударственных учреждений реабилитации, - произошла реорганизация служб экспертизы и реабилитации инвалидов военной службы, - изменился подход к определению и решению проблем инвалидности в соответствии с международными нормами, - разработаны стандарты оказания услуг в сфере реабилитации частников боевых действий;

- создан регистр учета инвалидов войн;

- ведется мониторинг процессов с сфере реабилитации и интеграции инвалидов войн.

Разработаны и реализуются федеральные целевые программы в отношении социальной защиты и реабилитации лиц, пострадавших в ходе контртеррористических операций, при исполнении служебного долга на основе Федерального закона № 122 и «Закона о ветеранах». В настоящее время реализуется Федеральная целевая программа по социальной поддержке инвалидов на 2006-2010 годы. В 2009 году был запущен новый пилотный проект социально-психологического сопровождения инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы («Перспектива-федерация», «Перспектива-регион», Перспектива-территория»). Это программа создания негосударственной системы комплексной реабилитации и социальной интеграции инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, для лиц находящихся в кризисной ситуации.

В регионах работают областные целевые программы реабилитации ветеранов и инвалидов боевых действий. Например, в Нижегородской области создана и реализуется областная целевая программа «Ветераны боевых действий на 2006-2010 годы».

К сожалению, на государственном уровне, по-прежнему нет достаточной базы для осуществления специфической медико-социальной реабилитации в условиях специализированной сети реабилитационных, санаторно-курортных и оздоровительных учреждений. Поэтому все реабилитационные и социально-интегративные мероприятия осуществляются только для инвалидов войн.

Подытоживая исследования посвященные изучению последствий боевого стресса, можно выделить следующие основные моменты:

- воздействие боевого стресса и его последствий ведет к напряжению и срыву адаптационных механизмов, развитию длительной стойкой дезадаптации;

- положительные адаптационные сдвиги приспособительного характера возникают только на первых фазах стрессового воздействия;

- формируется высокая вероятность пролонгирования пребывания в ситуации хронического стресса, после воздействия боевого стресса, происходит «застревание» в ситуации без внешней энергетической поддержки, - такая психическая и соматическая дезадаптация приводит к потере жизненных сил, жизненной перспективы, ведет к ускорению процессов старения организма участников боевых действий, приводит к деструктивным изменениям личности, грубо нарушает их социальное функционирование.

Для выработки адекватных лечебных мероприятий необходимо выяснение закономерностей формирования нарушений адаптации всех уровней, изучение адаптационных механизмов, обратимости и дальнейшей генерализации болезненных проявлений у ветеранов локальных конфликтов и членов их семей (Дудин С, Мякотных В.С., Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Шамрей В.К., Снедков Е.В., 2006, Новиков В.С., Боченков А.А., Чермянин С.В., 2007, Orr S.P., Claiborn J.M., Altman B., Forgue D.F., de Jong J.B., Pitman R.K., Herz L.R,2008).

Таким образом, приведенные литературные данные убедительно показывают значение изучение вопросов длительной адаптации после перенесенного боевого стресса и ее срывов.

касающиеся адаптационных возможностей различных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, гастроинтестинальной, мочеполовой), в различное время после участия в боевых действиях остаются малоизученными. Мало исследований посвященных изучению зависимости между выраженностью системных нарушений адаптации, срывов приспособительных механизмов, ускорением процессов старения и сокращения срока жизни участников боевых действий, и жертв терроризма.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы для анализа и создания модели оказания помощи ветеранам локальных войн, членов их семей и жертвам терроризма, в различные периоды последствий боевого стресса.

Глава 2. Материалы и методы исследования дезадаптивных изменений у ветеранов боевых действий.

2.1 Характеристика исследуемых групп ветеранов боевых действий.

Настоящая работа выполнена на кафедре патологической физиологии (научный консультант – доктор медицинских наук Т.Е.Потемина) ГОУ «Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.Е.Шахов), на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн и Центра восстановительного лечения и реабилитации участников боевых действий (главный врач- кандидат медицинских наук А.А.Фирсов), по плану научно-исследовательских работ.

Для решения поставленных задач был проведен медико-статистический анализ медицинских карт 8456 пациентов госпиталя Ветеранов Войн за период времени с 1985 по 2012 годы, проанализированы годовые отчеты госпиталя Ветеранов Войн и Центра реабилитации участников боевых действий с 2001 по 2012 годы. Было проведено комплексное обследование 846 участников различных боевых действий. В исследуемую группу было отобрано 410 человек.

Исследуемая группа условно подразделена на три подгруппы:

- ветераны войны в Афганистане 116 человек, в возрасте от 43 до 67 лет (на момент обследования), средний возраст 55 лет, из них 62 человека, являлись инвалидами III и II группы, катамнез заболевания от 23 до 30 лет; человека находились в Афганистане во время срочной службы, 62 человека служили в Афганистане По-контракту (прапорщики, кадровые офицеры МО и МВД);

- участники боевых действий в Чечне (в I и II Чеченскую компанию) человек, в возрасте от 28 до 58 лет, средний возраст 43 года, из них человек были инвалидами I, II, и III группы, катамнез заболеваний от 8 до лет; 47 человек выполняли боевые задач во время срочной службы в Армии, 21 человек - служили во время призыва на временную службу По-контракту, 68 человек были командированы для выполнения специальных задач на Северном Кавказе (сотрудники специальных подразделений и бригад МВД, МО, ФСБ);

- участники вооруженных конфликтов во Вьетнаме, Алжире, Египте, на Кубе, Армении, Абхазии и др. 98 человек, в возрасте от 37 лет до 72 лет, средний возраст 54,5 лет, из ни 42 человека являются инвалидами II и III группы, катамнез заболевания от 19 до 47 лет; 12 человек участвовали в локальных конфликтах во время срочной службы в Армии, 86 человек являлись профессиональными военнослужащими (прапорщики, офицеры МО).

В процессе исследования была выделена дополнительная группа членов семей участников боевых действий (родители, жены, совершеннолетние дети). В эту группу составили 78 человек в возрасте от 27 до 73 лет, средний возраст 50 лет, 12 мужчин и 66 женщин. Группа членов семей была выделена в связи индуктивными состояниями в семьях участников боевых действий, как особой нозологической группы характерной для последствий боевого стресса. Кроме того, члены семей участвовали в реабилитационных мероприятиях, перед которыми проводилось их обязательное комплексное обследование. Согласно уставу Нижегородского госпиталя ветеранов войн, члены семей ветеранов боевых действий относятся к прикрепленной группе данного учреждения, получают лечебно-диагностическую, консультативную, реабилитационную помощь.

Контрольная группа 60 человек была подобрана из числа военнослужащих сопоставимых по полу возрасту, не являющиеся ветеранами боевых действий (слушатели и преподавательский состав Института ФСБ РФ).

Динамическое наблюдение осуществлялось за группой пациентов из человек, на протяжении от 3 до 10 лет (анализировались данные диспансерного наблюдения за ветеранами боевых действий в Центре реабилитации НОНГВВ, листы диспансеризации амбулаторных карт из поликлиник по месту жительства, данные мониторинга за состоянием ветеранов войн организационно-методического отдела Нижегородского неврологического госпиталя ветеранов войн). Катамнестическое исследование проводилось по архивной медицинской документации Центра реабилитации и госпиталя.

Для оценки и анализа дезадаптивных изменений в различные временные промежутки после воздействия травматического стресса были выбраны следующие временные периоды: от 1 до 3 лет после боевой травмы (нарушения адаптации острого периода до 3-х после боевой травмы, поздний период до 1 года после травмы, свыше года период начальных отдаленных последствий), от 3 до 5 лет (оценивались отдаленные последствия среднего периода), от 5 до 10 и свыше 10 лет (оценивались поздние отдаленные последствия на фоне возрастных изменений организма).

исследование: Нижегородский областной неврологическом госпитале ветеранов войн имеет в своём составе стационар на 250 коек ( реабилитации это организационно-методическое, консультативное подразделение, которое осуществляет координационные функции в работе с ветеранами, и членами их семей. Другими базовыми учреждениями, Нижегородской области являются: Дзержинский госпиталь на 210 коек, который имеет в своем составе терапевтическое, неврологическое, кардиологическое, хирургическое отделения и Киселихинский госпиталь на 200 коек, основным профилем которого является терапевтическая помощь.

Единая организационно-методическая служба располагается на базе Нижегородского госпиталя ветеранов войн, она проводит мониторинг амбулаторной и стационарной помощи ветеранов всех войн, анализирует мероприятия медицинской реабилитации частников боевых действий и членов их семей.

2.2.Методы исследования дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса, анализ и обработка результатов.

Исследования в группах проводилось согласно существующим стандартам обследования для амбулаторной службы 3 уровня и стационарной службы уровня, в зависимости от нозологической принадлежности по системам организма. В Центре реабилитации НОНГВВ разработаны и используются специальные стандарты для ветеранов боевых действий (Стандарты медицинской помощи Нижегородского областного реабилитационного Центра участников локальных конфликтов). Стандартный минимальный набор для обследования участников боевых действий или членов их семей, включал в себя: клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиограмма, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, а также консультации специалистов (терапевта, невролога, психиатра, отоларинголога, окулиста, хирурга, уролога, эндокринолога). Были разработаны и использовались скрининговые, доклинические методы исследования психологического и соматического состояния (тесты, анкетирование).

При проведении клинических исследований, согласно Хельсинской декларации у пациентов получалось информированное согласие.

феноменологическом, синдромологическом и нозологическом уровне, в зависимости от доминирующей системы дезадаптации. Клиническому методу уделялось особое внимание. Этот метод исследования данной категории пациентов имеет исключительное значение, так как болезненные проявления являются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которую в обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей полноте можно только с помощь расспроса. Кроме того выявляются индивидуально проявляющиеся симптомы и складывается впечатление о личности больного человека, без которых диагностические, лечебные и социальные мероприятия не будут неэффективны. (П.Б.Ганушнин, 1924).

Расспрос пациентов использовался во всех случаях исследования и позволил выявить клинические факты, определяющие настоящее психическое состояние, и собрать субъективный анамнез. При сборе анамнеза обращалось внимание на наличие боевой психической травмы в прошлом, наличие дополнительных экзогенных воздействий, например перенесенных ранений и травм, химического или радиационного поражения.

Большое значение, имело тщательное исследование наркологического анамнеза, целью которого, было выявление употребления психоактивных веществ и алкоголя. Подробно собирался неврологический и терапевтический анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволял собрать объективный анамнез, который дает возможность уточнить высказывания больного и оценить присущие больному личностные особенности и то, как они изменились за время болезни. (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998).