«ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА АНАЛИЗА СОЦИАЛЬНО ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ

«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ»

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА-НЕСЕВРЯ Наталья Александровна

ТЕОРИЯ, МЕТОДОЛОГИЯ И ПРАКТИКА АНАЛИЗА СОЦИАЛЬНО

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

Специальность 14.02.05 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора социологических наук

Научные консультанты:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Зайцева, доктор философских наук, профессор И.А. Серова Пермь –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ НАУЧНОГО ИЗУЧЕНИЯ

СОЦИАЛЬНО ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ

1.1. Концептуализация основных подходов к изучению социальной детерминированности здоровья человека

Риски здоровью как междисциплинарный предмет анализа

1.2.

1.3. Социально детерминированные риски здоровью: сущность и определение......

ГЛАВА 2. ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ

ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

2.1. Алгоритм и методы оценки социально детерминированных рисков здоровью населения

2.2. Оценка индивидуального и популяционного риска нарушения здоровья при воздействии поведенческих и микросоциальных факторов

2.3. Оценка индивидуального и популяционного риска нарушения здоровья при воздействии макросоциальных факторов

2.4. Оценка связи социальных и поведенческих факторов при формировании рисков для здоровья населения

ГЛАВА 3. РЕАЛИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ОЦЕНКИ СОЦИАЛЬНО

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ РИСКОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ

3.1. Количественная оценка социально детерминированных рисков здоровью населения регионов и городов России

3.2. Оценка «риска рисков»: контекстуализация и сочетанное действие социальных, поведенческих и внешнесредовых факторов риска здоровью............ 3.3. Оценка социально детерминированных и сочетанных рисков здоровью работников, занятых во вредных условиях труда на промышленных предприятиях

ГЛАВА 4. РИСК-КОММУНИКАЦИИ В СИСТЕМЕ АНАЛИЗА СОЦИАЛЬНО

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

4.1. Общие принципы и модель коммуникации социально детерминированных рисков здоровью населения

4.2. Особенности восприятия социально детерминированных рисков для здоровья различными социальными группами

4.3. Построение эффективных риск-коммуникаций в сфере социально детерминированных и сочетанных рисков здоровью

ГЛАВА 5. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К УПРАВЛЕНИЮ СОЦИАЛЬНО

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫМИ РИСКАМИ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

5.1. Общий контур управления социально детерминированными рисками здоровью населения

5.2. Информационное обеспечение управления социально детерминированными рисками здоровью

5.3. Совершенствование процессов государственного управления социально детерминированными рисками здоровью в современных условиях развития российского общества

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. РАСЧЕТ ТЯЖЕСТИ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ

(ПЕРМСКИЙ КРАЙ)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ФОРМАЛИЗОВАННОГО ОПРОСА

«ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И МИКРОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ЗДОРОВЬЮ

РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ»

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КРИТЕРИИ ОТБОРА ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА

ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ПРОЦЕДУРУ ОЦЕНКИ РИСКА ЗДОРОВЬЮ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАВИСИМОСТЕЙ

«ФАКТОР – ЭФФЕКТ», ВКЛЮЧЕННЫХ В МЕТА–АНАЛИЗ

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ПРИМЕРЫ МАТРИЦ ОЦЕНКИ ВЕРОЯТНОСТИ

НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ ПРИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКЕ СОЦИАЛЬНО

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ

ПРИЛОЖЕНИЕ 6. ПЕРЕЧЕНЬ МАКРОСОЦИАЛЬНЫХ И МЕДИКОДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРОЦЕДУРУ

ОЦЕНКИ СОЦИАЛЬНО ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ

НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНОВ И ГОРОДОВ РФ

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. МАТРИЦА ФАКТОРНЫХ НАГРУЗОК, ПОЛУЧЕННАЯ

ПРИ АНАЛИЗЕ МАКРОСОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ «ВОСПРИЯТИЕ

РИСКОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЕМ ПЕРМСКОГО КРАЯ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Социальные условия жизнедеятельности человека и его здоровье находятся в неразрывной связи, опосредуя и определяя друг друга как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Будучи значимым показателем успешности развития общества, маркером его устойчивости, здоровье населения свидетельствует об эффективности управленческих решений и проводимой политики во всех сферах. При этом именно высокий уровень общественного здоровья является залогом стабильного поступательного развития страны, региона, ключевым условием накопления человеческого потенциала. В связи с этим социальный контекст и социальные механизмы формирования смертности, заболеваемости и продолжительности жизни населения выходят сегодня на первый план при анализе медико-демографической ситуации как на глобальном, так и на региональном уровнях. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), структурные факторы и условия повседневной жизни, составляющие в совокупности социальные детерминанты здоровья, отвечают за большую часть глобального бремени болезни и предотвратимой смерти [134].

Стратегические документы РФ декларируют в качестве цели демографической политики и политики народосбережения снижение смертности и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения [111; 112]. Данные цели достижимы в первую очередь с помощью целенаправленного управленческого воздействия на основные детерминанты здоровья. Научная обоснованность факторов риска для здоровья как объектов управления обеспечивает эффективность мер по их минимизации. При этом сосредоточение исследовательского фокуса на социальных детерминантах здоровья предполагает принципиальный уход от анализа непосредственных причин заболеваний к «причинам причин», к социальным контекстам формирования индивидуальных факторов риска или «рискам рисков»

(B. Link, Jo Phelan) [396], действующим как на микро- (малые группы), так и на макроуровне расслоение, уровень безработицы, доступность медицинской помощи, эффективность институтов спорта и рекреации и пр.).

С целью решения задачи установления связи между изменением в состоянии здоровья и предшествующим вредным воздействием фактора в медицине с 1970-х гг.

активно используется методология анализа риска. Уже в 1978 г. ВОЗ употребляла понятие «риск» в своих рекомендациях [314]. Методология позволяет учитывать вероятность и тяжесть негативных последствий, структурировать риски с выделением приоритетов, прогнозировать медико-демографические потери и т.п. [196]. При этом категория риска, несмотря на свою эвристическую ценность, применительно к анализу проблем здоровья человека в рамках социальных наук используется крайне мало, фактически исключаясь из социально-гуманитарного дискурса о здоровье.

Кроме того, риски, связанные с действием социальных факторов на здоровье человека, фактически не анализируются и в рамках медико-социальных или санитарно-эпидемиологических исследований.

Полидетерминированность здоровья человека в современном мире, многообразие действующих факторов, а также значимый вклад социальных детерминантов в показатели смертности, инвалидизации и заболеваемости населения диктуют необходимость разработки методов и критериев оценки риска, связанного с действием социальных факторов. В особенности это относится к такой мало разработанной теме, как характеристика рисков, обусловленных действием макросоциальных детерминантов.

Необходимость создания целостной концепции социально детерминированных рисков здоровью диктуется также потребностью продуцирования эффективных способов обоснования и выбора управленческих решений по регулированию воздействия социальных и поведенческих факторов на здоровье человека. По сути, методология анализа социально детерминированных рисков призвана стать действенным инструментом, обеспечивающим политику в области сохранения и укрепления здоровья граждан.

Значимый потенциал применения социологического подхода к рискам здоровью связан также с концепцией рисковых коммуникаций, предполагающей обоснование необходимости перехода от однонаправленного процесса распространения информации о риске здоровью (информирование о риске) к успешному субъект-субъектному диалогу производителей и потребителей рисков (например, хозяйствующих субъектов и населения). Только при наличии ясности в понимании механизмов формирования особенностей восприятия рисков здоровью различными социальными группами, владении методикой эмпирического исследования возможно построение успешных рисковых коммуникаций в сфере здоровья как на уровне страны, региона, так и на уровне территории или отдельно взятой организации.

Важность интеграции понятия риска в социологическую теорию здоровья диктуется во многом и трансформационными процессами современного общества, в котором риск становится социокультурной основой его развития. Высокая динамика социальной реальности, сопряженная с научно-техническим прогрессом, порождая все новые контексты и ситуации риска, увеличивает уязвимость человека, в том числе и в сфере здоровья (социального, психического или соматического).

Актуальность темы диссертации также определяется важностью осознания того, что мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, снижение уровня рисков для здоровья, могут быть эффективны только при реализации определенных условий социально-политического, социальноэкономического и социокультурного плана. Вероятно, во многом неудачи реализуемой в России политики по управлению здоровьем связаны с недостаточной ориентацией на создание соответствующих макросоциальных контекстов ее реализации.

диссертационного исследования стала возможна благодаря развитию концепции детерминизма, предполагающей признание объективного характера обусловленности междисциплинарности, вплоть до трансдисциплинарности (J. Piaget), в социальногуманитарных науках, позволяющие включить такой феномен, как здоровье, в предметное поле социологии.

Основы социально-философского и собственно социологического анализа здоровья заложены в работах классиков социологии E. Durkheim [353], T. Parsons [203], E. Goffman [368], E. Fromm [283]. Обоснование социологии здоровья как самостоятельной отраслевой социологической дисциплины приведено в трудах P. Conrad [341], K. White [453], S. Nettelton [411], S. Taylor, D. Field [439], Е.В. Дмитриевой [59]. Определение и анализ здоровья как предмета изучения социологии медицины приводится в работах отечественных ученых: А.М. Изуткина, О.А. Шаповаловой [224].

В исследование социальных детерминант здоровья и их роли в формировании отдельных патологий значительный вклад внесли специалисты в области социальной гигиены и эпидемиологии (M. Marmot [402], R. Bell, S. Venkatapuram [450], С.В. Курашов [245], Ю.П. Лисицын [136], Н.А. Семашко [241], Б.Я. Смулевич [248], С.Я. Фрейдлин [280; 281], З.Г. Френкель [282]). Социологические работы по данной теме концентрируют внимание на социальных контекстах формирования здоровья, социальном градиенте здоровья и его макросоциальных детерминантах (K. Horn [327], B. Link, Jo Phelan [396], R.G. Wilkinson [455], G. Steinkamp [297], G. Pappas [414], M. Susser [437], K. Hopper [423], И.Г. Карташов [97], В.Г. Копина [113], Н.М. Римашевская [227; 228; 229; 230], В.С. Тапилина [261]), критериях типологизации и группировки социальных факторов риска здоровья (И.А. Гареева [46], О.Я. Кислицына [102], Л.В. Панова, Н.Л. Русинова [202]) и эмпирическом анализе подверженности социальным факторам риска различных социальных групп (А.А. Баранов [14], И.Б. Назарова [166], В.М. Нилов [170], В.Н. Келасьев [253], И.Л. Первова [99], К.Н. Хабибуллин [148], А.В. Концевая [110], Л.Н. Коробов [114], В.Р. Мухамедшина [161]).

В значительной степени изученной как в зарубежной, так и в отечественной социологической науке можно считать проблематику самосохранительного поведения индивида (А.И. Антонов [9], В.А. Зотин, В.М. Медков [8], Л.Ю. Иванова [87], Г.А. Ивахненко [88], С.С. Кашуркина [98], А.А. Ковалева [105], Л.С. Шилова [201], В.Я. Шклярук [296], А.А. Шабунова [295], В.Н. Алексеев [3]) и здорового образа жизни (Н.И. Белова [23], Н.В. Бредихина [29], Д.А. Изуткин [91], А.В. Мартыненко [144], Н.Ю. Трифонова [266], Е.А. Кошкина [274]). Вопросы отношения к здоровью индивида и общества поднимаются в трудах С.В. Бастыргина, Л.В. Водогреевой, Д.Н. Лоранского [167], И.В. Журавлевой, H. Palosuo [201], В.П. Позняков [209].

социальных слоев населения к здоровью, болезни и медицинскому обслуживанию проводят специалисты НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования под руководством академика РАН А.В. Решетникова (С.А. Ефименко, Н.Г, Шамшурина, В.Ю. Семенов, В.О. Гурдус, Р.В. Шурупова, А.С. Киселев, Н.В. Присяжная, Е.В. Дубограй и др.). Также учеными Института разрабатывается методический аппарат социологических исследований в медицине и здравоохранении, обосновываются технологии медико-социологического мониторинга.

Проблемы социального конструирования здоровья и болезни находят свое отражение в исследованиях Т. Abel [305], P. Bourdieu [32], W. Cockerham [339; 340], M. Foucault [284], J. Baudrillar [26].

Определенное развитие с позиций социологического подхода получили такие темы, как инвалидность (Л. Доминелли [62], А.Ю. Домбровская [61], Д. Завиржек [73], Э.К. Набершукина [164], П.В. Романов, Е.Р. Ярская-Смирнова [232; 302], М. Priestley [215]) и стигматизация больных (Н.В. Семакина, В.И. Багаев, В.А. Михайлов [240], Ю.Г. Пасынкова [204]).

Изменению роли медицины и ее субститутов в обществе, а также проблемам медикализации социума посвящены работы I. Illich [379], T. Szasz [438], Л.А. Бургановой, Ж.В. Савельевой [31], Е.И. Викулиной [38], Д.В. Михеля [154], Н.Н. Седовой [239], Н.В. Сергеевой [238], вопросы фармакологизации повседневной жизни поднимаются в трудах J. Hoberman [287].

Риск как социально-философская категория обосновывается в рамках концепции «общества риска», разрабатываемой U. Beck [318] и A. Giddens [50]. Свое развитие данный подход получил в работах О.Н. Яницкого [301], который ввел понятие «общество всеобщего риска» применительно к России.

Акцент на субъективной природе риска, проявляющейся в восприятии риска и коммуникации по поводу актуальных и потенциальных рисков, делается в работах N. Luhmann [140; 141]. Восприятия рисков концептуализировано в работах M. Douglas [350], D. Kahneman, A. Tversky [385], P. Slovic [430; 431], D. Lupton, J. Tulloch [446], M.Thompson [443] и А. Wildavsky [251].

Определенный вклад в развитие социологического подхода к анализу рисков в нашей стране вносят сотрудники сектора проблем риска и катастроф Института социологии РАН, поднимая вопросы методов эмпирического изучения рисков, их социальной приемлемости, восприятия и субъективной оценки.

Проблематика рисков здоровью находит свое отражение преимущественно в рамках эпидемиологических и медицинских исследований. Риск здоровью здесь количественный показатель опасности, вероятного ущерба, наступившего в результате некоторого неблагоприятного события.

Методология анализа риска здоровью при воздействии химических веществ, С.М. Новиковым [171], Г.Г. Онищенко [197; 198], Ю.А. Рахманиным [221], Н.В. Зайцевой [49; 74; 75], Б.А. Ревичем; при воздействии шума – А.В. Богомоловым, В.Н. Зинкиным [4], С.Г. Фокиным [279], И.В. Май [74], И.А. Зыковой [84]; при воздействии электромагнитного излучения – Н.Н. Верещагиным, В.Н. Дунаевым [64] и другими.

Комплексные вопросы управления риском здоровью при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населению поднимаются в работах представителей пермской школы анализа рисков под руководством академика РАН Н.В. Зайцевой (П.З. Шур, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, М.А. Землянова и др.).

Работ, реализующих социологический подход к теме рисков для здоровья, крайне мало. В основном они касаются индивидуальных поведенческих практик, связанных с принятием или предотвращением риска (П.А. Мейлахс [150]).

Ограниченное число публикаций рассматривают риск-коммуникации в сфере здоровья и медицины (S. Hashimoto, T. Yamamoto). В трудах А.О. Барг [17], С.М. Новикова, Т.Н. Унгуряну [269; 270], И.С. Паутова [205], С.А. Сковронской [171] освещены некоторые аспекты восприятия населением рисков для здоровья.

Таким образом, социально детерминированные риски для здоровья, несмотря на их значительную роль в объяснении медико-демографических процессов современного общества, до сих пор не стали предметом целостного, системного представляется актуальной научной проблемой, решению которой посвящено данное исследование.

Целью диссертационной работы является теоретическое обоснование и методическая поддержка концепции анализа социально детерминированных рисков здоровью населения и раскрытие возможностей ее практической реализации.

Для достижения цели исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Уточнить с позиций социологической науки понятие «риск» применительно к здоровью населения, обосновать и раскрыть возможности социологического подхода к изучению рисков здоровью.

2. Систематизировать научные знания о социальных детерминантах здоровья, обобщить теорию и практику управления социальными факторами риска и устойчивости на различных уровнях.

3. На основании обобщения и критического анализа основных подходов к исследованию социальных детерминант здоровья разработать их типологию и раскрыть механизм воздействия на индивидуальное и общественное здоровье.

4. Определить сущность и содержание социально детерминированных рисков здоровью населения, обосновать и апробировать модель их исследования на микро- и макроуровне.

5. Обосновать необходимость применения системного подхода к анализу социально детерминированных рисков здоровью. Предложить и апробировать алгоритм и методы оценки социально детерминированных рисков здоровью населения.

6. Раскрыть сущность рисковых коммуникаций в сфере здоровья, установить основных акторов, особенности и механизм реализации рисковых коммуникаций в отношении социально детерминированных рисков здоровью.

7. Обосновать концептуальную модель информирования о социально детерминированных рисках здоровью, показать значимость учета восприятия риска в процессе информирования.

8. Разработать модель управления социально детерминированными рисками здоровью населения и апробировать ее на примере промышленно развитого региона.

Объектом диссертационного исследования являются социальные механизмы формирования индивидуального и общественного здоровья.

Предмет исследования – социально детерминированные риски здоровью населения современной России.

Гипотеза исследования. Социальная среда и здоровье населения имеют взаимообусловленности. С одной стороны, качество здоровья населения выступает одним из ключевых показателей уровня развития общества, эффективности проводимой социальной и экономической политики. С другой стороны, здоровье населения является важнейшим ресурсом государства, а его утрата – ущербообразующим фактором для безопасности страны, влияющим на содержание и изменения социально-политической и экономической политики государственных органов. Высокая динамика социальной реальности, сопряженная с издержками научно-технического прогресса, порождает все новые контексты и ситуации риска, увеличивает уязвимость человека, в том числе в сфере социального, психического или соматического здоровья. Полидетерминированность здоровья человека в современном мире свидетельствует о том, что значимый вклад в показатели смертности, инвалидизации и заболеваемости населения вносят социальные факторы, что требует социологического анализа, разработки критериев и алгоритмов оценки нарастающих социально детерминированных и сочетанных рисков здоровью населения. Системный подход к оценке факторов риска для здоровья населения и создание на его основе концептуальной модели управления рисками обеспечивает эффективность мер по их минимизации в масштабах всего современного российского общества.

Научная новизна диссертационного исследования состоит в обосновании и развитии концепции социально детерминированных рисков здоровью населения, а также в разработке авторской методологии их комплексного анализа и целостной модели управления. Новизна находит отражение в следующем:

– разработаны концептуальные основы и сформулированы ключевые положения теории социально детерминированных рисков здоровью. Дана авторская социологическая трактовка категории «социально детерминированные риски здоровью»;

– на основе обобщения и критического анализа основных подходов к систематизации социальных детерминант здоровья предложена типология социальных и поведенческих факторов риска нарушений индивидуального и популяционного здоровья;

– научно обоснована и разработана принципиальная схема системного анализа социально детерминированных рисков здоровью населения;

– предложены и апробированы алгоритм и методы оценки социально детерминированных рисков, связанных с воздействием макросоциальных, микросоциальных и поведенческих факторов на здоровье населения;

– доказаны и количественно параметризованы причинно-следственные связи между поведенческими и социальными факторами риска и формированием изменений состояния здоровья у различных контингентов населения;

– разработан и апробирован метод оценки риска, ассоциированного с сочетанным действием поведенческих, микросоциальных и профессиональных факторов на здоровье работников промышленных предприятий, занятых во вредных условиях труда;

– раскрыты основные компоненты и механизмы реализации диалоговой модели риск-коммуникации в сфере социально детерминированных рисков здоровью, разработана и апробирована методика исследования особенностей восприятия социально детерминированных рисков ухудшения здоровья населения;

– разработаны системные основания и раскрыты ключевые стратегические направления политики управления социально детерминированными рисками здоровью населения на федеральном и региональном уровне в современной России;

– предложена и апробирована на примере крупного промышленно развитого региона система поддержки принятия управленческих решений в сфере управления социально детерминированными рисками здоровью, основанная на определении целевых значений показателей риска и соответствующих показателей здоровья населения и уровней социальных и поведенческих факторов, а также анализе экономических потерь, формируемых смертностью, инвалидизацией и заболеваемостью населения, связанными с негативным воздействием социальных факторов;

– обоснована система мониторинга социально детерминированных рисков здоровью населения региона и предупреждения о критических состояниях.

На защиту выносятся следующие положения:

– Доминанта социальных факторов в формировании предотвратимой смертности и заболеваемости населения в современном обществе в сочетании а) с высокой динамикой социальных процессов и нарастанием рискогенности среды и б) обеспечением безопасности населения как отсутствия недопустимых рисков для здоровья в качестве приоритета национальной политики требует разработки целостной методологии анализа рисков здоровью, связанных с действием социальной среды, определения и обоснования теории и методов анализа социально детерминированных рисков здоровью.

– Социально детерминированный риск здоровью представляет собой объективно существующую, потенциально наблюдаемую и воспринимаемую вероятность расстройства (нарушения) индивидуального или популяционного здоровья определенной тяжести, связанную с действием социальной макро- и микросреды, возникающую при определенных условиях. Социальная среда является источником и контекстом формирования социальных факторов риска здоровью, проявляющихся, в соответствии с уровнями существования социального, на социетальном, институциональном и групповом уровнях, а также через индивидуальное поведение (и, соответственно, поведенческие факторы риска здоровью).

– Концептуальная модель анализа социально детерминированных рисков здоровью включает три элемента, находящиеся в неразрывной связи и взаимозависимости – оценку социально детерминированных рисков, рисккоммуникацию и управлением риском.

– Для эффективной оценки социально детерминированных рисков здоровью на этапах идентификации опасности, установления зависимости «фактор-эффект», оценки экспозиции и характеристики риска целесообразно использовать комплекс методов, включающих социологические, статистические и направленные медико-биологические исследования в сопряжении с математическим моделированием для подтверждения причинно-следственных связей в системе «социальные/поведенческие факторы – нарушения здоровья».

Количественную оценку рисков здоровью, ассоциированных с воздействием поведенческих и микросоциальных факторов, рекомендуется осуществлять с использованием эволюционного математического моделирования. Расчет риска целесообразно производить с учетом коэффициента тяжести нарушения здоровья, а характеристику риска – на основе приведенного индекса риска после установления в рамках риск-коммуникации, включающей всех участников «рискового поля», уровня социально приемлемого риска.

– Современные условия развития общества, выражающиеся а) в «фундаментальной неуверенности» и интегрированности рисков в повседневную жизнь людей, б) стремлении всех акторов социального пространства редуцировать риски за гранью неопределенности и в) требованиях демократизации принятия решений, определяют необходимость перехода от однонаправленной модели информирования о социально детерминированных рисках здоровью с доминантой экспертного знания к диалогической партисипативной модели коммуникации. В рамках данной модели коммуникация социально детерминированных рисков здоровью раскрывается как целенаправленный обмен информацией между заинтересованными сторонами (экспертное сообщество, лица, принимающие решения, СМИ, НКО, население) о значениях и уровнях социально детерминированных рисков здоровью, а также способах их снижения.

– На территориях с высокой антропогенной нагрузкой на окружающую среду наблюдается разрыв между результатами оценки социально детерминированных рисков здоровью («риск исчисленный») и их восприятием («риск воспринимаемый») как населением в целом, так и отдельными социальными группами (родители детей дошкольного возраста, студенческая молодежь, работающее население), выражающийся в первую очередь в недооценке значимости поведенческих факторов в детерминации индивидуального здоровья на фоне завышения роли внешнесредовых факторов. Наличие данного разрыва определяет необходимость трансформации региональной системы распространения информации о результатах оценки социально детерминированных рисков здоровью и методах их снижения.

– Система управления социально детерминированными рисками здоровью представляет собой совокупность взаимосвязанных и взаимозависимых элементов (мер, методов, мероприятий), конечной целью которых является обеспечение достижения допустимых (приемлемых) уровней рисков для здоровья населения в целом и отдельных социальных групп. Данная система включает экономические, политические, организационные и социокультурные меры по выявлению, оценке, предупреждению, снижению и компенсации социально детерминированных рисков для здоровья, реализуемые на нескольких уровнях – от глобального до организационного. Основой управления выступает система целевых ориентиров, отражающих стратегические, тактические и оперативные цели, выраженные в виде конкретных количественных показателей, характеризующих а) уровень риска, б) выраженность социального или поведенческого фактора риска, в) состояние популяционного здоровья.

– Эффективное управление социально детерминированными рисками здоровью должно базироваться на актуальных данных об уровнях и распространенности поведенческих и социальных факторов риска здоровью, что предполагает существование как на федеральном, так и на региональном уровнях системы мониторинга социально детерминированных рисков здоровью. Реализация данной системы возможна на базе системы социально-гигиенического мониторинга.

Методологическую базу исследования формируют принципы полипарадигмальности современной социологической науки и интегративный характер современного этапа научного познания, определяющие возможность и высокий эвристический потенциал сочетания различных подходов к анализу социальных проблем. В целом диссертационное исследование носит междисциплинарный характер и располагается в предметных полях социологии медицины, эпидемиологии и социальной гигиены. Целесообразность применения междисциплинарного научного подхода диктуется обоснованием его как методологического принципа социологии медицины (А.В. Решетников).

Интерпретация риска строится преимущественно на принципах позитивизма, допускающего возможности количественной оценки вероятности негативного события и тяжести его последствий и, соответственно, калькулирования рисков.

Однако в значительной мере полезными для понимания механизмов управления рисками здоровью стали положения теорий восприятия рисков (в частности, «психометрическая парадигма» P. Slovic и «культурная теория» M. Douglas). Также использовались элементы социокультурного подхода, связывающего риск с культурными нормами, стереотипами, традициями и образом жизни различных обществ и социальных групп, подразумевающего конструирование рисков как социальных фактов.

Эмпирической базой исследования явились результаты социологических исследований, выполненных под руководством и при непосредственном участии автора следующими методами:

1. Массовый репрезентативный опрос населения (формализованное интервью в домохозяйствах) «Особенности восприятия рисков для здоровья населением Пермского края» (грант РГНФ №10-06-82619а/У). Объем выборочной совокупности (n) составил 1068 человек. Полевой этап исследования проводился в сентябре-октябре 2010 г.

2. Формализованный опрос (раздаточное анкетирование и телефонное интервью) в особых социальных группах (контингенты риска): а) опрос родителей детей дошкольного возраста, посещающих ДДОУ (n = 642 человека, полевой этап исследования – март–май 2010 г. в 6 муниципальных образованиях Пермского края); б) опрос работников промышленных предприятий: первый этап (2010–2012 гг.), n = 1105 человек на 6 предприятиях Пермского края (грант РФФИ №10-06-00328-а); второй этап (2012–2013 г.), n = 611 человек (466 человек – основная группа и 145 человек – контрольная группа) на 3 предприятиях Пермского края); в) опрос женского работающего населения промышленных городов (гг. Санкт-Петербург и Нижний Тагил), n = человек; г) опрос учащихся различных типов учебных заведений в 6 муниципальных образованиях Пермского края (РЦП «Профилактика алкоголизма, наркомании и токсикомании в Пермском крае на 2008–2011 гг.»), n = человек (n = 1638 человек (2010 г.), n = 1770 человек (2011 г.)).

3. Глубинное интервью с контингентами риска (жители территорий с высокой антропогенной нагрузкой, родители детей дошкольного возраста, работники промышленного предприятия), n = 20 человек.

Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Исследование выполнено в рамках специальности 14.02.05 – Социология медицины. Тема диссертации соответствует п. 4 «Изучение социальных факторов этиологии болезни, динамики демографических показателей», а также п. 7 «Исследование сферы социальных процессов и отношений: тенденции в деятельности по социальной профилактике болезней, изучение закономерностей активного, целенаправленного формирования здорового образа жизни людей в условиях современного общества, структуры связи, механизмы функционирования и эффективность различных мероприятий общественных организаций по охране здоровья людей» Паспорта специальностей научных работников ВАК Министерства образования и науки РФ (социологические науки).

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что оно дает целостное научное представление о социально детерминированных рисках здоровью населения, механизмах их формирования и оптимальной модели управления. Изложенные в работе методологические положения могут быть использованы для дальнейшего анализа процессов формирования индивидуального и общественного здоровья и явиться основой для исследований социально детерминированных рисков здоровью в различных половозрастных, территориальных и иных группах населения.

Практическая значимость диссертационного исследования заключается в возможности использования его результатов в деятельности органов государственной власти и местного самоуправления при оценке потенциального вреда, причиненного здоровью человека, сравнительном анализе вариантов управления риском; разработке программ профилактических и санитарно-эпидемиологических мероприятий;

реализации полномочий по информированию органов государственной власти, местного самоуправления и населения о рисках здоровью, а также при обосновании социально-экономической политики, политики в области санитарноэпидемиологического благополучия и экологической безопасности населения органами государственного, местного управления, а также на уровне организаций, осуществляющих свою деятельность на территории субъекта Федерации или муниципального образования.

Материалы диссертации были использованы для выполнения государственных заданий в рамках отраслевой ведомственной программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006–2010 гг.)» (утв.

руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека Российской Федерации 31.12.2005 г.) и отраслевой научноисследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (на 2011–2015 гг.) (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека Российской Федерации 21.12.2010 г.). Часть исследований проведена в рамках Ведомственных целевых программ Пермского края: «Профилактика массовых неинфекционных заболеваний, обусловленных влиянием факторов среды обитания человека в Пермском крае» и «Модернизация и обеспечение деятельности системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора («Санитарный щит») в Пермском крае» в 2009–2011 гг. и на период до 2014 года (утв. Гл. гос. санитарным врачом по Пермскому краю 28.12.2008 г.).

преподаваемых студентам-магистрам специальности «Социология», обучающимся в Пермском государственном национальном исследовательском университете, а также используются при проведении занятий в рамках курсов повышения квалификации по программе «Современные методические подходы к оценке риска, связанного с разнородными факторами среды обитания» в ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

На базе материалов диссертации подготовлено два авторских учебных пособия – «Социология здоровья» и «Практикум по социологии здоровья».

Результаты исследования могут быть использованы в рамках курсов по общей социологии, социальной гигиене, общественному здоровью и здравоохранению.

Апробация результатов исследования. Концепция диссертационного исследования, выносимые на защиту основные положения и теоретико-практические выводы обсуждались на заседаниях Ученого совета ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

Основные положения и выводы диссертации получили отражение в 64 научных публикациях, включая 20 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 индивидуальной и 3 коллективных монографиях (общий объем публикаций – 41 усл.п.л.), а также были представлены на научно-практических конференциях различного уровня. Среди них: Пятые Ковалевские чтения (научно-практическая конференция 12–13 ноября 2010 г., г. Санкт-Петербург), «Гигиенические и медикопрофилактические технологии управления рисками здоровью населения» (2-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, г. Пермь, октябрь 2011 г.), «Охрана здоровья населения промышленных территорий»

(Всероссийская научно-практическая on-line–конференции молодых ученых г. Пермь, май 2011 г.), «Социология медицины: наука и практика» (научно-практическая конференция с международным участием, 26–27 апреля 2012 г., г. Москва), Седьмые Ковалевские чтения (научно-практическая конференция 15–16 ноября 2012 г., г. Санкт-Петербург), «Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития» (Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием 19–20 сентября 2013 г., г. Москва), «Актуальные проблемы развития человеческого потенциала в современном обществе» (международная научнопрактическая интернет-конференция, 3–4 декабря 2013 г., г. Пермь), 2013 Conference of the International Society of Environmental Epidemiology (ISEE), the International Society of Exposure Science (ISES), and the International Society of Indoor Air Quality and Climate (ISIAQ) (19-23 августа 2013 г., г. Базель, Швейцария).

Научные результаты и выводы, полученные лично автором, внедрены в управленческую практику Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на федеральном и региональном уровнях, что подтверждается методическим рекомендациями федерального уровня (утв. Гл. гос.

санитарным врачом РФ), 5 методическими документами, введенными в действие приказами Главного санитарного врача Пермского края. Получено Свидетельство о поведенческие факторы риска здоровью работающего населения») и Свидетельство о регистрации программного продукта («Оценка риска для здоровья населения, связанного с воздействием факторов образа жизни на здоровье населения»).

Структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих шестнадцать параграфов, заключения, библиографического списка и восьми приложений.

ГЛАВА 1. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ НАУЧНОГО ИЗУЧЕНИЯ

СОЦИАЛЬНО ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ РИСКОВ ЗДОРОВЬЮ

1.1. Концептуализация основных подходов к изучению социальной В 2005 г. Всемирная организация здравоохранения учредила Комиссию по социальным детерминантам здоровья (КСДЗ), главной задачей которой стало определение приоритетных направлений деятельности глобальных организаций, правительств, гражданского общества по достижению справедливого распределения здоровья среди различных социальных слоев, повышению справедливости в здравоохранении.

Заключительный доклад, подготовленный в 2007 г. совместно специалистами британского Национального института здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) и чилийского Университета развития (Universidad del Desarrollo) для КСДЗ, начинается с указания на то, что особенности и механизмы воздействия социальных детерминант на здоровье человека представляют собой «масштабную область научных исследовательских интересов» [441].

популяционное и индивидуальное здоровье действительно значительна1. Наиболее распространенной является точка зрения, высказанная немецким профессором K. Winter, согласно которой первые попытки междисциплинарного научного объяснения влияния социальных факторов на заболеваемость и смертность были предприняты еще в середине–конце XIX в. после того, как в 1848 г. французский ученый J. Guerin, введя в научный оборот понятие «социальная медицина», в качестве предмета данной дисциплины определил «связь физического и психического состояния населения и законодательства, а также других социальных институтов, связь между социальными факторами, здоровьем и заболеваемостью; меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний» [458].

фундаментальных причин заболеваний и преждевременной смертности характерно Материалы параграфа, раскрывающие основные этапы процесса становления научного изучения социальных факторов формирования здоровья человека, частично опубликованы автором в учебном пособии «Социология здоровья» (подготовлено в соавторстве с С.С. Гордеевой) [133].

для социально-гигиенических работ R. Virchow [451], концепции социальной природы самоубийств E. Durkheim [353], социально-эпидемиологических исследований J. Cassel [335], теории социальных болезней Н. Семашко [241].

Становление социальной парадигмы здоровья во многом обязано работам британского профессора T. McKeown, доказывавшего приоритетную роль условий быта и качества питания, связанных с уровнем благосостояния населения, в снижении смертности от инфекционных болезней и увеличении численности населения Великобритании с конца XVIII в. до второй половины XX в. [403]. Делая акцент на второстепенной роли институтов медицины в формировании здоровья граждан, T. McKeown утверждал, что главными детерминантами здоровья и болезни являются внешние социальные факторы и индивидуальное поведение человека.

Значимый вклад в развитие теории социальной детерминированности здоровья внесли работы M. Marmot и G. Rose, в частности масштабное многолетнее исследование сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди государственных служащих в Великобритании (известное как «The Whitehall Study»), принадлежность к социальному слою («grade») как ключевой фактор формирования здоровья, так как даже при одинаковом уровне воздействия поведенческих факторов риска (курение, нарушение режима питания, потребления алкоголя и пр.), представители более низких социальных слоев имели больший риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нежели работники из более высоких социальных страт [356].

Сегодня проблемы воздействия социальной среды на здоровье человека поднимаются в рамках социальной гигиены, социальной эпидемиологии, социологии здоровья и медицины. Подтверждением междисциплинарности темы может служить наличие публикаций по указанным вопросам в изданиях самого разного профиля.

Так, в 2011–2012 гг. в российских журналах «Гигиена и санитария» и «Здоровье населения и среда обитания» (оба включены в Перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ2 и имеют гигиенический профиль) опубликовано порядка 20 статей, посвященных анализу результатов эмпирических исследований влияния социальных Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, редакции 2012 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://vak.ed.gov.ru/ru/help_desk/list/.

факторов на здоровье населения3. За тот же период в журнале «Социальные аспекты здоровья населения» (включен в Перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ, имеет медико-социальный профиль) опубликовано свыше 30 статей, рассматривающих вопросы социальной детерминированности здоровья. В журналах медицины» и «Социологический журнал»), также включенных в Перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ, в течение 2011–2012 гг. размещено около 15 статей на тему социальных факторов общественного и индивидуального здоровья.

В целом в современном научно-исследовательском и нормативно-правовом поле можно выделить несколько основных вопросов, освещаемых в связи с анализом влияния социальных детерминантов на здоровье человека4.

Первый проблемный вопрос, назовем его условно «сущностный», касается содержания понятий «социальные детерминанты здоровья» и «социальные факторы формирования здоровья», а также механизма влияния социальных детерминантов (факторов) на здоровье населения.

В документах ВОЗ социальные детерминанты здоровья определяются как условия повседневной жизни, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют [193; 243]. Эти условия складываются под влиянием структурных факторов, таких как экономические механизмы, распределение власти, степень гендерного равенства, основы проводимой политики и общественные ценности.

Данный подход развивается в документах Национальной Программы США «Здоровое социальных служб (HHS) с 1979 г. Авторы Программы употребляют два термина – экономической средой, в которых люди рождаются, живут, работают и стареют»

[373]. Дается пояснение, что социетальные детерминанты здоровья включаются в понятие социальных детерминант, но не исчерпывают его. К социальным Анализ тематики публикаций осуществлен автором на основе материалов Научной электронной библиотеки Elibrary.ru.

Положения параграфа, раскрывающие основные проблемные вопросы научного изучения социальных факторов формирования здоровья, частично опубликованы автором в научной статье «Социальные факторы риска здоровью: теоретико-методологические проблемы анализа»

(подготовлена совместно с А.О. Барг) [18].

детерминантам здоровья также относится социальная среда, охватывающая социальные и культурные институты, паттерны индивидуального и коллективного поведения, социальные установки и ценности, а также социальные группы и социальные отношения. Социетальные детерминанты и социальная среда связаны не только между собой, но и с так называемой физической средой, включающей как естественную природную среду, так и искусственную среду (здания и сооружения, транспортная инфраструктура и т.п.) (рис. 1).

Рис.1. Социальные детерминанты здоровья в системе факторов, формирующих В августе 1980 г. Департамент здоровья и социальной безопасности Великобритании (DHSS) опубликовал доклад рабочей группы по вопросам неравенства в здоровье, известный также как «The Black Report» [380]. Основные выводы доклада касались влияния социальных детерминантов на общественное здоровье. Под социальными детерминантами понималось два типа факторов – поведенческие, выражающиеся в индивидуальном выборе человеком стратегии поведения в отношении собственного здоровья, и социально-экономические, отражающие условия жизни индивида и оказывающие колоссальное влияние на особенности проявления поведенческих факторов. В развитие идей, высказанных D. Black и соавт., в 1987 г. М. Whitehead опубликовала работу «The Health Divide», доказывающую доминирующую роль социально-экономических условий жизни в детерминации различий в здоровье населения [454].

Дуальная природа социальных детерминантов определяет существующую полипарадигмальность в объяснении механизма их воздействия на здоровье (бихевиористский) и материалистический (структурно-функциональный) [380].

В рамках данных подходов сформировалось, по меньшей мере, четыре группы теорий, по-разному объясняющих различия в состоянии здоровья действием социальных факторов.

С позиций структурно-функциональных теорий, неравенство в отношении дохода приводит к появлению обездоленных групп в обществе, не имеющих достаточно ресурсов для сопротивления негативным стрессорам внешней среды, что приводит к ухудшению состояния здоровья как в указанных социальных группах, так и в обществе в целом [364; 399].

Согласно психосоциальным теориям низкие показатели здоровья обусловлены специфической реакцией нейроэндокринной системы человека на стресс, формируемый низким социальным статусом и дискриминацией в обществе [386;

биологических ответах» на социальное взаимодействие, стрессоры, а также на людях, находящихся под воздействием стресса и нуждающихся в аккумуляции психосоциальных ресурсов [391].

Теории социального производства здоровья (называемые иногда «политической экономией здоровья» устанавливают ведущую роль капиталистической экономической системы в формировании негативных показателей здоровья в определенных социальных группах, так как аккумулирование власти, материальных благ, престижа и благополучия, выступающее приоритетом капитализма, возможно только ценой неравенства, в том числе в отношении здоровья.

Наконец, экосоциальные теории, совмещающие элементы психосоциального подхода и теории социального производства здоровья, фокусируют свое внимание на том, как социальная и физическая среда взаимодействуют с биологическим в человеке и, соответственно, как индивиды воплощают различные элементы внешней среды в образе и стиле своей жизни [437]. Последнее базируется на неовеберианском подходе и теории коллективного образа жизни и позволяет говорить, что выбор индивидуального стиля жизни определяется жизненными шансами и той средой, в которой человек социализировался и живет [364; 339]. Ключевой вопрос, который ставят перед собой представители экосоциального подхода к объяснению формирования здоровья, – кто и что определяет существующие паттерны социального неравенства в сфере здоровья, а также их изменения в будущем.

Попытка объединения бихевиористского и структурно-функционального подходов для объяснения механизма воздействия социальных детерминантов на здоровье населения предпринята E. Brunner и M. Marmot [334]. По мнению авторов, социальная структура (т.е. макросоциальные факторы формирования здоровья) может оказывать влияние на благополучие населения, заболеваемость и смертность тремя путями – «материальным», «психосоциальным» и «поведенческим» (рис. 2).

Рис. 2. Механизм влияния социальных детерминантов на здоровье Социальная структура определяет материальные факторы (например, условия быта), которые, в свою очередь, детерминируют состояние здоровья. Кроме того, социальная структура определяет занятость (трудоустройство) и особенности социальной среды, задающие уровень стрессорности, которая уже вызывает ответы со определяющих, соответственно, состояние здоровья. В-третьих, та же социальная и трудовая среда задают специфику индивидуального поведения и, отчасти, влияют на психологические особенности индивида, что в совокупности формирует его здоровье.

Генетические факторы, особенности детства и первичной социализации, а также социокультурные факторы оказывают влияние на всех этапах реализации модели.

Данная модель является однонаправленной, слабо учитывающей то, что психологические факторы в форме «обратной связи» также влияют на качество труда или социальной среды, как и сама социальная структура [421].

социальных детерминантов (факторов) здоровья, разделяемых на типы по разным основаниям: в зависимости от степени управляемости, характера и интенсивности воздействия и пр. Например, выделяются объективные и субъективные факторы, факторы устойчивости (факторы антириска или благоприятные детерминанты) и неконтролируемые факторы и т.д.

Одним из наиболее известных подходов к систематизации социальных M. Whirehead, 1) индивидуальный стиль жизни, 2) социальные сети (community networks), 3) условия труда и быта и 4) макросоциальные (социокультурные, социально-экономические, социально-политические, экологические) факторы [348].

детерминантам здоровья причисляют стресс, особенности раннего детства, социальную поддержку и отчужденность, трудоустройство и безработицу, характер питания, физическую активность и наличие вредных привычек (аддикций) [401].

В работах канадца D. Raphael выделяются 14 социальных детерминантов здоровья человека – гражданский статус, наличие физических ограничений (инвалидность), особенности раннего детства, образование, трудоустройство и условия труда, безопасность пищи, медицинское обслуживание, гендер, доход и его распределение, раса, социальная отчужденность, социальная безопасность, особенности быта (жилья) и безопасность труда. Причем, на основании анализа данных эмпирических исследований в Канаде, автор доказывает большую значимость воздействия перечисленных факторов на здоровье населения, нежели физическая активность, особенности диеты, употребление алкоголя и табака [422].

Известный отечественный специалист в области социальной гигиены и общественного здоровья Ю. Лисицын, утверждая, что здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы, относит к таковым деятельность служб здравоохранения и образ жизни, причем образ жизни полагается им фактором наиболее значимым, оказывающим влияние на здоровье человека на процентов. Фактор образа жизни Ю. Лисицын представляет как производственную, общественно-политическую, внетрудовую и медицинскую активность человека [136].

При изучении социальных детерминантов здоровья населения г. СанктПетербурга Л. Панова и Н. Русинова сгруппировали их в три категории: социальноструктурные, социально-психологические, поведенческие [202]. В числе социальноструктурных детерминантов выделяются пол, возраст, образование, материальное положение, семейное положение, наличие детей в семье. Группа социальнопсихологических факторов включает в себя стрессовые события жизни, хронические стрессоры, связанные с различными жизненными обстоятельствами, личностные психологические ресурсы. Среди поведенческих факторов называются превентивная физическая активность, курение, потребление алкоголя, правильность питания.

Ряд авторов, рассматривая социальные детерминанты здоровья, называют отдельные их типы, не употребляя общего понятия. Так, И. Журавлева структурирует все факторы, формирующие здоровье, на поведенческие, социально-экономические, социально-демографические, генетические, экологические и систему здравоохранения [71]. Причем поведенческий фактор является приоритетным, опосредующим действие всех основных групп факторов здоровья.

Достаточно много работ, в том числе отечественных, рассматривают вопросы структуры социальных детерминантов здоровья, называя данные детерминанты социально-экономическими. Так, О. Кислицына, говоря о социально-экономических факторах, формирующих здоровье населения, выделяет бедность, социально-экономические условия в раннем детстве, жилищные условия, безработицу и условия работы, социальный капитал (семья, друзья, соседи – «социальные сети»), образ жизни (питание, вредные привычки, двигательная активность) [102].

В коллективной монографии Б. Прохорова и соавт. к социально-экономическим детерминантам здоровья причисляются жилищно-бытовые условия, степень урбанизации территории, качество рекреационных ресурсов, вредные привычки, величина доходов населения, развитие социальной помощи нуждающимся группам населения, наличие или отсутствие достойной работы, доступность и качество образования, напряженность информационного поля в среде обитания, проблемы семьи и нравственности, миграционная подвижность, специфика образа жизни в регионах с различными природными, социальными, этническими, религиозными особенностями [194].

Рассуждая о факторах, влияющих на здоровье занятого населения, И. Назарова национальность, место проживания) социально-экономические факторы – уровень жизни, образование, стиль самосохранительного поведения и образ жизни [165].

Третий вопрос, «предметный», актуализирует характер связи отдельных социальных детерминантов, проявляющихся либо на уровне общества в целом или конкретных его подсистем, либо на уровне отдельного индивида, т.е. поведения, образа и условий жизни, и ответов со стороны здоровья.

анализирующие влияние безработицы на показатели заболеваемости смертности населения Англии и Уэльса в 1939–1976 гг. Автор доказывает, что увеличение безработицы на 1% приводит к росту судицидов на 4,1%, смертности от сердечнососудистых заболеваний, цирроза печени и расстройств, связанных со стрессом (stress-related disorders) – на 1,9%, а госпитализации в психиатрические больницы – на 2,3% среди женщин и на 4,3% среди мужчин [330]. Гипотеза H. Brenner получила развитие в ряде исследований. Например, в работе S. Lee и M. Ossama на примере Канады подтверждаются выводы о вкладе безработицы в повышение уровня заболеваемости и смертности населения (вклад безработицы в вариацию показателей смертности оценивается на уровне от 8 до 16%) [394].

Особое внимание исследователей привлекает связь неравенства в отношении распределения различных социальных благ в обществе (таких как доход, образование, власть, благоприятные условия быта и пр.) и неравенства в отношении здоровья [448;

328], заболеваемости и смертности [432; 433]. Наконец, бедность (рассматриваемая как на индивидуальном, так и на страновом уровне) может считаться ключевым фактором риска ухудшения здоровья [312; 401].

При анализе влияния уровня социально-экономического развития общества и уровня жизни населения на показатели здоровья сегодня все чаще говорят о том, что интенсивность социального расслоения и большой градиент доходов внутри страны оказывают более значимое влияние на неравенство в отношении здоровья, нежели низкий уровень материального благополучия населения в целом [432].

Данный тезис доказывается M. Marmot на примере коренных жителей Австралии (аборигены Австралии и аборигены островов Торресова пролива), имеющих более низкие показатели здоровья (особенно среди взрослого населения), нежели остальное население страны. При этом общий уровень жизни в Австралии считается высоким [401].

В конце XX в. исследователи начали обращаться к вопросам влияния социальных связей, социальных коммуникаций и социального капитала на здоровье населения. Так, публикации I. Kawachi и соавт. доказывают влияние индивидуального и коллективного социального капитала, выражающегося, в частности, в уровне доверия окружающим, на распространенность поведенческих факторов риска здоровью [387].

Механизм воздействия социального капитала на индивидуальное и групповое здоровье заключается в следующем: 1) социальные группы продвигают и закрепляют здоровый образ жизни в качестве социальной нормы, 2) увеличивается доступность местных услуг, 3) увеличивается доступность психосоциальной поддержки [365].

Значимая роль отводится также местным сообществам и соседству. Так, локальные сообщества с высокой степенью социальной интеграции демонстрируют высокую эффективность в распространении информации о здоровье и факторах, его формирующих. Люди, живущие в таких сообществах, более склонны следовать нормам самосохранительного поведения, установленным лидерами и одобряемым членами сообщества (например, чаще посещают лечащего врача с профилактической целью) [388].

Четвертый вопрос, «эмпирический», касается особенностей применения методов эмпирического исследования для изучения распространенности социальных детерминантов здоровья, социальных факторов формирования здоровья отдельных социальных групп.

При анализе практик эмпирического изучения социальных детерминантов здоровья возникает три основных проблемных зоны: 1) качество оценки социальных детерминантов, 2) качество оценки ответов со стороны здоровья, 3) качество оценки связи первых со вторыми [336].

Социально-эпидемиологические исследования социальных детерминантов здоровья на популяционном уровне основываются, как правило, на данных статистических наблюдений. С помощью методов корреляционного и регрессионного анализа изучаются связи отдельных показателей, характеризующих макросоциальные факторы (например, таких как «процент населения с доходами ниже прожиточного минимума», «размер ВРП на душу населения», «уровень зарегистрированной показателей здоровья населения (например, «смертность и заболеваемость населения по отдельным классам причин», «ожидаемая продолжительной жизни», показатели инвалидности и физического развития населения). Однако статистические данные не дают возможности охарактеризовать такие социальные детерминанты здоровья, как социальные связи, социальный капитал, отношения в сфере труда и т.п. [336; 410].

Кроме того, на их основе затруднительно проводить углубленные исследования, касающиеся здоровья отдельных контингентов риска или специфических факторов, что обусловливает необходимость обращения к методам социологических исследований.

Социологическая информация при анализе социальных детерминантов здоровья необходима: а) для установления распространенности поведенческих и микросоциальных факторов риска здоровью, б) характеристики социокультурных и социально-политических факторов популяционного здоровья, в) оценки субъективно воспринимаемого здоровья (самооценка здоровья) в различных социальных группах, в) целостной характеристики качества жизни как обобщенного индикатора здоровья5.

Качество жизни может пониматься и как совокупность объективных условиях жизни людей, и как удовлетворенность данными условиями, и как возможность в данных условиях удовлетворять Общая схема методов эмпирического исследования социальных детерминант здоровья представлена на рис. 3.

Институциональные Микросоциальные Рис. 3. Методы эмпирического исследования социальных детерминантов Можно выделить три наиболее распространенных типа эмпирических исследований социальных детерминантов здоровья: 1) социально-гигиенические, социологические, медико-социальные и социально-эпидемиологические исследования, основанные на анализе статистических медико-демографических и социальноэкономических показателей с применением методов многомерного количественного анализа данных, 2) социологические исследования, основанные на результатах выборочных опросов населения, включающие, с одной стороны, самооценку здоровья и, с другой стороны, оценку социальных факторов его формирования, 3) медикосоциальные и социально-эпидемиологические исследования, сочетающие актуальные потребности. В контексте настоящего исследования качество жизни интерпретируется в неразрывной связи со здоровьем и по своему содержанию оказывается наиболее близким к общему значению понятия «качество жизни, связанное со здоровьем» («health-related quality of life»), описывающему возможности удовлетворения широкого спектра потребностей человека с учетом индивидуального физического, психического и социального здоровья, включая его самооценку.

клинические и лабораторные обследования, направленные на установление объективного статуса здоровья, и опросные методы, нацеленные на определение социальных факторов риска. Здесь преобладают конкретные исследования, в рамках которых, как правило, оценивается социально-экономический статус и поведение в сфере здоровья пациентов отдельного лечебно-профилактического учреждения [см., например: 275; 323].

Пятый вопрос, «специальный», поднимаемый преимущественно в медикосоциальных и социально-гигиенических исследованиях, касается механизмов воздействия отдельных социальных детерминантов на развитие конкретных заболеваний. Например, Международное агентство по изучению рака (МАИР) на протяжении нескольких десятилетий занимается систематическими исследованиями влияния курения на развитие онкологических патологий [304]. Достаточное количество работ анализирует вопросы влияния потребления алкоголя на сердечнососудистую систему [306; 332; 428; 459], пищеварительную систему [285; 313; 324], нервную систему [56; 310], а также общую продолжительность жизни и преждевременную смертность населения [169; 220; 361]. Широко освещены проблемы влияния питания [242; 268; 397] и физической активности [320; 372; 419] на состояние здоровья человека.

Несмотря на обилие литературных источников, посвященных проблеме влияния социальных детерминантов на здоровье, научное сообщество пока не выработало общую теоретико-методологическую базу для их анализа. Так, необходимой остается разработка целостной модели влияния социальных факторов на индивидуальное и популяционное здоровье, требуется раскрытие механизмов формирования и управления рисками, ассоциированными с действием макро- и микросоциальной среды, целесообразно обоснование комплексной типологии социальных детерминантов здоровья.

Из довольно широкого спектра проблем можно выделить шесть основных [18].

Первая проблема связана с отсутствием в научном сообществе единого представления о сущности социальных детерминантов здоровья, характере их воздействия на здоровье, механизмах их обусловленности. Наличие данной сложности подчеркивают B. Link и J. Phelan, замечая при этом неправомерно повышенное внимание современных исследователей к ближайшим факторам риска, потенциально контролируемым на личностном уровне при игнорировании фундаментальных предпосылок ухудшения здоровья, носящих макросоциальный характер.

Утверждая наличие прочной связи между социальными факторами и здоровьем, авторы указывают на необходимость контекстуализации данных факторов, подразумевая под этим, во-первых, что именно обстоятельства жизни человека предопределяют его подверженность таким факторам риска, как, например, небезопасный половой акт, плохое питание, малоподвижный образ жизни или полная стресса семейная жизнь (т.е. поведенческим факторам); во-вторых, что существуют определенные социальные условия, при которых отдельные факторы риска связаны с болезнью. Иначе говоря, по мнению исследователей, важно концентрироваться на том, при каких социальных условиях факторы риска ведут к болезни и есть ли какиелибо социальные условия, при которых индивидуальные факторы риска никак не влияют на болезнь, т.е. на причинах того или иного поведения человека, имеющих B. Link и J. Phelan состоит в рассмотрении социальных условий как фундаментальных причин болезни.

Важность названной проблемы отмечают в своих работах G. Steinkamp и K. Horn. Преобладающий в современных исследованиях поведенческий подход к анализу социальных факторов риска имеет, по их мнению, существенный недостаток, заключающийся в игнорировании микро- и макросоциальных факторов (по B. Link – «рисков рисков»), не всегда и не полностью зависящих от индивида, но приводящих к тем или иным отклонениям в поведении человека. За основание для анализа берутся обычно только сами отклонения (поведенческие факторы), в результате чего основной причиной изменения здоровья видится индивид, что нарушает причинно-следственную связь в интерпретации результатов каких-либо исследований, направленных на изучение взаимосвязи социальных факторов и заболеваемости. K. Horn обращал внимание на то, что «поведение риска» должно «интерпретироваться на основе смысловых структур, стоящих за поведением, в котором можно было бы попытаться достичь компромисса между субъективными интересами, потребностями, ресурсами и противоречивыми требованиями общества» [327].

Вторая проблема заключается в неоднозначности интерпретаций влияния социальных факторов риска на здоровье. Так, G. Steinkamp считает, что доказываемые во многих научных работах зависимости ухудшения здоровья от условий и качества жизни, материального благополучия индивида, социального неравенства могут иметь обратный характер. Утверждения же о прямой связи являются следствием недостаточно квалифицированной операционализации понятий и эмпирического измерения переменной-предиктора и переменной-следствия. Автор пишет: «Социальные стратификационные различия в здоровье и продолжительности жизни могут быть рассмотрены как результат социального продвижения здоровых или как социальное падение больных» [297], поясняя, что социальное положение можно было бы интерпретировать как результат состояния здоровья, а не наоборот.

В итоге G. Steinkamp предлагает многоуровневую модель объяснения неравенства в болезнях и продолжительности жизни, где выделяет три уровня:

макроуровень (место в системе социального неравенства), мезоуровень (материальные и социальные условия производства (труда) и воспроизводства (партнеры, семья, досуг) и микроуровень (личность, организм).

Третья проблема, характеризующая описываемую область научных исследований, состоит в отсутствии единой типологии факторов формирования здоровья, неясности их структуры. Подходы к классификации социальных факторов многочисленны и разнообразны. Кроме того, для большинства подходов характерен субъективизм при отнесении факторов к какой-либо из групп, использование различных научных терминов для обозначения одних и тех же детерминантов.

Отсутствие обоснованных критериев отнесения того или иного фактора к конкретной представленных полностью или частично» [71].

Четвертая проблема, во многом ограничивающая возможности управления социальными факторами формирования здоровья и разработки адекватных методов их минимизации, заключается в неоднозначной оценке вклада социальных факторов в ухудшение (изменение) здоровья, а также сложности и многообразии подходов к оценке силы их влияния на здоровье. Так, многолетние исследования, проводившиеся под руководством Ю. Лисицына, позволили установить степень влияния факторов при различных группах заболеваний, преимущественно хронически протекающих [135]. Определено, что факторы образа жизни определяют 70 % случаев цирроза печени, 60 % случаев ишемической болезни сердца, 45 % случаев рака и 35 % – сахарного диабета.

По мнению Ю. Лисицына, относительно острых, особенно инфекционных и паразитарных заболеваний, следует отметить, что обусловленность большинства из них связана с определенными возбудителями, хотя нельзя отрицать влияния неблагоприятных факторов образа жизни, загрязнения внешней среды, генетического риска, недостатков здравоохранения.

Оценку вклада социальных факторов риска в ухудшение здоровья детей предлагают С. Чечельницкая и соавт. [299]. В рамках работы по построению экспертной модели здоровья человека на основании экспертной классификации состояния здоровья исследователи выявили, что среди классов факторов, влияющих на здоровье, первое место занимает режим (4,0 балла по результатам экспертных оценок), второе – биологические факторы (3,9 балла), затем с равными С. Чечельницкая с коллегами, ранжировав факторы и показатели, предлагают использовать их при построении мониторинга здоровья.

Пятая проблема, обусловливающая сложность причисления ряда социальных детерминантов к факторам, формирующим здоровье, заключается в их способности выступать как в качестве факторов риска, так и факторов устойчивости (антириска).

Данный феномен хорошо описывается терминами «U-образная» или «V-образная»

связь «фактор – эффект», показывающими, что некий фактор при своих низких и высоких значениях одинаково негативно влияет на состояние здоровья, тогда как при средних значениях отрицательного воздействия может не наблюдаться или, более того, оно может трансформироваться в положительное.

Продемонстрируем данный тезис на примере воздействия потребления алкоголя на здоровье. М. Marmot в своей работе обосновывает V-образный характер связи алкоголя и смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. В его исследованиях установлено, что среди чрезмерно пьющих людей смертность по причине ССЗ значительно меньше, чем среди непьющих, однако смертность от всех J. Muntwylera и др., проводившееся в течение 5 лет, позволило установить, что вероятность летального исхода при употреблении от 1 дозы алкоголя в месяц и до 1– доз в сутки значительно ниже, чем при полной абстиненции [406]. Однако в 2007 и 2009 гг. вышли статьи K. Fillmore и соавт., подвергающих сомнению корректность нескольких десятков исследований, доказывающих позитивное влияние умеренных доз алкоголя на здоровье. По мнению авторов, в каждом из рассмотренных исследований содержатся одна или две серьезных методологических ошибки при высокой вероятности наличия и других, пока не обнаруженных погрешностей (конфаундеров) [309; 337; 361].

Наконец, шестой проблемой, во многом детерминирующей существование проблем интерпретации связей социальных факторов и здоровья и оценки вклада данных факторов в развитие различных заболеваний, является отсутствие единой методологии эмпирического исследования влияния социальных факторов риска на здоровье. Во-первых, при изучении влияния социальных факторов риска на здоровье последнее оценивается по-разному: как на основании результатов медицинских обследований, так и в ходе социологических опросов на основании самооценки индивидами состояния своего здоровья. Адекватная оценка связи социальных факторов риска и здоровья возможна только при сопоставлении результатов всех обследований, так как результаты, основанные только на самооценке индивидуального здоровья, не позволяют не только определить истинное его состояние в силу субъективности представлений человека, но и правильно оценить социальные факторы риска, их значение и удельный вес каждого при исключительно медицинском анализе состояния организма, потому что в таком случае они могут быть просто не выявлены. Во-вторых, существование тех или иных факторов риска оценивается с помощью различных методов – медицинских или социологических.

Это касается, например, действия таких факторов, как злоупотребление алкоголем, курение, двигательная активность, которые могут быть определены с помощью лабораторных анализов или с помощью опроса или анкетирования. В-третьих, в России практически не проводятся мониторинговые исследования влияния социальных факторов риска (особенно это касается поведенческих факторов) на здоровье населения. Большинство исследований носит локальный, разовый характер и направлено на получение «среза» ситуации, а не наблюдение ее в динамике.

Таким образом, обзор научных работ позволяет сделать следующие выводы относительно состояния изученности проблемы.

Во-первых, несмотря на то, что, по мнению большинства ученых, влияние социальных факторов на здоровье носит доминирующий, определяющий действие остальных факторов характер, общая теоретико-методологическая база для их анализа пока не выработана, что осложняет процесс сопоставления полученных разными исследователями результатов.

Во-вторых, по-прежнему актуальна проблема построения комплексной модели воздействия социальных факторов на здоровье, определения характера взаимосвязи различных факторов, особенности их взаимовлияния.

В-третьих, необходимо принятие единой типологии социальных факторов формирования здоровья, что позволит не только достоверно оценить вклад каждого из них в развитие конкретных заболеваний, но и будет способствовать построению действенной политики управления социальными факторами риска/устойчивости, максимизировать эффект принимаемых управленческих решений.

Риски здоровью как междисциплинарный предмет анализа Полидетерминированность здоровья человека в современном мире, сложность, многофакторная природа многих заболеваний зачастую делает крайне затруднительным доказательство этиологической связи между изменением в состоянии здоровья (например, развившимся заболеванием) и предшествующим вредным воздействием фактора. Многообразие потенциально вредных внешнесредовых факторов, с которыми человек контактирует в городской среде или на производстве, реализация саморазрушительных практик (курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни и пр.), особенности действия генетических детерминантов приводят, как правило, к невозможности установления точного вклада того или иного фактора в развитие конкретного заболевания, что снижает потенциал управления здоровьем как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. С целью решения указанных проблем в эпидемиологии и гигиене с 1970-х гг. широко применяется методология анализа риска, базирующаяся на установлении и прогнозировании вероятности формирования негативных эффектов вследствие действия факторов различной природы (в основном – внешнесредовых).

Категория риска, несмотря на свою эвристическую ценность, применительно к анализу проблем здоровья человека в рамках социальных наук используется крайне мало, фактически исключаясь из социально-гуманитарного дискурса о здоровье.

Причиной может являться следующее6. Во-первых, само понятие риска в социологической науке (особенно отечественной) долгое время находилось на периферии интересов, являясь недостаточно разработанным, дискуссионным и многозначным. Фактически впервые оно наделяется социальным смыслом в начале 1980-х гг. в работах M. Douglas и A. Wildavsky [351], обретая позже в трудах U. Beck [318], N. Luhmann [398], A. Giddens [366], P. Slovic [431], D. Lupton и J. Tulloch [446] и других более конкретные «социологические» очертания. Несколько десятилетий продуктивного социологического осмысления категории риска привели к формированию множества подходов к его пониманию, варьирующихся от близкой к естественно-научной трактовке риска как объективного феномена (опосредованного, правда, социокультурными, социально-политическими и социально-экономическими процессами) до полного отрицания существования риска «как такового», вне восприятия его социальным субъектом [301]. Во-вторых, исследовательский фокус социологии здоровья долгое время был смещен в сторону проблем медицины (оценки ее эффективности, функциональности субститутов, анализа социальных ролей врача и пациента и пр.) [59]. В рамках собственно социологического научного дискурса проблематика социальных условий и факторов формирования здоровья, субъективного восприятия и отношения к здоровью, прогнозирования изменения здоровья, его охраны и профилактики болезней, т.е. того контекста, который предполагает и даже органично включает тематику рисков для здоровья, не получила должного обоснования. В-третьих, доминирование «объективистского» подхода к риску (когда последний интерпретируется в научных и технических терминах, калькулируется и прогнозируется, а его понятие формализуется через категории вероятности, частоты ожидаемого нежелательного события и тяжести последствий), а также активное внедрение в управленческие практики процедур количественной оценки рисков для здоровья (от загрязнения окружающей среды) определяли Материалы параграфа, касающиеся изучения риска как предмета социологического исследования, частично опубликованы автором в статье «Риски здоровью в контексте социологического анализа»

(подготовлена в соавторстве с Н.В. Зайцевой) [77].

восприятие социологами проблематики рисков для здоровья как «чуждой», относящейся исключительно к предметной области медицины и экологии.

Социологическое изучение рисков здоровью как в зарубежной, так и в отечественной практике реализуется по трем ключевым направлениям, которые, принимая во внимание предмет анализа, условно можно обозначить как:

а) исследования факторов риска ухудшения здоровья и факторов его устойчивости в) исследования восприятия рисков здоровью.

Первое направление, представленное наибольшим числом исследований и публикаций, концентрируется либо на анализе социальных факторов риска (называемых часто факторами образа жизни) ухудшения индивидуального или общественного здоровья [101; 114; 124; 371; 452], либо на изучении отношения различных социальных групп к данным факторам [63; 209; 375]. Сюда можно отнести все работы, посвященные анализу влияния социально-экономической, социокультурной, социально-политической ситуации и условий жизни на здоровье самосохранительного поведения, безопасной жизнедеятельности. Особое место занимают исследования распространенности факторов риска здоровью в различных социальных группах – среди школьников, в студенческой среде, среди работников промышленных предприятий и пр. Типично для данных работ употребление сочетаний «поведенческие риски», «рискованное поведение» для обозначения негативных поведенческих практик в отношении здоровья, реализуемых индивидами [88; 288], а также понятий «рискогенные условия», «рискогенная ситуация» для описания контекстов формирования, внешних детерминантов этих практик [153].

Главное ограничение социологических исследований социальных факторов риска для здоровья заключается в их преимущественной фрагментарности, узости фокуса, направленного, как правило, на поведенческие факторы риска для здоровья населения. При этом модель социальной детерминированности здоровья предполагает действие не только прямых, поведенческих факторов риска, но и их социальных контекстов, «рисков рисков» [396]. Поясним на примере. Низкий уровень экономического развития территории, дотационный характер бюджета, во-первых, ограничивают возможности развития социальной сферы (в частности, строительства, модернизации, повышения транспортной и экономической доступности инфраструктуры оздоровления, лечения, отдыха), во-вторых, детерминируют низкий уровень жизни населения, возрастание доли жителей с доходами ниже прожиточного минимума, рост безработицы, что определяет высокий уровень стрессорности социальной среды. Проявляясь на уровне конкретного домохозяйства, данные макроэкономические условия выражаются в низком уровне материального благополучия и увеличении напряженности микроклимата семьи, что, с одной стороны, будучи серьезными стрессорами, уже влечет за собой изменения состояния здоровья, с другой – детерминирует возникновение прямых (поведенческих) факторов риска для здоровья (таких как злоупотребление алкоголем или курение).

Еще один пример. Широкая реклама табака, низкая цена на сигареты, несоблюдение правил продажи табачных изделий, лояльность общества по отношению к курению, отсутствие целенаправленной политики по формированию положительного имиджа некурящего человека не только повышают интерес к данной вредной привычке со стороны молодежи, но и делают сигареты доступными во всех смыслах.

Перечисленные факторы, во-первых, определяют ранний возраст начала курения, вовторых, стимулируют продолжение курения в старшем возрасте.

Концентрация внимания исследователей на различных типах поведения, имеющих значимые последствия для здоровья, без осмысления социальных процессов, лежащих в основе реализуемых поведенческих практик, а также преимущественно описательный подход к проблеме не позволяют раскрыть социальный механизм формирования здоровья населения достаточно полно, кроме того, снижается практико-прикладная ценность исследований.

Малоизученными остаются социальные факторы антириска (антирискфакторы, факторы устойчивости) для здоровья, обеспечивающие сопротивляемость человека действию факторов риска, способствующие увеличению ресурсов здоровья.

Чрезвычайно мало работ посвящено анализу макросоциальных факторов устойчивости для здоровья. Как было сказано выше, в исследованиях M. Brenner установлено, что увеличение на 1% количества безработных в стране провоцирует рост убийств на 5,7%, самоубийств – на 4,1% и т.д. [331]. При этом механизм влияния сокращения доли безработных на риски в сфере здоровья остается неясным.

Второе направление фокусируется на количественной оценке рисков, связанных либо с независимым воздействием социальных (социально-экономических, социально-демографических, поведенческих и т.д.) факторов, либо с сочетанным влиянием социальных и прочих (производственных, внешнесредовых, антропогенных и т.д.) факторов на здоровье [27; 43; 48]. Отметим, что в рамках данного направления исследования в основном носят междисциплинарный характер, базируясь, с одной стороны, на результатах эмпирических социологических исследований, а с другой – на результатах эпидемиологических, медицинских и прочих исследований. Риск для здоровья здесь трактуется в терминах наблюдаемого и измеряемого, определяется как количественный показатель опасности, вероятного ущерба, наступившего в результате некоторого неблагоприятного события. Результаты подобных исследований достаточно востребованы практикой управления, так как позволяют не только прогнозировать «вероятность и медико-социальную значимость возможных нарушений здоровья при различных сценариях воздействия анализируемых факторов, но и устанавливать первоочередность и приоритетность мероприятий по управлению факторами риска на индивидуальном и коллективном уровне» [197]. Однако, оперируя такими понятиями, как «приемлемый риск», «величина ущерба», «значимость последствий», субъективными по своей природе, исследователи, как правило, исключают из предметного поля анализа социокультурные контексты рисков. Например, под приемлемым понимается тот уровень риска, который является допустимым с точки зрения критериев риска. При этом данные критерии задаются экспертно, а не определяются конкретным индивидом, подверженным риску, или обществом в целом. При анализе приемлемости риска учитываются экономические выгоды для государства или предприятия (т.е. субъекта риска), расходы, связанные со снижением уровня риска, возможности осуществления регулирующих мер с целью уменьшения потенциального негативного воздействия фактора риска. Факт того, что для объекта риска (отдельного индивида или социальной группы) понятие приемлемости риска зависит от значительного числа субъективных и объективных факторов, что оно тесно связано с обстоятельствами и причинами, определяющими особенности восприятия риска, не всегда признается и практически никогда не учитывается.

Третье направление исследований рисков для здоровья, посвященное изучению восприятия рисков, имеет весомую теоретическую базу. Восприятие рисков концептуализировано в работах D. Kahneman и A. Tversky [447], M. Douglas и A. Wildavsky [351], P. Slovic [430], J. Tulloch и D. Lupton [446]. Современная социальная рискология накопила достаточно знаний о факторах восприятия рисков, о роли культур и субкультур, а также личного опыта в его формировании, об особенностях восприятия риска различными социальными группами и процессе его конструирования социальными субъектами. Однако применительно к анализу рисков для здоровья наработки и достижения социальной рискологии используются слабо.

Как следствие, социологические исследования восприятия рисков для здоровья имеют некоторые специфические черты.

Во-первых, понятие рисков для здоровья подменяется категорией «факторы риска». Внимание концентрируется не на субъективной интерпретации индивидом или социальной группой уровня риска, его приемлемости, значимости негативных последствий и возможных выгод, а на восприятии того или иного фактора (поведенческого, внешнесредового и т.п.) как опасного или безопасного, способного вызвать и вызывающего те или иные эмоции и поведенческие реакции.

количественной традиции методом формализованного интервью или раздаточного анкетирования), как правило, содержит закрытые или полузакрытые вопросы, предлагающие оценить, насколько та или иная угроза (вредная привычка, заболевание, внешнесредовое воздействие и пр.) «беспокоит», «вызывает опасение», «страшит» и т.п. Также широко применяются прожективные вопросы, предлагающие респонденту охарактеризовать свой выбор в некой гипотетической ситуации воздействия фактора.

Во-вторых, при интенсивном использовании понятий «адекватное» или «неадекватное» восприятие риска, а также «реальная вероятность» [205], сравнений «реального», «наблюдаемого» и «воспринимаемого» риска [444] не проводится.

Вынесение суждения об адекватности (правильности) восприятия риска индивидом или социальной группой целесообразно при реализации процедуры анализа риска, предполагающей количественную (полуколичественную, качественную) оценку риска и дальнейшее распространение информации о результатах оценки среди населения или лиц, принимающих решения. В таком случае знание особенностей восприятия риска позволяет делать выводы об успешности процесса информирования о риске и повышает возможности интеграции общественного мнения в принятие управленческих решений. Однако подобный подход предполагает признание риска как объективно существующего, так как сама категория адекватности подразумевает соответствие некоторому образцу, эталону. При выборе интерпретативной парадигмы исследования, при понимании риска как конструируемого социальным субъектом, вне которого риск не существует и не может быть познан, смысл и назначение суждений об адекватности восприятия риска становятся неясными.

В целом следует отметить, что в современной социологии отсутствует целостная теория рисков для здоровья, естественные науки, в первую очередь – медицина и эпидемиология, продвинулись на пути осмысления данного феномена существенно дальше социальных наук, этот факт не может быть игнорирован. Роль социологии в понимании и объяснении рисков ухудшения как индивидуального, так и популяционного здоровья не следует преуменьшать, но именно междисциплинарная интеграция обеспечит наиболее полное раскрытие их сущности, процессов формирования и особенностей проявления.

Успешность реализации междисциплинарного подхода к анализу рисков для здоровья зависит от возможности снятия ряда противоречий. Первое связано с терминологическими разночтениями, различиями естественно-научного и социологического тезауруса проблематики рисков для здоровья. Например, характерное для социологии и восходящее к работам N. Luhmann ассоциирование риска с действием и действующим субъектом, разведение понятий «риск» и «опасность» [141] диссонирует с базовыми положения методологии анализа рисков для здоровья, где первым этапом процедуры оценки риска выступает «идентификация опасности» [197]. Второе заключается в различии подходов к анализу приемлемости риска. Нормирование риска здоровью, основанное на экспертных суждениях, не учитывающее контекстов риска, искажает смысл самой категории «приемлемый риск» («допустимый риск») как напрямую зависящей от объекта риска. По сути, следует говорить не о приемлемости риска «вообще», а о его социальной приемлемости, складывающейся из «оценок допустимости ущерба различного типа, которые дают социальные субъекты, включенные в конкретную рисковую ситуацию»

[155]. Третье противоречие касается анализа восприятия рисков для здоровья.

Социологические исследования указанной проблемы не находят практического применения, их результаты остаются слабо интегрированными в управленческие процессы. При этом активно используемая для решения задач управления здоровьем населения и качеством среды обитания методология анализа рисков предполагает опору на исследования подобного рода. Например, отечественные методические документы, регламентирующие процедуру оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду, напрямую указывают на необходимость учета особенностей восприятия риска разными социальными группами при реализации процедуры информирования о риске [237].

Примером реализации междисциплинарного подхода к исследованию рисков для здоровья может служить модель анализа риска, используемая в рамках системы управления санитарно-эпидемиологической обстановкой на территории. В качестве базового здесь принимается объективистский подход (риск трактуется как вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленная воздействием факторов среды обитания [237]), что не характерно для социологической науки. Однако обязательными этапами процедуры анализа риска называется изучение особенностей восприятия и информирование о риске, понимаемое не как односторонний процесс передачи информации, но как процесс взаимодействия, коммуникации. Это полностью укладывается в предметное поле социальной рискологии, концентрирующей свое внимание на «субъективных восприятиях и коммуникациях по поводу актуальных и потенциальных рисков среди субъектов проблемных ситуаций» [277].