МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. ПРОФ. В.Ф. ВОЙНОЯСЕНЕЦКОГО»

На правах рукописи

ДАВЫДОВ ЕВГЕНИЙ ЛЕОНАРДОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1.-036:612.67

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ (НА МОДЕЛИ Г. КРАСНОЯРСКА)

14.01.04 – внутренние болезни;

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

ДИССЕРТАЦИЯ

НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ

ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

, профессор, Е.И.Харьков;

доктор медицинских наук;

профессор, И.П. Артюхов КРАСНОЯРСК – Оглавление Стр.

Введение………………..……………..……………..……………..…..... Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………..……………..…………... 1.1 Демографическая ситуация в Российской Федерации и в г.

Красноярске……………..……………..……………..……………..…… 1.2 Особенности формирования и течения артериальной гипертонии в возрастном аспекте………..……………..……………..………...……. 1.3 Медикаментозная терапия артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте………..……………..……………..………………. 1.4 Особенности когнитивных функций у геронтов………..………….. 1.5 Геронтофармакологические особенности применения лекарственных средств в терапевтической практике………..………… 1.6 Качество жизни, тревожно-депрессивные состояния и приверженность к лечению у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп..……………...……………...…………….. Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…..…………... 2.1 Клиническая характеристика больных...……………...………….. 2.2 Методы исследования..……………...……………...…………….. 2.3 Методы статистического анализа..……………...……………...…..

Глава МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

3.

ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ..……………...……………. …… 3.1 Медико-социальные факторы…..……………..……………………. 3.2 Профессиональные факторы…..……………..……………..………. 3.3 Основные факторы риска, их особенности в зависимости от возраста и пола пациентов…..……………..……………..……………... 3.3.1 Наследственность…..……………..……………..……………….... 3.3.2 Антропометрические данные и индекс массы тела …..…………. 3.3.3 Курение и алкоголь…..……………..……………..………………. 3.3.4 Питание…..……………..……………..……………..…………….. 3.3.5 Физическая активность…..……………..……………..…………

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП…………..……………………..……………… 4.1 Причины ухудшения состояния при артериальной гипертонии…... 4.2 Клинические проявления артериальной гипертонии………………

ГЛАВА 5 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ…………..……………………..……………………. 5.1 Проблемы качества жизни с артериальной гипертонинй …………. 5.2 Значение тревожных и депрессивных состояний…………..……… 5.3 Особенности представлений о проблемах жизни с артериальной гипертонией …………..……………………..……………………..…… 5.4. Приверженность к лечению…………..……………………..……... 5.5 Проблемы использования современных средств связи и коммуникации…………..……………………..……………………..…

ГЛАВА ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

6.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В СТАРШИХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ…………..………………………………… 6.1 Фармакоэпидемиологический анализ …………..………………… 6.2 Особенности применения комбинированной терапии при лечении артериальной гипертонии…………..……………………..…………… 6.3 Финансовые затраты на лечение артериальной гипертонии………

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ,

ГОСПИТАЛЬНОМ И АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ

7.1 Оценка качества диагностики и лечения на догоспитальном этапе. 7.2 Оценка качества диагностики и лечения на госпитальном этапе…. 7.3 Оценка качества диагностики и лечения на амбулаторном этапе… 7.4 Оценка здравоохранения в г. Красноярске…………..……………... 8.1 Профессиональные аспекты врачебных кадров и их взгляды на проблемы жизни пациентов с артериальной гипертонией старших 8.2 Оценка знаний врачей об особенностях диагностики, факторах риска, роли коморбидной патологии и ассоциированных клинических состояний у геронтов с артериальной гипертонией…… 8.3 Оценка качества лечебных мероприятий у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией…………..………... 8.4 Личностные взаимоотношения «врач – пациент геронт» ………… Глава 9. ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧЕЙ И

ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ СТАРШИХ

9.1 Причины, регулярность обращения пациентов…………..……… 9.2 Эффективность работы врачей, по мнению пациентов………….. 9.3 Характерологические особенности врачей…………..…………….. 9.4 Конфликтология во взаимоотношениях «врач-пациент геронт»… 9.5 «Идеальный врач» по мнению пациентов…………..………………

ГЛАВА 10.ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В Г.

КРАСНОЯРСКЕ……………………………….…………..…………… Выводы…………..……………………..……………………..………… рекомендации…………..……………………..……………………..…...

Список принятых сокращений…………..……………………..……….. Список литературы…………..……………………..……………………

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения. По данным ООН, ожидается, что к 2050 г. население старше 60 лет в мире возрастет на 1 млрд. человек [102, 116, 143, 151, 192, 214, 258]. Можно смело сказать, что мы присутствуем при рождении новой демографии – демографии низкой рождаемости и долгой жизни. Население России и всех экономически развитых стран мира давно уже можно отнести к разряду демографически «старых» [21, 89].

Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) в старших возрастных групах определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что частота АГ увеличивается с возрастом [39]. Распространенность АГ в общей популяции составляет 15-25%, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [7, 62, 94, 122]. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

Поддержание экономической и социальной активности населения позднего возраста невозможно без системной медико-социальной помощи. В нашей стране проблему изменения возрастного состава населения усугубляет медикализация старости, приводящая к патерналистским практикам взаимодействия пожилых людей и государственных институтов [40]. Но в России, как и в других странах, отсутствуют конкретные оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения и возраста пациентов [61, 63, 123]. Как справедливо отмечается в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Правительством РФ от 24.12.2012 г. №2511-р причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья пожилых людей, являются:

низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни, высокая злоупотребление алкоголем, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение), несвоевременное обращение за медицинской помощью, не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов [77].

распространения как вид специализированной помощи, а болезни старости попрежнему считаются естественными и неизбежными. Коммерциализация медицины стала фактором социальной эксклюзии пожилых людей [97].

Социальные проблемы процесса старения нивелируют достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный «преодоления», государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» 2012-2015» [115].

В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования На основании комплексного научного исследования обосновать систему совершенствования оказания медико-социальной помощи больным с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования Дать медико-социальную характеристику пациентам пожилого и старческого возраста с АГ.

2. Оценить влияние основных факторов риска у пациентов и выявить их особенности в зависимости от возраста и пола.

Определить показатели качества жизни, тревожно-депрессивных расстройств, оценить приверженность к лечению у больных с АГ и отношение к проблемам жизни с АГ.

4. Оценить соответствие получаемой пациентами антигипертензивной терапии современным российским и международным рекомендациям.

5. Провести анализ качества и доступности медицинской помощи пациентам на этапах медицинской помощи.

6. Оценить подготовку врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам геронтологии и гериатрии, использования ими Международных и Российских рекомендаций по АГ.

7. Провести оценку моделей взаимодействия между врачами и пациентами старших возрастных групп с АГ.

8. Разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с АГ.

Научная новизна Впервые у пациентов геронтов с артериальной гипертонией изучено влияние социально-экономических факторов на течение заболевания в крупном промышленном городе Восточной Сибири.

Проведен анализ качества оказания медицинской помощи на всех ее этапах: скорой медицинской помощи, стационарном и амбулаторнополиклиническом у данной категории больных.

Изучены проблемы, связанные с лекарственным обеспечением населения старших возрастных групп с АГ.

антигипертензивной терапии у пациентов геронтов, выявлено несоответствие национальным и международным рекомендациям.

Установлена встречаемость тревожно-депрессивных расстройств у геронтов с АГ, изучено качество их жизни.

Предложен способ определения приверженности к лечению АГ у лиц пожилого возраста (патент №2446736 РФ).

Впервые изучены модели взаимоотношений между врачами и пациентами с АГ старших возрастных групп.

Впервые разработана интегративная организационно-функциональная региональная модель оптимизации медицинской помощи лицам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске.

Практическая значимость Предложена организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонии в г. Красноярске позволяющая стандартизировать диагностику и лечение, улучшить качество оказания медицинской помощи на всех ее этапах.

Выявленные социальные и материальные факторы риска, влияющие на клиническое течение, качество жизни, частоту тревожных и депрессивных состояний, отношение пациентов к заболеванию, приверженность к лечению, позволяют индивидуализировать систему лечебных и реабилитационных мероприятий и повысить их эффективность.

Установлено, что проводимая антигипертензивная терапия пациентам старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям и протоколам ведения больных по диагностике и лечению артериальной гипертонии и указывает на необходимость коррекционных мероприятий.

Уровень знаний врачей терапевтов и кардиологов по вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям, современным стандартам лечения и диктует необходимость проведения обучающих программ среди них.

Определены проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами. Как пациенты, так и врачи не в полной мере идут на терапевтическое сотрудничество.

Положения, выносимые на защиту 1. Среди пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией наряду с «традиционными факторами риска» (курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность и т.д.) высока значимость социальноэкономических факторов. У пациентов пожилого и старческого возраста распространены тревожные и депрессивные расстройства, отмечаются низкое качество жизни и приверженности к лечению артериальной гипертонии, недооценка возникающих проблем при течении заболевания.

2. Проводимое медикаментозное лечение артериальной гипертонии у пациентов геронтов не полностью соответствует международным и российским рекомендациям. Качество диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи (по данным социологического мониторинга) недостаточно эффективно.

3. Подготовка врачей терапевтов и кардиологов по вопросам течения, диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возрастов недостаточна. Имеются проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами, что приводит к возникновению конфликтных ситуаций и ухудшает приверженность к лечению.

4. Существующая система оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске нуждается в модификации, создание структурно-фукциональной региональной модели позволит объединить усилия медицинских организаций различного уровня и социальных служб для повышения ее эффективности.

Апробация результатов исследования:

Основные результаты исследования были представлены на 49 научнопрактических конференциях, из них: на Международном конгрессе по гериартрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012, Международной научно-практической конференции «Пожилой 2013), больной. Качество жизни» (Москва, 2010, 2012, 2013), III съезде геронтологов практической конференции с международным участием «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 164 научных работ, из них – 25 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 публикация в международной печати, получен 1 патент РФ на изобретение «Способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста» (номер государственной регистрации 2446736), издана 1 монография.

Личный вклад автора: принимал участие на всех этапах выполнения работы, им лично обследовано 766 пациентов и проанкетировано 194 врача, осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, сформированы, проанализированы и статистически обработаны электронные базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в печати, методические рекомендации, патент, монография, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Объём и структура работы Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 89 рисунками, 2 граф-схемами; состоит из введения, 10 глав с обсуждением результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и 162 иностранных источников.

Внедрение результатов исследований Результаты работы внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края, КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн, учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии и управления в здравоохранения ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.

Войно-Ясенецкого, КГАУ СО «Краевой геронтологический центр «Уют», ГКГБУ СО «Пансионат для граждан пожилого возраста и инвалидов диагностический центр», г. Новосибирск, поликлиники ФГБУ ВПО «Академия гражданской защиты МЧС России», г. Химки, ФГБУ «НИИ МПС»

СО РАМН.

1.1 Демографическая ситуация в Российской Федерации и в г.

В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному старению населения. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году их доля будет составлять около 40% [22, 38, 102, 103, 104].

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно- сосудистой патологией.

Демографическая ситуация в г. Красноярске несколько отличается от общероссийской тенденции, так на 1 января 2013 г. количество населения старше 60 лет составляло 151769 человек (что составляет 15,6% всего населения города), однако находится в тренде крупных мегаполисов («городов-миллиоников»), экономических и интеграционных процессов более молодое трудоспособное население – это подтверждается тем, что средний возраст жителей города составляет 37,1 года. При этом отмечается, что ожидаемая продолжительность жизни в г. Красноярске составляет 67,4 года (2013 г.) (у мужчин – 61,4 года, а женщин – 73,2 года), что несколько ниже, чем по Российской Федерации – 70,3 года (64,3 и 76,1 года соответственно), т.е. показатель по г. Красноярску в среднем меньше на 3 года общероссийского, что связано с целым рядом географических, социальных, экологических и других факторов.

Отмечается, что среди лиц старческого возраста отмечается выраженная диспропорция по полу, так мужчины в этой возрастной группе составляют лишь 19,79% от всех мужчин старших возрастных групп (9 749 человек), в то время как удельный вес женщин составляет 27,54% (29 104 человека) – половое соотношение в этой подгруппе составляет 1 : 2,96. В пожилом возрасте это соотношение иное – 1 : 1,83 (39931 и 72885 человек соответственно), что соответствует тенденции преобладания женщин в старших возрастных группах, которая нарастает с возрастом. Можно сказать с определенной долей уверенности, что в г. Красноярске (как и в РФ) у АГ в старческом возрасте «женское лицо», что необходимо учитывать при работе с пациентами данной возрастной группы.

«Концепция демографической политики в Российской Федерации на период до 2025 г.», утвержденная указом Президента №1351 от 13.10.2007 г.

предполагает увеличение продолжительности жизни к 2015 г. до 70 лет, к г. – до 75 лет [115].

1.2 Особенности формирования и течения артериальной гипертонии в Важным отличием пожилых больных с АГ от пациентов молодого и среднего возраста заключается в реальной вероятности у первых присутствия сопутствующих заболеваний. Больные АГ старшего возраста с большей вероятностью, чем молодые имеют такие заболевания, как артрит, хроническую сердечную недостаточность (СН), хроническую почечную недостаточность (ХПН), сахарный диабет (СД), дислипидемию, остеопороз, доброкачественную гипертрофию предстательной железы (ДГПЖ) и многие другие. Эти проблемы непосредственно влияют на выбор антигипертензивной терапии (АГТ), поскольку нередко существует реальная возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством. В то же время имеются заболевания, течение которых может ухудшить назначение специфической АГТ [60, 98, 114].

Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых больных, а также изменения метаболизма антигипертензивных препаратов [187].

До 80-х годов XX столетия существовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы (сердце, мозг и почки) с возрастом требуют повышенного АД для эффективного функционирования, что и приводит к развитию АГ. Ряд клинических наблюдений подтверждали кратковременного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных церебральных ишемических атак [20, 25, 91, 98, 114]. Однако накопленные за последние 30 лет данные внесли весомые коррективы в представления о механизмах формирования АГ у пожилых людей [54, 91].

На сегодняшний день основные механизмы развития АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности сосудов, изменением функции барорецепторов, дисфункцией автономной нервной системой [10, 20, 41, 278].

Во время систолы сокращение желудочков растягивает стенку аорты и генерирует пульсовую волну. Эта волна отражается от бифуркации артерий, микроциркуляторного русла и возвращаются в аорту в виде эхо-волн.

Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к быстрому возврату отраженной волны, и ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте, что оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени – сердце, головной мозг, почки, а также возникает снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда – поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока, при этом происходит рост пульсового АД (ПАД) [43, 154, 193, 228, 271, 285]. Эти изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых людей. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом от 60% среди людей в возрасте 60 лет до 75% среди людей в возрасте >75 лет [136, 184, 265]. В крупных эпидемиологических исследованиях (MRFIT, OHASAMA, Фрамингемское исследование) было доказано увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2 - 5 раз, общей смертности на 51%, инсультов в 2,5 раза у больных ИСАГ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с нормальным АД [41. 106, 144, 147, 208, 209, 239].

Помимо этих изменений происходит снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процесса регуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом также изменяется, нарушается соотношение адренергических рецепторов в сосудистой стенке и миокарде, вследствие чего снижается плотность 1 - и увеличивается плотность -адренергических рецепторов. К годам в сравнении со средним возрастом, в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови [114].

У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят в почках (Таблица 1.1). Уменьшается количество функционирующих нефронов и клеток юкстагломерулярного комплекса, прогрессируют склеротические процессы в клубочках, развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 40летнего возраста, исходя из чего пожилых людей следует относить к больным с легкой степенью ХПН [18]. В развитии АГ пожилых придается значение также дисфункции эндотелия сосудистой стенки, возрастному дефициту синтеза факторов релаксации (особенно оксида азота и простациклина) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов (эндотелина-1, тромбоксана А2), усугубляющих степень тяжести АГ и влияющих на ремоделирование сосудов [114].

Для АГ людей пожилого возраста характерны высокая частота ортостатической и постпрандиальной гипотонии. Так, по данным Ж.Д.

Кобалава и соавт., у лиц моложе 60 лет частота развития ортостатической гипотонии составляет 1,9%, а у лиц старше 70 лет – 18,9%; псевдогипертония в возрасте 55-59 лет встречается в 1,% случаев, и в 27,8% у тех, кто старше лет [50]. В связи с этим, в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского кардиологического общества (2009) по лечению учитывая риск ортостатической гипотонии, АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя во всех проспективных рандомизированных исследованиях эффективности лечения АГ, на основе которых разработаны современные рекомендации терапии АГ у пожилых, ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя [91, 125, 274].

Таблица 1.1 - Изменения функции почек с возрастом у практически здоровых людей [114] Возраст, СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (мл/мин) До 2008 г, когда были опубликованы результаты исследования HYVET данные о сохранении роли АД как фактора риска ССЗ и смертности у людей в возрасте старше 80 лет были весьма противоречивы. В нескольких исследованиях была обнаружена «парадоксальная» взаимосвязь между АД и смертностью у людей старческого возраста [148, 187, 211,].

Так, в исследовании Satish S. et al. в течение 6 лет наблюдали более 120000 больных в возрасте старше 65 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня АД с улучшением прогноза жизни у мужчин в возрасте 85 лет [273]. Если у мужчин в возрасте 60-84 года риск смерти при САД 180 мм.рт.ст. был значительно выше, чем при САД 130 мм.рт.ст., то в возрасте >85 лет наблюдалась обратная картина. С учетом других факторов риска выяснилось, что повышение САД на каждые 10 мм.рт.ст. были прямо связаны с риском смерти у мужчин в возрасте 65-84 лет, в то время как у мужчин в возрасте лет выявлена обратная взаимосвязь: относительный риск в возрасте 65-84 года составлял 1,04, в возрасте 85 лет – 0,92. У женщин в возрасте >85 лет подобной ассоциации между САД и риском смерти обнаружено не было [273].

1.3 Медикаментозная терапия артериальной гипертонии в пожилом и Лечение должно начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жизни. Оно зависит от риска и степени АГ. Немедикаментозные средства имеют меньшую эффективность, чем у лиц среднего возраста [107].

Имеются убедительные доказательства эффективности регулярных физических упражнений и контроля веса тела в снижении АД у пожилых больных [113, 129, 180, 188, 264].

Польза от АГТ больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения. Это демонстрируют результаты мета-анализа клинических исследований (всего 15693 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13%, от ССЗ – на 18%, частоты всех сердечнососудистых осложнений (ССО) – на 23%, в том числе от инсульта – на 30% и от коронарных осложнений – на 23% [253].

В современных международных рекомендациях препаратами первой линии для лечения больных ИСАГ предложены тиазидные диуретики (ТД) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, и при определенных условиях антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) - сартаны [14, 125, 129, 193, 274], в качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения систолодиастолической АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет после указанных групп для АГТ упоминаются также препараты, ингибирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИРААС) – адреноблокаторы (БАБ) [71, 74, 125]. Использование ТД в качестве препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ патогенетически обоснованно, т.к. с возрастом снижается выделительная функция почек, и ионы натрия и вода задерживаются в организме. Кроме того, в связи со адренорецепторов, препараты, ИРААС, и БАБ теоретически должны уступать по эффективности препаратам перечисленных классов [11, 31, 49, 110, 113, 129, 150].

Данные рекомендации основываются на результатах крупных плацебоконтролируемых клинических исследований АГТ.

В исследование SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program – Программа – систолическая АГ у пожилых) были включены пациенты в возрасте 71,6 года в среднем: 4066 больных (86%) - 60-79 лет, 650 (14%) - лет и старше). Лечение проводили диуретиком хлорталидоном в дозе 12,5- мг/сут, при необходимости с добавлением атенолола и резерпина, что приводило к снижению частоты развития инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной смертности, а также недостоверному снижению общей смертности [175, 262, 263]. В результате было установлено, что частота развития инсульта была снижена на 36% (р=0,003), нефатального ИМ – на