«оглы КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ ...»

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ

АКАДЕМИКА Н.Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

АХМЕДОВ Аяз Джафар оглы

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ

ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.01.18- Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Д.Ю. Усачев Москва 2014 Оглавление.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология ишемических нарушений головного мозга

1.2 Этиология и патогенез ишемического инсульта

1.3 История вопроса

1.4 Факторы риска развития инсульта у пациентов с атеросклеротическими стенозами ВСА

1.5 Периоперационные осложнения и факторы риска их развития при КЭА

1.6 Способы профилактики и лечения периоперационных ишемических осложнений при КЭА

1.7 Результаты хирургического лечения при КЭА в зависимости от выбора метода анестезии

1.8 Нерешенные вопросы в хирургии сонных артерий

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общие сведения

2.2 Протокол дооперационного обследования

2.3 Распределение пациентов по группам хирургического риска

2.4. Инструментальные методы диагностики атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий

2.5 Методы интраоперационной оценки компенсации ЦК

2.6 Анализ неблагоприятных исходов

2.7Статистическая обработка

Глава 3. Хирургическое лечение

3.1 Анестезиологическое обеспечение

3.2 Интраоперационный нейромониторинг

3.3 Техника КЭА

Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения

4.1 Общие данные

4.2 Анализ результатов по группам хирургического риска

4.3 Анализ периоперационных хирургических осложнений

4.4 Анализ периоперационных хирургических осложнений в зависимости от группы хирургического риска

4.5 Результаты использования прямого ДНМ у пациентов с высоким хирургическим риском

4.6 Результаты мультимодального нейромониторинга

4.7 Сравнение информативности различных модальностей интраоперационного нейромониторинга

Заключение

Выводы

Список сокращений

Список используемой литературы

Приложение №1

Приложение №2

Актуальность:

цереброваскулярных заболеваний в Российской Федерации являются одними из самых высоких в мире и не имеют тенденции к снижению. Оперативные вмешательства, направленные на восстановление или улучшение мозгового кровотока при хронической ишемии головного мозга, занимают одно из основных кровообращения [2,5, 9, 22, 28, 33].

атеросклеротических стенозирующих поражений сонных артерий является каротидная эндартерэктомия (КЭА). Целью этой операций в первую очередь является профилактика развития ишемических инсультов, у больных же, перенесших инсульт - создание благоприятных условий для нейрореабилитации [28, 33, 36, 62, 66, 68, 86, 94].

атеросклеротических стенозов ВСА (внутренняя сонная артерия) является дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, которая позволяет оценить выраженность стеноза, локальную гемодинамическую значимость, плотность АСБ (атеросклеротическая бляшка) и изъязвления на поверхности самой бляшки.

Вплоть до конца 90-хх гг. XX века золотым стандартом постановки диагноза атеросклеротического стеноза ВСА была прямая ангиография, сама по себе небезопасная манипуляция, требующая госпитализации и подготовки пациента. В последние годы, в связи с появлением современных СКТ (спиральный компьютерный томограф) и МРТ (магнитно-резонасный томограф), роль прямой ангиографии отошла на второй план. Современная СКТ ангиография, являясь достаточно безопасной, простой и быстрой методикой, позволяет с большой степенью точности оценить степень стеноза ВСА, анатомические особенности строения брахиоцефальных артерий, состояние Вилизиева круга кровообращения, что дает исчерпывающую информацию для постановки диагноза и определения показаний к хирургическому лечению.

По данным исследований NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ECST (European Carotid Surgery Trial), среди показаний к операции следует учитывать степень прогнозируемого хирургического риска, который у больных с симптоматическими стенозами сонных артерий не должен превышать 6%, а у асимптомных больных - 3% [94]. Среди всех предложенных классификаций для оценки рисков КЭА, наиболее подходящая с клинической точки зрения - классификация, предложенная американским сосудистым хирургом Т.М. Sundt в 1979 году [107,108]. Автор выделяет среди кандидатов на КЭА 4 группы риска, основываясь на клиническом проявлении хронической ЦП, сопутствующей соматической патологии и распространенности поражения брахиоцефальных артерий. По данным Sundt, частота развития хирургических осложнений в периоперационном периоде при КЭА варьирует в пределах 1-11%.

Отдельно Sundt Т.М. выделяет группу больных с высоким хирургическим риском, у которых риск проведения КЭА достигает 8-11% [112]. К этой группе относятся неврологически пациенты, перенесшие ТИА или инсульт менее, чем за месяц до КЭА. Помимо основных принципов, изложенных в классификации Sundt, по данным NASCET и NYCASS (New York Carotid Artery Surgery Study), к факторам, ухудшающим результаты хирургического лечения пациентов при проведении КЭА относится возраст пациента старше 70-ти лет, эмбологенность АСБ, наличие контралатеральных стенозов или окклюзий ВСА, незамкнутость Вилизиева круга, анатомические особенности строения шеи, сопутствующие кардиологические и эндокринные заболевания [1,2,7,25,35,66,68,69,84,86,87,97,]. Столь высокий порог осложнений, наблюдаемый у пациентов с высокими хирургическим рисками ставит под сомнение целесообразность выполнения КЭА. В то же время, у пациентов, перенесших инсульт по причине атеросклеротического стеноза ВСА риск повторного ОНМК в течение последующих 5 лет достигает 45%. Сочетание гемодинамически значимого стеноза ВСА с контралатеральной окклюзией ВСА представляет собой 69%, а наличие эмбологенной АСБ, приводящей к стенозу ВСА 75-95% - 72% риск развития инсульта в течение последующих 5-ти лет. У пациентов, успешно перенесших КЭА, риск развития инсульта снижается до 2% в год. Таким образом, среди пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими стеноокклюзирующими поражениями ВСА всегда есть группа больных, у которых с одной стороны хирургическое лечение является крайне рискованным, с другой стороны отказ от операции сопряжен с еще большим риском развития инсульта. Эти пациенты всегда нуждаются в индивидуальном подходе как с хирургической, анестезиологической так и с терапевтической точки зрения. А необходимость дальнейшего изучения особенностей хирургического лечения, поиск новых методик, позволяющих снизить частоту развития хирургических осложнений, расширение показаний для оперативного лечения больных с отягощенным соматическим анамнезом представляется нам весьма актуальным.

Степень разработанности темы:

В настоящее время мировая и отечественная медицинская литература представлена обширным количеством работ, в том числе диссертаций, посвященных хирургическому лечению атеросклеротических стенозов ВСА.

Существенный вклад в развитие проблемы из числа зарубежных авторов внесли П. Аль Рави, Е. Бернштейн, М. Дебейки, Г. Исткот, П. Киркпатрик, Э. Кроуфорд, К. Лофтус, О.Мур, Ч. Роб, П. Ротвелл, Т. Сандт, Р. Спетцлер, Г. Фергусон, Э.

Халм и др., а отечественных - М. Алшибая, Г. Антонов, JI. Бокерия, Н.

Верещагин, Е. Гусев, Д. Джибладзе, П. Казанчан, В. Леменев, Г. Митрошин, А.

Покровский, 3. Суслина, Д. Усачев, Ю. Филатов, А. Фокин, А. Шахнович, А.

Шмигельский и др., без осмысления результатов трудов которых настоящее исследование было бы невозможным.

Невзирая на столь значительное число авторов и публикаций по теме, особенности хирургического лечения у пациентов с высокими хирургическими рисками раскрыты недостаточно. Описано множество различных способов мониторинга ЦК по время операции, однако ни одна из методик не является универсальной и не позволяет с уверенностью предсказать, как отреагирует головной мозг на временное пережатие ВСА во время КЭА. Остается спорным вопрос о необходимости и показаниях в установке ВВШ во время основного этапа операции: некоторые авторы докладывают о хороших результатах хирургического лечения, вообще не прибегая к временному шунтированию при операциях, а другие наоборот - используют ВВШ рутинно во всех операциях.

Более подробного изучения требуют особенности хирургического лечения неврологически нестабильных пациентов, у которых появление или нарастание неврологического дефицита было отмечено не более, чем за месяц до предполагаемой операции. Известно, что у этих пациентов хирургические осложнения встречаются наиболее часто, а поиск новых возможностей снижения частоты этих осложнений продолжается по сей день.

Цель исследования:

Описать результаты КЭА у пациентов с высоким хирургическим риском, прооперированных в институте в условиях внедренного протокола периоперационного лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты КЭА, проведенных в институте Нейрохирургии им. акад.

Н.Н. Бурденко РАМН среди пациентов высокого хирургического риска. Сравнить наши результаты с данными зарубежных авторов.

2. Сравнить методики прямого ДНМ (динамического нейромониторинга) и мультимодального нейромониторингов во время основного этапа реконструкции ВСА среди пациентов с высоким хирургическим риском.

3. Выделить основные факторы риска развития ишемических осложнений при КЭА.

Научная новизна:

Проведен анализ периоперационных результатов КЭА в условиях одного нейрохирургического стационара, выполненных одной хирургической и анестезиологической бригадой в течение 5 лет среди пациентов с высокими хирургическими рисками. Протокол периоперационного лечения был разработан в институте Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Теоретическая и практическая значимость:

Данная научная работа позволила обобщить опыт хирургического лечения атеросклеротических стенозов ВСА за период с 2007 по 2011-ый гг., что способствовало более глубокому пониманию проблемы.

Лечение в условиях принятого протокола позволило расширить показания к проведению КЭА за счет пациентов с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, а также позволило проводить операции у больных с высокими хирургическими рисками не превышая при этом допустимый порог осложнений, рекомендованный NASCET. Проведено сравнение различных модальностей интраоперационного нейромониторинга, описаны преимущества и недостатки каждой из них. На основании выявленных до операции факторов хирургического риска, разработан алгоритм периоперационного хирургического лечения пациентов с высокими хирургическими рисками.

Методология исследования:

Методологической основой диссертационного исследования послужили труды зарубежных и отечественных хирургов, активно выполняющих КЭА, включающих монографии, статьи, книжные издания, аналитические обзоры, а также результаты крупных научных исследований, проводимых в конце XX века и доказавших эффективность КЭА в профилактике инсультов, обусловленных гемодинамически значимыми стенозами ВСА. В ходе исследования применялись общенаучные методы обобщения, дедукции, статистического и сравнительного анализов, табличные и графические приемы визуализации данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для оптимизации хирургического лечения пациенты с атеросклеротическими стенозами ВСА должны распределяться по группам хирургического риска, что позволяет обоснованно подходить к выбору тактики периоперационного ведения больных и позволяет снизить частоту развития периоперационных хирургических осложнений.

2. Применение различных методов анестезии и защиты мозга, а также комбинаций модальностей интраоперационного нейромониторинга позволяет оперировать больных с высокими хирургическими рисками, не превышая при этом рекомендуемый порог в 6%.

3. РА в сочетании с прямым ДНМ является хорошей методикой у пациентов с высокими хирургическими и анестезиологическими рисками, так как позволяет диагностировать развивающиеся интраоперационные ишемические осложнения на самых ранних этапах, определить тактику защиты мозга во время основных этапов операции, а также расширяет показания к операции за счет больных с отягощенным соматическим анамнезом.

Достоверность и обоснованность научных положений:

Достоверность, обоснованность результатов и выводов исследования подтверждается их соответствием международным рекомендациям по каротидной эндартерэктомии; применением комплекса методов теоретического и эмпирического исследования, адекватных целям и задачам исследования;

результатами апробации диссертации; использованием статистических методов.

Апробация результатов:

Основные положения и результаты диссертации опубликованы в виде научных работ. Публикации включают 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций («Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.

Бурденко», «Клиническая физиология кровообращения»), 4 работы в виде статей в сборниках и тезисов докладов на отечественных и зарубежных конгрессах, конференциях и симпозиумах - на ежегодной научно-практической конфереции «Поленовские чтения» в 2012 г, Сибирском международном нейрохирургическом форуме в 2012 г, международной нейрохирургической конференции Всемирной Ассоциации Нейрохирургов в 2013 г, 8-ом международном черноморском конгрессе в 2013 г).

1.1 Эпидемиология ишемических нарушений головного мозга Лечение и профилактика острой и хронической церебральной ишемии актуальные задачи современной неврологии и нейрохирургии.

Эпидемиологические исследования последних лет указывают на доминирующую роль инсульта головного мозга (инфаркта мозга) среди причин смертности и стойкой инвалидизации населения в развитых странах. Так в России ежегодно регистрируется около 500 О О в США 700 О О (среди которых 200 000 О, О повторные), в Европе около 1 300 000 случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Среди людей, перенесших инсульт, 45 % погибают в остром периоде, а в течение первого года смертность достигает 50%. Среди больных, переживших острую стадию инсульта, около 60% остаются тяжелыми инвалидами и только 20% людей способны вернуться к трудовой деятельности [9,10]. Показатели смертности от сосудистых заболеваний в Российской Федерации на сегодняшний день являются одними из самых высоких в мире и, к сожалению, имеют тенденцию к росту. Это во многом объясняется недостаточным вниманием к профилактической диагностике прогрессирующих цереброваскулярных заболеваний [6,7].

1.2 Этиология и патогенез ишемического инсульта В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST (Adams Н.Р. et al, 1993). Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта:

атеротромбоэмболический (вследствие атеросклероза магистральных артерий головного мозга), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии интракраниальных артерий мелкого калибра), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [6,8,10,13,18,22,24,25,27,]. По данным различных авторов, от половины до двух третей всех ишемических инсультов связаны с поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, чаще всего атеросклеротического генеза [73,79,86,96,103]. Об этих поражениях будет указано ниже. Кардиогенные эмболии встречаются при заболеваниях клапанного аппарата сердца (вследствие отрыва тромбов и вегетаций), мерцательной аритмии, при различных формах эндокардитов, инфарктах миокарда в острой стадии, значительно реже при миксомах, врожденных и приобретенных пороках сердца. По мнению некоторых авторов, эмболические инсульты кардиогенного генеза значительно чаще встречаются в бассейне левой внутренней сонной артерии, что, скорее всего, связано с анатомическими особенностями строения ветвей дуги аорты. Среди других редких причин развития инсульта головного мозга следует выделить различные ангиопатии, гиперкоагулопатии, заболевания крови.

По данным различных авторов до 45-50% всех ишемических расстройств головного мозга связаны с атеросклерозом брахиоцефальных артерий. Поражение экстракраниальных отделов встречается в 4 раза чаще интракраниальных.

Характерным является сегментарное поражение артерий, при чем, чаще всего АСБ встречаются в области бифуркации ОСА (общая сонная артерия) и в проксимальных отделах ВСА, что связано с анатомическими особенностями строения бифуркации ОСА. Стенозы ПА (позвоночная артерия) встречаются реже и, как правило, развиваются в проксимальных отделах у места отхождения от подключичной артерии [18].

атеросклеротической бляшки являются нарушения липидного обмена, за счет увеличения концентрации ЛПНП (липопротеины низкой плотности) и ЛПОНП (липопротеины очень низкой плотности) в крови, проникновения их в стенку сосуда с последующим вовлечением в патологический процесс лимфоцитов. Рост атеросклеротической бляшки нередко сопровождается некрозами и кровоизлияниями в её строму, что может привести к изъязвлению бляшки в просвете сосуда. Изъязвленные бляшки являются источником первичных микроэмболов, а также являются субстратом для агрегации тромбоцитов и тромбоэмболическим инсультам [6].

Термин хроническая церебральная ишемия официально внедрен в список болезней при 10-ом пересмотре Международной классификации болезней ВОЗ (всемирная организация здравоохранения). Классификация хронической церебральной ишемии, предложенная отечественным хирургом Покровским А.В., на сегодняшний день наиболее полно отражает клинические проявления атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий. В зависимости от клинического картины заболевания, в течении хронической церебральной (дисциркуляторная энцефалопатия), ТИА (транзиторная ишемическая атака), малый инсульт и инсульт [18,19].

Атеросклеротические стенозы сонных артерий в современной медицине принято делить на асимптомные и симптомные (к симптомным относят ТИА и инсульт), что позволяет дифференцировать тактику лечения больных с хронической церебральной ишемией. Показанием для хирургического лечения больных с атеросклерозом сонных артерий являются симптомные стенозы более 65% и асимптомные более 70% [68,97].

атеросклеротических стенозов сонных артерий с целью профилактики и лечения последствий инсульта головного мозга является КЭА. Впервые предложенная в 50-х годах XX века, она и по сей день не утратила своей значимости [58,59,61]. К концу 80-х годов XX века в мировой литературе набралось много статей и других публикаций, в которых ставился акцент на недопустимо высокой частоте послеоперационных хирургических осложнений при КЭА [79]. Так Issam, Mohr в своих работах указывают на частоту периоперационных инсультов/летальности до 21%, Stradness до 14.5%. Еще несколько других авторов также акцентировали внимание на сомнительных результатах хирургического лечения у асимптомных пациентов. Появление споров о целесообразности выполнения КЭА в качестве профилактики инсультов, послужило толчком к старту нескольких крупных рандомизированных научных исследований - NASCET, ECST, Veterans Affairs Cooperative Study, доказавших в итоге эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий [63,97]. В течение 5 лет после КЭА у пациентов со стенозом ВСА более 70% значимо снижается риск развития инсульта в сравнении с контрольной группой. Операции у пациентов со стенозом ВСА менее 50% оказались неэффективными, так как не обнаружено достоверного преимущества в хирургическом лечении над медикаментозной терапией. Среди симптомных пациентов со стенозом ВСА 50-69% 5-ти летний риск развития ипсилатерального инсульта составил 22.2% в контрольной группе против 15.7% в группе хирургического лечения[68,71,97,].

В 1995-ом году выпущено руководство по каротидной эндартерэктомии (Guidelines for Carotid Endarterectomy), в которой допустимым лимитом периоперационных инсультов/летальности для симптомных пациентов выставлен порог в 6%, а для асимптомных - 3% [68].

1.4 Факторы риска развития инсульта у пациентов с При определении показаний к КЭА следует учитывать предполагаемый прогноз естественного течения заболевания с использованием медикаментозной терапии, а также предполагаемые риски периоперационных осложнений.

Ретроспективный анализ оценки рисков развития инсульта при естественном течении у пациентов с симптомными атеросклеротическими стенозами представляется затруднительным, так как невозможно учесть множество факторов потенциально влияющих на развитие инсульта, такие как: вид ОНМК, процент стеноза ВСА, морфологический характер АСБ и другие. Однако, несмотря на определенные ограничения, все-таки прослеживается некая закономерность. У пациентов с ТИА вследствие гемодинамически значимого стеноза ВСА, риск развития инсульта в первый год жизни состаляет 12-13%, а кумулятивный риск к концу 5-го года наблюдений около 30-35%. Следует отметить, что у пациентов с диагностированным атеросклеротическим стенозом ВСА и недавними или множественными ТИА, инсульты развиваются чаще, чем с однократной атакой в более отдаленном периоде [115]'. Среди пациентов, перенесших инсульт, риск повторного нарушения кровообращения достигает 5­ 9% в первый год, 25-45% к концу пятого года [93,105]’. У пациентов, успешно перенесших КЭА по поводу ТИА, ежегодный риск развития ипсилатерального инсульта составляет 1-2% [71,72,74], а среди пациентов оперированных по поводу инсульта - 2-3% [72,94,119]. У асимптомных больных с диагностированным гемодинамически значимым стенозом ВСА (по данным УЗИ) ежегодный риск развития инсульта составляет 2-5%. Следует отметить, что часть асимптомых пациентов в статистике не учитывается в связи с появлением неврологической симптоматики и переходом в разряд симптомных стенозов. При отсутствии неврологической симптоматики у больных с диагностированными гемодинамически значимыми асимптомными стенозами в течение первого года жизни, риск инсульта в последующем значительно снижается. Но нельзя забывать, что у 83% асимптомных больных, перенесших инсульт, не было никаких предшествующих симптомов [53,71,103].

Морфологическая структура АСБ, среди прочих факторов, также влияет на прогноз естественного течения хронической церебральной ишемии.

Эхонегативные и гетерогенные бляшки имеют в структуре повышенное содержание липидов или внутренние кровоизлияния, что часто приводит к изъязвлению внутренней поверхности АСБ и тем самым повышает риск эмболии.

По данным ряда исследований, у асимптомных пациентов эхонегативные бляшки встречаются в 20-30% случаев, в то время как у симптомных частота встречаемости таких бляшек достигает 70% [49,82,85]. В 1993-ем году Nicolaides опубликовал результаты своего исследования, в которых проводился анализ частоты встречаемости инсульта в зависимости от морфологической структуры АСБ. Автор сравнил данные КТ, выполненные в рутинном порядке у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами ВСА более 70%. Оказалось, что у больных с эхонегативными бляшками ишемические изменения на КТ встречались в 36% случаев против 6% в случае эхопозитивных [99].

характеристикой бляшки, повышающий риск появления неврологических осложнений. К такому выводу привел анализ обработанного материала в NASCET. У пациентов с атеросклеротическими стенозами сонных артерий выше 60% была отмечена прямая зависимость между частотой инсультов и нарастанием степени стеноза. Авторы отмечают, что по мере нарастания стеноза ВСА от 60% до 95% отмечается значительное увеличение частоты инсультов при естественном течении заболевания или консервативной терапии, с последующим незначительным снижением у пациентов со стенозами ВСА более 95%. По данным NASCET, среди пациентов с высокой степенью стеноза и стабильными бляшками без изъязвления (ангиографически доказанными), частота развития инсульта при медикаментозном лечении в течение двух лет составила 17%, в противоположность 30% в аналогичной группе, но с изъязвлением [97]. У пациентов с выраженными двусторонними стенозами ВСА риск развития инсульта при медикаментозной терапии в течение последующих 2 лет достигает 26-30%, при наличии контралатеральной окклюзии ВСА - 69% [66].

1.5 Периоперационные осложнения и факторы риска их развития при КЭА относится к разряду профилактических операций и ожидание появления неврологических симптомов является недопустимым, так как у большинства Непосредственной целью операции является снижение риска развития инсульта в непосредственно зависит от периоперационных результатов хирургического лечения, на которые влияет не только отбор пациентов, но и хирургическая нагрузка медицинского центра [68,106]. На сегодняшний день 75% КЭА в США проводятся именно у асимптомных пациентов [86].

анестезиологических осложнений при выполнении КЭА. Наиболее применимая в [107,108,117] (таблица 1.1). Основываясь на неврологических, соматических и ангиографических факторах риска автор выделяет среди кандидатов на КЭА прогрессирующий неврологический дефицит, неврологические симптомы, длящиеся более 24 часов, множественные ТИА, множественные очаги ишемии по данным МР-томограмм с имеющейся неврологической симптоматикой.

Соматическими факторами риска в классификации послужили стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе (за 6 и менее месяцев до эндартерэктомии), сердечная недостаточность, ожирение III-IV стадии, ХОБЛ, биологический возраст более 70 лет. Ангиографическими факторами риска признаны окклюзия контралатеральной ВСА, стеноз ВСА в сифоне, наличие тромба на поверхности изъязвленной бляшки. К первой группе риска относятся пациенты без признаков какого-либо из перечисленных факторов. По данным автора, средняя частота периоперационных инсультов/летальности у этих пациентов составляет около 1%.

Ко второй группе хирургического риска относятся пациенты без неврологических и соматических, но с имеющимися ангиографическими факторами риска. У этих больных частота периоперационных осложнений достигает 2%. Неврологически стабильные пациенты с отягощенным соматическим анамнезом вне зависимости от ангиографических находок относятся к третьей группе риска и частота осложнений у этих больных может достигать 7%. Неврологически нестабильных пациентов с ТИА, малым инсультом или инсультом в анамнезе следует относить к четвертой группе хирургического риска с частотой периоперационных осложнений до 10% [111].

Таблица 1.1 Классификация хирургических рисков КЭА по Sundt [107] Группа Группа Группа Соматические факторы риска Неврологические факторы риска Ангиографические факторы риска Источник: Lippincott Williams & Wilkins периоперационном периоде является инсульт. Доказанным является наименьший риск развития периоперационных неврологических осложнений у пациентов с асимптомным течением хронической ЦИ. По данным литературы риск появления неврологического дефицита после КЭА у асимптомных больных колеблется в пределах от 0% до 3.8%, при чем в крупных медицинских центрах активно занимающихся патологией брахиоцефальных артерий эти цифры, как правило значительно ниже средних [39,55,63]. Среди пациентов с ТИА в анамнезе периоперационный риск инсульта/летальности колеблется в пределах 5-6%, у больных с малым инсультом в анамнезе - 6-7%, а у пациентов с инсультом в анамнезе (особенно с грубым неврологическим дефицитом) частота осложнений достигает 14-18% [69]. В среднем же (по данным NASCET) частота периоперационных ишемических осложнений при КЭА варьирует в пределах 4.8­ 9% [63].

Помимо степени проявления хронической церебральной ишемии, на исходы КЭА у симптомных пациентов также влияют сроки проведения операции от начала появления неврологических симптомов. Доказанным является факт неэффективности проведения эндартерэктомии у пациентов с острой картиной нарушения мозгового кровообращения. У таких пациентов отмечается крайне высокий риск повторного инсульта в периоперационном периоде, а также отмечается повышенная предрасположенность к внутримозговому кровоизлиянию в области формирующегося ишемического очага. Стабилизация состояния и отсрочка операции на несколько недель снижает риск развития периоперационной ишемии головного мозга в несколько раз [71]. Результаты NASCET и ряда других крупных исследований также свидетельствуют о повышении риска развития инсульта во время операции у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения. В 2008-ом году Halm с соавторами опубликовал результаты интересного исследования - NYCASS (New York Carotid Atherosclerosis Surgery Study) [69]. Они проанализировали результаты КЭА у 9308 пациентов, выполненных в штате Нью Иорк, США за период с 1998 по 1999 года. Так по данным NYCASS, у пациентов с инсультом в анамнезе за год и более до КЭА, риск развития периоперационных ишемических осложнений составил 4.06%. Для сравнения у асимптомных пациентов этот показатель составил 2.71%. Среди пациентов с инсультом в анамнезе менее, чем за год до эндартерэктомии, периоперационные инсульты были зафиксированы в 7.89% случаев, при ТИА - в 5.62%. КЭА у пациентов с инсультом в развитии оказалась неэффективной в принципе, так как частота периоперационных ишемических осложнений составила 18% [69]. В 2009 году Rerkasem К. и Rothwell Р. М. опубликовали результаты своего проведенного мета анализа, целью которого было определить эффективность КЭА у пациентов с инсультом в острой стадии [101]. Проведение хирургического лечения у неврологически нестабильных пациентов оказалось неоправданным в течение первых 4 недель со дня манифестации симптомов. Тем временем, у неврологически стабильных пациентов риски операции оказались сопоставимыми с рисками хирургического лечения в отсроченном периоде, что говорит о том, что не стоит откладывать операцию у этой категории больных, так как за это время пациент рискует получить повторный инсульт [101].

Различные виды аномалий строения брахиоцефальных и интракраниальных артерий (разобщение Вилизева круга, патологические извитости и фибромускулярные дисплазии сонных артерий), сочетанное поражение брахиоцефальных артерий (стеноз контралатеральной ВСА, поражение ПА, тандемные стенозы), постлучевые изменения, изъязвления на поверхности АСБ являются факторами, увеличивающими риски хирургического лечения. Benichou в своей работе, основываясь на данных дооперационной ТКУЗДГ (транскраниальная ультразвуковая допплерография), разделил пациентов со стенозами ВСА на две группы [44]. В первую группу были включены пациенты с функционирующей передней соединительной и одной или обеими задними соединительными артериями. Ко второй группе были отнесены пациенты с разомкнутым Вилизиевым кругом. Интраоперационный мониторинг во время операций включал в себя измерение среднего артериального давления в культе ВСА. Пороговым значением среднего давления в культе ВСА, которое трактовалось авторами как появление субкомпенсации мозгового кровотока послужил показатель в 50 мм. рт. ст. Во время операций, давление в культе менее 50 мм.рт.ст. на этапе пережатия ВСА наблюдалось значительно чаще во второй группе, чем в первой [44]. В 90-х годах в Гарвардской университетской медицинской клинике было проведено интересное исследование, направленное на изучение особенностей интракраниального кровоснабжения головного мозга [86.]. 64 пациентам перед КЭА была выполнена тотальная церебральная сопоставлены с результатами интраоперационной ЭЭГ (электро-энцефалография) и клиническим состоянием пациентов. Авторы выделили три фактора, контралатеральная окклюзия ВСА (у 71% пациентов отмечались ишемические офтальмический анастомоз, 3) коллатерализация кровотока из задних отделов в передние отделы контралатерального полушария через заднюю соединительную артерию. У этих пациентов заметно чаще отмечались изменения на ЭЭГ во время пережатия ВСА, соответствующие ишемии. Также авторы акцентируют внимание на том, что у пациентов с хорошо функционирующей передней соединительной артерией таких изменений практически не наблюдалось, что говорит о доминирующей роли передней соединительной артерии в коллатерализации интракраниального кровотока [86].

контралатеральными окклюзиями ВСА по данным литературы варьирует в пределах 1-17% [62]., по данным NASCET - 14.2% [96]. Imparato в своих результатах сообщает о 6.3% встречаемости периоперационных инсультов среди пациентов с контралатеральной окклюзией ВСА, прооперированных им в условиях регионарной анестезии [76]. Некоторые авторы докладывают об удовлетворительных результатах хирургического лечения при рутинной установке ВВШ (временный внутрипросветный шунт) в этой группе пациентов, другие предлагают использовать прямой ДНМ в составе локорегионарной анестезии и выборочную установку ВВШ [64,65,116,120]. Несмотря на разные подходы в хирургической тактике, все авторы отмечают необходимость в более частой установке ВВШ у пациентов с контралатеральными окклюзиями ВСА. Так по данным Karmely у пациентов с контралатеральной окклюзией ВСА шунты бывают востребованы в 42% случаев[81], Сао в своей работе отмечает 30% частоту установки ВВШ у этой категории пациентов [51], Lawrence - в 19% случаев [85]. Следует отметить, что у всех вышеперечисленных авторов средняя частота установки ВВШ при КЭА варьирует в пределах 5-10%. При сопутствующих контралатеральных стенозах ВСА менее 90% статистически достоверного учащения использования временных шунтов при каротидных эндартерэктомиях не отмечается.

осложнений у пациентов с контралатеральными окклюзиями ВСА (до 17%), естественное течение заболевания представляется более рискованным.

Вероятность развития ипсилатерального инсульта при естественном течении заболевания в течение двух лет составляет 69.4%, что не ставит под сомнение целесообразность выполнения операции. По данным NASCET проведение КЭА у таких пациентов позволяет снизить риск развития инсульта до 22.1% [96].

Морфологическая структура АСБ, а также её распространенность влияют на результаты периоперационных осложнений. При естественном течении заболевания у пациентов с эмбологенными бляшками частота инсультов в течение 2 лет составляет 26.3% у больных со стенозом ВСА до 75%, и 73.2% при стенозах ВСА 75-95%. Следует также отметить, что по мере нарастания стеноза ВСА от 95% до окклюзии, частота инсультов в двухлетнем периоде снижается до 22%.

преимущественно эмболической природой инсультов. По данным NASCET и ангиограммах коррелирует с частотой ишемических нарушений во время операции. Частота ишемических осложнений при КЭА у пациентов с изъязвленными АСБ при прочих равных условиях оказалась в два раза выше, чем в случаях «стабильных бляшек» (8,05% против 3,91%). Несмотря на повышенные периоперационные риски ишемических осложнений у пациентов с эмбологенными бляшками, общие результаты хирургического лечения показывают, что проведение КЭА позволяет добиться снижения риска инсульта в течение последующих двух лет на 50% [96].

Отягощенный соматический анамнез не является достоверным предвестником периоперационных ишемических нарушений головного мозга, однако стоит отметить, что у пациентов с тяжелой сердечной, легочной и почечной патологиями операция часто осложняется обострением хронически текущих заболеваний, что негативно сказывается на общих результатах хирургического лечения. У пациентов хронической сердечной недостаточностью показатель инфаркт миокарда/инсульт/летальность при КЭА варьирует в пределах 8,6-25%, при почечной недостаточности - 8,2-43%. В то же время анализ катамнеза 1101 пациента с асимптомными атеросклеротическими стенозами более 60% в сочетании с хронической почечной недостаточностью показал, что повышение уровня креатинина выше 85 мкмоль/л увеличивает риск развития инсульта в два раза в сравнении с контрольной группой [85]. Данные NYCASS, а также некоторые другие работы указывают на повышенную частоту развития периоперационных инсультов и инфарктов миокарда у пациентов с сахарным диабетом, нуждающихся в инъекциях инсулина [69,96,102]. Авторы объясняют этот факт нарушением интракраниальной микроциркуляции и физиологических процессов в головном мозге у больных сахарным диабетом.

Периоперационные инсульты у пациентов старческого возраста развиваются сравнительно чаще. Об этом свидетельствуют результаты практически всех крупных исследований, отдельно рассматривающих возрастной фактор у пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий.

Авторы объясняют это снижением компенсаторных способностей организма, что отражается, как на способности головного мозга перенести пережатие ВСА, так и на адаптации к изменению кровотока после операции [101,102,103,115,120]. Ряд авторов указывает в своих работах на учащение периоперационных ишемических осложнений при КЭА у пациентов с левосторонним поражением ВСА. В основном среди осложнений, представленных в этих работах, приводятся ТИА и микроэмболиями во время операции, которые могут быть клинически «немыми» в правом полушарии, но приводить к появлению неврологических симптомов при операциях слева [65]. Другим объяснением приводится чуть большая длительность пережатия ВСА и чаще встречаемые дефекты в шве у пациентов с левосторонними поражениями в связи с неудобством работы для хирурга (большинство хирургов правши) [55]. По данным NASCET каротидные периоперационных инсультов, однако комментариев этому факту авторы не приводят [80].

Инсульт в периоперационном периоде является наиболее грозным и часто встречаемым хирургическим осложнением при КЭА. К более редким, но ответственным за 25% летальности и грубой инвалидизации после операций осложнениям относятся внутримозговые кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния после КЭА в литературе относят к одному из проявлений синдрома гиперперфузии после операции. Термин впервые внедрен в клинику Т.

Sundt в 1981-ом году [82]. Клиническими проявлениями классического синдрома гиперперфузии служат ипсилатеральные головные боли (чаще в лобно-височной области), появление психических нарушений, реже эпилептические приступы внутримозговые кровоизлияния. Частота развития синдрома гиперперфузии варьирует в пределах 3-16% по данным различных авторов [3]. По данным NASCET и некоторых других исследований клинические проявления синдрома чаще всего встречаются у пациентов с диагностированными грубыми стенозами ВСА и инсультом или ТИА в анамнезе [73]. Это объясняется срывом механизмов ауторегуляции при запуске кровотока по ВСА после реконструкции на фоне длительной хронической церебральной ишемии. Частота встречаемости внутримозговых гематом после КЭА варьирует в пределах от 0,5 до 2% [3,73,90].

гиперперфузии, в том числе формирования внутримозговых гематом является внутримозговым кровоизлияниям авторы выделяют ишемические осложнения во время операции, антикоагулянтую терапию, трудно контролируемую артериальную гипертензию после операции. Как правило, кровоизлияния после КЭА развиваются в ипсилатеральном полушарии, однако в литературе описаны отдельные случаи формирования гематом в зоне старого ишемического очага в контралатеральной гемисфере [38]. Несмотря на небольшой объем публикаций, затрагивающих тему синдрома церебральной гиперперфузии после КЭА, ряд авторов высказывает мнение о возможности прогнозирования развития синдрома еще до операции. Более высокий риск развития этого синдрома по сравнению с остальными пациентами отмечается у больных с грубыми односторонними атеросклеротическими стенозами ВСА, особенно с субокклюзиями на фоне плохо функционирующих интракраниальных коллатералей. У пациентов с остаточным грубым неврологическим дефицитом после инсульта на фоне длительно существующей хронической церебральной ишемии также отмечается более частое проявление синдрома церебральной гиперперфузии в ближайшем послеоперационном периоде. В операционной диагностировать синдром гиперперфузии можно на основании данных ТКУЗДГ, оценивая параметры JICK по ипсилатеральной СМА до пережатия и после запуска кровотока по ВСА.

Считается, что повышение линейной скорости кровотока в два и более раз приводит к клиническим проявлениям синдрома гиперперфузии [3]. Как указывалось выше, основным проявлением синдрома у таких пациентов является ипсилатеральная стороне операции головная боль, когнитивные, иногда психические нарушения. Специфического лечения синдрома церебральной гиперперфузии на сегодняшний день не предложено, терапия включает контроль показателей гемодинамики (АД не должно превышать привычных для пациента цифр) и симптоматическую терапию.

периферических нервов. По данным различных источников частота таких осложнений варьирует в пределах 3-23% [32,46,59]. Такой разброс обусловлен разницей в дизайне исследований. Большинство повреждений ЧМН протекают клинически асимптомно, в связи с чем зачастую хирурги их просто не замечают.

Hertzer в своих работах пишет о 16% встречаемости повреждений ЧМН и периферических нервов у его пациентов [63]. В работе все пациенты до и после операции тщательно осматривались неврологом и отоларингологом. Оказалось, что у 40% больных, которым было диагностировано повреждение нервов после КЭА, не было клинических симптомов. Чаще всего после операции наблюдается повреждение поверхностных ветвей кожных нервов во время хирургического доступа к сонным артериям, что сопровождается гипестезией с области шеи с ипсилатеральной стороны. Как правило такие симптомы регрессируют полностью в течение 3-4 месяцев [46]. Среди поражений ЧМН могут встречаться послеоперационные парезы ипсилатерального подъязычного нерва, краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, возвратного гортанного нерва, реже добавочного нерва [81]. Стойкие неврологические осложнения, связанные с парезом ЧМН встречаются примерно в 0.5% случаев. Между тем не стоит недооценивать эти осложнения. В литературе описан случай развития двустороннего повреждения возвратного гортанного нерва у пациента, перенесшего КЭА с обеих сторон. Операции состоялись в два этапа с разницей в отоларингологом, в связи с чем был упущен факт пареза голосовых связок со стороны первой операции. Вторая КЭА также осложнилась тракционным повреждением возвратного гортанного нерва в результате чего после операции у пациента развилась грубая дисфония и дисфагия. В результате пациент вынужден был жить с трахеостомической трубкой в течение последующих 6 месяцев до тех пор, пока симптоматика не регрессировала [59].

Механизм повреждения ЧМН при КЭА многие авторы связывают с тупой травмой нервов за счет тракционного воздействия ранорасширителей и ретракторов в операционном поле и, как правило, эти осложнения регрессируют в течение нескольких месяцев после операции. Cunningham с группой соавтором повреждении ЧМН после КЭА. Из 1739 пациентов, вошедших в исследование, повреждение ЧМН после операции было зафиксировано у 4% больных ( повреждений) На момент выписки клиническая картина пареза сохранялась у пациентов, а при контрольном осмотре через 4 месяца только у 9 больных отмечалось повреждение ЧМН, что составило 0.5%.(таблица 1.2) Таблица 1.2 Суммарная таблица по повреждениям ЧМН в исследовании ветвь лицевого нерва чувствительности (С2,СЗ,С4) 1.6 Способы профилактики и лечения периоперационных ишемических Для того чтобы понять, как предотвратить возможные осложнения во время КЭА и что не менее важно, как минимизировать последствия возникших ишемических проблем, необходимо уметь дифференцировать причину их возникновения. Периоперационные инсульты при КЭА могут развиваться по следующим причинам: эмболия фрагментом бляшки или тромбом с её поверхности во время выделения артерий, декомпенсация мозгового кровотока на фоне пережатия ВСА, дисфункция ВВШ, острый тромбоз артерии после реконструкции.

Одним из ключевых моментов с точки зрения прогнозирования возможных ишемических осложнений после операции является оценка цереброваскулярных резервов и как следствие - способность пациента перенести временное пережатие ВСА. О способах оценки компенсации кровотока по интракраниальным артериям и функции головного мозга во время пережатия ВСА будет описано ниже. Для профилактики интраоперационного инсульта пациентам с предполагаемым высоким риском развития интраоперационной ишемии головного мозга во время временного пережатия ВСА рекомендовано использование ВВШ. В качестве альтернативной меры некоторые авторы предлагают использовать фармакологические способы защиты головного мозга. В зависимости от отношения к установке ВВШ при КЭА всех хирургов, занимающихся лечением атеросклеротических стенозов сонных артерий можно условно разделить на три группы: сторонники рутинной установки шунтов, сторонники выборочной установки шунтов и хирурги, которые вообще не используют ВВШ при КЭА [5,16,65, 66,86,90].

Безусловно, временное шунтирование сонных артерий при КЭА на этапах пережатия ВСА позволяет избежать гемодинамических инсультов, связанных с транзиторной церебральной гипоперфузией. В то же время опубликована работа, доказывающая увеличение частоты эмболических осложнений и тромбозов ВСА, связанных с установкой шунтов [80]. По данным Spetzler при рутинной установке ВВШ послеоперационные ишемические изменения на диффузионно взвешенных МР-томограммах встречаются на 10% чаще, чем у пациентов, которым шунты устанавливались выборочно по показаниям [80]. В ряде работ среди недостатков использования ВВШ отмечают дискомфорт в работе хирурга при удалении АСБ, что может быть причиной неполного удаления бляшки и тем самым послужить субстратом для формирования пристеночных тромбов. Еще одним недостатком временных шунтов является риск повреждения интимы ВСА в дистальных отделах, что чревато диссекцией и острым тромбозом ВСА. Большая часть хирургов в мире склоняется к выборочной установке ВВШ, так как среди больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий всегда есть группа, у которых даже непродолжительное прекращение кровотока по ВСА неминуемо приведет к развитию необратимой ишемии [72]. В хирургических журналах также опубликовано несколько работ, в которых вместо установки ВВШ для профилактики ишемических осложнений авторы применяли тиопентал натрия в качестве фармакологической защиты мозга. Однозначного мнения и точно сформулированных показаний к установке временных внутрипросветных шунтов на сегодняшний день так и не сформулировано [38,45,59,93,99]. Если в первой и третьей группе хирургов все предельно ясно - одни используют шунты всегда, а другие никогда, то для хирургов, практикующих выборочную установку ВВШ, принципиальным является оценка степени компенсации мозга в ответ на пережатие ВСА. На сегодняшний день для этой цели используются различные модальности нейрофизиологического мониторинга и прямой ДНМ. Если нейрофизиологический мониторинг лишь косвенно оценивает степень гипоперфузии мозговой ткани при пережатии ВСА, то прямой ДНМ позволяет следить за изменениями в неврологическом статусе пациента непосредственно в течение всей операции.

Нейрофизиологический мониторинг по принципу действия можно разделить на две категории: а) направленный на тестирование цереброваскулярных резервов, б) оценивающий функцию и степень компенсации головного мозга. К первым относится визуальная оценка ретроградного кровотока по ВСА, измерение артериального давления в культе ВСА, оценка линейной скорости кровотока по ипсилатеральной СМА методом ТКУЗДГ и ряд других, не получивших популярности. Среди методов, оценивающих изменение физиологических процессов в головном мозге следует отметить ЭЭГ мониторинг, мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов и бифронтальную церебральную оксиметрию [65]. К сожалению ни одна из методик, описанных выше, не является универсальной и не может быть применима рутинно у всех пациентов, даже при условии полного медицинского оснащения клиники. Именно поэтому оптимальной является комбинация нескольких методик мониторинга.

Описание наиболее распространенных из них, а также мнение ведущих хирургов, выполняющих КЭА, мы приводим ниже.

Визуальная оценка ретроградного кровотока: некоторые хирурги, основываясь на большом опыте в хирургии сонных артерий, допускают применение этого метода в качестве вспомогательного при выборе показаний к установке ВВШ [65]. Способ является субъективным и естественно, что доказательной эффективности методики нами в литературе найдено не было.

Измерение среднего артериального давления в культе ВСА: методика впервые описана в 80-х гг. XX века американским сосудистым хирургом Whesley Moore [77]. Техника заключается в измерении среднего артериального давления в ВСА при пережатой ОСА и НСА. По мнению автора, показатели давления отражают компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в интракраниальных артериях. Способ был взят на вооружение многими зарубежными хирургами, опубликовано много работ в этом направлении. По данным самого автора давление в культе более 25 мм.рт.ст. является безопасным показателем для продолжения операции без установки шунта. Позднее Hays опубликовал свои результаты использования этой методики, установив безопасным минимум артериального давления в 50 мм.рт.ст. [63] В литературе неврологического дефицита во время пережатия ВСА (операции под РА), несмотря на артериальное давление выше 50 мм.рт.ст. в 6 и 9% случаев соответственно [65]. По данным Benington чувствительность этой методики оказалась 56.8%. Несколько авторов отмечают отсутствие корреляции между показателями среднего артериального давления в культе ВСА, данными интраоперационной ЭЭГ и бифронтальной ЦО у пациентов, оперированных в условиях ОА. На сегодняшний день измерение давления в культе ВСА может являться вспомогательным показанием к установке ВВШ, но никак не основным [73].

Интраоперационная транскраниальная ультразвуковая допплерография (ТКУЗДГ): пожалуй этот метод является наиболее популярным среди хирургов.

Мониторинг JICK по ипсилатеральной СМА во время всей операции позволяет достигнуть сразу нескольких целей. В первую очередь - это определение показаний к установке ВВШ при пережатии сонных артерий (в зависимости от степени падения JICK по ипсилатеральной СМА при пробном пережатии ВСА.

ТКУЗДГ у пациентов с установленным ВВШ позволяет оценивать его функцию (также основано на анализе показателей JICK по ипсилатеральной СМА). Третьей полезной опцией методики является возможность мониторинга микроэмболий, как во время всех этапов операции, так и в послеоперационном периоде [76].

В мире накопился достаточно большой опыт использования ТКУЗДГ при КЭА, что позволяет проводить сравнительный анализ её с другими методиками.

Так, при сравнении ТКУЗДГ с измерением среднего артериального давления в культе ВСА, выявлена хорошая корреляция и даже показана большая специфичность ТКУЗДГ [65]. Thiel провел сравнительный анализ ТКУЗДГ и вызванных соматосенсорных потенциалов при КЭА [95]. Показанием к установке ВВШ в указанной работе послужило падение JICK по СМА более чем на 60%.

Автор отмечает, что по данным ТКУЗДГ показания к установке ВВШ встречались чаще, чем по данным контрольной методики [65]. Benington, сравнив данные интраоперационной ТКУЗДГ с прямым ДНМ (103 операции под РА), пришел к выводу, что падение JICK по ипсилатеральной СМА на 90% при пережатии ВСА является четким предиктором периоперационного инсульта, а падение на 50% представляет собой 32% риск развития ишемии мозга [53,65].

Spencer в своей работе провел анализ эмболий, регистрируемых во время лечения пациентов в клинике [91]. Авторы условно выделили два вида эмболов воздушные», регистрируемые у 40% пациентов. Эти эмболы встречаются только во время установки ВВШ и снятия зажимов с сонных артерий. Другими являются «сформированные» эмболы, которые регистрируются у 25% пациентов. К ним отнесены эмболы, встречающиеся вне вышеуказанных этапов операции.

Воздушные эмболы, не приводили к появлению какого-либо неврологического дефицита у пациентов после операции. У пациентов с эмболиями «сформированными» эмболами, длившимися в течение нескольких часов после операции, были обнаружены новые очаги ишемии головного мозга по данным МРТ [65]. Jansen также в своих работах отмечает корреляцию между частотой регистрации микроэмболов во время операции и послеоперационными ишемическими осложнениями [70]. Использование аудио сигнала при регистрации микроэмболов по данным интраоперационной ТКУЗДГ позволяет хирургу корректировать свои действия во время операции (более деликатная работа с артериями, коррекция антикоагулянтной терапии). По данным авторов после начала использования этого метода, частота периоперационных инсультов в их клинике снизилась с 7% до 2% (анализ 500 КЭА) [73].

ТКУЗДГ позволяет моментально диагностировать дисфункцию ВВШ, которая может быть обусловлена различными причинами (тромбоз шунта, диссекция дистальных отделов ВСА) [30,35].

Powers and Smith в своем труде указывают на возможность диагностики синдрома гиперперфузии у пациентов с критическими стенозами ВСА на ранних этапах за счет проведения ТКУЗДГ в динамике [89].

ЭЭГ мониторинг: ЭЭГ во время пережатия сонных артерий по данным разных авторов позволяет выявлять признаки развивающейся ишемии головного мозга в 8.5% - 31% случаев [82,86]. Изменения на энцефалограмме, отражающие формирующуюся ишемию в головном мозге при КЭА, как правило, представлены общим снижением амплитуд в ипсилатеральном полушарии. Ряд авторов высказывают свой скептицизм по отношению к методике в связи с часто встречаемыми изменениями на энцефалограмме, указывающими якобы на ишемические процессы, но на самом деле не связанные с декомпенсацией мозговой деятельности (снижение системного АД, фармакологическое воздействие) [65,73]. Blume в своей работе провел анализ корреляции данных ЭЭГ и послеоперационных ишемических нарушений [46]. Автор указывает на проведенные КЭА, из которых у 39% наблюдались изменения на ЭЭГ, соответствующие ишемии в ипсилатеральном полушарии. В итоге среди этих пациентов периоперационные ишемические осложнения наблюдались в 9% случаев, что по мнению автора говорит о высоком уровне ложноположительных результатов. Обратные данные представляет Benington, указывая в своих трудах на низкий уровень чувствительности ЭЭГ мониторинга [65]. Так по их данным у 13 из 32 пациентов, с нарастающим очаговым неврологическим дефицитом (операции в условиях РА) на ЭЭГ отмечалась нормальная картина электрической активности головного мозга'. Интересные результаты были получены при сравнении данных ЭЭГ, полученных у пациентов, оперированных под ОА и РА.

Среди пациентов, оперированных в условиях РА с использованием прямого ДНМ, ишемические изменения на ЭЭГ встречалась в 2.5 раза реже, что еще раз подтверждает факт неточности этой методики и влияния фармакологических препаратов на данные мониторинга [89]’.

Исследование вызванных соматосенсорных потенциалов: суть метода заключается в использовании вызванных соматосенсорных потенциалов срединного нерва. Идея заключается в том, что при развитии церебральной ишемии, в контралатеральной руке должно появляться снижение амплитуды вызванных потенциалов. Однако методика подверглась критике многими хирургами и не получила широкого распространения. Так несколько авторов указывают на частые случаи отсутствия изменений по данным ССВП несмотря на формирование инсульта у пациентов после операции [61,71].

Бифронтальная церебральная оксиметрия: эта методика является одной из концентрацией окси- и дезоксигемоглобина в капиллярах кожи и мозговой ткани посредством инфракрасного излучения. Для использования в нейрохирургической Инфракрасные лучи с длиной волны 650-1100 Нм способны проникать через костные структуры черепа на несколько сантиметров, что позволяет оценить насыщение гемоглобина кислородом в сосудах головного мозга [87]. Al-Rawi с соавторами сравнили метод ЦО с ТКУЗДГ JICK по СМА и данными интраоперационного ЭЭГ-мониторинга [37]. Средняя величина падения ЦО при пережатиях ВСА составила 8.2%. В тех случаях, когда по данным ЭЭГ появлялись признаки ишемии в ипсилатеральном стороне операции полушарии эта цифра составила 13%. Результаты ЦО и ТКУЗДГ совпали в большинстве случаев, показав тем самым хорошую корреляцию. Kirkpatrick в своих трудах также указывает на хорошую корреляцию между падением ЦО и падением JICK по СМА по данным ТКУЗДГ в момент пережатия ВСА [65]. Сравнение ЦО с другими методиками нейрофизиологического мониторинга показало схожие результаты. Однако, стоит отметить, что ЦО не может являться определяющим при принятии решения о необходимости установки шунта, так как обладает несколькими недостатками. Датчики церебрального оксиметра должны фиксироваться только на безволосистой части головы, то есть оценке насыщения кислородом крови доступны только лобные доли. Между тем у некоторых пациентов наблюдаются особенности строения Вилизиева круга, при которых на фоне удовлетворительного кровоснабжения лобных долей могут появляться ишемические изменения в других частях головного мозга.

неврологического статуса в реальном времени является незаменимым для интраоперационных осложнений [53]. Тестирование проводится с определенной периодичностью с момента пережатия до запуска кровотока по ВСА. Появление неврологического дефицита при тестировании служит показанием к установке ВВШ. Метод оказался самым точным из существующих, однако использование ДНМ к сожалению не представляется возможным у всех пациентов [65]. ДНМ подразумевает собой хороший контакт с больным и необходимость адекватного выполнения инструкций во время операции. Это бывает невыполнимо у пациентов с грубыми афатическими и пирамидными расстройствами. Также ограничением к проведению ДНМ являются языковой барьер, грубые когнитивные и психические нарушения и ряд других состояний, при которых невозможно проведение операции в сознании, о которых будет сказано в следующих разделах[35].

1.7 Результаты хирургического лечения при КЭА в зависимости от направленных на сравнение методик ОА (общая анестезия) и РА (регионарная анестезия) при КЭА [38,48,53,65]. В результате, использование РА оказалось более эффективным с точки зрения раннего выявления ишемических нарушений во время пережатия сонных артерий (за счет ДНМ), профилактики периоперационных инсультов и инфаркта миокарда (у соматически отягощенных по сердечной патологии пациентов) [65]. Позднее были опубликованы результаты двух мета анализов - Tangkanakul et al и Rekarsem et al, которые также показали преимущество РА с точки зрения профилактики периоперационных инсультов, однако не показали достоверной разницы в общих результатах хирургического лечения [107].

В 1998 году стартовало исследование GALA Trial (General Anaesthesia versus Local Anaesthesia Trial), основанное на 3500 КЭА [65]. Целью исследования было сравнить результаты хирургического лечения у пациентов, перенесших КЭА в зависимости от выбора метода анестезии. В целом послеоперационные результаты с точки зрения развития ишемических нарушений оказались сопоставимыми (4.8% в группе ОА против 4.5% в группе РА). Однако стоит отметить, что у пациентов с группой хирургического риска Sundt 3-4, оперированных под РА, ишемические осложнения встречались вдвое реже, чем группе ОА. Также в результате исследования оказалось, что использование ДНМ (группа JIA) позволяет заметно снизить частоту установки ВВШ, что исключило осложнения, связанные непосредственно с установкой шунтов. Схожие результаты докладывают в своем труде Forsell [65].

Corson опубликовал свои результаты 252 КЭА, проведенных под ОА и под РА [55]. Частота периоперационных инсультов в группе ОА оказалась статистически достоверно выше. Исследование Allen, основанное на 678 КЭА не показало достоверных различий в результатах хирургического лечения, однако также было отмечено, что в группе РА временное шунтирование потребовалась значительно реже, чем в группе ОА (19.2% против 42.1%) [37].

использованием ДНМ) с точки зрения профилактики и ранней диагностики периоперационных ишемических нарушений, проведение ее зачастую является затруднительным по нескольким причинам: необходимо пребывание пациента в одной позе в течение всей операции (иногда до 3-х часов), у некоторых пациентов может развиться приступ клаустрофобии во время накрывания операционного поля, не всегда представляется возможным обеспечить адекватную анестезию (при высоких бифуркациях), ограничение контакта с пациентом (афатические нарушения, языковой барьер) [35]. Проведение операции в условиях РА подразумевает наличие хорошо подготовленной опытной анестезиологической бригады, что выполнимо только в крупных клинических центрах [65,73].

1.8 Нерешенные вопросы в хирургии сонных артерий На сегодняшний день стоит еще немало спорных вопросов при выполнении реконструкций ВСА. Важным аспектом является поиск новых методик прогнозирования ишемических осложнений в периоперационном периоде, новых методов оценки состояния интракраниального кровообращения и физиологических процессов в головном мозге. Остается нерешенной проблема церебральной гиперперфузии, которая влияет на показатели инвалидизации и смертности среди больных, перенесших КЭА. Также дискутабельным остается вопрос о необходимости использования ВВШ во время операции. С одной стороны у определенной группы больных без использования временных коллатералей во время пережатия сонных артерий развитие грубого инсульта бывает неминуемо, с другой стороны основная масса пациентов показывает толерантность к временному пережатию ВСА, а установка шунтов сопровождается дополнительным риском эмболических инсультов, некачественной реконструкции артерии и повышением частоты острых тромбозов ВСА.

Группа больных с высоким хирургическим риском была и остается наиболее важной проблемой в хирургии брахиоцефальных артерий, так как естественное течение хронической церебральной ишемии представляет высокий риск развития хирургического лечения сопряжено с большой частотой встречаемости хирургическими рисками, обусловленными сопутствующей соматической патологией некоторые хирурги предлагают оперировать в условиях регионарной анестезии, что позволяет добиться снижения фармакологической нагрузки на организм, не требует использования искусственной вентиляции легких, а также способствует более стабильной гемодинамике в течение всего периоперационного периода. Нет единого мнения, как правильно лечить в периоперационном периоде пациентов с хирургическими факторами риска, такими как ТИА менее чем за месяц до операции, перенесенным инсультом в анамнезе, сопутствующими поражениями брахиоцефальных артерий, разобщенным Вилизиевым кругом.

Среди хирургов, регулярно выполняющих КЭА, можно выделить три группы.

Первая группа рутинно оперирует всех пациентов в условиях ОА с рутинной установкой ВВШ, вторая группа проводит операции как под ОА, так и под РА с выборочной установкой ВВШ, основываясь на данных различных модальностей интраоперационного нейромониторинга. Часть хирургов предпочитает проводить КЭА с использованием ДНМ под РА. Трудно сказать какая тактика является более безопасной для пациента, так как основным критерием успешного хирургического лечения является частота периоперационных осложнений, которая не должна превышать 6% у симптомных и 3% у асимптомных пациентов.

Таким образом, выбор тактики хирургического лечения зависит от предпочтений хирурга и единого протокола лечения не разработано [85].

В конце XX века для лечения атеросклеротических стенозов ВСА начали применять эндоваскулярную ангиопластику и стентирование. Противопоказанием к эндоваскулярному лечению служат пролонгированные атеросклеротические стенозы сонных артерий, субокклюзии ВСА, распространенный атеросклероз, вовлекающий периферические артерии, а также мягкие гетерогенные АСБ (эмбологенные). В 90-х гг. было проведено несколько исследований, по данным которых статистически достоверного различия между КЭА и ангиопластикой и стентированием ВСА по частоте хирургических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде отмечено не было. При анализе хирургического лечения больных с высокими хирургическими рисками, КЭА оказалась более безопасной методикой в сравнении с ангиопластикой и стентированием [51,88,97]. Справедливости ради стоит отметить, что на момент проведения этих исследований в арсенале эндоваскулярных хирургов не было фильтров ловушек, которые используются для профилактики дистальных эмболий фрагментами АСБ при ангиопластике ВСА, что могло в какой-то мере повлиять на полученные результаты. Сейчас проводится крупное рандомизированное мультицентровое слепое исследование ACST-2 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2), целью которого является сравнить методики КЭА и ангиопластики и стентирования ВСА у асимптомных больных, результаты которого будут обнародованы через несколько лет.

Проанализированы результаты лечения 340 пациентов с гемодинамически значимыми атеросклеротическими стенозами ВСА, прооперированных в ФГБУ НИИ Нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН с 2007 по 2011 гг.

Критерием отбора послужили гемодинамически значимые атеросклеротические стенозы ВСА. Пациенты с патологически значимыми деформациями ВСА не рассматривались. Все пациенты, включенные в исследование, анализировались проспективно. Основным критерием результативности проводимого хирургического лечения были периоперационные исходы КЭА, поэтому оценка результатов проводилась на момент выписки пациентов. За указанный период было выполнено 355 КЭА. Распределение операций по годам предоставлено на рисунке 2.1. Средний возраст больных составил 63.6 года: минимальный возраст максимальный - 88 лет. Мужчин оказалось 240, что составило 70%. Среди сопутствующих хронических заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь, отмеченная у 80% больных, ишемическая болезнь сердца у 31%, стенокардия в различных проявлениях у 22.9%, сахарный диабет второго типа у 16.4%, ХОБЛ, которая была зафиксирована в 11.1% случаев. У 11.7% пациентов отмечался инфаркт миокарда в анамнезе, более чем за 6 месяцев до операции (Рисунок 2.2).

Рисунок 2.1 - Распределение КЭА, вошедших в исследование по годам с Рисунок 2.2 - Частота встречаемости сопутствующих хронических заболеваний среди пациентов, перенесших КЭА На основании данных анамнеза и неврологического статуса на момент госпитализации проводилась оценка стадии хронической церебральной ишемии, по классификации А.В. Покровского (1977г.). Клинически проявляющаяся хроническая церебральная ишемия разной степени выраженности была отмечена у 89% пациентов (Рисунок 2.3). Среди них инсульт в анамнезе отмечался у 41% больных, ТИА у 30%, выраженные проявления ДЭП у 18% больных. Пациентов с асимптомным течением заболевания оказалось 10.2%. Операций на левой ВСА оказалось чуть больше, чем на правой (189 против 166). Двухсторонние контралатеральных стенозов ВСА оказалось 17.6%, окклюзий - 7.6%. У 3.1% пациентов до операции были диагностированы сопутствующие поражения ПзА, из которых 2.3% были окклюзии. Операции в условиях РА были проведены у пациентов, в условиях ОА у 186.

Рисунок 2.3 - Соотношение пациентов включенных в исследование в зависимости от степени проявления хронической церебральной ишемии Результаты хирургического лечения пациентов, включенных в наше исследование, мы сравнили с данными крупных мультицентровых исследований, изучавших результаты КЭА у пациентов с высоким хирургическим риском [36,62,66,67,].

Стандартный протокол дооперационного обследования включал в себя:

анализы на гемо трансмиссивные инфекции (антитела к Гепатиту В, С, ВИЧ, RW), групповую принадлежность крови, уровень Д-димера в крови, ЭКГ. У пациентов с повышенным уровнем Д-димера, а также больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и постромбофлебитическим синдромом дополнительно выполнялось УЗИ вен нижних конечностей для исключения наличия флотирующих тромбов. При изменениях на ЭКГ, отображающих нарушение кровоснабжения или проводимости миокарда, а также у пациентов с инфарктом миокарда, у перенесших аорто-коронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий выполнялось ЭХО-кардиографическое исследование для оценки сократительной способности миокарда. При наличии в анамнезе сахарного диабета, определялся суточный тренд глюкозы крови через каждые 4 часа, после чего больные консультировались эндокринологом. Пациентам, длительно принимавшим Клопидогрел, производилась отмена препаратов за неделю до операции с переводом на низкомолекулярный гепарин (у наших пациентов использовался Клексан) и выполнялась тромбоэластограмма для оценки свертывающей системы крови. Прием Кардиомагнила, Аспирина и их аналогов не являлись причиной для переноса сроков операции. Пациенты с отягощенным соматическим анамнезом до операции осматривались терапевтом и анестезиологом, при необходимости операция откладывалась для дообследования или стабилизации состояния пациента по сопутствующим заболеваниям.

2.3 Распределение пациентов по группам хирургического риска Все пациенты в зависимости от неврологических, ангиографических и соматических факторов риска были разделены на 4 группы (Таблица 2.1). Для получения более достоверных результатов, классификация пациентов по группам хирургического риска проводилась проспективно в дооперационном периоде.

Таблица 2.1 Показания к дифференцировке пациентов по группам 1 Классификация Определение Неврологически стабильные пациенты без тяжелых сопутствующих Группа соматических заболеваний и ангиографических факторов риска.

Группа 2 Неврологически стабильные, без тяжелых сопутствующих соматических заболеваний пациенты с верифицированными ангиографическими Неврологически стабильные, соматически отягощенные пациенты вне Группа Группа 4 Неврологически нестабильные пациенты вне зависимости от наличия Факторы риска.

Стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность, Соматические выраженное ожирение, ХОБЛ, биологический возраст старше 70-ти лет.

Ангиографические Неврологические Оценка тяжести перенесенных инсультов в послеоперационном периоде у пациентов с ишемическими осложнениями проводилась на основе шкалы оценки тяжести инсульта NTHHS (описание шкалы в приложении 2).

определены потенциальные риски развития периоперационных осложений при КЭА. По данным автора, риск развития ишемических осложнений, инфаркта миокарда и летальности в 1-й и 2-й группах хирургического риска не превышает 2%. В третьей группе риска эти осложнения встречаются с частотой 7%, а в четвертой достигают 10% [108]. На рисунке 2.4 представлено распределение наших пациентов по группам хирургического риска, из которой видно, что 76% больных, которым была проведена КЭА относились к третьей и четвертой группам.

Рисунок 2.4 - распределение пациентов по группам хирургического риска В первую группу хирургического риска вошло 35 пациентов, которым было проведено КЭА, что составило 10,1% от общего количества проведенных операций. Средний возраст составил 60,3 года (43-72). Среди прооперированных пациентов 27 (75%) оказались мужчины. По степени проявления хронической церебральной ишемии больные распределились следующим образом: 38% пациентов - асимптомные, 26% страдали ДЭП разной степени выраженности, у 30% отмечался инсульт в анамнезе более чем за 6 месяцев до операции.

Клинически проявившиеся ТИА более чем за месяц до хирургического лечения были зарегистрированы у 2 пациентов, что составило 6 % от общего числа пациентов этой группы. У 4 пациентов отмечались контралатеральные стенозы ВСА, не требующие на тот момент хирургического лечения, у одного пациента был диагностирован стеноз контралатеральной ПА, также не имевший на момент лечения гемодинамической значимости. Правосторонних стенозов было (66,6%), левосторонних - 14 (33.3%). Операции под РА были проведены у пациентов, что составило 41,6% от общего числа пациентов. Гипертоническая болезнь в анамнезе была зарегистрирована у 22 больных (61.1%), сахарный диабет у одного пациента (2.7%), ХОБЛ также у одного пациента (2.7%).

Во второй группе хирургического риска было пролечено 47 пациентов, из которых трем пациентам было проведено двухэтапное хирургическое лечение в связи с двухсторонним поражением ВСА. Пациенты второй группы составили 14% от общего количества больных. Средний возраст составил 61,8 лет (47-79).

Женщин оказалось чуть больше - 25 (53%). По степени проявления хронической церебральной ишемии пациенты разделились следующим образом: асимптомных - 7 (14%), пациентов с ДЭП - 18 (36%), ТИА более чем за месяц до операции наблюдались у 8 (16%), инсульт в анамнезе более чем за 6 месяцев до госпитализации был зарегистрирован в 17 (36%) случаях. У 9 пациентов было отмечено двухстороннее поражение ВСА (18%), среди которых хирургическое лечение в два этапа потребовалось у 3 пациентов (6,3%). Поражение правой ВСА встречалось у 16 пациентов (34,9%), изолированные стенозы левой ВСА были отмечены у 25 больных (53,1%). Гипертоническая болезнь наблюдалась у пациентов (72%), ишемическая болезнь сердца у 1 (2%), стенокардия у 3 (6%), сахарный диабет у 5 (10%) и ХОБЛ была зарегистрирована у 5 (10%) пациентов.

Наибольшее количество пациентов оказалось в третьей группе. пациентам было проведено в общей сложности 176 КЭА. В данную группу в основном были отнесены пациенты с отягощенным соматическим анамнезом (критерии отбора предоставлены в таблице 2.1), в связи с чем с терапевтической точки зрения это были пациенты, требующие более расширенного дооперационного обследования по сравнению с пациентами первой и второй групп. Средний возраст составил 66,5 лет (49-88). Среди пациентов третьей группы преобладали мужчины - 120 пациентов (72,7%). Асимптомных пациентов оказалось 16 (9,9%), ДЭП наблюдалась у 50 пациентов (28%), ТИА более чем за месяц до операции у 35 (19,6%), инсульт более чем за 6 месяцев до операции был отмечен у 77 пациентов (43,2%). Ангиографические факторы риска среди пациентов распределились в следующем порядке: у 33 пациентов (20%) были диагностированы двусторонние стенозы ВСА, среди которых в 11 случаях (6,6%) потребовалось хирургическое лечение в два этапа; у 14 пациентов (8,4%) отмечалась окклюзия контралатеральной ВСА, у двух - окклюзия ипсилатеральной ПзА (1.2%). Двум пациентам с окклюзиями контралатеральных ВСА ранее были выполнены экстра-интракраниальные микрососудистые анастомозы. Среди сопутствующих соматических заболеваний и факторов, отягощающих риски хирургического вмешательства были отмечены следующие:

гипертоническая болезнь у 137 пациентов (77,8%), ишемическая болезнь сердца у 71 (40,3%), стенокардия у 49 (27,8%), сахарный диабет у 35 (19,8%), ХОБЛ у (13%) пациентов. У 22 больных (12,5%) в анамнезе был зафиксирован инфаркт миокарда, перенесенный более чем за 6 месяцев до КЭА. 6 пациентов (3.4%) были прооперированы у нас после проведения аорто-коронарного шунтирования, больных (4,5%) перенесли стентирование коронарных артерий перед КЭА.

В 4 группу хирургического риска вошло 92 пациента, которым потребовалось проведение 92 КЭА. Средний возраст пациентов составил 65.8 лет (49-86). Мужчин в этой группе также оказалось больше - 69 (75%). Хотим уточнить, что в четвертую группу хирургического риска вошли пациенты с историей преходящего или перманентного острого нарушения мозгового кровообращения не более чем за месяц до госпитализации. Таким образом, пациентов с асимптомным течением и ДЭП в этой группе в принципе не было.

ТИА менее чем за месяц до операции наблюдались у 82% больных, из которых полушарные и ретинальные ТИА были зафиксированы у 65 пациентов (70%), ТИА в вертебробазиллярном бассейне у 11 пациентов (12%). Инсульт в анамнезе менее чем за месяц до операции был зафиксирован у 44 больных, что составило 47% от общего количества больных четвертой группы (у некоторых больных после перенесенного инсульта продолжались ТИА в ипсилатеральном полушарии). У 14 пациентов были отмечены стенозы контралатеральной ВСА разной степени выраженности (15,2%). Окклюзии контралатеральной ВСА зафиксированы у 12 пациентов (13%), окклюзии ПА у 4 больных (4,3%).

Сопутствующая соматическая патология у прооперированых пациентов четвертой группы распределился следующим образом: гипертоническая болезнь различной степени выраженности у 78 больных (84.7%), ишемическая болезнь сердца у пациентов (39%), стенокардия у 26 пациентов (28%), сахарный диабет у недостаточности были зафиксированы у 3 больных, что составило 3,2% соответственно. У 18 пациентов был зафиксирован инфаркт миокарда более чем за 6 месяцев до операции, что составило 19,5%, 9 пациентов обратились к нам после перенесенного аортокоронарного шунтирования (9,7%).

ангиографических факторов риска и степени проявления хронической церебральной ишемии по группам хирургического риска представлены на рисунках ниже.

Рисунок 2.3 - Распределение сопутствующих соматических заболеваний по группам хирургического риска (данные приведены в %) Рисунок 2.4 - Распределение ангиографических факторов риска по группам Рисунок 2.5 - Распределение больных в различных группах хирургического риска в зависимости от степени проявления хронической церебральной ишемии 2.4 Инструментальные методы диагностики атеросклеротических При обследовании на догоспитальном этапе всем пациентам проводилось комплексное ультразвуковое обследование, включающее цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и ТКУЗДГ интракраниальных артерий.

При выявлении критических стенозов ВСА у пациентов с симптомным течением заболевания этого комплекса обследований было достаточно для определения сканирования (наличие ЭХО-тени из-за отложения солей кальция в АСБ), дифференциальном диагнозе окклюзии и критического стеноза ВСА, у больных с выраженными стенозами ВСА, у асимптомных пациентов, а также у пациентов с УЗ-признаками сопутствующих гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов ПА дополнительно назначалось ангиографическое дообследование (СКТ-АГ, МР-АГ или субтракционная цифровая ангиография брахиоцефальных артерий).

Цветное дуплексное сканирование проводилось на аппарате SONOS фирмы HewlettPackard 7 MHz линейным датчиком в непрерывном и импульсном режимах (рисунок 2.6). Во время исследования в В-режиме проводилась оценка следующих параметров состояния артерий каротидного бассейна: проходимость и геометрия сосуда (соответствие хода анатомической траектории, выявление извитостей или других деформаций), диаметр сосуда (внутрипросветный), состояние сосудистой стенки (эхогенность, целостность, толщину комплекса интима-медиа), состояние просвета сосуда (наличие внутрипросветных образований, их локализацию, протяженность), состояние периваскулярных тканей (выявление признаков экстравазальной компрессии). При выявлении атеросклеротических стенозов артерий каротидного бассейна уточнялись следующие параметры АСБ: локализация, протяженность, эмбологенность, степень вызываемого бляшкой стеноза.

Рисунок 2.6- Фотография атеросклеротического критического стеноза в области бифуркации ОСА с признаками гемодинамической значимости Магнитно-резонанская томография и МР-ангиография выполнялась на аппаратах General Electric Horizon с напряженностью магнитного поля 1.5Т и ЗТ.

При МР-ангиографическом исследовании брахиоцефальных артерий использовались двухмерные (2D TOF) и трехмерные (3D TOF) времяпролетные методики. Основной целью проведения МР-ангиографии была дифференциальная диагностика критического стеноза и окклюзии ВСА, а также оценка состояния Вилизиева круга.

СКТ-ангиография выполнялась на аппаратах General Electric High Speed и Philips. Для проведения исследования выполнялось внутривенное контрастирование препаратом «Омнипак». Как и МР-АГ, СКТ-АГ выполнялась для подтверждения результатов цветного дуплексного сканирования, оценки анатомического хода и состояния проксимальных отделов брахиоцефальных артерий не доступных для УЗ визуализации.

Церебральная ангиография выполнялась в исключительных случаях, когда информативности дуплексного сканирования и возможных ангиографических методик было недостаточно (у пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий, при наличии большого количества солей кальция в АСБ, при сочетании атеросклеротического стеноза с высокими, гемодинамически значимыми патологическими деформациями ВСА, а также при дифференциальной диагностике между критическим стенозом и окклюзией ВСА). При этом оценивалась степень и протяженность стеноза, морфологические параметры АСБ, параметры кровотока в экстра-интракраниальных отделах магистральных артерий головного мозга. При проведении ангиографии интракраниальных артерий особое внимание уделялось оценке состояния Вилизиева круга кровобращения, а также наличию и направлению кровотока по естественным экстра-интракраниальным анастомозам между НСА и интракраниальными артериями. Ангиографическое исследование выполнялось на сериографе Philips Integris 2000 (Голландия). Манипуляция выполнялась под местным обезболиванием и седацией. Пункция бедренной артерии выполнялась по Сельдингеру. После введения контрастного препарата «Омнипак» визуализировались ветви дуги аорты, участвующие в кровоснабжении головного мозга: подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, ОСА, экстракраниальные отделы ВСА с обеих сторон, НСА и ПА с обеих сторон.

Исследование проводилось в двух проекциях для исключения диагностических неточностей и артефактов.

2.5 Методы интраоперационной оценки компенсации церебрального Для оценки компенсации кровотока по интракраниальным артериям на этапе пережатия ВСА при проведении КЭА мы используем мультимодальный нейрофизиологический мониторинг, подразумевающий под собой комбинацию нескольких составляющих. Основной модальностью инраоперационного нейрофизиологического мониторинга при КЭА, выполняемых под ОА в нашей практике служит ТКУЗДГ. В качестве вспомогательных методик используется бифронтальная ЦО и визуальная оценка ретроградного кровотока по ВСА. В случаях проведения КЭА под РА с прямым ДНМ, основным индикатором компенсации мозгового кровотока на этапе пережатия ВСА служил неврологический статус пациента, тестируемый анестезиологом, а остальные модальности нейрофизиологического мониторинга были вспомогательными.

Преимущества и недостатки методики ТКУЗДГ оценивались в первой главе.

Для проведения ТКУЗДГ в периоперационном периоде использовались следующие приборы: «Pioner» производства фирмы Nicolet Biomedical (США), «Ангиодин» (Россия), «Rimed» (Израиль). Локация кровотока по СМА с ипсилатеральной стенозу стороне производилась через темпоральное УЗ-окно MHz УЗ-датчиком по стандартной методике. Исследование кровотока производилось на глубине 45-55 мм, что соответствует M l-М2 сегменту СМА.

Для фиксации УЗ-датчика использовался унифицированный шлем «Spencer Technology», дающий возможность адекватно фиксировать датчик на голове, не мешая при этом обработке операционного поля и работе хирургов (рисунок 2.7).

Проведение ТКУЗДГ начиналось непосредственно перед обработкой операционного поля и заканчивалось после ушивания кожной раны. У пациентов с клинической картиной синдрома гиперперфузии проводился продолженный ультазвуковой мониторинг в течение последующих 4-6 часов после операции, а затем с периодичностью 2-3 раза в день еще несколько дней. Помимо анализа показателей ЛСК по СМА, ТКУЗДГ использовалась для детекции сигналов церебральных микроэмболий, выявляемых во время операции. К микроэмболиям были отнесены сигналы с мощностью не менее 3 дБ, длительностью не более мсек, расположенные в пределах спектра кровотока (не прилегая к изолинии), обладающие характерным ярко выраженным спектром и сопровождающиеся характерным аудиосигналом. Между тем у ряда пациентов проведение ТКУЗДГ являлось невозможным по некоторым причинам (отсутствие «височного УЗ-окна»

(33 пациента), необходимого для качественного проведения исследования, технические причины (21 пациент)).

Рисунок 2.7 - Положение пациента на операционном столе с фиксированным шлемом для проведения интраоперационной ТКУЗДГ и датчиками ЦО (зеленым При проведении ЦО применялся прибор «Invos 5100» (фирмы Somanetics, США), позволяющий оценивать церебральную сатурацию в обоих полушариях (рисунок 2.8). Мониторинг ЦО проводился с использованием оригинальных датчиков SomaSensor. Бифронтальная ЦО использовалась в 343 операциях.

Рисунок 2.8 - Фотография набора для проведения интраоперационной Отслеживание неврологического статуса пациента при проведении прямого ДНМ начиналось с разреза кожи с цикличностью раз в пять минут до основного этапа - реконструкции ВСА. После наложения сосудистых зажимов на артерии тестирование пациента проводилось на 2-ой, 3-ей, 5-ой, 6-ой минутах и далее раз в 3-4 минуты вплоть до восстановления кровотока по ВСА. Сохранность речевой функции и уровня сознания оценивалась по адекватности ответов пациента на простые вопросы и задания, задаваемые во время операции. Пациенту предлагалось посчитать от 90 до 100 и затем в обратном порядке, спрашивалось о его самочувствии и т.д. Для оценки двигательной функции конечностей пациента просили пожать руку, пошевелить ногой тем самым проводился анализ амплитуды движений и силы в конечностях. Движения в конечностях проверялись как с контралатеральной, так и с ипсилатеральной стороны по отношению к оперируемой сонной артерии.

Исходы хирургического лечения оценивались клинически, основываясь на самочувствии пациентов, неврологическом статусе в динамике до, на 1-ые сутки после операции и в день выписки. В случаях нарастания общемозговой симптоматики, проявляющейся головными болями и тошнотой, очаговой неврологической симптоматики в виде афатических нарушений, нарастания парезов в конечностях, угнетением сознания в послеоперационном периоде выполнялась СКТ головного мозга для исключения интракраниальных геморрагических осложнений. Для подтверждения развивающегося инсульта в периоперационном периоде, пациентам с клиническими признаками нарастания очагового неврологического дефицита и угнетением сознания дополнительно выполнялась DW-MPT.

Катамнестический осмотр всех пациентов с зафиксированными периоперационными хирургическими осложнениями был проведен через 3 месяца после операции. Из 16-ти пациентов с ишемическими или геморрагическими осложнениями разной степени выраженности 4 пациента на момент катамнестического осмотра все еще проходили лечение в институте. В двух случаях в связи с летальным исходом в периоперационном периоде катамнестический осмотр не проводился. Связь с 4-мя пациентами была осуществлена посредством телефонного разговора, так как больные проживали в дальних регионах, 1 пациент находился на момент контрольного осмотра в реабилитационном стационаре, и оценка состояния пациентов была осуществлена врачами по месту лечения, 5 пациентов явились на контрольный осмотр самостоятельно. Для контрольного осмотра пациентам выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, проводился осмотр невролога или нейрохирурга.

Статистическая обработка проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Для обработки данных использовалась программа Statistica V7 и SPSSV.13. Критерием статистической достоверности было выбрано значение р< 0,05.

КЭА в нашем Институте проводятся как в условиях ОА, так и РА. Решение вопроса о проведении операции в условиях РА принимается при необходимости проведения интраоперационного прямого ДНМ (ТИА менее, чем за месяц до операции, невозможность проведение интраоперационной ТКУЗДГ) и при наличии выраженной сопутствующей соматической патологии (показания выставляются анестезиологом). Определение тактики ведения анестезии и планирование метода интраоперационного мониторинга проводилось коллегиально вместе с анестезиологами. Для этого накануне операции пациенту в обязательном порядке проводилась контрольная ТКУЗДГ, целью которой было определение «височного» УЗ-окна и величины JICK по ипсилатеральной СМА в покое. Если проведение ТКУЗДГ было технически возможным, а сопутствующие соматические заболевания не являлись противопоказанием к проведению ОА, то КЭА выполнялась в условиях общего эндотрахеального наркоза с использованием мультимодального нейрофизиологического мониторинга.

КЭА в условиях ОА были выполнены в 186 включенных в исследование операциях, что составило 52,3%, РА использовалась в 169 случаях (47.8%).

В качестве премедикации накануне вечером и в день операции пациентам назначался феназепам перорально в дозировке 0.001мг. При ОА непосредственно в операционной премедикация выполнялась внутривенным введением мидазолама в дозировке 2-5 мг, антигистаминных препаратов (хлорпирамина гидрохлорид 20 мг или дифенингидрамин 10 мг), субапнойной дозой недеполяризирующих миорелаксантов, атропина сульфата 0.3-1.0 мг (под контролем частоты сердечных сокращений). Индукция проводилась пропофолом в дозировке 2,5-3,5 мг/кг и наркотическими анальгетиками (фентанил 2-3 мкг/кг).

Для поддержания ОА проводилось в/в введение пропофола в дозе 30-70 мг/кг/час и ИВЛ в режиме Volume Control 30% Ог в сочетании с дробным введением наркотических анальгетиков (фентанил в дозировке 1.2-8 мкг/кг/час). При необходимости проводилось внутривенное введение мидазолама. Особое внимание во время всего хода операции уделялось АД. В начале операции лечение пациента велось в условиях нормотензии, при пережатии сонных артерий во время реконструкции проводилась управляемая гипертензия (АД на 10-30% выше привычных для пациента цифр), после запуска кровотока АД вновь стабилизировали на субнормальных для пациента значениях. Для обеспечения управляемой гипертензии у пациентов склонных к гипотонии использовалась внутривенная инфузия мезатона или дробное введение эфедрина. Необходимая дозировка препарата подбиралась путем титрования. Управляемая гипотония обеспечивалась за счет внутривенной инфузии нимотопа. Подбор дозировок осуществлялся также путем титрования.

Для мониторинга основных жизненных функций во время операции проводился рутинный мониторинг ЭКГ в трех отведениях, пульсоксиметрия, капнография выдыхаемого воздуха, измерение подмышечной температуры, инвазивный мониторинг артериального давления.

РА включала в себя поверхностную и глубокую блокады шейного сплетения. Для местной анестезии использовался 0,75-1,0% раствор наропина (ропивакаин) в объеме 20-36 мл и общей дозировке 150-300 мг. Поверхностная блокада заключалась в инфильтрационной анестезии по задней поверхности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Инъекции производились из одной точки в трех направлениях. Глубокая блокада нервных стволов шейного сплетения производилась на уровне поперечных отростков С2-С4 шейных позвонков при помощи специальной иглы и нейростимулятора «Stimuplex» (B-Braun).

Рисунок 3.1 - Алгоритм принятия решения о выборе метода анестезии при КЭА *3а пациентов с нестабильным состоянием принимались больные с Т И А или малым инсультом в анамнезе менее, чем за месяц до проведения К Э А и пациенты с суб- и декомпенсированными формами соматических заболеваний (оценивались анестезиологом) Для оценки степени компенсации мозгового кровотока в ответ на пережатие сонных артерий использовался мультимодальный нейрофизиологический мониторинг в составе ТКУЗДГ, бифронтальной ЦО и визуальной оценки ретроградного кровотока по ВСА. Для ТКУЗДГ использовался прибор фирмы Rimed с ультразвуковым датчиком 2 MHz и фиксирующим шлемом. Показатели JICK по ипсилатеральной СМА более 50 см\сек, считались удовлетворительными для проведения интраоперационной ТКУЗДГ. Падение JICK по СМА во время пережатия ВСА на 60% от исходных значений расценивалось как субкомпенсация церебрального кровотока. Снижение JICK ниже 30 см/сек по абсолютным величинам расценивалось, как декомпенсация кровотока и в этих случаях принималось решение об установке ВВШ вне зависимости от данных других модальностей непрямого нейрофизиологического мониторинга. Бифронтальная ЦО применялась практически у всех пациентов (за исключением 12 больных, у которых проведении исследования оказалось невозможным по техническим причинам). Падение rS02 по данным ЦО более чем на 10% от исходных значений являлось отностительным показанием к установке ВВШ. Алгоритм принятия решения о показаниях к установке ВВШ при использовании мульмодального нейромониторинга приведен на рисунке 3.2. В тех случаях, когда проведение ТКУЗДГ было заведомо невозможно (отсутствие височного УЗ-окна, технические причины), принималось решение об использовании интраоперационного прямого динамического нейромониторинга в условиях РА. У этих больных решение об установке ВВШ принималось на основании данных ДНМ во время пережатия ВСА (рисунок 3.3). Среди оперированных нами больных в 5 случаях, проведение ни прямого ДНМ, ни ТКУЗДГ не было возможным в связи с отсутствием височного УЗ-окна и исходным грубым неврологическим дефицитом. У этих больных на дооперационном этапе принималось решение о проведении операции в условиях ОА с обязательной установкой ВВШ. В своей практике мы апробировали временные каротидные шунты различных модификаций, однако остановились на Т-образных трехпросветных шунтах Pruitt-Inahara фирмы LeMaitre Vascular (рисунок 3.4), проксимальный конец которого устанавливается в ОСА, дистальный во ВСА, а свободный конец используется для контроля проходимости шунта во время основного этапа хирургического лечения.

Возможность контроля проходимости ВВШ на основном этапе реконструкции ВСА снижает риск ишемических осложнений, обусловленных острым тромбозом самого шунта.