На правах рукописи

УДК 158.1:61

Малиновская

Наталия Дмитриевна

Психологические элементы структурного аттрактора болезни у детей

школьного возраста (по результатам мониторинга психического и

психосоматического здоровья школьников Российской Федерации)

Специальность: 19.00.04 – медицинская психология (психологические наук

и)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург 2006 2 Диссертационная работа выполнена на кафедре клинической психологии Государственного образовательного учреждения «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена»

Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор

АНАНЬЕВ ВИКТОР АЛЕКСЕЕВИЧ

Официальные оппоненты: доктор психологических наук профессор

ПОСОХОВА СВЕТЛАНА

ТИМОФЕЕВНА

Кандидат психологических наук, доцент

СЕРЕБРЯКОВА РУСЛАНА

ОЛЕГОВНА

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 14 декабря часов на заседании диссертационного совета Д 212. 199. 25 в Российском государственном педагогическом университете им.

А.И. Герцена по адресу: 191 186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, 48, корп.

11, ауд. 37, психолого-педагогический факультет РГПУ.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного университета им. А.И. Герцена.

Автореферат разослан «» 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат психологических наук, доцент З.Ф. Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Социально-экономические преобразования в России за последние 10- лет, как показывают многочисленные исследования, сопровождаются непрерывным ухудшением основных показателей здоровья населения.

(Смирнов Н.К., 1998; Громов М.Ю., 1999; Казин Э.М. с соавт., 2000; Кулеев И.С., 2001; Волошин В.М. с соавт, 2002; Шевченко Ю, 2003; Ананьев В.А., 2004; Нестеренко О.Б., 2005). По данным официальных источников органов здравоохранения около 90% детей школьного возраста имеют нарушения психического и соматического здоровья. К числу наиболее распространенных форм патологии у школьников относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, нарушения опорно-двигательного аппарата, пограничные нервно-психические расстройства. По этим же данным, практически здоровыми могут быть признаны лишь 10% школьников. Причем, как показали последние скрининговые обследования, отклонения в состоянии здоровья у детей к окончанию школы увеличиваются в 3,7 раза (Ананьев В.А., 2004, Горская Е.А., 2005). Современные научные подходы к профилактике заболеваний основаны на биопсихосоциальной модели болезни, в соответствие с которой развитие заболевания обусловлено сочетанным действием разнородных факторов: биологических, психологических, социальных (в том числе и неизвестных) вредностей, перенесенных индивидуумом (G.L. Engel, 1977, Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981, Lipovski Z.J., 1984, Th. Uexkull, 1990, Ананьев В.А., 1998, Урванцев Л.П., 1998, Исаев Д.Н., 2002, Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002, М. Перре, У. Бауманн, 2002 и др.).

В ряде современных научных работ, посвященных изучению психосоматических соотношений подчеркивается особая роль в развитии неинфекционных заболеваний базовых, формирующихся в детском возрасте психофизиологических структур реагирования, которые могут стать в дальнейшем основой для формирования многоуровневых функциональных патологических систем - структурных аттракторов болезни (САБ) (Ананьев В.А., 2005, Нестеренко О.Б., 2005, Горская Е.А., 2005). Составляющими структурного аттрактора болезни как функциональной системы реагирования на средовые воздействия, являются биологический, психологический и социальный компоненты. В последнее время в ряде научных работ была предпринята попытка анализа и изучения отклонений здоровья донозологического уровня, так называемого «общего девиантного синдрома адаптации». (Ананьев В.А. 2005, Захаров С. Я., 2005). Вместе с тем, мало изучен характер взаимодействия патогенных факторов с индивидуальнопсихологическими и конституциональными особенностями организма в процессе адаптации к условиям жизни и деятельности, а также процессы, способные приводить к определённым формам заболеваний. Также остается мало освещенным вопрос «перехода» ребенка от здоровья к болезни. И хотя термин «часто болеющий ребенок» широко употребляется в психологической литературе, недостаточно эмпирических данных для научного отнесения таких детей к группе риска по возникновению психосоматических расстройств.

Актуальной научной задачей, имеющей важное практической значение является, таким образом, исследование и анализ психологических факторов, детерминирующих состояние здоровья школьников, а также вклада индивидуально-психологических особенностей детей и подростков в формирование патологической психосоматической функциональной системы.

Анализ и изучение психологического компонента структурного аттрактора болезни у школьников, а также признаков отклонений здоровья на донозологическом уровне позволит повысить эффективность профилактических мероприятий по укреплению здоровья учащихся в образовательных учреждениях.

Цель работы: определить психологические элементы структурного аттрактора болезни у школьников в связи с задачами профилактики психического и психосоматического здоровья.

Задачи исследования:

1. Обоснование и разработка этапов исследования психического и психосоматического здоровья школьников.

2. Сравнительный анализ индивидуально-психологических характеристик школьников с разным уровнем здоровья.

3. Сравнительный анализ индивидуально-психологических характеристик школьников, проживающих в разных макросоциальных условиях.

4. Изучение возрастной динамики индивидуально-психологических характеристик здоровых и больных школьников.

5. Изучение индивидуально - психологических особенностей больных детей с различными нозологическими формами.

6. Систематизация социально-психологических факторов, участвующих в формировании психологического компонента САБ у детей.

7. Разработка практических рекомендаций по ранней диагностике и профилактике психосоматических и нервно-психических расстройств у школьников.

Объект исследования: дети, обучающиеся в общеобразовательных школах различных регионов РФ ( Санкт-Петербург, Москва, г. Псков, г. Рига, г.

Хабаровск, г. Чебоксары, Большие и малые Кармалы) и их родители.

Предмет исследования: нарушения в эмоционально-поведенческой сфере у детей школьного возраста, а именно: тревожность, агрессивность, алекситимия, психопатологическая симптоматика, конфликтность, а также анамнестические характеристики, уровень соматизации школьников.

Научно-методологическую основу исследования составили разработанные в отечественной и зарубежной психологии концепции педагогической психологии и психологии развития детей (Божович Л. И.

Выготский Л.С., Эльконин Д. Б., Erikson E.H., Piaget, J.), медицинской и клинической психологии (Карвасарский Б.Д., Мясищев В.Н.)., теории общего адаптационного синдрома (Г. Селье), саногенетические концепции профилактической медицины (Ананьев В.А., Алехин А.Н., Петленко В.П., Никифоров Г.С.), комплексный подход к изучению человека (Б.Г. Ананьев, Л.И. Божович, Л.С. Выготский, В.С. Мерлин); биопсихосоциальная модель болезни и психосоматический подход в современной медицине и психологии;

системно-теоретический подход (Ehrenfels, Gunthern, Von Bertalanffy), теория функциональных систем П.К. Анохина; теория адаптации и компенсации А.И.

Воложина и Ю.К. Субботина, онтогенетическая концепция структурного аттрактора болезни В.А. Ананьева).

Методы и методики исследования.

Выбор психологических методик исследования определялся целями и задачами с учётом особенностей возраста обследуемых. Для подростков использовались следующие психодиагностические методики: шкала самооценки (Спилбергера-Ханина); шкала агрессии Спилбергера (STAXI);

торонтская алекситимическая шкала (TAS); Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R); «Мультимодальный интегративный опросник- (МИО) для подростков».

Для младших школьников использовались: Методика интегративной оценки уровня и характера детской тревожности Е.Е. Ромициной (УДТ);

Опросник агрессивности Басса-Дарки; проективная методика «Где живут чувства?»; опросник «МИО для младших школьников».

Для родителей школьников использовались: опросник выраженности психопатологической симптоматики T.M. Achenbach (лист детского поведения CBCL\4-18), анкета анамнестических сведений «МИО для родителей».

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Для выявления статистически достоверных различий между группами использовался t-критерий Стьюдента. Для определения интегральных показателей структурного аттрактора болезни использовался факторный анализ. Уровни значимости, рассмотренные в исследовании, составили р< 0,05; 0,01; 0,001. Все статистические процедуры использованы в соответствии с пакетом прикладных программ обработки экспериментальных данных "STATISTICA" 6.0 для персональных компьютеров типа PENTIUM.

Процедура и этапы исследования.

Диссертационное исследование проводилось в 4 этапа:

1. Разработка методического инструментария, организация и осуществление пилотажного исследования уровня психосоматического здоровья детей школьного возраста;

2. Коррекция методического инструментария по результатам пилотажного исследования;

3. Проведение мониторинга психического и психосоматического здоровья школьников различных регионов РФ;

4. Описание и обсуждение результатов.

В мониторинге психического и психосоматического здоровья школьников приняли участие дети, обучающиеся в общеобразовательных школах различных регионов РФ ( Санкт-Петербург, Москва, г. Псков, г. Рига, г.

Хабаровск, г. Чебоксары, Большие и Малые Кармалы) в количестве 597 человек (179 детей младшего школьного возраста, 175 ребенка младшего подросткового возраста и 243 ребенка старшего подросткового возраста), а также родителей обследованных детей.

Гипотеза исследования: эмоционально-поведенческие нарушения являются элементами структурного аттрактора болезни и могут выступать в качестве психопрофилактических «мишеней».

Научная новизна.

Исследована возрастная динамика структурного аттрактора болезни (САБ) у детей и подростков с различным уровнем соматизации. Описаны особенности раннего формирования САБ на биогенетическом, психологическом и макросоциальном уровнях.

Выявлены и описаны основные типы эмоционального реагирования у часто болеющих и хронически больных детей.

Доказано, что на ранней стадии формирования, психологические элементы САБ не являются специфичными для той или иной нозологической формы, что обусловливает важность (необходимость) неспецифических психопрофилактических мероприятий.

Научно обоснован и разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявлять признаки раннего формирования САБ у детей на донозологическом уровне, а также прогнозировать степень хронизации болезни и определять психологические «мишени» для психокоррекционной работы.

Доказана возможность выявления ранних признаков формирования САБ на донозологическом уровне у детей, что позволяет снизить уровень заболеваемости детей и подростков с помощью психопрофилактических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1.Формирование структурного аттрактора болезни в детском и подростковом возрасте вариабельно. Вариабельность определяется на био-генетическом и психологическом уровнях, и в большей степени обусловлено возрастными параметрами и степенью соматизации, нежели нозологическими формами;

2.Существуют психологические признаки, которые являются индикаторами раннего формирования структурного аттрактора болезни у школьников на донозологическом уровне, выявление и коррекция которых позволяет снизить уровень заболеваемости детей и подростков;

3.Характер эмоционального реагирования часто болеющих детей определяет степень риска хронизации психосоматического заболевания;

4.Донозологический уровень психосоматической патологии характеризуется признаками эмоционально-поведенческих нарушений, психологически проявляющиеся в двух типах эмоционального реагирования: астеническом и стеническом.

5.Общим признаком нарушений адаптации школьников является тревога, которая на этапе формирования донозологических нарушений здоровья является важнейшим психологическим элементом структурного аттрактора болезни.

6.Психосоматическое здоровье матери, а также качество эмоционального контакта матери и ребенка в перенатальном периоде выступают в качестве онтогенетических предпосылок формирования психологических элементов структурного аттрактора болезни у ребенка.

Теоретическая значимость исследования заключается в уточнении концептуальных представлений об этиологии и патогенезе психосоматических заболеваний, как болезней адаптации и в дальнейшей разработке концептуальных представлений о структурном аттракторе болезни, психосоматическая составляющая которого формируется в онтогенезе и детерминирует развитие заболевания.

Практическая значимость определяется обоснованием методических подходов к комплексной оценке функционального состояния здоровья школьников, модели ранней диагностики нарушений адаптации, содержанию и направлениям психологической работы в системе профилактических мероприятий.

Разработаны психодиагностические комплексы для профилактических обследований учащихся с целью раннего выявления групп риска по развитию психосоматических расстройств.

Разработаны рекомендации по ранней психодиагностике и профилактике психосоматических расстройств у детей школьного возраста с применением интегративных методов семейного консультирования.

Рекомендации об использовании результатов диссертационного исследования. Материал исследования может быть использован в лекциях, спецкурсах и семинарах по подготовке клинических психологов и врачейинтернов. Описанная схема возрастной динамики формирования структурного аттрактора болезни у детей с разной степенью соматизации (часто болеющих и хронически больных) и разработанный психодиагностический алгоритм позволяют выявлять «группу риска» по хронизации психосоматического расстройства, а также определять «мишени» для первичной и вторичной психопрофилактической работы в образовательном учреждении.

Достоверность исследования обеспечивается надёжным теоретикометодологическим обоснованием эмпирического исследования, использованием валидных психодиагностических методик, соответствующих целям и задачам исследования, и адекватным выбором математикостатистических алгоритмов анализа эмпирических данных.

Апробация работы. Полученные в исследовании данные обсуждались на 1-ой Международной научно-практической конференции “Профилактика потребления психоактивных веществ” в 2002 г., на межрегиональной научнопрактической конференции «Психическое здоровье и социальнопсихологическая поддержка детей и подростков» в 2002, на научнопрактической конференции «Ананьевские чтения» в 2004 г. Результаты диссертационного исследования неоднократно докладывались на аспирантских семинарах кафедры клинической психологии психолого-педагогического факультета РГПУ им. А.И. Герцена в 2003 – 2005 гг.

Материалы исследования вошли в научные проекты кафедры клинической психологии, выполняемые по гранту Минобразования РФ в 2003г.г. в рамках научной программы «Федерально-региональная политика в науке и образовании».

Материалы диссертации отражены в 7 публикациях по теме исследования общим объемом 2,25 п.л.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений.

Основной текст диссертации составляет 161 страницу. Список литературы состоит из 341 источника в том числе 108 источников на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены объект, предмет, цели, гипотеза и задачи диссертационного исследования.

В главе 1. «Состояние здоровья в свете современных научных представлений об этиопатогенезе болезней адаптации» рассмотрены современные научные представления о развитии психосоматических расстройств и проанализированы результаты клинико-психологических исследований детей и подростков с нарушениями здоровья.

В параграфе §1.1 «Концепции этиопатогенеза болезней адаптации»

анализируются современные представления о здоровье и теоретические концепции возникновения и классификации психосоматических расстройств.

На этапе формирования психосоматики как науки, происхождение соматических симптомов связывалось с «подавленным аффектом», «психической травмой» (S. Freud, Brayer). Позднее, Ф.Александером, была создана модель вегетативного невроза, согласно которой бессознательный конфликт, не реализованный в соответствующем внешнем проявлении, приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе.

Теоретико-экспериментальное развитие эти представления получили в общефизиологической теории стресса и адаптации Г.Селье (Лазарус Р., 1970, Цыган В.Н., 1995, Кудрин И.Д., 1996 и др.). Эта теория является основой концептуальных представлений о динамике психологических и соматических реакций в процессе приспособления личности к условиям существования.

Психологические аспекты адаптации состоят в том, что индивидуальная значимость жизненных событий, их психотравматичность определяются особенностями социализации, которые способствуют и формированию стереотипов реагирования на стресс (Березин Ф. Б., 1988, Reister G., 1989, Любан-Плоцца Б., 2000, Губачев Ю.М., 1981, Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002, Медведев В.И., 2003, Осницкий А.В., 2004).

Онтогенетическое (интегративное) направление в психосоматике основано и в значительной степени развито Weizsacker V., Тh. Uexkull, Weiner H., Wesiack W., Sifneos P. E, Mitscherlich A. Согласно данной модели, состояние здоровья определяется не отсутствием болезни, а эффективным приспособлением к окружающему миру.

В современных зарубежных и отечественных исследованиях психосоматических расстройств ряд работ посвящены поиску общего психологического радикала, предрасполагающего к их развитию. (Rosenman, Friedman Калитиевская Е.Р., 1993, Исаев Д.Н., 1993, Ананьев В.А.,1998, И.Г.

Малкина-Пых, 2003, Соловьева С.Л., 2003,).

В. А. Ананьевым и Симаненковым В.И. (1991, 1999) была сформулирована онтогенетическая концепция психосоматической дезадаптации. Развиваясь на базе генетических предпосылок, психосоматические варианты висцеральной патологии являются по своей природе онтогенетическими, то есть возникновение и течение ее связано с индивидуальным опытом формирования личности, историей ее существования, развитием человека как индивидуальности. На этапе условного здоровья у человека начинает формироваться психосоматическая «патологическая»

функциональная система – структурный аттрактор болезни – которая включает в себя специфическую перестройку гипоталамической активности. Характер этой перестройки обусловлен как конституционально-генетическими факторами, так и характерологическими, личностными и др. Эти параметры реагируют на воздействие внешней и внутренней среды одним специфическим паттерном. Этот паттерн представляет собой ту или иную «систему-мишень», актуализация которой приводит к локальной перегрузке («поломке») этой системы и развитию заболевания.

В параграфе §1.2 «Стресс, адаптация и нарушения здоровья у школьников» рассматриваются современные подходы к проблеме патогенеза психосоматических расстройств с точки зрения возрастной психологии, анализируется процесс нарушения психической адаптации и его значение в происхождении и развитии психосоматической патологии у детей. Любая деятельность, связанная с освоением новых условий (обучение, общение) предполагает выработку нового поведения. С этой точки зрения, наряду с обычным пониманием стресса, в психологии вводится понятие повседневного стресса (Lazarus R. S., 1998, А. де Лонгис, 1999 ).

В общем плане нарушение физиологической адаптации по мере углубления степени выраженности, от доклинических до клинически манифестных проявлений, протекает соответственно следующим стадиям (Баевский Р.М., Берсенева А.П., Максимов А.Л, 1996): 1) донозологические состояния, при которых адаптационные возможности организма сохраняются за счет повышенного напряжения механизмов адаптации; 2) преморбидные состояния характеризуются снижением функциональных возможностей организма на фоне перенапряжения механизмов адаптации, протекая в две стадии: вначале с преобладанием неспецифических изменений при сохранности гомеостаза важнейших систем организма, а затем - с преобладанием специфических изменений со стороны определенных органов и систем, гомеостаз которых нарушен; 3) срыв адаптации, с развитием конкретных нозологических форм.

Учет возрастающего значения психических факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации различных соматических расстройств определяет онтогенетическую психосоматическую концепцию, разработанную В.А. Ананьевым. Как показывают клинические исследования, эмоциональнострессовые реакции довольно жестко сопряжены с предболезненными состояниями, которые представляют из себя непатологические адаптационные реакции, близкие по клинической картине к невротическим реакциям.

Структурные аттракторы болезни формируются в процессе онтогенетического развития индивидуума, что позволяет говорить о заболеваниях внутренних органов как об онтогенетических адаптационно – компенсаторных процессах, а здоровье рассматривать как процесс устойчивости неустойчивого взаимодействия (динамического равновесия) адаптационных и компенсаторных механизмов.

Рассмотренные концепции патогенеза психосоматических расстройств с точки зрения возрастной психологии приобретают дополнительные аспекты. На период школьного обучения приходятся весьма значимые онтогонетические фазы формирования личности. Формирование личности и есть, по существу, процесс адаптации к требованиям социума. Но ребёнок к этому возрасту ещё не располагает сформировавшимися механизмами личностной защиты, адекватными психологическими отношениями, опытом преодоления кризисных ситуаций и т.п. На период школьного обучения приходятся кризисные периоды формирования, связанные с задачами идентификации, процессами полового созревания, освоением новых социальных ролей. Ребёнок, таким образом, вынужден, адаптируясь к условиям жизнедеятельности, самостоятельно искать оптимальные адаптивные стратегии, формируя их «на ходу». Видимо поэтому, трудности адаптации у детей проявляются многообразно и не имеют до поры до времени чётко очерченных синдромальных проявлений (Ковалёв В.В.).

Такие состояния родителями и педагогами чаще воспринимаются и оцениваются как лень, неусидчивость и т.п. Все эти признаки свидетельствуют о формировании симптоматических комплексов, определяющих в дальнейшем «русло» развития нозологических форм. Данные симптомокомплексы В.А.Ананьев относит к так называемому «общему девиантному синдрому адаптации».

Общий девиантный синдром адаптации (ОДСА) — это базовые нарушения донозологического уровня на когнитивном, либо эмоциональном, либо поведенческом уровнях. Эти нарушения неспецифичны, полиморфны по проявлениям, они не относятся к патологическим и представляют собой донозологический уровень реагирования. Проявления данного синдрома выступают как факторы, затрудняющие адаптацию.

Поэтому диагностика таких состояний требует специальных методов.

Важную роль в профилактике развития болезней адаптации играет своевременная диагностика и выявление так называемых «зон неустойчивости адаптации», что затрудняется особенностями школьного возраста, когда говорить об устойчивых личностных характеристиках или сформированных паттернах реагирования говорить ещё не приходится. Однако, профилактика ухудшения состояния здоровья, как это следует из рассмотренных концепций предполагает проведение медико – психологических коррекционных мероприятий (донозологическая диагностика и донозологическая терапия). В свою очередь, обоснование направлений и содержания этих мероприятий требует исследований возрастной динамики индивидуально-психологических особенностей, отражающих состояния неустойчивой адаптации.

В параграфе §1.3 «Распространённость и проявления болезней адаптации у детей» анализируется представленность психосоматических расстройств в общей картине заболеваемости школьников. Особое место в структуре детской патологии занимают заболевания нервной системы и психической сферы. Около 7,5 млн. детей России страдают заболеваниями нервно – психической сферы. Распространенность психической патологии (на 100 тыс. населения) на 21% выше среди детей старшего подросткового возраста, чем среди детей до 14 лет. Структура патологии детей и подростков за последние годы не меняется. Так, среди детей в 65,9% выявляются непсихотические психические расстройства, в 31% - умственная отсталость, в 3,1% - психозы (в том числе 0,5% шизофрения). Среди подростков первое место занимает умственная отсталость (50,3%, из них 80% - легкие формы), второе и третье – непсихотические психические расстройства (43,9%) и психозы (5,84%, в том числе шизофрения – 1,84%). Психические нарушения занимают ведущее место среди причин инвалидности детей (18,6 (Волошин В. М.2002, Казаковцев Б. А., 2001, Шевченко Ю. С.,2003, Северный А. А., 2002). По данным ряда исследователей, дети и подростки с такими нарушениями составляют до 80% учащихся общеобразовательных школ. Наиболее широко распространенными расстройствами детей, включенными в классификацию ВОЗ, являются эмоциональные расстройства, отклонения в поведении и гиперактивность. К числу факторов, вызывающих нарушение онтогенеза, некоторые исследователи относят длительное эмоциональное напряжение ( Ш. Левис, Ш. К. Левис,1997).

Таким образом, согласно усредненным данным, полученным разными специалистами в последние годы, практически здоровыми можно признать не более 10% нынешних школьников.

В главе 2 «Характеристика обследованных групп. Методы психологической диагностики и анализа данных» описана программа исследования, экспериментальная база, методики исследования. Особое внимание уделено обоснованию выбора психодиагностических методик, подходам к анализу эмпирических данных.

В главе 3. «Результаты исследований и их обсуждение» описаны результаты эмпирического исследования и их анализ.

В параграфе 3.1. «Сравнительный анализ психосоматических характеристик детей из разных регионов проживания» представлены результаты исследования психологических характеристик детей и подростков школьного возраста проживающих в разных макросоциальных условиях.

Сравнение школьников - жителей мегаполисов с остальной частью выборки показало, что первые чаще болеют гастритом (21,2% против 9,3%) и ревматоидным артритом (8,6% против 1,2 %).

Результаты исследования семейной сферы с помощью опросника семейного окружения FES показали более высокие уровни конфликтности и