На правах рукописи

ТЮМЕНЦЕВА

Виктория Валерьевна

ИНТЕНСИВНЫЕ КУРСЫ ФИЗИОЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ

РЕГУЛЯТОРА ЭНЕРГООБМЕНА У БОЛЬНЫХ С

НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОЯСНИЧНОГО

ОСТЕОХОНДРОЗА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск – 2009

Работа выполнена в ФГУ Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Левицкий Евгений Федорович Доктор медицинских наук, профессор Мирютова Наталья Федоровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Жукова Наталья Григорьевна

Ведущая организация:

ФГУ Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Защита состоится «_» _2009 года в _часов на заседании диссертационного совета Д208.100.01 при Томском научноисследовательском институте курортологии и физиотерапии Росздрава по адресу: 634009, Томск, ул. Р. Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «_» 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Г.Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Проблема неврологических проявлений остеохондроза позвоночника постоянно находится в центре внимания практических врачей и научных работников различных специальностей, что обусловлено ее высокой медикобиологической и социально-экономической значимостью. Согласно данным ВОЗ, заболевания позвоночника занимают четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [Хабиров Ф.А., 2004, Хабиров Ф.А., Бодрова Р.А. и др., 2006]. Однако, денежные затраты на лечение боли в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных [Акарачкова Е.С., Воробьева О.В., 2005]. В течение жизни не менее 80% людей испытывают сильные боли в позвоночнике однократно или страдают хроническими вертеброгенными болями в пояснице и в ногах [Вейн А.М., Авруцкий М.Я., 1997; Качков И.А, Филимонов Б.А., Кедров А.В., 1997; Кузнецов В.Ф., 2000; Камчатнов П.Р., 2004; Алексеев В.В., 2006;

Anderson G.B.J., 1999]. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника имеют склонность к затяжному течению с неоднократными рецидивами, нередко приводящими к временной или стойкой потере трудоспособности [Алексеев В.В., 2003; Ширшов А В., Пирадов М.А., 2004].

Все это обусловливает необходимость поиска новых способов лечения данного заболевания.

В связи с широким распространением, длительностью обострений в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза большое значение придается консервативным методам [Шмырев Р.И., 1999; Качесов В.А., 1999; Белова А.Н., 2000; Подчуфарова Е.В., 2003; Лихачев М.Ю., Сидоров В.Д., 2006; Кукушкин М.Л., 2007; Amir R., Argoff C. E., Bennett G. J. et al., 2006;

Fishbain D.A., Lewic J.E., Cole B. et al., 2006]. Принимая во внимание недостаточную эффективность, симптоматичность действия медикаментозной терапии на первый план выходят физические методы лечения и профилактики обострений при данной патологии [Царфис П.Г., Френкель И.Д., 1991; Герус А.И., 1993; Ходарев С.В., Гавришев С.В. и др., 2001; Скоромец А.А., Ахметсафин А.Н. и др., 2001; Белоусова Т.Е., 2007]. В настоящее время социально-экономически востребованными становятся короткие (10- дневные) курсы санаторно-курортного лечения [Петракова В.С., 2001; Бунков В.В., 2002; Соколов А.В., 2004; Сизых Т.П., 2006]. Но интенсификация лечебных воздействий предъявляет значительно более высокие требования к адаптационным возможностям организма, что может негативно отражаться на переносимости лечения и его качестве, представлять риск формирования осложнений у пациентов с сопутствующей патологией [Зарипова Т.Н., 1996;

Левицкий Е.Ф., Гриднева Т.Д., 1998; Мирютова Н.Ф., Левицкий Е.Ф.

Абдулкина Н.Г. и др., 1999; Зарипова Т.Н., Антипова И.И., 1999; Тицкая Е.В., 1999; Разумов А.Н., Бобровицкий И.П., 2002; Левицкий Е.Ф., 2005].

Прием адаптогенов химической и физической природы может способствовать обеспечению хорошей переносимости ежедневных бальнеопелоидопроцедур и сохранению эффективности лечения [Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. и др., 1993; Комарова Л.А., 1997; Мирютова Н.Ф. и др., 1999; Зарипова Т.Н., Антипова И.И., 1999; Тицкая Е.В., 1999; Решетова Г.Г., 2006; Разумов А.Н., Елизаров А.Н., Фролков В.К., 2007]. Известно, что неспецифической основой всех адаптивных реакций являются изменения энергетического обмена. Обеспеченность энергией или ее недостаток определяют дальнейшую цепь регуляторных, метаболических и структурных изменений в организме пациента под влиянием лечения [Меерсон Ф.З., 1981, 1983]. Для обеспечения хорошей переносимости ежедневных физиопелоидопроцедур и сохранения эффективности лечения предлагается включение в лечебный комплекс регулятора энергетического обмена – янтарной кислоты «Янтарь-кардио фито» - препарата, нормализующего энергетический метаболизм клеток, особенно в условиях гипоксии и ишемии, обладающего вегетостабилизирующим, антистрессорным, адаптогенным эффектами. Это может способствовать сохранению эффективности физиолечения при укороченных сроках, снижению частоты осложнений.

Разработать новый метод комплексной физиобальнеотерапии при укороченных сроках лечения, включающий прием регулятора энергетического обмена для больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.

1. Оценить переносимость интенсивных укороченных (до 10-14 дней) курсов физиолечения у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей у изучаемого контингента больных при комплексном применении лазеротерапии, пелоидолечения, ручного массажа и электроимпульсной терапии.

3. Изучить влияние включения в лечебный комплекс регулятора энергетического обмена «Янтарь-кардио фито» на переносимость и эффективность лечения.

4. В сравнительном аспекте изучить отдаленные результаты применения физиопелоидотерапии в комплексе с регулятором энергетического обмена и без него у больных поясничным остеохондрозом при продолжительности лечения 10-14 и 21-24 дней.

Проведение комплексной клинико-лабораторной оценки переносимости и эффективности 10-14 - дневных интенсивных курсов физиолечения больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позволило зарегистрировать в 37% случаев неблагоприятные клинические реакции и перестройки ферментативной активности лимфоцитов периферической крови, вегетативной реактивности, системы адаптации, а также неполный регресс исходно измененных параметров биохимического, иммунного статусов и функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

Включение в лечебный курс регулятора энергетического обмена выявило его позитивное корригирующее влияние на функциональные системы, определяющие переносимость и эффективность комплексного физиопелоидолечения в укороченные сроки. Доказана более длительная сохраняемость лечебного эффекта при оптимизации лечения регулятором энергетического обмена.

Разработан новый способ лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза путем ежедневной физиопелоидотерапии в укороченные сроки, хорошая переносимость которой обеспечивается включением в лечебный комплекс регулятора энергетического обмена «Янтарькардио фито» (патент № 2261131 от 27/IX-2005).

Предложен новый методический подход в лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза, позволяющий улучшать переносимость ежедневных физиопелоидопроцедур при сокращении сроков реабилитации пациентов без снижения клинической эффективности посредством дополнительного приема регулятора энергетического обмена.

Научные положения, выносимые на защиту 1. Непосредственная эффективность физиолечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза при использовании интенсивных укороченных (до 10-14 дней) сроков лечения у 63% больных сопоставима с эффективностью физиотерапии при традиционных (21-24 дневных) сроках, а у 37% пациентов сопровождается развитием неблагоприятных клинических реакций и перестроек в вегетативном статусе, системе адаптации.

2. Введение в лечебный комплекс регулятора энергообмена способствует хорошей переносимости интенсивных укороченных до 10-14 дней курсов восстановительного лечения больных с поясничным остеохондрозом - снижается частота встречаемости (на 18%) и степень выраженности субклинических и клинически значимых реакций, происходит стабилизация сукцинатзависимой энергетики лимфоцитов крови, исчезает напряженность адаптационных механизмов, что приводит к увеличению срока сохраняемости терапевтического эффекта до 14±1,4 месяцев.

Материалы диссертационной работы доложены на конкурсе молодых ученых (Томск, 2004), XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертеброневрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005), VI международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), VI симпозиуме «Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты» в рамках Республиканской научной конференции «Создание новых лекарственных препаратов» (Томск, 2007). Работа является фрагментом плановой НИР Томского НИИ курортологии и физиотерапии «Разработка современной концепции восстановительного лечения и реабилитации населения Сибири на основе использования природных и преформированных лечебных физических факторов региона».

По материалам исследования имеется девять публикаций, в том числе одна статья в журнале, рецензируемым ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов Личное участие автора заключается в ведении тематических больных, заполнении карт учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, анализе полученных данных в процессе лечения;

создании компьютерной базы данных, статистической обработки материала, проведении анализа полученных результатов и его интерпретации.

Разработанные лечебные методики используются в клиниках ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ», санатории-профилактории «Березовая роща» (Алтайский край), ОАО «Санатории «Краснозерском»»

(Новосибирская область).

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 21 рисунок, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников (255 отечественных и 44 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились в период с 2003 по 2007 гг. на базе отделения патологии опорно-двигательного аппарата ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ». Под наблюдением находились 129 пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.

Критериями включения в исследование являлись: 1 рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза (люмбалгии, люмбоишалгии) с мышечно-тоническими, нейродистрофическими и вегето-сосудистыми проявлениями на фоне незначительного или умеренно выраженного болевого синдрома; 2 корешковые синдромы в стадии неполной ремисии и восстановления на фоне незначительного или умеренно выраженного болевого синдрома; 3 рентгенологическое и/или магнитно-резонансное томографическое подтверждение диагноза остеохондроза позвоночника.

Критериями исключения в исследование являлись: 1 общие противопоказания к физиолечению; 2 рефлекторные и корешковые синдромы поясничного остеохондроза в острой стадии процесса или в стадии обострения хронического процесса, в том числе (более 8 баллов по ВАШ); радикулопатии, миелопатии; 4 нестабильность в ПДС (спондилолистез более мм на функциональной спондилограмме; 5 состояние после стабилизирующих операций на позвоночнике.

Всем пациентам проводили стандартное вертеброневрологическое обследование, включающее оценку субъективного и объективного статусов по специальной схеме, разработанной с учетом современных представлений об этиопатогенезе и особенностях течения поясничного остеохондроза [Веселовский В.П. и др., 1982; Никонов С.В., 2000; Попелянский Я.Ю., 2008].

Степень выраженности болевого синдрома оценивали при помощи визуально-аналоговой шкалы [Минаева Н.Г., 2001]. Активную гибкость позвоночника регистрировали с использованием пробы Шобера [Минаева Н.Г., 2001; Попелянский Я.Ю., 2008]. Тонус мышц, их консистенция, наличие болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов исследовали пальпаторно, методом щипковой и скользящей пальпации [Попелянский Я.Ю., 2008]. Состояние мышц конечностей дополнялось определением силы разгибателей 1 пальца и стопы (корешок L5), сгибателей пальца и стопы (корешок S1) по 5-балльной шкале [Реуцкий И.А., Олиференко В.Н., Светличный И.С., 1999]. Порог болевой чувствительности в стандартных точках нейроостеофиброза изучали пальпаторно с использованием 4-балльной шкалы [Белова А.Н., 2000].

Для объективизации состояния периферического нейромоторного аппарата проводили электронейрографию (ЭНГ) нервов нижних конечностей [Гехт Б.М., 1990]. С ее помощью определялись следующие показатели:

амплитуда М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке (Ад), амплитуда М-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке (Апр), скорость проведения импульса по двигательным волокнам нерва (СПИэфф). Контролем являлись средние значения показателей ЭНГ в группе практически здоровых лиц (обследовано 23 человека). Для автоматизированной обработки данных стимуляционной ЭНГ использовали программно-аппаратный комплекс "Нейромиан", подключённый к четырехканальному электромиографу фирмы "Медикор" МГ-440 (Венгрия).

Переносимость и эффективность лечения оценивали по динамике: клинического обследования, - показателей фенотипической адаптации организма - кардиоинтервалографии (КИГ), проводимой с помощью кардиоинтервалографической приставки «EGG-trigger», подключаемой к IBM совместимому компьютеру и индекса по Л.Х. Гаркави с соавт., (1998) с определением типа адаптационных реакций по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови и уровня реактивности по количеству лейкоцитов и их соотношению в формуле; - цитохимического исследования сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов крови (энергетический статус лимфоцитов определяли по совокупности популяционных характеристик: Q средней активности СДГ, V – коэффициенту вариации, A – коэффициенту асимметрии, Е – коэффициенту эксцесса [Нарциссов Р.П., 1969]; стимуляционной электронейромиографии. Оценка реакции организма на курсовое лечение проводилась по классификации В.П. Казначеева (1970).

Непосредственная эффективность лечения рассчитывалась по 4 – балльной системе с помощью интегрального показателя здоровья. Отдаленные результаты лечения изучались через 6 и 12 месяцев путем контрольных осмотров, проведения повторных курсов лечения у части больных, и анкетным методом.

Об активности процесов перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по концентрации в сыворотке малонового диальдегида [Владимиров Ю.А., 1972; Каган В.Е. 1986]. Активность системы антирадикальной защиты включала определение концентрации каталазы по методу М.А. Королюк [Королюк М.А., 1988] и церулоплазмина способом Равина [Камышников В.С., 2000]. Для диагностики липоперекисной патологии вычисляли показатели следующих коэффициентов: отношение активности каталазы к концентрации малонового диальдегида (Кат/МДА), отношение активности церулоплазмина к концентрации малонового диальдегида (ЦП/МДА).

О состоянии клеточного звена иммунитета судили по процентному содержанию в крови Т- и В-лимфоцитов, определяемых в реакциях розеткообразования [Лабораторные методы, 1987]. Гуморальное звено иммунитета изучалось по содержанию в крови иммуноглобулинов (Ig) классов A, M, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Иммуноглобулины определялись в реакции иммунодиффузии методом G.Mancini [Медицинские лабораторные технологии, 1999]. ЦИК в сыворотке крови в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) [Медицинские лабораторные технологии, 1999]. Для статистической обработки данных, полученных нами в процессе исследований, использованы параметрические и непараметрические критерии в соответствии с распределением Гаусса.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0». За порог