На правах рукописи

Осипенко Татьяна Сергеевна

Диагностическое значение аутометрии

артериального давления при гипертонической

болезни

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2012

2

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Вячеслав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «15» марта 2012 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ, по адресу:

454 092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_» февраля 2012года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Артериальная гипертония (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира [Kearney P.M., 2004; Lenfant C., 2005]. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ. По данным эпидемиологических исследований повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 40% людей старше 18-ти лет [Шальнова С.А. и др., 2006].

АГ является основным фактором риска (ФР), определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения России [Шальнова С.А. и др., 2001]. Адекватное лечение АГ способствует существенному снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни больных [Чазов Е.И. и др., 2005]. Вместе с тем на практике, к сожалению, значительная часть больных АГ либо не получает никакого лечения, либо получает неадекватную терапию и соответственно не достигает целевых уровней АД. В России на сегодняшний день принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ. Адекватную медикаментозную терапию АГ получает не более 21,5% пациентов [Российские рекомендации по АГ, 2010]. Контроль АД – один из основных моментов лечения АГ [Карпов Ю.А., 2005]. По данным некоторых исследований эффективно контролируют АД лишь около 10% пациентов [Кобалава Ж.Д. и др., 2004; Фомин В.В. и др., 2006].

В настоящее время применяются три метода контроля АД: клиническое АД, суточное мониторирование АД (СМАД), аутометрия АД. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу. Однако, при использовании данного метода существует возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена "изолированной клинической АГ" [Verdecchia P. et al., 2003; Den Hond E. et al., 2003; Mancia G. et al., 2007]. При измерении АД только клиническим методом существует возможность гиподиагностики АГ из-за наличия "изолированной амбулаторной АГ". Также клиническое измерение АД не дает представления о суточных колебаниях АД, в том числе во время ночного сна, не позволяет полностью контролировать эффективность антигипертензивного лечения на протяжении суток [Горбунов В.М. и др., 2006].

СМАД занимает позицию дополнительного метода регистрации АД [Мазур Е.С. и др., 1999; Чазова И.Е. и др., 2007]. С помощью СМАД проводится значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки АГ. Врач имеет возможность оценивать эффективность коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения [Mengden T. et al., 2000; Чазова И.Е. и др., 2007]. Также метод СМАД позволяет выявить пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией [Ратова Л.Г. и др., 2001;

Кобалава Ж.Д. и др., 2007]. Однако, существует проблема надежности получаемых данных при неинвазивных суточных измерениях АД. Метод СМАД рассматривает только одни сутки из жизни пациента. Значительные различия между данными СМАД, выполненными в разные дни, могут быть с одной стороны, следствием низкой точности измерений, а с другой – следствием высокой биологической вариабельности. Возникает проблема низкой воспроизводимости показателей, полученных с помощью СМАД.

Данный метод достаточно дорогой, что исключает его частое использование для контроля АД. Также во время проведения исследования СМАД пациент испытывает определенный физический и психо-эмоциональный дискомфорт, что в свою очередь может отражаться искажением значений АД [Котовская Ю.В. и др., 2004].

В последние годы самостоятельное измерение АД пациентом привлекает все большее внимание [Tisler A. et al., 2006; Ратова Л.Г. и др., 2008]. В Российских рекомендациях по АГ отводится важное место методу аутометрии АД, как ценному дополнению к диагностике и контролю АГ [2010]. Одно из существенных преимуществ аутометрии АД – возможность с его помощью осуществлять длительный динамический контроль АД [Ощепкова Е.В. и др., 2006]. По данным некоторых авторов показатели аутометрии АД характеризуются хорошей воспроизводимостью результатов измерений АД [White W. et al., 1999; Herpin D. et al., 2000; Mancia G. et al., 2007]. Но данный метод контроля АД мало изучен. Остается открытым вопрос относительно точности используемых тонометров в клинической практике и при осуществлении измерений АД в домашних условиях. Нет данных о степени погрешности в измерениях различных видов тонометров.

Также нет окончательного ответа на вопрос о степени приверженности пациентов к аутометрии АД. Не изучен до конца вопрос о влиянии регулярных измерений АД в домашних условиях на эффективность антигипертензивного лечения. Не исследована взаимосвязь приверженности к измерению АД и лечению с факторами риска при АГ. Остается неисследованным вопрос о корреляции данных, полученных методом аутометрии АД, с поражением органов-мишеней. Нет достаточной информации об информативности аутометрии АД в сравнении со СМАД и клиническим измерением АД. Остается неясным вопрос, можно ли по результатам аутометрии АД косвенно судить о степени ночного снижения и величине утреннего подъема по данным СМАД.

Учитывая ограниченность сведений в доступной литературе, представляется актуальным целенаправленное изучение метода аутометрии АД в сравнении с другими методами контроля АД.

Цель исследования Выявление диагностических возможностей метода аутометрии АД у больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

Задачи исследования 1. Установить частоту, правильность и эффективность обучаемости методу аутометрии АД больными гипертонической болезнью.

2. Провести сравнительное изучение методов клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД.

3. Установить приверженность пациентов к лечению и самоизмерению АД в зависимости от наличия основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

4. Установить взаимосвязь пробы с динамической физической нагрузкой и данных амбулаторного измерения АД.

5. Изучить взаимосвязь между значениями показателей самоизмерения АД и развитием гипертрофии левого желудочка.

Научная новизна Впервые в когорте пациентов с гипертонической болезнью установлена частота и правильность применения метода аутометрии АД как при первичном исследовании, так и через 6, 12 месяцев. При динамическом наблюдении установлено, что у пациентов с плохой приверженностью к измерению АД и лечению достоверно чаще наблюдаются такие факторы риска как курение и абдоминальное ожирение. Впервые установлено, что чем выше уровень измеряемого показателя при сравнении данных клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД, тем больше разница в его оценке тремя методами. Впервые установлены особенности показателей аутометрии АД в зависимости от типов ночного снижения АД по данным СМАД. У лиц с гипертензивной реакцией на дозированную динамическую нагрузку обнаружена более высокая вариабельность АД по данным его самоизмерения. Выявлено, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка показатели аутометрии АД достоверно выше, чем при нормальной массе миокарда левого желудочка.

Практическая значимость Показано, что наибольшая погрешность при самоизмерении АД наблюдается при применении автоматических тонометров. Установлено, что свыше 80% больных гипертонической болезнью измеряют АД с существенными погрешностями, в связи с чем необходимо обучение большинства пациентов в Школе для больных с ГБ с последующим контролем за правильностью измерения АД. Выявлены основные ошибки пациентов при самоизмерении АД. Показано, что нежелание пациентов проводить аутометрию АД сочетается в большинстве случаев с ухудшением течения гипертонической болезни в течение года.

Положения, выносимые на защиту 1. В большинстве случаев пациенты не умеют с необходимой точностью правильно измерять АД, что требует специального обучения в Школе для больных с ГБ с двух-трехразовой коррекцией.

2. Регулярное самоизмерение АД сопровождается увеличением приверженности больных гипертонической болезнью к лечению и достижением у большинства пациентов целевых уровней АД.

Низкая приверженность к лечению и самоизмерению АД ассоциируется с наличием таких факторов риска как курение и абдоминальное ожирение.

3. По результатам аутометрии АД возможно косвенно судить о типе ночного снижения АД, суточной вариабельности АД по данным СМАД и возможности развития гипертрофии левого желудочка.

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также в клинической практике поликлиники НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006), V съезда кардиологов УрФО (Екатеринбург, 2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ (13.12.2011).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (6 научных статей, 2 тезисов), из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 142 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и рисунками. Список литературы содержит 166 источников, из которых опубликовано в отечественных и 93 – в зарубежных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Дизайн исследования – одномоментное, продольное.

На экспериментальной площадке (работающие в одной организации, имеющие высшее техническое образование) осуществляли скрининг-отбор лиц с подозрением на артериальную гипертонию. Проводили первичное собеседование, анкетирование всех работающих в данной организации. В скрининге участвовали 520 человек. В исследование отобрали 128 пациентов, страдающих ГБ (52 (40,6%) мужчин, 76 (59,4%) женщин) в возрасте от 23 до 69 лет. Средний возраст пациентов составил 54,5 ± 1,50 лет. Диагноз ГБ устанавливали по данным четвертого пересмотра Российских рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии как подъем САД 140 мм рт. ст., ДАД 90 мм рт. ст., выявленный не менее двух раз с интервалом не менее недели.

Критерии включения:

1. Возраст от 20 до 69 лет.

2. Диагноз гипертонической болезни.

3. Письменное информированное согласие на участие.

4. Постоянное место работы.

Среди обследованных пациентов преобладал смешанный тип АГ – (75,8%), с изолированной систолической АГ выявили 29 (22,7%) пациентов, с диастолической АГ – 2 (1,56%) пациентов.

В данной группе больных с I стадией ГБ выявили 3 (2,34%) человека, II – 114 (89,1%), III – 11 (8,59%). При первичном обследовании пациентов с АГ степени зарегистрировали 72 (56,3%), 2 степени – 47 (36,7%), 3 степени – (7,03%).

Обследование пациентов включало: данные физикального осмотра, лабораторных исследований, клиническое измерение АД, суточное мониторирование АД, данные аутометрии АД, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое допплерографическое исследование толщины комплекса интима–медиа брахиоцефальных артерий, велоэргометрия.

В исследуемой группе проводили обучающую Школу для пациентов с повышенным артериальным давлением “Через партнерство к здоровью”.

Программа Школы состояла из шести занятий:

1. АД – терминология, норма, повышенное АД. Почему каждому нужно знать свое АД. От чего зависит уровень АД. Концепция факторов риска.

Почему необходимо стремиться к нормальным значениям АД.

2. Аутометрия АД в домашних условиях (важность метода, правила измерений). Виды тонометров. Овладение методикой самостоятельного измерения АД. Сравнение домашних тонометров с откалиброванным аппаратом.

3. Образ жизни пациента с повышенным АД. Здоровое питание. Физическая активность. Как определить избыточную массу тела (расчет индекса массы тела – ИМТ, объема талии). Знаете ли вы свой холестерин?

4. Алкоголь, мифы и реальность. Почему следует отказаться от курения.

5. Принципы контроля АД (систематичность, длительность). Как избежать криза, обострения течения АГ. Какие препараты первой помощи нужно иметь в домашней аптечке. Как помочь себе самому, когда необходимо обратиться к врачу.

6. Заключительное занятие. Разбор возникших вопросов. Проведение оценки усвоенного материала. Раздача и начало заполнения индивидуального дневника самоконтроля (рост, вес, ИМТ, окружность талии, окружность бедер, АД, частота сердечных сокращений, общий холестерин).

В рамках вышеописанного образовательного процесса проводили обучение методу аутометрии АД в домашних условиях. Выявляли ошибки при проведении аутометрии, определяли уровень владения навыками аутометрии, обучаемость этому методу. Проводили учет и калибровку личных тонометров больных по контрольному откалиброванному механическому тонометру. Пациенты регистрировали значения АД в домашних условиях в начале наблюдения, с последующим ведением индивидуального дневника контроля АД. В день проведения мониторирования АД осуществляли клиническое измерение АД перед установкой и снятием прибора СМАД (интервал не более часа). На основании данных, полученных после проведения первичного обследования, каждому больному проводили подбор антигипертензивной терапии, давали рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, снижению воздействия факторов риска. Повторный скрининг, регистрацию клинических данных проводили через 6 месяцев. Наблюдение и клинический контроль осуществляли в течение года. В динамике через 12 месяцев, на фоне продолжавшейся аутометрии АД в домашних условиях, проводили повторное СМАД и измерение АД в клинике по протоколу первичного обследования. Наряду с контрольным мониторированием АД осуществляли скрининг-опрос. Оценивали наличие факторов риска. Фиксировали количество осложнений АГ, возникновение ассоциированных клинических состояний. Выясняли, сколько пациентов продолжали аутометрию на протяжении всего времени исследования, сколько прекратили, через какой промежуток времени, кто принимал назначенное лечение, в каком объеме.

Проводили также оценку правильности проведения пациентами аутометрии АД, выявляли ошибки, наиболее часто выполняемые при проведении больными аутометрии АД в домашних условиях. Для исследования использовали данные аутометрии за 10 дней в соответствующий период времени. При проведении СМАД отбирали результаты аутометрии АД пациентов за 5 суток до и 5 суток после исследования. При обработке данных аутометрии АД разработали и рассчитывали следующие показатели:

• Среднее АД (M) – среднее АД за 10-ти дневный период наблюдения.

• Среднеутреннее АД (МСУ) – Среднее АД, измеряемое в утренние • Средневечернее АД (МСВ) – Среднее АД, измеряемое в вечерние • Максимальное АД (Max) – максимальные цифры АД из измеренных.

• Максимальное утреннее АД (МaxСУ) – максимальные цифры АД из измеренных в утренние часы.

• Максимальное вечернее АД (МaxСВ) – максимальные цифры АД из измеренных в вечерние часы.

• Утренний подъем (УП) – разница между среднеутренним и средневечерним АД.

УП=МСУ-МСВ • Вариабельность АД (S) – стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным за 10-ти дневный период наблюдения.

• Вариабельность утреннего АД (SCУ) – стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным в утренние часы.

• Вариабельность вечернего АД (SCВ) – стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным в вечерние часы.

• Внутрисуточная вариабельность АД (SВНУ) – вариабельность показателей АД в течение суток, усредненная по суткам.

• Межсуточная вариабельность АД (SМЕЖ) – вариабельность средних за сутки показателей АД. Формулы расчета приведены в методах статистической обработки данных.

• Индекс вариабельности (IS) – отношение внутрисуточной вариабельности АД к межсуточной вариабельности АД.

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью программы Excel и прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5 (Боровиков В., 2001).

Результаты в таблицах представлены в виде М ± m, где М – выборочное среднее, m – стандартная ошибка выборочного среднего. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных (абс.ч), выборочная оценка долей в процентах (M%).

Расчет вариабельности АД проводили при помощи формул:

Где:

S – общая вариабельность АД Х – измерение АД М – среднее АД за период наблюдения N – количество измерений АД за период наблюдения (20 измерений) Где:

SВНУ – внутрисуточная вариабельность АД ХУ – измерение АД в утренние часы соответствующих суток ХВ – измерение АД в вечерние часы соответствующих суток Где:

SМЕЖ – межсуточная вариабельность АД ХСС – среднее АД за сутки М – среднее АД за период наблюдения N – количество суток за период наблюдения (10 измерений) Сравнение результатов аутометрии АД в домашних условиях со СМАД проводили методом Блэнда-Альтмана – описательный метод оценки согласованности измерений, выполненных двумя способами. Для каждой пары измерений (результаты аутометрии АД и мониторинга АД у одного больного) вычислялась их разность. Затем производился расчет средней величины и стандартного отклонения разности по всей выборке пациентов.

Полученную среднюю разность интерпретировали, как систематическое расхождение, а стандартное отклонение – как степень разброса результатов.

Далее, с помощью расчета коэффициента корреляции Спирмена, определяли, зависит ли расхождение измерений от величины уровня АД, измеренного при мониторировании.

Для проверки гипотезы о равенстве выборочных средних в двух группах использовался критерий Манна-Уитни; для трех и более групп критерий Крускала-Уоллеса и критерий Манна-Уитни. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использовали Z – критерий и критерий 2. При малом числе наблюдений для сравнения двух групп использовали точный критерий Фишера.

Для оценки динамики артериального давления во времени (сравнение групп до и после лечения) использовали парный критерий Уилкоксона. Для сравнения трех связанных между собой выборок (результаты измерений артериального давления, проводившимися тремя различными методами у каждого больного) использован критерий Фридмана с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Уилкоксона.

Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Во всех случаях были использованы двусторонние варианты критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди отобранных пациентов с впервые выявленной АГ оказалось (4,69%) человек; знавших о повышенном АД и принимавших антигипертензивные препараты до начала исследования – 88 (68,8%) человек; осведомленных о повышенном АД, но не получавших лечение – (26,6%) пациента.

По результатам проведенного обследования изолированная клиническая АГ была выявлена у 4 (3,13%) пациентов. Изолированная амбулаторная АГ – 1 (0,78%) из обследуемых больных: клинические значения АД не превышали 135/85 мм рт. ст., при аутометрии АД в домашних условиях средние значения АД составляли 140/87 ± 2,11 мм рт. ст., по данным СМАД среднее АД за сутки – 146/90 ± 1,89 мм рт.ст.

Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний:

• Гиперхолестеринемия – 125 (97,7%) • Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – • Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет) – 61 (47,7%) • Абдоминальное ожирение – 39 (30,5%) • Курение – 30 (23,4%) • Гипергликемия – 4 (3,13%) При наблюдении в динамике приверженность к измерению АД и лечению через 6 и 12 месяцев среди пациентов с различными факторами риска различалась. Наименьшая приверженность к лечению наблюдалась у курящих лиц (13,3%) и у лиц с абдоминальным ожирением (30,8%), в то время как среди лиц с патологической наследственностью доля пациентов, продолжавших регулярно измерять АД и принимать препараты и через год, была выше, чем по исследуемой популяции в целом (91,7% и 58,5% соответственно) (таблица 1).

Доля лиц, сохранивших приверженность к измерению АД и лечению через и 12 месяцев в группах пациентов, имеющих различные факторы риска 6 мес.

12 мес.

Примечание: р - приведена статистическая значимость различий доли лиц в группе с фактором риска по сравнению с аналогичным показателем в популяции в целом (столбец 7), использован критерий 2 (столбцы 2,3,6) и критерий Фишера (столбцы 4 и 5).

По степени риска включенных пациентов распределили следующим образом: низкий риск – 0 (0%) человек, средний риск – 8 (6,25%), высокий риск – 109 (85,2%), очень высокий риск – 11 (8,59%).

Разделив все имеющиеся у пациентов тонометры для измерения АД на группы, получили следующие результаты: механические (мембранные) тонометры у 68 (53,1%) человек, полуавтоматические – у 21 (16,4%), автоматические тонометры – у 36 (28,1%), напульсники – у 3 (2,34%). Таким образом, в исследуемой группе у пациентов преобладали механические тонометры.

Наибольшую погрешность тонометров в диапазоне 5–10 и 10–15 мм рт.ст (в сторону завышения показателей) в основном имели полуавтоматические и автоматические приборы (рисунок 1).

автоматический