На правах рукописи

СТВОЛЫГИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМИРОВАННОСТИ

ПАЦИЕНТОВ ЧАСТНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Поляков Борис Александрович доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Нечаев Василий Сергеевич Заведующий отделом исследований развития системы охраны здоровья населения ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, доктор медицинских наук Вагнер Владимир Давыдович Заместитель директора ФБУ «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор ГБОУ ВПО Первый МГМУ

Ведущая организация:

им. И.М.Сеченова Минздрава России

Защита диссертации состоится 25 апреля 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан « » марта 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Совершенствование инфраструктуры здравоохранения, формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи являются основополагающими для современной России проблемами, решение которых требует научного обоснования и разработки эффективных технологий организации помощи, в том числе стоматологической (Медик В.А., 2008; Щепин О.П., 2012; Линденбратен А.Л., 2012; Хабриев Р.У., 2013; Щепин В.О., 2012, 2013).

Стоматологическая помощь относится к одному из самых распространенных видов специализированной медицинской помощи, а в последние два десятилетия является наиболее динамично развивающимся направлением частного сектора здравоохранения в постсоветской России. Нормативная база организации стоматологической помощи до настоящего времени базируется на документах советского периода, а также первых лет реформирования «новой»

России, которые в содержательном аспекте во многом не отражают те потребности и вызовы, сложившиеся в современной практике оказания стоматологических услуг. Ярким примером этого является направление гигиенического воспитания населения, которое нацелено на формирование его гигиенического поведения, сохранение и укрепление здоровья, обеспечение высокого уровня трудоспособности, достижение активного долголетия (Кучеренко В.З., 2013).

В стратегических документах, определяющих нормативную базу и перспективы развития здравоохранения, в частности, - утвержденной распоряжением Правительства РФ в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации» от 24.12.2012 г №2511-р., Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-ФЗ, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ, Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ, определяется необходимость донесения достоверной информации до граждан, населения, пациентов, застрахованных лиц, касающейся их здоровья и оказания медицинской помощи.

Многие авторы отмечают снижение качества и методического уровня гигиенического воспитания населения, отсутствия у врачей навыков и мотивации к медицинскому информированию пациентов (Вялков А.И., 2002; Куценко Г.И., 2002; Аванесов А.М., 2006; Гаенко О.Н., 2006;

Вишнякова О.Н., 2007; Забалуева Э.Ю., 2013; Ходакова О.В., 2013; и др.).

Исследования показывают, что сложившиеся ранее традиционные методы, формы и средства гигиенического воспитания в условиях частной медицинской практики недостаточно эффективны (Корыстылева Е.А., 2009;

Касимовский К.К., 2012; Лавлинская Л.И., 2012), поскольку не учитывают особенности ее организации, задачи, а также характер взаимодействия с пациентами. Частные медицинские организации, в отличие от государственных, не ориентированы на популяционные, групповые методы воздействия, а отдают предпочтение индивидуальному подходу. Обращения пациентов частных организаций часто носит эпизодический, одноразовый характер.

Вместе с тем, возможности частных клиник в плане обеспечения гибкости распределения финансовых средств, материально-технического, кадрового, технологического планирования и организации процесса, а также обеспечения мотивации персонала к проведению просветительной деятельности позволяют сделать процесс информирования пациентов более эффективным.

Это особенно актуально в связи с высокой социальной значимостью стоматологической патологии, необходимостью повышения ее качества и результативности (Королева Г.А., 2009; Брагунова Р.М., 2009; Гацалова А.О., 2009). В настоящее время по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заболеваемость зубов, органов и тканей рта достигает у взрослых 100%, у детей - 75%. Нерешенными в настоящее время остаются вопросы методического обеспечения оценки медицинской информированности пациентов, качества организации и проведения медицинского информирования в условиях частной медицинской организации.

Цель исследования: научное обоснование предложений по повышению медицинской информированности пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.

Задачи исследования:

1. На основе изучения научных публикаций и нормативных документов определить актуальность вопросов медицинской информированности пациентов, сформировать понятийный аппарат, выделить ее компоненты и разработать методику интегральной оценки.

2. Изучить состояние стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии взрослых пациентов стоматологического профиля.

3. Дать характеристику медицинской информированности пациентов стоматологического профиля.

4. Оценить качество организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.

5. Дать научное обоснование и разработать предложения по повышению медицинской информированности пациентов частной стоматологической медицинской организации.

Научная новизна результатов исследования Выделены компоненты и параметры, предложена методика интегральной оценки мединформированности пациентов. Даны оригинальные определения понятиям «медицинская информированность пациента», «комплексное медицинское информирование пациентов», «качество медицинского информирования пациентов».

Установлена взаимосвязь медицинской информированности пациентов с уровнем их стоматологического статуса, медицинской активности и стоматофобии, а так же индивидуально-личностными, социально-демографическими факторами, качеством медицинского информирования.

Разработаны критерии и представлены результаты оценки состояния организации и проведения медицинского информирования пациентов в условиях частной стоматологической медицинской организации.

Обоснована необходимость этапной интегральной оценки и комплексного формирования медицинской информированности пациентов путем изменения медико-организационной технологии ее проведения в условиях частной медицинской организации.

Научные положения, выносимые на защиту 1. Методика интегральной оценки и характеристика состояния медицинской информированности пациентов стоматологического профиля обеспечивают условия для проведения ее мониторинга и коррекции.

2. Критерии и результаты оценки качества организации и проведения стоматологической медицинской организации позволяют более эффективно управлять этим процессом.

3. Комплекс предложений по повышению медицинской информированности пациентов стоматологического профиля, основанный на интеграции возможностей медицинского бизнеса, государственных и общественных организаций обеспечивает синергетический эффект, проявляющийся в улучшении здоровья, снижении стоматофобии, повышении медицинской активности и удовлетворенности пациентов качеством помощи.

Научно-практическая значимость заключается в том, что для практического здравоохранения предложен алгоритм проведения медицинского информирования пациентов, методические подходы к дифференцированному выбору форм, методов, средств, стилей медицинского информирования, разработаны и научно обоснованы принципы повышения качества его организации и проведения в условиях частой медицинской организации, что будет способствовать повышению качеству медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику.

состоянии медицинской информированности пациентов, качестве организации и проведения медицинского информирования пациентов, факторах, определяющих его успешность использованы в информационном письме для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Медико-организационные аспекты повышения уровня медицинской информированности пациентов», утвержденного Департаментом здравоохранения Ивановской области (2013г), внедрены в практику работы ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново, частных стоматологических медицинских организациях г. Москвы и Нижнего Новгорода, а так же используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотдельческой конференции Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 6 ноября 2013 г.. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2011, 2013), ННИИ Общественного здоровья РАМН (Москва, 2011, 2012). Основные положения работы освещались и обсуждались на заседаниях комиссии по здравоохранению Общественной палаты Ивановской области, ТФОМС Ивановской области.

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе в 3-х журналах, включенных в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий», монография.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны цель, задачи, программа и методика исследования, проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативных актов по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен сбор и анализ материалов исследования, его статистическая обработка, формулирование выводов и предложений. Разработан комплекс мер по совершенствованию медицинского информирования пациентов в условиях частной медицинской организации стоматологического профиля.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. – «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 175 страницах и приложений на 37 страницах.

Работа иллюстрирована 39 таблицами, 26 рисунками и схемами. Список литературы включает в себя 245 источников, в том числе 45 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность исследования, формулируется цель исследования, его задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы приводится анализ данных литературы, который показал, что при наличии достаточно большого числа научных работ по вопросам совершенствования организации стоматологической помощи, проведения гигиенического воспитания населения, характеристике медицинской информирования пациентов в гигиеническом, медико-организационном и медико-правовом аспектах, научных исследований, предлагающих методические подходы к интегральной оценке медицинской информированности пациентов и организации ее формирования путем проведения комплексного медицинского информирования в условиях частной медицинской организации на принципах государственно-частного партнерства отсутствуют.

В главе 2 описаны программа и методы исследования.

Базой исследования явилась ООО Стоматологическая поликлиника «СтоматолоГиЯ» г. Иваново.

В ходе исследования использован комплекс методов: библиографический, документальный (выкопировки данных из медицинской документации), фотохронометража, социологический, экспертной оценки, сравнительного анализа, математико-статистический.

Предмет исследования: медико-социальный статус, стоматологический статус, медицинская информированность пациентов, их медицинская активность, уровень стоматофобии, качество организации и проведения медицинского информирования пациентов.

Объектами исследования на разных его этапах определены: пациенты частной стоматологической медицинской организации из числа постоянных клиентов (обращения более 2 раз), случаи оказания стоматологической помощи.

На всех этапах исследования для определения необходимого числа наблюдений использована методика (таблица) В.И. Паниотто. Расчеты показали, что при генеральной совокупности 10 000 клиентов поликлиники необходимым и достаточным будет объем выборочной совокупности в единиц. Для получения характеристики социального статуса, медицинской информированности, медицинской активности и удовлетворенности медицинским информированием пациентов стоматологического профиля из числа постоянных клиентов поликлиники в ходе первого этапа данного исследования было собрано 405 анкет, для получения характеристики уровня стоматофобии пациентов - 405 анкет, и столько же (810 анкет) на пятом этапе, что достаточно для получения устойчивых результатов с необходимой степенью точности.

Программа исследования, ее основные этапы и используемые методы отражены таблице 1.

На первом этапе изучались научные публикации и нормативные документы с целью определения актуальности вопросов медицинской информированности пациентов, сформирован понятийный аппарат, выделены ее компоненты и разработана методика интегральной оценки.

Метод исследования: изучение и общения опыта. Объем 245 источников, в том числе 45 - на иностранном языке.

На втором этапе решалась задача по изучению состояния стоматологического статуса, медицинской активности, уровня стоматофобии взрослых пациентов стоматологического профиля.

Методы исследования: документальный (выкопировка данных из медицинской документации), социологический (опрос по анкете), статистический, аналитический.

Источники информации: данные выкопировки из формы 043/у – «Медицинская карта стоматологического больного», анкета «Карта социально-гигиенического исследования медикосоциальных характеристик и медицинской информированности пациентов стоматологического профиля», анкета «Уровень стоматофобии» по методике MDAS (Modified Dental Anxiety Scale) Объем наблюдения: 405 карт, 405 пациентов поликлиники На третьем этапе решалась задача изучению медицинской информированности взрослых пациентов стоматологического профиля.

Методы исследования: социологический (опрос по анкете), статистический, аналитический.

Источники информации: анкета «Карта социально-гигиенического исследования медико-социальных характеристик и медицинской информированности пациентов стоматологического профиля». Объем наблюдения: 405 пациентов.

На четвертом этапе решалась задача по изучению качества организации и проведения медицинского информирования пациентов.

Методы исследования: фотохронометража, экспертный, статистический, аналитический.

Источники информации: карта регистрации результатов фотохронометража, карта экспертной оценки стоматологической помощи, учетная форма 043/у – «Медицинская карта стоматологического больного», карта оценки качества организации медицинского информирования, карта оценки качества медицинского информирования пациента.

Объем наблюдения: 405 случаев стоматологической помощи (обращений).

Пятый этап посвящен научному обоснованию и разработке предложений по повышению медицинской информированности пациентов стоматологического профиля в амбулаторных условиях.

Методы исследования: аналитический. Использовались материалы предыдущих этапов исследования.

Повторная (после внедрения предложений) оценка уровня медицинской информированности, качества медицинского информирования, удовлетворенности пациентов по выше указанным методикам.

Объем наблюдения: 405 случаев повторных обращений, 405 пациентов из числа постоянных клиентов поликлиники, тех же, что и на первом этапе.

Анализ научных публикаций показал актуальность вопросов медицинской информированности пациентов для обеспечения качества стоматологической помощи в условиях развития частных медицинских организаций. Предложены медицинского информирования пациентов; управления процессом медицинского информирования пациентов (таблица 2). Выделены 7 компонентов медицинской информированности пациентов.

Медицинская информированность пациента - это необходимый и достаточный уровень знаний (воспринятой и усвоенной информации) пациента, который позволяет ему осознанно реализовывать свои права и принимать соответствующие решения при получении медицинской помощи (услуг), активно участвовать в мероприятиях по сохранению, укреплению и восстановлению своего здоровья, понимать свою меру ответственности за их результат.

Комплексное медицинское информирование пациента – это неотъемлемая часть медицинской помощи (комплексной услуги), представляющая собой предоставление пациенту с его согласия медицинским работником, имеющим соответствующую квалификацию, с привлечением других специалистовконсультантов (юристов, гигиенистов, психологов) комплексной информации с целью принятия ответственных решений, изменения гигиенического и здровьеохранительного поведения, активного мотивированного участия в лечебно-оздоровительных мероприятиях, приобретения гигиенических навыков, применения современных индивидуальных гигиенических средств, непрерывного самообразования в вопросах сохранения здоровья и профилактики заболеваний, согласно его уровня медицинской информированности, физических и психологических возможностей, наличия индивидуальных средств получения и обработки информации.

Качество медицинского информирования пациента – это неотъемлемая часть качества медицинской помощи (комплексной услуги), определяющая уровень соответствия объема, содержания и частоты предоставляемой (в рамках своей квалификации и профессиональных обязанностей) пациенту медицинскими работниками информации (этико-правовой, медико-организационной, лечебнодиагностической, санитарно-профилактической, медицинской) согласно его уровню медицинской информированности, возможностей и средств получения и восприятия информации.

Управление процессом медицинского информирования пациента – это непрерывное обеспечение планирования, организации, координации и контроля эффективности мероприятий по обеспечению пациента доступной и необходимой информацией, касающихся всего спектра вопросов получения медицинской помощи в данной медицинской организации, сохранения и восстановления здоровья, медицинского саморазвития.

социологическое исследование социальных характеристик, медицинской активности, медицинской информированности, удовлетворенности информированности пациентов стоматологического профиля».

Особенностью исследования явилось использование индексного метода оценки состояния стоматологического статуса, медицинской активности, мединформированности пациентов, уровня их стоматофобии (таблица 3).

Программа изучения и оценки стоматологического статуса, медицинской активности, медицинской информированности, уровня стоматофобии пациентов частной стоматологической медицинской организации Предмет исследования и параметры оценки Методика изучения и оценки Стоматологический статус (расчет и оценка Выкопировка из формы 043/у («Медицинская стоматологический индексов: индекс карта стоматологического больного»).

интенсивности кариозного процесса (КПУ), Индекс стоматологического статуса пациента комплексный пародонтальный индекс (КПИ), (Iststat) = Ikpu+ Ikpi+ Irma+ Igpr+ Ig/25 *100%, гигиены рта, индекс зубного налета, где Ikpu – индекс интенсивности кариозного Медицинская активность (обращение за Опрос по анкете. Расчет индекса медицинской медицинской помощью, выполнение назначений активности пациента (Ima)= Iobr + Invr + Ig + Iso врача, соблюдение гигиенических требований по + Ipr /25 *100%, где Iobr – своевременность сохранению стоматологического здоровья, обращение за медицинской помощью; Invr – внимание вопросам профилактики заболеваний в выполнение назначений врача; Ig – соблюдение части питания, проведение регулярного гигиенических требований; Iso – проведение самоосмотра рта на наличие патологических самоосмотра рта; Ipr – проведение мероприятий Мединформированность (по 7 компонентам: Метод опроса с помощью специально анатомо-физиологическому, этико-право- составленной анкеты и тестов. Расчет индекса вому, ургентному, лечебно-диагности- мединформированности (Iminf) = MIaf + MIap ческому, использования информационных +MIurg + MIii + MIsp + MIorg + MIld /7\ * 100, источников и средств, санитарно-профилак- где: MIorg – оценка в баллах «медико-органитическому, медико-организационному) зационного компонента»; MIurg –«ургентного»;

Оценка уровня стоматофобии пациентов Проводилась опросным методом по методике Для изучения временных затрат использовался метод индивидуального фотохронометража с использованием 3 подходов: по характеру трудовых затрат, по видам стоматологических услуг, по функциональным задачам. Анализ затрат рабочего времени врачей по функциональным задачам в расчете на 1 прием проводился по следующим разделам работы:

организация приема, диагностика, лечение, медицинское информирование.

Выделены 5 этапов медицинского информирования пациентов: начальный (при записи на прием к стоматологу), предварительный (при первом приеме у стоматолога), профилактический (после завершения лечебных мероприятий на первом приеме); промежуточный (при втором приеме); завершающий (очная или заочная оценка уровня информированности и результативности помощи).

Для получения данных о качестве медицинской помощи, оказываемой врачами стоматологами, качестве организации и проведения медицинского информирования использован метод очной экспертной оценки. Критерии оценки качества медицинской помощи, качества организации и проведения медицинского информирования представлены в таблице 4.

Критерии оценки качества стоматологической помощи, качества организации и проведения медицинского информирования Критерии оценки качества стоматологической помощи Соблюдение технологии общения с пациентом, соблюдение технологии мединформирования пациента, соблюдение технологии диагностического обследования и лечения, удовлетворенность пациента, достижение положительного клинического результата, наличие осложнений.

Критерии оценки качества организации медицинского информирования пациентов Наличие: у врачей сертификатов специалиста; компьютеров на каждом рабочем месте врачей;

локальной сети; телевизоров и DVD-проигрывателей в холлах; информационных стендов;

специально оформленных мест для получения информационных материалов; процедуры документирования мединформирования пациента; алгоритма его проведения; плана мероприятий по мединформированию и обучению персонала; ответственного лица за его проведение; контроль.

Критерии оценки качества проведения медицинского информирования пациентов Полнота предоставления информации; спектр используемых форм и методов донесения информации;

доступность и стиль информирования; соблюдение этапности и непрерывности информирования; его регистрация; удовлетворенность пациентов; изменение медицинской активности и информированности пациентов после общения с врачом.

Проведен анализ медицинской информированности по социальнодемографическим (пол, возраст, образование, профессия, семейное положение), медико-социальным (медицинская активность) и индивидуально-личностным факторам (уровень стоматофобии, личные ограничения, информационная чувствительность). Для выявления достоверных различий между изучаемыми признаками был использован критерий Стьюдента. Для изучения выявления взаимосвязи между медицинской информированностью, медицинской активностью, стоматологическим статусом пациентов, качеством их медицинского информирования использовался метод ранговой корреляции Спирмана.

социального и стоматологического статуса, медицинской активности, медицинской информированности, уровня стоматофобии пациентов частной стоматологической медицинской организации.

Социальный портрет пациента частной стоматологической поликлиники выглядит следующим образом: средний возраст 43,5 года, преимущественно женщины (51,5%), служащие и предприниматели составили 78,1%, хороший материальный достаток имеют 82,3% пациентов, 74,5% имеют высшее образование.

Анализ обращений пациентов в стоматологическую поликлинику и социологического опроса показал, что для них характерно изменение взглядов на стоматологическую помощь с «ургентно-лечебного» на «эстетикопрофилактический» принцип, что делает востребованным профилактическое направление помощи. Вместе с тем, интегральная оценка стоматологического статуса и медицинской активности пациентов показала наличие резерва их улучшения соответственно на 30,0% и 31,0%. Кроме того, у 55% пациентов имеются выраженные признаки стоматофобии. Это позволяет говорить о необходимости участия в помощи, не только лечащего врача, но и клинического психолога, гигиениста стоматологического.

Современный взгляд на роль пациента в лечебно-профилактических мероприятиях предусматривает, что для осознанного принятия им решений относительно получения медицинской помощи и ответственного поведения к здоровью, ему требуется владеть достоверной и полной информацией. Вместе с тем, интегральная оценка медицинской информированности пациентов показала ее снижение (интегральный индекс составил в среднем 67,5%, резерв повышения соответственно 32,5%). При этом уровень снижения отличается по отдельным компонентам информированности – наиболее высокий по санитарно-профилактическому (81,0%), ургентному компонентам (71%,0) и использования информационных источников (75,0%), наиболее низкий по лечебно-диагностическому, этико-правовому, анатомо-физиологическому компонентам – соответственно 30,0%, 32,0% и 38,0%. У части пациентов (26,0%) уровень медицинской информированности был ниже 50%, который можно обозначить как «критический». Установлены достоверные различия