На правах рукописи

ГАЙНОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Специальность: 14.04.03 – организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

кандидата фармацевтических наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель: МИРОШНИЧЕНКО Юрий Владимирович доктор фармацевтических наук, профессор

Официальные оппоненты:

КОРЖАВЫХ Элеонора Александровна – доктор фармацевтических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации факультета повышения квалификации медицинских работников ВОРОНКОВ Олег Валентинович – доктор фармацевтических наук, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования институт «Медицинский усовершенствования врачей» медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации, старший преподаватель кафедры организации и тактики медицинской службы.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита состоится « 24 » мая 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8, корп.2)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (научная библиотека) Российского университета дружбы народов (ул. Миклухо-Маклая, д. 6) Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан « » апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.19 А.В. Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стратегической целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение доступности основных социальных гарантий. Исходя из этого, повышение эффективности лекарственной помощи гражданам выделено высшим политическим руководством России в ряд приоритетных направлений социального развития. В частности, В.В. Путин в своей программной статье «Строительство справедливости. Социальная политика для России» указал: «Немалые резервы повышения качества медицинского обслуживания связаны с улучшением его организации. В большинстве случаев амбулаторное лечение комфортнее для пациента и дешевле для государства. Улучшая и развивая амбулаторное лечение, мы должны учитывать, что его эффективность зависит от применяемых медикаментов».

Важной социальной гарантией для военнослужащих и отдельных категорий граждан является бесплатное обеспечение их лекарственными средствами (ЛС) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В этой связи в военном здравоохранении лекарственная помощь рассматривается как одно из наиболее значимых направлений деятельности.

Это обусловлено тем, что она оказывает непосредственное влияние не только на состояние здоровья прикрепленных на медицинское обеспечение контингентов и делает возможным активное участие военнослужащих в учебно-боевой и трудовой деятельности, но и продлевает их профессиональное долголетие, способствует увеличению продолжительности жизни и, в итоге, повышает уровень качества жизни.

Теоретические, методологические и практические аспекты совершенствования лекарственной помощи населению исследовали видные отечественные ученые, среди которых В.В. Гацан, Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь, И.Г. Комиссинская, Е.А. Тельнова, Е.Е. Лоскутова, Ю.В. Мирошниченко, Л.В. Мошкова, С.А. Парфейников, А.В. Рудакова, А.В. Солонинина, Р.И. Ягудина и др.

Существенный вклад в совершенствование организации управления лекарственной помощью в военном здравоохранении, оценку ее эффективности, методические подходы к прогнозированию потребности внесли отечественные ученые: А.Б. Горячев, А.К. Соболенко, С.З. Умаров, П.Ф. Хвещук, Б.А. Чакчир и др.

Однако до настоящего времени все еще недостаточно проработаны методические подходы в обеспечении ЛС пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ), а также детей и подростков, обучающихся в военных училищах при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

С учетом этого совершенствование обеспечения ЛС указанных категорий граждан является социально значимой и актуальной задачей.

Цель исследования: совершенствование лекарственной помощи отдельным категориям граждан в военном здравоохранении путем разработки научно обоснованных нормативов ЛС при оказании амбулаторнополиклинической помощи (на примере пенсионеров МО РФ, детей и подростков, обучающихся в училищах).

Задачи исследования. Для достижения цели исследования требовалось решить следующие основные задачи:

проанализировать основные направления совершенствования лекарственной помощи в отечественном здравоохранении;

обосновать научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС для пенсионеров МО РФ и обучающихся в военных училищах;

определить финансовый норматив обеспечения ЛС для оказания амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ;

разработать нормативы обеспечения ЛС для оказания амбулаторнополиклинической помощи обучающимся в училищах;

сформулировать методические подходы к системе автоматизации процессов управления лекарственной помощью в военном здравоохранении для прогнозирования потребности в ЛС.

Объекты исследования – система медицинской помощи в военном здравоохранении России; статистические и аналитические показатели заболеваемости и расходов на лечение военных пенсионеров и обучающихся в военных училищах (39 годовых отчетов за 2009-2011 гг. военно-медицинских учреждений и подразделений училищ; 178 историй болезни; амбулаторных карт военных пенсионеров; 1740 карт детей и подростков).

Предмет исследования – лекарственная помощь пенсионерам МО РФ, детям и подросткам, обучающимся в военных училищах в амбулаторнополиклиническом звене медицинской службы ВС РФ.

Методология исследования. Теоретическую и методологическую основу исследования составляют труды отечественных и зарубежных учёных в области организации и экономики здравоохранения, фармации, обеспечения медицинским имуществом войск (сил), а также законодательство, нормативные правовые акты РФ и федеральных органов исполнительной власти РФ (ФОИВ), нормативные правовые акты и служебные документы МО РФ, регламентирующие организацию государственного и военного здравоохранения, медицинского снабжения ВС.

Методы исследования: сравнения и описания; исторический;

логический; контент-анализ; экономико-математические; анализ иерархий (МАИ); экспертных оценок; теории стратегического менеджмента;

математического моделирования («дерево решений», модель Маркова).

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что в результате его проведения впервые:

разработан современный научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС пенсионеров МО РФ и обучающихся в военных училищах, который является инструментом управления качеством лекарственной помощи в военном здравоохранении России, что позволило:

1) определить уровень и структуру заболеваемости пенсионеров МО РФ и обучающихся в военных училищах; 2) получить аналитическую характеристику внешней среды системы лекарственной помощи в военном здравоохранении;

3) выявить факторы, положительные и отрицательные, влияющие на лекарственную помощь в военном здравоохранении; 4) разработать многофакторную модель прогнозирования потребности в ЛС, базирующуюся на принципах фармакоэкономики, стратегического планирования и долгосрочной перспективы;

разработан алгоритм формирования номенклатуры ЛС для оказания амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ и обучающимся в военных училищах;

разработана концепция системы автоматизации процессов управления лекарственной помощью на основе современных информационных технологий и коммуникационного обеспечения (на базе ВМедА имени С.М. Кирова).

Практическая значимость и материалы внедрения. Полученные результаты исследования позволяют улучшить качество и объемы лекарственной помощи пенсионерам МО РФ а также детям и подросткам, обучающимся в военных училищах, и расширяют научно-практическое знание в области военной фармации.

На основании результатов разработаны и внедрены:

приказ Министра обороны Российской Федерации № 2222 от 17 ноября 2011 года «Об утверждении Нормы снабжения лекарственными препаратами и материалами для терапевтической стоматологии обучающихся президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовского военно-морского, Московского военно-музыкального училищ и кадетских (морских кадетских) корпусов Министерства обороны Российской Федерации»;

приказ Министра обороны Российской Федерации № 2600 от 30 декабря 2011 года «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра обороны Российской Федерации от 22 января 2002 года № 30 «Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время»;

дополнение к Формуляру лекарственных средств медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации 4-го издания (Указания Начальника Главного военно-медицинского управления № 161/1/3/108 от 21 марта 2011 года).

Отдельные положения диссертационного исследования использовались при выполнении научно-исследовательских работ (шифры «Алгоритм», «Комната», «Мезофилл», «Новь»).

Результаты исследования применяются в практической деятельности Главного военно-медицинского управления МО РФ (Акт внедрения от 17 декабря 2011 г.), медицинской службе Западного военного округа (Акт внедрения от 14 марта 2012 г.), 411 Центре обеспечения медицинской техникой и имущества Западного военного-округа (Акт внедрения от 13 марта 2012 г.), 1409 Военно-морском госпитале Балтийского флота (Акт внедрения от 12 марта 2012 г.), 1602 Окружном военно-клиническом госпитале Южного военного округа (Акт внедрения от 12 декабря 2011 г.), а также в учебно-педагогическом процессе Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Акт внедрения от 24 ноября 2011 г.).

Положения, выносимые на защиту:

научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС для пенсионеров МО РФ и обучающихся в военных училищах;

норматив обеспечения ЛС для оказания амбулаторно-поликлинической помощи обучающимся в военных училищах;

финансовый норматив обеспечения ЛС для оказания амбулаторнополиклинической помощи пенсионерам МО РФ;

лекарственной помощью в военных клинических учреждениях.

Личное участие. Основная часть исследований (более 95% общего объема) выполнено лично автором диссертационной работы. Во всех работах, выполненных соавторами, автору принадлежит постановка задачи, концепция основных методов, анализ полученных результатов, непосредственное участие во всех проведенных исследованиях.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (Москва, март 2012 г.); IX, X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.), научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»

(Санкт-Петербург, 2011 г.); ежегодной межвузовской межрегиональной конференции «Актуальные вопросы развития Российской фармации»

Ильинские чтения (Санкт-Петербург, 2011 г.); VI Конгрессе с международным участием по фармакоэкономике (Краснодар, 2012 г.); 64-66-й региональных конференциях по фармации, фармакологии и подготовке кадров Пятигорской ГФА (Пятигорск, 2009-2011 гг.); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск и населения при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени»

(Санкт-Петербург, 2009 г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 10 в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов ВАК (Военно-медицинский журнал, Вестник Российской Военно-медицинской академии, Вестник Росздравнадзора, Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология).

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с «Планом перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2012 года»

(утверждён 25 августа 2005 г.), а также планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по проблеме № «Организация медицинского обеспечения ВС РФ».

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, общих выводов, изложенных на 124 страницах текста компьютерного набора, 3 приложений; содержит 11 таблиц, 29 рисунков.

Библиографический список включает 204 источника, в том числе 29 – на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Характеристика системы лекарственной помощи в военном здравоохранении В результате логического и контент-анализа литературных источников установлено, что в военном здравоохранении РФ система лекарственной помощи строится на общепринятых иерархических принципах и входит в качестве подсистемы в систему иерархически высшего порядка – медицинского снабжения.

Выявлено, что вопросы совершенствования лекарственной помощи актуальны для всех стран. При этом опыт правового регулирования фармацевтического сектора в странах с развитой экономикой целесообразно учитывать при совершенствовании системы лекарственной помощи в России в целом и, в частности, в военном здравоохранении. На основании изучения порядка оказания лекарственной помощи военнослужащим и военным пенсионерам в странах НАТО заключено, что данный опыт целесообразно принять во внимание при совершенствовании лекарственной помощи отдельным категориям граждан в военном здравоохранении РФ.

Система лекарственной помощи в военном здравоохранении РФ характеризуется особенностями, связанными со спецификой ее структуры и целевых подходов. Методологическую основу организации лекарственной помощи в военном здравоохранении РФ составляют принципы фармакоэкономической эффективности, при этом один из основных способов упорядочения лекарственной помощи – внедрение перечней и нормативов потребления ЛС.

Проведенный анализ публикаций показал, что до настоящего времени в Вооруженных Силах РФ отсутствовал научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС, а также научно-обоснованные нормативы обеспечения ЛС для оказания амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ, детям и подросткам, обучающимся в военных училищах.

В процентном выражении численность детей и подростков, обучающихся в училищах, невелика. В 19 училищах, находящихся в ведении МО РФ, насчитывается порядка 10,5 тыс. чел., что составляет 0,5% от общей численности граждан, имеющих право на бесплатное обеспечение ЛС в военном здравоохранении при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Военные училища комплектуются детьми из категорий детей погибших военнослужащих; детей, у которых родители проходят военную службу в отдаленных местностях (Заполярье, Дальний Восток и др.), детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в том числе из социально неблагополучных семей), что существенно влияет на заболеваемость среди обучающихся, уровень и структура которой сопоставимы с общероссийскими показателями.

Категория военных пенсионеров насчитывает 1,088 млн. человек, что составляет 51% от общей численности граждан, имеющих право на бесплатное обеспечение ЛС в военном здравоохранении при оказании амбулаторнополиклинической помощи. Военные пенсионеры – это люди, отдавшие свой воинский долг, силы и здоровье на обеспечение обороноспособности страны.

На заболеваемости пенсионеров МО РФ сказываются последствия боевых травм, психоэмоциональных стрессов, воздействия на организм профессиональных вредностей военного труда; наблюдается сдвиг показателей фармакодинамики и фармакокинетики (нарушение всасывания ЛС, замедленное выведение метаболитов); у 80% пациентов старше 60 лет диагностируется 4-5 различных заболеваний, нередко со скрытым течением.

Вышеизложенным обусловлены актуальность и необходимость решения частных задач организации лекарственной помощи этим двум социально уязвимым категориям граждан.

Глава 2. Методические подходы к прогнозированию потребности в Обоснование модели исследования производилось с позиции теории управления и стратегического менеджмента. В качестве объектов управления рассматривались законы и принципы управления, ресурсы, процессы и результаты обеспечения ЛС.

В нашей работе мы уделили внимание вопросам повышения эффективности управления лекарственной помощью в военном здравоохранении с помощью:

создания научно-методического аппарата прогнозирования потребности в ЛС;

разработки научно обоснованных норм ЛС для оказания амбулаторнополиклинической помощи военным пенсионерам и обучающимся в училищах;

создания концепции автоматизации управления ресурсами медицинского имущества (САУРМИ) и разработки имитационной модели С учетом задач, предметной области, выбранного направления работы, нами была сформирована программа исследований (рис. 1). Под «программой исследований» мы понимали упорядоченную последовательность действий для решения конечной цели.

Программа включала 4 взаимосвязанных этапа, каждый из которых состоял из ряда стадий, направленных на получение данных и решение частных задач исследования.

Рис. 1. Программа исследования Цель I-го этапа заключалась в разработке модели исследования по оптимизации системы управления лекарственной помощью в военном здравоохранении. Нами сформирован понятийный аппарат как теоретическая основа методических подходов к изучению лекарственной помощи в военном здравоохранении; проведено обоснование целей и задач исследования, дана характеристика предметной области и основных понятий.

На этапе II планировалось провести анализ системы управления лекарственной помощью в военном здравоохранении, а также факторов внешней и внутренней среды.

Цель этапа III – определение специфики оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан (пенсионеры МО РФ, а также дети и подростки, обучающиеся в военных училищах), анализ ФЭС и врачебных назначений, проведение фармакоэкономических исследований, разработка нормативной и правовой документации. С учетом данных контент-анализа литературы нами выделены частные задачи для III этапа исследований: III а – совершенствование лекарственной помощи пенсионерам МО РФ и III б – совершенствование лекарственной помощи обучающимся в военных училищах. На этом этапе исследования планировалась разработка нормативов потребности в ЛС:

нормы снабжения ЛС для обучающихся в училищах;

финансовый норматив для оказания амбулаторно-поликлинической помощи в военно-медицинских учреждениях ВС РФ на 1 военного пенсионера в месяц (год);

на основании нормативов потребности в ЛС планировалось разработать дополнение к Формуляру ЛС медицинской службы ВС РФ.

IV этап заключался в разработке концепции системы автоматизации управления ресурсами медицинского имущества (САУРМИ) и разработки имитационной модели с последующей реализацией в воинских частях и учреждениях Западного военного округа.

В соответствии с представленной программой исследования прежде всего проведено обоснование методов прогнозирования потребности в ЛС.

Установлено, что прогнозирование потребности в ЛС осуществляется на основе многокритериальной оценки, используемых стратегий лечения. К числу наиболее значимых характеристик оценки относятся: клиническая эффективность лекарственной терапии, переносимость и эффективность затрат.

Методология сравнительной оценки качества двух и более методов лекарственной терапии с целью определения экономической целесообразности фармакоэкономический анализ. Основа фармакоэкономического анализа – теория принятия решений и прогнозирование возможных результатов.

Для прогнозирования потребности в ЛС применяются методы моделирования как способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских вмешательств). Преимуществом метода моделирования является не только анализ рассматриваемой проблемы с различных сторон, но и возможность прогнозирования события при недостаточности данных.

По дизайну наиболее часто встречающимися в фармакоэкономике методами моделирования являются «дерево решений» и модель Маркова.

Однако, когда рассматривается масштабная проблема и цена последствия неправильного решения высока, требуется дополнительный инструментарий учитывающий иерархию процессов решения, этому качеству отвечает метод анализа иерархий (рис. 2).

Рис. 2. Иерархия фармакоэкономической эффективности применения ЛС для амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан Сравнительные характеристики охарактеризованных методов приведены в табл. 1.

Таким образом, исследования, выполненные на этапах I и II, показали перспективность применения метода «дерево решений», модели Маркова и метода анализа иерархий для комплексных многовариантных расчетов потребности в ЛС с учетом уровня и структуры заболеваемости, характера и объема работы медицинских учреждений.

Глава 3. Совершенствование механизмов обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи На данном этапе исследований (IIIа), был определен порядок финансирования лекарственной помощи в амбулаторно-поликлиническом звене медицинской службы МО РФ военным пенсионерам.

Сравнительные характеристики метода «дерево решений», «модель Маркова»

тип моделирования математический математический аналитический состояние заболевания влияние времени не учитывается учитывается не учитывается чувствительности метод удобен комплексных схем прогнозирования организационных Уровень и структура заболеваемости пенсионеров МО РФ были выявлены на основе экспертной оценки нозологических форм болезней по статистическим данным, полученным из клинико-диагностических центров Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 442 Окружного военного клинического госпиталя Западного венного округа и филиала № 6 Центрального военно-клинического госпиталя имени А.А. Вишневского (обработано 30 годовых отчетов за 2009-2011 гг.). Помимо этого нами проанализированы показатели заболеваемости граждан старших возрастных групп в России. В результате выявлены 191 основная нозология из 17 классов болезней в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10).

На следующем этапе производилась оценка стоимости комплексной терапии на основании обработки первичных учетных документов. Всего обработано 178 историй болезни и 3635 амбулаторных карт. В случаях, когда для лечения нозологической формы болезни применялась комплексная терапия, нами учитывались все входящие в схему лечения ЛС. В табл. 2 приведены результаты оценки стоимости комплексной терапии на примере нозологии «язвенная болезнь желудка».

На следующем этапе путем опроса экспертов были определены затраты, которые понесет система здравоохранения в связи с отрицательным результатом лечения (отсутствие результата лечения, неэффективность лечения). В расчет принимались (табл. 3):

прямые медицинские затраты – диагностика заболевания, стоимость ЛС на последующий курс лечения, стоимость тестов, затраты на ликвидацию нежелательного (побочного) действия ЛС, стоимость койко-дня в стационаре, зарплата медработников;

прямые немедицинские затраты, то есть все накладные расходы, связанные с лечением больного – питание (диета) больного, транспортировка, спецодежда, материалы, затраты связанные с нетрудоспособностью.

Оценка стоимости комплексной терапии на примере язвенной болезни желудка (категория пенсионеры МО РФ) Оценка дополнительных прямых медицинских и немедицинских затрат в случае неэффективного лечения в амбулаторном звене На основании данных о стоимости ЛС при оказании амбулаторнополиклинической помощи пенсионерам МО РФ и данных оценки дополнительных прямых медицинских и немедицинских затрат с помощью метода «дерево решений» производился выбор фармакоэкономически эффективных ЛС. При этом эксперты оценивали как клиническую, так и экономическую целесообразность использования того или иного препарата в военном здравоохранении с учетом ФЭС лечения и комплексной терапии.

Экспертами принимались во внимание данные фармакоэкономических исследований, проведенных в России и за рубежом.

Анализ комплексной терапии (на примере язвенной болезни желудка), показал, что в 61% случаев применялась схема 3, так как стоимость ЛС в этой схеме самая низкая. Однако эрадикация Helicobacter pylori происходила только в 83,4% случаев, в остальных случаях требовалось повторное лечение, более дорогостоящее, в том числе в стационаре. В результате анализа из предложенных альтернатив были отобраны фармакоэкономически эффективные ЛС, ранжированные по полной стоимости комплексной терапии.

На рис. 3 дан пример расчета полной стоимости антихеликобактерной терапии пенсионерам МО РФ по наиболее эффективным схемам лечения.

Рис. 3. «Дерево решений» при выборе фармакоэкономически эффективных ЛС на примере язвенной болезни желудка (категории пенсионеры МО РФ) В комплексной терапии язвенной болезни желудка экспертами учитывалось, что низкая эффективность большинства схем антихеликобактерной терапии свидетельствует о реальной трудности эрадикации H. pylori, с чем связано абсолютное большинство рецидивов заболеваний.

Таким образом, можно заключить, что при терапии, направленной на эрадикацию H. pylori, схема 2 является наиболее фармакоэкономически эффективна, а схему 3, напротив, необходимо применять как можно реже.

Для прогнозирования заболеваемости с учетом временного горизонта использовался метод Маркова. Нами была сформирована модель, учитывающая движение больных из различных состояний. С целью более качественного прогнозирования и для придания модели свойств открытости и динамичности, в модель включены также граждане вне учета военно-медицинского учреждения. На рис. 4 представлен пример прогнозирования заболеваемости по нозологии «камни почек и мочеточника» (пенсионеры МО РФ). Эта нозологическая форма выбрана нами в качестве примера в связи с тем, что наглядно отражает обращения больных за медицинской помощью в острый период и период ремиссии болезни.

Рис. 4. Прогнозирование заболеваемости на примере нозологии «камни почек и мочеточника», категория пенсионеры МО РФ (кол-во чел.), модель Маркова Модель имеет пять состояний: S0 – общее количество прикрепленных (условно здоровые), человек; S1 – требуется амбулаторно-поликлиническая помощь, человек; S2 – требуется лечение в стационаре, человек; S3 –сняты с учета по различным причинам (смерть, смена места жительства и др.), абсорбирующее состояние, человек; S4 – отдельные категории граждан вне учета военно-медицинского учреждения. Временной горизонт – 1 год.

На основании моделей движения больных нами были рассчитаны коэффициенты вероятности перехода из одного состояния в другое с учетом временного горизонта - 1 год (рис. 5). В соответствии с полученными величинами вероятностей перехода, по каждой нозологии производился прогноз заболеваемости на следующий год. Расчеты отклонений от прогноза на примере нозологической формы «камни почек и мочеточника» составили не более 7% в год, что говорит о высоком качестве прогнозирования потребности в ЛС.

Рис. 5. Вероятности перехода состояний по нозологии «камни почек и мочеточника», категория пенсионеры МО РФ, модель Маркова Метод анализа иерархий дополнительно использовался в случаях затруднений в получении решений экспертами.

Нами производилась декомпозиция проблемы выбора ЛС на более простые составляющие части и представлении последовательности суждений экспертов (лиц, принимающих решения) по парным сравнениям этих частей в числовом эквиваленте. Сначала определялась медиана экспертных оценок, на ее основе составлялась матрица весовых значений альтернатив, затем производился расчет локального приоритета. Затем на основании данных, полученных методом анализа иерархий, моделировался расход ЛС на количество обращений (госпитализаций) в военно-медицинские учреждения.

где – норма расхода s-го препарата на количество обращений больных b-го профиля; Бкb – ожидаемое количество больных k-той клиникостатистической группы (КСГ) больных b-го профиля; k=1; l – количество КСГ групп b-го профиля; Psk – количество s-го наименования медицинского имущества в ФЭС стандарте лечения больных k-той КСГ; M – нормообразующий показатель, чел.

Итоговый результат моделирования выражался в виде сводного Перечня ЛС, используемых для оказания амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ. В него вошло 216 наименований ЛС из 14 групп 1-го уровня анатомо-терапевтико-химической классификации (АТХ-классификация).

Величина затрат денежных средств на лекарственную помощь одному пенсионеру МО РФ в амбулаторно-поликлиническом звене медицинской службы ВС рассчитывалась на основании минимальных цен на ЛС в соответствии с Государственным реестром предельных отпускных цен производителей – 172 наименования (80%), а также данными предприятийпроизводителей и крупных дистрибьюторов – 44 наименования (20%).

Выполненные расчеты показали, что затраты на ЛС, используемые при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам МО РФ, составляют свыше 900 руб. в месяц или порядка 11 тыс. руб. в год.

Характеристика стоимости ЛС, включенных в норматив, по группам 1-го уровня АТХ-классификации представлена на рис. 6.

Рис. 6. Характеристика стоимости ЛС, используемых при оказании амбулаторнополиклинической помощи пенсионерам МО РФ (по группам 1-го уровня АТХклассификации) В соответствии с программой исследования, на второй стадии этапа III был определен порядок финансирования лекарственной помощи в амбулаторно-поликлиническом звене медицинской службы МО РФ детям и подросткам, обучающимся в военных училищах.

Как и в случае исследования по оптимизации лекарственной помощи для категории военных пенсионеров, уровень и структуру заболеваемости обучающихся в военных училищах изучали с применением метода экспертной оценки. Источником статистических данных для изучения заболеваемости служили 9 годовых отчетов формы 2/мед за 2009-2011 гг., полученных из Оренбургского президентского кадетского училища, Санкт-Петербургского Суворовского военного училища и Нахимовского военно-морского училища (Санкт-Петербург). Дополнительно были обработаны 1740 амбулаторных карт.

В результате экспертной оценки выявлено 25 нозологических форм болезней, составляющих значительную долю (свыше 80%) в общей структуре обращений за амбулаторно-поликлинической помощью. Дизайн исследования прогнозирования потребности в ЛС обучающихся в военных училищах был аналогичен категории пенсионеры МО РФ.

На основании полученных нами данных сформирован нормативный перечень, в который вошло 157 наименований ЛС из 13 групп 1 уровня АТХклассификации. Выполненные экономические расчеты показали, что для удовлетворения потребности в ЛС при оказании амбулаторно-поликлинической помощи одному обучающемуся необходимо порядка 4 тыс. руб. в год.

Характеристика стоимости ЛС, включенных в Норму снабжения, по группам уровня АТХ-классификации представлена на рис. 7.

Рис. 7. Характеристика стоимости ЛС, включенных в Норму снабжения (на 100 обучающихся), по группам 1 уровня АТХ-классификации Таким образом, в результате исследований, проведенных на этапе III, разработаны фармакоэкономически обоснованные перечни ЛС и рассчитаны объемы финансирования лекарственной помощи двум категориям пациентов – военным пенсионерам, а также детям и подросткам, обучающимся в военных училищах. Нормы лекарственного снабжения этих категорий пациентов, обслуживаемых в системе военного здравоохранения, внедрены на федеральном уровне.

Глава 4. Обоснование концепции автоматизации управления Как показало наше исследование, методы прогнозирования потребности в ЛС отличаются трудоемкостью, требуют мониторинга первичной информации по заболеваемости граждан, назначению и расходованию ЛС, а также включают в себя множество повторяющихся операций.

Вместе с тем, система военного здравоохранения в настоящее время предъявляет высокие требования к оперативности предоставления учетной информации, ее составу и содержанию, текущей и прогнозируемой информации о наличии и движении медицинского имущества. При этом основой повышения эффективности функционирования системы медицинского снабжения войск (сил) являются инновационные преобразования в сфере управления процессами обеспечения медицинским имуществом.

С учетом вышеизложенного, а также результатов выполненного исследования для решения этой задачи нами обоснована концепция автоматизации управления ресурсами медицинского имущества.

В качестве базовых принципов автоматизации управления ресурсами медицинского имущества концепция рассматривает следующее: 1) учет современных информационных технологий; 2) системность, т.е. органичная встроенность в общую систему автоматизации медицинского обеспечения Вооруженных сил и единое информационное пространство военного здравоохранения.

Реализация предложенной концепции в практической деятельности органов военного управления, военно-медицинских учреждений, медицинских подразделений соединений и воинских частей предусматривает, что для разработки системы автоматизированного управления ресурсами медицинского имущества необходимы следующие базовые элементы: 1) единая информационная среда; 2) специализированный программно-аппаратный комплекс; 3) комплект формализованных аналитических и информационносправочных документов.

Предложенный нами научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС является компонентом программно-аппаратного комплекса по автоматизированному учету наличия и движения медицинского имущества (САУРМИ), которые разработан и функционирует в ВМедА им. С.М. Кирова (рис. 8). САУРМИ является организационно-управленческой новацией и может служить моделью внедрения такой системы в практику.

Внедрение системы автоматизированного управления ресурсами медицинского имущества в деятельность медицинской службы Вооруженных сил обеспечит качественно новый уровень управления в системе медицинского снабжения войск (сил), позволит повысить эффективность использования бюджетных средств, выделенных на закупку медицинского имущества, и будет способствовать сохранению и укреплению здоровья военнослужащих, повышению боевой и мобилизационной готовности медицинской службы Вооруженных сил.

Рис. 8. Схема системы автоматизированного управления медицинским имуществом (САУРМИ), включающей научно-методический аппарат прогнозирования потребности в ЛС, в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Анализ состояния лекарственной помощи в военном здравоохранении выявил, что ее организация в настоящее время не в полной мере обеспечивает достижение общественно необходимого уровня потребления лекарственных средств военнослужащими и другими категориями граждан и нуждается в проведении ряда организационно-плановых, экономических и других мероприятий, обеспечивающих достижение генеральной цели Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 г. – удовлетворение социальных потребностей военнослужащих и других контингентов граждан.

2. С использованием методов стратегического менеджмента, анализа иерархий, математического моделирования («дерево решений», модель Маркова) разработан научно-методический аппарат, позволяющий прогнозировать потребность в ЛС пенсионерам МО РФ и обучающимся в военных училищах, который является инструментом управления качеством лекарственной помощи в военном здравоохранении.

3. Разработано Дополнение к Формуляру ЛС медицинской службы ВС РФ 4-го издания (утверждено и введено в действие указанием начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ от 28.03.2011 г.

№ 161/3/1/108), включающее 63 наименования ЛС, из 11 групп 1 уровня АТХ классификации, в т.ч.: группа А – Пищеварительный тракт и обмен веществ наименований (25%); группа J – Противомикробные препараты системного действия 8 наименований (13%); группа N – Нервная система 9 наименований (14%); группа R – Дыхательная система 14 наименований (22%).

4. Разработана Норма снабжения лекарственными препаратами и материалами для терапевтической стоматологии обучающихся президентских кадетских, суворовских военных, Нахимовского военно-морского, Московского военно-музыкального училищ и кадетских (морских кадетских) корпусов МО РФ (Приказ МО РФ от 17 ноября 2011 г. № 2222), включающая наименований ЛС из 11 групп 1 уровня АТХ-классификации. Стоимость Нормы на 1 обучающегося составит 328 рублей в месяц, или 3,9 тысяч рублей в год. Исходя из численности обучающихся в училищах 10,5 тысяч человек, медицинская служба ВС должна быть профинансирована на 41,5 млн. руб. (по состоянию на 2012 г.). С учетом увеличения численности обучающихся в училищах к 2013 г. до 16 тысяч человек, роста цен на ЛС и учета инфляции объем ежегодного финансирования на эти цели может составить свыше 46 млн.

руб.

5. Определен финансовый норматив для обеспечения ЛС одного пенсионера МО РФ при оказании амбулаторно-поликлинической формы – 900 руб. в месяц (около 11 тыс. руб. в год). Исходя из численности пенсионеров МО РФ (1,088 млн. чел.), медицинская служба ВС на 2012 г. должна быть профинансирована в объеме около 11,8 млрд. руб., а с учетом ежегодной инфляции (6,0-6,5%) объем целевого финансирования может составить к 2013 г.

более 12,6 млрд. руб.

6. Разработан Приказ МО РФ от 30 декабря 2011 г. № 2600 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра обороны Российской Федерации от 22 января 2002 года № 30 «Об утверждении норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время».

7. Обоснована концепция автоматизации управления ресурсами ЛС, в том числе базовые принципы и базовые элементы автоматизации. Предложенная концепция может быть реализована путем разработки системы автоматизированного управления ресурсами медицинского имущества, включающей единую информационную среду, специализированный программно-аппаратный комплекс и комплект формализованных аналитических и информационно-справочных документов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Белевитин, А.Б. Организация обеспечения лекарственными средствами воспитанников президентских кадетских училищ, суворовских военных и нахимовского военно-морского училищ, кадетских (морских кадетских) корпусов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи /А.Б. Белевитин, Ю.В. Мирошниченко, А.Э. Никитин, В.С. Гайнов //Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Приложение. – 2011. – № 1 (33). – С. 116.

2. Бунина, Л.А. Анализ квалификационных аспектов медицинского имущества в структуре базы данных учета /Л.А. Бунина, С.Н. Кобелев, В.А. Бунин, В.С. Гайнов и др. //Военно-мед. журн. – 2011. – № 9. – С. 81.

3. Бунина, Л.А. Современные программные продукты для управления запасами аптеки госпиталя /Л.А. Бунина, С.Н. Кобелев, В.А.

Бунин, В.С. Гайнов и др. //Военно-мед. журн. – 2011. – № 7. – С. 53.

4. Бунина, Л.А. Содержание и последовательность внедрения информационных технологий в систему управления обеспечением медицинским имуществом /Л.А. Бунина, С.Н. Кобелев, В.А. Бунин, В.С.

Гайнов и др. //Военно-мед. журн. – 2011. – № 8. – С. 72.

5. Гайнов, В.С. Обоснование принципов совершенствования лекарственной помощи в военном здравоохранении /В.С. Гайнов, М.В.

Рыжиков //Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: матер. науч.практ. конф. с междунар. участием (С.-Петербург, 25-27 ноября 2010). – СПб., 2010. - С. 68-69.

6. Гайнов, В.С. Применение систем автоматизации закупок при размещении заказов у единственного поставщика /В.С. Гайнов, М.В. Рыжиков, фармацевтической продукции: сб. науч. тр. – Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2011. – Вып. 66. - С.675-676.

7. Гайнов, В.С. Разработка норматива лекарственных средств обучающихся в военных училищах //Фармакоэкономика. Соврем.

фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2012. – №1. – С. 44-45.

8. Мирошниченко, Ю.В. Анализ потребления лекарственных средств при оказании амбулаторно-поликлинической помощи военным пенсионерам /Ю.В. Мирошниченко, В.С. Гайнов //Фармакоэкономика.

Соврем. фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2012. – №1. – С. 65.

9. Мирошниченко, Ю.В. Медико-экономическое обоснование норматива обеспечения лекарственными средствами обучающихся в //Фармакоэкономика. Соврем. фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

– 2012. – №2. – С. 55-57.

10. Мирошниченко, Ю.В. Опыт проведения лекарственной помощи военнослужащим и военным пенсионерам в США /Ю.В. Мирошниченко, В.С. Гайнов //Военно-мед. журн. – 2012. – № 1. – С. 51-54.

11. Мирошниченко, Ю.В. Особенности лекарственной помощи обучающимся в президентских кадетских училищах, суворовских военных и Нахимовских военно-морских училищах, кадетских (морских кадетских) корпусах Министерства обороны Российской Федерации /Ю.В.

Мирошниченко, В.С. Гайнов //Вестник Росздравнадзора. – 2012. – №1. – С.46-52.

12. Мирошниченко, Ю.В. Применение современных информационных технологий в системе медицинского снабжения войск (сил) /Ю.В.

Мирошниченко, А.Ю. Новолотцкий, В.С. Гайнов /Вестник Рос. Воен.-мед. акад.

Приложение. – 2011.– № 1 (33). – С. 110.

13. Мирошниченко, Ю.В. Применение формулярной системы для Мирошниченко, В.С. Гайнов //Военно-мед. журн. – 2011. – № 10. – С. 55-57.

14. Мирошниченко, Ю.В. Совершенствование механизмов обеспечения лекарственными средствами военных пенсионеров при оказании амбулаторно-поликлинической помощи /Ю.В. Мирошниченко, К.Д. Красавин, А.Б. Малых, В.С. Гайнов и др. //Военно-мед. журн. – 2012. – № 3. – С. 51-54.

15. Умаров, С.З. Оптимизация системы закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения в военно-медицинских учреждениях на примере клиент-серверных технологий сводного прайса /С.З. Умаров, В.С.

Гайнов, М.В. Рыжиков //Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении: матер. Рос. науч. конф. (С.-Петербург, октября 2009). – СПб. – 2009. – С.100-101.

Гайнов Владимир Сергеевич (Россия) Оптимизация лекарственной помощи отдельным категориям граждан в военных лечебно-профилактических учреждениях Обоснован современный научно-методический аппарат прогнозирования потребности в лекарственных средствах для пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации, детей и подростков, обучающихся в военных училищах. Определен норматив финансовых затрат на обеспечение лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической помощи пенсионерам Министерства обороны Российской Федерации.

Норматив на 1 пенсионера составляет 900 рублей в месяц. Разработана Норма снабжения лекарственными средствами обучающихся в училищах при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. Стоимость Нормы на 1 обучающегося составляет 328 рублей в месяц. Сформулированы методические подходы к системе автоматизации управления ресурсами медицинского имущества в военном здравоохранении.

Gainov Vladimir Sergeevich (Russian Federation) Optimization of medicine assistance to special categories of citizen in military medicinal preventive institutions.

This article substantiates modern guidance for forecasting the needs in medicine for retiree of Ministry of Defense of Russian Federation, children and adolescents studying in military college. It defines standards of financial expenses on providing retiree of Ministry of Defense of Russian Federation with medicine while rendering out-patient treatment. The standard amounts to 900 rubles per month for one retiree. The standard of medicine supply for trainees of military colleges while rendering out-patient treatment has been developed. The standard amounts to rubles per month for one trainee. Technical approach to system of automation of managing medicinal property resources in military healthcare has been formed.

ГАЙНОВ ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ

КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ВОЕННЫХ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Специальность: 14.04.03 – организация фармацевтического дела Автореферат диссертации на соискание учёной степени