На правах рукописи

ОЛЕНЕВ

Антон Сергеевич

БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ

КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

ГИПОТОНИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА

2008

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский.

Официальные оппоненты: профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина;

профессор кафедры семейной медицины ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова», доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита диссертации состоится «27» января 2009 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 119333, г. Москва, ул.

Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.

Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_» 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета И.М. Ордиянц доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание исследователей разных специальностей, обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте, проблема кровотечений в акушерстве по-прежнему остается нерешенной.

Акушерские кровотечения являются частым и грозным осложнением беременности и родов. До сих пор материнская смертность (МС) от кровотечений стабильно занимает первое место в мире (25%). В мире ежегодно от кровотечений, как прямой причины МС, умирает более 130 тысяч женщин, половина из которых – от гипотонии матки.

Кровотечение возглавляет так называемую «большую пятерку» («big five») причин МС.

Несмотря на то, что динамика показателя МС в России имеет четкую тенденцию к снижению, структура причин идентична таковой в развивающихся странах (за исключением экстрагенитальной патологии):

кровотечения, септические осложнения, гестоз.

Тенденцию к снижению имеет и частота кровотечений в послеродовом периоде. Согласно статистике Минздравсоцразвития за 2007 год, данный показатель составил 15,3 случаев кровотечений в последовом и послеродовом периодах на 1000 родов. Однако, как причина смертности, кровотечение в РФ на порядок превышает данный показатель в экономически развитых странах – 15% (Скандинавия – 1,7%). На большем протяжении ХХ века опасность, заключенная в оперативном родоразрешении и, особенно, в увеличении количества хирургических методов остановки кровотечений, диктовала необходимость длительной, последовательной и упорной борьбы с кровотечением консервативными методами. В арсенале акушеров накопился огромный перечень мероприятий, которыми, сменяя, комбинируя и взаимно их дополняя, они пытаются остановить кровотечение.

Причиной смертности родильниц, в основном, являются осложнения недостаточность и др.). Но доля массивных кровотечений невелика, поэтому основная цель борьбы с кровотечением – остановка его на как можно более раннем этапе. Этим и объясняется приоритет консервативного этапа лечения кровотечения. Поэтому любые новые методы, позволяющие остановить кровотечение на консервативном этапе, и доказавшие свою эффективность, непременно должны внедряться в акушерскую практику.

Общепризнанными факторами риска развития гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

нарушение репродуктивного здоровья матери, затяжные роды, роды крупным плодом и аномалии родовой деятельности.

Одним из основных методов лечения кровотечений в акушерской практике до настоящего времени остается хирургический гемостаз.

Однако уже представляется возможность рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечений в акушерстве (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко А.М., Васильев С.А., 2001; Al-Nuaim, 2002; Bakri Y.N., 2001). Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере, имеют как медицинское, так и социальное значение. Радикальные вмешательства дискредитируют в целом функцию тазового дна, вызывают нарушения системы «шейка матки - тело матки - яичники» в связи с неизбежными изменениями кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Макаров О.В., Доброхотова Ю.Э., 2000).

По данным зарубежной литературы, беременным групп высокого риска по развитию кровопотери и при развившемся кровотечении помощь оказывается в условиях специализированных центров с привлечением всех современных технологий. Большая роль принадлежит применению малоинвазивных хирургических вмешательств в качестве альтернативы гистерэктомии: перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий, баллонная тампонада, B-Lynch – методика интрамускулярного шва на матке (Bakri Y.N., 2001; Bouwmeester F.W., 2005; Hayman R.G., 2002; Hsu S., 2003; Japaraj R.P., 2003). Срочная лабораторная диагностика и применение рациональных программ интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом лабораторных данных в условиях редуцированного кровообращения при применении малоинвазивных нерадикальных оперативных вмешательств лежат в основе успеха органосохраняющей тактики (Bonnar J., 2000;

Bouwmeester F.W., 2005; Condous G.S., 2003; El-Refaey H., 2003; Esler M.D., 2003; Muller-Berghaus G., 1999; Paul A. Hensleigh, 2002; Rizvi F., 2004).

Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости специально изготовленными марлевыми бинтами (тампонада матки по J. A.

Duhrssen). Однако еще в 1972 году Бакшеев Н.С. установил, что в таких случаях кровотечение будет продолжаться и после тампонады матки, но врач его некоторое время не видит. Вначале создается впечатление отсутствия кровотечения, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по остановке кровотечений. Когда же появляется кровотечение через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной.

Поэтому автор называет этот метод не только бесполезным, но и вредным.

Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова. Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой.

По мнению автора, введение баллона прекращало видимое кровотечение, хотя сдавления сосудов матки не происходило, и родильницы погибали от внутреннего (внутриматочного) кровотечения. Chassagny в 1880 году опубликовал работу, в которой предлагал вводить сдвоенный баллон в матку и во влагалище, считая, что такой метод является более эффективным, чем введение одного баллона в матку. S. Drinhausen в году указывает на применение полого баллона, который вводили в полость матки при атоническом кровотечении и раздували его воздухом или жидкостью. Такой баллон в силу своей эластичности облегает внутреннюю поверхность матки и сдавливает сосуды области плацентарного ложа. Holtz в 1951году предложил для внутриматочной тампонады баллон из специальной резины, который после введения в матку заполняется воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывает большие опасения в смысле возможности возникновения воздушной эмболии при нарушении целостности баллона. Различные виды стерилизации баллонов также снижают их эластичность и повышают угрозу воздушной эмболии.

Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и в то же время прочных материалов надолго отложило использование баллонной тампонады матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью.

Sayeba Akhter и соавт. (2003) позиционировали данный метод как высокоэффективный.

Достоверно известно об использовании как специализированных в акушерстве баллонов (Bakri-balloon), так и о баллонах, заимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, SengstakenBlakemore tube). Однако достоверных данных о различии в их эффективности на сегодняшний день нет. Не существует также и единого мнения о показаниях, условиях и технике применения данного метода.

В 2007 году Британским институтом акушерства и гинекологии была дана оценка эффективности консервативных методов лечения послеродовых кровотечений: эмболизация маточных артерий – 90,7%, баллонная тампонада – 84,0%, маточный компрессионный шов – 91,7%, перевязка внутренних подвздошных артерий – 84,6%.

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена отсутствием единого мнения о виде баллона, применяемого при кровотечениях, показаниях, условиях и технике его применения. На фоне стабильно высокой частоты кровотечений в акушерстве любые новые эффективные методы борьбы с гипотоническим кровотечением, позволяющие сохранить женщине ее генеративную функцию, должны занять достойное место в арсенале врачебной практики.

Цель исследования: улучшить исходы лечения послеродовых маточных гипотонических кровотечений.

Для осуществления этой цели было предпринято комплексное клинико-статистическое исследование женщин, роды которых осложнились кровотечением, в задачи которого входило:

1.Выявить особенности клинической характеристики женщин, роды у которых осложнились гипотоническим кровотечением.

2.Определить показания, условия и усовершенствовать технику баллонной тампонады матки.

3.Обосновать дифференцированный подход к выбору управляемой баллонной тампонады матки как основного или промежуточного звена в лечении акушерских гипотонических кровотечений.

4.Оценить эффективность баллонной тампонады матки как метода остановки гипотонических послеродовых кровотечений.

Научная новизна работы состоит в расширении представлений о патогенезе нарушений контрактильной активности матки при гипотонических кровотечениях и их патогенетической коррекции.

Научно-практическая значимость работы состоит в научнообоснованном комплексе мероприятий по улучшению лечебнопрофилактической помощи женщинам с послеродовым гипотоническим маточным кровотечением на основе установленных практических критериев эффективности баллонной тампонады матки.

Впервые определено место баллонной тампонады матки в клиническом протоколе мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями; разработаны показания, условия и усовершенствована техника баллонной тампонады матки.

Оценена эффективность баллонной тампонады матки в качестве промежуточного звена между консервативным и хирургическим этапами лечения акушерских кровотечений, а также обоснована целесообразность баллонной тампонады матки в качестве профилактического мероприятия при массивных послеродовых кровотечениях.

Внедрение в практику. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Е. Радзинский), акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР Российского университета дружбы народов, в практическую работу родильного дома №25 Управления здравоохранения Юго-западного административного округа (главный врач – к.м.н. М.А. Оленева), родильного отделения при ГКБ №29 им.

Баумана г. Москвы (заместитель главного врача по акушерству и родовспоможению – д.м.н. Т.В. Златовратская), а также муниципального учреждения здравоохранения «Клинический перинатальный центр»

города Сургут Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области (главный врач – д.м.н., профессор Л.Д. Белоцерковцева).

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, в том числе одна – в издании, рекомендованном ВАК РФ. Материалы диссертации использованы при подготовке Резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), Методического письма Минздравсоцразвития РФ «Кровотечения в послеродовом периоде»

(2007) и Резолюции IV Съезда акушеров-гинекологов РФ (2008).

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2006), VШ Всероссийском форуме «Мать и дитя» (2006), областных конференциях акушеров-гинекологов Ростовской области (2007), Саратовской области (2007), Краснодарского края (2008). Материалы диссертации легли в основу соответствующих разделов «Национального руководства по акушерству» (2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Внутриматочная баллонная тампонада является эффективным компонентом комплексной терапии акушерских кровотечений.

2) Показанием к применению гидростатического внутриматочного баллона является продолжающееся гипотоническое маточное кровотечение после ручного обследования стенок полости матки и исключения других возможных причин кровотечения.

3)Эффективность метода баллонной тампонады матки при гипотонических кровотечениях составляет 87%.

4) Управляемая баллонная тампонада (УБТ) матки может использоваться как промежуточное мероприятие между консервативным и хирургическим этапом лечения гипотонических кровотечений, в том числе при транспортировке родильницы в лечебное учреждение.

Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзор литературы (глава I), материалы и методы исследования (глава II), результаты собственного исследования (главы III, IV), а также обсуждения результатов исследования, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 105 источников, в том числе 54 на иностранных языках.

Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с целью и задачами работы объектами статистического исследования на различных его этапах явились женщина, послеродовый период у которых осложнился гипотоническим кровотечением, и их новорожденные в период их пребывания в родильном доме.

Основную группу составила 41 родильница, у которых стандартная комплексная терапия гипотонического кровотечения включала применение внутриматочного гемостатического баллонного катетера.

Стандартное комплексное лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде включало:

- ручное контрольное обследование стенок полости матки;

- введение утеротоников;

- инфузионную терапию.

Контрольную группу составили 60 родильниц, в этой группе терапия кровотечения проводилась без применения внутриматочного гемостатического баллонного катетера. В основную группу вошли все случаи применения баллона в период 2006-2007 гг. на указанных клинических базах. В контрольную группу вошли все случаи кровотечений за отчетное время в родильном доме №25 Юго-Западного административного округа.

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы:

- клинико-статистическая характеристика обследованных женщин;

- ультрасонографический метод исследования;

- метод управляемой баллонной тампонады;

- лабораторные методы исследования;

- математическая обработка полученных результатов.

В настоящей работе представлены данные о принципиально новом баллонном катетере, изобретенном в России (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС012б2005/1765-05 от 26 мая 2005 года, изделие медицинского назначения КОД ОКП 93980, нормативный документ ТУ 9398-002-175592-2005).

Теоретической основой использования нового баллона является механическое сдавление кровоточащих сосудов плацентарной площадки с последующим образованием пристеночных тромбов. Баллон также является механическим раздражителем и вызывает рефлекторное сокращение стенки матки.

Внутриматочный гидростатический баллонный катетер состоит из силиконового баллона, резервуара для жидкости и соединяющей их полой трубки (рис. 1).

Работа баллона основана на принципе сообщающихся сосудов.

Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать любое требуемое давление (рис.2).

Рис. 1. Внутриматочный баллонный катетер:

Характерными особенностями нового баллона является абсолютная его стерильность, простота введения, контроля и извлечения. Жидкость, а не воздух, вводимая в баллон, позволяет полностью исключить возможность воздушной эмболии. Современные силиконовые материалы, легко растягивающиеся, не впитывающие кровь, позволяют баллону легко адаптироваться к контурам полости матки и обеспечить компрессию венозных синусов плацентарной площадки вне зависимости от ее локализации, обеспечивая атравматичность процесса. Применение данного метода не требует анестезиологического пособия, а возможность его использования даже акушеркой обусловливает выигрыш во времени между консервативным и хирургическим этапами, позволяя наиболее адекватно восполнить кровопотерю.

Баллон под нулевым давлением вмещает 140-150 мл жидкости.

Дальнейшее растяжение баллона возможно под очень небольшим давлением, что обеспечивает легкое выполнение полости матки, без изменения ее анатомии. Баллон чутко реагирует на меняющееся внутриматочное давление и, используя принцип сообщающихся сосудов, можно зафиксировать восстановление тонуса матки в процессе лечения, а также, меняя высоту размещения резервной емкости, легко влиять на силу прижатия стенок баллона к стенкам полости матки.

Для математической обработки созданной базы данных в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft® Inc., США (2003).

Каждому параметру карт выкопировки, описывающему атрибутивный признак статистической единицы, отводилась одна переменная в созданной базе данных, позиции по которым шифровались традиционным способом (0, 1, 2, 3…). В случае выделения двух и более позиций (ответов) на один параметр карты (например: перенесенные экстрагенитальные заболевания, осложнения послеродового периода, заболевания новорожденного и т.д.), каждой позиции параметра карты выкопировки отводилась отдельная переменная с кодировкой 0 или 1.

Количественные признаки заносились в базу данных без изменений.

Так как большинство данных описывают качественные признаки выборочной совокупности, на начальных этапах обработки статистического материала для описания характеристик групп созданы сводные таблицы абсолютных и относительных показателей каждой позиции параметра карты выкопировки для каждой группы.

Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей в зависимости от методов терапии послеродовых гипотонических маточных кровотечений одновременно вычислялся критерий согласия 2 (хи-квадрат). Для количественных показателей вычислены основные статистики (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, дисперсия, среднее квадратичное отклонение). В таблицах количественные данные представлены в виде М±SD, где М – средняя арифметическая параметрической величины, SD – среднее квадратичное отклонение; непараметрические данные – в виде Ме (25где Ме – медиана, (25-75) – нижний и верхний квартили. Для оценки достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами использовался непараметрический тест Mann-Whitney (U-тест). Уровнем статистической значимости принят уровень достоверности равный 95%. Для выявления корреляционной зависимости параметров использовался корреляционный метод для непараметрических данных Спирмена (R).

Возраст рожениц варьировал от 18 до 44 лет. Средний возраст матерей в обеих группах не выявил статистически значимой разницы и в среднем составил 28,3 ± 5,7 лет.

При анализе массо-ростовых соотношений у обследованных женщин отмечается, что по росту и весу они были одинаковыми в обеих группах.

В большинстве случаев беременность наступала на фоне имеющихся каких-либо экстрагенитальных заболеваний, что, в свою очередь, влияло на развитие осложнений во время беременности, опасных не только для будущего ребенка, но и для самой беременной. При анализе структуры экстрагенитальной заболеваемости исследуемых групп женщин выявлено, что к моменту беременности 56,1% беременных основной группы и 51,6 % в контрольной имели те или иные экстрагенитальные заболевания.

К началу беременности более половины женщин в обеих группах перенесли или имели какие-либо гинекологическое заболевание, являющиеся фактором риска возникновения послеродового кровотечения (61,0% и 71,7% соответственно). Первое место среди болезней женской половой сферы занимали воспалительные заболевания.

Большинство рожениц (58,4%) были повторнородящими (46,3% в основной и 66,7% в контрольной), первородящими – 39,6% (53,7% в основной и 30% в контрольной). Аборты в анамнезе имели более половины всех женщин (53,7% в основной и 50% в контрольной).

Самопроизвольный выкидыш произошел у 2 (4,9%) пациенток основной и у 5 (8,3%) в контрольной. У всех исследуемых беременность наступила самостоятельно. Количество беременностей на одну женщину составило 2,6 (1,0 - 4,0) в основной группе и 2,7(1,0 - 4,0) в контрольной, количество родов в среднем – 1,25 на одну роженицу. Предыдущие беременности у наблюдаемых женщин закончились рождением живых детей только в четверти всех наблюдений (29,3% в основной и 20% в контрольной), а искусственным прерыванием беременности по желанию женщины – в половине из них (53,7% и 50% соответственно), 15% из которых пришлось на группу первородящих.

К концу беременности средняя прибавка веса беременных составила 13,3 кг ± 5,2 кг и не имела статистически значимой разницы в исследуемых группах.

Лидирующее место среди осложнений беременности занимала угроза ее прерывания (31,7% в основной и 36,7% в контрольной), далее почти в равных долях следовали анемия (24,4% и 21,7%), отеки беременных (26,9% и 33,3%) и нефропатия (24,4% и 21,7%).

На момент поступления в родильный блок каждая вторая женщина в обеих группах имела то или иное акушерское осложнение (51,2% в основной группе и 45,0% в контрольной). Структура осложнений достоверно не отличалась в обеих группах. В большинстве случаев это было несвоевременное излитие околоплодных вод (21,9% и 26,7% соответственно), гестоз (24,4% и 21,7%).

Средняя длительность первого периода родов в обеих группах без учета паритета составила 7 ч 22 мин ± 2 ч 28 мин: у первородящих – 8 ч 50 мин ± 2 ч 43 мин; у повторнородящих – 5 ч 40 мин ± 2 ч 02 мин.

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности наблюдалась в среднем у 8% женщин без различий по группам. Родостимуляция применялась у 12,2% рожениц основной группы и у 11,7 % рожениц контрольной группы. Родовозбуждение у беременных основной группы применялось в 7,3%, а в контрольной – у 5%.

Средняя продолжительность второго периода родов в обеих группах составила 19,4 мин ± 9,2 мин; у первородящих – 26,0 мин ± 9,4 мин, у повторнородящих – 16,0 мин ± 9,1 мин.

Уровень материнского травматизма оказался значительно ниже в группе повторнородящих и был в основном представлен разрывом мягких тканей родовых путей (19,5% в основной и 25,0% в контрольной) и разрывом шейки матки (17,1% и 20,0% соответственно).

Средняя длительность третьего периода родов в основной группе составила 8,9 мин ± 3,5 мин у первородящих и 6,3 мин ± 3,2 мин – у повторнородящих; в контрольной – 9,0 мин ± 3,5 мин и 6,1 мин ± 3,3 мин соответственно.

Как известно, одной из причин послеродового гипотонического кровотечения могут служить крупные размеры плода. Средняя масса детей при рождении в группах обследованных женщин достоверно не отличалась и составила 3510 г ± 628 г в основной группе и 3561 г ± 578 г в контрольной. Длина детей 52,4 см ± 3,1см и 52,3 см ± 3,2 см соответственно, что соответствует популяционным значениям.

Полученные данные позволяют заключить, что обследуемые группы до применения внутриматочного гемостатического баллона были статистически сопоставимы по основным клиническим параметрам и факторам риска возникновения послеродового гипотонического кровотечения, что позволяет говорить о соблюдении принципа рандомизации в данном исследовании.

Однако следует указать общие клинические особенности, характерные для женщин, у которых роды осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде:

- у каждой четвертой (26,7%) беременность протекала на фоне хронического инфекционно-воспалительного заболевания репродуктивной системы, более того, у каждой второй (51,5%) данной беременности предшествовал искусственный аборт, что в полной мере позволяет связать возникновение такого грозного осложнения родов как гипотоническое кровотечение с воспалительным поражением стенки матки;

- в то же время 50% были соматически здоровы, а 40% родильниц с гипотоническим кровотечением были первобеременными, у половины беременность протекала без осложнений, не выявлено и каких-либо эксклюзивных особенностей течения родов.

Таким образом, как видно из клинической характеристики женщин обследованных групп, несмотря на то, что гипотоническое кровотечение имеет вполне вероятные причины, прогнозирование этого осложнения на основании факторов риска весьма затруднительно. Поэтому проблема стратегии и тактики борьбы с гипотоническим кровотечением, строгое соблюдение алгоритма врачебной помощи, использование современных и эффективных методов лечения продолжает оставаться весьма актуальной в стратегическом снижении материнской смертности от послеродовых кровотечений.

Анализ кровопотери в нашем исследовании выявил следующее: на фоне достоверно одинаковой динамики кровопотери в родах, между родами и ручным обследованием стенок полости матки, а также во время его объем кровопотери после ручного обследования стенок полости матки отличался более чем в два с половиной раза, что, в основном, и определило общий объем кровопотери в исследуемых группах (табл. 1).

Как видно из таблицы 2, кристаллоиды почти в два раза чаще применялись в основной группе, в то время как частота применения коллоидов была достоверно выше в контрольной, а инфузии препаратов крови в основной группе были в полтора раза ниже контрольной.

Средние объемы кровопотери по клиническим этапам, мл (M±SD) I группа (n=41) II группа (n=60)