[ «Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Пульмонология Под редакцией А.Г. Чучалина СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества . ix ...»
Таблица 5. Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ [72, 73] Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС [30, 31]A. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина [65].
При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость Хроническая обструктивная болезнь лёгких При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки);
отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;
тяжёлые сопутствующие заболевания;
впервые возникшее нарушение сердечного ритма;
необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;
пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом;
невозможность лечения в домашних условиях.
Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях 1. Оксигенотерапия 2–5 л/мин, не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.
2. Бронхолитическая терапия [49–51]А.
Повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5–5,0 мг) или фенотерола — 0,5–1,0 мг (0,5–1,0 мл: 10–20 капель) «по требованию»
Фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергиХроническая обструктивная болезнь лёгких ческого средства — 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, «по требованию».
Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ [57].
3. Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут [54–56]D).
4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
Схемы антибактериальной терапии приведены в табл. 6.
Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии Тахипноэ — частота дыхательных движений (ЧД) > 30 в минуту или брадипноэ (ЧД < 12 в минуту).
признаки утомления дыхательных мышц (абдоминальный парадокс, альтернирующее дыхание, участие вспомогательных Хроническая обструктивная болезнь лёгких комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).
Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2–4 ч;
внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
Системные кортикостероиды (СКС, внутривенное введение или пероральный приём). СКС внутрь 0,5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приёма внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения СКС (внутривенный и пероральный приём).
Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно). Схема антибактериальной терапии приведена в табл. 6).
Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
Неинвазивная вентиляция лёгких.
Инвазивная вентиляция лёгких (ИВЛ).
Показания к неинвазивной вентиляции лёгких [70]:
одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм — чередование грудного и брюшного типов дыхания);
признаки нарушения газообмена (paCO2 > 45 мм рт.ст.; рН < 7,35;
paO2 < 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию).
Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ:
Абсолютные показания:
остановка дыхания;
выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин);
утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
частота дыхательных движений > 35/мин;
тяжёлый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (paCO2 > 60 мм рт.ст.);
paO2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
неэффективность неинвазивной вентиляции лёгких.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких стабильное состояние больного в последние 24 ч;
стабильные показатели газов крови или SatO2 в последние 24 ч;
пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и спать без частых приступов одышки;
пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии;
обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.
Обучение пациента Наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ имеет обучение пациента с целью мотивация к отказу от курения.
Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к потребностям и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и ухаживающих за ним лиц.
В программы обучения рекомендуется включать следующие компоненты: отказ от курения; информация о ХОБЛ; основные подходы к терапии, специфические вопросы лечения (в частности, правильное применение ингаляционных ЛС; навыки по самоведению [пикфлоуметрия] и принятие решений во время обострения).
Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов, образовательные занятия и семинары (как с предоставлением информации о заболевании, так и с обучением больных специальным навыкам).
Прогноз Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания [8]. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
ПРИЛОЖЕНИЯ
(MRC) Dyspnea Scale — модификация шкалы Флетчера] ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Выраженность одышки по шкале Borg ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Опросники по оценке респираторных симптомов 1. Заболевания органов грудной клетки За последние 3 года отмечались ли у Вас заболевания органов грудной клетки, которые отрывали Вас от привычного рабочего графика более чем на одну неделю? -да -нет Если Вы ответили «да», то:Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение этих заболеваний? -да -нет Если Вы ответили «да», то:
Возникало ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года? -да -нет Ответы на эти вопросы помогут врачу выявить наличие хронического заболевания органов дыхания у пациента 2. Одышка Пожалуйста, сделайте отметку в ячейке напротив высказывания, которое в наибольшей степени относится к Вам:
Я иду медленнее, чем люди моего возраста по ровной местности, из-за одышки или я должен остановиться при моём привычном темпе ходьбы по ровной местности, чтобы отдышаться Хроническая обструктивная болезнь лёгких Мужчины 6MWD(i) = (7,57 рост, см) — (5,02 возраст, лет) — (1, масса, кг) — 309 (м) 6MWD(i) = 1140(i) — (5,61 ИМТ, кг/м2) — (6,94 возраст, лет) Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 153 м Женщины 6MWD(i) = (2,11 рост, см) — (2,29 возраст, лет) — (5, масса, кг) + 667 (м) 6MWD(i) = 1017(i) — (6,24 ИМТ, кг/м2) — (5,83 возраст, лет) Нижний лимит нормы: должный 6MWD(i) — 139 м.
ПРИЛОЖЕНИЕ 8. Шкала SCORE [Symptoms (dyspnea) Chromic Obstruction Resting nutrition Endurance (6MWD) B. Celli] Примечания. BMI — индекс массы тела (ИМТ); 6MWD — должный показатель теста с 6-минутной ходьбой; MRC — тяжесть одышки (по шкале MRC, см. приложение 3) Список литературы
ДИАГНОСТИКА
1. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. – Science Press, 1999. – P. 3.2. Buist A.S., Vollmer W.M. Smoking and other risk factors // Textbook of Respiratory Medicine / Eds J.F. Murray, J.A. Nadel. – Philadelphia: W.B.
Saunders, 1994. – P. 1259–1287.
3. Tnom T.J. International comparisons in COPD mortality // Am. Rev.
Respir. Dis. – 1989. – Vol. 140. – P. 27–43.
4. Xu X., Wess S.T., Rijcken В., Schoten J.P. Smoking, changes in smoking habits and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences // Eur. Respir. J. – 1994. – Vol. 7. – P. 1056–1061.
5. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey // Vital and Health Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995).
6. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. National Institutes of Health; National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
7. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.– М., 2003.–112 С.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
ЛЕЧЕНИЕ
Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; Update of the Management Sections, GOLD website (www. goldcopd.com). Date update: 1 Jule 2003.2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report.
2001 (National Institutes of Health Publ. № 2701, April 2001). – Bethesda, 2001. – P. 1–96.
3. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study // JAMA. – 1994. – Vol.
272. – P. 1497–505.
4. Camilli A.E., Burrows B., Knudson R.J. et al. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Effects of smoking and smoking cessation // Am. Rev. Respir. Dis. – 1987. – Vol. 135. – P. 794– 799.
5. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction // Br. Med. J. – 1977. – Vol. 1. – P. 1645–1648.
6. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS // Thorax. - 1997. – Vol. 52, suppl. 5. – P. S1–28.
7. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. – М., 2001.
8. Wilson D.Y., Wakefield M.A., Steven I.D. et al. «Sick of Smoking», evolution of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice // Med. J. Aust. – 1990. – Vol. 152. – P. 18–521.
9. Britton J., Knox A. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines // Thorax. – 1999. – Vol. 54. – P. 1–2.
10. Samet J., Utell M.J. Ambient air pollution // Textbook of Occupational and Environmental Medicine / Eds L. Rosenstock, M. Cullen. – Philadelphia:
W.B. Saunders, 1994. – P. 53–60.
11. Vestbo J., Sorensen T., Lange P. et al. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1819–1823.
12. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 340. – P.
1948–1953.
13. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial // BMJ. – 2000. – Vol. 320. – P. 1297–1303.
14. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO workshop report. – Bethesda, National Хроническая обструктивная болезнь лёгких Respiratory Society Task Force // Eur. Respir. J. – 1995. – Vol. 8. – P.
1398–1420.
28. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 1256–1276.
29. Cambach W., Wagenaar R.C., Koelman T.W. et al. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis // Arch. Phys. Med.
Rehabil. – 1999. – Vol. 80. – P. 103–111.
30. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD.
A retrospective analysis of data from seven clinical trials // Chest. – 1996. – Vol. 110. – P. 62–70.
31. Tashkin D.P., Ashutosh K., Bleecker E.R. et al. Comparison of the anticholinergic bronchodilator ipratropium bromide with metaproterenol in chronic obstructive pulmonary disease. A 90-day multi-center study // Am.
J. Med. – 1986. – Vol. 81. – P. 81–90.
32. Barnes P. The pharmacological properties of tiotropium // Chest. – 2000. – Vol. 117. – P. S63–69.
33. Littner M.R., Auerbach D., Campbell S. et al. The bronchodilator effects of tiotropium in stable COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – Vol. 155. – P. A282.
34. Littner M.R., Illowite J.S., Tashkin D.P. et al. Long-acting bronchodilation with once–daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable chronic obstructive pulmonary disease // Ibid. – 2000. – Vol. 161. – P. 1136–1142.
35. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P.M. et al. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr’s treatment with tiotropium // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19. – P. 209–216.
36. Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E.D. et al. A 6-month, placebocontrolled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol // Chest. – 2002. – Vol. 122. – P. 47–55.
37. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P. W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19. – P. 217–224.
38. Ulrik C.S. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokes with chronic obstructive pulmonary disease: a single center randomized, double blind, placebo controlled, crossover study // Thorax. – 1995. – Vol. 50. – P.
750–754.
39. Boyd G., Morice A.H., Pounsford J.C. et al. An evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) // Eur.
Respir. J. – 1997. – Vol. 10. – P. 815–821.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких 50. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in nonasthmatic chronic airflow obstruction: a comparison of oral prednisolone and
Airways Group Register and hand searched references.
53. Grandjean E.M., Berthet P., Ruffmann R. et al. Efficacy of oral longterm N-acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of published double-blind, placebo-controlled clinical trials // Clin. Ther. – 2000. – Vol. 22. – P. 209–221. Search date 1995; primary sources Medline, hand searches of reference list, and personal contact with two experts.54. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 778– 784.
55. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Morb. Mortal. Wkly Rep. – 1997. – Vol. 46. – P. 1–24.
56. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit.
Care Med. – 1995. – Vol. 152. – P. S77–121.
57. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 710–714.
58. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:
noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 283–291.
59. Mehran R.J., Deslauriers J. Indications for surgery and patient work-up for bullectomy // Chest Surg. Clin. N. Am. – 1995. – Vol. 5. – P. 717–734.
60. Geddes D., Davies M., Koyama H. et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. – P. 239–245.
61. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. The Registry of the intemational Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report-1998 // J. Heart Lung Transplant. – 1998. – Vol. 17. – P. 656–668.
62. Regueiro C.R., Hamel M.B., Davis R.B. et al. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT investigators // Am. J. Med. – 1998. – Vol. 105. – P. 366–372.
63. Berry M.J., Rejeski W.J., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 160. – P. 1248–53.
64. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. – 1997. – Vol. 52, suppl. 5. – P. S1–S28.
65. Mahon J.L., Laupacis A., Hodder R.V. et al. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing of 1 trials to standard practice // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 38–48.
66. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease // Ann. Intern. Med. – 1987. – P. 106–204.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
«