Автореферат диссертации по медицине.

Клинико-метаболические особенности адаптации

новорожденных детей в ранний неонатальный период

Шейбак ЛИДИЯ НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

ДЕТЕЙ В РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском университете Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.Таболин доктор медицинских наук, профессор В.С.Ракуть, Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Демин В.Ф. доктор медицинских наук профессор Пономарева Л.П. доктор медицинских наук профессор, Ботвиньев O.K.

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ Защита состоится _2004 г. в _часов на заседании диссертационного совета Д208.072.02 в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете Минздрава России по адресу: 117997, Москва ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан_ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Н. П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Перинатальная патология в значительной мере предопределяет постнатальное развитие ребенка, а затем и взрослого человека [Ю.Е.Вельтищев, 1981; Т.Г.Авдеева, 1998;

Э.К.Айламазян, 1999]. Перинатальные патогенные факторы искажают реализацию генетической программы и в результате наблюдается общее ухудшение здоровья, повышенная заболеваемость населения в течение всей жизни [А.С.Петрухин, 1997].

В настоящее время наблюдается отчетливое возрастание патологии плода приводящее к нарушению или невозможности адаптации ребенка к внеутробной жизни. В ранний неонатальный период адаптация осуществляется с участием сложного комплекса нейроэндокринных изменений и обеспечивается становлением реакций энергетического гомеостаза. Основными энергетическими субстратами у плода и новорожденного являются углеводы. Жизнедеятельность организма тесно связана с процессами гликолиза, ферментативным распадом углеводов. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее протекают у него гликолитические процессы и тем больше его потребность в углеводах [В.А.Таболин, 1996; Н.П.Шабалов, 1997].

Метаболизм глюкозы у животных и человека имеет две наиболее важные особенности.

Первая из них - это накопление гликогена, который в случае необходимости может быть быстро использован. При снижении количества глюкозы, поступающей с пищей или извлекаемой из гликогена печени, она синтезируется из аминокислот. Вторая особенность метаболизма глюкозы состоит в том, что определенные ткани, в том числе мозг, клетки крови, мозговое вещество почек и семенники, получают практически всю необходимую для них энергию за счет окисления глюкозы. Механизм регуляции содержания глюкозы в организме обеспечивается рядом гормонов. Инсулин повышает скорость усвоения глюкозы тканями. Кортизол ускоряет процесс глюконеогенеза и накопления гликогена в печени. Главным гормональным сигналом, обуславливающим увеличение мобилизации аминокислот, стимуляцию глюконеогенеза, липолиза и ке-тогенеза при длительном голодании, служит дальнейшее уменьшение концентрации инсулина плазмы крови [A.F.Williams, Углеводы составляют 40-50% калорийной ценности пищи, за счет их полноценного переваривания и усвоения обеспечиваются условия для оптимального роста и развития ребенка. Тесты на толерантность к углеводам характеризуют скорость всасывания и усвоения Сахаров, способность печени, мышц и других органов аккумулировать глюкозу, что для оценки углеводного обмена является более ценным, чем изолированное определение уровня глюкозы крови натощак [А.К.Устинович, 1985; В.А.Таболин, Л.И.Лукина 1987].

Нарастание частоты гипогалактии у женщин в послеродовом периоде, а также выраженная тенденция снижения частоты и продолжительности грудного вскармливания [К.С.Ладодо, 1998,1999; И.Я.Конь, 1999] делают актуальным исследования гидролиза и всасывания сахарозы тонким кишечником у новорожденных детей.

Основным объектом перинатальной медицины являются женщины, беременность и роды у которых относятся к категории повышенного или высокого риска. Именно эти беременные определяют репродуктивные потери, перинатальную и раннюю неонатальную смертность [Ю.И.Барашнев, 1994, 1998; В.А.Таболин, 1999].

У женщин с ожирением изменяется обмен веществ и функция эндокринных желез, наблюдаются гиперкортицизм, гипосек-реция половых и соматотропных гормонов, снижение активности симпатикоадреналовой системы, гиперинсулинизм, нарушение водно-электролитного обмена и функции печени [О.В.Сивочало-ва, 1995; М.М.Шехтман, 1999]. Эти особенности отражаются на развитии плода и новорожденного, вызывая нарушения адаптации в ранний неонатальный период, что делает актуальным определение возможностей коррекции данных нарушений и разработки методов ее осуществления в повседневной клинической практике.

Одновременно чаще стали рождаться дети с низкой массой тела к сроку гестации, что является, в основном, результатом хронической внутриматочной гипоксии. «Память» об антенатальном стрессе может реализоваться через стойкие, необратимые изменения структуры внутренних органов, опосредованного участия гормонов [В.К.Зубович, 1989;

А.С.Петрухин, 1997].

Связь работы с крупными научными программами.

Работа выполнялась в Гродненском государственном медицинском университете на базе клинического родильного дома в рамках республиканской программы 43.01р "Создать новые эффективные лекарственные препараты", тем "Состояние лактаз-ной и сахаразной активности тонкого кишечника при различных патологических состояниях у детей»

(номер госрегистрации 199512999), "Дисахаридазная активность тонкой кишки при различных соматической патологии у детей в современных экологических условиях»

(номер госрегистрации 19983059), задания «Комплексная оценка здоровья матери и ребенка, изучение патогенетических механизмов развития патологических процессов, разработка способов профилактики и реабилитации» (номер госрегистрации 20021621) в рамках Государственной программы фундаментальных исследований (ГПФИ) «Изучение этиопатогенеза наиболее распространенных и вновь возникающих заболеваний человека и разработка на их основе новых медицинских технологий».

Цель и задачи исследования Целью исследования явилось определение клинико-метабо-лических особенностей адаптации новорожденных детей из групп риска в ранний неонатальный период и разработка способов коррекции дизадаптационного синдрома.

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

исследовать содержание инсулина, кортизола и глюкозы, а также спектра свободных аминокислот в сыворотке пу-повинной крови у новорожденных детей при гестационном и алиментарно-обменном ожирении у их матерей с учетом развития дизадаптации в ранний неонатальный период;

изучить взаимосвязь гликемии, содержания инсулина и кортизола в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей с клиническими проявлениями недостаточности питания при рождении, а также их влияние на течение ранней неонатальной адаптации;

охарактеризовать изменения состояния аминокислотного пула сыворотки пуповинной крови у новорожденных маловесных к сроку гестации и у детей с признаками недостаточности питания при рождении без дефицита массы тела;

определить особенности неонатальной адаптации детей при воздействии на матерей различных производственных факторов;

охарактеризовать особенности гликемии у новорожденных детей из групп риска и ее связь с сахаразо-изомальтаз-ной активностью тонкого кишечника;

исследовать возможность использования тауфона у женщин при задержке внутриутробного развития плода, как адап-тогена накануне родов, а также в комплексной терапии у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы;

исследовать эффективность использования сульфата цинка у новорожденных детей с сахаразо-изомальтазной недостаточностью в ранний неонатальный период.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования явились беременные женщины и их.новорожденные дети из групп риска, которым проведено определение свободных аминокислот и их производных, содержания инсулина, кортизола и глюкозы в сыворотке пуповинной крови, нагрузочные тесты толерантности к дисахаридам и другие классические биохимические показатели, характеризующие клинико-метаболическую адаптацию.

Гипотеза.

Предполагается, что изучение клинико-метаболических особенностей течения раннего неонатального периода у детей из групп риска позволит определить перспективные направления адекватной коррекции нарушений адаптации после их рождения.

Методология и методы проведенного исследования.

Надежность и достоверность полученных в ходе исследований данных обеспечивалась соблюдением определенных правил, базирующихся на методологических принципах подхода к решению поставленных задач, с использованием репрезентативного метода, методов стандартизированного интервьюирования, а также метода программированной статистической обработки результатов.

Научная новизна и значимость полученных результатов В представленной работе впервые проведено комплексное клинико-метаболическое исследование показателей гомеостаза обмена глюкозы, пула свободных аминокислот, содержания инсулина и кортизола как регуляторов метаболизма в организме у новорожденных детей при гсстационном и обменно-алиментар-ном ожирении у их матерей. На основании результатов клинических и биохимических исследований предложена и обоснована концепция ранней активации резервных механизмов метаболизма у плода, что неблагоприятно сказывается на течении ранней неонатальной адаптации у новорожденного.

Получены новые данные об особенностях гомеостаза глюкозы и возможных воздействиях на него инсулина и кортизола в ранний неонатальный период у новорожденных детей, матери которых имели нарушения жирового обмена в период беременности или до нее.

Впервые установлено наличие аминокислотного дисбаланса в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей, матери которых имели гестационное или обменноалиментарное ожирение. Установлено увеличение частоты возникновения геморрагического синдрома в э;ой группе детей, сопровождающегося повышением коэффициента гидроксилирования свободных аминокислот, что свидетельствует о незрелости ферментативной активности печени.

Впервые показано, чю дальнейшее поступление углеводов для обеспечения основных потребностей организма у новорожденных детей от матерей с нарушениями жирового обмена, нередко является недостаточным из-за снижения активности диса-харидаз тонкого кишечника, что пролонгирует активацию глюко-неогенеза и катаболическую направленность метаболизма.

Установлено, что у новорожденных детей с проявлениями недостаточности питания при рождении имеет место дисбаланс аминокислот в сыворотке пуповинной крови. Впервые установлены закономерности изменении фонда свободных аминокислот и их производных у новорожденных детей с признаками недостаточности питания при рождении в зависимости от наличия дефицита массы тела к сроку геста^ии.

Впервые установлено, что различные неблагоприятные производственные условия у матерей оказывают негативное влияние на плод и новорожденного посредством формирования осложнений в течение беременности и ролов, и не вызывают специфических метаболических отклонений в организме ребенка при рождении.

Получены новые данные о применении тауфона у женщин в период беременности и накануне родов, а также у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы. Использование тауфона в комплексной терапии у беременных женщин с задержкой внутриутробного развития плода способствовало улучшению состояния плода по данным доппле-рографии. Выявлено, что применение тауфона у женщин накануне родов увеличивает содержание таурина в сыворотке пуповин-ной крови новорожденных и ликвидирует дисбаланс пула свободных аминокислот. Таурин, используемый в комплексной терапии гипоксических поражений нервной системы у новорожденных детей, позволяет более эффективно проводить медикаментозную коррекцию нарушений ее функционального состояния.

Практическая значимость полученных результатов.

Внедрен в клиническую практику разработанный нами способ коррекции задержки внутриутробного развития плода путем включения в комплексную терапию женщин тауфона (получено положительное решение на выдачу патента №5898 от 10.10.2003).

Внедрен в клиническую практику разработанный нами способ коррекции ранней неонатальной адаптации у новорожденных детей путем назначения тауфона женщинам накануне родов (патент на изобретение №1972 от 04.08.1997 г.).

Внедрен в клиническую практику разработанный нами способ коррекции сахаразной недостаточности тонкого кишечника у новорожденных детей путем назначения сульфата цинка энте-рально (рацпредложение № 76 от 12. 01. 2001).

Экономическая значимость полученных результатов.

Выявленные особенности пула свободных аминокислот и их производных, содержания инсулина и кортизола в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей, матери которых имели гестационное или обменно-алиментарное ожирение, а также у детей с проявлениями недостаточности питания при рождении, позволяют осуществлять у них адекватную коррекцию нарушений метаболизма.

Повышение эффективности выхаживания новорожденных детей из групп риска, ввиду ее высокой социально-экономической и гуманитарной значимости является однозначно экономически выгодной.

Применение тауфона в комплексной терапии гипоксически-ишемических поражений нервной системы позволило добиться эффективной динамики ликвидации патологического процесса и сократить продолжительность пребывания в стационаре детей с данной патологией с 16 до 12 койко-дней.

Использование сульфата цинка у новорожденных детей с сахаразо-изомальтазной недостаточностью позволило улучшить течение у них ранней неонатальной адаптации в виде более эффективного восстановления физиологической убыли массы тела и исчезновения проявлений токсической эритемы.

Полученные данные используются в педагогической и клинической практике, что подтверждено соответствующими актами о внедрении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

У новорожденных детей от матерей с гестационным и об-менно-алиментарным ожирением, а также у детей с проявлениями недостаточности питания при рождении имеет место нарушение гомеостаза глюкозы и гормональный дисбаланс в сыворотке пуповинной крови.

Установлена взаимосвязь между изменениями в пуле свободных аминокислот сыворотки пуповинной крови, наличием дизадаптации в ранний неонатальный период и избыточной прибавкой массы тела матерей при беременности.

Дисбаланс пула свободных аминокислот и их производных в сыворотке пуповинной крови наиболее выражен у маловесных новорожденных детей и зависит от выраженности дефицита их массы тела при рождении.

Отклонения от нормального течения беременности у женщин способствуют нарушению созревания сахаразо-изомальтаз-ного комплекса тонкого кишечника у новорожденных детей, продлевая катаболическую направленность течения обменных процессов.

Целенаправленная метаболическая коррекция ранней неонатальной адаптации у новорожденных детей из групп риска путем назначения тауфона приводит к относительной нормализации фонда свободных аминокислот, создавая предпосылки к оптимизации адаптационного периода.

Личный вклад соискателя Конкретное личное участие автора в выполнении диссертационной работы состояло: в практической деятельности по планированию и осуществлению всех этапов исследования, проведении отбора детей в группы исследования, их объективном обследовании, оценке физического развития, участии в лечебном процессе всех пациентов анализируемых групп, отборе проб и последующей пробоподготовке, анализе результатов, формулировке выводов и практических рекомендаций. Лабораторные исследования выполнены специалистами областного клинического родильного дома г.Гродно, сотрудниками ЦНИЛ ГГМУ и Института биохимии НАН РБ, а статистическая обработка результатов лично соискателем.

Апробация результатов исследования Апробация результатов исследования: основные положения диссертационной работы доложена на V Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1989); III Республиканской конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1989); IV Всесоюзной конференции (Москва, 1990); VI конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1990); Пленуме Белорусского медицинского общества детских врачей (Новополоцк, 1991); VII Гродненской конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1991); Итоговой научной конференции ГГМИ (Гродно, 1992); VIII Гродненской областной конференции молодых ученых и специалистов (Гродно, 1993);

международной конференции, посвященной 35-летию ГГМИ (Гродно, 1993); 26-ом Международном Симпозиуме по неврологии (Инсбрук, 1993); VII съезде педиатров Республики Беларусь (Минск, 1993); научной конференции, посвященной 60-летию Витебского мединститута (Витебск, 1994); научно-практической конференции, посвященной 75-летию Гомельской областной клинической больницы (Гомель, 1996);

международном симпозиуме « Аминокислоты и их производные (химия, технология, биохимия, фармакология, медицина)» (Гродно, 1996); 1-ом Национальном Конгрессе педиатров Словакии (Братислава, 1997); 11 Международном Симпозиуме по медицинским технологиям (Нидерланды, 1997); научно-практической конференции "Новое в профилактике, диагностике и лечении в акушерстве, гинекологии и неонатологии»

(Минск, 1997); Международной научной конференции (Гродно, 1998); VII съезде педиатров Республики Беларусь (Минск, 1999); 2-ой Республиканской конференции «Клинико-лабораторные аспекты метабо-литной терапии» (Витебск, 1999); научнопрактической конференции, посвященной 60-летию эндокринологической службы РБ (Минск, 2000); международном симпозиуме «Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза (Гродно, 2000); международной научнопрактической конференции, посвященной 10-летию Гомельского медицинского института (Гомель, 2000); II международном Конгрессе валеологов и IV Все-росссийской конференции «Педагогические проблемы валеоло-гии» (Санкт-Петербург, 2000); X съезде Белорусского общества физиологов (Минск, 2001); VII съезде акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь (Гродно, 2002); на научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Минск, 2002); V съезде гематологов и трансфузиологов Республики Беларусь (Минск, 2003).

Опубликованность результатов По материалам диссертации опубликованы 73 работы: 2 монографии, 48 статей, 21 работа в тезисах конференций, имеются патент РБ (№1972 от 17.02.95 г.), и положительное решение на выдачу патента №5898 от 10.10.2003, 4 рационализаторских предложений. публикаций без соавторов. Общее количество страниц опубликованных материалов составляет 365.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из общей характеристики работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключительного обсуждения и заключения. Список использованной литературы состоит из 448 источников. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок и 33 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных групп детей Группа новорожденных детей от матерей с ожирением, развившимся до наступления и во время беременности: в данную группу вошли 311 новорожденных детей от матерей с ожирением различной степени выраженности. 56 новорожденных родились у женщин с избытком массы тела на 20% и более, развившимся до наступления беременности. Женщины данной группы прибавили за беременность 10,3±0,9 кг. У 255 новорожденных детей матери прибавили за период беременности более 12 кг (в среднем 17,210,12 кг), гестационное ожирение. Ожирение во время беременности у женщин характеризовалось избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота. Ожирение, развившееся до наступления беременности, было представлено обменно-алиментарной формой у всех женщин данной группы и имело 3 степени выраженности. При первой степени фактическая масса тела превышала «идеальную» не более чем на 29.%, в данную группу вошли 38 женщин. У женщин фактическая масса тела превышала «идеальную» на 30-49%, 2 степень ожирения.

При 3-ей степени ожирения избыток массы тела составил 50-99%, в эту группу вошло женщин. Определение нормальной массы тела проводилось с использованием показателя Брока [Т.О.ЗЬоИ й а1., 1995; М.М.Шехтман, 1999].

Антропометрические показатели у новорожденных детей от матерей с ожирением, развившимся до наступления беременности, отличались большими показателями массы тела (3741190,5 г), длины тела (53,510,35 см), а также окружностей головы (35,710,22 см) и груди (34,810,22 см), в то время как избыточная прибавка массы тела за период беременности у женщин существенно не влияла на антропометрические показатели у новорожденных (3541136,0 г; 52,510,14 см; 34,910,10 см; 33,910,10 см; соответственно). У новорожденных детей от матерей с нарушениями жирового обмена отмечалась большая физиологичекая убыль массы тела (290,7113,2 г; 7,811,5%). Соответственно, медленнее происходило восстановление первоначальной массы тела. У 49 (88%) родильниц с ожирением, развившимся до беременности, отмечалась ранняя гипогалактия.

Клинические проявления ранней гипогалактии при гестационном ожирении у матерей отмечались у 39 (15%)) родильниц.

Новорожденные дети с проявлениями недостаточности питания при рождении:

обследовано 300 новорожденных детей с замедлением роста и недостаточностью питания при рождении. Данный термин мы применяли к маловесным и малым для срока гестации детям с признаками недостаточности питания (сухость, шелушение кожи, слабая выраженность подкожной жировой клетчатки), а также к новорожденным, у которых не было снижения массы тела соответственно сроку беременности, но отмечались признаки недостаточного питания (МКБ X пересмотра, рубрика Р05). У 88 детей дефицита массы тела не отмечалось, массо-ростовой коэффициент у новорожденных данной группы составил 60,0±0,25. Средняя масса тела у них была равна 3427±39,5 г; длина тела - 52,3±0,16 см; окружность головы - 34,7±0,12 см.

212 новорожденных детей, помимо клинических проявлений недостаточности питания при рождении, имели дефицит массы тела по отношению к долженствующему и снижение массо-ростового показателя. У 124 доношенных новорожденных детей с массо-ростовым показателем от 55 до 59 диагностирована пренаталь-ная гипотрофия 1 степени, у 74 пренатальная гипотрофия 2 степени (массо-ростовой показатель от 50 до 54) и у 15 пренатальная гипотрофия 3 степени (массо-ростовой показатель менее 50). У родильниц, родивших детей с клиническими признаками недостаточности питания при рождении, отмечались проявления ранней гипогалактии (26%).

Новорожденные дети от матерей различных профессиональных групп: выделены 5 групп новорожденных детей, матери которых были заняты на промышленных производствах и имели различные условия труда в период беременности. Так, у 144 новорожденных детей матери в период беременности работали малярами и контактировали с парами органических растворителей. 142 новорожденных ребенка родились у матерей, работавших до и во время беременности на прядильно-ниточном комбинате. 91 ребенок родился у матерей, работавших швеями в период беременности. У 208 новорожденных детей матери в период беременности работали монтажницами на заводе «Автомагнитола»

и контактировали с парами свинца. У 120 новорожденных детей матери в период беременности работали учителями или воспитателями в детских садах.

Дети, которым проводилась коррекция тауфоном на различных стадиях развития. Нами использован препарат «Тауфон» (4% раствор аминокислоты таурин) по трем основным направлениям. Тауфон включали в комплекс лечебных мероприятий при диагностированной задержке внутриутробного развития плода у 62 женщин при сроке беременности 28-34 недели, госпитализированных в отделение патологии беременных.

У 64 женщин тауфон использовали накануне родов (в течение 2-5 суток) с целью коррекции ранней неонатальной адаптации новорожденных детей.

У 110 новорожденных детей тауфон использовали в комплексной терапии гипоксическиишемических поражений ЦНС. Во всех случаях тауфон назначали в виде глазных капель, учитывая рекомендации Фармкомитета по применения данного препарата, а также то, что таурин, являясь нейромодулятором, накапливается в ЦНС с помощью аксоноплазматического транспорта по нервным волокнам (О.С.Гладышева, 1998г.; Е.

Brittebo, C.Eriksson,1995г.).

Методы исследования Содержание свободных аминокислот и их производных в депротеинизированных экстрактах сыворотки пуповинной крови определяли катионообменной хроматографией на автоанализаторе аминокислот Т-339Т (Чехия) по модифицированному методу Benson I.R., Paterson (1974) в системе Li-цитратных буферных растворов. Графическая запись результатов определения произведена с помощью двухканального регистратора TZ-4000.

Расчет площадей пиков индивидуальных соединений осуществлялся с помощью интегратора CI-100 (ЧФСР).

Определение кортизола в сыворотке пуповинной крови осуществляли с помощью набора реактивов для радиоиммунологического определения кортизола в сыворотке крови человека «CTEPOH-K-12SI-M», изготовленного в «Хозрасчетном опытном производстве»

Института биоорганической химии Национальной Академии наук Беларуси.

Определение инсулина в сыворотке пуповинной крови проводили используя набор реактивов для определения инсулина в сыворотке крови человека «рио-ИНС-ПГ-1251», изготовленный в «Хозрасчетном опытном производстве» Института биоорганической химии Национальной Академии наук Беларуси.

Изучение состояния процессов гидролиза и всасывания ди-сахаридов у новорожденных детей на первой неделе жизни проводилось по схеме, разработанной академиком РАМН профессором В.А.Таболиным и соавт. (1982), получившей широкое распространение и на практике применяемой многими клиницистами.

Определение дополнительных биохимических показателей: концентрации общих липидов, холестерина и фосфолипидов [В.В.Меньшиков, 1995], малонового диальдегида методом Н.Ф.Стальной и Т.Г.Гаришвили (1977).

Математическая обработка полученных данных, кроме общепринятого сравнения исследуемых показателей с применением Т-статистики (критерия Стьюдента), включала корреляционный анализ. Использовали стандартный пакет прикладных статистических программ ВМДР на персональном компьютере Celeron-433.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика обследованных новорожденных Под наблюдением находились 1518 доношенных новорожденных детей.

Средняя прибавка массы тела за беременность у женщин составила 11,9±0,11 кг. 59% женщин прибавили за беременность в массе тела от 10 до 15 кг и 25,8% - более 15 кг. У 231 женщины (15,2%) масса тела за период беременности увеличилась менее чем на 10 кг.

По основным антропометрическим характеристикам получены результаты, согласующиеся с данными отечественной литературы. Так, средняя масса тела обследованных доношенных новорожденных детей составила 3438,4±12,7 г; длина тела см; окружность головы - 34,8±0,08 см. Масса тела при рождении менее 3 кг зарегистрирована у 265 доношенных новорожденных детей (17,5%>). Масса тела при рождении более 4000 г наблюдалась у 217 новорожденных детей (14,3%). Длина тела доношенных новорожденных детей соответствовала средним нормативным показателям (от 48 до 52 см) в 34% наблюдений. Нами обнаружено некоторое увеличение частоты встречаемости длины тела у новорожденных детей более 52 см в 66%. новорожденных детей (26,8%а) родились с длиной тела более 54 см. Окружность головы от 32 до 35 см отмечалась у 680 доношенных новорожденных детей (44,8%)). У остальных младенцев окружность головы была в пределах от 35 см до 40 см, т.е. несколько больше средних нормативных показателей.

Изучение особенностей течения беременностей у женщин выявило высокую частоту осложнений. У 334 беременных женщин (22%) из всей обследованной нами популяции, беременность сопровождалась гестозами. Причем, в 2 раза чаще гестозы наблюдались у женщин с избыточной прибавкой массы тела за период беременности (более 12 кг). Угроза прерывания и, соответственно, стационарное лечение по сохранению анализируемой беременности, отмечались у 339 женщин (22,3%), т.е. практически у каждой пятой в популяции. По данным Г.М.Савельевой (1991), осложнения беременности и развития плода чаще наблюдаются при выраженном нарушении жирового обмена. Частота нарушений жирового обмена увеличивается до 31%> во всей популяции при учете избыточной прибавки массы тела за период беременности (гестационное ожирение).

Общесоматический статус новорожденных детей общей обследованной популяции определялся особенностями течения беременностей у матерей. В состоянии кардиореспираторной депрессии родились 234 новорожденных ребенка (15,4%), оценка по шкале Апгар у них была менее 7 баллов на первой минуте жизни. Клинические проявления хронической внутриматочной гипоксии в виде сухости кожных покровов, снижения выраженности подкожножирового слоя, мацерации ладоней и стоп, а также зеленоватого окрашивания околоплодных вод, отмечались у 286 доношенных новорожденных детей (18,8%), причем только 78 из них имели снижения оценки по шкале Апгар при рождении. У 137 новорожденных детей (9%) всей обследованной популяции отмечались клинические проявления локального кожного геморрагического синдрома в виде петсхиальной сыпи, в основном на коже лица.

Физиологическая убыль массы тела новорожденных детей достоверно коррелировала с массой тела при рождении (г=0,30). Снижение массы тела 3-6% от первоначальной отмечалось у 968 доношенных новорожденных детей (63,8%). У 356 новорожденных (23,5%) масса тела снижалась до 10% от первоначальной и только у 81 (5,3%) из всей обследованной популяции убыль массы тела была более 10% от первоначальной.

Одновременно с этим следует отметить, что 113 доношенных новорожденных детей (7,4%) имели транзиторную убыль массы тела менее 3% первоначальной. В среднем потеря массы тела у доношенных новорожденных детей в ранний неонатальный период составила 171,2±2,22 г; что соответствует 5% от среднестатистической массы тела при рождении в обследованной популяции.

У 1087 новорожденных доношенных детей нами проанализированы основные показатели общего анализа крови первых суток жизни. Так, средний показатель содержания эритроцитов составил 6,12±0,02х1012 /л. Содержание гемоглобина в первые сутки жизни у доношенных новорожденных составило 205,3±0,52 г/л. Количество лейкоцитов в крови новорожденных детей первых суток жизни в среднем было равно 13,610,29x109 /л.

Уровень гликемии при рождении у 215 обследованных доношенных новорожденных детей общей популяции составил 3,53±0,05 ммоль/л, с диапазоном колебаний от 1, ммоль/л до 5,55 ммоль/л. Гликемия при рождении от 3,0 до 4,5 ммоль/л отмечалась у доношенных новорожденных детей (78%). Однако у 23 доношенных новорожденных детей уровень глюкозы в пуповинной крови был менее 2,5 ммоль/л, а у 13 - более 4, ммоль/л.

У обследованных нами 317 доношенных новорожденных детей средний уровень инсулина в сыворотке пуповинной крови составил 12,0± 1,2 мкед/мл. Среднее содержание кортизола в сыворотке крови при рождении у 317 доношенных новорожденных детей составило 802,5±44,7 нмоль/л.

Нами выявлена корреляционная зависимость между уровнем гликемии в сыворотке пуповинной крови и содержанием глицина (г=0,36), что является вполне логичным, поскольку глицин у плода является одной из основных гликогенных аминокислот.

Наличие достоверных корреляционных связей между уровнем гликемии и содержанием ряда незаменимых аминокислот в сыворотке пуповинной крови - лейцина (г=0,39) и фенилаланина (г=0,36) указывает на существование метаболических взаимосвязей и активацию процессов глюконеогенеза при рождении ребенка. Содержание инсулина в сыворотке пуповинной крови коррелировало с уровнем валина (г=0,61). Коэффициент корреляции с гликемией у серина был равен 0,37; глутамата - 0,39.

Прослежена динамика содержания свободных аминокислот и их производных в сыворотке венозной крови у 24 доношенных новорожденных детей на 5-6 и 10-12 сутки жизни. Выявлено достоверное снижение к 5-6 суткам жизни основных гликогенных аминокислот (глутамат, аспартат, глицин) одновременно с уменьшением содержания незаменимых аминокислот (треонин, валин, метионин, лейцин, фенилаланин). В результате чего значительно повышалось соотношение заменимые/незаменимые аминокислоты. Это свидетельствует об интенсификации процессов глюконеогенеза и общей катаболической направленности обмена веществ у доношенных новорожденных детей в ранний неонатальный период.

К 10-12 суткам жизни происходило увеличение содержания основных свободных аминокислот в сыворотке венозной крови. Однако, имело место достоверное снижение содержания таурина, которое сохранялось на протяжении всей первой Новорожденные дети первородящих матерей, между тем, отличались по аминокислотному фонду в сыворотке пуповинной крови от детей повторнородящих матерей большей выраженностью процессов глюконеогенеза. В этой группе новорожденных нами обнаружено меньшее содержание в сыворотке пуповинной крови глицина, глутамина, а также незаменимой аминокислоты треонина. Соотношение глутамат/глутамин в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей от первородящих матерей составило 1,08; что было несколько выше, чем у новорожденных детей повторнородящих матерей (0,73).

По тесту толерантности к сахарозе, проведенному у 918 доношенных новорожденных детей, нами установлен прирост гликемии равный 1,34±0,02 ммоль/л. У 65% новорожденных детей прирост гликемии после нагрузки сахарозой был в пределах от 1 до 2 ммоль/л. Повышение гликемии менее чем 1,0 ммоль/л отмечали у 22% детей. Только 13% новороженных имели увеличение гликемии после проведения нагрузки сахарозой более 2,0 ммоль/л.

Обследование 110 доношенных новорожденных детей по тесту толерантности к составляющим сахарозу моносахаридам показало, что среднее увеличение гликемии составляет 1,81 ±0,06 ммоль/л. Только у 12% обследованных новорожденных детей прирост гликемии после нагрузки глюкозой и фруктозой составил более 2,0 ммоль/л.

Имели прирост гликемии, после нагрузки моносахаридами, менее 1,5 ммоль/л 32% доношенных новорожденных детей.

Таким образом, после прекращения поступления глюкозы через плаценту вследствие пересечения пуповины актуальным становится адекватное обеспечение глюкозой новорожденного ребенка, поступающей из кишечника. Сахароза и входящая в ее состав фруктоза присутствуют в грудном молоке и искусственных молочных смесях [К.В.Орехов, 1971, Л.Н.Шейбак, 1999].

В этой связи ее адекватная утилизация новорожденным ребенком является неотъемлимой частью обеспечения гомеостаза обмена углеводов в организме в неонатальный период развития ребенка. Нарушение утилизации ди- и моносахаридов в тонком кишечнике новорожденного ребенка способствует формированию классической транзиторной и тяжелой возвратной гипогликемии.

Клинико-метаболические особенности новорожденных в ранний неонатальный период при алиментарном ожирении их матерей Обследовано 311 новорожденных детей от матерей с ожирением различной степени выраженности. 56 детей родились у женщин с избытком массы тела 20% и более, развившимся до наступления беременности. Женщины данной группы прибавили за беременность 10,3±0,9 кг. У 255 новорожденных детей матери страдали гестационным ожирением, прибавили за период беременности более 12 кг (в среднем 17,2±0,12 кг).

Одной из клинических особенностей неонатального периода новорожденных, родившихся от матерей с ожирением, в обеих группах являлось увеличение периода постнатальной адаптации. У детей медленнее, по сравнению с контрольной группой, исчезали акроцианоз, тремор конечностей, нарушения мышечного тонуса и двигательной активности. Отмечалась большая физиологическая убыль массы тела (290,7±13,2 г, 240,4±5,7 г, в контрольной группе - 127,1 ±8,0 г). Соответственно, медленнее происходило восстановление первоначальной массы тела. На 1-2 суток позже, чем в контрольной группе, происходило отпадение пуповинного остатка, чаще регистрировалась конъюгационная желтуха с продолжительным течением. В группе детей от матерей с гестационным ожирением особенностью раннего неонатального периода было развитие транзиторного синдрома нарушения нервно-рефлекторной возбудимости - синдрома дизадаптации в 32,1%о. Развитие его наблюдалось на 1-2 сутки жизни и проявлялось мышечной дистопией, мелкоразмашистым тремором конечностей, гипорефлексией.

Ранний неонатальный период у новорожденных детей от матерей с гестационным ожирением характеризовался клиническими проявлениями транзиторной лихорадки (2,2%), токсической эритемы (2,4%) и транзиторной гипербилирубинемии (8,1%>). При нарушениях жирового обмена у матерей до беременности, дети в период ранней неонатальной адаптации не имели транзиторной лихорадки, а токсическая эритема и транзиторная гипербилирубинемия у них встречались в 1,5-2 раза реже.

Нами обнаружено достоверное увеличение содержания малонового диальдегида (МДА) в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей от матерей с гестационным ожирением по сравнению с контрольной группой (3,76 ±0,27 нмоль/мл против 2,80 ±0, нмоль/мл, р0,05).

Содержание общих липидов в сыворотке пуповинной крови детей при гестационном ожирении у матерей было достоверно выше, чем в контрольной группе (2,70 ±0,04 г/л, против 2,36 ±0,10 г/л, р0,05).

При исследовании составных компонентов фракции общих липидов обнаружено некоторое снижение содержания холестерина в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей от матерей с ожирением, развившемся до наступления