«СТАНДАРТНЫE ОПЕРАЦИОННЫE ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ РАБОТЫ С БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ, ПОЛУЧАЕМЫМ ОТ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ИППП СТАНДАРТНЫЙ СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ (СОП № 013/01 СИФ) И ДОСТАВКИ (СОП № 014/01 СИФ) КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Федеральное государственное учреждение

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

КОЖНО–ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ»

(ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»)

СТАНДАРТНЫE ОПЕРАЦИОННЫE ПРОЦЕДУРЫ

ДЛЯ РАБОТЫ С БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ,

ПОЛУЧАЕМЫМ ОТ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ИППП

«СТАНДАРТНЫЙ СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ

(СОП № 013/01 СИФ) И ДОСТАВКИ (СОП № 014/01 СИФ)

КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

СОДЕРЖАЩЕГО TREPONEMA PALLIDUM»

Москва, 2007 г.

УДК 616.972–056+576.856.7(086.7).004.4–078.7(083.74):616.5.008.0(470)

АННОТАЦИЯ

Сборник стандартных операционных процедур подробно описывает требования к получению биологического материала (райц–серума сифилидов или пунктата регионарных лимфатических узлов, ликвора и др.) при обследовании больных сифилисом, исследования полученного материала с целью обнаружения в нем возбудителя указанной инфекции, Tr. pallidum (СОП № 013/01 СИФ), а также стандартизованные условия по сохранению и транспортировке полученного биологического материала (СОП № 014/01 СИФ) для последующего исследования с применением молекулярно–биологических методов и для пополнения Банка генетического материала ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Сборник стандартных операционных процедур входит в комплект нормативной документации Центра мониторинга изменчивости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» и составляет неотъемлемую часть Руководства по качеству.

Сборник стандартных операционных процедур разработан при выполнении мероприятий подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280.

Сборник стандартных операционных процедур (СОП № 013/01 СИФ и СОП № 014/01 СИФ) подготовлен под руководством директора ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» академика РАМН, профессора А.А.Кубановой сотрудниками отдела лабораторной диагностики ИППП и кожных болезней: к.м.н., доцентом С.В.Ротановым, д.м.н. Н.В.Фриго и к.б.н. В.С.Соломкой.

Сборник СОП № 013/01 СИФ и СОП № 014/01 СИФ, издание первое, утвержден решением Ученого совета ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» (протокол № 10 от 30.10.2007 г.).

«©» ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», Подписано в печать 15.02.08 г., формат А4, печать цифровая высокая, тираж 500 экз.

Типография: ООО “Принт Студио Проджект”, 115035, г. Москва, ул. Б. Ордынка, 7, стр.

РЕФЕРАТ

Объем Сборника СОП – 44 стр., содержит 1 рис., 2 табл., 8 источников, 10 прил.

СИФИЛИС, TREPONEMA PALIDUM, МИКРОСКОПИЯ В ТЕМНОМ ПОЛЕ.

Объект исследования – образцы биологического материала, содержащие возбудителя сифилиса, бледную трепонему (райц–серум сифилидов или пунктат регионарных лимфатических узлов, ликвор, амниотическая жидкость, пузырная жидкость и др.).

Цель работы – разработка стандартных операционных процедур по получению, доставке, хранению и исследованию образцов биологического материала, содержащих Tr.pallidum.

Полученные результаты.

В разработанных стандартных операционных процедурах подробно описаны техника безопасности и охрана труда, указано необходимое лабораторное оборудование и расходные материалы, необходимые для проведения работ.

В СОП № 013/01 СИФ подробно описаны методы и этапы получения от больного сифилисом образцов биологического материала, содержащих Tr.pallidum (райц–серум сифилидов или пунктат регионарных лимфатических узлов, ликвор, амниотическая жидкость, пузырная жидкость и др.), исследования полученного образца (первичного контроля) путем микроскопии в темном поле с целью выявления бледной трепонемы. Указаны дозы реагентов, вносимых в среду, для качественного сохранения генетического материала клинических изолятов бледной трепонемы.

В СОП №014/01 подробно описана процедура сохранения образцов биологического материала, содержащих Tr.pallidum, и их транспортировки с соблюдением условий «холодовой цепи» в Центр мониторинга изменчивости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», процедура повторного контрольного исследования с целью идентификации генетического материала бледной трепонемы, описаны правила заполнения учетной сопроводительной документации, характеризующей источник получения клинического изолята бледной трепонемы.

В результате разработки впервые были созданы стандартные операционные процедуры, обеспечивающие унифицированные условия получения и предоставления клинических изолятов Tr.pallidum из регионов Российской Федерации в Центр мониторинга изменчивости возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» для последующих генетических исследований.

СОДЕРЖАНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ стр. II. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ стр. III. ПЕРЕСМОТР стр. IV. ТЕРМИНЫ И ОБОЗНАЧЕНИЯ стр. V. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ И ОХРАНА ТРУДА стр. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПЕРСОНАЛА стр.

VIII. КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В

ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ИЗМЕНЧИВОСТИ Tr.pallidum

(ДЛЯ ОТБОРА ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

IX. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ОТБОРУ ОБРАЗЦОВ

БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, СОДЕРЖАЩЕГО Tr.pallidum, У БОЛЬНЫХ

СИФИЛИСОМ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (СОП № 013/01 СИФ) стр. 9.1. Процедура сбора серозного отделяемого (райц–серума) 9.2. Процедура получения биологического материала при 9.3. Процедура получения спинномозговой жидкости (ликвора) стр. 9.5. Процедура получения пузырной жидкости от 9.6. Исследование образцов биологического материала с

X. ПРОЦЕДУРА СОХРАНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА,

СОДЕРЖАЩЕГО Tr.pallidum, И ТРАНСПОРТИРОВКИ ЕГО В ЦЕНТР

МОНИТОРИНГА ИЗМЕНЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ИППП ПРИ ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»

10.1. Виды биологического материала, используемые в исследовании изменчивости биологических свойстввозбудителя сифилиса, Tr.pallidum стр. 10.2. Сохранение клинических изолятов Tr.pallidum в региональных 10.3. Температурные условия хранения клинических изолятов Tr.pallidum стр. 10.4. Особенности подготовки к отправке образцов биологического материала в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при 10.5. Получение и контроль качества биологического материала, содержащего Tr.pallidum, в Центре мониторинга изменчивости возбудителей ИППП Приложение 1. Форма ведения рабочего журнала Приложение 2. Сопроводительная документация на образец биологического материала, содержащего возбудителей ИППП Приложение 3. Инструкция по заполнению учетной формы «Сопроводительная документация на образец биологического материала, содержащего возбудителей ИППП (Tr.pallidum), Приложение 4. Внешний вид и комплектация термоконтейнера (термосумки) для транспортировки образцов биологического материала, Приложение 5 Образец сопроводительного письма при отправке транспортного контейнера для службы безопасности аэропорта стр. Приложение 6 Размещение образцов биологического материала Приложение 7. Холодильное оборудование Банка генетических материалов Приложение 8. Листы учета температурного режима работы Приложение 9. Раздел 2 учетной формы «Сопроводительная документация на образец биологического материала, содержащего возбудителей Приложение 10. Инструкция по заполнению раздела 2 учетной формы «Сопроводительная документация на образец биологического материала, содержащего возбудителей ИППП (Tr.pallidum), Сифилис является системным инфекционным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой (Treponema pallidum), характеризуется волнообразным прогредиентным течением и разнообразными клиническими проявлениями. Характерным клиническим признаком сифилитической инфекции является развитие первичного аффекта в виде эрозивного или язвенного твердого шанкра на месте проникновения инфекционного агента в организм человека. В воспалительном инфильтрате, формирующемся в основании твердого шанкра, содержится большое количество бледных трепонем.

При отсутствии специфического лечения развитие сифилиса у человека сопровождается постепенной диссеминацией инфекционного агента из места первичного проникновения, что находит отражение в вовлечении в инфекционный процесс и нарушении функции различных органов и систем органов (например, печени, сердечно–сосудистой и нервной системы). В клиническом течении заболевания наблюдается чередование периодов с наличием клинических признаков («манифестные») и их разрешением («скрытые или латентные» периоды). По образному выражению Альфреда Фурнье, сифилис является обезьяной, подражающей в своем проявлении клиническим признакам, характерным для многих других заболеваний. Поэтому при появлении высыпных элементов на коже и слизистых оболочках половых органов и в перианальной области, особенно с нарушением целостности кожных покровов (эрозивного или язвенного характера), необходимо обследование пациента с целью исключения диагноза сифилиса.

Для бледной трепонемы характерна высокая чувствительность к неблагоприятным факторам окружающей среды, в связи с чем передача инфекционного агента от больного человека здоровому осуществляется при очень близком контакте между« « »

сифилитической инфекции является половой путь инфицирования. В редких случаях при несоблюдении санитарных норм пользования предметами личной гигиены возможен бытовой путь сифилисом. При грубейших нарушениях обследования доноров крови наблюдались случаи заражения трансфузии цельной донорской крови или ее компонентов. Особенно сифилисом после опасно течение сифилитической инфекции у беременных ввиду возможности вертикальной передачи инфекции и развития специфического процесса у плода и новорожденного.

современных девиантных особенностей сексуального поведения населения истинным, необходимо полиморфизмом клинических проявлений осуществлять дифференциальный диагноз сифилитической у инфекции с другими заболеваниями пациентов на приеме дерматолога, гинеколога, терапевта, окулиста, невропатолога и психиатра.

Сифилис относят к инфекциям с социально обусловленной заболеваемостью. Большинство стран мира осуществляет статистический контроль над количеством вновь выявленных случаев этой инфекции. В периоды мирного и стабильного развития общества заболеваемость сифилисом находится на низком уровне за счет активной медицинской помощи населению, проведения в очагах выявления сифилитической инфекции противоэпидемических мероприятий, регулярных профилактических осмотров контингентов, относящихся к группам повышенного риска. Однако в периоды локальных Рисунок 1. Динамика заболеваемости сифилисом в России.

войн, природных или техногенных катастроф, экономических потрясений общества наблюдается значительный подъем количества вновь выявляемых случаев заболевания сифилисом.

В Российской Федерации в настоящее время эпидемиологическая ситуация по сифилису сохраняется напряженной (рис.1).

После относительно благополучного периода 50–80 годов XX столетия к середине 90–х годов был отмечен значительный подъем заболеваемости сифилисом в Российской Федерации. Эпидемический пик инфекции был зарегистрирован в 1997 году. Он характеризовался показателем заболеваемости 277, случаев вновь инфицированных на 100 тыс. населения. В последующие годы благодаря стабилизации социальных условий жизни общества и активному вниманию со стороны государства к проблеме заболеваний, передаваемых половым путем, наблюдалось существенное понижение интенсивности распространения инфекции.

Однако, по данным 2006 года, интенсивность эпидемического процесса в различных регионах Российской Федерации неоднородна. Относительно благополучная эпидемическая обстановка в европейской части страны (39,7 и 52,9 случаев на 100 тыс. населения в Южном и Центральном федеральном округах соответственно) разительно отличается от положения дел в Сибирском и Дальневосточном федеральном округах (99,0 и 100,9 случаев на 100 тыс. населения соответственно).

Помимо вопросов эпидемиологического характера, медицинскую общественность беспокоят стратегические вопросы, связанные с лечением указанной инфекции. Со времени открытия пенициллина (A.Fleming, 1928) и выделения его в чистом виде (H.Florey et E. Chain, 1938) этот антибиотик в виде различных лекарственных форм являлся препаратом выбора для лечения больных всеми формами сифилитической инфекции. При непереносимости больными сифилисом препаратов группы пенициллина применялись другие антибиотики, так называемые препараты резерва (антибиотики группы тетрациклина, макролиды, цефалоспорины).

Однако в научных публикациях последних лет появились сообщения о выявлении штаммов возбудителя сифилиса, Treponema pallidum, резистентных к некоторым из антимикробных препаратов, применяемых с терапевтической целью у больных сифилисом, в частности к препаратам группы макролидов.1, В соответствии с этими сообщениями, а также ввиду высокого уровня заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в настоящее время возрос научный интерес к изучению биологических свойств возбудителя сифилиса. Особую актуальность имеют исследования, направленные на установление различий между клиническими изолятами бледной трепонемы, циркулирующими в разных географических регионах нашей страны.

Необходимо иметь в виду, что предпосылками для исследования свойств любого микроорганизма является разработка методик его культивирования в лабораторных условиях. Экспериментальными исследованиями, проведенными в начале ХХ века, было установлено, что бледная трепонема при выращивании на искусственных питательных средах теряла свойство патогенности. До настоящего времени не разработано эффективной технологии поддержания жизнедеятельности клинических изолятов патогенной бледной трепонемы, полученных от больных сифилисом.

В связи с этим, для получения обогащенной биологической массы патогенной Tr. pallidum производили последовательные перевивки на лабораторных животных адаптированного к ним лабораторного штамма возбудителя сифилиса (штамм Nichols, получен в 1912). При этом следует учитывать, что технология получения новых лабораторных штаммов из клинических изолятов, выделенных непосредственно от больного сифилисом, трудоемка и занимает длительное время.

С разработкой и внедрением в практическое здравоохранение молекулярно–биологических методов исследования на основе амплификации нуклеиновых кислот значительно расширились возможности изучения возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе и возбудителя сифилитической инфекции.

Для обеспечения качественного исследования биологических свойств клинических изолятов патогенной Tr.pallidum, включая детекцию генетических маркеров, характеризующих развитие M.G.Morshed and H.D.Jones. Treponema pallidum macrolide rsistance in BC. CMAJ, 2006.

M.W.Pandori et al. Detection of Azithromycin Resistance in Tr. pallidum by Real-time PCR. Antimicrob.

Agents Chemoter., 2007.

устойчивости к антимикробным препаратам, необходима стандартизация методики получения этих клинических изолятов, их сохранения и предоставления в Центр мониторинга изменчивости возбудителя сифилитической инфекции при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Сборник стандартных операционных процедур «Стандартизированный способ получения (СОП № 013/01 СИФ) и доставки (СОП № 014/01 СИФ) клинического материала, содержащего Tr.pallidum»

включает сведения о стандартизованных условиях выполнения комплекса работ, связанных с предоставлением клинических изолятов возбудителя сифилиса в рамках мультицентрового исследования.

Мониторинг биологических свойств клинических изолятов Tr.pallidum (генетическая, серологическая, протеомная вариабельность) осуществляется в рамках подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)».

Цель разработки сборника стандартных операционных процедур состоит в обеспечении качественного получения, сохранения и доставки клинических изолятов патогенной бледной трепонемы, содержащих генетический материал возбудителя сифилиса, Tr.pallidum, от больных различными формами сифилиса из регионов Российской Федерации.

Для решения указанной цели при создании стандартизованных операционных процедур были поставлены следующие задачи:

• разработка критериев отбора пациентов, для получения проб биологического материала, содержащего возбудителя сифилиса;

• разработка и подробное описание стандартной методики получения различных видов биологического материала, содержащего Tr.pallidum, от больных сифилисом;

• разработка стандартной процедуры первичного контроля биологического материала на наличие Tr.pallidum методом микроскопии в темном поле;

• разработка стандартных условий сохранения биологического материала, содержащего возбудителя сифилиса;

• стандартизация процедуры доставки образцов биологического материала, содержащего возбудителя сифилиса, в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»;

• разработка процедуры контроля биологического материала, предоставленного из регионов Российской Федерации, на наличие ДНК Tr.pallidum с использованием молекулярно – биологических методов исследования на основе амплификации нуклеиновых кислот;

• разработка сопроводительной документации на образец биологического материала, содержащего возбудителей ИППП (Tr. pallidum), полученный от больного сифилисом из регионов Российской Федерации;

• разработка стандартных условий размещения биологического материала, предоставленного из регионов Российской Федерации, в Банке генетического материала возбудителей ИППП Отдела лабораторной диагностики ИППП и кожных болезней ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Сборник стандартных операционных процедур «Стандартизированный способ получения (СОП № 013/01 СИФ) и доставки (СОП № 014/01 СИФ) клинического материала, содержащего Tr. pallidum» является руководством, определяющим условия выполнения исследований по Мониторингу биологических свойств возбудителя сифилиса, проводимых в рамках выполнения задач подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года №280.

После утверждения Ученым советом ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сборник стандартных операционных процедур «Стандартизированный способ получения (СОП № 013/01 СИФ) и доставки (СОП № 014/01 СИФ) клинического материала, содержащего Tr. pallidum» включается в качестве неотъемлемой составной части в Руководство по качеству исследований, осуществляемых в Отделе лабораторной диагностики ИППП и кожных болезней и Лабораторном центре ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», а также в клинико–диагностических лабораториях специализированных дерматовенерологических диспансеров субъектов Российской Федерации, участвующих в мероприятиях Мониторинга биологических свойств возбудителя сифилиса.

Сборник СОП № 013/01 СИФ и СОП № 014/01 СИФ разработан впервые.

ІV. ТЕРМИНЫ И ОБОЗНАЧЕНИЯ

1. Патологические биологические агенты (ПБА) – возбудители инфекционных заболеваний человека или животного (простейшие, бактерии, вирусы, грибы и др.); возбудитель сифилитической инфекции – Treponema pallidum.

2. Биологические материалы – материалы, полученные от человека или лабораторных животных, содержащие или потенциально содержащие патологические биологические агенты (ПБА).

Применительно к настоящему сборнику СОП: биологические материалы, содержащие возбудитель сифилиса – бледную трепонему: межтканевая жидкость (райц–серум), пунктат регионарного лимфатического узла, сыворотка или плазма крови, слюна, спинномозговая жидкость (ликвор) и др., полученные от больного сифилисом, лица с подозрением на наличие сифилитической инфекции или получившего специфическое лечение по поводу указанной инфекции вне зависимости от давности установления диагноза.

3. Термоконтейнеры (сумки–холодильники, термосумки) – емкости со стенками, изготовленными из материалов, понижающих теплопроводность, обеспеченные комплектом хладагентов. Термоконтейнеры, предназначенные для транспортировки патологических биологических материалов, должны допускать возможность многократной дезинфицирующей обработки без потери технологических характеристик и накопления дезинфицирующих препаратов внутри контейнера.

4. «Холодовая цепь» – условия транспортировки патологического биологического материала с целью его сохранения в замороженном состоянии или при низкой температуре. Для обеспечения условий «холодовой цепи» используют термосы, помещаемые в термоконтейнеры вместе с хладагентами. Для обеспечения условий «холодовой цепи» при транспортировке привлекаются специальные сервисные службы доставки, например, ЗАО «ДХЛ Интернэшнл» (“DHL”).

V. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ И ОХРАНА ТРУДА

Соблюдение правил техники безопасности и санитарного противоэпидемического режима на рабочем месте является неукоснительным требованием для выполнения всем допущенным к работе персоналом Отдела лабораторной диагностики ИППП и кожных болезней ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» и любого функционального подразделения клинико–диагностических лабораторий, участвующих в выполнении мероприятий по мониторингу изменчивости возбудителей ИППП.

Ответственность за организацию и надзор за соблюдением безопасных условий труда в лабораторном подразделении возлагается в соответствии с Приказом по учреждению на руководителя подразделения или выделенное ответственное лицо.

Правила техники безопасности по каждому виду работ разрабатывает заведующий подразделением совместно с ответственным сотрудником, прошедшим специальную подготовку по указанным вопросам. Инструкции по технике безопасности по каждому виду работ после согласования с комиссией местного профсоюзного комитета утверждает руководитель учреждения. Копии всех необходимых инструкций выдаются в каждое структурное подразделение Центра мониторинга изменчивости возбудителей ИППП и клинико–диагностическую лабораторию.

Комплект документов по технике безопасности подвергают регулярному пересмотру:

• в плановом порядке (1 раз в 5 лет);

• внепланово в связи с возникновением внештатной аварийной ситуации;

• в связи с внедрением новых методов исследования и приобретением нового вида Каждый сотрудник получает первичный инструктаж по технике безопасности при приеме на работу или возвращении к данному виду деятельности после длительного перерыва, о чем делают запись по установленной форме в «Журнале проведения инструктажа по технике безопасности».

Повторный плановый инструктаж проводят ежегодно, а внеплановый – при возникновении аварийных ситуаций или по специальному распоряжению администрации учреждения.

О прохождении инструктажа и допуске к самостоятельной работе делают отметку под роспись сотрудника в соответствующем журнале. По согласованию с администрацией учреждения проверку знаний по технике безопасности контролируют путем собеседования, экзамена, анкетирования, инспектирования в процессе работы.

VІ. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПЕРСОНАЛА

Сотрудники лаборатории несут ответственность за выполнение ими правил техники безопасности, соблюдение санитарного противоэпидемического и противопожарного режимов на рабочем месте.

При работе с образцами биологического материала, полученными от человека, обращаться с ними следует как с потенциально содержащими патологические биологические агенты, независимо от результатов предшествовавших лабораторных исследований.

Сотрудникам лаборатории запрещено без разрешения администрации учреждения выносить за пределы рабочей зоны образцы биологических материалов и рабочую документацию подразделения.

Сотрудники подразделений лечебно–профилактических учреждений, осуществляющие забор образцов биологического материала для последующего их исследования (лаборанты и врачи клинико–диагностических лабораторий, процедурные медицинские сестры), доставку материала в лабораторию (медицинские сестры и регистраторы) и прием материала в лабораторном подразделении (регистраторы, сотрудники лаборатории) в соответствии со стандартной операционной процедурой СОП № 013/01 СИФ и СОП № 014/01 СИФ несут персональную ответственность за полноту и правильность маркировки биологического материала, правильность и своевременность ведения документации на всех этапах получения биологического материала, качественное выполнение диагностических и экспериментальных исследований, нецелевое расходование реагентов и расходных материалов, сохранность лабораторного оборудования.

VІІ. ОБОРУДОВАНИЕ И МАТЕРИАЛЫ

В Центре по мониторингу изменчивости возбудителей ИППП, осуществляющем лабораторные исследования, разрешено использование только сертифицированного и зарегистрированного в Российской Федерации оборудования, диагностических наборов, тест–систем, реагентов и комплектующих расходных материалов, за исключением случаев проведения государственных испытаний указанного оборудования или медицинских иммунобиологических препаратов. При изучении биологических объектов, включая возбудителей ИППП, с применением молекулярно– биологических методов допускается использование технологий и научного оборудования, имеющего исследовательский статус.

Перечень необходимого оборудования и расходных материалов:

1. Оборудование и расходные материалы процедурного кабинета:

• Лабораторный стол или процедурный столик.

• Лабораторные стулья или кресла (с поверхностью, подлежащей обработке дезинфицирующими • Источник направленного света (медицинский торшер или лампа–прищепка).

• Гинекологическое кресло.

• Подкладочные пеленки для гинекологического кресла (стерильные одноразового • Медицинские перчатки.

• Шприцы медицинские одноразовые (объемом 1, 2, 5 мл).

• Пробирки пластиковые одноразовые с крышками типа эппендорф объемом 1,0–1,5 мл.

• Штативы пластиковые или металлические для размещения пробирок с образцами биологического материала.

• Контейнер для транспортировки биологического материала.

• Стерильные салфетки или марлевые тампоны, стерильные палочки с ватными шариками для обработки кожи медикаментозными препаратами.

• Бинт нестерильный 57.

• Шпатель стерильный деревянный или пластиковый одноразового применения.

• Гинекологические зеркала пластиковые стерильные одноразового применения • Пипеточный дозатор объемом 0,5–1,0 мл.

• Стерильные наконечники для пипеточного дозатора объемом 0,5–1,0 мл.

• Раствор натрия хлорида изотонического, 0,9% (стерильный в ампулах по 5,0 мл).

• Раствор натрия хлорида изотонического 0,9% (стерильный во флаконах по 100,0 мл).

• Стекла предметные размером 76 х 26 мм.

• Стекла покровные размером 18 х 18 мм.

• Чашка Петри стерильная одноразового применения 90–100 мм в диаметре.

• Ложка Фолькмана пластиковая стерильная одноразового применения.

• Раствор йода 5–10% спиртовой.

• Контейнер для дезинфицирующей обработки использованных расходных материалов.

• Дезинфицирующие растворы в соответствии с СП 1.2.731–99 «Санитарные правила. 1.2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами»; Минздрав России, М., 1999.

• Канцелярские принадлежности.

• Журналы для регистрации биологического материала.

• Облучатель ультрафиолетовый.

2. Оборудование и расходные материалы лаборатории:

• Лабораторный рабочий стол для проведения исследований.

• Стол для регистрации результатов исследования.

• Лабораторные стулья или кресла (с поверхностью, подлежащей обработке дезинфицирующими средствами).

• Бытовой холодильник для хранения биологического материала, поступившего для исследования с камерой охлаждения до +4-8 °С и морозильной камерой на минус • Низкотемпературная морозильная камера на минус 18-24 °С.

• Сумки–холодильники с комплектом хладагентов (аккумуляторов холода) для транспортировки биологических материалов.

• Герметичные емкости для транспортировки биологических материалов (различного объема) без термоизоляции (с возможностью их опломбирования).

• Центрифуга лабораторная настольная обеспечивающая скорость вращения от 1 до 3 тыс.

об./мин, оснащенная кареткой для размещения 10–12 пробирок, и регулятором времени (таймером); например: «СМ–6М», «СМ–6.03» производства фирмы «ELMI» (г. Рига, Латвия); «ЦЛ1–3» производства АО «БФА» (г. Москва, Россия).

• Центрифуга лабораторная настольная обеспечивающая скорость вращения от 12–14 тыс.

об./мин, оснащенная ротором для размещения 6–8 пробирок–эппендорфов и регулятором времени (таймером); например: «Mikro 200», «Centrifuge 5415 С eppendorf».

• Пробирки с крышками стерильные пластиковые одноразового применения для хранения образцов биологического материала (ликвора, сыворотки крови, амниотической жидкости) объемом 4,5–5 мл.

• Пробирки пластиковые одноразовые с крышками (типа эппендорф) объемом 1,0–1,5 мл.

• Набор пипеточных дозаторов с переменным объемом 0,05–0,5; 0,1–1,0 мл; например:

«Колор» фирмы «Ленпипет» (Санкт–Петербург, Россия);

«Biohit» фирмы «Biohit» (Хельсинки, Финляндия);

«Transferpette» фирмы «BRAND GMBH+CO KG».

• Стерильные пластиковые наконечники для пипеточного дозатора объемом 0,5–1,0 мл.

• Пипетки пластиковые стерильные одноразовые объемом 1–3 мл, длиной 13–18 см.

• Натрия хлорид (NaCl) в порошке (ХЧ, ЧДА).

• Пластиковые контейнеры различного объема для сбора и дезинфекционной обработки расходных материалов, перчаток и ветоши.

• Пеналы для транспортировки образцов биологических материалов.

• Пластиковые мешки для сбора отработанного биологического материала с целью последующей дезинфекционной обработки и дальнейшей утилизации.

• Медицинские латексные перчатки.

• Автоклав (стерилизатор паровой) «Валидатос плюс»; рег. №., № 97/1449.

• Индикаторы стерилизации одноразового применения «Винар», № 97/311–300.

• Аквадистиллятор электрический ДЭ–10–СПб, № 98/219–335.

• Дезинфицирующие растворы в соответствии с СП 1.2.731–99 «Санитарные правила. 1.2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами»; Минздрав России, М., 1999.

• Штативы пластиковые и металлические для размещения пробирок с образцами биологического материала.

• Посуда медицинская лабораторная мерная и принадлежности для клинико–лабораторных исследований, № 97/733.

• Лабораторные часы.

• Аптечка «АНТИСПИД» (неотложной медицинской помощи в лаборатории) с набором медикаментов, стерильной воды, дезинфицирующих растворов и перевязочного материала в пределах сроков их годности.

• Канцелярские принадлежности.

• Журналы для регистрации результатов лабораторных исследований.

• Облучатель ультрафиолетовый.

• Набор реагентов «Амплисенс® Treponema pallidum» (производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) для определения 16S–рибосомального гена Tr. pallidum в полимеразной цепной реакции (ПЦР).

VIII. КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЕ

ПО ИЗМЕНЧИВОСТИ Tr.pallidum (ДЛЯ ОТБОРА ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА, СОДЕРЖАЩЕГО ВОЗБУДИТЕЛЯ СИФИЛИСА)

Критерии включения:

• больные для получения образцов биологического материала, содержащего возбудителя сифилиса, отбираются из числа пациентов, обратившихся за оказанием медицинской помощи (финансируемой в рамках ОМС – обязательного медицинского страхования) в специализированное кожно–венерологическое учреждение субъекта Российской Федерации;

• пациент должен быть зарегистрирован в регионе обслуживания данного лечебно– профилактического учреждением дерматовенерологического профиля;

• у пациента на приеме дерматовенеролога после сбора жалоб на состояние здоровья и данных анамнеза, а также на основании данных клинического осмотра должен быть установлен предположительный диагноз в соответствии с МКБ–X (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр):

¤ А.50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.

¤ А.51.0. Первичный сифилис половых органов.

¤ А.51.1. Первичный сифилис анальной области.

¤ А.51.2. Первичный сифилис других локализаций.

¤ А.51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.

¤ А.52.1. Нейросифилис с симптомами.

¤ А.52.2. Асимптомный нейросифилис.

¤ А.52.3. Нейросифилис неуточненный.

¤ А.52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.

• у пациента должно быть получено информированное согласие на размещение биологических материалов, полученных у него в процессе обследования, на хранение в Банке генетических материалов с целью их последующего исследования различными методами с научной целью.

При этом пациенту даются разъяснения о том, что идентифицирующие сведения о нем не будут доступны научным и медицинским сотрудникам, осуществляющим исследование его биологических материалов.

Критерии исключения:

• пациенты с активным течением туберкулезной инфекции, лепры и ВИЧ–инфицированные не должны привлекаться к получению от них образцов биологического материала;

• пациенты без определенного места жительства и временно пребывающие в районе обслуживания регионального лечебно–профилактического учреждения дерматовенерологического профиля.

ІX. СОП № 013/01 СИФ. СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА ПО ОТБОРУ ОБРАЗЦОВ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, СОДЕРЖАЩЕГО Tr. pallidum, ОТ

БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Среди лабораторных методов исследования, применяемых при обследовании пациента на сифилис, выделяют две группы диагностических методов:

• методы прямого выявления возбудителя заболевания – Treponema pallidum, в очагах поражения (прямые методы):

¤ микроскопия в темном поле зрения;

¤ реакция прямой флюоресценции (ПИФ);

¤ молекулярно–биологические методы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации нуклеиновых кислот (ГНК);

• методы определения антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией (непрямые методы):

¤ преципитационные (флоккуляционные) тесты на основе применения кардиолипинового антигена (РМП, РПР, VDRL, TRUST, RST, USR);

¤ реакции стандартного комплекса (реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном – РСКк, и трепонемным ультраозвученным антигеном – РСКт);

¤ реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ);

¤ реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

¤ иммуноферментный анализ (ИФА);

¤ иммунный блоттинг (Western blot).

При этом необходимо отметить, что только непосредственное выявление возбудителя заболевания – Treponema pallidum – является абсолютным критерием установления диагноза.

Методы выявления ассоциированных с сифилисом антител являются дополнительными методами, которые в сочетании с клинической картиной, данными анамнеза или конфронтации с половыми партнерами позволяют установить диагноз сифилитической инфекции.

Показания для проведения прямых методов выявления возбудителя заболевания – Treponema pallidum Прямые методы выявления Tr. pallidum могут быть использованы для диагностики во всех случаях, когда у пациента имеются клинические проявления на коже или слизистых оболочках, с поверхности которых имеется возможность получить отделяемое для исследования. То есть эти методы могут быть применены для диагностики первичного и вторичного сифилиса, раннего врожденного сифилиса, третичного сифилиса (при взятии материала из глубины инфильтрата).

Кроме этого, получить биологический материал для исследования возможно путем пункции вовлеченных в воспалительный инфекционный процесс региональных лимфатических узлов (в случае местного использования пациентом при самолечении антисептических или антибактериальных средств или при эпителизации / рубцевании эрозивных / язвенных клинических проявлений).

У больных с подозрением на специфическое поражение центральной нервной системы с целью обнаружения бледной трепонемы исследуют осадок, полученный при центрифугировании спинномозговой жидкости (ликвора).

У рожениц с подозрением на поражение сифилисом плода бледную трепонему определяют в амниотической жидкости.

У новорожденных с подозрением на врожденный сифилис бледную трепонему определяют в жидкости, полученной из пузырных элементов на коже.

Присутствие непатогенных трепонем–комменсалов в урогенитальном тракте (Tr. refringers, Tr.

phagedenis / Tr. reiteri) или на слизистой оболочке пищеварительного тракта (Tr. denticola) делает затруднительным проведение исследования с материалом, полученным с проявлений на слизистой оболочке полости рта или прямой кишки и перианальной области, так как морфологически эти трепонемы сходны с Tr. pallidum. C целью предоставления объективных результатов исследования биологического материала, полученного из этих локализаций, рекомендуется дополнительно использовать реакцию прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) или молекулярно–биологические методы исследования (ПЦР и ГНК).

9.1. Процедура получения серозного отделяемого (райц–серума) с эрозивных и язвенных морфологических элементов на коже и слизистых оболочках у больных сифилисом 9.1.1 Материалом для исследования является серозное отделяемое (межтканевая жидкость, райц– серум), получаемое с поверхности эрозивных или язвенных твердых шанкров при первичном сифилисе, мацерированной или экскориированной поверхности папулезных элементов при вторичном сифилисе, из глубины некротических тканей изъязвленных бугорково–гуммозных элементов при третичном сифилисе, пузырных образований у новорожденных с подозрением на врожденный сифилис.

9.1.2 Получение биологического материала для исследования проводится после тщательной и осторожной, нетравмирующей очистки поверхности клинических проявлений с помощью ватного или марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Очистку поверхности эрозивных или язвенных элементов выполняет врач (фельдшер–лаборант) клинической лабораторной диагностики, осуществляющий исследование.

При формировании корок на поверхности морфологических элементов или осложнении течения заболевания присоединением сопутствующей пиококковой инфекции пациенту назначают примочки с прохладным или комнатной температуры стерильным раствором хлорида натрия изотонического 0,9%, которые необходимо выполнять в течение нескольких часов перед забором биологического материала для исследования.

Примочки применяются с целью отмокания и механического удаления гнойно–серозно– геморрагических корочек и гнойно–некротических наслоений на поверхности твердых шанкров, механического удаления мазевых и гелеобразных лекарственных препаратов, которые пациент мог применять с целью самолечения, механического удаления трепонем – комменсалов и другой микрофлоры, которые могут затруднить исследование.

Важно не травмировать поверхность и не получить кровотечения, так как наличие в биологическом материале (препарате) лейкоцитов, эритроцитов или клеточного детрита значительно усложняет исследование.

9.1.3 Для получения межтканевой жидкости с целью определения возбудителя сифилиса (Tr. pallidum) разработано несколько методов:

• Метод раздражения.

Поверхность исследуемого объекта (твердого шанкра, мокнущей папулы или широкой кондиломы и.т.д.) врач или фельдшер–лаборант тщательно очищают ванным или марлевым тампоном, обильно смоченным стерильным физиологическим раствором. Стерильной ложкой Фолькмана производят осторожные, поглаживающие движения по поверхности элемента, избегая повреждения поверхностных сосудов (чтобы не вызвать кровотечения). Через несколько секунд – минуту поверхность становится блестящей в результате просачивания тканевой жидкости. Межтканевая жидкость прозрачная или слегка опалесцирует, бесцветная или слегка желтоватого цвета; допустима незначительная примесь крови к райц–серуму.

В случае появления выраженного кровотечения его следует остановить, прижав ватный тампон к поверхности элемента, после чего продолжать поглаживания и получение межтканевой жидкости.

• Метод сдавливания.

После очистки поверхности эрозии или язвы твердый шанкр или папулезный элемент сдавливают в основании с боков пальцами или пинцетом. Сдавливание тканей стимулирует выделение серозного экссудата, который накапливается на поверхности морфологического элемента.

Применение этого метода получения биологического материала для исследования часто комбинируют с методом раздражения.

• Метод скарификации.

К методу скарификации прибегают при исследовании сухих элементов (розеол, лентикулярных папул, эпителизированных эрозивных элементов). Поверхность исследуемого элемента скарифицируют путем осторожного применения скарификационной иглы для взятия крови из пальца или хирургического ланцета (скальпеля); при этом неизбежно появляется капиллярное кровотечение, которое необходимо остановить. Затем методом раздражения скарифицированной поверхности получают серозную межтканевую жидкость. Этот метод по эффективности значительно уступает предыдущим.

9.1.4 При подготовке к получению образца биологического материала (серозной межтканевой жидкости с поверхности клинических высыпных элементов) подготавливают 5–6 стерильных пробирок с крышкой (типа эппендорф) объемом 1,5 мл, которые нумеруют спиртовым маркером и помещают в штатив.

С помощью автоматического пипеточного дозатора с регулируемым объемом и стерильных одноразовых наконечников к нему с соблюдением правил асептики в каждую пробирку добавляют по 0,6 мл стерильного раствора натрия хлорида изотонического 0,9%.

9.1.5 При получении межтканевой серозной жидкости с поверхности эрозивно–язвенных клинических морфологических элементов от больных с подозрением на наличие сифилитической инфекции в соответствии с одним из методов, описанных в разделе 9.1.3, межтканевую жидкость собирают с помощью используемой для раздражения поверхности ложек Фолькмана. Серозную межтканевую жидкость переносят в стерильную пробирку (эппендорф), для чего ложку Фолькмана погружают в стерильный физиологический раствор и вращательными движениями смывают ее содержимое в пробирку. Сбор и перенос серозного отделяемого повторяют 4–6 раз в каждую пробирку (эппендорф). Необходимо получить не менее 5–6 пробирок с образцом биологического материала от одного пациента.

9.1.6 С целью контроля качества получения образца биологического материала (межтканевой жидкости), содержащего Tr. pallidum, из первой и последней пробирок (эппендорфов) приготавливают нативные препараты для микроскопического исследования в темном поле зрения.

На маркированное предметное стекло размером 76 х 26 мм наносят содержимое 1–2 ложек Фолькмана из первой (препарат №1) и последней (препарат №2) пробирки (эппендорфа) и накрывают покровными стеклами.

Предметные стекла с нативными препаратами серозной жидкости сразу после получения помещают в стеклянные или пластиковые чашки Петри.

9.1.7 Пробирки с полученным биологическим материалом немедленно закрывают и маркируют.

Ввиду малой величины пробирки на ней надписывают ограниченное количество сведений (дату получения биологического материала и номер истории болезни или амбулаторной карты пациента.

9.1.8 Пробирки (эппендорфы) и контрольные нативные препараты сразу после приготовления переносят в специальном транспортном контейнере для исследования в кабинет клинико– диагностической лаборатории, где имеется микроскоп с темным полем зрения.

9.1.9 При задержке с проведением исследования приготовленных нативных препаратов происходит подсыхание препарата и подвижность возбудителя, Tr. pallidum, уменьшается. Качество и эффективность исследования при этом снижается.

9.1.10 Поступивший в лабораторию для исследования биологический материал в обязательном порядке в соответствии с видом и категорией исследования регистрируют в рабочих журналах лаборатории.

Форма ведения рабочих лабораторных журналов разрабатывается сотрудниками клинико– диагностической лаборатории и утверждается заместителем главного врача лечебно–профилактического учреждения по лечебной работе (по качеству). В ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»

форма рабочих журналов для регистрации результатов лабораторных исследований утверждена Ученым советом института (см. приложение 1).

9.1.11 Дополнительных манипуляций с приготовленными нативными препаратами серозного отделяемого, полученного с поверхности сифилидов, для его исследования в темном поле не требуется. Исследование выполняют в соответствии с описанием в разделе 9.6.

9.1.12 При положительных результатах исследования, то есть при обнаружении в нативных препаратах подвижных трепонем, по своим морфологическим признакам и типам движения соответствующим признакам, характерным для Tr.pallidum, в журнале регистрации результатов исследования биологического материала делается запись «Tr. pallidum обнаружена».

9.1.13 Для обеспечения сохранности Tr. pallidum в условиях замораживания в каждую пробирку (эппендорф) с приготовленным биологическим материалом дополнительно вносят по 0,15 мл стерильного глицерина. Пробирки закрывают пробками и несколько раз переворачивают для растворения глицерина. Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одного пациента, помещают в отдельный целлофановый транспортный пакет с пластиковым замочком. На пакете делают пометку о дате получения биологического материала, номере истории болезни (амбулаторной карты) пациента и наименовании лечебно–профилактического учреждения, где осуществлено получение образцов биологического материала.

9.1.14 Маркированный пакет с пробирками (эппендорфами) помещают в холодильную камеру низко температурного холодильника (минус 40–80° С) для быстрого охлаждения и замораживания.

9.1.15 При отрицательных результатах исследования образцов биологического материала вследствие некачественного его получения врачом или фельдшером–лаборантом, при недавнем применении пациентом местной терапии с целью самолечения или при присоединении вторичной инфекции пациенту назначают примочки с физиологическим раствором, исследование на Tr. pallidum повторяют на следующие сутки.

В журнале регистрации результатов исследования биологического материала делается запись «Tr.

pallidum не обнаружена», при этом полученный биологический материал подвергают инактивации и последующей утилизации в соответствии с действующими санитарными правилами (СП 1.2.731– «Санитарные правила. 1.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами»).

9.1.16 От каждого пациента с положительным результатом исследования на наличие бледной трепонемы обязательно получают 5,0–10,0 мл цельной венозной крови до начала специфического лечения (в соответствии с условиями СОП № 001/01 СИФ «Процедура получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для исследования с помощью серологических методов»).

Пробирку с образцом крови выдерживают в течение 45–60 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 10–15 минут при скорости вращения 3000 оборотов в минуту; после чего всю сыворотку крови переносят в маркированную вторичную пробирку (или в 2 пробирки), заполняя не более 50–60% объема пробирки, и замораживают в морозильной камере при температуре минус 40–80° С.

9.1.17 На каждого пациента, от которого был получен комплект биологического материала, включающий межтканевую жидкость, содержащую возбудителя сифилиса, и сыворотку крови, взятую до начала специфического лечения, заполняют сопроводительную документацию (приложение и приложение 3).

При отправке биологического материала в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сопроводительную документацию к нему помещают в транспортный контейнер в отдельном пакете, исключающем возможность ее загрязнения патологическим биологическим материалом при нарушении целостности упаковки.

9.2. Процедура получения биологического материала, содержащего возбудителя сифилиса, при пункции регионарного лимфатического узла.

9.2.1 Материалом для исследования является биологический материал (лимфатическая жидкость, пунктат), полученный путем пункции регионарного лимфатического узла. Регионарным является лимфатический узел, в направлении которого происходит отток межтканевой жидкости и лимфы из места расположения первичного сифилитического аффекта (твердого шанкра).

9.2.2 Для манипуляции пригодны вовлеченные в инфекционный процесс регионарные лимфатические узлы, которые расположены проксимальнее по отношению к месту возникновения первичного сифилитического аффекта (твердого шанкра).

Регионарный склераденит (лимфаденит) развивается через 1–2 недели после появления твердого шанкра, и сохраняется вплоть до появления генерализованных высыпаний вторичного периода сифилиса. Для специфического поражения регионарных лимфатических узлов (склераденит) при сифилитической инфекции характерно отсутствие признаков острого воспаления: они безболезненны, не спаяны с окружающей подкожной клетчаткой, вокруг них не наблюдается отека и покраснения кожных покровов, при этом пораженный инфекционным процессом лимфатический узел увеличен в размерах (что отмечается при осмотре), имеет плотную консистенцию.

9.2.3 Пункцию (прокол) регионарного лимфатического узла осуществляет специалист, получивший специальную подготовку, или врач–хирург. Для выполнения пункции лимфатического узла выделяется специальное помещение (процедурный кабинет, малая операционная комната).

9.2.4 Врач осматривает пациента и определяет возможность выполнения пункции увеличенного регионарного лимфатического узла. Надев стерильные латексные перчатки, врач ощупывает предполагаемый к пункции лимфатический узел и определяет место прокола иглой.

9.2.5 При подготовке к получению образца биологического материала (лимфатической жидкости из регионарного лимфатического узла) спиртовым маркером нумеруют 1–2 стерильные пробирки с крышкой (типа эппендорф) объемом 1,5 мл, которые и помещают в штатив.

С помощью автоматического пипеточного дозатора с регулируемым объемом и стерильных одноразовых наконечников к нему с соблюдением правил асептики в каждую пробирку добавляют по 0,3 мл стерильного раствора натрия хлорида изотонического 0,9%.

9.2.6 Для получения биологического материала с целью исследования подготавливают стерильный пластиковый шприц для инъекций объемом 1,0–2,0 мл; в него набирают 0,5–0,8 мл стерильного раствора натрия хлорида изотонического 0,9%, иглу закрывают защитным колпачком.

9.2.7 Место предполагаемого прокола обрабатывают 5–10% настойкой йода (или другим разрешенным для применения антисептическим средством), узел фиксируют двумя пальцами левой руки, а правой рукой вкалывают иглу, соединенную со шприцем, в котором находится стерильный физиологический раствор, в лимфатический узел.

Прокол производят у одного из полюсов железы, затем иглу продвигают по направлению длинной оси до противоположного полюса, выпуская содержащийся в шприце физиологический раствор. Затем иглу медленно извлекают из лимфатического узла, одновременно оттягивая поршень из шприца и набирая в иглу жидкое содержимое.

9.2.8 Полученный при пункции биологический материал, не снимая иглы, выдавливают из шприца в пробирку со стерильным физиологическим раствором натрия хлорида изотонического 0,9%, повторно (2–3 раза) промывают иглу и шприц, набирая и выпуская физиологический раствор.

9.2.9 Пробирки с полученным биологическим материалом немедленно закрывают и маркируют.

Ввиду малой величины пробирки на ней надписывают только дату получения биологического материала и номер истории болезни (амбулаторной карты) пациента.

9.2.10 Пробирки (эппендорфы) сразу после получения биологического материала переносят в контейнере для транспортировки в помещение клинико–диагностической лаборатории, где располагается микроскоп с темным полем зрения.

9.2.11 Из каждой пробирки (2–х эппендорфов) приготавливают нативный препарат, при этом стерильной пластиковой пипеткой на предметное стекло наносят небольшую каплю биологического материала и накрывают ее покровным стеклом. Исследование выполняют в соответствии с описанием в разделе 9.6.

9.2.12 Поступивший в лабораторию для исследования биологический материал в обязательном порядке в соответствии с видом и категорией исследования регистрируют в рабочих журналах лаборатории (см. приложение 1).

9.2.13 При задержке с проведением исследования приготовленных нативных препаратов происходит подсыхание препарата, что приводит к уменьшению подвижности возбудителя, Tr. pallidum. Качество и эффективность исследования при этом снижается.

9.2.14 При положительных результатах исследования, то есть при обнаружении в нативных препаратах подвижных трепонем, по своим морфологическим признакам и типам движения соответствующим признакам, характерным для Tr. pallidum, в журнале регистрации результатов исследования биологического материала делается запись «Tr. pallidum обнаружена».

9.2.15 Для обеспечения сохранности Tr. pallidum в условиях замораживания в каждую пробирку (эппендорф) с приготовленным биологическим материалом вносят по 0,075 мл стерильного глицерина. Пробирки закрывают пробками и несколько раз переворачивают для растворения глицерина.

Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одного пациента, помещают в отдельный целлофановый транспортный пакет с пластиковым замочком. На пакете делают пометку о дате получения биологического материала, номере истории болезни (амбулаторной карты) пациента и наименовании лечебно–профилактического учреждения, где осуществлено получение образцов биологического материала.

9.2.16 Маркированный пакет с пробирками (эппендорфами) помещают в холодильную камеру низко температурного холодильника (минус 40–80° С) для быстрого охлаждения и замораживания.

9.2.17 При отрицательных результатах исследования образцов биологического материала вследствие некачественного его получения врачом или малого количества возбудителей в пункционном материале в журнале регистрации результатов исследования биологического материала делается запись «Tr. pallidum не обнаружена», при этом полученный биологический материал сохраняется в соответствии с пунктами 9.2.15 и 9.2.16.

9.2.18 От каждого пациента с положительным и отрицательным результатом исследования на наличие бледной трепонемы в пунктате регионарного лимфатического узла обязательно получают 5,0–10,0 мл цельной венозной крови до начала специфического лечения (в соответствии с условиями СОП № 001/01 СИФ «Процедура получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для исследования с помощью серологических методов»).

Пробирку с образцом крови (5,0–10,0 мл) выдерживают в течение 45–60 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 10–15 минут при скорости вращения 3000 оборотов в минуту;

после чего всю сыворотку крови переносят в маркированную вторичную пробирку (или в 2 пробирки), заполняя не более 50–60% объема пробирки, и замораживают в морозильной камере при температуре минус 40–80° С.

9.2.19 На каждого пациента, от которого был получен биологический материал, содержащий возбудителя сифилитической инфекции (при пункции регионарного лимфатического узла), и сыворотка крови до начала специфического лечения, заполняют сопроводительную документацию (приложение 2 и 3).

При отправке биологического материала в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сопроводительную документацию к нему помещают в транспортный контейнер в отдельном пакете, исключающем возможность ее загрязнения патологическим биологическим материалом при нарушении целостности упаковки.

9.3. Процедура получения спинномозговой жидкости для исследования 9.3.1 Материалом для исследования является спинномозговая жидкость (ликвор), полученный при люмбальной пункции спинномозгового канала (между поясничными позвонками L III – L IV) у больного с подозрением на поражение сифилитической инфекцией центральной нервной системы.

9.3.2 Процедура пункции спинномозгового канала является хирургической операцией и выполняется специалистом–хирургом, получившим специальную подготовку, в условиях операционной в хирургическом или неврологическом отделениях стационара. Описание операции приводится в соответствующих руководствах по технике хирургических операций.

Получаемую при проведении люмбальной пункции спинномозговую жидкость собирают в две стерильные центрифужные градуированные пробирки по 3–5,0 мл в каждой пробирке.

Необходимо проследить, чтобы в первую пробирку при сборе ликвора не попала порция так называемой «путевой крови» (кровь из капилляров подкожной клетчатки и сосудистых сплетений), что возможно на начальном этапе после извлечения из пункционной иглы мандрена. В этом случае пробирку с примесью «путевой крови» сразу же убирают и не используют для исследования, ее заменяют новой стерильной пробиркой.

9.3.3 Сразу после получения спинномозговой жидкости пробирки закрывают стерильными пробками и маркируют спиртовым маркером (указывают фамилию и инициалы пациента, номер истории болезни, дату получения и вид биологического материала – ликвор, вид исследования – определение белка и форменных элементов или серологическое исследование.

9.3.4 Пробирки с ликвором сразу после получения биологического материала помещают в штатив и направляют в контейнере для транспортировки в клинико–диагностическую лабораторию.

9.3.5 Поступивший в лабораторию для исследования биологический материал в обязательном порядке в соответствии с видом и категорией исследования регистрируют в рабочих журналах лаборатории (см. приложение 1).

9.3.6 Из каждой пробирки стерильной пипеткой отбирают по 0,25 мл ликвора и переносят в 5– стерильных эппендорфа; пробирки сразу же закрывают пробками и маркируют спиртовым маркером, отмечая дату получения и номер истории болезни пациента.

9.3.7 Одну из пробирок (эппендорф) с образцом ликвора в лаборатории используют для исследования с целью обнаружения Tr. pallidum; для этого образец спинномозговой жидкости центрифугируют в течение 15–20 минут при скорости вращения ротора лабораторной центрифуги 12–14 тыс. оборотов в минуту. Из осадка готовят нативный препарат для исследования в световом микроскопе с темным полем зрения (раздел 9.6).

9.3.8 От каждого пациента, которому проведена люмбальная пункция и получен образец спинномозговой жидкости, обязательно получают 5,0–10,0 мл цельной венозной крови до начала специфического лечения (в соответствии с условиями СОП № 001/01 СИФ «Процедура получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для исследования с помощью серологических методов»).

Пробирку с образцом крови (5,0–10,0 мл) выдерживают в течение 45–60 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 10–15 минут при скорости вращения 3000 оборотов в минуту;

после чего всю сыворотку крови переносят в маркированную вторичную пробирку (2 пробирки), заполняя не более 50–60% объема пробирки, и замораживают в морозильной камере при температуре минус 40–80° С.

9.3.9 Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одного пациента, помещают в отдельный целлофановый транспортный пакет с пластиковым замочком. На пакете делают пометку о дате получения биологического материала, номере истории болезни (амбулаторной карты) пациента и наименовании лечебно–профилактического учреждения, где осуществлено получение образцов биологического материала.

9.3.10 Маркированный пакет с пробирками и эппендорфами помещают в холодильную камеру низко температурного холодильника (минус 40–80° С) для быстрого охлаждения и замораживания.

9.3.11 На каждого пациента, от которого был получен биологический материал (спинномозговая жидкость) и сыворотка крови до начала специфического лечения, заполняют сопроводительную документацию (приложение 2 и 3).

При отправке биологического материала в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сопроводительную документацию к нему помещают в транспортный контейнер в отдельном пакете, исключающем возможность ее загрязнения патологическим биологическим материалом при нарушении целостности упаковки.

9.4. Процедура получения амниотической жидкости.

9.4.1 Материалом для исследования может являться амниотическая жидкость, полученная от беременной женщины при отхождении околоплодных вод в родовом зале родильного дома, при наличии обоснованных подозрений на развитие врожденного сифилиса у плода.

9.4.2 Околоплодные воды без примеси крови при свободном их отхождении собирают в почковидный лоток.

9.4.3 Сразу после получения амниотическую жидкость с помощью стерильной пластиковой пипетки вносят в 2–3 пробирки (объемом 4,0–5,0 мл, заполняя пробирки на 50–60% объема), закрывают пробирки стерильными пробками и маркируют спиртовым маркером (указывают фамилию и инициалы роженицы, номер истории болезни, дату получения и вид биологического материала – амниотическая жидкость.

9.4.4 Пробирки с амниотической жидкостью сразу после получения биологического материала помещают в штатив и направляют в контейнере для транспортировки в клинико–диагностическую лабораторию.

9.4.5 Поступивший в лабораторию для исследования биологический материал в обязательном порядке в соответствии с видом и категорией исследования регистрируют в рабочих журналах лаборатории (см. приложение 1).

При отсутствии видов исследования амниотической жидкости в лаборатории ее поступление регистрируют в специально выделенном журнале в произвольной форме, предусмотрев внесение сведений об источнике получения биологического материала – Ф.И.О. роженицы, родильное отделение, номер истории болезни, дату получения, количество, цель предоставления материала.

9.4.6 Одну из пробирок (эппендорф) с образцом амниотической жидкости в лаборатории используют для исследования с целью обнаружения Tr.pallidum; для этого образец амниотической жидкости центрифугируют в течение 15–20 минут при скорости вращения ротора лабораторной центрифуги 12–14 тыс. оборотов в минуту. Из осадка готовят нативный препарат для исследования в световом микроскопе с темным полем зрения (раздел 9.6).

9.4.7 От родильницы, от которой был получен образец амниотической жидкости и при последующем обследовании ее или новорожденного были получены данные, указывающие на возможность врожденного сифилиса у ребенка, дополнительно получают образцы сыворотки крови (5,0–10,0 мл цельной венозной крови) до начала специфического лечения (в соответствии с условиями СОП № 001/01 СИФ «Процедура получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для исследования с помощью серологических методов»).

Пробирку с образцом крови (5,0–10,0 мл) выдерживают в течение 45–60 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 10–15 минут при скорости вращения 3000 оборотов в минуту;

после чего всю сыворотку крови переносят в маркированную вторичную пробирку (2 пробирки), заполняя не более 50–60% объема пробирки, и замораживают в морозильной камере при температуре минус 40–80° С.

9.4.8 Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одной родильницы, а также от ее ребенка, помещают в отдельные целлофановые транспортные пакеты с пластиковым замочком.

На пакетах делают пометку о дате получения биологического материала, номере истории болезни (амбулаторной карты) пациента и указывают лечебно–профилактическое учреждение, где осуществлено получение образцов биологического материала. Пакеты скрепляют между собою скрепкой, скобкой или клеящей полиэтиленовой лентой.

9.4.9 Маркированный пакет с пробирками и эппендорфами помещают в холодильную камеру низко температурного холодильника (минус 40–80° С) для быстрого охлаждения и замораживания.

9.4.10 На каждого пациента, от которого был получен биологический материал (амниотическая жидкость) и сыворотка крови до начала специфического лечения, заполняют сопроводительную документацию (приложение 2 и 3).

При отправке биологического материала в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сопроводительную документацию к нему помещают в транспортный контейнер в отдельном пакете, исключающем возможность ее загрязнения патологическим биологическим материалом при нарушении целостности упаковки.

9.5. Процедура получения пузырной жидкости от новорожденных с врожденным сифилисом 9.5.1 Материалом для исследования является серозное отделяемое (пузырная жидкость), получаемое из пемфигоидных пузырей на поверхности кожи и слизистых оболочек новорожденного с подозрением на наличие врожденной формы сифилитической инфекции, а также с поверхности эрозивных или язвенных элементов, образовавшихся после вскрытия пузырных элементов.

9.5.2 Для получения биологического материала для исследования с целью определения возбудителя сифилиса (Tr.pallidum) разработано несколько методов:

• Метод прокола.

Из пузырных (пемфигоидных) элементов на коже новорожденного с подозрением на врожденный сифилис пузырную жидкость получают путем прокола стенки пузыря иглой стерильного хирургического шприца с одновременным оттягиванием поршня для создания в шприце отрицательного давления.

В случае вскрытия пузырей получение и сбор биологического материала для исследования осуществляют в соответствии с методом раздражения (раздел 9.1.3).

9.5.3 При необходимости получения образца биологического материала (пузырной жидкости) подготавливают 5–6 стерильных пробирок с крышкой (типа эппендорф) объемом 1,5 мл, которые нумеруют спиртовым маркером и помещают в штатив.

Сразу после получения пузырную жидкость из шприца с соблюдением правил асептики переливают в стерильные пробирки–эппендорфы, в каждую пробирку вносят по 0,6 мл пузырной жидкости.

9.5.4 С целью контроля качества получения образца биологического материала (пузырной жидкости), содержащего Tr. pallidum, из первой и последней пробирки–эппендорфа приготавливают нативные препараты для микроскопического исследования в темном поле зрения.

На маркированное предметное стекло размером 76 х 26 мм с помощью стерильного шприца или пластиковой пипетки наносят 1 каплю пузырной жидкости и накрывают покровным стеклом.

Предметные стекла с нативными препаратами пузырной жидкости сразу после получения помещают в стеклянные или пластиковые чашки Петри.

9.5.5 Пробирки с полученным биологическим материалом немедленно закрывают и маркируют.

Ввиду малой величины пробирки на ней надписывают ограниченное количество сведений (дату получения биологического материала и номер истории болезни или амбулаторной карты пациента.

9.5.6 Пробирки (эппендорфы) и контрольные нативные препараты сразу после приготовления переносят в специальном транспортном контейнере для исследования в кабинет клинико– диагностической лаборатории, где имеется микроскоп с темным полем зрения.

9.5.7 При задержке с проведением исследования приготовленных нативных препаратов происходит подсыхание препарата и подвижность возбудителя, Tr. pallidum, снижается, что отражается на качестве и эффективности исследования.

9.5.8 Поступивший в лабораторию для исследования биологический материал в обязательном порядке в соответствии с видом и категорией исследования регистрируют в рабочих журналах лаборатории (см. приложение 1).

При отсутствии видов исследования пузырной жидкости в лаборатории ее поступление регистрируют в специально выделенном журнале в произвольной форме, предусмотрев внесение сведений об источнике получения биологического материала – данные о ребенке и Ф.И.О. его матери, родильное или детское отделение, номер истории болезни, дату получения, количество, цель предоставления материала.

9.5.9 Дополнительных манипуляций с приготовленными нативными препаратами пузырной жидкости для его исследования в темном поле не требуется. Исследование выполняют в соответствии с описанием в разделе 9.6.

9.5.10 При положительных результатах исследования, то есть при обнаружении в нативных препаратах подвижных трепонем, по своим морфологическим признакам и типам движения, соответствующим признакам, характерным для Tr. pallidum, в журнале регистрации результатов исследования биологического материала делается запись «Tr. pallidum обнаружена».

9.5.11 Для обеспечения сохранности Tr.pallidum в условиях замораживания в каждую пробирку (эппендорф) с пузырной жидкостью дополнительно вносят по 0,15 мл стерильного глицерина.

Пробирки закрывают пробками и несколько раз переворачивают для растворения глицерина. Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одного пациента, помещают в отдельный целлофановый транспортный пакет с пластиковым замочком. На пакете делают пометку о дате получения биологического материала, номере истории болезни роженицы и наименовании лечебно– профилактического учреждения, где осуществлено получение образцов биологического материала.

9.5.12 От новорожденного с признаками врожденного сифилиса, а также от его матери дополнительно получают образцы сыворотки крови до начала специфического лечения (в соответствии с условиями СОП № 001/01 СИФ «Процедура получения образцов биологического материала (сыворотки или плазмы крови) для исследования с помощью серологических методов»).

Пробирку с образцом крови (1,0–5,0 мл от новорожденного и 5,0–10,0 мл – от родильницы) выдерживают в течение 45–60 минут при комнатной температуре, центрифугируют в течение 10– минут при скорости вращения 3000 оборотов в минуту; после чего всю сыворотку крови переносят в маркированные вторичные пробирки, заполняя не более 50–60% объема пробирки, и замораживают в морозильной камере при температуре минус 40–80° С.

9.5.13 Все пробирки с биологическим материалом, полученным от одной родильницы, а также от ее ребенка, помещают в отдельные целлофановые транспортные пакеты с пластиковым замочком. На пакетах надписывают дату получения биологического материала, номер истории болезни родильницы, обращая внимание на обязательное внесение дополнительных пометок «мать» и «ребенок», указывают лечебно–профилактическое учреждение, где осуществлено получение образцов биологического материала. Пакеты скрепляют между собою скрепкой, скобкой или клеящей полиэтиленовой лентой.

9.5.14 Маркированный пакет с пробирками и эппендорфами помещают в холодильную камеру низко температурного холодильника (при минус 40–80° С) для быстрого охлаждения и замораживания.

9.5.15 На каждого пациента, от которого был получен биологический материал (пузырная жидкость) и сыворотка крови до начала специфического лечения, заполняют сопроводительную документацию (см. приложение 2 и 3).

При отправке биологического материала в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сопроводительную документацию к нему помещают в транспортный контейнер в отдельном пакете, исключающем возможность ее загрязнения патологическим биологическим материалом при нарушении целостности упаковки.

9.6. Исследование образцов биологического материала с целью идентификации возбудителя сифилиса.

9.6.1 Материалом для исследования является серозное отделяемое серозное отделяемое с поверхности сифилидов (раздел 9.1), пунктат регионарного лимфатического узла (раздел 9.2), центрифугат спинномозговой жидкости (раздел 9.3), образец амниотической жидкости или осадок после ее центрифугирования (раздел 9.4), пузырная жидкость от новорожденных с подозрением на врожденный сифилис (раздел 9.5), а также с поверхности эрозивных элементов, образовавшихся после вскрытия пузырных элементов.

9.6.2 Исследование на бледную трепонему в темном поле зрения (темнопольная микроскопия) проводится с помощью стандартного светового микроскопа, снабженного бинокулярной насадкой и конденсором темного поля.

9.6.3 Метод темнопольной микроскопии основан на известном феномене Тиндаля (J. Tyndall) – физическом явлении рассеивания света в жидкой или газообразной среде, содержащей взвешенные мельчайшие частицы, что позволяет обнаруживать их при наблюдении сбоку. Наиболее известной практической иллюстрацией этого феномена является наблюдение светящихся пылинок в косом луче солнечного света, проникающем в темную комнату через узкую щель.

9.6.4 Необходимые условия для исследования создаются путем замены обычного конденсора светового микроскопа особым конденсором, в котором центральная часть затемнена и проникновение лучей света происходит через узкую щель по периферии линзы. Вследствие указанных конструктивных особенностей конденсора достигается боковое освещение всех твердых частиц, расположенных на предметном стекле: форменных элементов ткани человека, бактериальных клеток (в том числе бледной трепонемы), нитей фибрина и др. Исследуемые объекты видны за счет отраженного свечения на темном поле – картина, которую обычно сравнивают со звездным небом.

Для получения темного поля необходим сильный источник света.

9.6.5 Условия приготовления нативного препарата для микроскопии в темном поле: на тонкое чистое обезжиренное стекло (не толще 1,1–1,2 мм) помещают каплю жидкого образца биологического материала (в физиологическом растворе комнатной температуры) величиной с конопляное зерно (0, мкл) и накрывают чистым обезжиренным покровным стеклом (покровным стеклом однократного применения).

9.6.6 На верхнюю линзу конденсора помещают каплю дистиллированной воды, препарат (предметное стекло с нативным препаратом) помещают на столик микроскопа. Таким образом, между конденсором и препаратом создается однородная среда (вода), обеспечивающая прямое прохождение световых лучей и препятствующая их рассеиванию.

Исследование проводят с сухой системой (на покровное стекло не наносят иммерсионную среду) с объективом х40 и окуляром х7–х10.

Контролем правильности настройки системы является появление точечного блика, с проекцией в центральной части покровного стекла. В случае отсутствия точечного блика осуществляют регулировку светового потока, направляемого с осветительной лампы на зеркало микроскопа. Для этого закрывают диафрагму осветителя, на зеркало помещают лист светлой бумаги; регулируют положение лампы осветителя, добиваясь четкой фокусировки на бумажном листе контрастного изображения нити накаливания лампы осветителя. После чего вновь открывают диафрагму осветителя, а лист бумаги с зеркала микроскопа убирают.

9.6.7 При использовании объектива х7–10 соответствующим вращением макровинта тубуса микроскопа получают изображение темного поля. После чего, не поднимая тубуса, переводят револьверный держатель объективов, направляя на препарат объектив х40. Тонкую корректировку резкости осуществляют с помощью микровинта тубуса микроскопа.

9.6.8 При исследовании в темном поле бледная трепонема выглядит в виде очень нежной подвижной спирали, слабо светящейся серебристым блеском или в виде пунктира, благодаря более яркому освещению выпуклой части завитков (рис.1).

Рис. 1 Микроскопическая картина патогенных бледных трепонем при меньше лейкоцитов. Если эритроцитов много, поле становится микроскопическом исследовании в слишком светлым, трепонемы видны хуже, могут скрываться темном поле.

повторно.

В зависимости от особенностей получения образца биологического материала для исследования в препарате могут быть идентифицированы и другие объекты, например подвижные сперматозоиды при микроскопии экстракта из кроличьего орхита при перевивке на кроликах штаммов возбудителя сифилиса.

9.6.9 Требуется определенный навык в проведении исследований для распознавания в препарате Tr.

pallidum, которая выглядит как очень тонкая спираль, длиной 6–20 мкм и толщиной 0,13–0,15 мкм, с равномерными завитками (примерно 10–13) глубиной до 0,5–0,7 мкм. Сравнительная морфологическая характеристика Tr. pallidum и других трепонем–комменсалов дана в таблице 1.

Морфологическая характеристика различных трепонем 9.6.10 Так как не все морфологические различия могут быть четко установлены при проведении микроскопии, особенно в препаратах с небольшим количеством возбудителей, необходимо выявить наличие движений, характерных для Tr. pallidum и отличающих ее от трепонем–комменсалов (Таблица 2).

К таким отличительным движениям относятся сгибательное и маятникообразное. Последнее встречается только в том случае, если Tr.pallidum одним своим концом оказывается прикрепленной к какому–либо объекту – клетке, клеточному детриту, сгустку фибрина и др. При этом возбудитель другим своим концом может совершать маятникообразные (хлыстообразные, бичеобразные) движения.

Кроме этого, в такой ситуации все трепонемы могут искривляться, скручиваться или изгибаться и искривлять завитки, а также резко возвращаться к прежней змеевидной форме.

Но чаще при микроскопии удается наблюдать сгибательные движения, при которых Tr. pallidum может на любом участке резко согнуться под углом и разогнуться. Именно это движение часто позволяет выявить в исследуемом материале наличие возбудителя сифилиса, что является абсолютным подтверждением диагноза.

P.S. Если после однократного исследования трепонема не обнаружена, то следует назначить больному индифферентные противовоспалительные примочки из изотонического раствора хлорида натрия и затем провести повторное исследование. Даже многократный отрицательный результат исследования на бледную трепонему не может служить аргументом против сифилиса. В подобных случаях необходимо провести серологическое обследование на сифилис.

9.6.11 Внутренний контроль качества процедуры микроскопического исследования в темном поле зрения.

Перед началом работы проверяют настройку темного поля: каплю физиологического раствора смешивают с соскобом зубного налета здорового человека, потенциально содержащим непатогенные трепонемы. Материал просматривают в темном поле (окуляр х7–10, объектив х40).

При хорошей настройке темного поля в проходящем свете на темном фоне наблюдают хорошо освещенные мелкие частицы, находящиеся в броуновском движении (картина «звездного» неба), а также непатогенные трепонемы.

9.7. Дезинфекционные мероприятия.

По окончании исследования все расходные материалы, контактировавшие с биологическими материалами, содержащими патогенные биологические агенты, подлежат дезинфекционной обработке и утилизации.

Организация дезинфекционных и противоэпидемических мероприятий в клинико–диагностической лаборатории осуществляется в соответствии с Санитарными правилами работы с возбудителями III–IV групп патогенности, по разработанному и согласованному с местным отделением СЭН распорядку.

Все использованные одноразовые расходные материалы (наконечники пипеточных дозаторов, пробирки–эппендорфы, пробирки со сгустками крови, предметные и покровные стекла) по окончании работы с ними полностью погружают в дезинфицирующий раствор в контейнеры, закрывающиеся крышками. При этом обеспечивают заполнение внутренних полостей пустотелых материалов. По окончании времени обработки указанные материалы извлекают из контейнеров, после стекания дезинфицирующей жидкости упаковывают в пластиковые или бумажные пакеты и передают для обработки текучим паром в автоклаве (в соответствии с распорядком работы дезинфекционной службы).

Рабочие поверхности медицинского микроскопа обрабатывают медицинским антисептическим раствором 95% (этанолом).

По окончании работы выполняют текущую уборку рабочего места путем повторного протирания рабочей поверхности лабораторных столиков ветошью, обильно смоченной рекомендованным дезинфицирующим раствором.

Дезинфекции подлежат также медицинские перчатки и ветошь для обработки столов.

Генеральную уборку рабочих помещений проводят еженедельно, в соответствии с графиком работ, утвержденным главной медицинской сестрой учреждения.

Х. ПРОЦЕДУРА СОХРАНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, СОДЕРЖАЩЕГО

Tr.pallidum, И ТРАНСПОРТИРОВКИ ЕГО В ЦЕНТР МОНИТОРИНГА ИЗМЕНЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИППП ПРИ ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» (СОП № 014/01 СИФ).

Для обеспечения качественного выполнения работ по мониторингу изменчивости возбудителей ИППП большое значение имеет не только отбор пациентов с сифилитической инфекцией для включения в исследование, качественное получение от них комплекта проб биологических материалов, но и правильное сохранение и транспортировка указанных проб в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

10.1. Виды биологического материала, используемые в исследовании изменчивости биологических свойств возбудителя сифилиса, Tr. pallidum.

При мониторинге изменчивости возбудителей ИППП, по разделу изучения биологических свойств возбудителя сифилиса, Tr. pallidum, используются следующие виды биологического материала:

¤ образцы межтканевой жидкости (серозного отделяемого, райц–серума) с поверхности сифилидов (твердого шанкра, мацерированных или экскориированных папул и широких кандилом, гуммозных элементов, пузырных элементов у новорожденных при врожденным сифилисе);

¤ образцы биологического материала, полученные при пункции регионарных лимфатических узлов у пациентов с первичным и вторичным сифилисом;

¤ амниотическая жидкость от рожениц с подозрением на наличие активной формы течения сифилитической инфекции;

¤ спинномозговая жидкость от пациентов с подозрением на специфическое поражение центральной нервной системы;

¤ сыворотка или плазма крови, полученная до начала специфической антибактериальной терапии от пациентов, у которых были получены образцы клинических изолятов Tr. pallidum с поверхности морфологических элементов.

10.2. Сохранение клинических изолятов Tr. pallidum в региональных клинико–диагностических лабораториях.

Биологический материал, содержащий или потенциально содержащий возбудителя сифилиса, Tr. pallidum, полученный от больных различными формами сифилиса, сохраняют в клинико– диагностических лабораториях лечебно–профилактических учреждений дерматовенерологического профиля Российской Федерации в замороженном виде в морозильной камере холодильников, предназначенных для хранения биологического материала и маркированных соответствующим образом (см. СОП № 013/01 СИФ).

10.3. Температурные условия хранения клинических изолятов Tr. pallidum.

Наиболее приемлемыми условиями для сохранения жизнеспособности патогенной бледной трепонемы, содержащейся в образцах биологического материала, является быстрое замораживание и хранение в замороженном состоянии при температуре минус 75–80° С.

Однако не все КВД субъектов Российской Федерации оснащены оборудованием, позволяющим обеспечить указанный температурный режим; в связи с этим правилами проведения исследования допускается сохранение замороженных образцов при температуре минус 20–40° С в течение 2– недель перед отправкой их в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

При этом следует иметь в виду, что для уменьшения повреждающего воздействия на клеточные мембраны микроорганизма (Tr. pallidum) микрокристалликами льда, образующимися в среде сохранения при замораживании, в качестве криопротектора применяется глицерин, вносимый в среду сохранения на этапе приготовления образца биологического материала в количестве 15–20 объемных процентов (см. пп. 9.1.13, 9.2.15, 9.5.11 СОП № 013/01 СИФ); и используется методика быстрого охлаждения образцов, разделенных на небольшие по объему аликвоты (0,075–1,0 мл).

10.4 Особенности подготовки к отправке образцов биологического материала в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»

10.4.1 Врач клинической лабораторной диагностики, организующий сбор и предоставление образцов биологического материала от больных сифилисом в рамках мониторинга изменчивости возбудителей ИППП, проверяет качество заполнения первичной документации на подготовленные образцы. При необходимости вносит недостающие данные в соответствии с записями в истории болезни (амбулаторной карты) пациента.

При отсутствии сведений в соответствующей графе ставится прочерк или делается запись «нет сведений», «не известно». Запрещается в сопроводительную документацию к образцам биологического материала вносить сведения, не отраженные в медицинской документации больного.

10.4.2 Врач лабораторной клинической диагностики связывается с сотрудникам ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»:

Соломка Викторией Сергеевной (старший научный сотрудник, к.б.н.), Полевщиковой Светланой Алексеевной (научный сотрудник), по телефону (факсу) 8–495–963–85–60 (график работы с 9–00 до 18–00 с понедельника по пятницу;

суббота и воскресенье – выходные дни; время московское) и сообщает им о готовности региональной лаборатории направить в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП образцы биологического материала.

10.4.3 Сотрудники ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», ответственные за получение образцов биологических материалов из регионов, связываются по телефону с курьерской почтовой службой (ЗАО «ДХЛ Интернешнл» – «DHL») и делают заказ на отправку транспортного термоконтейнера с набором хладагентов и термосом для размещения комплекта биологического материала (см.

приложение 4) из ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» в региональную лабораторию и доставку его обратно из региональной лаборатории в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

Сроки доставки термоконтейнера в региональную лабораторию и последующего его отправления в ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» сообщаются по телефону ответственному сотруднику региональной лаборатории.

Отправка материала из региональных лабораторий (межтерриториальных центров) в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП производится в соответствии с графиком работы различных служб, поэтому перед отправкой необходимо весь биологический материал и сопутствующую ему документацию сосредоточить в одном месте.

10.4.4 Накануне согласованного дня отправки биологического материала в региональной лаборатории производят подготовку термоконтейнера:

– проводят визуальный контроль комплекта образцов биологического материала и сопроводительной документации;

– на бланке лечебно–профилактического учреждения подготавливают сопроводительное письмо (за подписью главного врача, заверенное печатью учреждения) адресованное в службу безопасности аэропорта (приложение 5);

– хладагенты из термоконтейнера помещают в морозильную камеру холодильника для заморозки при температуре минус 20–40–80° С;

– в специальных лотках для приготовления кубиков льда в морозильной камере замораживают около 0,5 л дистиллированной воды (приготовление льда для термоса).

10.4.5 В день отправки биологического материала из региональной лаборатории в Центр мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» по прибытии курьера местного отделения Службы DHL производят заполнение необходимых бланков на доставку груза и быстрое комплектование транспортного термоконтейнера (см. приложение 4).

Упаковка термоконтейнера (термосумки):

1. На дно и по бокам термоконтейнера укладывают аккумуляторы холода (хладагенты).

2. Извлеченный из морозильной камеры и подготовленный для отправки материал, помещают в термос со льдом и сразу укладывают в термоконтейнер между аккумуляторами холода.

3. На термос сверху дополнительно помещают аккумулятор холода.

4. Сверху под крышкой термоконтейнера помещают пластиковый пакет с сопроводительной документацией на биологический материал (приложение 3); обязательно указывают наименование учреждения, дату и время отправки.

5. Плотно закрывают крышку и передают курьеру.

Примечание: Время упаковки термоконтейнера не должно превышать 5 минут.

10.4.6 После отправки термоконтейнера из региональной лаборатории или в случае неявки курьера местного отделения DHL в назначенный срок необходимо связаться с ответственными сотрудниками ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» или отправить факс–сообщение по телефону 8–495–963–85–60, либо сообщение по электронной почте:

Соломка Виктории Сергеевне –[email protected];

Полевщиковой Светлане Алексеевне –[email protected];

Ротанову Сергею Владимировичу – [email protected].

10.5. Получение и контроль качества биологического материала, содержащего Tr. pallidum, в Центре мониторинга изменчивости возбудителей ИППП при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий»

10.5.1 По получении термоконтейнера в Центре мониторинга при ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий» биологический материал подвергается визуальному контролю и размещению в карантинном отделении Банка генетического материала.

После осуществления процедуры контроля качества полученного биологического материала, проверки полноты сведений, представленных в сопроводительной документации, и заполнения на него учетной документации (см. приложение 2, 9 и 10), биологический материал получает шифр и размещается в основном хранилище Банка генетического материала ФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий».

10.5.2 Одну пробирку (эппендорф) с образцом биологического материала, содержащим клинический изолят патогенной Tr. pallidum, извлекают из карантинного отделения Банка генетических материалов возбудителей ИППП для контрольного определения содержания в образце ДНК Tr. pallidum.

Контрольное исследование проводят в лаборатории молекулярно–биологических исследований в полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием набора реагентов с праймерами к 16S– рибосомальному гену Tr. pallidum (ПЦР–16S–рДНК) «Амплисенс ® Treponema pallidum» (производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора).

10.5.3 При подтверждении в ПЦР присутствия в образце биологического материала, полученного от больного сифилисом, генетического материала Tr. pallidum, этот образец регистрируют в базе данных образцов генетического материала возбудителей ИППП, ему присваивается учетный шифр.

В случае необнаружения в полученном от больного сифилисом образце биологического материала генетического материала Tr. pallidum,этот образец также сохраняется в Банке генетических материалов, его регистрируют в панели контрольных биологических материалов, содержащих биологические компоненты человека. Наличие указанной панели биологических материалов позволяет производить оценку клинической специфичности новых методов исследования. Образец также регистрируют в базе данных, но без присвоения ему специального шифра.

10.5.4 Хранение образцов биологического материала осуществляется в морозильной камере, обеспечивающей постоянное поддержание температуры на уровне минус 78–80° С (см. приложение 6).

Низкотемпературные морозильные камеры размещены в специальном помещении с пониженной температурой Банка генетических материалов возбудителей ИППП (см. приложение 7).

За работой холодильного оборудования осуществляется систематический визуальный контроль с регистрацией показаний со встроенных датчиков температуры в специальных листах не менее двух раз за рабочую смену (см. приложение 8). Кроме того, морозильники снабжены звуковыми сигнальными устройствами «Alarm», которые включаются в случае повышения температуры внутри морозильной камеры до минус 65–68° С, что позволяет своевременно принять меры к сохранности биологических материалов.

XІ. УКАЗАТЕЛЬ МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

При подготовке СОП № 013/01 СИФ и СОП № 014/01 СИФ были использованы следующие нормативные документы и литературные источники:

• СП 1.3.1285–03 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)», утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12 марта • СП 1.2.731–99 «Безопасность работы с микроорганизмами III–IV групп патогенности и гельминтами», утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 3 февраля 1999 года.