«Профилактика патологических форм зависимого поведения ТОМ III ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА) под общей редакцией О.В. Зыкова Москва 2010 Артеменко А.В., Батищев В.В., ...»

ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Рабочая группа по совершенствованию антинаркотической политики

и реформе системы наркологической помощи

Российский благотворительный фонд

«Нет алкоголизму и наркомании» (НАН)

Профилактика патологических форм

зависимого поведения

ТОМ III

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА:

ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА

(ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

под общей редакцией О.В. Зыкова Москва 2010 Артеменко А.В., Батищев В.В., Беляева О.В., Ванкон И.Г., Герасимов Р.В., Доронкин В.К., Зиновьева И.А., Зыков О.В., Медведев М.Э., Негериш Н.В., Петровская О.В., Плющева О.А., Полятыкин С.А., Савицкий А.Г., Сучкова А.А., Цымбал Е.И.

Настоящее издание подготовлено и опубликовано за счет средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 16 марта 2009 года №160-рп.

«Профилактика патологических форм зависимого поведения» в трех томах. Под общей редакцией О.В. Зыкова.

Том III. Лечебная субкультура: технологии профилактики рецидива (третичная профилактика). – М: РБФ НАН, 2010. – 312 с.

© Общероссийский общественный благотворительный фонд «Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркомании» (РБФ НАН), 2010г.

Содержание Раздел I Концептуальные основы третичной профилактики аддиктивного поведения Глава 1. Концепция «лечебной субкультуры». Программно-целевой подход к организации деятельности наркологической службы…………………………………………........ Глава 2. Место программ снижения вреда при оказании наркологической помощи………............... Глава 3. Организация реабилитации в наркологии……………………………………………

3.1. Духовно-реабилитационная деятельность в наркологии…………………….…................ 3.2. Стандартизация немедицинской реабилитации наркологических больных….…....... Раздел II Вовлечение больного в пространство оказания наркологической помощи Глава 1. Информационно-консультативный телефон………………………………...……

Глава 2. Первичное консультирование………………………………………….……………

Раздел III Психотерапия и реабилитация больных алкоголизмом и наркоманией.

Программа «Решение»: теория и практика Введение………………………………………………………………………………………...

Глава 1. Стационарная лечебная и реабилитационная помощь больным зависимостью:

решения и проблемы (Обзор литературы)……………………………………………………............... 1.1. Основные виды современной наркологической помощи…………

1.2. Психотерапия в наркологической клинике………………………………………………............ 1.3. Основные формы организации психотерапевтической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ в стационарных условиях……………........ 1.4. Формы организации лечебных программ, осуществляющих синтез различных психотерапевтических и реабилитационных методик………………………... 1.5. Программы лечения и реабилитации больных зависимостью АА/АН «12 Шагов»…

1.5.1. Программа «12 Шагов» сообщества «Анонимные Алкоголики»

1.5.2. Лечебные стационарные программы, основанные на методологии сообщества АА/АН «12 шагов»

1.6. Проблемы внедрения программ «12 Шагов» в структуру стационарной наркологической помощи в условиях России………………………………………………........ Глава 2. Материал и методы исследования программ психотерапии и реабилитации для больных зависимостью…………………………………………………………………………............... Глава 3. Адаптация программы «12 Шагов» для действующего наркологического стационара………………………………………………………………………………………

3.1. Особенности включения в лечебную программу занятий по методике «12 Шагов» АА/АН……………………………………………………………………………………........ 3.2. Основные знания о методологии и деятельности сообщества АА/АН, необходимые пациентам для участия в стационарной лечебной программе отделения и успешной послестационарной адаптации…………………………………........ 3.3. Особенности работы социальных работников (консультантов) по программе «12 Шагов» в стационарном наркологическом отделении по лечению больных зависимостью……………………………………………………………......... 3.4. Личностные и профессиональные характеристики консультантов (социальных работников) – членов сообществ АА/АН или Ал-Анон…………….......... 3.5. Связь лечебной программы отделения с сообществом АА/АН………………………........ Глава 4. Комплексная стационарная лечебно-реабилитационная программа для больных зависимостью…………………………………………………………………………………..... 4.1. Общая характеристика поступающих в отделение пациентов…………………………....... 4.2. Принципы лечения больных зависимостью в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой, включающей элементы «12 Шагов» АА……

4.3. Организационные подходы к лечебно-реабилитационной программе……………….... 4.4. Организация лечебно-реабилитационной среды………………………………………............ 4.5. Познавательно-информационный раздел программы.

Краткое содержание и особенности его реализации………………………………………….... 4.6. Психотерапевтическая работа в малых группах больных алкоголизмом в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой, использующей методологию «12 Шагов»…………………………………........ 4.7. Профессиональные и личностные характеристики (критерии) психолога, врача - психотерапевта, психиатра-нарколога, необходимые для работы в лечебно-реабилитационных программах, использующих методологию «12 шагов»………………………………………………………………………………………….............. 4.8. Индивидуальная психотерапия и психокоррекция в отделении……………………….... 4.9. Семейная терапия в отделении…………………………………………………………................. Глава 5. Динамика личностно-эмоциональных реакций у больных зависимостью от ПАВ в процессе лечения в стационарном отделении с интенсивной лечебно-реабилитационной программой……………………………………………………………..... Глава 6. Оценка эффективности интенсивной лечебно-реабилитационной программы с использованием методологии «12 шагов»…………………………………………………............... Список литературы………………………………………………………………………

Приложения……………………………………………………………………………………

Организация помощи осужденным с проблемами химической зависимости и насилия Введение……………………………………………………………………………….………

Глава 1. Система реабилитации на примере АНО РЦ «Перекресток Семи Дорог»……….….......... Глава 2. Особенности работы социального работника, консультанта и психолога в отделении психокоррекции по лечению больных алкоголизмом и наркоманией в ИК № 272/2 г. Ангарска……………………………………………………………………………….......... 2.1. Психотерапия в пенитенциарной системе России……………………………………........... 2.2. Общие принципы психологической коррекции и психотерапии в пенитенциарных учреждениях………………………………………………………………......... Глава 3. Научно-методические основы психокоррекционной работы в отделении…..….............. 3.1. Организация работы отделения…………………………………………………………................ 3.2. Особенности когнитивно-поведенческой психотерапии в условия отделения психокоррекции………………………………………………………………………........ Глава 4. Программа психологической коррекции осужденных, зависимых от химических веществ…………………………………………………………………………………………..... Приложения…………………………………………………………………………………

Список литературы…………………………………………………………………………

Введение………………………………………………………………………………………

Глава 1. Потребности человека и их удовлетворение. Зависимы ли мы изначально?

Разрушающие зависимости…………………………………………………………………

Глава 2. Гомеостаз. Стремление к равновесию и гармонии………………………………

Глава 3. Свобода, выбор и ответственность. Анализ………………………………………

Глава 4. Био-психо-социо-духовная концепция заболевания…………………………

4.1. Физическая зависимость (био)…………………………………………………………................. 4.2. Психологический аспект химической зависимости (психо)…………………………....... 4.3. Социальный аспект химической зависимости (социо)…………………………………....... 4.4. Духовный аспект химической зависимости……………………………………………............ Глава 5. Подросток - кто он? Особенности подросткового возраста…………………………................ Глава 6. Краткая история потребления наркотиков…………………………………………

Глава 7. Основная информация о лечении зависимости……………………………………

7.1. Формирование психологической зависимости………………………………………….......... 7.2. Этапы формирования эмоционального синдрома………………………………………........ Глава 8. Семейная система. Дисфункциональная семья. Роли и правила в дисфункциональной семье………………………………………………………………

8.1. Семья как система………………………………………………………………………

8.2. Распределение ролей в дисфункциональной семье……………………………………......... 8.3. Как разговаривать с детьми о наркотиках………………………………………………............ 8.4. Признаки возможного употребления наркотиков……………………………………........... Глава 9. Чувства человека. …………………………………………………………………

Глава 10. Изменение поведения. Лечение и выздоровление.

Эффективные методики выздоровления………………………………………………………………... 10.1. Модель изменения поведения…………………………………………………………................. 10.2. Модели лечения, реабилитации и выздоровления от зависимостей…………………... 10.3. Биологические модели…………………………………………………………………

10.4. Психологическая модель………………………………………………………………

10.5. Социальная модель………………………………………………………………………

10.6. Духовная модель…………………………………………………………………………….................. 10.7. Группы взаимопомощи. Программа «12 шагов» Анонимных Алкоголиков, Анонимных Наркоманов…………………………………………………………………………....... Глава 11. Этапы выздоровления семейной системы и химически зависимого, как ее части…….... 11.1. Созависимость……………………………………………………………………………….................. 11.2. Виды созависимости……………………………………………………………………….................. 11.3. Выздоровление от созависимости………………………………………………………............... Глава 12. Процесс выздоровления созависимой семьи………………………………………

Приложение № 1………………………………………………………………………………

Приложение № 2…………………………………………………………………………………

Глава 13. Стадии выздоровления………………………………………………………………

13.1. Переходная стадия………………………………………………………………………….................. 13.2. Стадия стабилизации………………………………………………………………………................. 13.3. Стадия раннего выздоровления……………………………………………………………............ 13.4. Стадия среднего выздоровления………………………………………………………….............. 13.5. Стадия поддержание трезвости………………………………………………………

Глава 1. Организация и специфика оказания помощи абонентам «горячей линии»

по вопросам игровой зависимости………………………………………………………

Список литературы……………...…………………………………………

Глава 2. Первичная консультация. ……………………………………………………

Глава 3. Психологическая помощь при игровой зависимости…………………………

3.1. Реабилитационная программа «Вне игры»………………………………

3.2. Программа выздоровления…………………………………………………

3.3 Упражнения и домашние задания………………………………………………

Концептуальные основы третичной профилактики Глава 1. Концепция «лечебной субкультуры».

Программно-целевой подход к организации деятельности Алкоголизм и наркомания являются хроническими психическими расстройствами с высоким риском возникновения рецидивов, каждый из которых ухудшает прогноз результатов дальнейшего лечения. В связи с этим прекращение злоупотребление ПАВ не может рассматриваться как единственная цель оказания наркологической помощи. Сопутствующей целью лечения больных алкоголизмом и наркоманией является сокращение социальных медицинских потерь, связанных со злоупотреблением ПАВ. Для реализации указанной цели необходимо сохранение связей между больным и социумом, максимальное уменьшение барьеров при оказании больному всех видов медико-социальной помощи, особенно таких, как ВИЧ-инфекция, гепатиты, туберкулез и др.

Одним из направлений, позволяющих сократить медико-социальные потери от злоупотребления наркотиками, прежде всего инъекционными, являются программы «снижения вреда», которые могут включать, как самостоятельный компонент, заместительную терапию. Ярким примером эффективности заместительной терапии при злоупотреблении ПАВ являются никотинсодержащие препараты (жевательная резинка, пластырь и т.п.). Многие курильщики с помощью указанных лекарственных средств ослабляют физическую зависимость от никотина, что позволяет части из них полностью отказаться от курения. В любом случае сокращение числа выкуренных сигарет снижает риск развития рака легких и иных заболеваний, возникающих вследствие воздействия смол, содержащихся в табачном дыме. Сегодня использование никотинсодержащих препаратов является распространенным и одобряемым обществом методом медикаментозной терапии никотиновой зависимости, который помогает миллионам людей и дает значительный медико-социальный эффект. Отсутствие вокруг этого метода лечения ожесточенной полемики в значительной мере связано с тем, что курильщиков (лиц с никотиновой зависимостью), общество воспринимает достаточно терпимо, а сам никотин не рассматривается как наркотик. Касаясь наиболее спорного вопроса использования наркотических веществ в рамках заместительной терапии в отношении соответствующего контингента больных, страдающих наркотической зависимостью, необходимо констатировать неготовность и неспособность наркологической службы реализовывать данную технологию на современном этапе. Прежде всего, это связано с существующим уровнем коррупции в медицине и правоохранительных органах, неразвитостью реабилитационного компонента наркологической службы и высоким уровнем агрессивных настроений в обществе в отношении наркологического контингента.

Под стратегией «снижения вреда» понимаются программы, основной целью которых является уменьшение негативных медицинских и социальных последствий употребления ПАВ без выдвижения требования о немедленном и полном отказе от наркотиков. Все программы снижения вреда

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

ориентированы на повышение качества жизни и улучшение здоровья больных наркоманией, эта цель достигается после прекращения наркотизации и становления устойчивой ремиссии.

В современном российском законодательстве нет четких критериев, позволяющих отнести ту или иную терапевтическую программу к программам заместительной терапии или снижения вреда.

В Российской Федерации программы по работе с больными наркоманией, в той или иной степени использующие положения концепции снижения вреда, реализуются с 1996 года. В рамках этих программ больным наркоманией оказывается консультативная помощь, бесплатно обмениваются шприцы, предоставляются презервативы, облегчается доступ больных наркоманией к специализированной медицинской помощи.

Программы по работе с больными наркоманией, основанные на концепции снижения вреда, являются низкопороговыми (в отличие от организационных форм и методов лечения, предлагаемых в системе государственной наркологической помощи). Эти программы служат своеобразным мостом между больными наркоманией, в первую очередь, наиболее проблемной ее частью, ведущей рискованный образ жизни и не обращающейся за специализированной помощью оказываемой государственными наркологическими учреждениями, а также иными организациями и программами по профилактике наркомании и реабилитации наркозависимых. Они напрямую влияют на качество лечения зависимости от наркотиков, а также ВИЧ-инфекции, поскольку способны эффективно мотивировать наркопотребителей на обращаемость и соблюдение необходимых условий лечения и реабилитации. По своей сути программы снижения вреда являются социально-ориентированными и могут реализовываться некоммерческими общественными организациями.

Глава 2. Место программ снижения вреда при оказании В настоящее время совершенно очевидна необходимость отказа от репрессивного мышления в наркологии и идеологизации наркологической помощи. На смену этим подходам должен прийти программно-целевой подход к оказанию наркологической помощи. Цель лечебного процесса – стойкая ремиссия, достижение которой возможно только при сознательном отказе от употребления ПАВ, не основанном на страхе или принуждении, так как страх или принуждение не могут обеспечить стойкость ремиссии. Сознательный отказ от употребления ПАВ является результатом мобилизации внутренних ресурсов личности и выражается в определенном уровне мотивации к отказу от употребления ПАВ. Именно поэтому лечебный процесс должен быть построен по программно-целевому принципу, где целью является формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ, а программа формируется в зависимости от исходного уровня мотивации при контакте пациента с данной программой. Поскольку основная причина рецидива – отсутствие у пациента психологических и социальных навыков жизни без использования ПАВ, содержанием программ должны быть социо-психо-технологии, направленные на формирование таких навыков, что также возможно только при определенном уровне мотивации к приобретению этих навыков.

Диспансерно-участковое построение наркологической службы в принципе не предполагает дифференцированность программ в зависимости от уровня мотивации пациента к лечебному процессу. Участковый врач психиатр-нарколог принимает пациента по факту его прихода на прием, а не в связи с определенным уровнем мотивации. В случае программно-целевого построения наркологической службы пациент самостоятельно выбирает ту программу, которая соответствует его уровню мотивации.

Итак, целью программ является повышение мотивации на основе существующего у пациента опыта жизни без употребления ПАВ.

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Рассмотрим ряд программ, начиная с ситуации минимальной мотивации пациента к отказу от употребления ПАВ.

I. Программа «Снижение вреда». Больной не мотивирован к отказу от употребления ПАВ.

Цель программы – привлечь пациента к ненасильственному общению с наркологической службой с целью предоставления информации о способах выздоровления и, таким образом, формирование первичной мотивации к отказу от употребления ПАВ. Это возможно, если предоставить пациенту в рамках данной программы специфические услуги, в которых пациент заинтересован и нуждается в них в силу наличия у него зависимости от ПАВ. Прежде всего, такой программой может быть программа «Снижение вреда», а к услугам в этом случае будут относиться:

• обмен «грязных» шприцев на «чистые»;

• предоставление материалов, обеспечивающих стерильность инъекционного введения ПАВ;

• анонимное тестирование на наличие ВИЧ-инфекции;

• бесплатное предоставление презервативов;

• бесплатное предоставление различных информационных материалов, консультирование, социальная поддержка в трудных жизненных ситуациях.

II. Программа «Контактный телефон». Существующий уровень мотивации провоцирует пациента на активный поиск информации о способах выздоровления.

Такую информацию пациент может получить в случае функционирования программы «Контактный телефон». Деятельность этой программы должна быть неотъемлемой частью наркологической службы. Цель программы – сохраняя достаточный уровень доверия привлечь пациента к личному контакту с наркологической службой.

III. Программа «Первичное консультирование».

Готовность пациента сознательно и самостоятельно прийти для получения наиболее полной информации о способах выздоровления должна удовлетворяться программой «Первичного консультирования».

Цель программы – сформировать доверие пациента к лечебному процессу, что возможно только при условии, если первичное консультирование будут проводить специалисты по социальной работе и социальные работники наркологической службы из числа лиц, имеющих собственный опыт выздоровления от зависимости от ПАВ.

IV. Программа «Неотложная наркологическая помощь».

Физическое страдание пациента, связанное с наркологическим заболеванием и заставляющее пациента обратиться за помощью к наркологической службе, является наиболее благоприятным моментом для формирования мотивации к отказу от употребления ПАВ.

Целью, оказываемой в этом случае помощи, должно быть не максимально полное избавление пациента от физического страдания, а психологическая интервенция, направленная на формирование мотивации к отказу от употребления ПАВ. Это достигается, прежде всего, минимизацией использования медикаментозной терапии и массированностью психотерапевтического вмешательства на фоне физического страдания пациента.

V. Программа «Амбулаторная терапевтическая программа».

Амбулаторная программа должна быть, прежде всего, обращена к родственникам и близким лиц, страдающих зависимостью от ПАВ и имеющим проявления созависимости. Одним из наиважнейших факторов выздоровления является санация микросоциальной среды. Цель этой программы – преодоление созависимых отношений в микрогруппе. Основной способ добиться стойкого преодоления созависимых отношений - используя амбулаторную программу, привлечение лиц, страдающих созависимостью к преодолению этого страдания путем посещения групп самопомощи.

VI. Программа «Комплексная интенсивная групповая психотерапия».

Комплексная интенсивная групповая психотерапия может реализовываться как в режиме дневного стационара, так и в режиме круглосуточного стационара, располагаться как в городской, так и в загородной зоне. Цель комплексной интенсивной групповой психотерапии – выработка псиЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА) хологических и социальных навыков жизни без употребления ПАВ. Содержанием комплексной интенсивной групповой психотерапии являются социо-психо-технологии, моделирующие различные жизненные ситуации, с которыми сталкивается пациент, страдающий зависимостью от ПАВ. Компоновка этих социо-психо-технологий всегда носит авторский характер и зависит от уровня профессионализма руководителей и персонала этой программы.

VII. Программа «Дом на полпути».

«Дом на полпути» - община в загородной зоне, работающая по принципу самопомощи и самообеспечения. В случае приобретения пациентом достаточных психологических навыков преодоления зависимости от ПАВ, но при отсутствии социальных навыков, пребывание в программе «Дом на полпути» дает возможность в щадящем режиме приобрести такие социальные навыки, прежде всего трудовые навыки самообеспечения. Это является завершающим этапом приобретения лицом, страдающим зависимостью от ПАВ, достаточного комплекса навыков, необходимых для жизни в условно нормальном социуме.

Глава 3. Организация реабилитации в наркологии 3.1. Духовно-реабилитационная деятельность в наркологии Целью духовно-реабилитационной деятельности при оказании наркологической помощи должно быть приобщение личности больного к высшим духовно-нравственным идеалам. Представляется, что правильнее говорить о формировании в обществе системы взаимоотношений, регулируемых нормами права, и опирающихся на понимание духовно-нравственных смыслов. Такая система способствовала бы формированию мотивации на трезвость у зависимого ПАВ человека и обеспечивала бы принятие его в общество через подготовленную дружелюбную среду. Указанная среда должна обладать способностью принимать в себя специфического субъекта, неспособного на первом этапе участвовать в реабилитационных процессах в полной мере. Поэтому в начальном периоде становления трезвости участники реабилитационного процесса не должны предъявлять ему завышенных требований. В такого рода деятельности принцип постепенности, от простого к сложному, является базовым.

Применительно к взаимодействию общества и наркологического больного особое значение в настоящее время приобретает восстановление прав больного, в том числе и моральных, включая право на доброжелательное отношение со стороны общества, которое невозможно без формирования в обществе культуры отношения к больному человеку и его заболеванию. Духовно-реабилитационная составляющая в структуре наркологической помощи должна определять цели и задачи этой помощи и лежать в основе определения критериев ее эффективности. Если понятия нравственности и духовности не брать за основу, то наркологическую помощь можно было бы считать эффективной, если число наркологических больных снижалось бы за счет «естественной» убыли (смертности).

Духовно-нравственные изменения являются самым сложным компонентом реабилитации и, по большому счету, главным критерием эффективности лечения, залогом необратимости произошедших изменений. Опираясь на рассмотренные формулировки, можно предложить следующее определение духовно-реабилитационной деятельности. Духовно-реабилитационная деятельность при оказании наркологической помощи - система мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление способности личности к восприятию духовно-нравственных ценностей, влияющих на мотивацию больного прекратить злоупотребление ПАВ сохранять трезвость. Духовно-реабилитационная деятельность направлена на устранение или возможно более полное изменение убеждений и/или преодоление заблуждений наркологического больного, вызванных нарушением или отсутствием смысловых ориентиров, в целях социальной адаптации, достижения

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ими независимости от ПАВ и интеграции в общество. Духовно-реабилитационная деятельность включает в себя изменения, затрагивающие все сферы жизни: отношение к собственному здоровью, психологическому состоянию, трудовой деятельности, отношение к обучению и образованию, отношение к обществу и ближнему окружению, нравственным и религиозным ценностям.

Главную роль в организации процесса духовной реабилитации должны играть негосударственные организации, поскольку государство в лице ФСКН, МВД, здравоохранения, соцзащиты, органов по делам семьи и молодежи, многие годы пытаются переложить ответственность за эту проблему друг на друга. Координация между государственными и общественными структурами до настоящего времени отсутствует: нет общих подходов, распределения ответственности и рычагов воздействия. Нормы морали необходимо воплотить в четкие правовые механизмы. При оказании наркологической помощи необходимо осуществить переход мер государственного принуждения к мерам духовно-реабилитационного характера. В Российской Федерации около 800 негосударственных организаций заявляют о том, что они занимаются реабилитацией наркозависимых. Абсолютное большинство этих организаций в своей работе использует те или иные технологии духовно-реабилитационной деятельности. Эти организации имеют либо религиозную христианскую направленность, либо используют подход 12 шаговой программы Анонимных алкоголиков и наркоманов, в которой формулируется понятие о Боге и нравственных ценностях.

Наиболее эффективно действуют те организации, где трудятся так называемые «бывшие» или выздоравливающие алкоголики и наркоманы. В этих организациях большое внимание уделяют поиску высших смыслов, пониманию духовных явлений, понятию о Боге.

Неоспоримыми преимуществами реабилитационных программ, которые реализуют общественные организации, являются:

• программы являются низко пороговыми, в них принимают всех желающих, в любое время суток и в любом состоянии;

• в стационарных общинах больным, проходящим реабилитацию, предоставляют кров и • важным элементом реабилитации является эмоциональная поддержка от лиц, с такими же проблемами, как и у самого больного;

• программы дают возможность раскрываться талантам больных: творческим (пение, музыка, изобразительной искусство), административным (организация труда, контакты с общественностью), профессиональным (работа на компьютере, создание сайтов, реклама, полиграфия);

• общественные организации активно привлекают внимание общества к проблеме реабилитации наркологических больных, что не делает государственная наркологическая служба;

• во время участия в группах самопомощи и пребывания в центрах зависимые полностью воздерживаются от алкоголя и наркотиков.

В оказании духовно-реабилитационной помощи особо значима роль традиционных конфессий и Русской Православной Церкви, как наиболее крупной религиозной организации, обладающей наибольшим духовным потенциалом среди общественных институтов в нашей стране. Задача государства, общества и Церкви заключается в том, чтобы вооружить каждого молодого человека антинаркотическим противоядием. Этим противоядием служит вера в возможность реализации личности – «искры Божией» – в каждом человеке. Именно личность человека является тем внутренним генератором полноценной жизни, свободной от любой пагубной зависимости и необузданных страстей. Как сказано в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви ответ в реализации государством и обществом принципа «богоподобного достоинства человеческой личности».

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

3.2. Стандартизация немедицинской реабилитации наркологических больных Рассмотреть вопрос о стандартизации немедицинской реабилитации наркологических больных заставляют объективные процессы, происходящие в сфере оказания помощи людям, страдающим алкоголизмом и наркоманией. Сегодня наркология оказалась в глубоком кризисе. Она перестала соответствовать современным социальным реалиям и не удовлетворяет потребности общества. В общественном сознании прочно укоренилась точка зрения о том, что единственный вид помощи необходимый больному наркоманией это помощь врача-нарколога, который с помощью лекарств должен избавить своего пациента от болезни. Такой подход разделяют сами больные и большинство из тех, кто сталкиваются с наркозависимыми в силу служебного долга (врачи, наркополицейские, милиционеры, священники). Подобные надежды на людей в белых халатах возлагают и родственники наркологических больных. Вызывает сочувствие ситуация, в которой оказалась профессиональная наркология, поскольку общество ждет от нее решения не медицинской, а социальной проблемы. Но стоит ли искать причину всех проблем отечественной наркологии только внутри профессионального медицинского сообщества?

На сегодняшний день все заинтересованные стороны признают что алкоголизм и наркомания - это социальные болезни не только по тяжести их последствий, но и по их причинам. Не вызывает споров то, что основными истоками наркологических заболеваний являются социальная неустроенность и духовная пустота. Врачи не должны быть крайними в той проблеме, решать которую можно только всем миром. Проблемы реабилитации нарко- и алкозависимых выходят за рамки чисто медицинские.

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Под немедицинской реабилитацией чаще всего понимают реабилитацию социальную. Вопрос о критериях, качестве и стандартах реабилитации сегодня стоит очень остро. С медицинскими технологиями все более и менее понятно. Медицинские учреждения лицензируются, в них работают сертифицированные специалисты, регулярно проходящие постдипломное обучение, которые могут применять только разрешенные методики. Зато государственные структуры призванные оказывать реабилитационную помощь имеют ничтожно малое распространение. Не создана государственная сеть реабилитации. Количество отделений медицинской и социальной реабилитации, оказывающих бесплатную помощь, удручающе мало. При этом очевидным является тот факт, что данные услуги пользуются огромным спросом населения. Их оказывают сотни негосударственных организаций. Эти организации имеют либо религиозную, чаще всего христианскую, направленность, либо используют подход 12 шаговой программы Анонимных алкоголиков и наркоманов, в которой формулируется понятие о Боге и нравственных ценностях. Помощь оказывают либо священнослужители и проповедники из близлежащих общин, либо трудятся так называемые «бывшие» или выздоравливающие наркоманы. Десятки тысяч наркологических больных регулярно прибегают к их услугам. Есть у общественников и неоспоримые преимущества, но также к их деятельности существует много претензий, часто обоснованных. Одна из основных проблем это отсутствие координации между государственными и общественными структурами. Нет общих подходов, распределения ответственности и рычагов воздействия. Необходимо создать условия для реализации многоэтапной наркологической помощи с использованием методов государственного принуждения, направляющих больного человека к структурам Минздравсоцразвития с ориентацией в дальнейшем на духовно-реабилитационную среду.

Для того чтобы государственные центры начали эффективно работать, требуется уточнение термина «реабилитация» в контексте применения ее к потребителям наркотических веществ. Чаще всего используется термин «медико-социальная» реабилитация, который на практике реализуется только в учреждениях здравоохранения в основном в части медицинской помощи. Определение

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

понятия реабилитации российский законодатель дает в двух направлениях: политическом и медицинском. Применительно только к исторически-правовому феномену реабилитации жертв репрессий и для категории больных, имеющих статус инвалида. В области наркологической помощи каждый обыватель, политик или специалист оперируют термином социальной реабилитации, не задумываясь, что это понятие в данной области не сформулировано. Как можно рассуждать и заниматься тем, что не имеет своего определения? Наиболее часто используемый термин «социально-медицинская реабилитация» является составным и производным от базового определения, которого, по сути, нет.

Для общества на самом деле важно не состояние здоровья наркомана, а его место, роль в обществе и его отношение к обществу. Поэтому необходимо различать и разделять понятия медицинской и социальной реабилитации, четко видеть, где заканчивается лечение и начинается реабилитация. Эти взаимосвязанные в процессе работы с наркоманом виды деятельности являются различными этапами ресоциализации больного. Медицинская реабилитация хорошо отработана в нашей стране. В последнее десятилетие было издано немало нормативных актов призванных регулировать оказание наркологической помощи. Т.е. для нее имеется определенная нормативная и материальная база. Но эффект от традиционного лечения не высок. Социальная составляющая реабилитационного процесса в настоящее время только начинает реализовываться в больницах Москвы и Санкт-Петербурга и некоторых других городов. Основные усилия необходимо приложить для реализации компонента социальной реабилитации. Необходимо совершенствование законодательной базы, а также создание учреждений социальной реабилитации (например: социально-реабилитационных центров, реабилитационно-трудовых коммун, общин и т.п.). Термин «социальная реабилитация наркологических больных» должен обрести четкое правовое содержание.

Многие специалисты говорят о необходимости контроля и лицензирования в этой области. Логика административно-правовых процессов в РФ подсказывает, что ставить вопрос лицензировании социальной реабилитации невозможно ввиду того, что подобное лицензирование не так давно было отменено.

В Российском законодательстве подходы к стандартизации и сертификации качества услуг определяется Федеральным законом от 27 декабря 2002 года № ФЗ-184 «О техническом регулировании», на основании которого несколько лет назад был принят ряд национальных стандартов социального обслуживания:

• ГОСТ Р 52142-2003 Социальное обслуживание населения. Качество социальных услуг;

• ГОСТ Р 52143-2003 Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных • ГОСТ Р 52495-2005 Социальное обслуживание населения. Термины и определения;

• ГОСТ Р 52496-2005 Социальное обслуживание населения. Контроль качества социальных • ГОСТ Р 52497-2005 Социальное обслуживание населения. Система качества учреждений социального обслуживания;

• ГОСТ Р 52498-2005 Социальное обслуживание населения. Классификация учреждений социального обслуживания.

Работа по стандартизации продолжается. Вплоть до 2009 года было принято еще несколько стандартов контроля качества конкретных видов социальных услуг.

К сожалению, в данных ГОСТах дается только общее понятие термина «социальная реабилитация», а термин «трудная жизненная ситуация», хотя и подразумевает болезнь как причину этой ситуации, не уточняет список этих заболеваний. Хотя логичным было бы уточнить, что к этим болезням должны относятся заболевания, включенные в список социально значимых.

Введение термина «социальная реабилитация наркологических больных» в Федеральный закон № ФЗ-195 «Об основах социального обслуживания населения в РФ» и Федеральный закон N ФЗО наркотических средствах и психотропных веществах» позволило бы распространить нормы

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

стандартизации уже существующие в нашей стране в виде национальных стандартов и на сферу наркологической помощи. То есть основной проблемой стандартизации социальной реабилитации наркологических больных в системе государственного здравоохранения является нечеткость формулировок законодательства социальной сферы.

СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В НЕМЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Осуществление самой реабилитации может быть возложено на учреждения социального обслуживания. Как ни странно, основными препятствиями на пути принятия ответственности за реабилитацию наркозависимых являются страхи руководителей социальных ведомств: «нас могут сделать крайними с этими наркоманами, также как сделали крайними, возложив на нас социальную реабилитацию беспризорных и безнадзорных». Федеральный закон от 10 декабря 1995г. № 195-ФЗ уже много лет относит оказание услуг (в том числе и реабилитационных) лицам, попавшим в трудную жизненную ситуацию (включая сюда и болезнь), к сфере деятельности учреждений социального обслуживания. Наркомания – это, безусловно, трудная жизненная ситуация. Самой практикой социальной работы уже подсказывается подобное развитие ситуации. Тому есть яркие примеры.

В Московской области в Егорьевском районе с 2007 года действует отделение по реабилитации подростков, употребляющих ПАВ, при центре социальной реабилитации инвалидов «Чайка». Помимо подростков на реабилитацию принимают и совершеннолетнюю молодежь. В Департаменте труда и социальной защиты населения Ханты-мансийского автономного округа г. Югры помощь лицам, страдающих наркоманией и токсикоманией, осуществляет учреждение социального обслуживания Центр социальной адаптации «Феникс» г. Нижневартовск. Реабилитацию проходят граждане старше 18 лет, страдающие наркоманией и токсикоманией. В Иркутской области единственным государственным учреждением, оказывающим населению услуги в сфере социальной реабилитации зависимостей, является областное государственное учреждение министерства по физической культуре, спорту и молодежной политике «Центр реабилитации наркозависимых «Воля». Целевой группой учреждения является молодежь от 18 до 35 лет и ее ближайшее окружение.

Структура реабилитационных учреждений уже отработана на примере социально-реабилитационных центров, также можно использовать неплохие рекомендации по работе реабилитационных центров для наркоманов, подготовленные Минздравом России. Возможно, создание социально-реабилитационных учреждений или подразделений в системе здравоохранения. Последнее предпочтительнее, так как внутри одного ведомства будет проще решать вопросы направления пациентов.

В Общероссийском классификаторе видов экономической деятельности, продукции, услуг существует код 8531550 «Социальные услуги реабилитационных учреждений (без лечения) для наркоманов и алкоголиков» – прямое указание на учреждения социальной защиты. В области подготовки кадров с 1993 года действуют образовательные стандарты подготовки специалистов (в том числе социальных работников) в области наркологии очень подробные.

К сожалению, в виду отсутствия четкого государственного заказа ориентированного на социальный результат реабилитации, даже тот нормативный потенциал реабилитационной деятельности, который существует, не работает в полной мере.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

В НЕГОСУДАРСТВЕННОМ НАРКОЛОГИЧЕСКОМ СЕКТОРЕ

Можно ли говорить о сертификации и стандартизации реабилитационных услуг негосударственных учреждений? Сегодня в России очевидна острая необходимость в повышении уровня проКОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ТРЕТИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ зрачности деятельности антинаркотических НКО (действующих на основе законодательства России о некоммерческих организациях) с целью повышения уровня эффективности их взаимодействия с заинтересованными сторонами, в том числе с органами власти, позиция которых существенно влияет на результаты деятельности НКО.

Под антинаркотическими НКО понимаются организации, которые работают в сфере противодействия распространению химических зависимостей и могут быть отнесены к организациям гражданского общества, участвующим в решении важных социальных проблем, которые осознаются обществом в текущий момент как угрожающие его устойчивости. Деятельность этих организаций направлена на восстановление адекватного социального статуса лиц, страдающих химическими зависимостями.

Одним из путей решения задачи повышения уровня прозрачности деятельности антинаркотических НКО является организация процесса стандартизированной оценки эффективности деятельности данного типа НКО. Даже в отсутствии государственных стандартов по социальной реабилитации наркологических больных, Закон «О техническом регулировании» позволяет широко внедрять системы добровольной сертификации. Любое профессиональное сообщество может в соответствии с нормами ГОСТ разработать и утвердить в государственных органах контроля и надзора собственные стандарты, так называемые СТО (Стандарты организаций) и на их основании проводить сертификацию.

Ярким примером такого подхода является «Методика оценки эффективности НКО, работающих в области профилактики потребления ПАВ и реабилитации лиц, страдающих химической зависимостью», подготовленная Свердловской областной общественной организацией «Антинаркотический центр «Спасение». Методические рекомендации были разработаны в рамках реализации проекта на средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 14 апреля 2008 года № 192– рп. В рамках данной работы был разработан СТАНДАРТ АНТИНАРКОТИЧЕСКОЙ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СТО 91.33-1036605621656-2009. Использовать данный стандарт может любая организация в России. Соблюдая определенные требования установленные государственными органами стандартизации можно участвовать в процессе добровольной сертификации.

На сегодня в рамках Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации сложились самые благоприятные перспективы для устранения межведомственных противоречий и нормативных пробелов между социальной защитой и здравоохранением в области реабилитации наркозависимых.

О необходимости развивать федеральную сеть реабилитационных центров для социальной адаптации зависимых регулярно говорит и Президент РФ, и руководитель ФСКН, и Министр здравоохранения.

Авторы проекта новой наркологической концепции придерживаются мнения о том, что современная наркология должна быть правовой. Т. е. медицинские организации должны стать участниками мультидисциплинарного процесса, обеспеченного правовыми механизмами и ориентированного на достижение социально значимого результата. При общем кризисе наркологии в наихудшей ситуации оказалось реабилитационное звено. Ликвидация советской системы реабилитации в т. ч. ЛТП, не повлекла за собой создания современной системы. Но даже при малом количестве реабилитационных коек вопрос о стандартизации реабилитационной помощи является чрезвычайно актуальным, так как целью стандартизации является в первую очередь повышения качества реабилитации и ее результативности.

Вовлечение больного в пространство оказания Глава 1. Информационно-консультативный телефон Программа «Информационно-консультативная телефонная служба» - первая ступенька на пути человека с наркологическими проблемами и его родственников и друзей к лечебной субкультуре такой среде, где они смогут начать путь к конструктивному решению наркологических и личностных проблем. Обращаясь за помощью через телефон, пациент с низким уровнем мотивации вступает в личный контакт с наркологической службой и получает информацию о методах выздоровления.

Цель консультирования - предоставление комплексной информации о различных способах выздоровления при наркологических проблемах: неотложной помощи (детоксикации), амбулаторной и стационарной (в том числе реабилитации), о группах самопомощи (по программе «12 шагов»). Специалистами собрана база данных о различных видах наркологической помощи (медицинских и нелекарственных методах) в государственных и общественных учреждениях города. Достоверность информации, соответствие работы указанных учреждений принципам деятельности Фонда регулярно проверяется.

Специалисты информационной телефонной службы устанавливают и координируют связи пациента с лечебными центрами и группами самопомощи, осуществляют помощь членам семьи и близким пациента, информируют о программах выздоровления. Ведется запись на консультирование к специалистам Фонда и статистическая документация. Работники службы информируют по телефону о проведении тренингов и семинаров по проблемам зависимостей. Они осуществляют связь с государственными и общественными организациями, занимающимися проблемами ресоциализации наркологических больных.

Телефонное мини-консультирование с лимитом времени в 10 минут имеет две главные задачи – психологическую поддержку и предоставление определенной информации по запросу. Консультанты на телефоне стремятся создать доверительные личностные отношения с пациентом и одновременно усилить мотивацию на выздоровление. Ведут телефонный диалог специалисты – консультанты на телефоне. Они должны иметь профессиональную подготовку в области психологии, физиологии, педагогики, законодательства, обладать высокой личностной культурой. Им приходится принимать решения в самых неожиданных ситуациях, быть оперативными, четко формулировать свои мысли и грамотно и доходчиво излагать их пациентам. И всегда быть благожелательными, открытыми к общению и компетентными. Человеку в кризисной ситуации нельзя отказать в диалоге, особенно человеку с наркологическими проблемами. Это может иметь фатальные последствия.

Звонок человека, попавшего в трудную жизненную ситуацию. Человек просит о помощи и сообщает то, что является тайной не только для других, но и для него самого – его болезнь, которая в обществе считается нравственным падением и даже преступлением. Поэтому он беззащитен, недоверчив, колеблется и часто не может сформулировать запрос. Консультант владеет этикой ответственности за конфиденциальность их мини-диалога. Он устанавливает контакт, учитывая технику телефонного пространства, когда собеседники могут только слышать друг друга (использование определенной интонации и ритма речи). Во время диалога происходит как бы совместная исследоваВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОСТРАНСТВО ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ тельская работа для определения путей выхода из кризисной ситуации. Консультант работает «собой», иначе дело можно было бы поручить компьютерному центру. В разговоре он использует язык позвонившего, чтобы войти, прикоснуться к миру его реальностей. Слова, с которыми человек обращается за помощью, символичны и выстраданы им. Если консультант говорит его языком, человек слышит, что тот сопричастен его переживаниям. Обратная связь помогает специалисту корректировать выбранную тактику.

Ведение телефонного диалога имеет свои особенности. Часто возникает проблема «зависания»

абонента. Позвонивший хочет избавиться от страданий и разом сбросить по телефону свои отрицательные эмоции. Но консультант не позволяет абоненту «застрять» на пересказе его проблем и переживаний. Он не входит в те сферы, в которых он не компетентен. Используя профессиональные методы консультирования, он не углубляется в такого рода общение, но оказывает заботливую поддержку. При этом важна психологическая толерантность консультанта. Для продолжения разговора предлагается очная консультация с другим специалистом для укрепления мотивации и определения конкретного плана для выздоровления. Но очень важно, чтобы первое же обращение человека за помощью через телефон, сразу восстановило его утраченную надежду на выздоровление. Ведь это ускорит процесс его дальнейшего выздоровления.

Во время диалога консультант не вступает в спор, не оказывает сопротивление, критикуя «неправильные» высказывания позвонившего. Главное - сохранить контакт, «телефонную» эмпатию. Высокомерный и нравоучительный тон консультанта порождает скуку, злость и недоверие абонента.

При отсылке к другим службам, консультант снова стремится не потерять контакт и не дать почувствовать человеку, что от него избавились.

Консультирование должно быть логически завершенным. Предоставление специально подобранной информации о путях выздоровления – хорошее конструктивное завершение разговора. Большое значение для мини-диалога имеет также четкость запроса и настрой самого позвонившего. В большинстве же случаев специалист компенсирует недостатки запроса за счет выработанных профессиональных методов, что несколько увеличивает время общения.

В положительном случае консультирование по телефону становится для абонента началом его пути к выздоровлению. Тогда оба достигли цели и консультант, и позвонивший, встреча была полезной для обоих. В любом случае позвонивший будет внимательно выслушан и встретится с чуткими, заинтересованными в его проблемах людьми, что уже важно при дефиците общения при наркологических проблемах. Человек сможет отделиться от безысходности и безразличия, какими при его болезни наполнен его мир, и начать новый путь. Уникальность консультации в том, что она способствует, хотя бы временно, изменению этого болезненного видения через телефонное общение.

Два человека - консультант и человек, обратившийся за помощью в беде, встречаются в особом пространстве, созданном усилиями консультанта и желанием самого человека «лицом к лицу». Оба участвуют в восстановлении здорового отношения к жизни. В этическом смысле от честности позиции каждого зависит результат.

В основном, помимо выполнения информационных функций, телефонная консультационная служба имеет целью восстановление надежды у пациента. Консультант на телефоне, прежде всего, стремится достичь доверия у позвонившего к службе, укрепляет позитивную мотивацию, надежду и сообщает специальную информацию на запрос позвонившего. Разговор строится на этической основе, с учетом права личности на собственное решение. Консультант не дает советов, стремится не предстать всезнающим экспертом, но и не быть мертвым камнем, а помочь человеку самому осознать проблему и начать путь к выздоровлению.

Для тех пациентов, которые после обращения на наркологический телефон доверия сознательно хотят получить более полную информацию о способах выздоровления, разработана проЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА) грамма «Первичное консультирование». Пациент приобретает опыт нового общения с лечебной субкультурой где он сможет чувствовать себя защищенным и конструктивно решать свои проблемы. Цель программы – сформировать доверие пациента к лечебному процессу. Работа консультанта этой программы имеет четкую структуру, обусловленную решаемыми им задачами, профессиональными и этическими нормами.

Консультант службы первичного консультирования устанавливает первоначальный контакт с пациентом или его семьей. С теми, кто имеет сформировавшуюся зависимость от ПАВ, работает консультант по химической зависимости. Он сообщает необходимую информацию о болезни, способах борьбы с ней, способствует преодолению синдрома отрицания болезни и формирует мотивацию на лечение. Консультант предоставляет необходимую информацию о лечебных центрах, устанавливает связь с лечебными программами и группами самопомощи. Семейный консультант осуществляет социально-психологическую помощь членам семьи и близким пациента, а также устанавливает связь с лечебными программами и группами самопомощи. Консультанты координируют помощь пациенту и его семье в решении социальных проблем, возникших в процессе лечения. Продолжение процесса выздоровления для пациента происходит в лечебно-реабилитационных программах, которые ведут консультанты и психологи.

В задачи консультанта на первичной консультации входит формирование мотивации на лечение и сообщение необходимой информации о программе. Важным в работе консультанта является то, что он имеет бесценный опыт собственного выздоровления. Например, наркоман, в силу своей болезни, никому не доверяет и консультант, говоря о собственном опыте, может создать особую атмосферу доверия и эмоциональной теплоты, которой так не хватает людям, страдающим зависимостью от ПАВ.

Пациент приходит на консультацию со слабой мотивацией к выздоровлению. Однако, желание выздоравливать периодически возникает у страдающего наркоманией или алкоголизмом еще до консультации. Оно постепенно зреет, но его реализации мешает незрелость личности пациента и часто оскорбительное недоверие родственников, считающих близкого для них человека «совершенно безвольным»--. Иногда человек сам заявляет о желании выздоравливать - отчаяние «дна»

зависимости дает ему силу. Силу противостоять болезни дает доверие и принятие сразу «на равных» на первичном консультировании. Если на консультации пациент встречается с человеком, который сам является выздоравливающим от зависимости, с неформальным отношением, принятием, не осуждением и искренним желанием помочь, это как бы встряхивает его ото сна: «Да, я хочу бросить злоупотреблять». Во внезапном решении, поэтому, нет ничего удивительного. Не следует забывать и о внешнем облике консультанта – он не должен быть вызывающим и отвлекающим от беседы.

На первичное консультирование приходят разными путями. Это те, кто искал пути выздоровления через информационно-консультативный телефон и записался на консультацию. И те, кто впервые пришел в Информационно-консультативный центр по настоянию близких, и пришедшие по направлению врача наркоманы, алкоголики или их родственники. Но и первые и последние оказываются на равных условиях. Они приходят на уникальную консультацию, которая, будучи первичной, никогда не повторится, но, возможно, надолго останется в памяти и будет работать.

Особенность первичного консультирования состоит в том, что оно представляет собой доверительную беседу двух личностей с целью помочь попавшему в беду человеку самому найти правильный выход из кризисной ситуации. Задача консультанта за 45 минут встречи - создать для себя его психологический портрет, дать высказаться, выделить из всего рассказанного еще нечеткий запрос, определить связи среди множества накопившихся проблем, сформировать мотив к выздоровлению, быть ответственным за конструктивность беседы и при этом не брать на себя ответственность за решение проблемы, не давать мудрых советов. Только в конце встречи консультант предоставляет специальную информацию.

ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОСТРАНСТВО ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Кроме навыков эффективной коммуникации консультанты должны иметь представление об индивидуальных психологических проблемах пациентов и владеть техникой установления и поддержания психологического контакта:

• Умение внимательно слушать - спокойная, ненапряженная, открытая поза, контакт глазами, реплики, выражающие понимание того, что говорит пациент.

• Умение вкратце своими словами сформулировать то, что было сказано пациентом.

• непосредственное (прямое) приглашение к разговору.

• Умение быстро собрать основную информацию о пациенте.

• Умение сосредотачиваться.

• Стремление к конкретности и точности речи.

• Навыки ведения диалога - постановка прямых и косвенных вопросов.

• Способность наблюдать и осмысливать свое поведение.

• Умение ненавязчиво поощрить пациента к продолжению разговора.

• Предоставление пациенту необходимой информации.

Профессиональная подготовка консультанта требует высоких стандартов поведения особенно в отношении самоконтроля, стрессоустойчивости, эмпатичности, коммуникабельности. Он должен обладать «супервидением», т.е. предвидеть последствия своих действий, твердо проводить в жизнь свою профессиональную позицию. Консультанту необходимы профессиональный такт и соблюдение профессиональной тайны. Он должен обладать эмоциональной устойчивостью, добросовестно исполнять долг, оставаясь всегда доброжелательным и внимательным. Определен круг специальных знаний, необходимых консультанту в сфере наркологии.

Тематические подходы к терапии болезни зависимости от ПАВ:

• Био-психо-социо-духовная модель химической зависимости.

• Зависимость и работа; зависимость и социум.

• Модели и принципы лечения наркологических больных (12-шаговые программы).

• Семья как система. Зависимость и созависимость.

• Личностные, этнические, социальные и культуральные факторы развития зависимости.

• СПИД и наркомания.

• Профилактика зависимости - цели, методы, подходы, навыки.

• Групповая терапия – наиболее эффективный метод тренинга; групповая динамика - возможности и ограничения.

• Группы самопомощи (АА, НА, Ал-Анон, Нар-Анон и др.).

• Динамика выздоровления.

• «Инструменты» трезвости, трезвость как личная духовная и социальная позиция.

• «Интервенция» - теория, навыки, парадигма.

• Профилактика и преодоление «срывов» и рецидивов.

Дополнительная информация:

• история алкоголя и алкоголизма, • наркотики и общество, • этика в профессиональном консультировании, • тренинги антиалкогольной устойчивости, • биохимия зависимости, биологические аспекты зависимости, • диагностика, дифференциальный диагноз, смешанные формы заболеваний – возможности помощи различным больным, • социальные проблемы и алкоголизм (болезнь у мужчин и женщин, пожилых, подростков;

этнические аспекты; сексуальные проблемы; правонарушения и карьера и т.д.), • питание и зависимости, • особые программы помощи (служащим и т.п.), • работа с окружением, обществом, средствами массовой информации, • планирование и административные аспекты работы в программах,

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

• анализ результатов работы, статистическая обработка их, • ведение документации.

Создание мотивации это результат труда консультанта. Чтобы не потерять компетентность он постоянно трудится над собой.

Функции консультанта реабилитационной программы. Основная функция консультанта – это первичная консультация. Во время этого процесса принимается решение о выборе конкретной схемы лечения, как пациентом, так и специалистом. Если пациент, по каким - либо причинам не сможет посещать конкретную программу, консультант должен направить его в другую. Для этого он должен иметь информацию о других реабилитационных, профилактических и иных центрах.

Если пациенту отказано в приеме в программу, это должно быть мотивированно.

На этапе знакомства с пациентом консультант не только получает информацию о нем, но и помогает ему сделать начальные шаги в осознании себя, более реалистично увидеть свои проблемы.

На этом же этапе консультант заполняет необходимые формы (анкеты, соглашение и т.д.). Далее ориентирует пациента в проблеме и способах ее решения. Пациенту дается информация о природе заболевания, цели и методы реабилитационной программы, правила поведения в программе, расписание программы.

Этот процесс может осуществляться консультантом одновременно с предыдущими двумя функциями. У пациента в программе часто возникает чувство одиночества, которое может вызвать неверие в свои силы, в собственное выздоровление и, как следствие, изоляция от окружающих.

Консультант должен говорить об этом пациенту, чтобы помочь ему. Эта, как и предшествующие функции, не односторонние. В процессе их осуществления информация передается не только от пациента консультанту, но и наоборот. Это важно учитывать, чтобы эти функции не свелись к механическому сбору ответов на вопросы.

Далее консультант определяет сильные и слабые стороны пациента, его проблемы и трудности с целью выработки плана лечения. При этом необходимо оценить уровень мотивации пациента, степень готовности к изменениям, уровень страха, противодействующего этим переменам. Надо выявить степень, в которой повлияло на пациента заболевание (степень поражения психики, интеллекта, памяти, нервной системы и др.). Эта оценка производится в течение первой недели пребывания пациента в программе. Важно помнить, что оценка строится на фактах, а не на предположениях.

В результате такой оценки составляется план лечения, в котором учитывается очередность решения выявленных проблем и степень их важности для пациента. Лечебный план должен быть понятен пациенту и описывать конкретные действия пациента и консультанта. Формулировки плана должны позволять отслеживать динамику в решении проблем. Цель работы определяется отдельно для каждой проблемы. Выздоровление – процесс динамический, поэтому должен постоянно корректироваться и изменяться.

Составление лечебного плана заключается в следующем - консультант совместно с пациентом:

• тщательно оценивает все имеющиеся возможности для решения конкретных проблем;

• определяет оптимальную стратегию лечения;

• согласовывает лечебный план, учитывая все индивидуальные особенности (возраст, пол, этнические особенности и т.д.);

• периодически оценивают выполнение плана и корректируют его;

• составляют точный лечебный план (что возможно лишь при хорошем контакте с пациентом).

При первом планировании учитываются только ближайшие проблемы, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков. Не рассматриваются при этом проблемы, которые возникли в результате болезни. Все эти проблемы необходимо учитывать, но на первом этапе главное это упрочить трезвость, остальные проблемы следует отложить на более поздний этап лечения. Цель

ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОСТРАНСТВО ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

в лечебном плане должна формулироваться так, чтобы можно было проследить динамику ее достижения.

Одна из основных функций консультанта в программе – это консультирование, которое, может быть индивидуальным или групповым. Консультант использует специальные навыки для помощи пациенту, членам его семьи в достижении поставленных целей посредством выявления проблемы и обозначения ее границ, исследования чувств пациента по поводу проблем, рассмотрения возможных вариантов решений, принятия решений.

Деятельность консультанта направлена на объединение усилий всех сотрудников и ресурсов программы для достижения поставленных в лечебном плане целей. Для выполнения этой функции от консультанта может потребоваться выполнение действий, способствующих решению юридических, медицинских, трудовых, жилищных и других проблем пациента.

Преодоление кризисных ситуаций также одна из функций консультанта. Кризис – это такое развитие событий во время лечения, которое ставит под угрозу выздоровление пациента или приводит к рецидиву болезни. Кризис обычно развивается не внезапно, а постепенно, то есть он – не событие, а процесс. Консультант отслеживает развитие этого процесса еще на ранних стадиях.

Важное место в работе консультанта занимает профилактика преждевременной выписки пациента, профилактика отказов от лечения. Особого внимания с этой точки зрения требуют пациенты, входящие в группу риска, то есть пациенты, которые уже проходили аналогичное лечение прежде, имеющие отказы от лечения и преждевременные выписки. При наличии кризисной ситуации консультант должен составить список индивидуальных симптомов срыва у пациента, оповестить об этих симптомах персонал программы, попытаться упрочить терапевтический контакт с пациентом, оказать эмоциональную поддержку, увеличить нагрузку пациента индивидуальными заданиями и т.д.

В ходе лечения консультант предоставляет пациенту информацию о природе зависимости, ее симптомах, развитии, об особенностях процесса выздоровления, о возможных средствах и способах выздоровления. Информация предоставляется в виде лекций, бесед, индивидуальных занятий, книг, видеофильмов и т.д. При этом консультанту необходимо учитывать, когда, как и какую именно информацию необходимо предоставить.

Определяя нужды пациента, которые не могут быть удовлетворены консультантом или программой, специалист должен искать новые возможности для решения возникших проблем. Чтобы выполнять эту функцию, необходимо располагать информацией о различных службах, системах помощи для зависимых.

Ведение записей - одна из важных функций консультанта, куда входит описание результатов занятий, лечебного плана, динамические наблюдения и др.

Консультант поддерживает связи с другими специалистами внутри и за пределами программы для обеспечения комплексного ведения пациента и наиболее полного решения его проблем.

Можно выделить дополнительные функции, которые приходится выполнять консультанту:

установление контактов с другими организациями, средствами массовой информации, послелечебный патронаж, прослеживание динамики выздоровления и т.п.

Психотерапия и реабилитация больных Программа «Решение»: теория и практика Быстро меняющиеся социальные и экономические условия ставят сегодня перед наркологической службой серьезные проблемы, решение которых может обеспечиваться развитием и внедрением в повседневную врачебную практику новых форм оказания специализированной помощи населению, имеющих наиболее высокую эффективность и требующих наименьших экономических затрат на свое функционирование. При этом важно, как можно более широко используя принципы доступности, добровольности и анонимности лечения, реализовать весь спектр традиционных и нетрадиционных подходов к противоалкогольной и антинаркотической терапии, одновременно максимально учитывая потребности и возможности больного и его семьи при их привлечении к работе в социально-психологических лечебных и реабилитационных программах.

Необходимо активно применять, помимо медикаментозной терапии, всевозможные техники и методики психотерапевтического воздействия на лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями.

Существенным недостатком современной стационарной наркологической помощи является то, что терапия больных алкоголизмом и другими зависимостями ограничивается краткосрочным медикаментозным лечением клинических проявлений абстинентного синдрома (дезинтоксикационная терапия, фармакотерапия влечения, терапия внутренних органов, пораженных длительной интоксикацией, и пр.) и назначением препаратов, корригирующих те или иные психологические и поведенческие нарушения у пациентов в период становления ремиссии. При этом не учитывается, что большинство этих нарушений можно устранять с помощью психокоррекционных, психотерапевтических воздействий.

Психотерапия обоснованно считается одним из основных методов лечения зависимости. Она позволяет успешно воздействовать на такие важные психопатологические феномены, как анозогнозия, различные формы патологических проявлений психологической защиты, изменять стереотипы аддиктивного поведения, вырабатывать у больных адекватное отношение к болезни, к роли своей личности в заболевании и выздоровлении и т.д. В большинстве случаев психотерапия, используемая в процессе лечения больных с зависимостью от ПАВ, носит характер недлительного директивно-установочного вмешательства («рациональная» терапия, суггестия в бодрствующем состоянии, гипноз и т.д.), либо применяются те или иные психотерапевтические индивидуальные и групповые техники, цели и необходимость применения которых в отношении наркологических больных не всегда понятны, так как их воздействие на пациента осуществляется без учета проявлений болезни. Соответственно, эффективность такого психотерапевтического вмешательства подчас крайне мала и не отвечает современным потребностям в обеспечении населения наркологической помощью.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГРАММА «РЕШЕНИЕ»: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

Для полноценного воздействия на всю совокупность личностных и патологических поведенческих проявлений зависимости от ПАВ во многих странах сегодня используются комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себя обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы «12 Шагов» сообществ Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (АН).

Единственным путем повышения качества наркологической помощи в России так же является применение психотерапевтических программ, использующих принципы системного подхода к терапии больных зависимостью. В связи с этим, наиболее эффективной формой работы является уже названный выше комплекс мероприятий, в который входят: информирование пациентов о проявлениях болезни, психотерапия малых групп, обучение методам послелечебного восстановления (реабилитации) и формирование терапевтического сообщества в условиях стационарного лечения. Для формирования психотерапевтической программы в стационаре необходимо использование сочетания различных форм групповой работы под руководством психотерапевтов (психологов) и с ориентацией пациентов на последующую реабилитацию в группах само- и взаимопомощи - Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы, работающих по программе «12 шагов».

Программа «12 шагов» Анонимных Алкоголиков была создана в 1935 г. в США, на основе общих принципов духовной реабилитации человека, адаптированных для людей страдающих химической зависимостью. На данный момент движение Анонимных Алкоголиков самое распространенное в мире движение взаимопомощи больных зависимостью. На основе этой программы работают программы само - и взаимопомощи людей, страдающих другими видами зависимостей. Принципы этой программы используются в большинстве лечебно-реабилитационных центров по лечению больных химической зависимостью в США и в странах Западной Европы. Имеются лечебно-реабилитационные учреждения, использующие в своей работе программу «12 шагов» в Москве и ряде других городов России.

Описываемая программа стационарной наркологической помощи «Решение», апробировалась в Наркологической больнице № 19 г. Москвы. Эта программа рассчитана преимущественно на пациентов с низким уровнем мотивации на лечение. Лечение в программе получили приблизительно 3500 человек, около 700 из них больше не возвращались к потреблению алкоголя или наркотиков, около 900 обрели трезвость после одного или нескольких срывов, а у большинства тех, кто продолжает алкоголизироваться, значительно снизилась тяжесть течения болезни, улучшилось социальное функционирование.

Настоящая работа призвана помочь специалистам понять методологию психотерапевтической работы с больными зависимостью, в том числе и в рамках Миннесотской модели, оказать помощь в понимании методологии организации таких программ, например, в плане документального их оформления.

Вопросы повышения качества лечебной работы с больными зависимостью от ПАВ являются весьма актуальными для нашей страны – в связи с сохраняющейся напряженной наркологической ситуацией и недостаточной готовностью специализированной службы, в первую очередь ее стационарного звена, к практическому решению задач эффективной психологической и социальной реабилитации этих больных (Н.Н. Иванец, 1995, 1997; М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас, 2000). Со времени выделения в 1975 году наркологии в качестве одной из служб здравоохранения основным принципом терапии в ее учреждениях стала комплексность, т.е. обязательное сочетание в системе лечебного воздействия на больных методов и средств фармако-, психо- и социотерапии (Э.А. Бабаян, 1976; Г.В. Морозов, Н.Н. Иванец, В.Е. Рожнов, 1985). Соотношение объемов этих видов терапии определяется индивидуально, в зависимости от роли биологических, психологических и социальных факторов в патогенезе болезни, а также от этапа лечебного процесса (Н.Н. Иванец, 1990, 1995).

В настоящее время хорошо разработаны методики медикаментозной терапии алкоголизма и наркомании – дезинтоксикации, купирования патологического влечения к алкоголю/наркотику

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

и связанных с ним аффективных и поведенческих расстройств, преодоления сомато-неврологических последствий хронической алкогольной и наркотической интоксикации (Н.Н. Иванец, 1992, 1995, 2000; В.Б. Альтшулер, 1994; О.Ф. Ерышев, 1997, и др.). Существенным недостатком оказания наркологической помощи является отсутствие в большинстве специализированных стационаров системы позитивной реконструкции личности, коррекции нарушившихся в ходе болезни и создания новых конструктивных отношений больного с семьей и ближайшем окружением.

В практике психотерапии зависимости все еще доминируют манипулятивные методы, представляющие собой как различные виды классического индивидуального и группового суггестивного и гипносуггестивного воздействия (П.Е. Буль, 1974; В.Е. Рожнов, 1979, 1983) и техники поведенческой терапии (J. Volpe, 1971), так и их современные модификации («кодирование» по А.Р. Довженко, 1987, и др.). Применяются и развивающие личность методы – рациональная и когнитивная терапия (Д.В. Панков, 1971; И.С. Павлов, 1980; Б.М. Гузиков, А.А. Мейроян, 1988;

E. Gottheil, 1978, и др.), психоанализ, гештальт-терапия, трансактный и экзистенциальный анализ и другие. Наиболее эффективной формой помощи оказалась психотерапия в малых группах, использующая эффекты группового взаимодействия, в том числе в ходе открытых дискуссий, различных ролевых игр, и механизмы позитивной групповой динамики.

Важным моментом в процессе совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в клинике алкоголизма и наркомании явилось обращение специалистов, работавших как в амбулаторных, так и в стационарных учреждениях, к методологии преодоления химической зависимости, личностного и социального восстановления, предлагаемой сообществом Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (АН). Базовыми принципами деятельности АА/АН являются анонимность его членов, полная самостоятельность и независимость групп от государственных и общественных структур. Основные ее цели – поддержание трезвости членов групп, их личностный рост, донесение идей сообщества до других проблемных лиц; механизм их достижения – последовательное освоение «Шагов», взаимоподдержка, активная помощь новичкам. Сегодня АА/АН – самое распространенное в мире движение взаимопомощи злоупотребляющих алкоголем и их родных.

В 1949 г. методология «12 Шагов» была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождения клиники Хазелден) Миннесотской. В последующем эта модель в различных модификациях получила распространение в США, а затем и во всем мире. Принципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследованиями (S. Alford et al., 1991; G. Keso, M. Salaspuro, 1994, и др.), сегодня используются в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с зависимостью в США, в 50% таких центров в Западной Европе, а также в ряде стран Восточной Европы, в частности в Польше (Бюллетень Всемирного Сервиса АА, 1996; Б. Воронович, 1991, 1999).

С начала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы «12 Шагов», прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров (Е.А. Проценко, 1993; Т.Л. Житникова, 1998, и др.).

В то же время специальных исследований и публикаций, анализирующих проблему внедрения программы АА в отечественную наркологическую службу, в том числе в стационарные подразделения, и оценивающие ее эффективность, не производилось. Не описаны пути обеспечения оптимального сочетания в единой психотерапевтической системе групповой работы по методологии АА и других развивающих личностных методик. Не сформированы требования к штатному составу отделения, работающего по новой модели, его подготовке, функциональным обязанностям его сотрудников, не проработаны механизмы включения в него бывших больных в качестве консультантов (социальных работников).

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГРАММА «РЕШЕНИЕ»: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

Глава 1. Стационарная лечебная и реабилитационная помощь больным зависимостью: решения и проблемы 1.1. Основные виды современной стационарной наркологической помощи Современная стационарная наркологическая помощь включает в себя следующие компоненты (Г.М. Энтин, 1990; Н.Н. Иванец, 1995,1997; М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас, 2000): дезинтоксикация;

фармакотерапия абстинентного синдрома; фармакокоррекция психопатологических и соматических расстройств в постабстинентный период (начальный период становления ремиссии); фармако- и психотерапия, направленная на преодоление, подавление, дезактуализацию патологического влечения к алкоголю и (или) другим психоактивным веществам; реконструктивная (индивидуальная и семейная) психотерапия.

Стационарное лечение наркологических больных, к сожалению, часто ограничивается детоксикацией, краткосрочной медикаментозной терапией ведущих проявлений абстинентного синдрома и назначением препаратов, корригирующих психические и физические (соматические) нарушения, наблюдающиеся на этапе выхода в ремиссию.

При рассмотрении болезненных расстройств, возникающих в ходе формирования зависимости от психоактивных веществ, общепризнанной считается био-психо-социальная модель, описывающая эти нарушения на различных уровнях функционирования человека (Ю.В. Валентик, 1989, 1997; Н.Н. Иванец, 1997).

Биологический уровень нарушений проявляется в дисбалансе нейрогуморальной регуляции жизнедеятельности, который выступает наиболее остро у наркологических больных в период наличия у них похмельно-абстинентных состояний, а также в неспособности различных мозговых структур таких пациентов адекватно реагировать на возникающие в процессе трезвого периода жизни стрессовые ситуации.

Психологические нарушения заключаются в дисфункциональности у больных зависимостью.

В первую очередь, эмоциональной сферы, т.е. неспособности справляться без помощи психоактивных веществ с негативными эмоциями, а также в развитии и усугублении в процессе алкоголизации и наркотизации негативных черт характера, неадекватных форм реагирования и поведения, в формировании специфических изменений мышления и в закреплении патологических проявлений механизмов психологической защиты личности.

Социальные проблемы проявляются в виде дезадаптации пациента и дезорганизации его функционирования в различных областях социальной жизни – семейной, трудовой, общественной, духовной и пр.

И.С. Павлов (1979) объединяет указанные психологические и социальные компоненты под общим названием «Алкогольная установка», которая имеет следующую структуру:

1. Познавательный компонент — состоит из сформированных комплексных ощущений, взглядов, позиций, чувственного опыта в отношении приема спиртного и состояния опьянения.

2. Эмоциональный компонент — личностное аддиктивно окрашенное отношение к потреблению спиртного, к состоянию опьянения и его результату — достижению таких эмоциональных переживаний и состояний, как чувство собственной правоты, уверенность в себе, подъем настроения и т.д.

3. Поведенческий компонент — поведение больных хроническим алкоголизмом в любых ситуациях связано с потреблением алкоголя (например, налаживание контакта: для этого надо ввести себя в состояние опьянения; радостное событие — надо его «закрепить» спиртным и

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

Таким образом, можно выделить два основных способа воздействия на нарушения, возникающие на различных уровнях функционирования человека при развитии зависимости от психоактивных веществ:

1) медикаментозное лечение (фармакотерапия), ориентированное преимущественно на биологический уровень:

• медикаментозная терапия абстинентных состояний;

• устранение или коррекция с помощью лекарственных, в основном, психотропных препаратов психических и поведенческих нарушений (страхи, тревога, агрессия, проявления депрессии, дисфории, поведенческие эксцессы и пр.), купирование патологического влечения к 2) психотерапевтическое лечение, ориентированное преимущественно на психологический и социальный уровень.

1.2. Психотерапия в наркологической клинике В современной наркологии психотерапия считается одним из основных методов лечения больных с химической зависимостью. Она позволяет успешно воздействовать на проявляемые наркологическими больными анозогнозию, нарушения мышления, патологические формы психологических защит, нарушения социального поведения.

Психотерапия в отечественных наркологических клиниках обычно ведется с отдельными пациентами и преимущественно ограничивается разъяснительными беседами о проблемах, возникающих у больных из-за потребления алкоголя. Несмотря на множество публикаций по психотерапии алкоголизма, С.С. Либих еще в 1969 г. обращал внимание на то, что усовершенствуется, развивается главным образом техническая сторона методик, в то время как содержание психотерапевтического воздействия, его клинико-психологическое соответствие состоянию больного и особенностям личности изучены недостаточно. П.Ф. Ветров (1968) не без основания писал о том, что «психотерапевтические приемы наркологов чаще всего в существе своем... поверхностны»

и носят характер «душеспасительных бесед и уговоров», тогда как «в основу лечения должны быть положены именно психотерапевтические методики». Подобные проблемы в применении психотерапии в наркологической стационарной помощи наблюдаются и по настоящее время. Следует отметить также практическое отсутствие системной психологической и социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.

Арсенал психотерапевтических методов, применяемых в клинике зависимости, в последние годы расширяется, хотя и не так быстро, как хотелось бы. Несмотря на то, что психотерапевты используют самые разные подходы к лечению пациентов, все же можно выделить некоторые общие виды психотерапевтического воздействия:

1. Симптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии) — к ним можно отнести суггестивную психотерапию (гипноз, внушение, увещевание, приказание и принуждение), а также эмоционально-стрессовую терапию.

Методы манипулятивного характера имеют следующие особенности:

• пациент рассматривается как объект воздействия;

• цель воздействия — изменение поведения;

• терапия обычно непродолжительна, результат достигается относительно быстро, но не всегда • взаимоотношения пациента и терапевта характеризуются патернализмом со стороны терапевта, принятием им на себя ответственности за положительный результат лечения.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГРАММА «РЕШЕНИЕ»: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

2. Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

Они адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам и характеризуются следующими положениями:

• пациент рассматривается как субъект воздействия;

• цель воздействия — рост возможностей личности;

• терапия достаточно продолжительна и трудоемка;

• результаты достигаются относительно медленно, но достаточно устойчивы;

• взаимоотношения терапевта и пациента характеризуются партнерством, сотрудничеством.

К этой группе относятся методы так называемой гуманистической ориентации – различные формы групповой и индивидуальной психотерапии.

3. Семейная психотерапия.

Объектом ее является семья больного зависимостью от ПАВ в целом. Налаживая взаимоотношения в семье с помощью психотерапевтического воздействия, можно минимизировать факторы, провоцирующие больного на потребление алкоголя/наркотика.

Рассмотрим более подробно методы психотерапевтического воздействия на больных наркологического профиля, перечисленные выше.

1. Симптоматические методы (методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии).

В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма широко применялись методы суггестивной и гипносуггестивной психотерапии. В 1912 г. В.М. Бехтерев создал антиалкогольный институт в Петербурге, где успешно разрабатывал методы комплексного воздействия на больных алкоголизмом — психотерапевтическую триаду (разъяснительная психотерапия, гипнотерапия и самовнушение). В гипнотическом состоянии больных В.М. Бехтерев вызывал у них каталепсию и на этом фоне осуществлял запрещающее внушение. И.В. Стрельчук (1970) внушал больным, находящимся в гипнотическом состоянии, отвращение к спиртному. В.Е. Рожнов (1975) вырабатывал у больных отвращение, тошнотно-рвотную реакцию к спиртному в сеансах эмоционально-стрессового воздействия.

Еще одна группа манипулятивных методов, традиционно используемых при алкоголизме, относится к классическим методам поведенческой терапии. Суть ее заклю-чается в использовании принципов условно-рефлекторного научения с целью выработать стойкий отрицательный рефлекс на органолептические или иные свойства алкоголя (И.И. Лукомский, 1960; Г.В. Зеневич, С.С. Либих, 1965; М.С. Лебединский, 1971; И.В. Стрельчук, 1973, и другие). При этом для закрепления отрицательного отношения к алкоголю используют самые различные стимулы: от химических до психологических и электрических. Используя идеи В.М. Бехтерева и И.П. Павлова, И.Ф. Случевский и А.А.

Фрикен внедрили апоморфинотерапию (1933), а Н.В. Канторович, ученик В.М. Бехтерева, формировал у больных отрицательную реакцию на спиртное с помощью электрораздражения, и эти работы явились основополагающими в отечественной поведенческой психотерапии. В методике скрытой сенсибилизации использовался специально разработанный перечень «ужасов» для «спаривания» их с алкогольным поведением; в то же время приятные стимулы и состояние релаксации связывались с избеганием алкоголя. Поведенческая терапия в традиционных ее формах ограничена в эффективности, так как оставляет нетронутой ценностную сферу. Она нередко активизирует сопротивление больного терапии и не использует его личностную активность в процессе лечения. Тем не менее, поведенческие подходы в настоящее время применяются достаточно широко не только при лечении алкоголизма, но и наркомании. Их возможности далеко не исчерпаны; в частности, это методы различного рода режимных воздействий и систематической десенсибилизации.

В практике отечественной суггестивной терапии получили широкое распространение различного рода модификации опосредованной суггестии — «кодирования» и «программирования» в больших группах больных алкоголизмом, обычно основывающиеся на методике, предложенной А.Р. Довженко (1987).

ЛЕЧЕБНАЯ СУБКУЛЬТУРА: ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА (ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА)

Из современных методов суггестивной терапии все большей популярностью пользуется предложенный М. Эриксоном подход (1992), основанный на особой методике введения пациентов в транс с помощью «мягкого» гипноза с использованием так называемых терапевтических метафор и специальных приемов, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

На этих же принципах базируется методика нейролингвистического программирования (НЛП), обеспечивающая доступ к различным модальностям опыта пациента и оказывающая противоалкогольный/противонаркотический терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с той частью его собственной личности, которая ответственна за алкогольное/наркотическое поведение.

Вышеперечисленные методики ограничены по воздействию на пациента во времени. Нередко в виде осложнения те или иные манипулятивные процедуры приводят к замене вытесненного у больного симптома на другой, порой еще более выраженный, чем тот, который был нейтрализован. Главный недостаток подобных методик — осуществление воздействия только на болезненные проявления без активного привлечения к лечебному процессу личности самого пациента.

2. Методы, использующие преимущественно развивающие личность стратегии.

Их можно разделить на две основные группы:

Методы индивидуальной психотерапии.

Эти методы позволяют учитывать в ходе психотерапии индивидуальные особенности личности пациента; однако не всегда дают возможность психотерапевту эффективно преодолевать сопротивление лечению и психологические защиты у пациента, не всегда помогают самому больному зависимостью учиться адекватно функционировать в окружающем его социуме.

Индивидуальная рациональная психотерапия — основной традиционный метод непосредственного воздействия врача на наркологического больного. И.В. Бокий, С.В. Цыцарев (1983) считают задачами индивидуальной психотерапии больных алкоголизмом: анализ глубинных механизмов возникновения болезни; воздействие на сознательные и неосознанные установки больных посредством детальной реконструкции их анамнеза; установление причинно-следственных связей между преморбидными особенностями личности, образом жизни и злоупотреблением алкоголем. На основании такого анализа врач находит пути развития у больного критики к его заболеванию, формирования установки на трезвость и подготовки пациента к трудностям перехода на трезвый образ жизни. Е.И. Зенченко (1981), Т.П. Небаракова (1984) и др. указывают, что индивидуальная психотерапия должна быть личностно ориентированной в отношении каждого больного. И ее основная цель — не только создание и укрепление трезвеннической установки, но и обучение больного способам дезактуализации патологического влечения к алкоголю/наркотику в случае его обострения во время ремиссии.

Возможности рациональных методов, использующих формально-логические конструкции, убеждение и разубеждение, ограничены. Это связано, в первую очередь, с трудностями преодоления той или иной формы психологической защиты, пассивностью больных в ходе занятий и их недостаточной мотивированностью для участия в такого рода лечении. Когнитивное рациональное воздействие эффективно тогда, когда дополняется другими психотерапевтическими техниками.

К индивидуальной психотерапии зависимости также можно отнести психоанализ и ряд других техник, использующих работу с отдельными пациентами (гештальт-терапия, трансактный анализ и пр.). Однако практически нет серьезных отечественных работ, доказывающих эффективность вышеназванных методик в психотерапии больных зависимостью от ПАВ.

Методы групповой психотерапии.

Такая терапия проводится обычно в малых группах пациентов — от 5 до 9 человек. Групповую терапию можно считать наиболее эффективной в плане обучения пациентов полноценному функционированию в тех или иных социальных сообществах.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И НАРКОМАНИЕЙ. ПРОГРАММА «РЕШЕНИЕ»: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА

Методы групповой психотерапии сегодня выходят на первый план в психотерапии зависимости. Причина их популярности заключается в том, что они позволяют пробиться через «оборонительные» построения в сознании больного, преодолеть сопротивление и неприятие расходящейся с его собственным мнением информации. В этом плане групповая психотерапия существенно снижает порог личностного сопротивления. Под давлением группового мнения у больных гораздо легче формируются новые позиции и ценностные ориентации.

Малая психотерапевтическая группа способна действовать как единый организм (со своей иерархией, идеологией, разделением ролей и т.д.) — адаптироваться к ситуации, сохранять сплоченность, вырабатывать единое мнение. При этом действуют четкие законы групповой динамики и группового взаимодействия. Психотерапия в малых группах больных зависимость от ПАВ позволяет успешно браться за решение таких сложных задач, как преодоление непонимания своего заболевания и отрицания его наличия (анозогнозии), формирование у больных адекватных представлений о себе и своем заболевании, осуществление психокоррекции, создание и укрепление установок на трезвость. Эффект такой терапии напрямую зависит от умения психотерапевта управлять процессом группового взаимодействия.

Виды групповой психотерапии.

Наиболее простой метод групповой психотерапии — проведение тематических бесед со всеми больными, находящимися в отделении или посещающими наркологический кабинет.