«Психическое здоровье населения Республики Казахстан (по материалам комплексного исследования 2003 года) Павлодар 2006 Катков А. Л., Джарбусынова Б. Б. Психическое здоровье населения Республики Казахстан (по материалам ...»

А. Л. Катков, Б. Б. Джарбусынова

Психическое здоровье населения

Республики Казахстан

(по материалам комплексного

исследования 2003 года)

Павлодар 2006

Катков А. Л., Джарбусынова Б. Б.

Психическое здоровье населения Республики Казахстан (по

материалам комплексного исследования 2003 года). – Павлодар, 2006 – стр.

ISBN 9965 – 625 – 23 - Х

Монография подготовлена Катковым А. Л., Джарбусыновой Б. Б.

Излагаемые в монографии материалы предназначены для врачей психиатров, психотерапевтов, клинических и консультирующих психологов, а также организаторов психиатрической, психотерапевтической и медикопсихологической помощи.

В настоящей монографии приведены данные официальной статистики о распространенности основных форм психических и поведенческих расстройств в динамике с 1992 по 2003 год по Республике Казахстан. А также сведения о распространении субклинических форм психических и поведенческих расстройств среди группы населения в возрасте с 12 до 55 лет, полученные в результате масштабного эпидемиологического исследования 2003 года. Экспериментальные данные показывают, во-первых распределение уровней психического и психологического здоровья (высоких, средних, низких) среди населения Республики Казахстан указанной возрастной группы.

Во-вторых – дают представление о распределении основных форм психических и поведенческих расстройств в группе лиц с низким уровнем психического здоровья. В-третьих – определяют основные типы гипертрофированных реакций психологической адаптации в группе лиц с низким уровнем психологического здоровья. Полученные данные являются основой для формирования инновационных подходов в сфере организации психиатрической, психотерапевтической, медико-психологической, консультативно-психологической и первичной врачебной помощи (на уровне семейной врачебной амбулатории и поликлинического звена).

Рецензенты:

Доктор медицинских наук Г. М. Кудьярова Доктор медицинских наук Ю. А. Россинский ISBN 9965 – 625 – 23 - Х © РГКП “Республиканский научнопрактический Центр медикосоциальных проблем наркомании” Республика Казахстан, Павлодар, Оглавление Ведение ………….………………………………………………….

Глава 1 Клинико-эпидемиологические и социальные аспекты проблемы психического здоровья (аналитический обзор литературы)……………………………………..............

1.1 Место проблемы психического здоровья в современном мире…………………………………………………………..

1.1.1 Приоритет психического здоровья………………………… 1.1.2 Основные тенденции противодействия снижению уровня психического здоровья……………………………………… 1.2 Общие вопросы методологии исследуемой проблемы психического здоровья……………………………………… 1.2.1 Понятие и определение психического здоровья…………..

1.2.2 Понятие и определение психологического здоровья……..

1.2.3 Качество психического здоровья и качество жизни в сфере психического здоровья……………………………….

1.2.4 Общая и частная методология оценки психического здоровья……………………………………………………….

1.3 Эпидемиология психического здоровья…………………… 1.3.1 Общие сведения о распространенности психических расстройств…………………………………………………..

1.3.2 Распространенность отдельных психических расстройств.

1.3.3 Распространение психических и поведенческих расстройств на территории постсоветского пространства..

1.3.4 Распространение психических и поведенческих расстройств в Республике Казахстан……………………….

1.4 Резюме………………………………………………………..

Глава 2 Общая методология исследования…………..

2.1 Материалы исследования…………………………………… 2.2 Методы исследования………………………………………..

Глава 3 Распространение психических и поведенческих расстройств среди населения в Республике Казахстан по данным официальной статистики 1992- г.г.……………………………… 3.1 Динамика распространения психических и поведенческих расстройств (без психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ) по Казахстану по данным официальной статистики 1992г.г………………………………………………………..

3.2 Динамика распространенности отдельных классов психических и поведенческих расстройств (без психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ) по Казахстану по данным официальной статистики 1992-2003 г.г………… Глава 4 Характеристика психического здоровья населения Республики Казахстан по данным эпидемиологического исследования 4.1 Социально-демографические и социальнопсихологические характеристики групп с высоким, средним и низким уровнями психического здоровья населения……………………………………………………..

4.2 Сравнительные характеристики основных групп психического здоровья (высокий и низкий уровень) по социально-демографическим и социальнопсихологическим параметрам……………………………….

4.3 Сравнительные характеристики основных групп психического здоровья (высокий и средний уровень) по социально-демографическим и социальнопсихологическим параметрам……………………………….

Глава 5 Психологическое здоровье и сравнительные характеристики групп населения Республики Казахстан с высоким, средним и низким уровнями психологического здоровья……………………..

5.1 Социально-демографические и социальнопсихологические характеристики групп с высоким, средним и низким уровнями психологического здоровья населения……………………………………………………..

5.2 Сравнительные характеристики основных групп психологического здоровья (высокий и низкий уровень) по социально-демографическим и социальнопсихологическим параметрам……………………………….

5.3 Сравнительные характеристики основных групп психологического здоровья (высокий и средний уровни) по социально-демографическим и социальнопсихологическим параметрам……………………………… Глава 6 Сравнительные характеристики психического и психологического здоровья населения Республики 6.1 Анализ параллельных различий в распределении уровней психического и психологического здоровья….

6.2 Анализ монополярных и разнополярных тенденций, факторной активности в отношение распределения психического и психологического здоровья………….

Глава 7 Основные характеристики общей клинической группы по данным эпидемиологического исследования года………………………………………………………….

7.1 Социально-демографические, клинико-статистические и социально-психологические характеристики общей клинической группы………………………………..

7.1.1 Социально-демографические характеристики общей клинической группы………………………………………...

7.1.2 Клинико-статистические характеристики общей клинической группы………………………………………… 7.1.3 Дифференциально-нозологический аспект в общей клинической группе………………...

7.1.4 Социально-психологические характеристики общей клинической группы………………………………………… 7.2 Социально-демографические, клинико-статистические и социально-психологические характеристики общей подгруппы с клинико-психопатологическими проявлениями субклинического уровня………….

7.2.1 Социально-демографические характеристики общей подгруппы с клинико-психопатологическими проявлениями субклинического уровня………………………………………………………… 7.2.2 Клинико-статистические характеристики общей подгруппы субклинического уровня с клиникопсихопатологическими проявлениями………………………………………………...

7.2.3 Социально-психологические характеристики общей подгруппы с клинико-психопатологическими проявлениями субклинического уровня………….

7.3 Социально-демографические, клинические и социальнопсихологические характеристики подгруппы с органическими расстройствами….

7.3.1 Социально-демографические характеристики подгруппы с органическими расстройствами………….

7.3.2 Основные клинико-психопатологические характеристики подгруппы с органическими расстройствами…………..

7.3.3 Социально-психологические характеристики клинической подгруппы с органическими расстройствами………………………………..

7.4 Социально-демографические, клиникопсихопатологические и социально-психологические характеристики подгруппы с эндогенными (шизофрения, шизотипические и бредовые состояния) расстройствами………………………………………….

7.4.1 Социально-демографические характеристики подгрупп с эндогенными расстройствами….

7.4.2 Основные клинико-психопатологические характеристики подгруппы с эндогенными расстройствами ……………… 7.4.3 Социально-психологические характеристики подгруппы с эндогенными расстройствами……………..

7.5 Социально-демографические, клиникопсихопатологические и социально-психологические характеристики подгруппы с аффективными расстройствами……………………………………… 7.5.1 Социально-демографические характеристики подгруппы с аффективными расстройствами………………………….

7.5.2 Основные клинико-психопатологические характеристики подгруппы аффективных расстройств……………………..

7.5.3 Основные социально-психологические характеристики подгруппы аффективных расстройств……………………..

7.6 Социально-демографические, клиникопсихопатологические и социально-психологические характеристики подгруппы с расстройствами личности и поведения…………………………………………………….

7.6.1 Социально-демографические характеристики подгруппы с расстройствами личности и поведения…………………..

7.6.2 Основные клинико-психопатологические характеристики подгруппы с расстройствами личности и поведения……..

7.6.3 Социально-психологические характеристики подгруппы с расстройствами личности и поведения…………………….

7.7 Социально-демографические, клиникопсихопатологические и социально-психологические характеристики подгруппы с невротическими, включая расстройства, связанные со стрессом, и соматоформными расстройствами………………………………………….

7.7.1 Социально-демографические характеристики подгруппы с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами………………………….

7.7.2 Основные клинико-психопатологические характеристики подгруппы с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами………………………..

7.7.3 Социально-психологические характеристики подгруппы с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами………………………...

7.8 Основные характеристики подгруппы прочих психических и поведенческих расстройств………………..

7.8.1 Клинико-психопатологические характеристики подгруппы прочих психических расстройств……………..

7.9 Социально-демографические, клинико-психологические и социально-психологические характеристики подгруппы с психологическим дискомфортом………………….

7.9.1 Социально-демографические характеристики подгруппы с психологическим дискомфортом………………………….

7.9.2 Клинико-психологические характеристики подгруппы с психологическим дискомфортом…………………………..

7.9.3 Социально-психологические характеристики подгруппы с психологическим дискомфортом………………….

Заключение………………………………………………………….

Литература…………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала (ВОЗ, 2005). Оценивая величину экономического и социального ущерба, привносимого проблемами, связанными с низким уровнем психического здоровья Всемирный Банк и Гарвардский Университет, считают, что в настоящее время имеет место «необъявленный кризис» психического здоровья притом, что этот кризис оказывает влияние на жизни более чем четверти миллиарда людей (Всемирный день психического здоровья, 2000).

В настоящее время 450 миллионов человек в мире страдает психическими расстройствами. В том числе 160 миллионов – депрессивными расстройствами, 70 миллионов – алкоголизмом, 50 миллионов – эпилепсией, 24 миллиона – шизофренией. В каждой из четырех семей есть, по крайней мере, один человек, который страдает в данное время от психического расстройства. Ежегодно в мире один миллион человек заканчивает жизнь самоубийством, 20 миллионов человек совершают суицидальные попытки (Данные 1-го национального конгресса «Психическое здоровье и безопасность в обществе», 2005).

В настоящее время все более отчетливо прослеживается тенденция смешения границ и взаимозависимости понятий психического здоровья и духовного или морального здоровья с «раскаленной» атмосферой, существующей вокруг этого последнего понятия (Всемирный день психического здоровья, 1998).

Другой аспект проблемы психического здоровья, который занимает все больше внимания – качество жизни, не только лиц с психическими поведенческими расстройствами, но и лиц с другими инвалидизирующими заболеваниям, а также пожилых людей (Л.Н.Виноградова, 1999).

Если не предпринимать самых энергичных и эффективных мер в отношение тенденций к снижению уровня психического здоровья в мире, то с высокой долей вероятности будут нарастать экономические социальные медицинские проблемы, а также гражданские беспорядки. Их все возрастающее бремя будет стоить невероятно дорого с точки зрения человеческих страданий, инвалидности, преступности и экономических потерь (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001).

Между тем, современная медицина уже обладает средством для лечения многих психических расстройств. Имеются и другие возможности (прежде всего - социальные), для того, чтобы эффективно предупредить или облегчить страдания людей. Однако многие правительства пренебрегают своими обязанностями по обеспечению соответствующего лечения, профилактики и оказания социальной помощи лицам с психическими расстройствами в своих странах. Продолжается дискриминация в отношение таких людей (Г.Х.Брундтланд, 2001). Если психические и поведенческие расстройства составляют около 12% глобального бремени болезней, то бюджеты лечения психических расстройств в большинстве стран составляют менее 1% от общего объема расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2001). Все вышесказанное относится и к постсоветским республикам (В.С.Ястребов, И.И.Михайлова, А.Ф.Степанова, 2003).

Главный вопрос, который встает в данной связи – как и каким образом обеспечить высокое качество оказания психиатрической и профилактической помощи при существующем ограничении ресурсов; что такое современная психиатрическая служба; является ли ею вообще любая служба, оказывающая помощь психически больным, либо это служба, где работают психиатры?

Притом, что хорошо известно, что в любой стране лишь 3-4% от всех психически больных обращаются непосредственно к психиатрам. Что же касается остальных 96-97%, то они получают помощь в других секторах здравоохранения (Н.Сарториус, 1998).

В данной связи ценность эпидемиологического изучения психических расстройств в целом и в рамках отдельных нозологических форм не требует специальной аргументации (M.Kramer, 1976; В.Г.Ротштейн, 1985.). Они позволяют выявить факторы, способствующие формированию психических нарушений, что крайне важно как для клинической, так и для социальной и организационной психиатрии (С.В.Запускалов, Б.С.Положий, 1991;

Ю.А.Александровский, 1996). Эпидемиологические методы позволяют получить основные представления о частоте психических расстройств и численности больных, о популяционных закономерностях течения болезней, и о клинико-демографической структуре контингентов, нуждающихся в том или ином виде психиатрической помощи. Таким образом, формируется та база, на которой основывается планирование научных исследований и организационных мероприятий (А.А.Чуркин, 1990).

Эпидемиологические исследования результативны в том случае, если они направлены не только на определения "величины проблемы", но и на анализ данных, позволяющих дать теоретические сведения по наиболее актуальным проблемам психиатрии. Однако, эти сведения, по мнению Е.Д.Красика (1982), следует рассматривать не как самоцель, а как базис для реконструкции существующих форм и методов охраны психического здоровья.

Особенности системы мониторинга психических и поведенческих расстройств, используемой в Республике Казахстан до настоящего времени, позволяли учитывать сведения о болезненности и заболеваемости лишь из одного источника – психиатрических учреждений Республики, что не позволяло получить реальное представление о распространении психических расстройств среди населения Республики и, соответственно, адекватно спланировать деятельность служб психического здоровья (А.Л.Катков, 2004).

Между тем, результаты некоторых исследований показывают, что только среди пациентов звена первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) чувство одиночества испытывают 18%, трудности в общении с окружающими – 12%, испытывают нужду в коррекции психосоматических расстройств – 10%, обращаются в связи с суицидальными мыслями и попытками суицида – 2% (А.Р.Абзалова, 2006).

Таким образом, проведение комплексного анализа распространенности психических расстройств, учитывающего динамику показателей официальной статистики и эпидемиологические данные о распространении психических и поведенческих расстройств среди населения Республики Казахстан представляется весьма актуальным.

Цель исследования: Комплексная оценка состояния, уровней психического и психологического здоровья населения Республики Казахстан Задачи исследования 1. Анализ динамики показателей первичной и общей расстройствами среди населения РК на период 1991-2003 г.г.

2. Исследование распределения уровней психического здоровья среди населения Республики Казахстан (возрастная категория 12-55 лет) по данным эпидемиологического исследования 3. Исследование распределения уровней психологического здоровья среди населения Республики Казахстан (возрастная категория 12-55 лет) по данным эпидемиологического 4. Проведение сравнительного анализа в идентифицированных группах с высоким, средним, низким уровнями психического и психологического здоровья с использованием социальных и социально-психологических индикаторов 5. Определение распространенности субклинических форм психических и поведенческих расстройств в группе лиц с низким уровнем психического здоровья и проведение эпидемиологических, социальных, социальнопсихологических характеристик в отношение основных клинических подгрупп, формируемых по нозологическому 6. Определение распространенности гипертрофированных адаптационных реакций в группе лиц с низким уровнем психологического здоровья и проведение комплексного анализа клинико-психологических, эпидемиологических, социальных, социально-психологических характеристик в данной подгруппе, а также сравнительного анализа полученных результатов с данными по основным 7. Разработка практических рекомендаций по организации психолого-психотерапевтической, психиатрической и первичной врачебной (на уровне семейной амбулатории и поликлинического звена) помощи лицам с психическими и поведенческими расстройствами субклинического уровня, и гипертрофированными реакциями психологической адаптации

ГЛАВА 1. KЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ

АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

(АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Место проблемы психического здоровья в современном мире 1.1.1 Приоритет психического здоровья Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала (ВОЗ, 2005). Оценивая величину экономического и социального ущерба, привносимого проблемами, связанными с низким уровнем психического здоровья Всемирный Банк и Гарвардский Университет, считают, что в настоящее время имеет место «необъявленный кризис» психического здоровья притом, что этот кризис оказывает влияние на жизни более чем четверти миллиарда людей (Всемирный день психического здоровья, 2000).

Психические и поведенческие расстройства в любое время наличествуют приблизительно у 10% взрослого населения. Около 20% всех больных, которых обследуют работники первичной медико-санитарной помощи, страдают от одного или большего числа психических расстройств.

Каждая четвертая семья имеет обычно хотя бы одного члена, который страдает, поведенческим или психическим расстройством. Эти семьи не только обеспечивают физическую и эмоциональную поддержку, но и несут на себе бремя стигматизации и дискриминации. По подсчетам, в 1990 г.

психические и неврологические расстройства составляли 10% от общего показателя DALY, потерянных в результате заболеваний и травм. В 2000 г.

этот показатель равнялся 12,1%. К 2020 г., как предполагается, бремя этих расстройств возрастет до 15%. Обычные расстройства, которые служат причиной тяжелой инвалидности, включают депрессивные расстройства, нарушения, связанные с употреблением вызывающих зависимость веществ, шизофрению, эпилепсию, болезнь Альцгеймера, умственную отсталость и нарушения детского и подросткового возраста. Факторы, которые ассоциируются с распространением, началом и течением психических и поведенческих расстройств, включают бедность, принадлежность по признаку пола, возраст, конфликты и несчастья, основные физические заболевания, а также семейное и социальное окружение (ВОЗ, 2001).

Ежегодно в мире один миллион человек заканчивает жизнь самоубийством, 20 миллионов человек совершают суицидальные попытки (Данные 1-го национального конгресса «Психическое здоровье и безопасность в обществе», 2005).

В настоящее время все более отчетливо прослеживается тенденция смешения границ и взаимозависимости понятий психического здоровья и духовного или морального здоровья с «раскаленной» атмосферой, существующей вокруг этого последнего понятия (Всемирный день психического здоровья, 1998). Другой аспект проблемы психического здоровья, который занимает все больше внимания – качество жизни, не только лиц с психическими поведенческими расстройствами, но и лиц с другими инвалидизирующими заболеваниям, а также пожилых людей (Л.Н.Виноградова, 1999).

Все вышесказанное обязывает психиатрическую науку и практику заниматься обеспечением наилучшего лечения психических расстройств, реабилитацией и способствовать формированию высоких уровней психического здоровья в обществе. А психиатров – идти в ногу с научными достижениями в своей специальности (Г.Торникрофт, М.Танселла, 2000).

1.1.2 Основные тенденции противодействия снижению уровня психического здоровья Если не предпринимать самых энергичных и эффективных мер в отношение тенденций к снижению уровня психического здоровья в мире, то с высокой долей вероятности будут нарастать экономические социальные медицинские проблемы, а также гражданские беспорядки. Их все возрастающее бремя будет стоить невероятно дорого с точки зрения человеческих страданий, инвалидности, преступности и экономических потерь (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001). Между тем, современная медицина уже обладает средством для лечения многих психических расстройств. Имеются и другие возможности (прежде всего социальные), для того, чтобы эффективно предупредить или облегчить страдания людей. Однако многие правительства пренебрегают своими обязанностями по обеспечению соответствующего лечения, профилактики и оказания социальной помощи лицам с психическими расстройствами в своих странах. Продолжается дискриминация в отношение таких людей (Г.Х.Брундтланд, 2001). Если психические и поведенческие расстройства составляют около 12% глобального бремени болезней, то бюджеты лечения психических расстройств в большинстве стран составляют менее 1% от общего объема расходов на здравоохранение (ВОЗ, 2001). Все вышесказанное относится и к постсоветским республикам (В.С.Ястребов, И.И.Михайлова, А.Ф.Степанова, 2003).

Главный вопрос, который встает в данной связи – как и каким образом обеспечить высокое качество оказания психиатрической и профилактической помощи при существующем ограничении ресурсов; что такое современная психиатрическая служба; является ли ею вообще любая служба, оказывающая помощь психически больным, либо это служба, где работают психиатры?

Притом, что хорошо известно, что в любой стране лишь 3-4% от всех психически больных обращаются непосредственно к психиатрам. Что же касается остальных 96-97%, то они получают помощь в других секторах здравоохранения (Н.Сарториус, 1998). Таким образом, перемещение помощи из психиатрических больниц, развитие психиатрических служб в системе медико-санитарной помощи является одним из основных направлений развития современной психиатрической практики. В рамках данного направления предусматривается выполнение следующих важнейших задач: 1) обеспечение лечения психически больных в рамках первичной помощи; 2) обеспечение наличия психотропных лекарственных средств на всех уровнях;

3) обеспечение оказания помощи психически больным по месту жительства;

4) обеспечение просвещения населения в области психиатрии; 5) обеспечение участия самих больных и их ближайшего окружения, в том числе семей, в разработке и принятии решений в отношении как общей политики в сфере психического здоровья, так и в области конкретных программ и услуг; 6) разработка национальной политики в области психиатрии, соответствующих программ и законодательства; 7) развитие кадровых ресурсов; 8) обеспечение связи с другими организациями; 9) осуществление мониторинга психического здоровья; 10) оказание поддержки научным исследованиям (Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда, ВОЗ, 2001).

Министрами здравоохранения государств – членов Европейского региона ВОЗ одобрен и принят Европейский план действий по охране психического здоровья. Настоящий план предусматривает разработку, реализацию и оценку эффективности стратегий и законодательных актов, которые позволяют осуществить меры в области охраны психического здоровья, способные повысить благополучие всего населения, обеспечить предупреждение и профилактику проблем психического здоровья, а также расширить возможности социальной интеграции и функционирования лиц с психическими проблемами. Наиболее приоритетными задачами на следующее десятилетие являются: I) способствовать более широкому осознанию важного значения психического благополучия; II) осуществлять совместные действия, направленные на борьбу со: (III) стигматизацией, дискриминацией и неравенством, а также расширять права и возможности лиц с проблемами психического здоровья и членов их семей и оказывать им поддержку в целях привлечения их к активному участию в данном процессе; IV) разрабатывать и внедрять комплексные, интегрированные и эффективные системы охраны психического здоровья, включающие такие элементы, как укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья; V) обеспечить удовлетворение потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать во всех этих областях; VI) признавать важное значение знаний и опыта пользователей служб охраны психического здоровья и лиц, осуществляющих за ними уход, в качестве основы для планирования и развития таких служб. (Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения, 2005).

Стратегия и политика наиболее крупных ассоциаций, объединяющих профессионалов в сфере психического здоровья также способствует достижению всех вышеперечисленных целей и задач. В частности, стратегия ВПА (Всемирной Психиатрической Ассоциации) предусматривает: 1) всемирное содействие качеству психиатрической помощи и профилактике психических заболеваний, благополучию психически больных; 2) содействие профессиональному развитию молодых психиатров, их адресному вовлечению в расширение программ профессиональных обществ, в обучение, в научные области, в сети взаимодействия; 3) улучшение профессиональной организации, качества науки и образования; 4) улучшение международного обучения и образования в области психиатрии; 5) повышение партнерских отношений между психиатрическими и другими организациями, действующими в сфере психического здоровья населения (А.Окаша, 2002).

1.2 Общие вопросы методологии исследуемой проблемы психического здоровья 1.2.1 Понятие и определение психического здоровья Многочисленными исследователями подчеркивались необходимость и важность позитивного (а не только как отсутствие болезни) определения понятия «психическое здоровье» (M.Jahoda, 1958). Известный американский психиатр и основоположник современной психиатрии в США K.Meninger (1946) определял психическое здоровье как: удовлетворенность, ощущение счастья, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное»

социальное поведение. По T.Parsons (1967) психическое здоровье можно определить как состояние оптимальной работоспособности индивида в смысле эффективного выполнения ролей и задач, соответствующих его социальному статусу. P.Becker (1995) формулирует три главных компонента душевного здоровья: психическое и физическое хорошее самочувствие (с такими характеристиками как полнота чувств, альтруизм, отсутствие жалоб);

самоактуализация (развитие, автономия); уважение к себе и другим (чувство собственной успешности, способности любить). Мейнард Перре и Урс Бауман (2002) подчеркивают, что психическое здоровье следует рассматривать исходя из 3-х различных перспектив: здоровье; хорошее самочувствие; роль здорового. По мнению A.Schorr (1995) психическая норма – это нейтральная область усредненного нормального состояния между экстремальными случаями плохого психического самочувствия (проявления отдельных психических болезней) и идеальными состояниями хорошего психического самочувствия в смысле оптимального развития и полностью функционирующей личности. Последнее определение психического здоровья весьма перспективно с точки зрения выведения соответствующих уровней психического здоровья.

В русскоязычной литературе психическое здоровье по В.П.Белову, А.В.Шмакову (1977) определяется как единственная и полноценная жизнедеятельность человека, с присущими ему видовыми и индивидуальными биологическими, психологическими и социальными функциями.

А.В.Петровский, М.Г.Ярошевский (1990) дают следующее определение:

«психическое здоровье – состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности». В.Я.Семке (1996) определяет психическое здоровье как состояние динамического равновесия индивида с окружающей природной и общественной средой, когда все заложенные в его биологической и социальной сущности жизненные способности проявляются наиболее полно, а все важные подсистемы организма функционируют с максимальной интенсивностью. Б.Д.Петраков и Л.Б.Петракова (1988), указывая на сложность и многоаспектность определения психического здоровья, на основании анализа большего числа таких исследований, делают вывод, что психическое здоровье – это динамический процесс психической деятельности, которому свойственны детерминированность психических явлений, гармоническая взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней, адекватность реакций на окружающие социальные, биологические, психические и физические условия, благодаря способности человека самоконтролировать поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде.

Следует отметить, что каждое из приведенных здесь определений категории психического здоровья адресовано к каким-либо существенным обстоятельствам, его обеспечивающим и критериям, по которым можно судить о его наличии. Одним из самых существенных таких критериев является феномен адаптации (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский 1993). В границах феномена психической адаптации различают равновесные и неравновесные состояния (А.О.Прохоров 1996). Высокий уровень психического развития определяет сравнительно большие адаптационные возможности человека (О.И.Сиренко и др. 1993). Обычно при описании приспособительных реакций человека употребляют термины «адаптация», «социально-психологическая адаптация», «социально-психическая адаптация», «психическая адаптация». В сущности, речь идет об одном и том же феномене, под которым понимаются процессы и явления, наблюдаемые на уровне нервно-психической деятельности, возникающие в результате активного решения задач, связанных с проблемными психическими ситуациями. При этом различают состояние психической адаптированности и состояние психической дезадаптации (В.М.Воробьев 1993). С.В.Запускалов и Б.С.Плотников (1991) выделяют уже два вида: субъективная (внутренняя) социальная адаптация и внешняя социальная адаптация; 3 уровня адаптации – полная социальная адаптация, неполная социальная адаптация, нарушенная социальная адаптация; а также уровней психического здоровья – уровень стабильного психического здоровья, уровень риска, уровень предболезни, донозологический уровень, уровень болезни, которые обусловлены комбинацией видов и уровней адаптации. Степень психической адаптации человека возможно соотнести с состоянием его психического здоровья, ранжированном по соответствующим уровням. Различают и такие патологические формы психической адаптации как аддиктивное поведение (одна из форм деструктивного поведения), в ряде случаев наносящего вред человеку и обществу (Ц.П.Короленко 1991-1993).

При этом различают несколько видов аддикций, не все из которых равнозначны по своим последствиям для общества (например, «работоголик»

или «алкогольный аддикт»). Ряд исследователей предостерегает от «психиатрических» оценок даже крайних форм адаптации «реальных людей, живущих в реальных условиях», что может привести к тотальной «психиатризации» населения (В.А.Тихоненко, Г.М.Румянцева 1990).

1.2.2 Понятие и определение психологического здоровья Термин «психологическое здоровье» стал употребляться с начала 50-х годов прошлого столетия как следствие неудовлетворенностью традиционными определениями и классификациями психического здоровья (Д.Шапиро – мл., 2003). При употреблении данного термина особое значение придается качественным (психологическим) характеристикам психики индивида. Так, C.R.Rogers (1951) подчеркивает, что психологическое здоровье удовлетворяет критериям полностью функционирующей личности с тремя основными признаками такой самодостаточности: 1) открытость для собственного опыта; 2) жизнь в соответствие с экзистенциальными принципами и осознанием своего непосредственного экзистенциального опыта; доверие своему организмическому опыту как основе собственных решений и действий. M.Jahoda (1958) выделяет шесть критериев психологического здоровья: 1) позитивная установка по отношению к собственной личности; 2) духовный рост и самореализация; 3) интегрированная личность; 4) автономия и самодостаточность; 5) адекватность восприятия реальности; 6) компетентность в преодолении требований окружающего мира. По мнению J.Brandtstdter (1982) в характеристиках психологического здоровья следует учитывать два принципиальных основания: концепции оптимального развития индивида и ценностные суждения, основанные на нормативных представлениях о человеческом бытии. По Р.Уайту (2003) под психологическим здоровьем понимается: компетентность, мотивация и активная способность – как направленное, систематизированное, позитивно-самовознаграждающее поведение, удовлетворяющее потребность в контроле над окружающей средой. По мнению R.Bastine особых различий между психически больными и психически здоровыми людьми нет. Следовательно, нет особых оснований выделять самостоятельную категорию «психическое» или «психологическое»

здоровье. Имеет значение лишь степень возможности справляться с актуальными жизненными проблемами. Отметим, что данное определение также обосновывает необходимость дифференциации соответствующих уровней психической адаптации.

Согласно Д.Шапиро-мл. (2003) все теории и определения психологического здоровья так или иначе опираются на представления о человеке, заложенные в основе известных психологических традиций и школ.

Наиболее важными из них являются: 1) психодинамическая; 2) когнитивнобихевиоральная; 3) экзистенциально-гуманистическая. Соответственно данным традициям различаются и подходы в развитие индивидуального и социального психологического здоровья. В частности, о состоятельности психодинамического направления в интерпретации основных компонентов категории психологического здоровья свидетельствуют работы, подтверждающие важность неосознаваемых механизмов интегративной психической деятельности, обеспечивающих качество психических процессов (F.A.Hayek, 1978). Также находят подтверждение данные о повышенном значении эмоциональных реакций на неосознаваемые стимулы (O.E.Goncalves, A.E.Ivey, 1987). Известный психотерапевт J.D.Frank (1974) по материалам своих исследований делает вывод о важности бессознательных установок в отношение общей интенции и направленности психических процессов у индивида. Ряд исследований, проведенных, в том числе и в последние годы, подтверждает жизнеспособность и эффективность многих идей Зигмунда Фрейда относительно колоссального значения неосознаваемых инстанций психического в общей динамике психологического статуса индивида, больших и малых групп (J.F.Kihlstrom, 1981; M.Svartberg, T.C.Stiles, 1991; Crits-Christoph, 1992; B.Karon, J.Widener, 1995). И в то же время многими исследователями отмечается тот факт, что психодинамика неосознаваемых психических процессов является наиболее сложным и, соответственно, субъективно интерпретируемым аспектом проблемы психологического здоровья (D.Spence, 1984).

психологического здоровья развивается с 50-х годов прошлого столетия с появления работ B.F.Skinner (1953), подчеркивающего значение правильных поведенческих реакций на средовые стимулы. В последние годы были опубликованы обширные исследования и обзоры, подтверждающие правомерность подобной точки зрения (A.Bandura, 1986; B.Flanagan, I.Goldiamond, N.H.Azrin, 1989; L.Ost, X.Hughdall, 1995). В частности, существует значительное количество репрезентативных исследований, показывающих преимущество поведенческих методов повышения уровня психологического здоровья индивида перед любыми другими (R.Emmelkamp, A.Kuipers, P.Eggerat, 1978; D.Barlow, 1988; R.Emmelkamp, 1994).

Преимущественную роль когнитивной составляющей в комплексе условий, обеспечивающих высокий уровень психологического здоровья, подчеркивал A.Ellis (1977). M.Mahoney (1991) считает, что рациональное мышление – лучший способ контролирования эмоций. S.Hollon, A.T.Beck (1994) в результате многолетних исследований пришли к выводу, что расширение и коррекция когнитивного репертуара существенно повышают уровни психологической адаптации индивида. В то же время другими исследователями (A.Bandura, 1977, 1986) доказывается наибольшая эффективность психотерапевтических вмешательств при сочетании когнитивных и бихевиоральных подходов.

Ряд авторов специально выделяют эмоциональную составляющую в структуре факторов, определяющих уровень психологического здоровья. В частности, аксиоматичным является то утверждение, что стресс порождает негативные эмоции, негативные эмоции стимулируют развитие негативных когниций, а в результате имеет место общее снижение психологической адаптации (L.Parkinson, R.Rachman, 1980). Эмоциональный фон существенно влияет на восприятие (R.Kennedy, E.Craighead, 1982), память (G.Bower, 1983), внимание (J.Forgas, 1995). В то же время эмоции – это лишь неустойчивое и нечеткое измерение опыта. Следовательно, эмоциональный параметр – наименее надежный в определении уровня психологического здоровья (C.Goldberg, 1986; L.Greenberg, R.Elliot, G.Lietaer, 1994). При этом, однако, нужно помнить, что в любых технологиях формирования высоких уровней психологического здоровья эмоциональный контакт клиента с терапевтом имеет определяющее значение (S.L.Garfield, 1992).

Экзистенциально-гуманистическое или интегральное направление в концепции психологического здоровья, развиваемое на основе супрапарадигмального понимания функций «Я», начиналось с работ A.H.Maslow (1943), утверждавшего, что «Я» - центральный элемент в опыте человека. В последующем многие исследователи убедительно доказывали центральную роль «Я» в общем конгломерате психических функций, обеспечивающих высокий уровень индивидуальной адаптации. H.Kohut (1971) считал феномен «Я» сущностью индивидуальной устойчивости к воздействиям среды. G.Bateson (1972) обращал внимание на то, что в основном, самодостаточные, в смысле «Я», люди сами создают себе стимулы для развития и в гораздо меньшей степени зависят от средовых стимулов.

M.B.Smith (1978) подчеркивал значение личностных смыслов и самого процесса поиска смыслов в динамике развития адаптационных возможностей человека. В таком же ключе высказывался R.Kegan (1982), в частности утверждавший, что личностный смысл придается всякому индивидуальному опыту. R.Dell (1982) считал, что «Я» выступает в качестве основного регулятора психологического гомеостаза человека. А.W.James (1984) и V.Guidano (1987) подчеркивали роль завершения процесса идентичности в динамике саморегуляции. По мнению H.G.Furth (1992) познание и научение способствуют повышению адаптационных кондиций человека не сами по себе, а лишь раскрывая систему «Я». O.Kernberg (1989) утверждал, что «Я» в той степени ценно, в которой оно осуществляет контроль над поведением человека. B.E.Wolfe (1995) в большой обзорной работе приходит к выводу, что «Я» - это сущностный и интегрирующий конструкт психологических свойств человека.

В русскоязычной литературе высказывается мнение, что здоровый психически человек может быть одновременно личностно ущербным (Б.С.Братусь, 1997). Однако конечные критерии психического и психологического здоровья часто совпадают. Согласно В.В.Горинову (1993), точкой компромисса здесь является то, что здоровый и в том, и в другом смысле человек - это человек свободный, независимый, активно действующий в различных социально-психологических ситуациях. В качестве таких критериев в отношении подростков приводятся: 1) развитие полезных знаний и навыков; 2) позитивное отношение к учебной деятельности; 3) адекватное отношение к педагогическим воздействиям; 4) наличие положительно ориентированных жизненных планов; 5) коллективистские проявления; 6) критичность, способность правильно оценивать других; 7) самокритичность, самоанализ; 8) способность к сопереживанию, эмпатия; 9) волевые качества;

10) внешняя культура поведения; 11) отказ от вредных привычек (С.А.Беличева, 1995). Рассматривая способность человека противостоять вредным воздействиям среды, Ю.А.Александровский (1996) выделил такие психологические особенности как наличие глубоких нравственных убеждений, готовность к преодолению жизненных испытаний, наличие умения адекватно использовать собственные психические ресурсы, личная инициатива, позитивный вектор отношения к жизни, пластичность психических процессов.

Ряд исследователей выделяют категорию психологического (духовного) здоровья в ряду прочих, как естественного приоритета в свете задач по активному формированию здоровья населения (В.И.Покровский, 1994;

В.А.Лищук, 1994-1995). По мнению В.А.Лищука (1995), духовное здоровье наиболее адекватная мера индивидуального и общественного благополучия.

Психологическое здоровье связано с ориентировкой в информационных потоках, нравственностью (И.И.Брехман, 1987). По мнению И.В.Дубровиной (1995), если термин "психическое здоровье" имеет отношение к отдельным психическим процессам, то термин "психологическое здоровье" относится к личности в целом, находится в тесной связи с высшими проявлениями человеческого духа и позволяет выделить собственно психологический аспект проблемы психического здоровья, в отличие от медицинского, социологического, философского и др. В связи со сложностями определения данной категории здоровья через привычные медицинские критерии, духовное здоровье определяют и как "социально-психологический климат" (Р.С.Немов, 1995), и как "менталитет" (И.Г.Дубов, 1993). Содержание последнего термина, по мнению автора, заключается в когнитивной сфере и определяется, прежде всего, теми знаниями, которыми владеет изучаемая общность. Совместно с верованиями, знания составляют представления об окружающем мире, которые являются базой менталитета, задавая вкупе с доминирующими потребностями и архетипами коллективного бессознательного иерархию ценностей, характеризующую данную общность. Комментарии к данному определению (И.Г.Дубов, 1993) дают ключи к формированию феноменов психологического здоровья в обществе. Автор полагает, что в структуре имеющихся знаний следует, прежде всего, выделить перцептивные и когнитивные эталоны (а применительно к общественным отношениям социальные нормы), играющие важную роль в регуляции поведения и наряду с ценностями, характеризующие менталитет данной культуры. При рассмотрении реальных фактов эталоны становятся критериями выносимых оценок и определяют систему туманных умозаключений и ясных взглядов на мир, обуславливающих модальность смысловой системы отношений к миру. В упрощенном, схематизированном виде взгляды на мир, оценка окружающей действительности выглядят как стереотипы сознания, выделяясь в сфере общественных отношений как социальные стереотипы. А это и есть предмет первичного информационного воздействия с целью изменения деструктивных, саморазрушающих (в смысле интегрального здоровья) стереотипов социального поведения. Некоторые определения культуры в свете сказанного (А.В.Сухарев, 1997), также могут быть охарактеризованы как имеющие отношение к психологическому (духовному) общественному здоровью.

Предлагается понимание культуры как способа организации и развития человеческой жизнедеятельности, представленной, в том числе, в системе общественных норм, институтов, духовных ценностей, в совокупности отношений людей к природе, к себе, к другим людям.

Наряду с индивидуальным и общественным психологическим здоровьем выделяется также психологическое здоровье семьи (B.C.Торохтий, 1996), понимаемое как интегративный показатель жизненно важных для нее функций, выражающий качественную сторону протекающих в ней социальнопсихологических процессов и, в частности, способность семьи противостоять нежелательным воздействиям социальной среды.

Адекватная разработка, уточнение содержания, семантики, функциональных возможностей определений категории психического и психологического здоровья требуют поисков и применения новых парадигм (Т.Кун, 1977) в медицинских и немедицинских дисциплинах соответствующего профиля.

1.2.3 Качество психического здоровья и качество жизни в сфере психического здоровья Третье направление, разрабатывающее сущностное содержание емкого понятия «психическое здоровье», складывается из исследований в сфере определения качественной составляющей психических процессов. При этом внимание обращается на субъективные и объективные индикаторы, оценивающие общее качество жизни субъекта.

Необходимость такого рода исследований возникла, в частности, в связи с тем, что далеко не всегда можно провести грань между нормой и патологией, основываясь лишь на содержании психических процессов (Ф.В.Кондратьев, 1994), а также и потому, что решающим в успешности человека как субъекта деятельности, зачастую, оказывается качество его психических процессов (А.Л.Катков, 1997). Между тем, исследования показывают, что именно в данной сфере концентрируются основные, угрожающие признаки деструктивности, дефицитарности (Б.С.Положий, 1993), которые являются базой для суицидального поведения "психически здоровых" людей (А.Г.Амбарумова, Л.И.Пустовалова, 1991). При исследовании социального самочувствия студентов выявилось, что большинство из них чувствует "разочарование", "пессимизм", "неуверенность", "безнадежность", "растерянность", "апатию", "агрессивность", "злость", "экстремизм", "страх".

Более 75% студентов испытывают неуверенность в завтрашнем дне, оценивают цели и пути развития современного общества негативно (А.В.Шаронов, 1996). В ходе такого рода исследований для характеристики качественных психических отклонений, за неимением других, применяются медицинские термины: "аномальные реакции", "варианты субклинического реагирования", "преневротическое состояние", "препсихопатическое состояние", "третье состояние", "условно-патологическое состояние", "донозологическое состояние", "период повышенного риска", "социальнопсихологическая дезадаптация", "непатологические невротические проявления", "явления психической дезадаптации" (В.П.Вахов, 1997). К таким состояниям примыкают "психологические кризисы" продолжительностью до года, характеризующиеся достаточно выраженными "психологическими" изменениями. Считается, что в отличие от невротических или травматических кризисов, психологические кризисы являются нормативными процессами, необходимыми для личностного развития (Е.А.Сахаров, 1997). По мнению В.А.Абрамова явления психического дискомфорта, возникающие у многих практически здоровых людей в ответ на воздействие среды, отражают неустойчивое равновесие в системе психического гомеостаза, поэтому их не следует выводить за пределы индивидуальных вариаций, считающихся "нормальными" (В.А.Абрамов, 1992).

Понятие «качество жизни» появилось в 60-х годах ХХ века первоначально в рамках социологических научных направлений. Оно рассматривалось как характеристика, которая отображала степень удовлетворенности духовных, интеллектуальных, культурных, эстетических и других потребностей людей (Г.В.Залевский, О.Н.Логунцова, В.А.Непомнящая, 2002). Первое определение качества жизни в литературе соотносило данное понятие с «гармонией внутри человека и между человеком и миром», то есть то, что может быть обозначено как «функциональное состояние» и «средовые жизненные условия» на современном научном языке (Y.Elkinton, 1966). Под качеством жизни ВОЗ предлагает понимать «восприятие людьми своего положения в контексте культурных ценностных ориентаций и в соответствие с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами». При этом обращается внимание на то, что показатели качества жизни являются исключительно субъективными, их дефиниции могут быть сколь угодно разнообразными в зависимости от задач и целей исследователей (Цит. по В.Я.Семке, 2000).

Концепция качества жизни не получила универсального определения, поскольку ей не хватает ясности и нередко возникает путаница в определениях и базисных понятиях. Тем не менее, количество публикаций на данную тему в медицинской литературе стремительно увеличивается – например, только в 1995 году было опубликовано до 2000 работ (H.Katsching, 1997). В психиатрической науке и практике концепция качества жизни, несмотря на свои недостатки, оказалась востребованной в силу общей тенденции к переключению внимания исследователей с узко клинических аспектов психопатологии на детальное изучение пациента с позиции оценки его личностных и социальных особенностей (Н.Сарториус, 2000; цит. по В.Я.Семке, 2000). Многими психиатрами концепция качества жизни, в силу всего сказанного, воспринимается не в качестве научно-обоснованной парадигмы, но в виде гуманистического дополнения к медицинской практике (H.Katsching, 1997). В тоже время другие исследователи считают, что именно в силу своей гуманистической направленности проблема качества жизни лиц с психическими и поведенческими расстройствами должна занимать особое место в современной психиатрии (L.N.Voruganti, R.J.Heslegrave, A.G.Awad, 1997; H.Hinterhuber, C.Barvas, 1996). По мнению M.Bullinger (1993) в сфере охраны психического здоровья требуется широкая и многомерная концепция качества жизни, которая охватывает большинство параметров жизни. Вместо использования единичных показателей здесь более адекватным является применение определенных профилей, характеризующих существенные аспекты жизни индивида с проблемами в сфере психического здоровья. Ряд авторов считает, что параметры, используемые в концепции качества жизни, отражают, в основном, психологическое благополучие субъекта, и в существенно меньшей степени оценивают уровень его психического здоровья (N.M.Bradburn, 1969; R.Kaplan, Y.Bush, C.Berry, 1976; H.Dupni, 1984;

S.M.Hunt, 1997). Дискуссия в отношение того, следует ли использовать концепцию качества жизни для проведения научных исследований, привела к тому, что в последние годы отдается предпочтение определенным индикаторам социального и социально-психологического плана, имеющим непосредственное отношение к оценке качества жизни субъекта (J.E.Ware, 1987; G.Fillenbaum, 1990; В.Гебель, 1996).

1.2.4 Общая и частная методология оценки психического здоровья К середине ХХ века сформировалось направление, в наибольшей степени отвечающее задачам исследований в сфере психического здоровья эпидемиология психических заболеваний (Н.М.Жариков, 1977), и был разработан его концептуальный и методологический аппарат (Методика эпидемиологических исследований психических заболеваний: Хроника ВОЗ, 1961; Е.Д.Красик, 1964; Н.М.Жариков, 1965, 1977; Н.М.Жариков и др., 1968;

Б.Д.Петраков, 1972; Л.М.Шмаонова, 1983; Г.Карстерс, 1971; Э.Стремгрен, 1975; Дж.Винг, 1975; H.Ey et al., 2000, B.MacMahon, T.F.Pugh, 1970;

N.Sartorius, 1972 и др.).

Ценность эпидемиологического изучения психических расстройств в целом и в рамках отдельных нозологических форм не требует специальной аргументации (M.Kramer, 1976; В.Г.Ротштейн, 1985.). В условиях социальной и экономической нестабильности они позволяют выявить факторы, способствующие формированию психических нарушений, что крайне важно как для клинической, так и для социальной и организационной психиатрии (С.В.Запускалов, Б.С.Положий, 1991; Ю.А.Александровский, 1996).

Эпидемиологические методы позволяют получить основные представления о частоте психических расстройств и численности больных, о популяционных закономерностях течения болезней, и о клинико-демографической структуре контингентов, нуждающихся в том или ином виде психиатрической помощи.

Таким образом, формируется та база, на которой основывается планирование научных исследований и организационных мероприятий (А.А.Чуркин, 1990).

B.MacMahon с соавт. (1970) вполне правомерно выделяют четыре этапа или группы методов эпидемиологических исследований, отражающих стратегическую суть эпидемиологии. В соответствии с их мнением наиболее важные определения эпидемиологии включают в себя следующие разделы:

описательная эпидемиология, с помощью которой распространение болезни описывается при сравнении ее частоты в разных категориях населения;

формулировка гипотез - объяснение наблюдаемого распространения болезни на предварительных этапах исследования; аналитическая эпидемиология проведение наблюдений, предназначенных для проверки развиваемых гипотез; экспериментальная эпидемиология - экспериментальное изучение на больших группах населения с целью проверки точным способом тех гипотез, которые подтвердились наблюдательным аналитическим изучением.

Достаточно полно значение эпидемиологических исследований сформулировано в работах P.V.Lemkau (1955); Е.Д.Красика (1982, 1983, 1985).

Эпидемиологические исследования результативны в том случае, если они направлены не только на определения "величины проблемы", но и на анализ данных, позволяющих дать теоретические сведения по наиболее актуальным проблемам психиатрии. Однако, эти сведения, по мнению Е.Д.Красика (1982), следует рассматривать не как самоцель, а как базис для реконструкции существующих форм и методов охраны психического здоровья.

основываются на результатах обследования географически определенных популяций. Большое число сравнительных эпидемиологических исследований касается оценки клинико-эпидемиологических показателей в странах, принадлежащих к одной культуре (в основном, западно-европейской) и реже районов одной страны (A.Jablensky, H.Hugler, 1982; T.R.Saunderson, I.H.Langford, 1996 и др.). В качестве географически определенных популяций значительное место в проводимых эпидемиологических исследованиях отводится городским популяциям (Цунг-И. Лин, К.К.Стендли, 1962;

M.Shepherd, 1978, 1982; D.Mechanik, 1986).

Современные эпидемиологические исследования в психиатрии стремятся к максимальному вовлечению основных плоскостей обеспечения информацией. В частности, учитываются следующие информационные плоскости: 1) учет обращаемости в психиатрические учреждения (все психиатрические учреждения исследуемого региона); 2) кумулятивный регистр случаев (все психиатрические учреждения внутри и вне региона, так или иначе обслуживающие население данного региона); 3) сбор информации на клиентуре врачей общей практики; 4) полевые исследования среди населения (H.Hfner, 1989). Несмотря на то, что наиболее информативной считается четвертая плоскость получения информации, здесь есть свои сложности, возникающие из-за: 1) различных критериев дефиниции случая; 2) учитываются разные возрастные группы; 3) показатель морбидности зависит от временного интервала получения данных (или 1 день, или за определенный период времени). Все эти обстоятельства следует учитывать при сопоставлении данных, полученных при полевых исследованиях (B.P.Dohrenwend, B.S.Dohrenwend, M.Schwarts Gould, B.Link, 1980).

Одной из основных трудностей в эпидемиологических исследованиях является выбор методов исследования, позволяющих сопоставить полученные результаты с имеющимися в мировой статистике. С целью сопоставления эпидемиологических показателей созданы оценочные шкалы, диагностические модели, стандартизованные опросники, унифицированные глоссарии (M.Lorr, C.Klett, 1969; H.Nekki, O.Chai, 1978; Robins L.N. et al. 1981; E.Gilleard, 1983).

Основная задача этих диагностических опросников и моделей – выявить наличие психических расстройств и определить уровень нарушения психического здоровья.

В этих целях используется опросник Общего Здоровья D.Goldberg один из самых популярных инструментов для исследования такого рода (Г.М.Румянцева и др. 1995). Шкалу уровня социальной фрустрации (УСФ), разработанную Л.И.Вассерман (1995). Тест SIP для измерения поведенческих дисфункций. Тест МРI для измерения уровня психологического дистресса и благополучия (C.Veit, J.J.Ware, 1983). P.Hodiamont et al. (1987) изучали уровень психического здоровья населения с использованием специальной шкалы, допускающей количественную оценку в пределах 8 баллов. Если показатели превышали 5 баллов, констатировалось наличие психического расстройства. Для изучения уровня распространения аффективных (депрессивных) нарушений использовались два модифицированных опросника - МААСL-R, а также PASS (B.Lubin et al., 1988). С этой же целью использовали шкалы СDI; CES-DC; DSRS; CDS; MFQ (E.J.Costello, A.Agod, 1988). Большие надежды возлагаются на комплексный международный диагностический опросник (CIDI), выполненный по заказу ВОЗ, предназначенный для проведения эпидемиологических исследований, изучения факторов риска (L.M.Robins et al., 1988.). Разработаны «Схема клинической оценки в нейропсихиатрии» (J.K.Wing et al., 1990), «Исследование расстройств личности по международной схеме» Loranger A.W. et al. (1991) С целью изучения связи между уровнем психического здоровья родителей и подростков применяли шкалы PAS JSR.

Рядом авторов подчеркивается ненадежность и неоднозначность интерпретации результатов, полученных с помощью данных методик, неадекватность переноса методов, исследующих больную (нарушенную) психику на изучение здоровой (нормальной) психики человека (Ж.Ведрин, Д.Вебер, 1997; E.J.Costello, А.Аrnold, 1988; J.A.Flaherty et al., 1988; P.S.Jensen et al., 1988; J.Shedler et al., 1993). Более адекватные варианты оценки психического здоровья населения предлагается проводить с позиций "социально-психологического" исследования. При таком подходе условно опускаются генетически обусловленные психические качества, структура личности, а уровень психического здоровья здесь определяют социально значимой формой деятельности. Такой подход наиболее оправдан при разработке психогигиенических и психопрофилактических программ (Я.П.Гирич, Т.В.Поспелова 1984). В ряде исследований опрос, тестирование и шкалирование проводятся с целью последующего выявления уровня психической адаптации (А.И.Скорик, И.Н.Никиташина, 1993). На основании такого рода исследований С.Б.Семичовым (1982, 1987) были выделены следующие группы психического здоровья: 1) без отклонений от нормы; 2) типологическая норма; 3) потенциально-повышенный риск; 4) психическая дезадаптация - непатологическая; 5) предболезненные психические расстройства; 6) вероятно болезненное состояние; 7) верифицированная болезнь. В исследованиях В.П.Вахова (1997) уровни психической адаптации (состояние психического покоя; состояние психической адаптации; зона повышенного риска; состояние психической дезадаптации - допсихотический уровень; состояние психической дезадаптации - психотический уровень) соотносятся с зонами адаптации (зона психической адаптации - уровнем 1-3;

зона психической дезадаптации - уровнем 4-5), а также с уровнем психического здоровья (уровень психического здоровья - зона адаптации;

уровень психической болезни - зона дезадаптации).

Существенным шагом вперед для достижения взаимопонимания в эпидемиологических исследованиях является введение МКБ 10. Наличие единых критериев, необходимых для диагностики психической патологии, позволяет ей быть инструментом для сопоставимых клиникоэпидемиологических исследований (WHO 1992; Sartorius N., 1997).

Несмотря на уже отмеченные недостатки, в настоящее время в рамках концепции качества жизни разработано достаточно инструментов для оценки субъективных составляющих емкого понятия «психическое здоровье».

Основные сложности использования данных конкретных инструментов связаны с вопросами: 1) «субъективных» и «объективных» количественных оценок; 2) учета трех компонентов – благополучия / удовлетворенности;

функционального состояния; контекстуальных факторов; 3) комплексной оценки статуса и потребностей лиц с психическими и поведенческими расстройствами; 4) включения психопатологии в различные шкалы оценки качества жизни; 5) взаимосвязи временных параметров проведения соответствующих исследований (H.Katsching, 1997). На территории постсоветского пространства исследования качества жизни в сфере психического здоровья, в основном, осуществляются в Российской Федерации. При этом используются как стандартные опросники, рекомендуемые ВОЗ (IQOLA SF-36 Russia Standart Version 1.0), так и модифицированные варианты, а также оригинальные методические разработки (А.А.Чуркин, Н.К.Демчева, 2004). Исследования по определению качества жизни проводятся у детей с отклонениями в психическом и речевом развитии (Е.А.Бочарова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, Л.В.Постникова, 2003;

Б.Д.Цыганков, Н.А.Туманов, 2004). Показатели качества жизни изучаются в группах подростков с психическими расстройствами и стрессогенными факторами (Т.Н.Дмитриева, И.В.Дмитриева и др., 1999; О.С.Работкин, С.Ю.Палатов, Л.Е.Малышева, 2004). Существует большое количество исследований, оценивающих качество жизни больных с эндогенными психозами (В.У.Пашковский, В.А.Дехерт, 2000), в частности с шизофренией (А.Б.Шмуклер, Л.В.Лосев, 1999). Качество жизни больных с эпилепсией в процессе медико-социальной реабилитации исследовали С.А.Громов, В.А.Михайлов и др. (2002). Значительное количество работ посвящено исследованию показателей качества жизни у лиц с депрессивными расстройствами (В.А.Павлов, Г.Н.Носачев, И.Г.Носачев, 2004). Качество жизни изучается у зависимых от ПАВ (А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров, И.А.Кирпич, 2000; И.И.Никифоров, 2005), а также у лиц с психосоматическими расстройствами (В.Ю.Ганчо, Ю.П.Успенский и др., 2002). В последние годы показатели качества жизни исследуются не только у лиц с психическими и поведенческими расстройствами, но и у их родных и близких, несущих бремя психических болезней наравне с персоналом специализированных медицинских учреждений (Т.А.Солохина, А.С.Шевченко и др., 1998; В.Е.Голимбет, Н.И.Воскресенская и др., 1999).

1.3 Эпидемиология психического здоровья 1.3.1 Общие сведения о распространенности психических расстройств В настоящее время 450 миллионов человек в мире страдает психическими расстройствами. В том числе 160 миллионов – депрессивными расстройствами, 70 миллионов – алкоголизмом, 50 миллионов – эпилепсией, 24 миллиона – шизофренией. В каждой из четырех семей есть, по крайней мере, один человек, который страдает в данное время от психического расстройства (Данные 1-го национального конгресса по психическому здоровью и безопасности в обществе, 2005). Основными закономерностями в динамике распространения психических и поведенческих расстройств в мире в последние десятилетия следующие.

Первая закономерность – рост выявляемости распространенности и накопления психических расстройств в обществе, особенно в последней четверти XX столетия. Это характерно как для экономически развитых стран Запада, а в последние годы и развивающихся стран. Вторая закономерность проявляется в низком уровне роста распространенности психозов (рост показателя распространенности их почти за столетие только в 3,8 раза) и высокими уровнями неврозов и других пограничных расстройств (более чем в 60 раз). Третьей закономерностью является наибольший подъем показателей распространенности психических расстройств в большинстве стран мира в последний период столетия, определяющийся преимущественно значительной выявляемостью непсихотических форм психических болезней. Четвертая закономерность определяется высоким ростом выявляемости хронического алкоголизма и наркомании. Пятой закономерностью является фактическая идентичность уровней распространенности психических болезней как в экономически развитых странах Запада, так и в странах Восточной Европы, особенно 70-90 годы, что отражает общечеловеческую (биосоциальную) почву психической патологии и общемировые закономерности формирования во второй половине XX века хронического типа мировой патологии человека (Б.Д.Петраков, 1995).

Между тем, приведенные данные базируются, в основном, на официальной статистике. Значительно более информативны результаты специальных эпидемиологических исследований, характеризующих уровень и состояние психического здоровья населения, по тем или иным причинам не попадающего в поле зрения специалистов, так называемого, контингента "здоровых". В частности, по результатам таких исследований установлено, что в населении распространены не только начальные, но и клинически выраженные формы психической дезадаптации (Г.М.Румянцева, 1995), которые распределяются в классификации одних авторов (А.К.Зиньковский и др., 1990), в континууме норма - донозологические невротические расстройства - невротические реакции - невротические состояния, причем норма была в количественном выражении наименьшей, а невротические состояния - в наибольшей. В других классификациях, определяющих уровни психического здоровья (С.В.Запускалов, Б.С.Плотников, 1991), исследуемый контингент распределялся следующим образом: 1) уровень стабильного психического здоровья - 11,3%; 2) уровень риска - 31,6%; 3) уровень предболезни - 34,6%; 4) уровень донозологический - 6,2%; 5) уровень болезни - 16,3%. В исследованиях, проводимых на крупных промышленных предприятиях, выявляется 54,3% сотрудников, обнаруживающих психические отклонения пограничного уровня; 28% сотрудников с соматизированными психическими расстройствами (В.Я.Гиндикин и др., 1996). При аналогичных исследованиях организованных групп населения относительно высокий уровень психического здоровья определялся у 40,7% обследуемых, средний низкий - 25,5% (А.Л.Катков, 1997).

Состояние и уровень психического здоровья детей характеризуют следующие факты. До 40% обследованных детей остро ощущают отсутствие или ограничение личной свободы в семье; 10% детей внушается ощущение собственной неполноценности; 8% - навязаны мнения и поступки, явно не соответствующие требованиям жизни. Многие семьи (родители) агрессивны в отношении детей и подростков (57%). При обследовании подростков психические расстройства выявляются от 27,8% (М.Б.Брызган, 1995) до 37% (М.А.Лебедев, 1997) или почти у 2/3 обследуемых (Д.П.Дербенев, 1997).

Распространенность чисто депрессивных расстройств среди подростков по различным данным колеблется от 8,6% до 50% (Л.В.Ким и др., 1997).

При исследовании всех возможных плоскостей сбора информации о распространенности психических и поведенческих расстройств по данным D.P.Goldberg, P.Huxley (1980) выяснилось, что годовая болезненность по профилю психических и поведенческих расстройств в Манчестере равнялась 25% среди населения. При этом 23% выявления приходилось на врачей общей практики; 1,7% - психиатрические учреждения в целом; 0,6% - на психиатрические стационары. Сходные данные были получены H.Dilling, S.Weyerer (1978) по Верхней Баварии. Здесь годовая болезненность равнялась 24,1%. При том, что выявление в звене врачей общей практики составило 21,4%, в психиатрических учреждениях – 1,9%, в психиатрических стационарах – 0,5%.

1.3.2 Распространенность отдельных психических расстройств Несмотря на широкую распространенность расстройств личности среди популяции, диагностика их достаточно затруднительна. (Shepherd M., Sartorius N., 1974; Lewis A., 1974; Klein M., 1985; Widiger T.A., Frances A., 1985). Из-за самой природы расстройств личности (например, хроническое течение, начало в детстве или юношестве, неизвестность точного времени возникновения) теоретически очень трудно оценить их частоту. В перспективном исследовании 5395 мужчин и женщин в Исландии, родившихся в 1895- г.г. и доживших до 1977 г., ожидаемый уровень расстройств личности был вычислен на основании трех оценок, проведенных в 1957, 1971 и 1977 г.г.

(Helgason и Magmisson, 1989). Ожидаемый уровень развития расстройств личности до 81 года жизни составил 5,2%, однако, этот показатель охватывает не только расстройства личности, но также и другие неспецифические расстройства, не соответствующие диагностическим критериям специфических категорий. К тому же на результат повлиял тот факт, что опрос проводился среди лиц не моложе 60 лет.

В работах, в которых диагностика расстройства личности базировалась только на неструктурированном клиническом опросе пациента или близкого лица, показатели распространенности варьируются от 0,1%, выявленного Lin и соавт. (1989) на Тайване, до 9,8 %, выявленных Langner и Michael (1963) в манхаттенском исследовании в Нью-Йорке, США. Распространенность представляется более низкой среди населения развивающихся стран. Очень низкий уровень расстройств личности (0,01%) был обнаружен при государственном исследовании, проведенном в Китае (Cheung P., 1991).

В обзоре 20 эпидемиологических исследований расстройств личности, проведенных в психиатрических учреждениях Европы и Северной Америки с 1950 г., Neugebauer R. и соавт. (1980) обнаружили, что средний уровень распространенности расстройств личности равен 7%, однако их исследование включало данные об алкогольной зависимости и наркомании. Наконец, в обзоре эпидемиологических работ, проведенных в Латинской Америке Levav I и соавт. (1989), распространенность заболевания варьировалась от 3,4 (Коста Рика) до 10,7% (Перу) Maier W. и соавт. (1992) исследовали группу из 109 семей в Германии с целью выявления расстройств личности в течение жизни. Среди опрошенных обнаружен уровень расстройств личности (10,3%), сходный с описанными в других исследованиях. Частота для мужчин и женщин составила соответственно 9,9 и 10,5%, при этом у молодых она оказалась выше, чем у лиц старшего возраста.

Casey и Tyrer (1986) в группе из 200 городских и сельских жителей Великобритании, у 26 (13%) выявили расстройства личности. Среди них наиболее характерным был эксплозивный тип. Различий по распространенности между городским и сельским населением, между мужчинами и женщинами не отмечено. В группе населения из 235 взрослых, исследованных с помощью ДОРЛ, у 26 (11,1%) были диагностированы расстройства личности. (Reich и соавт., 1988, 1989). Среди них оказалось (46%) мужчин, причем 14 (54%) состояли в браке. Средний возраст больных составлял 45,8 года. При оценке возрастного и полового распределения (Reich и соавт., 1989) было показано, что черты шизоидного типа не изменяются с возрастом, тогда как черты драматического и тревожного типов заметно связаны с возрастом. Наиболее выражены личностные черты у женщин в возрасте 31-40 лет, у мужчин 18-30.

В исследовании Zimmennan и Coryell (1990) с использованием "Структурированного опросника для определения расстройств личности в соответствии с ДСПР-Ш" (СОРЛ) и ДООЛ были опрошены 697 родственников психически больных лиц и контрольные здоровые лица. По критериям СОРЛ больше пациентов получили диагноз расстройства личности, чем в соответствии с ДООЛ (13,5 и 10,3%). По СОРЛ чаще всего ставили диагноз антисоциального и пассивно-агрессивного расстройства личности, тогда как по схеме ДООЛ расстройства личности относились к зависимому типу.

Авторы пришли к заключению, что опросники и беседы имеют низкую степень соответствия, и что сам способ оценки может значительно повлиять на показатели распространенности расстройства, выявляемые при отсутствии его точного определения и надежных внешних признаков.

С точки зрения социально-демографических характеристиках лиц с расстройствами личности, они чаще выявлялись среди городского населения и в группах с низким социально экономическим статусом, чаще у молодых людей, проявляя тенденцию к некоторому снижению в старших возрастных группах. Различия в распространенности расстройства личности в зависимости от пола следует рассматривать отдельно для конкретных типов расстройства личности, однако они стираются при оценке общего показателя, который примерно одинаков для обоих полов.

Распространенность расстройств личности среди тех, кто обращается в медицинские учреждения, в частности в учреждения первичной медикосанитарной помощи, изучена мало. Некоторые исследователи включают расстройства личности в более широкие диагностические категории, например, неврозы, поэтому выделить показатели распространенности расстройств личности невозможно.

Kessel (1960) обнаружил, что врачи общей практики среди проконсультированных больных в 5% диагностировали патологические изменения личности. В более широком исследовании Shepherd и соавт. (1966) зарегистрировали аналогичные показатели с преобладанием психической патологии у мужчин.

В другом исследовании (Casey и соавт., 1984), проведенном среди пациентов, проконсультированных врачом общей практики на протяжении мес., выявлена 7% распространенность психических заболеваний. В 8,9% случаев, диагностированных врачами общей практики, и в 6,4% случаев, диагностированных в ходе опроса в качестве психической патологии, расстройства личности были первичным диагнозом, а 33,9% пациентов были признаны страдающими расстройствами личности при применении СОЛ.

Наиболее часто отмечались эксплозивные расстройства личности, и этот диагноз ассоциировался с тревожными состояниями. При последующем наблюдении в течение 3 лет у 80% лиц из первоначальной выборки среди страдающих расстройствами личности отмечались большая частота заболеваемости, большее количество контактов со всеми уровнями психиатрических служб и больший уровень потребления психотропных средств.

Mann A.H. и соавт. (1981) обнаружили, что из 87 пациентов, которым врачи общей практики поставили диагноз непсихотических расстройств и которые затем были обследованы с помощью "Схемы клинического опроса" (СКО) и "Стандартизованного определения личности" (СОЛ), у 52 отмечались особенности, характерные для расстройств личности. Из них у 31 пациента была зарегистрирована патология личности.

В рамках исследований в Верхней Баварии было оценено состояние 1274 пациентов, посещавших 18 врачей общей практики; из них 32% были признаны страдающими тем или иным психическим расстройством; при этом в 26% случаев диагноз был поставлен согласно заключению общепрактикующего врача (Dilling и соавт., 1989). Всего у 9,4% выявленных больных (т.е. 3,3% первоначальной выборки) констатировали расстройства личности. Процент заболеваемости среди мужчин был выше (11,8), чем среди женщин (8,1).

В исследовании Smith и соавт., (1991) 118 пациентов с соматическими расстройствами были проверены на наличие антисоциального расстройства личности. Среди них 8% женщин и 25% мужчин оказались страдающими антисоциальным РЛ. Для сравнения отмечается, что этот показатель в общей популяции составлял соответственно 0,5 - 1,5% и 3,9 - 5,9.

Перечисленные исследования показывают, что у 5-8%, обращающихся в учреждения первичной медико-санитарной помощи врачи общей практики ставят первичный диагноз расстройства личности. При этом среди мужчин распространенность выше, чем среди женщин. Указывается также на то, что при некоторых расстройств личности люди особенно часто обращаются за медицинской помощью. К примеру, при исследовании 249 произвольно взятых добровольцев, 10,4% из которых диагностировались расстройства личности, показатели госпитализации в течение предыдущего года были выше среди страдающих расстройствами личности, чем в контрольной группе соответственно 38 и 17% (Reich и соавт., 1989).

Изучение распространенности отдельных форм расстройств личности являлось целью многих исследований.

Распространенность параноидного расстройства личности была изучена Leighton (1959) и Michael (1963), которые опубликовали существенно различающиеся данные - соответственно 0,03 и 28,4%. Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coryell (1990) выявили сопоставимые результаты (0,4 - 0,8%), тогда как Maier и соавт. (1992) констатировали несколько более высокий показатель (1,8%). С другой стороны, Baron и соавт. (1985) обнаружили значительно более высокую распространенность параноидных расстройств личности у родственников пробандов с хронической шизофренией (7,3%), чем у родственников лиц из контрольной группы (2,7%). По данным авторов это расстройство более часто встречается в группах с низким социальноэкономическим статусом.

распространенность шизоидных расстройств личности (15,2%). Однако гораздо более низкие показатели (0,4 - 0,9%) были приведены Maier и соавт.

(1992), Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coryell (1990). Baron и соавт.

(1985) сообщили об 1,6% распространенности шизоидного расстройства личности среди родственников пробандов с хронической шизофренией и об отсутствии случаев заболевания среди родственников здоровых лиц, входящих в контрольную группу.

Reich и соавг. (1989) и Zimmennan и Coiyell (1990) сообщили о распространенности шизотипических расстройств личности, равной соответственно 3 и 5,6%. Аналогичные данные обнаружены Langner, Michael (1963) (4,9%). Однако Maier и соавт. (1992) опубликовали сведения о распространенности, равной лишь 0,6%. Показатели, полученные при применении одинаковых методов, таких, как ДООП, имеют сходства, несмотря на различия в характеристиках и размерах выборок и в числе полученных ответов. В исследовании Baron и соавт. (1985) шизотипическое расстройство личности встречалось значительно чаще среди родственников пробандов с хронической шизофренией (14,6%), чем среди родственников здоровых лиц в контрольной группе (2,1%). Этот результат представляет дополнительный аргумент в пользу наличия специфической взаимосвязи между шизофреническими нарушениями и шизотипическим расстройством личности Robins и Regier (1991) исследовали распространенность антисоциальных расстройств личности в течение 1 мес., 6 мес. и пожизненно. При этом ее уровень равнялся соответственно 0,5, 1,2 и 2,6% с колебаниями результатов, полученных на протяжении жизни, от 2,1 до 3,4% (Robins и Regier, 1991).

Среди мужчин показатель был значительно выше (4,5%), чем среди женщин (0,8%), вне зависимости от возраста или этнических групп. Диссоциальное расстройство наиболее распространено в возрасте около 45 лет, горожан и лиц, не окончивших высшие учебные заведения. Средняя продолжительность расстройства равнялась 19 годам. Менее половины группы имело криминальное прошлое, в 94% случаев встречались затруднения при трудоустройстве, в 85% — насилие, в 67% — серьезные проблемы в семейных отношениях. В довершение всего 84% группы принимали наркотические вещества, у многих обнаружена связь этого расстройства личности с шизофренией и манией (Regier и соавт., 1990).

В эпидемиологическом исследовании психических заболевании, проводившемся в Новой Зеландии, распространенность антисоциальных расстройств личности, определяемых за 6 мес. и в течение жизни среди лиц 18-64 лет, составила соответственно 0,9 и 3,1%. Заболевание чаще встречалось среди мужчин, чем среди женщин (1,3% против 0,5% при определении за 6 мес. и 4,2% против 0,5% при определении в течение жизни).

Однако эти различия не имеют статистической значимости. В эдмонтонском исследовании 3258 произвольно взятых взрослых лиц были интервьюированы с применением СДО (Bland и соавт., 1988). При этом распространенность, по их данным, составила в течение жизни 33,8%. Соответствующий показатель для антисоциального расстройства личности оказался равным 3,7% (6,5% среди мужчин и 0,8% среди женщин). Максимальная распространенность характерна для возрастной группы 18-34 лет, а также вдовых, отделенных и разведенных лиц.

Распространенность антисоциальных расстройств личности на Тайване была сравнительно ниже - от 0,03% в сельской местности до 0,14% в метрополии Тайлэй (Hwu и соавт., 1989). По Kinzie и соавт. (1992), соответствующий показатель равен 0,8%. Он получен при обследовании взрослого жителя индейской деревни в западной части Америки.

Reich и соавт. (1989) и Zimmerman и Coiyell (1990), применяя ДООЛ, также привели низкие цифры — соответственно 0,4 и 0,9%. Однако в дальнейшем исследовании с использованием опроса показатель возрос до 3%;

вероятно, самоотчеты могут приводить к недооценке распространенности антисоциального расстройства личности. Maier и соавт. (1992), используя структурированный опрос, также обнаружили низкий уровень данной патологии (0,2%).

В исследовании, проведенном Koegel и соавт. (1988) среди бездомных лиц, проживающих в Лос-Анджелесе показатель антисоциального расстройства личности в течение жизни составил 20,8% против 4,7%, обнаруженных в лосанджелесской группе, включенной в исследование эпидемиологической программы Европейского региона (обследовано человек) (Robins и Regier, 1991). Соотношение риска заболевания антисоциальным расстройством личности среди бездомных по сравнению с группой эпидемиологической программы Европейского региона составило 4,4.

Эти различия оказались еще более выраженными, когда рассматривалась распространенность за шестимесячный период: показатель в группе бездомных составил 17,4%, а в группе эпидемиологической программы Европейского региона - 0,8%. Таким образом, относительный риск составил 21,8%.

Суммируя изложенное, можно сказать, что распространенность антисоциального расстройства личности постоянно составляет 3% среди населения в целом и чаще встречается у мужчин, чем у женщин (при соотношении от 2:1 до 7:1). Это состояние характерно для взрослых людей молодого возраста, для городских жителей и для групп с низким социальноэкономическим уровнем. Среди лиц с антисоциальным расстройством личности отмечается высокий уровень алкоголизма (Lewis C.E. et al. 1982, 1985).

Пограничные расстройства личности изучались Weissman и Myers (1980). Авторы зарегистрировали распространенность этой патологии в НьюХэйвене (США) в группе из 511 взрослых лиц, равную лишь 0,2%. Однако их оценка была одномоментной, а не на протяжении жизни, чем можно объяснить столь невысокий показатель. По данным Reich и соавт. (1989), соответствующий показатель составляет 1,3%, тогда как Zinunerman и Coiyell (1990) указывают на 4,6% при использовании ДООЛ и 1,7% при применении СОРЛ. Последний показатель близок к значению 1,1%, опубликованному Maier и соавт. (1992). К тому же Zimmerman и Coryell (1990) выявили высокую степень корреляции между пограничным и другими расстройствами личности.

При сравнении с группами лиц, страдающих другими расстройствами личности, у страдающих пограничными расстройствами личности обнаруживают также высокую частоту злоупотребления алкоголем, табакокурения, фобий, суицидальных попыток и шизофрении. Лица с пограничными расстройствами личности составили наиболее молодую группу, чаще всего, не состояли в браке либо были разведены.

Swartz и соавт. (1990) обнаружили пограничные расстройства личности у 1,8% среди 1540 человек взрослого (19 - 55 лет) населения в районе Дьюк в рамках эпидемиологической программы Европейского региона. Пограничное расстройство личности более характерно для женщин и вдовых лиц или неженатых. Высокий показатель обнаруживался среди небелой молодежи и среди городских жителей с низким социально-экономическим статусом.

Максимальная распространенность обнаружена у 19 - 34-летних со снижением показателя по мере увеличения возраста. Пограничное расстройство личности тесно ассоциируется с трудностями в семейных взаимоотношениях, физической недееспособностью, сложностями в трудоустройстве, алкоголизмом, сексуальными и психологическими проблемами.

Часть психиатров отмечает, что пограничные расстройства личности более свойственны женщинам, чем мужчинам. (Akhtar и соавт., 1986; Widiger и Weissman, 1991). Однако, несколько крупных исследований не выявили существенных различий в распространенности расстройств по половому признаку (Kass и соавт., 1985; Reich, 1987) В исследовании, проведенном Leighton, (1959), 2,2% взрослого населения из числа "эмоционально нестабильных" лиц было признано страдающим истероидным расстройством личности, причем его распространенность среди женщин была вдвое выше, чем у мужчин.

Аналогичные данные (1,3 - 3%) были опубликованы Maier и соавт. (1992), Nestadt и соавт. (1990), Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coryell (1990).

Исследование Nestadt и соавт. (1990), проведенное в рамках эпидемиологической программы Европейского региона в Балтиморе, было направлено на уточнение распространенности истероидного расстройства личности. Авторы обнаружили 2,2% страдающих им среди населения в целом, 2,1 и 2,2% соответственно среди мужчин и женщин. Распространенность случаев среди лиц одиноких и разведенных была значительно выше, чем у состоящих в браке. К тому же 17% женщин с истероидным расстройством личности также страдали депрессивным расстройством. В группе лиц с истероидным расстройством личности частота суицидальных попыток была выше, а обращаемость за медицинской помощью в четыре раза больше, чем среди страдающих неистероидным расстройством личности или среди населения в целом.

Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coryell (1990), используя ДООЛ, выявили одинаковые уровни нарциссических расстройств личности (0,4%). С другой стороны, Maier (1992), применяя "Структурированный клинический опросник" для определения расстройств личности в соответствии с ДСПР-Ш" и Zimmennan и Coryell (1990), применяя СОРЛ, не обнаружили ни одного случая расстройства такого типа.

Показатели обсессивно-компульсивного расстройства личности по данным Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coryell (1990), 6,4 и 4% соответственно. Более низкие цифры (2,2 и 1,7%) были опубликованы Maier и соавт., 1992; Zimmennan и Coryell, 1990. В другом исследовании, проводившемся Nestadt и соавт. (1991) она оказалась равной 1,7%.

Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства среди мужчин составила 3%, что примерно в пять раз превышает показатель среди женщин.

Оно оказалось более характерным для женатых лиц белой расы, имевших работу и высшее образование. Люди с данным заболеванием считаются группой высокого риска в связи с развитием состояний тревоги.

Вaron и соавт. (1985) и Reich и соавт. (1989а) среди родственников здоровых лиц контрольной группы не обнаружили ни одного случая уклоняющегося расстройства личности, a Zimmennan и Coryell (1990) сообщили о заболеваемости от 0,4% до 1,3%). Распространенность заболеваний по Maier и соавт. (1992) составила 1,1%, что близко к данным Zimmennan и Coiyell (1990) и Baron и соавт. (1985), полученным среди родственников пробан-дов с хронической шизофренией (1,6% и 1,7%).

В манхаттенском исследовании 2,5% обследованных были признаны страдающими пассивно-зависимыми расстройством личности (Langner, Michael, 1963). Оно более характерно для женщин, чем для мужчин (приблизительное соотношение 3:1). В исследовании, проведенном в графстве Стерлинг, 0,9% из отобранной группы продемонстрировали пассивноагрессивный или пассивно-зависимый паттерны поведения (Leighton, 1959).

Reich и соавт. (1989) и Zimmennan и Coiyell (1990), прибегнув к ДООЛ, сообщили соответственно о 5,1 и 6,7%, однако при использовании структурированного опроса (Maier и соавт., 1992; Zimmennan и Coryell, 1990) были получены более низкие цифры (1,6 и 1,7%).

В исследовании, проведенном Leighton (1959) 0,9% обследованных демонстрировали пассивно-агрессивные расстройства личности. Применяя ДООЛ, Zimmennan и Coryell (1990) выявили низкий уровень (0,4%) распространенности, тогда как Reich и соавт. (1989а) не обнаружили ни одного случая среди 235 добровольцев. Цифры оказались выше (1,8-3%) у Maier и соавт. (1992) и Zimmennan и Coryell (1990), которые прибегли к прямому опросу. Вероятно, лица с расстройствами личности при самоотчетах сообщали о себе неполные сведения.

Депрессия - одна из самых частых патологических форм встречающихся в медицинской практике (Хвиливицкий Т.Я., Нуллер Ю.Л. 1973; Точилов В.А.

1992; Sartorius N. 1974; Loss L.H., 1979; Kielholz P,1981; Gelder М., 1997). Она бывает различной интенсивности: от тяжелой с бредом до относительно неглубоких, но субъективно неприятных состояний. H.Kaplan, B.Sadosk (1971) считают, что различными видами депрессий в течение жизни могут заболеть 10% мужчин и 20% женщин. Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее, чем у 200 млн. человек. Весьма пессимистичны оценки тенденций их распространенности. С 5% в 1991 г. депрессии распространились на 11,8% населения в мире в 1992 г. и на 17% – в 1994 г.

Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. (1998) считают, что, в отличие от других видов психопатологических нарушений, депрессивные состояния в 40% случаев не диагностируются. Прежде всего, это касается депрессий непсихотического уровня, поскольку у таких больных аффективная патология часто манифестирует сомато-вегетативной симптоматикой неврозоподобного характера, и большинство из них наблюдаются врачами-интернистами.

Специальное исследование, проведенное в середине 90-х годов в г. Москве, показало, что у 68% больных, обращавшихся в районную поликлинику, имелись явные признаки депрессии. Таким образом, по распространенности депрессии занимают третье место после артериальной гипертензии и гриппа.

При этом направленность диагностики на следствие без учета причины, когда вторичные сомато-вегетативные проявления формируются на основе аффективных психопатологических нарушений, приводит к утяжелению и хронизации психической патологии. Наиболее опасным является то, что недиагностированные и нелеченные адекватно депрессивные расстройства в ряде случаев заканчиваются самоубийством больных (Чуприков А.П., Пилягина Г.Я, 1998).

Распространенность депрессий в разные периоды оценивалась поразному. Friedman A.S., et al., 1963; Kielholz P., 1973, 1980; Akiskal H.S., McKinney W.T., 1975; Bemporad J.R., 1988).

По данным П.Пишо (1990) этот показатель сейчас равен 6%, т. е. 6% взрослого населения страдают данным расстройством. В 1982 г. Boyd и Weissman дали обзор 9 эпидемиологических исследований, выполненных в 1957-1979 гг. в Англии и США на общей взрослой популяции. Частоту распространенности (point prevalence) клинически значимых симптомов депрессии они определили величиной 13-20% (среднее 15%). Она оказалась более высокой у женщин. Эти половые различия могут быть истинными, но они могут отражать и то обстоятельство, что женщины с большей готовностью вообще высказывают те или иные жалобы.

В 1986 г. было выполнено большое эпидемиологическое исследование на общей французской популяции по специальной анкете, основанной на самооценке обследуемым лицом своего состояния путем регистрации наличия соответствующих расстройств. Обследовалась группа населения старше лет, достаточно типичная для Франции по половому и возрастному составу, культурному и профессиональному уровню, а также месту проживания (город, село). Общая частота (распространенность) депрессивных симптомов оказалась равной 10,4%. Интересные данные получились при рассмотрении связи частоты депрессии по возрасту, полу с социально-культурным уровнем обследованных. В возрасте 18-44 лет средний показатель болезненности был 5,5% без различий по полу и возрасту внутри этой возрастной группы. Здесь соответствующие кривые у мужчин и женщин идут практически параллельно, но после 45 лет частота депрессий начинает возрастать быстрее у женщин, и к 65 годам она у них составляет 30%, а у мужчин - 20%.В подгруппе распространенности симптомов депрессии были достоверно выше, чем у более высокообразованной части населения.

Что касается клинических эпидемиологических исследований, где речь идет не о регистрации симптомов, а о диагностике болезни, то их результаты в связи с разными диагностическими подходами трудносопоставимы. В 1982 г.

Boyd и Weissman дали обзор 22 таких работ по «небиполярной депрессии» и по «биполярной депрессии». Используемый рядом авторов термин «небиполярная депрессия», по-видимому, эквивалентен «большой депрессии»